Malrotasi
PENDAHULUAN
Malrotasi Malrotasi merupakan merupakan gagalnya suatu rotasi/perpu rotasi/perputaran taran dan fiksasi normal normal pada orga organ, n, dala dalam m hal hal ini ini yait yaitu u midg midgut ut,, selam selamaa perk perkem emba bang ngan an embr embrio iolo logi gik. k. Malr Malrot otasi asi mengakibatkan kelainan kongenital berupa posisi usus yang abnormal di dalam rongga peritoneum, dan biasanya meliputi baik usus halus maupun usus besar. Malrotasi diikuti fiksasi usus yang abnormal abnormal oleh pita mesentrika mesentrika atau tidak adanya adanya fiksasi usus, sehingga sehingga meningkatkan resiko obstruksi usus, volvulus akut atau kronik, dan nekrosis usus. 1,2 Volv Volvul ulus us adala adalah h obstr obstruk uksi si usus usus yang yang diseb disebab abka kan n oleh oleh meli melilit litny nyaa usus usus atau atau terbentuknya simpul. Etiologi yang mungkin menyebabkan volvulus midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah akibat tidak adanya otot dari saluran cerna dan defek mesenterika. Pada tahun 1892 Mall dan His menjelaskan mengenai embriologi rotasi dan fiksasi usus. Mall 1898 dan oleh Dott di tahun 1923, 1923, menjelaskan menjelaskan secara detail tentang tentang proses rotasi ini. Di tahun 1928 Waugh menjelaskan 2 kasus volvulus karena nonrotasi. Tahun 1932 Ladd menjelaskan 10 kasus malrotasi dengan volvulus dan memberikan rekomendasi detorsi detorsi berlawanan berlawanan jam. Tahun 1936 Prosedur Ladd. Pada tahun 1941 William E Ladd dalam buku Abdominal Surgery of infancy and childhood menjelaskan tentang kelainan rotasi dan fiksasi midgut.1,2
EMBRIOLOGI
Loop Usus Primer Pada minggu ke5 gestasi, cikal bakal ileum, yang dapat dibedakam dari calon kolon kolon dengan adanya caecum pada batas antara keduanya, akan memanjang secara cepat. Ileum akan tumbuh memanjang dengan cepat, melebihi kecepatan kavum abdomen itu sendiri, sehingga saat memanjang , midgut akan membentuk semacam lipatan kearah dorsoventral yang disebut dengan loop intestinal primer. Bagian cranial dari loop ini akan membentuk sebagi sebagian an besar besar ileum ileum dan bagian bagian kaudal kaudalnya nya akan akan menjad menjadii kolon kolon ascende ascendens ns dan kolon kolon transversum. Bagian apeksnya akan dihubungkan dihubungkan dengan umbilicus umbilicus oleh duktus vitelinus., dan arteri mesenterika mesenterika superior akan berada pada axis panjang dari loop tersebut. Pada awal minggu gestasi ke 6 , midgut akan terus memanjang , dan dengan perkembangan yang cukup dramatis dari organ abdominal lainnya (terutama liver) akan memaksa loop usus primer ini untuk herniasi melalui umbilicus. 1
