LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR PATOLOGIS Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Surgikal Ruang 20S RSUD Dr. Saiful Anwar
Oleh: RISKA ANISA NIM. 180070300111041 Kelompok 1B
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2018
1. DEFENISI
Fraktur atau patah tulang adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang yang bersifat total maupun yang parsial.
Yang umumnya umumnya
disebabkan trauma langsung ataupun trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke dareah yang lebih jauh dari dareah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. 1,2 Fraktur patologis adalah fraktur yang terjadi pada tulang karena adanya kelainan/penyakit yang menyebabkan kelemahan pada tulang. Hal ini dapat disebabkan oleh karena tomor atau proses patologik, seperti neoplasia, osteomalasia, osteomielitis, dan penyakit lainnya. Tulang sering kali menunjukan penurunan densitas. Fraktur patologis dapat terjadi secra spontan atau akibat trauma ringan, disebut juga secondary fracture dan spontaneous fracture.
2.
ETIOLOGI
Klasifikasi penyebab fraktur patologis : 1. Penyakit lokal pada tulang Infeksi
Tumor Jinak
Osteomielitis piogenik
Kondroma (enkondroma)
Infeksi sifilis (bentuk osteolotik)
Gient cell tumor
Hemangioma (vertebra)
Lain-lain
Kista tulang soliter
Tumor ganas tulang
Fibrosa displasia monostatik
Osteogenik sarkoma
Granuloma eosinofilik
Tumor ewing
Atrofi tulang karena paralisis,
Mieloma soliter
misalnya poliomielitis
Tumor metastasis (paru-paru
Tabel dorsalis
Tulang rapuh akibat penyinaran
mamma, prostat, ginjal, tiroid)
Sarkoma metastasis
2. Kelainan bersifat umum pada tulang Kelainan bawaan
Osteogenesis imperfekta
Rarefraksi tulang yang bersifat umum
Osteoporosis senilis
Osteodistrofi paratiraid
Tumor-tumor yang menyebar
Sidroma coshing
Mieloma multiple
Infantile rickets
Metastasis karsinoma pada difus
Coeliac rickets
Renal rickets
Sistinosis (sindroma fanconi)
Lain-lain
Penyakit paget
Osteomalasia nutrisi
Fibrosa displasia
Steatore idiopatik
Penyakit Gaucher
Penyakit Hand-Schuller-Christian
3. MANIFESTASI MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ektremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna yang dijelaskan secara rinci sebagai berikut: a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa). biasa) . Pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ektremitas yang bisa diketahui dengan membandingkannya dengan ektremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada integritasnya tulang tempat melekatnya otot. c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fra gmen sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci). d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen sat u dengan lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat. e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa terjadi setelah beberapa j am atau hari setelah cedera.
4. KLASIFIKASI Klasifikasi fraktur secara umum :
a.
Berdasarkan tempat (Fraktur humerus, tibia, clavicula, ulna, radius dan cruris dst).
b. Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur: 1. Fraktur komplit (garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang). 2.
Fraktur tidak komplit (bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang tulang).
c. Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah : 1. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. 2. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan. 3. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama. d.
Berdasarkan posisi fragmen : 1. Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh. 2. Fraktur Displaced Fraktur Displaced (bergeser): (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen
e. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan). 1. Faktur Tertutup (Closed ( Closed ), ), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu: 1)
Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak sekitarnya.
2)
Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.
3)
Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.
4)
Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan ancaman sindroma kompartement.
2. Fraktur Terbuka (Open/Compound ( Open/Compound ), ), bila terdapat hubungan hubungan antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.
Fraktur terbuka dibedakan menjadi beberapa grade yaitu : 1)
Grade I : luka bersih, panjangnya kurang dari 1 cm.
2)
Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.
3)
Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif.
f. Berdasar bentuk garis fraktur dan hubungan dengan mekanisme trauma : 1. Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung. 2. Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga. 3. Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi. 4. Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain. 5. Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.. g. Berdasarkan kedudukan tulangnya : 1. Tidak adanya dislokasi. 2.
Adanya dislokasi At axim : membentuk sudut. At lotus : fragmen tulang berjauhan. At longitudinal : berjauhan memanjang. At lotus cum contractiosnum : berjauhan dan memendek.
h. Berdasarkan posisi frakur Sebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian : 1/3 proksimal 1/3 medial 1/3 distal
Gambar 1. Tipe Fraktur
5. PATOFISIOLOGI
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya
Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur 1.
Faktor Ekstrinsik Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.
2.
Faktor Intrinsik Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang
PATHWAY TERLAMPIR
6. KOMPLIKASI
Komplikasi Awal a.
Kerusakan Arteri Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
b.
Kompartement Syndrom Komplikasi ini terjadi saat peningkatan tekanan jaringan dalam ruang tertutup di otot, yang sering berhubungan dengan akumulasi cairan sehingga menyebabkan hambatan aliran darah yang berat dan berikutnya menyebabkan kerusakan pada otot. Gejala – gejalanya mencakup rasa sakit karena ketidakseimbangan pada luka, rasa sakit yang berhubungan dengan tekanan yang berlebihan pada kompartemen, rasa sakit dengan perenggangan pasif pada otot yang terlibat, dan paresthesia. Komplikasi ini terjadi lebih sering pada fraktur tulang kering (tibia) dan tulang hasta (radius atau ulna).
c.
Fat Embolism Syndrom Merupakan keadaan pulmonari akut dan dapat menyebabkan kondisi fatal. Hal ini terjadi ketika gelembung – gelembung lemak terlepas dari sumsum tulang dan mengelilingi jaringan yang rusak. Gelombang lemak ini akan melewati sirkulasi dan dapat menyebabkan oklusi pada pembuluh – pembuluh darah pulmonary yang menyebabkan sukar bernafas. Gejala dari sindrom emboli lemak mencakup dyspnea, perubahan dalam status mental (gaduh, gelisah, marah, bingung, stupor), tachycardia, demam, ruam kulit ptechie.
d.
Infeksi System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.
e.
Avaskuler Nekrosis Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman’s Ischemia. Nekrosis avaskular dapat terjadi saat suplai darah ke tulang kurang baik. Hal ini paling sering mengenai fraktur intrascapular femur (yaitu kepala dan leher), saat kepala femur berputar atau keluar dari sendi dan menghalangi suplai darah. Karena nekrosis avaskular mencakup proses yang terjadi dalam periode waktu yang lama, pasien mungkin tidak akan merasakan gejalanya sampai dia keluar dari rumah sakit. Oleh karena itu, edukasi pada pasien merupakan hal yang penting. Perawat harus menyuruh pasien supaya melaporkan nyeri yang bersifat intermiten atau nyeri yang menetap pada saat menahan beban
f.
Shock Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur.
g.
Osteomyelitis Adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan korteks tulang dapat berupa exogenous (infeksi masuk dari luar tubuh) atau hematogenous (infeksi yang berasal dari dalam tubuh). Patogen dapat masuk melalui luka fraktur terbuka, luka tembus, atau selama operasi. Luka tembak, fraktur tulang panjang, fraktur terbuka yang terlihat tulangnya, luka amputasi karena trauma dan fraktur – fraktur dengan sindrom kompartemen atau luka vaskular memiliki risiko osteomyelitis yang lebih besar
Komplikasi Dalam Waktu Lama a.
