LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) TUMOR TONSIL DI RUANGAN THT RUMAH SAKIT Dr. ACHMAD MOCHTAR (RSAM) BUKITTINNGI
Oleh : AULIANI ANNISA FEBRI 161!"11#"
PRECEPTOR CLINIC
(
PRECEPTOR ACADEMIC
)
(
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERINTIS PADANG TAHUN #"16$#"1%
)
LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR TONSIL
Kepal epala a dan dan lehe leherr karsi arsino noma ma sel sel skua skuamo mosa sa (HNS (HNSCC CC)) adal adalah ah keganasan keenam yang paling umum di seluruh dunia, dengan lebih dari 40.000 40.000 ka kasus sus baru per tahun di Amerik Amerika a Serik Serikat. at. ari ari semua semua HNSCCs HNSCCs primer, karsinoma oro!aringeal adalah yang ketiga paling umum, dengan amandel men"adi yang paling umum dari keganasan di dalam oro!aring tersebut. Se#ara historis, pengobatan standar kanker amandel ini terdiri dari operasi dengan atau tanpa radioterapi ad"u$an. %engingat peran penting oropharyn& memainkan dalam bi#ara dan menelan, terapi non ' bedah dengan organ melestarikan kemoradiasi telah mendapatkan peran dalam peng pengob obat atan an
karsi arsino noma ma
aman amande dell
dala dalam m
upay upaya a
untu untuk k
meng menghi hind ndar arii
morbiditas operasi. Namun, organ melestarikan kemoradiasi tidak tanpa morbiditas sendiri. Selain itu, teknik bedah minimal in$asi! transoral telah men"adi
lebih
luas
dalam
pengobatan
kanker
tonsil
dan
dapat
menurunkan morbiditas terkait dengan terapi bedah. engan demikian, perlak perlakuan uan optima optimall ka karsi rsinom noma a tonsil tonsil yang yang diper diperdeb debatk atkan an di antara antara ahli ahli kanker kepala dan leher.
A. Peng Penger erti tian an
umor umor onsil onsil adalah kanker kanker yang ter"adi pada salah salah satu dari tiga "enis tonsil tenggorokan. tenggorokan. Hal ini paling sering sering ter"adi pada tonsil tonsil palatina, yang terletak di kedua sisi tenggorokan, tenggorokan, meskipun dapat "uga ter"adi pada tonsil !aring ("uga disebut kelen"ar gondok), yang berada di balik rongga hidung, atau dalam bahasa tonsil, yang berada di bagian belakang lidah. umor umor tonsil kebanyakan kebanyakan karsinoma karsinoma sel skuamosa, skuamosa, yang timbul dalam "aringan lapisan mulut, meskipun ada kemungkinan untuk lim!oma ("enis kanker sistem kekebalan) untuk berkembang di amandel. %erokok adalah !aktor risiko yang paling umum untuk karsinoma sel skuamosa
amandel. Alkohol "uga merupakan !aktor risiko, kombinasi kombinasi penggunaan rokok dan alkohol menghasilkan resiko yang lebih besar daripada menggunakan at baik sendiri.
B. Anatomi Anatomi dan Fisiologi Fisiologi
onsil onsil terdiri dari "aringan "aringan lim!oid yang dilapisi oleh epitel respiratori. respiratori. Cin#in *aldeyer merupakan "aringan lim!oid yang membentuk lingkaran di !aring yang terdiri dari tonsil palatina, tonsil !aringeal (adenoid), tonsil lingual, dan tonsil tubal (+ui *, -00). 1. Tonsil Palatin Palatina a
onsil palatina adalah suatu massa "aringan lim!oid yang terletak di dalam !osa tonsil pada kedua sudut oro!aring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palato!aringeus). onsil berbentuk o$al dengan pan"ang -'/ #m, masing'masing tonsil mempunyai 0'10 kriptus yang meluas ke dalam "aringan tonsil. onsil tidak selalu mengisi seluruh !osa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal 2ni$ersitas Sumatera 2tara sebagai !osa supratonsilar. onsil terletak di lateral oro!aring. ibatasi oleh3 ateral 5 muskulus konstriktor !aring superior Anterior 5 muskulus palatoglosus 6osterior 5 muskulus palato!aringeus Superior 5 palatum mole 7n!erior 5 tonsil lingual (*anri A, -008) 6ermukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang "uga melapisi in$aginasi atau kripti tonsila. 9anyak lim!anodulus terletak di ba:ah "aringan ikat dan tersebar sepan"ang kriptus. im!onoduli terbenam di dalam stroma "aringan ikat retikular dan "aringan lim!atik di!us. im!onoduli merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar di seluruh tubuh sepan"ang "alur pembuluh lim!atik. Noduli sering saling menyatu dan umumnya memperlihatkan pusat germinal (Anggraini , -00). Fosa Tonsil
;osa tonsil dibatasi oleh otot'otot oro!aring, yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus, batas posterior adalah otot palato!aringeus dan batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor !aring superior (Shnayder, <, -00=). 9erla:anan dengan dinding otot yang tipis ini, pada bagian luar dinding !aring terdapat ner$us ke 7> yaitu ner$us gloso!aringeal (*iatrak 9, -00/). Pendaraan
onsil mendapat pendarahan dari #abang'#abang arteri karotis eksterna, yaitu ) arteri maksilaris eksterna (arteri !asialis) dengan #abangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asenden? -) arteri maksilaris interna dengan #abangnya arteri palatina desenden? 1) arteri lingualis dengan #abangnya arteri lingualis dorsal? 4) arteri !aringeal asenden. Kutub ba:ah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh arteri !aringeal asenden dan arteri palatina desenden. @ena'$ena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari !aring. Aliran balik melalui pleksus $ena di sekitar kapsul tonsil, $ena lidah dan pleksus !aringeal (*iatrak 9, -00/). Aliran geta !ening
Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menu"u rangkaian getah bening ser$ikal pro!unda (deep "ugular node) bagian superior di ba:ah muskulus sternokleidomastoideus, selan"utnya ke kelen"ar toraks dan akhirnya menu"u duktus torasikus. onsil hanya mempunyai pembuluh getah bening e!eran sedangkan pembuluh getah bening a!eren tidak ada (*anri A, -008). Persara"an Tonsil
onsil bagian ba:ah mendapat sensasi dari #abang serabut sara! ke 7> (ner$us gloso!aringeal) dan "uga dari #abang desenden lesser palatine ner$es. Im#nologi Tonsil
onsil merupakan "aringan lim!oid yang mengandung sel lim!osit. im!osit 9 membentuk kira'kira /0'0B dari lim!osit tonsilar. Sedangkan lim!osit pada tonsil adalah 40B dan 1B lagi adalah sel plasma yang matang (*iatrak 9, -00/).
im!osit 9 berproli!erasi di pusat germinal. 7mmunoglobulin (7g, 7gA, 7g%, 7g), komponen komplemen, inter!eron, lisoim dan sitokin berakumulasi di "aringan tonsilar (Dibling D, -001). Sel lim!oid yang immunoreakti! pada tonsil di"umpai pada 4 area yaitu epitel sel retikular, area ekstra!olikular, mantle one pada !olikel lim!oid dan pusat germinal pada !olikel ilm!oid (*iatrak 9, -00/). onsil merupakan organ lim!atik sekunder yang diperlukan untuk di!erensiasi dan proli!erasi lim!osit yang sudah disensitisasi. onsil mempunyai - !ungsi utama yaitu ) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan e!ekti!? -) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel lim!osit dengan antigen spesiEk (Hermani 9, -004). $. Tonsil Faringeal %Adenoid& Adenoid merupakan masa lim!oid yang berlobus dan terdiri
dari "aringan lim!oid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. obus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah #eruk dengan #elah atau kantong diantaranya. obus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa !aringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang naso!aring. aringan adenoid di naso!aring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, :alaupun dapat meluas ke !osa +osenmuller dan oriEsium tuba eusta#hius. 2kuran adenoid ber$ariasi pada masing'masing anak. 6ada umumnya adenoid akan men#apai ukuran maksimal antara usia 1'8 tahun kemudian akan mengalami regresi (Hermani 9, -004). '. Tonsil Ling#al onsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi men"adi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. i garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat !oramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkum$alata (Kartosoediro S, -008). (. Tanda dan )e*ala
e"ala tumor tonsil termasuk sakit di bagian belakang tenggorokan yang tidak sembuh ' sembuh, atau satu amandel yang lebih besar dari
yang lain. 7ni mungkin menyakitkan atau bisa "uga tidak. Kanker amandel diketahui menyebabkan perdarahan, bau mulut, atau rasa F penge#apan berubah. kanker yang lebih besar dapat mengganggu makan, berbi#ara atau bernapas, dan dapat membuat sulit untuk membuka mulut. e"ala umum kanker amandel meliputi3 . 7ndera penge#apan berubah -. Napas bau 1. 6erdarahan 4. 2kuran amandel berubah /. Kesulitan makan, menelan atau berbi#ara . Sakit telinga 8. 9en"olan atau sakit yang tidak hilang =. Sakit tenggorokan . 6embengkakan kelen"ar getah bening di leher 0.
enggorokan sakit
.
