KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III
LAPORAN PENDAHULUAN
TUMOR MEDULA SPINALIS
Dosen Pengampu : Munjiati
Disusun Oleh :
Bientar Tirta P Y P174202130
Dwi Yuli A. P17420213092
Fadiah Hasanah P17420213094
Haris Iqbal M. P17420213097
Ika Septiani P17420213099
Nurul Chafifah P174202131
Pangestu Rahmawati H P174202131
Rasika Wiguna P174202131
Riana Azzahra Devi P174202131
Kelas : IIC
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATN PURWOKERTO
2015
LAPORAN PENDAHULUAN
TUMOR MEDULA SPINALIS
DEFINISI
Tumor Medula Spinalis adalah massa pertumbuhan jaringan yang baru di dalam Medula spinalis, bisa bersifat jinak (benigna) atau ganas (maligna). (Satyanegara, 2010)
Tumor medula spinalis merupakan tumor dapat terjadi pada semua kelompok usia, tetapi jarang di jumpai sebelum usia 10 tahun (Muttakin, Arif, 2008).
Tumor Medula spinalis tidak hanya menderita akibat pertumbuhan tumornya saja tapi juga akibat kompresi yang disebabkan oleh tumor. (Price, 2006 : 1190)
Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala – gejala karena keterlibatan medula spinalis atau akar – akar saraf. Tumor medula spinalis primer merupakan seperenam tumor otak dan mempunyai prognosis yang lebih baik karena sekitar 60% adalah jinak.
GAMBAR ANATOMI YANG TERKAIT
Sumber : http://medicastore.com/penyakit/689/Tumor_Medula_Spinalis.html
Sumber : http : //cancerresearchchuk.orng
Sumber : https://bimaariotejo.files.wordpress.com/2009/07/81.jpg
KLASIFIKASI
Klasifikasi tumor medulla spinalis berdasarkan asal dan sifat selnya
Tumor medula spinalis primer
Tumor medula spinalis primer dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor primer yang bersifat ganas contohnya astrositoma, neuroblastoma dan kordoma sedangkan yang bersifat jinak contonhya neurinoma, glioma dan ependimona (neoplasma yang timbul pada kanalis sentralis medula spinalis).
Tumor medula spinalis primer
Tumor medula spinalis sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan metastatis dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru, kanker payudara, kelenjar prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma.
Klasifikasi tumor berdasarkan lokasi tumor terhadap dura dan medula spinalis (Price, 2006 : 1190)
Tumor ekstradural
Tumor ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna vertebralis atau dari dalam ruang ekstradural. Tumor ekstradural terutama merupakan metastasis dari lesi primer di payudara, prostat, tiroid, paru-paru, ginjal dan lambung. (Price, 2006 : 1192)
Tumor intardural
Tumor intradural dibagi menjadi :
Tumor ekstramedular
Tumor ekstramedular terletak antara dura dan medulla spinalis. Tumor ini biasanya neurofibroma atau meningioma (tumor pada meningen). Neurofibroma berasal dari radiks saraf dorsal. Kadang-kadang neurofibroma tumbuh menyerupai jam pasir yang meluas kedalam ruang ekstradural. Sebagian kecil neurofibroma mengalami perubahan sarkomatosa dan menjadi infasis atau bermetastasis. Meningioma pada umunya melekat tidak begitu erat pada dura, kemungkinan berasal dari membran araknoid, dan sekitar 90% dijumpai di regio toraksika. Tumor ini lebih sering terjadi pada wanita usia separuh baya. Tempat tersering tumor ini adalah sisi posterolateral medula spinalis. Lesi medula spinalis ektramedular menyebabkan kompresi medula spinalis dan radiks saraf pada segmen yang terkena. (Price, 2006 : 1193)
Tumor Intramedular
Tumor intramedular berasal dari medulla spinalis itu sendiri. Struktur histologi tumor intramedular pada dasarnya sama dengan tumor intrakranial. Lebih dari 95% tumor ini adalah glioma. Berbeda dengan tumor intrakranial, tumor intra medular cenderung lebih jinak secara histologis. Sekitar 50% dari tumor intramedular adalah ependimoma, 45% persenya adalah atrositoma dan sisanya adalah ologidendroglioma dan hemangioblastoma. Ependimoma dapat terjadi pada semua tingkat medula spinalis tetapi paling sering pada konus medularis kauda ekuina. Tumor-tumor intramedular ini tumbuh ke bagian tengah medula spinalis dan merusak serabut-serabut yang menyilang serta neuron-neuron substansia grisea. (Price, 2006 : 1193).
