LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULU AN ASUHAN ASUHA N KEPERAWA KEPERAWATAN PADA PADA PASIEN PASIEN DENGAN MELENA
I. KONS KONSEP EP DASA DASAR R MEL MELEN ENA A A. Defi Defini nissi Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam
seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas atas.. BAB BAB dara darah h atau atau bias biasaa dise disebu butt hematochezia ditandai ditandai dengan kelu keluar arny nyaa darah darah berw berwarn arnaa merah merah teran terang g dari dari anus anus,, dapa dapatt berb berben entu tuk k gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus besar, rektum, atau a tau anus. Warna darah pada tinja tergan tergantun tung g dari dari lokasi lokasi perdar perdaraha ahan. n. Umumny Umumnya, a, semaki semakin n dekat dekat sumber sumber perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. leh karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon trans!ersa dan kolon kanan "lebih jauh dari anus# yang berwarna merah gelap atau merah tua. Melena Melena adalah adalah keluar keluarny nyaa tinja tinja yang yang lengke lengkett dan hitam hitam seperti seperti aspal, aspal, dan lengke lengkett yang yang menunj menunjukk ukkan an perdar perdaraha ahan n saluran saluran pencern pencernaan aan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Wa Warna rna merah gelap atau hitam berasal dari kon!ersi $b menjadi hematin oleh bakteri setelah %& jam. Sumber perdarahann perdarahannya ya biasanya biasanya juga berasal dari saluran certa atas. 'erdarahan saluran gastrointestinal merupakan keadaan emergensi yang
memb embutuhkan
penangana anan
segera era.
(nsi (nsid den
perdaraha ahan
gastrointestinal mencapai lebih kurang %)) kasus dalam %)).))) populasi per tahun, umumnya berasal dari saluran cerna bagian atas. 'erdarahan salu salura ran n cern cernaa bagi bagian an atas atas munc muncul ul & kali kali lebi lebih h serin sering g diba diband ndin ingk gkan an perdarahan pada bagian bawah, serta merupakan penyebab utama morbi morbidit ditas as dan mortali mortalitas tas untuk untuk kasus kasus ganggu gangguan an pada pada salura saluran n cerna. cerna. Morta Mortali lita tass akib akibat at perd perdara araha han n salu salura ran n cerna cerna bagi bagian an atas atas dite ditemu muka kan n sebanyak *+%) dari seluruh kasus.
'erdar 'erdaraha ahan n salura saluran n gastro gastroint intesti estinal nal dapat dapat muncu muncull dalam dalam lima lima macam manifestasi, yaitu hematemesis, melena, hematoche-ia, occult ( bleeding yang bahkan dapat terdeteksi walaupun tidak ditemukan perdarahan pada pemeriksaan feses, serta tanda+tanda anemia seperti syncope dan dyspnea. "Syl!ia, A. 'rice, /))0#
B. Tanda dan dan geja gejala la Manifestasi 1linis 2anda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien
dengan melena adalah %. Mengeluarkan tinja yang kehitaman "melena# /. Mengeluarkan darah dari rectum "hematoske-ia# 3. Syok "frekuensi denyut jantung meningkat, tekanan darah rendah# &. Akral teraba dingin dan basah 0. 'enyakit hati kronis "sirosis hepatis# *. 1oagulopati purpura serta memar memar 4. 5emam ringan antara 36 +378 9 6. :yeri pada lambung ; perut, nafsu makan menurun 7. $iperperistaltik perdarahan yang berkepanjan berkepanjangan gan dapat menyebabkan menyebabkan %).
Sampurna, /)))# C. Ei! i!l!g l!gi %. Adany Adanyaa luka atau atau pendarah pendarahan an di lambun lambung g atau usus. usus. 1elainan di lambung astritis eriso!a hemoragikadapat menyebabkan
terjadinya hematemesis melena bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat+obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. /. 2ukak lam lambu bung ng 2ukak lambung 'enderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri nyeri ulu hati dan sebelum sebelum hematem hematemesis esis didahu didahului lui rasa nyeri atau atau
pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat hema hemate teme mesis sis tida tidak k begi begitu tu masif masif dan dan melen melenaa lebih lebih domi domina nan n dari dari hematemesis. 1elainan darah ? polisetimia !era, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombositopenia purpura. 3. Wasir. 'enyakit wasir atau ambeien adalah penyakit yang terjadi di dalam rektum. rektum. Biasanya Biasanya orang+oran orang+orang g yang menderita penyakit penyakit in tidak akan merasakan sakit pada saat buang air besar, namun darah darah tetap keluar setelah buang air besar. Untuk gejala awal penyakit ini adalah tidak tidak jauh jauh berbed berbedaa dengan dengan penya penyakit kit ambein ambein pada pada umumn umumnya ya yakni yakni adanya rasa gatal dan panas di bagian lubang anus. &. 5isentri 5isen 5isentri tri adal adalah ah infek infeksi si pada pada usus usus yang meny menyeb ebab abka kan n diare yang dise diserta rtaii dara darah h atau atau lend lendir ir.. Sela Selain in diar diare, e, gejala disentri disentri yang yang lain meliputi kram perut, mual, mual, dan muntah. 0. 2erlalu 2erlalu banyak banyak mengon mengonsumsi sumsi minuman minuman beralkoh beralkohol. ol.