9erat badan mengalami penurunan
alam beberapa kasus, tumor tonsil dapat mengan#am kehidupan termasuk "ika Anda, atau seseorang yang bersama Anda, memiliki kehidupan yang mengan#am ge"ala ' ge"ala ini 3 . 6erna!asan atau masalah pernapasan seperti sesak napas, kesulitan bernapas, mengi, tidak bernapas, atau tersedak. -. %untah darah seperti :arna hitam bubuk kopi
T#mor Tonsil +anan
T#mor ,ina- Tonsil +iri
. 6enyebab %eskipun penyebab spesiEk dari tumor tonsil tidak diketahui, beberapa tembakau,
!aktor yang
risiko
telah
merupakan
diidentiEkasi, !aktor
risiko
termasuk terkuat
penggunaan
tunggal
untuk
mengembangkan kanker amandel, dan penggunaan alkohol. %enurut National Can#er 7nstitute, diterima !aktor risiko karsinoma sel skuamosa termasuk merokok dan penyalahgunaan etanol. 9aru ' baru ini, namun, beberapa indikasi menun"ukkan bah:a etiologi $irus "uga harus
dipertimbangkan.
*alaupun
$irus
Dpstein'9arr
(D9@) adalah
pertimbangan utama dalam karsinoma naso!aring, papilloma $irus (H6@) telah ditun"ukkan sebagai lebih dari an#aman di :ilayah ini. 9eberapa studi telah mengidentiEkasi indikasi kehadiran H6@ pada sekitar 0B dari karsinoma
tonsil.
9ila
amandel
termasuk
oro!aringeal seluruh !aktor ' !aktor risiko meliputi3 . iet kekurangan buah ' buahan dan sayuran -. Konsumsi minuman belahan Amerika Selatan 1. %engunyah sirih pound 4. 7n!eksi H6@ /. embakau, merokok . 6enggunaan Dtanol
dalam
studi
ka:asan
D. 6atoEsiologi onsil SCC mungkin terbatas pada !osa tonsil, tetapi ekstensi untuk struktur berdekatan adalah umum. Karsinoma umumnya menyebar di sepan"ang glossotonsillar sulkus untuk melibatkan dasar lidah ke tingkat $ariabel. Selain itu, penyebaran sering ter"adi pada langit ' langit lunak atau naso!aring. ;osa tonsil dibatasi lateral oleh otot pembatas unggul, yang mungkin berisi penyebaran karsinoma. Namun,
ketika
otot
pembatas
adalah
melanggar,
tumor
memperoleh akses ke ruang parapharyngeal. 7ni mungkin melibatkan otot '
otot
pterygoid
atau
mandibula.
Superior
ekstensi
di
ruang
parapharyngeal dapat menyebabkan keterlibatan dasar tengkorak, dan perpan"angan in!erior dapat menyebabkan keterlibatan leher lateral. Akhirnya,
keterlibatan
luas
dalam
ruang
parapharyngeal
mungkin
melibatkan arteri karotis. %etastasis ke daerah lim!atik umum. metastasis leher hadir pada sekitar /B dari pasien. 6ada pasien dengan leher klinis negati!, sekitar 10B dari pasien ini akan memiliki penyakit leher gaib. metastasis kelen"ar getah kebanyakan untuk tingkat 77 dan 777 se"auh tingkat yang lebih rendah. Nodal metastasis ke tingkat 7 atau le$el 7@ ter"adi pada sekitar 0B, dan mele:atkan lesi di kedua lokasi tersebut telah ditemukan. SCC tonsil "uga dapat bermetastasis ke retropharyngeal kelen"ar getah bening. Hal ini bukan hal yang utama, tapi metastasis ke lokasi ini dapat ter"adi ketika lim!atik terganggu dalam kasus penyakit positi! node dalam node "ugulodigastri# atau dalam hal pera:atan sebelumnya lebih baik dilakukan pembedahan atau radiasi. %etastasis "auh dari tonsil SCC ter"adi pada sekitar / '10B pasien.
Pata/s . iet kekurangan buah ' buahan dan
sayuran -. Konsumsi minuman 1. 7n!eksi H6@ 4. embakau, merokok
6enekanan sel pada sara!
umor tonsil
Sensasi tidak
N/eri
6sikologis
Gbstruksi "alan na!as
)angg#an menelan
6engobatan
%engiritasi sel laring
+#rang
Dksternal
in!eksi Kulit merah, epresi kering sumsum
(emas2Ta-
Akumulasi sekret Bersian *alan na"as tidae"e-ti"
%ulut kering stomatiti
Resti Hb ↓ -er#sa-a n integrita Anemia s -#lit astrointestin Sel'selm#nta kurang kurang M#al0
)angg#an ola tid#r
Resi-o
+elemaan2-elela
Adam, eorge, . (8) ;. ;aktor +esiko Se"umlah !aktor yang meningkatkan risiko tumor tonsil. idak semua orang dengan !aktor risiko akan mendapatkan kanker amandel. ;aktor risiko untuk kanker amandel meliputi3 . 2mur diatas /0 tahun -. 6enyalahgunaan alkohol 1. %engunyah sirih pound (paan), sebuah stimulan yang populer di Asia enggara
4. ikompromikan sistem kekebalan tubuh karena kondisi seperti H7@ F A7S, mengambil kortikosteroid, atau mengambil obat untuk transplantasi organ /. iet rendah di sayuran dan buah'buahan . %inum pasangan, stimulan teh seperti yang populer di Amerika Selatan 8. Human papilloma $irus ( H6@ ) in!eksi =. %ale gender . %erokok atau penggunaan produk tembakau lainnya ). Pen3egaan Anda mungkin dapat menurunkan resiko Anda terkena tumor tonsil
oleh 3 . %enghindari sirih pound -. %enghindari pasangan 1. %akan banyak sayuran dan buah ' buahan 4. 9erhenti penggunaan produk tembakau, termasuk rokok dan tembakau tanpa asap /. %engurangi konsumsi alkohol H. Pemeri-saan Pen#n*ang . aboratorium Studi a. es !ungsi hati 3 6engetahuan tentang !ungsi hati diperlukan
karena ) iet pasien dan se"arah etanol sering menyebabkan !ungsi miskin. -) Hepati#ally dimetabolisme agen kemoterapi atau obat lainnya (misalnya, obat nyeri) dapat digunakan. 1) %etastasis hati yang selalu mungkin. b. es !ungsi paru 3 ) Setiap pembedahan kepala dan leher memba:a risiko komplikasi pernapasan tambahan perioperati! dan pas#a operasi. -) Cadangan pernapasan adalah sedikit diperlukan pengetahuan sebelum operasi tersebut dilakukan.
#. es !ungsi gin"al 3 9ila agen kemoterapi tertentu dianggap, tes !ungsi gin"al yang diperlukan untuk memastikan apakah pasien dapat menghilangkan agen yang ditangani oleh gin"al. d. 6embekuan dan koagulasi studi (termasuk "umlah trombosit, mengetik, #ross ' mat#hing) ) Kepala dan leher adalah salah satu daerah terkaya $askularisasi dalam tubuh manusia. -) 6erdarahan adalah salah satu masalah terbesar di operasi tonsil. 1) Setelah bahan tersedia trans!usi baik dilaksanakan. -. Studi 7maging a. C s#an leher, dengan dan tanpa kontras, diperlukan untuk menge$aluasi metastase dan untuk menilai se"auh mana tumor. Selain itu, "ika diperpan"ang ke atas untuk men#akup daerah tulang, in$asi tulang adalah bagian dari basis pengetahuan baru. Hal ini penting dalam pementasan tumor tonsil. b. %+7 "uga sangat berguna untuk menilai ukuran tumor dan in$asi "aringan lunak. #. C s#an dada adalah studi pen#itraan yang paling sensiti! digunakan untuk mengungkap metastasis paru'paru dan, karenanya, harus men"adi modalitas pilihan, setidaknya pada pasien berisiko tinggi (stadium 4 penyakit, tumor 4, N- atau penyakit nodal N1, tumor yang timbul dari oro!aring, laring, hipo!aring, atau supraglottis). 1. 9iopsi adalah satu ' satunya alat untuk memperoleh "aringan diagnostik. a. Keganasan tonsil mungkin lim!oma, karena itu, ahli patologi dan tim harus segera siap untuk menangani "aringan dengan benar. b. ;iksati! khusus harus disiapkan. 9eberapa "aringan mungkin diperlukan untuk studi segar, yang tergantung :aktu dan memerlukan penanganan segera. 9eberapa "aringan harus dibekukan dalam nitrogen #air. %engingat si!at dari bagian beku dan "enis ke"adian tak terduga dalam sehari patologs,
memperingatkan ahli patologi -4 "am di muka dari kemungkinan lim!oma biopsi adalah bi"aksana. #. ain pertimbangan yang sangat penting adalah !akta bah:a karsinoma sel skuamosa biasanya timbul "auh di dalam kriptus. 7ni membutuhkan ahli bedah mengambil biopsi mendalam sehingga neoplasma se"ati tidak ter"a:ab. %engingat ke#enderungan untuk lesi ini berdarah, ini adalah prosedur rumit, dan ahli bedah harus siap untuk yang tak terduga. 4. 6anendos#opy a. Gperati$e endoskopi memungkinkan ahli bedah untuk menilai tingkat penuh tumor. 7ni bisa sangat membantu ketika memilih antara pendekatan bedah terbuka dan endoskopi. Hal ini "uga memungkinkan untuk biopsi "ika tidak dapat dilakukan di kantor. b. 9ronkoskopi dan esophagos#opy diman!aatkan untuk menilai untuk tumor primer kedua yang dapat hadir pada saat diagnosis. /. H6@ pengu"ian a. 6edoman NCCN merekomendasikan pengu"ian H6@ untuk !aktor prognostik. b. Kuantitati! re$erse trans#riptase 6C+ (I+ ' 6C+) memungkinkan perhitungan "umlah relati! yang hadir m+NA dalam sampel. ) %ampu menghitung "umlah salinan -) +entan terhadap positi! palsu #. enis spesiEk H6@ NA hibridisasi in situ ) H6@ ' yang paling umum digunakan untuk memeriksa #ar#inomas oro!aringeal. -) Hal ini baik sensiti! dan spesiEk. d. 6 dapat diu"i sebagai biomarker untuk H6@ D8. . emuan histologis a. SJuamous #ell #ar#inoma Kebanyakan palatine amandel karsinoma sel skuamosa yang #ukup untuk di!erensiasi buruk.