Saat loop usus primer herniasi ke umbilicus, loop ini juga akan berotasi , dengan arteri mesenterika superior sebgai axisnya sebanyak 90 derajat berlawanan dengan arah jarum jam jika dilihat dari depan. Sehingga, bagian cranial dari loop akan bergerak kearah kaudal dan ke arah kanan dari embrio dan bagian kaudalnya akan kea rah cranial dan kiri embrio. Rotasi ini akan selesai pada minggu ke 8. Sementara itu, midgut akan terus berdiferensiasi. Pemanjangan jejunum dan ileum nantinya akan membentuk lipatan-lipatan yang disebut dengan lipatan jejunoileal, dan diujung caecum akan memanjang menjadi appendiks veriformis. Pada minggu ke 10, midgut akan masuk kembali ke dalam abdomen. Mekanisme yang berperan terhadap proses masuknya kembali loop usus ke dalam kavum abdomen masih belum sepenuhnya dipahami, namun dikaitkan dengan peningkatan ukuran kavum abdomen yang melebihi ukuran organ intraabdomen lainnya. Saat loop usus masuk kembali ke dalam abdomen, loop ini akan berputar 180 derajat berlawanan dengan arah jarum jam, sehingga total keseluruhan putaran adalah 270 derajat. Caecum akan berputar dan berada di inferior dari hepar, pada regio di daerah Krista iliaka. Proses ini akan selesai seluruhnya pada minggu ke 11. Sesudah usus besar masuk ke dalam kavum abdomen , mesenterium yang berada di dorsal dari kolon ascendens dan descendens akan memendek dan melipat, dan mungkin terkait dengan proses memanjangnya daerah lumbar dari dinding tubuh.Bagian kolon transversum tidak akan terfiksasi pada dinding tubuh, namun akan digantung oleh mesenterium dan berada pada intraabdomen. Bagian yang paling inferior dari kolon, juga akan tetap difiksasi oleh mesenterium. Mesenterium yang normal kan melekat mulai dari ligamentum Treitz , berada pada level outlet gaster, hingga ke caecum. Kolon ascendens dan descendens akan berada di retroperitoneal. Abnormalitas dari rotasi usus memiliki beberapa variasi. Masalah bedah yang akan muncul pada pasien-pasien tersebut akan diklasifikasikan sesuai dengan proses pertumbuhan, rotasi dan fiksasi dari duodenum dan ligamentum Treitz.
Gambar 1. Embriologi rotasi dan fiksasi
DEFINISI
Malrotasi sendiri didefinisikan sebagai semua abnormalitas pada posisi usus dan perlekatannya dan termasuk malrotasi atipikal dan variasi lainnya. Malrotasi atipikal terjadi bila ligament Treitz berada di sebelah kiri dari midline, atau berada di bawah outlet gaster pada upper GI studies. Istilah non-rotasi digunakan bila gangguan terjadi pada tahap pertama dan istilah malrotasi inkomplet dan mixed malrotation digunakan pada gangguan terjadi pada tahap kedua.1,2,4 Gangguan fiksasi dan rotasi juga diketahui dapat terjadi pada heterotaksia, namun jarang ditemukan pada situs inversus. Heterotaxia, yang dulu dikenal sebagai situs ambiguous,didefinisikan sebagai pengaturan yang abnormal dari organ tubuh atau situs inversus komplit. Anomali jantung mayor sering menyertai kondisi ini. Anomali saluran pencernaan yang dapat terjadi adalah midline liver, malposisi lambung, kelainan rotasi dan fiksasi, intraperitoneal pancreas, dan asplenia atau polisplenia. 1,2,4
EPIDEMIOLOGI
Malrotasi memiliki insidensi sekitar 1 kejadian dalam 6000 kelahiran hidup1. Beberapa manifestasi klinis yang dapat terjadi termasuk midgut volvulus dan obstruksi duodenum kronis (1). Dapat disertai kelainan kongenital lainnya (30-59% 3). Malrotasi klasik dengan midgut volvulus seringali ditemukan pada neonatus yang sebelumnya tampak sehat. Midgut volvulus terjadi pada bulan pertama kehidupan hampir 75% pasien, 15% sisanya terjadi pada tahun pertama kehidupan 1.
