IGD No .
ELEMEN PENILAIAN POKJA AKREDITASI
APK 1.1.1 (Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan)
APK 1.1.2 (Kebutuhan pasien akan pelayanan
KEBIJAKAN / SK DIREKTUR
MATERI •
•
•
•
•
•
Pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya Pelatihan staf terkait tentang penggunaan kriteria triase berbasis bukti Pelaksanaan penanganan pasien sesuai prioritas urgensi kebutuhannya Pemeriksaan Pemeriksaan dan stabilisasi pasien emergensi sesuai kemampuan rumah sakit sebelum pasien ditransfer Pelaksanaan Pelaksanaan skrining untuk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien Pemilihan pelayanan sesuai kebutuhan berdasarkan berdasarkan hasil
PEDOMAN / PANDUAN
1. SP$ !#%&' !#%&' (%')
1. SK Peng Pengang angka katan tan 2. Hospit Hospital al yla ylaws ws
DOKUMEN IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI / REKAMAN
SPO
SP$ $bser*asi Pasien di %'
• •
#ekam +edis Sertikasi Pelatihan !#%&'
Sasaran !elusur " Pimpinan #S •
---Sasaran Sur*ei " !im okter dan okter 'igi Staf Keperawatan Staf -aboraturium • • •
----
----
----
terkait pelayanan pre*entif, kuratif, rehabilitatif, rehabilitatif, dan paliatif
rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap)
•
•
•
APK 1.2 •
•
Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya saat admisi Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang pelayanan yang ditawarkan Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang hasil pelayanan yang diharapkan Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang estimasi biaya Pemberian informasi yang memadai bagi pasien dan keluarganya untuk mengambil keputusan se/ara benar
14. SP$ Pemberia Pemberian n %nformasi !entang !entang " Pelayanan yang dianurkan Hasil pelayanan yang diharapkan Perkiraan iaya •
0. Kebiakan Kebiakan tentang Panduan Komunikasi fektif alam Pemberian dukasi %nformasi Sasaran Sur*ei " Staf &dmission %#& dan %#3& !im okter okter 'igi !im +edi/al +edi/al %nformation %nformation Staf keperawatan Pasien •
• • • •
•
•
• •
#ekam +edis 5ebsite 6 rosur 6 -ea7et
terkait pelayanan pre*entif, kuratif, rehabilitatif, rehabilitatif, dan paliatif
rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap)
•
•
•
APK 1.2 •
•
Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya saat admisi Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang pelayanan yang ditawarkan Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang hasil pelayanan yang diharapkan Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang estimasi biaya Pemberian informasi yang memadai bagi pasien dan keluarganya untuk mengambil keputusan se/ara benar
14. SP$ Pemberia Pemberian n %nformasi !entang !entang " Pelayanan yang dianurkan Hasil pelayanan yang diharapkan Perkiraan iaya •
0. Kebiakan Kebiakan tentang Panduan Komunikasi fektif alam Pemberian dukasi %nformasi Sasaran Sur*ei " Staf &dmission %#& dan %#3& !im okter okter 'igi !im +edi/al +edi/al %nformation %nformation Staf keperawatan Pasien •
• • • •
•
•
• •
#ekam +edis 5ebsite 6 rosur 6 -ea7et
(#umah sakit berusaha mengurangi kendala sik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan)
•
•
•
APK 1.4 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan)
•
•
•
•
•
yang ada pada pasien Penyusunan prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan saat pasien men/ari pelayanan Penyusunan prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan Pelaksanaan prosedur tersebut di atas
Penyusunan Penyusunan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program yang sesuai dengan kebutuhan pasien Penyusunan Penyusunan kriteria se/ara tepat dan didasarkan pada siologi Pengembangan Pengembangan kriteria dengan mengikutsertakan staf Pelatihan staf untuk melaksanakan melaksanakan kriteria Pemeriksaan rekam medis pasien yang diterima masuk unit
mengidentikasi mengidentikasi hambatan dalam populasi pasiennya Sasaran Sur*ei " Staf &dmission %#& dan %#3& !im okter okter 'igi !im +edi/al +edi/al %nformation %nformation Staf keperawatan Pasien
mengatasi hambatan komunikasi pada pasien dengan kendala sik
•
• • • •
:. Kebiakan tentang !ransfer !ransfer Pasien Pasien Sasaran Sur*ei " Pimpinan #umah Sakit Staf &dmission %#& dan %#3& !im okter okter 'igi Staf Keperawatan •