@arian
berikut,
meskipun
pada
dasarnya
karsinoma
sel
skuamosa, di daerah ini telah di"elaskan dengan !rekuensi beberapa3 ) 9asosJuamous Nonkeratiniing karsinoma karsinoma (sel transisional atau tipe sinonasal) -) ibeda ' bedakan atau "enis lymphoepithelioma b. im!oma 6enentuan "enis im!oma sangat penting dan dapat di#apai hanya dengan bantuan studi khusus yang diperoleh oleh ahli patologi. 6enanda sel dan "aringan yang digunakan untuk lim!oma "enis #ukup sensiti!. 7ni memerlukan "aringan beku segar dan Eksati! biasa, selain noda imunohistokimia. Semua studi ini membantu dalam penentuan "enis lim!oma penting. 9anyak memerlukan "aringan segar atau beku untuk studi imunohistokimia. Karsinoma tonsil kebanyakan menyebar non ' Hodgkin besar 9 sel lim!oma. "aringan lim!oid mukosa terkait (%A) lo: ' grade 9 sel lim!oma terdiri dari sel ' sel ke#il "arang ter"adi di amandel tersebut. Hal ini menge"utkan karena amandel terdiri dari pengaturan ber#ampur yang sangat intim epitel dan lim!osit, yang, dalam teori, akan membuat lingkungan yang ideal untuk pengembangan lim!oma %A. 6ada kenyataannya, mereka sangat "arang di :ilayah ini bah:a mereka adalah kasus yang dilaporkan. #. %inor keganasan kelen"ar ludah %inor keganasan kelen"ar ludah adalah lesi ketiga yang paling umum dari amandel tersebut. esi ini termasuk karsinoma
mu#oepidermoid, karsinoma adenoid kistik, karsinoma sel a#ini#, dan adenokarsinoma. d. esi metastasis untuk amandel yang *alaupun tonsil palatina merupakan sumber yang kaya lim!atik dan "aringan lim!oid, metastasis ke tonsil palatina "arang. Kasus laporan telah menggambarkan sebuah spektrum yang sangat luas keganasan metastasis ke daerah ini. 6ayudara, paru'paru primer berbagai, karsinoma gin"al, dan keganasan pankreas dan kolorektal telah dilaporkan. terdokumentasi kasus tumor *ilms dan koriokarsinoma metastasiing ke situs ini "auh "uga ada.
I. Pengo!atan
. erapi %edis erapi Non'bedah dari karsinoma amandel terdiri dari terapi radiasi ke situs utama dan leher untuk tumor tahap a:al '-N0. 2ntuk tumor stadium lan"ut 1'4n , terapi non'bedah terdiri dari organ' pelestarian kemoradiasi bersamaan. -. 6reoperati$e Ketika menge$aluasi pasien dengan karsinoma amandel untuk operasi, seseorang harus menentukan pendekatan bedah yang optimal. 9agi sebagian besar tumor tahap a:al dan pilih stadium akhir tumor, pendekatan transoral mungkin tepat. pendekatan ransoral termasuk menggunakan lelu#on mulut standar dan lampu sebagai melakukan tonsilektomi standar, laser transoral mikro (%), atau teknik bedah transoral robot baru (7+DKS7). Namun, untuk tumor tahap lan"ut, pendekatan standar terbuka biasanya tepat. 9uka pendekatan mungkin termasuk mandibulotomy bibir'pe#ah atau pharyngotomy lateral untuk men#apai akses ke tumor. 9iasanya dalam pendekatan terbuka, rekonstruksi dengan baik Lap "aringan lokal, regional, atau bebas
diperlukan untuk menutup #a#at bedah. Ketika memutuskan pada sebuah pendekatan, ahli bedah harus berhati'hati menilai se"auh mana tumor, dan ketika mempertimbangkan pendekatan transoral, ahli bedah harus menentukan "ika akses transoral mungkin. ;aktor'!aktor yang men#egah akses transoral termasuk trismus, gigi besar, ke#il dimensi mandibula melintang, tori mandibula, lidah besar, ekstensi atlanto'oksipital miskin, dan radiasi sebelumnya yang mungkin mengaburkan pesa:at "aringan atau penentuan margin reseksi. Selan"utnya, "ika tumor telah ekstensi lateral yang signiEkan, reseksi transoral dapat menempatkan arteri karotid berisiko, membuat pendekatan ini tidak aman. Selain itu, "ika reseksi transoral dapat meninggalkan margin positi! (seperti dengan ekstensi dasar tengkorak), maka pendekatan yang terbuka harus dipilih. Akhirnya, pengalaman ahli bedah harus dipertimbangkan. ransoral reseksi karsinoma amandel anatomi pendekatan dari dalam ke luar dengan #ara yang mungkin tidak !amiliar bagi banyak ahli bedah. Hal ini dapat membuat operasi transoral sulit dan kompromi margin reseksi. 9ila tumor telah keterlibatan signiEkan dari lokasi yang berdekatan seperti langit ' langit lunak, pangkal lidah, atau naso!aring, sebuah reseksi transoral mungkin bukan karena sesuai dengan kebutuhan untuk rekonstruksi. 9ila lebih dari setengah langit ' langit lunak atau dasar lidah adalah rese#ted, pasien'pasien ini mungkin mendapat man!aat dari rekonstruksi dengan Lap, dan pendekatan bedah terbuka mungkin lebih tepat. Sebagian besar dari !aktor'!aktor ini dapat se#ara akurat dinilai sebelum mengambil pasien ke ruang operasi untuk pengobatan deEniti!. 6emeriksaan Esik di kantor atau selama operasi endoskopi akurat dapat memetakan tingkat tumor. %en#ermati pemeriksaan pen#itraan pra operasi dapat menentukan kedekatan dari arteri karotid untuk tumor. 1. 7ntraoperati!
