LAPORAN PENDAHULUAN PROLONG FIVER DI RUANG KEMUNING RSD GUNUNG JATI CIREBON Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Stase Konsep Dasar Profesi
Disusun Oleh DEA DWI SITI HAMIDAH NIM. 18149011005
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES YPIB MAJALENGKA 2018/2019
A. Pengertian
Pizzo dkk, mendefinisikan demam berkepanjangan adalah apabila anak menderita demam dengan suhu rektal e” 38,5 0C atau lebih dalam waktu minimal selama 2 minggu. Teach 3 memakai waktu lebih dari 5 hari dalam mengevaluasi anak yang menderita demam berkepanjangan. (Gustawan & Tarini, 2014)
Lorin dan Feigin mendefinisikan demam kepanjangan adalah kondisi tubuh dengan suhu tubuh lebih dari 38 0C yang terjadi lebih dari 8 hari dengan penyebab yang sudah atau belum diketahui. Saat ini lebih sering digunakan istilah fever of unknown origin, yang definisinya adalah suatu keadaan yang ditandai demam intermiten dengan suhu 38,3 0 C yang terjadi selama 3 minggu atau lebih dengan penelusuran yang agresif selama rawat jalan atau telah menjalani pemeriksaan intensif selama perawatan 1 minggu namun belum ditemukan penyebabnya. (Gustawan & Tarini, 2014) B. Klasifikasi (Anton dkk, 2015)
1. FUO klasik adalah demam untuk lebih dari 3 minggu dimana telah diusahakan diagnostik non invasif maupun invasive selama satu minggu tanpa hasil yang dapat menetapkan penyebab demam. 2. FUO nosokomial penderita yang pada permulaan dirawat tanpa infeksi di rumah sakit dan kemudian menderita demam > 38,3C dan sudah diperiksa secara intensif untuk menentukan penyebab demam tanpa hasil yang jelas. Pada FUO klasik, terdapat lima kategori : -
Infeksi (contoh : abses, endokarditis, tuberkulosis, dan komplikasi ISK)
-
Neoplasma (contoh : limfoma, leukemia)
-
Penyakit jaringan ikat (contoh : artritis temporal, polimialgia rheumatika, sistemik lupus eritematosus, dan arthritis rheumatoid)
-
Lain-lain : kondisi granulomatosis
-
Kondisi yang tak terdiagnosis
3. FUO neutropenik : penderita yang memiliki hitung jenis neutrophil <500 ul dengan demam > 38,3 C dan sudah diusahakan pemeriksaan intensif selama 3 hari tanpa hasil yang jelas. 4. FUO HIV : penderita HIV yang menderita demam > 38,3 C selama 4 minggu pada rawat jalan tanpa dapat menentukan penyebabnya atau penderita yang
dirawat di RS yang mengalami demam >3 hari dan telah dilakukan pemeriksaan tanpa hasil yang jelas. C. Etiologi
Penyakit yang paling sering menyebabkan demam tanpa kausa jelas pada anak, ialah penyakit infeksi (50%), diikuti penyakit vaskular-kolagen (15%), neoplasma (7%), inflamasi usus besar (4%) dan penyakit lain (12%). Penyakit infeksi meliputi sindrom virus, infeksi saluran nafas atas, saluran nafas bawah, traktus urinarius, gastrointestinal, osteomielitis, mononukleosis, abses, bruselois dan malaria, sedangkan penyakit vaskular-kolagen meliputi artritis reumatoid, SLE dan vaskulitis. Keganasan yang sering menimbulkan demam tanpa kausa jelas adalah leukemia, limfoma dan neuroblastoma. Penyebab demam berkepanjang dalam 6 kelompok, yaitu infeksi (45-55%) keganasan (12-20%) gangguan jaringan ikat (10-15%) gangguan hipersensitifitas kelainan metabolik yang jarang terjadi, dan factitious fever . (Liane, 2010) D. Patofisiologi