Delayed Union (Penyatuan tertunda) Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan supai darah ke tulang.
b.
Non union (tak menyatu) Penyatuan tulang tidak terjadi, cacat diisi oleh jaringan fibrosa. Kadang –
kadang dapat terbentuk sendi palsu pada tempat ini. Faktor – faktor yang dapat menyebabkan non union adalah tidak adanya imobilisasi, interposisi jaringan lunak, pemisahan lebar dari fragmen contohnya patella dan fraktur yang bersifat patologis.. c.
Malunion Kelainan penyatuan tulang karena penyerasian yang buruk menimbulkan deformitas, angulasi atau pergeseran.
7. PEMERIKSAAN PEUNJANG Pemeriksaan :
1. Pemeriksaan local Pemeriksaan adanya kelainan lokal berupa sinus yang infeksi, jaringan parut, pembengkakan, lokalisasi fraktur sehinggadapat diduga diagnosisnya. 2. Pemeriksaan umum Sangat penting dilakukan pemeriksaan umum adanya penyakit-penyakit seperti dysplasia congenital, dysplasia fibrosa, penyakit paget, sindroma Cushing serta kelainan lain. Pada anak dibawah umur 20 tahun, fraktur patologis biasanya disebabkan oleh kelainan jinak. Pada penderita di atas umur 40 tahun kemungkinan penyebabnya adalah mielomatosis, karsinoma sekunder akibat metastasis, penyakit paget. 3. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto polos
-
Pemeriksaan pada daerah fraktur Pada daerah fraktur harus diperhatikan bentuk kelainan; apakah berbentuk kista, erosi korteks, trabekulasi yang abnormal atau penebalan periosteal. Juga diperhatikan adanya kompresi misalnya fraktur vertebra karena osteoporosis atau osteomalasia atau penyebab lain seperti metastasis tumor atau myeloma.
-
Pemeriksaan tempat lain Perlu dilakukan pemeriksaan radiologis pada tulang yang kain apabila dicurigai adanya metastasis atau mieloma, pemeriksaan foto paru-paru serta pemeriksaan saluran kencing. Pemeriksaan dengan pencitraan lain
-
Radionuklida imaging
-
Pemeriksaan CT-scan
-
Pemeriksaan MRI
Pemeriksaan ini diperlukan untuk mengetahui asal metastasis
4. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah lengkap seperti jumlah sel darah, laju endap darah, elektroforesis protein, uji untuk sifilis Berta penyakit tulang metabolik Pemeriksaan urin
Pemeriksaan urin misalnya pemeriksaan Bence- Jones Biopsi tulang
Beberapa kelainan yang sangat kecil tidak perlu dilakukan biopsy misalnya kista soliter, defek kortikal fibrosa, penyakit paget. Pada kelainan ini mungkin perlu dilakukan biopsi baik biopsi tertutup atau biopsi terbuka dengan mengambil jaringan pada waktu operasi untuk pemeriksaan patologis.
8. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan awal:
Pertolongan pertama Pada penderita dengan fraktur yang penting dilakukan adalah membersihkan jalan napas, menutup luka dengan perban yang bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut degan ambulans.
Penilaian klinis Sebelum menilai fraktur itu sendiri. Perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/saraf ataukah ada trauma alat-alat dalam yang lain.
Resusuitasi Kebanyakan penderita dengan fraktur multiple tiba di rumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian transfuse darah dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.
Prinsip pengobatan ada empat (4R), yaitu :
a. Recognition; diagnosis dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik, dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan :
Lokalisasi fraktur
Bentuk fraktur
Menentukan teknik yang sesuai dengan pengobatan
Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan
b. Reduction; reduksi fraktur apabila perlu Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoarthritis dikemudian hari. Posisi yang baik adalah :
Aligmant yang sempurna
Aposisi yang sempurna
Fraktur seperti fraktur clavicula, iga dan fraktur inpaksi dari humerus tidak memerlukan reduksi. Angulasi > 5° pada tulang panjang anggota gerak bawah dan lengan atas dan angulasi sampai 10° pada humerus dapat diterima. Terdapat kontak sekurang-kurangnya 50%, dan over-riding tidak melebihi 0,5 inci pada fraktur femur. Adanya rotasi tidak dapat diterima dimanapun lokalisasi fraktur. c. Retention; imobilisasi fraktur d. Rehabilitation; mengembalikan aktivitas fungsional semaksimal mungkin
Pengobatan untuk fraktur patologis secara umum :
Prinsip pengobatan sama dengan fraktur pada umumnya yaitu terdiri dari reduksi, pertahankan reduksi dan fisioterapi, pemilihan metode pengobatan disesuaikan dengan kondisi tulang serta kelainan patologis yang ditemukan.
Kelainan tulang yang bersifat umum Kelainan tulang yang bersifat umum misalnya penyakit paget, penyembuhan tulang sangat mudah hanya dengan imobilisasi adekuat berupa fiksasi interna sudah cukup memadai
Kelainan jinak lokal tulang Kelainan jinak tulang yang bersifat local misalnya kista soliter dapat sembuh spontan, sehingga tidak diperlukan pengobatan khusus. Kuretase diperlukan dikemudian hari setelah fraktur sembuh.
Tumor ganas tulang primer Bilatedadi fraktur pada kelainan ini, maka diperlukan pemakaian bidai dan dipikirkan upaya stabilisasi tumor dengan fiksasi interna atau mungkin diperlukan penggantaian sebagian anggota gerak dengan fiksasi pengganti berupa protesis. Walaupun demikian prognosisnya tetap jelek.
Tumor-tumor metastasis Tumor metastase dengan fraktur, penyembuhan sangat jelek serta penderita biasanya mengeluh nyeri. Perlu dipertimbangkan fiksasi interna sebagai pilihan untuk stabilisasi
fraktur.
PENATALAKSANAA FRAKTUR PATOLOGIS BERDASARKAN PENYEBABNYA I.
Osteogenesis Imperfekta
Osteogenesis imperfecta (OI) adalah salah satu kelainan genetik yang paling umum dari tulang, dengan perkiraan kejadian 1 di 20.000. fitur paling menonjol dari osteogenesis imperfecta, yang relatif umum dari displasia skeletal, adalah ketentuan genetik osteoporosis kongenital yang ditandai dengan kelemahan dan kerapuhan tulangtulang tubuh dengan hasil terbanyak yaitu fraktur patologis. Terdapat 4 tipe dari osteogenesis imperfecta a. Tipe I (mild) -
Paling sering terjadi dengan presentasi >50% pada semua kasus.
-
Patah tulang biasanya muncul pada 1-2 tahun.
-
Penyembuhan cukup baik dan tidak ditandai cacat
-
Sklera biru
-
Gigi biasanya normal tetapi beberapa memiliki dentinogenesis imperfecta.
-
Gangguan pendengaran pada orang dewasa.
-
Kualitas hidup yang baik; harapan hidup normal.
-
Pola pewarisan Autosomal dominan.
b. OI TYPE II (mematikan) -
5-10 persen dari kasus.
-
Intra-uterine dan patah tulang neonatal.