Macam-macam tumor medula spinalis berdasarkan lokasinya dapat dilihat pada Tabel 1
.
Gambar 2.1 (A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular, dan (C) Tumor Ekstradural
Tabel 1. Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran Histologisnya
Ekstra dural
Intradural ekstramedular
Intradural intramedular
Chondroblastoma
Chondroma
Hemangioma
Lipoma
Lymphoma
Meningioma
Metastasis
Neuroblastoma
Neurofibroma
Osteoblastoma
Osteochondroma
Osteosarcoma
Sarcoma
Vertebral hemangioma
Ependymoma, tipe myxopapillary
Epidermoid
Lipoma
Meningioma
Neurofibroma
Paraganglioma
Schwanoma
Astrocytoma
Ependymoma
Ganglioglioma
Hemangioblastoma
Hemangioma
Lipoma
Medulloblastoma
Neuroblastoma
Neurofibroma
Oligodendroglioma
Teratoma
Kompresi medula spinalis pada berbagai tingkat :
Tumor foramen magnum
Sebagian besar merupakan meningioma. Dan berasal dari dura taut kranioservikalis.
Gejala awal dan tersering adalah
Nyeri servikalis posterior (nyeri sub oksipital).
kelemahan sensoris dan motoris berupa hiperestesia dalam dermatom vertebra servikalis (C2) akibat kompresi pada akar syaraf.
Gejala tambahan gangguan sensorik dan motorik pada tangan. Gejala lainnya adalah pusing, disartria, disfagia, nistagmus (osilisasi mata yang cepat saat memandang atau melihat suatu daerah atau benda), kesulitan bernapas, mual muntah serta artrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. (Price, 2006 : 1191)
Tumor daerah servikal (Price, 2006 : 1191)
Lesi daerah servikal menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik.
Lesi servikalis bagian atas disebabkan oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior melalui arteria spinalis anterior sehingga kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan.
Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon ektremitas atas (biseps brakioradialis, trisep).
Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.
Tumor daerah thorakal
Pada lesi daerah thorakal seringkali terjadi kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan mengalami parestesia. Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada serta abdomen akibat gangguan intrathorakal dan intraabdominal. Pada lesi thorakal bagian bawah refleks perut bagian bawah dan tanda beevor (umbilikus menonjol apabila penderita pada posis terlentang mengangkat kepala melawan suatu tahanan) dapat menghilang. (Price, 2006 : 1191)
Tumor di daerah lumbosakral (Price, 2006 : 1992)
Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas menyebabkan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah.
Lesi pada lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum betis dan kaki serta kehilngan refkleks pergelangan kaki.
Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia, gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian bawah.
Tumor kauda equina
Lesi kauda ekuina menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda – tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. (Price, 2006 : 1192)
ETIOLOGI
Tumor Medula Spinalis Primer
Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap penelitian adalah virus, faktor genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik.
Tumor Medula Spinalis Sekunder
Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-sel kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian menembus dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medula spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.
PATHOFISIOLOGI
Kondisi patofisiologi akibat tumor medula spinalis disebabkan oleh kerusakan infiltrasi, pergeseran dan dekompresi medula spinalis dan cairan serebrospinal. Derajad gejala tergantung dari tingkat dekompresi dan kecepatan perkembangan, adaptasi bisa terjadi dengan tumor yang tumbuh lamban, 85 % tumor medula spinalis jinak. Terutama tumor neoplasma baik yang timbul ekstramedula atau intra medula. Tumor sekunder atau tumor metastase dapat juga mengganggu medula spinalis dan lapisannya serta ruas tulang belakang Tumor ekstramedular dari tepi tumor intramedural pada awalnya menyebabkan nyeri akar sarat subyektif. Dengan pertumbuhan tumor bisa muncul defisit motorik dan sensorik yang berhubungan dengan tingkat akar dan medula spinalis yang terserang. Karena tumor membesar terjadilah penekanan pada medula spinalis. Sejalan dengan itu pasien kehilangan fungsi semua motor dan sensori dibawah lesi/tumor. Tumor medula spinalis, yang dimulai dari medula spinalis, sering menimbulkan gejala seperti pada sentral medula spinalis, termasuk hilang rasa nyeri segmental dan fungsi temperatur. Tambahan pula fungsi sel-sel tanduk anterior seringkali hilang, terutama pada tangan. Seluruh jalur sentral yang dekat benda kelabu menjadi disfungsi. Hilangnya rasanyeri dan sensori suhu dan kelemahan motorik berlangsung sedikit demi sedikit, bertambah berat dan menurun. Motorik cauda dan fungsi sensorik yang terakhir akan hilang, termasuk hilang fungsi eliminasi fecal dan urine.
