SEMINARIO DE PATOLOGÍA LINFOMAS
I. NEOPLASIAS DE PRECURSORES DE LOS LINFOCITOS B Y T (LLA-B Y LLA-T) Morfol Morfologí ogía: a: Las células tumorales tienen un citoplasma basóilo escaso ! n"cleos al#o ma!ores $ue los %e los linocitos pe$ue&os' La cromatina nuclear es %elica%a ! inamente puntea%a( ! los nucléolos est)n ausentes ! son pocos notorios' En muc*os casos la membrana celular esta sub%i+i%a con *en%i%uras proun%as' Patog Patog!"a !"a #ol$%la #ol$%lar: r: Apro,ima%amente Apro,ima%amente el -./ %e to%as las LLA tiene cambios numéricos o estructurales en sus cromosomas' La m)s *iperploi%0a( pero también se %ete %etect ctan an *ipo *ipopl ploi oi%0 %0as as ! +ari +arias as tran transl sloc ocac acio ione ness crom cromos osóm ómic icas as e$ui e$ui+a +ale lent ntes es e$uilibra%as' 1asta un 2./ %e las LLA3T presenta presenta mutaciones en el #en NOT415 NOT415 6un #en especial para el %esarroll %esarrollo o %e linocito linocitoss T7' Por otro la%o una racción racción ele+a%a ele+a%a %e las LLA38 tienen mutaciones con pér%i%a %e unción %e #enes $ue son necesarios para el %esarrollo %e los linocitos 8( como PA9:( E;A ! E8<' Las mutaciones aisla%as no son suicientes para pro%ucir un LLA' Cara$trí&t"$a& $lí!"$a&: Inicio brusco en %0as o semanas tras los primeros s0ntomas( s0ntomas relaciona%os a la unción me%ular suprimi%a( eectos %e masa causa%os por el iniltra%o neopl)sico( maniestaciones en el sistema ner+ioso central'
II. NEOPLASIAS DE LOS LINFOCITOS B PERIFERICOS a) LINFOMA FOLICULAR Es probable $ue el tumor sur=a %e linocitos 8 %el centro #erminal( ! se asocia especialmente especialmente a translocaciones translocaciones cromosómicas $ue aectan al #en 84L;' I!#%!of!ot" I!#%!of!ot"'o: 'o: Las células neopl)sicas se parecen muc*o a los linocitos 8 %el centro #erminal normales( e,presan%o 4D5-( 4D;.( 4D5.( I# %e supericie ! 84L>( pero no se e,presa 4D:' El 84L; se e,presa en m)s %el -./ %e los casos( a %ierencia %e los linocitos 8 %el centro olicular normales( $ue son 84L; ne#ati+os' Pato Patog g!" !"aa #ol$ #ol$%l %lar: ar: La cara caract cter er0s 0stitica ca %ist %istin intiti+a +a %el %el lin linom oma a oli olicu cula larr es una una translocación 65?@57 en la $ue se !u,tapone el locus I#1 en el cromosoma 5? ! el locus 84L; en el cromosoma 5' La translocación t65?@57 se +e *asta en el -./ %e
los linomas oliculares ! con%uce a la sobree,presión %el 84L;' El 84L; anta#oniBa la apoptosis ! a+orece la super+i+encia super+i+encia %e las células %el linoma olicular' Particularmente al inicio %e la enerme%a%( las células %el linoma olicular $ue crecen en los #an#lios lin)ticos se encuentran %entro %e una re% %e células %en%r0ticas oliculares reacti+as meBcla%as con macróa#os ! linocitos T@ la e,presión %e estas células reacti+as pre%icen la e+olución( lo $ue implica $ue la respuesta %e las células %el linoma olicular al tratamiento %epen%e( %e al#"n mo%o( %el entorno circun%ante' Cara$trí&t"$a& $lí!"$a&: El linoma olicular tien%e a presentarse con lina%enopat0as in%o in%olo lora rass #ene #enera raliliBa Ba%a %as' s' La aec aecta taci ción ón %e los los lu#a lu#are ress e,tra e,tra#a #an# n#lilion onar ares es es relati+amente inrecuente' Aun$ue Aun$ue es incurable( incurable( normalmente normalmente si#ue una e+olución con recru%ecimientos ! me=or0as' La super+i+encia 6me%iana( 23- a&os7 no me=ora con el tratamiento a#resi+o( por lo $ue el tratamiento *abitual es paliati+o con $uimioterapia %e %osis ba=as o inmunoterapia 6como anticuerpos anti34D;.7 cuan%o se presentan s0ntomas' La transormación *istoló#ica se pro%uce en el C.3:./ %e los linomas oliculares( princi principal palmen mente te a lino linoma ma %iuso %iuso %e linoc linocito itoss 8 #ran%e #ran%es' s' 4on 4on menor menor recue recuenci ncia( a( apar aparec ecen en tumo tumore ress $ue $ue se pare parece cen n al lin linom oma a %e 8ur 8urititt( t( $ue $ue se asoc asocia ian n a translocaciones translocaciones cromosómicas relaciona%as relaciona%as con el c3M4' Al i#ual $ue los linocitos 8 normal normales es %el centr centro o #ermi #erminal nal(( los los linom linomas as olicu olicular lares es presen presentan tan *iperm *ipermuta utació ción n som)ti som)tica ca contin continua% ua%a( a( $ue promu promue+e e+e la trans transorm ormaci ación( ón( causan causan%o %o mutaci mutacion ones es puntuales o aberraciones cromosómicas' ) LINFOMA DIFUSO DE LINFOCITOS B RANDES El linoma %iuso %e linocitos 8 #ran%es 6LDL8G7 es la orma m)s recuente %el LN1' I!