2. *ahasiswa mampu memahami tentang de#inisi intranatal. 3. *ahasiswa mampu memahami tentang #aktor4#aktor penting dalam persalinan. . *ahasiswa mampu memahami tentang tahapan persalinan. 5. *ahasiswa mampu memahami tentang teknik pendokumentasian pada ibu bersalin (intranatal". 6. *ahasiswa mampu memahami dokumentasi persalinan dan kelahiran saat masuk.
1." Man#aat Penulsan
*an#aat kami membahas topik dokumentasi keperawatan pada populasi khusus yaitu maternitas (intranatal" adalah selain manyelesaikan tugas mata kuliah proses dan dokumentasi keperawatan yaitu digunakan sebagai pedoman bagi perawat agar terapai atatan keperawatan yang akurat dan in#ormasi yang berman#aat dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai e#ekti#itas
dan e#isiensi. Selain itu dengan mempelajari
dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan ara berpikir pro#esional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. *embantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik. *erupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan re#erensi riset.
1.$ Met%&e Penulsan
Dalam penulisan makalah ini penyusun menggunakan metode7 a. %erpustakaan '. Diskusi Kelompok
3
(. 8iteratur internet
1.) *stematka Penulsan
)A) + %9:DA;'8'A: 1.1 8atar )elakang 1.2 umusan *asalah 1.3 Tujuan %enulisan 1." *etode %enulisan 1.$ Sistematika
)A) ++ %9*)A;ASA: )A) +++ %9:'T'% 3.! Kesimpulan 3.2 Saran
4
BAB II PEMBAHA*AN
2.1 De#ns !e+era,atan Materntas
Keperawatan *aternitas merupakan asuhan keperawatan yang diberikan kepada ibu-wanita sebagai klien dan keluarganya selama masa prenatal, intranatal dan postnatal. (Shan
merupakan
salah
satu bentuk pelayanan
pro#esional keperawatan yang ditujukan kepada wanita pada masa usia subur (&'S" berkaitan dengan system reproduksi, kehamilan, melahirkan, ni#as, antara dua kehamilan dan bayi baru lahir sampai umur hari, beserta keluarganya, ber#okus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi seara #isik dan psikososial untuk menapai kesejahteraan keluarga dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Asuhan keperawatan yang diberikan bersi#at holistik dengan selalu menghargai klien dan keluarganya serta menyadari bahwa klien dan keluarganya berhak menentukan perawatan yang sesuai untuk dirinya. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan ad$okasi dan mendidik &'S dan melakukan
tindakan
keperawatan
dalam
mengatasi
masalah
kehamilanpersalinan dan ni#as, membantu dan mendeteksi penyimpangan4 penyimpangan seara dini dari keadaan normal selama kehamilan sampai persalinan dan masa diantara dua kehamilan, memberikan konsultasi tentang perawatan kehamilan, pengaturan kehamilan, membantu dalam proses persalinan dan menolong persalinan normal, merawat wanita masa ni#as dan bayi baru lahir sampai umur hari menuju kemandirian, merujuk kepada tim kesehatan lain untuk kondisikondisi yang membutuhkan penanganan lebih lanjut. %erawat mengadakan interaksi dengan klien untuk mengkaji masalah kesehatan dan sumber4sumber yang ada pada klien, keluarga dan masyarakat> merenanakan dan melaksanakan tindakan untuk mengatasi masalah4maslah
5
klien, keluarga dan masyarakat> serta memberikan dukungan pada potensi yang dimiliki klien dengan tindakan keperawatan yang tepat. Keberhasilan penerapan asuhan keperawatan memerlukan kerjasama tim yang terdiri dari pasien, keluarga, petugas kesehatan dan masyarakat.
