BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Bel Belak akan ang g
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listr listrik ik dan dan radia radiasi. si. Luka Luka baka bakarr meru merupa paka kan n suatu suatu jeni jeniss trau trauma ma deng dengan an morbiditas morbiditas dan mortalitas mortalitas tinggi tinggi yang memerlukan penatalaksanaan penatalaksanaan khusus khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut. Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas meluas melebi melebihi hi kerusak kerusakan an fisik fisik yang yang terlih terlihat at dalam dalam perawa perawatan tan luka luka dan tehnik tehnik rehabilitasi rehabilitasi yang lebih efektif semuanya semuanya dapat meningkatkan meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius. Di Amerika di laporkan sekitar 2 sampai 3 juta penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian 5-6 ribu kematian pertahun, sedangkan di Indonesia belum ada laporan tertulis. Rumah Sakit Cipto Mangun Kusumo Jakarta pada tahun 1998 di laporkan 107 kasus luka bakar yang dirawat, dengan angka kematian 37,38% sedangkan di Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya pada tahun 2000 dirawat 106 kasus luka bakar, kematian 26,41% (Rohmanazzam, 2008).
B. Tujuan
1. Umum Agar Agar maha mahasis siswa wa dapa dapatt memp mempero eroleh leh gamb gambara aran n tent tentan ang g asuha asuhan n keperawatan pada klien dengan luka bakar. 2. Khusus a. agar agar dipe dipero role leh h gamb gambar aran an tent tentan ang g kons konsep ep dasa dasarr peny penyak akit it luka luka baka bakar r meli melipu puti ti
peng penger erti tian an,,
etiol etiolog ogi, i,
pato patofi fisio siolo logi gi,,
meni menife festa stasi si
klin klinis, is,
pemeriksaaan diagnostik, penatalaksanaan dan komplikasi. b. Agar diperoleh gambaran tentang konsep dasar keperawatan pada luka bakar meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
1
C. Manfaat
1. Bagi agi Mah Mahas asis iswa wa Mahasis Mahasiswa wa dapat dapat membua membuatt analisa analisa data, data, dapat dapat merumu merumuska skan n diagno diagnosa sa keperawatan, membuat rencana asuhan keperawatan
2. Bagi Bagi Akade kademi mik k Sebagai acuan dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien ”Luka Bakar”.
2
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Anatom Anatomii dan dan Fisi Fisiolo ologi gi
Kulit merupakan pembungkus tubuh dan pelindung organ didalamnya. Luas permukaannya pada orang dewasa 1,5-1,75 m². Berat 15% dari total berat badan. Tebal tidak sama, bervariasi antara 5-6mm, pada telapak tangan dan kaki, 0,5mm pada kulit penis.
1. Lapi Lapisan san-- Lap Lapisa isan n Kul Kulit it Kulit terdiri dari 3 lapisan pokok : a. Lapi Lapisa san n Epid Epider ermi miss Lapisan epidermis merupakan lapisan kulit yang paling luar. Ketebalannya < 1 mm. Epidermis dibagi menjadi 5 lapisan yaitu stratum germinativum, stratum spinosum, stratum granulosum, dan korneum.epidermis korneum.epidermis akan bertambah tebal akan bertambah tebal jika sering digunakan. b. Lapisan Dermis Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri 2 lapisan yaitu pars papilaris dan retikularis. c. lapi lapisa san n Subk Subkut utis is lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang.
2. Kelenj Kelenjar ar – Kelenj Kelenjar ar pada pada Kuli Kulitt a. Kelen elenja jarr Seba Sebase seaa Berfungsi mengontrol sekresi minyak kedalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi halus, lentur dan lunak.
3
b. Kelenjar Apokrin Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora dan bermuara pada folikel rambut. Kelenjar ini memproduksi keringat yang keruh seperti susu yang diuraikan oleh bakteri menghasilkan bau khas pada aksila.
c. Kelen elenja jarr Ekri Ekrin n Kelenjar ini terdapat disemua kulit. Melepaskan keringat sebagai reaksi peningkatan suhu s uhu lingkunagn dan suhu tubuh. Kecepatan eksresi keringat dikendalikan oleh saraf simpatik.
3. Fung Fungsi si Kulit ulit : a. Fungs ungsii Adap Adapta tasi si:: Kulit sebagai adaptor terhadap rangsangan antara lain temperatu, tekanan, fisik dan kimia b. Fungsi Transmisi: Kulit dapat berfungsi sebagai alat sensorik karena adanya akhiran saraf c. Fungs ungsii Pro Protek teksi : Melindungi dari benda luar (benda asing, invasi bakteri), melindungi dari trauma yang terus menerus, mencegah keluarnya cairan yang berlebihan, dan memproduksi melanin yang mencegah kerusakan kulit dari sinar UV. d. Fung Fungsi si Meta Metabo boli lism sme: e: Sebagai tempat metaboisme lemak, sintesa vitamin D dan penyimpanan serum pada lapisan dermis
B. Definisi
Luka Luka bakar bakar adalah adalah suatu suatu trauma trauma yang yang sdiseb sdisebabk abkan an oleh oleh panas, panas, arus arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Dr. Soetomo, 2001).
4
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).