#%!of!ot"'o: Estos tumores %e linocitos 8 e,presan 4D5- ! 4D;. ! muestran una e,presión +ariable %e marca%ores %e los linocitos 8 %el centro #erminal( como 4D5. ! 84L>' La ma!or0a %e ellos tienen I# %e supericie' Pato Patog g!" !"aa #ol$ #ol$%l %lar ar:: Fn episo episo%io %io pato#é pato#énic nico o recue recuente nte es la altera alteraci ción ón %e la re#ul re#ulaci ación ón %el #en 84L> 84L> %el cromo cromosom soma a C$;2( C$;2( un #en repres represor or trans transcri cripci pciona onall necesa necesario rio para para la ormac ormació ión n %e los centro centross #ermi #erminal nales es norma normales les'' También mbién son recuentes las mutaciones a%$uiri%as $ue anulan la autorre#ulación %el #en 84L>' Se *a propue propuesto sto $ue $ue ambos ambos tipos tipos %e lesio lesiones nes son subpro subpro%uc %uctos tos ina%+e ina%+erti rti%o %oss %e la mutación $ue %an lu#ar a la sobree,presión %el #en 84L>' La prote0na 84L> reprime la e,presión %e actores $ue a+orecen la %ierenciación ! crecimiento %e los linocitos 8 %el centro #erminal !( por tanto( mantiene las células en un esta%o prolierati+o relati relati+am +ament ente e in%ie in%ieren rencia cia%o@ %o@ a%em) a%em)ss %e inact inacti+a i+arr la e,pres e,presió ión n %e p:C( p:C( lo $ue impe%ir0a la reparación %el ADN en los linocitos muta%os' Otro 5.3;./ %e los tumores se asocia a la translocación t65?@57( $ue con%uce a la sobree,presión sobree,presión %e la prote0na antiapoptósica 84L;' Los tumores con reor%enamientos reor%enamientos 84L; 84L; casi casi siempr siempre e carece carecen n %e reor%e reor%enam namien ientos tos 84L> 84L> 6norma 6normalme lmente nte suce% suce%e e %e linomas oliculares anteriores7( lo $ue in%ica $ue esos reor%enamientos %einen %os clases moleculares %istintas %e LDL8G'
Cara$trí&t"$a& $lí!"$a&: Masa $ue aumenta %e tama&o con rapi%eB LocaliBacion #an#lionar o e,tra#an#lionar e,tra#an#li onar Mu! recuente en el anillo %e al%e!er Las Bonas Bonas e,tra e,tra#an #an#li #liona onares res compr compren% en%en en el tubo tubo %i#est %i#esti+o i+o(( piel piel(( *ueso( *ueso( cerebro ! otros te=i%os' La aectación primaria o secun%aria %el *0#a%o ! el baBo pue%en a%optar la orma %e #ran%es masas %estructi+as' Los LDL8G son tumores a#resi+os r)pi%amente mortales sin tratamiento' 4on 4on una $uimio $uimioter terapi apia a combin combina% a%a a inten intensi+ si+a( a( el >.3. >.3./ / %e los los pacien pacientes tes alcanBa la remisión completa ! el ?.3:./ se cura' La inmu inmuno note tera rapi pia a con con anti anticu cuer erpo poss anti anti34 34D; D;. . me=o me=ora ra el %esa %esarr rrol ollo lo(( particularmente en los ancianos' Los abor%a=es terapéuticos se %iri#en a la +0a N<38' • • • •
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$) LINFOMA DE BUR*ITT Dentro %e esta cate#or0a se en#lobanH 57 El linoma %e 8uritt aricano 6en%émico7 ;7 El linoma %e 8uritt espor)%ico 6no en%émico7 C7 Fn sub#rupo %e linomas a#resi+os $ue se presentan en su=etos inecta%os por el I1' I!#%!of!ot" I!#%!of!ot"'o: 'o: Se trata %e tumores %e linocitos 8 ma%uros $ue e,presan I#M( 4D5-( 4D;.( 4D5. ! 