PATOFISIOLOGI (2,4,7)
Pada tahapan perkembangan usus dapat terjadi gangguan rotasi dan fiksasi usus pada peritoneum dinding belakang. Apabila terjadi suatu malrotasi sehingga caecum tetap berada di epigastrium, namun pita yang memfiksasi duodenum ke retroperitoneum dan caecum tetap terbentuk, maka terjadilah suatu pita (Ladd’s band) yang memanjang mulai dari dinding lateral abdomen di daerah caecum seharusnya ke duodenum (daerah epigastrium) sehingga memiliki potensi untuk terjadinya suatu obstruksi. 1,2,4,5 Awal mesenterium terjadi di daerah epigastrium dimana terdapat cabang arteri mesenterika superior yang memperdarahi seluruh midgut. Terjadinya suatu volvulus sekitar mesenterium mengakibatkan suatu puntiran yang tidak hanya menyebabkan obstruksi jejunum proksimal, namun juga menghentikan aliran darah ke midgut sehingga terjadi infark dari midgut. Hal ini harus dikoreksi dengan pembedahan. 1,2,4,5
Obstruksi oleh karena malrotasi intestinal terjadi karena 3 mekanisme :4,5 1. Obstruksi duodenum oleh karena kompresi dari peritoneal bands (Ladd’s bands) memotong dari letak caecum yang abnormal pada kanan atas abdomen 2. Volvulus mid gut. Perputaran dari midgut (jejunum sampai
pertengahan colon
tansversum) pada mesenterium karena kegagalan fiksasi dari duodenojejunal junction ke kuadran kanan bawah. Volvulus midgut menyebabkan terjadinya oklusi vaskuler dan strangulasi 3. Hernia interna kebelakang mesenterium yang salah fiksasi
Gambar 2
KLASIFIKASI
Bentuk kelainan rotasi yang tersering termasuk nonrotasi, rotasi inkomplit, dan rotasi terbalik (reversed rotation). 1,5 1. Non rotasi
Pada bentuk non rotasi, terjadi kegagalan rotasi normal saluran cerna yang seharusnya 270° berlawanan arah jarum jam mengitari arteri mesenterika superior sehingga bagian duodenojejunal berada pada sisi kanan rongga abdomen, dan bagian caecocolica berada pada sisi kiri rongga abdomen. Adalah kegagalan rotasi counter clockwise dan midgut dalam mengelilingi SMA, dalam keadaan ini tidak ada sama sekali rotasi atau rotasi berhenti sampai 90° saja. Non rotasi ini jika gangguan terjadi pada fase pertama. 1,5 2. Rotasi inkomplit
Pada kasus rotasi inkomplit atau campuran (mixed rotation) bila terjadi gangguan pada fase kedua, berhentinya rotasi mendekati 180° atau 270° disini segmen preaterial gagal untuk mencapai posisi lengkap yaitu di posterior dan kiri SMA. Sebagai tambahan segmen postaerial caecum tidak lengkap mengalami counter clockwise rotasi untuk berada di anterior SMA. Caecum pada umumnya terletak pada regio abdomen kanan atas,
biasanya kiri SMA dan perlekatan dinding belakang abdomen oleh peritoneum band yang dapat menyebabkan obstruksi duodenum. Pedikel SMA yang sempit dapat menyebabkan migud volvolus.
1,5
3. Reversed rotation
Reversed rotation adalah anomaly yang jarang ditemukan, dimana duodenum dan kolon berotasi searah jarum jam. Kolon transversum nantinya akan berada pada bagian dorsal vasa mesenterika superior , yang dapat menyebabkan obstruksi akut maupun kronis. Ini bisa berupa beberapa digit rotasi midgut yang clock wise mengelilingi SMA sehingga segmen preaterial berada di anterior SMA lebih sering daripada posterior. Karena itu duodenum berada pada posisi anterior posisi segmen postaterial bias bervariasi tapi bisa terletak di posterior SMA atau dalam hernia mesokolik.