12. SP$ tentang tentang mengatasi hambatan komunikasi karena kendala bahasa.
1;. SP$ tentang tentang !ransfer !ransfer pasien dari %' ke
•
• •
10. SP$ tentang tentang !ransfer !ransfer pasien dari %' ke %#& 18. SP$ tentang tentang !ransfer !ransfer pasien dari %' ke %P% (Perawtan %ntensif) 1:. SP$ tentang tentang !ransfer !ransfer pasien dari %' ke
•
memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan Pemeriksaan rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit pelayanan spesialistis atau intensif mengenai bukti9bukti yang menyatakan pasien tidak memenuhi kriteria yang tepat untuk unit tersebut
dari %' ke #+ (#ehabilitasi +edik) 1>. SP$ tentang !ransfer pasien dari %' ke #$ (#uang $perasi) 1?. SP$ tentang !ransfer pasien dari %' ke %K$ (Kemoterapi) 24. SP$ tentang !ransfer pasien dari %P% (Perawatan %ntensif) ke %#&. 21. SP$ tentang !ransfer pasien dari %P% (Perawatan %ntensif) ke
(Kemoterapi) 20. SP$ tentang tentang !ransfer !ransfer pasien dari %P% (Perawatan %ntensif) ke %K$ (Kemoterapi) 28. SP$ tentang tentang !ransfer !ransfer pasien dari %K$ (Kemoterapi) ke %P% (Perawatan %ntensif) 2:. SP$ tentang tentang !ransfer !ransfer pasien dari %K$ (Kemoterapi) ke %#& 2=. SP$ tentang tentang !ransfer !ransfer pasien dari %#& atau %P% (Perawatan %ntensif) ke . SP$ tentang tentang !ransfer !ransfer pasien dari
ahan pasien dari %#& ke #+ (#ehabilitasi +edik) ;4. SP$ tentang !ransfer pasien dari %K$ (Kemoterapi) ke %#& ;1. SP$ tentang !ransfer pasien dari %K$ (Kemoterapi) ke %#& ;2. SP$ tentang !ransfer pasien dari Poli 'igi ke %K$ (Kemoterapi) ;;. SP$ tentang !ransfer pasien dari %#3& ke %' ;0. SP$ tentang !ransfer pasien dari %#3& ke %#& ;8. SP$ tentang !ransfer pasien dari %#3& ke %nst. -ab #adiologi ;:. SP$ tentang
#adiologi ;=. SP$ tentang !ransfer pasien dari %P% (Perawatan %ntensif) ke %nst. -ab #adiologi ;>. SP$ tentang !ransfer pasien dari
0;. SP$ tentang !ransfer Pasien S500. SP$ tentang !ransfer Pasien H%A6&%S 08. SP$ tentang !ransfer Pasien edah 3antung6!indaka n in*asif lain 0:. SP$ tentang !ransfer Pasien untuk #adioterapi 0=. SP$ tentang !ransfer Pasien untuk Pemeriksaan Penunang #adiologis 0>. SP$ tentang !ransfer Pasien untuk pemeriksaan +
APK 2.
•
Penetapan desain dan pelaksanaan proses
Sasaran Sur*ei " Pimpinan #umah Sakit •
•
#ekam +edis
•
•
•
APK 2.1 (alam semua fase pelayanan, ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertanggung awab terhadap pelayanan pasien)
pelayanan meliputi semua yang ter/antum di atas Penyusunan kriteria dan kebiakan tentang tata /ara transfer pasien yang tepat di rumah sakit Koordinasi dan pelaksanaan se/ara berkesinambungan meliputi seluruh fase pelayanan pasien
Koordinasi staf yang bertanggung awab pelayanan selama pasien dirawat Pelatihan staf terkait dalam pelayanan pasien Pengenalan staf terkait oleh seluruh staf rumah sakit (gatheringB), penggunaan name tagB Proses melengkapi dokumen ren/ana pelayanan pasien dalam status pasien Penyusunan kebiakan tentang perpindahan tanggung awab pelayanan pasien dari staf yang satu •
•
•
•
• • •
•
Staf -aboraturium Staf %nst. Penunang !im @ostumer Ser*i/e, atau yang terkait Pasien
Kebiakan tentang !ransfer Pasien (sama dengan kebiakan pada &PK. 1.0) +edi/al staC bylaws (tertera uga di dalam +edi/al staC bylaws)
1. Panduan tentang Koordinasi Pelayanan, tentang Pelayanan P3P,
0?.SP$ tentang Penggunaan ame !ag 84.SP$ tentang Penetapan P3P dan !ata -aksananya 81.SP$ tentang Pendelegasian Aisite okter
•
#ekam +edis
APK 3.
