A. DEFINISI
Hipertiroidisme (Tiroktosikosis) merupakan merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan den gan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan. Hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi tiroid, yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. Hipertiroidisme (Hyperthyrodism) adalah keadaan disebabkan oleh kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di dalam darah. Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat mengancam jiwa, umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma multinodular toksik, dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid, ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit serebrovaskular/strok, palpasi tiroid terlalu kuat.
B. PATOFLOW 1
2
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid 1.
Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid. T4 dan T3 serum : meningkat (normal : T3 = 26-39 mg, T4 = 80-100 mg)
2.
TSH (Tiroid Stimulating Hormone) tertekan dan tidak bereson pd TRH
3.
Bebas T4 (tiroksin)
4.
Bebas T3 (triiodotironin)
5.
Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan pembesaran kelenjar tiroid
6.
Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum
7.
Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia.
8.
Tiroglobulin : meningkat
9.
ikatan protei iodiun : meningkat
10. gula darah : meningkat (sehubungan dengan kerusakan andrenal) 11. kortisol plasma : turun (menurunnya pengeluaran pada andrenal) 12. pemeriksaan fungsi heper : abnormal 13. elektrolit : hiponatrenia mungkin sebagai akibat dari respon andrenal atau efek dilusi dalam tera cairan pengganti. Hipoklemia terjadi dengan sendiranya pada kehilangan melalui gastrointestinal dan diuresis 14. katekolamin serum : menurun 15. kreatinin urine : meningkat 16. EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali
3
D. PENATALAKSANAAN
1.
Konservatif Tata laksana penyakit Graves a.
Obat Anti-Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. Jika dosis berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme.Contoh obat adalah sebagai berikut : 1)
Thioamide
2)
Methimazole dosis awal 20 -30 mg/hari
3)
Propylthiouracil (PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari
b.
4)
Potassium Iodide
5)
Sodium Ipodate
6)
Anion Inhibitor
Beta-adrenergic reseptor antagonist. Obat ini adalah untuk mengurangi gejalagejala hipotiroidisme. Contoh: Propanolol Indikasi : 1)
Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan – sedang dan tiroktosikosis
2)
Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif
3)
Persiapan tiroidektomi
4)
Pasien hamil, usia lanjut
5)
Krisis tiroid Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid 4
selama 12-24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan , dan di nilai apakah tejadi remisi. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemidian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps. 2. Surgical a.
Radioaktif iodine. Tindakan ini adalah untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif
b.
Tiroidektomi. Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesar
E. KONSEP LAIN YANG DIPANDANG PENTING 1. Etiologi
Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif HT terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat rnalfungsi hipofisis memberikan gambamn kadar HT dan TSH yang finggi. TRF akan Tendah karena uinpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang finggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.
Penyebab Utama a.
Penyakit Grave
b.
Toxic multinodular goitre
c.
’’Solitary toxic adenoma’’
Penyebab Lain a.
Tiroiditis
b.
Penyakit troboblastis
c.
Ambilan hormone tiroid secara berlebihan
d.
Pemakaian yodium yang berlebihan
e.
Kanker pituitari
f.
Obat-obatan seperti Amiodarone 5
2. Patofisiologi
Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampa i tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang “menyerupai” TSH, Biasanya bahan – bahan ini adalah antibodi immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan – bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan h asil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior. Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi
6
autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.
3. Manifestasi Klinis
Manifestasi/ gejala klinis yang muncul pada pasien dengan penyakit Alzheimer diantaranya : -
Kehilangan daya ingat/memori
-
Kesulitan melakukan aktivitas rutin yang biasa
-
Kesulitan berbahasa.
-
Kesulitan tidur
-
Disorientasi waktu dan tempat
-
Penurunan kemampuan dalam memutuskan sesuatu
-
Emosi labil
-
Apatis
-
Tonus otot / kekakuan otot
-
Ketidakmampuan mendeteksi bahaya
4. Komplikasi
1.
Peningkatan frekuensi denyut jantung
2.
Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan kepekaan terhadap Katekolamin
3.
Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas, intoleran terhadap panas, keringat berlebihan
4.
Penurunan berat, peningkatan rasa lapar (nafsu makan baik)
5.