1,5
Hernia Interna
Hernia interna berkaitan dengan terperangkapnya usus rekuren sehingga menyebabkan obstruksi parsial, yang nantinya dapat menyebabkan obstruksi komplit dan strangulasi. Hernia mesokolik (paraduodenal) merupakan sekuel dari malrotasi dan malfiksasi yang jarang terjadi. Hernia mesokolik sisi kanan dapat mengakibatkan nonrotasi atau reverse rotation dari midgut proksimal (duodenum atau jejunum) yang berhubungan dengan rotasi searah jarum jam dari bagian distal. Cecum akan menempel di retroperitoneum pada abdomen kanan atas dan usus halus akan berada di kantung hernia yang terbentuk dari mesokolon dari cecum dan colon ascenden. Hernia mesokolik sisi kiri terjadi pada saat duodenum dan jejunum rotasi normal di belakang dan ke sebelah kiri dari arteri superior mesenterika tetapi masuk ke dalam kantung yang terbentuk dari mesokolon kiri. Hernia internal ini jarang menyebabkan obstruksi usus dan strangulasi. 1,2 Kadang-kadang rotasi terjadi normal tetapi fiksasinya terganggu, sehingga
menyebabkan cecum yang mobile. Hal ini akan beresiko terjadi invaginasi atau volvulus cecum.2
DIAGNOSIS Anamnesis
Manifestasi klinis yang sering terjadi dan merupakan gejala khas serta ditemukan di 77-100% kasus meliputi adanya bayi rewel tidak mau menetek dan muntah berwarna kehijauan (bilious vomiting), dengan atau tanpa distensi abdomen, biasanya sebelumnya bayi dalam kondisi sehat-sehat saja namun mendadak mengalami perburukan atau sakit. 1,2,4,5
Muntah hijau merupakan tanda kardinal dari obstruksi intestinal pada neonatus dan malrotasi harus dipikirkan sebagai diagnosis
1,2
. Pada anak yang lebih besar gejalanya
yaitu muntah hijau yang intermiten, gagal tumbuh, nyeri kolik abdomen yang hilang timbul, anoreksia, dan diare.3 Manifestasi klinis bervariasi, mulai dari nyeri abdomen kronik sampai midgut volvulus akut dengan tanda-tanda iskemia usus.
Volvulus Midgut Akut Mesenterium yang sempit akan beresiko untuk terjadinya puntiran dari duodenum ke colon transversum. Pasien dengan volvulus midgut kebanyakan terjadi pada bulan pertama kehidupan. Gejala awal yang timbul adalah muntah hijau yang mendadak, bayi terlihat sehat sebelumnya, abdomen terlihat skafoid, perdarahan per rectal. Pasien dengan obstruksi komplit akan terjadi iskemia usus dengan tanda-tanda distensi abdomen, hipovolemia, syok, dan metabolik asidosis. Penegakan diagnosis dengan USG Doppler atau Upper GI series atau langsung dilakukan laparotomi/ laparoskopi. 1 Volvulus Midgut Kronis Volvulus midgut parsial diakibatkan obstruksi vena dan limfatik, dengan pembesaran lymph node mesenterium. Hal ini terjadi pada anak usia > 2 thn. Gejala yang timbul yaitu muntah kronis (68%), nyeri kolik abdomen yang intermiten (55%), diare (9%), hematemesis (5%), dan konstipasi (5%). Absorpsi dan transport nutrisi juga akan terganggu karena stasis vena dan limfatik sehingga menyebabkan malnutrisi. 1
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum pada fase awal umumnya baik, tapi pada fase lanjut bayi dapat
mengalami syok. Didapatkan tanda distensi abdomen bagian atas. Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran usus. Bila kondisi ini dibiarkan, gangguan vaskuler pada midgut dapat menyebabkan iskemia pada saluran cerna, asidosis metabolik, yang akhirnya dapat terjadi syok bahkan kematian. Iskemia pada saluran cerna menyebabkan timbulnya feses bercampur darah. Bila usus telah mengalami perforasi maka dijumpai tanda peritonitis seperti edema dan eritema dinding abdomen,dan perut tampak sangat distensi. 1,4,5
