LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO ) PUSTU DAN POLINDES/PONKESDES NAMA PUSKESMAS : BANGIL PUSTU/POLINDES :………………………. KECAMATAN : BANGIL KABUPATEN : PASURUAN PROPINSI : JAWA TIMUR NO
Ampul 1 ml Ampul Tablet Tablet Ampul 2 ml Kapsul Kapsul Tablet Tablet Sa9)et
Proga Pe% 63
,001
Tetasiklin Tetasiklin Kapsul Kapsul 250 mg
Kapsul
311412286.xls_2 of 32
PEMBERIAN 11
NO
Kode Obat
NAMA OBAT
SATUAN
1
2
3
STOK
PENERI-
PERSE-
PEMA-
SISA
STOK
PERMIN-
AWAL
MAAN
DIAAN
KAIAN
STOK
OPT
TAAN
4
5
6 =(4+5)
7
8=(6-7)
9
10
Per&eka'an Ke%eaan 64
%001
65
%002
66
%003
67
%004
6"
%005
6.
%006
70
%007
71
%00"
72
%012
73
%014
74
%016
75
%017
76
%021
77
%022
7"
%025
7.
%026
"0
%027
"1
%030
"2
%033
"3
%035
"4
%036
"5
%037
"6
%03"
"7
%03.
""
%051
".
%052
.0
%056
.1
%057
.2
%05"
Alat Suntik 005 ml Alat Suntik 05 ml Alat Suntik 1 ml Alat Suntik 10 ml Alat Suntik 25 ml Alat Suntik 20 ml Alat Suntik 5 ml Alat Suntik 50 ml !a(9lin atgut / !enang !e#a) &tanol 70 100 ml &tanol 70 1000 ml an#s9)oon 'onsteil an#s9)oon Steil I at)ete In-usion Set Anak In-usion Set $e=asa Kapas 250 g Kasa 2 m B "0 9m Kasa Steil 16 C 16 Kasa eban 4 m B 10 9m Kasa eban 4 m B 15 9m Kasa eban 4 m B 3 9m Kasa eban 4 m B 5 9m +oi#on Io#i#a 10 30 ml +oi#on Io#i#a 10 300 ml Sen#ok +lastik Silk !enang Suta >ol Silk !enang Suta Sa9)et
Set Set Set Set Set Set Set Set !otol 100 ml Sa9)et !otol !otol !iji Set Set Set Set !ungkus !iji Kotak >ol >ol >ol >ol !otol 30 ml !otol 300 ml !iji >ol Sa9)et
Keterangan :
311412286.xls_3 of 32
PEMBERIAN 11
NO
Kode Obat
NAMA OBAT
SATUAN
1
2
3
STOK
PENERI-
PERSE-
PEMA-
SISA
STOK
PERMIN-
AWAL
MAAN
DIAAN
KAIAN
STOK
OPT
TAAN
4
5
6 =(4+5)
7
8=(6-7)
9
10
1 ;; F Kaptopil )an(a untuk pasien pengobatan lanjutan (ang sebelumn(a tela) men#apatkan teapi anti)ipetensi #ai puskesmas in#uk 2 Denis %bat K! (ang #ise#iakan #isesuaikan #engan pogam pemeinta) 3 +ustu/ +olin#es/ +onkes#es bole) men(e#iakan semua jenis aksin ke9uali aksin !8 #an ampak #engan s(aat apabila memiliki tempat pen(impanan aksin (ang sesuai stan#a su)u 2?" °