LAPORAN PENDAHULUAN MAHASISWA PROFESI NERS STIKES PERTAMEDIKA INTRANATAL
Disusun untuk Memenuhi Tugas Tutorial Keperawatan Maternitas
Oleh: Desianti Dwi Utami Devi Riyanti Ratnasari Ester Yuliani Yuliani Novi Rahayu Tantri Sumaya
SEKO!" T#N$$# #MU KESE"!T!N KESE"!T!N %ERT!MED#K! %ERT!MED#K! &'()
LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL
A. Definisi %ersalinan a*alah suatu proses +isiologis yang memungkinkan ter,a*inya serangkaian
peru-ahan -esar pa*a .alon i-u untuk *apat melahirkan ,aninnya melalui ,alan lahir/ #ni *i*e+inisik *i*e+inisikan an se-agai se-agai pem-ukaan pem-ukaan serviks yang progresi+0 *ilatasi0 *ilatasi0 atau ke*uanya ke*uanya00 aki-at kontraksi rahim teratur yang ter,a*i sekurang1kurangnya setiap lima menit *an -erlangsung sampai 2' *etik 3!prilia0 &'('4/ &'('4/ %ersali %ersalinan nan merupa merupakan kan +ungsi +ungsi seoran seorang g wanita wanita00 *engan *engan +ungsi +ungsi ini pro*uk pro*uk konsep konsepsi si 3,anin0 air ketu-an0 plasenta *an selaput ketu-an4 *ilepas *an *ikeluarkan *ari uterus melalui vagina ke *unia luar 3O5orn *an 6orte0 &'('4/ %ersalinan a*alah tin*akan melahirkan anak/ Ter*apat tiga tahap 3kala40 tahap pertama a*alah *ari permulaan kontraksi 3his4 sampai ter,a*i pem-ukaan lengkap ostium uteri serviks0 tahap ke*ua -erlangsung *ari pem-ukaan lengkap ostium uteri serviks hingga pelahiran -ayi0 tahap ketiga a*alah sampai plasenta *an selaput ketu-an *ikeluarkan *isertai kontrol per*arahan 37rooker0 &''84/ B. Jeni Jeniss-Je Jeni niss Pers Persal alin inan an (/ %ersali %ersalinan nan sponta spontan n : persali persalinan nan yang yang -erlan -erlangsu gsung ng *engan *engan kekuat kekuatan an i-u sen*ir sen*iri0 i0
melalui ,alan lahir &/ %ersali %ersalinan nan -uatan -uatan : %ersali %ersalinan nan yang *i-antu *i-antu *engan *engan tenaga tenaga *ari *ari luar0 luar0 misalny misalnyaa ekstraksi *engan +or.eps atau *engan tin*akan operasi se.aria/ 9/ %ersali %ersalinan nan an,uran an,uran : %ersali %ersalinan nan yang ter,a*i ter,a*i -ila -ila -ayi -ayi su*ah su*ah .ukup .ukup -esar untuk hi*up hi*up *iluar0 *iluar0 tetapi ti*ak se*emikian -esarnya -esarnya sehingga sehingga menim-ulka menim-ulkan n kesulitan kesulitan *alam persalinan *engan pem-erian pitosin atau prostaglan*in/ C. Fa!"r Fa!"r-F -Fa! a!"r "r Persal Persalina inan n 6aktor1+aktor yang terli-at *alam persalinan a*alah : (/ %ower kontraksi kontraksi *an retraksi otot1otot otot1otot rahim plus ker,a otot1otot volunter volunter *ari i-u0
yaitu kontraksi otot perut *an *ia+ragma sewaktu i-u menge,an atau meneran/ %ower utama pa*a persalinan a*alah tenaga atau kekuatan yang *ihasilkan oleh kontraksi *an retraksi otot1otot rahim/ 2. %assage -agian tulang panggul0 serviks0 vagina *an *asar panggul 3 displacement 4/ 4/ ;anin harus -er,alan lewat rongga panggul0 serviks *an vagina se-elum *ilahirkan/ Untuk *apat *ilahirkan0 ,anin harus mengatasi pula tahanan atau resistensi yang *itim-ulkan oleh struktur *asar panggul *an sekitarnya/
9/ %assenger terutama ,anin 3se.ara khusus0 -agian kepala ,anin4 plus plasenta0 selaput *an .airan ketu-an
-ayi *ilahirkan *engan -agian kepala lahir pertama/ D. Pen#e$a$ M%lain#a &ersalinan %enye-a- se-enarnya yang mem-uat persalinan *imulai masih -elum *iketahui0 tetapi
a*a -e-erapa +aktor yang turut -erperan *an saling terkait : (/ %eru-ahan ka*ar hormon %eru-ahan ka*ar hormon mungkin *ise-a-kan oleh penuaan plasenta *an ter,a*i se-agai -erikut : 1 Ka*ar progesteron menurun 3relaksasi otot menghilang40 1 Ka*ar estrogen *an prostaglan*in meninggi0 1 Oksitosin pituitaria *ilepaskan 3pa*a ke-anyakan kehamila0 pro*uksi hormone ini akan *isupresi4/ &/ Distensi uterus Distensi uterus menye-a-kan ter,a*inya hal -erikut : 1 Sera-ut otot yang teregang sampai -atas kemampuannya akan -ereaksi *engan menga*akan kontraksi/ 1 %ro*uksi *an pelepasan prostaglan*in 6 myometrium/ 1 Sirkulasi plasenta mungkin terganggu sehingga menim-ulkan peru-ahan hormonal 3seperti *iatas4/ 9/ Tekanan ,anin Kalau ,anin su*ah men.apai -atas pertum-uhannya *i *alam uterus0 ia akan menye-a-kan : 1 %eningkatan tekanan *an ketegangan pa*a *in*ing uterus0 1 Stimulasi *in*ing uterus yang tegang terse-ut sehingga tim-ul kontraksi/ 6aktor1+aktor lain -erupa : (/ %enurunan tekanan se.ara men*a*ak ketika selaput amnion pe.ah0 2. $angguan emosional yang kuat 3lewat rantai kortek1hipotalamus1hipo+isis4 *apat menye-a-kan pelepasan oksitosin/ E. Tan'a-!an'a M%lain#a Persalinan Tan*a1tan*a *ini akan *imulainya persalinan a*alah : (/ ightening Ter-enamnya kepala ,anin ke *alam rongga panggul karena -erkurangnya tempat
