LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN, TIDUR DAN ISTIRAHAT Di Ruang Dahlia 4 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Tugas Mandiri Stase Praktek Keperawatan Dasar
Disusun oleh : Amanda Kurniasih 08/270431/KU/12850
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2012
I. KONSEP KEBUTUHAN RASA NYAMAN, TIDUR DAN ISTIRAHAT A. PENGERTIAN Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000) Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan tersebut. (Guyton Hall, 1997) a. Nyeri Akut Nyeri
akut
adalah
suatu
keadaan
dimana
seseorang
melaporkan
adanya
ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan. b. Nyeri Kronik Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten selama 6 bulan atau lebih c.
Mual Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan, sensasi
seperti gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah. FISIOLOGI NYERI Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat proses tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan jaringan neoron-neuron pemancar yang naik dan medula spinalis ke otak. Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis. Medulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. MUAL Mual dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak dibelakang tenggorokan dan epigastrium, sering menyebabkan muntah. Terdapat berbagai perubahan aktivitas saluran cerna yangberkaitan dengan mual seperti meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung dan
peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan jejenum menyebabkan terjadinya refluks isi dodenum kedalam lambung. Namun demikian, tidak terdapat bukti yang mengesankan bahwa inimenyebabkan mual. Tanda dan gejala mual sering kali adalah pucat, meningkatnya salivasi, hendak muntah, hendak pingsan, berkeringat, da takikardia. KLASIFIKASI NYERI 1. Nyeri berdasarkan kualitasnya -
Nyeri yang menyayat
-
Nyeri yang menusuk
2. Nyeri berdasarkan tempatnya -
Nyeri superfisial/nyeri permukaan tubuh
-
Nyeri dalam/nyeri tusuk bagian dalam
-
Nyeri ulseral/nyeri dari tusuk jaringan ulseral
-
Nyeri neurologis/nyeri dari kerusakan saraf perifer
-
Nyeri menjalar/nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain
-
Nyeri sindrom/nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena pengalaman masa lalu
-
Nyeri patogenik/nyeri tanpa adanya stimulus
3. Nyeri berdasarkan serangannya -
Nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba, waktu kurang dari 6 bulan
-
Nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus, waktu lebih atau sama 6 bulan
4. Nyeri menurut sifatnya -
Nyeri timbul sewaktu-waktu
-
Nyeri yang menetap
-
Nyeri yang kumat-kumatan
5. Nyeri menurut rasa -
Nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk
-
Nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakan
6. Nyeri menurut kegawatan -
Nyeri ringan
-
Nyeri sedang
-
Nyeri berat
Faktor yang mempengaruhi respon nyeri a. Usia Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami
kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan. b. Jenis kelamin Laki -laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri). c. Kultur Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri. d. Makna nyeri Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana mengatasinya. e. Perhatian Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill, perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri. f. Ansietas Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas. g. Pengalaman masa lalu Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri. h. Pola koping Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri. i. Support keluarga dan social Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan Intensitas Nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang
yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri. Menurut smeltzer, S.C bare B.G adalah sebagai berikut :
0
: Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon
terhadap
tindakan,
dapat
menunjukkan
lokasi
nyeri,
tidak
dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10
: Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
Penatalaksanaan Secara umum penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk mengatasi nyeri dibagi menjadi 2, yaitu : 1. Non Farmakologik : Distraksi, Relaksasi, Stimulasi Kutaneus a. Distraksi Beberapa teknik distraksi, antara lain :
Nafas lambat, berirama
Massage and Slow, Rhythmic Breathing
Rhytmic Singing and Tapping
Active Listening
Guide Imagery
b. Relaksasi Teknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan memberikan beberapa keuntungan, antara lain :
Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau stress
Menurunkan nyeri otot
Menolong individu untuk melupakan nyeri
Meningkatkan periode istirahat dan tidur
Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain
Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul akibat nyeri
Beberapa teknik relaksasi yang dianjurkan adalah :
Klien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam paru
Secara perlahan-lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh menjadi kendor dan rasakan betapa nyaman hal tersebut
Klien bernafas dengan irama normal dalam beberapa waktu
Klien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan secara perlahan-lahan, pada saat ini biarkan telapak kaki relaks. Perawat minta kepada klien untuk mengkonsentrasikan fikiran pada kakinya yang terasa ringan dan hangat.
