LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH), DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH
Oleh : NGAKAN RAKA SAPUTRA NIM.P071202140! DI" KEPERAWATAN TINGKAT II SEMESTER III
KEMENTRIAN KESEHATAN REPU#LIK INDONESIA POLITEKNIK POLITEKN IK KESEHAT KES EHATAN AN DENPASAR $URUSAN KEPERAWATAN TAHUN 201%
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)
I. KONSEP KONSEP DASAR DASAR STRO STROKE KE NON NON HAEM HAEMORA ORAGIK GIK A. Pe&' Pe&'e e* *+& +& Menurut Smeltzer C. Suzanne •
(2002),
Stroke atau
cedera cerebrovaskuler adalah adalah kehilan kehilangan gan fungsi fungsi otak otak yang yang diakib diakibatk atkan an •
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Menu Menuru rutt !", !", Stro Stroke ke adalah adalah manifes manifestasi tasi klinik klinik dari dari ganggu gangguan an fungsi fungsi cerebr cerebral, al, baik baik fokal fokal maupun maupun global global,, yang yang berlan berlangsu gsung ng dengan dengan cepat, cepat, berlangsung lebih dari 2# $am atau berakhir dengan maut, tanpa
•
ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler. Menuru Menurutt Chang Chang (20%0) (20%0),, Seranga Serangan n otak otak merupa merupakan kan istilah istilah kontem kontempor porer er untuk untuk stroke atau cedera serebro&askule serebro&askulerr yang mengacu kepada gangguan suplai darah otak secara mendadak sebagai akibat dari oklusi pembuluh
•
darah parsial atau total, atau akibat pecahnya pembuluh darah otak. Menurut Menurut illiams illiams (200'), (200'), Stroke Stroke merupakan merupakan gangguan gangguan mendadak mendadak pada sirkulasi serebral di satu pembuluh darah atau lebih yang mensuplai otak. Stroke Stroke mengin menginter terups upsii atau atau mengur mengurang angii suplai suplai oksige oksigen n dan umumny umumnyaa menyebabkan kerusakan serius atau nekrosis di $aringan otak. Stro Stroke ke dikl diklas asifi ifika kasik sikan an men$a men$adi di dua, dua, yaitu yaitu strok strokee hemo hemora ragik gik (prim (primary ary hemor hemorrha rhagi gicc stro stroke kes) s) dan dan stro stroke ke non non hemo hemorag ragik ik (isch (ischem emic ic
•
strokes). Menurut rice (200), (200), stroke non hemoragik hemoragik (S*!) merupakan merupakan gangguan sirkulasi cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya trombus, embolus atau penyakit &askuler dasar seperti arte artero ro skler skleros osis is dan dan arter arterit itis is yang yang meng mengga gang nggu gu aliran aliran darah darah cereb cerebral ral sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otal menurun yang menyebabkan
•
ter$adinya infark. Menurut adila (20%2), Stroke *on !aemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak ter$adi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)
I. KONSEP KONSEP DASAR DASAR STRO STROKE KE NON NON HAEM HAEMORA ORAGIK GIK A. Pe&' Pe&'e e* *+& +& Menurut Smeltzer C. Suzanne •
(2002),
Stroke atau
cedera cerebrovaskuler adalah adalah kehilan kehilangan gan fungsi fungsi otak otak yang yang diakib diakibatk atkan an •
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Menu Menuru rutt !", !", Stro Stroke ke adalah adalah manifes manifestasi tasi klinik klinik dari dari ganggu gangguan an fungsi fungsi cerebr cerebral, al, baik baik fokal fokal maupun maupun global global,, yang yang berlan berlangsu gsung ng dengan dengan cepat, cepat, berlangsung lebih dari 2# $am atau berakhir dengan maut, tanpa
•
ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler. Menuru Menurutt Chang Chang (20%0) (20%0),, Seranga Serangan n otak otak merupa merupakan kan istilah istilah kontem kontempor porer er untuk untuk stroke atau cedera serebro&askule serebro&askulerr yang mengacu kepada gangguan suplai darah otak secara mendadak sebagai akibat dari oklusi pembuluh
•
darah parsial atau total, atau akibat pecahnya pembuluh darah otak. Menurut Menurut illiams illiams (200'), (200'), Stroke Stroke merupakan merupakan gangguan gangguan mendadak mendadak pada sirkulasi serebral di satu pembuluh darah atau lebih yang mensuplai otak. Stroke Stroke mengin menginter terups upsii atau atau mengur mengurang angii suplai suplai oksige oksigen n dan umumny umumnyaa menyebabkan kerusakan serius atau nekrosis di $aringan otak. Stro Stroke ke dikl diklas asifi ifika kasik sikan an men$a men$adi di dua, dua, yaitu yaitu strok strokee hemo hemora ragik gik (prim (primary ary hemor hemorrha rhagi gicc stro stroke kes) s) dan dan stro stroke ke non non hemo hemorag ragik ik (isch (ischem emic ic
•
strokes). Menurut rice (200), (200), stroke non hemoragik hemoragik (S*!) merupakan merupakan gangguan sirkulasi cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya trombus, embolus atau penyakit &askuler dasar seperti arte artero ro skler skleros osis is dan dan arter arterit itis is yang yang meng mengga gang nggu gu aliran aliran darah darah cereb cerebral ral sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otal menurun yang menyebabkan
•
ter$adinya infark. Menurut adila (20%2), Stroke *on !aemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak ter$adi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
•
Menuru Menurutt +rif Mans$o Mans$oer er (2000) (2000),, Stroke Stroke non hemora hemoragik gik adalah adalah sindroma sindroma klin klinis is yang yang aaln aalnya ya timbu timbull mend mendad adak ak,, prog progres resii cepa cepatt beru berupa pa defi deficit cit neurol neurolog ogis is fokal fokal atau atau global global yang yang berlan berlangsu gsung ng 2# $am atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran
•
darah otak non straumatik. Menurut Menurut +rif +rif Mutta-in Mutta-in (200'), (200'), Stroke Stroke non hemoragik hemoragik merupakan merupakan proses proses ter$adinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya ter$adi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak ter$adi perdarahan. *amun ter$adi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selan$utnya dapat timbul edema sekunder. adi, dari beberapa pengertian stroke diatas, disimpulkan stroke non hemoragik adalah adalah gangguan cerebro&askular yang disebabakan oleh sumbatnya sumbatnya pembuluh darah akibat penyakit tertentu seperti aterosklerosis, aterosklerosis, arteritis, trombus dan embolus.