2.2 De#ens Intranatal
+ntranatal adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang ukup bulan atau hampir ukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. +ntranatal atau persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu, persalinan dianggap normal jika proses terjadi pada usia kehamilan ukup bulan (setelah 3? minggu" tanpa disertai adanya penyulit (Depkes +, 22". %ersalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta" yang telah ukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan, melalui jalan
lahir
atau
melalui
jalan
lain,
dengan
bantuan
atau
tanpa
bantuan( kekuatan sendiri". )entuk persalinan berdasarkan de#inisi adalah sebagai berikut 7 !. %ersalinan spontan, bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri 2. %ersalinan buatan, bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar 3. %ersalinan anjuran (partus presipitatus"
2.3 -akt%r-akt%r Pentng &alam Persalnan
@aktor 1 #aktor yang mempengaruhi persalinan adalah 7 !. %ower (his atau
kontraksi otot rahim, kontraksi otot dinding perut, kontraksi
diagra#ma pel$is atau kekuatan mengejan, keregangan ligamentum rotundum". 2. %assenger atau janin dan plasenta. 3. %assage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang".
2." Taha+an +ersalnan
6
dan kontraksi
%ersalinan dapat dibagi menjadi kala yaitu 7 A. !ALA I
Kala pertama dari persalinan dimulai bila didapat kontraksi uterus dengan #rekuensi, intensitas, dan lama yang memadai sehingga terjadi pelunakan dan pembukaan dari ser$iks. Kala pertama dari persalinan berakhir bila ser$iks sudah membuka dengan lengkap, yaitu bila ser$iks sudah membuka sedemikian rupa sehingga dapat dilalui oleh kepala janin. adi, kala pertama dari persalinan merupakan tahapan dimana terjadi pelunakan dan pembukaan dari ser$iks. 8amanya kala + untuk primigra$ida berlangsung !2 jam sedangkan multigra$ida 0 jam. )erdasarkan kur$a @riedman, diperhitungkan pembukaan primigra$ida ! m-jam dan pembukaan multigra$ida 2 m-jam. 1. Pengkajan iwayat sekarang, atat tanda persalinan seperti his yang teratur,
#rekuensi, inter$al, adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional. %emeriksaan #isik, dilatasi uteri 43 m posisi #etus, his anatara 54
3
menit
dan
berlangsung
selama
!43
menit
$agina
mengeluarkan airan pink, oklat, ruptur, keluhan, D terdengar lebih jelas di umbilikus Kontraksi
tekanan
uterus
dilatasi
er$iks
dan
penurunan
karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus 7 @rekwensi, internal, intensitas, durasi, tonus istirahat %enipisan er$iks, e$asemen mendahului dilatasi er$iks pada
kehamilan pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya %embukaan er$iks, adalah sebagian besar tanda4tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang e#ekti# dan kemajuan persalinan %alpasi abdomen (8eopold" untuk memberikan in#ormasi jumlah
#etus, letak janin, penurunan janin. %emeriksaan Bagina7 membran, er$iks, #etus, station.
7
Tes diagnostik dan laboratorium 7 spesimen urin, tes darah, ruptur
membrane, airan amnion 7 &arna, karakter dan jumlah
2. Dagn%sa &an Inter/ens !e+era,atan a. -ase laten 1) Nyeri b/d intensitas kontraksi. Tujuan 7 Klien mampu beradaptasi dengan nyeri. +nter$ensi
!. Cunakan teknik pernapasan asional 7 Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan ( priksi " antara uterus dan dinding abdomen 2. 8akukan masage atau gosokan pada pinggang ( teori gate kontrol terhadap nyeri" asional 7 merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri 3. *enganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengompres pinggang bawah. asional
7
*embantu
relaksasi,
meningkatkan
kenyamanan . *emberikan ;9 pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positi# dan memang harus ada untuk mengakhiri kala + dan mendekati kala transisi asional 7 +n#ormasi yang ukup dapat mengurangi keemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu
2)
Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran Tujuan 7 Klien akan menunjukan rasa takut teratasi. +nter$ensi asional
!. %erkenalkan diri pada klien dan berikan support
8
asional 7 memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien dan suport yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran 2. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat seara $erbal dan non $erbal. asional 7 +bu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang. 3. Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan " asional 7 orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih
mengetahui dan
lingkungan
tempat
dapat
beradaptasi
persalinan
dengan
sehingga
akan
mengurangi rasa takut.
