Dr. Andrés Zapata Zapata.
MANUAL DE RUIDOS CARDIACOS
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CONOCIMIENTO QUE NO SE COMPARTE NO ES CONOCIMIENTO COMPLETO Nadie es dueño del conocimiento, todos pueden tenerlo con voluntad y constancia. La enseñanza de la medicina debe permitir al médico tener acceso a medios audiovisuales prácticos, diseñados de forma sencilla pero eficiente. La auscultación cardiaca, inicialmente puede parecernos confusa o complicada. En éste Manual presento los ruidos cardiacos de forma más directa y práctica; dejando a un lado información que no ayuda al aprendizaje del médico; más por el contrario, solo logra confundirlo con datos insulsos. Agradezco de antemano las observaciones sobre posibles errores u omisiones que pudieran estar presentes. Sean bienvenidos y que disfruten su aprendizaje.
Dr. Andrés Zapata Zapata.
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TÉCNICA DE AUSCULTACIÓN Principios Básicos: Para lograr el aprendizaje de la auscultación, se deben practicar 2 principios básicos: a) Abstracción: Significa que antes de tratar de obtener una información global de todo el fenómeno auscultatorio debe analizarse la información por separado de cada uno de los componentes básicos del fenómeno; así se evaluará en forma aislada o independiente el ritmo, la frecuencia cardiaca; a continuación se debe hacer caso omiso a los demás componentes del fenómeno auscultatorio y secuencialmente estudiar: 1. Primer Ruido (R1): Si está aumentado, disminuido, ausente o desdoblado. 2. Segundo Ruido (R2): Si está aumentado, disminuido, ausente o desdoblado. 3. Sístole: Si es silenciosa, si presenta soplos o ruidos anormales. (Corresponde al espacio de tiempo existente entre R1 y R2.) 4. Diástole: Si es silenciosa, si presenta soplos o ruidos anormales. (Corresponde al espacio de tiempo existente entre R2 y R1.)
5. Presencia de R3 6. Presencia de R4 7. Presencia de ruidos sobre agregados (clics, chasquidos) En caso de existir un soplo se deben analizar: 1. El foco auscultatorio de máxima intensidad 2. Características tonales 3. Si está presente al inicio, parte central o terminal de la sístole o diástole 4. Clasificación de su intensidad, irradiación 5. Maniobra de Rivero-Carvallo. b) Sinestesia: Consiste en la capacidad del cerebro de convertir los estímulos recogidos por un sentido en imágenes propias de otro sentido. Un claro ejemplo es la capacidad del músico profesional de "oír música" cuando lee una partitura. De igual manera el médico deberá auscultar el corazón y "ver" cómo se cierran las válvulas, como se generan los soplos y chasquidos; "Dibujarlos" mentalmente en su forma y posición relativa. Es impresionante el avance del aprendizaje que se logra con este enfoque.
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POSICIONES CARDIACA.
QUE
FAVORECEN
LA
AUSCULTACIÓN
1. Posición de Pachón: Paciente en semidecúbito lateral izquierdo; de ésta manera, se acerca el corazón izquierdo a la pared costal y los soplos originados en la válvula mitral se auscultarán con mayor facilidad. 2. Posición Aórtica: Paciente en posición sentada con los miembros superiores extendidos y elevados por encima de la cabeza; de ésta manera, se logra auscultar con mayor facilidad los sonidos originados en la válvula aorta. 3. Posición de Lazoulay: Paciente en decúbito dorsal con los miembros inferiores ligeramente elevados; de ésta manera, se favorece el retorno venoso y se ausculta mejor R3.
RUIDOS NORMALES Origen: El primer ruido o R1 es el sonido que marca el inicio de la sístole, y es originado cuando el aumento en la presión intraventricular, durante la contracción, excede la presión dentro de las aurículas, causando un cierre brusco de las válvulas auriculoventriculares mitral y tricúspide. Los ventrículos permanecen contraídos durante la sístole, forzando a la sangre a salir a través de las válvulas semilunares aórtica y pulmonar. Al final de la sístole los ventrículos comienzan a relajarse y las presiones dentro del corazón resultan menores que las presiones de las arterias aorta y pulmonar; en éstas últimas se produce un retroceso del flujo sanguíneo suficiente para cerrar las válvulas sigmoideas y originar R2. La presión durante la sístole en el ventrículo izquierdo es mucho mayor que la presión ventricular derecha, así se puede apreciar que la válvula mitral se cerrará antes que la tricúspide en R1. De manera similar, se conoce que la presión en la aorta, al comenzar la diástole, es mayor que la presión en la arteria pulmonar; por lo tanto, la válvula aorta cierra primero en R2. Conociendo el orden de cerrado de las válvulas cardiacas (1º mitral, 2º tricúspide, 3º aorta y 4º pulmonar) será más sencillo comprender las diferentes causas de desdoblamiento de los ruidos cardiacos. Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero si suena al "cerrarse". La onomatopeya de la auscultación normal es
TUM TAC TUM TAC.
