GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA MANEJO DEL SULFATO DE MAGNESIO. 1. DEFINICIÓN: Es el fármaco ideal en el tratamiento profilaxis de las crisis en las gestantes con pre-eclampsia y eclampsia, dado su relativa inocuidad y amplio margen terapéutico. Las inyecciones de Sulfato de Magnesio han demostrado que reducen el riesgo de eclampsia en la mujer embarazada y puede salvar su vida. Sus efectos son anticonvulsivos y vasodilatadores.
2. OBJETIVOS:
Prevenir y detener las convulsiones sin producir depresión generalizada del sistema nervioso central en la madre ni el feto neonato.
3. MATERIALES Y EQUIPOS:
Sulfato de Magnesio 20% ampollas.
Dextrosa 5%/ Agua destilada.
Jeringas de 20cc.
Gasas.
Guantes.
Bomba de infusión.
4. INDICACIONES:
Este fármaco está indicado en el tratamiento y profilaxis de las crisis en las gestantes con pre-eclampsia y eclampsia.
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5. GENERALIDADES:
•
PREECLAMPSIA: Hipertensión gestacional [presión arterial sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg
(o incremento de 30 mmHg) o presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor de 90 mmHg (o incremento de 15 mmHg), que comienza entre la semana 20 de gestación y las 24 horas post parto], más proteinuria (igual o mayor de 0,3 g/l en una muestra de orina de 24 horas o mayor de 1 g/l en una muestra aislada) y edema periférico. •
PREECLAMPISA SEVERA O GRAVE: PAS igual o mayor de 160 mmHg, PAD igual o mayor de 110
mmHg o PAM igual o mayor de 120 mmHg, proteinuria igual o mayor de 5 g/día y edema generalizado. Presenta además alguna de las siguientes características: oliguria menor a 500 ml/día o creatinina sérica mayor a 2 mg/ dl, alteraciones visuales y cefalea, cianosis y edema pulmonar, disfunción hepática (dolor epigástrico o en hipocondrio derecho y TGO elevado), trombocitopenia (menor a 100000/ml) y eclampsia. •
ECLAMPSIA: Es la preeclampsia que cursa con convulsiones, coma o ambos. Es infrecuente antes
de la 20ª semana y, si aparece antes, hay que sospechar una mola hidatiforme o un síndrome antifosfolípido.
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SULFATO DE MAGNESIO El ion magnesio consigue un bloqueo neuromuscular a nivel de
la
unión
neuromuscular
reduciendo la liberación de la acetilcolina.
Sus
parasimpáticos
efectos
sobre
las
paredes de los vasos y sobre el flujo
de
provocan
calcio
intracelular
vasodilatación
periférica. Aunque el efecto sobre el nivel de la TA es pequeño, se produce cierta reducción en el tono del músculo liso, lo cual aumenta el flujo de sangre a la placenta y el cerebro. Dado que la frecuencia e intensidad de las contracciones del parto están disminuidas, se utiliza también como agente para detener el parto prematuro. El efecto anticonvulsivante parece que se produce a nivel periférico bloqueando la transmisión neuromuscular por disminuir la liberación de acetilcolina en respuesta a los potenciales de acción neuronales. Las concentraciones elevadas de magnesio en plasma inhiben la liberación de acetilcolina en respuesta a estímulos nerviosos motores, reducen la sensibilidad de la placa terminal motora a la acetilcolina y disminuyen el potencial de placa terminal motora, pero no obstante hay quien señala que estas acciones no explican ni deben de estar necesariamente implicadas en la explicación de los efectos beneficiosos del Sulfato de Magnesio para controlar las convulsiones en la eclampsia.
LIPTON Y ROSENBERG (1994) Atribuyen los efectos anticonvulsivantes al influjo neuronal de calcio que bloquea a través del canal de glutamato; Cotton y cols. lograron bloquear en ratas convulsiones que se iniciaban en la región del hipocampo y entonces creyeron que esto implicaba al receptor N-metil-D-aspartato receptores que se reconocen relacionados con distintos modelos de epilepsia.
