Jenis-Jenis Bahan Dressing dan Irigasi Saluran Akar
Makalah Oleh: Karimah
Program Studi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwjaya 2016
Bahan Medikamen Dan Irigasi Saluran Akar
A Bahan Medikamen Medikamen saluran akar adalah pemberian bahan-bahan kimiawi/ bahan antiseptik pd rongga pulpa untuk menghilangkan sisa-sisa mikro organisme yg masih terdapat setelah prosedur preparasi selesai. Instrumentasi yang tepat pada saluran akar yang terinfeksi dapat mengurangi jumlah bakteri, tapi diketahui bahwa instrumentasi saja tidak dapat membersihkan seluruh permukaan internal saluran akar. Bakteri dapat ditemukan pada dinding saluran akar, dalam tubulus dentinalis dan percabangan saluran akar. Sehingga irigasi dan medikamen intrakanal dibutuhkan untuk membunuh sisa mikroorganisme. Medikamen intrakanal bertujuan untuk; (1) Memelihara keadaan steril saluran akar setelah dilakukan preparasi dan membunuh semua mikroorganisme yang ada (2) Mengurangi semua mikroflora dalam tubuli dentinalis yang tidak terjangkau instrument dan bahan irigasi setelah preparasi dan membunuh sisa mikroorganisme yang masih ada (3) Mencegah terjadinya infeksi ulang serta memperkecil resiko berkembangnya bakteri yang masih ada.
Bahan medikamen yang baik harus memenuhi syarat-syarat berikut: 1. Suatu geminasi dan fungisida yang efektif 2. Tidak mengiritasi jaringan periapikal 3. Tetap stabil dalam larutan 4. Aktif dalam darah, serum dan derivate protein 5. Memiliki tegangan permukaan rendah 6. Tidak mengganggu perbaikan jaringan periapikal 7. Tidak menyebabkan pewarnaan pada struktur gigi 8. Tidak menyebabkan respon imun 9. Mampu mencegah kebocoran korona dan tidak berdifusi melalui tumpatan sementara. 1
Klasifikasi bahan medikamen 1. Esensial oil : eugenol 2. Fenolik
:
fenol,
camporated
phenol,
Cresatin
dan Aldehydes(
Formakresol,
Paraformaldehid, Glutaraldehid) 3. Kalsium Hidroksida 4. Halogen : Klorin-sodium Hipoklorit, Iodin (2% I2, 5% KI larutan contohnya iodophor dan 5% I2 dalam alcohol) 5. Klorheksidin glukonat 6. Antibiotik 7. Kombinasi Kortikosteroid antibiotic
Jenis-Jenis bahan Medikamen 1. Eugenol Eugenol berasal dari minyak cengkeh. Aksi antimikroba di bagian apikal akar dan di dalam tubulus dentin bergantung pada penguapan medikamen. Oleh sebab itu, bahan ini harus dirubah ke fase penguapan dan berpenetrasi ke seluruh sistem saluran akar agar berkontak langsung dengan mikroorganisme. Indikasi Biasanya digunakan untuk medikamen perawatan pulpektomi. Bagian dari sealer (endomethasone-eugenol) dan bahan campuran tumpatan sementara. Cara Aplikasi Setelah saluran akar yang telah dipreparasi, letakkan butiran kapas steril yang telah dioleskan eugenol. Kemudian peras kelebihan eugenol dan ditutup dengan tumpatan sementara. Kelebihan • Memiliki sifat antibakteri • Pengendalian nyeri karena kemampuan memblokir tranmisi impuls saraf • Menghambat sintesis prostaglandin 2
•
Menghambat kemotaksis sel darah putih Kekurangan dari eugenol yaitu dapat menyebabkkan resorpsi interna, menyebabkan
kematian sel, menghambat respirasi sel.
2. CHKM CHKM terdiri dari para klorophenol, kamfer dan mentol. Para klorophenol mampu memusnahkan berbagai mikroorganisme dalam saluran akar dan untuk memperbesar khasiat phenolKamfer pada saluran akar dipisahkan dalam bentuk kristal halus yang menempel pada dinding saluran akar dan memperlama efek desinfektan karena tidak larut dalma air. Kamfer digunakan untuk sarana pengencer serta mengurangi efek mengiritasi daripada klorophenol murni.Mentolbersifat vasokontriksi sehingga memperkecil hiperemi yang disebabkan kamfer. Mentil dapat mengurangi iritasi dan rasa sakit yang disebabkan clorophenol. Bahan ini memiliki kemampuan desinfeksi dan sifat mengiritasi yang kecil dan mempunyai spectrum antibakteri yang luas sehingga dapat digunakan dalam semua perawatan saluran akar gigi yang mempunyai kelainan apikal. Sifat-sifat CHKM adalah sebagai berikut: 1. Tidak mengiritasi pulpa 2.
Tidak merubah warna
3.
Mempunyai daya anestesi pada pulpa yang meradang
4.
Dapat menembus jaringan vital atau non-vital sehingga dapat mencapai kumankuman yang terletak jauh didalam dentin.
Indikasi penggunaan CHKM: 1. Desinfektan pada dentin setelah preparasi kavitas 3
2. Desinfektan setelah pulpektomi 3. Perawatan untuk radang / luka 4. Desinfektan saluran akar Cara aplikasi CHKM yaitu dengan memasukkan butiran kapas yang telah ditetesi CHKM, kemudian lakukan tumpat sementara diatasnya.
