1
COVER
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan karunia-Nya kami masih diberi kesempatan untuk untuk bekerja bersama bersama untuk menyelesaikan makalah ini. Dimana makalah ini merupakan salah satu dari tugas mata kuliah keperawatan dasar. Tidak lupa kami ucapkan terimakasih terimakasi h kepada dosen pembimbing dan teman-teman yang telah memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini. Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan, Oleh sebab itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Dan semoga dengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan teman-teman. Amin..
Penulis
3
DAFTAR ISI DAFTAR ISI COVER .............................................................. ................................................................................................................................. ................................................................... 1 KATA PENGANTAR................................................................... PENGANTAR............................................................................................................... ............................................ 2 DAFTAR ISI .......................................................................................... ........................................................................................................................... ................................. 3 BAB I ......................................................................................................................... .................................................................................................................................... ........... 5 PENDAHULUAN PENDAHULUAN................................................................................................................... 5
A.
LATAR BELAKANG ........................................................................................... .......................................................................................... 5
B.
RUMUSAN MASALAH ....................................................................................... ...................................................................................... 5
C.
TUJUAN ........................................................ ................................................................................................................ ........................................................ 5
BAB II ........................................................................................................................ ................................................................................................................................... ........... 6 PEMBAHASAN PEMBAHASAN ............................................................. ..................................................................................................................... ........................................................ 6
A.
Tanda – Tanda Tanda Vital ............................................................................................. ............................................................................................. 6 1.
TEKANAN DARAH ......................................................................................... 6
2.
NADI .......................................................... ................................................................................................................ ...................................................... 11
3.
PERNAFASAN ................................................................ ............................................................................................... ............................... 13
4.
SUHU ......................................................... ............................................................................................................... ...................................................... 18
B.
Pemeriksaan Fisik ............................................................................................... ............................................................................................... 24
1.
Pengertian: ....................................................................................................... ...................................................................................................... 24
2.
Tujuan:................................................................... ............................................................................................................. .......................................... 24
3.
Metode: .................................................................. ............................................................................................................ .......................................... 25
4.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : .................................... 28
5.
Persiapan pemeriksaan fisik .......................................................................... .......................................................................... 28
C.
Pengkajia keperawatan .................................................................. ...................................................................................... .................... 29 1.
Pengertian Pengkajian Keperawatan ............................................................ ........................................................... 29
2.
Tujuan Pengkajian Keperawatan .................................................................. ................................................................. 29
3.
Macam – Macam Macam Data .................................................................................... ................................................................................... 30
4.
Teknik Pengumpulan Data ...................................................................... ............................................................................ ...... 30
5.
Klasifikasi Data ............................................................................................... 30
6.
Validasi................................................................... ............................................................................................................. .......................................... 31
7.
Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan ................................... .................................. 31
BAB III ....................................................................................................................... ................................................................................................................................ ......... 33 PENUTUP........................................................................................................................... ........................................................................................................................... 33
4
A.
KESIMPULAN ................................................................................................... 33
B.
SARAN ................................................................................................................. 33
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 34
5
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam melakukan suatu asuhan keperawatan, pemeriksaan tanda – tanda vital sangat dibutuhkan, karena dengan pemeriksaan tersebut kita dapat membuat beberapa diagnose tentang apa yang dialami pasien/klien. Ada beberapa pemeriksaan fisik diantaranya adalah
pemeriksaan pernafasan,
nadi, tekanan darah dan suhu. Pemeriksaan tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam
memantau
kondisi
klien
atau
mengidentifikasi
masalah
dan
mengevaluasi respons terhadap intervensi yang diberikan. Data ini juga memberikan sebagian keterangan pokok yang memungkinkan diussunnya rencana keperawatan. Selanjutnya pengambilan tanda – tanda vital ini dilakukan dengan jarak waktu pengambilan tergantung pada keadaan umum klien.
B.
RUMUSAN MASALAH
1. Apa saja prosedur pelaksanaan dan tanda – tanda vital 2. Apa saja masalah yang harus dikaji dan tanda – tanda vital 3. Berapakah batasan normal setiap tanda – tanda vital
C. TUJUAN
1. Untuk mengatahui prosedur pelaksanaan dari tanda – tanda vital 2. Untuk mengatahui masalah yang harus dikaji dan tanda – tanda vital 3. Untuk mengetahui batasan normal setiap tanda – tanda vital
6
BAB II PEMBAHASAN
A. Tanda – Tanda Vital
Tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap intervensi yang diberikan. Penggunaan tanda – tanda vital memberikan
data
dasar
untuk
mengetahui
respons
terhadap
stress
fisiologi/psikologi, respons terapi medis dan keperawatan. Hal ini sangatlah penting sehingga disebut tanda – tanda vital. Waktu untuk mengukur tanda – tanda vital:
Saat klien pertama kali masuk ke fasilitas
Saat memeriksa klien pada kunjungan rumah
Di rumah sakit/fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program
Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau diagnostic invasif
Sebelum, saat, dan setelah transfuse darah
Saat keadaan umum klien berubah
Sebelum, saat, dan sesudah pemberian obat.
Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda – tanda vital
Saat klien mendapat gejala fisik yang non spesifik
Menggigil adalah respon tubuh terhadap perbedaan s uhu dalam tubuh.
Jenis – Jenis Tanda – Tanda Vital 1. TEKANAN DARAH
Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Darah mengalir karena adanya perubahan tekanan, dimana terjadi perpindahan dari area bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkonstraksi dan disebut tekanan sistolik. Tekanan darah sistemik atau arterial merupakan indicator yang paling baik untuk kesehatan kardiovaskuler. Tekanan diastolic adalah tekanan terendah yang terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan
7
diastolic, dengan nilai dewasa normalnya berkisar dari 100/60 – 140/90. Rata – rata tekanan darah normal biasanya 120/80. Menurut Hayens (2003) tekanan darah timbul ketika bersikulasi di dalam pembuluh darah berperan penting dalam proses ini di mana jantung sebagai pompa muscular yang menyuplai tekanan untuk menggerakkan darah dan pembuluh darah yang memiliki dinding yang elastic dan kehanan yang kuat. Tekanan darah di ukur dalam satuan millimeter air raksa (mmHg). Untuk mengukur tekanan darah maka perlu dilakukan pengukuran darah secara rutin. a. Pemeriksaan tekanan darah 1) Alat yang digunakan a) Tensi meter b) Stetoskop c) Buku catatan 2) Pelaksanaan a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan b) Mendekatkan alat kesamping klien c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan d) Mengatur posisi klien e) Membuka pakaian yang menutupi lengan atas f) Membalutkan kantong tensi meter pada lengan atas kira – kira 3 cm di atas fosa cubiti, dengan tinta karet di sebelah luar lengan, balutkan tapi jangan terlalu kencang. g) Memakai stetoskop h) Meraba detik arteri brakialis dengan ujung tengah dan jari telunjuk. Pastikan tidak diperkenankan menggenggamkan tangan atau menempelkan tangannya. i) Meletakkan piringan stetoskop diatas arteri brakialis. j) Mengunci skrup balon karet k) Memompakan udara kedalam kantong dengan cara memijat balon berulang – ulang, air raksa didalam pipa naik, dipompa terus sampai denyut arteri tidak terdengar lagi
8
l) Membuka sekrup balon dengan menurunkan tekanan dengan perlahan – lahan m) Mendengar denyut dengan teliti dan memperhatikan sampai angka berapa pada skala mulai terdengar denyut pertama dan mencatat sebagai tekanan sistole. n) Meneruskan membuka skrup tadi perlahan – lahan sampai suara nadi terdengar lambat dan menghilang, dicatat sebagai tekanan diastole. o) Membuka kantong karet, digulung dengan rapi. p) Mengunci tensi meter ke arah q) Merapikan pasien r) Membereskan alat s) Mencuci tangan t) Mendokumentasikan b. Masalah Yang Harus Dikaji Pada Tekanan Darah Hipertensi
Hipertensi merupakan tekanan darah tinggi yaitu tekanan diastolic mencapai 140mmHg atau lebih, terapi tekanan diastolik kurang dari 90mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah. Tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 80 kemudian berkurang perlahan – lahan bahkan menurun drastis. Hipertensi ini juga disebabkan oleh berbagai masalah kebutuhan nutrisi, seperti penyebab dari adanya obesitas serta asupan kalsium, natrium dan gaya hidup. Penatalaksanaan hipertensi juga dapat menganjurkan pasien untuk memakai obat anti hipertensi dan turunkan jumlah dosisnya yang disediakan dengan langkah - langkah : 1) Menurunkan berat badan bila terdapat kelebihan (indek masa tubuh lebih dari 27 kg) 2) Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30/35 menit/hari)
