BAB I PENDAHULUAN
Keracunan merupakan kejadian timbulnya efek samping obat, zat kimia, atau substansi asing lainnya yang berhubungan dengan dosis. Terdapat variasi respon dan kecenderungan individual terhadap dosis obat yang diberikan. Variasi ini terjadi baik secara genetic maupun karena disengaja (karena induksi enzim, enz im, inhibisi, maupun toleransi). Keracunan dapat terjadi secara local (misalnya pada kulit, mata maupun paru) atau terjadi secara sistemik, tergantung dari sifat kimia dan fisik zat racun tersebut, mekanisme kerjanya, dan rute paparannya. Beratnya tingkat keracunan dan tingkat kesembuhannya juga tergantung dari cadangan fungsional individu maupun target organnya, yang dipengaruhi umur dan penyakit dasar. Rute paparan suatu substansi racun dapat melalui beberapa tempat, antara lain :
Papran racun tersering adalah dengan jenis : bahan pembersih, analgetika, kosmetika, tumbuhtumbuhan, obat batuk-pilek, gigitan atau bisa binatang. Bahan-bahan farmasi berperan dalam 41% kejadiam keracunan dan 75% dari keracunan serius atau fatal. Kejadian keracunan yang tidak disengaja dapat terjadi karena : akaian yang salah dari bahan kimia pada saat bekerja atau bermain
-obat psikotropika (abuse)
Sedangkan keracunan yang disengaja paling sering terjadi pada percobaan bunuh diri, di USA, mortalitas tertinggi kejadian overdosis pada kasus percobaan bunuh diri. Angka kematian tertinggi terjadi karena keracunan CO (Carbon Monoksida). Kematian akibat obat-obatan tersering karena analgetika, antidepresan, hipnotik sedative, neuroleptik, stimulant dan obatobatan yang disalah gunakan, obat kardiovaskuler, antikonvulsan, antihistamin dan obat asma. Bahan bukan obat yang menyebabakan keracunan fatal termasuk di dalamnya : alcohol, glikol, asap dan gas, bahan kimia, bahan pembersih, pestisida dan produk automotif. Pada kesempatan ini kelompok kami akan menjelaskan tentang manajemen keracunan obat golongan psikotik.
BAB II PEMBAHASAN
A. Kanker Kanker atau karsinoma adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan bersifat ganas.suatu kelompok sel dengan mendadak menjadi liar dan memperbanyak diri secara pesat dan terus- menerus (proliferasi). Akibatnya adalah terjadi pembengkakakn dan benjolan yang disebut tumor atau neoplasma ( neo = baru, dan plama= pembentukan). Sel sel kanker ini menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan memusnahkannya. Tumor primer –
setempat akan seringkali menyebarkan sel-selnya melalui saluran darah dan limfe ketempat lain ditubuh (metaphase) dan untuk selanjutnya berkembang menjadi sel tumor sekunder. Gejala gejala yang umum adalah ditandai dengan nyeri yang hebat ,penurunan berat badan –
yang mendadak, kepenatan total dan berkeringat malam. Jenis jenis kanker yang dikenal banyak sekali dan hampir semua organ dapat dihinggapi –
oleh penyakit ini , termasuk limfe, darah, sum-sum dan otak. Kanker merupakan penyebab kematian kedua didunia setelah penyakit jantung dan pembuluh. Bentuk bentuk tumor dinamakan tempat menurut jaringan tempat neoplasma berasal, –
yaitu:
Adenoma: benjolan maligne pada kalenjer ,misalnya pada prostat dan mamma
Limfoma : kanker pada kalenjer limfe,misalnya penyakit non Hodgkin dan p. burkitt yang berciri pada benjolan rahang.
Sarcoma : neoplasma ganas yang bersal dari pembuluh darah , jaringan ikat dan otot atau tulang. Misalnya sarcoma Kaposi, suatu tumor dibawah kulit tumor tungkai bawah dengan bercak- bercak merah
Leukemia : kanker darah yang berhubungan dengan produksi leukosit yang abnormal tinggi dan eritrosit sagat berkurang
Myeloma : kanker pada sumsum tulang misalnya penyakit kahler (multiple myeloma) dengan pembentukan liar sel-sel plasma disumsum. Sel plasma termasuk leukosit dan membentuk antibody
Melanoma : neoplasma kulit yang luar biasa ganasnya terdiri darisel- sel pigmen yang dapat menyebar dengan pesat .