Obstruksi Duodenum Akut karena Congenital Bands
Obstruksi duodenum akut dikarenakan peritoneal bands (Ladd’s bands) yang melewati duodenum pars 3, menyebabkan kompresi ekstrinsik terhadap lumen atau terjadinya kinking usus di daerah fiksasi. Pada bayi biasanya gejala yang timbul adalah muntah hijau dan menyemprot. Distensi abdomen dapat timbul atau tidak, tergantung dari pengosongan lambung setelah muntah. Obstruksi dapat terjadi komplit maupun inkomplit, sehingga mekonium atau feses masih bisa lewat ke bagian distal. Pada bayi baru lahir, malrotasi karena band biasanya berkaitan dengan obstruksi duodenum yang intrinsik. Pada pemeriksaan foto polos abdomen akan tampak gambaran “ double bubble”, tetapi untuk dioagnostik sebaiknya dilakukan upper GI contrast study.1 Obstruksi Duodenum Kronis karena Congenital Bands
Obstruksi kronis, rekuren atau subakut dari duoneum dapat terjadi pada saat prearterial limb tidak berotasi normal dan terfiksasi oleh adhesi dan peritoneal band yang memungkinkan untuk terjadinya puntiran, angulasi ataupun kinking dari duodenum. Obstruksi biasanya terjadi di duodenum pars 3. Gejala yang timbul adalah muntah hijau, gagal tumbuh dan nyeri kolik abdomen intermiten. Insidensinya pada usia bayi hingga prasekolah. Dilatasi transien dari duodenum akan menstimulasi regurgitasi gaster. 1
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, menunjukan lekosistosis atau lekopenia, hiperkalemia dan trombositopenia, pemeriksaan kadar elektrolit darah dan gula darah. 1,2,5 Radiologi
Foto polos abdomen polos dapat menunjukan adanya obstruksi usus, dengan
adanya pelebaran loop usus, dilatasi lambung dan duodenum ( “double bubble sign”) seperti pada atresia duodenal, tetapi disertai gambaran gelembung-gelembung udara kecilkecil yang minim di bagian distal, serta batas antara udara dengan cairan (air-fluid level). Keadaan ini menunjukkan adanya suatu malrotasi pada pasien tanpa volvulus. 5,8
Gambar 3. Foto polos abdomen
Pemeriksaan ultrasonografi didapatkan cairan intraluminal dan edema di abdomen, adanya perubahan anatomikal arteri dan vena mesenterika superior dimana aliran pembuluh mesenterika superior berbeda dari normal (Whirlpool Sign, pusaran air), lebih jelas dengan menggunakan USG Doppler. Posisi normal arteri adalah sebelah kiri vena, sedangkan pada malrotasi arteri di anterior atau kanan dari vena mesenterika.1,4,6,8
Gambar 4. Ultrasonografi
Jika diagnosis masih ragu, maka upper GI series emergensi dilakukan untuk menentukan posisi dari Ligamentum Treitz. Pada pemeriksaan barium enema terlihat
sekum terletak di kuadran kanan atas di bawah hepar. Pada foto serial traktus gastrointestinal yang akan menunjukkan rotasi inkomplit dengan duodenojejunal yang terletak pada sisi sebelah kanan rongga abdomen termasuk posisi fleksura duodenum ke sebelah kanan dari vertebra mungkin dijumpai gambaran scatter. Duodenum dapat memberikan gambaran “corkscrew” “coil spring”, atau “beak” atau Coffe bean atau tear drop (bas cule) appearances yang merupakan diagnostik untuk volvulus atau obstruksi duodenum yang komplit, dengan gambaran loop usus halus seluruhnya pada sisi kanan rongga abdomen. Gambaran normal duodenum akan menyilang vertebra ke arah kiri.
1,4,5,6
Gambar 5. Upper GI series
Pada pemeriksaan CT- scan akan terlihat whirl pool sign yang merupakan gambaran khas .
