Cuprins:
Introducere ........ ................. ................. ................. ................. ................. .................. ................. ................. ................. ................. ................. ............... ........... ......... ......... ......... .......... .......2 Capitolul I. Prezentarea Prezenta rea organizaţiei care furnizează furn izează serviciul public ........ ................. ................. ............ ........ ........ .... 3
Denumirea instituţiei, profil, obiect de activitate.................... ........................................ ..................................................... ................................. 3 1.2. Cadrul legislativ................... ....................................... ........................................ ........................................ ................................................ ..................................... ......... 3 Structura organizatorică.................. ...................................... ........................................ ........................................ ......................................... ................................. ............ 4 1.4. Modalitatea de gestiune a serviciului public................... ....................................... ...................................................... .................................. 5 1.5. Mecanismele de finanţare a serviciului.................. ...................................... ........................................ ........................................... ....................... 5
Capitolul II. Dimensiunea managerială şi obiectul de activitate privind managementul deşeurilor deşeuril or.................. ...................................... ........................................ ........................................ ........................................ ................................................ ...................................... .......... 8
2.1. Deşeuri rezultate din activitatea medicală.................. ...................................... ........................................ ....................................... ................... 8 2.2 Riscuri şi pericole generate de gestionarea gestionarea incorectă a deşeurilor medicale............. .................. ......... .... 11 2.3. Etapele gestionarii deşeurilor deşeuril or rezultate din activitatea medicală medical ă........ ............... ............ ......... ......... .......... ......... ........14 2.3.2 Depozitarea temporară ........ ................ ................. ................. ................. ................. ................. .................. .............. ......... ......... .......... ......... ......... .........17 2.3.3 Transportu Transportull......... ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................. ................ ........... ......... .......... ......... ......... ..... 18 2.3.4 Eliminar Eliminarea ea finală ........ ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................. ................ ............ .......... ......... ......... ......... .... 19
Capitolul III. Studiu de caz – Managementul deşeurilor medicale în cadrul Spitalului Municipall de Urgenţă “Elena Beldiman”, Bârlad.................... Municipa ........................................ ........................................... ............................ ..... 22
3.1 Deşeurile produse (tipuri (tipuri,, compoziţie, cantităţi): ........ ................ ................. ................. ................. ................. .............. .......... ......... ..... 24 3.2 Colectarea............................................... ................................................................... ........................................ ........................................ ...................................... .................. 24 3.3 Depozitarea..................................................... ......................................................................... ........................................ ........................................ .............................. .......... 27 3.4 Transport Transportul ul........ ................. .................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................ ........... ........ ......... ......... ......... ..... 28 3.5 Eliminarea finală.................... ........................................ ........................................ ........................................ ................................................ .................................. ...... 29 3.6 Evidentă şi înregistrarea cantităţilor cantităţil or de deşeuri........ ................. ................. ................. ............... ........... ......... ......... .......... ......... ........ .... 31 3.7 Educarea şi formarea continuă a personalului privind gestionarea gestio narea deşeurilor ......... ............. ......... ........ ... 31 3.8 Responsabil Responsabilităţi ităţi........ ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................. ................. ................. .............. ......... ........ ........ ......... ..... 32 3.9 Concluzii si propuneri .................. ....................................... ......................................... ........................................ ......................................... .......................... .....36 3.9.1 Recomandările Asociaţiei Experţilor Experţi lor de Mediu......... ................. ................. ................. ................. .............. .......... ......... ....... ...36 Sterilizarea Steriliz area – o alternati alternativă vă posibilă ......... ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ............ ......... .......... ......... ........36 3.9.2 Măsuri de minimizare a cantităţii de deşeuri medicale medical e........ ................ ................. ................ ........... ........ ......... ......... .... 38
Bibliografie Bibliogr afie................. ..................................... ........................................ ......................................... ......................................... ........................................ .................................. .............. 41
Introducere Un mediu mediu curat curat este este esenţi esenţial al pentr pentruu sănăta sănătatea tea umană umană şi pentru pentru bunăs bunăstar tare. e. Totuşi Totuşi,, interacţiunile dintre mediu şi sănătatea umană sunt extrem de complexe şi dificil de evaluat. V-aţi V-aţi înt întreb rebat at vreoda vreodată tă ce se înt întâm âmplă plă după după uti utiliz lizare are cu acele acele de unică unică folosi folosinţă nţă,, pansamentele, pansamentele, fiolele, recipientele pentru analize etc.? Ei bine, toate aceste obiecte utilizate zilnic în spitale şi cabinete medicale devin deşeuri cu regim special şi trebuie eliminate. Problema este că nu toate spitalele dispun de crematorii, iar dacă dispun nu sunt la standardele cerute de Uniunea Europeană; prin urmare, respectivele deşeuri trebuie colectate şi transportate la anumite crematorii autorizate (nu foarte multe la ora actuală în România). Evident, fiind vorba de deşeuri cu potenţial infecţios, nici activităţile de colectare şi transport nu pot fi făcute la întâmplare, ci numai de firme specializate. Primul Primul capit capitol ol al lucrăr lucrării, ii, int intitu itulat lat “Prez “Prezen entar tarea ea instit instituţi uţiei ei care care furniz furnizeaz eazăă servic serviciul iul public”, are scopul de a familiariza cititorul cu anumite noţiuni de management al unei instituţii publice sanitare (modalităţi de gestiune, mijloace de finanţare, etc), dar şi de a furniza date caracteristice Spitalului Municipal de Urgenţă “Elena Beldiman” din Bârlad. Cel de-al doilea capitol cuprinde partea teoretică a managementului deşeurilor medicale. Sunt descrise etapele de colectare, depozitare, transport şi eliminare finală a acestora, cât şi riscurile unui management management defectuos. Al treile treileaa capit capitol ol prezin prezintă tă etape etapele le manag manageme ementu ntului lui deşeur deşeurilo ilorr medica medicale le în instit instituţi uţiaa analizată. De asemenea, am identificat şi o alternativă a incinerării, sterilizarea, cu analiza SWOT aferentă acestui proces, încă prea puţin utilizat la noi în ţară. Un alt punct important îl reprezintă planul de minimizare a cantităţii de deşeuri medicale generate, minimizare ce poate fi realizată în primul rând printr-o sortare riguroasă la sursa de producere, dar şi prin mijloace specifice fiecărui fiecărui tip de deşeu în parte. Pentru atingerea Acquis-ului Comunitar în domeniul protecţiei mediului, ce include şi managementul deşeurilor medicale, primul pas care trebuie realizat de România este alinierea legislativă la normele şi standardele Uniunii Europene. În acest sens, Ministerul Sănătăţii a elaborat elaborat reglemen reglementarea tarea tehnică tehnică specifică specifică acestui acestui domeniu, domeniu, reglementa reglementare re a cărei cărei aplicare aplicareaa într-o manieră corectă şi eficientă, în unităţile sanitare, reduce riscul pe care îl reprezintă deşeurile medicale, în special cele periculoase, pentru personalul din spitale, populaţia generală şi mediu.
2
Capitolul I. Prezentarea organizaţiei care furnizează serviciul public
Denumirea instituţiei, profil, obiect de activitate
Lucrarea de faţă se referă la Spitalul Municipal de Urgenţă ”Elena Beldiman” Bârlad , spital cu o capacitate de peste 800 paturi de spitalizare şi care are în structura sa 17 specialităţi medicale de bază. Spital Spi talul ul se afla afla ampla amplasa satt în munic municipi ipiul ul Bârlad Bârlad,, la aproxi aproxima mativ tiv 50 km de reşed reşedinţ inţăă judeţului, municipiul Vaslui, de care aparţine. Zona este săracă din toate punctele de vedere, populaţia având veniturile cele mai scăzute din întreaga ţară. Populaţia deservită de spital este de aproximativ 180.000 locuitori, 70.000 dintre aceştia aparţinând municipiului Bârlad, restul fiind din localităţile limitrofe. Spitalul Municipal de Urgenţă ”Elena Beldiman” Bârlad este principalul furnizor de servicii medicale având astfel responsabilitatea asigurării unui serviciu foarte important, oferit comunităţii locale şi oricărui pacient care are nevoie de îngrijiri medicale în condiţii de calitate maximă. Spitalul Municipal de Urgenţă “Elena Beldiman” Bârlad, funcţionează din anul 1881 1, când a fost dat în funcţiune sub denumirea de " Spitalul Bârlad şi Elena Beldiman ". Acest edificiu a fost construit cu fonduri realizate din subscripţie publică pe de o parte şi contribuţia statului pe de altă parte. Sub această denumire a funcţionat până în anul l948. De la această dată funcţionează sub denumirea de Spitalul de Adulţi Bârlad până în anul 1973, dată când s-a făcut ultima reorganizare a unităţilor sanitare. Denumirea de Spital Municipal i se atribuie din anul 1973. Din data de 05.12.2007, conform Ordinului Ministerului Sănătăţii Publice nr. 2109/2007, spitalul spitalul a primit primit denumirea denumirea Spitalul Spitalul Municipal Municipal de Urgenţă Urgenţă “Elena Beldiman” Beldiman” Brlad. Brlad. Sediul Sediul spitalului se afla pe strada Republicii nr. 300, în partea de nord a municipiului Bârlad. 1.2. Cadrul legislativ Bază legală de înfiinţare
Spitalele publice se înfiinţează şi, respectiv, se desfiinţează prin hotărâre a Guvernului, iniţiată de Ministerul Sănătăţii Publice, cu avizul consiliului local, respectiv judeţean, după caz 2. Spitalul furnizează servicii medicale în baza contractului nr.215/2007 încheiat cu CJAS 1
http://www.spital-barlad.ro/pdf/regulament%20de%20organizare%20si%20functionare.pdf http://emergency-hospital.forumstory.net/legislatie-medicala-f11/capitolul-ii-organizarea-si-functionarea-spitalelort9.htm 2
3
Vaslui. Pachetul de servicii 3 contract contractat at cu CJAS cuprinde cuprinde:: consultaţ consultaţii; ii; investigaţii; investigaţii; stabilirea stabilirea diagnost diagnosticulu icului; i; tratament tratamentee şi/sau şi/sau chirurgica chirurgicale; le; îngrijire, îngrijire, recupera recuperare, re, medicame medicamente, nte, materiale materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă. Spital Spi talul ul Munici Municipal pal de Urgen Urgenţă ţă “Elen “Elenaa Beldi Beldima man” n” Bârlad Bârlad,, este este instit instituţi uţiaa public publicăă cu personalitate juridică, conform deciziei nr.400/1977 a Consiliului Popular Judeţean Vaslui, care îşi desfăşoară activitatea pe plan local, în scopul realizării politicilor şi programelor naţionale de sănătate publică, a activităţii de promovare a sănătăţii şi medicină preventivă, a monitorizării stării stării de sănăta sănătate te şi organi organiză zării rii statis statistic ticii ii de sănăta sănătate, te, precu precum m şi a planif planifică icării rii şi derulă derulării rii investiţiilor finanţate de la bugetul de stat pentru sectorul de sănătate şi de la fondul de asigurări sociale de sănătate. Structura organizatorică organizatorică
Spitalul Municipal de Urgenţă “Elena Beldiman” Bârlad îşi desfăşoară activitatea după structura organizatorică 4 a unităţilor sanitare stabilită în mod unitar potrivit legii, în funcţie de volumul, complexitatea şi specificul acestuia, după cum urmează : A. Structura activităţii medicale
a - secţii cu pături b - laboratoare medicale c - farmacii d - ambulator de specialitate e - unităţi ambulatorii fără personalitate juridică B. Structura activităţilor auxiliare
a - ateliere de întreţinere şi reparaţii a aparaturii medicale a instalaţiilor şi utilajelor b - lenjerie, spălătorie (serviciu externalizat) c - bloc alimentar (externalizat) C. Structura funcţională
a - birouri b – servicii. Relaţiile dintre compartimentele compartimentele din structura organizatorică sunt de colaborare reciprocă, perfe perfectă ctă în scopul scopul asigu asigurăr rării ii asiste asistenţe nţeii medica medicale le a popula populaţie ţieii din terito teritoriu riull aronda arondat.t. Toate Toate compartimentele sunt subordonate 5 ierarhic celor de la nivelul Directiei de Sănătate Publică 3
http://www.spital-barlad.ro/despre Regulamentul de organizare si functionare, Partea I, capitolul II, art. 1 5 Regulamentul de organizare si functionare, Partea I, capitolul II, art. 2 4
4
Vaslui. Conduc Conducere ereaa execut executivă ivă a spital spitalulu uluii este este asigu asigurat ratăă de Comite Comitetul tul direc director tor 6. Membrii Comitetului director sunt numiţi pe o perioadă de 3 ani de către managerul spitalului, prin concurs organizat în condiţiile legii. Comitetul director conduce întreaga activitate a spitalului între şedinţele consiliului consultativ, în conformitate cu hotărârile acestuia. Organigramă unităţii este prezentată în Anexa 1, Fig. 1.1. Atribuţiile pentru fiecare funcţie de conducere care face parte din Comitetul Director se elaborează de către acesta şi se aprobă de către Consiliul Consultativ. Organizarea este în sistem pavilionar, existând următoarele corpuri de clădire 7:
-Pavil -Pavilion ionul ul centra centrall – cu secţii secţiile: le: AŢI (Anes (Anestez tezie ie şi Terap Terapie ie Inten Intensiv sivă), ă), Chirur Chirurgie gie,, Neonatologie, Neonatologie, Obstetrica-ginecologie Obstetrica-ginecologie şi Medicină internă; -Pavilionul nou - cu secţiile: Neurologie, Oncologie, Oftalmologie şi ORL; -Pavilionul Boli infecţioase; -Pavilionul Cronici; -Pavilionul TBC. 1.4. Modalitatea de gestiune a serviciului public
Instituţia are la bază un contract de management cum este cel prezentat în Anexa 2 încheiat între Ministerul Sănătăţii Publice sau ministerul, instituţia cu reţea sanitară proprie, după caz, reprezentat prin ministru ori directorul instituţiei cu reţea sanitară proprie şi un manager, persoana fizică, fiind în acest caz, vorba de un contract de gestiune delegată. Obiectivul principal al acestui contract în constituie organizarea şi conducerea activităţii spitalului, pe baza obiectivelor şi a indicatorilor cuprinşi în proiectul de management, management, prevăzut în anexa contractului de management, în scopul furnizării de servicii medicale şi alte servicii, pe baza principiilor privind echitatea, necesitatea, necesitatea, eficacitatea, calitatea şi eficienţa. 1.5. Mecanismele de finanţare a serviciului
Spit Sp ital alel elee publ public icee sunt sunt inst instit ituţ uţii ii publ public icee fina finanţ nţat atee inte integr gral al din din veni venitu turi ri prop propri riii şi funcţionează pe principiul autonomiei financiare. Veniturile proprii ale spitalelor publice provin din sumele încasate pentru serviciile medicale, alte prestaţii efectuate pe bază de contract, precum şi din alte surse, conform legii 8. Prin autonomie financiară se înţelege: 6
Regulamentul de organizare si functionare, Partea a III-a, Cap. 2 http://www.spital-barlad.ro/despre 8 L. 95/14 aprilie 2006 Capitolul I , Art. 188 7
5
a) organizarea activităţii spitalului pe baza bugetului de venituri şi cheltuieli propriu, aprobat de conducerea unităţii şi cu acordul ordonatorului de credite ierarhic superior; b) elaborarea bugetului propriu de venituri şi cheltuieli, pe baza evaluării veniturilor proprii din anul bugetar şi a repartizării cheltuielilor pe baza propunerilor fundamentate ale secţiilor şi compartimentelor compartimentelor din structura spitalului. Spitalele publice au obligaţia de a asigura realizarea veniturilor şi de a fundamenta cheltuielile în raport cu acţiunile şi obiectivele din anul bugetar pe titluri, articole şi alineate, conform clasificaţiei bugetare. Contractul de furnizare de servicii medicale al spitalului public cu casa de asigurări sociale de sănătate reprezintă sursa principală a veniturilor în cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli şi se negociază de către manager cu conducerea casei de asigurări sociale de sănătate, în funcţie de indicatorii stabiliţi în contractul-cadru de furnizare de servicii medicale. Spitalele publice primesc, în completare, sume de la bugetul de stat 9 sau de la bugetele locale, care vor fi utilizate numai pentru destinaţiile pentru care au fost alocate, după cum urmează: (1) de la bugetele locale: a) de la bugetul de stat prin bugetul Ministerului Sănătăţii Publice sau al ministerelor ori instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, precum şi prin bugetul Ministerului Educaţiei, Cercetării şi Tineretului, pentru spitalele clinice cu secţii universitare; b) de la bugetul propriu al judeţului, pentru spitalele judeţene; c) de la bugetele locale, pentru spitalele de interes judeţean sau local. (2) de la bugetul de stat se asigura: a) desfăşurarea activităţilor cuprinse în programele naţionale de sănătate; b) dotarea cu echipamente medicale, în condiţiile legii; c) investiţii legate de construirea de noi spitale, inclusiv pentru finalizarea celor aflate în execuţie; d) expertizarea, transformarea şi consolidarea construcţiilor grav afectate de seisme şi de alte cazuri de forţă majoră; e) modernizarea, transformarea şi extinderea construcţiilor existente, precum şi efectuarea de reparaţii capitale; f) activităţi specifice unităţilor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie; g) activităţi didactice şi de cercetare fundamentală; fundamentală; h) alte cheltuieli curente şi de capital. 9
L. 95/14 aprilie 2006 Capitolul IV, Art. 190
6
Bugetele locale 10 participa la finanţarea unor cheltuieli de administrare şi funcţionare, respectiv bunuri şi servicii, investiţii, reparaţii capitale, consolidare, extindere şi modernizare, dotări cu echipamente medicale, a unităţilor sanitare publice de interes judeţean sau local, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinaţie în bugetele locale. De asemenea, se pot realiza venituri suplimentare din: donaţii şi sponsorizări; legate; asocieri investiţionale în domenii medicale ori de cercetare medicală şi farmaceutică; închirierea unor spaţii medicale, echipamente sau aparatură medicală către alţi furnizori de servicii medicale, în condiţiile legii; contracte privind furnizarea de servicii medicale încheiate cu casele de asigurări private sau agenţi economici; editarea şi difuzarea unor publicaţii cu caracter medical; servicii medicale, hoteliere sau de altă natură, furnizate la cererea unor terţi; servicii de asistenţă medicală la domiciliu, furnizate la cererea pacienţilor; contracte de cercetare şi alte surse, dar şi din alte surse, conform legii. În Anexa 3 (Tabelul 1.2 si Tabelul 1.3), este prezentat bugetul de venituri şi cheltuieli pe anul 2009.