Ulangi langkah 4 dan konsentrasikan fikiran pada lengan, perut, punggung dan kelompok otot-otot lain
Setelah klien merasa relaks, klien dianjurkan bernafas secara perlahan. Bila nyeri menjadi hebat klien dapat bernafas secara dangkal dan cepat.
c. Stimulasi Kulit (Cutaneus) Beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :
Kompres dingin
Analgesics ointments
Counteriritan, seperti plester hangat.
Contralateral Stimulation, yaitu massage kulit pada area yang berlawanan dengan area yang nyeri.
2. Farmakologi Agen farmakologik a. Analgesics Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interpretasi nyeri dengan jalan mendepresi Sistem Saraf Pusat pada Thalamus dan Korteks Cerebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum klien merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. Untuk alasan ini maka analgesik dianjurkan untuk diberikan secara teratur dengan interval, seperti setiap 4 jam setelah pembedahan. Terdapat dua klasifikasi mayor dari analgesik, yaitu : a) Narcotic (Strong analgesics) Termasuk didalamnya adalah : derivat opiate seperti morphine dan codein. Narkotik menghilangkan nyeri dengan merubah aspek emosional dari pengalaman nyeri
(misal : persepsi nyeri). Perubahan mood dan perilaku dan perasaan sehat membuat seseorang merasa lebih nyaman meskipun nyerinya masih timbul. b) Nonnarcotics (Mild analgesics) Mencakup derivat dari : Asam Salisilat (aspirin); Para-aminophenols (phenacetin); Pyrazolon (Phenylbutazone). Meskipun begitu terdapat pula obat analgesik kombinasi, seperti kombinasi dari analgesik kuat (strong analgesics) dengan analgesik ringan (mild analgesics), contohnya : Tylenol #3, merupakan kombinasi dari acetaminophen sebagai obat analgesik nonnarkotik dengan codein, 30mg. b. Plasebo Plasebo merupakan jenis dari tindakan, seperti pada intervensi keperawatan yang menghasilkan efek pada klien dikarenakan adanya suatu kepercayaan daripada kandungan fisik atau kimianya. Pengobatannya tidak mengandung komponen obat analgesik (seperti : gula, larutan garam/normal saline, atau air) tetapi hal ini dapat menurunkan nyeri. Untuk memberikan plasebo ini perawat harus mempunyai izin dari dokter.
ISTIRAHAT DAN TIDUR Istirahat adalah suatu keadaan dimana kegiatan jasmaniah menurun yang berakibat badan menjadi lebih segar. Sedangkan Tidur adalah suatu keadaan yang relatif tanpa sadar yang penuh ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulang-ulang dan masingmasing menyatakan fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda. Macam / Pola / Tahapan Tidur
Pola tidur biasa atau NREM Pola / tipe tidur biasa ini juga disebut NREM (Non Rapid Eye Movement = Gerakan mata tidak cepat). Pola tidur NREM merupakan tidur yang nyaman dan dalam tidur gelombang pendek karena gelombang otak selama NREM lebih lambat daripada gelombang alpha dan beta pada orang yang sadar atau tidak dalam keadaan tidur. Tanda-tanda tidur NREM adalah :
Mimpi berkurang
Keadaan istirahat (otot mulai berelaksasi)
Tekanan darah turun
Kecepatan pernafasan turun
Metabolisme turun
Gerakan mata lambat
Fase NREM atau tidur biasa ini berlangsung ± 1 jam dan pada fase ini biasanya orang masih bisa mendengarkan suara di sekitarnya, sehingga dengan demikian akan mudah terbangun dari