Kelebihan 1. Sifat mengiritasi jaringanya lebih kecil daripada formokresol 2. Mempunyai spektrum antibakteri yang luas dan efektif terhadap jamur 3. Mampu memusnahkan berbagai mikroorganisme dalam saluran akar 4. Desinfektan yang kuat untuk infeksi saluran akar 5. Efektif untuk infeksi periapikal 6. Komposisi oilnya membantu untuk tetap aktif dalam jangka waktu lama 7. Dalam bentuk gas mampu menembus tubulus dentin, mencapai daerah periapek Kekurangan Memiliki efek sitotoksisk jika digunakan dalam jangka waktu lama
3. Cresophene
4
Cresophene
terdiri
daridexamethasone,
tymol,
parachlorphenol,
dan
campor.Cresophene memiliki efek iritasi yang rendah.Dexamethasone yang dikandung merupakan kortikosteroid yang efektif untuk mengurangi inflamasi. Indikasi: Pemakaian terutama pada gigi dengan periodontitis apikalis tahap awal akibat instrument berlebih. Dapat juga digunakan sebagai desinfektan pada saluran akar sebelum proses obturasi dan sebagai bahan dressing pada saluran akar yang terinfeksi pada kasus pulpotomi dan pulpektomi. Cara Aplikasi 1. Pulpa Vital Setelah pulpotomi dan pembersihan saluran secara mekanik, diaplikasikan ke saluran dan dibiarkan selama beberapa menit. Setelah kemudian dibersihkan dengan paperpoint steril, saluran diisi dengan bahan pengisi saluran akar yang radiopaque dan non resorbable. 2. Pulpa Non Vital Setelah semua sisa jaringan pulpa dibuang dan dipreparasi, 1 tetes cresophen diletakkan pada setiap saluran dengan bantuan paper point. Satu tetes lagi bisa diletakkan pada cotton pellet pada ruang pulpa. Ruang pulpa kemudian ditutup dengan tumpatan sementara.Obat ini ditinggal selama 3-7 hari. Pada kunjungan ke 2, jika gigi bebas gejala dan saluran sudah steril, bisa dilakukan pengisian saluran akar secara permanen. Jika sterilitas belum tercapai, maka perawatan diulang sampai tercapai kontrol antimikroba.
Kelebihan 1. Desinfektan saluran akar dengan bakterisidal yang kuat yaitu paraklorofenol 2. Mengandung dexamethasone yang bersifat antiinflamasi 3. Mengandung thymol dan champer yang berfungsi sebagai antiseptic
5
4. Dapat menstreilkan ruang pulpa pada perawatan pulpotimi vital 5. Dapat digunakan untuk sterilisasi kavitas yang dalam
Kekurangan Bersifat sitosoksik, karsinogenik dan tetragenik
4. Trikresol Formalin (TKF) TKF
merupakan
desinfektan
yang
digunakan
untuk
mensterilkan
bakteri
anaerob.Mengandung ortho, metha, paracresol dengan formalin Akan tetapi, penggunaan TKF dapat menyebabkan nekrosis jaringan.Trikresol merupakan bahan aktif yang kuat dengan waktu kerja yang pendek.TKF digunakan untuk bahan fiksasi dan antimikroba saluran
akar.TKF
bersifat
mutagenic
dan
jika
pengaplikasian
berlebih
dapat
saluran
akar.
menyebabkanperiodontitis. Indikasi Sebagai
bahan
disenfektan
/
dressing
sebelum
pengisian
Hampir sama dengan CHKM, bedanya bahan ini dapat juga digunakan untuk mematikan syaraf dan lebih mengiritasi jaringan karena adanya bahan formalin, oleh karena itu bahan ini
6
tidak diindikasikan untuk dressing pada gigi vital ( pada perawatan pulpotomi dan perawatan perawatan gigi vital lain Cara Aplikasi: Setelah dilakukan preparasi bahan dioles pada kapas kecil atau paper point.Kemudian letakkan pada kavitas, lakukan tumpatan semetara dan obat ini dapat bertahan selama 3-6 hari.Pada kunjungan berikutnya dapat dilakukan obturasi.
