Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah I LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS TOTAL AV BLOCK RUANG PERAWATAN PUSAT JANTUNG TERPADU (PJT) LANTAI 5 RUMAH SAKIT Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
A. PENGKAJIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
Nama/RM :Tn. H / 842445 Jenis Kelamin :Laki-laki Umur : 75 tahun Ruangan : Perawatan PJT Lantai 5 Data Pengkajian TD : 179/68 mmHg S :36,5 P :20 N :37 SaO2 :100 Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
Tanggal : 09/05/2018 Cara dengan : ⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda ⃝Brankard ⃝ Lainnya : Datang melalui : TB : 165 cm BB : 58,5 kg IMT : ⃝ UGD ⃝ Poliklinik ⃝ OK ⃝Lainnya : Diagnosa Masuk : Total Atrioventrikel Block Diagnosis Medis : Total Atrioventrikel Block, Coronary Artery Disease post PCI Keluhan utama : pasien mengeluh cepat lelah Riwayat Keluhan utama : Pasien dengan keluhan lemah, masuk dengan rencana pemasangan Permanent pacemaker
,
PemeriksaanFisik (Ceklistpadabagian yang tidak normal) ⃝Gangguan Penglihatan : Tidak ⃝Gangguan pendengaran : Tidak ⃝ Gangguan penciuman : Tidak ⃝Kemerahan : Tidak ⃝Bengkak: Tidak ⃝Drainase: Tidak ⃝Nyeri: Tidak ⃝Lesi: Tidak Catatan:
A G IN G T
U
L N E DI , A H T A M
P
⃝ Asimetri: Tidak ⃝ Takipnea : Tidak ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah ⃝Bentuk dada : skoliosis ⃝ Bradipnea : Tidak ⃝ Sputum-warna : Tidak ada ⃝Batuk : Tidak ⃝Dispnea : ⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah⃝ ModulasiO2 : …lpmvia… R
Catatan :
I S A RI S E
R
⃝ Takikardi : Tidak ⃝Iregular: Tidak ⃝ Tingling: Tidak ⃝ Edema: Tidak ⃝ Bradikardi: 37x/menit ⃝ Murmur: Tidak ⃝ Mati rasa : Tidak ⃝ Nadi tidak teraba: A
OI L
Teraba Catatan :
D U R K
A
S
K V
A
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase : Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
Catatan :
k
Kondisi fisik Kondisi mental Aktivitas
1. 1. 1.
Sangat buruk Stupor Ditempat tidur
2. 2. 2.
Buruk Konfusi Kursi roda
3. 3. 3.
Mobilitas
1.
Tidak mampu bergerak
2.
Sangat terbata
3.
si R in S(
)t k e
n
Sedang Apatis Jalan dengan bantuan Agak terbatas
4. 4. 4.
Baik Sadar Jalan Sendiri
4 4 4
4.
Bebas bergerak
3
F
A
L
L
R
SI
K
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Diagnosis medis sekunder> 1 Alat bantu jalan Menggunakan infus Cara berjalan/berpindah Status mental
Tidak = 0
Ya = 25
Tidak = 0 Dibantu orang = 0 Tidak = 0 Bed rest = 0 Orientasi sesuai = 0
Ya = 15 Penopang = 15 Ya = 25 Lemah = 15 Orientasi tidak sesuai = 15
0
Furniture = 30 Terganggu = 30
Total Skor
15 0 0 15 0 30
N
Y
E
R
I
Keterangan : 0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resikorendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : - ⃝Skala angka ⃝ Face scale Lokasi : Onset : Paliatif : Kualitas : Medikasi : Efeknyeri : ⃝ Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya : Obat Clopidogrel
Dosis/Rute 75g/24 jam/oral
Tujuan Sebagai obat antiplatelet yang membantu aliran
Cara Kerja Obat mencegah trombosit saling menempel dan beresiko
08/05/2018 Echocardiogram Hasil: - fungsi sistolik ventrikel kiri dan ventrikel kanan baik - LA dilatasi - LVH konsentrik - MR moderate, AS mild, TR mild 09/05/2018 EKG Hasil: Total AV block G N AJ N U N E P N A A S KI R E M E P
O
R
UI
M
Pemeriksaan
Hasil
Rentang normal
Interpretasi
Keterangan: = Laki-Laki = Perempuan = Garis Keturunan = Tinggal serumah = Meninggal
B. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
Inisial Pasien / No. RM
: Tn. H/ 842445
Diagnosa Medis
: Total AV block
Ruang Rawat
: Pusat Jantung Terpadu lantai 5
No
Data Fokus
1.
DS:- klien mengatakan cepat lelah setelah beraktifitas DO: - Klien tampak lemah - EKG :Total AV block dengan Junctional escape rythm. Rate 40% - Tanda-tanda vital TD: 179/60 mmHg N: 37 kali/menit P: 20 kali/menit
Masalah
Penurunan curah jantung
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Pasien / No. RM
: Tn. H/ 842445
Diagnosa Medis
: Total AV block
Ruang Rawat
: Pusat Jantung Terpadu lantai 5
No . 1.
Diagnosa Keperawatan (Nanda) Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung Domain 4 : Aktivitas/Istirahat Kelas 4 : Respon kardiovaskular/pulmonal
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam, curah jantung adekuat dengan kriteria hasil : Status Sirkulasi a. Tekanan darah rata-rata dalam batas normal b. Frekuensi nadi dalam batas normal
Intervensi Keperawatan (NIC) Perawatan Jantung - Monitor tanda-tanda vital secara rutin - Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer (misalnya cek nadi, edema, warna dan suhu ektremitas) - Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas - Pastikan aktifitas klien yang tidak membahayakan curah jantung - Susun waktu latihan dan istirahat untuk mencegah kelelahan - Evaluasi perubahan tekanan darah
2.
