UNIDAD 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA
Carlos Gómez Restrepo Médico y cirujano Especialista en Psiquiatría y Salud Mental Magister en Epidemiología Clínica
Lina María González Ballesteros Médica y cirujana Especialista en Psiquiatría y Salud Mental Especialista en Gesón Aplicada a los Servicios de Salud
Estela Medina Márquez Médica y cirujana Especialista en Psiquiatría y Salud Mental
Nathalie Tamayo Marnez Médica y cirujana
Sergio Mario Castro Díaz Médico y cirujano
MÓDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA A connuación se revisan las guías de estudio de los trastornos psiquiátricos frecuentes en urgencias, asÍ:
1.
PACIENTE AGITADO AGITADO – EPISODIO PSICÓTICO AGUDO
2.
CRISIS DE PÁNICO
3.
INTOXICACIÓN ETÍLICA
4.
STA ST ATUS EPILÉPTICO EPILÉPTI CO
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MÓDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA
UNIDAD 1. PACIENTE AGITADO EPISODIO PSICÓTICO AGUDO Dentro de las urgencias médicas nos encontramos con alguna frecuencia con el paciente agitado. La agitación psicomotriz es un síndrome englobado en los trastornos de la conducta, caracterizado por un aumento signicavo o inadecuado de la acvidad motora acompañado de alteraciones en la esfera emocional. La intensidad del cuadro puede variar desde una mínima inquietud a una acvidad de movimientos extrema sin nalidad alguna. Cuando esa hiperacvidad ene un objevo determinado hablamos de agresividad o violencia, que puede manifestarse como hoslidad, brusquedad con tendencia al daño a sí mismo (autoagresividad) o a otros incluyendo personas, animales u objetos (heteroagresividad). Este alteración puede ser debida a múlples causas en donde es esencial descartar causas de origen orgánico y posteriormente evaluar posibles causas de origen psiquiátrico, entre las más comunes Trastorno Afecvo Bipolar, antes denominada Psicosis Maniaco Depresiva, Esquizofrenia, o Abuso de Sustancias.
MOTIVO DE CONSULTA Muchos pueden ser los movos de consulta en un episodio psicóco agudo, lo más frecuente es encontrar: - Cambios en el funcionamiento usual del individuo relatadas por el paciente y/o por su familia - Alteraciones en el sueño, usualmente presencia de insomnio y menor necesidad de sueño - Irritabilidad en muchas ocasiones referida como “Mal genio” - Sensación de ser perseguido – Ideas delirantes paranoides - Cambios en su afecto referidos como expansividad, irritabilidad, mal genio, etc - Es importante indagar por presencia de “voces” que le hablan, que le ordenan hacer cosas incluso a hacerse daño a sí mismo o a otros y que las vive como reales- Alucinaciones Audivas, la presencia de estos síntomas incrementan el riesgo de agitación. - Aumento creciente de la acvidad motora - Presencia de gestos y actudes violentas: amenazas verbales, gritos o exhibición de violencia sobre objetos... son Signos de Incremento de riesgo de violencia - Se debe indagar sobre consumo de tóxicos - Antecedentes de conducta violenta previa
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Así mismo debemos tener en cuenta algunos factores que son predictores de riesgo orgánico vital, como:
- Deterioro de constantes vitales - Alteración del nivel de conciencia - Y /o la presencia de alucinaciones visuales Son movos de consulta:
“Desde hace varios días lo noto inquieto, no quiere dormir, pasa todo el día caminando de un lado a otro”
“Esta de muy mal genio, se pone furioso, golpea las cosas, dice cosas raras, ahora le ha dado por que dizque le queremos hacer daño”
“Empezó poniéndose muy contento después que lo ascendieron de puesto y le dio por hacer cosas todo el empo, vivía trabajando en la noche, ya casi no duerme y ahora se pone de mal genio todo el empo, dice que no lo entendemos que el va a hacer muchas cosas”
“No para de fumar, grita a los niños todo el empo, dice que no lo entendemos, y a veces y ahora cada vez más habla solo y dice que no lo molesten”
“Luego q murió mi mamá, ella se puso rara como disnta, empezó a comprar cosas, a salir con gente extraña, de hecho ya no se viste igual que antes y se maquilla mucho, y además sale con pos extraños, no sabemos que le pasa”
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Como lo veíamos inicialmente son muchas las causas de agitación en un paciente, es importante tener en cuenta que para realizar una aproximación diagnósca es esencial: a.Historia Clínica: Se tendrá en cuenta la observación, la información por parte de los familiares, los antecedentes en donde debemos indagar por antecedentes previos y familiares psiquiátricos así como por consumo de sustancias. La existencia de episodios de caracterísca similares y los datos relavos al episodio actual: cuando empezó?, qué situación vital ha ocurrido?, cómo ha sido el desarrollo cronológico?, qué cambios han notado? b.Examen del estado mental: Debemos hacer una revisión del estado de conciencia (apertura de los ojos, lenguaje, movimientos espontáneos y respuesta a esmulos), se debe explorar la memoria, el afecto (expansivo, triste, irritable), el contenido del pensamiento (presencia de ideas delirantes) y alteraciones sensopercepvas (alucinaciones audivas, visuales: oye voces, escucha cosas raras, ve cosas extrañas) c. Examen neurológico y sico básico d. Dentro de las pruebas complementarias básicas se debe hacer seguimiento de los signos vitales, glucemia basal capilar y saturación oxigeno mediante pulsoximetría, realización de tóxicos en orina cuando haya sospecha de consumo.