5. Ca(OH)2 pulp capping powder Kalsium hidroksida mulai digunakan di bidang konservasi gigi sejak 1838 oleh Nygren, namun tidak banyak dipublikasikan.Herman yang pertama kali menggunakan dan memperkenalkannya sebagai obat pulp capping pada tahun 1930. Kaiser juga telah membuktikan keberhasilan penggunaan kalsium hidroksida secara klinis dengan terbentuknya barier kalsifikasi pada gigi non vital dengan apeks yang masih terbuka atau terbuka karena resorpsi. Perawatan ini kemudian dikembangkan oleh Frank (1966), Steiner (1971) dan Frank & Wein (1973). Sejak itu banyak publikasi yang membahas mengenai keberhasilan penggunaan kalsium hidroksida maupun perannya di bidang konservasi gigi. Penggunaan kalsium hidroksida saat ini selain untuk perawatan pulp capping, pulpotomi, perawatan gigi non vital yang akarnya masih terbuka, juga untuk perawatan 7
saluran akar sebagai obat antar kunjungan, dan sebagai semen saluran akar.Disamping itu juga untuk perawatan saluran akar pada gigi dengan kelainan periapeks luas, kelainan endoperio, resobsi interna dan eksterna, perforasi akar, atau fraktur akar.Hal ini dikarenakan biokontabilitas terhadap jaringan baik, dan dengan pH 12 dapat mengubah situasi lingkungan menjadi basa.Selanjutnya juga mempunyai sifat antimikroba yang kuat, dan menstimulasi terbentuknya jaringan keras. Di pasaran, kalsium hidroksida terdapat dalam berbagai bentuk seperti bubuk yang penggunaannya dicampur dengan larutan anastesi, larutan salin, gliserin sampai berbentuk pasta. Disamping itu ada yang dalam bentuk pasta seperti Calxyl. Kelebihan kalsium hidroksida karena pH tinggi membuat menjadi stimulator biologis pembentukan jaringan keras di daerah kerusakan, stimulasi proses penyembuhan dan efek bakterisid. Efek terapeutiknya sangat bergantung pada bahan campurannya untuk membentuk pasta serta daya larutnya yang dapat menghasilkan ion Ca+ dan ion OH-. Kalsium hidroksida yang digunakan dalam perawatan harus murni dan baru, dan tidak boleh mengandung bahan yang iritatif. Kalsium hidroksida yang terlalu lama berkontak dengan udara bebas akan bereaksi dengan karbon dioksida dari udara dan membentuk kalsium karbonat. Dalam keadaan ini, kerjanya tidak akan efektif lagi. Kalsium hidroksida dalam bentuk murni atau kombinasi dengan larutan salin normal, metilselulose, larutan anastesi dan gliserin atau yang berbentuk pasta mempunyai pH antara 11-12,8. Suasana basa ini yang dapat mempengaruhi atau mengubah lingkungan sehingga kuman tidak dapat berkembang dan memberikan kondisi netral sehingga terjadi stimulasi pembentukan jaringan keras. Kondisi tersebut sebagai akibat pecahnya kalsium hidroksida menjadi ion Ca+ dan OH- dan ion Ca+ yang berperan dalam mendorong pembentukan jaringan kalsifikasi.
8
Penggunaan kalsium hidroksida Kalsium hidroksida digunakan secara luas di bidang konservasi karena reaksinya yang baik bila diletakkan pada kavitas yang dalam atau di atas pulpa yang terbuka. Dilaporkan bahwa kalsium hidroksida daoat meningkatkan terjadinya mineralisasi dari dentin sehat, terjadinya remineralisasi dari dentin lunak serta sterilisasi dentin yang mengalami infeksi. Penyembuhan pulpa yang terbuka dengan terbentuknya barrier kalsifikasi pada pulp capping direct dan pulpotomi dapat terjadi dengan penggunaan kalsium hidroksida. Kalsium hidroksida juga dapat menginduksi penutupan akar yang terbuka pada gigi mati dengan atau tanpa kelainan periapeks dan pada gigi mati yang apeksnya tetbuka karena resorpsi interna dan eksterna. Saat ini, kalsium hidroksida juga dipakai sebagai pengobatan intra kanal antar kunjungan pada perawatan saluran akar, dan dipakai sebagai semen saluran akar
Mekanisme kerja kalsium hidroksida Respon jaringan pulpa dan jaringan ikat pada daerah periapeks terhadap kalsium hidroksida tidak akan sama. Resorpsi dapat terjadi karean aktivitas enzim osteoklast yang bekerja pada pH 4-5,5. Dengan pH 12, kalsium hidroksida dapat menetralisasi aktivitas enzim osteoklast dan proses resorpsi dapat dihambat dan dihentikan. Disamping itu, pH yang tinggi dapat mendorong aktivitas alkalin fosfat yang merupaka faktor penting dalam pembentukan jaringan keras. Matriks kolagen berperan dalam pembentukan jaringan keras, sedangkan ion Ca+ berperan pada reaksi enzim dalam sintesa kolagen. Salah satu enzim yang berperan dalam proses produksi jaringan keras adalah pyrofosfatase. Ion Ca + dalam konsentrasi tinggi dapat mengingkatkan peran enzim pyrofosfatase, mengaktifasi adenosine trifosfatase (ATP) sehingga dapat mendorong terjadinya mekanisme pertahanan, dengan terjadinya perbaikan atau mineralisasi dentin.
9
Efek antibakteri kalsium hidroksida secara langsung dipengaruhi oleh banyaknya ion OH- yang dilepaskan sehingga menyebabkan terjadinya hidrolisa lipid lipopolisakarida dari bakteri, meningkatkan permeabilitas membrane sel, denaturasi protein, inaktivasi enzim dan kerusakan DNA, sehingga mengakibatkan kematian bakteri. Penggunaan kalsium hidroksida sebagai obat pada perawatan saluran akar sudah cukup lama.Hal ini didasari karena pH yang tinggi dan efek antibakteri yang kuat.Selain itu, dapat juga mempercepat penyembuhan pada gigi dengan kelainan periapeks luas. Kalsium hidroksida juga digunakan pada Weeping canal yaitu suatu keadaan dimana gigi tidak menimbulkan gejala apapun yang berhubungan dengan lesi periapikal, akan tetapi pada pertemuan selanjutnya pada gigi tersebut mengalami eksudat akibat lesi periapikal. Gigi yang mengalami eksudat tidak boleh dilakukan obturasi. Penggunaan kalsium hidroksida dapat mengubah suasana menjadi basa sehingga membantu menghilangkan jaringan yang terinflamasi dan membantu memperbaiki kerusakan tulang akibat lesi periapikal.