•
•
•
•
•
APK 3.1
•
•
Proses meruuk atau memulangkan pasien berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanutnya Penyusunan kriteria pasien yang siap dipulangkan Proses meruuk dan memulangkan pasien mengikutsertakan keluarga dan bisa dilakukan lebih awal ika diperlukan Proses meruuk dan memulangkan pasien berdasarkan kebutuhannya Penyusunan kebiakan yang mengatur ren/ana pemulangan pasien
=. Kebiakan tentang Prosedur Pemulangan Pasien, termasuk @uti
Peren/anaan pemulangan pasien dilakukan dengan mempertimbangkan pelayanan penunang dan kelanutan pelayanan medis %dentikasi organisasi dan indi*idu penyedia layanan kesehatan di lingkungannya yang
>. Kebiakan tentang prosedur ruukan (pasien)
•
#ekam +edis
(Discharge Planning List )
Sasaran Sur*ei " Pimpinan #umah Sakit !im okter dan okter 'igi Staf Keperawatan • • •
• •
#ekam +edis +o<
•
•
APK 3.5 (#umah sakit mempunyai proses untuk penatalaksana an dan tindak lanut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis)
•
•
•
APK 4.3
•
Proses meruuk keluar rumah sakit dituukan kepada indi*idu atau badan se/ara spesik bila memungkinkan Proses meruuk dilakukan untuk pelayanan penunang bila memungkinkan
&da proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat alan yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat uga HPK.2, P.1) dan HPK.2.2, +aksud dan !uuan). &pabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu (lihat uga HPK 2.2, P 1 dan 2). Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
?. #egulasi 6 SK tentang penolakan pelayanan atau pengobatan
Selama proses ruukan se/ara langsung semua pasien selalu dimonitor.
Kebiakan6SK tentang ruukan pasien, termasuk pendamping,
•
#ekam +edis
•
#ekam medis
Sasaran Sur*ei" Pimpinan #umah Sakit !im okter dan okter 'igi Staf Keperawatan
pasien.
APK 5.
•
•
•
•
•
!erdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien diruuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunungan rawat alan. !ransportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan status pasien. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi (lihat uga !KP.;.;.1, +aksud dan !uuan). Semua kendaraan yang
•
•
'igi Staf Keperawatan
#egulasi6Kebiakan6SK tentang transportasi ruukan, pemulangan
•
•
ukti pemeliharaan transportasi +o<
•
TKP 3.3.1
rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa. &da proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat uga !KP.;.;.1, +aksud dan !uuan).
– Maks! " T#a$ %
+utu dan keamanan dari pelayanan pasien membutuhkan e*aluasi atas seluruh pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit atau disediakan melalui kontrak. Sehingga, rumah sakit perlu menerima, menganalisa dan mengambil tindakan atas informasi mutu dari sumber luar. Kontrak dengan sumber luar dalam pelayanan termasuk harapan atas mutu dan keselamatan pasien serta data yang harus diberikan kepada rumah sakit, baik frekuensi maupun formatnya. Para manaer departemen menerima dan melakukan tindakan atas laporan mutu dari badan yang dikontrak dan menamin bahwa laporan diintegrasikan ke dalam proses pengukuran mutu rumah sakit. (lihat uga &PK.0.1, P 2, dan &PK.8, P 0 dan :)
TKP 3.3.1
•
Kontrak dan peranian lainnya die*aluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
#egulasi " ;. Kebiakan monitoring klinik
okumentasi " Sur*ei kepuasan okumen kontrak dan e*aluasi kinera • •
•
Sasaran !elusur " Pimpinan #S
•
•
•
•
TKP 3.3.2.