ika pasien dianggap kandidat untuk reseksi transoral, ahli bedah kemudian harus memutuskan bagaimana direseksi tumor. 6ilihan termasuk mouthgags standar menggunakan dan lampu yang, %, atau 7+DKS7. 6endekatan ini melibatkan mengiris otot pembatas unggul di raphe pterygomandibular, dan kemudian men#erminkan otot pembatas dari lateral ke medial. 6endekatan ini mengambil otot pembatas unggul sebagai lateral margin reseksi. eknik laser mikro ransoral telah diuraikan se#ara rin#i oleh Steiner dan Ambros#h. 6endekatan standar adalah untuk mendapatkan eksposur melalui mouthgags standar atau oropharyngos#opes distending. %ikroskop operasi dan laser CG- ini kemudian digunakan untuk menghilangkan tumor sedikit demi sedikit. %enggunakan $isualisasi mikroskop yang disempurnakan dan di!erensial pemotongan laser melalui "aringan normal $ersus tumor memungkinkan ahli bedah untuk mengikuti tumor dan melestarikan nilai maksimal "aringan normal. Karena tumor dihapus sedikit demi sedikit, sangat penting bah:a ahli bedah berkomunikasi se#ara e!ekti! dengan ahli patologi untuk memastikan margin negati! yang benar. ransoral 9edah +obotik adalah teknik baru yang dipelopori oleh *einstein et al. 7+DKS7 men#apai paparan dari tumor menggunakan mouthgags standar. he robot endoskopi dan operasi instrumen tersebut kemudian dimasukkan ke dalam mulut dan digunakan untuk direseksi tumor dalam mode diubah di"elaskan oleh Holsinger et al. Keuntungan 7+DKS7 termasuk $isualisasi 1' ditingkatkan dan penggunaan instrumen :risted dan endoskopi siku yang memungkinkan ahli bedah untuk men#apai akses ke tumor yang dinyatakan sulit dengan pendekatan transoral standar atau %. alam semua kasus reseksi transoral, ahli bedah harus mampu mengontrol pendarahan dari #abang'#abang dari sistem arteri karotid. Hal ini di#apai baik oleh elektrokauter atau melalui penggunaan hemo#lips bedah. 9iasanya, tempat tidur bedah
dibiarkan sembuh dengan intensi sekunder. Hal ini membuat melindungi arteri karotid kritis, untuk men#egah erosi dinding kapal oleh paparan air liur. alam kasus di mana pendekatan terbuka diperlukan, paparan tumor mungkin melalui mandibulotomy bibir membelah, sebuah pharyngotomy lateral, atau kombinasi dari paparan transoral dan pharyngotomy lateral. Hal ini meninggalkan pasien dengan komunikasi terbuka antara leher dan tekak, mengharuskan rekonstruksi dengan Lap "aringan lunak. Gpsi umum untuk rekonstruksi termasuk Lap myo#utaneous pe#toralis ma"or, radial lengan ba:ah Lap bebas !as#io#utaneous, atau paha anterolateral Lap bebas !as#io#utaneous atau myo#utaneous. Keuntungan dari pendekatan terbuka termasuk akses langsung ke tumor sambil memberikan kontrol maksimal kapal besar. Namun, pasien dikenakan kali operasi lagi, kebutuhan untuk rekonstruksi, dan :aktu lebih lama untuk pemulihan menelan. 6engobatan karsinoma tonsil mengharuskan mana"emen dari lim!atik regional. diseksi leher selekti! untuk memasukkan tingkat 7' 7@ adalah operasi standar. alam pendekatan terbuka, diseksi leher dilakukan dengan reseksi dari tumor primer. alam pendekatan transoral, diseksi leher dapat dilakukan bersamaan, atau mungkin dipentaskan untuk menghindari risiko Estula sali$a. Selain itu, node retropharyngeal mungkin berisiko. 7ni dapat dihapus pada saat reseksi tumor primer. 4. 6as#aoperasi 6asien men"alani operasi untuk karsinoma tonsil harus dipantau se#ara hati ' hati dalam periode pas#a operasi. 7su yang sangat penting untuk dipertimbangkan termasuk mana"emen "alan na!as, potensi untuk perdarahan, dan diet. mana"emen "alan na!as tergantung pada pendekatan yang digunakan dan se"auh mana reseksi. Ketika pendekatan transoral digunakan, pasien mungkin tetap intubated operasi berikut, tergantung pada se"auh mana reseksi, potensi resiko untuk pendarahan, atau pre!erensi ahli
bedah. alam kebanyakan kasus, pasien yang men"alani reseksi transoral tidak perlu trakeostomi, seperti pembengkakan umumnya kurang daripada di reseksi terbuka. alam kasus reseksi terbuka, edema biasanya signiEkan, terutama dengan rekonstruksi Lap, dan sebagian besar pasien akan memerlukan trakeostomi. trakeostomi ini sementara dalam banyak kasus. 6endarahan reseksi berikut karsinoma tonsil dapat signiEkan dan mengan#am nya:a. Sebagian besar kasus reseksi transoral memungkinkan luka untuk sembuh dengan intensi sekunder. Akibatnya, #abang arteri karotid eksternal yang telah diligasi selama operasi berada pada risiko untuk perdarahan. 6endarahan bisa #epat, dan karena kedekatannya dengan "alan napas, aspirasi darah bisa men"adi masalah yang signiEkan. Kaya dkk melaporkan tingkat B 1, pendarahan dalam serangkaian besar karsinoma oro!aringeal diobati dengan %. Kembalinya diet lisan "uga merupakan pertimbangan penting berikut pengobatan bedah karsinoma tonsil. Hampir semua pasien akan memiliki beberapa tingkat dis!agia yang dapat mengganggu dengan dimulainya kembali diet normal. reseksi ransoral biasanya memiliki dis!agia kurang, meskipun banyak pasien akan membutuhkan tabung pengisi sementara. *aktu pemberian pakan penghapusan tabung dapat ditentukan oleh pemeriksaan klinis, dengan atau tanpa modiEkasi menelan barium. angka pan"ang gastrostomy (6D) kebutuhan tabung perkutan "arang dengan reseksi transoral. *einstein dkk melaporkan sebuah tabung tingkat 1,8B 6D dalam studi a:al mereka radikal tonsilektomi 7+DKS7. Hal ini mirip dengan tingkat (4B) dilaporkan oleh %oore et al dalam studi mereka reseksi transoral dari karsinoma amandel. 6engobatan a"u$an dengan terapi radiasi atau kemoradiasi sering ditun"ukkan operasi berikut, dan ditentukan oleh patologi akhir. 7ndikasi untuk radioterapi pas#a operasi termasuk in$asi perineural atau lympho$as#ular, beberapa node positi!, margin dekat, dan 4 penyakit. 7ndikasi untuk kemoradiasi pas#aoperasi
men#akup margin positi! dan menyebar ekstrakapsular dalam kelen"ar getah bening. ,. Tinda- lan*#t
;ollo:'up rutin pera:atan pasien dengan kanker amandel adalah penting, terutama karena risiko mengembangkan tumor primer kedua tertinggi di grup ini. 6asien dengan kanker kepala dan leher memiliki risiko keseluruhan -0B dari mengembangkan tumor primer kedua, sedangkan pasien dengan kanker amandel memiliki tinggi sebagai risiko 10B. +. +omli-asi
Komplikasi dari berbagai bentuk terapi saat ini antara lain sebagai berikut3 . Sakit -. >erostomia 1. 7n!eksi 4. %iskin penyembuhan luka /. is!agia . 6embentukan Estula 8. rismus =. @elopharyngeal insuEsiensi . 6otensi pengrusakan 0.
Kelelahan Keluarga dan pasien harus memahami semua ini terlebih dahulu
sebelum melakukan terapi apapun. L. Hasil dan Prognosis
6rognosis ditentukan oleh ketahanan hidup / tahun dari karsinoma sel skuamosa diperlakukan :ilayah tonsil adalah sebagai berikut 3 . ahap 7 ' =0B -. ahap 77 ' 80B 1. ahap 777 ' 40B 4. ahap 7@ ' 10B
+ONSEP ASUHAN +EPERA4ATAN
A. Peng-a*ian
. Keluhan 2tama Sakit tenggorokan, nyeri telan, demam dll -. +i:ayat 6enyakit Sekarang 3 serangan, karakteristik, insiden, perkembangan, e!ek terapi dll 1. +i:ayat Kesehatan alu M +i:ayat Kelahiran M +i:ayat 7munisasi M 6enyakit yang 6ernah diderita ( ;aringitis 9erulang, 7spa, Gtitis %edia )
M +i:ayat Hospitalisasi 4. 6engka"ian 2mum 2sia, tingkat kesadaran, antopometri, tanda 5 tanda $ital dll /. 6erna!asan Kesulitan berna!as, batuk 2kuran besarnya tonsil dinyatakan dengan 3 M 0 3 9ila Sudah ioperasi M 3 2kuran yang Normal Ada M - 3 6embesaran onsil idak Sampai aris engah M 1 3 6embesaran %en#apai aris engah M 4 3 6embesaran %ele:ati aris engah . Nutrisi Sakit tenggorokan, nyeri telan, na!su makan menurun, menolak makan dan minum, turgor kurang 8. AktiEtas F 7stirahat Anak tampak lemah, letargi, iritabel, malaise =. Keamanan F Kenyamanan Ke#emasan anak terhadap hospitalisasi
B. Diagnosa +eeraatan
. -. 1. 4. /. . 8. =.
Ketidake!ekti!an 9ersihan alan Napas %ual angguan %enelan eEsiensi 6engetahuan An&ietas Nyeri AkutFKronis angguan 6ola idur Keletihan
(. Inter5ensi +eeraatan
N o
Diagnosa
NO(
NI(
1.
+etida-e"e-ti"an Bersian ,alan Naas
Hasil 6 NO( NOC: 6en#egahan aspirasi? Fa3tor /ang !er#!#ngan tindkaan personal untuk men#egah masuknya ingkungan? merokok, #airan atau partikel padat menghisap asap rokok, kedalam paru perokok pasi! Status pernapasan3 Gbstruksi "alan napas? $entilasi? pergerakan terdapat benda asing di"alan napas, spasme "alan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru napas Status pernapasan3 ;isiologis? kelainan dan kepatenan "alan napas? penyakit "alur napas trakeobronkial Batasan -ara-teristi- bersih dan terbuka untuk Subjektif pertukaran gas ispnea Tujuan atau criteria Objektif evaluasi Suara napas tambahan 6erubahan pada irama dan %enun"ukkan bersihan "alan napas yang e!ekti! !rekuensi pernapasan yang dibuktikan oleh, 9atuk tidak ada atau tidak pen#egahan aspirasi, e!ekti! status pernapasan3 Sianosis $entilasi tidak terganggu Kesulitan untuk berbi#ara dan status pernapasan3 6enurunan suara napas kepatenan "alan napas Grtopnea %enun"ukkan status elisah pernapasan3 kepatenan Sputum berlebihan "alan napas, yang dibuktikan oleh indi#ator %ata terbelalak sebagai berikut3 . angguan eksterm -. 9erat 1. Sedang 4. +ingan /. idak ada gangguan 6asien akan3 9atuk e!ekti! %engeluarkan se#ret se#ara e!ekti! %empunyai "alan napas yang paten 6ada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang "ernih %empunyai irama dan !rekuensi pernapasan dalam rentang normal %empunyai !ungsi paru dalam batas normal %ampu mendeskripsikan ren#ana untuk pera:atan dirumah
Inter5ensi NI( Pengkajian Ka"i dan dokumentasikan hal'hal berikut3 Kee!ekti!an pemberian oksigen dan terapi lain Kee!ekti!an obat resep Ke#enderungan pada gas darah arteri "ika tersedia ;rekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan ;a#tor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak e!ekti!, mu#us kental, dan keletihan Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan $entilasi dan adanya suara napas tambahan 6engisapan "alan napas (ni#)3 entukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal 6antau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama "antung sebelum, selama dan setelah pengisapan Catat "enis dan "umlah sekrat yang dikumpulkan Penyuluhan untuk pasien dan keluarga elaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung 7n!ormasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan pera:atan 7nstruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam A"arkan pasien untuk menggan"al luka insisi saat batuk, kalau ada A"arkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum 6engisapan "alan napas (ni#)3 instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang #ara melakukan pengisapan, "ika perlu Aktivitas kolaboratif • +undingkan dengan ahli terapi pernapasan, "ika perlu • Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung • 9erikan oksigen yang telah dihumidiEkasi sesuai dengan instruksi • akukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulier, dan pera:atan paru lainnya sesuai proto#ol • 9eri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal Aktivitas lain An"urkan akti$itas Esik untuk mem!asilitasi pengeluaran se#ret
$.