tidurnya. Tidur NREM ini mempunyai 4 (empat) tahap yang masing-masing-masing tahap di tandai dengan pola gelombang otak. Tahap I Tahap ini merupakan tahap transisi, berlangsung selama 5 menit yang mana seseorang beralih dari sadar menjadi tidur. Seseorang merasa kabur dan relaks, mata bergerak ke kanan dan ke kiri, kecepatan jantung dan pernafasan turun secara jelas. Gelombang alpha sewaktu seseorang masih sadar diganti dengan gelombang betha yang lebih lambat. Seseorang yang tidur pada tahap I dapat di bangunkan dengan mudah. Tahap II Tahap ini merupakan tahap tidur ringan, dan proses tubuh terus menurun. Mata masih bergerakgerak, kecepatan jantung dan pernafasan turun dengan jelas, suhu tubuh dan metabolisme menurun. Gelombang otak ditandai dengan "sleep spindles" dan gelombang K komplek. Tahap II berlangsung pendek dan berakhir dalam waktu 10 sampai dengan 15 menit. Tahap III Pada tahap ini kecepatan jantung, pernafasan serta proses tubuh berlanjut mengalami penurunan akibat dominasi sistem syaraf parasimpatik. Seseorang menjadi lebih sulit dibangunkan. Gelombang otak menjadi lebih teratur dan terdapat penambahan gelombang delta yang lambat. Tahap IV Tahap ini merupakan tahap tidur dalam yang ditandai dengan predominasi gelombang delta yang melambat. Kecepatan jantung dan pernafasan turun. Seseorang dalam keadaan rileks, jarang bergerak dan sulit dibangunkan. (mengenai gambar grafik gelombang dapat dilihat dalam gambar). Siklus tidur sebagian besar merupakan tidur NREM dan berakhir dengan tidur REM. Pola Tidur Paradoksikal atau REM Pola / tipe tidur paradoksikal ini disebut juga (Rapid Eye Movement = Gerakan mata cepat). Tidur tipe ini disebut “Paradoksikal” karena hal ini bersifat “Paradoks”, yaitu seseorang dapat tetap tertidur walaupun aktivitas otaknya nyata. Ringkasnya, tidur REM / Paradoks ini merupakan pola/tipe tidur dimana otak benar-benar dalam keadaan aktif. Namun, aktivitas otak tidak disalurkan ke arah yang sesuai agar orang itu tanggap penuh terhadap keadaan sekelilingnya kemudian terbangun. Pola / tipe tidur ini, ditandai dengan :
Mimpi yang bermacam-macam Perbedaan antara mimpi-mimpi yang timbul sewaktu tahap tidur NREM dan tahap tidur REM adalah bahwa mimpi yang timbul pada tahap tidur REM dapat diingat kembali, sedangkan mimpi selama tahap tidur NREM biasanya tak dapat diingat. Jadi selama tidur NREM tidak terjadi konsolidasi mimpi dalam ingatan.
Mengigau atau bahkan mendengkur (Jw. : ngorok)
Otot-otot kendor (relaksasi total)
Kecepatan jantung dan pernafasan tidak teratur, sering lebih cepat
Perubahan tekanan darah
Gerakan otot tidak teratur
Gerakan mata cepat
Pembebasan steroid
Sekresi lambung meningkat
Ereksi penis pada pria Syaraf-syaraf simpatik bekerja selama tidur REM. Dalam tidur REM diperkirakan terjadi
proses penyimpanan secara mental yang digunakan sebagai pelajaran, adaptasi psikologis dan memori. Fase tidur REM (fase tidur nyenyak) ini berlangsung selama ± 20 menit. Dalam tidur malam yang berlangsung selama 6 – 8 jam, kedua pola tidur tersebut (REM dan NREM) terjadi secara bergantian sebanyak 4 – 6 siklus. Faktor-faktor yang mempengaruhi tidur Penyakit, Lingkungan, Motivasi, Kelelahan, Kecemasan, Alkohol, Obat-obatan. Gangguan Tidur a. Insomnia : Ketidakmampuan memperoleh sacara cukup kualitas dan kuantitas tidur. b. Hipersomia : Berlebihan jam tidur pada malam hari, lebih dari 9 jam, biasanya disebabkan oleh depresi, kerusakan saraf tepi, beberapa penyakit ginjal, liver, dan metabolisme. c. Parasomnia : Merupakan sekumpulan penyakit yang mengganggu tidur anak seperti samnohebalisme (tidur sambil berjalan). d. Narcolepsy : Suatu keadaan / kondisi yang ditandai oleh keinginan yang tidak terkendali untuk tidur, misalnya tidur secara mendadak. e. Apnoe tidur dan mendengkur : Mendengkur bukan dianggap sebagai gangguan tidur, namun bila disertai dengan apnoe maka akan bisa menjadi masalah. f. Mengigau : Hampir semua orang pernah mengigau, hal ini terjadi sebelum tidur REM.