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El magnesio puede tener un efecto cerebral localizado, por Ejemplo puede causar vasodilatación con reducción subsecuente de la isquemia cerebral o bloquear algo del daño neuronal asociado con la isquemia. Un posible mecanismo para la vasodilatación es la relajación del músculo liso; entonces ha sido sugerido que el magnesio pudiera tener un efecto generalizado sobre toda la musculatura lisa y la uterina, de aquí la hipótesis de que pudiera tener efecto antihipertensivo y tocolítico, sin embargo este efecto generalizado parece poco probable. Por otra parte se ha dicho que el efecto del Sulfato de Magnesio en el control de las convulsiones pudiera ser en parte o totalmente a través de su papel como bloqueador de los receptores de N-metil-D-aspartato en el cerebro; estos receptores son activados en respuesta a la asfixia, llevando a la entrada de calcio dentro de las neuronas, lo que causará lesión celular. En la pre-eclampsia existe un daño múltiple de órganos, es posible que el Sulfato de Magnesio tenga algún efecto beneficioso en los órganos implicados en este síndrome mejorando de algún modo la función endotelial o la perfusión microvascular. Lo cierto es que es muy efectivo como anticonvulsivante previniendo nuevos ataques y manteniendo el flujo fetal. En los recién nacidos de madres tratadas con Sulfato de Magnesio, se han detectado depresión respiratoria e hiporreflexia. Se han desarrollado protocolos de administración parenteral de magnesio. Es preferible la administración intravenosa por la facilidad del manejo y corto tiempo terapéutico. El sulfato de magnesio no es un fármaco inocuo, por lo que es necesario monitorizar a las pacientes que lo reciben para evitar sus efectos colaterales. Las variables clínicas que hay que monitorizar son el volumen urinario, el reflejo rotuliano y la función respiratoria. Dado que el magnesio se elimina por vía renal, es muy importante monitorizar el volumen urinario, el cual suele estar disminuido en las pacientes con pre-eclampsia grave. Ello puede hacer que sus niveles sean elevados y se produzca parada respiratoria o cardiaca. Para la administración intravenosa continua es necesario mantener un gasto urinario mayor o igual a 0.5 a 1 ml/kg/h o de 100 ml durante las 4 horas previas, los reflejos osteotendinosos profundos deben estar conservados y el ritmo respiratorio debe ser superior a 14 respiraciones x minuto. Ante cualquier disminución en alguno de estos indicadores, se reevaluará la velocidad de infusión del sulfato magnésico.
LA DRA. DULEY EN EL ESTUDIO MAGPIE Señala que el monitoreo clínico (reflectividad osteotendinosa, frecuencia respiratoria y gasto urinario) realizado por personal médico y de enfermería debidamente entrenado es suficiente para evaluar el empleo seguro del Sulfato de Magnesio y no es necesario su monitoreo sérico,12 claro está en ausencia de fallo renal.
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La desaparición del reflejo rotuliano es un signo muy importante ya que constituye el primer aviso de que se está produciendo toxicidad. El reflejo rotuliano suele desaparecer cuando la concentración plasmática de magnesio alcanza entre los 8 a 10 mEq/L. Cuando se llega a esta situación el fármaco debe seguir administrándose de forma discontinua hasta que se recupere el reflejo o suspenderlo si así lo aconseja la clínica del paciente. En estas condiciones los niveles plasmáticos pueden seguir aumentándose hasta alcanzar concentraciones de 12 mEq/L por encima de las cuales puede producirse depresión o parálisis respiratoria.
La cardiotoxicidad con prolongación de los intervalos PR y ensanchamiento del complejo QRS así como del QT, pueden observarse con concentraciones séricas de Magnesio mayores de 10 mEq/L. La concentración sérica terapéuticamente adecuada oscila entre 4 y 7mEq/ L. El magnesio es filtrado a nivel del glomérulo y reabsorbido en grado variable por el túbulo; a medida que aumenta la concentración plasmática de magnesio se filtra más y se reabsorbe menos. Por lo tanto con cualquiera de los métodos de administración del Sulfato de Magnesio cuando hay insuficiencia renal, se deben controlar periódicamente los niveles plasmáticos de magnesio.