Aplikasi klinis Perawatan pulp capping direct Perawatan ini dilakukan pada gigi dewasa muda dengan pulpa terbuka akibat pemboran atau trauma, sebelum ada gejala sakit, tidak terinfeksi dan terbukanya kurang dari 1mm. Kalsium hidroksida diletakkan diatas pulpa terbuka. Kemudian ditutup dengan tambalan sementara, dengan meletakkan kalsium hidroksida di atas pulpa terbuka, pulpa yang berkontak dengan kalsium hidroksida akan mengalami nekrosis koagulasi superficial dan dibawahnya akan terbentuk lapisan odontoblas baru yang akan membentuk lapisan dentin reparatif.
Perawatan pulp capping indirect
10
Perawatan ini dilakukan pada gigi dengan kavitas yang dalam, apabila semua dentin yang mengalami demineralisasi diangkat dapat mengakibatkan terbukanya pulpa.Oleh karena itu dapat dilakukan perawatan dengan meninggalkan selapis dentin. Karena pada ketebalan 0,8-1,1mm pulpa belum mengalami perubahan patologis dan lapisan dentin tersebut tidak mengandung bakteri dan kalau ada jumlahnya tidak banyak. Dengan pH yang tinggi, kalsium hidroksida akan menetralisasi dentin yang demineralisasi dan memicu sel membentuk dentin reparatif.
Perawatan pulpotomi Perawatan pulpotomi adalah perawatan yang dilakukan pada gigi dewasa muda yang mengalami pulpitis ringan dengan memotong dan membuang jaringan pulpa yang terinfeksi dari kamar pulpa.Perawatan ini terutama bertujuan untuk mempertahankan vitalitas jaringan pulpa di dalam saluran akar agar dapat melanjutkan pertumbuhan akarnya. Penutupan apeks akan lebih baik menggunakan kalsium hidroksida dibandingkan dengan non kalsium hidroksida
Medikamen saluran akar Kalsium hidroksida sebagai medikamen saluran akar, ion hirdroksida harus dapat berdifusi melalui dentin dan jaringan pulpa yang tersisa. Erwich et all (1993), menginvestigasi perubahan pH dalam 4 minggu setelah aplikasi kalsium hidroksida dan dilaporkan bahwa kalsium hidroksida berdifusi dalam hitungan jam ke dalam dentin, namun diperlukan waktu 2-3 minggu untuk mencapai level puncaknya. Penggunaan kalsium
11
hidroksida dapat menghambat resorpsi akar, menstimulasi penyembuhan periapikal, dan mendorong mineralisasi, namun kalsium hidroksida akan sulit dikeluarkan dari saluran akar. Sebagai medikamen, kalsium hidroksida dibuat dengan mencampurkan bubuk dan cairan diatas glass pad dengan menggunakan spatula semen dan aduk hingga konsistensinya pasta, lalu dengan menggunakan lentulo (paste carrier), masukkan kalsium hidroksida tadi kedalam saluran akar. Medikamen kalsium hidroksida dapat dikeluarkan dari saluran akar menggunakan cara manual, mesin, kimia ataupun kombinasi. Secara manual, pembuangan kalsium hidroksida dilakukan file. Pembuangan dengan mesin dapat digunakan melalui alat rotary brush agitation, Niti rotary instrument, ultrasonic dan sonic irrigation devices. Secara kimia, pembuangan kalsium hidroksida biasa menggunakan sodium hipoklorit dan EDTA. Secara kombinasi, pembuangan kalsium hidroksida dilakukan dengan menggunakan sodium hipoklorit/ salin/ EDTA dan/atau instrumentasi/ master apical file.
a. Calxyl Calxyl merupakan bahan pengisi saluran akar sementara yang memiliki kandungan kalsium hidroksida dan barium sulfat (membuat gambaran radiopak). Bahan ini mempunyai nilai pH >12,6 sehingga juga dapat digunakan sebagai pulp capping direct/indirect, proteksi terhadap reinfeksi dan bahan utnuk menstimulasi pembentukan dentin sekunder.
12
Indikasi : 1. Medikamen sementara saluran akar 2. Pulp capping direct / indirect 3. Pulpotomi 4. Pulpektomi 5. Apexogenesis 6. Apexifikasi
Calxyl pasta adalah pasta calxyl dalam bentuk syringe Indikasi:
: Perawatan endodontik
Kontraindikasi
: Pulpa tebuka pada karies dentin
Petunjuk penggunaan: Penggunaan calxyl sebagai bahan pengisi saluran akar dilakukan dengan irigasi saluran akar, kemudian letakkan calxyl ke dalam saluran akar. Hindari pengisian berlebih ke apikal. Aplikasi ini dapat diulang jika perlu.