'. -ase akt#
!" De#isit $olume airan b-d intake airan yang tidak adekuat Tujuan 7 klien akan menunjukkan de#isit $oleme airan adekuat +nter$ensi asional 2" %ertahankan kalori dan elekrolit asional 7 Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan 3" Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah asional 7 =airan lebih epat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk menegah dehidrasi " )erikan airan +B seara rutin (detrosa 5 dan 8" asional 7 *emenuhi kebutuhan tubuh akan airan dan elekrolit, untuk menegah dehidrasi.
9
a) Gangguan eliminasi BAK Tujuan 7 klien menunjukkan pola eliminasi )AK kembali
normal +nter$ensi asional
!. =atat tentang jumlah dan waktu berkemih asional 7 Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pel$is 2. Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam asional 7 @rekuensi lebih sering selama proses persalinan 3. Kolaborasi pemasangan kateter asional 7 *embantu dalam pengosongan kandung kemih sehingga penurunan kepala bayi ke pel$is tidak terhambat
b) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan nyeri pada saat persalinan Tujuan 7 klien akan mengungkapkan emas teratasi +nter$ensi asional
!. elaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan asional 7 *engingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini mengurangi keemasan yang dialami 2. )eri gambaran yang jelas tentang proses persalinan asional 7 Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang.
!) Koping tidak e"ekti" b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan Tujuan 7 klien menunjukkan koping e#ekti# +nter$ensi asional
10
1. =atat seara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu
sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan asional 7 'ntuk mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian inter$ensi 2. Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan berkomunikasi asional 7 Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam inter$ensi yang akan dilakukan 3. *enyarankan pada suami untuk memberi semangat atau dukungan moril asional 7 +bu membutuhkan seseorang untuk meminta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting.
B. !ALA II
Kala kedua dari persalinan dimulai dari saat pembukaan ser$iks lengkap dan berakhir pada saat bayi dilahirkan. Kala kedua persalinan adalah tahap ekspulsi - pengeluaran dari janin. Gejala utama kala ## adalah 7 ;is semakin kuat, dengan inter$al 2 sampai 3 menit, dengan durasi
5 sampai ! detik. *enjelang akhir kala +, ketuban peah dan ditandai dengan
pengeluaran airan seara mendadak. Ketuban
peah
pada pembukaan
mendekati
lengkap
diikuti
keinginan mengejan, karena tertekannya pleksus @rankenhauser. Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi
sehingga terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion berturut4turut lahir ubun4ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala seluruhnya. Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu
penyesuaian kepala terhadap punggung.
11
Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong
dengan jalan 7 kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik uram ke bawah untuk melahirkan bahu depan, dan uram ke atas untuk melahirkan bahu belakang, setelah bahu lahir, ketika dikait untuk melahirkan sisa badan bayi, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban. 8amanya kala ++ untuk primigra$ida 5 menit dan multigra$ida 3
menit.