-
Tengkorak besar dan tulang wormian.
-
Sklera abu-abu.
-
Fraktur Rib dan kesulitan pernafasan.
-
lahir mati atau bertahan hanya beberapa minggu.
-
Sebagian besar karena mutasi dominan yang baru; beberapa autosomal resesif.
c. OI TYPE III (PARAH deformasi) -
'klasik', tapi bukan yang paling umum, dari bentuk OI.
-
Fraktur sering terjadi pada saat lahir.
-
Tengkorak besar dan tulang wormian; pinched-looking face
-
Ditandai cacat dan kyphoscoliosis pada usia 6 tahun.
-
Sklera abu-abu, menjadi putih.
-
dentinogenesis imperfecta.
-
Ditandai kelemahan sendi.
-
Masalah pernapasan.
-
Rendahnya kualitas hidup; Beberapa bertahan hidup sampai dewasa.
-
Sporadis, atau autosomal resesif.
d. OI TYPE IV (cukup parah).
(a)
(c)
-
Jarang; kurang dari 5 persen dari kasus.
-
fraktur Sering pada anak usia dini.
-
Kelainan bentuk umum.
-
Sklera biru pucat atau normal.
-
dentinogenesis imperfecta.
-
Bertahan sampai dewasa dengan fungsi yang cukup baik.
-
Pewarisan autosomal dominan.
(b)
(d)
(e)
G ambar 1 : (a) X -ray features in a slightly older patient with the same condition
(b) These deformities can be corrected by multiple osteotomies and ‘rodding’
(c) This young girl had severe deformities of all her limbs, the result of multiple minifractures of the long bones over time. This is the classic (type III) form of OI. (d) The typical deep blue sclerae in type I disease. (e) Faulty dentine in a patient with type IV disease. Penatalaksanaan
Tidak ada perawatan medis yang akan mengatasi akibat dari kelainan ini, dan manipulasi genetik tidak lebih hanya sebuah janji untuk masa depan. Pengobatan konservatif diarahkan untuk mencegah fraktur - jika perlu dengan menggunakan orthosis ringan selama aktivitas fisik - dan mengobati patah tulang saat hal itu terjadi. Namun, splin tidak boleh berlebihan karena hal ini dapat memberikan kontribusi lebih lanjut untuk terjadinya osteopenia. langkah-langkah umum untuk mencegah trauma berulang yaitu mempertahankan gerakan serta dorongan adaptasi sosial sangat penting. Anak-anak dengan OI berat dapat diobati secara medis dengan bifosfonat siklis untuk meningkatkan kepadatan mineral tulang dan mengurangi kecenderungan untuk patah. Sebagian besar masalah ortopedi jangka panjang yang dihadapi dalam jenis III dan IV. Fraktur diobati secara konservatif, tapi imobilisasi harus sangat diminamlkan. deformitas tulang panjang adalah yang paling sering, baik karena Malunion pada fraktur komplit atau kerusakan akibat fraktur inkomplit berulang; hal ini memerlukan koreksi operasi, biasanya pada usia 4-5 tahun. dilakukan multipel osteotomi dan fragmen tulang kemudian disejajarkan pada intra medula rod ; efek yang sama dapat dicapai dengan osteoclasis tertutup. Masalah yang sering timbul yaitu tulang tumbuh melampaui rod ditangani dengan menggunakan telescoping nails; namun, ini memiliki tingkat komplikasi yang cukup tinggi. Deformitas tulang belakang juga sering didapatkan dan sangat sulit untuk diobati. Bracing tidak efektif dan kurva atau pembengkokan progresif memerlukan instrumentasi operasi dan fusi tulang belakang. Setelah remaja, patah tulang lebih jarang terjadi dan
pasien mungkin mengupayakan kenyaman dan kehidupan yang bermanfaat.
II.
Osteomielitis
Osteomielitis primer dapat dibagi menjadi osteomielitis akut dan kronik. Fase akut ialah fase sejak terjadinya infeksi sampai 10-15 hari. Pada fase ini anak tampak sangat sakit, panas tinggi, pembengkakan dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan laju endap darah yang meninggi dan lekositosis, sedang gambaran radiologik tidak menunjukkan kelainan. Pada osteomielitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. Pemeriksaan radiologik ditemukan suatu involukrum dan sequester.
G ambar 3 : osteomielitis ditemukan suatu Involukrum dan sequester
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan osteomielitis akut ialah : Jika berdasarkan klinis dicurigai osteomyelitis, maka darah dan sampel cairan harus diambil untuk pemeriksaan laboratorium dan kemudian pengobatan dimulai segera tanpa menunggu konfirmasi akhir dari diagnosis. Ada empat aspek penting untuk manajemen pasien:
Pengobatan suportif untuk rasa sakit dan dehidrasi. Pemberian analgetik harus diberikan pada interval pengulangan tanpa menunggu patien
mengeluh
nyeri
terlebih
dahulu.
Septikemia
dan
demam
dapat
menyebabkan dehidrasi berat sehingga dibutuhkan pemberian cairan intravena.
splint pada bagian yang sakit. Splint dibutuhkan tidak hanya untuk kenyamanan tapi juga untuk mencegah kontraktur sendi.
terapi antimikroba yang tepat.
drainase bedah. Jika antibiotik diberikan lebih cepat (48 setelah onset dari gejala) drainase mungkin tidak diperlukan. Akan tetapi, jika gambaran klinis tidak meningkat dalam 36 sejak pengobatan dimulai, atau bahkan lebih awal jika ada tanda-tanda pus yang dalam (pembengkakan, edema, fluktuasi), maka harus dilakukan aspirasi pus, dan dilakukan drainase abses dengan operasi terbuka di bawah general anestesi Osteomilitis kronik tidak dapat sembuh sempurna sebelum semua jaringan yang
mati disingkirkan. Antibiotika dapat diberikan secara sistematik dan lokal. indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah : a. adanya gejala yang mengganggu b. kegagalan dengan pengobatan antibiotik yang adekuat c. Adanya sequester
III.
Rickets
Rickets atau Rachitis adalah suatu penyakit kerangka yang telah lama dikenal, terutama di negeri Inggris. Pada waktu ini semua penyakit kerangka yang disebabkan karena kurangnya zat anorganik terutama yang perlu dalam pertumbuhan tulang, digolongkan di dalam penyakit Rickets, Zat anorganik terutama terdiri dari Ca dan P. Metabolisme kedua zat ini didalam pertumbuhan tulang sangat dipengaruhi oleh sinar ultraviolet. Dengan demikian kekurangan vitamin D menimbulkan kekurangan Ca dan P dan terjadi penyakit Rachitis. Malahan dalam bentuk klasik kekurangan vitamin inilah yang menjadi sebab penyakit Rickets. Di samping itu gangguan metabolisms Ca dan P juga disebabkan karena penyakit ginjal, sehingga demikian juga dapat timbul penyakit Rickets. Juga penyakit-penyakit pada usus dapat menimbulkan terganggunya pengambilan zat Ca dan P ke dalam darah sehingga dapat Pula menimbulkan penyakit Rickets.
(a)
(b)
G ambar 7 : Rickets disease yang telah lanjut.