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La duración de la diástole ocupa casi el doble de tiempo que la sístole, así es mayor el espacio existente entre R2 y R1, que aquel formado por R1 y R2. Sin embargo, en ciertas condiciones puede acortarse la duración de la diástole al punto de dificultar la diferenciación entre R1 y R2. Por ésta razón siempre será importante palpar el pulso arterial carotideo o radial simultáneamente con la auscultación cardiaca. El ruido cardiaco que se ausculta al mismo tiempo que se palpa la onda del pulso arterial corresponde a R1, en cambio, cuando el pulso arterial desaparece estamos auscultando R2. Recuerde que R2 siempre tiene mayor intensidad en el foco pulmonar que R1, es otra manera de diferenciar ambos ruidos cardiacos.
PRIMER RUIDO. Definición: R1 corresponde a la elevación del pulso radial y sigue al qRs. Es más intenso en los focos de la punta (mitral y tricúspide) y se origina por el cierre de las válvulas auriculoventriculares. Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero si suena al "cerrarse".
Componentes: R1 tiene cuatro componentes: 1. El primer componente solo se puede registrar por fonocardiografía, sin utilidad clínica. 2. El segundo componente es el cierre de la válvula mitral (M1) normalmente es auscultable. 3. El tercer componente es el cierre de la válvula tricúspide (T1) normalmente es auscultable. 4. El cuarto componente corresponde a las vibraciones que se producen al pasar la sangre a los grandes vasos (componente expulsivo de R1) puede o no ser auscultable.
Variaciones de sus Características: Factores extra cardíacos: 1. R1 y R2 son hipofonéticos en caso de obesidad, enfisema pulmonar y derrame pericárdico.
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Factores cardiacos: 1. De acuerdo a la duración del intervalo PR en el electrocardiograma: 2. Intervalo PR corto = R1 aumentado de intensidad. 3. Intervalo PR alargado = R1 disminuido de intensidad. En el bloqueo A-V completo: Existe una disociación entre la actividad auricular y ventricular, así R1 tiene una intensidad constantemente variable; La intensidad de R1 depende del momento en el cual se contraen las aurículas con respecto al cierre de las válvulas auriculoventriculares. Cuando la contracción auricular coincide con la ventricular se produce un "R1 en Cañón". En la fibrilación auricular: La intensidad de R1 varía inversamente con la duración de la diástole precedente. En gasto cardiaco elevado: La intensidad de R1 es proporcional a la rapidez del aumento de la presión ventricular izquierda como se produce en casos de hiperdinamia. Aumento de Intensidad: R1 es "brillante" en caso de estenosis mitral, R1 adquiere una tonalidad metálica. Disminución de Intensidad: Disminuido de intensidad = apagado, ausente = borrado. 1. R1 es de menor intensidad a R2 en focos de la punta: sospechar Bloqueo A-V de primer grado. 2. R1 "apagado" en caso de insuficiencia mitral porque el soplo sistólico se inicia tan precozmente que opaca al primer ruido. 3. R1 "borrado", en caso de insuficiencia mitral severa, R1 llega a desaparecer.
Desdoblamiento del Primer Ruido: M1 y T1 pueden ser diferenciados por el oído, si entre ellos hay más de 0.03 segundos de separación. 1. Debido a que el componente T1 se retrasa como en el bloqueo de rama derecha y comunicación interauricular. 2. Presencia del cuarto componente de R1 o componente expulsivo, debido a dilatación de los grandes vasos. 3. Galope auricular, sucede cuando el vaciamiento auricular se ve dificultado, al final de la diástole, por un ventrículo poco distensible como en el Bloqueo A-V completo y la HTA.
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4. El desdoblamiento de R1 puede confundirse con la presencia de R4 (galope presistólico) se debe recordar que R4 se ausculta mejor en la punta con la campana del estetoscopio, en cambio, el desdoblamiento de R1 se ausculta mejor en la región paraesternal izquierda con la membrana.