B. Penyebab kanker Riset pada dasawarsa terakhir mengungkapkan bahwa kanker disebabkan oleh : 1) Terganggunya siklus sel akibat mutasi dari gen yang mengatur pertumbuhan Pada umumnya dibutuhkan minimal dua jenis mutasi untuk membentuk sel ganas.sel tumor berdaya menjauhkan diri dari regulasi pertumbuhan sel normal .hal ini dicapai dengan jalan perubahan genetis, sehingga sel tumor menjadi mandiri dari regulasi tersebut. Oleh karena itu kanker termasduk penyakit penyakit yang diakibatkan defek pada gen. Defek pada gen dapat diakibatkan oleh banyak sebab yaitu :
Radiasi pada X-ray , gamma-ray, dan UV- C (260 nm) yang diabsorpsi kuat oleh DNA.
Zat-zat kimia dari lingkungan (polusi dan asap rokok dengan zat karbonhidrogen) Juga aflatoksin yang dibentuk jamur Aspergillus.
Radikal bebas yang sangat reaktif dari pernafasan biasa atau faal lainnya.
Sitostatika, obat untuk kemoterapi kanker yang sendirinya memiliki resiko besar untuk menimbulkan kanker baru , seringkali leukemia.
Sitostatika yang dapat merusak DNA dan berkhasiat karsinogen adalah zat-zat alkilasi,ciplatin,bleomisi dll 2) Factor lingkungan Menurut perkiraan sekitar 80 % dari semua kanke r menerpa manusia diakibatlkan oleh factor lingkungan dalam arti seluas-luasnya, yakni pengaruh zat zat karsinogen dari luar . untuk sisanya yang bertanggung jawab adalah –
virus dan radiasi . Factor- factor eksogen yang penting adalah :
Pengotoran udara oleh gas buangan mobil , pabrik dan sebagainya
Sinar ultraviolet, dari matahari( kanker kulit,melanoma)
Radiasi terlalu sering dengan dosis tinggi oleh sinar-sinar ionisasi yang kaya akan energy (sinar rontgen dan radioaktif)
Tembakau, merokok bertanggung jawab lebih kurang dari 30 % dari kematian penyebab kanker
Makanan yang kaya lemak hewan dan miskin serat nabati
3) Faktor keturunan Sejumlah kanker ternyata dapat diturunkan , antara lain 10-20 % dari tumor buah dada (mamma) , 40 % dari retinoblastoma dan kanker ginjal pada anakanak kecil(wilms tumor). Untuk menghindari resiko tersebut, sebagian wanita termasuk kelompok yang menjalani mammectomi dan ovariotomi secara preventif 4) Zat zat karsinogen Adalah zat zat yang dapat mengakibatkan tumor melalui kontak dengannya –
(local atau inhalasi) atau secara oral(usus). Obat yang dapat bekerja karsinogen : zat alkilasi, azatiprin, deksorubisin,daunorubisin, dan prokarbazin. Penggolongan obat anti kanker A. Golongan Alkilator Jenis-jenis obat yang termasuk dalam golongan alkilator yaitu : o
Mekloretamin Indikasi : Penyakit Hodgkin, limfusar, karsinoma mama, dan k arsinoma ovarium.
o
Siklofosfamid -Sediaan : Siklofosfamid tersedia dalam bentuk kristal 100, 200, 500 mg dan 1,2 gram untuk suntikan, dan tablet 25 dan 50 gram untuk pemberian per oral. -Indikasi : Leukemia limfositik Kronik, Penyakit Hodgkin, Limfoma non Hodgkin, Mieloma multiple, Neuro Blastoma, Tumor Payudara, ov arium, paru, Cerviks, Testis, Jaringan Lunak atau tumor Wilm.
o
Melfalan -Indikasi : Mieloma multipel, kanker payudara, Ovarium.