CAUSAS DE AGITACIÓN
Agitación de Origen Orgánico: Las causas orgánicas usualmente están relacionadas con el Síndrome confusional agudo o Delirium, previamente denominado Síndrome Mental Orgánico, en donde hay como síntoma clave la alteración del nivel de conciencia, su instauración picamente es aguda y su curso es habitualmente uctuante con empeoramiento nocturno. En este contexto pueden aparecer ideas delirantes de po paranoide o persecutorio en relación a las personas más cercanas “Es que ellos, esos, mis hijos me quieren hacer daño”, pueden darse alucinaciones visuales “No ve esas cositas que se mueven por ahí, por todos lados, mire son como animalitos ….Yo vi hace unos días a mi hermano caminando …”.
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El paciente se suele presentar con signos y síntomas sicos como diaforesis, inquietud y con frecuencia presenta signos exploratorios tales como ebre, taquicardia, taquipnea, ataxia, etc., según el proceso causal del cuadro confusional. Aunque es muy frecuente, parcularmente en ancianos que no se evidencie fácilmente la presencia de patología orgánica. Con frecuencia el paciente no ene antecedentes psiquiátricos aunque suele tener antecedentes médicos que actúan como factores precipitantes. Dentro de las patologías más frecuentemente asociadas a Delirium se encuentran los pacientes en Postoperatorio de Cirugía Cardiaca, Reemplazo de Cadera entre otras, así como: • Trastornos neurológicos: Trauma craneoencefálico, enfermedad cerebrovascular y encefalopaa hipertensiva. Neoplasias primarias y secundarias. Meningis, encefalis, abscesos cerebrales, neurosílis y SIDA. Epilepsia. • Trastornos sistémicos: endocrinológicos, metabólicos, cardiovasculares, deciencias vitamínicas, intoxicaciones, enfermedades infecciosas, enfermedades oncológicas, enfermedades autoinmunes, fármacos. • Demencia y sus diferentes pos
Agitación de Origen Psiquiátrico: Cuando la agitación se da por patología psiquiátrica no existe alteración del nivel de conciencia, el sujeto esta alerta, el paciente no presenta desorientación temporoespacial, usualmente hay presencia de antecedentes psiquiátricos e incluso antecedentes de ingresos hospitalarios. En la entrevista el paciente enende y aende generalmente a las preguntas. La presentación del cuadro usualmente no es uctuante y hay presencia de ideación delirante que suele ser de po paranoide y autoreferencial “ellos están ahí y sé que lo que quieren es molestarme, no se da cuenta” (esquizofrenia o trastornos delirantes) o megalomaniacas “estoy cercano a Dios, no se da cuenta de todo lo que yo puedo hacer” con lenguaje rápido y tono de voz elevada (manía). Predominan las alucinaciones audivas “ahí están diciéndome cosas, ellos están ahí me dicen que es lo que debo hacer, no los escucha?”
