LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA TULANG BELAKANG Untuk memenuhi Tugas Surgical di Ruang 13 RSSA
Disusun oleh : Arinda Rizky Febyantari
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2017
1.
DEFINISI Medula spinalis (spinal cord) merupakan bagian susunan saraf pusat yang terletak
didalam kanalis vetralis dan menjulur dari fenomena magnum ke bagian atas region lumbalis. Trauma pada medula spinalis dapat bervariasi dari trauma ektensi fiksasi ringan yang terjadi akibat benturan secara mendadak sampai yang menyebabkan transeksi lengkap dari medula spinalis dengan quadriplegia (Fransiska, 2008) Trauma pada tulang belakang adalah cedera yang mengenai servikalis, vertebralis, dan lumbalis akubat dari suatu trauma yang mengenai tulang belakang. Chairudin Rasjad (1998) menegaskan bahwa semua trauma tulang belakang harus dianggap suatu trauma yang hebat sehingga sejak awal pertolongan pertama dan transportasi ke rumah sakit penderita harus diperlakukan secara hati-hati. Trauma pada tulang belakang dapat mengenai jaringan lunak pada tulang belakang, yaitu ligamen dan diskus, tulang belakang, dan sumsum tulang belakang (Arif, 2008).
2. ETIOLOGI 1. Kecelakaan di jalan raya 2. Olahraga 3. Menyelam pada air yang dangkal. 4. Luka tembak atau luka tikam 5. Jatuh dari pohon atau bangunan 6. Kecelakaan industri 7. Gangguan lain yang dapat menyebabkan cedera medulla spinalis slompai, yang seperti spondiliosis servikal dengan mielopati, yang menghasilkan saluransempit dan mengakibatkan cedera progresif terhadap medulla spinalis dan akar mielitis akibat proses inflamasi infeksi maupun non infeksi osteoporosis yang disebabkan oleh fraktur kompresi pada vertebra, singmelia, tumor infiltrasi maupun kompresi, dan penyakit vascular.
2
3. KLASIFIKASI 1. stabil a. Fleksi Cedera fleksi akibat fraktura kompresi baji dari vertebra torakolumbal umum ditemukan dan stabil. Kerusakan neurologik tidak lazim ditemukan. Cedera ini menimbulkan rasa sakit, dan penatalaksanaannya terdiri atas perawatan di rumah sakit selama beberapa hari istorahat total di tempat tidur dan observasi terhadap paralitik ileus sekunder terhadap keterlibatangangliasimpatik. b. Fleksi ke Lateral dan Ekstensi Cedera ini jarang ditemukan pada daerah torakolumbal. Cedera ini stabil, dan defisit neurologik jarang. Terapi untuk kenyamanan pasien (analgetik dan korset) adalah semua yang dibutuhkan. c. Kompresi Vertikal Tenaga aksial mengakibatkan kompresi aksial dari 2 jenis : (1) protrusi diskus ke dalam lempeng akhir vertebral, (2) fraktura ledakan. Yang pertama terjadi pada pasien muda dengan protrusi nukleus melalui lempeng akhir vertebra ke dalam tulang berpori yang lunak. Ini merupakan fraktura yang stabil, dan defisit neurologik tidak terjadi. Meskipun fraktura ”ledakan” agak stabil, keterl ibatan neurologik dapat terjadi karena masuknya fragmen ke dalam kanalis spinalis. 2. Tidak stabil Fraktur mempengaruhi kemampuan untuk menggeser lebih jauh. Hal ini disebabkan oleh adanya elemen rotasi terhadap cedera fleksi atau ekstensi yang cukup untuk merobek ligamen longitudinal posterior serta merusak keutuhan arkus neural, baik akibat fraktur pada fedekel dan lamina, maupun oleh dilokasi sendi apofiseal.