*i *alam uterus *an se*ikit mele-arnya sim+isis0 kea*aan ini sering meringankan keluhan perna+asan serta heartburn *an pa*a primigravi*a akan terlihat pa*a
kehamilan 92 minggu sementara pa*a multipara -aru tampak setelah persalinan *imulai mengingat otot1otot a-*omennya le-ih ken*or/ &/ Sering -uang air ke.il yang *ise-a-kan oleh tekanan kepala ,anin pa*a kan*ung kemih/ 9/ Kontraksi 7ra5ton1"i.ks pa*a saat uterus yang teregang *an mu*ah *irangsang itu menim-ulkan *istensi *in*ing a-*omen sehingga *in*ing a-*omen men,a*i le-ih tipis *an kulit men,a*i le-ih peka terha*ap rangsangan/ )/ "is
his
terse-ut -erlan,ut
terus
*an
semakin
meningkat
+rekuensinya/ "is *apat *irasakan oleh pemeriksa ketika uterus men,a*i keras *an tegang/ %asien mungkin mengeluhkan perasaan terganggu yang *imulai *ari -agian punggung *an kemu*ian menye-ar *isekitar a-*omen -awah/ A/ Show #stilah ?show@ *iartikan se-agai kea*aan terlihatnya mu.us atau len*ir 3a.apkali len*ir terse-ut mengan*ung -er.ak *arah4 yang keluar *ari vagina/ Mukus terse-ut mempunyai konsistensi yang kental *an sulit *i-ersihkan *engan .ara mengusapnya/ Mukus -erasal *ari serviks *an selama kehamilan -er+ungsi se-agai sum-at elin*ung 3oper.ulum0 mucus plug 4/ Kemun.ulannya menun,ukkan -ahwa serviks su*ah mulai -er*ilatasi/
2/ Dilatasi serviks Dilatasi os servisis eksterna yang ter,a*i se.ara -ertahap merupakan in*i.ator yang menun,ukkan kema,uan persalinan kalau proses persalinan terse-ut *isertai *engan kontraksi uterus/ Dilatasi serviks *iketahui atau *ipastikan *engan pemeriksaan pervaginam/ B/ Engagement presenting part %resenting part 3yang -iasanya kepala ,anin4 akan mengalami ‘engagement’ atau ?ter-enam@ ke *alam panggul/ %a*a primigravi*a0 peristiwa ini ter,a*i 91) minggu se-elum proses persalinan *imulai/ Din*ing a-*omen pa*a multipara ti*ak -egitu ken.ang sehingga engagement -aru ter,a*i setelah proses persalinan *imulai/ 8/ %em-entukan ton,olan ketu-an %em-entukan ton,olan ketu-an atau bag of forewater 3.airan amnion
amnion ,uga *apat ter,a*i se-elum perslainan *imulai sehingga peristiwa ini ti*ak -isa *ianggap se.ara kaku se-agai tan*a *imualinya persalinan/ ;ika .airan amnion su*ah *itemukan se-elum atau sesu*ah persalinan *i mulai sementara engagement kepala *alam panggul -elum -isa *ipastikan0 pemeriksaan per vaginam harus *ilakukan oleh *okter atau -i*an untuk mengetahui apakah ter,a*i prolapsus +unikuli/ F.
Ta(a&-!a(a& Persalinan (/ Kala # Durasi rata1rata kala # persalinan a*alah ('1(& ,am pa*a primigravi*a *an sekitar )1
2 ,am pa*a multipara/ Kontraksi *an retraksi otot1otot uterus menye-a-kan -erkurangnya ukuran kavum uteri *engan pemen*ekan serta pene-alan segmen atas uterus *an peman,angan serta penipisan segmen -awah uterus/ Dengan *emikian : a4 Serviks akan tertarik ke atas mengalami effacement -4 Kepala ,anin mulai -ergerak turun ke *alam panggul .4 Selaput amnion 3yang ti*ak elastis4 akan terlepas *ari segmen -awah uterus yang teregang itu/ *4 Ton,olan ketu-an 3bag of forewater 4 ter-entuk *i *epan kepala ,anin/ e4 Serviks se.ara -erangsur1angsur -er*ilatasi 3effacement 4 *an *ilatasi ter,a*i se.ara -ersamaan
.4 %ergeseran otot1otot *asar panggul *engan gerakan ma,u kepala ,anin/ *4 Dilatasi vagina yang .ukup luas 3kea*aan ini *ipersiapkan oleh hormone progesterone4/ e4 %enipisan *an peman,angan perineum 3yang men,a*i *atar karena gerakan ma,u kepala ,anin4/ +4 %enon,olan vulva *an *ilatasi ori+isiumnya oleh kepala ,anin yang mun.ul/ Semua kea*aan ini men.apai pun.aknya *engan kelahiran -ayi/ 9/ Kala ### Setelah -ayi *ilahirkan0 ukuran uterus mengalami pengurangan yang .ukup -esar/ Sesu*ah -e-erapa saat0 uterus akan menyesuaikan *engan kea*aan tanpa ,anin0 kemu*ian memulai proses kontraksi *an retraksi/ Karena -ukan ,aringan otot 3sehingga ti*ak *apat -erkontraksi -ersama uterus40 plasenta akan mulai terangkat *ari *in*ing uterus/ Kalau hal ini ter,a*i0 pem-uluh *arah -esar yang a*a *alam uterus *i -elakang plasenta akan -er*arah *an *arah yang keluar akan mengisis ruang retroplasenta/ Kalau ruang ini su*ah terisis oleh *arah0 pen*arahan -erhenti *an *arah akan mem-eku/ Kontraksi uterus le-ih lan,ut menye-a-kan pelepasan plasenta *an per*arahan retroplasental yang -erikutnya sampai seluruh plasenta -enar1-enar terlepas serta -ergerak turun *an *engan -antuan tenaga volunteer 3tenaga menge,an *ari i-u4 *iekspulsikan keluar/ %roses pelahiran plasenta ini *apat mengha-iskan waktu A menit hingga setengah ,am *engan kontraksi uterus yang ter,a*i setiap & sampai 9 menit sekali/ O-at1o-at oksitosik sering *i-erikan untuk memper.epat pelepasan plasenta/ !ntara multipara *an primipara -iasanya ti*ak ter*apat per-e*aan pa*a *urasi kala tiga/ Selama ter,a*inya *esen*u* plasenta0 selaput amnion akan terlepas *ari *in*ing uterus oleh -erat plasenta itu sen*iri/ Tan'a-!an'a &ele&asan 'an &en%r%nan &lasen!a %elepasan plasenta *i*eteksi *engan o-servasi vagina untuk melihat pengeluaran
se*ikit *arah yang -erasal *ari -alik plasenta/ %a*a saat penurunan 3*esensus4 : a4 6un*us uteri mengalami kontraksi kuat -4 Tinggi +un*us turun sampai um-ili.us .4 Tali pusat tampak meman,ang pa*a vulva Un!% )e)$%!ian &la*en!a !ela( le&as a4 %erasat Kustner 1 Tali pusat *i ken.angkan 1 Tangan *itekankan *i atas simphisis0 -ila tali pusat masuk kem-ali -erarti
pla.enta -elum lepas/ -4 %erasat Klein
1 *isuruh menge*an sehingga tali pusat ikut serta turun atau meman,ang0 -ila menge*an *i hentikan *apat ter,a*i : 1 Tali pusat tertarik kem-ali0 -erarti pla.enta -elum lepas 1 Tali pusat tetap *itempat -erarti pla.enta telah lepas/
.4 %erasat strastman 1 Tali pusat *iken.angkan *an rahim *iketok -ila getarannya sampai pa*a tali pusat -erarti pla.enta -elum terlepas/ *4 %erasat Manua-a 1 Tangan kiri memegang uterus pa*a segmen -awah rahim0 se*angkan tangan kanan memegang *an menge.angkan tali pusat0 ke*ua tangan *itarik -erlawanan0 sehingga *apat ter,a*i : 1 Tarikan terasa -erat *an talipusat ti*ak meman,ang -errarti pla.enta -elum lepas 1 Tarikan terasa ringan 3mu*ah4 *an tali pusat meman,ang -erarti pla.enta telah lepas/ Pe)erisaan Pla*en!a 'an sela&%!n#a a4 Kotile*on -er,umlah &' -uah -4 %ermukaan pla.enta ,anin .4 Kemungkinan ter*apat pla.enta suksenturiata Plasen!a 'an air e!%$an a4 %lasenta -er-entuk -un*ar *engan ukuran (A .m 5 &' .m *engan te-al &0A
sampai 9 .m/ 7erat plasenta A'' gram/ -4 %lasenta ter-entuk pa*a minggu ke (2 *imana *esi*ua parietalis *an *esi*ua kapsularis telah men,a*i satu/ .4 #mplantasi plasenta ter,a*i pa*a +un*us uteri *epan atau -elakang/ Air e!%$an ikuor amnii 3air ketu-an4 ,umlahnya antara ('''ml sampai (A''ml pa*a
kehamilan aterm/ ikuor amnii ter*iri *ari &09 > -ahan organik 3protein0 vernik kaseosa0 ram-ut lanugo0 at lemak0 lesitin0 *an spingimielin4 *an =B > sampai =8 > -ahan anorganik 3air0 garam yang larut *alam air 4/ 6ungsi air ketu-an : a4 Saat hamil -erlangsung 1 Mem-erikan kesempatan -erkem-angnya ,anin *engan -e-as kesegala arah/ 1 Menye-arkan tekanan -ila ter,a*i trauma langsung 1 Se-agai penyangga terha*ap panas *an *ingin 1 Menghin*ari trauma langsung terha*ap ,anin/ -4 Saat inpartu 1 Menye-arkan kekuatan his sehingga serviks *apat mem-uka/ 1 Mem-ersihkan ,alan lahir karena mempunyai kemampuan *esin+ektan Se-agai peli.in saat persalinan/
se-agai
)/ Kala # Kala # persalinan merupakan istilah yang ka*ang1ka*ang *igunakan untuk perio*e satu atau *ua ,am sesu*ah persalinan0 *alam perio*e ini tugas +isiologis yang paling penting a*alah mempertahankan kontraksi *an retraksi uterus yang kuat/ Tugas uterus ini *apat *i-antu *negan mem-erikan o-at1o-at oksitosik seperti ergometrin maleat0 synto.inon atau syntometrin se.ara pro+ilaksis atau terapeutik/ O-at1o-at ini sering *i-erikan pa*a akhir kala ## persalinan sesu*ah ke-era*aan kehamilan kem-ar yang ti*ak ter*iagnosis *isingkirkan/ O-at1o-at oksitosik *apat mem-uat tan*a1tan*a pelepasan plasenta men,a*i ti*ak -egitu ,elas karena .epatnya *an kuatnya kontraksi uterus -erikutnya/ +. Meanis)e Persalinan %roses penurunan0 putaran *an penyesuaian lain yang ter,a*i pa*a proses kelahiran
