LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA BY 1. NY U DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH DI RUANG TULIP RSUD TUGUREJO SEMARANG
Disusun Oleh : CHOIRUN NISA NUR AINI P.1337420916006
PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2017
Hari / tgl pengkajian : Senin, 17 Juli 2017 Identitas pengkaji
: Choirun Nisa Nur Aini
A. Data Demografi
1
Klien a. Nama
: By. 1 Ny. U
b. Tgl lahir / usia
: 4 Juli 2017/ 13 hari
c. Jenis kelamin
: Perempuan
d. Kewarganegaraan : Indonesia
2
e. Tgl masuk RS
: 4 Juli 2017
f. Diagnosa medis
: BBLR
Orang tua / penanggung jawab a. Nama
: Ny. U
b. Hub. Dengan klien
: Ibu kandung
c. Alamat
: Jepara
B. Riwayat Klien
1
Riwayat Kehamilan Selama kehamilan Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan selama 4x dan mendapatkan imunisaisi TT 2 kali . Ibu pertama kali memeriksakan kehamilan saat usia 2 bulan kehamilan. Ibu juga mengatakan menderita hipertensi selama kehamilan. Obat yang diberikan bidan saat hamil diminum teratur yaitu tablet Fe dari Bidan. Selama hamil karena ibu mengatakan mempunyai vertigo, saat pusing ibu mengkonsumsi obat panadol yang dibeli di warung.
2
Riwayat Persalinan Ibu mmpunyai riwayat darah tinggi TD : 150/90 sehingga saat melahirkan di bidan langsung dirujuk untuk melahirkan di rumah sakit. Pada tanggal 4 Juli 2017 pukul . WIB bayi lahir dengan cara spontan pada usia gestasi 32 minggu, dengan berat badan 1640 gr dan tinggi badan 39. Bayi lahir dengan nilai apgar score 3-4-5.
3
Faktor Resiko Ibu Ibu menderita sakit Hipertensi
4
Faktor Resiko Janin Bayi Gemili
5
Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi, baik alergi obat maupun alergi makanan.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1
Riwayat Kesehatan Keluarga Ny. U mengatakan keluarga ada yang mempunyai gen anak kembar .
2
Genogram
Keterangan Gambar : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Tinggal Serumah
D. Riwayat Penyakit Sekarang
1
Penampilan Umum a. Keadaan umum
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
2
Pernapasan
: 40x/menit
Suhu
: 36,8 0C
Nadi
: 140x/menit
Oksigenasi a. Irama napas
: Reguler
b. Kedalaman Napas
: sedang
c. Penggunaan alat bantu napas
: napas spontan
d. Penggunaan otot bantu napas
: tidak terdapat retraksi dada
e. Tidak ada sianosis
3 Nutrisi a. Berat badan
: 1540 gr
b. Panjang badan
: 41 cm
c. Lingkar kepala
: 30 cm
d. Lingkat dada
: 24 cm
e. Kebutuhan kalori : 90 kal/hari f.
Jenis nutrisi Enteral
: Susu Formula khusus BBLR
g. Bayi tidak menetek
4
Cairan a. Kebutuhan cairan : 230cc/hari b. Jenis minuman
: Susu Formula
c. Turgor kulit
: > 2 detik
d. Bibir
: kering
e. Ubun-ubun
: normal
f.
: normal
Mata
g. Capillary refill h. Balance cairan
: <2 detik
Input
Obat – obatan
:
Minum
: 60 cc 60 cc
Output
Urin
: 20 cc
BAB
: 10 cc
IWL
: 40 cc 80 cc
Balance cairan / 7 jam : 94 cc – 80 cc = -20
5
6
Istirahat tidur a. Status tidur terjaga
: cukup
b. Kualitas tidur
: baik
Aktivitas a. Gerakan : kurang aktif b. Tangisan : agak kuat c. Sistem muskoloskeletal Postur
: fleksi
Tonus otot : lemah
E. Pemeriksaan Head To Toe
1
Integumen a. Suhu
: 36,80C, teraba hangat
b. Warna kulit
: kemerahan
c. Integritas kulit
: terlihat kemerahan dipantat bayi
d. Lanugo (bulu halus) banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga, dan lengan. e. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang. 2
Kepala dan leher a. Tengkorak : Kelainan : tidak
Tulang tengkorak/sutura : menutup b. Warna dan distribusi rambut: hitam c. Kelopak mata (bentuk dan gerak) Bentuk
: simetris
Gerak
: simetris
d. Warna konjungtiva : pink e. Sklera
: ikterik
f. Pupil Refleks cahaya
: positif
g. Telinga Bentuk dan ukuran Kebersihan
: simetris
: bersih
Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah-olah tidak teraba tulang rawan daun telinga. h. Hidung Bentuk
: simetris
Tidak terdapat septum deviasi i.