9
3) Mengurangi asupan natrium
(< 100 mmol Na/2,4 gr Na/ 6gr
Nacl/hari) 4) Mempertahankan asupan kalsium yang adekuat (90 mmHg/hari) 5) Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan. Yang perlu dikaji pada pasien hipertensi: 1) Aktivitas dan istirahat a) Gejala: kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup menonton b) Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung takipnea. 2) Sirkulasi a) Gejala: riwayat hipertensi, arteri korosis penyakit jantung koroner/katup dan penyakir cerebral vaskuler b) Kenaikan tekanan darah (pengukuran serial dan kenaikan tekanan darah) diperlukan untuk menegakkan diagnosis. c) Bunyi jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4 (pengerasan ventrikel kiri/hipertrofi ventrikel kiri. d) Desiran vaskuler terdengar diatas karotis e) DVJ (distensi vena jugularis) f) Ekstermitas : perubahan warna kulit, suhu dingin, pengisian kapiler mungkin lambat tertunda (vasokontriksi). g) Kulit pucat, sianosis dan diaphoresis (konghesif/inpoksemia) kemerahan (veoktamusisoma) 3) Integritas ego a) Gejala : riwayat perubahan kepribadian ansietas, depresi, atau marah kronik. b) anda : gelisah, penyempitan kontinu pertahanan, gerak tangan, sempit, peningkatan pola bicara. 4) Eliminasi a) Gejala : gangguan ginjal saat ini/yang lalu seperti infeksi atau riwayat penyakit masa lalu
10
5) Makanan dan cairan a) Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak, kolesterol, keju, telur, gula merah. b) Tanda : berat badan normal atau obeisitas, adanya edema, konghesti vena. DVJ/Distensi Vena Jugularis 6) Nyeri a) Gejala : angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung (nyeri hilang timbul pada tungkai). 7) Pernafasan a) Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja takipnea, ortopnea, dispnea nontural, potok sismol, batuk tanpa seputum, riwayat merokok. b) Tanda : bunyi nafas tambahan, distress respiorasi atau penggunaan otot aksesoris pernafasan sianosis. 8) Keamanan a) Gejala : gangguan koordinasi atau cara berjalan, episode perestasia, unilateral, transen, hipotensi postural. 9) Penyuluhan a) Gejala:
faktor
–
faktor
resiko
keluarga:
hipertensi
arteroskalerosis, penyakit jantung, DM, penyakit cerebros vaskuler ginjal. c. Batasan normal tekanan darah Umur
Tekanan sistolik/diatolik (mmHg)
1 bulan
86/54
6 bulan
90/60
1 tahun
96/65
2 tahun
99/65
4 tahun
99/65
6 tahun
100/60
8 tahun
105/60
10 tahun
110/60
12 tahun
115/60
11
14 tahun
118/60
16 tahun
120/65
2. NADI
Nadi adalah gerakan atau aliran darah pada pembuluh darah arteri yang dihasilkan oleh kontraksi dari ventrikel kiri jantung. Denyut nadi adalah rangsangan kontraksi jantung yang dimulai dari NODES SINOURI atau NODUS SINOS ATRIAL yang merupakan bagian atas serambi kanan jantung. Salah satu indikator kesehatan jantung adalah terjadinya peningkatan denyut nadi pada saat beristirahat. Pemeriksaan nadi sangat penting dilakukan agar petugas kesehatan yang melakukan pemeriksaan nadi dapat mengetahui keadaan nadi (frekuensi irama dan kuat lemah nadi ). Mengukur denyut nadi yang terasa pada pembuluh darah arteri yang disebabkan oleh gelombang darah yang mengalir di dalamnya sewaktu jantung memompa darah ke dalam aorta atau arteri. Tujuan pemeriksaan nadi adalah :
Untuk mengetahui kerja jantung
Untuk menegetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada pembuluh darah.
Untuk menentukan denyut nadi normal atau tidak. Kecepatan denyut jantung bereaksi terdapat rangsangan yang
ditimbulkan oleh system saraf simpatis dan saraf parasimpatis, beberapa hal yang mempengaruhi jumlah denyut: emosi, nyeri, aktivitas, dan obatobatan. Kecepatan denyut nadi bertambah bila tekanan darah turun karena jantung berusaha meningkatkan keluarnya darah. a. Pemeriksaan nadi 1) Alat yang digunakan a) Alat penghitung denyut nadi b) Jam tangan / arloji c) Buku catatan 2) Pelaksanaan a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
12
b) Mempersiapkan alat yang dibutuhkan c) Membawa alat kedekat pasien d) Mengatur posisi pasien e) Meraba / menghitung denyut nadi pada tempat-tempat denyut nadi( temporalis, karotis, apikal, brakialis, radialis, femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis), sesuai keadaan umum pasien . f) Menghitung dengan ujung jari kedua, ketiga, empat dan tekan dengan lembut g) Mengetahui
atau
melaksanakan
hal-hal
yang
perlu
diperhatikan dalam menghitung denyut jantung h) Jika denyut teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan 2. Apabila denyut tidak teratur dan pada paien yang baru dilakukan pemeriksaan hitung selama 1 menit penuh. i) Mencuci tangan j) Mencatat hasil. b. Masalah Yang Harus Dikaji Pada Pemeriksaan Nadi Kecepatan Nadi ( Pulse Rate) Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit) à dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari 1) Tachycardia: nadi >100 -150 x/mntà jantung overwork à oksigenasi sel tidak adequat 2) Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi 3) Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt àkejadian lebih sedikit dibandingkan tachycardia Denyut Nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan : 1) exercise, 2) illness, 3) Injury 4) emotions.
13
c. batasan normal nadi Usia Balita Anak Pra sekolah Sekolah Remaja Dewasa
Denyut nadi (x/permenit) 120-160 90 – 140 80 – 110 75 – 100 60 – 90 60-100
3. PERNAFASAN
Pernafasan atau respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar
yang
mengandung
O2
(oksigen)
ke
dalam
tubuh,
serta
menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2 (karbon dioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar tubuh. Penghisapan ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi. Secara normal orang dewasa bernafas kira – kira 16 – 20 x/menit, sementara bayi dan anak kecil lebih cepat daripada orang dewasa. Naiknya kecepatan bernafas disebut polypnea. Jika suhu badan naik kecepatan bernafas bertambah, karena tubuh berusaha melepaskan diri dari kelebihan panas. Pemeriksaan pernafasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbon dioksida. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernafasan. Faktor – faktor yang mempengaruhi pola pernafasan: 1) Faktor fisiologis a)
Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti pada anemia
b)
Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi saluran pernafasan bagian atas.
c)
Hivopolemia
sehingga
tekanan
darah
menurun
yang
mengakibatkan terganggunya O2 d)
Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obeisitas, penyakit kronis, seperti TBC paru.
14
2) Faktor perkembangan a)
Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok
b)
Dewasa, muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru.
c)
Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun
3) Faktor perilaku a) Nutrisi b)
Exercise: akan meningkatkan kebutuhan oksigen
c)
Merokok: nikotin menyebabkan fase konstruksi pembuluh darah perifer dan koroner.
d)
Kecemasan
4) Faktor lingkungan a)
Tempat kerja
b)
Suhu lingkungan
c)
Ketinggian dari permukaan air laut
Faktor yang meningkatkan frekuensi pernafasan: 1) Olahraga 2) Stress 3) Peningkatan suhu lingkungan 4) Penurunan konsentrasi oksigen pada darah yang tinggi Tujuan menghitung pernafasan : 1) Mengetahui keadaan umum pasien 2) Mengikuti perkembangan penyakit 3) Membantu menentukan salah satu penyokong diagnose
15