D. Pa!fisi! Pa!fisi!l!gi l!gi " P!#!n P!#!n Masala# Masala# 'ada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan !ena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolate kolateral ral dalam dalam submu submukos kosaa esopag esopagus us dan rektum rektum serta serta pada pada dindin dinding g abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. 5engan meningkatnya teklanan dalam !ena ini, maka !ena tersebut menj menjad adii meng mengem emba bang ng dan dan memb membesa esarr "dil "dilat atasi asi## oleh oleh darah darah "dise "disebu butt !arises#. @arises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. masif. Selanju Selanjutny tnyaa dapat dapat mengak mengakiba ibatka tkan n kehila kehilanga ngan n darah darah tiba+ti tiba+tiba, ba, penurunan arus ar us balik !ena ke jantung, dan penurunan curah jantung.
Sel+sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam laktat. 'enurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.
E. Pe$e%i&saan Pen'njang %. 'emeriksaan laboratorium 'emeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah
rutin berupa hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaan hemostasis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis, pemeriksaan fungsi hati untuk menunjang adanya sirosis hati, pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan adanya penyakit gagal ginjal kronis, pemeriksaan adanya infeksi $elicobacter pylori. /. 'emeriksaan esofagogastroduodenoskopi Merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat memastikan diagnosis pecahnya !arises esofagus atau penyebab perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum. 3. 1ontras Barium "radiografi# a. Barrium oloow through. b. Barrium enema Bermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan. (ni dilakukan atas dasar urgensinya dan keadaan kegawatan. &. ngiografi Bermanfaat untuk pasien+pasien dengan perdarahan saluran cerna yang
tersembunyi dari !isual endoskopik. 0. 9olonoscopy 'emeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita peradangan kolon.
(. Penaala&sanaan 'enatalaksanaan perdarahan pada melena yaitu? %. 'enatalaksanaan umum;suportif 'enatalaksanaan ini memperbaiki keadaan umum dan tanda !ital. 1ita
harus secepatnya memasang infus untuk pemberian cairan kristaloid "seperti :a9= ).7 dan lainnya# ataupun koloid " plasma expander # sambil menunggu darah dengan;tanpa komponen darah lainnya bila diperlukan. 'asien harus diperiksa darah perifer "hemoglobin, hematokrit, leukosit dan trombosit# tiap * jam untuk memonitor aktifitas perdarahan. Sebaiknya bila dicurigai adanya kelainan pembekuan darah seperti Disseminated Intravascular Coagullation ( 5(9# dan lainnya, harus dilakukan pemeriksaan pembekuan darah seperti masa perdarahan, masa pembekuan, masa protrombin, A'22, masa trombin, Burr 9ell, 5 dimmer dan lainnya. Bila terdapat kelainan pembekuan darah harus diobati sesuai kelainannya. 'ada penderita dengan hipertensi portal dimana perdarahan disebabkan pecahnya !arises esofagus dapat diberikan obat somatostatin atau oktreotide. Selain pengobatan pada pasien perdarahan
perlu
diperhatikan
pemberian nutrisi yang optimal sesegera mungkin bila pasien sudah tidak perlu dipuasakan lagi , dan mengobati kelainan kejiwaan;psikis bila ada, dan memberikan edukasi mengenai penyakit pada pasien dan keluarga misal memberi tahu mengenai penyebab perdarahan dan bagaimana cara+cara pencegahaan agar tidak mengalami perdarahan lagi. /. 'enatalaksanaan khusus 'ada perdarahan karena kelainan non !arises, dilakukan suntikan adrenalin di sekitar tukak atau lesi dan dapat dilanjutkan dengan suntikan etoksi+sklerol atau obat fibrinogen+trombin atau dilakukan terapi koagulasi listrik atau koagulasi dengan heat probe atau terapi laser, atau koagulasi dengan bipolar probe atau yang paling baik yaitu hemostatik dengan terapi metal clip. Bila pengobatan konser!atif, hemostatik endoskopik gagal atau kelainan berasal dari usus halus dimana skop tak dapat masuk dapat dilakukan terapi embolisasi arteri