1. Pengkajan Pa&a !ala II
Data umum %eningkatan tekanan darah 54! mmhg, peningkatan , nadi kurang dari !, suhu tubuh dan diaporesis. Kontraksi 243 menit, intensitas kuat, lamanya 54? detik pembukaan ser$ik ! m, pendataran !E, peningkatan pengeluaran darah dan lendir, airan amnion, perineum menonjol, keluar #eses pada saat melahirkan dan distensi kandung kemih. Tanda yang menyertai kala ++ 7 Keringat terlihat tiba4tiba diatas bibir, gerakan ekstremitas, pembukaan ser$iks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin )A), ketuban F-4, perineum menonjol, anus dan $ul$a membuka, gelisah mengatakan saya ingin )A) G usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di $ul$a, meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, kepala turun di dasar panggul, meneran,amnesia, perasaan panas dan tegang pada perineum, tremor, kelelahan, emosi labil, takut, gelisah, ketidakperayaan dan merintih. *onitoring terhadap 7 ;is (#rekuensi, kekuatan, jarak, intensitas", keadaan janin ( penurunan janin melalui $agina", kandung kemih penuh-tidak, nadi dan tekanan darah . Durasi kala ++ H kemajuan pada kala ++ 7 %rimigra$ida berlangsung 51 6 menit , multipara berlangsung !5 1 3 menit 2. Dagn%sa !e+era,atan 1) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
12
Tujuan 7 ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan
meningkatkan rasa nyaman +nter$ensi asional
a" Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri asional 7 *enghidari penekanan pada $ena a$a, sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin b" %ertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong asional 7 Kandung kemih yang kosong memperlanar penurunan bagian terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lanar " %ertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering asional 7 *eningkatkan rasa nyaman ibu d" Anjurkan ibu untuk kumur4kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin asional 7 +bu merasa segar dan nyaman e" elaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting asional 7 +bu mengerti dan kooperati#. #" Anjurkan teknik na#as dalam dan ekspirasi melalui hidung asional 7 :a#as dalam untuk mengisi paru4paru. g" 8akukan masasse ( eu##lerage - deep bak massage - #irm ounter pressure - abdominal li#ting " asional 7 +mpuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan
pada
syara#
berdiameter
besar
sehingga
rangsangan sakit tidak diteruskan ke korteks erebra. h" %ertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk menyokong tubuh. asional 7 *emberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat menghambat sirkulasi ke jaringan dan menimbulkan nyeri. 2) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB Tujuan 7
13
a. %ersepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersi#at positi#. b. +bu akan berhenti terhadap kemungkinan )A) selama melahirkan. . ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal. +nter$ensi asional
a. *emberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan asional 7 *otilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsi#. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja b. )ila tinja keluar, bersihkan seepatnya, sementara ibu memberikan timbal balik yang positi# dalam usaha mengedan asional 7 ika perawat tidak beraksi seara negati#, atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan.
$) %esiko tinggi !edera pada ibu dan janian b/d penggunaan se!ara tetap manu&er palpasi posisi kaki tidak tepat tindakan yang salah dari penolong Tujuan 7 tidak terjadi edera padsa ibu maupun janin +nter$ensi asional
a. )antu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga. b. %eriksa denyut nadi setiap !5 menit dan ukur tekanan darah .
%eriksa D antara tiap4tiap kontraksi
d. Iakinkan ibu dengan kata4kata langsung dan dengan ara yang menyenangkan dan rileks
14
e. )ila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat didepan $ul$a sat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan #. %enolong ui tangan dan menggunakan sarung tangan steril g. ika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan 7 *elahirkan kepala %eriksa lilitan tali pusat pada leher *elahirkan bahu depan dan belakang *elahirkan badan bayi *enjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara
kedua klem tersebut *enaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh
diatas perut ibu *elakukan
palpasi
abdomen
untuk
mengetahui
kemungkinan adanya janin yang lain +njeksi oksitoksin
0. !ALA III
Setelah kala ++, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai ! menit. Kala ketiga dimulai dengan kelahiran bayi dan berakhir pada kelahiran plasenta dan selaput janin. Kala ketiga persalinan adalah tahap pelepasan dan pengeluaran plasenta. 1. Pengkajan +a&a !ala III
Data umum +bu kelelahan, puat, sianosis, tekanan darah lebih dari !-! mmhg,kemungkinan sok, nyeri abdomen, mules, pusing, tremor
dan
kedinginan, mengobser$asi
tanda4tanda
dari
ibu,
perubahan tingkat kesadaran atau perubahan perna#asan. Data obstetri %erubahan uterus (disoid4globular", uterus bundar dan keras, keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan per$agina, normalnya 2543 ml, janin lahir e#isiotomi.