b. Metapex Metapex merupakan bahan pengisi saluran akar dengan efek radiopak yang baik. Metapex merupakan bahan antibakterial, pasta campuran antara calcium hidroksida dan iodoform. Indikasi Metapex :
13
1. Direct pulp capping 2. Pulpotomi 3. Bahan pengisi saluran akar 4. Apeksifikasi
Cara penggunaan : 1. Pasang disposable tip pada syringe 2. Masukkan syringe plunger ke dalam saluran akar lalu injeksikan bersamaan dengan ditarik secara perlahan. 3. Bersihkan kelebihan pasta dengan cotton pellet. 4. Lepaskan disposable tip lalu pasang disposable tip baru dan tutup syringe
Keuntungan : 1. Mudah dibersihkan dan dilepas 2. Radiopak 3. Mempunyai efek antibakteri 4. Mudah digunakan 5. Memiliki akses yang baik ke saluran akar
4. Mineral Trioxide Agregate (MTA) Sejak diperkenalkan tahun 1993, MTA merupakan salah satu bahan kedokteran gigi yang serbaguna dan biokompatibel. Bahan ini dikembangkan di Loma Linda University pada
14
tahun 1990. MTA adalah bahan yang paling banyak direkomendasikan untuk menggantikan formokresol dan relatif mudah digunakan dalam kondisi apapun. MTA memiliki biokompatibilitas yang sangat. Pembentukan lapisan sementum baru telah ditunjukkan ketika MTA digunakan untuk memperbaiki perforasi..MTA memiliki pH yang tinggi, bahan ini mendukung perbaikan jaringan seperti Ca(OH)2. Namun tidak seperti Ca(OH)2, MTA merupakan material yang tidak dapat diresorpsi. Komposisi Mineral Trioxide Agregate MTA adalah bubuk yang terdiri dari partikel hidrofilik halus. MTA terdiri dari 50-70% kalsium oksida dan 15-25% silikon dioksida. Kedua komponen tersebut mengandung 70-90% semen. Ketika kedua material tersebut digabungkan, maka akan menghasilkan trikalsium silikat, dikalsium silikat, trikalsium aluminat, dan tetrakalsium aluminoferit. Selain dua komponen tersebut juga terdapat bismut oksida yang menambah radioopasitas dan gipsum yang berperan dalam waktu pengerasan semen. MTA dipasarkan dalam dua sediaan, yaitu grey dan white. Komposisi utama dari sediaan grey-colored adalah trikalsium silikat, dikalsium silikat, serta bismut oksida dengan zat besi dan aluminium dalam jumlah kecil. Komposisi dari sediaan white-colored adalah trikalsium silikat dan bismut oksida serta sedikit atau tidak ada zat besi. White MTA tidak memiliki fase aluminoferit yang memberi warna abu-abu pada Grey MTA.
15
Mekanisme
Aksi
Mineral Trioxide Agregate Hidrasi MTA menghasilkan konsistensi seperti pasir yang basah dan mengeras. MTA toleran pada kelembaban sehingga bahan ini akan mengeras pada kondisi lembab. Bahan ini dapat membentuk seal bahkan dengan adanya air atau darah. Bahan ini memiliki waktu pengerasan yang lama yaitu 2 jam 45 menit, hal ini yang mungkin menjadi alasan atas kemampuan sealing yang sangat baik. MTA memberikan seal yang efektif terhadap penetrasi bakteri dan produk sampingnya. Sebagai bahan yang mempunyai sealing ability, MTA mampu memperbaiki perforasi padafurkasi di saluran akar gigi dan mampu mengurangi kontaminasi bakteri. Telah dilaporkan bahwa komponen kimia utama yang dilepaskan dari MTA pada lingkungan aqueous adalah Ca(OH)2. Peningkatan pH disebabkan oleh disosiasi Ca(OH)2 melepaskan ion Ca2+ dan OH-. Peningkatan pH (10,2-12,5) akan menciptakan kondisi lingkungan yang tidak menguntungkan bagi mikroorganisme serta berpengaruh terhadap penyembuhan jaringan. Kondisi lingkungan alkalin mengakibatkan hilangnya integritas membran sitoplasma sel bakteri, sehingga menyebabkan inaktivasi enzim yang terlibat dalam metabolesme sel dan kerusakan DNA bakteri. Beberapa hari setelah terjadi inisiasi hidrasi dan pengerasan terjadi pelepasan ionkalsium. Ion kalsium ini mengalir ke dentin yang mengalami jejas yangkonsentrasinya terus meningkat.
16
Biokompatibilitas Mineral Trioxide Agregate MTA memiliki tingkat biokompatibilitas tinggi dan telah dikatakan bahwa MTA merupakan material endodontik bioaktif yang mampu menstimulasi pembentukan jaringan keras. Pada penelitian in vitro dan in vivo menyimpulkan bahwa MTA dapat ditoleransi dengan baik oleh berbagai sel dan jaringan serta tidak menimbulkan reaksi alergi. Bahkan MTA dapat dikontakkan secara langsung pada tulang yang yang mengalami kerusakan.
Indikasi 1. Bahan pulp capping 2. Sebagai apical plug pada apeksifikasi 3. Memperbaiki root perforation selama perawatan saluran akar 4. Memperbaiki resorpsi akar 5. Sebagai root end filling material Kelebihan Mineral Trioxide Agregate MTA memiliki beberapa kelebihan, antara lain: 1. MTA telah terbukti memiliki tingkat biokompatibilitas yang tinggi, derajat sitotoksisitas rendah, adaptasi marginal yang baik, dan sealing ability yang baik. 2. Dapat digunakan secara aman dan membantu regenerasi jaringan jika berkontak dengan jaringan pulpa atau periodontal. 3. Menginduksi vasokonstriksi sehingga dapat memfasilitasi kontrol perdarahan. 4. Dapat digunakan untuk memperbaiki perforasi pada kasus perforasi akar. Kekurangan Mineral Trioxide Agregate MTA memiliki beberapa kekurangan, antara lain: 1. Waktu pengerasan MTA lama 2. Peletakan bahan yang agak sulit 3. Sebagai sealer MTA merupakan pengisi akar yang permanen, karena bahan ini sangat keras dan sulit dibuang dari saluran akar, serta tidak dapat diresorpsi. Oleh karena itu bahan ini tidak dapat digunakan sebagai pasta pengisi saluran akar pada gigi desidui.