An"urkan penggunaan spirometer insenti! ika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya setiap dua "am 7n!ormasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan ke#emasan dan #ontrol diri 9erikan pasien dukungan emosi Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada 6engisapan nasoparing atau oroparing setiap. akukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea "ika perlu 6ertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengen#erkan se#ret Singkirkan atau tangani !a#tor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan se#ret yang kental Perawatan diruah 7nstruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam peren#anaan untuk pera:atan dirumah Ka"i kondisi rumah untuk keberadaan !a#tor allergen 9antu pasien dan keluarga untuk mengidentiEkasi #ara menghindari allergen M#al Hasil 6 NO( Inter5ensi NI( NOC: Pengkajian 6antau ge"ala sub"ekti! mual pada pasien Fa3tor /ang !er#!#ngan Selera makan? keinginan Terkait pengobatan untuk makan ketika dalam 6antau :arna, berat "enis dan "umlah urin keadaan sakit atau sedang Ka"i penyebab mual 7ritasi lambung (aspirin, men"alani pengubatan obat antiinLamasi 6emantauan nutrisi (N7C)3 ingkat kenyamanan? nonstedoid, steroid, 6antau ke#enderungan peningkatan atau antibioti#) dera"at persepsi yang penurunan berat badan posisti! tentang istensi lambung 6antau adanya kulit kering dan pe#ah' kenyamanan Esik dan Agen !armakologis pe#ah yang disertai depigmentasi psikologis oksin 6antau turgorkulit "ika diperlukan Hidrasi? keadekuatan !io"sik 6antau adanya pembengkakan atau #airan yang adekuat angguan biokimia pelunakan, penyusutan dan peningkatan dalam kompartemen 6enyakit esophagus atau perdarahan pada gusi intrasel dan ekstrasel pan#reas 6antau tingkat energy, malaise, keletihan tubuh istensi lambung dan kelemahan 6engendalian mual' 7ritasi lambung 6antau asupan kalori dan makanan muntah? tindakan indi$idu umor intra abdomen %ana"emen #airan (N7C)3 untuk mengendalikan 6eregangan kapsula hati 6ertahankan keakuratan pen#atatan asupan mual dan muntah atai lim!a dan haluaran urin %ual dan muntah3 e!ek umor setempat seperti gangguan? keparahan e!ek 6antau @ "ika perlu neuroma abdomen , tumor gangguan yang teramati 6antau makanan dan #airan yang otak primer atau sekunder atau dilaporkan akibat dikonsumsi dan hitung asupan kalori setiap %abuk gerak, penyakit mual, rasa ingin muntah, hari, "ika perlu mneiere atau labirinitis dan muntah pada !ungsi 6antau status hidrasi, "ika perlu Nyeri sehari'hari Penyuluhan untuk pasien dan keluarga Keparahan mual dan ;a#tor Esik seperti elaskan penyebab mual muntah? keparahan mual, penekanan intra#ranial dan Apaila memungkinkan, beritahu pasien
meningitis oksin Situasional ;a#tor psikologis seperti nyeri, rasa takut, ansietas, dll Batasan -ara-teristi- Subjektif %enghindari makanan Sensasi ingin muntah 6eningkatan produksi sali$a 6eningkatan menelan %elaporkan mual +asa asam didalam mulut Objektif #Non nanda$ Kulit pu#at ingin, basah akikardi Statis gastristik %untah
)angg#an Menelan
'.
Fa3tor /ang !er#!#ngan • •
eEsit kongenital %asalah neurologis Batasan +ara-teristi- • angguan ;ase ;aring • angguan ;ase Dso!agus
rasa ingin muntah dan muntah Status nutrisi3 asupan makanan dan #airan? "umlah makanan dan #airan yang masuk kedalam tubuh dalam -4 "am Tujuan dan criteria evaluasi %ual akan berkurang yang dibuktikan oleh Selera makan, ingkat kenyamanan, Hidrasi, 6engendalian mual' muntah, %ual dan muntah3 e!ek gangguan, Keparahan mual dan muntah, Status nutrisi yang adekuat %emperlihatkan e!ek gangguan mual dan muntah yang dapat diterima, yang dibuktikan oleh indi#ator sebagai berikut3 . Sangat berat -. 9erat 1. Sedang 4. +ingan /. idak mengalami %emperlihatkan hidrasi, yang dibuktikan oleh indi#ator sebagai berikut3 . angguan eksterm -. 9erat 1. Sedang 4. +ingan /. idak ada gangguan 6asien akan3 melaporkan terbebas dari mual mengidentiEkasi dan melakukan tindakan yang dapat menurunkan mual
seberapa lama kemungkinan mua akan ter"adi A"arkan pasien menelan untuk se#ara sadar atau napas dalam untuk menekan reLek muntah A"arkan untuk makan se#ara perlahan A"arkan untuk membatasi minum "am sebelum, "am setelah, dan selama makan Aktivitas kolaboratif 9erikan obat antiemeti# sesuai an"uran Konsultasikan dengan dokter untuk memberikan obat pengendali nyeri yang adekuat dan tidak menyebabkan mua pada pasien %ana"emen #airan (N7C)3 berikan terapi 7@, sesuai dengan an"uran Aktivitas lain inggikan bagian kepala tempat tidur atau ubah posisi pasien lateral untuk men#egah aspirasi 6ertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat ter"adi muntah 6indahkan segera benda'benda yang menimbulkan bau angan men"ad:akan tindakan yang menyebabkan nyeri atau mual sebelum atau sesudah makan 9erikan pera:atan mulut setelah ter"adi muntah 9erikan kain basah yang dingin dipergelangan tangan, leher dan dahi pasien a:arkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan aroma minimal 6emantauan nutrisi (N7C)3 perhatikan perubahan ststus nutrisi yang signiEkan dan sesegera lakukan penanganan, "ika perlu Perawatan diruah 7nstruksikan kepada klien untuk menghindari bau dari makanan yang disiapkan dirumah Semua inter$ensi diatas dapat dilakukan untuk pera:atan dirumah
Hasil 6 NO( NOC: • 6en#egahan aspirasi3 tindakan pribadi untuk men#egah pengeluaran #airan dan partikel padat ke dalam paru • Status menelan3 penyaluran #airan atau partikel padat dari mulut ke lambung
Inter5ensi NI( Pengakajian %eperawatan Ke:aspadaan aspirasi • 6antau tingkat kesadaran, reLeks batuk, reLeks muntah dan kemampuan menelan. • erapi menelan • 6antau gerakan lidah pasien saat menelan • 6antau tanda dan ge"ala aspirasi • 6antau adanya penutupan bibir saat
•
angguan ;ase %ulut
•
Status menelan3 !ase eso!agus3 penyaluran #airan atau partikel padat dari !aring ke lambung • Status menelan3 !ase oral3 persiapan, penahanan, dan pergerakan #airan atau partikel padat ke arah posterior di mulut • Status menelan3 !ase !aring3 penyaluran #airan atau partikel padat dari mulut ke eso!agus Tujuan atau criteria evaluasi • %enun"ukkan Status %enelan, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan '/3 gangguan ekstrem tinggi, sedang, rendah, dan tidak ada gangguan)3 %empertahankan makanan didalam mulut Kemampuan menelan 6engiriman bolus ke hipo!aring selaras dengan reLeks menelan Kemmapuan umtuk mengosongkan rongga mulut • %enun"ukkan Status %enelan, yang dibuktikan oleh indikator berikut ( sebutkan '/3 gangguan ekstrem, tinggi, sedang, rendah, dan tidak ada gangguan)3 ersedak, batuk, atau muntah Ketidaknyamanan dengan menelan 6eningkatan upaya menelan Contoh ain3 • %engidentiEkasi !aktor emosi atau psikologis yang menghambat menelan • %enoleransi ingesti
makaan, minum, dan menelan • Ka"i mulut dari adanya makanan setelah makan • 6antau hidrasi tubuh (misalnya, asupan, haluaran, turgor kulit, dan membrane mukosa) Penyuluhan terhadap pasien erapi menelan • A"arkan pasien untuk mengapai partikel makanan dibibir atau di pipi menggunakan lidah • A"arkan pasien dan pemberi asuhan tentang tindakan kega:atan terhadap tersedak Akti"tas %olaboratif Ke:aspadaan aspirasi • %inta obat'obatan dalam bentuk eliksir • erapi menelan • Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya ahli okupasi, ahli patologi :i#ara, dan ahli gii)untuk memberikan kontinuitas peren#anaan rehabilitasi pasien • Kolaborasi dengan ahli terapi :i#ara untuk menga"arkan keluarga pasien tentang program latihan menelan Aktivitas lain Ke:aspadaan aspirasi • 6osisikan pasien tegak lurus 0O atau setegak mungkin • 6ertahankan daun trakea inLasi • 6ertahankan ketersediaan alat pengisap • %akan dengan porsi sedikit hindari #airan atau gunakan agens pengental • 6otong makana ke#il'ke#il • 6e#ahkan atau haluskan pil sebelum diberikan diberikan • erapi menelan • 9erikan pera:atan mulut, "ika diperlukan • 9erikan atau guakan alat bantu, "ika diperlukan • Hindari minuman menggunakan sedotan • 9antu pasien untuk mengatur posisi kepala Leksi ke depan untuk menyiapkan menelan (Pmelipat daguQ) • 9antu pasien untuk menempatkan makanan di belakang mulut dan bagian yang tidak sakit
•
De8siensi Pengeta#an
7.