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit Pimpinan klinis dan manaerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat uga &P.8.>, P 8) %mplementasi e*aluasi kontrak kera dengan pihak luar terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan. !indak lanut hasil analisis dari kontrak kera tersebut
– Maks! " T#a$ %
#umah sakit bisa membuat kontrak dengan atau mengatur pelayanan dari dokter, dokter gigi dan para praktisi independen lainnya diluar rumah sakit atau mengatur mereka datang ke rumah sakit untuk memberikan pelayanan. Pada beberapa kasus, indi*idu dapat ditempatkan di luar rumah sakit, di luar wilayah, bahkan di luar negeri. Pelayanan yang diberikan bisa termasuk telemedicine atau teleradiologi. ila pelayanan yang diberikan menentukan pemilihan pelayanan atau rangkaian pelayanan kepada pasien, para praktisi harus menalani proses kredensialing dan pemberian kewenangan ( privileging) oleh rumah sakit.
•
•
•
•
yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit %mplementasi penetapanpelayanan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain, seperti K', ', +' dan seenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat uga KPS.? dan KPS.14) %mplementasi pemberian kewenangan praktisi independen diluar rumah sakit dalam memberikan pelayanan Praktisi independen yang memberikan
enis pelayanan apa saa yang diruuk
• •
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari #S
Sasaran !elusur " Pimpinan #S +anaer #S Kepala unit kera Kepala unit S%#S • • • •
•
kera sama Kontrak kera okumen kredensial &udit kinera
•
•
•
TKP 3.4
pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.? sampai KPS.14 %mplementasi pemberian kewenangan sesuai yang dipersyaratkan +utu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu rumah sakit. %mplementasi monitoring kinera praktisi independen tersebut
– Maks! " T#a$ %
!uuan utama rumah sakit adalah untuk memberikan asuhan pasien dan bekera untuk meningkatkan hasil6out/ome asuhan pasien dari waktu ke waktu dengan /ara menerapkan prinsip peningkatan mutu. engan demikian, pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumah sakit perlu " D mendapat pendidikan dalam atau terbiasa dengan (familiar) konsep dan metode peningkatan mutuE D se/ara pribadi berpartisipasi dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasienE D memastikan bahwa peningkatan mutu klinis termasuk kesempatan untuk pengukuran kinera profesional (lihat uga P+KP.0)
TKP 3.4
•
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah
#egulasi " 9 Program diklat
okumentasi " •
•
ukti pelatihan manaemen mutu -aporan bulanan
•
•
•
•
•
TKP 3.5
%mplementasi pelatihan manaemen mutu Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat uga P+KP.1.1, P 1 dan P+KP.0, P 0) %mplementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien Kinera para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinera klinis. (lihat uga KPS.11, KPS.10, dan KPS.1=) %mplementasi penilaian kinera profesional
• •
Pimpinan #S +anaer keperawatan
– Maks! " T#a$ %
Kemampuan rumah sakit untuk melayani pasien terkait langsung dengan kemampuannya menarik dan mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pimpinan mengakui bahwa daripada rekrutmen, maka mempertahankan (retensi) staf memberikan manfaat angka panang yang lebih besar. #etensi meningkat ika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan staf melalui pendidikan berkelanutan. engan demikian, pimpinan berkolaborasi dalam meren/anakan dan melaksanakan program dan proses yang seragam terkait dengan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanutan untuk setiap enis6kategori staf. Program rekruitmen rumah sakit mempertimbangkan pedoman yang dipublikasikan seperti dari 5orld Health $rganiFation (5H$), International Council of Nurses dan World Medical Association.
TKP 3.5
•
&da proses teren/ana
#egulasi"
okumentasi "
•
•
•
•
•
•
•
TKP 4.
%mplementasi regulasi penerimaan staf &da proses teren/ana untuk retensi stafE %mplementasi regulasi untuk retensi staf &da proses teren/ana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanutan bagi staf (lihat uga KPS.>)E %mplementasi pelatihan staf Peren/anaan dilakukan dengan bekera sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan di rumah sakit %mplementasi pelatihan seluruh unit kera di #S
seluruh unit
Sasaran !elusur " • •
Pimpinan #S Staf !erkait
– Maks! " T#a$ %
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinik lainnya memiliki tanggung awab khusus terhadap pasien dan rumah sakit. Pimpinan ini " G mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para profesionalE G bekera sama meren/anakan dan mengembang kan kebiakan yang mengarahkan pelayanan klinisE G memberikan praktek etis profesi merekaE G mengawasi mutu asuhan pasien Pimpinan staf medis dan keperawatan men/iptakan struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk menalankan tanggung awab ini. Struktur organiasi ini dan proses terkait yang digunakan untuk melaksanakan tanggung awab dapat memberikan staf profesional tunggal yang terdiri dari dokter, perawat dan lainnya atau struktur staf medis dan keperawatan yang terpisah. Struktur yang dipilih tersebut dapat diatur di dengan Peraturan %nternal (ylaws), peraturan perundang9undangan atau dapat diatur se/ara informal. Se/ara umum struktur yang dipilih " G meliputi semua staf klinis yang terkaitE G sesuai dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakitE
TKP 4.
•
•
•
•
•
•
•
•
&da struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung awab dan kewenangan mereka Struktur organisasi #S dan unit kera Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas #S Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi %mplementasi dukungan komunikasi antar profesi Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung peren/anaan klinik dan pengembangan kebiakan %mplementasi peren/anaan klinik dan
Sasaran !elusur " Pimpinan #S •
okumen %mplementasi " D Struktur $rganisasi #S dan unit kera
•
•
•
TKP 5.
tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi %mplementasi pengawasan isu etika profesi Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik %mplementasi pengawasan mutu pelayanan klinik
– Maks! " T#a$ %
&suhan klinis, hasil pasien (patient outcomes) dan manaemen pelayanan kesehatan se/ara keseluruhan adalah seperti yang tampak dalam kegiatan asuhan klinis dan manaemen yang ada di setiap departemen atau pelayanan. Kinera dari departemen atau pelayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan yang elas dari indi*idu yang kompeten. alam departemen atau pelayanan yang lebih besar, kepemimpinan dapat dipisah. alam hal ini, tanggung awab dari setiap peran ditetapkan se/ara tertulis (lihat uga &PK.:.1, P 1E P&.2, P 2E &P.8.? terkait pimpinan pelayanan laboratorium klinisE &P.:.= terkait pimpinan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging +P$.1.1 terkait pimpinan dari pelayanan farmasi atau kefarmasianE dan P&.2 terkait pelayanan anestesi).
TKP 5.
•
Setiap departemen6unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat uga
#egulasi #S" 9 #egulasi #S tentang persyaratan abatan 9 #egulasi #S tentang uraian abatan
Sasaran !elusur " Pimpinan #S •
okumentasi " •
Sertikasi dan dokumen pendukung
•
•
TKP 5.1 " 5.1.1
ila lebih dari satu orang memberikan arahan6petunuk, maka tanggung awab masing9masing diabarkan se/ara tertulis. Pendokumentasian uraian abatan – Maks! " T#a$ %
Pimpinan dari departemen klinis rumah sakit bekera sama untuk menetapkan format dan isi yang seragam dari dokumen peren/anaan departemen yang spesik. Se/ara umum, dokumen yang disiapkan oleh masing9masing departemen klinis menetapkan tuuan, maupun mengidentikasi pelayanan saat ini dan yang diren/anakan. Kebiakan dan prosedur di departemen men/erminkan tuuan dan pelayanan departemen, maupun pengetahuan, keterampilan, dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen dan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien. Pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasika n kedalam setiap unit pelayanan. Sebagai /ontoh, ada integrasi antara pelayanan medis dan keperawatan. Selain itu, setiap departemen atau pelayanan mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanannya dengan departemen dan pelayanan yang lain. uplikasi pelayanan yang tidak perlu, dihindari atau dihilangkan agar menghemat sumber daya.