yang memperdarahi daerah ulkus. 2erapi ini dilakukan oleh dokter spesialis radiologi inter!ensional. 3. Usaha menghilangkan faktor agresif a. Memperbaiki;menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti gi-i, stres, lingkungan, sosioekonomi. b. Menghindari;menghentikan paparan bahan atau -at yang agresif seperti asam, cuka, A(:S, rokok, kortikosteroid dan lainnya. c. Memberikan obat yang dapat mengurangi asam lambung seperti antasida, antimuskarinik, penghambat reseptor $/ "$/A#, penghambat pompa proton "''(#. ''( diberikan per injeksi bolus intra !ena /+3 kali &) mg;hari atau bolus intra !ena 6) mg dilanjutkan kontinu infus drip 6 mg;jam selama %/ jam kemudian intra !ena & mg;jam sampai 0 hari atau sampai perdarahan berhenti lalu diganti oral %+/ bulan. Alasan mengapa ''( diindikasikan pada perdarahan non !arises, karena ''( dapat menaikkan p$ diatas * sehingga menyebabkan bekuan darah yang terbentuk tetap stabil, tidak lisis. d. Memberikan obat eradikasi kuman Helicobacter pylori dapat berupa terapi tripel dan terapi kuadrupel selama %+ / minggu ? 2erapi tripel ? %# ''( C amoksisilin C klaritromisin /# ''( C metronida-ol C klaritromisin 3# ''( C metronida-ol C tetrasiklin 2erapi kuadrupel, bila tripel gagal ? %# Bismuth C ''( C amoksisilin C klaritromisin /# Bismuth C ''( C metronida-ol C klaritromisin 3# Bismuth C ''( C tetrasiklin C metronida-ole "untuk daerah resistensi tinggi klaritromisin#. &. Usaha meningkatkan faktor defensi!e Usaha ini dilakukan dengan memberikan obat+obat yang meningkatkan faktor defensif selama & D 6 minggu antara lain ? a. Sukralfat 3 kali 0))+%))) mg per hari b. 9etraEate & kali /)) mg per hari c. Bismuth subsitrat / kali / tablet per hari d. 'rostaglandin eksogen /+3 kali % tablet per hari e. 2ephrenone 3 kali 0) mg per hari f. ebamipide 3 kali %)) mg per hari
0. 'enatalaksanaan bedah;operatif
'enatalaksanaan bedah;operatif merupakan penatalaksanaan yang cukup penting bila penatalaksanaan konser!atif dan khusus gagal atau memang sudah ada komplikasi yang merupakan indikasi pembedahan. Biasanya pembedahan dilakukan bila pasien masuk dalam ? a. 1eadaan gawat ( sampai (( b. 1omplikasi stenosis pilorus+duodenum, perforasi, tukak duodenum refrakter Fang dimaksud dengan gawat ( adalah bila perdarahan S9BA dalam 6 jam pertama membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak / liter, sedangkan gawat (( adalah bila dalam /& jam pertama setelah gawat ( pasien masih membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak / liter. *. 4. 6. 7. %). %%. %/.
2irah baring 5iit makanan lunak 'emeriksaan $n, $t setiap * jam pemberian transfusi darah 'emberian transfusi darah apabila terjadi perdarahan yang luas 'emberian infus untuk mencegah terjadinya kekurangan cairan 'engawasan terhadap tanda D tanda !ital pasien 5ilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. 2indakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.
G. K!$)li&asi %. Syok hipo!olemik, disebut juga dengan syok preload yang ditandai
dengan menurunnya !olume intra!askuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya !olume intra!askuler menyebabkan penurunan !olume intra!entrikel. 'ada klien dengan syok berat, !olume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 3) dan berlangsung selama /&+/6 jam. /. agal injal Akut, terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan !olume intra!askuler. 3. 'enurunan kesadaran, terjadi penurunan transportasi / ke otak, sehingga terjadi penurunan kesadaran. &. Gnsefalopati, terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. acun+racun tidak dibuang karena fungsi hati
terganggu. 5an suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat -at+-at racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MELENA A. Peng&ajian
5ata subyektif ? %. 'asien mengeluh mual, muntah /. 'asien mengatakan BAB berwarna hitam encer
3. 'asien mengatakan cemas dan sering bertanya+tanya tentang penyakitnya. &. 'asein merasa nyeri 0. 'asien merasa lemas *. 'asien mengeluh pusing 4. 'asien mengeluh tidak nafsu makan 5ata obyektif ? %. Muntah darah "hematemesis# /. Mengeluarkan tinja yang kehitaman "melena# 3. Mengeluarkan darah dari rectum "hematoske-ia# &. 5enyut nadi yang cepat 0. Akral teraba dingin dan basah *.
Ren,ana &e)e%a*aan
T'j'an dan K%ie%ia Hasil Resi&! &e&'%angan +!l'$e ,ai%an
NOC-
NIC -
%. luid balance
5efinisi? berisiko
/. $ydration
mengalami hidrasi !ascular,
3. :utritional
selular, atau intraseluler aktor risiko?