Fa3tor /ang !er#!#ngan Keterbatasan kogniti! Kesalahan dalam memahami in!ormasi yang ada Kurang pengalaman Kurang perhatian didalam bela"ar Kurang kemampuan mengingat kembali Kurang !amilier dengan sumber'sumber in!ormasi Batasan -ara-teristi- Subjektif: %engungkapkan masalah se#ara $erbal Objektif idak mengikuti instruksi yang diberikan se#ara akurat 6er!orma u"i tidak akurat 6erilaku yang tidak sesuai atau terlalu berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi atau apatis)
makanan tanpa tersedak atau aspirasi idak ada kerusakan otot :a"ah dan tenggorok, menelan, menggerakka lidah, atau reLeks muntah
Hasil 6 NO( NOC: 6engetahuan (sebutkan) Tujuan & criteria hasil Contoh diagnosis deEsiensi pengetahuan diet. %emperlihatkan pengetahuan3diet? yang dibuktikan oleh indi#ator sebagai sebagai berikut3 . idak ada -. erbatas 1. Cukup 4. 9anyak /. uas
Inter5ensi -eeraatan NI( (atatan9 Karena deEsiensi pengetahuan merupakan diagnosis yang luas, disini hanya akan di"elaskan se#ara se#ara umum. ihat manual N7C untuk aktiEtas kepera:atan untuk inter$ensi tertentu. Pengkajian 6eriksa keakuratan umpan balik untuk memastikan bah:a pasien memahami program terapi dan in!ormasi lainnya yang rele$an 6enyuluhan indi$idual (N7C)3 entukan kebutuhan bela"ar pasien akukan penilaian pasien terhadap materi entukan tingkat kemampuan pasien untuk mempela"ari in!ormasi khusus entukan moti$asi pasien untuk mempela"ari in!ormasi tertentu Ka"i gaya bela"ar pasien Penyuluhan untuk pasien&keluarga 9erikan penyuluhan sesuai tingkat pemahaman pasien. 2langi in!ormasi "ika perlu unakan pendekatan berbagai #ara, redemonstrasi dan berikan umpan balik $erbal dan tulisan 6enyuluhan indi$idu (N7C)3 9HS6 9angun kredibilitas sebagai guru, "ika perlu erapkan tu"uan pembela"aran bersama yang realistis dengan pasien Ciptakan lingkungan yang kondusi! untuk bela"ar 6ilih metode dan strategi penyuluhan yang sesuai 6ilih materi penga"aran yang sesuai 9eri penguatan terhadap perilaku yang sesuai An"urkan pasien untuk bertanya dan diskusi okumentasikan penyuluhan 7kutsertakan keluarga atau orang terdekat, "ika perlu Aktivitas kolaboratif 9eri in!ormasi tentang sumber'sumber komunitas yang dapat menolong pasien dalam mempertahankan program terapi 9uat ren#ana penga"aran multidisipliner yang terkoordinasi, sebutkan peren#anaannya
An;ietas
:.
Hasil 6 NO( NOC: Fa3tor /ang !er#!#ngan ingkat ansietas? Terpajan toksin keparahan mani!estasi kekha:atiran, ketegangan Hubungan atau perasaan tidak keluargaFhereditas tenang yang mun#ul dari ransmisi dan penularan sumber yang tidak dapat interpersonal diidentiEkasi Krisis situasi dan maturasi 6engendalian diri terhadap Stress ansietas ? tindakan 6enyalahgunaan at personal untuk An#aman kematian menghilangkan atau An#aman atau perubahan mengurangi perasaan pada status peran, !ungsi kha:atir, tegang atau peran, lingkungan, status perasaan tidak tenang kesehatan, status ekonomi, akibat sumber yang tidak atau pola interaksi dapat diidentiEkasi An#aman terhadap konsep Konsentrasi? kemampuan diri untuk !okus pada stimulasi KonLik yang tidak disadari tertentu tentang nilai dan tu"uan Koping? tindakan personal hidup yang esensial untuk mengatasi stressor Kebutuhan yang tidak yang membebani sumber' terpenuhi sumber indi$idu Batasan +ara-teristi- Tujuan/criteria hasil Perilaku Ansietas berkurang, 6enurunan produkti$itas dibuktikan oleh tingkat %engekspresikan ansietas hanya ringan kekha:atiran akibat sampai sedang dan selau perubahan dalam peristi:a menun"ukkan hidup pengendalian diri terhadap erakan yang tidak rele$an ansietas, diri, koping. %enun"ukkan elisah pengendalian diri terhadap %emandang sekilas ansietas? yang dibuktikan 7nsomnia oleh indi#ator sibagai
+en#anakan penyesuaian dalam terapi bersama pasien dan dokter untuk mem!asilitasi kemampuan pasien mengikuti program terapi Aktivitas lain 9erinteraksi dengan pasien dengan #ara yang tidak menghakimi untuk mem!asilitasi pembela"aran Perawatan diruah 6enyuluhan penting dilakukan, baik ditataran pera:atan dirumah maupun ditatanan rumah sakit. Semua inter$ensi diatas dapat diadaptasi untuk pera:atan dirumah Cari ruang yang sesuai didalam rumah untuk proses bela"ar menga"ar Ka"i tingkat melek huru!, sesuaikan materi dan strategi yang diberikan 6ertimbangkan penggunaan $ideo#on!eren#e atau tele#on!eren#e dalam program #omputer Inter5ensi -eeraatan NI( Pengkajian Ka"i dan dokumentasikan tingkat ke#emasan pasien, termasuk reaksi Esik setiap.. Ka"i untuk !a#tor budaya yang men"adi penyebab ansietas ali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas dimasa lalu +eduksi ansietas (ni#)? menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien Penyuluhan untuk pasien dan keluarga 9uat ren#ana penyuluhan dengan tu"uan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk pengulangan, dukungan dan pu"ian terhadap tugas'tugas yang telah dipela"ari 9erikan in!ormasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga, kelompok s:abantu, tempat ibadah, lembaga sukarela:an dan pusat rekreasi 7n!ormasikan tentang ge"ala ansietas A"arkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan pani# dan ge"ala penyakit Esik 6enurunan ansietas (ni#)? Sediakan in!ormasi !a#tual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis 7nstruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi elaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur Aktivitas kolaboratif 6enurunan ansietas (ni#)? berikan obat untuk menurunkan ansietas "ika perlu
Kontak mata buruk +esah %enyelidik dan tidak :aspada Afektif elisah Kesedihan yang mendalam istress Ketakutan 6erasaan tidak adekuat ;okus pada diri sendiri 6eningkatan kekha:atiran 7ritabilitas ugup embira berlebihan Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten %arah %enyesal 6erasaan takut KetidakpastianR Kha:atir Fisiologis *a"ah tegang 6eningkatan keringat 6eningkatan keteganbgan ergun#ang emetarFtremor Suara bergetar Parasipatis Nyeri abdomen 6enurunan , nadi iare 6ingsan Keletihan %ual angguan tidur Kesemutan pada ekstremitas Sering berkemih !ipatis Anoreksia %ulut kering *a"ah kemerahan antung berdebar'debar 6eningkatan , nadi, reLek, pernapasan ilatasi pupil Kesulitan bernapas Kedutan otot Kelemahan "ognitif Kesadaran terhadap ge"ala'
berikut3 . idak pernah -. arang 1. Kadang'kadang 4. Sering /. Selalu
Aktivitas lain 6ada saat ansietas berat, dampingi pasien, bi#ara dengan tenang, dan berikan ketenangan serta rasa nyaman 9eri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan se#ara $erbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas 9antu pasien untuk mem!okuskan pada situasi saat ini, sebagai #ara untuk mengidentiEkasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas Sediakan pengalihan melaui tele$ise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk menurunkan ansietas dan memperluas !okus Coba teknik seperti ima"inasi bombing dan relaksasi progresi! orong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta iinkan pasien untuk menangis
ge"ala Esiologis 9loking Ekiran Kon!usi 6enurunan lapang pandang Kesulitan untuk berkonsentrasi Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah Keterbatasan kemampuan untuk bela"ar akut terhadap konsekuensi yang tidak spesiEk %udah lupa angguan perhatian %elamun Ke#enderungan untuk menyalahkan orang lain N/eri A-#t2+ronis
<.