10
L. 95/14 aprilie 2006 Capitolul IV, Art. 190
7
Capitolul II. Dimensiunea managerială şi obiectul de activitate privind managementul deşeurilor Pentru atingerea Acquis-ului comunitar în domeniul protecţiei mediului, ce include şi managementul deşeurilor medicale, primul pas care trebuie realizat de România este alinierea legislativă la normele şi standardele Uniunii Europene. În acest sens, Ministerul Sănătăţii a elaborat reglementarea tehnică specifică acestui domeniu, reprezentată de Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 219/iunie 2002 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de date privind deşeurile rezultate din activităţile medicale. Aplicarea acestei reglementări într-o manieră corectă şi eficientă, în unităţile sanitare, reduc reducee riscu riscull pe care care îl reprez reprezint intăă deşeu deşeuril rilee medic medicale ale,, în specia speciall cele cele peric periculo uloase ase,, pentru pentru personalul din spitale, populaţia generală şi mediu. În momentul actual, unităţile sanitare se afla încă în etapa de implementare a legislaţiei. Alături de Ministerul Mediului, autoritatea competenta de decizie şi control în domeniul gestionarii deşeurilor, Ministerul Sănătăţii are o serie de atribuţii în acest domeniu, atribuţii stabilite prin art. 40 din O.U.G. 78/2000, astfel cum a fost modificat prin O.U.G. nr. 61/2006: evalu evaluea ează ză impact impactul ul produs produs de deşeu deşeuri ri asupr asupraa sănă sănătăţ tăţii ii popul populaţi aţiei, ei, elabo elaborea rează ză strate strategia gia şi programul de gestionare a deşeurilor rezultate din activităţile medicale, elaborează reglementări specif specifice ice pentru pentru gestio gestiona narea rea deşeu deşeuril rilor or medic medicale ale,, contr controle oleaz azăă activi activităţ tăţile ile de gesti gestiona onare re a deşeurilor medicale, gestionează baza de date a deşeurilor rezultate din activitatea medicală.
2.1. Deşeuri rezultate din activitatea medicală
Prin Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 219/2002 au fost aprobate Normele Tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile medicale 11. Potrivit art. 7 din Norme, deşeurile rezultate din activitatea medicală se clasifica, în funcţie de criterii practice, în deşeuri nepericuloase şi deşeuri periculoase. 12 Definiţii şi clasificări
• deşeuri rezultate din activitatea medicală – toate deşeurile periculoase sau nepericuloase care seproduc în unitatea sanitară; 11
http://www.pharma-business.ro/juridic/gestionarea-deseurilor-rezultate-din-activitatile-medicale.html V. Rojanschi, F. Bran, Gh. Diaconu – “Economia si protectia mediului”, Edit. Economica, Bucuresti, 1997, pag. 372
12
8
• deşeuri periculoase 13 – deşeuri rezultate din activităţile medicale care prezintă un risc real pentru sănătatea umană şi pentru mediu, fiind generate în cursul activităţilor de diagnostic, tratament, supraveghere, prevenţia bolilor şi recuperare medicală, inclusiv cercetarea medicală şi producerea, testarea, depozitarea şi distribuţia medicamentelor şi produselor biologice; •
deşeurile deşeurile nepericuloase nepericuloase – deşeu deşeuri ri asimil asimilabi abile le celor celor menaj menajere ere,, rezult rezultate ate din activ activita itatea tea
serviciilor medicale, tehnico-medicale, administrative, de cazare, a blocurilor alimentare şi a oficiilor de distribuţie a hranei; aceste deşeuri se colectează şi se îndepărtează la fel ca deşeurile menajere; deşeurile asimilabile celor menajere încetează să mai fie nepericuloase atunci când sunt amestecate cu o cantitate oarecare de deşeuri periculoase; periculoase; următoarele materiale se includ în categoria deşeurilor nepericuloase: nepericuloase: ambalajele materialelor sterile, flacoanele de perfuzie care nu au venit în contact cu sângele sau cu alte fluide biologice, ghipsul necontaminat cu lichide biolo biologic gice, e, hârtia hârtia,, restur resturile ile alimen alimentar taree (cu excep excepţia ţia celor celor care care provin provin de la secţii secţiile le de boli boli contagioase), sacii şi alte ambalaje din material plastic, recipiente din sticlă care nu au venit în contact cu sângele sau cu alte fluide biologice, etc. Deşeurile periculoase rezultate din activitatea medicală 14 se clasifica în: ?
deşeuri anatomo-patologice şi părţi anatomice – deşeurile care cuprind părţi anatomice, materi material al biopsi biopsicc rezult rezultat at din blocur blocurile ile operat operatori oriii de chirur chirurgie gie şi obstet obstetric ricăă (fetuş (fetuşi,i, placente), părţi anatomice rezultate din laboratoarele de autopsie, cadavre de animale rezultate în urma activităţilor de cercetare şi experimentare. Toate aceste deşeuri se considera infecţioase, conform Precauţiunilor Universale;
?
deşeuri infecţioase - deşeurile lichide sau solide care conţin sau au venit în contact cu sângele sau alte fluide biologice, precum şi cu virusuri, bacterii, paraziţi şi/sau toxinele microorganismelor. Exemple: seringi, ace, ace cu fir, catetere, perfuzoare cu tubulatura, recipienţi care au conţinut sânge sau alte lichide biologice, câmpuri operatorii, mănuşi, sonde sonde şi alte alte materi materiale ale de unică unică folosi folosinţă nţă,, compre comprese, se, pansam pansament entee şi alte alte materi materiale ale contaminate, membrane de dializă, pungi de material plastic pentru colectarea urinei, materiale de laborator folosite;
?
deşeuri intepatoare-taietoare intepatoare-taietoare - deşeurile care pot produce leziuni mecanice prin înţepare sau tăiere. Acestea cuprind: ace, ace cu fir, catetere, seringi cu ac, perfuzoare, lame de bisturiu de unică folosinţă, pipete, sticlărie de laborator sau alta sticlărie spartă sau nu, care au venit în contact cu material infectat. Aceste deşeuri se considera infecţioase,
13
V. Rojanschi, F. Bran, Gh. Diaconu “Economia si protectia mediului”, Edit. Economica, Bucuresti, 1997, pag.371 INSTITUTUL DE SANATATE PUBLICA BUCURESTI – “Managementul deseurilor rezultate din activitatea medicala” 14
9
confor conform m Preca Precauţi uţiuni unilor lor Unive Universa rsale. le. Sti Sticlă clăria ria de labora laborator tor spart spartaa necont necontam amina inata ta se încadrea încadrează ză la categoria categoria deşeuri deşeuri intepato intepatoare-ta are-taieto ietoare are deoarece deoarece au caracter caracter agresiv agresiv şi prezintă pericolul de înţepare sau tăiere; ?
deşeuri chimice şi farmaceutice – deşeurile reprezentate de substanţele chimice solide, lichide sau gazoase, care pot fi toxice, corozive sau inflamabile. Deşeurile chimice periculoase sunt considerate acele deşeuri care prezintă cel puţin una
din următoarele proprietăţi: toxic, coroziv, inflamabil, reactiv, genotoxic. Există totuşi şi deşeuri chimice considerate nepericuloase care sunt reprezentate de acele deşeuri care nu prezintă una din proprietăţile enumerate mai sus, cum ar fi: zaharurile, aminoacizii şi câteva săruri organice şi anorganice. 15 ?
deşeuri radioactive - deşeurile solide, lichide şi gazoase rezultate din activităţile nucleare medicale, de diagnostic şi tratament, care conţin materiale radioactive. Acestea sunt gestiona gestionate te în ţara noastră, noastră, conform conform “Normelor “Normelor Republic Republicane ane de Securitat Securitatee Nucleară; Nucleară; regimul de lucru cu surse radioactive”.
?
deşeuri speciale – deşeurile periculoase care sunt generate în cursul activităţii medicale şi care sunt reprezentate de: deşeuri genotoxice şi citotoxice, recipiente sub presiune, termo termomet metre re sparte sparte,, bateri bateriii uzate uzate,, deşeu deşeuri ri rezult rezultate ate din activ activita itatea tea Labor Laborato atoare arelor lor de medicină nucleară, etc. Deşeurile cu caracter special se vor colecta separat în vederea reciclării şi reutilizării conţinutului, dacă este cazul. Din cantitatea totală de deşeuri produse într-o unitate medicală, 75-90% sunt deşeuri
neper nepericu iculoa loase, se, asimil asimilabi abile le cu cele cele menaj menajere ere,, şi numai numai 10-25% 10-25% sunt sunt deşeur deşeurii peric periculo uloase ase 16. Cantităţile de deşeuri produse în unităţile medicale sunt în creştere, mai ales datorită folosirii din ce în ce mai extinse a materialelor de unică folosinţă. În plus, sterilizarea instrumentarului în pachete ambalate, utilizând material poros special, duce la creşterea însemnată a cantităţilor de deşeuri. Toate aceste ambalaje sunt nepericuloase, dacă nu au ajuns să fie contaminate cu sânge. De asemen asemenea ea,, separ separare areaa deşeur deşeurilo ilorr neperi nepericul culoa oase se de cele cele peric periculo uloas asee încă încă de la locul locul de producere determina scăderea cantităţii de deşeuri periculoase. Atât cantităţile cât şi tipurile de deşeuri rezultate din activitatea medicală variază în funcţie de mai mulţi factori, cum ar fi: mărimea unităţii medicale, specificul activităţii şi al serviciilor prestate, numărul de pacienţi asistaţi sau internaţi la un moment dat, perioada anului. Cunoa Cunoaşte şterea rea tip tipuri urilor lor şi canti cantităţ tăţilo ilorr de deşeur deşeurii produs produsee şi a modulu moduluii de gesti gestiona onare, re,
15
HG nr. 856/2002 privind evidenţa gestiunii deşeurilor şi pentru aprobarea listei cuprinzând deşeurile, inclusiv deşeurile periculoase. 16 A se vedea ANEXA 4, Fig. 2.1
10
transport şi eliminare finală, este obligaţia fiecărui producător 17. Înregistrarea datelor reprezintă modul modul de tin tinere ere sub control control a ciclul ciclului ui produ producer ceree – transp transport ort – elimin eliminare are finală finală,, de către către producător. Determinarea tipurilor şi cantităţilor de deşeuri produse în unitatea sanitară se realizează prin monitorizare lunară şi trimestriala, pe baza Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de date a deşeurilor rezultate din activitatea medicală. Metodologia este reprezentată de Anexa 2 a Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 219/2002 cu modificările şi completările ulterioare.
2.2 Riscuri şi pericole generate de gestionarea gestionarea incorectă a deşeurilor deşeurilor medicale
Contactul cu deşeurile medicale periculoase poate determina apariţia de boli sau leziuni. 2.2. 2.2.1 1
Tipuri puri de ris risc
Riscurile prezentate de deşeurile medicale se datorează următoarelor următoarelor caracteristici: • conţin agenţi infecţioşi; • sunt genotoxice; • conţin produse chimice chimice sau farmaceutice toxice toxice sau periculoase; periculoase; • sunt radioactive; • prezintă caracter intepator-taietor. 2.2. 2.2.2 2
Cine Cine este este expu expuss la la ris risc? c?