a. Menghitung pernafasan 1) Alat yang digunakan a) Jam tangan/arloji b) Buku catatan 2) elaksanaan a) menjelaskan tindakan yang akan dilakukan b) membawa alat kesamping klien c) mencuci tangan d) hitunglah naik turunnya dada klien (pernafasan) sambil memegang arteri radialis dan menekukkan ke dada klien seperti pura – pura menghitung denyut nadi (mengupayakan agar pasien tidak merasa di observasi). e) jika irama respirasi teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan dua. Jika irama respirasi tidak teratur hitung selama 1 menit penuh f) membereskan alat g) mencuci tangan h) mencatat hasil b. Masalah yang harus dikaji pada pernafasan 1) Ritme pernafasan a) Eupnea : irama normal b) Kusmaul : cepat dan dalam c) Hiperventilasi : pernafasan dalam, kecepatan normalzzz Biot’S : Cepat dan dalam, berhenti tiba2, kedalaman sama (kerusakan saraf) d) Cheyne stoke : bertahap dangkal – lebih cepat dan dalam – lambat – apnea (kerusakan saraf) e) Retraksi interkosta : kemungkinan retraksi pada obstruksi jalan nafas f)
Orthopnea : sesak pada waktu posisi berbaring
g) Suara batuk : produktif / tidak
16
2) Palpasi a) Nyeri dada tekan :kemungkinan fraktur iga b) Kesimetrisan ekspansi dada Caranya :
letakkan kedua telapak tangan secara datar
-
Bisa pada anterior, sisi dan posterior
-
Anjurkan tarik nafas
Amati : normal bila gerakan tangan simetris
-
Taktil fremitus
Caranya :
-
etakkan
tangan
sama
dengan
cara
pemeriksaan
ekspansi dada -
anjurkan pasien menyebut tujuh-tujuh / enem-enam
-
rasakan getaran
Kurang bergetar : pleura effusion, pneumothoraks
-
lakukan
pada
seluruh
permukaan
dada
(atas,bawah,kiri,kanan, depan,belakang) 3) Perkusi a) Suara perkusi - Paru normal : sonor/resonan - Pneumothoraks : hipersonor - Jaringan padat (jantung, hati) : pekak/datar - Daerah yang berongga : tympani - Batas organ b) Sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor/resonantympani : ICS 7/8 (Paru-lambung) c) Sisi dada kanan : ICS 4/5 (paru-Hati) d) Dinding posterior :-Supraskapularis (3-4jari di pundak) batas atas paru - Setinggi vertebratorakal 10 garis skapula batas bawah paru
17
4) Auskultasi a) Suara / bunyi nafas vesikuler - Terdengar disemua lapang paru normal - Bersifat halus, nada rendah - Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi - Bronchovesikuler b) Ruang interkostal pertama dan kedua area interskapula c) Nada sedang, lebih kasar dari vesikuler d) Inspirasi sama dengan ekspirasi e) Bronchial f) Terdengar di atas manubarium, g) Bersifat kasar, nada tinggi h) Inspirasi lebih pendek dari ekspirasi i) Suara ucapan j) Anjurkan penderita mengucapkan tujuh-tujuh berulang2 secara berisik sesudah inspirasi k) Lakukan
dengan
intonasi
yang
sama
kuat
sambil
mendengarkan secara sistematik disemua lapang paru dengan menggunakan stetoskop l) Bandingkan bagian kiri dan kanan 5) Suara Tambahan a) Ronchi (ronchi kering) Suara yang tidak terputus, akibat adanya getaran dalam lumen saluran
pernafasan
karena
penyempitan
:
ada
sekret
kental/lengket b) Rales (ronchi basah) Suara yang terputus, akibat aliran udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspirasi c) Wheezes – wheezing Suara
terdengar
akibat
obstruksi
jalan
napas,
terjadi
penyempitan sehingga ekspirasi dan inspirasi terganggu, sangat jelas terdengar saat ekspirasi.
18
c. Batasan Normal Pernafasan Usia
Frekuensi (x/menit)
Balita
30 – 60
Anak
30 – 50
Pra sekolah
25 – 32
Sekolah
20 – 30
Remaja
16 – 19
Dewasa
12 – 20
4. SUHU
Pemeriksaan suhu merupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan untuk menilai kondisi metabolisme dalam tubuh , dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Suhu tubuh perlu dijaga keseimbangannya, yaitu antara jumlah panas yang hilang dengan jumlah panas yang diproduksi. Proses pengaturan suhu terletak pada hypothalamus dalam sistem saraf pusat. Bagian depan hypothalamus
dapat
mengatur
pembuangan
panas
dan
bagian
hypothalamus belakang mengatur upaya penyimpanan panas. Perubahan suhu tubuh diluar kisaran normal akan mempengaruhi titik pengaturan hypothalamus. Perubahan ini berhubungan dengan produksi panas berlebihan, kehilangan panas minimal, atau kombinasi hal di atas. Sifat perubahan akan mempengaruhi jenis masalah klinis yang dialami klien Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh:
Usia : pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia sangat sensitif terhadap suhu yang ekstrem.
Olahraga: meningkatkan produksi panas.
Kadar hormon: perempuan mengalami frekuensi suhu tubuh yang lebih besar dari laki – laki.
Lingkungan : suhu tubuh secara normal berubah 0,5˚ selama 24 jam titik terendah pada pukul 1 – 4 dini hari.
19
a.