15
Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat, pelepasan plasenta ada dua macam, yaitu: a. '!hul(e, %elepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta lahir. b. un!an, %elepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada perdarahan sedikit4sedikit
*elepasan plasenta ditandai oleh tanda+tanda berikut,
!. Adanya kontraksi $undus yang kuat 2. %erubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah 3. Keluarnya darah hitam dari introuterus . Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar. 5. %enuhnya $agina (plasenta diketahui pada pemeriksaan $agina atau rektal, atau membran poetus terlihat pada introitus" 2. Dagn%sa !e+era,atan 1) Koping indi&idu tidak e"ekti" b/d. selesainya proses persalinan yang berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan Tujuan 7 %asien berpartisipasi seara akti# dalam pengeluaran
plasenta +nter$ensi asional
a" elaskan pada ibu dan suaminya apa yang diharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan asional 7 'ntuk mendapatkan kerja sama b" %ertahankan posisi ibu asional 7 'ntuk memuhkan lahirnya plasenta " Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan ara khusus asional 7 *engikuti kebiasan budaya tertentu
16
2) Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran Tujuan 7 energi ibu pulih kembali +nter$ensi asional
a" Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu tertentu untuk istirahat dan tidur asional 7 'ntuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir b" Obser$asi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya asional 7 'ntuk memastikan pemulihan energi
$) %esiko de"isit &elume !airan b/d penurunan intake !airan yang hilang selama proses persalinan Tujuan 7 keseimbangan airan dipertahankan dan tidak ada
tanda4tanda dehidrasi +nter$ensi asional
!" *onitor kehilangan airan (darah urtine, perna#asan " dan tanda4tanda $ital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan asional 7 'ntuk mempertahankan hidrasi 2" )erikan airan seara oral-parenteral sesuai anjuran dokter asional 7 'ntuk menilai status hidrasi 3" *onitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta asional 7 'ntuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan menegah kehilangan darah lebih lanjut " )erikan obat4obatan sesuai anjuran dokter . asional 7 'ntuk membantu kontraksi uterus
17
D. !ALA I
Kala +B dimaksudkan
untuk melakukan obser$asi karena
perdarahan postpartum paling sering terjadi 2 jam pertama. Obser$asi yang dilakukan meliputi tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda4 tanda $ital 7 tekanan darah, nadi dan perna#asan, kontraksi uterus, terjadinya perdarahan. %erdarahan masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 45 . 2. Pengkajan Pa&a !ala I
a" Tanda tanda $ital 7 Bital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. %ada kala +B obser$asi $ital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti 7 pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama ! jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari ardio$askuler. b" %emeriksaan #undus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat. "
Kandung kemih 7 Dengan obser$asi dan palpasi kandung kemih. ika kandung kemih menengang akan menapai ketinggian suprapubik dan
redup
pada perkusi. Kateterisasi mungkin
diperlukan menegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kening jika klien tidak bisa kening d" 8ohia 7 umlah dan jenis lohea dikaji melalui obser$asi perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. umlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat diatat hasil dan bekuannya. e" %erineum 7 %erawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan4lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum #" Temperatur 7 Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam
18
pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan. g" Kenyamanan 7 Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya. 3. Dagn%sa !e+era,atan 1) %esiko kekurangan &olume !airan - perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah melahirkan Tujuan 7 %erdarahan tidak terjadi sampia klien pulang +nter$ensi asional
a" *onitor BS, warna kulit, dan tonus uterus asional 7 %enting untuk mengidenti#ikasi perubahan dalam $ital sign dan tonus uterus segara untuk menghentikan perdarahan post b" Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge $undus uterus asional 7 ika #undus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukan distansia blas " Kaji distansia kandung kemih asional 7 Dsitansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterus. *asase #undus uterus merangsang otot4otot uterus untuk berkontraksi
2) Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan Tujuan 7 Setelah kita memberikan inter$ensi sebelum pulang,
nyeri berkurang sampai hilang +nter$ensi asional
a. Anjurkan
untuk
merubah
posisi
selang
seling
dan
menghindari duduk untuk beberapa waktu asional
7
Tekanan
dari
tempat
menyebabkan bertambahnya nyeri
19
satu
posisi
dapat
b. )erikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi asional 7 'ntuk meningkatkan kenyamanan . %emberian analgetik sesuai program dokter asional 7 Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri d. )eri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus asional 7 %enggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal
$) idak e"ekti"nya menyusui b/d kurangnya pengalaman Tujuan 7 Setelah kita memberikan inter$ensi klien dapat mengerti
dan bisa melaksanakan sesuai dengan ara menyusui yang baik +nter$ensi asional
a" Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai ara menyusui yang baik asional 7 'ntuk mengetahui sejauhmana pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik b" Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage asional 7 Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan " Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin asional 7 +sapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang re#leks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alkti#erus kemudian duktus yang ada pada putting ariol d" )erikan ;9 pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara asional
7 'ntuk memoti$asi ibu
perawatan payudara seara dini
20
dalam
melakukan
2.$
TE!NI!