Demam Rasa nyaman : demam adalah keadaan ketika suhu tubuh meningkat melebihi suhu tubuh normal. Mekanisme demam Demam dimulai dengan timbulnya reaksi tubuh terhadap pirogen. Pada mekanisme ini, bakteri atau pecahan jaringan akan difagositosis oleh leukosit darah, makrofag jaringan, dan limfosit pembunuh bergranula besar. Seluruh sel ini selanjutnya mencerna hasil pemecahan bakteri dan melepaskan zat interleukin-1 ke dalam cairan tubuh, yang disebut
juga zat pirogen leukosit atau pirogen endogen. Interleukin-1 ketika sampai di hipotalamus akan menimbulkan demam dengan cara meningkatkan temperature tubuh dalam waktu 8 – 10 menit. Interleukin-1 juga menginduksi
pembentukan prostaglandin, terutama
prostaglandin E2, atau zat yang mirip dengan zat ini, yang selanjutnya bekerja di hipotalamus untuk membangkitkan reaksi demam. Penatalaksanaan demam 1. Kenakan pakaian yang tipis, dan hanya gunakan seprai atau selimut tipis pada tempat tidur. Pakaian dan selimut yang berlapis-lapis hanya akan menyebabkan panas terperangkap serta dapat menyebabkan suhu badan naik. 2. Beri banyak minum. Akan menjadi lebih mudah dehidrasi pada waktu menderita panas. Minum air membuat merasa lebih baik dan mencegah dehidrasi. 3. Beri banyak istirahat, agar produksi panas yang diproduksi tubuh seminimal mungkin. 4. Beri kompres di beberapa bagian tubuh, seperti ketiak, lipatan paha, leher belakang. 5. Beri obat penurun panas seperti paracetamol, asetaminofen
B. NILAI-NILAI NORMAL Suhu tubuh : 36,5 ° C – 37,5 ° C Nyeri : klien tidak melaporkan nyeri secara verbal dan ekspresi nonverbal tidak menunjukkan terjadinya nyeri, nyeri tidak mempengaruhi kualitas hidup. Tidur dan istirahat : klien segar, melaporkan tidur cukup ± 8 jam, tidak mengalami gangguan tidur. Tabel Nyeri Alih Organ yang terlibat Jantung
Area Nyeri Alih Leher, rahang kiri, lengan kiri, punggung atas
Paru
Bahu kiri
Diafragma
Bahu kiri
Hati
Bahu kanan, sisi kanan
Limpa
Nyeri punggung sebelah kanan
Lambung
Regio epigastrum, punggung tengah
Ginjal
Nyeri pinggang kanan atau kiri, paha
Pankreas
Regio hipokondrium kiri, LUQ
Kandung empedu
Regio umbilikalis
Ovarium
Regio inguinalis kanan dan kiri
Apendiks
Regio inguinalis kanan, RLQ
Ureter
Regio inguinalis kanan dan kiri
Kandung kemih
Suprapubis, gluteus posterior/paha
Nyeri Akut dan Kronis Karakteristik Onset
Nyeri Akut
Nyeri Kronis
Baru
Terus-menerus
atau
hilang
timbul Durasi
<6bulan
>6bulan
Respon SSO
Peningkatan denyut jantung, Jarang ditemukan pernapasan, tekanan darah, diaphoreses, tegangan otot, dilatasi papilris
Hubungan
dengan Menghilang
penyembuhan
saat
terjadi Berlanjut lama setelah terjadi
penyembuhan
Respon
penyembuhan
terhadap Responsif
Jarang responsif
analgetik
C. HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI PADA KLIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN, TIDUR DAN ISTIRAHAT Penilaian Nyeri: Singkatan O
Deskripsi Onset
Contoh Pertanyaan Tentukan kapan terjadi ketidaknyamanan yang membuat pasien mulai mencari bantuan
P
Provocation (Provokasi)
Tanyakan
apa
ketidaknyamanan.
yang
memperburuk
Apakah
posisi?
nyeri
Apakah
atau
memburuk
dengan menarik nafas dalam atau palpasi pada dada? Atau nyeri menetap? Q
Quality (kualitas)
Tanyakan
bagaimana
jenis
nyerinya.
Biarkan
pasien
menjelaskan dengan bahasanya sendiri R
Radiation (Radiasi)
Apakah nyeri berjalan (menjalar) ke bagian tubuh yang lain? Dimana?
S
Severity (keparahan)
Gunakan perangkat penilaian skala nyeri (sesuai untuk pasien) untuk pengukuran keparahan nyeri yang konsisten.