3
PATOFISIOLOGi
Trauma mengenai tulang belakang
Cedera kolumna vetebralis, Cedera medulla spinalis
Perdarahan mikroskopik
Kerusakan jalur sipatetik desending
Kehilangan
Terputus
kontrol
jaringan
tonus
saraf medula
vasomotor
spinalis
Blok saraf parasimpatis
Kelumpuhan otot pernapasan
Reaksi peradangan
persyarafan
Syok
Edema
Reaksi
spinal
pembengkaka
anestetik
Iskemia dan hipoksemia
simpatis ke jantung Respons
Penekanan
Ileus paralitik,
Gangguan pola
Paralisis dan
nyeri
saraf dan
gangguan fungsi
napas
paraplegi
hebat
pembuluh
rektum, dan
dan akut
darah
kandung kemih
Reflek spinal
hipoventilasi Aktivasi sistem
Hambatan
saraf simpatis
mobilitas fisik
nyeri
Penurunan
Gangguan
perfusi
eliminasi urin
Gagal napas
jaringan Kontriksi
kematian
pembuluh darah
5. MANIFESTASI KLINIS Kelemahan fisik -
umum Neuron Motor Atas
Disfungsi persepsi
Penuruna
spasial dan
n tingkat
Risiko infark pada
o
Spastisitas otot, kemungkinankehilangan kontraktursensori
miokard
o
Atrofi otot kecil atau tidak terjadi atrofi
kesadaran
Risiko trauma (cedera)
Hiperefleksia
o
o
Perubahan Kerusakan di atas tingkat otak akan mengenai bagian tubuh yang berlawanan
Penekanan jaringan Kemampuan batuk Neuron Motor Bawah menurun, kurang setempat o
dekubitus
Defisit
perawatan
Flaksiditas otot
o
Atrofi otot
-gangguan
sensorik
psikologis
o
Kehilangan tonus otot
-perubahan proses Asupan nutrisi
Hiporefleksia atau arefleksia Risiko tidak adekuat Fasikulasi o ketidakbersihan bersihan jalan nafas
kerusakan integritas kulit
persepsi
mobilitas fisik
o
Risiko terhadap
koma
Ketidakseimbangan 4 nutrisi
-koping individu tidak efektif -risiko
keluarga Kecemasan klien dan keluarga
ketidakpatuhan
-risiko penurunan
terhadap
pelaksanaan
penatalaksanaan
ibadah spiritual
o
Perubahan otot akan terjadi pada otot yang mendapat persarafan oleh saraf tersebut – biasanya otot pada bagian yang sama dengan lesi
-
Nyeri konstan dan tumpul serta bertambah berat yang menjalar ke arah lateral dan bergerak ( fleksi ) atau bila ada kompresi dada ( bersin, memeluk erat-erat ). Bila disertai nyeri pada perkusi tulang belakang yang terkena
-
Kelemahan : khusunya pada otot yang letaknya proksimal dari tungkai dalam pola upper motor neuron ( neuron motorik atas ), walaupun distribusi pasti hilangnya kekuatan otot tergantung pada lokasi kompresi. Reflek tendon profunda meningkat dan respons plantar adalah ekstensor .
-
Sensori menurun / parestesia : asenden sampai atau tepat dibawah dermatom setinggi persarafan yang mengalami kompresi
-
Ataksia : hilangnya propiosepsi ( kolumna posterior )
-
Parestesi distal ekstremitas dan arefleksia
-
Neuropati
inflamatorik
progresif
yang menyerupai
polineuropati,
dimielinisasi
inflamatori kronis -
Motorik : o
Kerusakan UMN yang mengenai kedua kaki ( parestesia spastik ) atau jika parah terkena keempat anggota gerak ( tetraparesis spastik ). Lesi pada medula spinalis servikalis juga dapat menyebabkan paraparesis spastik yang bersamaan dengan campuran gambaran LMN dan UMN pada anggora gerak atas, karena kerusakan simultan pada medula spinalis dan radiks saraf pada leher.