C. Etio Etiolo logi gi
Luka Luka bakar bakar dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh panas, panas, sinar sinar ultrav ultraviol iolet, et, sinar sinar X, radia radiasi si nukl nuklir, ir, listr listrik ik,, baha bahan n kimi kimia, a, abra abrasi si meka mekani nik. k. Luka Luka baka bakarr yang yang disebabkan oleh panas api, uap atau cairan yang dapat membakar merupakan hal yang lasim dijumpai dari luka bakar yang parah.: 1. Luka Luka Baka Bakarr Ter Terma mall Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. 2. Luka Luka Baka Bakarr Kimi Kimiaa Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan dengan zat-zat zat-zat pember pembersih sih yang yang sering sering diperg diperguna unakan kan untuk untuk keperl keperluan uan rumah rumah tangga tangga dan berbag berbagai ai zat kimia kimia yang yang diguna digunakan kan dalam dalam bidang bidang indu industr stri, i, perta pertani nian an dan dan mili milite ter. r. Lebi Lebih h dari dari 25.0 25.000 00 prod produk uk zat kimi kimiaa diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia. 3. Luka Luka Bak Bakar ar Ele Elekt ktri rik k Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruh dipengaruhii oleh lamanya kontak, kontak, tingginya tingginya voltage dan cara gelombang gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. 4. Luka Luka Baka Bakarr Rad Radia iasi si Luka Luka baka bakarr radi radiasi asi diseb disebab abka kan n oleh oleh terp terpap apar ar deng dengan an sumb sumber er radioa radioakti ktif. f. Tipe Tipe injuri injuri ini seringk seringkali ali berhub berhubung ungan an dengan dengan penggu penggunaa naan n radi radias asii ion ion pada pada indu industr strii atau atau dari dari sumb sumber er radia radiasi si untu untuk k kepe keperlu rluan an terapeutik terapeutik pada dunia dunia kedokteran kedokteran.. Terbakar Terbakar oleh sinar matahari matahari akibat
5
terpap terpapar ar yang yang terlalu terlalu lama lama juga juga merupa merupakan kan salah salah satu tipe luka luka bakar bakar radiasi.
D. Pato Patofi fisi siol olog ogii
Termal (panas) terjadi pada kerusakan kulit , penguapan meningkat, menyebabkan vasodilatasi vasodilatasi pembuluh pembuluh darah kapiler, sehingga terjadi ekstravasasi cairan tubuh tubuh , ekstravasasi cairan tubuh menyebabkan tekanan onkotik menurun, hal tersebut menyebabk menyebabkan an cairan ekstravaskular ekstravaskular menurun menurun , sehingga sehingga terjadi terjadi hipovolemia hipovolemia dan hemoko hemokonsen nsentras trasi, i, karena karena volume volume cairan cairan menuru menurun n , volume volume cairan cairan menuru menurun n menyebabkan gangguan sirkulasi makro sehingga terjadi gangguan perfusi organ penting (otak).
Etiologi(thermal, air panas, api, kimia, asam, alkali, radiasi, elektrik dll.)
luka bakar
vaskular
pembuluh kapiler rusak
permeabilitas kapiler meningkat
cairan merembes dari dr ruang intravaskular ke intersisial
vasodilatasi
volume intravaskular turun peningkatan tek. hidrostatik kapiler kapiler hipovolemia pertukaran elektrolit elektrolit abnormal SYOK
perb. tingkat tingkat kesadaran, kesadaran, gelisah pucat dingin. dingin.
ketidak seimbangan elektrolit
Hipokalemia, Hiponatremia, Hipokalsemia
6
Kompensasi
penurunan sirkulasi, takikardi, takipneu
KOMPLIKASI
E. Fase Fase Lu Luka ka Baka Bakarr 1. Fase Akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita mangalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (makanisme bernafas) dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjad terjadii segera segera atau atau bebera beberapa pa saat setelah setelah terbaka terbakar, r, namun namun masih masih dapat dapat terjadi obstruksi saluran peenafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam, pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada Pada fase akut akut sering sering terjadi terjadi ganggu gangguan an keseim keseimban bangan gan cairan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. 2. Fase Sub Aku kutt
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan : a. Pros Proses es infl inflam amasi asi dan dan inf infek eksi si.. b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau pada organorgan fungsional. c. Kead Keadaa aan n hipe hiperm rmet etab abol olism isme. e. 3. Fase La Lanjut
Fase ini akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka bakar dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
7
muncul muncul pada pada fase ini adalah adalah penyul penyulit it berupa berupa parut parut yang yang hipert hipertrop ropik, ik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
F. Klasif Klasifika ikasi si Luk Luka a Bakar Bakar
1. Berdasarkan penyebab a. Luka bakar suhu tinggi b. Luka bakar bahan kimia. c. Luka bakar sengatan listrik. d. Luka bakar radiasi. 2. Berdasakan kedalaman luka bakar a. Luka bakar derajat 1 : 1. )Kerusakan terbatas pada bagian superfisial epidermis. 2.) Kulit kering, hiperemis memberikan berupa eritema. 3. )Tidak dijumpai bula. 4.) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. 5.) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5 – 10 hari. 6. )Contohnya adalah luka bakar akibat sengatan matahari. b. Luka bakar derajat II : 1.)Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi. 2.) Dijumpai bula. 3.)Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal. 4.)Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
Derajat II dibagi menjadi 2 (dua) : a. Derajat II dangkal (superficial) 1) Kerusakan Kerusakan mengenai mengenai bagian bagian superfisial superfisial dari dari dermis. dermis. 2) Apendises ses kulit, kulit, seperti folikel rambut, rambut, kelenjar kelenjar keringat, keringat, kelenjar sebasea masih utuh. 3) Penyembuh Penyembuhan an terjadi terjadi secara secara spontan spontan dalam dalam waktu waktu 10-14 10-14 hari. hari. b.