84L> en su supericie' A %ierencia %e otros tumores ori#ina%os en el centro #erminal( el linoma %e 8uritt casi nunca e,presa la prote0na 84L;' Pato Patog g!" !"aa #ol$ #ol$%la %lar: r: To%as %as las las orm ormas as %e lin linom oma a %e 8ur 8uritittt se asoc asocia ian n a transloca translocacion ciones es %el #en c3M4 c3M4 en el cromosom cromosoma a ' La pare=a pare=a %e la transloca translocación ción normal normalmen mente te t6@5? t6@5?7( 7( pero pero tambié también n pue%e pue%e ser t6;@ t6;@77 o t6@;; t6@;;7' 7' Ambos Ambos tipos tipos %e translocaciones se pue%en in%ucir en los linocitos 8 %el centro #erminal por la AID( esta es una enBima mo%iica%ora %el ADN especialiBa%a necesaria para el cambio %e clase %e I# ! para la mutacion' El eecto neto %e esas translocaciones es similar@ la secuencia %e co%iicación c3M4( $ue %iri#en el aumento %e la e,presión c3M4' Los linomas %e 8uritt también tienen mutaciones $ue inacti+an la acti+i%a% p:C( con lo cual aumenta aumenta la recuenci recuencia a %e las transloca translocacion ciones es c3M4 en los linocitos linocitos 8 %el centro #erminal' En consecuencia( es posible $ue los %eectos pree,istentes %e la acti+i%a% p:C permitan establecer las con%iciones para a%$uirirlas translocaciones c3 M4' Cara$trí&t"$a& $lí!"$a&: La ma!or0a %e los tumores se maniiesta en las localiBaciones e,tra#an#lionares' El linoma %e 8uritt en%émico se presenta como una masa $ue aecta a la man%0bula ! muestra una pre%ilección inusual por la aectación %e +0sceras ab%ominales( ab%ominales( en particular %e los ri&ones( o+arios ! #l)n%ulas suprarrenales' Por el contrario( el linoma %e 8uritt espor)%ico aparece principalmente como una masa $ue aecta a la Bona ileocecal ! al peritoneo' •
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El linoma %e 8uritt es mu! a#resi+o( pero respon%e bien a la $uimioterapia intensi+a' La ma!or0a %e los ni&os ! a%ultos =ó+enes lle#a a curarse'
+) LINFOMA DE LAS C,LULAS DEL D EL MANTO El linoma %e las células %el manto es una neoplasia linoi%e poco recuente' Las células tumorales se parecen muc*o a los linocitos 8 normales %e la Bona %el manto $ue ro%ean los centros #erminales' Los lu#ares m)s recuentes %e aectación e,tra#an#lionar son la mé%ula ósea( baBo( *0#a%o e intestino' En ocasiones( la aectación mucosa %el intestino %el#a%o o el colon pro%uce lesiones %e tipo polipoi%e 6poliposis linomatoi%e7' De to%as las ormas %e LN1( el linoma %e las células %el manto es el $ue m)s se %ispersar) %e este mo%o' I!#%!of!ot" I!#%!of!ot"'o: 'o: Los linomas %e las células %el manto e,presan ni+eles altos %e ciclina ciclina D5' La ma!or0a ma!or0a %e los tumores también e,presan e,presan 4D5-( 4D;. ! canti%a%e canti%a%ess mo%era%amente altas %e I# %e supericie' Normalmente son 4D:J ! 4D;C3' Patog!"a #ol$%lar: La sobree,presión %e la ciclina D5 se %ebe a una translocación 655@5?7 $ue aecta el cromosoma 5? ! al locus %e la ciclina D5 en el cromosoma 55' La re#ulación positi+a resultante %e la ciclina D5 a+orece la pro#resión %e la ase G5 a la ase S %urante el ciclo celular' Cara$trí&t"$a& $lí!"$a&: La presentación m)s recuente es la lina%enopat0a in%olora' Son recuentes los s0ntomas relaciona%os con la aectación %el baBo ! %el intestino' El pronóstico es malo La me%iana %e super+i+encia es sólo %e C3? a&os' Este linoma no se pue%e curar con la $uimioterapia con+encional ! la ma!or0a %e los casos casos sucumb sucumbe e inalm inalment ente e a la %isun %isunció ción n or#)n or#)nica ica causa% causa%a a por metastasis' El trasplante %e mé%ula ósea ! los in*ibi%ores %el proteasoma son nue+os abor%a=es terapéuticos $ue parecen ser promete%ores' promete%ores' • •
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) LINFOMA ETRAANLIONAR DE LA ONA MARINAL La cate#or0a %e linoma %e la Bona mar#inal compren%e un #rupo %e tumores %e los linocitos 8 $ue sur#e %entro %e los #an#lios lin)ticos( el baBo o los te=i%os e,tra#an#lionares' e,tra#an#lionares' Los tumores e,tra#an#lionares e,tra#an#lionares se reconocieron inicialmente en localiBaciones localiBaciones mucosas !( a menu%o( se %enominan tumores linoi%es asocia%os a la mucosa 6o Kmaltomas7' En la ma!or0a %e los casos( las células tumorales muestran in%icios mutación ! se consi%eran ori#ina%as ori#ina%as en linocitos 8 memoria' Aun$ue to%os los linomas %e la Bona mar#inal comparten ciertas caracter0sticas( las $ue se ori#inan en Bonas e,tra#an#lionares se merecen una atención especial por su pato#enia inusual ! por tres caracter0sticas e,cepcionalesH