manusia *ise-ut mekanisme persalinan/ Tu,uh gerakan .ar*inal presentasi pun.ak kepala pa*a mekanisme persalinan : (/ Engangement 3masuknya kepala ,anin ke*alam pintu atas panggul4/ "al ini ter,a*i se-elum persalinan akti+ *imulai0 karena otot1otot !-*omen masih tegang0 sehingga -agian presentasi melewati panggul4/ &/ %enurunan 3gerakan -agian presentasi melewati panggul4/ %enurunan ter,a*i aki-at tiga kekuatan yaitu: a4 Tekanan *ari .airan amnion -4 Tekanan langsung kontraksi +un*us pa*a ,anin .4 Konraksi *ia+ragma *an otot1otot a-*omen 9/ 6leksi Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks0 *in*ing panggul atau *asar panggul0 *apat masuk ke*alam pintu -awah panggul/ )/ %utaran paksi *alam Di mulai pa*a -i*ang setinggi spira iskia*ika0 tetapi putaran ini -elum selesai sampai -agian presentasi men.apai panggul -agian -awah ketika oksiput -erputar kearah anterior0 wa,ah -erputar kearah posterior setiap kali ter,a*i kontraksi0 kepala ,anin *iarahkan oleh tulang panggul *an otot1otot *asar panggul/ A/ Ekstensi Saat kepala ,anin men.apai perineum0 kepala akan *e+leksi kearah anterior oleh perineum/ Mula1mula oksiput melewati permukaan -awah sim+isis pu-is0 kemu*ian kepala mun.ul keluar aki-at ekstensi/ %ertama1tama oksiput0 kemu*ian wa,ah0 *an akhirnya *agu/ 2/ Resistensi *an %utaran %aksi uar
Setelah kepala lahir0 -ayi -erputar hingga men.apai posisi yang sama *engan saat ia memasuki pintu atas0 ketika ia men.apai pintu -awah -ahu -erputar kearah garis tengah *an *ilahirkan *i-awah lengkung pu-is 37ahu anterior turun le-ih *ahulu40 -ahu posterior *iarahkan kearah perineum sampai ia -e-as keluar *ari introitus vagina/ B/ Ekspulsi Setelah -ahu keluar0 kepala *an -ahu *iangkat keatas tulang pu-is i-u *an -a*an -ayi *ikeluarkan *engan gerakan +leksi lateral kearah sim+isis pu-is0 ketika seluruh tu-uh -ayi keluar0 persalinan -ayi selesai0 ini merupakan akhir tahap ke*ua persalinan *an waktu saat tu-uh -ayi keluar seluruhnya0 *i.atat *alam .atatan me*is/ H. Pe)an!a%an 'an Pena!alasanaan I$% sela)a Persalinan (/ Tan*a vital i-u/ Tekanan *arah0 +rekuensi na*i0 +rekuensi perna+asan serta suhu i-u *ievaluasi setiap
) ,am/ &/ %emeriksaan *alam "al1hal yang *iperhatikan pa*a pemeriksaan *alam a*alah se-agai -erikut : a4 Serviks Dilakukan
penilaian
terha*ap perlunakan0
*era,at pen*ataran0 le-arnya
pem-ukaan *an arah serviks yang *ikategorikan se-agai -erikut: posterior 3sakral40 posisi tengah 3aksial40 *an anterior/ Dilakukan penilaian pa*a -agian ter-awah ,anin untuk menilai keutuhan selaput ketu-an/ Mekanisme mem-ukanya serviks -er-e*a antara pa*a primigravi*a *an multigravi*a/ %a*a primigravi*a ostium uteri internum akan mem-uka le-ih *ahulu0 sehingga ter,a*i pen*ataran *an penipisan serviks0 kemu*ian ostium uteri eksternum mem-uka/ %a*a multigravi*a ostium uteri internum su*ah se*ikit ter-uka0 sehingga pem-ukaan Ostium uteri internum *an eksternum serta penipisan *an pen*ataran serviks ter,a*i *alam saat yang sama/ Dilatasi serviks *itentukan *engan memperkirakan *iameter rata1rata pem-ukaan serviks/ ;ari pemeriksa menelusuri tepi serviks *ari satu sisi ke sisi yang -erlawanan0 *an *iameter yang *ilintasi *inyatakan *alam .m/ Serviks *ikatakan mem-uka penuh -ila *iameternya (' .m/ -4 %enurunan -agian ter-awah ,anin Dilakukan i*enti+ikasi *era,at penurunan -agian ter-awah ,anin *i ,alan lahir/ %enurunan -agian ter-awah ,anin *apat *itentukan *engan menggunakan -i*ang "o*ge0 untuk menilai sampai se,auh mana -agian teren*ah ,anin su*ah turun *i rongga panggul pa*a proses persalinan/
(4 7i*ang "o*ge # : 7i*ang yang *i-entuk pa*a lingkaran pintu atas panggul *engan -agian atas sim+isis *an promontorium/ &4 7i*ang "o*ge ## : 7i*ang ini se,a,ar *engan "o*ge # terletak setinggi -agian -awah sim+isis/ 94 7i*ang "o*ge ### : 7i*ang ini se,a,ar *engan -i*ang1-i*ang "o*ge # *an ## terletak setinggi spina iskia*ika kanan *an kiri/ )4 7i*ang "o*ge # : 7i*ang ini se,a,ar *engan -i*ang1-i*ang "o*ge #0 ##0 *an ###0 terletak setinggi os koksigeus/ .4 !*ekuasi panggul %anggul yang a*ekuat merupakan salah satu syarat mutlak pa*a persalinan pervaginam/ !*ekuasi panggul -isa *itentukan se.ara ra*iologis maupun klinis/ %a*a pemeriksaan klinis yang *inilai a*alah kon,ugata *iagonalis0 linea inominata0 spina is.hia*ika0 arkus pu-is panggul *an ke.ekungan os sakrum *an mo-ilitas os koksigeus/ I.
P"sisi Persalinan
(/ %osisi ;ongkok atau 7er*iri Keuntungan : a4 Mem-antu menurunkan kepala -ayi -4 Memper-esar ukuran panggul .4 Menam-ah &8> ruang autletnya *4 Memper-esar *orongan untuk meneran 3 Dapat mem-eri kontru-usi pa*a laserasi 4 &/ 7er-aring Miring Kiri Keuntungan : a4 Mem-eri rasa santai -agi #-u yang letih -4 Mem-eri oksigen yang -aik -agi -ayi .4 Mem-antu men.egah ter,a*i laserasi 9/ %osisi merangkak Keuntungan : a4 7aik untuk persalianan *engan punggung yang sakit/ -4 Mem-antu -ayi melakukan rotasi .4 %eregangan minimal pa*a perineum/ )/ Du*uk atau setengah *u*uk Keuntungan : a4 e-ih mu*ah -agi penolong untuk mem-im-ing kelahiran kepala -ayi *an mengamati perineum/ J.