Fever of unknown origin (FUO) merupakan suatu keadaan dimana suhu lebih tinggi dari 38.3°C (101°F), dimana manifestasinya terjadi demam berkepanjangan yang berlangsung lebih dari 3 minggu tanpa adanya penegakan diagnosis meskipun telah dilakukan investigasi seksama selama di rawat-inap pada orang dewasa. Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen. Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal dari luar tubuh pejamu dan sebagian besar terdiri dari produk mikroba, toksin atau mikroba itu sendiri. Pirogen eksogen menginduksi pelepasan senyawa di dalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen. Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel di dalam tubuh pejamu terutama sel monosit dan makrofag. Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin, seperti interleukin (interleukin-1B, interleukin-1, interleukin-6), tumor nekrosi faktor (TNF-TNF-B) dan interferon. Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit, makrofag dan sel tertentu lainnya secara langsung atau dengan perantaraan pembuluh limfe masuk sistem sirkulasi dan dibawa ke hipotalamus. Di dalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan metabolik, antar lain sintesis prostagladin E 2 (PGE2) yang mempengaruhi pusat pengendalian suhu tubuh sehingga set point untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu suhu tubuh yang lebih tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke
pusat pelepasan panas untuk mengurangi aktivitasnya sehingga suhu tubuh meningkat atau terjadi demam. (Nicholas, 2015) E. Pathway (Nicholas,2015)
F. Manifestasi klinis 1.
Demam suhu tubuh 38,3 C berkepanjangan yang berlangsung lebih dari 2 minggu tanpa adanya penegakan diagnosis.
2.
Kulit kemerahan
3.
Hangat pada sentuhan
4.
Menggigil
5.
Dehidrasi
6.
Kehilangan nafsu makan
G. Pemeriksaan prolong fever (Barry army bakry dkk, 2008)
Pada kasus FUO diperlukan pemeriksaan fisis lengkap, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan khusus pada bagian tubuh tertentu. Sumber demam mungkin terlihat dengan melakukan palpasi pada sendi yang bengkak. Pemeriksaan fisis tidak hanya pada hari pertama, tetapi sebaiknya diulang sampai diagnosis ditegakkan. Pembesaran kelenjar getah bening regional dapat timbul akibat proses infeksi lokal, sedangkan pembesaran kelenjar getah bening umum mungkin disebabkan infeksi sistemik meliputi keganasan dan berbagai proses inflamasi. Adanya artralgia, artritis, mialgia atau sakit pada anggota gerak mengarah pada penyakit vaskular-kolagen. Apabila ditemukan kelainan bunyi jantung harus dipikirkan endokarditis, gejala gastrointestinal seperti nyeri perut, adanya darah pada tinja atau kehilangan berat badan mengarah ke inflamasi di usus besar.nyeri perut atau adanya massa mungkin timbul menyertai ruptur appendiks. Ikterus mengarah kepada hepatitis, sedangkan ruam menunjukkan penyakit vaskular-kolagen, keganasan atau infeksi. Faringitis, tonsilitis atau abses peritonsil dapat disebabkan oleh bakteri atau infeksi mononukleosis, CMV, tularemia atau leptospirosis. Pemeriksaan fisis yang teliti harus dilakukan terutama pada saat pasien demam. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah :
Keadaan umum dan tanda vital
Kulit
Mata
Sinus
Orofaring
Kelenjar limfe
Abdomen
Muskuloskeletal
Saluran kemih
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium sebagai salah satu penunjang untuk menegakkan penyebab demam sangat diperlukan. Sebaiknya dilakukan secara bertahap dan tidak serentak. Luasnya pemeriksaan laboratorium harus disesuaikan dengan derajat penyakit pasien.