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Sur#en en te=i%os aecta%os por trastornos inlamatorios crónicos %e etiolo#0a auto autoin inmu mune ne o ine inecc ccio iosa sa(( por por e=em e=empl plo( o( la #ast #astri rititiss en el estó estóma ma#o #o por por 1elicobacter p!lori' Se manti mantiene enen n local localiBa iBa%o %oss %uran %urante te per0o% per0o%os os prolo prolon#a n#a%os %os(( %isemi %isemin)n n)n%o %ose se sistémicamente sistémicamente sólo en etapas a+anBa%as %e su e+olución' Pue%en re#resar si se erra%ica el a#ente causante 6p' e='( 1elicobacter p!lori7'
Esas caracter0sticas in%ican $ue los linomas e,tra#an#lionares %e la Bona mar#inal *an sur#i%o en te=i%os $ue *an suri%o una inlamación crónica' La enerme%a% comienBa como una reacción inmune policlonal' 4on la a%$uisición %e mutaciones inicia%oras( a"n %esconoci%as( sur#e un clon %e linocitos 8 $ue a"n %epen%e %e los linocitos T coopera%ores estimula%os por ant0#enos para obtener las se&ales $ue %iri#en su crecimiento ! su super+i+encia' super+i+encia' En este esta%io( la retira%a %el ant0#eno causante pro+oca la in+olución tumoral' Fn e=emplo cl0nicamente rele+ante es el Kmaltoma #)strico( en el $ue el tratamiento antibiótico %iri#i%o rente al 1' p!lori consi#ue la re#resión tumoral' No obstante( con el tiempo los tumores a%$uieren nue+as mutaciones $ue *acen $ue su crecimiento ! supe super+ r+i+ i+en enci cia a sean sean in%e in%epe pen% n%ie ient ntes es %el %el ant0 ant0#e #eno no(( como como las las tran transl sloc ocac acio ione ness cromosómicas 655@57( 65?@57 o 65@5?7( $ue son relati+amente espec0icas %e los linomas %e la Bona mar#inal e,tra#an#lionares' e,tra#an#lionares' To%as To%as esas translocaciones translocaciones estimulan la e,presión ! la unción 84L5. o MALT5( componentes proteicos %e un comple=o %e se&aliBación $ue acti+a el actor N<3 8 ! promue+e el crecimiento ! la super+i+encia %e los linocitos 8' Al continuar la e+olución clonal( se pue%e pro%ucir la %iseminación %iseminación *asta Bonas a %istancia ! se pue%e transormar en un linoma %iuso %e linocitos 8 #ran%es' III III.. NEOPLA NEOPLASIA SIAS S DE LOS LINFOC LINFOCITO ITOS S T PERIF, PERIF,RIC RICOS OS Y LOS LINFOC LINFOCITO ITOS S CITOL/TICOS NATURALES NATURALES a) LINFOMA DE LINFOCITOS T PERIF,RICOS0 SIN ESPECIFICAR Cara$trí&t"$a& • •
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Estos tumores borran %iusamente los #an#lios lin)ticos
El +"ag!1&t"$o Por inmunoenotipa%o' inmunoenotipa%o' To%os los linomas %e linocitos T periéricos muestran un enotipo %e linocitos T ma%uros' Normalmente e,presan 4D;( 4DC( 4D: ! receptores o para los linocitos T' Al#unos también 4D? o 4D'
En los casos %i0ciles( en los $ue el %ia#nóstico %ierencial se encuentra entre el lino linoma ma ! un proce proceso so react reacti+o i+o lori% lori%o( o( pue%e pue%e usarse usarse el an)lis an)lisis is %el %el ADN ADN para para conirmar la presencia %e reor%enamientos reor%enamientos %el receptor %e los linocitos T clonales' Or"g! En los linocitos T coopera%ores o citotó,icos' No obstante( muc*os tumores tienen enotipos $ue no se parecen a nin#"n linocitoT normal conoci%o' Sí!to#a& La ma!or0a %e los pacientes acu%e con lina%enopat0as #eneraliBa%as( a +eces acompa&a%as acompa&a%as por eosinoilia( prurito( iebre ! pér%i%a %e peso'