Leher Bentuk
3
: normal
Dada, paru dan jantung a. Pengembangan dada : simetris
4
b. Ictus cordis
: tak teraba
c. Taktil fremitus
: simetris
d. Suara paru
: vesikuler
e. Suara jantung
: S1 dan S2 murni
Abdomen a. Bentuk
: datar
b. Bising usus : positif 8 x/menit c. Lambung : timpani d. Hati
: pekak
e. Usus
: timpani
f. Hepar
: tidak teraba
g. Limpa
: tidak teraba
h. Buang air besar Konsisiten : lunak agak cair Warna 5
: mekonium
Alat kelamin a. Kelainan : tidak ada kelainan, testis sudah turun ke scrotum b. Kebersihan: bersih c. Iritasi
6
: tidak iritasi
Ekstremitas a. Simetris, jumlah jari lengkap b. Kelainan : normal
7
c. Akral
: hangat
d. Udema
: tidak ada
Perkembangan (Refleks) Moro
: ada, ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba
dengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon) Menghisap
: Lemah
Menelan
: lemah
Rooting
: positif tapi masih lemah
F. Pengkajian Psikososial
1
Respon hospitalisasi : tenang
2
Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi Ibu mengatakan dari ketiga anaknya hanya By. U yang mengalami BBLR dan premature, ibu juga mengatakan kurang mengetahui bagaimana cara merawat bayi dengan BBLR, sehingga sering kali ibu menanyakan bagaimana keadaan si bayi dan perawatannya.
3
Kunjungan orang tua terhadap bayi Saat bayi lahir ibu bayi kabur dan tidak menengok sampai satu minggu. Bayi dirawat tanngal 4 Juli 2017 ibu Bayi menengok bayi pertama kali setelah bayi dirawat diperinatologi pada tanggal 12 Juli 2017
4
Interaksi orang tua dan bayi Ibu dan bapak dari bayi mempunyai hubungan keluarga yang kurang harmonis. Ibu saat disuruh menyusui bayi justru menolak dan lebih memilih untuk membelikan susu formula untuk bayinya.
5
Suasana hati orang tua Ibu terlihat tidak cemas dengan keadaan bayinya. Ibu mengatakan ingin merawat bayi yang dilahirkan tetapi ibu bayi mengatakan tidak mampu menebus biaya rumah sakit yang dibebankan kepadanya. Ibu bayi masih menguhubungi suaminya untuk membiayai biaya persalinan dan perawatan karena ibu bayi merasa tertipu dengan suaminya saat ini.
G. Data Penunjang
1
Pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Juli 2017 PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
RUJUKAN
Billirubin Total
H 12.44
mg/dL
0.10 – 12.0
Billirubin Direk
H 0.37
mg/dL
0.00 – 0.20
Billirubin Indirek
H 12.07
mg/dL
0.10 – 0.80
HASIL
SATUAN
RUJUKAN
Billirubin Total
H 12.34
mg/dL
0.00 – 1.00
Billirubin Direk
H 0.49
mg/dL
0.00 – 0.20
Billirubin Indirek
H 11.85
mg/dL
0.10 – 0.80
KIMIA KLINIK
Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Juli 2017 PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK
2
Pengobatan a. Infuse D5 % b. Injeksi Gentamisin 2 x 3,5 mg pukul 08.00 dan pukul 20.00 c. Injeksi Ampicilin 2 x 75 mg pukul 08.00 dan pukul 20.00
I.
Daftar Masalah
No
Hari/Tanggal
Data Fokus
Masalah
dan Jam
1.
TTD
Keperawatan
Senin, 17 Juli
DS : -
Ketidakefektifan
pola Rohma
2017
DO :
makan
bayi
09.00
- Bayi lahir dengan usia kehamilan berhubungan 32 minggu
dengan
ketidakmampuan
- BBL 1540 gram
ingest/digest/absorb
- Reflex bayi menelan bayi lemah
prematuritas
:
- Reflek menghisap bayi belum efektif (lemah) - Bayi mendapatkan PASI setiap 2 jam sekitar 15 cc 2.