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ALGUNOS MÉTODOS DE ADMINISTRAR EL SULFATO DE MAGNESIO SON:
SIBAI: Dosis de carga de 6 gramos endovenoso, seguidos de 2 g/hora. PARKLAND HOSPITAL (PRITCHARD): 10 gramos de Sulfato de Magnesio (al 50%) por vía intramuscular en dosis divididas, seguidos de 5 gramos de la misma solución cada 4 horas intramuscular. Si la pre-eclampsia es grave usan una dosis inicial de 4 gramos (al 20%) vía endovenosa antes del régimen intramuscular.
ZUSPAN: Dosis de carga de 4 a 6 gramos de Sulfato de Magnesio (al 20%) por vía endovenosa seguidos de 1 a 2 g/hora.
La dosis de ataque recomendada es entre 4 a 6 gr. endovenosos en 5 minutos, que se puede repetir a los 15 minutos si no se yugulan las crisis. Se continúa con una infusión de 1 a 2 g/hora, en caso de insuficiencia renal disminuir la dosis, controlar los niveles de magnesio en sangre cada 6 horas y ajustar las dosis para mantener el magnesio sérico entre 4.8 y 9.6 mg/dl. Se recomienda continuar tratamiento con magnesio después de 24 horas del parto y su aporte dependerá de la persistencia o no de los síntomas y signos de pre-eclampsia-eclampsia, 28 no obstante otros no aconsejan su uso por más de 24 horas. El exceso de calcio aumenta la cantidad de acetilcolina liberada en respuesta a los potenciales de acción neuromusculares. Por ello cuando existen signos de hipermagnesemia, el antídoto más lógico es el gluconato cálcico, que se administrará a la dosis de 10 ml de solución al 10% endovenosa, inyectado durante 3 minutos.
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6. PROCEDIMIENTO:
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
PREPARACIÓN: 1) Lavado de manos.
1)
Para minimizar el riesgo de infección.
2) Tener los materiales a disposición.
2)
Prevenir tiempo innecesario.
3) En la solución de Dextrosa 5%, agregar 5
3)
La solución puede ser Dextrosa 5%, agua destilada, cada ampolla 20% en
ampollas de Sulfato de Magnesio.
10 ml, equivale 5ml-10%-1gr. Es así que se agrega 5 ampollas que nos darían 100gr y tienen que ser diluidos en 100cc de solución: 100 x 100= 1000
ml
que
tienen
que
ser
infundidos.
4) Adecuar y preparar la bomba de infusión; purgar la línea, programar.
4)
Esto ayudara que la infusión sea la correcta y exacta. Programar 100ml en una hora.
ADMINISTRACIÓN:
7
5) Se inicia con una dosis de ataque en
5)
Consiste en la administración de 2 a 3 gramos en media hora, luego solo con
30 minutos debe pasar 100ml.
1 gr en una hora.
6) Luego, administraremos 100ml en
6)
una hora.
Tener en cuenta los efectos adversos del
fármaco,
para
administración.
su
posterior
Maternos:
Rubor,
letargo, cefalea, debilidad muscular, diplopía, sequedad de boca, náusea, emesis, disnea y edema pulmonar.
Fetales:
Letargo
e
Depresión
hipotonía, respiratoria,
Desmineralización
en
50%
de
lactantes cuyas madres se trataron con magnesio durante siete días.
OBSERVACIÓN: 7) Determinación
de
la
presencia
de
7)
El magnesio puede tener un efecto
respuesta del reflejo rotuliano. Los
cerebral
reflejos tendinosos profundos se pierden
puede
cuando los niveles de magnesio se elevan
reducción
por encima de 10mEq/dl.
isquemia cerebral o bloquear algo del daño
localizado, causar
por
Ejemplo
vasodilatación
subsecuente
neuronal
con
de
asociado
la
con
la
isquemia. Un posible mecanismo para la vasodilatación es la relajación del músculo liso. La desaparición del reflejo rotuliano es un signo muy importante ya que constituye el primer
aviso
produciendo
de
que
toxicidad.
se El
está reflejo
rotuliano suele desaparecer cuando la
concentración
plasmática
de
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magnesio alcanza entre los 8 a 10 mEq/L. Cuando se llega a esta situación el fármaco debe seguir administrándose
de
forma
discontinua hasta que se recupere el reflejo
o
suspenderlo
si
así
lo
aconseja la clínica del paciente.
8)
Este
fármaco
tiene
efectos
parasimpáticos sobre las paredes de los vasos y sobre el flujo de calcio 8) La frecuencia respiratoria se mantendrá
intracelular provocan vasodilatación
por encima de las 14 respiraciones.
periférica.
Producen
insuficiencia
hipotonía,
respiratoria,
parada
cardíaca. 9) 9) La diuresis debe superar los 30 ml/h a través de una sonda permanente. El ion magnesio es excretado por los riñones; la oliguria
conducirá
a
un
efecto
acumulativo, provocando la toxicidad del magnesio. Si la elevación revela hallazgos anormales, mientras evaluación.
se se
reducirán realiza
las
una
dosis nueva
El magnesio es filtrado a nivel del glomérulo y reabsorbido en grado variable por el túbulo; a medida que aumenta la concentración plasmática de magnesio se filtra más y se reabsorbe menos. Por lo tanto con cualquiera
de
administración
los
métodos
de
del
Sulfato
de
Magnesio cuando hay insuficiencia renal,
se
periódicamente
deben los
controlar niveles
plasmáticos de magnesio.
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EL TRATAMIENTO de las convulsiones se
se está utilizando fenitoína cada vez
efectúa sulfato de magnesio. Como
con
drogas alternativas se usan el diazepam
durante
mg, podrá repetirse, si fuera necesario a
conseguir
los 10 minutos de la dosis inicial.
dosis
La
dosis
una de
hora, 10-12
diluida
para
mcg/ml,
y
10 horas más tarde.
de carga con fenitoína: 18 mg/kg, una
frecuencia.
después una dosis de 500mg vía oral
Simultáneamente se efectuará la dosis con
mayor
recomendada es de 1g en infusión IV,
y la fenitoína. El primero en bolo IV de 10
continuando
Cuando es inminente una convulsión,
de
mantenimiento de 3-5 mg/kg/día. El sulfato de magnesio tiene escaso o nulo efecto
antihipertensivo,
si
bien
en
algunos casos podrá potenciar el efecto de lo antihipertensivos.
EL ANTÍDOTO: El CALCIO
también
GLUCONATO
se
utiliza
DE
para
contrarrestar una sobredosis de sulfato de
magnesio,
que
a
menudo
se
administra a mujeres embarazadas para prevenir
profilácticamente
las
El gluconato el antídoto para
de calcio tal toxicidad
es por
sulfato de magnesio. Interviene en la
función cardiaca normal, función renal,
respiración,
coagulación
sanguínea y en la permeabilidad capilar y de la membrana celular.
convulsiones, como en las pacientes diagnosticadas con preeclampsia.
Gluconato de calcio al 10%, en dosis de 10 ml a pasar en 3 minutos por vía intravenosa.
10
10)
EFECTOS ADVERSOS:
Hiperemia facial, sensación de calor, cefalea, visión borrosa, náuseas, nistagmus,
letargia, hipotermia, retención urinaria, impactación fecal, edema pulmonar (0 - 2%),
hipocalcemia que puede llevar a convulsiones.
Niveles terapéuticos: 5-8 mEq/L.
Disminución de reflejos osteotendinosos: 9-13 mEq/L.
Depresión respiratoria: ³ 14 mEq/L.
En recién nacidos: hipotonía y somnolencia, depresión respiratoria y motora con concentraciones en cordón umbilical entre 4 y 11 mEq/L. Después de 7 días de uso, desmineralización de huesos largos en 50% de los RN, que revierte en los primeros meses.
11)
RECOMENDACIONES:
Control de líquidos administrados y eliminados. Infusión máxima 125 cc/h. Vigilancia cuidadosa de la auscultación pulmonar y de los reflejos osteotendinosos. Monitorización de niveles de calcio y magnesio, donde esté disponible.
12)
BIBLIOGRAFÍA:
Enfermería Materno Infantil.2° edición. DICKASON, SILVERMAN.
http://med.unne.edu.ar/revista/revista165/5_165.pdf
http://www.galeno21.com/INDICE%20FARMACOLOGICO/SULFATO%20DE%20MAGNE SIO/articulo.htm
http://www.infomagnesio.com/investigaciones/inv16.pdf
http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_1_04/mie10104.htm
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