#. T+& &+ + +& +& Ge-+ Ge-+l+ l+
Menuru Menurutt Smeltze Smeltzerr dan /are, /are, (2002) (2002) Stroke Stroke menyeba menyebabka bkan n berbag berbagai ai deficit neurologik, ge$ala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan $umlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). ungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Manifestasi klinis (tanda dan ge$ala) dari stroke menurut Smeltzer 1 /are (2002) adalah sebagai berikut %. 3ehi 3ehila lang ngan an mot motor orik ik Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control control &olunt &olunter er terhadap terhadap geraka gerakan n motori motorik. k. 3arena 3arena neuron neuron motor motor atas melintas, gangguan control motor &olunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menun$ukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlaanan dari otak. 4isfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlaanan. !emiparesis atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. 2. 3ehi 3ehila lang ngan an komu komuni nika kasi si
ungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. 4isfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut a. 4isartria (kesulitan berbicara) ditun$ukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung $aab untuk menghasilkan bicara. b. 4isfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif. 5. 6angguan persepsi 6angguan persepsi adalah
ketidakmampuan
untuk
menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi &isual, gangguan dalam hubungan &isual spasial dan kehilangan sensori. #. 3erusakan fungsi kognitif dan efek psikologik 4isfungsi ini dapat ditun$ukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang moti&asi, yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka. 7. 4isfungsi kandung kemih Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara
karena
konfusi,
ketidakmampuan
mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan control motorik dan postural. 8anda dan ge$ala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena %. engaruh terhadap status mental tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah 2. engaruh secara fisik paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan 5. engaruh terhadap komunikasi, bicara tidak $elas, kehilangan bahasa. 4ilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan ge$ala dapat berupa !emisfer kiri Mengalami hemiparese kanan
!emisfer kanan !emiparese sebelah kiri tubuh
erilaku lambat dan hati9hati
enilaian buruk
3elainan lapan pandang kanan
Mempunyai kerentanan terhadap
4isfagia global
sisi
+fasia
memungkinkan ter$atuh ke sisi yang
Mudah frustasi
berlaanan tersebut
kontralateral
sehingga
. E*/l/'* Stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat ke$adian, yaitu %. Trombosis (/ekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
Stroke trombotik dapat dibagi men$adi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus illisi dan sirkulus posterior). 8empat ter$adinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis
interna. +danya
stenosis arteri dapat
menyebabkan ter$adinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet. enyebab lain ter$adinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan &asokonstriksi yang berkepan$angan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral $uga dapat menyebabkan ter$adinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis). 2. :mbolisme serebral (/ekuan darah atau material lain yang di baa ke otak dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain). 5. !emorargik cerebral (ecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam $aringan otak atau ruang sekitar otak). +kibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.
enyebab lain ter$adinya stroke non hemoragik adalah %. Aterosklerosis 8erbentuknya aterosklerosis beraal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini $uga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah. 2. ;nfeksi eradangan $uga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menu$u ke otak. 5. "bat9obatan
+da beberapa $enis obat9obatan yang $ustru dapat menyebabkan stroke seperti amfetamin dan kokain dengan $alan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak. #. !ipotensi enurunan tekanan darah yang tiba9tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa ter$adi $ika hipotensi ini sangat parah dan menahun. Sedangkan faktor resiko pada stroke antara lain %. !ipertensi merupakan faktor resiko utama. 2. enyakit kardio&askuler (:mbolisme serebral mungkin berasal dari $antung). 5. 3adar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark cerebral). #. 3ontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 57 tahun dan kadar esterogen yang tinggi. 7. enurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam $angka pan$ang dapat menyebabkan iskhemia serebral umum. . enyalahgunaan obat tertentu pada rema$a dan deasa muda. <. 3onsultan indi&idu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah, merokok kretek dan obesitas. '. Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.
D. POHON MASALAH (PATHWA)
E. Kl+**3+* 3lasifikasi Stroke *on !aemoragik menurut adila, (20%2) adalah %. 8ransient ;schemic +ttack (8;+) 8;+ adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam aktu tidak lebih dari 2# $am. 2. =e&ersible ;scemic *eurological 4eficit (=;*4) =;*4 adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung lebih dari 2# $am dan menghilang tanpa sisa dalam aktu %95 minggu 5. Stroke in :&olution (rogressing Stroke)
Stroke in e&olution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa $am sampe bbrpa hari #. Stroke in =esolution Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa $am sampai beberapa hari. 7. Completed Stroke (infark serebri) Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat men$adi stabil tanpa memburuk lagi. Sedangkan secara patogenitas menurut 8aroto dkk, (200<) Stroke iskemik (Stroke *on !emoragik) dapat dibagi men$adi %. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. ermulaan ge$ala sering ter$adi pada aktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai ge$ala maksimal dalam beberapa $am, kadang9 kadang dalam beberapa hari (295 hari), kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau bulan. 2. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada umunya berasal dari $antung. ermulaan ge$ala terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan $uga disertai emboli pada organ dan ada kece nderungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan. . P+/**/l/'* ;nfark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. >uasnya infark hergantung pada faktor9faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme &askular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan $antung). +terosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pad9a otak. 8rombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau ter$adi turbulensi (Mutta-in, 200'). 8rombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbaa sebagai emboli dalam aliran darah. 8rombus mengakihatkan iskemia $aringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. +rea edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. :dema dapat berkurang dalam beberapa $am atau kadang9kadang sesudah beberapa hari. 4engan berkurangnya edema klien mulai menun$ukkan perbaikan. "leh karena trombosis biasanya tidak fatal? $ika tidak ter$adi perdarahan masif. "klusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. ika ter$adi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan ter$adi abses atau ensefalitis, atau $ika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. !al ini akan menyebabkan perdarahan serebral, $ika aneurisma pecah atau ruptur (Mutta-in, 200'). erdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh darah. erdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro &askulai@ karena perdarahan yang luas ter$adi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau leat foramen magnum (Mutta-in, 200'). 3ematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. erembesan darah ke &entrikel otak ter$adi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons (Mutta-in, 200'). ika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral erubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat re&ersibel untuk aktu #9 menit. erubahan ire&ersibel $ika anoksia lebih dari %0 menit. +noksia serebral dapat ter$adi oleh karena gangguan yang ber&ariasi salah satunya henti $antung (Mutta-in, 200'). Selain kerusakan parenkim otak, akibat &olume perdarahan yang relatif banyak akan mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. :lernen9elemen &asoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan
lagi (Mutta-in, 200'). umlah darah yang keluar menentukan prognosis. ika &olume darah lebih dari 0 cc maka risiko kematian sebesar A5B pada perdarahan dalam dan <%B pada perdarahan lobar. Sedangkan $ika ter$adi perdarahan
serebelar
dengan
&olume
antara
5090
cc
diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar <7B, namun &olume darah 7 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach, %AAA dalam Mutta-in, 200'). +3/ Re*3/ Menurut Smeltzer, 2002 faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke non hemoragik yaitu aktor resiko terkendali /eberapa faktor resiko terkendali yang menyebabkan stroke non hemoragik sebagai berikut a) !ipertensi b) enyakit kardio&askuler, embolisme serebral yang berasal dari $antung, penyakit arteri koronaria, gagal $antung kongestif, hipertrofi &entrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrasi atrium), c) d) e) f) g) h) i)
penyakit $antung kongestif. /erbagai penyakit $antung berpotensi untuk menimbulkan stroke. 3olesterol tinggi ;nfeksi "besitas eningkatan hemotokrit meningkatkan resiko infark serebral 4iabetes 3ontrasepsi oral (khusunya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
estrogen tinggi $) enyalahgunaan obat (kokain) k) 3onsumsi alkohol aktor resiko tidak terkendali /eberapa faktor resiko tidak terkendali yang menyebabkan stroke non hemoragik sebagai berikut a) sia, merupakan foktor resiko independen ter$adinya strok, dimana refleks sirkulasi sudah tidak baik lagi. b) keturunan D genetic
G. K/56l*3+* 3omplikasi pada stroke non hemoragik adalah
%. /erhubungan dengan imobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi. 2. /erhubungan dengan paralise nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, ter$atuh. 5. /erhubungan dengan kerusakan otak epilepsy, sakit kepala. #. Hidrosefalus H. Pe&++l+3+&++& Menurut Smeltzer dan /are, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi men$adi dua, yaitu a. hase +kut %) ertahankan fungsi &ital seperti $alan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi. 2) =eperfusi dengan trombolityk atau &asodilation *imotop. emberian ini diharapkan mencegah peristia trombolitik D emobolik. 5) encegahan peningkatan 8;3. 4engan meninggikan kepala menghindari
fleEi
dan
rotasi kepala
yang berlebihan,
%7950
pemberian
deEamethason. #) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik 7) asien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan &ena serebral berkurang b. ost phase akut %. encegahan spatik paralisis dengan antispasmodik 2. rogram fisiotherapi 5. enanganan masalah psikososial 8u$uan inter&ensi adalah berusaha menstabilkan tanda9tanda &ital dengan melakukan tindakan sebagai berikut •
Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
•
• •
pernafasan. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. /erusaha menentukan dan memperbaiki aritmia $antung. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 $am dan dilakukan latihan9
•
latihan gerak pasif. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan 8;3
•
4engan meninggikan kepala %7950 menghindari fleEi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pe&'/++& K/&e8+*
a. Fasodilator meningkatkan aliran darah serebral (+4S) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. b. 4apat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papa&erin intra arterial. c. +nti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang ter$adi sesudah ulserasi alteroma. d. +nti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah ter$adinyaD memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardio&askuler. Pe&'/++& Pe5e+h+&
8u$uan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : a. :ndosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. b. =e&askularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien 8;+. c. :&aluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut d. gasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
I. Pe5e*3++& Pe&9&-+&' Menurut Mutta-in, (200'), pemeriksaan penun$ang yang dapat
dilakukan ialah sebagai berikut a. +ngiografi serebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arterio&ena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi &askular. b. >umbal pungsi 8ekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal menun$ukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial. eningkatan $umlah protein menun$ukkan adanya proses inflamasi. !asil pemeriksaan likuor merah biasanya di$umpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya arna likuor masih normal (Eantokrom) seaktu hari9hari pertama. c. C8 scan.
emindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma, adanya $aringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti.!asil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di &entrikel, atau menyebar ke permukaan otak. d.
M=; M=; (Magnetic ;maging =esonance) menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besarDluas ter$adinya perdarahan otak.!asil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik. e. S6 4oppler ntuk mengidentifikasi adanya penyakit arterio&ena (masalah sistem karotis). f. ::6 emeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari $aringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam $aringan otak.
II.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE NON HAEMORAGIK A. Pe&'3+-*+&
%.
;dentitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan ter$adi pada usia tua), $enis kelamin,
pendidikan, alamat, peker$aan, agama, suku bangsa, tanggal dan $am M=S, nomor register, diagnose medis. 2.
3eluhan utama /iasanya didapatkan kelemahan anggota gerak badan sebagian , bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
5.
=iayat penyakit sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak. /iasanya ter$adi nyeri kepala, mual, muntah bahkan ke$ang sampai tidak sadar, disamping ge$ala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
#.
=iayat penyakit dahulu +danya riayat hipertensi, diabetes militus, penyakit $antung, anemia, riayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, obat9obat adiktif dan kegemukan.
7.
=iayat penyakit keluarga /iasanya ada riayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
.
engka$ian okus
a. +kti&itasDistirahat
3lien akan mengalami kesulitan akti&itas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. b. Sirkulasi
+danya riayat penyakit $antung, katup $antung, disritmia, C!, polisitemia dan hipertensi arterial. c. ;ntegritas :go
:mosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. d. :liminasi
erubahan kebiasaan /+/ dan /+3 . Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. e. MakananDcairan
*ausea, &omiting, daya sensori hilang di lidah, pipi dan tenggorokan serta dysphagia. f. *euro Sensori
using, sakit kepala, perdarahan sub intrakranial. 3elemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. !ilangnya daya sensori pada bagian yang berlaanan dibagian ekstremitas dan kadang9kadang pada sisi yang sama di muka. g. *yamanDnyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otakDmuka. h. =espirasi
3etidakmampuan menelan, batuk, melindungi $alan nafas. i.
3eamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah ter$adi in$ury. erubahan persepsi dan orientasi.
j.
;nteraksi social 6angguan dalam bicara dan ketidakmampuan berkomunikasi.
<.
engka$ian 8ingkat 3esadaran
a. 3ualitatif
+dalah fungsi mental keseluruhan dan dera$at keasapadaan. %) CMC G dasar akan diri dan punya orientasi penuh 2) ++8;S G tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk 5) >+8+=6;: G tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk #) 4:>;=;M G penurunan kesadaran disertai pe H abnormal aktifitas psikomotor G gaduh gelisah 7) S"M*">:* G keadaan pasien yang selalu m tidur G diransang bangun lalu tidur kembali ) 3"M+ G kesadaran yang hilang sama sekali b. 3uantitatif
4engan Menggunakan 6lasgo Coma Scale (6CS) %) =espon membuka mata ( : I :ye ) 9
Spontan (#)
9
4engan perintah (5)
9
4engan nyeri (2)
9
8idak berespon (%)
2) =espon Ferbal ( FI Ferbal ) 9
/erorientasi (7)
9
/icara membingungkan (#)
9
3ata9kata tidak tepat (5)
9
Suara tidak dapat dimengerti (2)
9
8idak ada respons (%)
5) =espon Motorik (MI Motorik )
8.
9
4engan perintah ()
9
Melokalisasi nyeri (7)
9
Menarik area yang nyeri (#)
9
leksi abnormalDpostur dekortikasi (5)
9
:kstensi abnormalDpostur deserebrasi (2)
9
8idak berespon (%)
engka$ian ungsi Serebral
engka$ian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer. a. Status Mental
"bser&asi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi a$ah, dan akti&itas motorik klien. ada klien stroke tahap lan$ut biasanya status mental klien mengalami perubahan. b. ungsi ;ntelektual
4idapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik $angka pendek maupun $angka pan$ang. enurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. ada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata. c. 3emampuan /ahasa
enurunan
kemampuan
bahasa
tergantung
daerah
lesi
yang
memengaruhi fungsi dari serebral. >esi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area ernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat
memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area /roca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat men$aab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditun$ukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung $aab untuk menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipela$ari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya. d. >obus rontal
3erusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan $ika kerusakan telah ter$adi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. 4isfungsi ini dapat ditun$ukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang moti&asi, yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustrasi dalam program rehabilitasi mereka. 4epresi umum ter$adi dan mungkin diperberat oleh respons alamiah klien terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah psikologis lain $uga umum ter$adi dan dimanifestasikan oleh emosi yang labil, bermusuhan, frustrasi, dendam, dan kurang ker$a sama. e. !emisfer
Stroke hemisfer kanan didapatkan hemiparese sebelah kiri tubuh, penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan ter$atuh ke sisi yang berlaanan tersebut. ada stroke hemifer kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati9hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia, dan mudah frustrasi.
9.
engka$ian Saraf 3ranial
Menurut Mutta-in, (200') emeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial ;9J%%. a.
Saraf ; /iasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman. b.
Saraf ;;. 4isfungsi persepsi &isual karena gangguan $aras sensori primer di antara mata dan korteks &isual. 6angguan hubungan &isual9spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih ob$ek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. 3lien mungkin tidak dapat memakai
pakaian
tanpa
bantuan
karena
ketidakmampuan
untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. c.
Saraf ;;;, ;F, dan F;. ika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot9otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan kon$ugat unilateral di sisi yang sakit.
d.
Saraf F. ada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang baah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
e.
Saraf F;;. ersepsi pengecapan dalam batas normal, a$ah asimetris, dan otot a$ah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f.
Saraf F;;;. 8idak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g.
Saraf ;J dan J. 3emampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
h.
Saraf J;. 8idak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
i.
Saraf J;;. >idah simetris, terdapat de&iasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
10.
engka$ian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (M*) dan mengakibatkan kehilangan kontrol &olunter terhadap gerakan motorik. "leh karena M* bersilangan, gangguan kontrol motor &olunter pada salah satu sisi tubuh dapat menun$ukkan kerusakan pada M* di sisi yang berlaanan dari otak. a.
Inspeksi Umum. 4idapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlaanan. !emiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
b.
asikulasi. 4idapatkan pada otot9otot ekstremitas.
c.
11.
Tonus !tot. 4idapatkan meningkat.
engka$ian Sistem Sensorik
4apat ter$adi hemihipestesi. ada persepsi terdapat ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. 4isfungsi persepsi &isual karena gangguan $aras sensori primer di antara mata dan korteks &isual.
%2.
emeriksaan isik Sistem *eurologis
a. Menilai 3ekuatan "tot 3a$i cara ber$alan dan keseimbangan "bser&asi cara ber$alan, kemudahan ber$alan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh sampai kaki. eriksa tonus otot dan kekuatan. 3ekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 097 0 I tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot @ ;umpuh total % I terlihat kontraksi tetap @ tidak ada gerakan pada sendi. 2 I ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melaan gra&itasi 5 I bisa melaan gra&itasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa # I bisa bergerak melaan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang 7 I dapat melaan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal b. emeriksaan reflek emeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. 3lien biasanya dalam posisi duduk atau tidur $ika kondisi klien tidak memungkinkan. :&aluasi respon klien dengan menggunakan skala 0 K # 0 I tidak ada respon % I /erkurang (L) 2 I *ormal (LL) 5 I >ebih dari normal (LLL) # I !iperaktif (LLLL) %) =eflek isiologis a) =eflek patella
asien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih dari 500. tendon patella (ditengah9tengah patela dan 8uberositas tibiae) dipukul dengan reflek hamer. respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut. b) =eflek /isep >engan difleksikan terhadap siku dengan sudut A0 0 supinasi dan lengan baah ditopang ada atas (me$a periksa) $ari periksa ditempat kan pada tendon m.bisep (diatas lipatan siku) kemudian dipukul dengan reflek hamer.normal $ika ada kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif maka akan te$adi penyebaran gerakan9gerakan pada $ari atau sendi. c) =eflek trisep >engan baah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada $arak %92 cm diatas olekronon) respon yang normal adalah kontraksi otot trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot K otot bahu. d) =eflek +chiles osisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan reflek ini kaki yang diperiksa diletakanDdisilangkan diatas tungkai baah kontral lateral.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. e) =eflek Superfisial 9
=eflek kulit perut
9
=eflek kremeaster
9
=eflek kornea
9
=eflek bulboka&ernosus
9
=eflek plantar
2) =eflek atologis a) /abinski Merupakan reflek yang paling penting ia hanya di$umpai pada penyakit traktus kortikospital.
c.