SEGUNDO RUIDO Componentes: R2 tiene dos componentes: 1. El primer componente corresponde al cierre de la válvula sigmoidea aórtica (A2.) 2. El segundo componente se debe al cierre de la válvula sigmoidea pulmonar (P2.) La onomatopeya de la auscultación normal es TUM TAC. R2 puede reconocerse fácilmente porque siempre es el ruido más intenso en el foco pulmonar. Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero si suena al "cerrarse". Desdoblamiento del Segundo Ruido: A2 y P2 pueden ser diferenciados por el oído, si entre ellos hay más de 0.04 segundos de separación. 1. Una separación de 0.04 a 0.06 seg. entre ambos componentes sigmoideos no permite identificarlos individualmente pero cambia el tono de R2, pareciéndose a un redoble. Onomatopeya: TUN TRR TUN TRR 2. Con una separación de 0.06 a 0.08 seg . entre ambos componentes sigmoideos permite su identificación individual como un redoble lento. Onomatopeya: TUN TRAA TUN TRAA 3. Con una separación mayor de 0.08 seg . entre ambos componentes sigmoideos permite discernir claramente los dos componentes por separado. Onomatopeya: TRUN TATA TRUN TATA 4. Desdoblamiento Fisiológico de R2: Durante la inspiración aumenta la presión intratorácica negativa y aumenta el retorno venoso a cavidades derechas, así la aurícula y el ventrículo derechos tardan en llenarse ligeramente más de lo normal y el ventrículo derecho necesita un periodo de tiempo ligeramente más largo, durante la sístole, para vaciar ésta "sobrecarga" extra de sangre. Por lo tanto, durante el periodo expulsivo la válvula pulmonar se ve obligada a quedar abierta más tiempo de lo usual generando el desdoblamiento de R2, el cual se ausculta durante inspiración profunda y vuelven a fusionarse sus componentes en la espiración. El desdoblamiento fisiológico desaparece al auscultar al paciente de pie.
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5. Desdoblamiento Paradójico de R2: Durante la espiración A2 y P2 se separan y se fusionan durante la inspiración, en casos de bloqueo de rama izquierda, WolfParkinson-White con preexcitación en corazón derecho, estenosis aórtica apretada variedades aórtica y subaórtica. Se llama paradójico porque la separación de los dos componentes de R2 sucede en la espiración y se fusionan durante la inspiración (normalmente es al revés.) 6. Desdoblamiento Patológico de R2: Bloqueo de rama derecha, hipertensión arterial pulmonar; aumenta en la fase inspiratoria de la maniobra de RiveroCarvallo. 7. En caso de Comunicación Interauricular: El desdoblamiento es amplio (mayor a 0.06 seg. de separación), fijo (no varía con las fases respiratorias) y constante (presente en todos los latidos.)
Aumento de Intensidad: 1. Por aumento de A2, en caso de HTA sistémica antigua o coartación aórtica, donde adquiere un tono clangoroso (como el tañir de una campana.) 2. Por aumento de P2, en caso de CIA o de Hipertensión pulmonar (sí es severa se irradia a la punta.) En éste momento está escuchando un ejemplo de R2 aumentado de intensidad.
Disminución de Intensidad: 1. Por disminución de A2, en caso de estenosis aórtica (foco de Erb) 2. Por disminución de P2, en caso de estenosis pulmonar. Segundo Ruido Único: 1. Tetralogía de Fallot: solo es audible el componente aórtico. 2. Tronco arterioso: solo existe una válvula. 3. Transposición de grandes vasos: la válvula pulmonar es más posterior y solo puede ser audible el componente aórtico. 4. Comunicación interventricular, si se acompaña de hipertensión arterial pulmonar severa.
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TERCER RUIDO Origen: Inmediatamente después de R2, el cual se originó por el cierre de las válvulas semilunares; se abren las válvulas AV y empieza la diástole. La diástole luego se divide en varias fases, la primera es la de llenado ventricular rápido, donde el 80% de la sangre guardada en las aurículas durante la sístole, se transfiere a los ventrículos. Al final de ésta fase, aproximadamente 140-160 milisegundos después de R2, un R3 puede auscultarse si el volumen que se ha transferido es anormalmente grande, como en el caso de una insuficiencia mitral. Debe considerarse como un sonido que se genera cuando el ventrículo es obligado a dilatarse más allá de su capacidad normal porque la aurícula se ha cargado excesivamente de volumen.
Técnica: El R3 generalmente se ausculta mejor con la campana del estetoscopio colocada en el ápex mientras el paciente está semidecúbito lateral izquierdo (posición de Pachón) La presencia de R3 puede ser normal en niños y en adultos jóvenes, pero es patológico en pacientes por encima de los 40 años de edad. Su existencia se asocia a sobrecargas de volumen con dilatación ventricular.
Causas probables: Su presencia debe hacer sospechar tres posibilidades: 1. Síndrome de hiperdinamia o gasto cardiaco elevado 2. Hiperflujo auriculoventricular: insuficiencia mitral, CIV y PCA (para el ventrículo izquierdo) y CIA e insuficiencia tricúspide (para el ventrículo derecho) 3. Insuficiencia ventricular de cualquier etiología.
Onomatopeya: Un buen mnemotécnico para recordar la cadencia y la patología subyacente de un R3 es repetir la siguiente frase: ta - ta - tá ta - ta - tá R1 R2 R3 R1 R2 R3 La presencia de R3 genera el Galope Ventricular o Galope Protodiastólico.
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CUARTO RUIDO. Origen: La fase tardía de la diástole está marcada por la contracción auricular, donde se entrega el restante 20% del volumen de llenado ventricular. Si el ventrículo está rígido y con distensibilidad disminuida, como en caso de hipertrofia ventricular debida a hipertensión arterial crónica; la onda de presión generada por la contracción auricular produce un R4.
Técnica: El R4 se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el ápex. Su existencia se asocia a sobrecargas de presión, especialmente hipertróficas. Causas probables: Su presencia debe hacer sospechar: 1. Alargamiento del tiempo de conducción auriculoventricular (Intervalo PQ prolongado) 2. Insuficiencia cardiaca caracterizada por una contracción auricular enérgica y un ventrículo con distensibilidad disminuida (hipertrofia o fibrosis.) 3. Un R4 auricular izquierdo se ausculta en caso de: Hipertensión arterial sistémica, estenosis aórtica severa y miocardiopatías obstructivas izquierdas. 4. Un R4 auricular derecho se ausculta en caso de: Hipertensión arterial pulmonar, estenosis pulmonar severa, enfermedad de Epstein y miocardiopatías obstructivas derechas.
Onomatopeya: Un buen mnemotécnico para recordar la cadencia y patología de un R4 es repetir la siguiente frase: tá - ta - ta tá - ta - ta R4 R1 R2 R4 R1 R2 La presencia de R4 genera el Galope Auricular o Galope Telediastólico.
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GALOPE DE SUMA. Origen: En caso de taquicardia, el periodo correspondiente a la diástole se acorta, y si se encuentran presentes R3 y R4 pueden llegar a fusionarse generando un Galope de Suma. En éste caso, la intensidad del ruido del galope puede llegar a ser mayor que R1 y R2.
Interpretación: Indica fallo cardiocirculatorio severo. RITMO A CUATRO TIEMPOS. Origen: Conocido también como Galope Doble, se trata de un galope de suma asociado a bradicardia, donde es posible auscultar R1, R2, R3 y R4 independientemente. Indica la presencia de un daño miocárdico muy severo. En caso de existir un bloqueo auriculoventricular completo, las contracciones auriculares producen cuartos ruidos que se auscultan, dando origen a "Sístoles en Eco" que no es más que la auscultación de cuartos ruidos, originados con una frecuencia por minuto propia del ritmo sinusal, que se sobreponen a R1 y R2 resultado de un ritmo ventricular fijo, muy lento entre 30 a 40 latidos por minuto.
Onomatopeya: Un buen mnemotécnico para recordar el ritmo a cuatro tiempos es repetir la siguiente frase: ta-tá-tá-ta ta-tá-tá-ta
SOPLOS EN GENERAL Principios Básicos: Los mecanismos generadores de soplos pueden ser: 1. Estrechamientos valvulares: El pasaje de sangre a través de una válvula estenosada crea turbulencias en la cavidad distal al estrechamiento. Ejemplos: a. En sístole: Estenosis aórtica y estenosis pulmonar. b. En diástole: Estenosis mitral y estenosis tricúspide. 2. Dilataciones post valvulares: Una cámara post valvular dilatada hace que la válvula se comporte "como si estuviera estenosada", al menos parcialmente, produciendo flujo turbulento. Ejemplos: a. En sístole: Dilatación aórtica y dilatación pulmonar. b. En diástole: Por "estenosis relativas" de la mitral o tricúspide en las grandes dilataciones ventriculares 3. Regurgitaciones valvulares: Un chorro de sangre que se dirige contra corriente (retrógrado) es capaz de generar turbulencias y hace vibrar las estructuras donde hace impacto. Ejemplos: a. En sístole: Insuficiencia mitral e insuficiencia tricúspide. b. En diástole: Insuficiencia aórtica e insuficiencia pulmonar. 4. Comunicaciones anormales: El pasaje de sangre entre dos cavidades que normalmente no están comunicadas; está con relación al tamaño de la comunicación, la resistencia al flujo, la diferencia de presión entre ellas y el impacto del chorro en estructuras sólidas. Ejemplos: a. Comunicación interauricular, interventricular y arteriovenosa. 5. Aumento de la velocidad de la sangre: El aumento de la velocidad del flujo sanguíneo produciría remolinos y turbulencias que generarían los soplos, así como la disminución de la viscosidad de la sangre en determinados casos. Ejemplos: a. Anemia, embarazo, hipertiroidismo, beriberi, enfermedad de Paget, fístula arteriovenosa, insuficiencia aórtica y fiebre. 6. Estrechamientos vasculares: El estrechamiento de un vaso es capaz de generar flujo turbulento y provocar un soplo. Ejemplos: a. Coartación de aorta, estenosis de grandes arterias. 7. Frote de Serosas: Acústicamente no se diferencian de los soplos; están en relación con el roce de dos serosas despulidas. Ejemplo: a. Frote pericárdico.
