LAPORAN PENDAHULUAN (LP) KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SOFT TISSUE TUMOR
A. Defenisi Penyakit
Soft Tissue Tumor atau Soft Tissue Sarkoma adalah suatu kelompok umur tertentu yang biasanya berasal dari jaringan ikat, dan ditandai sebagai massa di anggota gerak badan atau retroperitoneum (Toy et al, 2011) Soft Tissue Tumor (STT) adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel selnya tidak tumbuh seperti kanker. Soft Tissue Tumor adalah suatu benjolan atau pembengkakan abnormal yang disebabkan oleh neoplasma dan nonneoplasma (Brunerr and Suddart, 2011). Soft tissue tumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progesif, sel-selnya tidak tumbuh seperti kanker (Price, Sylvia Anderson, 2015).
B. Etiologi
1. Kondisi genetik Ada bukti tertentu pembentukan gen dan mutasi gen adalah faktor predisposisi untuk
beberapa tumor jaringan lunak, dalam daftar
laporan gen yang abnormal, bahwa gen memiliki peran penting dalam diagnosis. 2. Radiasi Mekanisme yang patogenic adalah munculnya mutasi gen radiasiinduksi yang mendorong transformasi neoplastic. 3. Lingkungan carcinogens Sebuah asosiasi antara eksposur ke berbagai carcinogens dan setelah itu dilaporkan meningkatnya insiden tumor jaringan lunak. 4. Infeksi Infeksi virus
1
Epstein-Barr dalam orang yang kekebalannya lemah juga akan meningkatkan kemungkinan tumor pembangunan jaringan lunak. 5. Trauma Hubungan antara trauma danSoft Tissue Tumorsnampaknya kebetulan. Trauma mungkin menarik perhatian medis ke pra-luka yang ada (Muttaqin, 2008).
C. Tahapan/ Grade/ tingkatan penyakit
Tumor jinak bisa berubah menjadi tumor ganas/kanker, penyebaran atau metastasis kanker ini paling sering melalui pembuluh darah ke paru paru ke liver, dan tulang. Jarang menyebar melalui kelenjar getah bening (Muttaqin, 2008).
D. Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda kanker jaringan lunak tidak spesifik, tergantung pada lokasi di mana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya suatu benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang mengeluh sakit, yang biasanya terjadi akibat pendarahan atau nekrosis dalam tumor, dan bisa juga karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi (Muttaqin, 2008). Tumor jinak jaringan lunak biasanya tumbuh lambat, tidak cepat membesar, bila diraba terasa lunak dan bila tumor digerakan relatif masih mudah digerakan dari jaringan di sekitarnya dan tidak pernah menyebar ke tempat jauh (Muttaqin, 2008). Umumnya pertumbuhan kanker jaringan lunak relatif cepat membesar, berkembang menjadi benjolan yang keras, dan bila digerakkan agak sukar dan dapat menyebar ke tempat jauh ke paru-paru, liver maupun tulang. Kalau ukuran kanker sudah begitu besar, dapat menyebabkan borok dan perdarahan pada kulit diatasnya (Muttaqin, 2008).
2
E. Deskripsi Patofisiologi
Pada umumnya tumor-tumor jaringan lunak atau Soft Tissue Tumors (STT) adalah proliferasi jaringan mesenkimal yang terjadi di jaringan nonepitelial ekstraskeletal tubuh. Dapat timbul di tempat di mana saja, meskipun kira-kira 40% terjadi di ekstermitas bawah, terutama daerah paha, 20% di ekstermitas atas, 10% di kepala dan leher, dan 30% di badan. Tumor jaringan lunak tumbuh centripetally, meskipun beberapa tumor jinak, seperti serabut luka. Setelah tumor mencapai batas anatomis dari tempatnya, maka tumor membesar melewati batas sampai ke struktur neurovascular. Tumor jaringan lunak timbul di lokasi seperti lekukanlekukan tubuh (Muttaqin, 2008). Proses alami dari kebanyakan tumor ganas dapat dibagi atas 4 fase yaitu : 1) Perubahan ganas pada sel-sel target, disebut sebagai transformasi. 2) Pertumbuhan dari sel-sel transformasi. 3) Invasi lokal. 4) Metastasis jauh (Muttaqin, 2008).