=angsangan Meningeal ntuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan %) 3aku kuduk /ila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada 999 3aku kuduk positif (L) 2) 8anda /rudzunsky ; >etakkan satu tangan pemeriksa di baah kepala klien dan tangan lain di dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. 3emudian kepala klien di fleksikan kedada secara pasif. /rudzinsky ; positif (L) 5) 8anda /rudzinsky ;; 8anda brudzinsky ;; positif (L) bila fleksi klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. #) 8anda kernileksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai baah pada sendi lutut normal9,bila tungkai membentuk sudut %570 terhadap tungkai atas. 3erni- L bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tibia ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. 7) 8est lasegue leksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepan$ang Mischiadicus.
#. D*+'&/+ %. 3etidakefektifan perfusi $aringan serebral berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke otak 2. !ambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular 5. 4efisit peraatan diri makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kelemahan fisik #. 3erusakan integritas kulit berhubungan dengan !emiparesisDhemiplegia, serta penurunan mobilitas 7. =esiko $atuh berhubungan dengan penurunan kemampuan otot, kelemahan otot atau perubahan keta$aman penglihatan
. 3etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi ner&us hipoglosus <. !ambatan komunikasi &erbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot facialDoral '. 6angguan Menelan berhubungan dengan penurunan fungsi ner&us &agus atau hilangnya refluks muntah A. 6angguan perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan ner&us dan erubahan keta$aman sensori penghidu, penglihatan, dan pengecap . I&e8e&* Ke6e+++& N/
%.
D*+'&/+ Ke6e+++& 3etidakefektifan
perfusi $aringan
T9-9+& NO
I&e8e&* NI Pe*6he+l Se&+*/&
serebral b.d
*;9l+*/& S+9 T*9e 6e9*/&:
penurunan aliran
;ee+l
e&+* 6e*e)
darah ke otak
3riteria !asil %. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan 2. 8ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 5. 8idak ada ortostatik hipertensi #. 8idak ada tanda9tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari %7 mm!g) 7. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan . /erkomunikasi dengan $elas sesuai dengan kemampuan <. Menun$ukkan
M+&+'e5e& (M+&+-e5e&
%. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panasDdinginDta$amDtumpul 2. Monitor adanya paratese 5. ;ntruksikan keluarga untuk mengobser&asi kulit $ika ada lesi atau laserasi #. 6unakan sarung tangan untuk proteksi 7. /atasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung . Monitor kemampuan /+/ <. 3olaborasi pemberian analgetik '. Monitor adanya tromboplebitis A. 4iskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi.
perhatian, konsentrasi, dan orientasi '. Memproses informasi A. Membuat keputusan dengan benar %0. Menun$ukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan 2
!ambatan
gerakan in&olunter NO
mobilitas fisik b.d
$/*& M/8e5e&:
kerusakan
+;*8e M/*l*< Le8el Sel +e : ADL T+&e
neuromuskular
6e/5+&;e
3riteria !asil %. +ktifitas fisik klien meningkat 2. Mengerti tu$uan dari peningkatan mobilitas 5. Mem&erbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan perpindahan #. Memperagakan penggunaan alat 7. /antu untuk mobilisasi (alker)
NI E=e;*e The+6< : A59l+*/& %. Monitoring &ital sign
sebelum atau sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan 2. 3onsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 5. /antu klien untuk menggunakan tongkat saat ber$alan dan cegah terhadap cedera #. +$arkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 7. 3a$i kemampuan pasien dalam mobilisasi . >atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan +4>s secara mandiri sesuai kemampuan <. 4ampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan +4>s
pasien '. /erikan alat bantu $ika klien memerlukan A. +$arkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan $ika diperlukan 5
4efisit
peraatan
NO
diri@
Setelah dilakukan tindakan
mandi,berpakaian
keperaatan, diharapkan
makan,
kebutuhan mandiri klien
toileting
berhubungan
terpenuhi, dengan kriteria
dengan
hasil
kelemahan fisik
%. asien mampu memenuhi +4>nya secara mandiri 2. Mampu mempertahankan kebersihan dan kerapian
NI
%. Menyediakan kesehatan mulut (oral hygiene) 2. Memfasilitasi
pasien
untuk
mandi di atas di tempat tidur 5. Memfasilitasi kebersihan toilet pasien
(mengganti
drypers
pasien) #. 8empatkan pasien dalam posisi yang nyaman 7. Mengganti pakaian dan laken
secara mandiri 5. Mampu untuk meraat
pasien
setelah
memandikan
pasien
mulut dan gigi secara mandiri #. Mampu untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri
#
3erusakan
NO
NI
integritas kulit b.d
T*9e I&e'*< : 3*&
Pe9e 9l;e 6e8e&*/& /9&
hemiparesisDhemi
+& 59;/9 W/9& he+l*&' :
;+e
plegia serta
•
•
+n$urkan pasien untuk
penurunan
6*5+< +& e;/&+<
menggunakan pakaian yang
mobilitas
*&e&*/& •
longgar aga kulit agar tetap bersih dan
•
kering Mobilisasi pasien (ubah posisi
3riteria hasil %. erfusi $aringan normal 2. 8idak ada tanda9tanda infeksi
pasien) setiap dua $am sekali
5. 3etebalan dan tekstur $aringan normal #. Menun$ukkan pemahaman
•
Monitor kulit akan adanya
•
kemerahan "leskan lotion atau minyakD
dalam proses, perbaikan
baby oil pada daerah yang
kulit dan mencegah
tertekan Monitor akti&itas dan mobilisasi
ter$adinya cidera 7. Menun$ukkan ter$adinya proses penyembuhan luka
•
• •
•
pasien Monitor stats nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat "bser&asi luka lokasi, dimensi, kedalaman luka, $aringan nekrotik, tanda9tanda infeksi
7.