17
Cara Aplikasi Mineral Trioxide Agregate MTA dicampur dengan komposisi powder : liquid = 3:1, lalu diaduk hingga konsistensi dempul. Karena campuran MTA merupakan kumpulan butiran yang mudah lepas, MTA tidak dapat dimasukkan kedalam kavitas melalui paste carrier biasa, melainkan harus menggunakan messing gun atau special carrier. Setelah diletakkan, lalu dipadatkan dengan plugger.
Gambar : Messing gun
b. Bahan Irigasi Saluran Akar Sejak dulu, berbagai bahan irigasi saluran akar dalam bentuk larutan telah dikembangkan untuk memaksimalkan tindakan cleaning and shaping dalam perawatan endodonti. Tentu saja dalam pengembangannya, suatu bahan irigasi
harus memenuhi
beberapa kriteria - kriteria yang telah ditetapkan. Bahan irigasi yang ideal harus memiliki beberapa sifat, yaitu:
Memiliki sifat antimikroba.
Tidak mengiritasi jaringan
Memiliki kemampuan untuk melarutkan jaringan nekrotik
Memiliki tingkat toksisitas yang rendah.
Dapat menjadi pelumas yang baik
Memiliki tegangan permukaan yang rendah sehingga dapat dengan mudah mengalir ke wilayah yang tidak terjangkau
Tidak toksik dan tidak mengiritasi jaringan sehat.
18
Faktor lain yang harus dipertimbangkan adalah mudah diperoleh, relatif murah, mudah digunakan, mudah disimpan dan dapat disimpan cukup lama.
Bahan irigasi memiliki fungsi sebagai berikut:
Bahan irigasi dapat melakukan fungsi fisik dan biologis. Bahan irigasi dapat membersihkan sisa dentin dari saluran akar. Dengan demikian, sisa dentin tidak tertinggal di dalam saluran akar.
Instrumen tidak bekerja dengan baik di saluran yang kering sehingga dengan adanya bahan irigasi dapat meningkatkan efektivitas dari instrument.
Bahan irigasi dapat melarutkan jaringan nekrosis
Bahan irigasi dapat membantu menghilangkan debris dari kanal aksesoris dan kanalis lateral yang tidak dapat dicapai dengan menggunakan instrument.
Kebanyakan bahan irigasi memiliki aksi antibakteri
Menghilangkan smear layer dari tubulus dentin
Umumnya bahan irigasi yang sering digunakan pada perawatan saluran akar,yaitu :
Alkali: Sodium hipoklorit 0,5-5,25%
Agen Chelating: Ethylene diamine tetra acetic acid (EDTA)
Oksidator: Hidrogen peroksida, peroksida karbamid
Agen antibakteri: Klorheksidin, Bisdequalinium asetat
Jenis Jenis Jarum
19
Jarum bevel
Jarum monoject
Jarum dengan takik
Berbagai teknik irigasi saluran akar telah dikembangkan dalam ilmu endodonti hingga saat ini. Secara garis besar, teknik irigasi saluran akar, yaitu secara manual. Teknik irigasi saluran akar secara manual adalah teknik irigasi sederhana yang umumnya menggunakan syringe plastik dan jarum yang dibengkokkanPrinsip dari teknik ini adalah menggunakan positive pressure dalam aplikasinya. Jarum irigasi dibengkokkan menjadi sudut tumpul yaitu 30o dari titik tengah jarum agar dapat mencapai saluran, baik pada gigi posterior maupun gigi anterior. Posisi jarum hendaknya longgar di dalam kanal, hal ini bertujuan untuk memungkinkan pengaliran kembali larutan untuk membawa debris dan menghindari penekanan larutan ke dalam jaringan periapikal.Untuk mengurangi bahan irigasi yang berlebih dapat menggunakan sterile gauge pack atau papper point. Pada kasus dimana saluran akar yang besar, tempatkan jarum sampai resisten, kemudian tarik 2- 3mm dan depositkan cairan irigasi. Untuk mendapatkan pembersihan yang efektif ukuran saluran akar harus 30 atau lebih. Bahan irigasi tidak boleh melewati daerah apical.
Ukuran syringe plastik yang digunakan biasanya bervariasi antara 1-20 mL. Meskipun syringe yang berkapasitas besar dapat menghemat waktu, namun operator sering merasakan kesulitan dalam mengatur tekanan yang dikeluarkan. Oleh karena itu, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan, syringe bervolume kecil (1-5 mL) 20
lebih disarankan dalam irigasi saluran akar. Ukuran jarum yang biasanya digunakan adalah 25G, 27G dan 30G sesuai dengan ukuran Organisasi Standar Internasional. Umumnya, ukuran jarum yang lebih kecil lebih disukai karena penetrasi bahan irigasi ke bagian apeks lebih maksimal, namun penggunaannya tetap harus berhati-hati agar tidak mengakibatkan bahan irigasi melewati apikal.
Jenis-jenis bahan irigasi
1.
Sodium Hipoklorit (NaOCl) Dalam bidang kedokteran gigi, NaOCl mulai digunakan sebagai bahan irigasi saluran
akar pada awal tahun 1920-an. Sampai saat ini, NaOCl merupakan bahan irigasi yang paling sering digunakan dalam perawatan saluran akar. Konsentrasi sodium hipoklorit yang digunakan dalam perawatan saluran akar, telah menjadi perdebatan panjang. Konsentrasi yang lebih tinggi menunjukkan efektivitas sodium hipoklorit yang lebih besar sesuai dengan peningkatan konsentrasi. Beberapa penelitian invitro menunjukkan larutan 5,25% NaOCl mampu mematikan kuman E.faecalis dalam waktu 30 detik dan semua sel jamur dalam waktu 15 detik, dibandingkan dengan waktu 1030 menit yang diperlukan oleh larutan 2,5% dan 0,5% NaOCl. Penelitian in vivo lain menunjukkan larutan sodium hipoklorit 2.5% yang ditahan selama 5 menit dalam saluran akar, mampu membuat saluran akar menjadi steril. Ruddle CJ yang mengutip penelitian in vivo yang dilakukan oleh Daughenbaugh dan Grey, menunjukkan larutan 5,25% NaOCl mampu menembus, melarutkan dan membilas keluar jaringan organik dan debris dari seluruh aspek saluran akar, baik ramifikasi besar maupun ramifikasi kecil.
Mekanisme kerja Sodium hipoklorit yaitu:
21
Pada suhu tubuh, reaktif klorin pada larutan akuades membentuk hipoklorit (OCL-) dan asam hipoklorus (HOCL-). Adanya 5 % klorin bebas pada sodium hipoklorit
dapat menyebabkan perubahan protein menjadi amino Hipoklorit dapat melarutkan jaringan karena bersifat basa kuat (pH 12) Untuk meningkatkam efektivitasnya, 1 persen bikarbonat ditambahkan sebagai bahan buffering.
Buffering
menyebabkan
larutan
menjadi
tidak
stabil,
sehingga
menyebabkan berkurangnya waktu kerja sodium hipoklorit sehingga harus disimpan pada tempat yang gelap dan dingin.
Keuntungan Sodium hipoklorit :
Memiliki sifat antibakteri dan bleaching action. Dapat sebagai bahan pelumas saluran akar Ekonomis. Mudah diperoleh.
Kekurangan sodium hipklorit :
Karena tegangan permukaan yang tinggi, kemampuannya untuk membasahi dentin
kurang. Dapat mengiritasi
kerusakan sel yang parah. Jika terjadi kontak dengan gingiva dapat menyebabkan radang gingiva Memiliki bau dan rasa yang kurang sedap Uap natrium hipoklorit dapat mengiritasi mata. Dapat merusak instrument
jaringan,
dekstrusi
Gambar. Sodium Hypoclorit
periapikal,
dapat
mengakibatkan
(NaOCl) 22
Cara Aplikasi NaOCL adalah: 1. Menggunakan jarum endo yang telah dibengkokkan 2. Kemudian larutan disemprotkan hati-hati tanpa tekanan 3. Larutan yang keluar di absorbsi dengan kasa 4. Keringkan saluran akar dengan paper point
2.
Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) Ethylenediamine Tetra-Acetic Acid (EDTA) mulai digunakan sebagai bahan irigasi
sejak tahun 1957. Penggunaan EDTA efektif untuk mendemineralisasi permukaan dentin dan menghilangkan smear layer, namun tidak efektif untuk menghilangkan debris organik dan tidak memiliki efek antimikrobial. Oleh sebab itu, penggunaan EDTA sering dikombinasikan dengan NaOCl yang dapat melarutkan jaringan pulpa dengan baik dan memiliki efek antimikrobial. Namun, penggunaannya harus dilakukan secara terpisah karena EDTA sangat reaktif terhadap NaOCl. Efek EDTA pada dentin bergantung pada konsentrasi larutan dan lamanya waktu berkontak dengan dentin. EDTA efektif digunakan pada pH netral dan konsentrasi yang umum dipakai dalam bidang endodonti adalah 17%. Waktu yang direkomendasikan adalah irigasi dengan EDTA 17% selama 1 menit pada akhir prosedur preparasi untuk menghilangkan smear layer. Dentin yang terpapar EDTA selama lebih dari 10 menit dapat menyebabkan dentin peritubular dan intratubular terkikis berlebihan.
Mekanisme aksi EDTA
Menghambat pertumbuhan bakteri dengan cara mengikat ion metalik yang dibutuhkan oleh bakteri untuk pertumbuhan.
EDTA memiliki aksi yang terbatas. EDTA dapat membentuk ikatan yang stabil dengan kalsium dan melarutkan dentin, akan tetapi ketika semua ion pengikat telah 23
bereaksi maka tercapai titik puncak keseimbangan sehingga mencegah pelarutan dentin lebih lanjut. Penggunaan EDTA
Memiliki sifat melarutkan dentin
Membantu dalam memperbesar saluran akar yang sempit
Memudahkan saat instrumentasi
Mengurangi waktu yang diperlukan untuk debridement.