Toţi indivizii care vin în contact cu deşeurile medicale periculoase prezintă un risc potenţial de îmbolnăvire. Sunt expuse persoanele care lucrează în cadrul unităţilor sanitare producătoare de deşeuri medicale, precum şi cei din afara acestor unităţi, care, fie manipulează aceste deşeuri, fie vin în contact cu acestea ca urmare a unei gestionari incorecte. 18 2.2.3 2.2.3
Princ Princip ipale alele le grupe grupe de risc risc sunt sunt::
• medici, asistente medicale, medicale, personal auxiliar auxiliar şi de întreţinere a unităţii sanitare; • pacienţi; • vizitatori; • lucrători din serviciile serviciile auxiliare: spălătorie, spălătorie, depozitul de materiale sanitare, sanitare, cei însărcinaţi însărcinaţi cu 17
A se vedea ANEXA 6, Fig. 2.4 INSTITUTUL DE SANATATE PUBLICA BUCURESTI – “Managementul deseurilor rezultate din activitatea medicala”, pag. 5 18
11
colectarea şi transportul deşeurilor; • lucrători din serviciile ce se ocupă ocupă cu tratarea şi eliminarea deşeurilor deşeurilor în unitatea sanitară. Riscurile generate de deşeurile infecţioase şi intepatore-taietoare intepatore-taietoare
Deşeurile cu potenţial infecţios pot conţine o mare varietate de microorganisme patogene. patogene. Agenţii infecţioşi pot supravieţui în cantităţi suficient de mari pentru a determina producerea unei infecţii în urma contactului cu aceste deşeuri. Modalităţile de bază prin care o persoană se poate îmbolnăvi în urma contactului cu deşeurile ce au potenţial infecţios sunt: • prin înţepare, înţepare, zgâriere sau tăiere; tăiere; • prin intermediul membranelor membranelor mucoase de la nivelul ochilor, ochilor, gurii şi nasului; • prin inhalarea inhalarea agenţilor agenţilor infecţioşi; infecţioşi; • prin ingerarea ingerarea agenţilor agenţilor infecţioşi. infecţioşi. Riscurile generate de deşeurile medicale care crează cea mai mare îngrijorare sunt reprezentate de posibilitatea contactării hepatitei B sau C, sau SIDA, în urma înţepării cu ace contaminate, sau în urma contactului cu sângele, sau alte fluide ce conţin sânge contaminat, cu răni deschise, sau membrane mucoase. Existe Existenţa nţa în unităţ unităţile ile sanita sanitare re a bacter bacteriilo iilorr rezist rezistent entee la antib antibiot iotice ice şi dezinf dezinfect ectant antee chimice poate contribui la pericolul reprezentat de gestionarea incorectă a deşeurilor. A fost demonstrat, de exemplu, ca plasmidele din probele de laborator prezente în deşeurile medicale au fost transferate bacteriilor indigene.19 Riscuri generate de deşeurile chimice şi farmaceutice
Multe din produsele chimice şi farmaceutice folosite în unităţile sanitare sunt periculoase prin faptul faptul că prezintă prezintă următoare următoarele le caracter caracteristici istici:: toxice, toxice, genotoxic genotoxice, e, corozive corozive,, inflamabi inflamabile, le, explozive. 20 Cantităţi mai mari de astfel de deşeuri apar atunci când se îndepărtează produse chimice şi farmaceutice nedorite sau expirate. Acestea pot provoca intoxicaţii prin absorbţie, prin piele sau mucoase, prin inhalare sau ingestie. Produsele chimice şi farmaceutice pot, de asemenea, povoca leziuni la nivelul pielii, ochilor, mucoasei cailor aeriene. Cele mai frecvente leziuni sunt arsurile. Deşeurile chimice îndepărtate prin sistemul de canalizare pot avea efecte toxice asupra ecosistemelor apelor în care sunt deversate. Efecte similare pot avea şi deşeurile farmaceutice, care pot conţine antibiotice şi alte medicamente, metale grele precum mercurul, fenolul şi 19
http://www.ispb.ro/inginerie-sanitara/ Asistenţă tehnică pentru îmbunătăţirea sistemului intern de gestionare a deşeurilor periculoase generate de unităţile sanitare, conform prevederilor standardelor europene - PHARE RO 2006/018-147.03.03/04.08.
20
12
derivaţii, dezinfectante şi antiseptice. Riscuri generate de deşeurile genotoxice
Manipularea deşeurilor genotoxice21 trebuie făcută cu mare grijă, deoarece orice eliberare a acestui tip de deşeuri în mediul înconjurător poate avea consecinţe ecologice dezastruoase. Studii Stu dii experi experimen mental talee au arătat arătat că multe multe medica medicamen mente te antin antineo eopla plazic zicee sunt sunt carci carcino nogen genee şi mutagene. Multe medicamente (ex: droguri) citotoxice sunt foarte iritante şi au efecte locale supărătoare la contactul direct cu pielea sau cu ochii. 22 Riscuri generate de modalităţile de eliminare finală a deşeurilor
Incinerarea deşeurilor medicale care conţin material plastic, având în compoziţie clor determina producerea dioxinei. Dioxina este o substanţă cancerigenă cunoscută. Odată formată, dioxina se leagă de particule organice, care sunt purtate de vânt, se depun pe sol şi în apă. Timpul de înjumătăţire al dioxinei este estimat la 25-100 de ani. Dioxina se leagă de AND-ul nuclear. Se comportă ca un potenţial promotor al cancerului, slăbeşte răspunsul imun şi este asociată cu multe efecte negative asupra dezvoltării şi reproducerii (endometrioza, defecte genetice, nivele scăzute ale testosteronului). Toate aceste efecte se produc în urma expunerii la nivele scăzute de dioxina. Mercu Mercurul rul,, din grupa grupa metal metalelo elorr grele, grele, poate poate fi regăsi regăsitt în termom termometr etre, e, bater baterii, ii, lămpi lămpi fluorescente, etc. Incinerarea deşeurilor medicale cu conţinut de metale grele este interzisă. 2.2.4 2.2.4
Impactul Impactul deşeuril deşeurilor or medic medicale ale asupra asupra sănăt sănătăţii ăţii publice publice
Impactul produs de deşeurile cu potenţial infecţios şi intepatoare-taietoare intepatoare-taietoare
Pentru infecţiile grave cum sunt SIDA şi hepatita B sau C, lucrătorii din sectorul sanitar (în special asistentele medicale) prezintă cel mai mare risc de infecţie prin rănirea cu ace contaminate. Multe din aceste răni se produc prin recapisonarea acelor hipodermice înainte de îndepărtarea lor în recipientele speciale de colectare, prin deschiderea acestor recipiente şi datorită folosirii unor materiale nerezistente la acţiuni mecanice, în confecţionarea acestora. acestora. Studii efectuate în SUA estimează că 12000 de lucrători din sistemul sanitar, a căror activitate presupune contactul cu sângele, sunt infectaţi cu VHB, în fiecare an. Dintre lucrătorii ce contactează hepatita B, aproximativ 250 se aşteaptă să decedeze datorită hepatitei, cirozei, sau cancerului hepatic. De asemenea, alţi lucrători din cadrul unităţilor sanitare şi operatori în cadrul sistemului de gestionare a deşeurilor, precum şi indivizi care caută materiale recuperabile în 21
http://eea.ngo.ro/materiale/HSR_final_rom.pdf Asistenţă tehnică pentru îmbunătăţirea sistemului intern de gestionare a deşeurilor periculoase generate de unităţile sanitare, conform prevederilor standardelor europene - PHARE RO 2006/018-147.03.03/04.08.
22
13
gunoaie, sunt supuşi unui risc de contaminare semnificativ. Măsuri pentru reducerea riscului de contaminare a lucrătorilor din unitatea sanitară:
• Purtarea echipamentului echipamentului de protecţie protecţie individual (mănuşi, măşti, măşti, ochelari de protecţie, protecţie, sorturi, halate, etc.); • Respectarea regulilor regulilor de igienă: spălarea mâinilor, mâinilor, utilizarea de prosoape antiseptice; antiseptice; • Interzicerea consumului consumului de alimente, consumului consumului de băuturi, fumatului, fumatului, aplicării fardurilor, în zonele de lucru unde există risc de contaminare; • Folosirea procedeelor procedeelor de decontaminare: decontaminare: curăţenie, dezinfecţie; dezinfecţie; • Raportarea accidentelor accidentelor prin înţepare/tăiere cu deşeuri deşeuri intepatoare-taietoare; intepatoare-taietoare; • Vaccinarea împotriva VHB . Toat Toatee pers persoa oane nele le expu expuse se la risc risc treb trebui uiee să fie fie info inform rmat atee cu priv privir iree la modu modull de transm transmite itere, re, simpto simptoma matol tologi ogie, e, epide epidemio miolog logie, ie, semnal semnalee de alarmă alarmă referi referitoa toare re la o posibi posibilă lă contaminare şi procedura ce trebuie urmată în cazul contaminării.
2.3. Etapele gestionarii deşeurilor rezultate din activitatea medicală 2.3.1 Colectarea la locul de producere (sursa)
În timp ce deşeurile de spital obişnuite pot fi colectate şi eliminate împreună cu deşeurile solide municipale, municipale, deşeurile de spital, speciale, speciale, cer o atenţie deosebită, deosebită, atât la faza de colectare cât şi la cea de tratare / eliminare. Deşeurile speciale sunt atât inestetice, cât şi periculoase pentru personalul spitalului şi pentru colectori. 23 Colectarea şi separarea pe categorii a deşeurilor este prima etapă în gestionarea deşeurilor periculoase rezultate din activitatea medicală. Producătorul este responsabil responsabil pentru corectitudinea separării la sursa pe categorii a deşeurilor. În situaţia în care nu se realizează separarea pe categorii, întreaga cantitate de deşeuri se tratează ca deşeuri periculoase .24 Ambalarea deşeurilor
Ambalajul în care se face colectarea şi care vine în contact direct cu deşeurile periculoase rezultate din activitatea medicală este de unică folosinţă şi se elimină odată cu conţinutul. Codul de culori ale ambalajelor în care se colectează deşeurile din unităţile sanitare
23
V. Rojanschi, F. Bran, Gh. Diaconu – “Economia si protectia mediului”, Edit. Economica, Bucuresti, 1997, pag. 371 24 INSTITUTUL DE SANATATE PUBLICA BUCURESTI – “Managementul deseurilor rezultate din activitatea medicala”, pagina 23
14
este25:
a) galben - pentru pentru deşeur deşeurile ile pericu periculoa loase se (infec (infecţio ţioase ase,, int intepa epatoa toare-t re-taie aietoa toare, re, chimi chimice ce şi farmaceutice); b) negru - pentru deşeurile nepericuloase (deşeurile asimilabile cu cele menajere).asimilabile celor Pentru Pentru deşeurile deşeurile infecţioa infecţioase se şi intepatoa intepatoare-tai re-taietoa etoare re se foloseşte foloseşte pictogra pictograma ma “pericol Pentru ru deşe deşeur uril ilee chim chimic icee şi farm farmac aceu euti tice ce se folo folose sesc sc pict pictog ogra rame mele le adec adecva vate te biologic”. Pent pericolului: inflamabil, coroziv, toxic, etc. 1. Deşeurile infecţioase care nu sunt intepatoare-taietoare se colectează în cutii din
carton prevăzute în interior cu sac din polietilena sau direct în saci din polietilena galbeni sau marcaţi cu galben. Atât cutiile prevăzute în interior cu sac din polietilena, cât şi sacii sunt marcaţi cu pictograma “pericol biologic”. Sacii trebuie să fie confecţionaţi din polietilena de joasă sau înalta densitate pentru a avea rezistenta mecanică mare; termosuturile trebuie să fie continue, rezistente şi să nu permită scurgeri de lichid. Sacul trebuie să se poată închide uşor şi sigur. La alegerea dimensiunii sacului se ţine seama de cantitatea de deşeuri produse în intervalul de timp dintre două îndepărtări succesive ale deşeurilor. Sacul se introduce în pubele prevăzute cu capac şi pedală, sau în port-sac (suport tip holder). Înălţimea sacului trebuie să depăşească înălţimea pubelei, astfel încât sacul să se răsfrângă peste marginea superioară a acesteia, iar surplusul trebuie să permită închiderea sacului, în vederea transportului sigur. Gradul de umplere al sacului nu va depăşi 3/4 din volumul sau. 2. Deşeurile intepatoare-taietoare intepatoare-taietoare se colectează în cutii din material rezistent la acţiuni
mecanice. Cutiile trebuie prevăzute la partea superioară cu un capac special care să permită introducerea deşeurilor şi să împiedice scoaterea acestora după umplere, având pentru aceasta un sistem de închidere definitivă. Capacul cutiei are orificii pentru detaşarea acelor de seringă şi a lamelo lamelorr de bistur bisturiu. iu. Materi Materialu alull din care care se confe confecţi cţione onează ază acest acestee cutii cutii trebu trebuie ie să permit permităă incinerarea cu riscuri minime pentru mediu. Cutiile trebuie prevăzute cu un mâner rezistent pentru a fi uşor transportabile la locul de depozitare intermediară şi ulterior la locul de eliminare finală. Cutiile au culoarea galbenă şi sunt marcate cu pictograma "pericol biologic". Caracteristicile recipientului destinat colectării deşeurilor intepatoare-taietoare26 :
a) recipientul trebuie să fie impermeabil şi să prezinte etanşeitate, iar prin sistemul de închidere definitivă să împiedice posibilitatea de contaminare a personalului care manipulează deşeurile intepatoaretaietoare şi a mediului, precum şi posibilitatea de refolosire a acestora de către 25
A se vedea ANEXA 5, Fig. 2.2 INSTITUTUL DE SANATATE PUBLICA BUCURESTI – “Managementul deseurilor rezultate din activitatea medicala”, pagina 24 26
15
persoane din exteriorul unităţii sanitare; b) recipientul trebuie să fie inscripţionat, pentru recipientele importate, şi în limba romană. Inscripţia trebuie să cuprindă: modul de utilizare, pictograma "pericol biologic", linia de marcare a nivelului maxim de umplere, unitatea sanitară care a folosit recipientul, persoana desemnată desemnată a fi responsabilă de manipularea sa, data umplerii definitive; c) recipientul trebuie supus procedurilor de testare specifică a rezistenţei materialului la acţiuni mecanice. Testele trebuie să fie realizate de către laboratoare acreditate pentru astfel de testări, rezultatele testelor determinând calitatea produsului. Produsul, în urma testării, nu trebuie să-şi modifice nici una dintre caracteristicele privitoare la structură, formă, culoare. În situaţia în care numai acele de seringă sunt colectate, prin detaşare în recipientele pentru intepatoaretaietoare, seringile pot fi colectate separat în cutii de carton rigid prevăzute în interior cu sac din polietilena de înaltă densitate de culoare galbenă şi marcate cu pictograma "pericol biologic". Termosuturile sacului trebuie să fie continue, rezistente şi să nu permită scurgeri de lichid. Pentru deşeurile infecţioase de laborator se pot folosi, în locul sacilor de polietilena, cutiile din carton rigid prevăzute în interior cu sac de polietilena, marcate cu galben şi cu pictograma “pericol biologic”. 27 Al doilea ambalaj, în care se depun sacii şi cutiile pentru deşeurile periculoase, este
reprezentat de containere mobile cu pereţi rigizi, aflate în spaţiul de depozitare temporară. Contai Container nerele ele pentr pentruu deşeur deşeurii infec infecţio ţioase ase şi int intep epato atoare are-tai -taieto etoare are au marca marcajj galbe galben, n, sunt sunt inscripţionate cu “deşeuri medicale” şi poarta pictograma “pericol biologic”. Containerele trebuie confecţionate din materiale rezistente la acţiunile mecanice, uşor lavabile şi rezistenţe la acţiunea soluţiilor dezinfectante. Containerul trebuie să fie etanş şi prevăzut cu un sistem de prindere adaptat sistemului automat de preluare din vehiculul de transport sau adaptat sistemului de golire în echipamentul de eliminare finală. Dimensiunea containerelor se alege astfel încât să se asigure preluarea întregii cantităţi de deşeuri produsă în intervalul dintre două îndepărtări succesive. În aceste containere nu se depun deşeuri periculoase neambalate (vrac) şi nici deşeuri asimilabile celor menajere. 3. Părţile anatomice sunt colectate obligatoriu în cutii din carton rigid prevăzute în
interior cu sac din polietilena de înaltă/joasă densitate sau direct în saci de polietilena cu marcaj galben, special destinaţi acestei categorii de deşeuri. Sacii vor fi pe suport “holder” sau în găleţi de plastic cu capac. Sacii trebuie să fie perfect etanşi pentru a nu permite scurgeri de lichide biolo biologic gice. e. În cazul cazul recupe recuperăr rării ii placen placentel telor, or, acest acestea ea sunt sunt ambal ambalate ate şi supuse supuse dezin dezinfec fecţie ţieii în 27
A se vedea ANEXA 5, Fig. 2.2
16
conformitate cu cerinţele beneficiarului. De asemenea, pentru colectarea părţilor anatomice se folosesc cutii din plastic rigid (polipropilena) cu capac. 4. Deşeurile chimice şi farmaceutice se colectează în recipiente speciale, cu marcaj adecvat pericolului (inflamabil, coroziv, toxic, etc.). Ele se îndepărtează conform prevederilor legale privind deşeurile chimice periculoase. 5. Medicamentele Medicamentele expirate, în cantităţi mici pot fi colectate împreună cu deşeurile
infecţioase solide (cutie din carton rigid prevăzută în interior cu sac de plastic), urmând apoi să fie eliminate final prin incinerare. Pentru a evita acumularea unor cantităţi mari de deşeuri famaceutice (ex: medicamente expirate), acestea se pot returna, pe baza unui contract, farmaciei sau depozitului de produse farmaceutice în vederea eliminării finale. 6. Deşeurile lichide periculoase se colectează în recipiente speciale, impermeabile, iar
evacuarea lor se poate realiza fie de către o firmă specializată, sau se pot ideparta în sistemul de canalizare, dacă unitatea sanitară dispune de staţie de tratare a apelor uzate. Pe ambalajele care conţin deşeuri periculoase se lipesc etichete autocolante cu datele de identificare ale secţiei sau laboratorului care a produs deşeurile (numele secţiei sau laboratorului şi data). În cazul în care nu există etichete autocolante, datele respective se scriu cu creion tip marker rezistent la apă direct pe sacul gol sau pe cutie. colect ctea ează ză în saci saci de 7. Deşeuril Deşeurilee neperic nepericuloa uloase se asimila asimilabile bile celor celor menajere menajere se cole polietilena de culoare neagră. În lipsa acestora se pot folosi saci de polietilena transparenţi şi incolori.28
2.3.2 Depozitarea temporară
Depozitarea temporară trebuie realizată în funcţie de categoriile de deşeuri colectate la locul locul de produc producere ere.. Este Este int interz erzis is acce accesul sul perso persoan anelo elorr neauto neautoriz rizate ate în încăpe încăperil rilee destin destinate ate depozitarii temporare. 29 Durata depozitarii temporare va fi cât mai scurtă posibil, iar condiţiile de depozitare vor respecta normele de igienă în vigoare. Pentru deşeurile periculoase durata depozitarii temporare nu trebuie să depăşească 72 de ore, din care 48 de ore în incinta unităţii şi 24 de ore pentru transport şi eliminare finală. Spaţiul de depozitare temporară trebuie să existe în fiecare unitate sanitară. Amenajarea 28
INSTITUTUL DE SANATATE PUBLICA BUCURESTI – “Managementul deseurilor rezultate din activitatea medicala”, pagina 25 29 INSTITUTUL DE SANATATE PUBLICA BUCURESTI – “Managementul deseurilor rezultate din activitatea medicala”, pagina 26
17
spaţiului pentru depozitarea temporară trebuie prevăzută în proiectul iniţial al unităţii, în cazul noilor noilor const construc rucţii ţii.. Unităţ Unităţile ile sanita sanitare re care care nu au fost fost prevăz prevăzute ute în proiec proiectt cu spaţii spaţii pentru pentru depozitare temporară, vor construi sau amenaja ulterior. Spaţiul de depozitare temporară trebuie să aibă două compartimente: ?