1
Anamnesis lengkap
2
Pemeriksaan fisis
3
Pemeriksaan penunjang
Foto toraks
Darah
perifer
lengkap,
hitung
jenis
&
morfologi
Tahap I
Hapusan darah tebal
Laju endap darah dan atau C-reactive protein
Urinalisis
Pemeriksaan mikroskopik apusan darah, urin (likuor serebrospinal, feses, cairan tubuh lain bila terdapat indikasi)
Biakan darah, urin, feses, hapusan tenggorok
Uji tuberkulin
Uji fungsi hati
Pemeriksaan
uji
salmonella, Tahap II
serologik
toksoplasma,
:
terhadapa leptospira,
mononukleosis, virus sitomegalo, histoplasma
USG abdomen, kepala (bila ubun-ubun besar masih terbuka)
Tahap III
Aspirasi sumsum tulang
Pielografi intravena
Foto sinus paranasal
Antinuclear antibody (ANA)
Enema barium
Skaning
Limfangiogram
Biopsi hati
Laparatomi
Bila anak tampak sakit berat, diagnosis harus dilakukan dengan cepat, tetapi bila penyakit lebih kronik pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan secara bertahap. Pemeriksaan awal
dan rutin meliputi darah tepi lengkap termasuk hitung jenis, trombosit, feses lengkap dan urinalisis, uji tuberkulin, laju endap darah, biakan darah, biakan urin, kalau perlu dilakukan hapusan tenggorok. Adanya pansitopenia, neutropenia yang tidak dapat dijelaskan sebabnya, apalagi bila disertai dengan trombositopenia atau adanya limfoblas pada hapusan darah perifer perlu dikonsultasikan kepada ahli hematologi/onkologi serta dilakukan pungsi sumsum tulang. Jumlah limfosit yang meningkat pada hitung jenis mengarah pada mononukleosis atau infeksi virus sedangkan neutropenia berat pada pasien sakit ringan sampai sedang bisa disebabkan oleh berbagai infeksi lain. Leukositosis dan meningkatnya LED menunjukkan adanya infeksi dan penyakit vaskular kolagen. Anemia hemolitik bisa terdapat pada penyakit vaskularkolagen atau endokarditis, sedangkan anemia non hemolitik mengarah pada penyakit kronis atau keganasan. Piuria dan bakteriuria menunjukkan infeksi saluran kemih, hematuria menunjukkan kemungkinan endokarditis. Pemeriksaan fototoraks dapat dilakukan untuk semua pasien sedangkan foto mastoid dan sinus nasalis serta traktus gastrointestinal dilakukan atas indikasi tertentu. Uji untuk HIV seharusnya dilakukan untuk semua pasien. Uji serologik lain dapat dilakukan untuk shigelosis, salmonelosis, bruselosis, tularemia, infeksi mononukleosis, CMV, toksoplasmosis dan bebrapa infeksi jamur. CT scan dapat membantu mengidentifikasi lesi di kepala, leher, dada, rongga peritoneum, hati, limpa, kelenjar getah bening intra abdominaldan intra toraks, ginjal, pelvis dan mediastinum. CT scan atau USG juga dapat membantu dalam melakukan biopsi atau aspirasi pada daerah yang dicurigai terdapat lesi. Cara ini dapat mengurangi laparotomi eksplorasi atau torakostomi. Biopsi kadang-kadang dapat membantu menegakkan FUO. Dalam pencarian etiologi FUO, ESR (erythrocyte sedimentation rate) harus dievaluasi. Adanya peningkatan ESR disertai anemia kronik sering dihubungkan dengan giant cell arteritis atau polymyalgia rheumatica. C reactive protein (CRP) sebaiknya diperiksa karena merupakan indikator spesifik terhadap respon metabolik terhadap inflamasi pada fase akut. ANA (anti nuclear antibody), antineutrophil sytoplasmic antibody, faktor reumatoid dan krioglobulin serum harus dinilai untuk menegakkan penyakit vaskuler kolagen lainnya dan vaskulitis. PPD (purified protein derivative) diperiksa untuk menskrining pasien tuberkulosis dengan FUO. Beberapa pemeriksaan diagnostik terbaru seperti serologi dan kultur virus, memiliki peran penting dalam mengevaluasi penyakit ini. Namun apabila berbagai evaluasi intensif telah dilakukan tanpa memberiksan hasil maka tes-tes yang invasif seperti punksi lumbal
maupun biopsi sumsum tulang, hepar serta kelenjar getah bening, dapat dipertimbangkan sesuai dengan kecurigaan klinis yang ditemukan.