(l'id $anage$en
Status
?
ood and luid (ntake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 E /&
+1ehilangan !olume cairan jam defisit !olume cairan aktif +1urang pengetahuan +'enyimpangan yang mempengaruhi abses cairan +kehilangan berlebihan melalui rute normal "mis, diare# +1egagalan fungsi regulator
Ine%+ensi
teratasi dengan kriteria
%. 2imbang
popok;pembalut jika diperlukan /. 'ertahankan catatan
intake
dan
output
yang akurat 3. Monitor
hasil?
status
hidrasi "kelembaban
%. Mempertahankan urine
membran
mukosa,
output sesuai dengan
nadi
adekuat,
usia dan BB, B< urine
tekanan
normal,
ortostatik
/. 2ekanan
darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas normal
turgor
#,
jika
hasil
lab
diperlukan &. Monitor
yang sesuai dengan
3. 2idak ada tanda tanda
dehidrasi,
darah
Glastisitas kulit
"BU:
cairan ,
$mt
,
osmolalitas
urin,
mukosa
albumin,
total
lembab, tidak ada rasa
protein #
membran
baik,
retensi
haus yang berlebihan &. rientasi
terhadap
waktu dan tempat baik 0.
dan
irama
pernapasan dalam batas normal *. Glektrolit,
0. Monitor
$mt
dalam batas normal
sign
setiap %0menit D % jam *. 1olaborasi
pemberian cairan (@ 4. Monitor
$b,
!ital
status
nutrisi 6. Berikan cairan oral
4. p$ urin dalam batas
7. Berikan penggantian
normal 6. (ntake
nasogatrik oral
dan
sesuai
output
intra!ena adekuat
"0)
D
%))cc;jam# %). 5orong
keluarga
untuk
membantu
pasien makan %%. 1olaborasi
jika
dokter
tanda
berlebih
cairan muncul
meburuk %/. Atur
kemungkinan
tranfusi %3. 'ersiapan
untuk
tranfusi %&. 'asang kateter jika
perlu %0. Monitor intake dan
urin output setiap 6 jam
Resi&! )e%da%a#an
5efinisi? Beresiko mengalami penurunan !olume darah yang dapat mengaggu kesehatan aktor resiko +Aneurisme
NOC%. Blood lese se!erity
NIC Bledding )%e,a'i!ns
/. Blood koagulation
Setelah dilakukan
%.
perdarahan
tindakan keperawatan selama 3 E /& jam dengan
Monitor ketat tanda
/.
kriteria hasil? %. 2idak ada hemturia
dan hemtemesis 3. darah /. 1ehilangan
9atat nilai $b dan $2
sebelum
sesudah
dan
terjadinya
perdarahan Monitor
nilai
"koagulasi#
lab yang
+Sirkumsisi +5efisiensi pengetahuan + iwayat jatuh +angguan fungsi "mis, sirosis hepatitis#
yang terlihat 3. 2ekanan
meliputi '2, '22, darah
dalam batas normal
dan trombosit &.
sistole dan diastole ada &. 2idak
dan dalam
batas normal 4. 'lasma, '2,
'22
fase
perdarahan aktif *.
hematokrit
'ertahankan bed rest selama
per!agina 0. 2idak ada distensi abdominal *. $emoglobin
22@
ortostatik 0.
perdarahan
Monitor
1olaborasi
dalam
pemebrian
produk
darah 4.
=indungi pasien dari trauma
dalam batas normal
yang
menyebabkan perdarahan 6.
$indari
mengukur
suhu leawat rektal 7.
$indari
pemberian
aspirin
dan
antikoagulan %). Anjurkan
pasien
untuk meningkatkan intake makanan yang banyak mengandung !itamin 1 %%. $indari
konstipasi
terjadinya dengan
menganjurkan untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat
dan
pelembut feses %/. Bleeding reduction
%3. (dentifikasi
penyebab perdarahan %&. Monitor
cairan
status intake
dan
output %0. Monitor
penentu
pengiriman oksigen ke jaringan %*. $indari '$ lambung
yang ekstrim %4. 5okumentasi warna
jumlah,
dan
konsistensi feses %6. 1urangi faktor stress %7. Monitor
status
nutrisi pasien /). Berikan
cairan
inta!ena /%. $indari penggunaan
aspirin
dan
ibupro!en //. bser!asi
adanya
perdarahan /3. Bleeding rduction
Resi&! Infe&si 5efinisi ? Mengalami peningkatan
resiko terserang organisme patogenik (a&!%fa&!% %esi&!%. 'enyakit kronis ? /.
