TUGAS INDIVIDU PjBL GASTROENTERITIS BLOK GIT
Oleh Shinta Ardiana Ardiana Puspitasari P uspitasari 11!"!#!1111!#1 PSIK REG 1
$urusan Il%u Kepera&atan 'a(ultas Ked)(teran Uni*ersitas Bra&ija+a ,alan#!1.
SLO Gastr)enteritis
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. .
Definisi Klasifikasi Epidemiologi Etiologi dan factor resiko Patofisiologi Manifestasi klinis Pemeriksaan Diagnostic Penatalaksanaan Medis Komplikasi
PE,BA/ASAN Gastr)enteritis
I0
DE'INISI Gastr)enteritis
•
!astroenteritis adala" peradangan ak#t lapisan lam$#ng dan #s#s% ditandai dengan anoreksia% rasa m#al% diare% n&eri a$domen% dan kelema"an. Pen&e$a$n&a melip#ti kerac#nan makanan% infeksi 'ir#s% kons#msi makanan ata# min#man &ang iritatif dan terkadang dise$a$kan ole" faktor psikologis seperti rasa mara"% stress dan tak#t. Dise$#t (#ga enterogastritis. )Dorland%
•
2*1*+. !astroenteritis adala" inflamasi mem$ran m#kosa lam$#ng dan #s#s "al#s. Ditandai dengan diare dan $e$erapa kas#s m#nta",m#nta" &ang $eraki$at ke"ilangan cairan dan elektrolit &ang menim$#lkan de"idrasi dan gangg#an
•
keseim$angan elektolit )-ecil& . /et0% 2**2+. !astronteritis adala" s#at# keadaan pengel#aran tin(a &ang tidak normal &ang tidak seperti $iasan&a ditandai dengan peningkatan 'ol#me% keencera serta frek#ensi le$i" dari 3 kali dan pada neonat#s le$i" dari 4 kali se"ari dengan ata# tanpa lendir dara" )ida&at% 2**6+.
II0
KLASI'IKASI GASTROENTERITIS erdapat $e$erapa pem$agian diare 1. /erdasarkan laman&a diare a. Diare ak#t% &ait# diare &ang $erlangs#ng k#rang dari 14 "ari. $. Diare kronik% &ait# diare &ang $erlangs#ng le$i" dari 14 "ari dengan
ke"ilangan $erat $adan ata# $erat $adan tidak $ertam$a" ) failure to thrive+ selama masa diare terse$#t. )#raatma(a% 2**7+. 2. /erdasarkan mekanisme patofisiologik a. Diare sekresi ) secretory diarrhea) b. Diare osmotic ) osmotic diarrhea) )#raatma(a% 2**7+ III0 •
EPIDE,IOLOGI GASTROENTERITIS Men#r#t Word Health Organization )+ men&atakan $a"a t#(#" dari
sep#l#" kematian anak di negara $erkem$ang dapat dise$a$kan ole" lima pen&e$a$ #tama &akni sala" sat#n&a adala" !astroenteritis &ang masi" mer#pakan sala" sat# pen&e$a$ #tama mortalitas anak,anak di $er$agai negara &ang sedang $erkem$ang. etiap ta"#nn&a le$i" dari sat# mil&ar kas#s !astroenteritis se$an&ak 3%3 (#ta kas#s !astroenteritis pada $alita setiap ta"#n dengan 2,3 kem#ngkinan (at#" kedalam keadaan de"idrasi
Data Departemen Kese"atan 9:% men&e$#tkan $a"a angka pen&akit !astroenteritis di :ndonesia saat ini adala" 23*,342 per 1*** pend#d#k #nt#k sem#a golongan #m#r dan 6* ke(adian !astroenteritis terse$#t ter(adi pada •
$alita &ang se$agian mengaki$atkan kematian. Pen&akit !astroenteritis mer#pakan sala" sat# masala" di :ndonesia karena sering menim$#lkan a$a". Data Departemen Kese"atan 9: men&e$#tkan $a"a angka ke(adian !astroenteritis #nt#k #m#r anak 23*,342 penderita per 1*** pend#d#k setiap ta"#nn&a sedangkan angka kematian mencapai 4 per 1*** anak% sedangkan #nt#k daera" i$#kota terdapat 15,2* penderita !astroenteritis meninggal.
IV0
ETIOLOGI dan 'AKTOR RESIKO GASTROENTERITIS Eti)l)-i ;aktor,faktor pen&e$a$ diare adala" 1. ;aktor infeksi a. :nfeksi internal
diare pada anak. :nfeksi $akteri =i$rio% E. -oli% almonella% "igella% >eromanas% ds$. :nfeksi 'ir#s entero'ir#s )'. Ec"o% co?sackie% poliom&eltis+% • •
adeno'ir#s% >stro'ir#s% 9ota'ir#s dan @oro'ir#s )se$el#mn&a dikenal •
se$agai @oralk ike =ir#s+% dll. :nfeksi parasit cacing )ascaris% tric"#ris% o?&g#ris% strong&loidis+% proto0oa )entamoe$a
"istol&tica%
giardian lam$ia%
tric"omonas
"ominis+ dan (am#r )candida al$icans+. $.
:nfeksi parenteral :nfeksi dil#ar sistem pencernaan &ang dapat menim$#lkan gastroenterits% seperti
otitis
media
ak#t%
tonsilitis%
$ronkopne#monis%
ensefalitis%
tonsilofaringitis% ds$. Keadaan ini ter#tama terdapat pada $a&i dan anak $er#m#r di$aa" 2 ta"#n. 2. ;aktor mala$sor$si Mala$sor$si kar$o"idrat , Disakarida intoleransi laktosa% maltosa dan s#krosa , Monosakarida intoleransi gl#kosa% fr#ktosa dan galaktosa •
:ntoleransi laktosa mer#pakan pen&e$a$ gastroenteritis &ang tersering • •
pada $a&i dan anak. Mala$sor$si lemak long c"ain trigl&ceride Mala$sor$si protein asam amino% /,laktoglo$#lin
3. ;aktor makanan Makanan $asi ata# $erac#n% dan alergi ter"adap (enis makanan tertent# )milk alerg&% food alerg&% co milk protein sensiti'e enteropt&<-MPE+. 4. ;aktor psikologis )rasa tak#t dan cemas+ ;aktor psikologis (#ga dapat men&e$a$kan diare karena faktor psikologis )stres%
mara"%
tak#t+
dapat
merangsang
kelen(ar
adenalin
di$aa"
pengendalian sistem pernapasan simpats #nt#k merangsang pengel#aran "ormon &ang ker(an&a mengat#r meta$olisme t#$#". e"ingga $ila ter(adi stres% maka meta$olisme akan ter(adi peningkatan dalam $ent#k peningkatan motilitas #s#s. )@gasti&a"% 2**5A >rif Mans(oer% 2***+. 'a(t)r Resi() ;aktor risiko ter(adin&a diare &ang dapat meningkatkan transmisi enteropatogen
adala" 1. ;aktor lingk#ngan >ir &ang tidak memadai ata# tercemar arana sanitasi &ang k#rang $aik igiene perorangan dan pem#kiman &ang k#rang $aik Pen&iapan dan pen&impanan makanan &ang k#rang $aik Per(alanan ke daera" endemik K#n(#ngan ke pela&anan kese"atan )nosokomial+ Misal @oralk ike =ir#s dapat dit#larkan melal#i m#nta"an penderita &ang meng#ap ke#dara dan terci#m orang lain. 2. ;aktor pe(am# Bsia m#da -ampak Maln#trisi Defek im#n Pen#r#nan asam lam$#ng Pen#r#nan motilitas #s#s ;aktor risiko ter(adin&a gastroenteritis adala" 1. :mm#nodefisiensi 2. /a&i dengan s#s# form#la ata# tanpa asi
3. ;aktor lingk#ngan dengan sanitasi $#r#k memic# perkem$angan $akteri gantroenteritis. 4. Malnitrisi V0
VI0
PETO'ISIOLOGI erlampir
,ANI'ESTASI KLINIS GASTROENTERITIS 1. M#la,m#la anak<$a&i cengeng gelisa"% s#"# t#$#" m#ngkin meningkat%
nafs# makan $erk#rang. 2. ering $#ang air $esar dengan konsistensi tin(a cair ata# encer% kadang disertai ial dan iata. 3. arna tin(a $er#$a" men(adi ke"i(a#,"i(a#an karena $ercamp#r emped#. 4. >n#s dan sekitarn&a lecet karena seringn&a difekasi dan tin(a men(adi le$i" asam aki$at $an&akn&a asam laktat. 5. erdapat tanda dan ge(ala de"idrasi% t#rgor k#lit (elas )elistitas k#lit men#r#n+% #$#n,#$#n dan mata cek#ng mem$ran m#kosa kering dan disertai pen#r#nan $erat $adan. 6. Per#$a"an tanda,tanda 'ital% nadi dan respirasi cepat tekan dara" t#r#n% den&#t (ant#ng cepat% pasien sangat lemas% kesadaran men#r#n )apatis% samnolen% sopora komat#s+ se$agai aki$at "ipo'okanik. 7. Di#resis $erk#rang )olig#ria sampai an#ria+. 8. /ila ter(adi asidosis meta$olik klien akan tampak p#cat dan pernafasan cepat dan dalam. )K#sma#l+. Men#r#t -ecil& )2**2+% manifestasi klinis gastroenteritis adala" se$agai $erik#t 1. Konsistensi feses cair )diare+ 2. M#nta" )#m#mn&a tidak lama+ 3. Demam )m#ngkin ada m#ngkin tidak+ 4. Kram a$domen% tenesm#s 5. Mem$ran m#kosa kering 6. ;ontanela cek#ng )$a&i+ 7. /erat $adan t#r#n 8. Malaise /erdasarkan $an&akn&a ke"ilangan cairan &ang "ilang dapat di$agi men(adi 1. De"idrasi ringan ke"ilangan cairan k#rang dari 5 $erat $adan a. a#s% sadar% gelisa"% #$#n,#$#n normal $. D normal% 99 normal dan nidi normal% stat#s mental normal c. #rgor normal d. M#kosa sedikit kering
e. Brin sedikit meng#rang 2. De"idrasi sedang ke"ilangan cairan antara 5, $erat $adan a. a#s meningkat $. @adi cepat dan lema"% D normal% 99 cepat c. #rgor k#lit men#r#n d. Mem$ran m#kosa kering e. B$#n,#$#n normal f. tat#s mental normal sampai les# g. Kek#rangan #nin meng#rang 3. De"idrasi $erat ke"ilangan cairan le$i" dari 1* $rat $adan a. Kesadaran men#r#n% lemas% takikardi% ekstremitas dingin $. @adi cepat dan "al#s kadang tak tra$a% D men#r#n c. a#s meningkat d. Kel#aran #rin tidak ada e. B$#n,#$#n cek#ng )@gasti&a"% 17A @elson% 2***+ Karakteristik diare KARAKTERISTIK RINGAN
SEDANG
BERAT
//
6,
7,1*
)+ 4,5
ke"ilangan Keadaan #m#m
a#s%
a#s%
gelisa" Mengant#k%
sadar
ata# letargi
$erkeringat
>ir mata
>da
idak ada
idak ada
#rgor (aringan
@ormal
idak ada
idak ada
Mem$ran m#kosa
/asa"
Kering
angat kering
ekanan dara"
@ormal
@ormal
C*
mmg%
dingin%
m#ngkin
tidak $isa di#k#r /#ang air kecil
@ormal
Men#r#n< ker#"
lig#ria
@adi
@ormal
-epat
-epat% lema"% m#ngkin tidak tera$a
Mata
@ormal
-ek#ng
angat cek#ng
;ontanela anterior
@ormal
-ek#ng
angat cek#ng
Defisit
cairan 4*,5*
6*,*
1**
)ml
VII0
PE,ERIKSAAN DIAGNOSTIK
e$agian $esar kas#s sem$#" sendiri dan tidak mem$#t#"kan pemeriksaan pen#n(ang. Pada pasien dengan keadaan sakit $erat se"ingga perl# diraat di r#ma" sakit% "ar#s dipertim$angkan pemeriksaan pen#n(ang% diantaran&a 1. ematest feses% #nt#k memeriksa adan&a dara" )le$i" #m#m pada gatroenteritis &ang dise$a$kan ole" $akteri+ 2. E'al#asi feses ter"adap 'ol#me% arna% konsistensi% adan&a p#s 3. it#ng dara" lengkap dengan deferensial 4. B(i antigen im#noesai en0im% #nt#k memastikan rota'ir#s 5. K#lt#r feses )(ika di"ospitalisasi% p#s dalam feses ata# diare &ang $erkepan(angan+% #nt#k menent#kan patogen% mengeta"#i p dan kadar g#la (ika did#ga ada intoleransi gl#kosa. 6. E'al#asi feses ter"adap cacing dan parasit 7. >spiras d#oden#m )(ika did#ga !. am$ia+ 8. Brinalisis dan k#lt#r )$erat (enis $ertam$a" karena de"idrasiA organisme "igella kel#ar melal#i #rin. . Pemeriksaan elektrolit t#$#" #nt#k mengeta"#i @a% K% -a dan $ikar$onat )-ecil& . /et0% 2**2+. Karakteristik feses Karakteristik
@ormal
>$normal
Konsistensi
/ent#k l#nak% agak
Kesar%
cair% $asa"
lem$ek% ata# cair
Pen&e$a$ kering De"idrasi% motilitas
pen#r#nan #s#s
kek#rangan
serat%
k#rang konstipasi% motilitas
aki$at
lati"an% peningkatan #s#s
)aki$at
iritasi kolon ole" $akteri+
diare%
kek#rangan
a$sor$si. /a#
>romatik%
a(am% pedas
#m$er $a# tidak enak
dipengar#"i
&ang keras $erasal dari
makanan dan flora
sen&aa indale% skatol%
$akteri
"&drogen
s#lfide
dan
amine% diprod#ksi ole" protein &ang di$#t#"kan $akteri per#sak
e(#mla"
kecil
:nfeksi
$akteri%
$agian
kasar kondisi
makanan
&ang peradangan%
tidak
dicerna% perdara"an !:%
patogen &ang
$akteri mala$sor$si% mati%
sel sala" makan.
epitel%
lemak%
protein%
#ns#r,
#ns#r kering cairan pencernaan )pigmen
emped#%
dll+ ;rek#ensi
e$i" dari 5 kali
ipomotilit&% "ipermotilit&
per "ari. K#rang dari semingg# /ent#k
ilinder%
$ent#k Mengecil% $ent#l
rect#m
pensil
ata#
seperti $enang #mla"
ergant#ng
diet
)1**,4**mg<"ari+
Kondisi o$sr#ksi rekt#m
Pemeriksaan 'ol#me #rin )meng"it#ng o#tp#t #rin+ Prod#ksi #rin )*%5,1ml
@eonat#s /a&i >nak 9ema(a Deasa
1*,* ml
VIII0 PENATALAKSANAAN ,EDIS GASTROENTERITIS
1. Pencega"an !E a. Mengg#nakan air $ersi" dan sanitasi &ang $aik $. Memasak makanan dan min#man "ingga matang c. Menc#ci tangan dengan sa$#n se$el#m dan ses#da" makan d. Meng"indari makanan &ang dapat menim$#lkan diare e. Meng"indari makanan &ang tela" terkontaminasi ole" lalat f. idak mengkons#msi makanan $asi g. Makan dan min#m secara terat#r 2. Pem$erian cairan /erdasarkan penilaian dera(at de"idrasi% penatalaksanaan gastroenteritis di$agi men(adi a. De"idrasi ringan Mem$erikan oralit dan makanan cair seperti air ta(in% s#p% dan k#a" sa&#r% ke$#t#"an cairan dan elektrolit pada de"idrasi ringan se$an&ak 18*ml
-airan per oral Pada klien dengan de"idrasi ringan dan sedang di$erikan peroral $er#pa cairan &ang $ersifat @a-l dan @a- 3 dan gl#kosa. Bnt#k diare ak#t dan kolera pada anak diatas 6 $#lan kadar @atri#m * mEg
sedang kadar natri#m 5*,6* mEg
-airan parentral Di$erikan pada klien &ang mengalami de"idrasi $erat% dengan rincian se$agai $erik#t
,
Bnt#k anak #m#r 1 $l,2 ta"#n $erat $adan 3,1* kg
•
1 (am pertama 4* ml
•
7 (am $erik#tn&a 12 ml
•
-
16 (am $erik#tn&a 125 ml
Bnt#k anak le$i" dari 2,5 ta"#n dengan $erat $adan 1*,15 kg •
1 (am pertama 3* ml
-
Bnt#k anak le$i" dari 5,1* ta"#n dengan $erat $adan 15,25 kg •
1 (am pertama 2* ml
•
7 (am $erik#t 1* ml
•
-
16 (am $erik#t 1*5 ml
Bnt#k $a&i $ar# la"ir dengan $erat $adan 2,3 kg •
Ke$#t#"an cairan 125 ml G 1** ml G 25 ml F 25* ml
•
Bnt#k $a&i $erat $adan la"ir renda"
Ke$#t#"an cairan 25* ml
: ata# s#s# form#la &ang mengand#ng laktosa renda" dan asam lemak tak (en#"+ $. Makanan setenga" padat )$#$#r+ ata# makanan padat )nasi tim+ c. #s# k"#s#s &ang dises#aikan dengan kelainan &ang ditem#kan -ara mem$erikann&a a+ ari pertama setela" de"idrasi segera di$erikan makanan peroral. /ila di$eri >: ata# s#s# form#la tapi masi" diare di$erikan oralit selang, seling $+ ari ked#a,keempat >:< s#s# form#la renda" laktosa pen#" c+ ari kelima $ila tidak ada kelainan pasien dip#langkan. Kem$ali s#s# ata# makanan $iasa 4. $at,o$atan Prinsip pengo$atan diare adala" menggantikan cairan &ang "ilang melal#i tin(a dengan ata# tanpa m#nta"% dengan cairan &ang mengand#ng elektrolit dan glikosa ata# kar$o"idrat lain )g#la% air ta(n% tep#ng $eras dan se$again&a+ medikel o$at diare a. $at anti sekresi asetosal dosisi 25 mgnti$iotik #m#mn&a tidak di$erikan $ila ada pen&e$a$ &ang (elas% $ila pen&e$a$n&a kolera di$erikan tetrasiklin 25,5* mg
•
Keperaatan Masala" klien diare &ang perl# diper"atikan iala" resiko ter(adin&a gangg#an sirk#lasi dara"% ke$#t#"an n#trisi% resiko komplikasi% gangg#an rasa
aman dan n&aman% k#rangn&a pengeta"#an orang t#a mengenai proses pen&akit. Mengingat diare se$agian $esar men#lar% maka perl# dilak#kan penataan lingk#ngan se"ingga tidak ter(adi pen#laran pada klien lain. Men#r#t Kemenkes 9: )2*11+% prinsip tatalaksana diare pada $alita adala" :@> D:>9E )ima angka" #ntaskan Diare+% &ang did#k#ng ole" :katan Dokter >nak :ndonesia dengan rekomendasi . 9e"idrasi $#kan sat#,sat#n&a cara #nt#k mengatasi
diare
tetapi
memper$aiki
kondisi
#s#s
serta
mempercepat
pen&em$#"andap#n program :@> D:>9E &ait# 1. 9e"idrasi mengg#nakan ralit osmolalitas renda" 2. Iinc di$erikan selama 1* "ari $ert#r#t,t#r#t 3. er#skan pem$erian >: dan Makanan 4. >nti$iotik elektif 5. @asi"at kepada orang t#a
10 Oralit
Bnt#k mencega" ter(adin&a de"idrasi dapat dilak#kan m#lai dari r#ma" tangga dengan mem$erikan oralit osmolaritas renda"% dan $ila tidak tersedia $erikan cairan r#ma" tangga seperti air ta(in% k#a" sa&#r% air matang. ralit saat ini &ang $eredar di pasaran s#da" oralit &ang $ar# dengan osmolaritas &ang renda"% &ang dapat meng#rangi rasa m#al dan m#nta". ralit mer#pakan cairan &ang ter$aik $agi penderita diare #nt#k mengganti cairan &ang "ilang. /ila penderita tidak $isa min#m "ar#s segera di $aa ke sarana kese"atan #nt#k mendapat pertolongan cairan melal#i inf#s 0 Pem$erian oralit didasarkan pada dera(at de"idrasi )Kemenkes 9:% 2*11+. a.
Diare tanpa de"idrasi Bm#r C 1 ta"#n J , H gelas setiap kali anak mencret Bm#r 1 4 ta"#n H , 1 gelas setiap kali anak mencret Bm#r diatas 5 a"#n 1 1H gelas setiap kali anak mencret
$.
Diare dengan de"idrasi ringan sedang Dosis oralit &ang di$erikan dalam 3 (am pertama 75 ml< kg $$ dan selan(#tn&a diter#skan dengan pem$erian oralit seperti diare tanpa de"idrasi.
c.
Diare dengan de"idrasi $erat Penderita diare &ang tidak dapat min#m "ar#s segera dir#(#k ke P#skesmas #nt#k di inf#s.
#0 in2
Iinc mer#pakan sala" sat# mikron#trien &ang penting dalam t#$#". Iinc dapat meng"am$at en0im :@ ) Inducible Nitric Oxide Synthase +% dimana ekskresi en0im ini meningkat selama diare dan mengaki$atkan "ipersekresi epitel #s#s. Iinc (#ga $erperan dalam epitelisasi dinding #s#s &ang mengalami ker#sakan morfologi dan f#ngsi selama ke(adian diare. Pem$erian Iinc selama diare ter$#kti mamp# meng#rangi lama dan tingkat kepara"an diare% meng#rangi frek#ensi $#ang air $esar% meng#rangi 'ol#me tin(a% serta men#r#nkan kekam$#"an ke(adian diare pada 3 $#lan $erik#tn&a. /erdasarkan $#kti ini sem#a anak diare "ar#s di$eri Iinc segera saat anak mengalami diare. Dosis pem$erian Iinc pada $alita a. Bm#r C 6 $#lan H ta$let )1* mg+ per "ari selama 1* "ari $. Bm#r 6 $#lan 1 ta$let )2* mg+ per "ari selama 1* "ari. Iinc tetap di$erikan selama 1* "ari ala#p#n diare s#da" $er"enti. -ara pem$erian ta$let 0inc ar#tkan ta$let dalam 1 sendok makan air matang ata# >:% ses#da" lar#t $erikan pada anak diare )Kemenkes 9:% 2*11+.
30 Pe%4erian ASI5%a(anan
Pem$erian makanan selama diare $ert#(#an #nt#k mem$erikan gi0i pada penderita ter#tama pada anak agar tetap k#at dan t#m$#" serta mencega" $erk#rangn&a $erat $adan. >nak &ang masi" min#m >: "ar#s le$i" sering di $eri >:. >nak &ang min#m s#s# form#la (#ga di$erikan le$i" sering dari $iasan&a. >nak #sia 6 $#lan ata# le$i" termas#k $a&i &ang tela" mendapatkan makanan padat "ar#s di$erikan makanan &ang m#da" dicerna dan di$erikan sedikit le$i" sedikit dan le$i" sering. etela" diare $er"enti% pem$erian makanan ekstra diter#skan selama 2 mingg# #nt#k mem$ant# pem#li"an $erat $adan.
.0 Pe%4erian anti4i)ti(a han+a atas indi(asi
>nti$iotika tidak $ole" dig#nakan secara r#tin karena keciln&a ke(adian diare pada $alita &ang dise$a$kan ole" $akteri. >nti$iotika "an&a $ermanfaat pada penderita diare dengan dara" )se$agian $esar karena s"igellosis+% s#spek kolera )Kemenkes 9:% 2*11+. $at,o$atan anti diare (#ga tidak $ole" di$erikan pada anak &ang menderita diare karena ter$#kti tidak $ermanfaat. $at anti m#nta" tidak dian(#rkan kec#ali m#nta" $erat. $at,o$atan ini tidak mencega" de"idrasi ata#p#n meningkatkan stat#s gi0i anak% $a"kan se$agian $esar menim$#lkan efek samping &ang $er$a"a&a dan $isa $eraki$at fatal. $at anti proto0oa dig#nakan $ila ter$#kti diare dise$a$kan ole" parasit )am#$a% giardia+ )Kemenkes 9:% 2*11+. 0 Pe%4erian Nasihat
Men#r#t Kemenkes 9: )2*11+% i$# ata# pengas#" &ang $er"#$#ngan erat dengan $alita "ar#s di$eri nase"at tentang 1. -ara mem$erikan cairan dan o$at di r#ma" 2. Kapan "ar#s mem$aa kem$ali $alita ke pet#gas kese"atan $ila a. Diare le$i" sering $. M#nta" $er#lang c. angat "a#s
d. Makan
/e"rman% 9ic"ard E. )Ed+% et.al. 2***. Ilmu kesehatan nak Nelson . -etakan :. Ed.15. =ol.2. akarta E!-.
•
/et0% -ecil& &nn. 2**. !uku Saku "e#era$atan %ediatri . Ed.5. akarta E!-.
•
/et0% -ecil&% dkk. 2**2. !uku Saku "e#era$atan %ediatrik . Edisi 3. akarta E!-.
•
-orin%E..2**8. Hanbook of %atho#hysiology % 3rd Edition. ippicott illiams L ilkins
•
ida&at% >lim#l >0i0 >. 2**6. %engantar Ilmu "e#era$atan nak . akarta alem$a Medika
•
Mans(oer% >rif. 2***. "a#ita Selecta "edokteran . Ed.3. akarta >esc#lapi#r ;KB:
•
@gasti&a". 2**5. %era$atan nak Sakit . Ed.2. akarta E!-
•
&aif#din. 2**1. natomi &isiologi 'ntuk Sis$a %era$at . Ed.2. akarta E!-
•
c"art0% M. illiam. 2**4. %edoman "linis %ediatri . akarta E!-.
•
ong%D.1. Nursing care of infant and children .P"iladelpia Mos$&.