Pemeriksaan suhu Dimulut Atau Oral 1) Alat yang digunakan : a) Thermometer oral b) Botol berisi larutan sabun c) Botol larutan desinfektan d) Botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa e) Potongan tertutup pada tempatnya f) Bengkok g) Alat tulis h) Buku catatan 2) Pelaksaan : a) Mencuci tangan b) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan c) Mengatur posisi pasien (duduk/tidur) d) Thermometer diperiksa apakah air raksa sudah turun jika belum ayun – ayun dengan hati – hati sampai air raksa penuh pada titik angka terendah (dibawah 35˚c). e) Anjurkan pasien untuk membuka mulut, letakkan reservoin thermometer dibawah lidah kemudian anjurkan pasien untuk menutup mulut. f) Tunggu 10 menit, keluarkan thermometer dan keringkan dengan silstep 1 kali dengan tekanan yang mantab dari atas ke reservoin dengan putaran. g) Baca hasilnya dengan meletakkan thermometer horizontal setinggi mata putar – putar diantaranya jari sampai batas air raksa jelas. h) Catat hasil di buku catatan
Diketiak/ aksila 1) Alat yang digunanakan : a) Thermometer aksila
20
b) botol berisi larutan sabun c) botol berisi larutan desinfektan d) botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa e) potongan tertutup pada tempatnya f) menempatkan thermometer ke tengah ketiak, turunkan lengan dan silangkan lengan di bawah klien. g) Biarkan thermometer di tempat tersebut -
Termomter air raksa 5 – 10 menit
-
Thermometer digital sampai sinyal terdengar
h) Keluarkan thermometer dengan hati – hati i) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dari arah atas ke reservoir, buang tisu di bengkok. j) Baca air raksa atau digitalnya k) Membantu klien merapikan bajunya l) Menurunkan
tingkat
air
raksa
atau
mengembalikan
thermometer digital ke skala awal m) Mengembalikan thermometer pada tempatnya n) Melepas sarung tangan dan mencuci tangan o) Mencatat hasil
Dianus Atau Rectal 1) alat yang digunakan: a) Thermometer rektal b) Botol berisi larutan sabun c) Botol berisi larutan desinfektan d) Botol berisi air bersih didalamnya dialasi dengan kain kasa e) Potongan tertutup pada tempatnya f) Bengkok g) Alat tulis h) Buku catatan
21
2) Pelaksanaan : a) Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan b) Mendekatkan alat ke samping klien c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan d) Memasang tirai e) Membuka pakaian bawah f) Mengatur posisis klien g) Dewasa : SIM atau miring dan kaki sebelah atas tekuk ke arah perut h) Bayi atau anak : tengkurap atau terlentang i) Melumasi ujung thermometer dengan Vaseline j) Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan kiri (untuk orang dewasa) k) Minta
klien
menarik
nafas
dalam
dan
memasukkan
thermometer secara perlahan ke dalam anus sekitar 3,5 cm pada orang dewasa. Dan pada bayi 1,2 – 2,5 cm l) Pegang thermometer di tempatnya selama 2 – 3 menit (orang dewasa) dan 5 menit (untuk orang laki – laki) m) Keluarkan thermometer dengan hati – hati n) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dan buang tisu ke bengkok o) Baca air raksa dan digitalnya p) Merapikan pasien q) Membersihkan thermometer air raksa r) Menurunakn
tingkat
air
raksa
atau
mengembalikan
thermometer digital ke skala awal. s) Mengembalikan thermometer pada tempatnya. t) Melepas sarung tangan u) Mencuci tangan v) Mencatat hasil
22
b.
Masalah yang harus dikaji pada pemeriksaan suhu 1) Demam Demam pengeluaran
bisa
terjadi
panas
tidak
disebabkan mampu
karena
untuk
mekanisme
memertahankan
kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas sehingga mengakibatkan suhu dalam tubuh menjadi tidak normal. Demam merupakan mekanisme pertahanan yang penting. Peningkatan ringan suhu sampai 39°C meningkatkan sistem imun tubuh. Demam juga meruapakan bentuk pertarungan akibat infeksi karena virus menstimulasi interferon (substansi yang bersifat melawan virus). Pola demam berbeda bergantung pada pirogen. Peningkatan dan penurunan jumlah pirogen berakibat puncak demam dan turun dalam waktu yang berbeda. Selama demam, metabolisme meningkat dan konsumsi oksigen bertambah. Metabolisme tubuh meningkat 7% untuk setiap derajat kenaikan suhu. Frekuensi jantung dan pernapasan meningkat untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh terhadap nutrient . Metabolisme yang meningkat menggunakan energi yang memproduksi panas tambahan. 2) Hipertermia Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran panas atau menurunkan produksi panas. Setiap penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat memengaruhi
mekanisme
pengeluaran
panas.
Hipertermia
malignan adalah kondisi bawaan dimana tidak dapat mengontrol produksi
panas
yang
terjadi
ketika
orang
yang
rentan
menggunakan obat-obatan anastetik tertentu. 3) Hipotermia Pengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap dingin memengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi
23
panas sehingga akan mengakibatakan hipotermia. Hipotermia diklasifikasikan melalui pengukuran suhu inti:
Ringan: 33°-36°.