5M dan besitas 'engetahuan yang tidak cukup untuk menghindari
asuhan keperawatan selama I. J /& jam
kekebalan pE
? %. 1lien
dari
bila perlu &. (nstruksikan
pada
gejala
pengunjung
untuk
bebas dan
proses
penularan
penyakit
adekuat ? gangguan
yang memengaruhi
peritalsis,
penularan
kerusakan
penatalaksanaanny kulit
"pemasangan kateter
(@,
prosedur in!asif# , perubahan sekresi p$,
penurunan
kerja siliaris, pecah
pertahanan
meninggalkan pE 0. unakan sabun antimikroba
untuk
cuci tangan *. 9uci tangan setiap
mencegahtimbunya
kolaboratif 4. unakan
infeksi &.
leukosit
dalam batas normal 0. Menunjukkan
stasis
jaringan# &. 1etidak adekuatan
berkunjun
tindakan
merokok,
destruksi
setelah
dan
sesudah
sehat
trauma
berkunjung
kemampuan untuk
lama,
mis,
serta
mencuci tangan saat
dan
ketuban
"
faktor
pengunjung
sebelum
perilaku
jaringan
,
a 3. Menunjukkn
ketuban dini, pecah
ciran tubuh, trauma
setelah
meningkat dengan 1$
primer yang tidak
integritas
lingkungan
isolasi 3. Batasi
infeksi /. Mendeskripsikan tubuh
NIC K!n%!l Infe&si %. Bersihkan
dipakai pE lain /. 'ertahankan teknik
diharapkan status
tanda
pemanjangan patogen 3. 'ertahanan
NOC Setelah dilakukan
hidup
baju,sarung
tangan
sebagai
alat
pelindung 6. 'ertahankan lingkungan
aseptik
selama pemasangan alat 7. anti perifer
letak
(@
dan
line
central dan dressing sesuai dg petunjuk %). unakan kateter intermiten
utk
sekunder penurunan
?
menurunkan infeksi
$b,
kandung kemih %%. 2ingkatkan intake
imunosupresan "mis.
(munitas
didapat
tidak
aekuat,
agen
farmaseutikal
imunosupresan,ster antibodi
monoklonal, imunomudulator,su oresi
respon
0.
inflamasi# @aksinasi
*.
adekuat 'emajangan terhadap
tidak
patogen
lingkungan 4. 6.
terapi
antibiotik bila perlu infection protection "proteksi
termasuk
oid,
nutrisi %/. Berikan
meningkat ? wabah 'rosedur in!asif Malnutrisi
terhadap
infeksi# %3. Monitor tanda dan gejala
infeksi
sistemik dan lokal %&. Monitor hitung granulosit, WB9 %0. Monitor kerentanan terhadap infeksi %*. 'ertahankan teknik aseptik pd pE yg beresiko %4. 'ertahankan
teknik
isolasi k;p %6. Berikan perawatan kulit
pada
area
epidema %7. (nspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas dan drainase /). (nspeksi kondisi luka;insisi bedah /%. 5orong masukan nutrisi yg cukup //. 5orong masukan cairan /3. 5orong istirahat /&. (nstruksikan pE utk minum
antibiotik
sesuai resep /0. Ajarkan pE
dan
keluarga tanda dan gejala infeksi /*. Ajarkan
cara
menghindari infeksi /4. =aporkan kecurigaan infeksi /6. =aporkan kultur positif N/e%i a&'
NOC
Definisi?
%. /. 3.
'engalaman sensori dan emosional
yang
tidak
menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan
jaringan
yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa "(nternational Association for the study of pain#? awitan yang tiba+tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau
diprediksi
dan berlangsung K* bulan. Baasan Ka%a&e%isi& -
a. 'erubahan selera makan b. 'erubahan tekanan darah c. 'erubahan frekuensi jantung d. 'erubahan
frekuensi
NIC
'ain le!el 'ain control 9omfort le!el
&%ie%ia #asil -
%. =akukan pengkajian
nyeri
secara
%. Mampu
mengontrol nyeri "tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas, dan factor
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
Pain $anage$en
mencari
bantuan# /. Melaporkan bahwa
reaksi
non!erbal
dari
ketidaknyamanan 3. unakan teknik komunikasi
nyeri
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali
presipitasi /. bser!asi
nyeri
"skala, intensitas,
terapeutik
untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien &. 1aji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
pernafasan e. =aporan isyarat f. 5iaphoresis g. 'erilaku distraksi berjalan
frekuensi,
"mis?
mondar+mandir
mencari orang lain dan atau
akti!itas
lain,
akti!itas yang berulang# h. Mengekspresikan perilaku
i.
menyatakan rasa nyaman
setelah
nyeri berkurang
pengalaman nyeri masa lampau *. G!aluasi bersama pasien
dan
tim
kesehatan
lain
tentang ketidakefektifan control nyeri masa
menangis# Masker wajah "mis, mata
lampau 4. Bantu pasien dan
kurang bercahaya, tampak
keluarga
kacau,
mencari
gerakan
mata
satu focus meringis# Sikap melindungi area
nyeri k. ocus menyempit "mis, gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan dengan l.
tanda nyeri# &. Mampu
0. G!aluasi
"mis, geelisah merengek
berpencar atau tetap pada j.
