CAPÍTULO 2
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Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Figura 2.2 • Modelo de razonamiento colaborativo (Edwards y Jones, 1 996; Jone s y Rivett, Rivett, 2004).
conclusiones prematuras. Con esta forma de actuar, la información adicional que se obtiene se interpretará y considerará en com paración con las hipótesis existentes (dem ostradas) y se clasific clasificará ará como favorable o contra ria. ria. E ste proceso de generación de h ipótesis implica implica una combinación de la interpreta ción de datos específicos o inducción (generalizaciones a partir de lo específico) y la síntesi síntesiss de las múltiples p istas o deducciones (ejem plos pl os a p a r ti r d e las ge ne ra liza li za cion ci on es ), p ro c es o qu e, e n su conjunto, se ha descrito como razonamiento hipotéticoded uctivo o «retrógrado» (Arocha e t al., al., 1993; Patel y G roen, 1991). En este sentido, el razonamiento clíni clínico co es un proceso cíclico de percepción e interpretación de inform ación (generación de hipótesis), seguido de una posterior recogida de información adicional, con interpretación y síntesis síntesis de la misma (demostración de hipótesis, modificación y generación de hipótesis adicionales). Las reevaluaciones tras las intervenciones terapéuticas representan otro ejemplo de dem ostración ostración de las hipótesis, como se m uestra en la flecha flecha de la figura 2.2, que va desde la reevaluación a la constante evolución evolución de la com prensión por parte del tera peu ta del
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pr o b le m a y la p er so na . Es im i m p o rt an te q ue los e stu st u d ia n te s de Fisioterapia aprendan a pensar por sí mismos. Aun que las rutinas para la exploración resultan útiles para garantizar que la valoración del sistem a neuromus culoesquelético sea exhaustiva y sistemática, la exploración con un protoco lo establecido, que se sigue sigue sin razonar razonar,, resultará ineficiente y puede conducir al desarrollo de tratamientos que no se a dapten al paciente indiv individu idual, al, po p o r lo q u e re s u lta lt a rí a n m en o s efic ef icac ac es . El proceso de razonam iento iento hipotético-deductivo represen tado en la parte izquierda izquierda de la figura figura 2.2 2.2 re salta el proceso diagnóstico empleado en Medicina y Fisioterapia. Fisioterapia. Au nque los expertos con amplia experiencia y conocimientos superiores pueden, a menudo, usar el reconocimiento de patrones (que se comenta más adelante) para evitar la generación de h ipótesis extensas y contradictorias y su demostración a la hora de afrontar una presentación familiar (Elstein y Schwarz, 2002; Kaufman et al., 2008; Patel y Groen, 1986; Patel et al., al., 1986), todavía se mantiene el proceso d e diagnós diagnós tico diferencial, porque, típicamente, plantea los dos o tres patrones m ás probables. Sin Sin embargo, mientras que
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Razonamiento clíni clínico co com o proceso orientado orientado por hipótesis y colaborativo el diagnóstico diagnóstico méd ico se suele centra r en la patología patología o la enfermedad, el razonamiento diagnóstico físico en fisioterapia suele incorpora r un análisis análisis más am plio de las las capacidades funcionales y los trastorno s físicos físicos del p a c ie n te , ju n to c o n la p at o lo g ía p o s ib le o e st a b le c id a, en la med ida en qu e se relacionan con la actividad actividad de p re s e n ta c ió n y las la s lim li m it a c io n e s p a ra la p a r ti c ip a c ió n (APTA, (APTA, 2003; Jen sen e t al., al., 2007; Jones y Rivett, 2004 ).