Gunakan skala nyeri yang sama untuk menilai kembali keparahan
nyeri
dan
apakah
nyeri
berkurang
atau
memburuk. T
Time (Waktu)
Berapa lama nyeri berlangsung dan apakah hilang timbul atau terus-menerus?
C
Characteristic
Apakah nyeri bersifat tumpul, sakit, tajam, menusuk, atau menekan
O
Onset
Kapan nyeri mulai terasa
L
Location
Di mana nyeri terasa
D
Duration
Berapa lama nyeri berlangsung, terus-menurus atau hilang timbul
E
Exacerbation
Apa yang memperburuk nyeri
R
Radiation
Apakah nyeri menjalar ke lokasi tubuh lain
R
Relief
Apa yang dapat meredakan nyeri
A
Associated Sign
Mual, cemas, perasaan lain
Tanyakan pada pasien tentang gangguan tidur: 1. Keluhan yang dialami terkait tidur dan istirahat? 2. Jumlah jam tidur malam dan kepuasan tidur? 3. Jumlah jam tidur siang? 4. Kesulitan untuk memulai tidur atau mepertahankan tidur 5. Penggunaan obat tidur 6. Apakah mengalami hal-hal dibawah ini a. Sering terbangun pada malam hari (tanpa sebab/dengan sebeb=pipis) b. Mengantuk berlebihan di siang hari c.
Mendengkur keras
d. MEngalami episode berhenti bernapas e. Sering mengalami sakit kepala pada pagi hari f.
Kelelahan pada siang hari
g. Depresi h. Kecemasan i.
Sulit berkosentrasi
j.
Hilang memori (pelupa)
k. Pergerkan tungkai bawah ketika tidur l.
Obesitas
m. Tekanan darah tinggi n. Banyak berkeringat di malam hari o. Terdapat lingkar mata 7. Apakah ada gangguan dari lingkungan seperti Kepanasan/kedinginan, pencahayaan, gangguan suara, gangguan teman satu kamar, atau tindakan yang mengganggu
Pengkajian Demam: 1. Berapa suhu tubuh pasien? Cek tanda vital 2. Keadaan kulit, warna, dan kondisi akral
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Nyeri Akut 2. Nyeri kronis 3. Nausea 4. Cemas 5. Hipertermi 6. Hipotermi
III. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN No 1
Nama Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
Tujuan /NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria: Kontrol Nyeri - Mengenal faktor penyebab - Mengenal reaksi serangan nyeri - Mengenali gejala nyeri - Melaporkan nyeri terkontrol Tingkat Nyeri - Frekuensi nyeri - Ekspresi akibat nyeri Keterangan Penilaian NOC 1. 2. 3. 4.
tidak dilakukan samasekali jarang dilakukan kadang dilakukan sering dilakukan
Intervensi / NIC Pain Management - Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktorfaktor presipitasi - Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan - Berikan informasi tentang nyeri - Ajarkan teknik relaksasi - Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup - Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri - Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri Analgetik Administration - Tentukan lokasi, karakteristik,
5. selalu dilakukan
2
Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria: Kontrol Nyeri - Mengenal faktor penyebab - Mengenal reaksi serangan nyeri - Mengenali gejala nyeri - Melaporkan nyeri terkontrol Tingkat Nyeri - Frekuensi nyeri - Ekspresi akibat nyeri Keterangan Penilaian NOC 1. tidak dilakukan samasekali 2. jarang dilakukan 3. kadang dilakukan 4. sering dilakukan 5. selalu dilakukan -
-
3
Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak mual dengan kriteria : Status Nutrisi - Tenaga - Stamina - Daya tahan tubuh
kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat - Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik - Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep - Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan - Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi Pain Management - Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktorfaktor presipitasi - Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan - Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk menguragi nyeri (relaksasi, distraksi) - Perhatikan tipe dan sumber nyeri - Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri - Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri - Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi manajemen nyeri Analgetik Administration Cek obat, dosis, frekuensi, pemberian analgesik Cek riwayat alergi obat Pilih analgetik atau kombinasi yang tepat apabila lebih satu analgetik yang diresepkan Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik Nutrition Management - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan kalori tentang kebutuhan nutisi
-
Keseimbangan Cairan Berat badan stabil Tidak ada kebingungan Tidak haus berlebihan Kelembabkan kulit Membran mukosa lembab Keterangan Penilaian NOC 1. 2. 3. 4. 5.