Sedang: 30°-33°.
Berat: 27°-30°.
Sangat berat: <30°. Hipotermia aksidental biasanya terjadi secara berangsur dan
tidak diketahui selama beberapa jam. Ketika suhu tubuh turun menjadi 35°C, orang yang mengalami hipotermia mengalami gemetar yang tidak terkontrol, hilang ingatan, depresi, dan tidak mampu menilai. Jika suhu tubuh turun dibawah 34,4°c, frekuensi jantung, pernapasan, dan tekanan darah turun. Jika hipotermia terus berlangsung, disritmia jantung akan berlangsung, kehilangan kesadaran, dan tidak responsif terhadap stimulus nyeri. 4) Kelelahan Akibat Panas Kelelahan akibat panas terjadi akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan. Disebabkan oleh lingkungan yang terlalu panas. Tanda dan gejala kurang volume cairan adalah hal yang umum selama kelelahan akibat panas. 5) Heat Stroke Lingkungan dengan suhu tinggi dapat memengaruhi mekanisme pengeluaran panas. Kondisi ini disebut heat stroke. Penderita heat stroke tidak berkeringat karena kehilangan elektrolit sangat berat dan malfungsi hipotalamus. Heat stroke dengan suhu yang lebih besar dari 40,5°C mengakibatkan kerusakan jaringan pada sel dari semua organ tubuh. Itulah beberapa kondisi penyakit yang disebabkan oleh adanya perubahan suhu tubuh. Adanya perubahan suhu tubuh memang sangat sulit dicegah dan manusia hanya dapat melakukan peminimalan resiko dari penyakit-penyakit yang
24
berkaitan dengan perubahan suhu tubuh seperti
demam,
kelelahan, heat stroke, dan lainnya. Hal tersebut bisa dilakukan dengan rajin memeriksakan kondisi tubuh ke dokter secara rutin, mengonsumsi makanan sehat, berolahraga secara teratur, dan mencukupi kebutuhan tidur Anda. Dengan demikian, penyakit apapun bisa dicegah. Jika mampu menyerang sekalipun, resiko penyakitnya tak akan terlalu parah dan juga proses penyembuhannya relatif cepat karena orang yang senantiasa menjaga kebugaran dan kesehatan tubuhnya memiliki daya imun yang kuat. c.
Batasan normal pemeriksaan suhu Usia 3 bulan
Suhu (Derajat Celcius) 37,5
1 tahun
37,7
3 tahun
37,2
5 tahun
37,0
7 tahun
36,8
9 tahun
36,7
13 tahun
36,6
B. Pemeriksaan Fisik
1. Pengertian: Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan pasien. Ini merupakan tahap ke tiga dalam pengumpulan data. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat pemeriksaan pasien. 2. Tujuan: Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk menentukan status kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah pasiendan mengambil data dasar untuk menenrukan rencana tindakan keperawatan.
25
3. Metode: a. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat dan mengevaluasi bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan atau penilaian. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll. Secara formal pemeriksa menggunakan indra penglihatan berkonsentrasi untuk melihat pasien secara seksama, persisten, dan tanpa terburu-buru sejak pertama kali bertemu. b. Palpasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan oleh tangan dan jari-jari terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Ini merupakan langkah kedua yang dilakukan untuk melengkapi data dari inspeksi. Pads atau ujung jari merupakan area yang paling baik yang digunakan untuk palpasi karena ujung saraf spesifik
untuk
indra
sentuh
terkelompok
saling
berdekatan.
Pengukuran kasar suhu tubuh paling baik menggunakan punggung (dorsum)
tangan.Misalnya
adanya
tumor,
oedema,
krepitasi
(patah/retak tulang), dll. Ini adalah area tangan yang digunakan untuk palpasi
26
Ada
beberapa
tahap
palpasi
yaitu Palpasi
ringan bersifat
superficial, lembut dan berguna untuk menilai lesi pada permukaan dalam otot. Juga dapat membuat pasien rileks sebelum melakukan palpasi medium dan dalam. Untuk melakukan palpasi ringan letakkan/tekan secara ringan ujung jari anda pada kulit pasien dan gerakkan jari anda secara memutar. Palpasi medium untuk menilai lesi medieval pada peritoneum dan untuk massa, nyeri tekan, pulpasi (meraba denyut), dan nyeri pada kebanyakan struktur tubuh. Dilakukan dengan menekan permukaan telapak jari 1-2 cmkedalam tubuh pasien dengan gerakan memutar. Palpasi dalam digunakan untuk menilai organ bagian dalam rongga tubuh dan dapat dilakukan oleh satu atau dua tangan. c. Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi
lokasi,
ukuran,
bentuk,
dan
konsistensi
jaringan. Suara perkusi : 1)
Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
2)
Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.
