LUKA BAKAR MAKALAH
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah System Integumen
Disusun oleh : Kelompok tutor 1 1. Claudia Selviyanti (220110100001) 2. Annisa Labertha (220110100002) 3. Imas Rohimah(220110100008) Rohimah(220110100008) 4. Sonya P Perdana (220110100009) 5. Rosi Akbar Budiman (220110100014) 6. Isara Nur Latifah (22011010002 ( 220110100021) 1) 7. Nurul Latifah (220110100036) 8.Denti Mardianti (220110100039) (220110100039) 9. Evi Noviyani (220110100051) (220110100051) 10. Ria Octavyani (220110100052) 11. Desy Mayangsari(220110100053) Mayangsari(220110100053)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2011
i
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum wr.wb
Alhamdulillah kami panjatkan puji serta syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan menyelesaikan makalah ini tepat waktu. Judul untuk makalah ini adalah “ LUKA
BAKAR”.Adapun
makalah makalah ini dibuat untuk memenuhi memenuhi salah satu syarat syarat
dalam menyelesaikan tugas mata kuliah System Integumen Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Padjadjaran. Keberhasilan dalam penyusunan makalah ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan, pengarahan baik moral maupun material yang tidak ternilai besarnya dari berbagai pihak. Semoga Allah SWT membalas semua kebaikan dan bantuan yang telah diberikan oleh pihak tersebut. Penulis bangga untuk mempersembahkan makalah ini. Ada banyak hal penting yang dapat diraih, dipelajari dan dipikirkan didalamnya. Penulis sadar bahwa ada banyak kekurangan kekurangan pada makalah ini, terutama dalam penulisan, tapi penulis berharap makalah ini dapat berguna dan bermanfaat bagi pembaca.
Wa’salamualaikum Wa’salamualaikum wr.wb
Jatinangor, Oktober 2011
Penulis
2
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum wr.wb
Alhamdulillah kami panjatkan puji serta syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan menyelesaikan makalah ini tepat waktu. Judul untuk makalah ini adalah “ LUKA
BAKAR”.Adapun
makalah makalah ini dibuat untuk memenuhi memenuhi salah satu syarat syarat
dalam menyelesaikan tugas mata kuliah System Integumen Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Padjadjaran. Keberhasilan dalam penyusunan makalah ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan, pengarahan baik moral maupun material yang tidak ternilai besarnya dari berbagai pihak. Semoga Allah SWT membalas semua kebaikan dan bantuan yang telah diberikan oleh pihak tersebut. Penulis bangga untuk mempersembahkan makalah ini. Ada banyak hal penting yang dapat diraih, dipelajari dan dipikirkan didalamnya. Penulis sadar bahwa ada banyak kekurangan kekurangan pada makalah ini, terutama dalam penulisan, tapi penulis berharap makalah ini dapat berguna dan bermanfaat bagi pembaca.
Wa’salamualaikum Wa’salamualaikum wr.wb
Jatinangor, Oktober 2011
Penulis
2
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang Saat ini banyak terjadi kasus kebakaran. Tidak menutup kemungkinan banyak terjadinya korban. Korban biasanya mengalami luka bakar pada bagian-bagian tertentu. Dan pasti membutuhkan perawatan luka bakar yang baik. Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api,air panas,listrik,bahan panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika.
3
Kasus 1 (Luka Bakar)
Tn.K 44 tahun dengan BB : 67 Kg, bekerja sebagai tukang baso. Tn.K tersiram oleh air panas yang digunakan untuk mencampur mie. Air panas mengenai dada depan, abdomen, kedua paha dan selangkangan. selangkangan. Klien dibawa ke RS dalam keadaan merintih kesakitan. Pada luka ditemukan blister. Tanda-tanda vital : R : 28x/menit, HR : 120x/menit, wheezing wheezing : -, TD : 130/100 mmHg. Dari observasi urin 25mm/jam, Urin dan kreatinin normal, tidak memiliki penyakit jantung, asma, diabetes dan penyakit kronis. HB : 15mg/dl, hematokrit : 45, Leukosit : 13000, trombosit : 330000,albumin : 2,5 gr/dl. Hasil AGD : PH : 7,32 PaCO ₂ : 50 PaO₂ : 80 HCO₃ : 22. STEP 1
1. Blister (denti) → gelembung atau benjolan tipis berisi air (isara) 2. Kreatinin (annisa)
STEP 2
1. Proses terjadinya blister (isara”) 2. Nilai normal AGD (denti) 3. Kenapa sistolnya tinggi? (nurul) 4. Kaitan penyakit dengan pemeriksaan pemeriksaan urin dan kreatinin (evi) 5. Pertolongan pertama dari orang awam pada Tn.K sebelum mendapat pertolongan dari RS (sonya) 6. Hubungannya Hubungannya kejadian tersiram dengan penyakit penyakit jantung, asma, diabetes dan penyakit penyakit kronis (ria) 7. Waktu penyembuhan penyembuhan lama tidak? Dan bisa sembuh total tidak? (Claudia) 8. Nilai normal urin dan kreatinin (imas) 9. Non farmako kulit tersiram air panas (sonya) 10. Nilai normal albumin (desi) 11. Dampak lain selain blister (rossi) 12. Lukanya grade berapa? (imas)
STEP 3
4
4.Karena terkena abdomen, paha, selangkangan selangkangan (denti) 5,9. Disiram air keran (bersih), ( bersih), lalu pakai bioplasenton. Sererah kawung dibalurkan ke luka. Getah daun petai cina di jadikan lulur, beberapa minggu luluh bekas lukanya. (isara) Dibalut agar tidak infeksi (denti) 7. lama, bisa sembuh total pakai salep (ria) 3. dibawa ke rumah sakit dengan merintih,lalu syok, menyebabkan TD ↑ (denti) 6. penyakit konis dapat mempengaruhi mempengaruhi penyembuhan (evi) Penyakit jantung→syok (sonya) 11. kulitnya jadi meradang, inflamasi kulit (annisa) Bisa terjadi DIC kalau tingkatnya ti ngkatnya parah (isara) Bula (nurul) Keloid (isara)
STEP 4
Konsep Dasar
Pemeriksaan Diagnostik
Penyakit:
- Definisi - Etiologi - Manifestasikli nis - Klasifikasi - Pencegahan - Komplikasi
Penatalaksanaan: LUKA BAKAR
Patofisiologi
- Farmako - Non-farmako
Asuhan Keperawatan:
Peran Perawat
-
STEP 5
STEP 1 : no.2 STEP 2 : no.1,2,8,10,12 no.1,2,8,10,12
5
Pengkajian Analisa Data Diagnosa Keperawatan NCP
Aspek Legal Etik
ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM INTEGUMEN
KULIT TERBAGI MENJADI 3 LAPISAN: 1. EPIDERMIS
· Terbagi atas 4 lapisan: a. Lapisan basal / stratum germinativum v terdiri dari sel – sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. v Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade. v Lapisan terbawah dari epidermis. v Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin( melindungi kulit dari sinar matahari. b. lap. Malpighi/ stratum spinosum. v Lapisan epidermis yang paling tebal. v Terdiri dari sel polygonal v Sel – sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri. c. lap. Granular / s. granulosum. v Terdiri dari butir – butir granul keratohialinyang basofilik. d. lapsan tanduk / korneum. v Terdiri dari 20 – 25 lapis sel tanduk tanpa inti. Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu protein fibrous insoluble yang membentuk barier terluar kulit yang berfungsi: Mengusir mikroorganisme patogen.