PENULI*AN
D!UMENTA*I
PADA
IBU
BER*ALIN INTRANATAL4
Dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu bersalin (intranatal" merupakan
bentuk
atatan
dari
asuhan
keperawatan
yang
dilaksanakan pada ibu dalam masa intranatal, yakni pada kala + sampai dengan kala +B meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis keperawatan, pengidenti#ikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan keperawatan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya. )eberapa teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu bersalin (intranatal" antara lain sebagai berikut 7 !. *engumpulkan data Data yang dikumpulkan pada ibu bersalin adalah sebagai berikut7 biodata, data demogra#i riwayat kesehatan termasuk #aktor herediter, riwayat menstruasi, riwayat obstetri dan ginekologi,
termasuk
masa
ni#as
dan
laktasi,
riwayat
biopsikososiospiritual, pengetahuan, data pemeriksaan #isik, pemeriksaan khusus, dan penunjang seperti laboratorium, radiologi, dan 'SC. 2. *elakukan interprestasi data dasar Tahap ini dilakukan dengan melakukan interprestasi dasar terhadap kemungkinan diagnosis yang akan ditegakkan dalam batas diagnosis keperawatan intranatal. =ontoh 7 Diagnosis C2%+A hamil 3/ minggu. +npartu kala #ase akti# *asalah 7 &anita denagn kehamil>an tidak diinginkan (KTD" atau takut menghadapi persalinan.
21
3. *elakukan identi#ikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya 8angkah ini dilakukan dengan mengidenti#ikasi masalah kemudian
merumuskan
diagnosis
potensial
berdasarkan
diagnosis masalah yang sudah teridenti#ikasi pada masa intranatal. Sebagai ontoh7 +bu A *S di ruang bersalin denagn pemuaian
uterus
yang
berlebihan,
bidan
harus
mempertimbangkan kemungkinan penyebab pemuaian uterus yang
berlebihan
seperti
adanya
hidramnion,
makrosomi,
kehamilan ganda, ibu diabetes atau lainnya, sehingga beberapa diagnosis dan masalah potensial dapat teridenti#ikasi sekaligus mempersiapkan penanganannya. . *enetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial 8angkah ini dilakukan untuk mengantisipasi dan melakukan konsultasi serta kolaborasi dengan tim kesehatan berdasarkan kondisi pasien. Sebagai ontoh 7 adanya perdarahan antepartum, adanya distosia bahu atau bayi dengan tindakan sesuai dengan standar pro#esi bidan dan apabila perlu kolaborati# seperti 7 adanya pre eklampsia berat maka harus segera dikolaborasi ke dokter spesialist obgyn. 5. *enyusun renana asuhan yang menyeluruh enana asuhan yang akan dilakukan seara menyeluruh adalah berdasarkan hasil identi#ikasi masalah dan diagnosis serta dari kebutuhan pasien. Seara umum, renana asuhan yang menyeluruh pada tahap intranatal adalah sebagai berikut 7 b. !ala I (dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan ser$iks menjadi lengkap"
22
. !ala II (dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi" d. !ala III (dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta" e. !ala I (dimulai dari plasenta lahir sampai satu jam" 6. *elaksanakan perenanaan Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan renana asuhan keperawatan menyeluruh yang dibatasi oleh standar asuahan keperawatan pada masa intranatal.
2.)
D!UMENTA*I PER*ALINAN DAN !ELAHIRAN *AAT MA*U!