Hasil 6 NO( NOC: Fa3tor /ang ingkat • !er#!#ngan kenyamanan3 tingkat A-#t9 persepsi positi! • Agen'agen terhadap kemudahan penyebab #edera ? Esik psikologis biologis, kimia, Esik dan • 6engendalian nyeri3 psikologis tindakan indi$idu untuk +ronis9 mengendaikan nyeri Ketunadayaan Esik • • ingkat nyeri3 atau psikososial kronis keparahan nyeri yang (mis. Kanker metastasis, dapat diamati atau #edera neurologis, dilaporkan arthritis) Tujuan&criteria hasil Batasan -ara-teristi- • %emperlihatkan A-#t9 pengendaian nyeri, Subjektif: yang dibuktikan oleh %engungkapkan • indi#ator sebagai se#ara $erbal atau berikut3 melaporkan nyeri . idak pernah dengan isyarat -. arang Objektif: 1. Kadang'kadang • 6osisi untuk 4. Sering mengindari nyeri /. Selalu 6erubahan tonus %enun"ukan tingkat • • otot dengan rentang nyeri, yang dibuktikan lemas sampai tidak oleh indi#ator sebagai bertenaga berikut3 . Sangat berat +espon autonomi# • -.9erat misalnya diaphoresis, 1.Sedang perubahan tekanan 4.+ingan darah, pernapasan atau /. idak ada nadi, dilatasi pupil • memperlihatkan • 6erubaan selera teknik relaksasi se#ara makan indi$idual yang e!ekti! • 6erilaku distraksi untuk men#apai missal, mondar'mandir,
Inter5ensi NI( Pengkajian unakan laporan dari pasien sendiri • sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan in!ormasi pengka"ian %inta pasien untuk menilai nyeri • dengan skala 0'0. • unakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesi# dan kemungkinan e!ek sampingnya • Ka"i dampak agama, budaya dan keper#ayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien alam mengka"i nyeri pasien, • gunakan kata'kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien • %ana"emen nyeri3 • lakukan pengka"ian nyeri se#ara komprehensi! meliputi lokasi, karakteristik, a:itan dan durasi, !rekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan !a#tor presipitasinya Gbser$asi isyarat non$erbal • ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi e!ekti! Penyuluhan untuk pasien&keluarga • Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, !rekuensi, !rekuensi pemberian, kemungkinan e!ek samping, kemungkinan interaksi obat, ke:aspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri membandel.
men#ari orang atau aktiEtas lain, akti$itas berulang 6erilaku ekspresi! • missal? gelisah, merintih, menangis, ke:aspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela napas pan"ang *a"ah topeng? nyeri • • 6erilaku men"aga atau sikap melindungi • ;okus menyempit, missal? gangguan persepsi :aktu, gangguan proses piker, interaksi menurun. • 9ukti nyeri yang dapat diamati • 9er!okus pada diri sendiri • angguan tidur, missal? mata terlihat layu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan tidak menyeringai +ronis9 Subjektif: • epresi • Keletihan • akut Kembali Cidera • Nyeri Objektif: • 6erubahan kemampuan untuk meneruskan akti$itas sebelumnya • Anoreksia • AtroE kelompok otot yang terlibat • 6erubahan pola tidur • *a"ah topeng • 6erilaku melindungi • 7ritabilitas • 6erilaku protekti! • 6enurunan interaksi • elisah • 9er!okus pada diri sendiri • +espons yang dimediasi oleh sara! simpatis (mis. Suhu, dingin, perubahan posisi tubuh, dan hipersensiti$itas)
•
•
•
•
•
kenyamanan mempertahankan nyeri pada .atau kurang (dengan skala 0' 0) melaporkan kese"ahteraan Esik dan psikologis mengenali !a#tor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodiEkasi !a#tor tersebut melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan melaporkan pola tidur yang baik
•
7nstruksikan pasien untuk mengin!ormasikan pada pera:at "ika peredaan nyeri tidak dapat di#apai • 7n!ormasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan ta:arkan strategi koping yang dita:arkan • 6erbaiki kesalahan persepsi tentang analgesi# narkotik atau oploid (resiko ketergantungan atau o$erdosis) • %ana"emen nyeri3 • 9erikan in!ormasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur • A"arkan penggunaan teknik non!armakologi (relaksasi, distraksi, terapi) Aktivitas kolaboratif • Kelola nyeri pas#a bedah a:al dengan pemberian opiate yang ter"ad:al (missal, setiap 4 "am selama 1 "am) atau 6CA • %ana"emen nyeri3 unakan tindakan pengendalian • nyeri sebelum nyeri men"adi lebih berat aporkan kepada dokter "ika • tindakan tidak berhasil atau "ika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu Perawatan diruah • 7nter$ensi di atas dapat disesuaikan untuk pera:atan dirumah • A"arkan klien dan keluarga untuk meman!aatkan teknologi yang diperlukan dalam pemberian obat 'ntuk bayi dan anak(anak • *aspadai bah:a sama halnya dengan orang de:asa, bayi pun sensiti$e terhadap nyeri, gunakan anastetik topi#al sebelum melakukan pungsi $ena, untuk bayi baru lahir gunakan sukrosa oral 2ntuk mengka"i nyeri pada anak • yang masih ke#il, gunakan skala nyeri :a"ah atau skala nyeri bergambar lainnya
•
6erubahan 99
)angg#an Pola Tid#r
=.
Hasil 6 NO(9 NOC: Fa3tor /ang idur3 6emutusan !er#!#ngan kesadaran periodik yang alami ketika tubuh • Kelembapan lingkungan dipulihkan • Suhu lingkungan • anggung"a:ab pemberi Tujuan& %riteria )valuasi • %enun"ukkan iduryang asuhan dibuktikan oleh 6erubahan pa"anan di indikator berikut3 siang dan malam hari (sebutkan '/3 angguan (mis3 untuk gangguan ekstrem, terapeutik, pemnatauan, berat, sedang, ringan pemeriksaan lab) atau tidak mengalami Kurang kendali tidur gangguan) Kurang pri$asi tidur Contoh lain ampu 6asien akan3 9ising • %engidentiEkasi 9au menyengat rstrain tindakan yang akan Esik meningkatkan istirahat atau tidur 6asangan tidur ;urnitur tidur yang tidak • %enun"ukkan kese"ahteraan Esik dan !amiliar psikologis Batasan +ara-terisiti-9 • %elaporkan tidur yang Subjektif #ukup di malam hari • Ketidakpuasan dengan tidur • %enyatakan terbangun • %enyatakan tidak ada kesulitan untuk tidur • %enyatkan tidak istirahat yang #ukup Objektif • 6erubahan pola tidur normal • Kemungkinan batasan karakteristik lain • ingkar hitam di ba:ah mata • 6enurunan rentang perhatian • Sering tidur siang • Sering mnguap • esu
7nter$ensi N7C3 Pengkajian: • Ka"i adanya ge"ala depri$asi tidur dan insomnia • 7ndentiEkasi !aktor lingkungan • 6eningkatan tidur3 - entukan e!ek medikasi pasien pada pola tidur - entukan pola tidurF akti$itas pasien 6antauF #atat pola tidur pasien dan "umlah :aktu tidur Penyuluhan • 6eningkatan tidur (N7C) 7nstruksikan pasien dan orang terdekat tentang !aktoryang berkontribusi terhadap gangguan tidur 7nstruksikan pasien #ara melakukan relaksasi otot autogenik atau bentuk non!armakologis lainnya agar merangsang tidur elaskan pentingnya tidur yang #ukup 7nstruksikan pasien untuk menghindari mengonsumsi makann atau minuman ketika mendekati tidur yang mengganggu tidur (ka!ein) Aktivitas kolaboratif • iskusikan dengan dokter tentang program re$isi obat "ika obat menimbulkan gangguan tidur • iskusikan dengan dokter tentang penggunaan obat tidur • akukan peru"ukan "ika diperlukan penganganan ge"ala depri$asi tidur (mis3 kon!usi akut, agitasi, atau ansietas) Aktivitas *ain • angani ge"ala • Hindari kebisingan dan penggunaan pa"anan lampu, #iptakan lingkungan yang tenangdan damai, dan minimalkan gangguan • Atur pasien dira:at dengan pasien lain yang #o#ok ("ika mungkin) • 9antu psien identiEkadsi kemungkinan penyebab yang mendasari krang tidur •
-
-
-
+eletian
>.