=esiko atuh berhubungan dengan
NO T+95+ *3 / I&-9< *3 /
•
lokal, formasi traktus +$arkan keluarga tentang luka
•
dan peraatan luka 3olaborasi ahli gizi pemberian
•
diet 838 Cegah kontaminasi feses dan
•
urine >akukan teknk peraatan luka
•
dengan steril /erika posisi yang mengurangi
•
tekanan pada luka !indari kerutan pada tempat
tidur NI +ll Pe8e&*/& •
Mengidentifikasikan defisit
penurunan
3riteria hasil
kognitif atau fisik pasien yang
kemampuan otot,
1. 3eseimbangan
dapat meningkatkan potensi
kelemahan otot
kemampuan untuk
atau perubahan
mempertahankan
keta$aman penglihatan
•
dan faktor yang mempengaruhi
ekuilibrium 2. 6erakan terkoordinasi kemampuan otot untuk beker$a sama secara
$atuh dalam lingkungan tertentu. Mengidentifikasikan perilaku
•
resiko $atuh Mengidentifikasikan karakteristik lingkungan yang
&olunter untuk
dapat meningkatkan potensi
melakukan gerakan
untuk $atuh (misalnya lantai
yang bertu$uan . erilaku pencegahan $atuh tindakan indi&idu
licin. tangga terbuka dan lain9 •
atau pemberi asuhan untuk meminimalkan
•
lain) Sarankan perubahan dalam gaya ber$alan Mendorong pasien untuk
faktor resiko yang
mengunakan tongkat atau alat
dapat memicu $atuh
pembantu ber$alan 3unci roda dari kursi roda,
dilingkungan indi&idu 4. 3e$adian $atuh tidak ada ke$adian $atuh %. engetahuan
•
tempat tidur, atau brankar •
selama transfer pasien 8empat artikel mudah diangkau
•
dari pasien +$arkan pasien bagaimana $atuh
•
untuk meminimalkan cedera Memantau kemampuan untuk
pemahaman pencegahan $atuh pengetahuan keselamatan anak fisik !. engetahuan kemanan
mentransfer dari tempat tidur ke kursi dan demikian pula
pribadi 7. elanggaran perlindungan tingkat
•
untuk mentransfer pasien ke
kebingungan akut >. 8ingkat agitasi ?. 3omunitas pengendalian resiko 10. kekerasan 11. 3omunitas pengendalian resiko 12. 6erakan terkoordinasi 1. 3ecenderungan resiko pelarianuntuk kain 14. 3e$adian ter$un 1%. Mengasuh keselamatan
dan dari kursi roda, tempat tidur, •
toilet, dan sebagainya Menyediakan toilet ditinggikan
•
untuk memudahkan trnsfer Menyediakan kursi dari ketinggian yang tepat, dengan sandaran dan sandaran tangan
•
pribadi 1>. 3eparahan cedera fisik
untuk memudahkan transfer Menyediakan tempat tidurkasur dengan tepi yang erat untuk
fisik rema$a 1!. Mengasuh bayiDbalita keselamatan fisik 17. erilaku keselamatan
sebaliknya 6unakan teknik yang tepat
•
memudahkan transfer 6unakan rel sisi ran$ang yang sesuai dengan tinggi utnuk mencegah $atuh dari temoat
1?. engendalian resiko 20. pengendalian resiko
•
penggunaan alkohol,
dengan sarana
narkoba 21. engendalian resiko
bantuanpemanggilan (misalnya bel,atau cahaya panggilan)
pencahayaan sinar matahari 22. 4eteksi resiko 2. >ingkugan rumah aman 24. +man berkeliaran 2%. Nat penarikan keparahan 2!. ;ntegritas $aringan
•
ketika pen$aga tidak ada Membatu toileting seringkali,
•
inter&al di$adalkan Menandai amang pintu dan tepi
•
langkah sesuai kebutuhan !apus dataran rendah perabotan (misalnya tumpuan atau tabel)
kulit dan membran mukosa 27. erilak kepatuhan &isi
tidur, sesuai kebutuhan Memberikan pasien tergantung
yang enimbulkan bahaya •
•
tersandung !indari kekacauan pada permukaan lantai Memberikan pencahayaan yang memadai untuk meningkatkan
•
&isibilitas Menyediakan lampu malam
•
disamping tempat tidur Menyediakan pegangan angan
•
terlihat memegang tiang Menyediakan la$ur anti tergelinsir, permukaan lantai
•
notripDtidak tersandung Menyediakan permukaan nonslipDanti tergelincirdi bak
•
mandi atau pancuran Menyediakan kokoh, tin$a curam nonslip untuk
•
memfasilitasi $angkauan mudah astikan pasien yang memakai sepatu yang pas, kecangkan aman, memiliki sol tidak mudah
•
tergelincir +n$urkan pasien utnuk memakai
kacamata sesuai ketika keluar •
dari tempat tidur Memdidik anggota keluarga tentang resiko yang berkontribusi terhadap $atuh dan bagaimana mereka dapat
•
menurunikan resiko tersebut Sarankan adaptasi rumah untuk
•
meningkatkan keselamatan ;ntruksikan keluarga pada pentingnya pegangan tangan untuk kamar mandi, tangga, dan
• •
trotoar Sarankan alas kaki yang aman Mengembangkan cara untuk pasien berpartisipasi keselamatan dalam kegiatan
•
rekreasi >embaga program latihan rutin
•
fisik yang meliputi ber$alan 8anda9tanda psting untuk mengingatkan staf baha pasien
•
yang beresiko tinggi untuk $auh /erkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lainnya untuk meminimalkan efek samping dari obat yang berkontribusi terhadap $atuh (misalnya hipotensi ortostatik dan kiprah
•
goyah) Memberikan pengaasan yang ketat danDperangkat penahan.
.