dan
interaksi orang
dan
lingkungan# (ndikasi nyeri yang dapat
diamati m. 'erubahan posisi untuk menghindari nyeri n. Sikap tubuh melindungi o. 5ilatasi pupil p. Melaporkan nyeri secara !erbal L. angguan tidur (a,!% /ang 0e%#'0'ngan -
untuk dan
menemukan dukungan 6. 9ontrol lingkungan
yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan kebisingan 7. 1urangi
dan factor
presipitasi nyeri %). 'ilih dan lakukan penanganan nyeri "farmakologi, non farmakologi
dan
interpersonal # %%. 1aji tipe dan sumber
nyeri
Agen cedera, " mis., biologis,
untuk menentukan
-at kimia, fisik, psikologis #
inter!ensi
%/. Ajarkan
tentang
teknik
non
farmakologi %3. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri %&. G!aluasi keefektifan kontrl nyeri %0. 2ingkatkan istirahat %*. 1olaborasi dengan dokter
jika
keluhan
ada dan
tindakan
nyeri
tidak berhasil %4. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri. Analgesi, Ad$inis%ai!n
%. 2entukan
lokasi,
karakteristik, kualitas derajat
dan nyeri
sebelum pemberian obat /. 9ek instruksi dokter
tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi 3. 9ek riwayat alergi &. 'ilih analgesic
yang
diperlukan
atau
kombinasi
dari
analgesic
ketika
pemberian
lebih dari satu 0. 2entukan pilihan analgesic tergantung
tipe
dan beratnya nyeri *. 2entukan analgesic pilihan,
rute
pemberian
dan
dosis optimal 4. 'ilih rute pemberian
secara
(M,
untuk
(@,
pengobatan
nyeri
secara teratur 6. Monitor !ital sign sebelum
dan
sesudah pemberian analgesic pertama kali 7. Berikan analgesic tepat
waktu
terutama saat nyeri hebat %). G!aluasi efekti!itasanalgesi k,
tanda
gejala.
dan
Keida&sei$0angan
NOC
N'%isi K'%ang da%i Ke0''#an T'0'#
NIC
Setelah dilakukan
N'%ii!n
asuhan keperawatan
Manage$en
I E /& jam
Definisi -
diharapkan masalah
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic. Baasan Ka%a&e%isi& %. 1ram abdomen /. :yeri abdomen 3. Menghindari
makanan &. Berat badan /) atau lebih dibawah
keperawatan
untuk
kebutuhan tubuh dapat
menentukan
teratasi dengan
jumlah
dibutuhkan %. Adanya peningkatan badan
berat
sesuai
dengan
tanda malnutrisi 0. Menunjukkan
konsepsi %&. 1esalahan informasi %0. Membrane mukosa pucat
meningkatkan &.
intake e Anjurkan pasien
meningkatkan
makanan %/. 'enurunan
adekuat %3. 1esalahan
untuk
untuk
kebutuhan nutrisi &. 2idak ada tanda+
makanan
pasien 3. Anjurkan pasien
sesuai
hiperaktif 7. 1urang makanan %). 1urang informasi %%. 1urang minat pada
asupan
kalori
dan nutrisi yang
K%ie%ia Hasil -
tinggi badan 3. Mampu
dengan
/.
alergi makanan 1olaborasi
nutrisi kurang dari
berlebihan 6. Bising
badan
adanya
dengan ahli gi-i
dengan tujuan /. Berat badan ideal
berat
1aji
ketidakseimbangan
berat badan ideal 0. 1erapuhan kapiler *. 5iare 4. 1ehilangan rambut usus
%.
mengidentifikasi
protein
dan
0.
!itamin 9 Berikan
*.
substansi gula Fakinkan diet
peningkatan fungsi
yang
pengecapan
mengandung
menelan *. 2idak penurunan
dari
tinggi
terjadi
serat
untuk mencegah
berat
badan yang berarti
dimakan
4.
konstipasi Berikan makanan terpilih
yang "sudah
%*. 1etidakmampuan
dikonsultasikan
memakan makanan otak %4. 2onus
dengan
menurun %6. Mengeluh
6. sensasi
rasa %7. Mengeluh
asupan kurang
dari
membuat catatan 7.
5A
5aily Allowance# kenyang /). 9epat
makanan harian Monitor jumlah nutrisi
"ecommended
dan
kandungan kalori %). Berikan
setelah makan rongga /%. Sariawan
informasi tentang
mulut //. Steatorea /3. 1elemahan
otot
pengunyah /&. 1elemahan
otot
kebutuhan nutrisi %%. 1aji kemampuan
untuk menelan (a&!%fa&!% /ang
pasien
untuk
mendapatkan
0e%#'0'ngan %. aktor Biologis /. aktor Gkonomi 3. 1etidakmampuan
nutrisi
yang
dibutuhkan N'%ii!n M!ni!%ing
untuk mengabsorbsi nutrient &. 1etidakmampuan menelan makanan 0. 1etidakmampuan untuk
gi-i# Ajarkan pasien bagaimana
gangguan
makanan
ahli
mencerna
%.