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Dentro de las patologías psiquiátricas que se presentan con Episodios de Agitación y/o Agresividad se encuentran: • Esquizofrenia • Trastornos delirantes y otros trastornos psicócos • Fase Maníaca de un trastorno bipolar • Trastornos no psicócos: • Trastornos por estrés postraumáco • Trastornos disociavos
Agitación con Causa Mixta Este po de causa se reere a pacientes psiquiátricos con componente de organicidad y especialmente con agitación relacionada con el consumo de alcohol u otros tóxicos, sea por intoxicación o absnencia. Existe el antecedente de consumo de sustancias y las caracteríscas propias de estas endades.
Agitación mixta • Trastornos relacionados con el consumo de alcohol, alucinógenos, anfetaminas (o sustancias de acción similar), cannabis, cafeína, cocaína, fenciclidina (o sustancias de acción similar), inhalantes, nicona, opiáceos, sedantes, hipnócos o ansiolícos, otras. • Otros trastornos • Respecto a las demencias • Síntoma clave: múlples décit cognoscivos que incluye de modo precoz y prominente la memoria. Síntomas mas estables y persisten en el empo. No alteración del nivel de conciencia habitualmente. • Debemos considerar una serie de factores recogidos en la siguiente tabla que pueden actuar como precipitantes.
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Diagnósco Diferencial sindrómico del paciente agitado. Síntomas y signos más frecuentes y caracteríscos
Antecedentes psiquiátricos Antecedentes de ingresos psiquiátricos Consumo de tóxicos Nivel de conciencia
Orientación
Curso
Ideas Delirantes
Alucinaciones
Agitación Orgánica
Agitación Psiquiátrica Psicóca
Agitación Psiquiátrica no Psicóca
Agitación mixta y relacionada con consumo tóxicos
Menos frecuentes
Frecuentes
Frecuentes
Posibles
Menos frecuentes
Frecuentes
Menos frecuentes
Posibles
Menos frecuentes
Posible
Menos frecuente
Frecuente
No afectada
Posible afectación nivel de conciencia
No afectada
Posible desorientación
No uctuante
Puede uctuar
Ausentes
Posibles
Disminución nivel de alerta
No afectada
Desorientación temporal y en No afectada ocasiones espacial Fluctuante, empeoramiento No uctuante nocturno Puede haber ideas Ideas de perjuicio o de perjuicio megalomaníacas
Visuales
Audivas
Ausentes
Posibles
Afecvidad
No afectada
Hoslidad o indiferencia
Temor o angusa
Posibles
Focalidad y signos sicos
Presentes
Raro
Posibles
Posibles
Pruebas complementarias
Alteradas
Normales
Normales
Puede alteradas
S
Tabla extraída de: hp://www.sterra.com/guias2/agitado.asp
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COMO DEBEMOS ABORDAR LA SITUACIÓN? Recuerde siempre lo más importante en el Abordaje es: la SEGURIDAD del paciente, y la del personal. Recuerde usted hace parte de un Equipo de Salud, pida ayuda SIEMPRE y a las autoridades competentes cuando lo esme necesario.
a.
Busque un espacio sico adecuado • Amplio, tranquilo, libre de objetos contundentes o alados, con la adecuada disposición del mobiliario que permita la salida, sin cerrojos y un sistema de llamada al exterior para situaciones de emergencia. • Si la situación lo permite, la entrevista se realizará a solas con el paciente, el médico se situará más próximo a la salida y con suciente distancia de seguridad. El acompañante podrá estar presente si actúa como elemento tranquilizador. • Si el riesgo de violencia es elevado, el encuentro será con la puerta abierta y con otras personas fuera próximos a la puerta, o incluso de pie y presentes en la habitación.
b.
Apoyo de otros profesionales: • No debemos exponernos a riesgos innecesarios. La presencia de personal suciente ene carácter persuasivo y tranquilizador. En casos extremos, no debemos esperar a ser agredidos para avisar a personal de seguridad o policía. Las fuerzas de seguridad enen la obligación legal de colaborar • Si el paciente amenaza con armas: interrumpiremos la entrevista ya que esta situación excluye la actuación del profesional de salud, no discuremos y avisaremos al personal de seguridad o a la policía.
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Después que usted tenga claro que ene frente a usted un paciente agitado o en inminencia de agitación, busque en lo posible descartar patología orgánica, y de inicio a tratamiento.
Contención Verbal La contención verbal, si es posible, constuye el primer paso para intentar controlar la conducta del paciente. Para ello hable tranquila y pausadamente, explíquele al paciente y la familia cual es la actuación a seguir.
