TUGAS MAKALAH KOMA
Oleh Nila Mahardika Tiara Tiara Nindy
1020111010 34
Pembimbing : dr. Usman Gumanti Rangkuti, Sp.S
SMF LMU P!"#AKT SARAF RS$. dr.SO!%A"$ &!M%!R FAKULT FAKULTAS K!$OKT!RA" K!$OKT! RA" U"'!RSTAS U"' !RSTAS &!M%!R ()*+
1
$!F"S Kesad Kesadara aran n adal adalah ah suat suatu u kond kondisi isi sese seseor oran ang g deng dengan an ting tingka katt awar awaren eness ess terhadap diri yang baik dan dia mampu berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Kesada Kesadaran ran terdiri terdiri atas arousa arousall Kemamp Kemampuan uan berinte berinterak raksi si dengan dengan lingku lingkunga ngan n sekitar sekitar dan dalam dalam kondis kondisii bangun bangun penuh penuh!! dan awaren awareness ess Kemamp Kemampuan uan untuk untuk menerima dan memahami isi stimulus! 1 Tingkat kesadaran yang biasa dipakai adalah" 1. Komposmentis berarti Komposmentis berarti kesadaran normal# menyadari seluruh asupan dari pan$a indera aware aware atau awas! dan bereaksi se$ara optimal terhadap selur seluruh uh rangs rangsan anga gan n baik baik dari dari luar luar maup maupun un dari dari dalam dalam arousal atau waspada!# atau dalam keadaan awas dan waspada. 2. Delirium
bera berarti rti gang ganggu guan an kesad kesadara aran n
deng dengan an diser disertai tai penu penuru runa nan n
kemampuan untuk mempertahankan %okus atau mengalihkan perhatian yang yang dita ditand ndai ai deng dengan an adan adanya ya peru peruba baha han n kogn kognisi isi atau atau meng mengal alam amii gangguan persepsi. &angguan ter'adi dalam 'angka waktu yang singkat. 3. Somnolen atau atau drow drowsin siness ess atau atau $lou $loudi ding ng o% $ins $insio ious usne ness# ss# berar berarti ti mengantuk# mata tampak $enderung menutup# masih dapat dibangunkan dengan dengan perintah# perintah# masih dapat men'awab pertanyaan pertanyaan walaupun walaupun sedikit sedikit bingung# tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitar menurun. 4. Stupor atau atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup# dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu( dua kata. kata. Motori Motorik k hanya hanya berupa berupa geraka gerakan n mengel mengelak ak tehada tehadap p rangsa rangsang ng nyeri. ). Koma merupakan Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah atau keadaan *unarousable+ *unarousable+unresp unresponsi, onsi,eness-# eness-# yaitu keadaan keadaan dimana dimana dengan dengan semua rangsangan# penderita tidak dapat dibangunkan. engan rangsang apapun
2
tidak ada reaksi sama sekali# baik dalam hal membuka mata# bi$ara# maupun reaksi motorik.
!TOLOG /erdasarkan susunan anatomi# koma dibagi men'adi 2 yaitu koma kortikal bihemis%erik dan koma diense%alik" 1. Koma kortikal bihemis%erik Neuron merupakan satuan %ungsional susunan sara%. /erbeda se$ara struktur# metabolisme dan %ungsinya dengan sel tubuh lain. ertama# neuron tidak bermitosis. Kedua# untuk metabolismenya neuron hanya menggunakan O2 dan glukosa sa'a. ebab bahan baku seperti protein# lipid# polysa$$haride dan at lain yang biasa digunakan untuk metabolisme sel tidak dapat masuk ke neuron karena terhalang oleh *blood brain barrier-. ngka pemakaian glukosa ialah )#) mg+100 gr 'aringan otak+menit. ngka pemakaian O2 ialah 3#3 $$+100 gr 'aringan otak+menit. &lukosa yang digunakan oleh neuron 3)5 untuk proses oksidasi# )05 dipakai untuk sintesis lipid# protein# polysa$$haride# dan at(at lain yang menyusun in%rastruktur neuron# dan 1)5 untuk %ungsi transmisi. 6asil akhir dari proses oksidasi didapatkan 7O2 dan 62O serta T yang ber%ungsi mengeluarkan ion Na dari dalam sel dan mempertahankan ion K di dalam sel. /ila metabolisme neuron tersebut terganggu maka in%rastruktur dan %ungsi neuron akan lenyap# bilamana tidak ada perubahan yang dapat memperbaiki metabolisme. Koma yang bangkit akibat hal ini dikenal 'uga sebagai Koma Metabolik. 8ang dapat membangkitkan koma metabolik antara lain" ( 6ipo,entilasi ( noksia iskemik. ( noksia anemik. ( 6ipoksia atau iskemia di%us akut.