El pensamiento del paciente
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . r e i v e s l E ©
Tratar de com prender al paciente como persona, en lugar lugar de limitarse a conocer sus problemas físicos físicos biomédicos, exige exige un co nocimiento de su perspectiva o pensamiento, sentimientos, autoeficacia y estrategias de afrontam iento, según se refleja en los cuadros del lado de recho de la figura figura 2.2. Las creencias creencias y sen timientos d e los pacientes que resulten contraproducentes para su tratamiento y recuperación p ued en co ntribuir a la falta de implicación implicación en el proceso terapé utico, a una mala autoeficacia y, y, en último término, a un mal pronóstico. Los pacientes se forman sus propias ideas (con los sentimientos asocia dos a ellas) sobre sus problemas de salud a partir de sus experiencias personales, incluy endo los consejos de sus médicos, familiares familiares y amigos. amigos. A unque típicam ente n o se valoran de este modo, es posible equiparar estas ideas con sus «hipótesis» sobre lo que sucede con su cuerpo, la gravedad del cuadro y qué deberían o podrían hacer acerca del mismo. A continuación continuación se incluye un breve resumen de los datos de investigación que demuestran la posible influencia de las perspectivas de los pacientes sobre la presen tación clínica, las las expectativas y la volun tad de autotratamiento. Se ha demo strado q ue las perspectivas de los pacien tes s obre su prob lem a influyen en el nivel de tolerancia al dolor, dolor, los inten tos de a daptar se o afrontar la situación, situación, su estado de ánim o y la discapacidad discapacidad secundaria al dolor y el pro p ro nó s tic ti c o fina fi na l (C raig ra ig,, 2 00 6; Flor Fl or y Turk Tu rk,, 2 0 0 6; G o t t lieb et al., 2001; Jensen et al., 2003; King et al., 2002; Williams Williams y Keefe, Keefe, 1991; Wilson Wilson et al., al., 1993). Se ha de mostrado que los niveles de ansiedad influyen sobre la gravedad del dolor, las com plicaciones plicaciones tras la cirugía cirugía y la duración del ingreso ingreso hospitala hospitalario rio (D eG roo t et al., 1997; Pavlin et al., 1998; Salkovskis, Salkovskis, 1 996) . La ansieda d es más frecu ente cuando los síntomas no están b ien explicados, explicados, el futuro es incierto y el paciente está preocupado por la percepción de los demás. Existe una relación recí pr oc a, d e fo rm a q u e los l os p en sa m ien ie n to s ne gativ ga tiv os in d u ce n un estado de ánimo negativo y este genera a su vez un sentimiento negativo, negativo, que influye de forma adversa en la capacidad de los enfermos para afrontar su problema. Se ha observado que redu cir la ansiedad generada por el do lor predice una mejora del funcionamiento, d el malestar afectivo, afectivo, del dolor y del nivel de actividad (M cCracken
y Gross, 1998). La preocupación de los pacientes con pen p en sa m ien ie n to s y au toaf to af irm ir m ac ione io ne s n egat eg ativ ivos os ac er ca d e sus circunstancias y perspectivas futuras («catastrof («catastrofismo») ismo») es un fac tor de riesgo riesgo para el tem or asociado al dolor dolor y la discapacidad a largo largo plazo (Pincus, 2 004; V laeyen y Linton, Linton, 2 000). U na gran preocupación a nte el dolor dolor se asocia tam bién a hipervigil hipervigilancia ancia o sobre atención y a mala interpretación de las sensaciones corporales. Los pe p e n sa m ie n to s ne ga tiv os in út iles il es su el e n re la ci on ar se co n el signifi significado cado que los pacientes atribuyen al problem a o al dolor. dolor. Los pacientes con una autoeficacia baja (baja per p er ce p ci ó n y co nfian nf ian za e n s u c ap ac idad id ad d e a fr on ta m ie nt o y realizaci realización ón de cambios) suelen convencerse de q ue sus esfuerzos esfuerzos no tendrán buenos resultados resultados y tienden a em ple p le ar e stra st ra te gi as d e a fr o n ta m ie n to m e n os co n stru st ru ct iv as . Esta indefensión p ercibida se ha vinculado con el nivel de dolor y discapacidad (Gatch el et al., al., 2007). La valoración, el tra tam iento y la nueva valoración de los los pensamientos y sentimientos de los los pacientes con tribuyen a que el paciente y el terapeuta avancen en la comprensión del significado que estos factores pueden ten er en la prese ntación clínica clínica.. C uando se abordan con éxito los sentimientos y pensam ientos de indefensión, los los pa p a ci en te s co ns eg ui rá n c o m p re n d e r m e jo r su pr ob le m a, incluyendo el reconocimiento de hasta qué punto estas per p er s p e c tiv ti v a s in c o rr e c ta s y c o n fr e c u e n c ia ne ga tiv as en exceso han contribuido al mismo. Esta com prensión nueva, más c onstructiva, onstructiva, increm enta la autoeficaci autoeficaciaa y la capacidad de autotratamiento. Para valorar las pers pe ct iv as d e los pa ci en te s, se rá p re ci so c o m p re n d e r q ué forma parte de una perspectiva de la salud.