) LINFOMA ANAPL2SICO DE C,LULAS RANDES (AL* POSITI3O) Se %eine por la presencia %e reor%enamientos %el #en AL en el cromosoma ;p;C' Esos reor%enamientos ra#mentan el locus AL ! pro+ocan la ormación %e #enes $uimér $uimérico icoss $ue co%ii co%iican can las las prote0 prote0nas nas %e usió usión n AL( AL( tirosi tirosina na cinasa cinasass acti+ acti+as as constituti+amente $ue acti+an +arias +0as %e se&aliBación( inclui%a la +0a ASTAT' La AL no se e,presa en los linocitos normales ni otros linomas( por lo tanto( la %etección %etección %e la prote0na prote0na AL en las células células tumorales tumorales es un in%ica%or in%ica%or iable %el reor%enamiento %el #en AL' Cara$trí&t"$a& Tumor compuesto t0picamente por células anapl)sicas #ran%es( al#unas %e ellas con n"cleos en *erra%ura ! citoplasma +oluminoso' +oluminoso' Las células tumorales se a#rupan sobre las +énulas e iniltran los senos linoi%es' C%a+ro $lí!"$o Los linomas %e linocitos T con reor%enamientos %el AL tien%en a presentarse en ni&os o a%ultos =ó+enes( aectan%o también a partes blan%as ! con un pronóstico mu! bueno' La tasa %e curación con $uimioterapia es %el 2:3./' Los in*ibi%ores %e la AL se encuentran en ase %e %esarrollo ! orecen una oportuni%a% e,celente para el %esarrollo %e un tratamiento selecti+o %iri#i%o' En a%ultos a%ultos ma!ores ma!ores se presenta presentan n tumores tumores moroló#i moroló#icame camente nte similares similares(( pero $ue carecen %e reor%enamientos %el AL ! $ue tienen un mal pronóstico'
$) LEUCEMIA4LINFOMA DE LINFOCITOS T DEL ADULTO ADULTO Esta neoplasia %e linocitos T 4D?J sólo se obser+a en a%ultos inecta%os por el retro+irus tipo 5 %e la leucemia %e linocitos T *umana 61TL357' Cara$trí&t"$a& • •
Lesiones cut)neas lina%enopat0as lina%enopat0as #eneraliBa%as #eneraliBa%as
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*epatoesplenome#alia Linocitosis en san#re periérica e *ipercalcemia' *ipercalcemia'
La aparición %e las células tumorales +ar0a( pero es recuente obser+ar células con n"cleos multilobula%os 6en K*o=a %e trébol o en Kl or7' Las células tumorales contienen contienen pro+irus pro+irus clonales clonales 1TL 1TL35' 35' Es interesan interesante te $ue el 1TL 1TL35 co%ii$ue co%ii$ue una prote0na %enomina%a Ta,( $ue es un potente acti+a%or %el N<3Q 8(? - lo cual potencia el crecimiento ! la super+i+encia %e los linocitos' C%a+ro $lí!"$o La ma!or0a %e los pacientes acu%e con una enerme%a% r)pi%amente pro#resi+a $ue es mortal en un plaBo %e meses a 5 a&o( a pesar %e una $uimioterapia a#resi+a' 4on menor recuencia( el tumor aecta sólo a la piel ! si#ue un curso muc*o m)s in%olente( como el %e la micosis un#oi%es' Obsér+ese $ue( a%em)s %e la leucemialinoma %e linocitos T %el a%ulto( la inección por 1TL35 a +eces %a lu#ar a una enerme%a% %esmieliniBante pro#resi+a %el sistema ner+ioso central ! la mé%ula espinal
+) LINFOMA N*4LINFOCITOS T ETRAANLIONAR Se presenta con ma!or recuencia como una masa nasoar0n#ea %estructi+a' Las localiBaciones localiBaciones menos recuentes %e presentación son los test0culos ! la piel' Cara$trí&t"$a& •
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El ini iniltltra ra%o %o %e célu célula lass tumo tumora rale less ro%e ro%ea a e in+a in+a%e %e los los pe$u pe$ue& e&os os +aso +asos( s( pro+ocan%o una necrosis is$uémica e,tensa' El tama&o %e la célula tumoral es +ariable( pero normalmente contiene un componente %e #ran tama&o' En las improntas se +en #r)nulos aBuróilos #ran%es en el citoplasma %e las células tumorales
Esta orma %e linoma se asocia principalmente al E8' En ca%a paciente( to%as las células tumorales contienen episomas i%énticos i%énticos %el E8( lo $ue in%ica $ue el tumor se ori#ina %e una "nica célula inecta%a por el E8' Se %esconoce la orma en $ue el E8 lo#ra entrar en la célula( !a $ue las células tumorales no pue%en e,presar 4D;5( una prote0na %e supericie $ue act"a como receptor para el E8 %e los linocitos 8' La ma!or0a %e los tumores son 4DC ! carecen %e los reor%enamientos %el receptor en los linocitos T( ! e,presan marca%ores para linocitos citol0ticos naturales( inclui%o un con=un con=unto to restri restrin#i n#i%o %o %e recep receptor tores es simila similares res a I# %e los linoc linocito itoss citol0 citol0tic ticos os naturales( lo $ue apo!ar0a su ori#en en los linocitos citol0ticos naturales 6células N7' La ma!or0a son neoplasias mu! a#resi+as $ue respon%en bien a la ra%ioterapia( pero $ue son resistentes a la $uimioterapia' Por lo t anto( el pronóstico es malo en pacientes con enerme%a% a+anBa%a' I3. LINFOMA DE 5OD*IN Es una neoplasia $ue se ori#ina en el te=i%o lin)tico' Este te=i%o compren%e los #an# #an#lilios os lin lin)t )tic icos os ! los los ór#a ór#ano noss rela relaci cion ona% a%os os $ue $ue orm orman an part parte e %el %el sist sistem ema a