o
Klorambusil -Sediaan : Klorambusil tersedia sebagai tablet 2 mg. Untuk leukemia limfositik kronik, limfoma hodgkin dan non-hodgkin diberikan 1-3 mg/m2/hari sebgai dosis tunggal (pada penyakit hodgkin mungkin diperlukan dosis 0,2 mg/kg berat badan, sedangkan pada limfoma lain cukup 0,1 mg/kg berat badan). -Indikasi : Leukimia limfositik Kronik, Penyakit Hodgkin, dan limfoma non Hodgkin, Makroglonbulinemia primer. -Mekanisme kerja : Klorambusil (Leukeran) merupakan mustar nitrogen yang kerjanya paling lambat dan paling tidak toksik. Obat ini berguna untuk pengobatan paliatif leukemia limfositik kronik dn penyakin hodgkin (stadium III dan IV), limfoma non-hodgkin, mieloma multipel makroglobulinemia primer (Waldenstrom), dan dalam kombinasi dengan metotreksat atau daktinomisin pada karsinoma testis dan ovarium.
o
Trietilenmelamin -Indikasi : Penyakit Hodgkin, Limfosarkoma, Retinobalstoma, Leukimia kronik, Tumor payudara dan ovarium.
o
Trietilentriofosforamid -Indikasi : Penyakit Hofgkin, Limfosarkoma, Retinolblastoma, Tumor payudara dan ovariuM.
o
Prokarbazin -Sediaan : Prokarbazin kapsul berisi 50 mg zat aktif. Dosis oral pada orang dewasa : 100 mg/m2 sehari sebagai dosis tunggal atau terbagi selama minggu pertama, diikuti pemberian 150-200 mg/m2 sehari selama 3 minggu berikutnya, kemudian dikurangi menjadi 100 mg/m2 sehari sampai hitung leukosit dibawah 4000/m2 atau respons maksimal dicapai. Dosis harus dikurangi pada pasien dengan gangguan hati, ginjal dan sumsum tulang. -Indikasi : Limfoma Hodgkin.
o
Busulfan -Indikasi : Leukimia mielositik kronik.
o
Karmustin
-Indikasi : Penyakit Hodgkin yang refrakter terhadap pengobatan, melanoma malignum, mieloma multipel (kombinasi dengan prednison). o
Lomustin -Indikasi : Karsinoma paru dan Kolorektal, limfoma Hodgkin dan no n-Hodgkin, dan karsinoma renal.
o
Semustin -Indikasi : Karsinoma paru lewis, melanoma malignum, tumor otak metastatik, penyakit Hodgkin, limfoma non-Hodgkin dan neoplasma saluran cerna.
o
Streptozosin -Indikasi : Karsinoma pankreas.
o
Sisplatin -Indikasi : Kanker testis, ovarium, buli-buli, esofagus, paru, kolon.
o
Karboplatin -Indikasi : Kanker ovarium lanjut.
B. Golongan Antimetabolit Jenis-jenis obat yang termasuk dalam golongan an timetabolit yaitu : o
5-fluorourasil (5-FU) -Sediaan : Obat ini tersedia sebagai larutan 50 mg/mL dalam ampul 10 mL untuk IV. -Indikasi : Kanker payudara, kolon, esofagus, leher dan kepala, Leukimia limfositik dan mielositik akut, Limfoma non-Hodgkin.
o
6-azauridin -Indikasi : Mikosis fungoides, polisitemia vera.
o
Floksuridin -Indikasi : Leukimia limfostik akut dan kronik, leukimia granulositik akut dan kronik, koriokarsinoma.
o
Fludarabin -Indikasi : Hairy cell leucemia, leukemia limfositik kronik, limfoma non-Hodgkin sel kecil.
o
Gemsitabin
-Sediaan : Obat ini tersedia dalam bentuk larutan i nfus 1-1,2 g/m2. -Indikasi : Kanker paru, pankreas dan ovarium. C. Golongan Produk Alamiah Jenis-jenis obat yang termasuk dalam golongan Produk Alamiah yaitu : o
Vinkristin (VCR) -Sediaan : Tersedia dalam bentuk vial berisi larutan 1, 2, dan 5 mL yang mengandung 1 mg/mL zat aktif untuk penggunaan IV. -Indikasi : Leukimia limfositik akut, neuroblastoma, tumor Wilms, Rabdomiosarkoma, limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin.
o
Vinblastin (VLB) -Sediaan : Tersedia dalam bentuk vial 10 mg/10 ml. -Indikasi : Penyakit Hodgkin, limfosarkoma, kariokarsinoma dan tumor payudara.
o
Paklitaksel -Indikasi : Kanker ovarium, payudara, paru, buli-buli, leher dan kepala.
o
Etoposid -Sediaan : Tersedia dalam bentuk kapsul dan larutan injeksi. -Indikasi : Kanker testis, paru, payudara, limfoma Hodgkin dan no n-Hodgkin, leukimia mielositik akut, sarkoma kaposi.
D. Golongan Hormon dan Antagonis Jenis-jenis obat yang termasuk dalam golongan Hormon dan Antagonis yaitu : o
Prednison -Sediaan : Obat tersedia dalam bentuk tablet 5 mg dan kaptab 5 mg. -Indikasi : Leukemia limfositik akut dan kronik, limfoma Hodgkin dan nonHodgkin, tumor payudara. -Mekanisme kerja : Sebagai glukokortikoid, bersifat menekan sistem imun, anti radang.
o
Hidroksiprogesteron kaproat -Indikasi : Karsinoma payudara dan endometrium.
o
Medroksiprogesteron asetat -Sediaan : Obat ini tersedia dalam bentuk tablet 5 mg, 10 mg, 100 mg. -Indikasi : Tumor endometrium. -Mekanisme kerja : Mencegah sekresi gonadotropin pituitari yang akan menghambat maturasi follicular yang menyebabkan penebalan endometrial.
o
Megestrol asetat -Indikasi : Tumor endometrium.
o
Dietilstilbestrol -Indikasi : Karsinoma prostat dan payudara.
o
Etinil estradiol -Sediaan : Obat ini tersedia dalam bentuk tablet 0,02 mg, 0,03 mg, 0,05 mg dan 0,5 mg.
Toksisitas obat kanker
Toksisitas atau keracunan obat adalah reaksi yang terjadi karena dosis berlebih atau penumpukkan zat dalam darah akibat dari gangguan metabolisme atau ekskresi. Perhatian harus diberikan pada dosis dan tingkat toksik obat, dengan menevaluasi fungsi ginjal dan hepar. Beberapa obat dapat langsung berefek toksik setelah diberikan, namun obat lainnya tidak menimbulkan efek toksik apapun selama berhari-hari lamanya. Keracunan obat dapat mengakibatkan kerusakan pada fungsi organ. Hal yang umum terjadi
adalah
nefrotoksisitas
(ginjal),
neurotoksisitas
(otak),
hepatotosisitas
(hepar),
imunotoksisitas (sistem imun), dan kardiotoksisitas (jantung). Pengetahuan tentang efek toksisitas obat akan membantu perawat untuk mendeteksi dini dan mencegah kerusakan organ secara permanen pada klien Pemakaian obat kanker
yang berlangsung lama tanpa pengawasan dan pembatasan
pejabat kesehatan dapat menimbulkan dampak yang lebih buruk, menimbulkan berbagai macam
penyakit serta kelainan fisik maupun psikis si pemakai, tidak jarang bahkan menimbulkan kematian. Obat antikanker ideal memperlihatkan toksisitas selektif yaitu, ia membunuh sel tumor , tetapi tidak berefek diatas jaringan normal. Sayangnya tak ada obat demikian. Obat bekerja melalui proses metabolik dan sampai hari ini tak ada perbedaan kualitatif yang bermakna yang dikenal dengan sifat metabolic jaringan ganas dan normal. Sehingga derajat toksisitas selektif tergantung pada perbedaan kuantitatif, sehingga minimum antara sel normal dan ganas. Obat yang bermanfaaat secara klinik memperlihatkan toksisitas yang lebih besar bagi sel ganas dari pada sel normal.tetapi sering batas anta ra manfaat terapi dan toksisitas sempit. System hati
System tak lazim untuk toksisitas tapi obat yang dapat menyebabkan hepatotoksisitas.misalnya mitramisin dan metotreksat) harus dihindarkan pada pasien penyakit hati dekompensata. System Genitourinarius.