Umumnya secara klinis, penyakit Rickets digolongkan dalam 2 golongan, ialah : 1. Infantil Rickets ialah yang terdapat pada anak-anak di bawah umur 5 tahun. 2. Late Rickets, yang terdapat pada orang-orang dewasa. Penyakit ini dinamakan juga Osteomalacia, yang berarti bahwa kerangka menjadi lunak. Pada infantile rickets mungkin disertai dengan tetanus atau kejang. Kemudian orang tua memperhatikan adanya gagal tumbuh, kelemahan dan flaksid dari otot. Kecepatan perubahan tulang adalah kelainan bentuk tengkorak (kranio- tabes) dan penebalan ankel, pergelangan kaki dan pergelangan tangan dari physeal berlebih. Pembesaran costochondral junction ('reyot rosario') dan indentasi lateral pada dada (sulkus Harrison) juga dapat muncul. Distal tibia bowing dikaitkan dengan duduk atau berbaring bersila. Setelah anak berdiri, deformitas ekstremitas bawah meningkatkan, dan terhambatnya pertumbuhan lebih jelas. Dalam rakhitis parah mungkin ada kelengkungan tulang belakang, coxa vara dan membungkuk atau fraktur tulang panjang. Adult rickets jauh lebih berbahaya, pasien mungkin mengeluh nyeri tulang, sakit punggung dan kelemahan otot selama bertahun-tahun sebelum diagnosis dibuat. Kolapsnya vertebra menyebabkan hilangnya tinggi, dan terdapat kelainan seperti kyphosis ringan atau knock knee. Unexplained nyeri pada pinggul atau sal ah satu tulang panjang mungkin pertanda fraktur stres. Penatalaksonaan
Pertolongan yang harus diberikan pada penyakit Rickets terdiri dari 3 segi : 1. Segi pencegahan dan pengobatan dengan pemberian vitamin D pada anak-anak kecil. Vitamin D ini dapat diberikan dengan misainya memberikan minyak ikan.
Selain itu pula diberikan Ultra Violet Therapie. 2. Segi pencegahan timbulnya salah bentuk. Segi ini dikedakan untuk menjaga jangan sampai tulang lembek tadi menjadi bengkok, diantaranya dengan memberikan splints dan untuk membatasi anak-anak duduk, berdiri atau berjalan. 3. Membetulkan salah bentuk. Ini dapat dikerjakan secara konservatif atau jika tidak berhasil dengan operatif.
IV.
Osteoporosis
Osteoporosis merupakan kelainan metabolik tulang dimana terdapat penurunan massa tulang tanpa disertai kelainan pada matriks tulang. Kelainan ini 2-4 kali lebih sering pada wanita dibanding pria. Penipisan tulang mungkin dipengaruhi oleh resorpsi tulang, penurunan pembentukan tulang atau kombinasi dari keduanya. Tampaknya jelas bahwa Alasan utama kehilangan kekuatan tulang adalah penurunan massa tulang; Namun, pada sisa dari trabekular tulang mungkin kehilangan struktural konektivitas antara pelat tulang, hal ini yang dapat mengubah sifat mekanik sehingga tulang kehilangan kekuatan keluar dari proporsi penurunan massa tulang. Sebagai konsekuensi, tulang - terutama di sekitar diaphyseal-metaphyseal junction pada tubular tulang dan terutama di cancellous vertebral bodies, sehingga pada akhirnya sampai pada keadaan di mana stress yang relatif ringan atau regangan (strain) dapat menyebabkan patah tulang. Jenis-jenis osteoporosis Dikenal beberapa jenis osteoporosis yaitu: 1. Osteoporosis primer Osteoporosis ini dibagi dalam 2 tipe Tipe 1: timbul pada wanita pasca monopause Tipe 2: terjadi pada orang lanjut usia baik pada pria maupun wanita. 2. Osteoporosis sekunder Osteoporosis sekunder terutama disebabkan oleh penyakit-penyakit tulang erosif (misalnya mieloma multipel, hipertiroidisme, hiperparatiroidisme) dan akibat obatobatan yang toksik untuk tulang (misalnya glukokortikoid). 3. Osteoporosis idiopatik Osteoporosis tiupe ini adalah osteoporosis yang tidak diketahui penyebabnya dan ditemukan pada: usia anak-anak, usia remaja, wanita premenopause, pria usia pertengahan. Osteoporosis ini jauh lebih jarang terjadi dari jenis lainnya. Gambaran klinis dari osteoporosis yang dapat ditemukan adalah adanya nyeri tulang
terutama pada tulang belakang yang intensitas serangannya meningkat pada malam hari. Dan terdapat deformitas pada tulang, dapat terjadi fraktur traumatik pada vertebra dan menyebabkan kifosis anguler yang dapat menyebakan medula spinalis tertekan sehingga dapat terjadi paraparesis. Istilah osteopenia kadang digunakan untuk menggambarkan tampakan tulang yang kurang “padat” dari yang seharusnya pada X-ray, tanpa menjelaskan apakah kehilangan dari kepadatan tulang akibat osteoporosis atau osteomalasia, atau apakah mema ng hal ini cukup sebagai tanda pada semua kelainan. Karakteristik tanda dari osteoporosis adalah hilangnya trabekula, penipisan korteks dan fraktur insufisiensi. Fraktur kompresi pada vertebra, wedging pada berbagai level atau distorsi bikonkav pada end-plates vertebra akibat bulging dari diskus intervertebr alis yang merupakan tipikal dari osteoporosis postmonopause berat.
(a)
(b)
(c)
Gambar 9: (a) This woman noticed that she was becoming increasingly round-shouldered;
she also had chronic backache and her x-rays (b) show typical features of postmenopausal osteoporosis: loss of bone density in the vertebral bodies giving relative prominence to the vertebral end-plates, ballooning of the disc spaces associated with marked compression of several vertebral bodies and obvious compression fractures of T12 and L1. An additional feature commonly seen in osteoporotic patients is calcification of the aorta. (c) The next most common feature in these patients is a fracture of the proximal end of the femur.
Petalaksanaan
Penanganan yang dapat dilakukan pada penderita osteoporosis adalah: -
Diet
-
Pemberian kalsium dosis tinggi (500-1000 mg/hari)
-
Pemberian vitamin D dosis tinggi (400-500 IU/ hari)
-
Pemasangan penyanggah tulang belakang (spinal brace) untuk mengurangi nyeri punggung
-
Pencegahan
Menghindari faktor-faktor resiko osteoporosis misalnya rokok, mengurangi
o
konsumsi alkohol, berhati-hati dalam aktivitas fisik Penanganan terhadap deformitas serta fraktur yang terjadi.
o
V.