Intoleransi aktivitas b/d tirah baring Domain 4 : Aktivitas/Istirahat Kelas 4 : Respon kardiovaskular/pulmonal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam, pasien mampu bertoleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil : Daya tahan a. Pemulihan energi saat istirahat tidak terganggu.
Manajemen energi - Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai dengan konteks usia dan perkembangan. - Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara farmakologi
b. Konsentrasi dan daya tahan otot tidak terganggu. Kelelahan : efek yang mengganggu a. Tidak terjadi penurunan energi. b. Tidak terdapat perubahan nutrisi. c. Tidak ada malaise.
maupun non farmakologi dengan tepat. - Monitor intake dan output nutrisi untuk mengetahui sumber energi yang adekuat. - Monitor sistem kardiorespirasi pasien selama kegiatan (misalnya takikardia, disritmia, dyspnea, diaphoresis, dll). - Montor lokasi dan sumber ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien selama aktivitas. - Lakukan ROM aktif/pasif untuk menghilangkan ketegangan otot. - Berikan kegiatan pengalihan yang menenangkan untuk meningkatkan relaksasi. Bantuan perawatan diri - Pertimbangkan budaya pasien ketika meningkatkan aktivitas perawatan diri. - Monitor kemampuan perawatan diri pasien secara mandiri. - Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri mandiri - Bantu pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari – hari sampai batas kemampuan.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Inisial Pasien/ No. RM
: Tn. H/ 842445
Diagnosa Medis
: Total AV block
Ruang Rawat
: Pusat Jantung Terpadu lantai 5
Diagnosa Keperawatan : penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung Catatan Implementasi Hari 1 Hari 2 1. Melaksanakan Perkenalan (Bina 1. Monitor toleransi pasien terhadap Hubungan Saling Percaya), aktivitas 2. Monitor toleransi pasien terhadap 2. Pastikan aktifitas klien yang tidak aktivitas membahayakan curah jantung 3. Pastikan aktifitas klien yang tidak 3. Lakukan penilaian komprehensif pada membahayakan curah jantung sirkulasi perifer (misalnya cek nadi) 4. Lakukan penilaian komprehensif - N:36 kali/menit pada sirkulasi perifer (misalnya cek 4. Evaluasi perubahan tekanan darah nadi) - TD: 184/58 mmHg - N: 37 36 kali/menit 5. Evaluasi perubahan tekanan darah - TD: 179/60 mmHg
Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas b.d tirah baring Catatan Implementasi Hari 1 Hari 2 1. Melaksanakan Perkenalan (Bina 1. Mengkaji status fisiologis klien Hubungan Saling Percaya), 2. memonitor lokasi atau sumber 2. Melakukan pengkajian ketidaknyamanan/nyeri selama aktivitas
Hari 3 1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas 2. Pastikan aktifitas klien yang tidak membahayakan curah jantung 3. Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer (misalnya cek nadi) - N: 35 36 kali/menit 4. Evaluasi perubahan tekanan darah - TD: 183/68 mmHg
Hari 3 1. Mengkaji status fisiologis klien
3. memonitor lokasi atau sumber ketidaknyamanan/nyeri selama aktivitas 4. membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
3. membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
2. memonitor lokasi atau sumber ketidaknyamanan/nyeri selama aktivitas 3. membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
E. EVALUASI
Inisial Pasien / No. RM
: Tn. H/ 842445
Diagnosa Medis
: Total AV block
Ruang Rawat
: Pusat Jantung Terpadu lantai 5
Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung Hari 1
Hari 2
Hari 3
S : klien mengatakan cepat lelah setelah S : klien mengatakan cepat lelah setelah S : klien mengatakan cepat lelah setelah beraktifitas beraktifitas beraktifitas O : - Klien tampak lemah O : - Klien tampak lemah O : - Klien tampak lemah Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital 1. 1. Tanda-tanda vital TD: 179/60 mmHg TD: 184/58 mmHg TD: 183/68 mmHg N: 37 kali/menit N: 36 kali/menit N: 35 kali/menit P: 20 kali/menit P: 20 kali/menit P: 20 kali/menit S: 36,5 C S: 36,6 C S: 36,6 C A : Penurunan curah jantung belum teratasi A : Penurunan curah jantung belum teratasi A : Penurunan curah jantung belum teratasi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor toleransi pasien terhadap 1. Monitor toleransi pasien terhadap 2. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas aktivitas aktivitas 2. Pastikan aktifitas klien yang tidak 2. Pastikan aktifitas klien yang tidak 3. Pastikan aktifitas klien yang tidak membahayakan curah jantung membahayakan curah jantung membahayakan curah jantung
3. Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer (misalnya cek nadi) 4. Evaluasi perubahan tekanan darah
3. Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer (misalnya cek nadi) 4. Evaluasi perubahan tekanan darah
4. Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer (misalnya cek nadi) 5. Evaluasi perubahan tekanan darah
Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas b.d tirah baring Hari 1
S : klien mengatakan cepat lelah setelah beraktifitas O : - klien tampak lemas dan tirah baring - Bartel indeks: 16 (ketergantungan ringan) A : intoleransi aktivitas belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social 4. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Hari 2
Hari 3
S : klien mengatakan cepat lelah setelah beraktifitas O : klien tampak lemas dan tirah baring - Bartel indeks: 16 (ketergantungan ringan) A : intoleransi aktivitas belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social 2. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
S : klien mengatakan lemas O : klien tampak lemas dan tirah baring - Bartel indeks: 16 (ketergantungan ringan) A : intoleransi aktivitas belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social 2. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