BB pasien dalam
batas normal /. Monitor adanya penurunan
berat
badan 3. Monitor tipe dan
makanan *. aktor psikologis
jumlah yang &.
akti!itas biasa
dilakukan Monitor interaksi
anak atau orang 0.
tua selama makan Monitor lingkungan
*.
selama makan
4.
dan tidak
selama
jam
makan Monitor
kulit
kering
dan
perubahan pigmentasi 6. Monitor turgor 7.
kulit Monitor kekeringan, rambut
kusam,
dan mudah patah %). Monitor mual dan muntah %%. Monitor kadar albumin,
total
protein, $b, dan kadar $t %/. Monitor pertumbuhan dan perkembangan %3. Monitor pucat, kemerahan,
dan
kekeringan jaringan konjungti!a %&. Monitor kalori
dan intake kalori %0. 9atat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan ca!itas oral %*. 9atat jika lidah berwarna magenta, scarlet Ansieas Baasan &a%a&e%isi& Pe%ila&'
'enurunan produkti!itas erakan yang irele!en elisah Melihat sepintas (nsomnia
NOC -
NIC -
An1ie/ self ,!n%!l
2)en'%'nan
An1ie/ le+el
&e,e$asan3 -
C!)ing
%. unakan
K%ie%ia Hasil -
%. 1lien
An1ie/ %ed',i!n
pendekatan
mampu
mengidentifikasi
yang menenangkan /. :yatakan
dan
dengan
mengungkapkan
harapan
gejala cemas /. Mengidentifikasi,
terhadap perilaku pasien 3.
1ontak mata yang
mengungkapkan,
buruk
dan menunjukkan
prosedur
teknik
apa
Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan peristiwa hidup Agitasi
untuk
mengontrol cemas 3. @ital sign dalam batas normal &. 'otur tubuh, ekspresi
wajah,
bahasa tubuh, dan Mengintai
tingkat
akti!itas
menunjukkan
jelas
dan yang
disarankan selama prosedur &. 'ahami perspektif pasien terhadap situasi stress 0. 2emani pasien
2ampak waspada
berkurangnya
untuk
kecemasan.
memberikan keamanan
Affe&if
elisah, distres 1esedihan yang
dan
mengurangi takut *. 5orong keluarga
untuk
mendalam
menemani anak 4. =akukan
1etakutan
back;neck rub 6. 5negarkan
'erasaan yang tidak adekuat Berfokus pada dirisendiri 'erasaan yang tidak adekuat Berfokus pada dirisendiri
dengan
penuh
perhatian 7. (dentifikasi tingkat kecemasan %). Bantu pasien mengenal situasi yang
membuat
kecemasan %%. 5orong pasien untuk
'eningkatan
mengungkapkan
kewaspadaan
perasaan,
(ritabilitas ugup senang berlebihan
ketakutan, persepsi %/. (nstruksikan pasien melakukakn
asa nyeri yang meningkatkan ketidak
teknik relaksasi %3. Berikan obat
berdayaan yang
untuk
persisten
mengurangi
Bingung;tidak percaya
kecemasan
diri 1hawatir
(isi!l!gis
Wajah tegang, tremor tangan 'eningkatan keringat 'eningkatan ketegangan emetar, tremor Suara bergetar
Si$)ai&
Anoreksia Gksitasi kardio!askular 5iare, mulut kering Wajah merah
'eningkatan refleks 'eningkatan frekuensi pernapasan 'upil melebar 1esulitan bernapas @asokontriksi superfisial =emah, kedutan otot
Pa%asi$)ai&
:yeri abdomen 'enurunan tekanan darah 'enurunan denyut nadi 5iare, mual, !ertigo =etih, gangguan tidur 1esemutan pada ekstrimitas Sering berkemih, anyang D anyangan 5orongansegera berkemih
K!gniif
Menyadari gejala fisiologis Bloking pikiran, konfusi 'enurunan lapang persepsi 1esulitan berkonsentrasi 'enurunan kemampuan untuk belajar 'enurunan kemampuan untuk memecahkan masalah 1etakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik =upa, gangguan perhatian 1hawatir, melamun 9enderung menyalahkan orang lain
(a&!% /ang 0e%#'0'ngan
'erubahan dalam status
kesehatan
In!le%ansi a&i+ias
NOC
NIC
Definisi -
Ene%g/ ,!nse%+ai!n
A,i+i/ #e%a)/
1etidakcukupan energi
A,i+i/ !le%an,e
psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari D hari yang harus atau ingin
%. espon darah
tekanan abnormal
terhadap akti!itas /. espon frekuensi jantung
abnormal
terhadap akti!itas 3. 'erubahan G1
dalam
aritmia &. 'erubahan
G1
mencerminkan iskemia 0. 1etidaknyamanan
merencanakan
%. Berpartisipasi
program
akti!itas tanpa
/.