-
Sensorik o
-
Sensasi kutaneus di bawah lesi terganggu
Otonom o
Gangguan kandung kemih :
Urgensi dan frekuensi berkemih
Retensi Urin, inkontinensia dan kontipasi: gejala dari disfungsi otonom.
o
Mengeluh kontipasi
o
Disfungsi seksual terutama impotensi dan ereksi
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Setiap klien dengan trauma tulang belakang harus mendapat pemeriksaan secara lengkap , meliputi : 5
1.
Anamnesa
Anamnesa yang baik mengenai jenis trauma, apakah jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, atau olahraga
Diperhatikan adanya tanda-tanda trauma dan abrasi kepala bagian depan yang mungkin disebabkan karena trauma hiperekstensi
2.
Pemeriksaan Tulang Belakang
Dilakukan secara hati-hati dengan memeriksa mulai dari vertebra servikal sampai vertebra lumbal dengan meraba bagian-bagian vertebra, ligamen, serta jaringan lunak lainnya
3.
Pemeriksaan Neurologis
Pada setiap trauma tulang belakang harus dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap trauma yang mungkin menyertainya seperti trauma pada kepala, toraks, rongga perut serta panggul
4.
Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax
5.
Mengetahui keadaan paru Pemeriksaan CT Scan Vertebra
Untuk melihat fragmentasi, pergeseran fraktur dalam kanal spinal
Untuk menentukan tempat luka
Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan jaringan lunak, struktur tulang, dan kanalis spinalis dalam potongan aksial
6.
Pemeriksaan CT Scan dengan mielografi
7.
Foto Polos Vertebra Merupakan
langkah
awal
untuk
mendeteksi
kelainan-kelainan
yang
melibatkan medulla spinalis, kolumna vertebralis dan jaringan di sekitarnya. 8.
MRI Vertebra
MRI dapat memperlihatkan seluruh struktur internal medulla spinallis dalam sekali pemeriksaan
9.
Untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal Sinar X Spinal
Menentukan lokasi dan jenis cedera tulang ( Fraktur atau dislokasi )
10. Analisa Gas Darah
Menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi
7. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin timbul akibat trauma tulang belakang yaitu :
6
Retensi urine, retensi urine atau perubahan kontrol kandung kemih terjadi akibat otak
-
tidak dapat mengontrol kandung kemih akibat cedera susmsum tulang belakang. Sensasi Kulit, cedera yangkehilangan sebagian atau semua kulit menyebabkan
-
berkurangnya sensasi kulit tertentu yang mengirimkan pesan ke otak untuk rangsang panas atau dingin. Komplikasi kardiovaskuler atau respiratorik, pada sistem pernapasan akibat dari
-
cedera tulang belakang kemungkinan komplikasi yang ditumbulkan
seperti resiko
pnemoni atau masalah paru lainnya Depresi, akibat dari cedera tulang belakang hidup dengan rasa sakit yang
-
berkepanjangan dan beberapa orang mengalami depresi.
8. PENATALAKSANAAN 1. Tiga fokus utama penanganan awal pasien cedera medula spinalis yaitu : 1. Mempertahankan usaha bernafas, 2. Mencegah syok dan 3. Imobilisasi leher (neck collar dan long spine board). Selain itu, fokus selanjutnya adalah mempertahankan tekanan darah dan pernapasan, stabilisasi leher, mencegah komplikasi ( retensi urin atau alvi, komplikasi kardiovaskuler atau respiratorik, dan trombosis vena-vena profunda). Terapi Utama : Farmakologi : Metilprednisolon 30 mg / kg bolus selama 15 menit, lalu 45 menit
-
setelah pemberian bolus pertama, lanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg/jam selama 23 jam. -
Imobilisasi :
o
Pemakaian kollar leher, bantal pasir atau kantung IV untuk mempertahankan agar leher stabil, dan menggunakan papan punggung bila memindahkan pasien
o
Traksi skeletal untuk fraktur servikal, yang meliputi penggunaan Crutchfield, Vinke, atau tong Gardner – Wellsbrace pada tengkorak
Tirah baring total dan pakaian brace halo untuk pasien dengan fraktur servikal
o
ringan. -
Bedah : Untuk mengeluarkan fragmen tulang, benda asing, reparasi hernia diskus atau fraktur vertebrata yang mungkin menekan medula spinalis; juga diperlukan untuk menstabilisasi vertebrata untuk mencegah nyeri kronis.