Contención Mecánica La contención mecánica es una medida altamente ulizada, que nos permite asegurar tanto al paciente como a su entorno y es un apoyo inicial para el manejo farmacológico. Se debe informar tanto al paciente como a los familiares de la acvidad de contención, en donde con apoyo del personal paramédico se inmoviliza al paciente de las 4 extremidades con sujeción de cabeza y posterior inmovilización de las extremidades y la cintura escapular.
Contención Farmacológica Cuando las medidas conductuales no han sido sucientes, ulizaremos medidas de contención farmacológica y sica. El Haloperidol es el fármaco que ha demostrado mayor efecvidad. En pautas de entre 2,5- 5 mg. vía oral o intramuscular, pudiendo reperse a intervalos de 30-60 minutos si es necesario. Dosis máxima 40 mg al día. En caso que no se logre mejoría sintomáca se puede apoyar con alguna benzodiacepina como Midazolam 5 mg Intramuscular, teniendo en cuenta que no se presenta ninguna alteración orgánica de base. En caso de requerirse se puede apoyar inicialmente de contención sica en donde se realiza sujeción mecánica en extremidades y cintura escapular, teniendo en cuenta que se debe cuidar la perfusión distal y los signos vitales de forma connua, la contención sica debe ser siempre acompañada de la sedación o el manejo farmacológico y no debe ser mayor a 2 (dos) horas. Es importante en este po de pacientes posterior al manejo inicial de urgencias remir a manejo especializado por psiquiatría, en caso que sea clara la presencia de patología psiquiátrica debe ser remido para hospitalización por psiquiatría para denición diagnósca y manejo por especialista.
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El manejo se resume en la siguiente gráca:
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UNIDAD 2. CRISIS DE PÁNICO El Trastorno de Pánico es una enfermedad en la cual su principal manifestación es la aparición brusca, inesperada y con frecuencia, desbordante de un senmiento de angusa intenso, desasosiego (miedo a morir, enloquecer o enfermar gravemente) acompañado de síntomas somácos como disnea, palpitaciones y mareos. Los síntomas de las crisis suelen alcanzar un máximo de intensidad en menos de 10 minutos, resolviéndose en 2030 minutos La prevalencia de esta enfermedad oscila entre el 1 y el 3 % de la población general. Se calcula que aproximadamente el 3 al 8 % de los pacientes atendidos en Atención Primaria cumplen criterios para su diagnósco (Katon W, 2006). La edad media de comienzo más frecuente es la adolescencia tardía y los primeros años de la 3ª década de la vida. La incidencia es mayor en mujeres, 2/1 respecto a varones. Con frecuencia existe comorbilidad con otras enfermedades psiquiátricas como depresión (30-50%) o alcoholismo (35%). Alrededor de un 20% realizan un intento de suicidio, siendo precisamente las dos enfermedades citadas las que más incrementan el riesgo de sui cidio respecto a pacientes que padecen trastorno de pánico sin otra comorbilidad. También puede aparecer en el transcurso de diversas enfermedades médicas. Son grandes demandantes de los servicios de salud, siendo frecuente que tarden en ser diagnoscados de forma precisa durante varios años.