Tumor tulang
Tumor tulang merupakan kelainan pada tulang yang bersifat neoplastik. Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan, sedangkan setiap pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut neoplasma. Tumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-sel tersebut tidak pernah menjadi dewasa. Dengan istilah lain yang sering digunakan “Tumor Tulang”, yaitu pertumbuhan abnormal pada tulang yang bisa jinak atau ganas. Tumor dapat bersifat jinak atau ganas. Tumor ganas tulang dapat bersifat primer yang berasal dari unsur-unsur tulang sendiri atau sekunder dari metastasis (infiltrasi) tumor-tumor ganas organ lain ke dalam tulang. 1. Tumor Jinak (Benign) Tumor jinak (benign) tidak menyerang dan menghancurkan tissue (sekumpulan sel terinterkoneksi yang membentuk fungsi serupa dalam suatu organisme) yang berdekatan, tetapi mampu tumbuh membesar secara lokal. Biasanya setelah dilakukan operasi pengangkatan (tumor jinak), tumor jenis ini tidak akan muncul lagi. 2. Tumor Ganas (Malignant) Tumor jenis ini lebih dikenal dengan istilah Kanker, yang memiliki potensi untuk menyerang dan merusak tissue yang berdekatan, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau menyebabkan terjadinya metastasis (migrasi sel ke tempat yang jauh).
Tabel insidens tumor jinak dan tumor ganas primer pada tulang
Tumor Jinak
Tumor Ganas
Jenis
Insidens
Jenis
Insidens
Osteoma
39,3%
Osteogenik sarkoma
48,8%
Osteokondroma
32,5%
Giant cell tumor
17,5%
Kondroma
9,8%
Kondrosarkoma
10%
18,4%
Tumor ganas lainnya
23,7%
Tumor
jinak
lainnya
KLASIFIKASI
Klasifikasi neoplasma tulang berdasarkan asal sel, antara lain:
Primer
1. Tumor asal jaringan tulang (Osteogenik) Jinak:
Osteoma.
Ganas:
Osteoid osteoma.
Osteosarkoma. Parosteal osteosarkoma.
Osteoblastoma jinak. 2. Tumor asal jaringan tulang rawan (Kondrogenik) Jinak:
Kondroma.
Ganas:
Osteokondroma.
Kondrosarkoma. Kondrosarkoma juksta
Kondroblastoma jinak.
kortikal.
Fibroma kondromiksoid. 3. Tumor asal jaringan ikat (Fibrogenik) Jinak:
Non Ossifying Fibroma.
Ganas:
Lipoma.
Fibrosarkoma. Liposarkoma. Mesenkimoma ganas. Sarkoma tak berdiferensiasi.
4.Tumor asal sumsum tulang (mielogenik) Ganas:
Sarkoma Ewing. Limfosarkoma tulang. Retikulo sarkoma tulang. Mieloma Multipel.
5. Tumor asal vaskuler Jinak:
Hemangioma.
Ganas:
Angiosarkoma.
Limfangioma. Tumor glomus. Intermediate: Hemangio-endotelioma. Hemangio-perisitoma. 6. Tumor tulang lainnya Jinak:
Giant cell tumor. Neurilemoma. Neurofibroma.
Sekunder/Metastatik
Ganas:
Kordoma. Adamantinoma.
Tumor tulang sekunder merupakan tumor yang berasal dari organ lain yang menyebar ke tulang. Contoh: tumor/kanker paru yang menyebar ke tulang, dimana sel-sel tumornya menyerupai sel paru dan bukan merupakan sel tulang.
A. Osteosarkoma
Merupakan neoplasma tulang ganas primer yang paling sering didapat. Terjadi pada dekade ke-2 dari kehidupan dimana masa tersebut merupakan masa aktif pertumbuhan tulang, hanya kurang dari 5% terjadi pada anak-anak usia kurang dari 10 tahun. Bersifat sangat ganas, cepat bermetastase ke paru-paru dengan melalui aliran darah. Gejala yang ditampilkan berupa nyeri yang bersifat tumpul dan menetap dan bisa terjadi pembengkakan tulang, Kemudian karena pertumbuhan progresif dan destruksi tulang yang normal meningkat, bisa terjadi fraktur patologik. Penyebaran metastatik paru-paru tetapi kadang-kadang menyebar ke tulang yang lain. Prognosa jelek, hanya kira-kira seperlima, pasien dapat bertahan hidup untuk lima tahun. Gambaran X-ray sangat beravariasi: area osteolitik kabur mungkin diganti dengan area tebal osteoblas yang tidak biasa. Batas endosteal sangat jelek. Seringkali menembus korteks dan meluas sampai kedekat jaringan. Ketika hal ini terjadi, lapisan dari tulang baru yang muncul, menyebar keluar dari korteks yang biasa disebut dengan efek “Sunburst”. Dimana tumor muncul dari korteks dan pembentukan tulang baru yang reaktiv pada sudut elevasi periosteal (codman’s triangle). Sunburst appearence dan codman’s triangle adalah tipikal dari osteosarkoma, keduanya kadangkala dapat terlihat pada kecepatan pertumbuhan tumor yang lainnya.
(a)
(b)
Gambar 5 : (a) X-rays of a distal femoral osteosarcoma in a child (b) Sunr ay spicules and Codman’s triangle
Penatalaksanaan
Bergantung pada staging (dari Enneking) yaitu dinilai keganasan tumor dan kompartemen
yang
terkena
metastasis
dapat
dilakukan
limb
salvage
atau
limb
ablation/amputation.
Eradikasi dengan mempertahankan anggota gerak. -
Reseksi tulang dan rekonstruksi.
-
Pemberian kemoterapi, radioterapi, obat simptomatis.
Eradikasi dengan amputasi. -
Amputasi, kemoterapi, radioterapi dan obat simptomatis (adjuvant therapy).
Paliatif : -
Dengan pembedahan/amputasi , kemoterapi, obat simptomatis/ajuvan.
-
Dengan pembedahan, kemoterapi, obat simptomatis.
B. Osteokondroma
Merupakan neoplasma tulang jinak yang paling sering didapat. Oleh sebagian ahli dianggap bukan neoplasma, tetapi sebagai suatu hamartoma (pertumbuhan baru, dimana selselnya dapat menjadi dewasa). Osteokondroma adalah tumor jinak tulang dengan penampakan adanya penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai eksostoksis yang muncul dari metasfisis, penonjolan tulang ini ditutupi oleh cartilago hialin. Tonjolan ini menyebabkan suatu pembengkakan atau gumpalan dan mirip seperti kembang kol (cauliflower appeareance). Tumor ini berasal dari komponen tulang (osteosit) dan komponen tulang rawan (chondrosit). Osteokondroma dapat tumbuh secara soliter maupun multipel. Osteokondroma yang multipel bersifat herediter (autosomal dominan) dan akan berhenti tumbuh dan mengalami proses penulangan setelah dewasa. Oleh karena itu eksositosis multipel ini tidak lagi disebut sebagai neoplasma. Osteokondroma yang soliter berbeda dengan multipel karena akan tumbuh terus walaupun penderita telah dewasa dan jenis ini dianggap sebagai neoplasma. Kebanyakan osteokondroma adalah soliter tetapi lesi multipel dapat berkembang pada individu dengan predisposisi genetik. Osteokondroma biasanya mengenai tulang panjang, dan tulang yang sering terkena adalah ujung distal femur (30%), ujung proksimal tibia (20%), dan humerus (2%). Osteokondroma juga dapat mengenai tulang tangan dan kaki (10%) serta tulang pipih seperti pelvis (5%) dan scapula (4%) walaupun jarang. Osteokondroma terdiri dari 2 tipe yaitu tipe bertangkai (pedunculated) dan tipe tidak bertangkai (sesile). Tulang panjang yang terkena biasanya tipe bertangkai sedangkan di pelvis tipe sesile. Terdapat pada usia dewasa muda dengan keluhan adanya benjolan yang tidak terasa sakit. Tumor ini tidak memberikan gejala sehingga sering ditemukan secara kebetulan, namun
terabanya benjolan yang tumbuh dengan sangat lama dan membesar. Bila tumor ini menekan jaringan saraf atau pembuluh darah akan menimbulkan rasa sakit. Dapat juga rasa sakit ditimbulkan oleh fraktur patologis pada tangkai tumor, terutama pada bagian tangkai tipis. Kadang bursa dapat tumbuh diatas tumor (bursa exotica) dan bila mengalami inflamasi pasien dapat mengeluh bengkak dan sakit. Apabila timbul rasa sakit tanpa adanya fraktur, bursitis, atau penekanan pada saraf dan tumor terus tumbuh setelah lempeng epifisis menutup maka harus dicurigai adanya keganasan. Osteokondroma dapat menyebabkan timbulnya pseudoaneurisma terutama pada a. poplitea dan a. femoralis disebabkan karena fraktur pada tangkai tumor di daerah distal femur atau proximal tibia. Osteokondroma yang besar pada kolumna vertebralis dapat menyebabkan angulasi kyfosis dan menimbulkan gejala spondylolitesis. Pada herediter multipel exositosis keluhan dapat berupa massa yang multipel dan tidak nyeri dekat persendian. Umumnya bilateral dan simetris. Ditemukan pada bagian metafisis tulang panjang terutama pada bagian distal femur, proksimal tibia dan proksimal humerus.