2. Kortikosteroid dosis tinggi bisa mengurangi gejala 3. Radioterapi untuk mengurangi ukuran tumor adalah terapi pilihan dan bisa mengurangi nyeri. Tenaga bisa membaik, namun perbaikan paraplegia hanya terjadi pada 10-15%. Lapang radiasi mencangkup dua ruas tulang belakang di tiap tepi lokasi kompresi ( lokasi rekurensi tersering ) 7
4. Pembedahan memiliki morbiditas dan mortalitas yang signifikan, namun berperan pada kasus dengan instabilitas spinalis, adanya perkembangan defisit neurologis selama radioterapi, kompresi pada area yang pernah diradiasi ( medula spinalis pernah menerima dosis radiasi maksimal yang bisa ditolerir ) atau penyakit yang radioresisten 5. Kemoterapi : kemoterapi sitoktoksik adalah terapi pilihan pada anak-anak dengan tumor yang kemosensitif, dan sebagai terapi tambahan selain radioterapi pada orang dewasa dengan penyakit kemosensitif. Terapi endokrin bisa membantu pada kanker prostat dan kanker payudara 6. Fisioterapi sangat penting dalam memaksimalkan pulihnya fungsi neurologis 7. Tindakan –tindakan untuk mengurangi pembengkakan pada medulla spinalis dengan menggunakan glukokortikoid steroid intravena.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN 1. Anamnesa a. Data Demografi
Nama, Umur, Alamat
b. Keluhan Utama
Kelemahan dan kelumpuhan ekstremitas
Nyeri Tekan otot
Hiperparestesi tepat di atas daerah trauma
Mengalami deformitas pada daerah trauma
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai tulang belakang akibat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, kecelakaan industri, kecelakaan lain seperti jatuh dari pohon atau bangunan, luka tusuk, atau luka tembak
Pengkajian yang didapat yaitu hilangnya sensibilitas, paralisis ( dimulai dari paralisis
layu
disertai
hilangnya
sensiblitas
melemah/menghilangnya reflex profunda
Ileus paralitik
Retensi urin
Hilangnya reflex-reflex
d. Riwayat Penyakit Terdahulu
Adanya riwayat hipertensi
Riwayat cedera tulang belakang sebelumnya 8
yang
total
dan
DM
Penyakit Jantung
Anemia
Penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif dan konsumsi alkohol berlebihan
e. Riwayat Keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan DM
f.
Pengkajian Psikososiospiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta rspon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat
Apakah ada dampak yang timbul pada klien yang timbul seperti ketakutan atau kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah ( gangguan body image )
Adanya perubahan berupa paralisis anggota gerak bawah memberikan
manifestasi yang berbeda pada setiap klien yang mengalami cedera tulang belakang
Cedera tulang belakang memerlukan biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi serta pikiran klien dan keluarga
Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu.