6
Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh. Unsure utam yang mengerskan rambut dan kuku. Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3- 4 minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel yaitu : 1. Sel merkel. Fungsinya belum dipahami dengan jelastapi diyakini berperan dalam pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki. 2. Sel langerhans. Berperan dalam respon – respon antigen kutaneus. Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis di sebut rete ridge yang berfunfgsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang disebut fingers prints. 2. DERMIS.( korium)
v merupakan lapisan dibawah epidermis. v Terdsiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan: a. pars papilaris.( terdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen. b. Retikularis. v Terdapat banyak p. darah , limfe, dan akar rambut, kelenjar kerngat dan k. sebaseus. 3. JARINGAN SUBKUTAN ATAU HIPODERMIS / SUBCUTIS.
v Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak. v Merupakn jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan setruktur internal seperti otot dan tulang.
7
v Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas. v Sebagai bantalan terhadap trauma. v Tempat penumpukan energi. RAMBUT.
Terdapat di seluruh kulit kecuali telapak tangan kaki dan bagian dorsal dari falang distal jari tangan, kaki, penis, labia minora dan bibir. Terdapat 2 jenis rambut : a. rambut terminal ( dapat panjang dan pendek.) b. Rambut velus( pendek, halus dan lembut). Fungsi rambut melindungi kulit dari pengaruh buruk:Alis mata melindungi mata dari keringat agar tidak mengalir ke mata, bulu hidung (vibrissae) menyarig udara.serta berfungsi sebagai pengatur suhu, pendorong penguapan kerngat dan indera peraba yang sensitive. Ranbut terdirio dari akar ( sel tanpa keratin) dan batang ( terdiri sel keratin ) Bagian dermis yang masuk dalam kandung rambut disebut papil. Terdapat 2 fase : 1. fase pertumbuhan (Anagen) kecepatan pertumbuhan rambut bervariasi rambut janggut tercepat diikuti kulit kepela. Berlangsung sampai dengan usia 6 tahun. 90 % dari 100.000 folikel rambut kulit kepala normal mengalami fase pertumbuhan pada satu saat. 2. Fase Istirahat( Telogen) Berlangsung + 4 bulan, rambut mengalami kerontokan 8
50 – 100 lembar rambut rontok dalam tiap harinya. Gerak merinding jika terjadi trauma , stress, dsbt Piloereksi. Warna rambut ditentukan oleh jumlah melanin . Pertumbuhan rambut pada daerah tertentu dikontrol oleh hgormon seks( rambut wajah, janggut, kumis, dada, punggung, di kontrol oleh H. Androgen. Kuantitas dan kualitas distribusi ranbut ditentukan oleh kondisis Endokrin. Hirsutisme ( pertumbuhan rambut yang berlebihan pada S. Cushing(wanita). KUKU
Permukaan dorsal ujung distal jari tangan atau kaki tertdapat lempeng keatin yang keras dan transparan.tumbuh dari akar yang disebut kutikula. Berfungsi mengangkat benda – benda kecil. Pertumbuhan rata- rata 0,1 mm / hari.pembaruan total kuku jari tangan : 170 hari dan kuku kaki: 12- 18 bulan. KELENJAR – KELENJAR PADA KULIT
1. Kelenjar Sebasea berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi halus lentur dan lunak. 2. Kelenjar keringat diklasifikasikan menjadi 2 kategori: a. kelenjar Ekrin terdapat disemua kulit. Melepaskan keringat sebgai reaksi penngkatan suhu lingkungan dan suhu tubuh.
9
Kecepatan sekresi keringat dikendalkan oleh saraf simpatik.pengekuaran keringat oada tangan, kaki, aksila, dahi, sebagai reaksi tubuh terhadap setress, nyeri dll. b. kelenjar Apokrin. Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora, dan berm,uara pada folkel rambut. Kelenjar ininaktif pada masa pubertas,pada wanit a akan membesar dan berkurang pada sklus haid. K.Apokrin memproduksi keringat yang keruh seperti susu yang diuraikan oleh bajkteri menghasilkan bau khas pada aksila. Pada telinga bagian luar terdapat kelenjar apokrin khusus yang disebut K. seruminosa yang menghasilkan serumen(wax). FUNGSI KULIT SECARA UMUM.
1. SEBAGAI PROTEKSI. Masuknya benda- benda dari luar(benda asing ,invasi bacteri.) Melindungi dari trauma yang terus menerus. Mencegah keluarnya cairan yang berlebihan dari tubuh. Menyerap berbagai senyawa lipid vit. Adan D yang larut lemak. Memproduksi melanin mencegah kerusakan kulit dari sinar UV. 2. PENGONTROL/PENGATUR SUHU. Vasokonstriksi pada suhu dingn dan dilatasi pada kondisi panas peredaran darah meningkat terjadi penguapan keringat. 3 proses hilangnya panas dari tubuh:
a. Radiasi: pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah.
10
b. Konduksi : pemindahan panas dari ubuh ke benda lain yang lebih dingin yang bersentuhan dengan tubuh. c. Evaporasi : membentuk hilangnya panas lewat konduksi Kecepatan hilangnya panas dipengaruhi oleh suhu permukaan kulit yang ditentukan oleh peredaran darah kekulit.(total aliran darah N: 450 ml / menit.) 3. SENSIBILITAS mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan dan rabaaan. 4. KESEIMBANGAN AIR Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subcutan. Air mengalami evaporasi (respirasi tidak kasat mata)+ 600 ml / hari untuk dewasa. 5. PRODUKSI VITAMIN. Kulit yang terpejan sinar Uvakan mengubah substansi untuk mensintesis vitamin D.
Patofisiologi
Penyebab luka bakar (bahan kimia, radiasi, termis, listrik,tersiram air panas) ↓ ───────────────────────────────────────────── ↓
↓
11
↓
Kerusakan mukosa ↓
kerusakan kapiler
luka pada kulit
↓
↓
↑permeabilitas kapiler
Oedema mukosa
kerusakan jar kulit→destruksi lap kulit
↓
↓
Obstuksi jalan nafas
kehilangan protein
pertahanan
Dan cairan plasma
primer tdk
Ke dlm spasiumintersitial ↓ Gagal nafas
risiko tinggi kekurangan vol cairan
Risiko bersihan nafas
↓
gg integritas kulit ↓
adekuat
↓
↓
Tidak efektif
↓
luka melepuh
↓
↓
risiko tinggi infeksi blister
↓ hemokonsentrasi
↓ perubahan penampilan
↓ Tekanan osmotik koloid kapiler
↓ gg body image
↓ Vaskular HP melebihi COP ↓ Edema umum → gg rasa nyaman : nyeri ↓ ↓volume darah yang bersirkulasi ↓ 12
↓ curah jantung ↓ Risiko tinggi perfusi jaringan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d) Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e) Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
13
f) Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; j alan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i) Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; 14
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). A. Biodata Nama
: Tn K
Umur
: 44 tahun
Jenis kelamin : laki- laki Pekerjaan
: pedagang mie baso
Alamat
:-
Diagnosa medis: luka bakar B. Keluhan utama
: merintih kesakitan
C. Riwayat kesehatan : 1. riwayat kesehatan sekarang : klien mengalami luka bakar di dada depan, kedua paha dan selangkangan 2. riwayat kesehatan masa lalu :3. riwayat kesehatan keluarga : D. Psikososial : E. Pemeriksaan fisik 1. TTV BB : 65kg 15
HR : 120x/menit RR : 26 x/menit TD :130 mmHg 2. Pemeriksaan sistem Inspeksi
: klien tampak kesakitan, ditemukan blister berisi cairan bening
Palpasi : ditemukan benjolan dari blister Auskultasi
: wheezing –
3. Pemeriksaan diagnostik Urin
: 25 ml/jam
Ureum : normal Kreatini
: normal
4. Pemeriksaan laboratorium Hb
: 15mg/dl
Hematokrit
: 45
Leukosit
: 13.000
Trombosit
: 330.000
Albumin
: 2,5 gr/dl
Hasil AGD pH
:7,32
PaCO2 : 50 PaO2 : 80 HCO3 :22 2. Analisa data 16
No
Data yang menyimpang
1
DS:
Kerusakan mukosa pada
Risiko bersihan jalan
DO :
wajah→Oedema mukosa
nafas tidak efektif
HR : 120x/menit
→obstuksi jalan nafas→gagal
RR : 26 x/menit
nafas
DS:
Penurunan osmotik koloid
Risiko tinggi perfusi
DO :
kapiler→vaskular HP melebihi
jaringan
BB : 65kg
COP→edema
HR : 120x/menit
umum→penurunan volume
RR : 26 x/menit
darah yang
2.
Etiologi
diagnosa
bersirkulasi→penurunan curah jantung 3.
DO:
Kerusakan kapiler
Risiko tinggi
DS:
→peningkatan permeabilitas
kekurangan volume
kapiler→kehilangan protein dan
cairan
cairan plasma ke dalam spasiumintestinal 4.
DO :
Luka pada kulit →kerusakan
DS:
jaringan kulit →pertahanan
Risiko tinggi infeksi
primer tidak adekuat 5.
DS :klien merintih
Luka pada kulit→luka melepuh
Gangguan rasa nyaman
kesakitan
→blister
: nyeri
DS :
Luka pada kulit →kerusakan
Gangguan integritas
DO : adanya blister
jaringan pada kulit→destruksi
kulit
DO : adanya blister 6.
lapisan kulit 7.
DS :
Luka pada kulit → luka melepuh
DO : adanya blister
→blister→perubahan penampilan
17
Gangguan citra diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN Rencana Intervensi Diagnosa
Rencana Keperawatan
Keperawatan
Tujuan dan
Intervensi
Rasional
1.Kaji refleks
Dugaan cedera
Kriteria Hasil
Resiko bersihan Bersihan jalan nafas
alan nafas tidak tetap efektif.Kriteria gangguan/menelan; perhatikan inhalasiTakipnea, efektif
Hasil : Bunyi nafas
pengaliran air liur,
berhubungan
vesikuler, RR dalam ketidakmampuan menelan,
bantu, sianosis dan
dengan
batas normal, bebas
perubahan sputum
obstruksi
dispnoe/cyanosis.
serak, batuk mengi
penggunaan otot
menunjukkan terjadi
trakheobronkhial
distress
; oedema
pernafasan/edema
mukosa;
paru dan kebutuhan
kompressi jalan
2..Awasi frekuensi, irama,
nafas .
kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.
intervensi medik. Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh
3.Auskultasi paru, perhatikan
sampai 48 jam
stridor, mengi/gemericik,
setelah terbakar.
penurunan bunyi nafas, batuk Dugaan adanya
rejan.
hipoksemia atau 4.Perhatikan adanya pucat
karbon monoksida.
atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera 5.Tinggikan kepala tempat
18
Meningkatkan
tidur. Hindari penggunaan
ekspansi paru
bantal di bawah kepala, sesuai optimal/fungsi indikasi
pernafasan.
Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat 6.Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.
menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang
7.Hisapan (bila perlu) pada
terbakar dan
perawatan ekstrem,
meningkatkan
pertahankan teknik steril.
konstriktur leher. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan
8.Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.
drainase sekret. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan
9.Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.
inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. Peningkatan sekret/penurunan
19
10.Awasi 24 jam keseimbngan kemampuan untuk cairan,
menelan menunjukkan
perhatikan variasi/perubahan.
peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.
11.Lakukan program kolaborasi meliputi :
Meskipun sering berhubungan dengan
Berikan pelembab O 2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah Awasi/gambaran seri GDA
nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuk nya hipoksia.
Kaji ulang seri rontgen Perpindahan cairan Berikan/bantu fisioterapi
atau kelebihan
dada/spirometri intensif.
penggantian cairan meningkatkan risiko
Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.
edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan
20
menurunkan viskositas sputum. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO 2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan
21
menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi. Resiko tinggi
Pasien dapat
1.Awasi tanda vital, CVP.
Memberikan
kekurangan
mendemostrasikan
Perhatikan kapiler dan
pedoman untuk
volume cairan
status cairan dan
kekuatan nadi perifer.Awasi
penggantian cairan
berhubungan
biokimia
pengeluaran urine dan berat
dan mengkaji respon
dengan
membaik.Kriteria
jenisnya.
kardiovaskuler.
Kehilangan
evaluasi: tak ada
cairan melalui
manifestasi dehidrasi, 2. Observasi warna urine dan
rute abnormal.
resolusi oedema,
Peningkatan
elektrolit serum
Penggantian cairan
kebutuhan :
dalam batas normal,
dititrasi untuk
status
haluaran urine di atas
meyakinkan rata-2
hemates sesuai indikasi.
hypermetabolik, 30 ml/jam.
pengeluaran urine 30-
ketidak cukupan
50 cc/jam pada orang
pemasukan.
dewasa. Urine
Kehilangan
berwarna merah pada
perdarahan.
kerusakan otot masif 3.Perkirakan drainase luka dan karena adanyadarah kehilangan yang tampak
dan keluarnya
Timbang berat badan setiap
mioglobin.
hari
Peningkatan
Ukur lingkar ekstremitas yang permeabilitas kapiler, terbakar tiap hari sesuai
perpindahan protein,
indikasi
proses inflamasi dan
22
Selidiki perubahan mental
kehilangan cairan
Observasi distensi
melalui evaporasi
abdomen,hematomesis,feces
mempengaruhi
hitam.
volume sirkulasi dan
Hemates drainase NG dan
pengeluaran urine.
feces secara periodik.
Penggantian cairan tergantung pada berat
Lakukan program kolaborasi
badan pertama dan
meliputi :
perubahan
Pasang / pertahankan kateter
selanjutnya
urine
Memperkirakan
Pasang/ pertahankan ukuran
luasnya
kateter IV.
oedema/perpindahan
Berikan penggantian cairan IV cairan yang yang dihitung, elektrolit,
mempengaruhi
plasma, albumin.
volume sirkulasi dan
Awasi hasil pemeriksaan
pengeluaran urine.
laboratorium ( Hb, elektrolit,
Penyimpangan pada
natrium ).
tingkat kesadaran
Berikan obat sesuai idikasi :
dapat mengindikasikan
Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)
Kalium
ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral
Antasida
Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah
Pantau:
Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam 23
dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama). Observasi ketat
selama periode
fungsi ginjal dan
rehabilitasi.
mencegah stasis atau
Warna urine.
refleks urine.
Masukan dan haluaran Memungkinkan infus setiap jam selama
cairan cepat.
periode darurat, setiap Resusitasi cairan
4 jam selama periode
menggantikan
akut, setiap 8 jam
kehilangan
selama periode
cairan/elektrolit dan
rehabilitasi.
membantu mencegah
Hasil-hasil JDL dan
komplikasi.
laporan elektrolit.
Mengidentifikasi
Berat badan setiap
kehilangan
hari.
darah/kerusakan
CVP (tekanan vena
SDM dan kebutuhan
sentral) setiap jam bial penggantian cairan
diperlukan.
dan elektrolit.
Status umum setiap 8
Meningkatkan
jam.
pengeluaran urine dan membersihkan
Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejalagejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena
24
tubulus dari debris /mencegah nekrosis. Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi
sentral untuk pemantauan
asam hidroklorida
CVP.
untuk menurunkan
Beritahu dokter bila: haluaran iritasi gaster. urine < 30 ml/jam, haus,
Mengidentifikasi
takikardia, CVP < 6 mmHg,
penyimpangan
bikarbonat serum di bawah
indikasi kemajuan
rentang normal, gelisah, TD di atau penyimpangan bawah rentang normal, urine
dari hasil yang
gelap atau encer gelap.
diharapkan. Periode
Konsultasi doketr bila
darurat (awal 48 jam
manifestasi kelebihan cairan
pasca luka bakar)
terjadi.
adalah periode kritis
Tes guaiak muntahan warna
yang ditandai oleh
kopi atau feses ter hitam.
hipovolemia yang
Laporkan temuan-temuan
mencetuskan individu
positif.
pada perfusi ginjal
Berikan antasida yag
dan jarinagn tak
diresepkan atau antagonis
adekuat.
reseptor histamin seperti
Inspeksi adekuat dari
simetidin
luka bakar. Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume
25
cairan intravaskular. Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s). Mencegah perdarahan GI. Luka
26
bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Nyeri
Pasien dapat
1.Berikan anlgesik narkotik
Analgesik narkotik
berhubungan
mendemonstrasikan
yang diresepkan prn dan
diperlukan utnuk
dengan
hilang dari
sedikitnya 30 menit sebelum
memblok jaras nyeri
Kerusakan
ketidaknyamanan.Kri prosedur perawatan luka.
kulit/jaringan;
teria evaluasi:
pembentukan
menyangkal nyeri,
edema.
melaporkan perasaan 2.Anjurkan analgesik IV bila
Manipulasi
nyaman, ekspresi
aringan cidera contoh
dengan nyeri berat.