Derajat II dalam (deep)
8
1) Kerusakan Kerusakan mengenai mengenai hampir hampir seluruh seluruh bagian bagian dermis. dermis. 2) Apendi Apendises ses kulit seperti seperti folike folikell rambut rambut,, kelenj kelenjar ar kering keringat, at, kelenjar kelenjar sebasea sebagian masih utuh. 3) Penyem Penyembuh buhan an terjadi terjadi lebih lebih lama, tergant tergantung ung apendis apendises es kulit kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. c. Luka bakar derajat III : 1) Kerusak Kerusakan an meliputi meliputi seluruh seluruh ketebala ketebalan n dermis dermis dan lapisan lapisan yang lebih lebih dalam. 2) Apen Apendi dise sess kuli kulit, t, sepert sepertii foli folike kell rambu rambut, t, kele kelenj njar ar kerin keringa gat, t, kelen kelenja jar r sebasea mengalami kerusakan. 3) Tida Tidak k dij dijum umpa paii bula. bula. 4) Kuli Kulitt yang yang terb terbak akar ar berw berwar arna na abuabu-ab abu u dan dan pucat pucat.. Kerin Kering, g, letak letakny nyaa lebih rendah dibandingk dibandingkan an kulit sekitar akibat akibat koagulasi koagulasi protein protein pada lapisan epidermis dan dermis (eskar). 5) Tidak Tidak dijumpai dijumpai rasa nyeri, nyeri, bahkan bahkan hilang hilang sensasi sensasi karena ujung-u ujung-ujun jung g serabut saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian. 6) Penyem Penyembuh buhan an terjadi terjadi lama lama karena karena tidak ada proses proses epitel epitelisas isasii sponta spontan n baik dari dasar luka, tepi luka, maupun apendises kulit.
3. Berdasarkan berat ringannya a. Luka bakar ringan 1) Luka Luka baka bakarr deraj derajat at II <15 <15%. %. 2) Luka Luka bakar bakar deraja derajatt II <10% <10% pada pada anak-an anak-anak. ak. 3) Luka Luka bak bakar ar dera deraja jatt III <2% <2%.. b. Luka bakar sedang 1) Luka bakar derajat derajat II, 15-25% 15-25% pada pada orang orang dewasa. dewasa. 2) Luka Luka bakar bakar deraja derajatt II, 10-20% 10-20% pada pada anak-an anak-anak. ak. 3) Luka Luka bakar bakar deraja derajatt III III <10% <10%.. c. Luka bakar berat 1)
Luka bakar derajat II II, 25% atau lebih pada orang dewasa.
2)
Luka bakar derajat II, 20% atau lebih pada anak-anak.
9
3)
Luka bakar derajat III, 10% atau lebih.
G. Lu Luas as Luk Luka a Baka Bakarr
Wallace membagi tubuh atas bagian-bagian 9% atau kelipatan dari 9 terkenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace. 1. Kepa Kepala la dan dan lehe leherr 9%. 9%. 2. Lengan 18 18%. 3. Bada Badan n Depa Depan n 18%. 18%. 4. Bada Badan n bela belaka kang ng 18% 18%.. 5. Tungka ngkaii 36%. 36%. 6. Geni Genite telia lia/p /per erin ineu eum m 1%. 1%. Total 100%.
10
Skema pembagian luas luka bakar dengan rute of nine H. Manif Manifest estasi asi Klinis Klinis
1. Cedera
11
Jika luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada tempat yang terkurung atau kedua-duanya, maka perlu diperhatikan tandatanda sebagai berikut :
a. Keracunan korban monoksida Klien terperangkap dan menghirup karbon monoksida dalam jumlah yang Signifikan. b. Distress Pernapasan Penurunan oksigenasi arteri sering terjadi setelah luka bakar. Hal ini menu menunj njuk ukka kan n penu penuru runa nan n PO2 PO2 terja terjadi di obst obstru ruks ksii jala jalan n udar udaraa atau atau penurunan curah jantung kiri. 2. Sepsis Syok Syok sejak sejak terjadi terjadi pada pada klien klien luka luka bakar bakar luas luas dengan dengan keteba ketebalan lan penuh, hal ini disebabkan oleh bakteri yang menyerang luka masuk ke dalam aliran darah, gejalanya : a. Suhu tubuh berfariasi b. Nadi (140-170x/mnt), sinus takikardi c. Penurunan TD d. Paralitik ileus e. Perdarahan jelas dan luka 3. Pada ginjal meningkat haluaran urine dan terjadi mioglobinuria 4. Metabolik Terja Terjadi di peni pening ngka kata tan n energ energii dan dan kena kenaik ikan an kebu kebutu tuha han n nutr nutrisi isi,, hipermetabolisme,meningkat aliran glukosa dan pengeluaran banyak protein dan lemak lemak adalah adalah bciri-c bciri-ciri iri respon respon terhad terhadap ap trauma trauma dan infeksi infeksi.. Klien Klien dengan dengan luka luka bakar bakar menunj menunjukk ukkan an adanya adanya penuru penurunan nan BB 25% dari berat berat badan sebelum dirawat di RS sampai 3 minggu setelah luka bakar.