inmunoló#ico ! %el sistema pro%uctor %e san#re %el cuerpo' Debi%o a $ue el te=i%o lin)tico se encuentra en numerosas partes %el cuerpo( la enerme%a% %e 1o%#in pue%e ori#inarse en casi cual$uier parte( pero por lo #eneral se ori#ina en los #an#lios lin)ticos %e la parte superior %el cuerpo( sien%o el tóra,( el cuello ! las a,ilas las )reas m)s comunes' Este tipo %e c)ncer pro%uce un a#ran%amiento %el te=i%o lin)tico( lo $ue pue%e ocasionar presión sobre al#unas estructuras importantes' Entre Entre las princi principal pales es %ier %ieren encia ciass con el linom linoma a no 1o%# 1o%#in in(( se encue encuentr ntran an su %iseminación ! localiBación' Diferencias entre LH y LNH
El L1 también tiene unas caracter0sticas moroló#icas %istinti+as' Se caracteriBa por la presen presencia cia %e unas unas célula célulass #i#an #i#antes tes neopl) neopl)si sicas cas %enomi %enomina na%as %as célula célulass %e Ree%3 Ree%3 Sternber#' Esas células liberan actores $ue in%ucen la acumulación %e linocitos( macróa#os ! #ranulocitos reacti+os $ue suponen m)s %el -./ %e la celulari%a% tumoral' Se reconocen : subtipos principalesH • • • • •
Esclerosis no%ular 4elulari%a% mi,ta Rico en linocitos 4on %epleción linoc0tica De pre%ominio linoc0tico
Morfología La i%entiicación %e células %e Ree%3Sternber# ! sus +ariantes es esencial para el %ia#nóstico' Las células %ia#nósticas %e Ree%3Sternber# son células #ran%es 6 ?: m m %e %i)metro7 con m"ltiples n"cleos o un solo n"cleo con m"ltiples lóbulos nucleares( ca%a uno con un #ran nucléolo a mo%o %e inclusión con el tama&o apro,ima%o %e un linocito pe$ue&o' E,isten C +ariantes principales principales en este tipo %e células' En la +ariante mononuclear( las células contienen un "nico n"cleo con un #ran nucléolo a mo%o %e inclusión( mientras $ue en la +ariante lacunar( la célula tiene n"cleos m)s %elica%os( ple#a%os o multilobulares ! un citoplasma p)li%o abun%ante' Por "ltimo( en la +ariante lino* lino*is istoc toc0ti 0tica( ca( la célula célula tiene tiene n"cle n"cleos os polip polipoi% oi%es( es( nucléo nucléolo loss poco poco notori notorios os ! un citoplasma mo%era%amente abun%ante' S%t"'o&
Tipo %e esclerosis no%ularH Es la orma m)s recuente %e L1( $ue supone el >:32./ %e los casos' Se caracteriBa por la presencia %e células %e Ree%3Sternber# Ree%3Sternber# %e la +ariante lacunar ! por por el %epósi %epósito to %e col)#e col)#eno no en ban%a ban%ass $ue %i+i% %i+i%en en los los #an#l #an#lios ios lin)t lin)tico icoss aecta%os en nó%ulos circunscritos' Las células %e Ree%3Sternber# en este ! otros subtipos Kcl)sicos %el L1 poseen un inmunoenotipo inmunoenotipo caracter0stico' Son positi+as para los actores PA9:(4D5: ! 4DC.( ! ne#ati+as para otros marca%ores %e los linocitos 8 ! %e los linocitos T ! 4D?:' El tipo %e esclerosis no%ular se presenta con i#ual recuencia en *ombres ! mu=eres( con una cierta ten%encia a aectar los #an#l #an#lio ioss lin)t lin)tico icoss cer+i cer+ical cales es ba=os( ba=os( suprac supracla la+ic +icula ulares res ! me%ias me%iast0n t0nico icoss %e a%olescentes a%olescentes o a%ultos =ó+enes' Tipo %e celulari%a% mi,ta Esta orma %e L1 constitu!e el ;.3;:/ %e los casos' Los #an#lios lin)ticos aecta%os se +en borra%os %iusamente por un iniltra%o celular *etero#éneo $ue cont contie iene ne lin linoc ocititos os T( eosi eosinó nóiilo los( s( célu célula lass plas plasm) m)titica cass ! macr macró óa# a#os os beni#nos(meBcla%os con células %e Ree%3Sternber#' Las