Perspectivas de la salud (dolor, enfermedad, yo) Las investigaciones acerca de las perspectivas sobre la salud y la la discapacidad discapacidad de los los pacientes ponen de m a nifiest nifiestoo compo nentes importantes que form an parte de la comprensión/idea del paciente y de su preocupación preocupación po p o r s u p r o b le m a . La e x p e r ie n c ia d e l d o lo r e s tá in te grada con las percep ciones personales y las influencias influencias sociale sociales, s, de m anera que la percepción del dolor por p a rt e d e los lo s p ac ie n te s , su ex p er ie n ci a y su c ap ac id ad de aprendizaje aprendizaje se com binan para co nvertir la experiencia experiencia del dolor o la discapacidad en una vivencia conjunta (Kleinman et al., 1992; Sim y Smith, 2004). Como tal, nunca resulta posible aislar de verdad sus distintos elementos. Sin embargo, es importante comprender mejor los componentes de la experiencia del dolor y sus interrelaciones interrelaciones p ara orientar al fisioterapeuta acerca de qué información información debe escuchar y buscar (mediante interrogatorio interrogatorio o entrevista) entrevista) a la la hora de trata r de co m p r e n d e r a la p e r s o n a y lo s p o s ib le s f a c to r e s p s ic o s o ciales relacionados que contribuyan a la presentación.
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Este libro está dedicado a la memoria de Geoff y Anne Maitland y al legado que han dejado para que nos nutramos y evolucionemos
CAPÍTULO 2
Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Las investigaciones en antropología médica, sociología médica y psicologí psicologíaa cognitiva cognitiva han contribuido a com p r e n d e r las la s re p r e s e n ta c io n e s o e s q u e m a s d e la e n f e r medad (Bishop, 1991; Pincus y Morley, 2001; Skelton y Croyle, 1991; Simy Smith, 2004; Turk y Rudy, 1992). Leventhal et al. al. (19 80) han formulado la idea idea de que las representaciones mentales de las amenazas para su salud que tiene tiene n los pacientes pacientes de terminan la respuesta frente a las mismas. mismas. Los esquemas de la enferm edad se definen como las las «teorías «teorías implícitas de la enfermedad» de los individuos, empleadas por estos para interpretar y respo nde r a las las amenazas para su salud. salud. Los esquemas de la enfermedad (o del dolor) son como improntas o patrones de características interconectadas, que se aprenden (de forma consciente o inconsciente) a tra vés de las experiencias sociales y personales. Skelton y Croyle (1991, pág. 4) declaran sobre las investigaciones cogniti cognitivas vas de la la enferm edad , cuyos esquemas com pren den los siguientes elementos: 1. Los síntomas síntomas concr etos y una etiq ueta (p. ej., ej., catarro común frente a neumonía), que facilita la identificación del problema de salud. 2. Las ideas sobre las consecu encias inm ediata s y a largo largo plazo del problem a. 3. Su evolución evolución tem pora l y las las atribuciones vinculada vinculadass con la causa del problem a y la forma d e conseguir curarlo. Las investigaciones también han identificado una serie de consideracio consideraciones nes q ue las personas emplean a la hora de evaluar su problema de salud, como la percepción de la gravedad, la desea bilidad social, social, la responsab ilidad pe p e rs o n a l, la c a p a c id a d d e c o n tr o la rl o y la p o si b ilid il id a d de cambiarlo (Bishop, (Bishop, 1991 ). Por tanto , los esquem as de la enferm edad no solo vienen vienen cond icionados icionados po r las las creencias y asunciones previas de la persona, que con tribuyen a determ inar su capacidad de afrontamiento, sino tam bién po r la elaboración elaboración que hace de la amenaza amenaza que para