3)
Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.
4)
Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.
27
d. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaranapi datasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :
1)
Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluransaluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
2)
Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.
3)
Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
4)
Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
28
4. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : a. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas. b. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. c. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982 Perawat
mengumpulkan
data
secara
sistematis
dengan
mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik
pada
masalah
khusus
meliputi
:
persepsi
kesehatan-
penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola
latihan,
seksualitas-pola
reproduksi,
koping-pola
toleransi stress, nilai-pola keyakinan. d. DOENGOES (1993) Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran.
5.
Persiapan pemeriksaan fisik
a.
Tunjukkan pendekatan terhadap pasien
b.
Atur pencahayaan dan lingkungan
c.
Tetapkan ruang lingkup pemeriksaan
29
d.
Pilih urutan pemeriksaan
e.
Observasi posisi pemeriksaan yang tepat dan penggunaan tangan yang dominan
f.
Buat pasien merasa nyaman
C. Pengkajia keperawatan 1.
Pengertian Pengkajian Keperawatan
Adalah mengumpulkan seluruh data yang berhubungan dengan kondisi pasien dan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien (Sri Setiyarini, SKp. MKes) Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi,
mengenali
masalah-masalah,
kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
2.
Tujuan Pengkajian Keperawatan
a.
Umum
: Mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien
untuk menegakan diagnosa keperawatan, b.
Khusus, dapat digunakan sebagai; 1)
dokumentasi pengkajian keperawatan
2)
Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
3)
Dasar menentukan diagnosa keperawatan
4)
Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul
5)
Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai
6)
Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan
30
3.
Macam – Macam Data
a. Data Primer Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien,yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. b. Data Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien c. Data Lainnya Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
4.
Teknik Pengumpulan Data
a.
Observasi Adalah teknik pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui Observasi visual
b.
Wawancara Adalah metode pengumpulan data dimana pewawancara,perawat, mendapatkan respon klien dengan tatap muka.Wawancara dilakukan dengan suasana yang nyaman , situasi yang setenang mungkin.
5.
Klasifikasi Data
1.
Data Subjektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui interaksi atau komunikasi
2.
Data Objektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “senses” : 2S (sight,
31
smell) dan HT (hearing dan touch atau taste) selama pemeriksaan fisik.
6.
Validasi
Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dengan data objektif yang dikumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misalnya catatan kesehatan) dengan nilai dan standar norma yang diterima.
7.
Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk
mencapai
catatan
pengkajian
secara
aktual,
maka
perlu
dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya : a.
Gunakan format yang terorganisasi
b.
Gunakan format yang telah ada
c.
Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
d.
Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
e.
Masukkan pernyataan yang mendukung klien
f.
Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
g.
Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
h.
Tulis data secara ringkas
i.
Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
j.
Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
k.
Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
32
l.
Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
m. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai n.
Menuliskan identitas waktu
o.
Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.
33
BAB III PENUTUP
A. KESIMPULAN
Setelah memahami tentang tanda-tanda vital. Dan kesimpulannya adalah kesehatan pada tubuh kita itu sangat penting. Terutama bagi tanda-tanda vital seperti denyut nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu badan, dan berat badan. Bagaimana prosedur pelaksanaan yang berperan penting kepada masyarakat atau pun pasien dan bertujuan untuk menambah pengetahuan. Seperti pada tekanan darah, seiring dengan bertambahnya umur seseorang maka tekanan darah akan meningkat. Dan emosi ataupun rasa nyeri yang di alami oleh seseorang itu juga berpengaruh terhadap meningkatnya tekanan darah. Dengan demikian Suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh, denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada sistem kardiovaskular, frekuensi pernapasan dapat menunjukkan fungsi pernapasan, dan tekanan darah dapat menilai kemampuansistem kardiovaskuler, yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi.
B. SARAN
Dari penjelasan di atas kita harus lebih teliti untuk mengkaji suatu tanda – tanda vital. Karena kalau kita tidak teliti dalam mengkaji tanda – tanda vital maka kita tidak bisa memberikan evaluasi respon klien terhadap intravena yang diberikan karena pemeriksaan tanda – tanda vital merupakan bagian dari proses
pemeriksaan
pasien.