un compartiment pentru deşeurile periculoase, prevăzut cu dispozitiv de închidere care să permită numai accesul persoanelor autorizate;
?
un compartiment pentru deşeurile asimilabile celor menajere, amenajat conform cu normelor de igienă în vigoare, privind mediul de viaţă a populaţiei. Cond Condiţ iţii iile le spaţ spaţiu iulu luii de depo depozi zita tare re pent pentru ru deşe deşeur urii peri pericu culo loas asee trebu trebuie ie să perm permit ităă
depozitarea temporară a cantităţii de deşeuri periculoase acumulate în perioada de timp dintre două îndepărtări succesive a acestora. Spaţiul de depozitare temporară a deşeurilor periculoase este o zonă cu potenţial septic şi trebuie separat funcţional de restul construcţiei şi asigurat prin sisteme de închidere. Încăperea trebuie prevăzută cu sifon de pardoseală pentru evacuarea în reţeaua de canalizare a apelor uzate rezultate în urma curăţirii şi dezinfecţiei. Spaţiul trebuie prevăzut cu ventilaţie corespunzătoare pentru asigurarea temperaturilor scăzute, care nu permit descompunerea materialului organic din compoziţi compoziţiaa deşeurilo deşeurilorr periculo periculoase. ase. Trebuie Trebuie asigurat asiguratee dezinsec dezinsecţia ţia şi deratizar deratizarea ea spaţiulu spaţiuluii de depozitare în scopul prevenirii apariţiei vectorilor (insecte, rozătoare). Deşeurile Deşeurile asimilabile asimilabile celor menajere se depozitează şi se evacuează conform prevederilor
Ordonanţei de Urgenţă nr. 78/2000 privind regimul deşeurilor, cu modificările şi completările ulterioare, aprobată prin Legea nr. 426/2001 şi a Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 536/1997 pentru aprobarea Normelor de igiena şi a recomandărilor privind mediul de viaţă a populaţiei, cu modificările şi completările ulterioare.
2.3.3 Transportul
Transportul deşeurilor periculoase până la locul de eliminare finală se face cu respectarea strictă a normelor de igiena şi securitate în scopul protejării personalului şi populaţiei generale. 30 ?
Transportul deşeurilor periculoase în incinta unităţii sanitare se face pe un circuit
separat separat de cel al pacienţi pacienţilor lor şi vizitator vizitatorilor. ilor. Deşeurile Deşeurile sunt transportate transportate cu ajutorul ajutorul unor cărucioare speciale sau cu ajutorul containerelor mobile. Cărucioarele şi containerele mobile se spală şi dezinfectează după fiecare utilizare, în locul unde sunt descărcate. 30
Ordinul MS nr. 994/2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale in unitatile sanitare
18
?
Transportul extern (în afara unităţii sanitare) a deşeurilor periculoase rezultate din
activitatea medicală se va realiza pe rute cât mai scurte posibil, evitându-se arterele aglomerate31. îndeplinească următoarele cerinţe 32: Vehiculul care transporta deşeurile periculoase trebuie să îndeplinească - să fie conceput şi amenajat special pentru transportul deşeurilor periculoase medicale; medicale; - să fie sigur din punct de vedere tehnic (lucru confirmat de o autorizaţie tehnică); - compartimentul destinat containerelor să fie separat de cabina şoferului, să aibă înălţimea de 2,2 m şi realizat din materiale uşor lavabile şi rezistenţe la agenţi chimici şi abur folosiţi la curăţenie şi dezinfecţie; - să aibă dispozitive de fixare a containerelor în timpul transportului; - să conţină sisteme de asigurare împotriva răspândirii deşeurilor periculoase în mediu în caz de accident; - să existe permanent o trusă (sau minicompartiment) ce conţine saci de plastic, echipament de protecţie, echipamente de curăţenie, dezinfecţie; - pe timp de vară (temperaturi înalte) interiorul autovehicului va fi prevăzut cu sisteme de răcire (ventilaţie aer rece, aer condiţionat, etc.); - autovehiculul va fi marcat în inscripţionat cu datele de identificare ale firmei transportatoare, activitatea prestată (“Transport deşeuri medicale”) şi pictograma “Pericol biologic”. Conducătorul auto trebuie să aibă cunoştinţe referitoare la natura încărcăturii şi la normele de
igienă privind deşeurilor periculoase rezultate din activitatea medicală.
2.3.4 Eliminarea finală
Elim Elimin inar area ea deşe deşeur uril ilor or peri pericu culo loas asee rezu rezult ltat atee din din acti activi vita tate teaa medi medica cală lă se face face în conformitate cu reglementările în vigoare referitoare la această categorie categorie de deşeuri. Deşeurile periculoase produse de unităţile sanitare trebuie eliminate specific fiecărei categ categori oriii de deşeu deşeuri, ri, prin prin proce procedee dee autor autoriza izate. te. Metode Metodele le de elimin eliminare are trebu trebuie ie să asigur asiguree distrugerea rapidă şi completă a factorilor cu potenţial nociv pentru mediu şi pentru starea de sănătate sănătate a populaţie populaţiei.i. Metodele Metodele accepta acceptate te pentru pentru eliminare eliminareaa finală finală a deşeurilo deşeurilorr periculoa periculoase se rezultate din activitatea medicală sunt: 31
Ordinu Ordinull nr. 211 din 06.02. 06.02.200 20044 (M.O. (M.O. 324/15 324/15.IV .IV.20 .2004) 04) al Minist Ministeru erului lui Transp Transport orturi urilor lor,, Constr Construct uctiil iilor or si Turismului pentru aprobarea Procedurii de reglementare si control al transportului deseurilor pe teritoriul Romaniei. 32 INSTITUTUL DE SANATATE PUBLICA BUCURESTI – “Managementul deseurilor rezultate din activitatea medicala”, pagina 27
19
• Incinerarea. Deşeurile periculoase rezultate din activitatea medicală se pot elimina prin
incinerare în incineratoare zonale, de capacitate mare, care să deservească mai multe unităţi medic medicale ale.. Indife Indiferen rentt de tip şi capac capacita itate, te, incineratoarele trebui trebuiee să respe respecte cte norme normele le şi standardele în vigoare privind emisiile în atmosferă şi pe cele privitoare la produsele secundare rezultate din procesul de incinerare şi din procesele de reţinere şi purificare a gazelor (cenuşa zburătoare, zgura, ape reziduale). Aceste produse vor fi colectate şi îndepărtate în aşa fel încât să nu afecteze mediul. Un aspect important care trebuie luat în considerare este faptul că nu toate categoriile de deşeuri se pretează a fi incinerate, deoarece conţinutul acestora, prin ardere afectează major mediul şi implicit sănătatea populaţiei. populaţiei. Deşeurile care nu trebuie incinerate sunt: - recipiente ce conţin gaz sub presiune; - reactivi chimici în cantităţi mari; - deşeuri readioactive; - săruri ce conţin argint sau deşeuri ce provin de la radiografii; - deşeuri din material plastic halogenat (PVC); - recipiente ce conţin metale grele. • Depozitarea în depozitul de deşeuri.
Deşeurile periculoase medicale pot fi supuse tratamentelor de neutralizare neutralizare, înainte de a fi eliminate final prin depozitare în depozitul de deşeuri. 33 Procedeul de neutralizare pentru deşeurile periculoase rezultate din activitatea medicală, este sterilizarea sterilizarea termică34. Se interzice depozitarea deşeurilor periculoase netratate în depozitul de deşeuri. Deşeurile asimilabile celor menajere nu necesită tratamente speciale şi se includ în ciclul de eliminare a deşeurilor municipale. În Româ Români nia, a, deşe deşeur uril ilee peric pericul uloa oase se medi medica cale le încă încă se elim elimin inăă fina finall prin prin arde ardere re în crematoriu. Unităţ Unităţile ile medic medicale ale care care nu dispun dispun de cremat crematori oriii propri propriii transp transport ortaa deşeu deşeurile rile
periculoase generate la unitatea apropiata. Există, totuşi şi câteva incineratoare care funcţionează în sistem centralizat, dar care nu pot deservi decât unităţile sanitare şi cabinetele medicale din zona respectivă. Distanţele fiind mari, deşeurile periculoase nu se recomandă a fi transportate câteva sute de kilometri. Crematoriile sunt instalaţii de ardere care prezintă numeroase inconveninente, inconveninente, cum ar fi:
- nu realizează o ardere completă a deşeurilor, deoarece temperatura de ardere este destul de scăzută; 33
Ordinul MAPM nr. 757/2004 pentru aprobarea Normativului tehnic privind depozitarea deseurilor In conformitate cu Strategia Nationala de Gestionare Gestionare a Deseurilor si cu Planul de Implementare Implementare a Directivei 76/2000 privind incinerarea deseurilor
34
20
- sunt instalaţii vechi, ce nu pot fi adaptate pentru incinerarea deşeurilor care au un conţinut ridicat de material plastic; - nu sunt prevăzute cu filtre de reţinere a gazelor de ardere, acestea fiind evacuate direct în atmosferă; - coşurile de fum nu au înălţimea corespunzătoare, de multe ori sub nivelul clădirilor învecinate, astfel gazele se răspândesc în atmosfera la o înălţime foarte mică, afectând deopotrivă mediul şi sănătatea; - pentru a ajunge la o funcţionare cu randament optim trebuie urmăriţi anumiţi parametrii, ceea ce este greu de realizat deoarece personalul care deserveşte instalaţia este în general necalificat; - frecvent prezintă deficienţe de funcţionare. În scopul rezolvării acestei probleme privind eliminarea finală a deşeurilor periculoase medicale, a fost iniţiat şi elaborat un Protocol încheiat între Ministerul Mediului şi Gospodăririi Apelor, Ministerul Sănătăţii şi Garda Naţională de Mediu ce are ca scop conformarea unităţilor sanitare sanitare generatoa generatoare re de deşeuri deşeuri medicale medicale periculoa periculoase, se, la prevede prevederile rile legislaţie legislaţieii de protecţia protecţia medi mediul ului ui.. Impl Implem emen enta tare reaa prev preved eder eril ilor or aces acestu tuii prot protoc ocol ol vize vizeaz azăă înch închid ider erea ea etap etapiz izat atăă a crematoriilor (2004-2008) şi înlocuirea acestora cu echipamente corespunzătoare de tratare şi eliminare finală a deşeurilor periculoase medicale, atât din punct de vedere tehnic cât şi a protecţiei mediului. Dacă deşeurile de spital speciale nu pot fi arse, trebuie îngropate cu grijă în platformele de depozitare: o gaură făcută în deşeurile gata depozitate, şi deşeurile de spital speciale trebuie să fie acoperite cu grijă după ce au fost plasate în totalitate pentru a evita contactul cu aceste deşeuri al lucrătorilor de la platformele de depozitare. 35 La nivelul unităţii sanitare se constituie o comisie de investigaţie pentru implementarea sistemului de gestionare a deşeurilor rezultate din activitatea medicală. Comisia este formată din coordonator şi membrii comisiei. Atât coordonatorul cât şi membrii echipei sunt persoane calificate din unitatea sanitară respectivă şi/sau din Direcţia de Sănătate Publică locală. Responsabilitatea pentru constituirea comisiei de investigaţie revine directorului general şi/sau economic a unităţii sanitare. Întreg personalul medical are responsabilităţi în ceea ce priveşte derularea sistemului de gestionare a deşeurilor în unitatea sanitară 36.