3etidakseimbang
NO
NI
an nutrisi kurang
N9**/&+l S+9 N9**/&+l S+9 : //
N9**/& M+&+'e5e&
dari kebutuhan
+& l9* *&+3e
• •
3a$i adanya alergi makanan 3olaborasi dengan ahli gizi
tubuh
N9**/&+l S+9 : &9*e&
untuk menentukan $umlah
berhubungan
kalori dan nutrisi yang
dengan
*&+3e We*'h ;/&/l
ketidakmampuan
3riteria !asil
untuk mencerna
%. +danya peningkatan berat
makanan,
badan sesuai tu$uan 2. /erat badan ideal sesuai
penurunan fungsi ner&us hipoglosus
dengan tinggi badan 5. Mampu mengidentifikasikan
•
dibutuhkan pasien +n$urkan pasien untuk
•
meningkatkan ;ntake e +n$urka pasien untuk meningkatkan protein dan
• •
mengandung tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi #. 8idak ada tanda9tanda malnutrisi 7. Menun$ukkan peningkatan
•
mencegah konstipasi /erikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
fungsi pengecapan dari menelan . 8idak ter$adi penurunan
&itamin C /erikan substansi gula Oakiknkan diet yang dimakan
•
ahli gizi +$arkan pasien bagaimana cara membuat catatan makanan
berat badanyang berarti •
harian Monitor $umlah nutrisi dan
•
kandungan kalori /erikan informasi tentang
•
kebutuhan nutrisi 3a$i kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhan
*utition Monitoring • •
•
// pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan $umlah
•
akti&itas yang biasa diakukan Monitor interaksi anak dan
•
orang tua selamamakan Monitor lingkungan selera
•
makan adalkan pengobatan dan tindakan tidak selama $am
•
• •
makan Monitor kulit keringdan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitir kekeringan, rambut
•
kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, kadar
•
protein >epaskan impaksi tin$a secara
•
• •
manual, $ika perlu 8imbang pasien secara teratur +$arkan pasien atau keluarga tentang proses pencarian yang
•
normal +$arkan pasienDkeluarga tentang kerangka aktu untuk resolusi
<.
!ambatan komunikasi &erbal b.d penurunan fungsi otot facialDoral
NO A&=*e< el ;/&/l /6*&' Se&/*@9&;*/&:
sembelit NI /559&*;+*/& E&h+&;e5e& : S6ee;h De** •
6unakan pener$emah, $ika
•
diperlukan /eri satu kalimat sederhana
he+*&' 8**/& e+ el ;/&/l
3riteria hasil
satiap kali bertemu, $ika
%. 3omunikasi penerimaan, intrepretasi dan
•
diperlukan 3onsultasikan dengan dokter
•
kebutuhan terapi icara 4orong pasien untuk
ekspresipesan, lisan, tulisan dan non cerbal
berkomunikasi secara perlahan
meningkat 2. 3omunikasi ekspresif
dan untuk mengulangi
(kesulitan berbicara ekspresi pesan &erbal dan
•
permintaan 4engarkan dengan penuh
•
perhatian /erdiri di depan pasien ketika
•
berbicara 6unakan kartu
atau non &erbal yang bermakna 5. 3munikasi resptif(kesulitan
mendengar) penerimaan
baca,kertas,pensil,bahasa
komunikasi dan
tubuh,gambar,daftar
interpretasi pesan &erbal
kosakata,bahasa
dan non &erbal #. 6erakan
asing,computer,dan lain9lain untuk memfasilitasi komunikasi
terkoordinasikan mampu mengkoordinasi gerakan
•
dua arah yang optimal +$arkan bicara dengan
•
esophagus, $ika diperlukan /eri an$uran kepada pasien dan
dalam menggunakan bahasa isyarat 7. engolahan informasi
keluarga tentang penggunaan
klien mampu untuk memperoleh, mengatur,
•
alat bantu bicara /erika pu$ian positi&e, $ika
•
diperlukan +n$urkan pada pertemuan
•
kelompok +n$rkan kun$ungan keluarga
dan menggunakan informasi . Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap
secara teratur untuk memberikan
ketidakmampuan
stimulus komunikasi +n$urkan ekspresi diri dengan
•
berbicara <. Mampu memana$emen
cara lain dalam menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
kemampuan fisik yang dimiliki '. Mampu
/559&*;+*/& E&h+;e5e& : He+*&' De**
mengkomunikasikankebut
/559&*;+*/& E&h+;e5e& :
uhan dengan lingkungan
"*9+l De**
sosial
A&=*e< Re9;*/& A;*8e l*e&*&'
'.
6angguan Menelan berhubungan dengan penurunan
fungsi
ner&us &agus atau hilangnya muntah
refluks
NO Pe&;e'+h+& +6*+* Ke*+3ee3*+& 6/l+
NI A6*+*/& Pe;+9*/& •
5e&<99* S+9 5e&el+&: *&+3+& 6*+* 9&93 5e&;e'+h 6e&'el9++& ;+*+&
Memantau tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks muntah,
•
dan kemampuan menelan Monitor status paru, men$agaDmempertahankan$alan
•
napas osisi tegak A0 dera$at atau
•
se$auh mungkin auhkan manset trakea
•
meningkat auhkan pengaturan hisap yang
•
tersedia Menyuapkan makanan dalam
+& 6+*3el 6++ 3e +l+5 6+9 S+9 5e&el+&: +e e/+'9: 6e&<+l9+& ;+*+& ++9 6+*3el 6++ +* +*&' 3e l+59&' S+9 5e&el+&: +e /+l: 6e*+6+&,
•
$umlah kecilDsedikit eriksa penempatan tabung *6
6e&+h+&+&, +&
atau gastrostomy sebelum
6e'e+3+& ;+*+&
menyusui eriksa tabung *6 atau
++9 6+*3el 6++ 3e
•
++h 6/e*/ 59l9 S+9 5e&el+&: +e +*&' 6e&<+l9+&
grastostomy sisa sebelum •
makan !indari makan, $ika residu
;+*+& ++9 6+*3el
tinggi temat PpearnaP dalam
6++ +* 59l9 3e •
tabung pengisi *6 !indari cairan atau
•
menggunakan zat pengental enaaran makanan atau cairan
e/+'9 K*e*+ h+*l:
%. 4apat mempertahankan
yang dapat dibentuk men$adi
makanan dalam mulut 2. kemampuan menelan adekuat 5. engiriman bolus ke hipofaring selaras dengan reflek menelan #. 3emampuan untuk