K"nse& Par!",raf Par!",raf WHO )ene!a&an 'asar se$a,ai $eri%! (/ 6ase akti+ mulai pem-ukaan 9 .m &/ 6ase laten lamanya 8 ,am
9/ %a*a +ase akti+ pem-ukaan untuk primi *an multigravi*a sama ti*ak -oleh kurang *ari ( .m<,am )/ %emeriksaan *alam hanya *ilakukan *engan interval waktu ) ,am A/ Keterlam-atan persalinan selama ) ,am0 memerlukan intervensi me*is0 *engan mempertim-angkan in*ikasi *an kea*aan umum i-u maupun ,anin/ K")&"nen 'ala) Par!",raf WHO Dalam setiap partogra+ F"O harus ter.antum tiga komponen pokok0 yaitu : (/ Rekaman kema,uan persalinan a4 %em-ukaan serviks Dasar ketetapan partogra+ F"O +ase akti+ mulai pem-ukaan 9 .m *an
perhitungan setiap ,am pem-ukaan minimal ( .m maka pem-ukaan lengkap ter.apai *alam waktu B ,am/ %erhitungan +ase laten selama 8 ,am *an *itetapkan pem-ukaan se-esar 9 .m0 maka *ari ke*ua titik terse-ut akan *apat *i-uat garis yang men.erminkan kurva partogra+ F"O yang normal/ $aris ini *ikenal se-agai garis waspa*a/ Keterlam-atan persalinan masih *i a*aptasi selama ) ,am *an sele-ihnya harus *iam-il tin*akan *e+initi+/ $aris se,a,ar *engan garis waspa*a yang *i-uat *engan memperhitungkan kelam-atan persalinan selama ) ,am *ise-ut garis tin*akan/ -4 %enurunan kepala Se-elum inpartu kepala *ianggap -era*a satu telapak tangan 3lima ,ari 4 *iatas simpisis/ %a*a primigravi*a *imana kepala ,anin telah masuk %!% minggu 92 -erarti kemungkinan ti*ak -erha*apan *engan kesempitan panggul/ Dengan memperhitungkan kepala lima ,ari *iatas simpisis0 *am selan,utnya his akan menya-a-kan panurunan kepala *engan perhitungan se-agai -erikut: .4 Kekuatan "is Kekuatan "is *iperhitungkan *alam (' menit : 1 & sampai 9 kali0 *urasi kurang *ari &' *etik 1 ) kali0 *urasi &' sampai )' *etik 1 A kali0 *urasi la-ih *ari )' *etik/ &/ Rekaman kea*aan ,anin a4 Denyut ,antung ,anin 1 Denyut ,antunh ,annin normal (&' sampai (2' per menit 1 G (2'
1 Farnanya : ,ernih3I1.lear4 .ampur mekonium 3M1me.oneum4 kurang 3!1 a-sent4
.4 Moulage tulang kepala Moulage tulang kepala mem-erikan petun,uk tentang penggul0 yang *itetapkan *engan kriteria se-agai -erikut : ' J sutura masih tera-a J tulang kepala menempel J tulang kepala saling menin*ih J tulang kepala tumpang tin*ih -erat 9/ Kea*aan #-u Kea*aan i-u yang patut *irekam *an *iperhitungkan *alam pertolongan persalinan a*alah: a/ Kea*aan umum : TD0 N0 R0 S -/ Keseim-angan .airan : -ila men*apat in+use *an .iaran in*uksi ./ %ri*uksi urin : ,umlahnya *iperhitungkan *engan ,umlah yang masuk0 protenuria0 keton -o*i/ K. K"nse& Ke&eraa!an 1. Kala I Pen,a/ian Kala 0 a4 #ntegritas Ego : 1 Dapat senang atau .emas 1 Nyeri
,anin4 .4 Seksualitas !*anya *ilatasi serviks0 ra-as vagina0 mungkin len*er merah mu*a0 ke.oklatan0 atau ter*iri *ari plak len*er *4 %rioritas keperawatan 1 Meningkatkan emosi *an +isik klien
1 Tonus istirahat 94 %enipisan .erviks0 evasemen men*ahului *ilatasi .erviks pa*a kehamilan pertama *an seorang *iikuti pem-ukaan *alam kehamilan -erikutnya )4 %em-ukaan .erviks a*alah se-agian -esar tan*a1tan*a yang menentukan -ahwa kekuatan kontraksi uterus yang e+ekti+ *an kema,uan persalinan 1 %alpasi a-*omen 3eopol*4 untuk mem-erikan in+ormasi ,umlah 1 1 1 1 1
+etus0letrak ,anin0penurunan ,anin/ %emeriksaan agina: mem-ran0 .erviks0 +oetus0 station/ Tes *iagnostik *an la-oratorium Spesimen urin *an tes *arah/ Ruptur mem-ran/ Iairan amnion : Farna 0karakter *an ,umlah
Dia,n"sa Ke&eraa!an a/ 6ase aten (/ Nyeri -<* intensitas kontraksi/ Tu,uan : Klien mampu -era*aptasi *engan nyeri/ #ntervensi : a/ Menggunakan teknik pernapasan R< Tehnik pernapasan *apat meningkatkan relaksasi otot otot a-*omen
*engan *emikian menam-ah ukuran kapasitas a-*omen sehingga mengurangi gesekan 3priksi4 antara uterus *an *in*ing a-*omen -/ Melakukan masage atau gosokan pa*a pinggang 3teori gate kontrol terha*ap nyeri4 R< Merupakan suatu tehnik untuk mengkanter *an *igunakan untuk mengalihkan perhatian i-u *ari nyeri ./ Mengan,urkan untuk mem-erikan air hangat untuk mengomprtes pinggang -awah/ R< Mem-antu relaksasi0 meningkatkan kenyamanan / */ Mem-erikan "E pa*a klien -ahwa respon nyeri ini su*ah in*ikasi positi+ *an memang harus a*a untuk mengakhiri kala # *an men*ekati kala transisi R< #n+ormasi yang .ukup *apat mengurangi ke.emasan *an merupakan salah satu aspek sayang i-u &/ Takut -<* persalinan *an men,elang kelahiran Tu,uan : Klien akan menun,ukan rasa takut teratasi/ #ntervensi : a/ %erkenalkan *iri pa*a klien *an -erikan support R< Memperkenalkan *iri merupakan salah satu pen*ekatan kepa*a klien *an support yang *i-erikan *apat menam-ah semangat hi*up klien *alam menanti kelahiran /