%ada saat pasien masuk ke 8JD, pengkajian harus dilakukan dan didokumentasikan dengan lengkap. @ormat masauk harus diisi setelah pengkajian selesai. Ketika wanita hamil die$aluasi untuk menjalani persalinan, #ator4#aktornya harus dikaji dan diatat seperti yang terantum pada Kotak !4! (A=DC, AA%, !//?> Simpson, =reehan, !//6". @ungsi utama dari pengkajian #isik dan riwayat keperawatan awal adalah mengidenti#ikasi #ator resiko yang akan memmengaruhi kelanjutan pemberian perawatan (=hagnon, 9asterwood, !/06". @ormat masuk-pengkajian keperawatan harus dimasukkan ke semua area yang digambarkan di atas untuk mempermudah proses identi#iasi risiko, memunulkan diagnosis keperawatan yang tepat, renana perawatan, inter$ensi dan e$aluasi. !%tak 151 •
%edoman Dokumentasi %asien )ersalin
•
Suhu, nadi, pernapasan
•
Tekanan darah
23
•
@rekuensi, intensitas, durasi kontraksi uterus, waktu awitan
•
Denyut jantung janin (D"
•
%erkiraan klinis berat janin oleh dokter
•
%rotein dan glukosa urin
•
Dilatasi dan penipisan ser$ik (keuali jika dikontraksikan"
•
Status membrane
•
Tanggal dan waktu pasien datang
•
%emberitahuan
kepada
pemberi
perawatan
tentang
kedatangan pasien •
=atatan #ator risiko yang diidenti#ikasi sebelumnya (dari atatan prenatal"
•
Ada atau tidak adanya pendarahan
•
Cerakan janin
•
iwayat alergi
•
&aktu dan jumlah makanan atau minuman yang baru saja dierna
•
%enggunaan obat4obatan (baik yang diresepkan maupun yang dijual bebas"
•
iwayat merokok, penyalahgunaan obat dan alohol
•
Status psikososial
•
+dentitas dokter yang akan merawat bayi baru lahir
•
%ersiapan penyuluhan persalinan, pengkajian menyusul
Pen&%kumentasan Persalnan
%erawat kelahiran dan persalinan (8abor and Deli$ery, (8JD" dapat menjadi sangat kreati# dalam hal #ormat dokumentasi. %erawat dapat menggunakan kertas tisu bekas, pakaian, sarung bnatal, bungkusan kasa, kotak sarung tangan, dan bahkan kulit mereka sendiri. Tentu saja, data yang dituliskan pada #ormatL tersebut kemudian dipindahkan ke #ormat
24
yang resmi. (dengan harapan tempat tidur belum dibersihkan, sampah belum dibuang, dan sebagainya". %erawat menggunakan ritual penatatan yang aneh ini karena mereka mengetahui bahwa penatatan waktu yang akurat terhadap kejadian utama merupakan hal yang diperlukan> oleh karena itu mereka melakukannya sedemikian rupa tanpa harus memakan waktu untuk pergi dari situasi darurat yang memerlukan bantuan. %erawat mengetahui bahwa idealnya penatatan dilakukan bersamaan. Seara realistis, jika D (Denyut antung ain" turun, tingkat dokumentasi terkadang berpindah ke bagian paling bawah dari prioritas. %roses keperawatan memerlukan sikap yang dinamis dan tepat guna. %ada situasi darurat, tindakan lebih penting daripada kata4kata tertulis. Dengan demikian, penatatan retrospekti# lebih baik daripada tidak ada dokumentasi sama sekali (Simpson, =reehan, !//6". Sesegera mungkin, perawat harus menatat proses keperawatan seara akurat. Data yang terlambat dimasukkan setelah hasil yang bururk sering kontro$ersial dalam gugatan (Simpson, =reehan, !//6". Tetapi, erita diperlukan untuk dieritakan, dan seseorang yang membaa atatan itu dikemudian hari akan mampu memahami kronologis kejadian yang sebenarnya. -rekuens D%kumentas Persalnan &an !elahran
A=OC (Amerian =ollage o# Obstetris and Cyneris" dan AA% (Amerian Aademy o# %ediatris"
telah menerbitkan panduan yang