DS :-
Resiko
infeksi Rohma
DO :
berhubungan
dengan
- Bayi
lahir
dengan
umur immaturitas
kehamilan 32 minggu - Kulit
kemerahan
pada
fungsi
imunologik area
bokong - Bayi dilakukan prosedur invasive pemasangan infuse 3.
DS :
Risiko
DO :
hipotermia
- Suhu lingkungan lebih rendah 34 berhubungan o
C
prematuritas
tinggi Rohma
dengan atau
- BB 1540 gram
perubahan
- Lemak subkutan sedikit
lingkungan
suhu
- Pergerakan bayi masih lemah
II. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan
pola
makan
bayi
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
ingest/digest/absorb : prematuritas 2.
Resiko infeksi berhubungan dengan immaturitas fungsi imunologik
3.
Risiko tinggi hipotermia berhubungan dengan prematuritas atau perubahan suhu lingkungan
III.
No
1.
Intervensi Keperawatan
Tanggal,
Diagnosa
Jam
Keperawatan
Senin, 17 Ketidakefektifan
Tujuan
Setelah
dilakukan Kaji refleks menghisap Rohma
Juli 2017 pola makan bayi tindakan 14.30
dan menelan
berhubungan
keperawatan selama Tingkatkan
dengan
3 x 24 jam masalah
penghisapan
ketidakmampuan
ketidakefektigan
menekan
ingest/digest/abso pola rb : prematuritas
TTD
Intervensi
makan
dapat
bayi
terpenuhi
pipi sesuai
dengan kebutuhan
kriteria Control
Hasil :
dengan tidak
dengan
berbarengan
dengan
a. Bayi
efektivitas
intake
cairan
mengatur
kelembutan dot, ukuran
mengalami
lubang dot dan ukuran
aspirasi
botol
b. Reflek menghisap
Berikan minum sesuai dan
menelan kuat c. BB meningkat
program
dengan
menggunakan botol
100 gr/3hr.
Berikan periode istirahat selama
pemberian
minum pada bayi
Sendawakan bayi sehabis minum
Monitor berat badan bayi sesuai Kebutuhan 2.
Senin, 17 Resiko
infeksi Setelah
dilakukan Tingkatkan
cara-cara Rohma
Juli 2017 berhubungan
asuhan keperawatan
mencuci tangan sebelum
14.30
dengan
selama 3 x 24 jam
kontak dengan bayi
immaturitas
pasien
akan Pantau akan adanya lesi
fungsi imunologik terhindar dari resiko imfesi
kulit.
dengan Kaji bayi terhadap tanda-
kriteria hasil:
tanda infeksi, misalnya :
1. Tidak ada tanda-
suhu,
tanda
letargi
atau
perubahan perilaku.
infeksi(tumor,dol Berikan gizi (ASI/PASI) or,rubor,calor,fu ngsiolaesa) 2. Suhu normal
secara adekuat
Pastikan
alat
yang
tubuh
kontak
dengan
bayi
(36,5-
bersih/steril
o
37 C)
Berikan
antibiotika
sesuai program 3.
14 Juli
Risiko
2017
hipotermia
asuhan keperawatan
menggunakan alat dan
20.00
berhubungan
selama 3 x 24 jam
rute yang paling tepat
WIB
dengan
pasien terhindar dari - Tempatkan
prematuritas,
resiko
perubahan lingkungan
tinggi Setelah
suhu dengan hasil:
dilakukan - Memonitor suhu bayi,
hipotermi
bawah
kriteria
radian jika
bayi
di
penghangatan atau
incubator
diperlukan
Atur
1. Tidak ada tandatanda
- Bebaskan
infeksi(tumor,do lor,rubor,calor,fu ngsiolaesa) 2. Suhu normal
No
1.
dari
pakaian yang basah - Berikan
PASI
yang
tubuh - Monitor (36,5-
tanda-tanda
hipotermi berat - Monitor warna kulit
IMPLEMENTASI Tanggal,
Nomor
Jam
Diagnosa
Selasa, 18
1
Juli 2017
Implementasi
08.15
Respon Klien
TTD
Menimbang BB tiap hari BB bayi 1540 gram dan Rohma dan turgot kulit
turgot
08.00 2
pasien
hangat kepada bayi
37oC)
IV.