TKP 5.1
•
•
•
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen peren/anaan %mplementasi keseragaman pendokumentasian program kera tiap unit okumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan
#egulasi " :. Kebiakan6SK ttg ormulir usuan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam
Prosedur tentang ormuir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam
okumen %mplementasi " •
• •
Sasaran !elusur " Pimpinan #S •
Program kera tiap unit #K& Pelatihan penerapan dalam SP$ Pelayanan
•
•
•
•
•
TKP 5.1.1
•
•
atau pelayanan %si dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini dan yang diren/anakan Kebiakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan %mplementasi regulasi tiap unit kera Kebiakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien. %mplementasi pelatihan staf &da koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan %mplementasi pengkoordinasian pelayanan tiap departemen atau pelayanan &da koordinasi dan
•
Sasaran !elusur " Pimpinan #S
okumentasi " • •
#apat rutin #apat koordinasi
•
TKP 5.2
dan pelayanan lain. %mplementasi pengkoordinasian pelayanan antar depertemen atau pelayanan lain
– Maks! " T#a$ %
Setiap pimpinan departemen menyampaikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya kepada manaer senior rumah sakit. Hal ini membantu dalam menamin bahwa staf, ruangan, peralatan dan sumber daya lain tersedia se/ara memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien setiap saat. 5alaupun para pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan kadang9kadang berubah atau tidak sepenuhnya dipenuhi. 3adi, pimpinan punya proses untuk menanggapi kekurangan sumber daya ini untuk menamin pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien.
TKP 5.2
•
•
•
•
•
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan %mplmentasi standar fasilitas dalam pelayanan Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan %mplementasi pengadaan peralatan medis yang dibutuhkan dalam pelayanan Pimpinan merekomendasikan umlah dan kualikasi
•
•
SK 6 #egulasi #S tentang standar fasilitas SK 6 #egulasi #S tentang standar ketenagaan
Sasaran !elusur " Pimpinan #S •
•
•
•
•
•
TKP 5.3
pelayanan (lihat uga &P.:.;, P 8) %mplementasi penyediaan sumber daya manusia yang memberikan pelayanan Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan %mplementasi penyediaan sumber daya khusus yang memberikan pelayanan Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menawab kekurangan sumber daya. !indak lanut kekurangan sumber daya
– Maks! " T#a$ %
Pimpinan mempertimbangkan pelayanan yang dibeikan dan diren/anakan oleh departemen atau pelayanan serta pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan pengalaman dari staf profesional departemen yang memberikan pelayanan tersebut. Pimpinan menyusun kriteria yang men/erminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf. Para pemimpin uga bisa bekera sama dengan departemen sumber daya manusia atau departemen lain dalam proses seleksi berdasarkan rekomendasi pimpinan.
TKP 5.3
•
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan,
•
Sasaran !elusur " Pimpinan #S
okumentasi " okumen persyaratan abatan di tiap •
•
•
•
TKP 5.4
dibutuhkan staf profesional departemen Persyaratan abatan di unit kera Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional %mplementasi seleksi staf berdasar persyaratan tersebut
– Maks! " T#a$ %
Pimpinan menamin bahwa semua staf di departemen atau di pelayanan memahami tanggung awab mereka dan menyusun orientasi dan pelatihan untuk pegawai baru. $rientasi itu meliputi misi rumah sakit, misi departemen atau pelayanan, /akupan pelayanan yang diberikan, kebiakan dan prosedur terkait dengan pemberian pelayanan. +isalnya, semua staf memahami tentang prosedur pen/egahan dan pengendalian infeksi dan prosedur di rumah sakit dan di dalam departemen atau pelayanan. 3ika ada kebiakan atau prosedur baru atau yang dire*isi diterapkan, maka staf diberi pelatihan. (lihat uga KPS.=, &P.8.1, P 8E &P.:.2, P :E PP%.11, P0)
TKP 5.4
•
•
•
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen yang didokumentasikan. (lihat uga KPS.=E &P.8.1, P 8, dan &P.:.2, P :) Pendokumentasian orientasi staf Semua staf departemen telah selesai menalani program tersebut. (lihat
•
Sasaran !elusur " Pimpinan #S
okumentasi " Pelaksanaan orientasi Program $rientasi •
•
•
TKP 5.5
%mplementasi orientasi tersebut
– Maks! " T#a$ %
