A. Definisi Nyeri dada adalah perasaan nyeri / tidak enak yang mengganggu menggan ggu daerah dada danseringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksikan pada dinding dada (referredpain).
B. Etiologi Nyeri dada dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu : 1. Nyeri dada pleuritik Nyeri dada pleuritik biasanya lokasinya posterior atau lateral.Sifatnya tajam dan seperti ditusuk.Bertambahnya nyeri bila batuk atau bernafas dalam dan berkurang bila menahan nafas atau sisi dada yang di gerakan.Nyeri berasal dari dinding dada, otot, iga, pleura perietalis, saluran nafas besar, diafragma, mediastinum dan saraf interkostal.Nyeri dada pleuritik dapat di sebabkan oleh difusi pleura akibat infeksi paru, emboli paru, keganasan atau radang sub diafragmatik peneumotoraks dan penumomediastinum. 2. Nyeri dada non pleuretik Nyeri dada non pleuretik biasanya lokasinya sentral, menetap atau dapat menyebar ke tempat lain. Paling sering disebabkan oleh kelainan di luar paru : a. Kardial 1. Iskemik miokard akan menimbulkan rasa tertekan atau nyeri subternal yang menjalar ke aksila dan turun ke bawah ke bagian dalam lengan terutama lebih sering ke lengan kiri. Rasa nyeri juga dapat menjalar ke epigasterium, leher, rahang, lidah, gigi, mastoid dengan atau tanpa nyeri dada subternal. Nyeri disebabkan karena saraf eferan viseral akan terangsang selama iskemik miokard, akan tetapi korteks serebral tidak dapat menentukan apakah nyeri berasal dari miokard. Karena rangsangan saraf melalui spedula spinalis T1-
T4 yang juga merupakan jalannya rangsangan saraf sensoris dari sistem somatis yang lain. Iskemik miokard terjadi bila kebutuhan O2 miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah koroner. Pada penyakit jantung koroner aliran darah ke jantung akan berkurang karena ada pemyempitan pembuluh darah coroner. Ada 3 sindrom iskemik yaitu a. Angina stabil (angina klasik, angina of effort) Serangan
nyeri
dada
khas
yang
timbul
waktu
bekerja.Berlangsung hanya beberapa menit dan menghilang dengan nitrogliserin atau istirahat.Nyeri dada dapat timbul setelah makan, pada udara dingin, reaksi simfatis yang berlebihan atau gangguan emosi. b. Angina tak stabil (angina preinfard, insufisiensi koroner akut) Jenis angina ini dicurigai bila penderita sering kali mengeluh rasa nyeri di dada yang timbul waktu istirahat atau saat kerja ringan dan berlangsung lebih lama. c. Infark miokard Iskemik miokard yang berlangsung lebih dari 20-30 menit dapat menyebabkan infark miokard.Nyeri dada berlangsung lebih lama, menjalar ke bahu kiri, lengan dan rahang. Berbeda dengan angina pektoris, timbulnya nyeri dada tidak ada hubungannya dengan aktivitas fisik dan bila tidak diobati berlangsung dalam beberapa jam. Disamping itu juga penderita mengeluh dispea, pelpitasi
dan
berkeringat.Diagnosa
ditegakan
berdasarkan
serioal EKG dan pemeriksa enzim jantung. 2. Prolaps katup mitral dapat menyebabkan nyeri dada prekordinal atau substernal yang dapat berlangsung sebentar maupun lama. Adapun mumur akhir sistolik dan midsistolik-click dengan gambaran echokardiogram dapat membantu menegakan diagnosa.