Sistitis hemoragik timbul dengan siklofosfamid. Kerusakan ginjal timbul dengan dosis tinggi sis platinum dan nefropati asam urat dapat diinduksi dengan pelepasan purin dalam respon terhadap beberapa agen tumorisidal. Hidrasi yang tepat alopurinol akan mencegah nefropati. Susunan saraf pusat
Manifestasi neurologi ringan sampai sedang terlihat dengan beberapa agen. Neurotoksisitas tepi lazim dengan dosis besar vinkristin. Sterilitas
Agen alkilasi menyebabkan sterilitas, kekuatiran utama dalam terapi dewasa muda. Penyimpanan sperma sebelum memulai kemoterapi harus dipertimbangan bagi pria muda. Teratogenisitas
Malformasi congenital timbul bila obat kemoterapi diberikan pada w anita hamil, terutama obat ini jika diberikan pada tri semester pertama.
Mutagenisitas
Kebanyakan agen antikanker bersifat mutagenic, yaitu ia dapat menginduksi tumor ganas baru. Keganasan kedua timbul dengan peningkatan frekuensi pada pasien yang telah diterapi untuk penyakit Hodgkin, myeloma multiple dan tumor padat lain.
Toksisitas jangka panjang :
Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa kronik fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan ginjal lebih sering terjadi dan sebaiknya dievalusi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping pemberian kemoterapi. Untuk menghindari efek samping intolerable, dimana penderita menjadi tambah sakit sebaiknya dosis obat dihitung secara cermat berdasarkan luas permukaan tubuh (m2) atau kadang-kadang menggunakan ukuran berat badan (kg). Selain itu faktor yang perlu diperhatikan adalah keadaan biologik penderita. Untuk menentukan keadaan biologik yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum (kurus sekali, tampak kesakitan, lemah sadar baik, koma, asites, sesak, dll), status penampilan (skala karnofsky, skala ECOG), status gizi, status hematologis, faal ginjal, faal hati, kondisi jantung, paru dan lain sebagainya. Penderita yang tergolong good risk dapat diberikan dosis yang relatif tinggi, pada poor risk (apabila didapatkan gangguan berat pada faal organ penting) maka dosis obat harus dikurangi, atau diberikan obat lain yang efek samping terhadap organ tersebut lebih minimal. Efek samping toksisitas kemoterapi dipengaruhi oleh : 1. Masing-masing agen memiliki toksisitas yang spesifik terhadap organ tubuh tertentu. 2. Dosis. 3. Jadwal pemberian. 4. Cara pemberian (iv, im, peroral, per drip infus). 5. Faktor individual pasien yang memiliki kecenderungan efek toksisitas pada organ tertentu.
Penggolongan obat :
1) Antibiotika (Sitotoksis) Beberapa
antibiotic
yang
berasal
dari
jenis
jamur
Streptomyces
juga
berkhasiat
sitostatis,disamping kerja antibakterinya. Zat ini dapat mengikat DNA secara kompleks,sehingga sintesanya berhenti.contohnya :
Doksorubisin HCl Adalah salah satu dari antibiotik anthracycline, terisolasi dari strain Streptomyces
peucetius caesius var. Hal ini dapat menembus dinding sel cepat dan intercalate dengan DNA dalam nukleus. Kehadiran doksorubisin HCl dalam inti membekukan DNA topoisomerase II enzim dan protein istirahat terkait DNA untai. Tindakan ini menyebabkan penghambatan aktivitas mitosis, sintesis asam nucleid, mutagenesis dan penyimpangan kromosom. Tindakan lain Doksorubisin HCl adalah reaksi dengan sitokrom P450 untuk menghasilkan peroksida hidrogen dan radikal hidroksil yang sangat merusak sel. Selain bertindak sebagai sitotoksik, Doksorubisin Kalbe memiliki aktivitas lain dari studi hewan. Its kegiatan lain seperti kekebalan. Indikasi
Doksorubisin Kalbe diindikasikan untuk regresi dalam kondisi neoplastik disebarluaskan seperti leukemia akut, tumor Wilms, neuroblastoma, jaringan lunak dan sarkoma tulang, karsinoma payudara, karsinoma ovarium, karsinoma sel kandung kemih transisi, karsinoma tiroid, kanker paru-paru, penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin , bronchogenic karsinoma dan karsinoma lambung. Toksisitas obat : Efek toksik termasuk toksisitas jantung, myelosupresi di semua jenis dan testis athropy pada
tikus dan anjing. Toksisitas untuk direkomendasikan dosis Doksorubisin adalah enchaned oleh gangguan hati, karena itu, sebelum dosis individu, evaluasi fungsi hati dianjurkan menggunakan klinis konvensional.