I. Pena Penata tala laks ksan anaa aan n Medi Mediss
Penatalaksaan luka bakar dibedakan menjadi dua bagian, yaitu :
12
1. Pena Penang ngan anan an luka luka baka bakarr ringa ringan n Perawatan dibagian emergensi terdapat luka bakar minor meliputi : managemen nyeri, profilaksis tetanus dan perawatan luka tahap awal. a.Managemen nyeri Managemen nyeri sering kali dilakukan dengan pemberian dpsis ring ringan an,, sepert sepertii morp morphi hine ne atau atau mepe mepedi difi fine, ne, diba dibagi gian an emer emerge gens nsi. i. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pesien rawat jalan. b. Profilaksis tetanus Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik yang ringan maupun yang injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu lima tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tida tidak k diim diimiu iuni nisas sasii deng dengan an tetan tetanus us huma human n immu immune ne glob globul ulin in dan dan kare karena nany nyaa
haru haruss
dibe diberi rika kan n
teta tetanu nuss
toxo toxoid id yang yang pert pertam amaa
dari dari
sertangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid. c. Pera Perawa wata tan n luka luka Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka, yaitu debridemen jaringan yang mati : membuang zat yang merusak (zat (zat kimi kimia, a, dll) dll) dan dan pemb pember eria ian n atau atau peng penggu guna naan an krim krim atau atau salep salep antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu perawat juga bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan luka dirumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari mencari pertolonga pertolongan. n. Pendidikan Pendidikan lain yang diperlukan diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan ROM (Range OF Mation) secara aktif untuk mem mempert pertah ahan anka kan n
fung fungsi si
send sendii
agar agar
teta tetap p
norma ormall
dan dan
untu ntuk
menurunkan pembentukan edema. 2. Pena Penang ngan anan an Luk Lukaa Bakar Bakar Berat Berat Untuk klien dengan luka yang luas maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirk sirkul ulas asi) i) dan dan trau trauma ma lain lain yang yang mung mungki kin n terj terjad adii : resu resusit sitasi asi cair cairan an
13
(penggantian cairan yang hilang), pemasangan kateter urin, pemasangan NGT. a. Reeval Reevaluas uasii jalan jalan napas, napas, kondisi kondisi pernapa pernapasan san,, sirkulasi sirkulasi dan trauma trauma lain yang mungkin terjadi. Menilai kembali keadaan jalan napas, kondisi pernapasan dan sirkulasi untuk lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini. b. Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang). Bagi klien dewasa dengan LB lebih dari 15%, maka resusitasi cairan intravena umumnya umumnya diperlukan diperlukan.. Pemberian Pemberian intravena intravena perifer perifer dapa dapatt dibe diberik rikan an melal melalui ui kuli kulitt yang yang tida tidak k terb terbak akar ar pada pada bagi bagian an proksimal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangakan untuk klien yang mengalami LB yang cukup luas luas atau pada klien dimana tempattempat untuk pemberian IV yang terbatas, maka dengan pemassangan kanul pada vena sentral (seperti subklavia, jugularis internal/eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin diperliukan. Luas atau persentasi luka luka baka bakarr haru haruss dite ditent ntuk ukan an dan dan kemu kemudi dian an dila dilanj njut utka kan n deng dengan an resusitasi cairan. adapun cara perhitungan resusitasi cairan adalah sbb : % BSA x BB x 4. c. Pems Pemsan anga gan n kate katete terr uri urine ne Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan. d. Pem Pemasan asang gan NGT NGT Pema Pemasan sanga gan n NGT NGT bagi bagi klie klien n LB 20%20%-25 25% % atau atau lebih lebih perlu perlu dilaku dilakukan kan untuk untuk menceg mencegah ah emesis emesis dan mengur mengurang angii resiko resiko untuk untuk mencegah terjadinya aspirasi. Disfungsi gastro intestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah LB. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.
J. Peme Pemeri riks ksaa aan n Diagno Diagnost stik ik
14
1. Laboratorium a. Hemoglobin : menurun b. Hematokrit
: menurun
c. trombosit
: menurun
d. SDP
: Leukositosis
e. GDA
: Penurunan PaO2/peningkatan PaCO 2
4. Fot Foto o Ront Rontge gen n Dada Dada
: memb memban antu tu mem memast astik ikan an ced cedera era inha inhalas lasii asap asap..
5. EKG
K. Komp Kompli lika kasi si
1. Infeks Infeksi. i. luka yang terbuka terbuka menyeba menyebabka bkan n memuda memudahka hkan n kuman kuman patogen patogen masuk kedalam tubuh. 2. Kehila Kehilanga ngan n anggot anggotaa tubuh tubuh atau atau cacat cacat fisik. fisik. 3. Sepsis. Sepsis. keadaan keadaan terinfeksi terinfeksi oleh oleh mokroorga mokroorganisme nisme yang yang menghasil menghasilkan kan pus. pus. 4. Gang Ganggu guan an fung fungsi si orga organ. n. 5. Gang Ganggu guan an psik psikol olog ogis is terh terhad adap ap peru peruba baha han n kead keadaan aan citra citra tubu tubuh h (cac (cacat at permanen) 6. Syok Syok hip hipov ovol olem emik ik.. 7. Kont Kontra rakt ktur ur.. peng penger erut utan an jari jaring ngan an otot otot atau atau paru parutt yang yang meny menyeb ebab abbk bkan an deformitas
L. Asuhan Asuhan Keper Keperawa awata tan n Teoriti Teoritiss 1. Pengkajian
a. Akti Aktifi fita tas/ s/is isti tira raha hatt : Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus. b. Sirkulasi : Tand Tandaa (den (denga gan n cede cedera ra LB lebi lebih h dari dari 20%) 20%):: Hipo Hipote tens nsii (syo (syok) k),, penurunan
nadi
perifer
distal
pada
ekstremitas
yang
cidera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik ), takikardia (syok/ansietas/nyeri), distritmia (syok listrik ), pembentukan odema jaringan (semua LB ).