35
V. Rojanschi, F. Bran, Gh. Diaconu – “Economia si protectia mediului”, Edit. Economica, Bucuresti, 1997, pag. 371 36 In conformitate cu Ordinul Ministrului Sanatatii nr. 219/2002 cu modificarile si completarile ulterioare, pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deseurilor rezultate din activitatea medicala si a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza nationala de date a deseurilor rezultate din activitatea medicala
21
Capitolul III. Studiu de caz – Managementul deşeurilor deşeurilor medicale în cadrul Spitalului Municipal de Urgenţă “Elena Beldiman”, Bârlad Potr Po triv ivit it norm normel elor or Uniu Uniuni niii Euro Europe pene ne,, până până în 2008 2008 au treb trebui uitt să disp dispar arăă toat toatee incineratoarele spitalelor din ţară, deoarece instalaţiile de ardere nu respectau normele europene. Prin Hotărârea nr. 1862/22.12.2005, 1862/22.12.2005, privind aprobarea proiectului “Incinerarea deşeurilor periculoase şi sterilizarea deşeurilor provenite din activităţile medicale”, Agenţia Fondului de Mediu aloca 340 miliarde de lei vechi, fonduri nerambursabile, rambursabile sau mixte, pentru construirea de incineratoare şi sterilizatoare. Crematoriile din cadrul instituţiilor sanitare care nu respecta normele europene au fost închise până la 31.12.2008, situaţia pentru Regiunea NE fiind prezentată în Anexa 7, Tabelul 3.1 37. Reprezentanţii Ministerului Mediului susţin că “cele mai multe dintre aceste instalaţii, situate în incinta spitalelor, funcţionează într-un sistem de ardere mocnită şi au capacităţi de incinerare foarte mici.” În plus, acestea nu pot fi retehnologizate, drept pentru care vor fi închise. Conform Conform reglementa reglementarilor rilor actuale actuale în domeniul domeniul protecţiei protecţiei mediului, mediului, instituţiil instituţiilee sanitare sanitare risca amenzi de sute de milioane de lei vechi în cazul în care deşeurile deşeurile medicale generate generate de acestea nu sunt arse într-un incinerator ecologic. Acestea sunt obligate să semneze contracte cu operatorii privaţi care deţin incineratoare şi sterili zatoare conforme normelor Uniunii. Activitatea incineratoarelor desfiinţate este suplinita de şase agenţi economici 38 care deţin instalaţii de ardere autorizate, respectiv SC. Mondeco, SC. Eco Fire Sistems, SC. Guardian, SC. Pro Air Clean, SC. If Tehnologii şi Iridex Group Import Export. România a fost împărţită în şase regiuni, regiuni, fiecare fiecare societa societate te adjudecâ adjudecându-ş ndu-şii câte o zonă zonă din piaţa piaţa deşeurilo deşeurilorr medicale medicale.. Aceste Aceste societăţi acţionează acţionează în: Suceava, Constantă, Craiova, Craiova, Timişoara, Timişoara, Cluj – Napoca şi şi Bucureşti. În Regiunea Nord-Est, funcţionează două incineratoare autorizate SC MONDECO SRL Suceava şi SC SUPERSTAR COM SRL Rădăuţi, care au preluat deşeurile spitaliceşti de la diverse unităţi sanitare, pe bază de contract. Transportul acestor deşeuri s-a făcut prin intermediul unor firme autorizate în acest scop, inclusiv de către Ministerul Sănătăţii: SC OLE STAR SRL Bacău Bacău,, SC CON YACOROM YACOROM SRL Bacău Bacău,, SC LIVIANDR LIVIANDRE E PRODCO PRODCOM M SRL Bacău, Bacău, SC VIVIENNE SRL Iaşi, SC EUROSEPT SRL Piatra Neamţ, SC ASEPTICA SRL Tg. Neamţ, SC INCINAMED SRL Roman, SC APPI SORELIA SRL Piatra Neamţ, SC MONDECO SA 37
RAPORT PRIVIND STAREA MEDIULUI MEDIULUI ÎN REGIUNEA DE DEZVOLTARE NORD EST IN ANUL 2006, pag. 20 -21. 38 http://www.clinicistomatologice.ro/stiri/81-Deseurile_medicale_%E2%80%93_adevarate_afaceri.html
22
Suceava, SC SUPERSTAR COM Rădăuţi, SC MAVEXPED SA Vaslui. La aces aceste teaa se adau adaugă gă şi firma firma SC STER STERIF IFAN ANT T EST EST Bucu Bucure reşt şti, i, care care asig asigur uraa atât atât transportul cât şi eliminarea prin sterilizare termică a deşeurilor spitaliceşti periculoase de la Spitalul de Pneumoftiziologie Bacău şi Spitalul Municipal Oneşti. În Anexa 7, Tabelul 3.2 am prezentat o evoluţie 39 a cantităţilor de deşeuri medicale periculoase colectate colectate şi eliminate în Regiunea Nord – Est în perioada 2005 – 2008. Datorită închiderii incineratoarelor necorespunzătoare, unităţile sanitare au optat pentru externalizarea servicilor de eliminare finală. Opţiunile de eliminare finală ale unităţilor sanitare care au sistat activitatea crematoriului din dotare sunt reprezentate de ardere în crematoriul altei unităţi apropiate ca locaţie şi încheierea unui contract cu o firmă specializată în domeniu (staţie de incinerare sau neutralizare). Analizând şi corelând datele ce privesc modalitatea de tratare şi eliminare finală a deşeurilor periculoase rezultate din activitatea medicală la nivel naţional au rezultat următoarele procente40: • aproxima aproximativ tiv 32% din unităţile sanitare sanitare utilizea utilizează ză ca metoda de eliminare eliminare finală arderea arderea în crematoriul propriu; • aproximativ 2% folosesc încă încă instalaţii improvizate; improvizate; • în jur de 17% din unităţile sanitare folosesc arderea arderea în crematoriul altei unităţi unităţi ca metoda de eliminare finală; • 52% unităţi sanitare au au contract cu firme specializate specializate în vederea vederea eliminării finale a deşeurilor deşeurilor periculoase generate. Din acest procent, 18% unităţi sanitare au contract cu firme ce derulează servicii de neutralizare a deşeurilor, iar 34% au contracte cu instalaţii de incinerare; • un procent de 7,2% dintre unităţile unităţile sanitare evaluate deţin deţin instalaţie proprie de neutralizare. neutralizare. Procesul de achiziţie publica reprezintă succesiunea de etape, după parcurgerea cărora se obţine produsul său dreptul de utilizare a acestuia, serviciul său lucrarea, ca urmare a atribuirii unui contract de achiziţie publică. 41 Parte importantă a procesului de licitaţie publică deschisă, folosit şi în alegerea serviciului de transport şi de incinerare a deşeurilor medicale rezultate în urma activităţii Spitalului Municipal de Urgenţă “Elena Beldiman”, o reprezintă documentaţia de atribuire.42 În urma urma licita licitaţie ţieii public publicee organi organiza zate te pentr pentruu contra contracta ctarea rea servi servicii ciilor lor de transp transport ort si
39
RAPORT PRIVIND STAREA MEDIULUI MEDIULUI ÎN REGIUNEA DE DEZVOLTARE NORD EST IN ANUL 2006, pag. 20 -21. 40 http://www.anpm.ro/Files/RaportStareaMediului_Cap06_Deseuri_200710295739891.pdf 41 http://www.immromania.ro/noutati/noutate.php?id=1844 42 A se vedea Anexa 12
23
incine incinerar raree a deşeu deşeuril rilor or medic medicale ale,, câştig câştigăto ători ri au ieşit ieşit SC. Mavex Mavexped ped SRL Vaslui Vaslui 43 pentru transportul deşeurilor medicale periculoase, respectiv SC SUPERSTAR COM SRL Rădăuţi 44 pentru serviciul de incinerare. Valoarea estimată a achiziţiei publice este de : ?
80 000 RON în cazul serviciului de incinerare;
?
190 000 RON pentru serviciul de transport.
3.1 Deşeurile produse (tipuri, compoziţie, cantităţi):
-
deşeuri me medicale 45 – 50.68 t în anul 2009, colectate în ambalaje speciale (cutii incinerare deşeuri spitaliceşti cu sac galben 7.5 litri, cutii incinerare deşeuri înţepătoare tăietoare de 1.5 l) sunt stocate temporar în 5 europubele de 240 l, în spaţiu special amenajat (impus prin progr program amul ul de confor conforma mare) re) în vedere vedereaa veder vederea ea transp transport ortări ăriii pentr pentruu elimin eliminare are finala finala la incinerator autorizat;
-
deşe deşeur urii mena menaje jere re – 25.2 25.2 t în anul anul 2009 2009,, cole colect ctat atee în 2 cont contai aine nere re meta metali lice ce de 4 mc, mc, 5 europubele de 1.1 mc şi 8 coşuri de 0.15 mc;
-
deşeuri deşeuri hârtie hârtie şi şi carto carton, n, texti textile, le, plastice, plastice, sticla sticla sunt sunt colectate colectate în spaţi spaţiii specia speciall amena amenajate jate;;
-
deşeu deşeuri ri metal metalice ice – 244 24400 kg în anul anul 2009 2009,, depoz depozita itate te pe plat platfor form m betona betonata, ta, până până la pred predare areaa la agenţi autorizaţi pentru valorificare (SC Remat SĂ şi SC Comppil SRL);
3.2 Colectarea
Ambalajele folosite şi rezultate - tipuri şi cantităţi (într-un an) : ?
?
pentru deşeurile medicale o
8500 cutii incinerare deşeuri spitaliceşti cu sac galben 7.5 litri ;
o
1440 cutii incinerare deşeuri înţepătoare tăietoare 1.5 litri;
o
saci menajeri galbeni – 16200 buc;
pentru deşeurile menajere - 64941 buc saci menajeri negri ; Prestatorul este cel care livrează ambalajele necesare colectării deşeurilor: infecţioase,
înţepătoare, periculoase, în cantităţile lunare mai jos menţionate (la începutul lunii, odată toată cantitatea): o
Cutii 20 l infecţioase – 1000 buc.
43
11484/27.12.2005. Contractul nr. 11484/27.12.2005. Contractul nr. nr. 11444/22.12.2005. 11444/22.12.2005. 45 VEZI ANEXA 8, Tabelul 3.3
44
24
o
Cutii 20 l cu bara rosie- 300 buc
o
Cutii colectoare înţepătoare 2,5 l - 900 buc
o
Saci galbeni mari mari 1100*900*0.07– 1100*900*0.07– 5000 buc. buc.
o
Saci galbeni mici 600*500*0.07– 4000 buc. Colectarea şi separarea deşeurilor pe categorii sunt primele etape în gestionarea deşeurilor
generate generate de activitate activitateaa medicală. medicală. În situaţia în care nu se realizează realizează separarea deşeurilor pe categorii, întreaga cantitate de deşeuri se tratează ca deşeuri periculoase .46 Şeful de secţie/ compartiment/ laborator/ farmacie stabileşte persoanele care efectuează colectarea deşeurilor, deşeurilor, care pot fi infirmierul sau îngrijitorul de curăţenie. curăţenie. Asistentul şef asigura în fiecare secţie/ compartiment/ laborator/ farmacie necesarul de recipiente de colectare a deşeurilor, în funcţie de specificul activităţii şi categoria de deşeuri generate de activitatea medicală desfăşurată. Zilnic, sau ori de câte ori ambalajul de colectare este plin în proporţie de 75% este solicitat infirmierul/îngrijitorul de curăţenie, pentru ridicarea ambalajelor şi înlocuirea acestora cu unele goale. Ambalajul în care se face colectarea şi care vine în contact direct cu deşeurile periculoase rezultate din activitatea medicală este de unică folosinţă şi se elimină o dată cu conţinutul. Pentru ambal ambalaje ajele le deşeu deşeuril rilor or infec infecţio ţioase ase şi tăieto tăietoare are-în -înţep ţepăto ătoare are se folose foloseşte şte pictog pictogram ramaa "Peric "Pericol ol biolo biologic gic". ". Pentru Pentru ambala ambalaje jele le deşeur deşeurilo ilorr chimic chimicee şi farma farmaceu ceutic ticee se folose folosesc sc pictog pictogram ramele ele adecvate pericolului: "Inflamabil", "Corosiv", "Toxic" etc. Codurile de culori ale ambalajelor în care se colectează deşeurile generate de activitatea medicală sunt: a) galben - pentru deşeurile periculoase (infecţioase, tăietoare-înţepătoare, chimice şi farmaceutice); b) negru - pentru deşeurile nepericuloase nepericuloase (deşeurile asimilabile celor menajere). Pentru Pentru deşeu deşeurile rile infecţ infecţioa ioase se care care nu sunt sunt tăieto tăietoare are-în -înţep ţepăto ătoare are se folose folosesc sc cutii cutii din carton carton prevăzute în interior cu saci din polietilenă sau saci din polietilenă galbeni ori marcaţi cu galben. Atât cutiile prevăzute prevăzute în interior interior cu saci din polietile polietilenă, nă, cât şi sacii sunt sunt marcaţi marcaţi cu pictograma pictograma biologic". La alegerea dimensiunii sacului se ţine seama de cantitatea de deşeuri "Pericol biologic".
produse în intervalul dintre două îndepărtări succesive ale deşeurilor. Sacul se introduce în pubele prevăzute cu capac şi pedală sau în portsac. Înălţimea sacului trebuie să depăşească înălţimea pubelei, astfel încât sacul să se răsfrângă peste marginea superioară a acesteia, iar surplusul trebuie să permită închiderea sacului sacului în vederea transportului transportului sigur. Gradul de umplere 46
Compartiment pentru prevenirea infectiilor nosocomiale , Protocol medical – Colectarea si depozitarea deseurilor medicale, cod. PM-CPCIN-01, pag. 8
25
a sacului nu va depăşi trei pătrimi din volumul său. Deşeurile înţepătoare-tăietoare se colectează în cutii din material rezistent la acţiuni mecanice, la care capacul cutiei are orificii pentru detaşarea acelor de seringă şi a lamelor de bisturiu. Cutiile au culoarea galbenă şi sunt marcate cu pictograma "Pericol biologic". În situaţia în care numai acele de seringă sunt colectate în recipientele pentru deşeuri intepatoare-taietoare, intepatoare-taietoare, seringile pot fi colectate separat în cutii de carton rigid prevăzute în interior cu sac din polietilenă de înaltă densitate, de culoare galbenă, şi marcate cu pictograma "Pericol biologic". Pentru deşeurile infecţioase de laborator se pot folosi în locul sacilor de polietilenă cutiile din carton rigid prevăzut prevăzutee în interior interior cu sac de polietilen polietilenă, ă, marcate marcate cu galben galben şi cu pictograma pictograma "Pericol biologic". Al doilea ambalaj în care se depun sacii şi cutiile pentru deşeurile periculoase este reprezentat de containere mobile cu pereţi rigizi, utilizate pentru transportul deşeurilor ambalate, către către spaţiul spaţiul de depozita depozitare re temporară. temporară. Containe Containerele rele pentru deşeuri deşeuri infecţioas infecţioasee şi înţepătoareînţepătoaretăieto tăietoare are au culoa culoare re sau sau marca marcajj galbe galben, n, sunt sunt inscri inscripţi pţion onate ate "Deşeu "Deşeuri ri medica medicale" le" şi poartă poartă pictogra pictograma ma "Pericol "Pericol biologic". biologic". Se utilizează utilizează numai numai containere containerele le confecţi confecţionate onate din material materialee rezistente la acţiunile mecanice, uşor lavabile şi rezistenţe la acţiunea soluţiilor dezinfectante. În aceste containere nu se depun deşeuri medicale neambalate (vrac) şi nici deşeuri asimilabile celor menajere. Părţile anatomice destinate incinerării sunt colectate în mod obligatoriu în cutii din carton rigid, prevăzute în interior cu sac din polietilenă de înaltă densitate, sau în saci din polietilenă cu marcaj galben, special destinaţi acestei categorii de deşeuri. Sacii trebuie să fie perfect etanşi pentru a nu permite scurgeri de lichide biologice.. Deşeurile chimice şi farmaceutice se colectează în recipiente speciale, cu marcaj adecvat pericolului ("Inflamabil", "Corosiv", "Toxic" etc.). Ele se îndepărtează conform prevederilor legale privind deşeurile chimice periculoase. 47 Deşeurile nepericuloase asimilabile celor menajere se colectează în saci din polietilenă de culoare neagră. În lipsa acestora se pot folosi f olosi saci din polietilenă transparenţi şi incolori. Timpul de păstrare a deşeurilor în cadrul secţiilor sau compartimentelor, laboratoarelor, farmaciilor este de maxim de 24 de ore. Infirm Infirmier ierul ul / îngrij îngrijito itorul rul de servic serviciu iu în moment momentul ul colec colectăr tării ii ambal ambalaj ajelo elorr cu deşeu deşeuri ri medicale periculoase, va scrie cu creion tip marker rezistent la apă, direct pe sac sau pe cutie, denumirea secţiei/compartimentului/ secţiei/compartimentului/ laboratorului care a generat deşeul şi data. 47
Compartiment pentru prevenirea infectiilor nosocomiale , Protocol medical – Colectarea si depozitarea deseurilor medicale, cod. PM-CPCIN-01, pag. 9-10
26
3.3 Depozitarea
Deşeurile rezultate din activitate sunt colectate şi stoca pe tipuri în spaţii amenajate corespunzător 48. Sunt respecte prevederile prevederile legislaţiei în vigoare: vigoare: OUG nr.78/2000, nr.78/2000, aprobată prin Legea nr. 426/2001 privind regimul deşeurilor, modificată şi completată cu OUG nr. 61/2006, aprobată cu modificări prin Legea nr. 27/2007, Ordinului MSF nr.219/2002, OUG nr.16/2001, aprobată prin Legea nr.465/2001 privind gestionarea deşeurilor industriale reciclabile, HG nr. 235/2007 privind gestionarea uleiurilor uzate, HG nr.1057/2001 privind regimul bateriilor şi acumulatorilor care conţin substanţe periculoase, modificată şi completată prin HG nr. 564/2006, HG nr. 621/2005, modificată şi completată de HG nr. 1872/ 2006 privind gestionarea ambalajelor şi a deşeurilor de ambalaje, ambalaje, HG nr.856/2002 nr.856/2002 privind evidenţa evidenţa gestiunii deşeurilor. deşeurilor. De asemenea sunt respec respectate tate preveder prevederile ile Ordinului Ordinului M.M.G.A. M.M.G.A. nr. 756/20 756/2004 04 în ceea ceea ce priveşte priveşte stocarea stocarea temporară a deşeurilor medicale, până la preluarea acestora de SC Mavexped SRL Vaslui pentru transportarea în vederea incinerării la SC SUPERSTAR COM SRL Rădăuţi. Este interzisă abandonarea abandonarea sau depozitarea deşeurilor în afara spaţiilor destinate acestui scop. Se respe respectă ctă legisl legislaţi aţiaa din domeni domeniul ul substa substanţe nţelor lor şi prepar preparate atelor lor pericu periculoa loase, se, OUG nr.200/2000 aprobată prin Legea nr. 451/2001, în vederea protejării sănătăţii oamenilor şi evitării poluării poluării factorilor factorilor de mediu. Substanţele Substanţele toxice şi periculoa periculoase se sunt recepţion recepţionate ate şi depozitat depozitatee temporar conform Fişelor tehnice tehnice de securitate elaborate de producător. producător. Se evita astfel formarea unor stocuri prea mari de medicamente şi reactivi de laborator, întrucât acestea devin deşeuri la depăşirea termenului de valabilitate. S-a introdus gestiunea strictă a acestor substanţe. Tratarea deşeurilor medicale Deşeurile medicale provenite de la laboratoarele de bacteriologie
Materialele de laborator folosite în laboratoarele de bacteriologie vor fi autoclavate în saci spec specia iall dest destin inaţ aţi, i, ti timp mp de 30 de mi minu nute te la 134 134 °C şi apoi apoi vor vor urma urma circ circui uitu tull deşe deşeur uril ilor or infecţioase.49 ?
Deşeurile anatomo patologice
Se depozitea depozitează ză în congelat congelatorul, orul, până la momentul momentul predării predării în spaţiul spaţiul de depozitare depozitare temporară a spitalului, unde se introduc în camera frigorifică. Pentru Pentru int interv ervalu alull orar orar 13-07, 13-07, depoz depozita itarea rea deşeur deşeurilo ilorr anatom anatomo-p o-pato atolog logice ice se face face în congelatorul special amenajat, de unde vor fi transportate către spaţiul de depozitare temporară a spitalului, de personalul din secţia generatoare, conform programului aprobat. 48
Autorizatia de mediu a Spitalului de Urgenta “Elena Beldiman”, Barlad, nr. 60 / 19.05.2008, pagina 3 Compartiment pentru prevenirea infectiilor nosocomiale , Protocol medical – Colectarea si depozitarea deseurilor medicale, cod. PM-CPCIN-01, pag. 10
49
27
Deşeurile de la secţia Boli infecţioase
Deşeurile de orice tip, provenite de la Secţia de Boli infecţioase infecţioase se depozitează depozitează în camera frigorifică proprie. Spitalul Spitalul Municipa Municipall de Urgenţă Urgenţă “Elena “Elena Beldim Beldiman” an” are organi organizate zate patru patru spaţii spaţii
special special
amenajat amenajatee pentru pentru depozita depozitarea rea temporară temporară a deşeurilo deşeurilor, r, în conformit conformitate ate cu preveder prevederile ile legale legale privind privind gestiona gestionarea rea deşeurilo deşeurilor. r. Aceste Aceste spaţii spaţii sunt amplasat amplasatee după cum urmează urmează:: Pavilionu Pavilionull central, Secţia Pneumologie, Pneumologie, Secţia Boli Boli infecţioase, Secţia pneumologie pneumologie Puieşti. Puieşti. Este interzis accesul persoanelor neautorizate în încăperile destinate depozitării temporare. Spaţiile de depozitare temporară corespund cerinţelor legale în vigoare şi cuprind două compartimente50: a) un compartiment pentru deşeurile periculoase, prevăzut cu dispozitiv de închidere care să permi permită tă numai numai acces accesul ul persoa persoanel nelor or autori autorizat zate;Î e;Înc ncăpe ăperea rea trebui trebuiee prevă prevăzut zutăă cu sifon sifon de pardoseală pentru evacuarea în reţeaua de canalizare a apelor uzate rezultate în urma curăţării şi dezinfecţiei. Spaţiul de depozitare trebuie să asigure ventilaţie corespunzătoare pentru menţinerea temperaturilor scăzute care să nu permită descompunerea materialului organic din compoziţia deşeurilor periculoase. Trebuie asigurate dezinsecţia şi deratizarea spaţiului de depozitare în scopul prevenirii apariţiei vectorilor (insecte, rozătoare). b) un compartiment pentru cântărirea deşeurile medicale, amenajat conform normelor de igienă în vigoare . Pentru deşeurile periculoase durata depozitării temporare nu trebuie să depăşească 72 de ore, din care 48 de ore în incinta unităţii şi 24 de ore pentru transport şi eliminare finală.
3.4 Transportul
Deşeurile menajere sunt transportate de către SC CUP SĂ Bârlad la platforma de depozitare autorizată, autorizată, iar deşeurile medicale sunt sunt transportate de către SC Mavexped SRL SRL Vaslui la SC SUPERSTAR COM SRL Rădăuţi Rădăuţi în vederea incinerării, incinerării, în baza contractelor contractelor încheiate. SC Mavexped SRL Vaslui este responsabilă cu:
Preluarea Preluarea deşeurilor deşeurilor şi punerea punerea la dispoziţ dispoziţia ia autorităţi autorităţiii contracta contractante nte a unui număr de 10 europubele marcate corespunzător corespunzător cu semnul “pericol bilogic” având o capacitate de 240 l fieca fiecare. re.,, precu precum m şi 2 canta cantare re electr electron onice ice,,
pentr pentruu fieca fiecare re spaţiu spaţiu de depozi depozitar tare, e, cu
capacitate de cântărire de la 1-100 kg. fiecare.
Transportul deşeurilor colectate din spaţiile de depozitare temporară aflate în incinta
50
Compartiment pentru prevenirea infectiilor nosocomiale , Protocol medical – Colectarea si depozitarea deseurilor medicale, cod. PM-CPCIN-01, pag. 11
28
Spital Spi talulu uluii
de Urgenţă Urgenţă Bârlad Bârlad la punctu punctull de elimina eliminare re finală finală indica indicatt de autorita autoritatea tea
contractantă.51 Durata depozitarii temporare la locul de producere va fi de 24 ore; ofertantul care va fi declarat câştigător va avea obligaţia de colectare a deşeurilor o dată la 24 ore, conform unui grafic de colectare pus la dispoziţia prestatorului de către autoritatea contractantă. Transportul deşeurilor periculoase de la spaţiul de depozitare din incinta spitalului şi în afara spitalului până la locul de eliminare va fi asigurat de către prestator cu respectarea strictă a normel normelor or de igi igiena ena şi secur securita itate te în scopul scopul protej protejării ării person personalu alului lui şi popul populaţi aţiei ei genera generale, le, în conformitate cu reglementările în vigoare, cu vehicule amenajate special, avizate sanitar la fiecare 48 ore. Trasnportul extern ( în afara unităţii sanitare) al deşeurilor periculoase rezultate din activitatea medicală se face în conformitate cu reglementările în vigoare, elaborate de Ministerul Apelor şi Protecţiei Mediului, Ministerul Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei şi Ministerul Sănătăţii şi Familiei. Transportul deşeurilor periculoase pe drumurile publice spre locul de eliminare finală se face pe rute avizate de Autoritatea de sănătate publica judeţeana precum şi de Inspectoratul Inspectoratul pentru Situaţii de Urgenţă a judeţului judeţului Vaslui. Vehiculul care trasporta deşeurile periculoase trebuie conceput, amenajat special şi avizat sanita sanitarr de Minist Ministeru erull Sănătă Sănătăţii ţii şi Famili Familiei. ei. Vehicu Vehiculul lul care care transp transport ortaa deşeu deşeuril rilee medic medicale ale periculoase trebuie să răspundă următoarelor cerinţe minime: a) compartim compartimentul entul destinat destinat containere containerelor lor să fie separat separat de cabina cabina şoferului şoferului şi realizat realizat din materiale uşor lavabile şi rezistenţe la agenţii chimici folosiţi la dezinfecţie; b) să aibă dispozitive de fixare a containerelor containerelor în timpul timpul transportului; c) să fie fie util utilat at cu sist sistem emee etan etanşe şe de înch închid ider eree a uşil uşilor or comp compar arti time ment ntul ului ui dest destin inat at containerelor, pentru a se evita pierderile de orice fel din timpul transportului; d) să conţină sisteme sisteme de asigurare asigurare împotriva împotriva răspândirii răspândirii deşeurilor deşeurilor periculoase periculoase în mediu mediu în caz de accident. Conducătorul auto trebuie să aibă cunoştinţe referitoare la natura încărcăturii şi la normele de igienă privind deşeurile periculoase rezultate din activitatea medicală.
3.5 Eliminarea finală
În conformitate cu principiul "poluatorul plăteşte", costurile operaţiilor de eliminare a deşeurilor se suporta de către deţinătorul de deşeuri care încredinţează deşeurile unui colector 51
“Documentatie pentru elaborarea si prezentarea ofertei pentru achizitia publica de serviciul de transport si de incinerare a deseurilor medicale” , pagina 8
29
şi/sau de către deţinătorul anterior al deşeurilor sau producătorul produsului din care a rezultat deşeul.52 Deţinătorii şi producătorii de deşeuri, în conformitate cu dispoziţiile art. 19 din O.U.G. nr. 78/2000, au obligaţia: de a preda deşeurile, pe bază de contract, unor colectori sau să asigure valorificarea sau eliminarea deşeurilor prin mijloace proprii; de a desemna un angajat care să urmărească şi să asigure îndeplinirea obligaţiilor prevăzute de lege în sarcina deţinătorilor / producătorilor de deşeuri; să permită autorităţilor de inspecţie şi control accesul la metodele, tehnologiile şi instalaţiile pentru tratarea, valorificarea şi eliminarea deşeurilor, precum şi la documentele care se referă la deşeuri; să separe deşeurile în vederea valorificării sau eliminării acestora. Ambala Ambalajel jelee recupe recuperab rabile ile de la substa substanţe nţele le toxice toxice specif specifice ice activ activită ităţii ţii sanita sanitare re sunt sunt return returnate ate la furniz furnizori ori sau sau valor valorifi ificat catee prin prin unită unităţi ţi autori autorizat zate, e, iar cele cele nerec nerecupe uperab rabile ile vor fi eliminate prin agenţi economici autorizaţi, pentru eliminarea riscurilor de intoxicare a oamenilor, animalelor şi afectarea factorilor de mediu. Este interzisă utilizarea ambalajelor în alte scopuri. 53 Procedeul tehnologic aplicat se bazează pe carbonizarea totală a deşeurilor la 650-800°C
şi post-combustia la temperaturi cuprinse între 950-1300°C a gazelor rezultate, proces care asigură distrugerea integrală a dioxinelor, furanilor şi a altor compuşi toxici generaţi la arderea deşeurilor cu caracter special. 54 Tratarea şi neutralizarea gazelor de ardere, ce conţin NOx, SO2, HX, CO, CO2 şi urme de metale grele, continuă în sistemul de epurare fizico-chimică a acestora, bazat pe două trepte de răcire intermediară, tratare cu var (eventual soluţie de NaOH2-5%) şi cărbune activ pulbere în vederea reţinerii urmelor de poluanţi sub limitele pretinse de normativele în vigoare (Directiva CE 95/ 76, HG 128/ 2002), astfel încât respectarea limitelor impuse de legislaţie la evacuarea în atmosferă a noxelor generate nu constituie nici un impediment pentru majoritatea deşeurilor speciale care pot fi distruse prin incinerare. Procesul tehnologic este în întregime asistat şi gestionat pe calculator, reuşindu-se şi pe această cale controlul avansat al emisiilor în atmosferă. Depozitarea temporară temporară a cenuşei se face în europubele la S.C. Superstar Superstar Com SRL până la preluarea de către SC Servicii Comunale Rădăuţi. Practicile alternative la arderea deşeurilor în crematorii şi incineratoare pot fi tehnologiile necombustibile necombustibile sprijinite pe următoarele procese de bază, ca: Procese termice: - bazate pe căldură (energie termică) pentru distrugerea patogenilor din deşeuri. Categoria se împarte în procese termice ce folosesc energia calorică redusă, 52
http://www.pharma-business.ro/juridic/gestionarea-deseurilor-rezultate-din-activitatile-medicale.html Autorizatia de mediu a Spitalului de Urgenta “Elena Beldiman”, Barlad, nr. 60 / 19.05.2008, pagina 3 54 Ordinul MAPM nr. 756/2004 pentru aprobarea Normativului tehnic privind incinerarea deseurilor
53
30
medie şi ridicată ; Procese chimice - folosirea dezinfectanţilor ca: dioxid de clor dizolvat, varul, acidul peracetic sau substanţe chimice anorganice cu scopul de a mări expunerea deşeurilor la agentul chimic ; Procese de iradiere - iradierea bazată pe tehnologii care implică iradierea cu electroni, Cobalt-60 ori raze UV ; Procese biologice: folosirea enzimelor pentru a distrugerea materiei organice.
3.6 Evidentă şi înregistrarea cantităţilor de deşeuri
Fiecare secţie/compartiment/laborator/farmacie are obligaţia de a menţine o evidenţă a cantităţilor de deşeuri generate de activitate a medicală. Evidentă se inregistraza pe formularul ”Evidenta gestiunii deşeurilor” cod 70.96. care se foloseşte pentru înregistrarea cantităţilor de deşeuri predate la spaţiul de depozitare temporar a deşeurilor din cadrul spitalului. În evidente trebuie să fie identificabile prin nume şi semnătura, persoana care a predat predat şi cea care a primit deşeurile medicale. medicale. Responsabilul spaţiului de depozitare temporară vă menţine înregistrări în conformitate cu prevederile legale, privind cantităţile de deşeuri primite , precum şi pentru cantităţile de deşeuri predate firmei de transport şi eliminare finală a deşeurilor medicale. Asistenţii şefi, infirmierii/îngrijitorii de curăţenie vor participa la solicitarea CPCIN 55 la investigaţiile sondaj efectuate pentru raportarea modului de gestionare a deşeurilor medicale.
3.7 Educarea şi formarea continuă a personalului privind gestionarea deşeurilor deşeurilor
Coor Coordo dona nato toru rull CPCI CPCIN N elab elabor orea ează ză tema tematic ticil ilee de inst instru ruir iree şi form formar aree cont contin inua ua a personal personalului ului privind privind gestiona gestionarea rea deşeurilo deşeurilorr pentru pentru toate toate categoriil categoriilee de personal personal implicat implicat în gestionarea deşeurilor medicale. Perioada dintere doua instruiri succesive nu va fi mai mare de 12 luni. Compartimentul RUNOS are obligaţia de a informa în cel cel mai scurt timp (maxim (maxim 7 zile) compartimentul CPCIN, asupra personalului nou angajat la nivel de unitate, pentru a se asigura instruirea specifică postului ocupat, privind gestionarea deşeurilor. Educarea şi formarea profesională continuă continuă pentru angajaţi, se desfăşoară în următoarele următoarele situaţii: a) la angajare; 55
CPCIN-Compartimentul de prevenirea infectiilor nosocomiale
31
b) la preluarea unei noi sarcini de serviciu sau la trecerea pe un alt post; c) la introducerea de echipamente noi sau la modificarea echipamentelor echipamentelor existente; d) la introducerea de tehnici noi privind gestionarea deşeurilor; e) la recomandarea recomandarea coordonatorului CPCIN care a constatat neconformităţi în aplicarea procedurii, precum şi la recomandarea organelor de inspecţie şi control; f) la recomandarea recomandarea coordonatorului activităţii de protecţie a mediului; g) periodic, indiferent dacă au survenit sau nu schimbări în sistemul de gestionare a deşeurilor. Personalul implicat în sistemul de gestionare a deşeurilor periculoase trebuie să cunoască: cunoască: a) ti tipu pull de deşe deşeur urii prod produs usee în spit spital al în cadr cadrul ul secţ secţii iilo lor/ r/ comp compar arti time ment ntel elor or// laboratoarelor/ farmaciilor; b) riscurile pentru mediu şi sănătatea umană în fiecare etapă a ciclului de eliminare a deşeurilor; c) planul de gestionare a deşeurilor generate din activităţile medicale, cu regulamentele interne şi prezenta prezenta procedura privind colectarea colectarea şi depozitarea depozitarea deşeurilor deşeurilor medicale. medicale.
3.8 Responsabilităţi
Pentru a preveni preveni contaminarea mediului şi afectarea stării de sănătate a personalului personalului şi pacie pacienţi nţilor lor din cadrul cadrul
Spital Spi talulu uluii Munici Municipa pall de Urgenţă Urgenţă „Elena „Elena Beldim Beldiman” an” Bârlad Bârlad,, toate toate
deşeu deşeuril rilee genera generate te în tim timpu pull activ activită ităţilo ţilorr medica medicale le trebui trebuiee colec colectat tatee selec selectiv tiv,, ambal ambalate ate şi transportate în spaţii special amenajate pentru depozitarea temporară şi eliminarea finală a deşeu deşeuril rilor. or. Toate Toate categ categori oriile ile de perso personal nal care care efectu efectuea ează ză activ activită ităţi ţi care care gener generea ează ză deşeu deşeuri ri medicale trebuie să cunoască şi să aplice regulamentele interne şi procedurile specifice de gestionare a deşeurilor. Stabilirea activităţilor activităţilor şi responsabilităţilor privind colectarea, ambalarea, transportul şi depozitar depozitarea ea temporară temporară a deşeurilo deşeurilorr generate generate în timpul timpul activităţilo activităţilorr medicale, medicale, are scopul scopul de a preveni preveni contamin contaminarea area mediului mediului şi afectare afectareaa stării stării de sănătate sănătate a personal personalului ului şi pacienţi pacienţilor lor din cadrul Spitalului Municipal Municipal de de Urgenţă Urgenţă „Elena „Elena Beldiman” Beldiman” Bârlad. Bârlad. 56
Managerul spitalului
a) asigu asigura ra fondur fondurile ile necesa necesare re pentr pentruu funcţi funcţiona onarea rea sistem sistemulu uluii de gestio gestiona nare re a deşeur deşeurilo ilor r generate de activităţile medicale; b) nominalizează nominalizează persoanele responsabile responsabile cu activităţile specifice specifice sistemului de gestionare a 56
Compartiment pentru prevenirea infectiilor nosocomiale , Protocol medical – Colectarea si depozitarea deseurilor medicale, cod. PM-CPCIN-01, pag. 3
32
deşeurilor generate de activităţile medicale; c) controlea controlează ză modul în care funcţione funcţionează ază sistemul sistemul de gestionare gestionare a deşeurilo deşeurilorr generate generate de activităţile medicale; d) aprob aprobăă planul planul de gestio gestiona nare re a deşeu deşeuril rilor or rezult rezultate ate din activ activită ităţil ţilee medic medicale ale,, pe baza baza regulame regulamentelo ntelorr interne interne şi a proceduri proceduriii de gestionare gestionare a deşeurilor deşeurilor generate generate de activităţ activităţile ile medicale din unitate; e) aprobă planul planul de formare profesională profesională continuă privind privind gestionarea deşeurilor deşeurilor generate de activităţile medicale; f) aprobă procedurile de de gestionare gestionare a deşeurilor generate generate de de activităţile medicale.
Directorul medical 57 :
a) coordonează activitatea CPCIN; b) partic participă ipă la la elabor elaborarea area
procedur procedurii ii de gestio gestionare nare a deşeu deşeurilor rilor gener generate ate de de activită activităţile ţile
medicale.
Compartimentul de prevenirea infecţiilor nosocomiale nosocomiale
a) participă la buna funcţionare a sistemului de gestionare a deşeurilor generate de activităţile medicale; b) supravegh supraveghează ează activitate activitateaa personal personalului ului implicat implicat în gestiona gestionarea rea deşeurilo deşeurilorr generate generate de activităţile medicale; c) răspunde de educarea şi formarea continuă a personalului privind gestionarea deşeurilor generate de activităţile medicale; d) elaborează şi aplică planul de educare şi formare continuă privind gestionarea deşeurilor generate de activităţile medicale; e)stabileşte orarul şi traseul traseul de transportare a deşeurilor deşeurilor şi-l supune aprobării aprobării Managerului spitalului. f) verifică efectuarea investigaţiei-sondaj pentru determinarea cantităţilor produse pe tipuri de deşeuri, în vederea completării bazei de date naţionale şi a evidenţei gestiunii deşeurilor, conform Anexei 4 din ORDINUL nr.219 din 1 aprilie 2002 al ministrului sănătăţii şi familiei pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de date privind deşeurile rezultate din activităţile medicale . 57
Compartiment pentru prevenirea infectiilor nosocomiale , Protocol medical – Colectarea si depozitarea deseurilor medicale, cod. PM-CPCIN-01, pag. 4-7
33
Directorul Director ul Administrativ Administr ativ :
a) asigură şi răspunde de aprovizionarea unităţii cu materiale necesare gestionarii deşeurilor generate de activităţile medicale; b) asigură şi răspunde răspunde de întreţinerea spatiilor spatiilor şi instalaţiilor pentru depozitarea depozitarea temporară din incinta unităţii ; c) controlează respectarea condiţiilor tehnice stipulate în contractul încheiat cu agenţii economici care prestează activit ăţile de transport şi eliminarea finală a deşeurilor deşeurilor generate de activităţile medicale;
Compartimentul R.U.N.O.S
a) înscri înscriee în Fişa Fişa Po Postu stului lui perso persona nalul lului ui cu respo responsa nsabil bilită ităţi ţi în gestio gestiona narea rea deşeu deşeuril rilor, or, atribuţiile specifice conform Ordinului 219/2002; b) informează CPCIN , în cel mai scurt timp(maxim 7 zile) asupra personalului nou angajat la nivel nivel de unitat unitate, e, pentr pentruu a se asigu asigura ra instru instruire ireaa specif specifică ică postu postului lui ocupat ocupat,, privin privindd gestionarea deşeurilor.
Responsabilul Responsabilul cu protecţie a mediului:
a) elaborează şi supune spre aprobare conducerii planul de gestionare a deşeurilor generate de activităţile medicale, pe baza regulamentelor interne şi a procedurii de gestionarea deşeurilor generate de activităţile medicale; b) coordonează şi răspunde de sistemul de gestionare a deşeurilor în cadrul Spitalului; c) evaluează cantităţile de deşeuri periculoase şi nepericuloase produse în cadrul spitalului; d) coordonează investigaţia-sondaj pentru determinarea cantităţilor produse pe tipuri de deşeuri, în vederea complet ării bazei naţionale de date şi a evidenţei gestiunii deşeurilor; în acest sens are toate atribuţiile coordonatorului echipei de investigare, conform anexei nr. 2 la Ordinul 219/2002; e) supraveghează activitatea personalului implicat în gestionarea deşeurilor ; f) propune şi alege metodele de tratare şi soluţia de eliminare finală într-un mod cât mai eficient a deşeurilor generate generate de activităţile medicale; medicale; g) identifică furnizorii de servicii de transport şi eliminarea finală a deşeurilor şi evaluează capabilitatea tehnică pentru furnizarea serviciilor către spital; h) colaborează cu cu medicul coordonator coordonator CPCIN în scopul derulării unui sistem sistem de gestionare corect şi eficient a deşeurilor periculoase rezultate din activitatea medicală. 34
Şeful de secţie/compartiment secţie/comp artiment/laborat /laborator/far or/farmacie macie :
a) supraveghează supraveghează modul modul în care se aplică procedura în sectorul sectorul său de activitate; b) nomionalizeaza persoanele responsabile cu gestionarea deşeurilor; c) participă participă la realizarea investigaţiei-sondaj investigaţiei-sondaj pentru pentru determinarea cantităţilor produse pe tipuri de deşeuri, în vederea completării bazei naţionale de date şi a evidenţei gestiunii deşeurilor. d) semnalează imediat directorului medical şi/sau responsabilului cu protecţia mediului, deficienţele în sistemul de gestionare a deşeurilor.
Asisten Asi stentata-şefă şefă :
a) răspunde răspunde de aplicarea aplicarea procedurii ; b) prezintă şefului de secţie/compartiment/laborator secţie/compartiment/laborator planificarea planificarea necesarului necesarului de materiale materiale pentru sistemul de gestionare a deşeurilor periculoase; c) aplică metodologia de investigaţie-sondaj pentru determinarea cantităţilor produse pe tipuri de deşeuri, în vederea completării bazei naţionale de date şi a evidenţei gestiunii deşeurilor.
Asisten Asi stentul tul medical med ical :
a) efectuează activităţile stabilite de procedură; b) aplică metodologia de investigaţie-sondaj pentru determinarea cantităţilor produse pe tipuri de deşeuri, în vederea completării bazei de date naţionale şi a evidenţei gestiunii deşeurilor.
Infirm Inf irmieru ierull:
a) efectuează activităţile stabilite de procedură; b) aplică metodologia de investigaţie-sondaj pentru determinarea cantităţilor produse pe tipuri de deşeuri, în vederea completării bazei naţionale de date şi a evidenţei gestiunii deşeurilor. c)asigura transportul deşeurilor, în absenţa îngrijitorului de curăţenie, conform atribuţiilor din Fişa postului.
Îngrijitorul pentru curăţenie:
a) efectuează activităţile stabilite de procedură; 35
b) asigură transportul deşeurilor deşeurilor pe circuitul şi conform programului programului aprobat; c) efectuează înregistrările în formularele stabilite, privind tipurile şi cantităţile de deşeuri colectate şi predate; d) aplică metodologia de investigaţie-sondaj pentru determinarea cantităţilor produse pe tipuri de deşeuri, în vederea completării bazei naţionale de date şi a evidenţei gestiunii deşeurilor.
3.9 Concluzii si propuneri 3.9.1 Recomandările Asociaţiei Experţilor de Mediu
Recomandările Recomandările Asociaţiei Experţilor de Mediu 58 conform cu situaţia actuală de gestionare a deşeurilor medicale, incluzând eliminarea finală, pun accentul pe următoarele: ?
Incinerarea deşeurilor periculoase are impacturi multiple asupra mediului: aer, apă, sol
etc. Principalele probleme de mediu ce rezultă din această activitate sunt: • Controlul slab al proceselor proceselor ce includ utilizarea la maximum a capacităţii capacităţii incineratoarelor incineratoarelor • Neconformitatea cu legislaţia legislaţia naţională asupra gestionării gestionării deşeurilor şi incinerării incinerării acestora • Inexistenţa echipamentului echipamentului pentru măsurarea măsurarea emisiilor necontrolate de compuşi compuşi toxici • Slabă educaţie educaţie de mediu şi sanitară a personalului personalului spitalicesc, spitalicesc, inclusiv muncitorii, privitor la pericolele posibile şi impactul POP-urilor 59 •
Lipsa Lipsa de funda fundamen mentar taree pentru pentru activ activită ităţile ţile spitalic spitaliceş eşti ti spec specific ificee ce prives privescc sănăta sănătatea tea şi
gestionarea deşeurilor spitaliceşti. ?
Conform aspectelor menţionate mai sus recomandările Asociaţiei Experţilor de Mediu privind sănătatea şi managementul deşeurilor medicale se privesc următoarele activităţi posibile:
• Promovarea proiectelor proiectelor de informare informare privitoare la creşterea creşterea conştientizării conştientizării factorilor implicaţi şi publicului în general legat de incinerarea deşeurilor • Implementarea planurilor planurilor de reducere reducere a deşeurilor în spitale spitale • Utilizarea tehnologiilor tehnologiilor necombustibile de tratare a deşeurilor deşeurilor medicale • Măsurarea şi monitorizarea monitorizarea POP-urilor, precum precum emisiile de dioxine dioxine • Utilizarea celor mai bune tehnici tehnici disponibile şi a celor mai bune practici practici de mediu. Sterilizarea – o alternativă posibilă 58 59
“Raport de referinta – Incinerarea deseurilor medicale” – ing. Arinda Cadariu, iulie 2005, pagina 15 Produsi organici persistenti
36
Bineînţeles, exista şi o alternativă a incinerării. Sterilizarea cu abur săturat este una dintre tehnologiile recomandate, fiind utilizată la nivel mondial ca soluţie pentru tratarea deşeurilor medicale infecţioase (DMI) rezultate în urma activităţii zilnice a unităţilor sanitare. În cele ce urmează am prezentat o analiză SWOT 60 a acestei metode de eliminare finală.
Puncte tari
tratare directă cu abur săturat, la temperatura şi presiune ridicate/constante;
managementul deşeurilor bazat pe principiul: poluatorul plăteşte reducerea riscului de la sursă;
capacităţi de procesare mari (ex.: capacitatea medie a unei instalaţii funcţionale pe piaţa românească este de 455 kg/50 min., rezultând un potenţial de procesare de 72 t/lună);
reducerea cantităţii de deşeuri la 40%-80% din cea iniţială (în funcţie de tehnologia de sterilizare folosită);
elimin eliminare areaa finală finală pentru pentru deşeu deşeuril rilee peric periculo uloas asee prin prin ardere ardereaa în crema crematori torile le unităţ unităţilo ilor r medicale prezintă numeroase riscuri şi inconveniente: în procesul de incinerare se produc emisii nocive precum dioxina şi metalele grele, deosebit de periculoase pentru sănătatea populaţiei; frecvent, prezintă deficienţe de funcţionare, fiind instalaţii depăşite tehnologic şi moral, nu sunt adaptate pentru incinerarea deşeurilor cu un conţinut ridicat de material plastic; coşurile de fum nu au înălţimea corespunză toare, de cele mai multe ori fiind sub nivelul clădirilor învecinate; costuri ridicate de operare;
alternativa pentru unităţile medicale în privinţa închiderii etapizate a instalaţiilor de tratare termică a deşeurilor periculoase medicale, prevăzută în Strategia Naţională de Gestionare a Deşeurilor.
Puncte slabe
cantitatea reală produsă la nivel local/regional de DMI nu este o informaţie publică; potenţialul de procesare poate depăşi necesarul de sterilizare deoarece nu se pot încheia contracte de procesare cu toate unităţile medicale locale/regionale;
dificultatea încheierii şi respectării contractelor cu unităţile medicale care, din obişnuinţă, nu aloca bani pentru ceea ce se colectează în "mod normal" de fimele de salubrizare la comun cu gunoiul menajer;
tentaţia de a reduce durata de tratare a deşeurilor pentru diminuarea costurilor legate de producerea aburului la temperatura şi presiunea optime;
60
reticenta naţională generalizata fata de colectarea selectivă a deşeurilor;
http://www.green-report.ro/revista/tratarea-deseurilor-medicale-infectioase
37
deşeuri ce nu pot fi neutralizate prin sterilizare: anatomopatologice şi părţi anatomice, citotoxice, farmaceutice, radioactive, cadavre, containere ce conţin gaz sub presiune, produse explozive şi chimicale, produse şi recipiente ce conţin mercur, compuşi organici volatili sau semivolatili;
nece necesi sita tate teaa amen amenaj ajăr ării ii unor unor spaţ spaţii ii dedi dedica cate te de cătr cătree prod produc ucăt ător orii ii de DM pent pentru ru eficientizarea ciclului de colectare şi transport.
Oportunităţi
închiderea crematoriilor neautorizate;
externalizare către terţi a serviciilor de tratare şi eliminare de către unităţile medicale;
existenta echipamentelor mobile sau staţionare pentru tratarea deşeurilor spitaliceşti la faţa locului;
Ameninţări
Politica şi organizarea unităţilor medicale cu privire la DMI (nerespectarea paşilor de segregare la producător pentru evitarea încărcării facturilor, supravegherea procesului de segregare, monitorizarea/gestionarea cantităţilor şi conţinutului de seurilor produse şi predate spre tratare, informarea şi responsabilizarea personalului, crearea şi respectarea unui program de sănătate pentru angajaţi şi pacienţi, amenajarea de spaţii sterilizate pentru depozitare temporară, raportări reale la autorităţile în domeniu);
Dependenta faţă de contractele cu unităţile unităţile medicale şi de cantităţi cantităţi mari pentru procesare, procesare, oferta de preţ depinzând de aceşti factori majori.
3.9.2 Măsuri de minimizare a cantităţii de deşeuri medicale
Deoarece Deoarece costurile costurile pentru pentru eliminare eliminareaa deşeurilo deşeurilorr periculo periculoase ase medicale medicale sunt ridicate, ridicate, unităţile sanitare vor trebui să întreprindă măsuri pentru minimizarea cantităţilor totale de deşeuri periculoase generate, printr-o sortare riguroasă la sursa de producere. 61 Mai jos sunt prezentate câteva dintre categoriile de deşeuri medicale periculoase şi metodele de minimizare ce pot fi aplicate acestora. 62
61
http://www.arpmv5.ro/pages/SM_2006_RG/Starea%20Mediului%202006reg%20vest.pdf Asociatia Expertilor de Mediu – “Model de plan de minimizare a deseurilor medicale rezultate din activitatea unitatilor sanitare”, pagina 9
62
38
Categoria de deşeuri medicale
Metoda de minimizare
periculoase
Deşeurile chimioterapice şi
•
Colectarea separată a deşeurilor chimioterapice
•
Stabil Stabilire ireaa dozelo dozelorr optime optime de admini administr strare are,, fără fără a rezult rezultaa surplus
antineoplazice •
Stab Stabil ilir irea ea
capa capaci cită tăţi ţiii
cont contai aine nere relo lorr
pent pentru ru
deşe deşeur uril ilee
chimioterapice Utilizarea materialelor periculoase în cantit aţi reduse • Utilizarea •
Folosirea Folosirea reactivilor pe bază de apă
•
Reducerea Reducerea cantităţilor de reactivi
•
Util U tiliz izaarea rea meto metode delo lorr de cură curăţe ţeni niee baz bazate pe abur şi uiltrasunete
Solvenţi pe bază de clor şi inflamabili
•
Determinarea Determinarea purităţii solventului
•
Standardizarea Standardizarea utiliz arii solventului
•
Colectarea separată a solvenţilor (ca deşeuri)
Distilarea/reciclarea Distilarea/reciclarea solvenţilor
•
Reciclarea Reciclarea solvenţilor în sistem externalizat (în afara unităţii) Folosirea formaldehidei într-o concentraţie scăzută • Folosirea •
Reducerea Reducerea frecvenţei de curăţare
•
Formaldehidă
Dispensarea Dispensarea automatizată a formalinei
•
Reutilizarea Reutilizarea formalinei
•
Aplicarea unui sistem corespunzător corespunzător de control a emisiilor Stocarea în condiţii corespunzătoare corespunzătoare • Stocarea •
Returnarea Returnarea chimic alelor depăşite la furnizor
•
Extinderea Extinderea duratei de viaţă a băii de fotoprocesare
•
Substanţe chimice fotografice
Testarea Testarea materialelor expirate privind eficacitatea, înainte de a
•
fi returnate •
Utilizarea de role în scopul minimizării pierderilor de soluţie
Utilizarea Utilizarea spălării în contra-curent Returnarea containerelor la furnizor • Returnarea •
Materiale radioactive
Utilizarea Utilizarea de izotopi cu durată scurtă de viaţă
•
Stoc Stocar area ea deşe deşeur uril ilor or cu dura durată tă scur scurtă tă de viaţ viaţăă la locu locull de
•
Mercurul
producere Utilizarea de termometre electronice, în locul celor cu mercur • Utilizarea 39
Furnizarea Furnizarea de truse pentru curăţarea (îndepărtarea) mercurului
•
pentru personalul medical, în cazul accidentelor •
Recuperarea Recuperarea şi reciclarea mercurului
Eval E valua uare reaa
•
firm firmel elor or spec specia iali liza zare re în vede vedere reaa
reci recicl clăr ării ii
mercurului, disponibile pe piaţă Utilizarea de echipamente pentru anestezie, cu pierderi puţine • Utilizarea Deşeuri reprezentate de gaze
Verific Verificare areaa / înt întreţ reţine inerea rea period periodică ică a echip echipam ament entelo elorr de
•
anestezice
anestezie Practicarea Practicarea anesteziei anesteziei cu pierderi puţine • Verific Verificare areaa / înt întreţ reţine inerea rea period periodică ică a echip echipam ament entulu uluii de •
sterilizare cu etilen-oxid Utilizarea Utilizarea steriliz arii pe bază de abur şi ultrasunete
•
Folosirea Folosirea minimă a agenţilor toxici de curăţare
•
Substanţe toxice, corozive şi miscelanee
Furn F urniz izar area ea de sist sistem emee
•
auto automa mate te pent pentru ru înde îndepă părt rtar area ea
substanţelor chimice utilizate în spălătoria unităţii sanitare Redu R educe cere reaa
•
cant cantit ităţ ăţil ilor or de subs substa tanţ nţee
chim chimic icee
folo folosi site te
experimental în laborator Achiziţionarea Achiziţionarea de produse chimice în containere returnabile
•
Utilizarea Utilizarea metodelor de curăţenie pe bază de agenţi fizici în
•
locul celor chimici Minimizarea cantităţii de deşeuri implica următoarele etape:
• reducerea la sursa a deşeurilor se poate realiza prin: - achiziţionarea de materiale care generează cantităţi mici de deşeuri; - utilizarea de metode şi echipamente moderne ce nu generează substanţe chimice periculoase, cum ar fi: o
înlocuirea metodei clasice de dezinfecţie chimică cu dezinfecţia pe bază de abur sau ultrasunete, înlocuirea
o
termometrelor cu mercur cu cele electronice, utilizarea radiografiilor computerizate în locul celor clasice.
- gestionarea corectă a depozitelor de materiale şi reactivi; • separarea la sursa – asigurarea că deşeurile sunt colectate în ambalajele corespunzătoare fiecărei categorii; • recuperarea şi reciclarea la sursa: 40
- reciclarea hârtiei şi a cartonului, a sticlei, a ambalajelor din aluminiu (conserve), deşeuri din construcţii şi demolări; - achiziţionarea de produse din materiale ce se pot recupera; - compostarea deşeurilor alimentare organice; - recuperarea argintului din substatele fotografice. • tratarea deşeurilor – utilizarea metodelor de neutralizare pentru deşeurile periculoase; • eliminarea finală în condiţii corespunzătoare. După reducerea cantităţii de deşeuri pe cât posibil, deşeurile tratate se vor elimina prin metode de eliminare finală cu impact minim asupra mediului. Pe baza unui audit de mediu privind alternativele de minimizare a deşeurilor medicale în cadrul Spitalului Municipal de Urgenţă “Elena Beldiman” din Bârlad, a fost elaborat graficul Gantt63 ce conţine obiective şi activităţi menite să asigure un management al deşeurilor eficient. Avantajele minimizării cantităţii de deşeuri sunt reprezentate de protejarea mediului înconj înconjură urător tor,, o mai bună bună protec protecţie ţie a muncii muncii,, reduce reducerea rea costur costurilo ilorr privin privindd manag manageme ementu ntull deşeurilor în unitatea sanitară, îmbunătăţirea relaţiei de comunicare cu membrii comunităţii.
Bibliografie
•
Asistenţă tehnică pentru îmbunătăţirea sistemului intern de gestionare a deşeurilor periculoase gener generate ate de unităţ unităţile ile sanita sanitare, re, confor conform m preve preveder derilo ilorr stand standard ardelo elorr europe europene ne - PHARE PHARE RO 2006/018-147.03.03/04.08; •
Asociaţia Experţilor de Mediu: “Metode de Minimizare şi eliminare a deşeurilor medicale periculoase rezultate din activitatea unităţilor sanitare”, Bucureşti, 2006;
•
Cadariu A. - “Raport de referinţă – Incinerarea deşeurilor medicale”, iulie 2005; •
Compartiment pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale , Protocol medical – Colectarea si
depozitarea deşeurilor medicale, cod. PM-CPCIN-01; 63
VEZI ANEXA 11, Tabelul 3.6
41
•
Curea O. - “ Monitorizare Monitorizareaa sistemului sistemului de gestiona gestionare re a deşeurilo deşeurilorr rezultate rezultate din activitatea activitatea
medicală - Raport sintetic 2007”, 2007”, Bucureşti, 2007; •
Dumitrescu, A., Nicorici, M., Sandu, S., Lupaşcu, C.: “Descrierea modului de gestionare a
deşeurilor rezultate din activităţi medicale în România”, Sesiunea Ştiinţifică a Institutului de Igienă, Sănătate Publică, Servicii de Sănătate şi de Conducere Bucureşti, 29 februarie- 1 martie 1996; •
Dumitrescu, A., Văcărel, M., Qaramah, A: “Metode de gestionare a deşeurilor rezultate din
activitatea de îngrijire medicală”, Conferinţa anuală a Institutului de Igienă, Sănătate Publică, Servicii de Sănătate şi de Conducere Bucureşti, 8-9 mai 1997; •
Institutul de Sănătate Publică Bucureşti : “Managementul deşeurilor rezultate din activitatea
medicală”; •
Legea 95/14 aprilie 2006;
•
Legea nr. 147/2005 privind aprobarea Ordonanţei nr. 18/2005 pentru modificarea Legii nr.
98/1994 privind stabilirea şi sancţionarea contravenţiilor la normele legale de igienă şi sanatate publică; •
Mateescu C., Baran G., Constantinescu I. – “Noi tendinţe în tratarea tr atarea şi valorificarea energetică
a deşeurilor municipale biodegradabile” , Bucureşti, 2008; •
Negulescu, M, Vaicum, L, Patru, C.: ” Protecţia mediului înconjurător”, Editura tehnică,
Bucureşti, 1995; •
OM nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi control ale
infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare; •
Ordinu Ordinull nr. 211 din 06.02. 06.02.200 20044 (M.O. (M.O. 324/15 324/15.IV .IV.20 .2004 04)) al Minist Ministeru erului lui Transp Transport orturi urilor lor,,
Cons Constr truc ucţi ţiil ilor or şi Turi Turism smul ului ui pent pentru ru apro aproba bare reaa Proc Proced edur urii ii de regl reglem emen enta tare re şi cont contro roll al transportului deşeurilor pe teritoriul României; •
Ordinu Ordinull MAPM MAPM nr. 756/20 756/2004 04 pentr pentruu aproba aprobarea rea Normat Normativu ivului lui tehnic tehnic privin privindd incine incinerar rarea ea
deşeurilor; •
Ordinul Ordinul MAPM nr. 757/2004 757/2004 pentru aprobarea aprobarea Normativului Normativului tehnic tehnic privind privind depozita depozitarea rea
deşeurilor; •
V. Rojanschi, F. Bran, Bran, Gh. Diaconu : “Economia “Economia şi protecţia mediului”, mediului”, Editura Economică,
Bucureşti; •
Scoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar: “Managementul Spitalului”,
Editura Public H Press, Bucureşti, 2006. *** http://eea.ngo.ro/materiale/HSR_final_rom.pdf 42
*** http://jurnal.medica http://jurnal.medicalnews.ro/2010/0 lnews.ro/2010/02/24/masuri-necesa 2/24/masuri-necesare-in-sistemul-sanitar/ re-in-sistemul-sanitar/ *** http://www.anpm.ro http://www.anpm.ro/Files/RaportStareaMe /Files/RaportStareaMediului_Cap06_Des diului_Cap06_Deseuri_2007102 euri_200710295739891.pd 95739891.pdf f *** http://www.arpmv5. http://www.arpmv5.ro/pages/SM_2006 ro/pages/SM_2006_RG/Starea%20Me _RG/Starea%20Mediului%202006re diului%202006reg%20vest.pdf g%20vest.pdf ***http://www.clinicistomat ***http://www.clinicistomatologice.ro/stiri/81_Dese ologice.ro/stiri/81_Deseurile_medicale_ urile_medicale_ %E2%80%93_adevarate_afaceri.html *** http://www.deseurimedicale.ms.ro/ ***http://www.eco-amba ***http://www.eco-ambalaj.ro/gestiunea laj.ro/gestiunea-ambalajelor/roma -ambalajelor/romania/Managementul-de nia/Managementul-deseurilorseurilor10,13.html *** http://www.green-repo http://www.green-report.ro/revista/tratarea-deseu rt.ro/revista/tratarea-deseurilor-medicale-infectioa rilor-medicale-infectioase se *** http://www.immromania.ro/noutati/noutate.php?id=1844 *** http://www.inginerie-electrica.ro/acqu/pdf/2008_9.pdf *** http://www.ispb.ro/inginerie-sanitara/ ***http://www.pharma-bus ***http://www.pharma-business.ro/juridic/g iness.ro/juridic/gestionarea-deseurilo estionarea-deseurilor-rezultate-din-activitatiler-rezultate-din-activitatilemedicale.html *** http://www.spital-barlad.ro/despre *** http://www.spital-barlad.ro http://www.spital-barlad.ro/pdf/regulament%20 /pdf/regulament%20de%20organiza de%20organizare%20si%20funct re%20si%20functionare.pdf ionare.pdf *** http://www.stericare.com/prezentare.ppt http://www.stericare.com/prezentare.ppt .
43
