LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) Di Ruang Nicu Nicu RSUP DR. Sardjito Yogyakarta Yogyakarta
Tugas Mandiri Stase Keperawatan Anak Tahap Profesi Program Studi Ilmu Keperawatan
PENGERTIAN
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badannya < 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi. PENGGOLONGAN
Bayi Berat Lahir Rendah dapat digolongkan menjadi 2, yaitu: a. Prematur Murni/Bayi Kurang Bulan Masa gestasi
<
37 minggu (259 hari) dan berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa
gestasi itu, atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKBSMK). b. Dismaturitas/Bayi Kecil Masa Kehamilan Bayi lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi itu, bayi mengalami retardasi pertumbuhan intra uterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya tersebut (KMK). Berat badan kurang dari seharusnya yaitu dibawah persentil ke-10 ( kurva pertumbuhan intra
uterin Usher Lubchenco) atau dibawah 2 Standar Deviasi (SD) ( kurva pertumbuhan intra uterin Usher dan Mc. Lean). 2.
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah dibedakan dalam:
8).
Penyakit akut dankronik.
9).
Kebiasaan tidak baik (pengobatan selama hamil, merokok, alkohol, radiasi).
10). Keadaan penyebab insufisiensi plasenta (penyakit jantung, ginjal, paru, hipertensi, DM, preeklamsi). 11). Keadaan sosial ekonomi (status gizi dan pengawasan ANC yang kurang baik). 12). mengkonsumsi obat-obatan atau merokok
b. Faktor Placenta : Penyakit vaskuler., kehamilan ganda, Malformasi atau tumor. c. Faktor Janin : Kelainan kromosom., malformasi., infeksi bawaan yang didapat dalam kandungan (misal; TORCH) atau kehamilan ganda. Dismaturitas Penyebab dismaturitas ialah setiap keadaan yang mengganggu pertukaran zat antara ibu dan janin. GEJALA KLINIS
Secara umum gambaran klinis pada bayi berat badan lahir rendah sebagai berikut:
1. Berat badan lahir < 2500 gram, panjang badan
≤
45 Cm, lingkar dada
<
30 Cm, lingkar kepala
<
33 Cm.
2. Masa gestasi < 37 minggu. 3. Penampakan fisik sangat tergantung dari maturitas atau lamanya gestasi; kepala relatif lebih besar
Gula darah (8–12 jam post natal).
Analisa gas darah
Elektrolit darah (k/p)
Tes kocok/shake test
Interpretasi: 1)
(+)
: Bila terdapat gelembung-gelembung yang membentuk cincin artinya surfaktan terdapat dalam paru dengan jumlah cukup.
2)
(-)
: Bila tidak ada gelembung berarti tidak ada surfaktan.
3)
Ragu
: Bila terdapat gelembung tapi tidak ada cincin.
F.KOMPLIKASI
1.
Sindroma aspirasi mekonium (kesulitan bernafas).
2.
Hipoglikemi simtomatik.
3.
Asfiksis neonatorum
4.
Penyakit membran hialin.
3)
Periksa refleks hisap dan menelan.
4)
Motivasi pemberian ASI.
5)
Pemberian nutrisi intravena jika ada indikasi, nutrien yangdapat diberikan meliputi; karbohidrat, lemak, asam amino, vitamin, dan mineral.
6)
Berikan multivitamin jika minum enteral bisa diberikan secara kontinyu.
Tindakan pencegahan infeksi: 1) Cara kerja aseptik, cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi. 2) Mencegah terlalu banyak bayi dalam satu ruangan. 3) Melarang petugas yang menderita infeksi masuk ke tempat bayi dirawat. 4) Pemberian antibiotik sesuai dengan pola kuan. 5) Membatasi tindakan seminimal mungkin. 6) Mencegah perdarahan berikan vitamin K 1 mg dalam sekali pemberian.
H.PROGNOSIS
Tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, seperti; masa gestasi (semakin muda dan semakin rendah berat badan bayi makin tinggi angka kematiannya), komplikasi yang menyertai (asfiksia/iskemia, sindrom gangguan pernafasan, perdarahan intra ventrikuler, infeksi, gangguan metabolik, dll).
3.
Pengkajian kardiovaskular
a. b.
4.
Tentukan frekuensi, irama jantung., tekanan darah Auskultasi bunyi jantung, termasuk adanya murmur.
c.
Observasi warna kulit bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling.
d.
Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.
e.
Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 – 3 detik), perfusi perifer mottling.
Pengkajian gastrointestinal a.
Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda-tanda
eritema dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung susu yang dapat dilihat, status umbilikus. b.
Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan
pemberian makan.
c.
Monitor jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah.
d.
Monitor jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah samar dan atau
penurunan substansibila diinstruksikan atau diindikasikan dengan tampilan feses.
e. 5.
Gambarkan bising usus, ada atau tidak ada.
Pengkajian genitourinaria
Masalah keperawatan yang sering muncul pada BBLR adalah:
1.
Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas paru dan neorumuskular, penurunan energi, dan keletihan.
2.
Termoregulasi tidak efektif b.d kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan.
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuan mencerna nutrisi.
4.
Ketidakefektifan pola minum
5.
Menyusui terputus
6.
Resiko infeksi b.d pertahanan imunologis yang kurang.
7.
Risiko kerusakan integritas kulit b.d imobilitas, penurunan status nutrisi, kelembaban kulit
8.
Ketidakefektifan pola minum bayi b.d prematuritas
DAFTAR PUSTAKA
Betz, Cecily, 1997, Buku Saku Keperawatan Pediatri, EGC: Jakarta. Closkey JC & Bulechek. 1996. Nursing Intervention Classification. 2nd ed. Mosby Year Book.
RENCANA KEPERAWATAN
NO 1
Diagnosa keperawatan/masalah Kolaborasi Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas paru dan neorumuskular, penurunan energi, dan keletihan.
TUJUAN NOC :
patency
-
Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
INTERVENSI Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas • buatan Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. • Monitor respirasi dan status O2 • •
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap
oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru
2
Inefektif termoregulasi berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, klien dapat mencapai status thermoregulasi yang baik secara konstan dengan criteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal • Kulit tidak panas, kemerahan •
Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Penanganan demam • Lakukan monitoring suhu secara kontinyu • Monitor warna dan suhu kulit • Monitor tekaan darah, nadi dan RR • Monitor tingkat kesadaran • Monitor WBC, HB, HCT • Monitor intake dan output • Berikan anti piretik • Lakukan tapid sponge • Berikan cairan intravena • Kompres klien pada lipat paha dan aksila • Tingkatkan sirkulasi udara Pengaturan suhu • Monitor suhu minimal tiap 2 jam • Monitor TD, nadi, RR • Monitor warna dan suhu kulit • Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi • Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
3
Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 kurang dari kebutuhan tubuh jam, diharpkan status nutrisi klien terpenuhi: intake berhubungan dengan makanan, gizi dan cairan. ketidakmampuan mencerna Dengan kriteria: nutrisi BB normal sesuai umur dan tinggi badan • Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat • Tidak menunjukkan tanda mal nutrisi •
Managemen nutrisi • kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan • tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c • anjurkan untuk makan tktp dan tingkatkan minum sesuai kebutuhan • monitor intake nutrisi dan kalori Nutritional terapi • kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT • berikan makanan melalui NGT k/p • berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung
makan • berikan • • • •
4
5
Risiko kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam b.d penurunan status nutrisi dan tidak ada tanda-tanda kerusakan intergritas kulit kelembaban kulit dengan criteria hasil : Turgor kulit elastis • Suhu tubuh dbn • Tidak ada edema • Tidak ada tanda REEDA •
R isi ko i nf ek si b er hub un gan dengan pertahanan imunologis yang kurang
makanana sedikit-sedikit tetapi sering monitor penurunan dan peningkatan BB kaji rasa mual dan muntah monitor kelemahan, fatigue monitor intake kalori dan gizi
Skin survailance • Monitor suhu tubuh, warna kulit • Monitor kulit dari tanda kemerahan, edema, turgor kulit • Monitor perubahan kulit dan membrane mukosa Pressure management • Monitor activity dan mobility • Monitor sumber penekanan • Monitor status nutrisi • Alih baring tiap 2 jam
NOC :
Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat Klien bebas dari tanda dan gejala berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien infeksi • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Mendeskripsikan proses penularan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan • Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung serta penatalaksanaannya, • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Menunjukkan kemampuan untuk • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai mencegah timbulnya infeksi dengan petunjuk umum Jumlah leukosit dalam batas normal intermiten untuk menurunkan infeksi • Gunakan kateter Menunjukkan perilaku hidup sehat kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu
Immune Status Knowledge : Infection control Risk control
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit, WBC
• • • • • •
Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema
