MAKALAH IMPLEMENTASI KEPERAWATAN BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan. Proses
keperawatan
menyediakan
struktur
bagian
praktis
dengan
penggunaan
pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan. Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
1.2 Rumusan Masalah
a.
Apa yang dimaksud dengan implementasi ?
b.
Bagaimana dokumentasi pada tahap impementasi ?
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan dibuatnya
makalah
ini
adalah mahasiswa
dapat melakukan
dan
mendokumentasikan implementasi keperawatan.
1.4 Manfaat Penulisan 1.4.1
Bagi penulis
Diharapkan
dapat
menambah
pengetahuan
dan
wawasan,
serta
dapat
mengaktualisasikannya pada lingkungan sekitar, baik dalam lingkungan keluarga maupun masyarakat. 1.4.2
Bagi Pembaca
Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai proses implementasi keperawatan berdasarkan teori.
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
2.2 Tahap-tahap Tindakan Keperawatan 2.2.1 Tahap I
: Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Meliputi : -
Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
-
Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan
-
Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul
-
Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
-
Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan
-
Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi tindakan 2.2.2. Tahap II : Intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini meliputi :
a.
Independent Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu: 1). Tindakan Diagnostik
a.
Wawancara dengan klien
b.
Observasidan pemeriksaan fisik
c.
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut. 2). Tindakan terapeutik Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan. 3). Tindakan Edukatif Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin. 4). Tindakan Merujuk Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
b.
Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
c. Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.
2.2.3. Tahap III
: Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan yang digunakan pada dokumentasi : 1) Sources-Oriented records, 2) Problem-Oriented records, 3) Computer-Assissted records.
2.3 Metode Implementasi Keperawatan
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan yaitu: 1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias. 2.
Konseling Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3.
Penyuluhan Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4.
Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5.
Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6.
Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7.
Mencapai tujuan perawatan.
8.
Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
2.4 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut: 1.
Berdasarkan respons klien.
2.
Berdasarkan
ilmu
pengetahuan, hasil
penelitian
keperawatan, standar
pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan. 3.
Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4.
Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5.
Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6.
Harus
dapat
menciptakan
adaptasi
dengan
klien
sebagai
individu
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). 7.
Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8.
Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9.
Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10.
Bersifat holistik.
11.
Kerjasama dengan profesi lain.
12.
Melakukan dokumentasi
dalam
Ø Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan, yaitu: a.
Mempertahankan keamanan klien Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh karena, tindakan yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan professional, tetapi juga merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.
b.
Memberikan asuhan yang efektif Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan. Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang perawat, maka semakin efektif asuhan yang akan diberikan.
c.
Memberikan asuhan seefisien mungkin Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan waktu sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah.
2.5 Dokumentasi pada Tahap Implementasi Keperawatan 2.5.1 Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
2.5.2 Hal-hal yang Harus di Dokumentasikan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi: 1.
Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2.
Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
3.
Mencatat semua jenis intervensi keperawatan. Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %, hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau.
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.
2.5.3 Prinsip – Prinsip Dokumentasi Implementasi
o Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping o Jangan lupa menuliskan waktu, jam pelaksanaan o Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan o Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari kealpaan (lupa) o Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan o Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan o Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien o Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan o Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan o Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan o Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata – kata kunci dan simbol – simbol dan lambang – lambang sudah baku atau lazim dapat digunakan o Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud o Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format
2.5.4 Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Pendokumentasian
implementasi
meliputi
cara
catatan
intervensi, diagnosa
direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi. Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan : No.Diagnosis Masalah Kolaboratif
Tgl/Jam
Tindakan
Ø Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 1.
Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
araf
yang
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan. 2.
Tanggal/jam Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3.
Tindakan
-
Tulislah nomor urut tindakan
-
Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
-
Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
-
Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikat, dan instruksi medis yang lain dengan jelas
-
Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan
-
Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..) laporan penkes terlampir
-
Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes dengan jelas
4.
Paraf Tuliskan paraf dan nama terang.
2.6 Contoh Format Pendokumentasian Implementasi Keperawatan
Kasus : Seorang pasien bernama Ny.K setelah dikaji didapatkan masalah keperawatan sbb :
1.
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum DS: Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah, dan sering pusing DO:
-
Pasien lemah
-
Membran mukosa kering dan pucat
-
TTV: •
TD: 170/110 mmHg
•
S: 36 °C
•
RR: 20 x/menit
• 2.
N: 90 x/menit Nyeri (akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral DS: Pasien mengatakan setiap dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian kepala DO:
-
Wajah tampak menyeringai
-
Nyeri pada kepala
-
Skala nyeri 5
3.
Keterbatasan informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
DS: Px mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut DO: -
Bertanya mengenai pendidikan
-
Informasi
CATATAN KEPERAWATAN
NAMA
: Ny “ K “
NO. REG.
:
NO TANGGAL/JAM NO.DX
IMPLEMENTASI
TTD
memberikan posisi yang nyaman dan lingkungan yang tenang memantau 1.
11 Mei 2015 (17.00)
1
respon
pasien
terhadap
peningkatan dan memberikan pujian di setiap perkembangan
AL
menganjurkan pasien tentang teknik penghematan energi mengobservasi TTV memberikan
penjelasan
tentang
penyebab nyeri pada pasien
2.
11 Mei 2015 (19.00)
melakukan 2
pengkajian
pada
skala
nyeri pasien mengukur tekanan darah, suhu tubuh, nadi dan pernapasan memberikan obat anti nyeri
AL
Oral (ibu profen 2x1) memberitahukan pasien batas tekanan darah normal mendorong
pasien
agar
membuat
program olahraga menganjurkan makanan tinggi kalsium 3.
11 Mei 2015 (20.30)
dan minuman yang mengandung kalori
3
memberikan terapi pengobatan
AL
Oral: Pamol 3x1 Farmoten 3x1 B1 3X1 Ibu profen 2x1
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
3.2 Saran
Seluruh
perawat
agar
meningkatkan
pemahamannya
terhadap
berbagai
cara
pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian
tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lin gkup keperawatan.