Keterangan tambahan
Urinalisis : menghilangkan diagnosis ISK dan tumor dari traktus urinarius
Kultur o
Kultur darah untuk patogen aerobik dan non-aerobik
o
Kultur urin
o
Kultur sputum dan feses
dapat membantu keberadaan penyakit paru
maupun gastrointestinal o
Kultur untuk bakteri, mikobakteria, dan jamur pada jaringan dan cairan steril; seperti dari cairan serebrospinal, cairan pleura, cairan peritoneal, hepar, sumsum tulang, dan nodus limfe.
Serologi o
Merupakan tes yang paling membantu jika sampel menunjukkan hasil yang signifikan, seperti adanya antibodi spesifik terhadap mikroorganisme infeksi. Contoh penyakit yang dapat ditegakkan dari pemeriksaan serologi adalah Brucellosis, infeksi CMV, infeksi mononucleosis EBV, infeksi HIV, amebiasis, toxoplasmosis, dan klamidia.
o
Kadar serum ferritin berguna untuk kasus FUO akibat keganasan, dan SLE.
o
Pemeriksaan titer antibodi antinuklear (ANA), faktor rheumatologi, kadar tiroksin, dan LED karena sangat membantu dalam mendiagnosis kondisi tertentu yaitu lupus, RA, tiroiditis, hipertiroidisme.
H. Penatalaksanaan
1. Beri obat penurun panas seperti paracetamol, asetaminofen. 2. Beri pasien banyak minum. pasien menjadi lebih mudah dehidrasi pada waktu menderita panas. Minum air membuat mereka merasa lebih baik dan mencegah dehidrasi. 3. Beri pasien banyak istirahat, agar produksi panas yang diproduksi tubuh seminimal mungkin. 4. Beri kompres hangat di beberapa bagian tubuh, seperti ketiak, lipatan paha, leher belakang. I.
Konsep Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian a. Identitas: umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan b. Riwayat kesehatan c. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas d. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit): sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai demam (misalnya: mual, muntah, nafsu makn, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah menggigil, gelisah. e. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien). f.
Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)
1.
Pemeriksaan fisik Keadaan umum: kesadaran, vital sign, status nutrisi
2. Pemeriksaan persistem a.
Sistem persepsi sensori
b. Sistem persyarafan: kesadaran c. Sistem pernafasan d. Sistem kardiovaskuler e. Sistem gastrointestinal f.
Sistem integument
g. Sistem perkemihan 3.
Pada fungsi kesehatan a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan b. Pola nutrisi dan metabolism c. Pola eliminasi d. Pola aktivitas dan latihan e. Pola tidur dan istirahat f.
Pola kognitif dan perseptual
g. Pola toleransi dan koping stress h. Pola nilai dan keyakinan i. 4.
Pola hubungan dan peran
Pemeriksaan penunjang
a.
Laboratorium
b. Foto rontgent c. USG 2) Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan Volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme 3. Resiko
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan. 3) Intervensi Keperawatan Dx. 1 Kekurangan Volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Tujuan ebutuhan cairan terpenuhi. KH : -
-
1. Observasi
Rasional -
Penurunan sirkulasi
tanda-
darah dapat terjadi
tanda vital
dari peningkatan
Membrane
setiap tiga
kehilangan cairan
mukosa tetap
jam.
yang mengakibatkan
Mata tidak cekung. -
Rencana
lembab.
hipotensi dan
Turgor kulit
takikardia.
baik. -
Menunjukkan status volume sirkulasi, terjadinya / perbaikan
2. Observasi
perpindahan cairan,
intake dan
dan respon terhadap
output
terapi.
cairan -
Mempertahankan keseimbangan cairan/elektrolit.