Radiologi:
Tampak penonjolan tulang pada korteks dan spongiosa yang normal
Dengan bertambahnya umur pasien,terlihat kalsifikasi tulang rawan yang semakin lama semakin banyak
Penonjolan seperti bunga kol (cauliflower) dengan komponen kondrosit sebagai bunga dan komponen osteosit sebagai tangkai
Pedunculated osteokondroma memiliki gambaran tangkai di bagian distal yang melebar dengan permukaan berbenjol-benjol (hook exositosis), memiliki ukuran berkisar 8-10cm.
Sessile osteokondroma memiliki bangunan dasar yang luas dengan dasar bagian komponen korteks dari tulang yang ada dibawahnya. Kadang-kadang daerah ini tampak penonjolan-penonjolan dan bagisan luarnya berkontur tajam-tajam (secara radiologi ini memang sulit dibedakan dengan bentuk tumor parosteal osteosarkoma)
X-ray examination showed the typical features of a large cartilage-capped exostosis; of course the cartilage cap does not show on x-r ay unless it is calcified. The bony part may be sessile, pedunculated or cauliflower-like.
Penatalaksanaan
Bila tumor memberikan keluhan karena menekan struktur di dekatnya, seperti tendon, saraf, maka dilakukan eksisi.
C. Kondroma(Enkondroma)
Merupaka neoplasma jinak yang berasal dari dalam rongga sumsum tulang. Sebagian ahli menganggap tumor ini sebagai suatu hamartoma. Tumor jinak ini didapat pada dewasa muda dan tidak mengakibatkan keluhan sakit. Enkondromatosis adalah bentuk multipel dari enkondroma disebut juga sebagai Ollier’s disease.
Bila enkondromatosis disertai dengan adanya multipel hemangioma di
jaringan lunak disebut sebagai Mafucci Syndrome. Tumor ini paling sering mengenai tulang-tulang tubuler kecil pada tangan dan kaki, kadang-kadang juga pada tulang yang lebih besar.
Radiologi
Tampak sebagai lesi yang radiolusen dengan kemungkinan adanya bercak-bercak kalsifikasi. Tidak ada pembentukan tulang reaktif baru. Bila ada erosi kortek pada tulang tubuler yang besar, menandakan terjadinya degenerasi maligna.
Penatalaksanaan
Operatif, dengan cara melakukan kuret daripada lesi, kemudian rongga lesi diisi dengan bone graft .
D. Kondrosarkoma
Merupakan tumor ganas yang terdiri dari sel-sel kartilago (tulang rawan) yang dapat tumbuh spontan (kondrosarkoma primer) atau merupakan degenerasi maligna lesi jinak seperti esteokondroma, enkondroma (kondrosarkoma sekunder). Ditemukan usia antara 30-60 tahun. Neoplasma ini tumbuhnya agak lambat dan hanya memberikan sedikit keluhan. Neoplasma ini lambat memberikan metastase. Terutama mengenai tulang ceper seperti pelvis dan skapula, tetapi dapat juga didapat pada tulang panjang seperti femur dan humerus. Keluhan penderita adalah adanya masa tumor yang menjadi besar secara perlahanlahan.
Radiologi
Tampak sebagai lesi osteolitik ditengah metafisis tulang dengan bercak- bercak kalsifikasi yang berasal dari matriks kartilago disertai proses destruksi kortek, sehingga tumor dapat dilihat meluas ke jaringan lunak disekitarnya.
Gambaran patologis menunjukkan lesi di tengah metafisis dengan bercak kalsifikasi
Penatalaksaan
Operasi reseksi luas, kalau perlu amputasi. Terapi adjuvan seperti radioterapi, kemoterapi tidak menolong.
E. Giant Cell Tumor
Tulang tumor yang asalnya masih kontroversial, ada yang berpendapat tumor ini berasal dari jaringan ikat, pendapat lain mengatakan tumor ini asalnya dari sel osteoklas, tetapi ada juga yang berpendapat asal tumor ini asalnya tidak diketahui. Tumor ini mempunyai sifat dan kecenderungan untuk berubah menjadi ganas dan agresif sehingga dikategorikan sebagai suatu tumor ganas. Tumor sel raksasa menempati urutan kedua (17,5%) dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan pada umur 20-40 tahun dan jarang sekali di bawah umur 20 tahun dan lebih sering pada wanita daripada pria. Didapat pada epifisis tulang panjang yang dapat meluas ke arah metafisis. Tempat yang paling sering terjadi adalah proksimal tibia, distal femur dan distal radius. Juga dapat ditemukan di pelvis dan sacrum. Keluhan rasa nyeri yang terus bertambah serta pembengkakan pada bagian tulang yang mengalami lesi, terutama pada lutut dan mungkin ditemukan efusi sendi serta gangguan gerakan pada sendi.
Radiologi
Tampak daerah osteolitik di epifisis dengan batas yang jelas dan memberikan kesan multilokuler gambaran soap bubble. Terjadi penipisan kortek.
Gambaran radiologis terlihat daerah osteolitik di epifisis dengan adanya soap bubble,
Penatalaksanaan
Operasi kuret yang diikuti dengan pengisian bone graft atau bone cement. Dan beberapa terapi adjuvant dengan phenol, insersi PMMA (polymethylmetacrylate), cryoterapi setelah curetase. Pada beberapa hal dapat dilakukan reseksi tumor, eksisi luas yang disertai tindakan rekontruksi. Kadang-kadang juga memerlukan amputasi.