T4 yang juga merupakan jalannya rangsangan saraf sensoris dari sistem somatis yang lain. Iskemik miokard terjadi bila kebutuhan O2 miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah koroner. Pada penyakit jantung koroner aliran darah ke jantung akan berkurang karena ada pemyempitan pembuluh darah coroner. Ada 3 sindrom iskemik yaitu a. Angina stabil (angina klasik, angina of effort) Serangan
nyeri
dada
khas
yang
timbul
waktu
bekerja.Berlangsung hanya beberapa menit dan menghilang dengan nitrogliserin atau istirahat.Nyeri dada dapat timbul setelah makan, pada udara dingin, reaksi simfatis yang berlebihan atau gangguan emosi. b. Angina tak stabil (angina preinfard, insufisiensi koroner akut) Jenis angina ini dicurigai bila penderita sering kali mengeluh rasa nyeri di dada yang timbul waktu istirahat atau saat kerja ringan dan berlangsung lebih lama. c. Infark miokard Iskemik miokard yang berlangsung lebih dari 20-30 menit dapat menyebabkan infark miokard.Nyeri dada berlangsung lebih lama, menjalar ke bahu kiri, lengan dan rahang. Berbeda dengan angina pektoris, timbulnya nyeri dada tidak ada hubungannya dengan aktivitas fisik dan bila tidak diobati berlangsung dalam beberapa jam. Disamping itu juga penderita mengeluh dispea, pelpitasi
dan
berkeringat.Diagnosa
ditegakan
berdasarkan
serioal EKG dan pemeriksa enzim jantung. 2. Prolaps katup mitral dapat menyebabkan nyeri dada prekordinal atau substernal yang dapat berlangsung sebentar maupun lama. Adapun mumur akhir sistolik dan midsistolik-click dengan gambaran echokardiogram dapat membantu menegakan diagnosa.
3. Stenosis Aorta Berat atau substenosis aorta hipertrofi yang idiopatik juga dapat menimbulkan nyeri dada iskemik. b. Perikardial Saraf sensori untuk nyeri terdapat pada perikardium parietalis diatas diafragma.Nyeri perikardial lokasinya didaerah sternal dan diarea preokardinal, tetapi dapat menyebar ke epigastrium, leher, bahu, dan punggung. Nyeri biasanya b iasanya seperti ditusuk-tusuk dan timbul pada aktu menarik nafas dalam, menelan, miring atau bergerak
C. Manifestasi klinis Tanda dan gejala yang biasa menyertai nyeri dada adalah : 1.
Nyeri ulu hati
2.
Sakit kepala
3.
Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung
4.
Diaforesis / keringat dingin
5.
Sesak nafas
6.
Takikardi
7.
Kulit pucat
8.
Sulit tidur (insomnia)
9.
Mual, Muntah, Anoreksia
10.
Cemas, gelisah, fokus pada diri sendiri
11.
Kelemahan
12.
Wajah tegang, merintih, menangis
13.
Perubahan kesadaran
D. Patofisiologi Terjadi penonjolan sistolik atau diskinesia dengan akibat penurunan ejection fraction isi sekuncup atau stroke volume akhir distolik ventrikel kiri. Tekanan akhir diastolic ventrikel kiri naik dengan akibat tekanan atrium kiri juga naik
peningkatan tekanan atrium kiri diatas 25mmHg yang lama yang akan menyebabkan transfudasi cairan ke jaringan intersitisium paru (gagal jantung) pemburukan hemodinamik ini bukan saja disebabkan karena daerah infark, tapi juga daerah iskemik di sekitarnya. Miokard yang masih relative baik akan mengadakan konspensasi khusunya dengan bantuan rangsangan andrenergae untuk mempertahankan curah jantung tetapi dengan akibat peningkatan kebutuhan oksigen miokard konpensasi ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang bersangkutan juga mengalami iskemia atau bahkan sudah fibritik. Bila infark kecil dan miokard yang harus berkompensasi masih normal, pemburukan hemodinamik akan minimal sebaliknya bila infark luas dan miokard yang harus berkompensasi sudah buruk akibat iskemia atau infark lama. Tekanan akhir diastolic ventrikel kiri akan naik dan gagal jantung terjadi sebagai akibat sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung ventrikel baik yang terkena infark maupun non infark. Perubahan tersebut menyebabkan remodeling ventrikel yang nantinya akan mempengaruhi fungsi ventrikel dan timbulnya aritmia. Perubahan-perubahan hemodinamik ini tidak setatis bila makin tenang fungsi jantung akan membaik walaupun tidak di obati. Hal ini di sebabkan karena daerah-daerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan daerah diskinetik akan menjadi akinetik karena terbentuk jaringan parut yang kaku. Miokard sehat dapat pula mengalami hipertropi sebaliknya perburukan himodinamik akan terjadi iskemia berkepanjangan atau infark meluas. Terjadinya penyulit mekanis seperti rupture septum ventrikel, regurgitasi mitral akut dan anorisma ventrikel akan memperburuk vaal hemodinamik jantung. Aritmia merupakan penyulit tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau jam-jam pertama setelah serangan.Hal ini disebabkan oleh perubahan perubahan masa refakter, daya hantar dan kepekaan terhadap rangsangan.