Salah satu tanggung awab terpenting dari seorang pimpinan departemen atau pelayanan adalah melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit di departemen tersebut. Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau pelayanan dipengaruhi oleh " a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen atau pelayananE b. e*aluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk sur*ei dan keluhan pasienE /. kebutuhan untuk memahami esiensi dan efekti*itas biaya (cost e!ectiveness) dari pelayanan yang diberikanE d. e*aluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. (lihat uga !KP.;.;) Pimpinan bertanggung awab menamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk menge*aluasi staf maupun proses pelayanannya. engan demikain, dari waktu ke waktu, pengukuran meliputi semua pelayanan yang diberikan. ata dan informasi yang dihasilkan tidak hanya penting untuk upaya peningkatan departemen atau pelayanan, tetapi uga penting untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.(lihat uga P&.2, P =)
TKP 5.5
•
•
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu ("ualit# measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di +aksud dan !uuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinera staf dalam menalankan tanggung
Sasaran !elusur " Pimpinan #S •
okumentasi " • •
•
•
•
Program kera -aporan bulanan ttg indikator mutu &nalisis terhadap /apaian indikator mutu !indak lanut atas hasil analisis -aporan bulanan
•
•
•
•
•
•
•
•
%mplementasi e*aluasi mutu dalam pelayanan %mplementasi e*aluasi kinera staf #S Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan %mplementasi program pengendalian mutu Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan !indak lanut atas hasil /apaian indikator mutu Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan se/ara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit. %mplementasi pelaporan tentang indikator mutu
TKP &. Sa'(a) TKP &.2
– Maks! " T#a$ %
konsisten dalam melaksanakan tanggung awab ini. 5aktu menyusun kerangka kera ini, pimpinan rumah sakit memasukkan norma9norma nasional dan internasional terkait hak asasi manusia dan etika profesi. $rganisasi rumah sakit beralan dalam kerangka kera ini untuk " G memberitahukan kepemilikan dan setiap kon7ik kepentinganE G menggambarkan se/ara uur pelayanan kepada paisenE G menenetapkan kebiakan yang elas tentang admisi6penerimaan rawat inap, transfer dan pemulangan pasienE G menagih se/ara akurat biaya pelayananE dan G menyelesaikan kon7ik apabila penetapan insentif nansial dan pembayaran mungkin merugikan asuhan pasien Kerangka kera itu uga mendukung staf profesional rumah sakit dan pasien apabila dihadapkan pada dilema etis dalam asuhan pasien, misalnya keputusan tentang donor dan transplantasiE ketidaksepakatan antara pasien dengan keluarganya, dan antar pasien dengan praktisi kesehatan mereka, mengeai keputusan tentang asuhan, dan ketidak sepakatan antar profesi. ukungan ini siap tersedia.
TKP &.
•
•
•
•
•
•
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma9 norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat uga HPK.1, P 1 dan 2) Penetapan tentang perlindungan dan hak pasien Pimpinan menyusun kerangka kera untuk mengelola etika rumah sakit Penetapan program kera untuk mengelola etika rumah sakit Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kera kode etik rumah sakit Pimpinan
Sasaran !elusur " Pimpinan #S •
okumentasi " • •
SK Panitia etika #S Program kera Panitia tika #S
mengembangkan etika rumah sakit
TKP &.1
•
•
•
•
•
•
•
•
#umah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit. (lihat uga &P.8.1, P 8, dan &P.:.1. P 2) Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan #S #umah sakit menelaskan se/ara uur pelayanan bagi pasien Pelaksanaan pemberian pelayanan yang uur kepada pasien #umah sakit menetapkan kebiakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat uga &PK.1.1, P 2E &PK.;, P 1, dan &PK.0, P 190) Penetapani regulasi #S tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien #umah sakit se/ara teliti membuat penagihan atas pelayanannya Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang
okumentasi " SK iin #S okumen informasi pelayanan #S 6 Prol #S SK tarif #S #in/ian tagihan kepada pasien
• •
• •
Sasaran !elusur " Pimpinan #S •
•
TKP &.2
menge*aluasi dan menyelesaikan kon7ik apabila insentif nansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien !indak lanut bila terdapat kon7ik insentif nansial yang merugikan asuhan pasien •
•
•
•
Kerangka kera rumah sakit untuk manaemen etis mendukung hal9hal yang dikonfrontasi6diharapka n pada dilema etis dalam asuhan pasien &danya program kera panitia etik #S dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam asuhan pasien Kerangka kera rumah sakit untuk manaemen etis mendukung hal9hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan non klinis &danya program kera panitia etik #S dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam
#egulasi #S" tika rumah sakit SK Panitia tik #umah Sakit SK Komite +edik •
okumentasi " •
• •
Sasaran !elusur " Pimpinan #S
•
•
• •
Program kera Panitia tik #umah Sakit Program kera Sub Komite tik dan isiplin otulen rapat -aporan