MOTIVO DE CONSULTA
“… es una cosa horrible, me empieza de un momento a otro, son unos nervios, como si se me fuera a salir del corazón y yo quiero salir corriendo, luego no me entra el aire, se me empieza a nublar la vista, empiezo a sudar y creo que me voy a morir, a volverme loco”
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El movo de consulta usualmente es un episodio de inicio súbito en donde el paciente se suele quejar de presencia de palpitaciones, sudoración, temblores, o sequedad de boca, también puede referir dicultad para respirar “el aire no me entra”, sensación de ahogo, dolor o malestar en el pecho, nauseas o malestar abdominal “siento como ganas de vomitar, pero no vomito nada y dolor de estómago”. Otros síntomas que se pueden presentar son: • Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento. • Despersonalización o desrealización – “Veo como si yo no estuviera acá, como todo pequeño, disnto, como si fuera otra persona”. • Miedo de perder el control, volverse loco o muerte inminente. • Miedo a Morir • Sensación intensa de calor o escalofríos. • Sensación de entumecimiento u hormigueo en las manos “Es como si se me durmiera todo el cuerpo, especialmente las manos”. • Tensión muscular o dolores y parestesias. • Inquietud y dicultad para relajarse. • Senmiento de estar “al límite” o bajo presión o de tensión mental. • Sensación de nudo en la garganta o dicultad para tragar • Respuesta de alarma exagerada a pequeñas sorpresas o sobresaltos “Siento como si en cualquier momento fuera a pasar algo” • Dicultad para concentrarse o sensación de tener la mente en blanco, debido a la preocupación o ansiedad. • Irritabilidad persistente. • Dicultad para conciliar el sueño.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA El diagnósco especíco de Trastorno de Angusa o de Pánico debe ser considerado siempre en aquellos pacientes que acuden con síntomas vegetavos de eología orgánica desconocida. Se debe SIEMPRE descartar una causa orgánica, parcularmente descartar Infarto Agudo de Miocardio, hiperroidismo, entre otros. Inicialmente, es necesario un examen sico y la recolección completa de la Historia Clínica. Es importante tener en cuenta que hay patologías médicas que pueden, bien ocasionar, o bien semejar con sus manifestaciones, una Crisis de Pánico, entre ellas están: Hiper e Hiporoidismo, Asma, algunas Arritmias Cardiacas, Feocromocitoma, excesivo consumo de cafeína o esmulantes, absnencia al alcohol, dosis altas de corcoesteroides.
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Pregunte siempre:
Siente como si se fuera a quedar sin aire o como si se estuviera ahogando?
Es usted “nervioso”?
Esto le inicia de un momento a otro y desaparece solo?
Le ha repedo mucho? Cuántas veces? Siente usted como si se fuera a morir? O como si se fuera a volver loco?, como si estuviera perdiendo el control?
COMO DEBEMOS ABORDAR LA SITUACIÓN? Siente usted como si se fuera a morir? O como si se fuera a volver loco?, como si estuviera perdiendo el control? El tratamiento agudo debe ir encaminado a disminuir el nivel de ansiedad, para ello se puede ulizar una benzodiacepina de vida media corta como alprazolam 0,25 mg o lorazepam 1 mg vía oral que se puede reper a los 15-20 minutos si es preciso. Además es importante ulizar medidas de información (psicoeducación) – cuéntele al paciente que ene, explíquele que es una crisis de pánico, que no se va a volver loco, que a muchas personas les pasa -, son ideales las medidas conductuales y de apoyo, (tranquilizar e informar al paciente en ambiente tranquilo, técnicas de relajación ...). Es fundamental que el paciente conozca acerca de la ausencia de hallazgos orgánicos ya que le ayudara a aliviar su temor a padecer una enfermedad grave y por lo tanto a una muerte inminente. Posterior al manejo de la crisis se puede iniciar un andepresivo como uoxena 20 mg día acompañado de una benzodiacepina inicialmente que puede ser alprazolam 0,25 mg día, siendo claros de no pasar más de tres semanas con la benzodiacepina, y remir para valoración por médico psiquiatra y acompañamiento por psicología para apoyo psicoterapeúco en tanto sea preciso.
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UNIDAD 3. INTOXICACIÓN ETÍLICA En la actualidad no sólo el consumo de alcohol, sino que también su abuso, es una prácca que cada vez está siendo más frecuente en la sociedad. Esto provoca que sus efectos se dejen notar no sólo en el individuo, sino también en los casos que son atendidos en urgencias. Por ello, la importancia del saber cómo actuar ante una situación de intoxicación elica, ya que aunque a simple vista el paciente solo puede tener una “borrachera” en ocasiones puede desencadenarse en algo mucho más grave y puede ser un espacio de promoción al manejo del abuso de alcohol. En primer lugar debemos asegurarnos de que el paciente ha sufrido una intoxicación elica la cual le produce una serie de síntomas, ya que existen ciertas señales que son comunes a otras enfermedades, como puede ser la aparición de somnolencia por el exceso de alcohol, por hipoglucemias o por algún traumasmo cráneo-encefálico (TCE).
MOTIVO DE CONSULTA Está muy tomado, ha bebido toda la noche y ahora está muy inquieto, no lo calma nadie, y dice que se siente mal, que no puede ni andar.