-/ Komunikasikan peran seperti support perawatan *an pengetahuan perawat se.ara ver-al *an non ver-al R< #-u akan le-ih mengerti *an memahami tentang persalinan0 peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut *an klien akan tenang ./ Orientasikan klien ke lingkungan3tempat persalinan4 R< Orientasi terha*ap lingkungan mem-uat klien le-ih mengetahui *an *apat -era*aptasi *engan lingkungan tempat persalinan sehingga akan mengurangi rasa takut -/ 6ase !kti+ (/ De+isit volume .airan -<* intake .airan yang ti*ak a*ekuat Tu,uan : Klien akan menun,ukkan *e+isit voleme .aira n a*ekuat #ntervensi : a/ %ertahankan kalori *an elekrolit R< Kalori *i-utuhkan se-agai sum-er energi selama proses persalinan untuk men.egah *ehi*rasi -/ !n,urkan minum air putih selama proses persalinan ,ika ti*ak a*a mual *an muntah R< Iairan le-ih .epat *ia-sor-si melalui lam-ung *i-an*ingkan *engan makanan pa*at *an untuk men.egah *ehi*rasi ./ 7erikan .airan # se.ara rutin 3*e5trosa A > *an R4 R< Memenuhi ke-utuhan tu-uh akan .airan *an elekrolit &/ $angguan eliminasi 7!K Tu,uan : Klien menun,ukkan pola eliminasi 7!K kem-ali normal #ntervensi : a/ Iatat tentang ,umlah *an waktu -erkemih R< 6rekuensi le-ih sering selama proses persalinan -/ Kosongkan kan*ung kemih setiap & ,am R< Kan*ung kemih yang penuh menim-ulkan keti*aknyamanan *an turunnya -ayi ke pelvis/ ./ Kola-orasi pemasangan kateter R< Mem-antu *alam mengosongkan kan*ung kemih sehingga penurunan kepala -ayi ke pelvis ti*ak terham-at
9/ Iemas -<* keti*aktahuan tentang situasi persalinan0 nyeri pa*a persalinan Tu,uan : Klien akan mengungkapkan .emas teratasi #ntervensi :
a/ ;elaskan prose*ur se-elum memulai melakukan tin*akan R< Mengingatkan pasien untuk mengen*alikan *an mempersiapkan mentalnya0 hal ini akan mengurangi ke.emasan yang *ialami -/ 7eri gam-aran yang ,elas tentang proses persalinan R< $am-aran yang ,elas tentang persalinan0 i-u akan le-ih memahami *an mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut *an pasien akan tenang
)/ Koping ti*ak e+ekti+ -<* kelemahan *an keti*aknyamanan *ari persalinan Tu,uan : Klien menun,ukkan koping e+ekti+ #ntervensi : a/ Iatat se.ara -erkala tentang peru-ahan tingkah laku i-u sehingga memu*ahkan *alam pem-erian tin*akan/ R< !n,urkan kepa*a i-u untuk konsentrasi *alam mengontrol *engan -erkomunikasi -/ Menyarankan pa*a suami untuk me-eri semangat atau *ukungan moril R< Iatat se.ara -erkala *apat mengetahui peru-ahan tingkah laku i-u sehingga memu*ahkan *alam pem-erian intervensi ./ Konsentrasi *an komunikasi yang -aik akan mem-antu *alam intervensi yang akan *ilakukan R< #-u mem-utuhkan seseorang untuk memunta -antuan *an *orongan/ Suami a*alah salah seorang yang sangat penting
A/ $angguan persepsi sensori Tu,uan : Klien *apat -era*aptasi *engan lingkungannya #ntervensi : a/ akukan pen*ekatan pa*a klien R< %en*ekatan *ilakukan agar klien *apat -erkomunikasi *an merupakan langkah awal untuk mengenal *an mem-im-ing klien -/ 7antu klien *akam pengenalan lingkungan R< Klien *apat -era*aptasi terha*ap lingkungan *an mengetahui seluk -eluk ruangan tempat persalinan ./ ;elaskan semua prose*ur proses persalinan R< Klien *apat mengerti *an memahami tentang proses persalinan
2/ De+isit perawatan *iri -<* gangguan energi *an nyeri *alam perslainan Tu,uan : Klien mampu merawat *iri setelah proses persalinan #ntervensi : a/ akukan teknik e++luerage R< Meningkatkan relaksasi *an kenyamanan -/ !n,urkan am-ulasi *an posisi yang nyaman R< !m-ulasi *an posisi yang nyaman merupakan salah satu .ara *alam melakukan rawat *iri pa*a i-u untuk men.egah kekakuan
./ !n,urkan klien untuk -eristirahat R< #stirahat merupakan hal yang penting -agi i-u hamil *alam mengatasi kelelahan sehingga i-u tetap segar *an kuat */ !n,urkan suami untuk mem-erikan -antuan *alam hal perawatan *iri R< Suami a*alah orang yang ter*ekat0 *iharapkakan mampu *alam mem-antu merawat istrinya e/ 7erikan support *alam melakukan perawatan *iri R< Support yang *i-erikan akan menam-ah semangat i-u *alam melakukan *an meningkatkan perawatan terha*ap *irinya
1. Kala II Pen,a/ian Kala II
a4 Tan*a yang menyertai kala ## Keringat terlihat ti-a1ti-a *iatas -i-ir0 a*anya mual0 -ertam-ahnya per*arahan0 gerakan ekstremitas0 pem-ukaan serviks0 his le-ih kuat *an sering0 i-u merasakan tekanan pa*a rektum0 merasa ingin 7!70 ketu-an <10 perineum menon,ol0 anus *an vulva mem-uka0 gelisah mengatakan saya ingin 7!7 usaha keras tanpa *isa*ari0 pa*a waktu his kepala ,anin tampak *i vulva -4 Melakukan monitoring terha*ap : "is 3+rekuensi0 kekuatan0 ,arak0 intensitas40 kea*aan ,anin 3penurunan ,anin melalui vagina40 kan*ung kemih penuh
%rimigravi*a -erlangsung )A 2' menit0 multipara -erlangsung (A 9' menit
Dia,n"sa Ke&eraa!an
a4 $angguan rasa nyaman nyeri -<* menge*an *an meregangnya perineum Tu,uan : #-u *apat mengontrol rasa nyeri yang *ialaminya *an meningkatkan rasa nyaman #ntervensi : (4 !n,urkan se-aiknya posisi miring kiri R< Menghi*ari penekanan pa*a vena .ava0 sehingga meningkatkan sirkulasi ke i-u maupun ,anin
&4 %ertahankan kian*ung kemih tetap *alam kea*aan kosong R< Kan*ung kemih yang kosong akan memperlan.ar penurunan -agian teren*ah ,anin *an mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lan.ar 94 %ertahankan alat tenun *alam kea*aan -ersih0 rapi *an kering R< Meningkatkan rasa nyaman i-u )4 !n,urkan i-u untuk kumur1kumur atau -asahi -i-ir *engan lemon gliserin R< #-u merasa segar *an nyaman A4 ;elaskan pa*a i-u -ahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting R< #-u mengerti *an kooperati+ 24 !n,urkan teknik na+as *alam *an ekspirasi melaui hi*ung R< Na+as *alam untuk mengisi paru1paru B4 akukan