menjelaskan seberapa sering pengkajian ibu dan janin harus dilakukan (dan kemudian didokumentasikan" jika terdapat #aktor risiko, D harus die$aluasi sedikitnya sekali setiap !5 menit pada persalinan Kala +. Selama persalinan Kala ++, D harus die$aluasi setiap 5 menit. ika tidak ada #aktor risiko, e$aluasi D harus didokumentasikan sedikitnya sekali setiap 3 menit pada Kala + dan sekali setiap !5 menit pada persalinan Kala ++. @rekuensi tersebut dapat mengalami peningkatan, terutama pada saat sedang terjadi persalinan akut, berdasarkan tanda dan gejala klinis (A=OC, AA%, !//?". %arameter lain untuk pengkajian dan penatatan
25
meliputi, suhu dan nadi ibu (sekali setiap jam atau lebih sering lagi jika diindikasikan". Kaji #rekuensi, durasi, dan kualitas kontraksi seara teratur. Selama induksi atau penambahan sitosin, kaji tekanan darah, D, dan kontraksi uterus sebelum setiap dosis ditingkatkan (pada tingkat minimum" (Simpson, =reehan, !//6". %arameter lain untuk mengkaji dan didokumentasikan meliputi data4data yang terantum pada kotak !42. Dokumentasi lain meliputi kehadiran dokter atau perawat dan perubahan posisi ibu. =atatan persalinan juga harus menerminkan interaksi orang yang mendukung, pernapasan, relaksasi, dan teknik masase yang digunakan serta penyuluhan dan respon pasien. Kejadian
tertentu
mengharuskan
yang
terjadi
pada
didokumentasikannya
persalinan
kriteria
dan
spesi#ik.
kelahiran
Tabel
!42
menggambarkan beberapa kejadian tersebut dan area terkait yang perlu dimasukkan ke dalam dokumentasi perawat. Kotak !42 Pan&uan D%kumentas untuk Pasen Bersaln Keadaan kandung kemih dan perkemihan ibu sedikitnya setiap 3 jam Status ser$ikal (misal dilatasi, penipisan, konsistensi" %osisi janin, stasion, molding, kaput" Karakter dan jumlah darah (rabas mukosa" dan perdarahan $agina Asupan dan haluaran A#ek dan respon ibu terhadap persalinan Tingkat ketidaknyamanan ibu 9#ekti$itas manajemen nyeri dan tindakan pereda nyeri Kemampuan orang pendukung persalinan 'paya $alsa$a
26
BAB III PENUTUP 3.1 !esm+ulan Dokumentasi Keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan
Asuhan Keperawatan yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki suatu nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai pegangan untuk para perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya atau tindakan yang perawat lakukan. Oleh sebab itu, ada beberapa kaidah atau aturan yang harus ditaati oleh perawat didalam
melakukan
pendokumentasian
perawatan.
Keperawatan
*aternitas merupakan asuhan keperawatan yang diberikan kepada ibu-wanita sebagai klien dan keluarganya selama masa prenatal, intranatal dan postnatal. (Shan
27
mengumpulkan data, melakukan interprestasi data dasar, melakukan identi#ikasi diagnosis
atau
masalah
potensial dan
mengantisipasi
penanganannya, menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah
potensial,
menyusun
renana
asuhan
yang
menyeluruh6
melaksanakan perenanaan. %ada saat pasien masuk ke 8JD, pengkajian harus dilakukan dan didokumentasikan dengan lengkap. @ormat masauk harus diisi setelah pengkajian selesai. Ketika wanita hamil die$aluasi untuk menjalani persalinan, #ator4#aktornya harus dikaji dan diatat seperti yang terantum pada Kotak !4! (A=DC, AA%, !//?> Simpson, =reehan, !//6". @ungsi utama dari pengkajian #isik dan riwayat keperawatan awal adalah
mengidenti#ikasi
#ator
resiko
yang
akan
memmengaruhi
kelanjutan pemberian perawatan (=hagnon, 9asterwood, !/06". 3.2 *aran
Sebagai seseorang perawat dalam melakukan tindakan dan pendokumentasian keperawatan intra haruslah sesuai dengan tandard asuhan keperawatan agar dapat dipertanggungjawabkan.
28