15
c. Inte Integr grit itas as ego ego : Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d. Eliminasi : Tanda : haluaran urine/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidentifikasi kerusakan otot dalam. Diuresi Diuresiss (setelah (setelah keboco kebocoran ran kapiler kapiler dan mobili mobilisasi sasi cairan cairan kedala kedalam m sirkula sirkulasi); si); penurun penurunan an bising bising usus/ kuta kutane neu us leb lebih besa besarr
tak ada, khusus khususnya nya pada pada LB
dari ari 20 % seb sebagai agai stre stress ss penu enuruna runan n
mortilitas/peristaltik gastrik. e. Maka Makana nan n/cai /caira ran n: Tanda : edema jaringan umum, anoreksia.mual/muntah. f. Neur Neuro omusk muskul ular ar : Gejala : area batas, kesumatan. Tanda : perbahan perbahan oreantasi, efek, prilaku, prilaku, penurunan reflek tendon dalam (RTD) pada cedera ekstermitas, aktivitas kajang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpany (syok listrik), paralisis (cidera listrik pada aliran saraf ). g. Nyer Nyeri/ i/ke keny nyam aman anan an : Gejala : berbagai nyeri, contoh LB derajat pertama secara eksteren sensitf untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, LB ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, semantara respon pada LB keteba ketebalan lan derajat derajat kedua kedua tergant tergantung ung pada pada keutuh keutuhan an ujung ujung saraf, saraf, LBderajat tiga tidak nyeri. h. Pernapasa asan : Gejala : terkurung dalam ruang tertutup,terpajan lama(kemungkinan cidera inhalasi)
16
Tanda anda
:
sera serak k,
batu atuk
mengi engiii
(obs (obstu tuk ksi
sehu sehubu bung ngan an
denga engan n
laringospasme, edema laringeal), bunyi nafas, gemercik (edema paru), stridor (edema laringeal), sekret jalan nafas dalam (rongkhi). i.
Keamanan : Tanda : kulit umur,destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3 - 5 hari sehubungan dengan proses tombus mikrovaskuler pada beberapa luka.area kulit tak terbakar mungkin dingin atau lembab, pucat dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilanagn cairan/status syok.
2. Diag Diagno nosa sa Ke Kepe pera rawa wata tan n
Menu Menuru rutt Doen Doengu guss (200 (2000) 0) diag diagno nosa sa kepe kepera rawa wata tan n yang yang bisa bisa ditegakkan pada klien dengan luka baker adalah : a. Bersih Bersihan an jalan nafas nafas tidak tidak efektif efektif b.d obstruks obstruksii trakeobro trakeobronki nkial, al, edema edema mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap). b. Defisit volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang intertitial. c. Resiko Resiko tinggi tinggi infeks infeksii b.d perubaha perubahan n primer primer tidak tidak adekuat adekuat : kerusakan kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik. d. Nyeri Nyeri b.d kerusaka kerusakan n kulit/ kulit/jari jaringa ngan, n, pemben pembentuk tukan an edema, edema, manipula manipulasi si jaringan cidera. e. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d sta status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau metabolisme protein. f. Keru Kerusak sakan an mobi mobili lita tass fisik fisik b.d b.d gang ganggu guan an neur neurom omus usku kula lar, r, nyeri nyeri/t /tak ak nyaman, penurunan kekuatan, tahanan. g. Keru Kerusak sakan an inte integr grit itas as kuli kulitt b.d b.d trau trauma ma : keru kerusak sakan an perm permuk ukaan aan kuli kulitt karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar bakar dalam) h. Ganggu Gangguan an citra tubuh tubuh (penampi (penampilan lan peran) peran) b.d krisis krisis situasi situasi : kejadi kejadian an traumatik peran klien tergantung, kecacatan kecacatan dan nyeri. nyeri.
17
3. Rencan Rencana a Asuh Asuhan an Kep Kepera erawat watan an
Adapun Adapun perenc perencana anaan an kepera keperawata watan n pada pada klien klien dengan dengan luka luka bakar bakar dijelaskan oleh Doengus (2000) dibawah ini : a. Bersih Bersihan an jalan nafas nafas tidak tidak efektif efektif b.d obstruks obstruksii trakeobro trakeobronki nkial, al, edema edema mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap). Tujuan
: Bersihan jalan nafas efektif.
Krit Kriter eria ia Hasi Hasill
: Menu Menunj nju ukkan kkan bunyi unyi napas apas jela jelas, s, frek freku uensi ensi
pernapasan dalam rentang r entang normal, tidak sianosis. Intervensi
Rasional
Mandiri :
Mandiri:
1. Kaji reflek menelan
1. Dugaan cedera inhalasi
2. Awasi frekuensi,irama sianosis,
2. Menunjukkan ditres pernafsan/
kedalaman pernafasan.
edema.
3. Tinggikan kepala tempat tidur.
3. Meningkatkan ekspansi paru
Hindari penggunaan bantal
optimal/fungsi pernapasan.
dibawah kepala sesuai dengan indikasi. 4. Dorongan nafas dalam/batuk dan perubahan posisi sering. 5. Hisapan lendir pada perawatan ekstrim.
4. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi, dan drainase sekret. 5. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih.
6. Awasi 24 jam keluaran cairan.
6. Meningkatkan resiko edema paru.
Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Berikan O2 sesuai indikasi.
1. O2 memperbaiki hipoksemia.
2. Awasi/gambaran seri GDA.
2. Data dasar penting untuk
3. Kaji ulang isi ronsen. 4. Berikan fisioterapi dada.
pengkajian lanjut status pernafasan. 3. Menunjukkan atelektasis/endema paru. 4. Mengalirkan aliran area dependen
paru b. Defisit volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang intertitial. Tujuan
: Perbaikan keseimbangan cairan.
18
Krit Kriter eria ia hasi hasill
: Halu Haluar aran an urin urinee adek adekua uat, t, tand tandaa vita vitall stab stabil il (suh (suhu, u, TD, RR, N), membran mukosa lembab.