•
bolus sebelum menelan otong makanan men$adi
•
potongan9potongan kecil ermintaan obat dalam bentuk
•
obat mu$arab ;stirahat atau menghancurkan pil
•
sebelum pemberian auhkan kepala tempat tidur
mengosongkan rongga mulut 7. Mampu mengontrol mual dan muntal . ;mobilitas kensekuensi fisiologis <. engetahuan tentang prosedur pengobatan '. 8idak ada kerusakan otot tenggorong atau
ditinggikan 509#7 menit setelah •
makan Sarankan pidatoDberbicara patologi berkonsultasi
otot a$ah , menelan, menggerakkan lidah. atau reflek muntah A. emulihan pasca prosedur pengobatan %0. 3ondisi pernapasan, &entilasi adekuat %%. Mampu melakukan peraatan terhadap non pengobatan parenteral %2. Mengidentifikasi faktor emosi atau psikologis yang menghambat menelan %5. 4apat mentoleransi ingesti makanan tanpa terdesakatau aspirasi %#. Menyusui adekuat %7. 3ondisi menelan bayi %. Memelihara kondisi gizimakanan dan asupan cairan ibu dan bayi %<. !idrasi tidak ditemukan %'. engetahuan mengenai cara menyusui %A. 3ondisi pernapasan adekuat 20. 8idak ter$adi gangguan A
6angguan erubahan ersepsi
neurologis NO
NI
ungsi sensoripenglihatan
Sensori engelihatan
defisit penglihatan
;ndikator %. 3eta$aman pusat (kiri) 2. 3eta$aman
eningkatan komunikasi
penglihatan
;nter&ensi %. Catat reaksi pasien terhadap
penglihatan
rusaknya penglihatan (misal,
pusat (kanan) 5. 3eta$aman penglihatan sekitar (kiri) #. 3eta$aman penglihatan sekitar (kanan) 7. >apang pandang pusat (kiri) . >apang pandang pusat (kanan) <. >apang pandang sekitar
depresi,
menarik
diri,
menolak kenyataan) 2. Menerima reaksi
dan
pasien
terhadap rusaknya penglihatan 5. +ndalkan penglihatan pasien yang
tersisa
sebagaimana
mestinya #. Sediakan kaca pembesar atau kacamata prisma
sea$arnya
untuk membaca (kiri) 7. Sediakan bahan bacaan /raille, '. >apang pandang sekitar sebagaimana perlunya (kanan) . /acakan surat, koran, dan A. =espon untuk informasi lainnya pada pasien rangsangan penglihatan 8erapi kegiatan
3ompensasi tingkah laku penglihatan
;nter&ensi
;ndikator %. Monitor
%. /eker$asama ge$ala
dari
kemunduran penglihatan 2. osisikan sendiri untuk kebaikan penglihatn 5. Mengingatkan untuk menggunakan penglihatan #. Menggunakan yang
adekuat
teknik
tenaga
kesehatan, dokter, danDatau ahli terapis dan
dalam merencanakan memantau
kegiatan
program sebaimana mestinya 2. 8entukan komitmen pasien untuk meningkatkan frekuensi
cahaya dalam
melakukan aktifitas 7. Menggunakan kacamata dengan benar . meraat kacamata dengan benar <. Menggunakan
dengan
kontak
lensa dengan benar '. Menggunakan tulisan
danDatau $angkauan kegiatan 5. /antu untuk menemukan makna diri melalui akti&itas yang biasa (misalnya beker$a) danDatau akti&itas liburan yang disukai #. /antu memilih kegiatan yang sesuai
dengan
kemampuan
fisik, psikologi, dan social 7. /antu untuk memfokuskan pada apa yang dapat dilakukan pasien bukan pada kelemahan
pasien . /antu
mengidentifikasi
dan
memperoleh sumber daya yang diperlukan untuk kegiatan yang dikehendaki
DATAR PUSTAKA
Chang, :ster . 20%0 . "atofisiologi # Aplikasi "ada "raktik $epera%atan. akarta :6C. /runner and Suddarth, 2002. $epera%atan &edikal 'edah. :disi ' &olume 2 enerbit akarta :6C 4oengoes, Marilynn :, acobs, :ster Matasarrin . (encana asuhan kepera%atan# pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian pera%atan pasien 2000. akarta penerbit /uku 3edokteran :6C .
!artina.20%7. )aporan "endahuluan Stroke Haemoragik. ("nline) +&ailable httpsDD.academia.edu.7A#'0#
+"=+*Q:*4+!>+*Q*!S (diakses pada tanggal 2 oktober 20%7 pukul 20.00 ita) 3aharu, +tika.20%7. )aporan "endahuluan Stroke *on Haemoragik . ("nline) +&ailable httpsDD.academia.edu.D%<0QS8="3:Q*"*Q!+:M"=+6;3 (diakses pada tanggal 2 oktober 20%7 pukul 20.00 ita)
Mutta-in, +rif. 200' . 'uku A+ar Asuhan $epera%atan $lien Dengan angguan Sistem "ersyarafan. akarta Salemba Medika. *+*4+. 20%#. Diagnosis $epera%atan *A*DA # Definisi dan $lasifikasi -/- 0 -/1. akarta :6C *urarif 1 3usuma. 20%5. Aplikasi Asuhan $epera%atan 'erdasarkan Diagnosis &edis 2 *A*DA *I3 0 *!3. Oogyakarta Mediaction *urarif 1 3usuma. 20%7. Aplikasi Asuhan $epera%atan 'erdasarkan Diagnosis &edis 2 *A*DA *I3 0 *!3 4disi revisi +ilid 5. Oogyakarta Mediaction adila. 20%2. 'uku A+ar# $epera%atan &edikal 'edah. Oogyakarta *uha Medika. rice, S+ dan ilson, 200. "atofisiologi# $onsep klinis proses6 proses penyakit ed. 7 vol./. akarta :6C. Smeltzer, Suzanne C . 2002. 'uku A+ar $epera%atan &edikal 'edah 'runner 2 Suddarth . akarta : 6 C. 8aroto, 200<. $epera%atan &edikal 'edah# angguan Sistem "ersyarafan . akarta Sagung Seto. illiam, >ippicont . 200' . *ursing# &emahami 'erbagai &acam "enyakit . akarta ;ndeks. Oanti, ardi. 20%7. )aporan "endahuluan $lien Dengan Stroke *on Haemoragik 8S*H9. ("nline) +&ailable httpsDD.academia.eduD%00<<0'%D>+"=+*Q:*4+!>+*Q3>;: *Q4:*6+*QS8="3:Q*"*Q!+:M"=+6;3QS*! (diakses pada tanggal 2 oktober 20%7 pukul 20.00 ita)