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Cuando una válvula está estenótica o insuficiente, el flujo turbulento anormal de sangre produce un soplo que puede auscultarse durante la sístole o diástole (que normalmente son silenciosas.) Este soplo puede no ser audible en todas las áreas del tórax, por lo tanto, es importante localizar el foco de mayor intensidad y su irradiación. Luego se evidenciará si soplo ocurre en sístole o diástole, cronometrándolo con R1 y R2. Posteriormente, se auscultará cuidadosamente para determinar si el soplo dura toda la fase cardiaca o solo parte de ella (holositólico, telediastólico, etc.) Los niños, con frecuencia, tienen soplos inocentes que no son debidos a anormalidades estructurales. Hasta conocer las características específicas de cada tipo de soplo, sugiero recordar el siguiente mnemotécnico (es muy elemental, pero ayuda):
1. 2. 3. 4.
Soplo Holosistólico = Insuficiencia Mitral Soplo Mesosistólico = Estenosis Aórtica Soplo Diastólico con protodiástole silenciosa = Estenosis Mitral Soplo Diastólico con protodiástole con soplo = Insuficiencia Aórtica
TONALIDAD: Sus características tonales pueden ser: 1. "Aspirativo" en la insuficiencia aórtica. 2. "En chorro de vapor" en la insuficiencia mitral. 3. "Retumbo" en la estenosis mitral. 4. "En maquinaria" en persistencia de conducto arterioso.
Intensidad: la intensidad del soplo es clasificada, según Levine, en:
Grado I: Intensidad muy baja, apenas auscultable, incluso por oyentes especialistas. Grado II: Intensidad suave, pero fácilmente audible por todos los oyentes. Grado III: Intensidad baja, fácil para oír incluso por oyentes inexpertos, pero sin sensación palpable (tremor.) Grado IV: Intensidad intermedia con presencia de sensación palpable. Grado V: Intensidad alta con sensación palpable. Audible incluso con el estetoscopio colocado en el tórax apoyado en el borde del diafragma. Grado VI: Intensidad muy alta con fuerte sensación palpable. Audible incluso con el estetoscopio levantado sobre el pecho sin tocarlo.
La diferenciación entre los grados III, IV y V puede llegar a ser confusa, por ello aconsejo recordar el siguiente método diferencial.
Grado III: Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre la palma de la mano y ésta encima del foco en estudio.
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Grado IV: Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre la muñeca y ésta, a su vez, sobre el foco en estudio. Grado V: Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre el antebrazo, el cual se encuentra sobre el foco en estudio.
Irradiación de los Soplos: 1. Hacia la axila y la espalda en la insuficiencia mitral. 2. Hacia el cuello en las valvulopatías aórticas. 3. "En barra" (regiones paraesternales izquierda y derecha) en la comunicación interventricular. Maniobras auscultatorias: Maniobras que favorecen la auscultación: Existen varias maniobras que se describen al auscultar el corazón, tales como la maniobra de Müller, de Valsalva. Sin embargo, pueden resultar poco prácticas y dificultosas para el paciente. Personalmente, aconsejo utilizar la maniobra de Rivero-Carvallo: Consiste en auscultar los focos cardiacos durante apnea inspiratoria y durante apnea espiratoria. Durante la fase inspiratoria se favorece el retorno venoso, gracias al aumento de la presión intratorácica y, de ésta manera, se incrementan los sonidos provenientes de corazón derecho (aurícula y ventrículo derechos.) Durante la fase espiratoria se incrementa el paso de la sangre hacia los pulmones, en especial a las venas pulmonares, así al favorecerse el llenado de las cavidades izquierdas, se incrementan los sonidos provenientes de corazón izquierdo (aurícula y ventrículo izquierdos.) Los soplos cardiacos no se limitan a generar sonidos en el área cardiaca que los origino, al contrario se irradia por los demás focos de auscultación. Por ejemplo, un soplo de estenosis aórtica es muy semejante al de estenosis pulmonar, por lo tanto, la maniobra de Rivero-Carvallo es una excelente arma que posee el médico para reconocer si el soplo es de corazón izquierdo o derecho.
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SOPLO INOCENTE Origen: La presencia de un fenómeno de hiperdinamia sanguínea o gasto cardiaco elevado produce un flujo de sangre aumentado, como se observa en caso de: 1. Hipertiroidismo, 2. Enfermedad De Paget, 3. Anemia, 4. Embarazo, 5. Fístula Arteriovenosa, 6. Beriberi, 7. Fiebre 8. Insuficiencia Aórtica. En caso de existir alguna de las anteriores situaciones, se auscultará un soplo inocente debido al flujo anormalmente alto a través de las válvulas normales.
Regla de Oro: Es útil recordar la "regla de oro" del soplo funcional: 1. Siempre es sistólico. 2. Nunca se debe presentar en el foco aórtico. 3. Su intensidad no debe superar 2/6
ESTENOSIS MITRAL Frecuencia:
En contraposición a la insuficiencia aórtica, la estenosis mitral tiene una preponderancia femenina, con una proporción de mujeres: hombres casi de 2:1. Casi todos los casos de estenosis mitral son de origen reumático, aunque pueden existir causas congénitas.