células %ia#nósticas %e Ree%3Sternber# ! las +ariantes mononucleares son abun%antes' Este subtipo es m)s recuente en +arones ! se asocia con se asocia a una ma!or e%a%( a s0ntomas sistémicos( como su%oración nocturna ! pér%i%a %e peso( ! a un esta%io tumoral a+anBa%o' Tipo rico en linocitos Los linocitos reacti+os suponen la inmensa ma!or0a %el iniltra%o celular' En la ma!or ma!or parte parte %e los casos( casos( los los #an#li #an#lios os lin)t lin)tico icoss aecta aecta%os %os est)n est)n borra% borra%os os %ius %iusam ament ente( e( pero pero con una una no%ula no%ulari% ri%a% a% +a#a( +a#a( por$u por$ue e a +eces +eces pue%e pue%en n +erse +erse ol0culos resi%uales %e linocitos 8' Se %ierencia %el tipo pre%ominio linocitico( por$ue presenta +ariantes mononucleares mononucleares en su ma!or0a' Tipo con %epleción linoc0tica Se trata %el tipo menos recuente %e L1( suponien%o menos %el :/ %e los casos' Se caracteriBa por la escaseB %e linocitos ! la abun%ancia relati+a %e células %e Ree%3Sternber# o %e sus +ariantes pleomoras' El L1 con %epleción linoc0tica se presenta pre%ominantemente en los ancianos( en su=etos I1J %e cual$uier e%a% ! en pa0ses no in%ustrialiBa%os' Es recuente encontrar casos en esta%o a+anBa%o ! con s0ntomas sistémicos( ! la e+olución #eneral es al#o menos a+orable $ue en los %em)s subtipos' Tipo %e pre%ominio linocitico Esta +ariante Kno cl)sica recuente %e L1 es responsable %el :/ %e los casos' Los #an#lios aecta%os est)n %iumina%os por un iniltra%o no%ular %e linocitos pe$ue&os meBcla%os con un n"mero +ariable %e macróa#os' Las células %e Ree% Ree%3St 3Stern ernbe ber# r# cl)sic cl)sicas as son %i0ci %i0ciles les %e encont encontrar rar ! pre%o pre%omin mina a la +aria +ariante nte lino*istioc0tica' Las +ariantes L31 e,presan marca%ores t0picos %e los linocitos 8 %el centro #erminal( como 4D;. ! 84L>( ! son normalmente ne#ati+as para 4D5: ! 4DC.'
E&ta+"o& +l l"!fo#a + 5o+g6"! Los Los esta esta%i %ios os %e la ene enerm rme% e%a% a% %e 1o%# 1o%#i in n son son cuat cuatro roHH I( II( II( III III ! I( I( $ue $ue se subclasiican en cate#or0a A si no tienen s0ntomas ! cate#or0a 8 si presentan %ic*os s0ntomas' 4uan%o presentan e,tensión e,tralin)tica se clasiican con la letra E( si aectan al baBo con la letra S( *0#a%o 1( pleura P( P( pulmón L( *ueso O( mé%ula ósea M( piel D' •
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Esta%io IH El linoma %e 1o%#in aecta a una sola re#ión %e #an#lios lin)ticos 6esta%io I7( o aecta a un solo ór#ano e,tralin)tico 6IE7' Esta%io IIH El linoma %e 1o%#in aecta a %os o m)s re#iones #an#lionares en el mismo la%o %el %iara#ma o aecta a un solo ór#ano e,tralin)tico ! sus #an#lios re#ionales' El n"mero %e re#iones #an#lionares aecta%as se pue%e in%icar con un sub0n%ice' Esta%io IIIH El linoma %e 1o%#in aecta a re#iones #an#lionares a ambos la%os %el %iara#ma( con o sin aectación %e un ór#ano e,tralin)tico' El esta%io III pue%e pue%e sub%i+ sub%i+i%i i%irse rse se#"n se#"n la %istri %istribuc bució ión n anatóm anatómica ica %e la aecta aectació ción n ab%omi ab%ominal nal o se#"n se#"n el #ra%o #ra%o %e aecta aectació ción n esplé esplénic nica' a' El esta% esta%io io III in%ic in%ica a aectación %el ab%omen superior por encima %e la +ena renal' El esta%io III in%ica aectación %e #an#lios pél+icos o paraaórticos' La presencia %e cinco o m)s #an#lios esplénicos +isibles in%ica aectación esplénica e,tensa' Si e,isten menos %e cuatro #an#lios aecta%os in%ica enerme%a% esplénica m0nima' Esta%io IH El linoma %e 1o%#in presenta una aectación %isemina%a en uno o m)s ór#anos e,tralin)ticos %e orma %iusa 6no ocal7 como el *0#a%o( el pulmón ! la mé%ula ósea ! %e una orma %istante a la aectación #an#lionar o sin ella'
Cara$trí&t"$a& $lí!"$a& El L1 se presen presenta ta con ma!or ma!or recue recuenci ncia a como como una lina lina%en %enopa opat0a t0a in%ol in%olora ora'' Los Los pacientes con los tipos %e esclerosis no%ular o pre%ominio linoc0tico se presentan con enerm enerme%a e%a% % en esta% esta%io io I3II( I3II( normal normalmen mente te sin manie maniesta stacio ciones nes sistém sistémica icas' s' Los