Intervensi
Rasional
Mandiri :
Mandiri :
1. Awasi TTV.
1. Pedoman penggantian cairan.
2. Awasi haluaran urine.
2. Untuk menyakinkan rata- rata haluaran urine 30 – 50 ml/jam.
3. Timbang BB setiap hari.
3. Penggantian cairan tergantung BB pertama dan perubahan selanjutnya.
4. Ukur lingkaran ekstremitas yang terbakar tiap hari.
4. Memperkirakan luas odema/ perpindahan cairan.
Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Pasang kateter urine.
1. Memungkinkan ketat fungsi ginjal.
2. Berikan penggantian cairan IV
2. Menggantikan cairan/elektrolit yang
yang dihitung.
hilang.
3. Awasi pemeriksaan laborator
3. Mengidentifikasi kehilangan darah.
4. Berrikan obat sesuai indikasi
4. Mungkin diindikasikan untuk
Mis : Diuretik, contoh manitol
meningkatkan haluaran urine dan
(Osmitrol).
mencegah nekrosis.
c. Resiko Resiko tinggi tinggi infeks infeksii b.d perubaha perubahan n primer primer tidak tidak adekuat adekuat : kerusakan kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik. Tujuan Krit Kriter eria ia hasil hasil
: Tidak terjadi infeksi. :Men :Mencap capai ai penye penyemb mbuh uhan an luka luka tepa tepatt waktu waktu,, bebas bebas eksudat, purulen dan tidak demam.
Intervensi
Rasional
Mandiri :
Mandiri :
1. Isolasi yang tepat
1. Untuk menurunkan proses infeksi
2. Tekankan teknik cuci tangan
2. Mencegah kontaminasi silang
yang baik untuk semua individu 3. Gunakan skort,sarung tangan, masker dan teknik aseptik ketat. 4. Batasi pengunjung.
3. Mencegah terpejan pada organisme infeksius. 4. Mencegah kontaminasi silang dari
19
pengunjung. 5. Berikan perawatan khusus pada
5. Mata membengkak karena infeksi
mata. 6. Ganti balutan dan bersihkan
6. Air melembutkan dan membantu
area terbakar. Cuci area
membuang balutan dan jaringan
degngan agen pembersih ringan.
parut
7. Bersihkan jaringan nekrotik.
7. Meningkatkan penyembuhan.
8. Periksa luka tiap hari.
8. Identifikasi adanya penyembuhan .
9. Awasi TTV untuk demam.
9. Indikator sepsis.
Kolaborasi :
Kolaborasi :
1 Berikan agen topikal sesuai
1. Membantu untuk mencegah/
indikasi,
mengontrol infeksi luka.
Mis : Mafedin asetat (sulfaminol).
Antibiotik pilihan pada infeksi luka bakar invasif.
2. Berikan obat denbgan tepat,
2. Kerusakan jaringan/ perubahan
contoh : Tetanus toksoid /
mekanisme pertahanan
antitoksin klostridial dengan
meningkatkan risiko terjadinya
tepat.
tetanus atau gangren.
d. Nyeri Nyeri b.d kerusaka kerusakan n kulit/ kulit/jari jaringa ngan, n, pemben pembentuk tukan an edema, edema, manipula manipulasi si jaringan cidera. Tujuan
: nyeri berkurang / hilang
Krit Kriter eria ia hasi hasill
: melap elapor ork kan nyer nyerii berk berku uran rang / terkontrol,menunjukan ekspresi wajah / postur tubuh rileks,berpartisipasi dalam aktivitas dan istirahat dengan tepat.
Intervensi Mandiri : 1. tutu tutup p luka luka seseg seseger eraa mung mungki kin n
Rasional Mandiri : 1. suhu suhu tubu tubuh h beru beruba bah h dan dan
kecuali perewatan luka bakar
gerakan udara dapat
metode pemajanan pada udara
menyebabkan nyeri hebat pada
20
terbuka
pemajanan ujung saraf
2. ting tinggi gika kan n ekstr ekstrem emit itas as luka luka
2. peni pening nggi gian an mung mungki kin n di di
bakar secara periodik
perlukan pada awal untuk
3. kaji kaji kelu keluhan han nyeri, nyeri, perhat perhatika ikan n
menurunkan pembentukan
lokasi/ karakter dan intensitas
edema
(skala 0-10)
3. mengid mengident entifik ifikasi asi terjad terjadiny inyaa
4. dorong dorong ekpresi ekpresi perasaan perasaan tentang tentang
komplikasi
nyeri
4. pern pernya yataa taan n memun memungk gkin inka kan n
5. tingkatkan tingkatkan periode periode tanpa
pengungkapan emosi dan dapat dapat
gangguan
menigkatkan mekanisme koping 5. keku kekura rang ngan an tidur tidur dapa dapatt meningkatkan persepsi nyeri/kemampuan koping menurun
Kolaborasi :
kolaborasi :
1. beri berika kan n ana analg lges esik ik
1. meto metode de IV IV serin sering g di guna gunaka kan n
(nerkotik dan non
pada awal untuk
nerkotik) sesuai
memaksimalkan efek obat
indikasi
e. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d sta status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau metabolisme protein. Tujuan
: nutrisi adekuat
Krit Kriter eria ia hasi hasill
: BB stab stabil il,r ,reg egen ener eras asii jari jaring ngan an
Intervensi Mandiri : 1. ausk auskul ultas tasii bisi bising ng usus usus 2. pert pertah ahan anka kan n jumla jumlah h kalor kalorii
Rasional Mandiri : 1. ileu ileuss serin sering g berh berhub ubun unga gan n dengan periode pasca luka
21
ketat,timbang tiap hari,kaji
bakar,tetapi biasanya dalam 46-
ulang persen area
48 jam dimana makanan oral
permukakn tubuh
dapat di mulai