F. Sarkoma Ewing
Insidens sarkoma Ewing sebagai keganasan pada masa anak-anak adalah sebesar 1%. Insidens tertingginya adalah pada dekade pertama kehidupan. Sama dengan osteosarkoma, sarkoma Ewing merupakan penyakit sistemik karena, pada saat terdiagnosis, sebagian besar pasien telah mengalami metastasis. Prognosis sarkoma Ewing buruk, tetapi berkat kemajuan kemoterapi adjuvant, harapan hidup 5 tahun dapat mencapai 60-80%. Penderita sarkoma Ewing biasanya merasa nyeri pada ekstremitas yang sakit disertai timbulnya benjolan. Pada kasus lanjut, dapat timbul gejala se perti infeksi, demam, lemah lesu, penurunan berat badan yang disertai dengan peningkatan laju endap darah. Kejadian fraktur patologis mencapai 10-15%.
Radiologi
Pada foto Roentgen, terlihat gambaran destruksi tulang permiatif dengan reaksi periosteal (onion peel, sunburst ), dengan lokasi tersering pada diafisis tulang panjang, pelvis, kosta, scapula dan klavikula.
Examples of Ewing’s tumour in (a) the humerus, (b) the mid-shaft of the fibula
Penatalaksanaan
Prognosis selalu buruk dan pembedahan saja tidak sedikit untuk memperbaikinya. Radioterapi memiliki efek dramatis pada tumor tapi kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak banyak ditingkatkan. Kemoterapi jauh lebih efektif, menawarkan tingkat ketahanan hidup 5 tahun sekitar 50 persen
G. Tumor Tulang Sekunder
G ambar 11 : tumor tulang metastasis pada femur
Merupakan jenis tumor tulang ganas yang sering didapat. Kemungkinan tumor tulang merupakan tumor metastatik harus selalu difikirkan, pada penderita yang berusia lanjut. Pada usia dewasa/lanjut jenis keganasan yang sering bermetastase ke tulang ialah karsinoma payudara, paru-paru, lambung, ginjal, usus, prostat dan tiroid. Sedang pada anak-anak ialah neuroblastoma. Penderita-penderita yang meninggal akibat karsinoma, pada pemeriksaan bedah mayat ternyata paling sedikit seperempatnya menunjukkan tanda-tanda metastase ke tulang. Sel-sel anak sebar mencapai tulang dengan melalui jalan darah, saluran limfe atau dengan cara ekstensi langsung. Sumsum tulang
merupakan tempat yang subur untuk pertumbuhan sel-sel anak sebar, dengan demikian tulang vertebra, pelvis, iga dan bagian proksimal tulang-tulang panjang merupakan tempat yang paling seirng dihinggapi oleh sel-sel anak sebar. Pada pendenta dengan kemungkinan keganasan tulang metastatik, maka harus dilakukan pemeriksaan pada semua tulang misalnya dengan bone survey atau bone ;can. Keluhan penderita yang paling menonjol ialah rasa sakit. Rasa sakit dapat diakibatkan oleh fraktur patologis. Dalam beberapa keadaan justru lesi metastatik di tulang yang terlebih dulu ditemukan dan didiagnosis, dimana hasil pemeriksaan mikroskopik menunjukkan suatu jenis neoplasma tulang metastatik yang kadang-kadang jaringan asalnya sulit ditentukan, sehingga harus dicari dengan cermat lokasi daripada tumor primernya. Pada umumnya tumor metastatik akan mengakibatkan gambaran osteolitik, sedang pada metastase Ca prostat nampak gambaran osteoblastik/osteoklerosis. Kadar Ca meninggi karena terjadi pelepasan kalsium ke.dalarn darah akibat proses resorbsi -eoblastik pada tulangtulang. Adanya pembentukan tulang reaktif ditandai oleh kadar fosfatase alkali yang meningkat. Pada metastase Ca prostat, kadar fosfatase asam meninggi.
Penatalaksanaan
Terapi bersifat paliatif, karena penderita sudah berada dalam stadium lanjut. Terapi ditujukan pada jenis karsinoma primernya yang dapat berupa radioterapi, immoterapi ataupun hormon terapi. Terapi dari segi bedah adalah terhadap fraktur patologis yang mungkin memerlukan fiksasi secara eksternal atau internal, agar supaya penderita dapat diimmobilisasi tanpa merasa kesakitan. Bila perlu dapat dilakukan fiksasi internal terhadap tulang-tulang ekstremitas sebelum tulang tersebut mengalami fraktur, jadi. baru diperkirakan akan fraktur bila proses, pada tulang dibiarkan berjalan terus (impending fracture).
9. STADIUM PENYEMBUHAN FRAKTUR
Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang. Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu: a. Stadium Satu-Pembentukan Hematoma Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur. Selsel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini berlangsung 24 – 48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali.
b. Stadium Dua-Proliferasi Seluler Pada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum, dan bone marrow yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yg menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya.
c. Stadium Tiga-Pembentukan Kallus Sel – sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu setelah fraktur menyatu.
d. Stadium Empat-Konsolidasi Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan memungkinkan osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celahcelah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang
lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang normal.
e. Stadium Lima-Remodelling Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.
Gambar 9.Fase Penyembuhan Tulang
10. KONSEPASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian
1.
Identitas Pasien
a.
Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri pada daerah Fraktur, Kondisi fisik yang lemah, tidak bisa melakukan banyak aktivitas, mual, muntah, dan nafsu makan menurun, (Brunner & suddarth, 2002)
b.
Riwayat Penyakit dahulu Ada tidaknya riwayat DM pada masa lalu yang akan mempengaruhi proses perawatan post operasi, (Sjamsuhidayat & Wim Dejong)
c.
Riwayat Penyakit Keluarga Fraktur bukan merupakan penyakit keturunan akan tetapi adanya riwayat keluarga dengan DM perlu di perhatikan karena dapat mempengaruhi perawatan post operasi
2.
Pola Kebiasan a.
Pola Nutrisi : Tidak mengalami perubahan, namun beberapa kondisi dapat
menyebabkan pola nutrisi berubah, seperti nyeri yang hebat, dampak hospitalisasi b.
Pola Eliminasi : Pasien dapat mengalami gangguan eliminasi BAB seperti
konstipasi dan gangguan eliminasi urine akibat adanya program eliminasi c.
Pola Istirahat : Kebutuhan istirahat atau tidur pasien tidak mengalami perubahan
yang berarti, namun ada beberapa kondisi dapat menyebabkan pola istirahat terganggu atau berubah seperti timbulnya rasa nyeri yang hebat dan dampak hospitali d.
Pola Aktivitas : Hampir seluruh aktivitas dilakukan ditempat tidur sehingga
aktivitas pasien harus dibantu oleh orang lain, namun untuk aktivitas yang sifatnya ringan pasien masih dapat melakukannya sendiri, (Doenges, 2000) e.
Personal Hygiene : Pasien masih mampu melakukan personal hygienenya,
namun harus ada bantuan dari orang lain, aktivitas ini sering dilakukan pasien ditempat tidur. f.
Riwayat Psikologis : Biasanya dapat timbul rasa takut dan cemas, selain itu
dapat juga terjadi ganggguan konsep diri body image, psikologis ini dapat muncul pada pasien yang masih dalam perawatan dirumah sakit. g.