Origen:
El soplo de la estenosis mitral se ausculta mejor en el ápice. Es casi holodiastólico con refuerzo pre-sistólico debido a contracción auricular. Se inicia con un R1 brillante, luego una protodiástole silenciosa seguida de un chasquido de apertura, después un retumbo diastólico, que puede oírse mejor en la posición de Pachón (semidecúbito lateral izquierdo) y finalmente un reforzamiento telediastólico.
Onomatopeya:
Un buen mnemotécnico para recordar la cadencia y patología de la estenosis mitral es repetir la siguiente frase: rufutt-ta, ta rufutt-ta, ta
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Corresponde a retumbo (ru), soplo presistólico (fu), brillantez de R1 (tt), después la sístole silenciosa y duplicación de R2 (ta ta.)
Rivero-Carvallo: Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
INSUFICIENCIA MITRAL Frecuencia:
La insuficiencia de la válvula mitral puede ser una condición congénita o adquirida a consecuencia de enfermedad reumática, de marcada dilatación ventricular izquierda como en caso de Chagas, endocarditis infecciosa aguda o trastorno de músculos papilares secundario a infarto miocárdico anterior.
Origen:
Debido a que la válvula mitral es incapaz de contener la sangre dentro del ventrículo izquierdo durante la totalidad del periodo sistólico, es que el soplo de la insuficiencia mitral es holosistólico (si se acompaña de R1 apagado) o pansistólico (si se acompaña de R1 borrado.) El soplo habitualmente se ausculta mejor en el ápice, en la posición de Pachón (semidecúbito lateral izquierdo) con una típica irradiación hacia la axila. A menudo se asocia con la presencia de R3 debido a la carga excesiva de volumen auricular izquierdo. Finalmente, en caso de insuficiencia severa, la presión en el ventrículo izquierdo iguala rápidamente a la presión venosa en la aurícula izquierda durante la salida de la diástole. El resultado es que la válvula aórtica puede cerrarse prematuramente y provocar un R2 ampliamente desdoblado.
Rivero-Carvallo:
Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo. Otra maniobra que puede aumentar la intensidad del soplo de insuficiencia mitral es la oclusión arterial transitoria; se logra utilizando los brazaletes de medición de presión arterial inflados para ocluir las arterias humerales completamente por un corto periodo de tiempo, provocando de esta manera, un aumento en la resistencia arterial que a su vez origina en el ventrículo izquierdo un aumento de presión favoreciendo el flujo retrógrado de sangre hacia la aurícula izquierda. Este aumento de flujo reforzará la intensidad del soplo mitral.
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ESTENOSIS AÓRTICA Frecuencia:
La estenosis aórtica puede ser congénita o adquirida por enfermedad reumática o calcificación idiopática de la válvula. Las personas nacidas con una válvula bicúspide anormal son particularmente susceptibles a calcificaciones posteriores. La estenosis aórtica es una enfermedad progresiva, con síntomas y hallazgos clínicos característicos. Uno de los síntomas precoces es la Angina, la cual es generalmente estable y relacionada con el ejercicio; una situación posterior y más seria es el Síncope, también asociado con el esfuerzo físico y finalmente, la hipertrofia ventricular izquierda que no podrá satisfacer la demanda de volumen sanguíneo y terminará en una Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Origen:
El soplo de la estenosis aórtica típicamente es un soplo de eyección mesosistólico, que se ausculta mejor en el foco aórtico y aórtico accesorio, con irradiación al cuello. Esta irradiación es un hallazgo tan sensible que su ausencia debe causar en el médico un cuestionamiento del diagnóstico de estenosis aórtica. Tiene una calidad áspera y puede asociarse con un leve temblor palpable en la carótida. Ruidos cardiacos adicionales, como un R4, pueden auscultarse debido a la hipertrofia del ventrículo izquierdo secundaria a la sobrecarga de trabajo que debe vencer para bombear sangre a través de la válvula estenosada. El segundo ruido del corazón es generado por el cierre súbito de la válvula aórtica, en caso de existir una pobre movilidad valvular y una válvula aórtica estenosada, pueden causar un R2 apagado o incluso ausente. Normalmente R2 es producido por el cierre de la válvula aórtica seguido por el cierre de la válvula pulmonar; si el cierre de la válvula aorta se atrasa demasiado, puede cerrarse después de la pulmonar, creando un desdoblamiento paradójico de R2.
Variedades:
En la auscultación, el determinar la fase dentro la sístole en la cual se presenta el soplo puede ayudar a determinar la severidad de la enfermedad.
Estenosis Aórtica con soplo de máxima intensidad inicial. Un soplo
de Estenosis Aórtica con pico de máxima intensidad inicial está asociado, generalmente con una válvula menos estenosada; por lo tanto, la gravedad de la valvulopatía es menor.