terbuka/luka tiap minggu
2. pedo pedoma man n teta tetap p untu untuk k
3. beri berika kan n mak makan anan an dala dalam m porsi kecil sedikit tapi
memasuki kalori 3. memb memban antu tu menc menceg egah ah diste distens nsii
sering
gaster/ketidaknyamanan dan
4. beri berika kan n keb keber ersih sihan an oral oral sebelum makan
meningkatkan pemasukan 4. mulu mulutt bersih bersih men mengk gkat atka kan n rasa rasa dan membantu nafsu makan yang baik
Kolaborasi :
kolaborasi :
1. ruju rujuk k ke ke ahl ahlii die diett
1. berg bergun unaa dal dalam am memb membua uatt
2. beri berika kan n mak makan anan an sed sedik ikit it
kebutuhan nutrisi individu dan
melalui selang enterik bila
mengidentifikasi rute yang
di butuhkan
tepat 2. memb memberi erika kan n maka makana nan n bil bilaa pasien tidak mampu untuk mengkonsumsi kebutuhan kalori total harian
f. Keru Kerusak sakan an mobi mobili lita tass fisik fisik b.d b.d gang ganggu guan an neur neurom omus usku kula lar, r, nyeri nyeri/t /tak ak nyaman, penurunan kekuatan, Tujuan : kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi Kriteria hasil : menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas,nyeri berkurang / hilang Intervensi Mandiri : 1. Perhatikan sirkulasi,gerakan dan sensasi jari secara sering 2. Laku Lakuka kan n lati latiha han n rent rentan ang g gerak secara konsisten
Rasional Mandiri : 1. Menin Meningk gkat atka kan n posis posisii fungsional pada ekstremitas 2. Mence Mencega gah h secar secaraa prog progres resif if mengencangkan jaringan parut dan kontraktur
22
3. Beri Beri oba obatt sebel sebelum um akt aktiv ivit itas as
3. Menur Menurun unka kan n keka kekaku kuan an otot otot
4. Jadwal Jadwalka kan n peng pengob obat atan an dan dan
4. Menin Meningk gkat atka kan n kekua kekuata tan n dan
aktivitas perawatan 5. Bant Bantu u dala dalam m mob mobil ilit itas as
tolerasi pasien terhadap aktivitas 5. Menin Meningk gkat atka kan n kea keama mana nan n ambulasi
Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Beri Berika kan n temp tempat at tid tidur ur yan yang g nyaman
1. Mence Menceng ngah ah tek tekan anan an lama lama pad padaa jaringan
2. Bersi Bersihk hkan an dan dan tutu tutup p luk lukaa bakar dengan cepat
2. Untu Untuk k menur menurun unka kan n jarin jaringa gan n parut dan infeksi
g. Keru Kerusak sakan an inte integr grit itas as kuli kulitt b.d b.d trau trauma ma : keru kerusak sakan an perm permuk ukaan aan kuli kulitt karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar bakar dalam) Tujuan
: integritas kulit normal / baik
Krit Kriter eria ia has hasil il
: adan adanya ya reg regen ener eras asii jari jaring ngan an,m ,men enca cap pai
penyembuhan luka tempat waktu pada area luka
Intervensi Mandiri : Pra operasi 1. Kaji /catat
Rasional Mandiri : 1. Memb Memberi erika kan n infor informa masi si dasar dasar tentang kebutuhan penanaman
ukuran,warna,kedalaman
kulit dan kemungkinan petunjuk
luka,perhatikan jaringan
tentang sirkulasi pada area graft.
nekrotik dan kondisi di sekitar luka. 2. Beri Berika kan n peraw perawat atan an luka luka baka bakar r
2. Meny Menyia iapk pkan an jari jaring ngan an unt untuk uk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/ kegagalan draft
yang tepat dan terkontrol infeksi
23
Pasca operasi 3. Ting Tinggi gika kan n area area draf draftt bila bila mungkin/tepat 4. Pert Pertah ahan anka kan n balut balutan an diat diatas as area draft baru dan atau sisi
Pasca operasi 3. Menurunkan pembengkakan/pembatasan resiko pemisahan draft 4. Area Area mun mungk gkin in di di tutu tutupi pi ole oleh h
donor sesuai indikasi con :
bahan dengan permukaan tembus
berlubang,petroleum,tak
pandang tak reatif untuk
berekat
mmenghilangkan robekan dari epitel baru /melindungi jaringan sembuh
Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Siap Siapka kan n /ban /bantu tu pro prose sedu dur r
1. Graf Graf kul kulit it dia diamb mbil il dar darii kuli kulitt
bedah balutan
orang itu sendiri atau orang
biologis.con : hemograft
meninggal (donor mati)
(alograft)
digunakan untuk penutupan
2. Heterog rograf raft
sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap di tanam.tes graft 2. Kuli Kulitt graft graft mung mungki kin n dar darii binatang dengan penggunaan penggunaan yang sama untuk heterograft yang berlubang
h. Ganggu Gangguan an citra tubuh tubuh (penamp (penampila ilan n peran) b.d krisis krisis situasi situasi : kejadi kejadian an traumatik peran klien tergantung, kecacatan kecacatan dan nyeri nyeri Tujuan : untuk menyatakan penerimaan situasi diri kriteria hasil : memasukan perubahan konsep diri tanpa harga diri negatif
Intervensi Mandiri : 1. Kaji ma makna