suhunya pada 37-37,50C
kulit
kembali
kurang dari 2 detik 2
Memberikan
antibiotika Memberikan antibiotik
sesuai program
Rohma
injeksi Gentamisin 2 x 3,5 mg dan injeksi Ampicilin 2 x 75 mg
3
08.30
2
Selalu
cuci
tangan Cuci
tangan
sebelum memegang bayi handrub dan selalu ingatkan ibu menyentuh
dengan Rohma sebelum
bayi
dan
untuk mencuci tangannya setelah memegang bayi sebelum memegang bayi 4
09.00
2
Memantau akan adanya Adanya lesi kulit.
kemerahan
warna Rohma pada
area
bokong bayi 5
09.30
1
Mengontrol intake cairan Bayi minum dengan dot Rohma dengan
mengatur yang pipih ukuran dot
kelembutan dot, ukuran 50 ml diberikan minum
lubang dot dan ukuran 15-20 cc/3 jam botol 6
09.35
1
Meningkatkan efektivitas Bayi penghisapan
mau
menghisap Rohma
dengan setelah disentuh pipinya
menekan
pipi
berbarengan
sesuai
dengan Kebutuhan 7
09.40
1
Memberikan
periode Bayi
terlihat
istirahat
istirahat
selama dipertengahan minum
Rohma
pemberian minum pada bayi 8
9
09.50
10.30
1
2
Menyendawakan bayi
Bayi bersendawa secara Rohma
sehabis minum
periodik
Mengkaji bayi terhadap tanda-tanda
Suhu 3,73oC tidak ada Rohma
infeksi, letargi
ataupun
misalnya : suhu, letargi perubahan atau perubahan perilaku. 12.00
2
Memastikan kontak
alat
dengan
perilaku
lainnya
yang Membersihkan dot susu Rohma bayi dengan air panas
bersih/steril 11
12.30
1,2
Memberikan
Susu PASI masuk 20 cc
Rohma
Formula 12
12.45
1
Sendawakan bayi sehabis Bayi
bersendawa Rohma
minum
setelah minum susu 36,7
13
12.45
3
Memonitor suhu bayi
14
12.50
3
Menempatkan bawah
bayi
di Bayi
berada
penghangatan incubator
dengan
radian atau inkubator jika pengaturan diperlukan 15
12.55
3
dalam
suhunya
pada 37-37,50C
Membebaskan pasien dari Segera
mengganti
pakaian yang basah 16
13.00
3
popok bayi yang penuh
Memberikan PASI yang Memberikan hangat kepada bayi
formula
yang
susu hangat
kepada bayi 17
13.05
3
Memonitor
tanda-tanda Tidak terjadi oliguria
hipotermi berat
18
02.00
1
Memberikan susu formula By Ny U menghabiskan dengan botol
30cc tanpa dimuntahkan.
19
02.15
1
Menyendawakan bayi
Bayi bersendawa setelah ditepuk-tepuk punggungnya
20
06.00
2
Memandikan bayi dengan Kulit bayi tampak menggunakan
towel bersih, tidak terdapat
hand-gloves 21
06.15
1
Menimbang berat badan bayi
22
06.30
3
iritasi Berat badan bayi : 1770 gram
Mempersiapkan fototerapi Bayi tampak dengan memasang kupu- menggunakan kupukupu pada mata bayi
kupu pada matanya tanpa bayi tersebut berusaha melepas.
E. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal/
Diagnosa
jam
Perawatan
Catatan Perkembangan
19 Juli
Ketidak efektifan
S: -
2017,
pola makan bayi
O: bayi tampak dapat menyusui
14.00
berhubungan
dengan jumlah adekuat
WIB
dengan ketidak
BB: 1770 gr
mampuan absorbsi;
A: masalah teratasi
prematuritas 19 Juli
Risiko
infeksi S:-
2017,
berhubungan
14.00
dengan
WIB
fungsi imunologik
O: tidak terdapat tanda-tanda
imaturitas
infeksi Suhu tubuh: 36,5oC A: masalah teratasi
19 Juli
Risiko
tinggi S:
2017,
hipotermia
14.00
berhubungan
Bayi tampak tenang
WIB
dengan
Suhu 36,5oC
perubahan
suhu lingkungan
O: warna kulit kemerahan
A: masalah teratasi
TTD