Las manifestaciones clínicas cambiarán dependiendo de dos variantes: el nivel de alcohol en sangre y la asiduidad del paciente a ingerir alcohol, así nos podremos encontrar con dos pos de bebedores, los esporádicos y los crónicos:
Bebedor esporádico: Tasa de alcohol en sangre mg/dl – Síntomas 50 / 100 100 / 200 200 / 300 300 / 400 > 500
Incoordinación, euforia, verborrea Disartria, ataxia, visión doble, somnolencia Letargia, agresividad, lenguaje incoherente Coma (Glasgow < 8) Depresión respiratoria, muerte.
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Bebedor crónico: Tasa de alcohol en sangre mg/dl - Síntomas 50 / 100 100 / 200 200 / 300 300 / 400 > 500
Poco efecto Incoordinación, euforia Alteraciones motoras y emocionales Somnolencia Letargia, estupor, coma
Además de estos síntomas debemos tener en cuenta que pueden aparecer complicaciones derivadas del exceso de alcohol en sangre que tenga el paciente, para las cuales debemos estar preparados como pueden ser:hipoglucemias, arritmias cardiacas,aspiración broncopulmonar debido al bajo nivel de conciencia, convulsiones derivadas de la intoxicación aguda o debidas a otra enfermedad cuyos fármacos hayan interaccionado con el alcohol.
COMO DEBEMOS ABORDAR LA SITUACIÓN? En general, no suele requerir de cuidados médicos ni medicación, porque la buena metabolización del alcohol no exige mayores atenciones. En ocasiones es necesario un abordaje más acvo, sobre todo cuando existe una disminución del nivel de conciencia, agitación psicomotriz, incoherencia o conductas auto y heteroagresivas. Para la sedación se recomienda el empleo de neurolépcos vía intramuscular (Haloperidol 5 mg) que se asociarán a medidas de control y soporte, siendo en muchas ocasiones precisa la contención mecánica. Estas dosis pueden reper a los 30 minutos si el paciente connúa agitado. Ante un paciente comatoso debe plantearse el diagnósco toxicológico (las alcoholemias superiores a 4 grs. en adultos o 3 grs. en niños pueden ser mortales) y descartar la intoxicación por más de una sustancia, descartar patología neurológica e invesgar posibles traumasmos, vigilar la hipoglucemia, la posibilidad de depresión respiratoria o aspiración, la hipotensión, la hipotermia, la acidosis y la hiperpotasemia. Nunca debería ser dado de alta un paciente con síntomas de intoxicación. En el manejo de la Intoxicación Elica siempre debe estar presente la posibilidad de Síndrome de Absnencia, el cual empieza tras unas horas después de la interrupción o la reducción del consumo alcohólico intenso y prolongado.
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En la absnencia alcohólica se presenta inicialmente un temblor grosero en extremidades, de gran amplitud y frecuencia rápida, que empeora con la acvidad motora o el estrés, el cual se evidencia cuando el paciente exende las manos. Otros signos frecuentes son la presencia de sudoración, taquicardia, hipertensión, irritabilidad, nauseas, cefalea e insomnio. Los síntomas máximos ocurren entre las 24 y 48 horas después del úlmo consumo de alcohol, y casi siempre desaparecen a los 7 días, incluso sin tratamiento, aunque pueden persisr alteraciones del humor y la presencia de insomnio. Si no se actúa sobre este cuadro puede aparecer el delirium tremens en el que existe una marcada hiperacvidad autonómica asociada a alucinaciones visuales muy vívidas (insectos o animales pequeños), terror y agitación intensa. Es frecuente la presencia de ebre y de convulsiones. El delirium tremens es una urgencia médica que precisa remisión y tratamiento urgente. En el tratamiento del síndrome de absnencia es preciso el manejo temprano con medicaciones sustuvas como benzodiacepinas, en donde la de mayor seguridad es el lorazepam, por su metabolismo, así mismo todos estos pacientes deben tratarse con 50 mgrs. de Tiamina intramuscular, que puede connuarse con 100 mgrs. diarios de Tiamina oral, 1 mg diario de Ácido fólico, ingesta de abundantes líquidos y consejo nutricional. Es fundamental en estos pacientes realizar pruebas de función hepáca con el n de determinar posible daño hepáco. El encuentro con un paciente con intoxicación elica nos debe acercar a la posibilidad de apoyo e inicio de proceso de desconnuación de consumo, en caso que haya abuso del mismo, para lo cual es importante el referenciar estos pacientes de manera temprana para manejo por psiquiatría y grupos de apoyo comunitario. La disposición de ayuda y el consejo en intervenciones breves realizadas desde la consulta de atención primaria son efecvos para conseguir el abandono del alcohol en pacientes que reconozcan beber de forma excesiva.