3
( &angguan metabolisme karbohidrat. ( &angguan keseimbangan asam basa. ( 9remia. ( Koma hepatik ( e%isiensi ,itamin /. 2. Koma diense%alik. Koma akibat gangguan %ungsi atau lesi struktural %ormation retikularis di daerah mesense%alon dan diense%alon pusat penggalak kesadaran!. e$ara anatomik koma diense%alik dibagi men'adi 2 bagian utama yaitu koma akibat lesi supratentorial dan lesi in%ratentorial. a. :esi supratentorial. roses desak
ruang
supratentorial#
lama kelamaan mendesak
hemis%erium kearah %oramen magnum# yang merupakan satu(satunya 'alan keluaruntuk suatu proses desak didalam ruang tertutup seperti tengkorak. Karena itu batang otak bagian depan diense%alon! mengalami distorsi dan penekanan. ara%(sara% otak mengalami penarikan dan men'adi lumpuh dan substansia retikularis mengalami gangguan. Oleh karena itu bangkitlah kelumpuhan sara% otak yang disertai gangguan penurunan dera'at kesadaran. Kelumpuhan sara% otak okulomotorius dan trokhlearismerupakan $irri bagi proses desak ruang supratentorial yang sedang menurun ke %ossa posterior serebri. 8ang dapat menyababkan lesi supratentorial antara lain tumor serebri# abses dan hematoma intrakranial. 7ontoh lesi supratentorial"
;n%ark Thalamus
erdarahan ;ntraserebral#
;n%ak Trombotik#
4
Tumor rimer maupun metastase
bses intraserebral dan ubdural
Trauma Kepala Tertutup
( b. :esi in%ratentorial. da 2 ma$am proses patologik dalam ruang in%ratentorial %ossa kranii posterior!. ertama# proses diluar batang otak atau serebelum yang mendesak system retikularis. Kedua# proses didalam batang otak yang se$ara langsung mendesak dan merusak system retikularis batang otak. roses yang timbul berupa i!.penekanan langsung terhadap tegmentum mesense%alon %ormasio retikularis!. ii! herniasi serebellum dan batang otak ke rostral melewati tentorium serebelli yang kemudian menekan %ormation retikularis di mesense%alon. iii! herniasi tonsiloserebellum ke bawah melalui %oramen magnum dan sekaligus menekan medulla oblongata. e$ara klinis# ketiga proses tadi sukar dibedakan. /iasanya berbauran dan tidak ada tahapan yang khas. enyebab lesi in%ratentorial biasanya &O di batang otak atau serebelum# neoplasma# abses# atau edema otak. 7ontoh lesi in%ratentorial"
erdarahan erebelum
;n%ark erebelum
Tumor erebelum
bses erebelu#
neurisma /asilar
5
;n%ark /atang otak
erdarahan pons
enyebab koma se$ara garis besar dapat disingkat+dibuat 'embatan keledai men'adi kalimat =S!M!"T! >. ari 'embatan keledai ini kita 'uga dapat membedakan manakah yang termasuk ke dalam koma bihemis%erik ataupun koma diense%alik. S irkulasi ? gangguan pembuluh darah otak perdarahan maupun in%ark! !
otak. gangguan hepar# uremia# hipoglikemia# koma diabetikum# dsb!. !
penekanan intra$ranial. /iasanya dengan ge'ala T;K meningkat papiledema# bradikardi# muntah!. ;ntoksikasi ? kera$unan. T Trauma ? ke$elakaan. !