Gambar 6. Computed tomography image sequence showing inversion of the SMA
and SMV of a child with malrotation midgut volvulus. A, Normal orientation with the SMV slightly anterior and to the right of the SMA. B, One image inferior to image A shows rotation of the SMV, which is parallel to the SMA. C, Continued rotation with SMV posterior to SMA. D, Slightly more inferior image showing
the SMV swirling around to the left of SMA.
PENATALAKSANAAN 1,2,4,5,7
Pasien dengan kecurigaan midgut volvulus harus dengan agresif dilakukan koreksi elektrolit dan cairan, pasang NGT (dekompresi), pemasangan urine cateter monitoring status hidrasi yaitu dengan resusitasi cairan, pemberian antibiotik spektrum luas, serta dilakukan eksplorasi.
Apabila dasar klinis sudah jelas menunjukkan adanya midgut volvulus,
pemeriksaan diagnostik lain yang dapat memperlambat operasi dapat ditinggalkan
1
.
Diagnosis yang tepat dan eksplorasi yang cepat berguna untuk mengurangi komplikasi dan mortalitas akibat banyaknya reseksi yang dilakukan 1. Volvulus terjadi searah jarum jam, karena itu dikembalikan dengan memutarnya berlawanan arah jarum jam. Bersamaan dengan itu, prosedur Ladd juga dilakukan. Prosedur ini tidak mengkoreksi malrotasi yang ada, namun memperluas pedikel mesenterium yang sebelumnya sempit sehingga mencegah terjadinya rekurensi volvulus 2. Tindakan operatif juga bertujuan mencegah banyaknya midgut yang hilang 1.
Table 1. Tindakan operatif pada malrotasi
Untuk malrotasi tanpa volvulus, dapat dilakukan pembedahan seperti tersebut di atas secara elektif. Apabila dasar klinis sudah jelas menunjukkan adanya midgut volvulus, pemeriksaan diagnostik lain yang dapat memperlambat operasi dapat ditinggalkan. Diagnosis yang tepat dan eksplorasi yang cepat berguna untuk mengurangi komplikasi dan mortalitas akibat banyaknya reseksi yang dilakukan. Anastomosis usus primer jika memungkinkan , reseksi usus jika diperlukan, dapat pula dilakukan diversi sementara pasase isi usus melalui ileostomi.
Pasien baring dalam posisi terlentang, kaki ekstensi. DIlakukan insisi transversa pada kuadran kanan atas. Vena umbilikalis dipisahkan dan diligasi. Cairan peritoneal dievaluasi. Biasanya jernih. Adanya darah mengindikasikan adanya iskemia dan volvulus. Adanya feses mengindikasikan perforasi usus dan sebaiknya dilakukan kultur.
Gambar 7. Lokasi insisi transversa
Midgut dikeluarkan dari luka insisi dan dievaluasi. Jika ditemukan adanya volvulus, sebaiknya dilakukan pemutaran kembali berlawanan dengan arah jarum jam. Dilakukan evaluasi pada usus yang masih baik dan usus yang mengalami iskemik. Usus yang sudah mengalami nekrosis direseksi dan dilakukan anastomosis primer. Jika terdapat usus yang mengalami iskemik luas yang masih meragukan viabilitasnya, maka dilakukan observasi kedua melalui laparotomi setelah 24 jam dengan tujuan untuk meminimalisasikan usus yang akan direseksi. Dilakukan pemisahan Ladd’s band. 10
Gambar 810
Dilakukan identifikasi arteri mesenterika superior dan dasar mesenterium diperluas seluas mungkin dengan membagi lipatan peritoneal. Sebaiknya hati-hati untuk melakukan intervensi agar tidak mengenai pembuluh darah mesenterika superior. Posisi apendiks yang tidak normal dapat menjadi masalah diagnostik pada masa yang akan datang, dan oleh karena itu perlu dilakukan pengangkatan apendiks. Dilakukan reposisi usus dengan duodenum pada sisi kanan dan caecum pada kuadra atas kiri. DIlakukan penutupan abdomen dan nasogastric tube (NGT) diaspirasi setiap jam pada 24 jam pertama. Nutrisi intravena dlanjutkan setelah operasi. Makanan dapat diberikan setelah aspirasi NGT bersih dan volume yang berkurang, biasanya setelah 24 jam.10
Gambar 9
Diskusi preoperatif dengan keluarga merupakan suatu kewajiban dan krusial, walaupun intraoperatif juga dapat dilakukan. Akses ke intraabdomen yang dipilih dapat berupa insisi transversal yang melewati kuadran kanan atas, walau insisi garis tengah juga dapat dilakukan. Chylous asites dapat timbul sekunder akibat obstrusi limfatik dan ruptur jaringan mesenterium, namun apabila terdapat cairan keruh, harus dicurigai adanya kontaminasi sehingga harus dilakukan pemeriksaan dengan kultur.