masase
3eu++lerage<*eep
-a.k
massage<+irm
.ounter
pressure
-/ $angguan konsep *iri -<* hilangnya kontrol tu-uh 7!7 Tu,uan :
1
%ersepsi i-u terha*ap pengalamannya melahirkan akan -ersi+at positi+
1
#-u akan -erhenti terha*ap kemungkinan -a- selama melahirkan
1
#-u menerima pergerakan -owel pa*a saat melahirkan se-agai suatu yang normal
#ntervensi : (4 Mem-eritahukan pa*a i-u0 -ahwa -ukan merupakan suatu hal yang -iasa -agi i-u untuk memiliki pergerakan -owel selama melahirkan &4 R< Motilitas gastro intestinal menurun *alam persalinan *an usaha yang ekspulsi+/
Diiringi penurunan
-agian teren*ah
,anin menye-a-kan
pengeluaran tin,a
94 7ila tin,a keluar0 -ersihkan se.epatnya *an menyum-at -ila mungkin0 sementara u-u mem-erikan tim-al -alik yang positi+ *alam usaha menge*an R< ;ika perawat ti*ak -eraksi se.ara negati+0 atensi i-u akan teralihkan *ari pergerakan -owelnya ke usaha menge*an
./ Resiko tinggi .e*era pa*a i-u *a-n ,anian -<* penggunaan se.ara tetap manuver palpasi0 posisi kaki ti*ak tepat0 tin*akan yang salah *ari penolong Tu,uan : Ti*ak ter,a*i .e*era pa*sa i-u maupun ,anin #ntervensi : (4 7antu i-u -entuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah *u*uk *engan -ahu *an pungung yang *itopang oleh seorang anggota keluarga/ R< Memperlan.ar aliran *arah *ari i-u ke ,anin *an memu*ahkan penolong untuk mem-antu melahirkan/ &4 %eriksa *enyut na*i setiap (A menit *an ukur tekanan *arah R< Untuk mengetahui kea*aan umum i-u 94 %eriksa D;; antara tiap1tiap kontraksi R< Meningkatkan i*enti+ikasi awal -ahaya pa*a +etal )4 Yakinkan i-u
*engan
kata1kata
menyenangkan *an rileks R< #-u tenang *an tetap koopreti+
langsung
*an
*engan
.ara
yang
A4 7ila perinium menon,ol0 anus mem-uka kepal anak mterlihat *i*epoan vulva sat kontraksi *an ti*ak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan R< Merupakan tan*a1tan*a yang tepat untuk memimpin *an menolong persalinan 24 %enolong .u.i tangan *an menggunakan sarung tangan steril R< Men.egah kontaminasi *an transmisi *ari mikroorganisme 7) ;ika a*a *orongan untuk menge*an -antulah persalinan *engan
1 Melahirkan kepala 1 %eriksa lilitan tali pusat pa*a leher 1 Melahirkan -ahu *epan *an -elakang 1 Melahirkan -a*an -ayi 1 Men,epit tali pusat *engan & klem *an gunting *iantara ke*ua klem terse-ut 1 Menaikan -ayi le-ih tinggi *ari perut i-u *an menaruh *iatas perut i-u 1 Melakukan palpasi a-*omen untuk mengetahui kemungkinan a*anya ,anin yang lain 1 #n,eksi oksitoksin
3. Kala III
Pen,a/ian Kala III
%elepasan plasenta *itan*ai oleh tan*a1tan*a -erikut: a4 !*anya kontraksi yang kuat -4 %eru-ahan pa*a -entuk uterus *ari -entuk lon,ong ke -entuk -ulat pipih sehingga plasenta -ergerak ke-agian -awah .4 Keluarnya *arah hitam *ari intrauterus *4 Ter,a*inya perpan,angan tali pusat se-agai aki-at plasenta akan keluar/ e4 %enuhnya vagina 3plasenta *iketahui pa*a pemeriksaan vagina atau rektal 0 atau mem-ran +etus terlihat pa*a introitus vagina4 +4 Status 6isik mental g4 %eru-ahan se.ara psikologi setelah melahirkan akan *i,umpai0 .urah ,antung meningkat *engan .epat pa*a saat sirkulasi maternal ke plasenta -erhenti0 *i*apatkan melalui pemeriksaan: 1
Suhu0 na*i0 *an perna+asan
1
%emeriksaan terha*ap per*arahan : warna *arah *an ,umlah *arah
h4 Tan*a1tan*a masalah potensial i4 Saat
praktisi
keperawatan
primer
mengeluarkan
plasenta
perawat
mengo-servasi tan*a1tan*a *ari i-u0 peru-ahan tingkat kesa*aran atau peru-ahan perna+asan
Dia,n"sa Peraa!an
a/ Koping in*ivi*u ti*ak -er-ahaya -agi neonatus
e+ekti+ -/<*/ selesainya proses persalinan yang *an kurang pengalaman merasakan tahap ketiga
persalinan Tu,uan : %asien -erpartisipasi se.ara akti+ *alam pengeluaran plasenta
#ntervensi : (4 ;elaskan pa*a i-u *an suaminya apa yang *ioharapkan *alam tahap ke 9 *ari persalinan R< Untuk men*apatkan ker,a sama &4 %ertahankan posisi i-u R< Untuk memu*ahkan lahirnya plasenta 94 Tanyakan pa*a i-u ,ika ia ingin mengeluarkan plasenta *engan .ara khusus R< Mengikuti ke-iasan -u*aya tertentu
-/ Kelelahan -<* pengeluaran energi selama persalinan *an kelahiran Tu,uan : Energi i-u pulih kem-ali #ntervensi (4 !,arkan i-u *an suaminya tentang perlunya istirahat *an tentukan waktu1 waktu tertentu untuk istirahat *an ti*ur R< Untuk memastikan -ahwa i-u *apat memulihkan energi yang hilang *alam persiapan untuk merawat -ayi -aru lahir &4 O-servasi tingkat kelelahan i-u *an ,umlah istirahat yang seharusnya R< Untuk memastikan pemulihan energi
./ Resiko *e+isit velume .airan -<* penurunan intake .airan yang hilang salam proses persalinan
Tu,uan : Keseim-angan .airan *iperetahankan *an ti*ak a*a tan*a1tan*a *ehi*rasi #ntervensi : (4 Monitor kehilangan .airan3*arah urine0 pernapasan 4 *an tan*a1tan*a vital0 inspeksi turgor kulit *an mem-ran mukosa terha*ap kekeringan R< Untuk menilai status hi*rasi/ &4 7erikan .airan se.ara oral