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UNIDAD 4. STATUS EPILÉPTICO Se considera status epilépco una crisis de más de cinco minutos o dos crisis connuas sin recuperación completa del estado de conciencia entre ellas. Estudios en animales han demostrado que en el curso del status epilépco se desarrolla una resistencia a las benzodiacepinas y los medicamentos anconvulsivantes, siendo por lo tanto más efecvo el tratamiento temprano “el empo es cerebro” El status epilépco puede manifestarse de dos maneras, a través de crisis convulsivas (crisis mioclónicas, tónicas, clónicas, atónicas y tónico-clónicas) o crisis no convulsivas (crisis po ausencias, crisis focales límbicas). De acuerdo a lo anterior en la clasicación de la ILEA 2001 encontramos el status epilépco generalizado tónico-clónico, clónico, ausencias, etc.
MOTIVO DE CONSULTA
• • • •
“Está convulsionando” “Está como ido, se bloqueó” “Tiene crisis” “Tiene un ataque”
La forma más común de status epilépco corresponde al status epilépco con generalización secundaria, y es también el más grave. La secuencia de eventos que ocurren habitualmente en este status epilépco se caracteriza por tres etapas, la primera es la fase de convulsiones focales a la cual le siguen la fase tónica y nalmente la tercera fase, en la que se maniestan las convulsiones clónicas. Todo esto con deterioro del estado de conciencia y deterioro cognivo transitorio.
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COMO DEBEMOS ABORDAR LA SITUACIÓN? Las causas más frecuentes de status convulsivos son la disminución en los niveles séricos de medicamentos anconvulsivantes en pacientes con epilepsia, enfermedad cerebrovascular, causas metabólicas, infecciosas, anoxia/hipoxia y la absnencia o consumo de alcohol o drogas de abuso. Por lo tanto, para lograr un adecuado control del status convulsivo, como parte del estudio se deben solicitar electrolitos: sodio, potasio, magnesio y calcio, niveles de glicemia, cuadro hemáco, BUN, creanina, niveles séricos de anconvulsivante (en pacientes con antecedente de epilepsia que vienen recibiendo tratamiento) y un TAC cerebral simple. Si se sospecha una infección de sistema nervioso central y el TAC cerebral simple es normal, se debe realizar una punción lumbar En pacientes en quienes se sospecha hipoxia o anoxia se debe solicitar un estudio de gases arteriales y, si hay sospecha de intoxicación, niveles de tóxicos, incluyendo etanol. El manejo del status epilépco inicia con la estabilización de la vía aérea y monitorización de signos vitales tanto respiratorios como cardiovasculares. Se debe además realizar un control adecuado de la temperatura y obtener un acceso venoso con Solución salina Normal en primer momento. El tratamiento farmacológico ene como objevo evitar que se perpetúen las crisis convulsivas, por lo que se uliza inicialmente una benzodiacepina, aceptándose el uso de diazepam (5- 10 mg IV lento) o clonazepam IV como primera elección, teniendo en cuenta su rápido inicio de acción y una vida media larga. La efecvidad de midazolam no ha sido demostrada, y parece ser menor teniendo en cuenta la vida media corta de este medicamento. El siguiente paso es la administración de un medicamento anconvulsivante. La mayoría de los status convulsivos se presentan a parr de una crisis convulsiva focal que generaliza en forma secundaria, y el medicamento de elección en estos casos es la fenitoína, que debe administrarse en dosis de 15 a 20 mg/kg en bolo, durante 15-20 minutos. Si no hay un control de las crisis, se debe administrar una dosis adicional de fenitoína hasta llegar a una dosis total de 30 mg/kg. Si a pesar de esto no hay un control de crisis, se debe administrar una dosis de fenobarbital 20 mg/kg en una infusión de 50 mg/min. Si a pesar de las medidas indicadas persisten las crisis, el paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos para iniciar tratamiento con propofol, barbitúricos o infusión connua de benzodiacepina. Este manejo debe ser por parte de un especialista. En pacientes con antecedente o sospecha de dependencia al alcohol, debe administrarse 100 mg de amina endovenoso. Y DAD 50% 2 mL/kg en bolo, previo al inicio del tratamiento con benzodiacepina y anconvulsivante.
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