Gambar. EDTA
3. Hidrogen peroksida (H2O2) Hidrogen peroksida (H2O2) merupakan cairan asam lemah dengan pH 5.Pada kedokteran gigi biasanya digunakan larutan dengan konsentrasi 3-5%. Hidrogen peroksida amat beracun terhadap sel, bereaksi dengan gugus SH. Melalui kontak dengan enzim katalase dan gluthation-peroxidase, H2O2 melepaskan On (onascent) yang menghasilkan buih bila berkontak dengan jaringan vital, darah, atau pus (nanah). Pada irigasi saluran akar, pembentukan buih ini dapat membersihkan sisa jaringan dan sisa dentin. Dengan terlepaskan On (onascent) maka bakteri anaerob akan dihancurkan. Penggunaan larutan H2O2 3% diikuti 24
dengan larutan irigasi lainnya misal akuades, karena sisa oksigen peroksida dalam saluran akar harus dinetralisir atau dihilangkan. Irigasi dilakukan secara berselang untuk menghilangkan efek On (onascent) karena On yang terlepas dapat menyebabkan tekanan yang membesar pada saluran akar yang menutup dan pembengkakan serta rasa sakit. Hidrogen peroksida merupakan larutan yang terbentuk dari reaksi asam sulfat dan barium peroksida. Hidrogen peroksida 3% apabila berinteraksi dengan darah, pus, serum, air liur dan bahan organik lainnya akan menghasilkan H2O + Onascent. Efek tersebut mengangkat kotoran dalam saluran akar.Berdasarkan penguraian senyawa H2O2 menjadi H2O + Onascent. Onascent yang timbul bersifat sementara, selanjutnya akan berubah menjadi O2. Gas oksigen yang terjadi akan menghasilkan gelembung udara kemudian akan membantu pengeluaran kotoran secara efektif. Gas oksigen yang terbentuk juga akan menghancurkan kuman anaerob beserta bahan yang dihasilkan. Hidrogen peroksidase (H2O2) 3% tidak dapat menembus struktur gigi yang lebih dalam seperti tubuli dentin dan saluran akar tambahan.Namun, hidrogen peroksidase (H2O2) 3% harus dibersihkan dari kavitas gigi sebelum kavitas ditutup, karena evaluasi oksigen setelah penutupan dapat mendorong kotoran dan mikroorganisme ke jaringan periapikal.Gas oksigen yang terjebak dapat terbawa keluar menuju jaringan periapikal dan menimbulkan empisema (pembengkakan pada bagian wajah)
25
Gambar. Hidrogen peroksida 4. Minosep (Klorheksidin (CHX) Larutan ini bersifat basa kuat dan paling stabil dalam bentuk garam, yaitu klorheksidin diglukonat. CHX merupakan antiseptik yang potensial, sehingga CHX 0,1% - 0,2% sering digunakan untuk mengontrol pembentukan plak dalam rongga mulut. CHX juga direkomendasikan sebagai bahan irigasi dan medikamen saluran akar karena bersifat biokompatibel dan memiliki efek antimikrobial yang luas.Terlebih lagi, CHX sangat efektif untuk melawan bakteri E.facealis yaitu salah satu bakteri patogen yang paling sering ditemukan pada perawatan saluran akar yang gagal. Chlorhexidine adalah spektrum agen antimikroba yang luas. Mekanisme antibakteri klorheksidin terkait dengan struktur molekul kation bisbiguanide. Molekul kationik diserap ke membran sel bagian dalam bermuatan negatif dan menyebabkan kebocoran komponen intraselular. Pada konsentrasi rendah, bertindak sebagai bakteriostatik, sedangkan pada konsentrasi yang lebih tinggi; menyebabkan koagulasi dan pengendapan sitoplasma oleh karena itu CHX bertindak sebagai bakterisida. Selain itu, chlorhexidine memiliki sifat substantivitas (Efek residu). 2 dan 0,2 persen chlorhexidine dapat menyebabkan aktivitas antimikroba residual selama 72 jam, jika digunakan sebagai irigasi endodontik.
Keuntungan dan Penggunaan Solusi 2 persen digunakan sebagai irigasi di saluran akar. Solusi 0,2 persen dapat digunakan dalam mengendalikan aktivitas plak Hal ini lebih efektif pada bakteri gram positif daripada gram negatif Kekurangan
26
Hal ini tidak dianggap sebagai irigasi utama dalam standar terapi endodontik. Hal ini dapat melarutkan sisa-sisa jaringan nekrotik. Hal ini kurang efektif pada gram negatif dari pada gram positif
Gambar. CHX (Minosep
Daftar pustaka
1.
Ambikathanaya UK Intracanal Antiseptik Medication: A Review. Unique Journal of Medical and Dental Science. 2014: 2(3): 136-42.
27
2.
Gro ssman LI, Oliet S, Del Rio CE. Ilmu endodontik dalam praktek. 11th ed. Alih bahasa: Abyono R, Suryo S. Jakarta : EGC, 1995 : 205-12, 244-54.
3.
Adang RAF, Suprastiwi E. Penggunaan kalsium hidroksida pada perawatan saluran akar gigi dengan periapeks. IJD. 2006. KPPKG XIV : 62-68
4.
Josette Camilleri. The chemical composition of mineral trioxide aggregate. J Consery Dent. Dec 2008. 11(4): 141-143
5.
Simon S, Rilliard F, Berdal A, Machtou P. The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study. International Endodontic Journal. 2007. 40: 186-197
6.
Nevi Yanti. Biokompatibilitas larutan irigasi saluran akar. Dentika 2000; 5(1) : 39 46
7.
Walton RE, Torabinejad M, Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsi. 2nd ed. Alih bahasa : Sumawinata N, Sidharta W, Nursasongko B. Jakarta : EGC, 1997 : 2769.
8.
Wulandrai, E. 2007. Efektifitas Ekstrak Air Asam Jawa Dan Hidrogen Peroksida Sebagai Bahan Irigasi Terhadap Toksisitas Fibroblas Dan Pembersih Lapisan Smear Dinding Saluran Akar Gigi. Tesis. Surabaya. Pascasarjana Universitas Airlangga.
9.
Clarkson RM, Moule AJ. Sodium hypochlorite and its use as an endodontic irrigant. Aust Dent J 1998; 43 (4)
28