6
PATOFSOLOG
Kesadaran
dibagi
dua
yaitu
kualitas
dan
dera'at
kesadaran.
@umlahkuantitas! input+rangsangan menentukan dera'at kesadaran# sedangkan
7
kualitas kesadaran ditentukan oleh $ara pengolahan input yang menghasilkan output . 4 Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara %ungsi korteks serebri termasuk ingatan# berbahasa dan kepintaran kualitas!# dengan ascending reticular activating system A! kuantitas! yang terletak mulai dari pertengahan bagian atas pons. A menerima serabut(serabut sara% kolateral dari 'aras('aras sensoris dan melalui thalamic relay nuclei dipan$arkan se$ara di%us ke kedua korteks serebri. A bertindak sebagai suatu off-on switch, untuk men'aga korteks serebri tetap sadar (awake). Maka apapun yang dapat mengganggu interaksi ini# apakah lesi supratentorial# subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran. KLASFKAS KOMA
Karena A terletak sebagian di atas tentorium serebeli dan sebagian lagi di bawahnya# maka ada tiga mekanisme pato%isiologi timbulnya koma " 1. :esi supratentorial# 2. :esi subtentorial# 3. roses metabolik.
K-ma supratent-ria/
:esi mengakibatkan kerusakan di%us kedua hemis%er serebri# sedang batang otak tetap normal. ;ni disebabkan prosesmetabolik. :esi struktural supratentorial hemis%er!. danya massa yang mengambil tempat di dalam $ranium hemis%er serebri! beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak# abses dan hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya ter'adilah " 1. 6emiasi girus singuli# 2. 6emiasi transtentorial sentral#
8
3. 6erniasi unkus. .!erniasi girus singuli 6emiasi girus singuli di bawah %alB serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta 'aringan otak# mengakibatkan iskemi dan edema.
".!erniasi transtentorial#sentral 6emiasi transtentorial atau sentral adalah basil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemis%er serebri dan nukli basalis se$ara berurutan mereka menekan diense%alon# mesense%alon# pons dan medula oblongata melalui $elah tentorium.
$.!erniasi unkus atau tentorial herniation 6emiasi unkus ter'adi bila lesi menempati sisi lateral %ossa kranii media atau lobus temporalis lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium akhirnya menekan di mesense%alon ipsilateral# kemudian bagian lateral mesense%alon dan seluruh mesense%alon.
9
K-ma in0ratent-ria
da dua ma$am lesi in%ratentorial yang menyebabkan koma. 1! roses di dalam batang otak sendiri yang merusak A atau+serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi# perdarahan dan nekrosis. Misalnya pads stroke, tumor# $edera kepala dan sebagainya. 2! roses di luar batang otak yang menekan A# yaitu" a. :angsung menekan pons. b. 6emiasi ke atas dari serebelum dan mesense%alon melalui$elah tentorium dan menekan tegmentum mesense%alon. $. 6erniasi ke bawah dari serebelum melalui %oramen magnumdan menekan medula oblongata. apat disebabkan oleh tumor serebelum# perdarahan serebelum dan sebagainya.
K-ma metab-ik
10
roses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemis%er serebri. Koma disebabkan kegagalan di%us dari metabolisme sel sara%. 1!
mengakibatkan
kekurangan
nutrisi#
gangguan
keseimbangan
elektrolit ataupun kera$unan.
ada koma metabolik ini biasanya ditandai gangguan sistim motorik simetris dan tetap utuhnya re%leks pupil ke$uali pasien mempergunakan glutethimide atau atropin!#
'uga
utuhnya
gerakan(gerakan
ekstraokuler
ke$uali
pasien
mempergunakan barbiturat!.