Evaluasi keefektifannya.
luka bakar luas.
Absorpsi obat IM
wajah dan postur
buruk pada pasien
tubuh rileks.
dengan luka bakar
debridemen
luas yang disebabkan
luka.
oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler. 3.Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu
Panas dan air hilang
ruangan dan berikan selimut
melalui jaringan luka
ekstra untuk memberikan
bakar, menyebabkan
kehangatan.
hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
4.Berikan ayunan di atas
membantu
temapt tidur bila diperlukan.
menghemat
Bantu dengan pengubahan
kehilangan panas.
posisi setiap 2 jam bila
Menururnkan neyri
27
diperlukan. Dapatkan bantuan dengan tambahan sesuai kebutuhan,
mempertahankan
khususnya bila pasien tak
berat badan jauh dari
dapat membantu membalikkan linen temapat tidur badan sendiri.
terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.
Resiko tinggi
Pasien menunjukkan 1.Untuk luka bakar yang
Mengidentifikasi
kerusakan
sirkulasi tetap
mengitari ekstermitas atau
indikasi-indikasi
luka bakar listrik, pantau
kemajuan atau
perfusi jaringan, adekuat.Kriteria
perubahan/disfu evaluasi: warna kulit status neurovaskular dari
penyimpangan dari
ngsi
normal, menyangkal ekstermitas setaip 2 jam.
hasil yang
neurovaskuler
kebas dan kesemutan,
diharapkan.Meningka
perifer
nadi perifer dapat
tkan aliran balik vena
berhubungan
diraba.
dan menurunkan
dengan
2.Pertahankan ekstermitas
pembengkakan.
Penurunan/inter
bengkak ditinggikan.
Temuan-temuan ini
upsi aliran darah
3.Beritahu dokter dengan
menandakan
arterial/vena,
segera bila terjadi nadi
keruskana sirkualsi
contoh luka
berkurang, pengisian kapiler
distal.
bakar seputar
buruk, atau penurunan sensasi. Dokter dapat
ekstremitas
4.Siapkan untuk pembedahan
28
mengkaji tekanan
dengan edema.
eskarotomi sesuai pesanan.
jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
Risiko tinggi
Pasien akan terbebas 1.tutupi luka dengan kain steril
infeksi yang
dari infeksi luka
selama pasien ditransfer
berhubungan
bakar
2. bersihkan luka berdasarkan
dengan cedera
protokol: bersihkan dengan
luka bakar ,
lembut, cukur rambut-rambut
respon
dari daerah sekitar yang
kerusakan imun
berdekatan dengan luka 3. tutupi luka dengan antimikrobial topikal sesuai perintah 4. berikan profilaksis toksoid tetanus sesuai perintah 5.gunakan lampu penghangat untuk mempertahankan suhu tubuh 6. kaji aliran tempat insersi invasif dua kali sehari 7. dapatkan spesimen sesuai perintah untuk biakan dan sensitivitas, pantau hasilnya 8.laporkan peningkatan tajam suhu tubuh atau peningkatan SDP
29
Gangguan
Luka akan sembuh
integritas kulit
1.Lanjutkan untuk mengkaji dan memantau integritas kulit
yang berhubungan
2. ajarkan atau latih pasien
dengan luka
dengan keluarga tentang
bakar
perawatan luka, kepekaan terhadap kerusakan kulit, luka terbakar sinar matahari, dan kanker kulit
Gangguan citra
mencapai rekonsiliasi
diri
antara
berhubungan
dan erubahan fisik
unsur
dengan
serta psikologik yang
pengendalian
perubahan
ditimbulkan enyakit.
gejala
konsep
a. Bantu pasien untuk
diri
mengenali
penampilan
unsur-
penyakit
dan penanganannya. b. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan rasa takut
Membantu menilai
situasi
sekarang
dan
menganli masahnya.
Membantu menganli mekanisme koping
pada
masa lalu.
Membantu mengenali mekanisme koping
30
yang
efektif.
KONSEP
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika. ( Kapita Selekta kedokteran edisi 3 jilid 2).
Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn) 1. Gas 2. Cairan 3. Bahan padat (Solid) 2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) 3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) 4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury) Fase Luka Bakar
1. Fase akut.
31
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. 2. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1. Proses inflamasi dan infeksi. 2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional. 3. Keadaan hipermetabolisme. 3. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
~Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi : Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
32
Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
Manifestasi klinis
Riwayat terpaparnya Lihat derajat luka bakar Status pernapasan; tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya pengeluaran urine atau anuri. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.
Klasifikasi
A. Dalamnya luka bakar. Kedalaman
Penyebab
Penampilan
Warna
Perasaan
Ketebalan partial
Jilatan api,
Kering tidak ada
Bertambah
Nyeri
33
superfisial(tingkat I)
sinar ultra
gelembung.Oedem
violet
minimal atau tidak ada.
merah.
(terbakar oleh matahari).
Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
Lebih dalam dari
Kontak
ketebalan
dengan bahan yang ukurannya
bintik yang
partial(tingkat II)
air atau bahan bertambah besar.Pucat
kurang jelas,
Superfisial
Dalam
Blister besar dan lembab
Berbintik-
padat.Jilatan
bial ditekan dengan ujung putih, coklat,
api kepada
jari, bila tekanan dilepas
pink, daerah
pakaian.
berisi kembali.
merah
Sangat nyeri
coklat. Jilatan langsung kimiawi. Sinar ultra violet. Ketebalan
Kontak
sepenuhnya(tingkat III)
Kering disertai kulit
Putih,
Tidak sakit,
dengan bahan mengelupas.Pembuluh
kering,
sedikit
cair atau
darah seperti arang
hitam, coklat sakit.Rambut
padat.Nyala
terlihat dibawah kulit
tua.Hitam.
api.
yang mengelupas.
mudah lepas bila dicabut.