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan imaging Sebagai tambahan dari pemerikasaan klinis penderita perlu dikerjakan, selain untuk menegagkan diagnosis juga untuk staging. Pada pemeriksaan dengan foto polos kadang-kadang didapatkan gambaran masa dengan kalsifikasi. Foto polos pada ekstremitas dapat digunakan untuk evaluasi adanya infiltrasi tumor pada tulang. Pemeriksaan imaging lebih lanjut dapat dengan CT scan, MRI atau PET scan. 2. Biopsi pada tumor primer Bagian yang penting sebelum treatment pada penderita soft tissue tumor. Soft tissue tumor dengan ukuran yang lebih beasar dari 5 cm harus dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi terlebih dahulu.
3
Dengan biopsi dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi dan diharapkan dapat menentukan grade dari tumor. Grade sangat penting untuk menentukan rencana terapi. 3. Percutaneous core-needle biopsy (CNB) Memberikan hasil yang cukup memuaskan untuk diagnosis beberapa soft tissue tumor. CNB dapat dilakukan secara blind atau dengan image-guided. Dengan image-guided, biopsi
akan
lebih
terarah pada area tumor (tidak pada area sentral nekrosis). Insisi biopsi merupakan pilihan kedua apabila dengan CNB diagnostik masih belum bisa ditegakkan. Hal ini disebabkan oleh karena adanya morbiditas yang harus dipertimbangkan dengan tindakan insisi biopsi termasuk resiko anestesi, perdarahan dan penyembuhan luka. Selain itu insisi biopsi juga memerlukan biaya yang lebih besar. Eksisi biopsi merupakan pilihan pada neoplama yang kecil dan letaknya superficial. 4. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) alat bantu untuk menegakkan diagnosis soft tissue neoplasma masih diperdebatkan. Hasil dari FNA pada lesi mesenchymal sangat bervariasi dan tergantung beberapa faktor, diantaranya skill dari aspirator dan keahlian interpretasi dari cytopathologist (Muttaqin, 2008).
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan X-ray X-ray untuk membantu pemahaman lebih lanjut tentang berbagai tumor jaringan lunak, transparansi serta hubungannya dengan tulang yang berdekatan. Jika batasnya jelas, sering didiagnosa sebagai tumor jinak, namun batas yang jelastetapi melihat kalsifikasi, dapat didiagnosa sebagai tumor ganas jaringan lunak, situasi terjadi di sarkoma sinovial, rhabdomyosarcoma, dan lainnya (Sjamsuhidajat, 2010).
4
2. Pemeriksaan USG Metode ini dapat memeriksa ukuran tumor, gema perbatasan amplop dan tumor jaringan internal, dan oleh karena itu bisa untuk membedakan antara jinak atau ganas. tumor ganas jaringan lunak tubuh yang agak tidak jelas, gema samar-samar, seperti sarkoma otot lurik, myosarcoma sinovial, sel tumor ganas berserat histiocytoma seperti. USG dapat membimbing untuk tumor mendalami sitologi aspirasi akupunktur (Sjamsuhidajat, 2010). 3. CT scan CT
memiliki
kerapatan
resolusi
dan
resolusi
spasial
karakteristik tumor jaringan lunak yang merupakan metode umum untuk diagnosa tumor jaringan lunak dalam beberapa tahun terakhir (Sjamsuhidajat, 2010). 4. Pemeriksaan MRI Mendiagnosa tumor jinak jaringan lunak dapat melengkapi kekurangan dari X-ray dan CT-scan, MRI dapat melihat tampilan luar penampang berbagai tingkatan tumor dari semua jangkauan, tumor jaringan lunak retroperitoneal, tumor panggul memperluas ke pinggul atau paha, tumor fossa poplitea serta gambar yang lebih jelas dari tumor tulang atau invasi sumsum tulang, adalah untuk mendasarkan pengembangan rencana pengobatan yang lebih baik (Sjamsuhidajat, 2010). H. Penatalaksanaan Medis/Operatif 1. Bedah (Eksisi) Bedah eksisi adalah salah satu cara tindakan bedah yaitu membuang atau menghancurkan jaringan (tumor) dengan cara memotong. Tindakan ini di lakukan untuk berbagai tujuan antara lain untuk pemeriksaan penunjang (biopsy), pengobatan lesi jinak ataupun ganas dan memperbaiki penampilan. 