kontraksi uterus yang a*ekuat *an men.egah
kehilangan *arah le-ih lan,ut )4 7erikan o-at1o-atan sesuai an,uran *okter R< Untuk mem-antu kontraksi uterus 2. Kala I3 Pe)erisaan &a'a ala I3
a4 Tan*a tan*a vital ital sign *apat mem-erikan *ata *asar untuk *iagnosa potensial0 komplikasi seperti per*arahan *an hipertermia/ %a*a kala # o-servasi vital sign sangat penting untuk mengetahui peru-ahan setelah melahirkan
seperti: pulse
-iasanya sta-il se-elum -ersalin selama ( ,am pertama *an mengalami peru-ahan setelah ter,a*i persalinan yaitu *ari .ar*iovaskuler/ -4 %emeriksaan +un*us *an tingginya0selama waktu itu pengosongan kan*ung kemih mempermu*ah pengka,ian *an hasilnya le-ih tepat/ .4 Kan*ung kemih Dengan o-servasi *an palpasi kan*ung kemih/ ;ika kan*ung kemih menengang akan men.apai ketinggian suprapu-ik *an re*up pa*a perkusi/ Kateterisasi mungkin *iperlukan men.egah peregangan kan*ung kemih *an retensi kan*ung ken.ing ,ika klien ti*ak -isa ken.ing/ *4 o.hia ;umlah *an ,enis lo.hea *ika,i melalui o-servasi perineum i-u *an kain *i-awah -okong i-u/ ;umlah *an ukuran gumpalan *arah ,ika *ilihat *i.atat hasil *an -ekuannya/ e4 %erineum
%erawat menanyakan kepa*a i-u atau mengan,urkan untuk mengiring *an melenturkan kem-ali otot otot panggul atas *an *engan perlahan1lahan mengangkat -okong untuk melihat perineum/ +4 Temperatur Temperatur i-u *iukur saat satu ,am pertama *an sesuaikan *engan kea*aan temperatur ruangan/ Temperatur -iasanya *alam -atas normal selama rentang waktu satu ,am pertama0 kenaikan pa*a perio*e ini mungkin -erhu-ungan *engan *ehi*rasi atau kelelahan/ g4 Kenyamanan Kenyamannan i-u *ika,i *an ,enis analgetik yang *i*apatkan selama persalinan akan -erpengaruh terha*ap persepsi keti*aknyamanannya
Tan*a1tan*a potensial masalah : Karena pen*arahan *apat menye-a-kan potensial masalah komplikasi0perawat harus waspa*a a*anya potensial komplikasi Dia,n"sa Ke&eraa!an
a/ Resiko kekurangan volume .airan 3per*arahan4 -<* !tonia uterus setelah melahirkan Tu,uan : %er*arahan ti*ak ter,a*i sampai klien pulang #ntervensi : (4 Monitor S0 warna kulit0 *an tonus uterus R< %enting untuk mengi*enti+ikasi peru-ahan *alam vital sign *an tonus uterus segera untuk menghentikan per*arahan post partum &4 Ka,i posisi uterus *an lokhia yang keluar0 masagge +un*us uterus R< ;ika +un*us ti*ak *irasakan pa*a pertengahan setinggi um-likus0 ini menun,ukkan *istensi -las/ Masase +un*us uterus
merangsang otot1otot
uterus untuk -erkontraksi 94 Ka,i *istensi kan*ung kemih R< Distensi -las *apat men*orong uterus ke luar *ari tempatnya *an menam-ah atonia uterus
-/ Nyeri -<* terputusnya kontuinitas ,aringan aki-at proses persalihnan Tu,uan : Setelah kita mem-erikan intervensi se-elum pulang0 nyeri -erkurang sampai hilang #ntervensi :
(4 !n,urkan untuk meru-ah posisi selang seling *an menghin*ari *u*uk untuk -e-erapa waktu R< Tekanan *ari tempat satu posisi *apat menye-a-kan -ertam-ahnya nyeri &4 7erikan -antal untuk alas ketika *u*uk *ikursi R< Untuk meningkatkan kenyamanan 94 %em-erian analgetik sesuai program *okter R< !nalgetik -eker,a pa*a -agian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri )4 7eri pen,elasan mengenai rasionalisasi *ari nyeri *an masage uterus *engan halus R< %enggunaan -antuan topikal meningkatkan kenyamanan *i *aerah perianal
./ Ti*ak e+ekti+nya menyusui -<* kurangnya pengalaman Tu,uan : Setelah kita mem-erikan intervensi klien *apat mengerti *an -isa melaksanakan
sesuai *engan .ara1.ara menyusui yang -aik
#ntervensi : (4 Ka,i tingkat pengetahuan i-u mengenai .ara menyusi yang -aik R< Untuk mengetahui se,auh mana pengetahuan i-u *alam menyusui -ayinya sehingga kita *apat mem-antu tentang -agaimana teknik menyusui yang -aik &4 Ka,i konsistensi payu*ara *an lakukan massage R< !pakah ter,a*i -en*ungan pa*a payu*ara *an untuk merangsang pem-entukan !S#0 sehingga mengatasi -en*ungan 94 !n,urkan i-u untuk menyusuai -ayinya sesering mungkin R< #sapan -ayi merangsang oksitosin sehingga merangsang re+leks let *own yang menye-a-kan e,eksi asi ke sinus lakti+erus
kemu*ian
*uktus yang a*a pa*a putting< areola )4 7erikan "E pa*a i-u tentang pentingnya perawatan payu*ara R< Untuk memotivasi i-u *alam melakukan perawatan payu*ara se.ara *ini
Daf!ar P%s!aa !prilia0 Yesie/ &'('/ "ipnostetri : Rileks0 Nyaman0 *an !man Saat "amil *an Melahirkan/ ;akarta : $agasMe*ia 7rooker0 Ihris/ &''8/ Ihur.hill ivingstone@s mini en.y.lopae*ia o+ nursing : Ensiklope*ia keperawatan/ !lih -ahasa : !n*ry "artono/ ;akarta : E$I O5orn0 "arry/ 6orte0 Filliam R/ &'('/ #lmu Ke-i*anan : %atologi *an 6isiologi %ersalinan/ Yogyakarta : YEM/ Iunningham 6$0 M.Donal* DI0
$ant
N6/
Filliams
O-stetri.0
&(the*/
Te5as/M.$raw "ill Me*i.al %u-lishing Division/ &''( : 9'= 9'/ lewellyn D/ Dasar1*asar O-stetri $inekologi/ E*isi 2/ Sy*ney &''& 2A18&/ !r.hie I0 7iswas MK0 Iurrent o-stetri. gyne.ology *iagnosis treatment0 ninth e*ition0 Iali+ornia0 &''9 &(91&&(/