Doksorubisin
dapat
cyclophospamide
mempotensiasi
cystitis
disebabkan
di
toksisitas
perdarahan
terapi dan
antikanker
peningkatan
lain.
Eksaserbasi
hepatotoksisitas
6-
mercaptopurine telah dilaporkan. Radiasi yang disebabkan toksisitas ke, mukosa kulit miokardium,, dan hati telah dilaporkan meningkat administrasi Doksorubisin. Doksorubisin Kalbe dapat menyebabkan gagal jantung meskipun risiko yang sangat rendah pada batas yang dianjurkan 550 mg/m2. Risiko menjadi lebih tinggi ketika total dosis obat melebihi batas yang direkomendasikan. Batas yang direkomendasikan menjadi lebih rendah, 400 mg/m2, pada pasien yang menerima radioterapi untuk daerah mediastinum atau terapi bersamaan dengan agen lain kardiotoksik. · Kongestif gagal jantung dapat terjadi, beberapa minggu setelah penghentian terapi Kalbe Doksorubisin, yang tidak menguntungkan dipengaruhi oleh terapi fisik yang sekarang dikenal untuk dukungan jantung. 2) Golongan Produk Alamiah
Vinkristin (VCR) -Toksisitas : Efek pada sitokrom P450: Substrat dari CYP3A4 (major); inhibisi CYP3A4 (lemah).;Efek peningkatan/toksisitas: Vinkristin harus diberikan 12-24 jam sebelum asparaginase untuk mengurangi toksisitas (dapat meningkatkan klirens hati dari vinkristin). -Absorpsi oral: Sedikit.;Distribusi: Vd: 163-165 L/m2; penetrasi buruk ke dalam cairan serebrospinal, secara cepat dipindahkan dari aliran darah menuju ikatan dengan jaringan, sedikit melewati penetrasi sawar darah otak.;Ikatan protein: 75%;Metabolisme: Di hati;T eliminasi: Terminal: 24 jam;Ekskresi: Feses (~80%); urin (<1% sebagai obat dalam bentuk tidak berubah).
3) Alkilator dpt menyebabkan depresi hemopoetik yg ireversibel, terutama bila diberikan
setelah pengobatan antikanker lain atau setelah radiasi. Siklofosfamid paling kurang menyebabkan trombositopenia dibanding dg alkilator lain. 4) Antimetabolit, selain menyebabkan depresi hemopoetik dan gangguan saluran cerna,
sering menyebabkan stomatitis aftosa. Efek samping ini paling sering terjadi setelah pemberian metotreksat, fluorourasil dan sesekali setelah pemberian merkaptopurin.
•
Antimetabolit dikontraindikasikan pd pasien dg status gizi buruk, leukopenia berat atau trombosifopenia. Kondisi ini cenderung terjadi pd pasien yg baru mengalami pembedahan, radiasi atau akibat pengobatan dg sitostatik.
•
Asparaginase toksik thd hati, ginjal, pankreas, SSP dan mekanisme pembekuan darah. Gangguan pd hati terjadi pada 50% kasus. L-asparaginase menekan sistem imun dan terlihat dr hambatannya pd sintesis antibodi dan p roses imun lainnya.