PATHWAY
Perkembangan awal dari embrio
Kelainan kongenital
Kegagalan penutupan elemen saraf
dari kanalis spinalis
Defek pada arkus posterior
Kegagalan fungsi arkus posterior
vertebra pada daerah lumbosakral
sina bipida okulta spina bipida aperta
Nyeri terlibatnya struktur saraf
Nyeri
paralisis spastik peningkatan TIK
Resiko cidera
Resiko cidera
resiko tinggi cidera
resiko herniasi defisit neurologis
paralisis visera paralisis motorik paralisis motorik
Gangguan inkontinensia urin
Gangguan inkontinensia urin
gangguan inkontinensia paralisis anggota kehilangan sesoris
urine gerak bawah anggota gerak bawah
Intoleransi aktifitas
Intoleransi aktifitas
hambatan mobilitas intoleransi aktifitas
fisik
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan mobilitas fisik
MANIFESTASI KLINIS
Tumor Ekstradural (Price, 2006 : 1192)
Gejala pertama umumnya berupa nyeri yang menetap dan terbatas pada daerah tumor. Diikuti oleh nyeri yang menjalar menurut pola dermatom.
Nyeri setempat ini paling hebat terjadi pada malam hari dan menjadi lebih hebat oleh gerakan tulang belakang.
Nyeri radikuler diperberat oleh batuk dan mengejan.
Nyeri dapat berlangsung selama beberapa hari atau bulan sebelum keterlibatan medula spinalis.
Fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali.
Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar.
Parestesi dan defisit sensorik akan berkembang cepat menjadi paraplegia yang ireverssibel.
Gangguan BAB dan BAK.
Tumor Intradural
Tumor Ekstramedular (Price, 2006 : 1193)
Nyeri mula-mula di punggung dan kemudian disepanjang radiks spinal.
Nyeri diperberat oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan dan paling berat terjadi pada malam hari.
Defisit sensorik
Parestesia
Ataksia
Jika tumor terletak anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringan serta gangguan motorik yang hebat.
Tumor Intramedular (Price, 2006 : 1193)
Hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas diseluruh segmen yang terkena, yang pada giliranya menyebabkan kerusakan pada kulit perifer.
Bila lesinya besar terjadi sensasi raba, gerak, posisi dan getar.
Defisit sensasi nyeri dan suhu.
Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi
Nyeri tumpul, impotensi pada pria dan gangguan spinter pada kedua jenis kelamin
Berdasarkan lokasi tumor, gejala yang muncul adalah seperti yang terihat dalam Tabel 2 di bawah ini.
Tabel 2. Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis
Lokasi
Tanda dan Gejala
Foramen Magnum
Gejalanya aneh, tidak lazim, membingungkan, dan tumbuh lambat sehingga sulit menentukan diagnosis. Gejala awal dan tersering adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan hiperestesia dalam dermatom vertebra servikalis kedua (C2). Setiap aktivitas yang meningkatkan TIK (misal ; batuk, mengedan, mengangkat barang, atau bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis atau memasang kancing. Perluasan tumor menyebabkan kuadriplegia spastik dan hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala-gejala lainnya adalah pusing, disartria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastik, palsi N.IX hingga N.XI, dan kelemahan ekstremitas.
Servikal
Menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik mirip lesi radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga menyerang tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian atas (misal, diatas C4) diduga disebabkan oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior melalui arteria spinalis anterior. Pada umumnya terdapat kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps, brakioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7, dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.