Rasional Mandiri : 1. Episod Episodee trau traumati matik k meng mengaki akibat batkan kan
24
kehilangan/perubahan pada
perubahan tiba-tiba,membuat
pasien/orang terdekat
perasaan kehilangan pada
2. Terim Terimaa dan dan akui akui eksp ekspre resi si
kehilangan aktual /yang di
frustasi,ketergantungan
rasakan
marah,perhatiakn perilaku
2. Pene Peneri rima maan an peras perasaa aan n sebag sebagai ai
menarik diri
respon normal terhadap apa yang
3. Pers Persik ikap ap real realit itis is dan pos posit itif if selama pengobatan,pada
terjadi perbaikan 3. Mening Meningkat katkan kan keperca kepercayaa yaan n dan
penyuluhan kesehatan,dan
mengadakan hubungan antara
menyusun tujuan dalam
pasien dan perawat
keterbatasan
4. Kata Kata – kata kata pen pengu guat atan an dap dapat at
4. Beri Berika kan n peng pengua uata tan n posit positif if
mendukung terjadinya koping
terhadap kemajuan dan
positif
dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi
Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Ruju Rujuk k tera terapi pi fisi fisik, k,ko kons nsul ul
1. Memba Membant ntu u dalam dalam iden identi tifi fika kasi si
pskiatrik,con : layanan
cara untuk meningkatkan
sosial ,psikologis sesuai
/mempertahankan kemandirian
kebutuhan
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Kasu Kasuss Pem Pemic icu u
Tn.N usia 43th, agama islam, suku bangsa melayu, pekerjaan buruh bangunan. tempat tinggal jln.mawar no.33 simpang IV sipin,jambi.klien masuk ruang bedah RSD raden mattaher jambi tanggal 20-02-2010 dengan
25
alasan luka bakar akibat tersiram air panas.dari hasil pengkajian di peroleh data klien terbaring di tempat tidur .Terdapat luka bakar pada paha atas kiri dan kanan. Paha kanan dan kiri tampak merah dan melepuh. melepuh. Klien mengeluh mengeluh nyeri nyeri pada pada daerah daerah luka luka bakar. bakar.bad badan an terasa terasa lemah lemah pada pada ekstrem ekstremita itass bawah bawah tampak tampak tegang tegang.ti .tingk ngkat at kesada kesadaran ran compos composmes mestis tis dari dari pemeri pemeriksa ksaan an fisik fisik di peroleh : TD 110/80 mmHg,N 90 x/i,RR 26 x/i,S 37,2ºC. Konjungtiva tampak anem anemis is,, muko mukosa sa bibi bibirr tamp tampak ak keri kering ng.. Kapi Kapila lare revi vill 4 deti detik. k. Dari Dari hasi hasill pemeriksaan laboratorium HB : 11,4gr%, Lk : 28.300ml 3, HT : 49%, Trombosit :101.000/ml 3. Dan saat di diagnosa diagnosa luka bakar grade 2. keterangan keterangan dari dari keluar keluarga ga klien klien di dapatk dapatkan an bahwa bahwa tidak tidak ada anggot anggotaa keluar keluarga ga yang yang mengalami luka bakar
B. Anal Analis isaa Data Data NO DATA 1 Ds :
ETIOLOGI MASALAH trauma : kerusakan Kerusakan
− klien masuk RS dengan permukaan
kulit integritas kulit
alasan luka baakibat
karena karena
destru destruksi ksi
tersiram air panas
lapisan
kulit
(parsial/luk (parsial/lukaa bakar
Do :
− Paha kanan dan kiri
dalam)
tampak merah dan melepuh
− pada estremitas bawah tampak tegang
− luka bakar grade 2 2
Ds :
kerusakan
− klien mengeluh nyeri
nyeri
kulit/jaringan
pada daerah luka bakar Do :
− pada ekstremitas bawah tampak tegang
− N 90x/i
26
− 26 x/i 3
Ds :
nyeri/tak nyaman
Kerusakan mobilitas fisik
− Kien mengatakan badannya terasa lemah Do :
− Klien tampak terbaring di tempat tidur
− Terdapat luka bakar paha kiri dan kanan
− Paha tampah merah dan melepuh
− Ekstremitas bawah tampak tegang 4
Ds : -
perubahan primer
Resiko tinggi
Do :
tidak adekuat :
infeksi
− S 37,2 ºC
kerusakan
− Leukosit 28.000 ml³
perlindungan kulit
C. Diag Diagno nosa sa Keper Keperaw awata atan n 1. Keru Kerusa saka kan n mobil mobilita itass fisik fisik b.d b.d nyeri/ nyeri/ta tak k nyaman nyaman d.d
klie klien n masuk masuk RS
dengan alasan luka bakar akibat tersiram air panas, paha tampak merah dan melepu melepuh, h, pada pada estremi estremitas tas bawah bawah tampak tampak tegang tegang,, luka luka bakar bakar grade grade 1&2. 2. Nyeri Nyeri b.d kerusaka kerusakan n kulit/ kulit/jari jaringa ngan n d.d klien klien mengelu mengeluh h nyeri nyeri pada daerah daerah luka bakar ,pada ekstremitas bawah tampak tegang,N 90x/i,26 x/i. 3. Keru Kerusa saka kan n mobi mobili lita tass fisik fisik b.d b.d nyeri nyeri/t /tak ak nyam nyaman an d.d d.d Kien Kien meng mengat atak akan an badannya terasa lemah,Klien tampak terbaring di tempat tidur, Terdapat luka
bakar
paha
kiri
dan
kanan,Paha
tampah
merah
dan
melepuh,Ekstremitas bawah tampak tegang.
27
4. Resik Resiko o ting tinggi gi infe infeks ksii b.d b.d peru peruba baha han n prim primer er tida tidak k adek adekua uatt : keru kerusak sakan an perlindungan kulit d.d S 37,2 ºC,Leukosit ºC,Leukosit 28.000 ml³.
28