Merah. Kimia.
Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis,
Kontak
tidak membesar.
dengan arus listrik.
Tidak pucat bila ditekan.
B. Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
34
1) Kepala dan leher
: 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36% 4) Tungkai maisng-masing 18% : 36% 5) Genetalia/perineum
: 1%
Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : 1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. 2. Kedalaman luka bakar. 3. Anatomi lokasi luka bakar. 4. Umur klien. 5. Riwayat pengobatan yang lalu. 6. Trauma yang menyertai atau bersamaan. American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah – critical: a. Tingkat II : 30% atau lebih. b. Tingkat III : 10% atau lebih. c. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas. B. Sedang – moderate:
o
a) Tingkat II : 15 – 30%
o
b) Tingkat III : 1 – 10%
A. Ringan – minor:
35
o
a) Tingkat II : kurang 15%
o
b) Tingkat III : kurang 1%
Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
Perubahan
Tingkatan hipovolemik( s/d 48- Tingkatan diuretik(12 jam – 18/24 72 jam pertama)
am pertama)
Mekanisme
Dampak dari
Pergeseran
Vaskuler ke
Hemokonsentrasi Interstitial ke
cairan
insterstitial.
oedem pada
ekstraseluler. Fungsi renal.
Mekanisme
Dampak dari
Hemodilusi.
vaskuler.
lokasi luka bakar. Aliran darah
Oliguri.
Peningkatan aliran Diuresis.
renal berkurang
darah renal karena
karena desakan
desakan darah
darah turun dan
meningkat.
CO berkurang. Kadar
+
Na
Defisit sodium.
sodium/natrium. direabsorbsi
+
Defisit sodium.
melalui diuresis
oleh ginjal, tapi kehilangan Na
Kehilangan Na
(normal kembali
+
setelah 1 minggu).
melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem. +
Hiperkalemi
+
Kadar
K dilepas
K bergerak
potassium.
sebagai akibat
kembali ke dalam
cidera jarinagn
sel, K terbuang
sel-sel darah
melalui diuresis
+
36
Hipokalemi.
+
merah, K
(mulai 4-5 hari
berkurang
setelah luka
ekskresi karena
bakar).
fungsi renal berkurang. Kadar protein.
Kehilangan
Hipoproteinemia. Kehilangan
protein ke
protein waktu
dalam jaringan
berlangsung terus
akibat kenaikan
katabolisme.
Hipoproteinemia.
permeabilitas. Keseimbangan nitrogen.
Katabolisme aringan,
Keseimbangan nitrogen negatif.
Katabolisme aringan,
kehilangan
kehilangan
protein dalam
protein,
aringan, lebih
Keseimbangan nitrogen negatif.
immobilitas.
banyak kehilangan dari masukan. Keseimbnagan
Metabolisme
asam basa.
Asidosis
Kehilangan
Asidosis
anaerob karena metabolik.
sodium
metabolik.
perfusi jarinagn
bicarbonas
berkurang
melalui diuresis,
peningkatan
hipermetabolisme
asam dari
disertai
produk akhir,
peningkatan
fungsi renal
produk akhir
berkurang
metabolisme.
(menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas
37
serum. Respon stres.
Eritrosit
Terjadi karena
Aliran darah
Terjadi karena
trauma,
renal berkurang.
sifat cidera
peningkatan
berlangsung lama
produksi
dan terancam
cortison.
psikologi pribadi.
Stres karena luka.
Terjadi karena
Luka bakar
Tidak terjadi pada Hemokonsentrasi.
panas, pecah
termal.
hari-hari pertama.
Curling ulcer
Rangsangan
Akut dilatasi dan
(ulkus pada
central di
paralise usus.
gaster),
hipotalamus dan
perdarahan
peingkatan
menjadi fragil. Lambung.
Peningkatan umlah cortison.
lambung, nyeri. jumlah cortison. Jantung.
MDF
Disfungsi
Peningkatan zat
meningkat 2x
jantung.
MDF (miokard
lipat,
depresant factor)
merupakan
sampai 26 unit,
glikoprotein
bertanggung
yang toxic yang
CO menurun.
awab terhadap
dihasilkan oleh
syok spetic.
kulit yang terbakar.
Komplikasi
1. kelainan pada pernafasan akibat hisapan 2. infeksi, insiden infeksi meingkat sejalan dengan peningkatan luas luka bakar. 3. neurovaskular, terjadi karena luka bakar luas 4. pembentukan jaringan parut yang menyebabkan penurunan aliran darah 5. Syok hipovolemik 6. Kekurangan cairan dan elektrolit
38
7. Hypermetabolisme 8. Infeksi 9. Gagal ginjal akut 10. Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema. 11. Paru dan emboli 12. Sepsis pada luka 13. Ilius paralitik
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade II: 1. Dewasa > 20% 1. Anak/orang tua > 15% A. Luka bakar grade III. A. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
Pemeriksaan diagnostic 1. LED: mengkaji hemokonsentrasi. 2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. 3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap. 4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. 5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. 6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. 7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif. 8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. 39
9. complete blood cell count (CBC) 10. blood urea nitrogen (BUN), 11. serum glucose 12. electrolite 13. arterial blood gases 14. serum protein 15. albumin 16. urine cultures 17. urinalysis 18. pembekuan darah 19. pemeriksaan servikal 20. kultur luka
Penatalaksanaan
B. Resusitasi A, B, C. 1. Pernafasan: a. Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi. b. Efek toksik dari asap: HCN, NO 2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas. 2. Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal. C. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. D. Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
40
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama
½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
E. Monitor urine dan CVP. F. Topikal dan tutup luka
Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
Tulle.
Silver sulfa diazin tebal.
Tutup kassa tebal.
Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
G. Obat – obatan: 41
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. c. Analgetik : kuat (morfin, petidine) d. Antasida : kalau perlu
~Petunjuk perawatan klien luka bakar sebelum di rumah sakit
1. Jauhkan penderita dari sumber LB
-banyaknya bila karena zat kimia
dan tidak menghantarkan arus (nonconductive) 2. Kaji ABC (airway, breathing, circulation):
3. Kaji trauma yang lain 4. Pertahankan panas tubuh 5. Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan i ntravena 6. Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)
42
Diambil dari Trunkey, D.D. (1983). Transporting the critically burned patient. In T.L. Wachtel, et al. (Eds): Current Topics In Burn Care, Rockville, MD: Aspen Publications. b. Penanganan dibagian emergensi
Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang harus diutamakan (1) Penanganan Luka Bakar Ringan
Perawatan klien dengan LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat jalan. Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah dengan memperhatiakn antara lain 1) kemampuan klien untuk dapat menjalankan atau mengikuti intruksi-instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri ( self care), 2) lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti instruksi dan perawatan diri serta lingkungan di rumah mendukung terjadinya pemulihan maka kli en dapat dipulangkan. Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi : menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan kesehatan. a) Managemen nyeri Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morphine atau meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasien rawat jalan. b) Profilaksis tetanus Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak diimunisasi dengan tetanus human immune
43
globulin dan karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari serangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid. c) Perawatan luka awal Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka ( cleansing) yaitu debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar, dll); dan pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu juga perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan luka di rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan latihan ROM ( range of motion) secara aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknya scar. Dan perlunya evaluasi atau penanganan follow up juga harus dibicarakan dengan klien pada waktu i tu. d) Pendidikan / penyuluhan kesehatan Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat di kunjungi jika memmerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan perlu dilakukan agar klien dapat menolong dirinya sendiri. (2) Penanganan Luka Bakar Berat.
Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter urine; pemasangan nasogastric tube ( NGT ); pemeriksaan vital signs dan laboratorium; management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka. Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni sebagai berikut.
44
a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi. Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini. Selain itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang menyertai cedera luka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan ditangani. b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang) Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang mengalami luka bakar yang cukup luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian intravena perifer terbatas, maka dengan pemasangan kanul ( cannulation) pada vena central (seperti subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin diperlukan. Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula yang telah dikembangkan seperti pada tabel 6 tentang formula resusitasi cairan berikut. Tabel 6 : Formula resusitasi cairan yang digunakan dalam perawatan luka bakar 24 jam pertama Formula Evans
Elektrolit Normal
Koloid
24 jam kedua Dextros
1 ml/kg/% 2000
saline
Elektrolit
Koloid
Dextros
0,5 kebutuhan 0,5 kebutuhan 2000
ml
24 jam I
24 jam I
ml
0,5
2000
0,5-0,75
0,5-0,75
2000
ml/kg/%
ml
kebutuh-an 24 kebutuh-
1 ml/kg/% Brooke RL 1,5 ml/kg/%
jam I an 24 jam I
45
ml
Modifi- RL
0,3-0,5
kasi
ml/kg/%
Brooke
2 ml/kg/%
Parkland RL
0,3-0,5
2000
ml/kg/%
ml
4 ml/kg/% Diambil dari Rue, L.W. & Cioffi, W.G. (1991). Resuscitation of thermally injured patients. Critical Care Nursing Clinics of North America, 3(2),185; and Wachtel & Fortune (1983), Fluid resuscitation for burn shock. In T.L. Wachtel et al (Eds.), Current topic in burn care (p. 44). Rockville,MD: Aspen Publisher, Inc.
Tabel Obat-Obatan Antimokroba Topical Yang Digunakan Pada Luka Bakar (Luckmann, Sorensen, 1993:2004)
Obat
Spektrum
Penggunaan
Efek Samping
Perawatan
Antimikroba Krim
Spektrum
2x/hari,tebal
Leukopenia
Kaji
Silver
luas,
1/16 inci.
setelah 2-3 hari
samping.
Sulfadia-
termasuk
zine 1%
jamur
pamakaian. Tak usah
Kaji
dibalut.
Ruam pada otot
Mafenide Spektrum acetate
luas, Mempunyai
Larutan Mafenide acetate 5% Silver nitrate 5%
aktivitas terhadap
keadekuatan managemen
2x/hari,1/16
Hyperchloremic
inci.
metabolisme acidosis dari
Tdk usah
diuresis
dibalut.
bicarbonat
jamur meskipun
Balutan tipis
sedikit.
diperlukan dan
karena hambatan anhydrase
dibasahi Spektrum
efek
nyeri. Jika nyeri dan rasa tak nyaman berlanjut, maka perlu dipertimbangkan penggunaan topikal lainnya.
carbonic.
denganlarutan untuk
46
Gunakan secara
luas
luka
Spektrum
Balutan yang
luas
tebal
Menimbulkan
hati-hati pada
rasa nyeri.
klien dengan gagal ginjal.
Pruritus.
diperlukan dan dibasahi dg larutan untuk luka
Kaji Ruam pada kulit Kolonisasi jamur. Hyponatremia
efek
samping Kaji keadekuatan managemen nyeri.
Hypochloremia Cek serum Hypokalemia
elektrolit setiap hari.
Hypocalcemia Penetrasi terhadap eschar buruk.