E. Pathway Penonjolan sistolik (diskinesia) Strokevolume cairan akhir diastolik ventrikel kiri
Transfudasi cairan ke jaringan interstinum paru (gagal jantung)
Peningkatan kebutuhan O2
kompensasi penurunann aliran darah
Iskemia miokar
iskemia berkepanjangan
Miokard buruk
infark miokard meluas
Intoleransi aktivitas
Nyeri Akut
Ansietas
F. Pemeriksaan penunjang 1. EKG 12 lead selama episode nyeri a. Kaki kardi atau disridmia b. Rekam EKG lengkap : T inverted, ST elevasi/depresi, Q patologi c. Pemeriksaan darah rutin, kadar glukosa, lipit dan EKG waktu istirahat perlu dilakukan. Hasilnya mungkin saja normal walaupun ada penyakit
jantung koroner yang berat. EKG bisa didapatkan gambaran iskemik dengan infakmiokard lama atau depresi ST dan T yang terbalik pada penyakit yang lanjut.
G. Laboratorium 1. Kadar enzim jantung : CK, CKMB, LDH 2. Fungsi hati : SGOT, SGPT 3. Fungsi ginjal : ureum, kreatini 4. Profilipid : LDL, HDL 5. Kateterisasi jantung 6. Foto thorax 7. Ecocardiogram
H. Penatalaksanaan 1. Nitrat Nitrat meningkatkan pemberian D2 miokard dengan dilatasi arteri epikardial tanpa mempengaruhi, resistensi arteriol arteri intramiokard. 2. Beta Bloker Beta bloker tetap merupakan pengobatan utama karena pada sebagian besar penderita akan mengurangi keluhan angina 3. Ca-antagonis Kerjanya mengurangi beban jantung dan menghilangkan spasma koroner, penderita akan mengurangi keluhan angina. 4. Antipletelet dan antikoagulen Segi lain dari pengobatan angina adalah pemberian antipletelet dan anti koagulan.
I.
Pengkajian 1. Pengkajian Airway
Tindakan
pertama
kali
yang
harus
dilakukan
adalah
memeriksa
responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas.Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan
bantuan airway dan
ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada.Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner, 2000). Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain : a.
Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas dengan bebas?
b.
c.
Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
Adanya snoring atau gurgling
Stridor atau suara napas tidak normal
Agitasi (hipoksia)
Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
Sianosis
Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial penyebab obstruksi :
d.
Muntahan
Perdarahan
Gigi lepas atau hilang
Gigi palsu
Trauma wajah
Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
e.
Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
f.
Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi :
Chin lift/jaw thrust
Lakukan suction (jika tersedia)
Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway
Lakukan intubasi
2. Pengkajian Breathing (Pernafasan) Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000). Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain : a. Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tandatanda sebagai berikut :cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema,
perkusi
berguna
untuk
diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks.
Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
b. Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
c. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien. d. Penilaian kembali status mental pasien. e. Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan f.
Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:
Pemberian terapi oksigen
Bag-Valve Masker
Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang benar), jika diindikasikan
Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures
g. Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi sesuai kebutuhan. 3. Pengkajian Circulation Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan.Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill, dan penurunan produksi urin. Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan pendarahan. Penyebab lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah: tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac, spinal shock dan anaphylaxis. Semua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada pasien secara memadai dan dikelola dengan baik (Wilkinson & Skinner, 2000).
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain : a. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan. b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan. c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara langsung. d. Palpasi nadi radial jika diperlukan:
Menentukan ada atau tidaknya
Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
Regularity
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary refill). f.
Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
g. Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yangdiberikan
V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak biasdimengerti
P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitasawal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyerimaupun stimulus verbal.
h. Expose, Examine dan Evaluate Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien.Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan
pada pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan
telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan
selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011). Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau kritis.
J. Diagnosa Keperawaan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kenaikan fekuensi jantung. 3. Ansietas berhubungan dengan peningkatan frekuensi pernafasan.
K. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NOC:
KEPERAWATAN:
Setelah dilakukan tindakan
Nyeri
akut
yang keperawatan selama 3 x 24
berhubungan
jam, diharapkan level nyeri
dengan agen cedera berkurang
NIC
biologis PROBLEM:
NOC (PROBLEM):
LABEL NIC:
nyeri akut
-kontrol nyeri (1605)
Manajemen nyeri (1400)
- tingkat nyeri (2102) DEFINISI:
NOC-BATASAN
AKTIVITAS:
pengalaman sensori
KARAKTERISTIK:
-akupressur
dan
emosional -tingkat kecemasan
-Pemberian analgesik
tidak
-nafsu makan
menyenangkan
-kepuasan klien: manajemen intraspinal
akibat
-pemberian
kerusakan nyeri
analgesik:
-pemberian anastesi
jaringan aktual atau -kepuasan
klien:
kontrol - pengurangan kecemasan
potesial atau yang gejala
-stimulasi kutaneus
digambarkan
-manajemen
sebagai
-status kenyamanan
kerusakan -status kenyamanan: fisik
(International
-tingkat ketidaknyamanan
Association for the -pergerakan Study
of
dari
atau
Pain); -keparahan
lambat -nyeri:
kenyamanan -pengurangan
perut
kembung mual
dan -aplikasi panas/dingin
awitan yang tiba- muntah tiba
lingkungan:
-pemberian obat respon
intensitas tambahan
ringan hingga berat -nyeri:
psikologis
-pemberian
obat:
intramuskular (IM) efek
yang -pemberian obat: intravena
dengan akhir yang mengganggu
(IV)
dapat
-pemberian obat: oral
diantisipasi -tidur
atau diprediksi.
-kontrol gejala
-manajemen pengobatan
-keparahan gejala
-peresepan obat
-tanda-tanda vital
-Manajemen nyeri -Bantu mengontrol
pasien
untuk pemberin
analgesik -manajemen prolaps rektum --Manajemen sedasi -stimulasi
listrik
syaraf
transkutaneus (TENS) Pilihan
Intervensi
Tambahan: -mendengar aktif -terapi bantuan hewan -latihan autogenik -memandikan -biofeedback -peningkatan
mekanika
tubuh -manajemen saluran cerna -peningkatan koping -pengalihan -manajemen energi -manajemen lingkungan -peningkatan
latihan:
peregangan -terapi latihan: ambulasi -
terapi
latihan:
keseimbangan -terapi
latihan:
mobilitas
(pergerakan) sendi -terapi latihan: kontrol otot -fasilitasi proses berduka
-imajinasi terbimbing -inspirasi harapan -humor -hipnosis -perawatan intrapartum:risiko
tinggi
melahirkan -supresi laktasi -pemijatan -fasilitasi meditasi -terapi musik -pemulihan kesehatan mulut -terapi oksigen -pengaturan posisi -perawatan paska anastesi -persiapan
informasi
sensorik -menghadirkan diri -relaksasi otot progresif -terapi relaksasi -peningkatan keselamatan -fasilitasi hipnosis diri -peningkatan tidur -bermianterapeutik -sentuhan terapeutik -sentuhan -monitor TTV NOC-FAKTOR
YANG
TATA LAKSANA
BERHUBUNGAN:
-
Lakukan pengkajian
-pemulihan luka bakar
nyeri
-fungsi gastrointestinal
yang meliputi lokasi,
-fungsi ginjal
karakteristik,
-pengetahuan:
manajemen
komprehensif
onset/durasi
penyakit akut
fekuensi,
-pengetahuan:
manajemen
kuallitas,
intensitas,
atau
penyakit peradangan usus
beratnya nyeri dan
-pengetahuan:
faktor pencetus
manajemen
nyeri
-
Observasi
adanya
-respon pengobatan
petunjuk
-status neurologi
mengenai
-keparahan cedera fisik
ketidaknyamanan
-manajemen diri: penyakit
terutama
akut
mereka yang tidak
-tingkat stres
dapat berkomunikasi
-pemulihan
pembedahan:
penyembuhan -pemulihan
pembedahan:
jaringan:
pasien kulit
perawatan bagi dilakukan
dengan pemantauan yang ketat
-perfusi jaringan jaringan:
Pastikan analgesik
dan membran mukosa
-perfusi
pada
secara efektif
segra setelah operasi -integritas
nonverbal
organ
Gunakan
strategi
komunikasi
abdominal
terapeutik
untuk
-perfusi jaringan: kardiak
mengetahui
-perfusi jaringan: seluler
pengalaman
-perfusi jaringan: perifer
dan
nyeri
sampaikan
Penyembuhan luka: primer
penerimaan
-penyembuhan
terhadap nyeri
sekunder
luka: -
pasien
Gali
pengetahuan
dan
kepercayaan
pasien
mengenai
nyeri -
Pertimbangan pengaruh
budanya
terhadap
respon
nyeri -
Tentukan akibat dari pengalaman terhadap
nyeri kualitas
hidup
pasien
misalnya: tidur bafsu makan
pengertian
perasaan,hubungan, perfoema kerja dan tanggung
jawab
peran. -
Gali bersama pasien faktor-faktor
yang
dapat
menurunkan
atau
memperberat
nyeri -
Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu meliputi
riwayat nyeri kronik individu
atau
kelompok atau nyeri yang
menyebabkan
disability /ketidakmampuan/ kecacatan
dengan
tepat -
Evaluasi pasien
bersama dan
tim
kesehatan
lainya
mengenai
efektifan
tindakan pengontrolan yang
nyeri pernah
digunakan sebelumnya -
Bantu
keluarga
dalam mencari dan menyediakan dukungan -
Gunakan
metode
penilaian
yang
sesuai
dengan
tahapan perkembangan yang memungkinkan untuk
memonitor
perubahan nyeri dan akan
davat
membantu mengidentifikasi faktor
pencetus
aktual dan potensial -
Tentukan kebutuhan frekuensi
untuk
melakukan pengkajian ketidaknyamanan pasien
dan
mengimvlementasik an rencana monitor -
Berikan informasimengenai nyeri,seperti penyebab nyeri,berapa
lama
nyeri
akan
dirasakan,
dan
antisipasi
dari
ketidaknyamanan akibat prosedur -
Kendalikan
faktor
lingkungan
yang
dapat mempenngaruhi
respon
pasien
terhadap ketidaknyamanan -
Kurangi
atau
eliminasi faktor
faktor-
yang
dapat
mencetuskan
atau
meningkatkan nyeri -
Pertimbangkan keinginan
pasien
untuk berpartisipasi, kecenderungan, dukunga dari orang terdekat
terhadap
metode
dan
kontraindikasi ketika memilih
strategi
penurunan nyeri -
Pilih
dan
implementasi tindakan
yang
beragam
untuk
memfasilitasi penurunan sesuai
nyeri, dengna
kebutuhan -
Ajarkan prinsip
prinsipmanajemen
nyeri -
Pertimbangan dan
sumber
ketika
tipe nyeri
memilih
strategi
penurunan
nyeri -
Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat
-
Ajarkan penggunaan teknik
non
farmakologi -
Gali
penggunakan
metode farmakologi yang dipakai pasien saat
ini
untuk
menurunkan nyeri -
Ajarkan
metode
farmakologi
untuk
menurunkan nyeri -
Dorong pasien untuk menggunakan obatobatan penurun nyeri yang adekuat
-
Kolaborasikan dengan pasien orang terdekat
dan
tim
kesehatanlainya untuk memilih dan mengimplementasik an
tindakan
penurunan
nyeri
nonfarmakologi, sesuai kebutuhan -
Berikan
individu
penurun nyeri yang optimal
dengan
peresepan analgesik -
Implementasikan penggunaan pasien,terkontrol analgesik
-
Gunakan
tindakan
pengontrolan
nyeri
sebelum
nyeri
bertambah berat
DIAGNOSA
NOC:
NIC
KEPERAWATAN:
Setelah dilakukan tindakan
Intoleransi aktivitas keperawatan selama 3 x 24 berhubungan dengan frekuensi
jam,
respon mentoleransi aktivitas jantung
abnormal terhadap aktivitas
diharapkan
dapat
PROBLEM:
NOC (PROBLEM):
LABEL NIC:
intoleransi aktivitas
-toleransi terhadap aktivitas Peningkatan (0005)
mekanisme
tubuh(0140)
-daya tahan Energi psikomotor DEFINISI:
NOC-BATASAN
AKTIVITAS:
Ketidakcukupan
KARAKTERISTIK:
-terapi aktivitas
energi
psikologis -keefektifan pompa jantung
atau
fisiologis -status jantung pulmonal
-peningkatan
mekanisme
tubuh
untuk
-level ketidaknyamanan
-perawatan
mempertahankan
-efek pengganggu:kelelahan
rehabilitatif
jantung:
atau menyesuaikan -level kelelahan
-manajemen energi
aktifitas kehidupan -status respirasi: pertukaran
-manajemen lingkungan
sehari-hari
yang gas
-promosi
harus
ingin -istirahat
kekuatan
tau
dilakukan
-status perawatan diri -perawatan
diri:
latihan:
-pemeliharaan
latihan
rumah:
aktivitas pendampingan
sehari-hari
-manajemen suasana hati
-perawatan diri: instrumen -pendampingan aktivitas sehari-hari
diri
-TTV
-pendampingan
perawatan
perawatan
diri: aktivitas sehari-hari -pendampingan
perawatan
diri: pindah -peningkatan tidur -pengajaran:
latihan
peresepan obat NOC-FAKTOR
YANG
TATA
LAKSANA
BERHUBUNGAN:
(PENINGKATAN
-ambulasi
MEKANISME TUBUH):
-ambulasi: kursi roda
-Kaji
-kepuasan
untuk
klien: belajar dan menggunakan
pendampingan fungsional -perilaku
komitmen
postur(tubuh yang benar)
pemenuhan: -
kolaborasikan
dengan
aktivitas peresepan obat
fisioterafis
dalam
-partisipasi olahraga
menggembangkan
-akibat imobilitas: fisiologi
peningkatan
-mobilitas
tubuh sesuai indikasi
-status nutrisi: energi
- kaji pemahaman pasien
-status kesehatan personal
mengenai mekanisme tubuh
-kemampuan fisik
dan
-status respirasi
mendemontrasikan kembali
-manajemen diri: asma
teknik melakukan aktifitas
mekanika
latihan(misal,
-manajemen diri: penyakit atau latihan yang benar jantung
- informasikan ke pasien
-manajemen diri: sklerosis
tentang struktur dan fungsi
-manajemen osteoporosis
diri: tulang belakang dan postur yang
optimal
bergerak
untuk
menggunakan
tubuh - edukasi pasien tentang pentingnya postur(tubuh)yang
benar
untuk mencegah kelelahan ketegangan atau injuri - edukasi pasien mengenai
bagaimana
penggunaan
postur(tubuh) dan mekanika tubuh
untuk
mencegah
injuri pada saat aktifitas -
kaji
kesadaran
tentang
pasien
abnormalitas
muskuloskeletalnya
dan
efek yang mungkin timbul pada
jaringan
otok
dan
postur -
edukasi
penggunaan
matras/tempat duduk/bantai yang
lembut,
jika
diindikasikan -
intruksikan
untuk
menghindari tidur dengan posisi terlungkup -
bantu
mendemontrasiakan
untuk posisi
tidur yang tepat - bantu untuk menghindari duduk dalam posisi yang sama dalam waktu yang lama - intrusikan pasien untuk menggerakan kaki terlebih dahulu
kemudian
badan
ketika memulai berjalan dari
posisi berdiri -
gunakan
mekanisme
prinsip
tubuh
menangani
ketika
pasien
dan
menindakan peralatan - bantu pasien/ keluarga untuk
mengidenfitifikasi
latihan postur(tubuh) yang sesuai -
bantu
pasien
untuk
memilih aktifitas pemanasan sebelum ataua
memulai
memulai
latihan
pekerjaan
yang tidak dilakukan secara rutin sebelumnya
DIAGNOSA
NOC:
KEPERAWATAN:
Setelah dilakukan tindakan
Ansietas
keperawatan selama 3 x 24
berhubungan
jam, diharapkan kecemasan
dengan
berkurang
NIC
peningkatan frekuensi pernafasan PROBLEM:
NOC (PROBLEM):
LABEL NIC:
Ansietas
-tingkat kecemasan (1211)
Teknik menenangkan
-tingkat kecemasan
(5880)
emosional
DEFINISI:
NOC-BATASAN
AKTIVITAS:
perasaan tidak
KARAKTERISTIK:
-bimbingan antisipatif
nyaman atau
-tingkat agitasi
-Pengurangan kecemasan
kekhawatiran yan
-kontrol kecemasan diri
-teknik menenagkan
gsamar disertai
-kontinensi usus
Peningkatan koping
respons otonom
-kosentrasi
-manajemen demensia
(sumber sering kali
-koping
-manajemen demensia:
tidak spesifik atau
-pembuatan keputusan
memandikan
tidak diketahui oleh -tingkat delirium
-maanjemen demensia:
individu); perasaan
-kontrol diri terhadap
keluyuran
takut yang
distorsi pemikiran
-bantuan pemeriksaan
disebabkan oleh
-risiko kecenderungan
- menghadirkan diri
antisipasi terhadap
perilaku melarikan diri
-Terapi relaksasi
bahaya .hal ini
-tingkat kelelahan
-pengurangan stress relokasi
merupakan isyarat
-tingkat rasa takut
-peningkatan keselamatan
kewaspadaan yang
-tingkat rasa takut: anak
-perawatan penggunaan zat
memperingatkan
-tingkat hiperaktivitas
terlarang
individu akan
-memposes informasi
-terap validasi
adanya bahaya dan
-kontrol mual dan muntah
Pilihan Intervensi
memampukan
-keparahan mual dan
Tambahan:
individu untuk
muntha
-manajemen alergi
bertindak
-status neurologi: otonomik
-bantuan kontrol marah
menghadapi
-keluyuran yang aman
-terapi bantuan hewan
ancaman.