él representa la enfermed ad médica. De este mod o se po ne de relieve la im im portanc ia de evaluar y, y, si fuera preciso, modificar mediante la educación, la elaboración elaboración de la amenaza por pa rte del pacien te (Jones y Edwards, 200 6; Moseley, Moseley, 2004). La comprensión, las las expectativas y las las preocupaciones ante los distintos tipos tipos de d olor (dolor po r inyección inyección con agujas agu jas,, dolor de muelas, lumbalgia, lumbalgia, etc.) que tien e una pe p e rs o n a c o n s ti tu ir á n su e s q u e m a d e l do lor, lo r, q u e se gú n sugieren Pincus Pincus y M orley (2001) incluye las las ideas ideas en relación relación con la intensidad sensorial sensorial inmediata, las las carac terísticas especiales y temporales del dolor, y también las las respu estas afectivas iniciales iniciales y las las cond uctas de au to p ro te c c ió n q u e se asoc as oc ian. ia n. E n el e s q u e m a d e l d o lo r se incluirí incluiríaa tam bién una elaboración elaboración pa recida a la descrita par p ar a e l e sq u e m a d e la e n fe rm e d a d e n lo q u e se rela re laci cion on a con la gravedad y la capacidad d e co ntrol/modificación.
Por últim últim o, P incus incus y Morley (2001) com entan un esquem a del «yo» yo», como u na con strucción con múltiples y complejas facetas, que se relaciona relaciona con q uién es cada pe rson rs on a, co n lo q u e d icha ic ha pe rs on a es e s a ho ra e n rel r elac ac ión ió n con c on lo que era an tes (a ntes del camb io percibido en el yo) y lo lo que le gustaría ser en el futuro. Incluye una dimensión evaluativ evaluativa, a, q ue contribuy e a la sensación individual de autovalía. autovalía. El dolo r y la discapacidad pu ed en alter ar algu nos aspectos del yo, de forma q ue los repetidos fracasos en funcionar d e form a «normal» «normal» y las las emociones negati vas que esto determina pudieran ser origen de cambios en la autoimagen de la persona (O sborn y Sm ith, 1998; Sim y Smith, 2004; Steen y Haugli, 2000). Pincus Pincus y Morley (2001) pro ponen tam bién la posi posi bi lid li d a d d e q u e es to s e sq u em as d if e re n te s se e n tre tr e la ce n, de forma que un esquema del dolor se pueda mezclar con otro esquema de la enfermed ad y dar lugar lugar a inter pre p re ta c io n es d el d o lo r co m o m a rc a d o r o co m o p a r te de una enfermedad o problema de salud más amplio. De un modo parecido, las percepciones de la amenaza que suponen un cuadro doloroso doloroso o una enfermedad p ueden mezclarse con la autovalí autovalíaa del paciente, como sucede en los pacientes con lumbalgia crónica mal explicada p o r e l s is te m a m é d ic o , q u e d e s a r r o lla ll a n la p e rc e p c ió n (real o ficti ficticia) cia) d e que su familia, familia, jefe y/o compañeros de trabajo no les creen, creen, lo que genera un sentim iento de ser mal compañero de trabajo, esposo, padre, etc. en los pacientes. La utilidad utilidad q ue tiene el co ncepto de distintos distintos es quemas de la enfermed ad, el dolor o el yo en las las pre sentaciones de los pacientes para los fisioterapeutas fisioterapeutas no es tratar de clasificar dichos esquemas o su relación teórica, sino que sirven para nuestro razonamiento clí nico y para trata r de c aptar las perspectivas del paciente que tenemo s que escuchar y buscar cuando tratamos de valorar los factores psicosociales. Es evidente que los pa p a c ie n te s n o so n h om o gé ne o s si se va lo ra n las di st in ta s pat p at ol og ías ía s q u e p u e d e n p ro v o c a r d o lo r y d is ca p ac id ad , el continuo de una patología concreta (desde mínima a generalizada), el trastorno físico que puede predis p o n e r al p ro b le m a o g e n er ar se p o