Hasil 6 NO( NOC: Fa3tor /ang • Ketahanan3 Kapasitas !er#!#ngan9 untuk mempertahankan • 6sikologis akti$itas Ansietas • 6enghematan energi3 aya hidup yang indakan personal membosankan dalam menatalaksana epresi energi untuk memulai Stres dan mempertahankan • ingkungan akti$itas Kelembapan • ingkat Kelelahan3 Cahaya Keparahan kelelahan Kebisingan umum berkepan"angan Suhu yang diobser$asi atau • Situasional dilaporkan 6eristi:a hidup • Status Nutrisi3 Dnergi3 yang negati! ingkat penyediaan 6eker"aan energi di tingkat sel • ;isiologis oleh at gii dan Anemia oksigen Keadaan penyakit • Dnergi 6sikomotor3 6enggunaan Esik orongan dan energi yang meningkat indi$idu untuk %alnutrisi mempertahankan Konsisi Esik yang akti$itas kehidupan buruk sehari'hari, nutrisi, dan Kehamilan keamanan indi$idu epri$asi tidur Tujuan&%riteria )valuasi • 6erubahan kimia tubuh • 6asien akan berdaptasi (mis3 obat, putus obat, dengan keletihan, yang dan kemoterapi) dibuktikan oleh3 • untutan sosial dan Ketahanan, peran yang berlebihan penghematan energi, Status Nutrisi3 Dnergi, • untutan psikologis atau dn Dnergi 6sikomotor emosional yang • 6asien akan berlebihan Batasan +ara-teristi-9 menun"ukkan 6enghematan Dnergi, Subjektif dibuktikan oleh • 6enurunan konsentrasi indikator beriku3 • 6enurunan libido (sebutkan '/3 tidak • Ketidaktertarikan a!da, "arang, kadang' dengan lingkungan kadang, sering, atau • %engantuk selalu menun"ukkan) • 6erasaan bersalah %engadaptasi gaya karena tidak hidup dengan melaksanakan tanggung tingkat energi "a:abnya
%ulaiFlakukan tindakan menimbulkan kenyamann, seperti masase, pemberian posisi, dan sentuhan a!eksi 9olehkan tidur siang, "ika diindikasikan untuk memenuhi kebutuhan tidur Atur stimulus lingkungan untuk mempertahankan siklus siang'malam normal.
Inter5ensi NI( Pengkajian
Ka"i dampak keletihan pada kualitas hidup %ana"emen energy (N7C)3 6antau bukti adanya keletihan Esik dan emosi yang berlebihan pada pasien 6antau respon kardiorespirasi terhadap akti$itas missal takikardi, disritmia, dyspnea pu#at dan sesak napas) 6antau dan #atat pola tidur pasien dan "umlah "am tidurnya 6antau lokasi dan si!at ketidaknyamanannya atau nyeri selama bergerak dan berakti$itas entukan persepsi pasien pada orang terdekat pasien tentang penyebab keletihan 6antau asupan nutrisi untuk men"amin keadekuatan sumber energy 6antau pemberian dan e!ek stimulant dan depresan Penyuluhan untuk pasien dan keluarga elaskan hubungan antara keletihan dan proses penyakit
%ana"emen energy3 A"arkan pasien dan orang terdekatnya untuk mengenali tanda dan ge"ala keletihan yang memerlukan pengurangan akti$itas A"arkan pengaturan akti$itas dan teknik mana"emen :aktu untuk men#egah keletihan Aktivitas kolabiratif 7ngatkan praktisi lain untuk menyadari dampak keletihan akukan peru"ukan ke terapi keluarga "ika keletihan telah mengganggu !ungsi keluarga akukan peru"ukan ke pera:atan psikiatrik "ika keletihan sangat mengganggu hubungan klien %ana"emen energy (N7C)3 konsultasikan dengan ahli gii tentang #ara untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi Aktivitas lain ukung pasien dan keluarga untuk
•
%eningkatnya keluhan Esik • 7nstropeksi • 6ersepsi membutuhkan energi tambahan untuk menyelesaikan tugas rutin • Keletihan • %enyatakan se#ara $erbal kekurangan energi yang tidak pernah berhenti dan berlebihan Objektif • %enuurnnya kiner"a • Ketidakmampuan untuk mempertahankan tingkat akti$itas Esik yang biasa • Ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas biasa • Ketidakmampuan untuk megembalikan energi meskipun setelah tidur • %eningkatnya kebutuhan istirahat • Kurang energi • esu atau tidak bergairah
Keseimbangan mengungkapkan perasaan sehubungan antara akti$itas dengan perubahan hidup yang disebabkan dan istirahat oleh keletihan %empertahankan 9antu pasien dalam mengidentiEkasi nutrisi yang tindakan yang dapat meningkatkan adekuat konsentrasi %elaporkan ukung pembatasan iteraksi so#ial pada ketahanan yang saat interaksi tinggi adekuat untuk ukung pasien untuk melaporkan akti$itas akti$itas serta a:itan nyeri yang meningkatkan dan %enggunakan menimbulkan keletihan teknik +en#anakan akti$itas yang mengurangi penghematan keletihan yang meliputi3 energi 9antu akti$itas As sesuai dengan Contoh lain kebutuhan 6asien akan3 Kurangi akti$itas yang prioritasnya rendah • %empertahankan %ana"emen energi3 interaksi sosial yang biasanya Kurangi ketidaknyamanan Esik yang dapat • %engidentiEkasi !aktor mengganggu !ungsi kogniti! dan pemantauan atau pengaturan akti$itas diri psikologis dan Esiologis yang dapat 9antu pasien dan orang terdekatnya untuk menyebabkan keletihan membuat tu"uan kegiatan yang realistis • %empertahankan 9erikan akti$itas hiburan yang kemampuan untuk menenangkan berkonsentrasi ingkatkan tirah baring dan pembatasan • %emberikan perhatian akti$itas dan respons yang Cegah akti$itas pera:atan selama periode sesuai terhadapo istirahat ter"ad:al isyarat penglihatan, 9atasi stimulus lingkungan pen!dengaran, u#apan, 9atasi "umlah pengun"ung "ika perlu sentuhan, dan Perawatan diruah pen#iuman, iskusikan bersama pasien dan keluarga • %elaporkan bah:a tentang #ara memodiEksi lingkungan rumah energi terpulihkan untuk mempertahankan aktiEtas dan steelah rehat meminimalkan keletihan Ka"i lingkungan rumah untuk adanya !a#tor yang dapat meningkatkan keletihan ika nyeri kronik merupakan etiologi keletihan ru"uk ke program mana"emen nyeri di komunitas 9eker"a sama dengan klien dan keliarga untuk emnetukan prioritas akti$itas berdasarkan harapan realitas kemampuan klien orong keluarga untuk mempertahankan klien terlibat didalam rutinitas keluarga seoptimal mungkin 9antu klien men"adi aserti! dalam menetapkan batasan pada tuntutan orang lain +u"uk pada layanan bantuan rumah tangga dan layanan bantuan kesehatan keluarga -
D. I&'le&e*+, Ke'er*-**
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Potter & Perry, 2010).
E. E*l/*+, !aluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang
sistematis dan teren"ana antara hasil akhir yang teramati dan tu#uan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap peren"anaan. !aluasi dilakukan se"ara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. $ika hasil e!aluasi menun#ukkan ter"apainya tu#uan dan kriteria hasil, klien bisa keluar dari siklus proses keperawatan. $ika sebaliknya, klien akan masuk kembali ke dalam siklus tersebut mulai dari pengka#ian ulang (reassessment). %e"ara umum, e!aluasi ditu#ukan untuk 1. 'elihat dan menilai kemampuan klien dalam men"apai tu#uan. #. 'enentukan apakah tu#uan keperawatan telah ter"apai atau belum. 0. 'engka#i penyebab #ika tu#uan asuhan keperawatan belum ter"apai (Potter & Perry, 2010). a. % sub#ekti b. * ob#ekti ". + analisa d. P planning
DAFTAR PUSTA+A
Adam, eorge, . (8). !uku Ajar Penyakit T+T . akarta 3 DC http3FFtranslate.google.#o.idFtranslate hlTidUslTenUuThttp3FF:::.:rongdiagnosis.#omFmedi#alFtonsilVtu mor.htmUeiT10"d:C%"GrI!0odib9gUsaT>UoiTtranslateU#tTre sultUresnumTU$edT0C9=I8gD:AAUpre$TFsear#hB1;J B1tumorB-9tonsilB-hlB1idB-#lientB1Ere!o&'aB-hs B1s9yB-rlsB1org.moilla3en'2S3oW#ialB-prmdB1i$ns http3FFtranslate.google.#o.idFtranslate hlTidUslTenUuThttp3FF:::.:rongdiagnosis.#omFmedi#alFtonsilVtu mor.htmUeiT10"d:C%"GrI!0odib9gUsaT>UoiTtranslateU#tTre sultUresnumTU$edT0C9=I8gD:AAUpre$TFsear#hB1;J B1tumorB-9tonsilB-hlB1idB-#lientB1Ere!o&'aB-hs B1s9yB-rlsB1org.moilla3en'2S3oW#ialB-prmdB1i$ns