-fungsi sensori: taktil
-terapi kesenian
-tidur
-manajemen asma
-kontinensia urin
-latihan autogenik
-TTV
-manajemen perilaku: menyakiti diri
-biofeedback -persiapan melahirkan -konseling -intervensi krisis -pengalihan -monitor TTV
NOC-FAKTOR YANG
TATA LAKSANA
BERHUBUNGAN:
(PENINGKATAN
-pemulihan terhadap
MEKANISME TUBUH):
kekerasan
-pertahankan sikap yang
-penerimaan: status
tennag dan hati-hati
kesehatan
-pertahankan kontak mata
-adaptasi terhadap
-kurangi stimuli yang
disabilitas fisik
menciptakan perasan takut
-menahan diri dari
maupun cemas
agresifitas
-berada disisi klien
-adaptasi anak terhadap
-yakinkan keselamatan dan
perawatan di rumah Sakit
keamanan klien
-kepuasan klien: pengajaran
-identifikas iorang-orang
-kepuasan klien:
terdekat klien yang bisa
keberlanjutan perawatan
membantu klien
-kepuasan klien: perawatan
-peluk dan beri kenyamanan
psikologis
pada bayi atau anak
-status kenyamanan
-goyangkan bayi dengan
-status kenyamanan:
cara yang tepat
lingkungan
-bicara dengan lembut atau
-status kenyamanan: fisik
bernyanyi pada bayi/anak
- status kenyamanan:
-siapkan dot untuk bayi
psikospiritual
dengan cara yang tepat
- status kenyamanan:
-instrusikan klien untuk
sosiokultural
menggunakan teknik
-tingkat demensia
menenangkan pada bayi
-resolusi berduka
-berikan waktu dan tempat
-perilaku imunisasi
untuk menyendiri jika
-kontrol diri terhadap
diperlukan
impuls
-duduk dan bicara dengan
-keparahan infeksi
klien
-keseimbangan gaya hidup
-fasilitasi ekspresi marah
-menahan diri dari
klien dengan cara yang
memutilasi
konstruktif
-pemulihan terhadap
-usap dahi klien jika
pengabaian
diperlukan
-kelekatan orang tua dengan
-tawarkan cairan hangat
bayi
atau susu hangat
-kesejahteraan pribadi
Tawarkan usapan pada
-pengaturan psikososial:
punggung jika diperlukan
perubahan kehidupan
-tawarkan mandi air hangat
-adaptasi relokasi
-instruksikan untuk
-kesadaran diri
menggunakan metode
-harga diri
mengurangi kecemasan jika
-identitas seksual
diperlukan
-ketrampilan interkasi sosial
-berikan obat anti
-kesehatan spiritual
kecemasan jika diperlukan.
-tingkat stress -keparahan ketagihan zat
-kontrol gejala.
DAFTAR PUSTAKA
Anna dkk.2015.NANDA International Inc.Diagnosa Keerawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017.Jakarta : EGC.
Bulechek and friends.2013.NIC.USA : ELSEVIER
Bulechek and friends.2013.NOC.USA : ELSEVIER