Peningkatan frekuensi buang air besar
6.
Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid
7.
Gangguan reproduksi
8.
Tidak tahan panas
9.
Cepat letih
10. Tanda bruit
7
11. Haid sedikit dan tidak tetap 12. Pembesaran kelenjar tiroid 13. Mata melotot (exoptalmus)
F. PENGKAJIAN
1.
Identitas pasien Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa,= alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.
2.
Riwayat Sakit dan Kesehatan a.
Keluhan utama Pasien merasa perutnya tidak enak dan sering buang air besar dengan konsistensi cair.
b.
Riwayat penyakit saat ini
c.
Riwayat penyakit dahulu
d.
Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit hipertiroid.
3.
Pengkajian pola fungsional (Gordon)
4.
Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )
a.
Pernafasan B1 (breath) sirkulasi
kolaps,
syok
(krisis
tirotoksikosis),
frekuensi
pernafasan
meningkan,dipneu,dipsneu,dan edema paru. b.
Kardiovaskular B2 (blood) hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung, limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar
c.
Persyarafan B3 (brain) Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku, seperti: bingung,
disorientasi,
gelisah,
8
peka
rangsang,
delirium,
psikosis, stupor, koma, tremor halus pada tangan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak – sentak, hiperaktif refleks tendon dalam (RTD). d.
Perkemihan B4 (bladder) oligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, ginekomasti
e.
Pencernaan B5 (bowel) Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah.
f.
Muskuloskeletal/integument B6 (bone) rasa lemah, kelelahan
G. DIAGNOSA
1.
Resiko tinggi teradap penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung.
2.
Kelelahan berhubungan dengan
hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan
energy. 3.
Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolism (eningkatan nafsu makan atau pemasukan dengan penurunan berat badan ).
4.
Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis; status hipermetabolik
5.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhanpengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.
9
H. INTERVENSI
No
1.
Diagnosa
Tujuan dan
keperawatan
Kriteria Hasil
Resiko tinggi teradap NOC : penurunan jantung
curah
Cardiac
NIC :
Pump Cardiac Care
berhubungan effectiveness
dengan
hipertiroid
tidak
terkontrol, Status
keadaan hipermetabolisme, peningkatan
Evaluasi
Circulation
Vital
Intervensi
adanya
nyeri
dada
(
intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Sign Catat adanya tanda dan gejala penurunan
Status
cardiac putput
beban
Monitor status kardiovaskuler
kerja jantung
Monitor
status
pernafasan
yang
menandakan gagal jantung Monitor
abdomen
sebagai
indicator
penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor
respon
pasien
terhadap
efek
pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
Timbang diperlukan
10
popok/pembalut
jika
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi
dengan
dokter
untuk
pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi Berikan cairan Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output 11
Dorong
keluarga
untuk
membantu
pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak
seimbangan
cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP
parameter
hemodinamik
infasif Catat secara akutar intake dan output 12
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 13
Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2
Kelelahan
NOC :
berhubungan
NIC :
Endurance
Energy Management
dengan hipermetabolik Concentration dengan
Observasi adanya pembatasan klien dalam
peningkatan Energy conservation
kebutuhan energy
Nutritional
status
melakukan aktivitas : Dorong
anal
untuk
mengungkapkan
energy
perasaan terhadap keterbatasan
Kriteria Hasil :
Kaji adanya factor yang menyebabkan
Memverbalisasikan peningkatan dan
merasa
kelelahan
energi Monitor
nutrisi
dan
sumber
energi
lebih tangadekuat
baik
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
Menjelaskan penggunaan untuk
dan emosi secara berlebihan energi Monitor respon kardivaskuler
terhadap
mengatasi aktivitas
kelelahan
Monitor
pola
tidur
dan
lamanya
tidur/istirahat pasien
3
Risiko tinggi terhadap NOC : perubahan
nutrisi Nutritional Status : Nutrition Management
kurang dari kebutuhan food berhubungan peningkatan metabolism (eningkatan
NIC :
and
Fluid Kaji adanya alergi makanan
dengan Intake
Kolaborasi
dengan
ahli
gizi
untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan yang dibutuhkan pasien. nafsu berat badan sesuai Anjurkan 14
pasien
untuk
meningkatkan
makan atau pemasukan dengan tujuan dengan
penurunan Berat
berat badan ).
badan
intake Fe ideal Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan
sesuai dengan tinggi protein dan vitamin C badan
Berikan substansi gula
Mampu
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah
Tidak ada tanda tanda dikonsultasikan dengan ahli gizi) malnutrisi Tidak penurunan
Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat
terjadi catatan makanan harian. berat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
badan yang berarti
kalori Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi Kaji
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor
interaksi
anak
atau
orangtua
selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor
kulit
kering
dan
perubahan
pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan 15
mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4
Ansietas berhubungan NOC :
NIC :
dengan
faktor v Anxiety control
Anxiety
fisiologis;
status
kecemasan)
hipermetabolik.
v Coping
Gunakan
Kriteria Hasil :
Klien
Reduction
(penurunan
pendekatan
yang
mampu menenangkan
mengidentifikasi dan mengungkapkan
Nyatakan
dengan
jelas
harapan
terhadap pelaku pasien
gejala cemas
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
Mengidentifikasi,
dirasakan selama prosedur
mengungkapkan dan
Temani
pasien
untuk
memberikan
menunjukkan tehnik keamanan dan mengurangi takut untuk
mengontol
cemas Vital
diagnosis, tindakan prognosis sign
dalam
batas normal Postur ekspresi bahasa
Berikan informasi faktual mengenai
Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub
tubuh,
Dengarkan dengan penuh perhatian
wajah,
Identifikasi tingkat kecemasan
tubuh
dan 16
Bantu pasien mengenal situasi yang
tingkat
aktivitas menimbulkan kecemasan
menunjukkan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
berkurangnya
perasaan, ketakutan, persepsi
kecemasan
Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi Barikan
obat
untuk
mengurangi
kecemasan
5
Kurang
pengetahuan NOC :
mengenai prognosis
kondisi, Kowlwdge : disease Teaching : disease Process dan process
kebutuhanpengobatan berhubungan
NIC :
Berikan
Kowledge
:
health pengetahuan
dengan Behavior
pasien
tentang
tingkat
tentang
proses
penyakit yang spesifik
tidak mengenal sumber Kriteria Hasil : informasi.
penilaian
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
Pasien dan keluarga bagaimana hal ini berhubungan dengan menyatakan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
pemahaman tentang tepat. penyakit,
kondisi,
prognosis
dan muncul pada penyakit, dengan cara yang
program pengobatan Pasien dan keluarga mampu
tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur
Identifikasi
kemungkinan
penyebab,
yang dengna cara yang tepat
dijelaskan
secara
benar
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
apa
Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang
yang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
dijelaskan
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
perawat/tim
mungkin 17
diperlukan
untuk
mencegah
kesehatan lainnya
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit . Diskusikan
pilihan
terapi
atau
penanganan . Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan . Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat . Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat . Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
18
DAFTAR PUSTAKA
Dwi TriMartianaRahayu,dkk. Hipertiroid . http://tiaraaskep.blogspot.com/2008/11/ hipertiroid.html. Diakses tanggal 21 Januari 2014. Doenges, M.E dan Moorhouse, M.F. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, ed 3. Jakarta: EGC. Greenspan, Francis S. dan Baxter, John D. 2000. Endokrinologi Dasar & Hermawan,
Andreas. Solusi
Alami
Hipertiroid
Tanpa
Operasi. http://healindonesia.wordpress.com. Diakses tanggal 7 April 2010. Irhamsyah, Muhammad. Hipertiroid . http://andardunker.blogspot.com. Diakses tanggal 21 Januari 2014. Ismail. Askep Klien Hipertiroidisme. Kumar, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi, vol 2. Jakarta: EGC. Price, S.A dan Wilson, LM. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit , vol 2. Jakarta: EGC. Semiardji, Gatut. 2003. Penyakit Kelenjar Tiroid . Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Thamrin,ZulkifliUkki. Hipertiroidisme.http://zulkiflithamrin.blogspot.com/2007/05/hipert iroidisme.html. Diakses tanggal 21 Januari 2014.
Guyton, Arthur C. & John E. Hall, 1997, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, Editor: Irawati Setiawan, EGC, Jakarta.
19