10
MANAJEMEN POST OPERATIF
Fungsi normal usus akan kembali normal dalam jangka waktu yang lama, sehingga membutuhkan nutrisi parenteral, dan nutrisi enteral dapat diberikan pada hari ke 5- 7. Bayi dengan dilakukan reseksi usus halus yang masif akan membutuhkan nutrisi parenteral dalam jangka waktu beberapa bulan.4 KOMPLIKASI
Strangulasi usus, perforasi, peritonitis, infeksi luka operasi, short- bowel syndrome. 1
PROGNOSIS (4,8)
Prognosis baik jika terapi ataupun pembedahan untuk meningkatkan resorbsi makanan oleh usus dapat berhasil dilakukan. Rekuransinya rendah, di Boston dari 441 pasien yang diteliti hanya 2 pasien yang mengalami obstruksi rekuren, di Los Angeles dari 159
pasien yang diteliti yang telah dil
akukan Ladd procedure hanya 2 pasien yang mengalami
midgut volvolus rekuren. Tingkat rekurensi terjadinya volvulus midgut sangat jarang, tetapi resiko terjadinya obstruksi usus karena adhesi sebanyak 8-10%. 4
DAFTAR PUSTAKA
1. Grosfeld JL, O’neill JA, Coran AG, Fonkalsrud EW. Disorders of Intestinal Rotation and Fixation. Pediatric surgery 6 th edition. Mosby Elsevier. USA. 2006 pg 1342-1357 2. Prem
Puri. Intestinal Malrotation. Pediatric Surgery. Diagnosis and
Management. Springer. London. New York. 2009 pg 393-404 3. Haggi Mazeh, Kaliner E, Udassin R. Three recurrent episodes of malrotation in an infant, Journal of Pediatric Surgery (2007) 42, E1–E3
4. Prem Puri, Malrotation,Newborn surgery, second edition,London, 2003, page 435-440 5. Holcomb GW, Murphy JP. Malrotation. Ashcraft’s Pediatric Surgery. Saunders Elsevier, 2010. Pg 416-424 6. Biko DM, Anupindi SA, Hanhan AB, et al. Assessment of recurrent abdominal symptoms after Ladd procedure : clinical and radiographic correlation. Journal of Pediatric surgery (2011) 46, 1729-1725 7. Marvin Hsiao, Jacob C. Langer ,Value of laparoscopy in children with a suspected rotation abnormality on imaging, Journal of Pediatric Surgery (2011) 46, 1347–1352 8. Neil Orzech, Navarro OM, Langer JC. Is ultrasonography a good screening test for intestinal malrotation?, Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, 1005 9.
Scott S. Short Haker KM, Frykman PK. Computed tomographic diagnosis of midgut volvulus in a 5-year-old child, Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1913–1914
10. Prem Puri. Malrotation. Pediatric Surgery Atlas Series. Springer. New York. 2006. Pg 197-202