P!M!RKSAA" FSK
engan atau tanpa anamnesis# petun'uk penyebab koma dapat 'uga ditegakkan melalui pemeriksaan %isik " a. Tanda ,ital " hipertensi yang berat dapat disebabkan oleh lesi intrakranial dengan peningkatan T;K atau ense%alopati karena hipertensi.
11
b. Kulit " tanda eksternal dari trauma# neddle track # rash# cherry redness kera$unan 7O!# atau kuning $. Na%as " alkohol# aseton# atau fetor hepaticus dapat men'adi petun'uk d. Kepala " tanda %raktur# hematoma# dan laserasi e. T6T " otorea atau rhinorea 7C# hemotimpanum ter'adi karena robeknya duramater pada %raktur tengkorak# tanda gigitan pada lidah menandakan serangan ke'ang. %. :eher 'angan manipulasi bila ada ke$urigaan %raktur dari $er,i,al spine! " kekakuan disebabkan oleh meningitis atau perdarahan subarakhnoid. g. emeriksaan neurologis " untuk menentukan dalamnya koma dan lokalisasi dari penyebab koma. P!M!RKSAA" "!UROLOG
1. Obser1asi, p-sisi tidur " alamiah atau posisi tertentu. Menguap# menelan# berarti batang otak masih utuh. Mata terbuka dan rahang tergantung mulut terbuka! berarti gangguan kesadaran berat. 2. $era2at kesadaran ditentukan dengan &7. 3. P-a pema0asan. a. erna%asan 7heyne(tokes eriodi$ breathing!." Ter'adi keadaan apnea#
kemudia
timbul
perna%asan
yang
berangsur(angsur
bertambah besar amplitudonya. etelah men$apai suatu pun$ak# akan menurun lagi
proses di hemis%er dan+batang otak bagian
atas. b. 6iper,entilasi neurogen sentral kussmaul! " ern%asan $epat dan dalam
disebabkan gangguan
di tegmentum
antara
12
mesen%alon dan pons!. :etak prosesnya lebih kaudal dari perna%asan $heyne(stokes# prognosisnya 'uga lebih 'elek.
12
$. erna%asan apneustik " Terdapat suatu inspirasi yang dalam diikuti oleh poenghentian ekspirasi selama beberapa saat.
&angguan
di pons. rognosis lebih 'elek daripada hiper,entilasi neurogen sentral karena prosesnya lebih kaudal. d. erna%asan ataksik " Terdiri dari perna%asan yang dangkal# $epat# dan tidak teratur
Terganggunya %ormation retikularis di bagian
dorsomedial dan medulla oblongata. Terlihat pada keadaan agonal karenanya sering disebut sebagai tanda menjelang ajal. 4. Fundusk-pi.
apil edema menandakan peninggian tekanan intrakranial. erdarahan subhyaloid, biasanya menandakan rupture aneurisma atau mal%ormasi arterio,ena. ). Pupi. iperhatikan besar# bentuk dan re%leks $ahaya direk dan indirek. a! %idposition 3(() mm! dan re%leks $ahaya negati% (( kerusakan mesense%alon pusat re%leks pupil di mesense%alon!. b! Ae%leks pupil normal# re%leks kornea dan gerakan bola mata tidak ada (( koma metabolik dan obat(obatan seperti barbiturat. $! ilatasi pupil unilateral dan re%leks $ahaya negati% menandakan penekanan n.;1; oleh hernia unkus lobus temporalis serebri. Kedua pupil dilatasi dan re%leks $ahaya negati% bisa 'uga oleh anoksi# kera$unan atropin dan glutethimide. d! upil ke$il dan re%leks $ahaya positi% disebabkan kerusakan pons seperti
in%ark
atau
perdarahan.
Opiat
dan
pilokarpin
'uga
menyebabkan pinpoint pupil dan re%leks $ahaya positi%. /ila dengan rangsang nyeri pads kuduk pupil berdilatasi# berarti bagian bawah batang otak masih utuh.