paci pacien ente tess con con ene enerm rme% e%a% a% %ise %isemi mina na%a %a 6est 6esta% a%io ioss III3I III3I7 7 o con con los los subt subtip ipos os %e celulari%a% mi,ta o %epleción linoc0tica se presentan m)s a menu%o con s0ntomas constitucionales( como iebre( su%ores nocturnos ! pér%i%a %e peso' En la ma!or0a %e los casos pue%e encontrarse aner#ia cut)nea como consecuencia %e la %epresión %e la inmuni%a% celular' La meBcla %e actores libera%os %e las células %e Ree%3Sternber# suprime la respuesta inmunitaria T15 ! contribu!e a la alteración inmunitaria' inmunitaria' El paciente pue%e palparse a%enopat0as periéricas en cuello( a,ilas o in#les( $ue *an creci%o %urante pocos meses( o +isualiBarse una masa me%iast0nica en una ra%io#ra0a %e tóra, realiBa%a por otro moti+o' Generalmente la %etección %el linoma es casual' Aun$ue los #an#lios aecta%os por enerme%a% %e 1o%#in no son %olorosos *abitualmente( es caracter0stico el %olor en el #an#lio a#ran%a%o a las *oras %e la in#est in#estión ión %e alco* alco*ol ol 6Si#no 6Si#no %e 1oste 1oster7' r7' Se pue%e pue%en n presen presentar tar otros otros s0ntom s0ntomas as %e acuer%o a la localiBación anatómica %el linoma' TRATAMIENTO Avances en el tratamiento del linfoma folicular No Hodgking
El linfo linfoma ma folicu folicular lar const constitu ituye ye 30% 30% de los los linfo linfomas mas No Hodgk Hodgking ing,, es el subtipo más común que puede pasar inadvertido, pueden evolucionar con cuadro clnico no evidente, con una sobrevida media de seis a !0 a"os# $lo !0 a !&% de estos pacientes son diagnosticados en etapa ' o '', por lo que la radioterapia en estos pacientes puede prolongar la vida sin evidencia de enferme enfermedad, dad, pero pero no muestran muestran curacin curacin y pueden pueden present presentar ar recurr recurrencia encia despu(s de !0 o )0 a"os *a inves investig tigaci acin n clnic clnica a sobr sobre e la utili+ utili+aci acin n de agente agentes s terap terap(ut (utico icos s en estadios tempranos del linfoma folicular no a sido bien establecida, pero las combinaciones de vincristina y predni+ona -./1 y en asociacin con do2orub do2orubicina icina -./41 -./41 ofrecen ofrecen una evidente evidente me5ora me5ora en la sobrevid sobrevida a de estos pacientes# En el trat tratam amie ient nto o de los los linf linfom omas as con con c(lu c(lula las s 6, la disp dispon onibi ibilid lidad ad de anti anticu cuer erpo pos s mono monocl clon onal ales es acti activo vos s como como el 7'89 7'89:' :';< ;<6 6 y el /)0 /)0 un anti anticu cuer erpo po mono monocl clon onal al quim quim(r (ric ico, o, tamb tambi( i(n n an an sido sido usad usados os en el tratamiento del linfoma folicular y en los denominados linfomas de ba5o grado, su uso en dosis de 3=& mg> m) semanalmente por cuatro semanas an an logr lograd ado o resul esulta tado dos s en más más de &0% &0% de los los paci pacien ente tes, s, incl inclus uso o con con remisin del linfoma en algunos de ellos, se menciona alrededor de !0% en !! meses de tratamiento# El uso de ritu2imab en cuatro dosis semanales y poster posterior iormen mente te cada cada mes mes por !0 meses meses o en esque esquema mas s utili+ utili+ado ados s por diversos autores con el uso de dosis semanal por dos meses y una dosis mensual por oco meses an logrado e2tender la sobrevida asta por más de oco oco a"os a"os en pacien pacientes tes con prime primerr tratam tratamien iento to##
patologas de linfoma y leucemias, mostrados en el cuadro ., tambi(n a logr lograd ado o result esultad ados os sati satisf sfac acto tori rios os en el trat tratam amie ient nto o comb combin inad ado o con con quimioterapia para la me5ora y remisin en algunas de ellas# Linfoma de Hodking
BIBLIORAF/A
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