Peran perawat
Menurut konsorsium ilmu kesehatan tahun 1989 peran perawat terdiri dari : 1. Sebagai pemberi asuhan keperawatan Peran ini dapat dilakukan perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan. Pemberian asuhan keperawatan ini dilakukan dari yang sederhana sampai dengan kompleks. 2. Sebagai advokat klien Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien & kelg dalam menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan. Perawat juga berperan dalam mempertahankan & melindungi hak-hak pasien meliputi : 47
- Hak atas pelayanan sebaik-baiknya - Hak atas informasi tentang penyakitnya - Hak atas privacy - Hak untuk menentukan nasibnya sendiri - Hak menerima ganti rugi akibat kelalaian. 3. Sebagai educator Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang diberikan sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan kesehatan. 4. Sebagai koordinator Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberi pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuhan klien. 5. Sebagai kolaborator Peran ini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapi, ahli gizi dll dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan. 6. Sebagai konsultan Perawat berperan sebagai tempat konsultasi dengan mengadakan perencanaan, kerjasama, perubahan yang sistematis & terarah sesuai dengan metode pemberian pelayanan keperawatan 7. Sebagai pembaharu Perawat mengadakan perencanaan, kerjasama, perubahan yang sistematis & terarah sesuai dengan metode pemberian pelayanan keperawatan 48
ASPEK LEGAL ETIK
Prinsip Etik 1. Respect (Hak untuk dihormati) Perawat harus menghargai hak-hak pasien/klien 2. Autonomy (hak pasien memilih) Hak pasien untuk memilih treatment terbaik untuk dirinya 3. Beneficence (Bertindak untuk keuntungan orang lain/pasien) Kewajiban untuk melakukan hal tidak membahayakan pasien/ orang lain dan secara aktif berkontribusi bagi kesehatan dan kesejahteraan pasiennya Non-Maleficence (utamakan-tidak mencederai orang lain) kewajiban perawat untuk tidak dengan sengaja menimbulkan kerugian atau cidera Prinsip : Jangan membunuh, menghilangkan nyawa orang lain, jangan menyebabkab nyeri atau penderitaan pada orang lain, jangan membuat orang lain berdaya dan melukai perasaaan orang lain. 4. Confidentiality (hak kerahasiaan) menghargai kerahasiaan terhadap semua informasi tentang pasien/klien yang dipercayakan pasien kepada perawat. 5. Justice (keadilan) kewajiban untuk berlaku adil kepada semua orang. Perkataan adil sendiri berarti t idak memihak atau tidak berat sebelah. 7. Fidelity (loyalty/ketaatan) - Kewajiban untuk setia terhadap kesepakatan dan bertanggungjawab terhadap kesepakatan yang telah diambil - Era modern , pelayanan kesehatan : Upaya Tim (tanggungjawab tidak hanya pada satu profesi). 80% kebutuhan pt dipenuhi perawat - Masing-masing profesi memiliki aturan tersendiri yang berlaku - Memiliki keterbatasan peran dan berpraktik dengan menurut aturan yang disepakati. 8. Veracity (Truthfullness & honesty) Kewajiban untuk mengatakan kebenaran.
49
- Terkait erat dengan prinsip otonomi, khususnya terkait informed-consent - Prinsip veracity mengikat pasien dan perawat untuk selalu mengutarakan kebenaran. Pemecahan masalah etik 1, Identifikasi masalah etik 2. Kumpulkan fakta-fakta 3. Evaluasi tindakan alternatif dari berbagai perspektif etik. 4. Buat keputusan dan uji cobakan 5. Bertindaklah, dan kemudian refleksikan pada keputusan tsb Aspek Legal dalam Praktik Keperawatan Tercantum dalam: - UU No. 23 tahun 1992 ttg Kesehatan - PP No. 32 tahun 1996 ttg Tenaga Kesehatan - Kepmenkes No. 1239 tahuun 2001 ttg Registrasi dan Praktik Perawat Area Overlapping (Etik Hukum ) a. Hak – Hak Pasien b. Informed-consent Hak-hak Pasien : 1.Hak untuk diinformasikan 2.Hak untuk didengarkan 3.Hak untuk memilih 4.Hak untuk diselamatkan Informed Consent Informed consent adalah dokumen yang legal dalam pemberian persetujuan prosedur tindakan medik dan atau invasif, bertujuan untuk perlindungan terhadap tenaga medik jika terjadi sesuatu yang tidak diharapakan yang diakibatkan oleh tindakan tersebut. Selain itu dapat melindungi pasien terhadap intervensi / tindakan yang akan dilakukan kepadanya. Dasar – dasar Informed consent UU N0 23 / 1992 tentang kesehatan Pasal 53 ayat ( 2) dan Peraturan Menteri Kesehatan RI NO 585 tentang persetujuan tindakan medik.
50
Akuntabilitas Legal - Aturan legal yang mengatur praktik perawat - Pedoman untuk menghindari malpraktik dan tuntutan malpraktik - Hubungan perawat- Dokter/keluarga/institusi pelayanan kesehatan Potensial Area Tuntutan a. Malpraktik Kelalaian bertindak yang dilakukan seseorang terkait profesi/pekerjaannya yang membutuhkan ketrampilan profesional dan tehnikal yang tinggi b. Dokumentasi - Medical Record adalah dokumen legal dan dapat digunakan di pengadilan sebagai bukti. c. Informed consent Persetujuan yang dibuat oleh klien untuk menerima serangkaian prosedur sesudah diberikan informasi yang lengkap termasuk resiko pengobatan dan fakta-fakta yang berkaitan dengan itu, telah dijelaskan oleh dokter d. Accident and Incident report incident Report laporan terjadinya suatu insiden atau kecelakaan - Perawat perlu menjamin kelengkapan dan keakuratan pelaporan askep Wills Pernyataan yang dibuat oleh seseorang mengenai bagaimana hak mili k seseorang dibuang sesudah kematiannya DNRs (Do Not Rescucitate Orders) Perintah dokter “Tanpa Kode” atau DNRs bagi klien dengan penyakit terminal, penyakit kompleks, dan yang diharapkan untuk mati.
51
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahan luka bakar itu sendiri. Prognosis luka bakar itu bisa dilihat dari tingkatan keparahan luka bakar itu sendiri. Bila tingkatannya sudah parah dan merusak seluruh jaringan tubuh bisa mengakibatkan kematian.
52
Daftar pustaka
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan . Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta. http://hanikamioji.wordpress.com/2009/04/23/askep-luka-bakar/ http://tutorialkuliah.wordpress.com/2009/01/03/contoh-askep-luka-bakar/ nd
Doenges, M.E., et al. (1995). Nursing care plans guidelines for planning patient care. (2 ed.). Philadelphia: F.A. Davis Co.
http://medicalbedah-rohmanazzam.blogspot.com/2008/02/asuhan-keperawatan-klien-lukabakar.html http://nursingspirit.blogspot.com/2008/06/luka-bakar-untuk-perawat.html Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya. J.Corwin, Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC http://abhique.blogspot.com/2010/01/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan.html http://perawattegal.wordpress.com/2009/09/09/peran-dan-fungsi-perawat/
53