Riwayat Spiritual : Pada pasien post operasi fraktur tibia riwayat spiritualnya
tidak mengalami gangguan yang berarti h.
Riwayat Sosial : Adanya ketergantungan pada orang lain dan sebaliknya pasien
dapat juga menarik diri dari lingkungannya karena merasa dirinya tidak berguna i.
Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan fisik biasanya dilakukan setelah riwayat
kesehatan dikumpulkan, pemeriksaan fisik yang lengkap biasanya dimulai secara berurutan dari kepala sampai kejari kaki. 3.
Inspeksi : Pengamatan lokasi pembengkakan, kulit pucat, laserasi, kemerahan mungkin timbul pada area terjadinya faktur adanya spasme otot dan keadaan kulit.
4.
Palpasi : Pemeriksaan dengan perabaan, penolakan otot oleh sentuhan kita adalah nyeri tekan, lepas dan sampai batas mana daerah yang sakit biasanya terdapat nyeri tekan pada area fraktur dan di daerah luka insisi.
5.
Perkusi : Perkusi biasanya jarang dilakukan pada kasus fraktur.
6.
Auskultasi ; Pemeriksaan dengan cara mendengarkan gerakan udara melalui struktur berongga atau cairan yang mengakibatkan struktur solit bergerak. Pada pasien fraktur pemeriksaan ini pada areal yang sakit jarang dilakukan, (Brunner & Suddarth, 2002)
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang dapat ditemukan pada klien pasca operasi ortopedi adalah sebagai berikut. 1.
Nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan, pembengkakan, dan imobilisasi.
2.
Risiko perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan pembengkakan, alat yang
mengikat, gangguan peredaran darah. 3.
Perubahan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan kehilangan kemandirian.
4.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, pembengkakan, prosedur
pembedahan, adanya alat imobilisasi (misal bidai, traksi, gips). 5.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasive.
3. Rencana Keperawatan
Rencana asuhan keperawatan pada klien postoperatif ortopedi disusun seperti berikut : 1.
Nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan, pembengkakan, dan imobilisasi.
Tujuan nyeri berkurang atau hilang dengan Kriteria Hasil : 1.
Klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang
2.
Meninggikan ekstremitas untuk mengontrol pembengkakan dan ketidaknyamanan.
3.
Bergerak dengan lebih nyaman
Intervensi : a.
Lakukan pengkajian nyeri meliputi skala, intensitas, dan jenis nyeri.
R/ Untuk mengetahui karakteristik nyeri agar dapat menentukan diagnosa selanjutnya. b.
Kaji adanya edema, hematom, dan spasme otot.
R/ Adanya edema, hematom dan spasme otot menunjukkan adanya penyebab nyeri c.
Tinggikan ekstremitas yang sakit.
R/ Meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi edema dan mengurangi nyeri. d.
Berikan kompres dingin (es).
R/ Menurunkan edema dan pembentukan hematom e.
Ajarkan klien teknik relaksasi, seperti distraksi, dan imajinasi terpimpin.
R/ Menghilangkan atau mengurangi nyeri secara non farmakologis
2.
Risiko perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan pembengkakan, alat
yang mengikat, gangguan peredaran darah. Tujuan tidak terjadi kerusakan / pembengkakan Kriteria hasil : 1.
Klien memperlihatkan perfusi jaringan yang adekuat:
2.
Warna kulit normal dan hangat.
3.
Respons pengisian kapiler normal (crt 3 detik).
Intervensi : a.
Kaji status neurovaskular (misal warna kulit, suhu, pengisian kapiler, denyut nadi,
nyeri, edema, parestesi, gerakan). R/ Untuk menentukan intervensi selanjutnya b.
Tinggikan ekstremitas yang sakit.
R/ Meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi edema dan mengurangi nyeri c.
Balutan yang ketat harus dilonggarkan.
R/ Untuk memperlancar peredaran darah. d.
Anjurkan klien untuk melakukan pengeseran otot, latihan pergelangan kaki, dan
"pemompaan" betis setiap jam untuk memperbaiki peredaran darah. R/ Latihan ringan sesuai indikasi untuk mencegah kelemahan otot dan memperlancar peredaran darah
3.
Perubahan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan kehilangan kemandirian
Tujuan pasien mampu melaksanakan tugas secara mandiri Kriteria hasil : 1.
Klien memperlihatkan upaya memperbaiki kesehatan.
2.
Mengubah posisi sendiri untuk menghilangkan tekanan pada kulit.
3.
Menjaga hidrasi yang adekuat.
Intervensi : a.
Bantu klien untuk merubah posisi setiap 2 jam.
R/ Untuk mencegah tekanan pada kulit sehingga terhindar pada luka decubitus. b.
Lakukan perawatan kulit, lakukan pemijatan dan minimalkan tekanan pada penonjolan
tulang. R/ Untuk menjaga kulit tetap elastic dan hidrasi yang baik. c.
Kolaborasi kepada tim gizi; pemberian menu seimbang dan pembatasan susu.
R/ Untuk membantu mempercepat proses penyembuhan.
4.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, pembengkakan, prosedur
pembedahan, adanya alat imobilisasi (misal bidai, traksi, gips) Tujuan pasien mampu melakukan mobilisasi sesuai terapi yang diberikan Kriteria hasil : 1.
Klien memaksimalkan mobilitas dalam batas terapeutik.
2.
Menggunakan alat imobilisasi sesuai petunjuk.
3.
Mematuhi pembatasan pembebanan sesuai anjuran
Intervensi : a.
Bantu klien menggerakkan bagian cedera dengan tetap memberikan sokongan yang
adekuat. R/ Agar dapat membantu mobilitas secara bertahap b.
Ekstremitas ditinggikan dan disokong dengan bantal.
R/ Meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi edema dan mengurangi nyeri c.
Nyeri dikontrol dengan bidai dan memberikan obat anti-nyeri sebelum digerakkan.
R/ Mengurangi nyeri sebelum latihan mobilitas d.
Ajarkan klien menggunakan alat bantu gerak (tongkat, walker, kursi roda), dan anjurkan
klien untuk latihan. R/ Alat bantu gerak membantu keseimbangan diri untuk latihan mobilisasi 5.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.
Tujuan tidak terjadi infeksi Kriteria hasil : Tidak terjadi Infeksi Intervensi : a.
Kaji respon pasien terhadap pemberian antibiotik
R/ Untuk menentukan antibiotic yang tepat untuk pasien b.
Pantau tanda-tanda vital
R/ Peningkatan suhu tubuh di atas normal menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi c.
Pantau luka operasi dan cairan yang keluar dari luka
R/ Adanya cairan yang keluar dari luka menunjukkan adanya tanda infeksi dari luka. d.
Pantau adanya infeksi pada saluran kemih
R/ Retensi urine sering terjadi setelah pembedahan
4. Evaluasi
1.
Nyeri berkurang sampai dengan hilang
2.
Tidak terjadi perubahan perfusi jaringan perifer
3.
Pemeliharaan kesehatan terjaga dengan baik
4.
Dapat melakukan mobilitas fisik secara mandiri.
5.
Tidak terjadi perubahan konsep diri; citra diri, harga diri dan peran diri