2. Kemoterapi Metode ini melakukan keperawatan penyakit dengan menggunakan zat kimia untuk membunuh sel sel tumor tersebut. Keperawatan ini
5
berfungsi untuk menghambat pertumbuhan kerja sel tumor. Pada saat sekarang, sebagian besar penyakit yang berhubungan dengan tumor dan kanker dirawat menggunakan cara kemoterapi ini. 3. Radioterapi Terapi radiasi atau radioterapi adalah terapi yang menggunakan radiasi yang bersumber dari radioaktif. Kadang radiasi yang diterima merupankan terapi tyunggal. Tapi, terkadang dikombinasikan dengan kemoterapi dan juga operasi pembedahan. 4. Penatalaksanaan Keperawaatan: a. Perhatikan kebersihan luka pada pasien b. Perawatan luka pada pasien c. Pemberian obat d. Amati ada atau tidaknya komplikasi atau potensial yang akan terjadi setelah dilakukan operasi.
I. Terapi Farmakologis
Obat yang diberikan pada saat kemoterapi 1. Metotreksat 2. Adriamisin 3. Siklofosfamid 4. Vinkristin 5. Sisplatinum (Muttaqin, 2008).
J. Pengkajian
1) Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada klien dengan soft tissue tumor yaitu adanya keluhan nyeri yang menunjukkan tanda ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan sekiranya. 2) Pemeriksaan lokasi tomor, besar, bentuk, batas dan sifat tumor 3) Adanya gangguan pergerakan sendi akibat adanya tumor, spasme otot dan kekakuan tulang belakang jika tumor terdapat pada tulang belakang.
6
4) Pemeriksaan neurologis menentukan adanya penekan pada tumor pada saraf-saraf tertentu (Muttaqin, 2008).
K. Diagnosa Keperwatan yang mungkin muncul dan prioritas diagnosa
Pre Operasi 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi (tomor/benjolan) 2. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan penyakit Post Op 1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik (insisi) 2. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post operasi 4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan penyakit
L. Rencana Asuhan keperawatan No.
1
Diagnosa keperawatan Pre Op Nyeri berhubungan dengan agen agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan
Tujuan dan Kriteria hasil (NOC)
NOC : - Pain Level, - Pain control, Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …x 24 jam Pasien tidak DS: Laporan secara verbal mengalami nyeri, dengan DO: kriteria hasil: mengontrol - Mampu a. Posisi untuk menahan nyeri (tahu penyebab nyeri nyeri, mampu b. Tingkah laku berhatimenggunakan tehnik hati nonfarmakologi untuk c. Gangguan tidur (mata mengurangi nyeri, sayu, tampak capek, mencari bantuan) sulit atau gerakan - Melaporkan bahwa nyeri kacau, menyeringai) berkurang dengan d. Terfokus pada diri menggunakan sendiri manajemen nyeri e. Fokus menyempit
Intervensi (NIC) NIC : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 4. Berikan analgetik
7
(penurunan persepsi waktu, f. Tingkah laku distraksi, contoh: jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) g. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) h. Tingkah laku ekspresif (contoh: gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang / berkeluh kesah) 2.
Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perub ahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi. DO/DS: 1. Insomnia 2. Kontak mata kurang 3. Kurang istirahat 4. Berfokus pada diri sendiri 5. Iritabilitas 6. Takut 7. Nyeri perut 8. Penurunan TD dan denyut nadi 9. Diare, mual, kelelahan 10. Gangguan tidur 11. Gemetar
-
Menyatakan nyaman setelah berkurang
rasa nyeri
Tingkat kecemasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …×24 jam klien dapat mengontol cemasnya dengan indikator : 1. monitor intensitas kecemasan (mempertunjukkan keadaan tetap dengan nilai 5) 2. menyingkirkan tanda kecemasan (mempertunjukkan keadaan tetap dengan nilai 5) 3. menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas (mempertunjukkan keadaan tetap dengan nilai 5)
untuk mengurangi nyeri : 5. Tingkatkan istirahat 6. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Pengurangan cemas 1. Gunakan pendekatan menenagkan 2. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stres 3. temani pasien untuk mengurangi takut 4. berikan informasi mengenai diagnosis tindakan dan prognosis 5. dorong keluarga untuk menemani pasien 6. identifikasi tingkat kecemasan 7. Bantu pasien mengenai situasi menimbulkan kecemasa 8. dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
8
3.
12. Anoreksia, mulut kering 13. Peningkatan TD, denyut nadi, RR 14. Kesulitan bernafas 15. Bingung 16. Bloking dalam pembicaraan 17. Sulit berkonsentrasi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: Ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai
4. merencanakan 9. instruksikan pasien strategi koping untuk menggunakan teknik situasi penuh stres relaksasi (mempertunjukkan 10. berikan obat untuk keadaan tetap dengan mengurangi kecemasan nilai 5)
NOC: : disease - Kowlwdge process : health - Kowledge Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: dan keluarga - Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan dan keluarga - Pasien mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar dan keluarga - Pasien mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat / tim kesehatan lainnya.
NIC : 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 8. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 9. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
9
No.
1
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria hasil (NOC)
Post Op NOC : Nyeri berhubungan dengan - Pain Level, agen agen agen injuri - Pain control, (biologi, kimia, fisik, Setelah dilakukan tinfakan psikologis), kerusakan keperawatan selama 3x 24 jaringan jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan DS: Laporan secara verbal kriteria hasil: DO: mengontrol - Mampu nyeri (tahu penyebab a. Posisi untuk menahan nyeri, mampu nyeri menggunakan tehnik b. Tingkah laku berhatinonfarmakologi untuk hati mengurangi nyeri, c. Gangguan tidur (mata mencari bantuan) sayu, tampak capek, - Melaporkan bahwa nyeri sulit atau gerakan berkurang dengan kacau, menyeringai) menggunakan d. Terfokus pada diri manajemen nyeri sendiri rasa - Menyatakan e. Fokus menyempit nyaman setelah nyeri (penurunan persepsi berkurang waktu, f. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan / atau aktivitas, aktivitas berulangulang) g. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) h. Perubahan autonomik dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Intervensi (NIC) NIC : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri : 5. Tingkatkan istirahat 6. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
10
2.
Kerusakan integritas kulit a. Tissue Integrity: Skin Pressure Management berhubungan dengan : and Mucous 1. Anjurkan pasien untuk Eksternal : Membranes menggunakan pakaian a. Hipertermia atau b. Wound Healing: primer yang longgar hipotermia dan sekunder 2. Hindari kerutan pada b. Substansi kimia tempat tidur c. Kelembaban Setelah dilakukan tindakan 3. Jaga kebersihan kulit d. Faktor mekanik keperawatan selama agar tetap bersihdan (misalnya : alat yang .......x24 jam integritas kering dapat menimbulkan luka, jaringan: kulit dan mukosa 4. Mobilisasi pasien tekanan, restraint) normal dengan indikator: (ubah posisi pasien) e. Immobilitas fisik 1) temperatur jaringan setiap dua jam sekal f. Radiasi dalam rentang yang 5. Monitor kulit akan g. Usia yang ekstrim diharapkan adanya kemerahan h. Kelembaban kulit 2) elastisitas dalam 6. Monitor aktivitas dan i. Obat-obatan rentang yang mobilisasi pasien diharapkan 7. Observasi luka : Internal : 3) hidrasi dalam lokasi, dimensi, a. Perubahan status rentang yang kedalaman luka, metabolik diharapkan karakteristik,warna b. Tonjolan tulang 4) pigmentasi dalam cairan, granulasi, c. Defisit imunologi rentang yang jaringan nekrotik, d. Berhubungan dengan diharapkan tandatanda infeksi dengan perkembangan 5) warna dalam rentang lokal, formasi traktus e. Perubahan sensasi yang diharapkan 8. Ajarkan pada keluarga f. Perubahan status nutrisi 6) tektur dalam rentang tentang luka dan (obesitas, kekurusan) yang diharapkan perawatan luka g. Perubahan status cairan 9. Cegah kontaminasi h. Perubahan pigmentasi feses dan urin i. Perubahan sirkulasi 10. Lakukan tehnik j. Perubahan turgor perawatan luka (elastisitas kulit) dengan steril 11. Berikan posisi yang DO: mengurangi tekanan 1. Gangguan pada bagian pada luka tubuh 2. Kerus akan lapisa kulit (dermis) 3. Gangguan permukaan kulit (epidermis)
11
3.
Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : a. Prosedur Infasif b. Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan c. Malnutrisi d. Peningkatan paparan lingkungan patogen e. Imonusupresi f. Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) g. Penyakit kronik h. Malnutrisi i. Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)
a. Immune Status b. Knowledge: Infection control c. Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: 1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 3) Jumlah leukosit dalam batas normal 4) Menunjukkan perilaku hidup sehat 5) Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
1. Pertahankan teknik aseptif 2. Batasi pengunjung bila perlu 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 5. Tingkatkan intake nutrisi 6. Berikan terapi antibiotik 7. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 8. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 9. Monitor adanya luka 10. Dorong masukan cairan 11. Dorong istirahat 12. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
4.
Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perub ahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi. DO/DS: 1. Insomnia 2. Kontak mata kurang 3. Kurang istirahat 4. Berfokus pada diri
Tingkat kecemasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …×24 jam klien dapat mengontol cemasnya dengan indikator : 1. monitor intensitas kecemasan (mempertunjukkan keadaan tetap dengan nilai 5) 2. menyingkirkan tanda kecemasan
Pengurangan cemas 1. Gunakan pendekatan menenagkan 2. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stres 3. temani pasien untuk mengurangi takut 4. berikan informasi mengenai diagnosis tindakan dan prognosis 5. dorong keluarga untuk menemani pasien
12
sendiri 5. Iritabilitas 6. Takut 7. Nyeri perut 8. Diare, mual, kelelahan 9. Gangguan tidur 10. Gemetar 11. Anoreksia, mulut kering 12. Peningkatan TD, denyut nadi, RR 13. Kesulitan bernafas 14. Bingung 15. Bloking dalam pembicaraan 16. Sulit berkonsentrasi
(mempertunjukkan keadaan tetap dengan nilai 5) 3. menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas (mempertunjukkan keadaan tetap dengan nilai 5) 4. merencanakan strategi koping untuk situasi penuh stres (mempertunjukkan keadaan tetap dengan nilai 5)
6. identifikasi tingkat kecemasan 7. Bantu pasien mengenai situasi menimbulkan kecemasa 8. dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 9. instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi 10. berikan obat untuk mengurangi kecemasan
13
DAFTAR PUSTAKA Brunner dan Suddarth. 2011. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC Potter, Patricia A.2011. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : konsep, proses dan praktik. Edisi.4 volume 1. Jakarta : EGC Bulcheck, Gloria M, dkk, 2015, Nursing Intervention Classification, America: Elseiver Herdman, T.Heather, dkk, 2015, Nursing Diagnoses, America: Wiley Blackwell Price, Sylvia Anderson. 2009. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakrata : EGC Moorhead, Sue, dkk, 2015, Nursing Outcome Classification, America: Elseiver Muttaqin, Arif, 2008, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal , Jakarta : EGC. Sjamsuhidayat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Toy, Eugene C. Liu, Terrence H dan Campbell, Andre R. 2011. Case file: Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Tangerang: Karisma Publishing Group.
14