13
D. Gerakan b-a mata. &erakan bola mata saat istira3at. i. e,iasi men'auhi sisi yang hemiparesis menandakan suatu lesi hemisper kontralateral dari sisi yang hemiparesis ii. e,iasi ke arah sisi yang hemiparesis menun'ukkan " 1. lesi di pons kontralateral hemiparesis 2. lesi di thalamus kontralateral dari hemiparesis 3. akti,itas ke'ang pada hemis%er kontralateral dari hemiparesis iii. e,iasi mata kearah bawah menandakan suatu lesi di te$tum dari mid&rain# disertai dengan gangguan reakti%itas pupil dan nistagmus re%rakter dikenal sebagai sindroma parinoud i,. Slow roving eye movement yang dapat kon'ugasi atau diskon'ugae tidak menun'ukkan lokalisasi lesi yang berarti#
14
berhubungan dengan dis%ungsi hemis%er bilateral dan akti%nya re%leks okulose%alik ,. 'ccular &o&&ing, yaitu terdapat reaksi $epat dari pergerakan bola mata ke arah bawah yang kembali ke posisi semula dengan lambat menun'ukkan kerusakan bilateral dari pusat gae horisontal pada pons. ,i. Saccadic eye movement tidak terlihat pada pasien koma dan menun'ukkan suatu psikogenik unresponsi,e. E. Re0eks munta3 " dapat dilakukan dengan memanipulasi endotrakheal tube. F. Re0eks k-rnea " menandakan intaknya batang otak setinggi 7N ) a%eren! dan 7N E e%eren! G. Resp-ns m-t-ris. a! pontan. 1. Ke'ang# ke'ang %okal mempunyai arti lokasi dari proses patologi struktural. Ke'ang umum tidak mempunyai arti lokasi. Ke'ang multi%okal berarti koma disebabkan proses metabolik. 2. %yoclonic erk dan asteriBis (flapping tremor) berartiense%alopati metabolik. b! &erakan(gerakan re%leks. itimbulkan dengan rangsang nyeri penekanan supraorbita!. 1. &erakan dekortikasi (( %leksi dan aduksi lengan dan ekstensi tungkai. /isa simetris# bisa tidak. ;ni artinya lesi hemis%er di%us atau persis di batas dengan mesense%alon. nilai 3 pada respons motorik K&!. 2. &erakan deserebrasi (( ekstensi# aduksi dan rotasi interns lengan dan ekstensi tungkai. nilai 2 pada respons motorik K&!. 10. Resp-n sens-ris " respons asimetris dari stimulasi menandakan suatu lateralisasi de%isit sensoris. 11. Re0eks "
15
a. Ae%leks tendon dalam " bila asimetris menun'ukkan lateralisasi de%isit motoris yang disebabkan lesi struktural b. Ae%leks plantar " respon bilateral /abinski-s menun'ukkan $oma akibat struktural atau metabolik. 4iri5iri diagn-stik •
•
•
Koma metabolik " ( Ae%leks pupil dan gerakan bola mata baik. ( erna%asan depressed atau 7heyne(tokes. ( nggota gerak hipotonus+re%leks simetris. 6emiasi " ( 6emiparesis dan papil edema. ( /ertahap hilangnya %ungsi n.;1; atau ada $iri($iri kerusakan batang otak. :esi lokal! batang otak " ( &angguan pergerakan bola mata dan tetraplegia se'ak permulaan. Keadaan pseudokoma harus kita $urigai bila semua pemeriksaan diagnostik telah kita lakukan dan masih tidak dapat menegakkan diagnosis penyebab dari koma tersebut. iantaranya yaitu "
1.
Koma psikogenik
2.
ocked in syndrome " kerusakan pons bilateral
3.