terapi
yang tepat Bantu klien untuk
disertai
mengidentifikasi
peningkatan
akti!itas
tekanan
mampu dilakukan Bantu memilih
darah,
nadi dan /. Mampu
3.
konsisten
akti!itas sehari D
sesuai
hari
kmpuan
secara
psikologi,
tanda
!ital normal &. Gnergy psikomotor normal 0. =e!el kelemahan
yang
akti!itas
melakukan
mandiri 3. 2anda D
mencerminkan
tenaga
rahabilitasi nedik
1riteria hasil ?
fisik
Baasan &a%a&e%isi& -
1olaborasikan dengan
Self ,a%e - ADLs
dalam
dilakukan.
%.
&.
social Bantu
yang dengan fisik, dan untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang
setelah akti!itas *. 5ipsnea setelah
menurun *. Mapu berpindah
akti!itas 4. Menyatakan merasa
degan atau tanopa
letih 6. Menyatakan merasa lemah
baik 7. Status
0e%#'0'ngan -
baring
;
imobilisasi /. 1elemahan umum 3. 1etidak seimbangan suplai
0.
dan adekuat
diinginkan Bantu untuk
bantuan akti!itas seperti kursi roda,
status respirasi
pertukaran
yang
mendapatkan alat
*.
krek Bantu
untuk
mngidentifikasi
gad,
kegiatan
!entilasi 4.
dan
kebutuhan oksigen &. (mobilitas 0. aya hidup monoton
akti!itas
kardiopulmonari adekuat 6. Sirkulasi
(a&!% /ang
%. 2irah
bantuan alat 4. Status
diperlukan untuk
yang
disukai Bantu klien untuk membuat jadwal
6.
di waktu luang Bantu pasien;keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
berakti!itas 7. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif berakti!itas %). Bantu pasien untuk mengembangkan moti!asi diri dan penguatantual %%. Monitor respon fisik,
emosi,
sosial dan spir
Risi&! S/!& Definisi Berisiko
terhadap
ketidakcukupan
yang dapat mengakibatkan seluler
NIC
S/!& )%e+eni!n
S/!& )%e+eni!n
aliran
darah kejaringan tubuh,
disfungsi
NOC
S/!& $anage$en
%.
K%ie%ia #asil -
inflamasi sistemik
%. :adi
dalam
batas
yang
sirkulasi
B'.
kulit,
dalam
batas
yang diharapkan 3. rekuensi nafas dalam
pernapasan dalam
batas
yang diharapkan 0. (rama jantung dalam
/.
dan
kapiler refill. Monitor tanda
pernapasan &. Monitor input 0.
dan output 'antau
nilai
laboratorium "$B, $2, A5, *.
yang diharapkan
perifer,
jaringan 3. Monitor suhu dan
yang diharapkan *. (rama
batas
nadi
oksigenasi
batas
pernapasan
ritme,
inadekuat
batas
yang diharapkan &. (rama
denyut
jantung, $, dan
diharapkan /. (rama jantung
dalam
status
Warna kulit, suhu
yang
mengancam jiwa. (a&!% isi&! %. $ipotensi /. $ipo!elemi 3. $ipoksemia &. $ipoksia 0. (nfeksi *. Sepsis 4. Sindrom respons
Monitor
dan elektrolit# Monitor hemodinamik in!ansi
yang
4. :atrium
serum
dalam normal 6. 1alium
batas serum
dalam
batas
yang normal 7. 1lorida serum dalam normal %). 1alsium
batas serum
dalam
batas
normal %%. Magnesium serum
dalam
batas normal %/. 'h darah serum dalam
batas
normal %3. $idrasi %&. (ndicator ? %0. Mata cekung tidak ditemukan %*. 5emam tidak
tekanan
darah
dalam
batas
7.
awal syok tempatkan pasien
tanda
pada
posisi
supine,
kaki
ele!asi
untuk
peningkatan preload
dengan
tepat %). lihat dan pelihara kepatenan
jalan
nafas %%. berikan cairan i! dan
atau
oral
yang tepat %/. berikan !asodilator yang tepat %3. ajarkan keluarga pasien
tentang tanda dan gejala datangnya syok %&. ajarkan keluarga
normal %4. $ematokrit
normal
6.
dan gejala asites monitor tanda
dan
ditemukan
dalam
4.
sesuai Monitor
batas
dan tentang
pasien langkah
untuk mengatasi gejala syok
S/!& Manage$en
%. Monitor
fungsi
neurologis /. Monitor
fungsi
renal 3. Monitor tt! &. Monitor
status
cairan input dan output 0. 9atat gas
darah
arteri dan oksigen jaringan *. Monitor ekg 4. Monitor gejala gagal pernapasan 6. Monitor cairan i!
Dafa% P'sa&a