3. Tingkat
-
Membantu keluarga
intake dan
untuk
output
mempertahankan
cairan
cairan terhadap
secara oral
pasien secara mandiri
sedikit tapi sering
-
Mempertahankan keseimbangan cairan
4. Ajarkan
secara parental
keluarga mengenai pemberian cairan secara tepat
5. Kaloborasi pertahanka n pemberian cairan parental secara tepat
Dx. 2 Hipertermia b/d peningkatan laju metabolisme
Tujuan Hipertermia Teratasi dengan K.H : -
Kulit tidak
Rencana 1. Monitor Suhu
Rasional -
tubuh setiap 2
perkembangan suhu
jam
dan membantu
menunjukan ruam
Melihat
menegakan intervensi -
Kompres hangat akan
(kemerahan) -
-
2. Berikan
terjadi perpindahan
Suhu tubuh
kompres
panas secara
normal (36o -
hangat (tepid
konduksi melalui pori
37o) C
water sponge)
kulit.
Kulit tidak
-
teraba panas
Untuk mengganti cairan tubuh yang
3. Tingkatkan
hilang akibat
Intake & output cairan
evaporasi. -
Membantu keluarga membrikan terapi penurunan panas non
4. Intruksikan
farmakologi secara
kepada keluarga
mandiri -
Terapi farmakologi
pasien cara
untuk menurukan
mencegah
panas
keluarnya panas dan serangan panas
5. Kaloborasi : berikan parasethamol sesuai dosis yang diperlukan.
Dx. 3 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan. Tujuan Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan K.H:
Rencana 1. Monitor Asupan
Rasional -
Untuk mengetahui keseimbangan
-
mual berkurang
-
tidak ada muntah
- Nafsu Makan
Makanan
haluaran dan masukan
2. Kaji
-
Untuk mengetahui
kemampuan
perubahan nutrisi
makan pasien
klien dan sebagai indikator intervensi selanjutnya -
3. Berikan
nutrisi dengan
makan
meminimalkan rasa
sedikit tapi sering
Memenuhi kebutuhan
mual dan muntah -
Membantu keluarga untuk memenuhi asupan gizi sesuai
4. Ajarkan keluarga mengenai kebutuhan nutrisi sesuai usia
5. Kaloborasi pemberian obat antimetik sesuai dosis yang dibutuhkan
usia yang diperlukaN -
Mengatasi mual/muntah, menurunkan asam lambung yang dapat memicu mual/muntah
DAFTAR PUSTAKA
Antoon,James W, Potisek, M Nicholas, Etc. Pediatric Of Unknown Origin. Vol. 36. No.9. 2015 Gustawan, I. W., & Tarini, A. (2014). Pola kuman dan sensitifitas antibiotik kasus demam berkepanjangan. Jurnal Ilmiah Kedokteran. Medicinia. Vol 45 No 1, 26. Campbell, Liane. Fever of Unknown Origin. Last updated May 2010. Diunduh Pada 7 juni 2018
melalui
http://peds.stanford.edu/Rotations/blue_team/documents/Fever_of_Unknown_Origin_ Summary.pdf Dinarello, CA, Povat R. Fever and Hyperthermia In Harrison Principles of Internal Medicine. Volume I. 17th Edition. New York. 2008. Gloria dkk. 2017. Nursing Interventions Classification Edisi Keenam. Micromedia : Yogyakarta Gloria dkk. 2016. Nursing Outcomes Classifications Edisi Kelima. Micromedia: Yogyakarta