Mutism akinetik " kerusakan pada %rontal dan thalamus
16
TATA LAKSA"A rinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan $epat# tepat dan
akurat# pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. engobatan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus. Umum 1. roteksi 'alan na%as " adekuat oksigenasi dan ,entilasi 2. 6idrasi intra,ena " gunakan normal saline pada pasien dengan edema serebri atau peningkatan T;K 3. Nutrisi " lakukan pemberian asupan nutrisi ,ia enteral dengan nasoduodenal tube# hindari penggunaan naso gastrik tu&e karena adanya an$aman aspirasi dan re%luks 4. Kulit " hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap 1 hingga 2 'am# dan gunakan matras yang dapat dikembangkan dengan angin dan pelindung tumit ). Mata " hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau tutup mata dengan plester 17
D. erawatan bowel " hindari konstipasi dengan pelunak %eses do$usate sodium 100 mg 3B1 ! dan pemberian ranitidin )0 mg i, tiap F 'am untuk menghindari stress ul$er akibat pemberian steroid dan intubasi E. erawatan bladder " indwelling cateter urin dan intermiten kateter tiap D 'am F. Mobilitas 'oint " latihan pasi% AOM untuk menghindari kontraktur
K3usus Pada 3erniasi asang ,entilator lakukan hiper,entilasi dengan target 7O2" •
•
2)( 30 mm6g. /erikan manitol 205 dengan dosis 1(2 gr+ kgbb atau 100 gr i,. elama 10(20 menit kemudian dilan'utkan 0#2)(0#) gr+kgbb atau
•
2) gr setiap D 'am.
•
deksametason 10 mg i, lan'utkan 4(D mg setiap D 'am. @ika pada 7T s$an kepala ditemukan adanya 7T yang operabel seperti epidural hematom# konsul bedah sara% untuk operasi
dekompresi. Peng-batan k3usus tanpa 3erniasi 9lang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti. • @ika pada 7T s$an tak ditemukan kelainan# lan'utkan dengan • pemeriksaan pungsi lumbal :!. @ika : positi% adanya in%eksi
18
berikan antibiotik yang sesuai. perdarahan
terapi
sesuai
@ika : positi% adanya
dengan
pengobatan
perdarahan
subarakhnoid. enatalaksanaan penderita koma se$ara umum harus dikelola menurut prinsip )/ yaitu " 1. /reathing @alan napas harus bebas dari obstruksi. osisi penderita miring agar lidah tidak 'atuh kebelakang# serta bila muntah tidak ter'adi
aspirasi.
/ila pernapasan berhenti segera lakukan
resusitasi. 2. /lood iusahakan tekanan darah $ukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak. Tekanan darah yang rendah berbahaya untuk susunan sara% pusat. Komposisi kimiawi darah dipertahankan semaksimal mungkin# karena perubahan(perubahan tersebut akan mengganggu per%usi dan metabolisme otak. 3. /rain 9sahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. /ila penderita ke'ang sebaiknya diberikan di%enilhidantoin 3 dd 100 mg atau karbameepin 3 dd 200 mg per os atau nasogastri$. /ila perlu di%enilhidantoin diberikan intra,ena se$ara perlahan. 4. /ladder 6arus diperhatikan %ungsi gin'al# $airan# elektrolit# dan miksi. Kateter harus dipasang ke$uali terdapat inkontinensia urin ataupun in%eksi. ). /owel Makanan penderita harus $ukup mengandung kalori dan ,itamin. ada penderita tua sering ter'adi kekurangan albumin yang memperburuk edema otak# hal ini harus $epat dikoreksi. /ila terdapat kesukaran menelan dipasang sonde hidung. erhatikan de%ekasinya dan hindari ter'adi obstipasi.
19
$AFTAR PUSTAKA
1. 6asan# MM. 6amdan# M. Ma$hin# . A;# H. /uku 'ar ;lmu enyakit ara%. epartemen ;lmu enyakit ara% Cakultas Kedokteran 9ni,ersitas irlangga. 2. oerwadi# T. oernomo# 6. *eurologi Klinik # Kepala /agian ;lmu enyakitara% CK.9nair + A9 r. oetomo urabaya. 3. :umbantobing# .M. ed. 200)! *eurologi Klinik, pemeriksaan fisik dan mental #
$etakan
ketu'uh.
enerbit
Cakultas
Kedokteran9ni,ersitas
;ndonesia# 200). 4. idharta# riguna# dan Mard'ono# Mahar 2004 *eurologis Klinis Dasar . enerbit ian Aakyat.
20