2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Pada cedera tulang belakang umumnya tidak mengalami penurunan
kesadaran
Adanya perubahan pada tanda-tanda vital meliputi brakikardi dan hipotensi
b. B1 ( Breathing )
Inspeksi Umum o
Klien batuk
o
Peningkatan produksi sputum
o
Sesak nafas
o
Penggunaan otot bantu nafas 9
o
Peningkatan frekuensi pernafasan
o
Terdapat retraksi interkostalis
o
Pengembangan paru tidak simetris
o
Ekspansi dada : dinilai penuh/tidak penuh dan kesimetrisannya. Ketidaksimetrisan mungkin menunjukkan adanya atelektasis, lesi pada paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga dan pneumotoraks. Pada observasi ekspansi dada juga dinilai : retraksi dari otot-otot interkostal, subsernal, pernafasan abdomen, dan respirasi paradoks. Pola nafas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu menggerakkan dinding dada akibat adanya blok saraf parasimpatis
Palpasi
Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan
o
didapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga thorax Perkusi
Adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan
o
trauma pada torax/hemotoraks Auskultasi
o
Bunyi nafas tambahan seperti nafas berbunyi, stridor, ronki, pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien cedera tulang belakang dengan penurunan tingkat kesadaran koma
c. B2 ( Blood )
Syok hipovolemik
TD menurun
Nadi brakikardi
Berdebar-debar
Pusing saat melakukan perubahan posisi
Brakikardi ekstremitas dingin atau pucat
d. B3 ( Brain )
Pengkajian Tingkat Kesadaran o
Letargi
o
Stupor
o
Semikomatosa 10
o
Koma
Pengkajian Fungsi Serebral o
Status mental : observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah dan aktifitas motorik klien. Pada klien yang telah lama menderita cedera tulang belakang biasanya status mental klien mengalami perubahan
e. B5 ( Bowel )
Ileus paralitik ( hilangnya bising usus, kembung, dan defekasi tidak ada )
Pemeriksaan reflek bulbokavernosa didapatkan positif
Pemenuhan nutrisi berkurang karena adanya mual dan asupan nutrisi yang kurang
Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya dehidrasi
f.
B6 ( Bone )
Disfungsi motorik ( kelemahan dan kelumpuhan pada seluruh ekstremitas bawah )
Kaji warna kulit : warna kebiruan
Adanya kesulitan untuk beraktifitas karena kelemahan, kehilangan sensori dan mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktifitas dan istirahat
Sedangkan menurut sember lain dari (Carpenito (2000), Doenges at al (2000)) pengkajiannya adalah sebagai berikut: a.
Aktifitas dan istirahat : kelumpuhan otot terjadi kelemahan selama syok spinal
b.
Sirkulasi : berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi,
hipotensi, brakikardi, ekstremitas dingin atau pucat c.
Eliminasi : inkontensia defekasi dan berkemih, retensi urin, distensi perut,
peristaltik hilang d.
Intgritas ego : menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut cemas,
gelisah dan menarik diri e.
Pola makan : mengalami distensi perut, peristaltik usus hilang
f.
Pola kebersihan diri : sangat ketergantungan dalam melakukan ADL
g.
Neurosensori : kesemutan, rasa terbakar pada lengan atau kaki paralisis
flasid, hilangnya sensasin dan hilangnya tonus otot, hilangnya reflek, perubahan reaksi pupil h.
Kenyamanan : nyeri tekan otot, hiperestesi tepat diatas daerah trauma dan
mengalami deformitas pada daerah trauma
11
2.2.2
i.
Pernafasan : nafas pendek, ada ronki, pucat, sianosis
j.
Keamanan : suhu yang naik turun
PRIORITAS DIAGNOSA 1. Pola Napas Tidak Efektif 2. Ketidakefektifan Perfusi jaringan Perifer 3. Hambatan Mobilitas Fisik
DAFTAR PUSTAKA
-
Batticaca, Fansisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
-
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
-
Mayo
Clinic
Staff
(2014).
Spinal
Cord
Injury
(online).
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/spinalcordinjury/basics/complications/con-20023837. (5 mei 2015). -
Dewantoro, George dkk. 2007. Panduan Praktis Diagnosis & Tata laksana penyakit saraf . Jakarta : EGC
12
-
Standar perawatan pasien; proses keperawatan, diagnosis, dan evaluasi / Susan Martin Tucker... ( et al ) ; alih bahasa, Yasmin Asih ... ( et al ) ; editor, Monica Ester.Ed. 5 – Jakarta : EGC, 1998
-
Panduan praktis diagnosis & tata laksana penyakit saraf / penulis, George Dewanto ... ( et al. ). Jakarta : EGC, 2009.
-
Ginsberg, Lionel. 2008. Neurologi. Jakarta : Penerbit Erlangga
-
Susan , Martin Tucker ( 1998 ). Standar Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
-
Muttaqin Arif ( 2008 ). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika
13