4
Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
-
tidak dilakukan samasekali jarang dilakukan kadang dilakukan sering dilakukan selalu dilakukan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria : Control Cemas -Menyingkirkan tanda kecemasaan -Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas -Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas -Melaporkan penurunan kebutuhan tidur adekuat -Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan Koping -Memanajemen masalah -Mengekspresikan persaan dan kebebasan emosinal -Memelihara kestabilan financial -Menggunakan suport sosial Keterangan Penilaian NOC 1. tidak dilakukan samasekali 2. jarang dilakukan 3. kadang dilakukan 4. sering dilakukan 5. selalu dilakukan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Manajemen Cairan Pertahankan intake dan output cairan yang akurat Monitor status hidrasi Monitor hasil laboratorium berhubungan dengan retensi cairan Monitor vital sign Monitor intake dan output Monitor status hemodinamik
Penurunan Kecemasan - Tenangkan klien - Berusaha memahami keadaan klien - Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan - Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan - Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi - Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut - Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi - Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat Peningkatan Koping - Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit - Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan - Sediakan informasi actual tentang diagnosa,penanganan dan prognosis - Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat - Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran
4.
Hipertermi b.d. dehidrasipeningkatan metabolik penyakit Batasan karakteristik : Suhu tubuh > normal Kejang Takikardi Respirasi meningkat Diraba hangat Kulit memerah
Setelah dilakukan tindakan perawatan 2 x 24 jam suhu badan pasien normal Termoregulasi (0800) Kriteria hasil : Suhu kulit normal Suhu badan 35,9°C-37,7°C Tidak ada sakit kepala Tidak ada nyeri otot Tidak ada perubahan warna kulit Nadi, respirasi dalam batas normal. Hidrasi adequate Pasien menyatakan nyaman Tidak menggigil Tidak iritabel / gragapan / kejang
Pangaturan panas (3900) 1. Monitor suhu tiap 2 jam. 2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi. 3. Monitor suhu dan warna kulit. 4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi. 5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adequate. 6. Ajarkan pasien bagaimana mencegah panas yang tinggi. 7. Berikan obat antipiretik 8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil. Pengobatan Fungsi(3740) 1. Monitor suhudengan sering 2. Monitor IWL 3. Monitor suhu dan warna kulit 4. Monitor tekanand a r a h , nadi da nrespirasi 5. Monitor derajatpenurunan k esadaran 6. Monitor kemampuanaktivitas 7. Monitor leukosit, hematokrit 8. Monitor intake danoutput 9. Monitor adanyaaritmia jantung 10. Dorong peningkatanintake cairan 11. Berikan cairanintravena 12. Tingkatkan sirkulasiudara dengan kipas angin 13. Dorong ataulakukan o ral hygiene 14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasienmenggigil 15. Berikan obat antibioticuntuk mengobati penyebab demam. 16. Berikan oksigen 17. Kompres dingin diselangkangan danaksila 18. Anjurkan pasien untuktidak mema kai selimutclan memakai selimutda n memakai bajuberbahan dingin. Manajemen lingkungan (6480) 1. Berikan ruangansendiri sesuaiindikasi 2. Berikan tempattidur clan kain/linen yang bersih dannyaman 3. Batasi pengunjung Mengontrol infeksi(6540) 1. Anjurkan pasienUntuk mencu
ci tangan
2. Gunakan
sabunUntuk mencu
ci tangan
3. Cuci
5.
GAngguan Pola Tidur
Tidur, istirahat, sehat dengan indikator (nilai 1-5: sangat bermasalah, bermasalah, sedang, sedikit bermasalah, tidak bermasalah) Kriteria hasil : - Jumlah jam tidur cukup - Pola tidur normal - Kualitas tidur cukup
tangansebelum da n sesudah melakukan kegiatan perawatan Pasien 4. Ganti tempat infuse da n bersihkan sesuaidengan prot okol. 5. Berikan perawatankulit di area yangodem 6. Dorong pasien Untukcukup istirahat 7. Lakukan pemasangan infuse dengan teknikaseptik 8. Anjurkan pasienminum antibiotiksesuai resep. Peningkatan tidur Intervensi : - Kaji aktivitas pola tidur - Jelaskan tentang pentingnya tidur yang cukup selama sakit - Monitor pola tidur dan catat keadaan fisik, psikososial yang mengganggu tidur
Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta Brunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. KeperawatanMedikal Bedah. EGC: Jakarta Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004. Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004. Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume I dan II. EGC: Jakarta Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta