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Estenosis Aórtica con soplo de máxima intensidad tardía. Un soplo
de Estenosis Aórtica con pico de máxima intensidad tardío está asociado con un grado más severo de estenosis. Esto se debe a que una válvula que está más estenosada necesita mucho más tiempo para que el ventrículo izquierdo pueda generar una presión intraventricular tan alta que obligue a la válvula estenosada a dejar pasar el flujo de sangre.
Rivero-Carvallo: Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
INSUFICIENCIA AÓRTICA Frecuencia:
La insuficiencia aórtica se ve principalmente en varones, con una proporción 3:1. En 2/3 partes de los casos, la insuficiencia es secundaria a enfermedad reumática del corazón, y puede tener un componente de estenosis aórtica. La insuficiencia aórtica también puede ser congénita o estar relacionada con infección de sífilis, o síndrome de Marfan, o a deterioro valvular debido a endocarditis infecciosa.
Origen: El soplo de insuficiencia aórtica es complejo. Típicamente el ventrículo izquierdo se dilata en forma secundaria debido a la sobrecarga de volumen, es decir, por el flujo anterógrado entregado por la aurícula izquierda más el flujo retrógrado de la insuficiencia que proviene de la aorta. Esta sobrecarga de volumen de sangre se vacía rápidamente durante la sístole, y un soplo precoz es audible frecuentemente en la región paraesternal superior con irradiación al cuello. El soplo diastólico producido por el flujo retrógrado hacia ventrículo izquierdo se caracteriza por tener un tono "soplante", decrescendo, y se ausculta mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo (foco de Erb.) En insuficiencia aórtica severa puede ser holodiastólico. Se ausculta ampliamente a lo largo del borde esternal izquierdo. Finalmente, un segundo soplo, conocido como soplo de Austin-Flint (pseudoestenosis mitral), puede estar acompañando a la insuficiencia aórtica. El cual consiste en un soplo suave, diastólico tardío que se ausculta mejor en la punta. Se piensa que es debido a una estenosis funcional de la válvula mitral, porque el flujo retrógrado de sangre de la aorta aprieta la valva anterior de la válvula mitral, ocluyendo ligeramente el flujo de la aurícula izquierda. La contracción auricular justo antes que la sístole acentúa este flujo, produciendo el soplo de Austin-Flint.
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Cualquier maniobra que aumente la resistencia vascular sistémica aumentará el soplo de la insuficiencia aórtica, porque tiende a favorecer el flujo retrógrado hacia el ventrículo. Esto incluye a los ejercicios isométricos.
Rivero-Carvallo: Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
ESTENOSIS PULMONAR Frecuencia:
La estenosis pulmonar es una causa poco frecuente de soplos significativos, y es a menudo, parte de una alteración congénita, como la tetralogía de Fallot, síndrome de Williams o el síndrome de Noonan.
Origen: El soplo de estenosis pulmonar se ausculta mejor en el "foco pulmonar", segundo espacio intercostal paraesternal izquierdo. El soplo tiene una tonalidad "áspera", debido a que toma mucho más tiempo el ventrículo derecho en vaciar su volumen de sangre a través de la válvula estenosada, el cierre de la válvula pulmonar se atrasa. Este retraso, aumenta la separación entre el cierre de la válvula sigmoidea aórtica y la válvula pulmonar en R2 de una manera notable, y puede auscultarse un claro desdoblamiento R2. Las maniobras que aumentan el retorno venoso y el flujo de sangre al ventrículo derecho, como la inspiración profunda, aumentaran la intensidad del soplo.
Rivero-Carvallo: Por ser un soplo originado en cavidades derechas aumenta de intensidad durante la fase inspiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
PROLAPSO MITRAL Frecuencia:
Éste es un síndrome frecuentemente asociado con mujeres adultas jóvenes, y puede presentarse como ataques de palpitaciones y ansiedad. Dichas pacientes deben recibir profilaxis antibiótica durante los procedimientos dentales y las cirugías menores para ayudar a prevenir una endocarditis bacteriana.
Origen: La fisiopatología del prolapso de la válvula mitral (PVM) es variada, pero puede considerarse como una incapacidad de los músculos papilares o de las cuerdas
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tendinosas de fijar la válvula mitral completamente durante las fases tardías de la sístole. Cuando la cámara del ventrículo izquierda disminuye de tamaño, los músculos papilares y/o las cuerdas tendinosas no mantienen tensión en la válvula mitral, y se produce el prolapso con un breve periodo de regurgitación o insuficiencia hacia la aurícula izquierda. El soplo del prolapso de la válvula mitral es algo complejo. A continuación de un R1 normal y una sístole brevemente silenciosa, la válvula de repente prolapsa, dando origen a clic mesosistólico. El clic mesosistólico, es tan característico del PVM que; si faltara el soplo sistólico tardío habitual, la sola presencia del clic sería suficiente para hacer el diagnóstico. Inmediatamente después del clic mesosistólico; se ausculta el soplo telesistólico, normalmente mejor en ápice.
Maniobras: En contraste notorio con otros soplos, el soplo de PVM es intensificado por la maniobra de Valsalva y es disminuido al colocarse en cuclillas. Aquellas situaciones que disminuyen el volumen del ventrículo izquierdo (como ser la maniobra de Valsalva: espiración forzada con la glotis cerrada o el estar de pie) causarán que el prolapso mitral sea más precoz y más severo; en cambio, el aumentar el retorno venoso y el llenado diastólico (al ponerse en cuclillas) aumentarán el volumen ventricular, ayudando a mantener la tensión a lo largo de las cuerdas tendinosas y, así, conservar la válvula cerrada. Existe otro soplo que; por razones similares, de igual modo responde de forma paradójica a estas maniobras comunes y se presenta en la miocardiopatía hipertrófica, también conocida como estenosis subaórtica hipertrófica idiopática.
C.I.A. Origen: Debido a que, en la Comunicación Interauricular (CIA), la presión en la aurícula izquierda excede inicialmente a la aurícula derecha, la sangre fluye con un cortocircuito de izquierda a derecha; éste flujo de sangre aumentado pasará al ventrículo derecho y la salida de la sobrecarga de volumen a través de la válvula pulmonar normal produce un soplo mesosistólico que es mejor auscultado en el foco pulmonar y puede irradiar a la espalda como un soplo de estenosis pulmonar. El rasgo más característico de una comunicación interauricular es el desdoblamiento de R2 amplio, fijo y constante.
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Desdoblamiento del Segundo Ruido en la Comunicación Interauricular: Por favor, no preste atención al soplo que está escuchando; por el momento concéntrese en analizar las características del segundo ruido, el cual presenta un desdoblamiento amplio, fijo y constante; característico de ésta malformación congénita. El desdoblamiento es amplio (mayor a 0.06 seg. de separación), fijo (no varía con las fases respiratorias) y constante (presente en todos los latidos.) El ventrículo derecho se encuentra permanente obligado a soportar una sobrecarga de volumen debido al cortocircuito de izquierda a derecha por el defecto del tabique interauricular, retrasándose el cierre de la válvula pulmonar y produciendo un desdoblamiento notorio de R2 que no se modifica con las fases inspiratorias o espiratorias de la respiración y se presenta en todos los ciclos cardiacos.
C.I.V. Origen:
Característicamente la Comunicación Interventricular (CIV) presenta un soplo holosistólico causado por la diferencia de presiones entre los ventrículos, generado casi instantáneamente con el inicio de la sístole con un cortocircuito permanente de izquierda a derecha al momento de la contracción ventricular. Debido a que el patrón de flujo usualmente es de izquierda a derecha, el ventrículo derecho debe soportar una sobrecarga de volumen que prolonga el tiempo de vaciamiento ventricular provocando un retraso en el cierre de la válvula pulmonar y puede presentarse un desdoblamiento amplio de R2. Usualmente se oye mejor en el foco tricúspide o en el borde izquierdo de la mitad inferior del esternón con una típica irradiación "en Barra" hacia la mitad inferior derecha del esternón por encontrarse ésta región sobre el defecto septal. Si el defecto del tabique continúa sin tratamiento, el elevado flujo sanguíneo, puede provocar una hipertensión arterial pulmonar irreversible con inversión del cortocircuito de derecha a izquierda (Síndrome de Eisenmenger)
P.C.A. Frecuencia:
Esta comunicación vascular entre la aorta y la arteria pulmonar, permanece abierta en un porcentaje pequeño de recién nacidos, dando origen a un cortocircuito de izquierda a derecha.
Origen: Este soplo se ausculta mejor en el borde izquierdo de la mitad superior del esternón y en la región subclavicular izquierda, se acompaña de un frémito palpable y característicamente es un soplo continuo "en maquinaria". Si la persistencia del conducto arterioso (PCA) no es solucionada, el elevado flujo sanguíneo a través de la arteria pulmonar, provocará una hipertensión arterial pulmonar irreversible con inversión del cortocircuito de derecha a izquierda (Síndrome de Eisenmenger.) El soplo de la PCA debe ser diferenciado de un soplo venoso.
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SOPLO VENOSO Frecuencia: El soplo venoso puede ser frecuente en niños.
Origen:
Normalmente se ausculta mejor sobre la clavícula derecha e irradia al cuello. Se trata de un soplo continuo (el cual no cambia ni en sístole ni en diástole.) La intensidad del soplo venoso puede ser muy alta y, en éste caso, puede ser más audible en la diástole que en la sístole. Un soplo venoso muy ruidoso puede confundir al oyente con un soplo de persistencia del conducto arterioso, que también es continuo.
Regla de Oro:
Para diferenciar el soplo venoso del soplo de un conducto arterioso persistente recuerde que típicamente, el soplo venoso puede eliminarse al realizar una presión digital en el lado ipsilateral sobre la vena yugular interna.