Torakal
Seringkali dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parestesia. Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri akibat gangguan intratorakal dan intraabdominal. Pada lesi torakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda Beevor (umbilikus menonjol apabila penderita pada posisi telentang mengangkat kepala melawan suatu tahanan) dapat menghilang.
Lumbosakral
Suatu situasi diagnostik yang rumit timbul pada kasus tumor yang melibatkan daerah lumbal dan sakral karena dekatnya letak segmen lumbal bagian bawah, segmen sakral, dan radiks saraf desendens dari tingkat medula spinalis yang lebih tinggi. Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda Babinski bilateral. Nyeri umumnya dialihkan keselangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki, serta kehilangan refleks pergelangan kaki. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian bawah.
Kauda Ekuina
Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tnda-tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan terkadang asimetris.
KOMPLIKASI
Kerusakan serabut-serabut neuron
Hilangnya sensasi nyeri (keadaan parah)
Perdarahan metastasis
Kekauan, kelemahan
Gangguan koordinasi
Menyebabkan kesulitan berkemih atau hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih atau sembelit.
Komplikasi pembedahan :
Pasien dengan tumor yang ganas memiliki resiko defisit neurologis yang besar selama tindakan operasi.
Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang belakang tersebut dapat menyebabkan kompresi medula spinalis.
Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat terjadi obstruksi foramen Luschka sehingga menyebabkan hidrosefalus.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis tumor medula spinalis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan penunjang seperti di bawah ini.
Laboratorium
Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam mengambil dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor medula spinalis harus berhati-hati karena blok sebagian dapat berubah menjadi blok komplit cairan spinal dan menyebabkan paralisis yang komplit.
Foto Polos Vertebrae
Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal. Kemungkinan ditemukan erosi pedikel (defek menyerupai "mata burung hantu" pada tulang belakang lumbosakral AP) atau pelebaran, fraktur kompresi patologis, scalloping badan vertebra, sklerosis, perubahan osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca prostat, hodgkin, dan biasanya Ca payudara.
CT-scan
CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor, bahkan terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor. Pemeriksaan ini juga dapat membantu dokter mendeteksi adanya edema, perdarahan dan keadaan lain yang berhubungan. CT-scan juga dapat membantu dokter mengevaluasi hasil terapi dan melihat progresifitas tumor.
MRI
Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang mengalami kelainan secara akurat. MRI juga dapat memperlihatkan gambar tumor yang letaknya berada di dekat tulang lebih jelas dibandingkan dengan CT-scan.
Radiologi
Modalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk mediagnosis semua tipe tumor medula spinalis adalah MRI. Alat ini dapat menunjukkan gambaran ruang dan kontras pada struktur medula spinalis dimana gambaran ini tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan yang lain.
Tumor pada pembungkus saraf dapat menyebabkan pembesaran foramen intervertebralis. Lesi intra medular yang memanjang dapat menyebabkan erosi atau tampak berlekuk-lekuk (scalloping) pada bagian posterior korpus vertebra serta pelebaran jarak interpendikular.
Mielografi selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. tumor intradural-ekstramedular memberikan gambaran filling defect yang berbentuk bulat pada pemeriksaan myelogram. Lesi intramedular menyebabkan pelebaran fokal pada bayangan medula spinalis.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologis dan tidak secara total dihilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi.1
Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :
Deksamethason : 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga menghasilkan perbaikan neurologis).
Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik
Bila tidak ada massa epidural : rawat tumor primer (misalnya dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri.
Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit.
Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat blok dan kecepatan deteriorasi
bila > 80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2 minggu.
bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi.
Radiasi
Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang tidak dapat diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy.
Pembedahan
Tumor biasanya diangkat dengan sedikit jaringan sekelilingnya dengan teknik myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan mikroskop digunakan pada pembedahan tumor medula spinalis.
Indikasi pembedahan :
Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi bila lesi dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat terjadi pada pasien dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan sebagai metastase.
Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).
Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam, kecuali signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya terjadi dengan tumor yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal atau melanoma.
Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal.
DAFTAR PUSTAKA
Muttakin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan denngan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Price, A. S., Wilson M. L., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa: dr. Brahm U. Jakarta: EGC
Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama
