Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
Liga do Trauma
Manual de Sutura na Emergência
Salvador - BA Maio de 2011
1. Introdução A palavra "sutura" descreve qualquer vertente do material utilizado para ligar os vasos sanguíneos ou aproximar (costurar) tecidos. Referências escritas foram encontradas já em 2.000 aC descrevendo o uso de cordas e tendões de animais como suturas. Ao longo dos séculos, tem sido utilizada uma grande variedade de materiais: seda, linho, algodão, crina de cavalo, tendões e intestinos de animais e fio de metais preciosos. Alguns desses procedimentos cirúrgicos ainda hoje estão em uso. A evolução do material de sutura atingiu um nível de refinamento que inclui suturas projetadas para procedimentos cirúrgicos específicos. Apesar da sofisticação dos materiais de sutura atuais e das técnicas cirúrgicas, o fechamento de um ferimento ainda envolve o mesmo procedimento básico utilizado pelos médicos durante o império romano. O cirurgião ainda usa uma agulha cirúrgica para orientar a sutura do tecido.
2. Ferimentos Traumáticos A. Ferimentos Fechados
Causados por impacto ou compressão. São chamados de contusões. Pode haver ou não lesão de órgãos internos. Sinais e sintomas incluem coloração preta ou azulada no local (equimose ou hematoma). Alerta para o risco de hemorragia interna com risco à vida. B. Ferimentos Abertos Superficiais
Escoriações: Lesões que surgem tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento da pele. São bastante comuns pela queda de veículos em movimento sobre superfícies rígidas (asfalto, pavimento). São muito dolorosas, porém geralmente não levam a complicações se feita a limpeza correta. Ferimentos Corto-contusos ou Corto-contundentes: Lesões provocadas por objetos que causam lesão simultaneamente por corte e impacto (tesoura, pedaços de vidro, facas não incidentes, incidentes, aresta de tijolo). Ferimentos Pérfuro-cortantes: Lesões caracterizadas caracterizadas por pequenas aberturas na pele causadas pela penetração de objetos pontiagudos (pregos, facas, ferramentas, vidro) ou feridas de orifícios de entrada ou saída de projéteis. O risco de infecção é grande nesse tipo de ferimento. Ferimentos Lácero-cortantes: Lesões por mecanismo violento e dilacerante, levando a ferimentos de contornos irregulares. Geralmente causados por mecanismo de alta energia (máquinas industriais, “makita”, acidentes automobilísticos).
3. Cuidados Básicos com Ferimentos Manejo do Tecido: Evitar ao máximo o trauma local favorece uma melhor cicatrização.
A manipulação dos tecidos somente deve ser feita quando necessária, e com suavidade. Tensão e pressão excessivas podem levar a complicações, como a alteração do fluxo sanguíneo e linfático, modificação do estado fisiológico local da ferida e propensão à colonização microbiana. Hemostasia: Sem o controle adequado, o sangramento dificulta a visualização das
estruturas. A hemostasia completa antes do fechamento da ferida também evita a formação do hematoma pós-operatório. Além disso, o acúmulo de sangue é o meio de cultura ideal para o crescimento bacteriano, podendo levar à infecção tecidual. Por outro lado, a ligadura ou o pinçamento de grandes vasos pode produzir necrose e morte tecidual, ou retardar a cicatrização tecidual. Eliminação de mateiral necrótico e de corpos estranhos: Para uma boa cicatrização é
muito importante o desbridamento adequado de todo o tecido desvitalizado e a eliminação de corpos estranhos, especialmente em feridas traumáticas. A presença de fragmentos de materiais externos (metal, vidro) aumenta o risco de infecção. Eliminação do espaço morto na ferida: O espaço morto em uma ferida é
resultado da separação das bordas que não se aproximaram adequadamente ou da presença de ar entre os planos do tecido. Os sistemas de drenagem simples são usados para facilitar a eliminação do conteúdo acumulado no espaço morto. Tensão Excessiva: Aplicar tensão à sutura pode ser útil em algumas situações, como na
hemostasia de tecidos altamente vascularizados e em tecidos constantemente submetidos a altas tensões, como aponeuroses musculares e o assoalho pélvico. Entretanto, o excesso de tensão aplicado no tecido pode levar a isquemia e necrose durante a cicatrização. Imobilização da Ferida: Um certo grau de imobilização da ferida é necessário para que
a cicatrização seja eficaz e a formação da cicatriz seja minimizada.
4. Classificação das feridas A. Feridas Limpas: As incisões eletivas, quando feitas em condições estéreis, não estando propensos à infecção. A inflamação é uma parte natural do processo de cura. B. Feridas Limpas-Contaminadas: Essas feridas têm a flora normal, sem contaminação incomum. A apendicectomia e operações vaginais pertencem a essa classe. C. Feridas contaminadas: Incluem as lesões traumáticas, como lacerações de tecidos
delicados, fraturas expostas e ferimentos penetrantes, procedimentos cirúrgicos
em que há saída de conteúdo do trato gastrointestinal, procedimentos nos tratos biliar ou geniturinário na presença de bile ou urina infectada, e as operações que violam a técnica asséptica, como a massagem cardíaca aberta na emergência. Microorganismos se multiplicam tão rapidamente que em 6 horas uma ferida contaminada pode estar infectada. D. Feridas Sujas Infectadas: Essas feridas foram contaminadas ou infectadas clinicamente antes da operação. Incluem vísceras perfuradas, abcessos ou feridas traumáticas com retenção de tecido desvitalizado ou corpos estranhos.
5. Cicatrização Tecidual I.
Cicatrização por Primeira Intenção (união primária)
Fase I - Resposta Inflamatória (dia 1 - 5): Nessa fase fluem para a ferida líquido contendo proteínas do plasma, sangue com células, fibrina e anticorpos. Há a formação de uma crosta na superfície para selar o líquido e evitar a invasão por bactérias. A inflamação resultante da migração de leucócitos para a área ocorre dentro de poucas horas, causando edema, dor localizada, febre e vermelhidão ao redor do local da ferida. Leucócitos começam a degradar e remover os restos celulares e ingerir microorganismos e materiais estranhos. Monócitos, posteriormente, transformam-se em macrófagos, que fagocitam resíduos restantes e produzem enzimas proteolíticas. Finalmente, as células basais presentes nas bordas da pele migram sobre a incisão e fecham a superfície da ferida. Simultaneamente, os fibroblastos, localizados nos tecidos mais profundos, iniciam a reconstrução de tecidos não-epiteliais. Durante a fase inflamatória aguda, o tecido não recupera uma resistência significativa à tração e depende apenas o material de sutura para permanecer em aposição. Fase II - Migração / Proliferação (dia 5 - 14): Na primeira ou segunda semana após o procedimento, fibroblastos migram para a ferida. Com as enzimas do sangue e das células do tecido adjacente, os fibroblastos produzem colágeno e substância fundamental (fibrina, fibronectina). Essas substâncias aderem os fibroblastos ao substrato. Os miofibroblastos, com características de músculo liso, contribuem para a contração da ferida. A deposição de colágeno começa por volta do quinto dia e rapidamente aumenta a resistência à tração da ferida. As proteínas plasmáticas promovem atividades celulares essenciais para a síntese de tecido fibroso durante esta fase de cicatrização. Além da síntese de colágeno, outros componentes são substituídos no tecido danificado. Linfáticos recanalizam, há neovascularização, formação de tecido de granulação e capilares para nutrir os numerosos fibroblastos. Muitas dessas modificações desaparecem durante a fase final de cicatrização. Fase III - Maturação / Remodelação (dia 14 - cura completa): Não há distinção clara entre a fase II e fase III. A cura começa rapidamente e depois diminui
progressivamente. A força de tensão continua a aumentar até 1 ano após cirurgia. A pele recupera apenas 70% a 90% de sua força original de tração, enquanto o intestino pode recuperar 100% da sua força original em apenas um semana. O conteúdo de colágeno continua constante, mas a resistência à tração aumenta devido à formação e reticulação das fibras de colágeno. A deposição de tecido fibroso resulta na formação da cicatriz. Na cicatrização normal da ferida ocorre contração num período de semanas e meses. Ao aumentar densidade do colágeno diminui a formação de novos vasos sanguíneos e tecido cicatricial torna-se pálido.
Fase I
II.
Fase II
Fase III
Cicatrização por Segunda Intenção
Quando a ferida não cicatriza por união primária, ela realiza um processo de cura mais complicado e demorado. A cicatrização por segunda intenção é causada por infecção ou trauma com perda excessiva ou imprecisa aproximação do tecido. Neste caso, a ferida pode ser deixada em aberto para que se cure de camadas mais profundas para a superfície exterior. Há a formação de tecido de granulação, contendo miofibroblastos, responsáveis pelo fechamento pela contração. O processo de cicatrização é lento. Pode ser necessário que se remova o tecido de granulação excessivo que pode vir a sobressair a partir da margem da ferida, evitando assim a epitelização. III.
Cicatrização por Terceira Intenção
Também chamado de fechamento primário atrasado, a cicatrização por terceira intenção ocorre quando 2 superfícies de tecido de granulação são aproximadas. Este é um método seguro de reparação de feridas contaminadas, como feridas sujas e infectadas, ou feridas traumática, com extensa perda tecidos e maior risco de infecção. Este método tem sido amplamente utilizado nas forças armadas dos EUA e tem provado ter sucesso após o trauma excessivo por acidentes automobilísticos, incidentes envolvendo armas de fogo, ou feridas penetrantes profundas com facas. O médico normalmente trata dessas lesões pelo desbridamento de tecido não viável, deixando a ferida aberta. A ferida aberta em cicatrização recupera gradualmente a
resistência suficiente à infecção, que permite um fechamento menos complicado. Isto é feito geralmente 4-6 dias após o ferimento. Esse processo é caracterizado pelo desenvolvimento de novos capilares e tecido de granulação. Quando se completa o fechamento, as bordas da pele e dos tecidos subjacentes devem ser aproximadas e fixadas com precisão.
6. Preparação Antes de tudo, deve-se explicar o procedimento ao paciente, para afastar os receios e incentivar a cooperação. Uso de jaleco, sapato fechado, cabelos amarrados e luvas de procedimento é obrigatório durante a limpeza e irrigação. O uso de óculos de proteção e máscara também deve ser feito sempre que possível. O uso de luvas estéreis deve ser feito durante a anestesia e a sutura. Embora a exposição da mucosa a sangue ou tecido que estão contaminados pelo HIV é considerada um risco relativamente baixo para a infecção subsequente, precauções universais são recomendadas atualmente. Em caso de danos às estruturas profundas (nervos, vasos, tendões, articulações, ossos), o médico pode optar por abrir mão do fechamento da ferida e consultar um especialista cirúrgico. Em caso de trauma com ferimentos importantes em couro cabeludo, deve-se afastar a possibilidade de lesões encefálicas. O médico deve questionar sobre sintomas neurológicos de alerta, durante ou após o acidente. Esses sintomas incluem cefaléia, rebaixamento de consciência (sonolência, torpor, insconciência), a perda de controle esfincteriano (incontinências), distúrbios sensoriomotores, amnésia, distúrbios de linguagem, ou distúrbios visuais e auditivos. A conduta para esses pacientes é a avaliação neurológica precoce. A sutura cutânea não deve atrasar a realização de exames ou o encaminhamento para serviços especializados. Explore toda a profundidade e a extensão de cada ferida em uma tentativa de localizar escondidos corpos estranhos, partículas, fragmentos de ossos, e qualquer lesão às estruturas subjacentes que possa precisar de reparos. Evite a tentação de explorar feridas com um dedo em busca de um corpo estranho ou para avaliar as características da ferida. É possível cortar o dedo com fragmentos de vidro, metal, ou pedaços afiados de ossos, causando uma exposição significativa a infecções transmitidas pelo sangue.
7. Limpeza e Antissepsia Deve-se limpar a ferida o mais cedo possível após a avaliação. Embora a maiora dos ferimentos seja inicialmente contaminada com menos de uma dose infectante de bactérias, com o tempo e ambiente adequado na ferida, a contagem bacteriana pode
subir para níveis infecciosos. Os 2 principais métodos de limpeza de ferimentos são a fricção mecânica e irrigação (lavagem). Embeber um ferimento em uma solução salina ou solução antisséptica antes de o médico chegar é de pouco valor. Pode realmente aumentar a contagem bacteriana, e não é recomendada como rotina prática. Tricotomia: Na maioria dos casos, deixam-se os pelos do corpo intactos (feridas raspadas no pré-operatório demonstraram taxas maiores de infecção). No entanto, a raspagem é indicada em locais onde há uma abundância de pelos, como em couro cabeludo, no tórax ou nos membros de homens. Não se deve deixar que pelos entrem em contato com a face exposta da ferida. Não se deve raspar as sobrancelhas, pois estas crescem lentamente e arquitetura necessária para aproximação exata pode ser perdida. Lavagem da Ferida: A ferida e a pele adjacente devem ser lavadas de maneira criteriosa com soro fisiológico ou ringer lactato. Uma agulha de médio calibre (18,19) em uma seringa de grande calibre podem ser usadas para provocar a pressão necessária para irrigar a ferida. As abrasões devem ser cuidadosamente escovadas com mãos enluvadas durante o enxague, para retirar corpos estranhos. A limpeza mecânica provavelmente deve ser reservada para feridas contaminadas com quantidades significativas de bactérias ou material estranho. Se a irrigação isolada é ineficaz na remoção de contaminantes visíveis de uma ferida, deve-se esfregar a ferida. Uma complicação potencial da irrigação da ferida é que o material infeccioso pode ser espirrado no rosto do médico, o paciente, outros profissionais de saúde ou familiares, mesmo quando a ponta do dispositivo de irrigação é realizada abaixo da superfície da ferida. Cobrir a ferida com uma gaze limpa na hora da irrigação pode evitar essa complicação. Hemostasia e Exploração da Ferida: A compressão direta e a elevação do membro são manobras eficazes para evitar a perda sanguínea na sala de emergência. O uso de eletrocautérico, ligadura com fio ou ligadura com pinçamento por hemostáticas devem ser utilizados com cautela por profissionais familiarizados com a anatomia a região, pois, muitas vezes nervos importantes estão adjacentes às artérias, e qualquer imprecisão pode provocar uma lesão iatrogênica, que é pior que o traumatismo inicial. Os ferimentos devem ser completamente explorados em busca de corpos estranhos e para determinar a extensão da lesão. As radiografias de partes moles em vários p lanos são úteis na visualização de objetos radiopacos (vidro, prego). Debridamento: Muitas vezes as rupturas traumáticas da pele são irregulares e a força do impacto deixa uma região lesada de pele em torno e sobre o tecido. Todo objeto estranho ou tecido desvitalizado deve ser retirado antes de fechar a ferida. Além disso, o corte cuidadoso das bordas da ferida pode ser usado para que possa haver o
alinhamento completo das margens e, consequentemente, uma adesão entre planos iguais, o que facilita a cicatrização. A excisão deve ser planejada com cuidado, a remoção excessiva de tecido pode criar um defeito, que é muito grande para fechar. Feridas do tronco, na região glútea ou coxa são passíveis de excisão. Em contraste, a excisão simples de uma ferida no nariz fará da aproximação das bordas da ferida operatória difícil. Identificar o tecido desvitalizado em uma ferida é um problema desafiador. Tecido com um pedículo estreito ou base, especialmente com base distal ou abas estreitas nas extremidades, tem sobrevivência improvável e deve ser extirpado. Às vezes, uma nítida linha de demarcação distingue pele desvitalizada e pele viável, mas na maioria das feridas há geralmente apenas uma descoloração azulada. Nas feridas contaminadas, especialmente aquelas com tecido adiposo abundante, retire toda a gordura exposta e toda a gordura impregnada de partículas. Debride o tecido adiposo subcutâneo que sofreu avulsão ou que está acoplado aos retalhos grandes, antes de reaproximar as bordas da ferida. Remoção desta camada de gordura permite melhor perfusão do tecido. Fragmentos de ossos contaminados, nervos e tendões quase nunca devem ser removidos. Faça todos os esforços para limpar essas estruturas e devolvê-los ao seu lugar de origem, porque eles podem ser funcionais mais tarde. Fáscias e tendões desempenham funções importantes, apesar da perda potencial de viabilidade. Se eles podem ser limpos adequadamente, não debride esses tecidos. I.
Antissepsia
A antissepsia é o conjunto de métodos empregados para impedir ou inibir a proliferação de microorganismos patogênicos por determinado tempo, seja pela inativação ou pela destruição dos mesmos. Não deve-se confundir antissepsia com assepsia, que é o conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetração de microorganismos num ambiente que logicamente não os tem (asséptico). A antissepsia deve ser feita após a lavagem inicial com soro fisiológico. A técnica compreende basicamente o uso tópico de produtos antissépticos na ferida e em suas margens. Em caso de impossibilidade (alergia a iodo ou outros componentes dos antissépticos) ou ausência dos produtos, uma lavagem criteriosa com sabão neutro por mais de 2 minutos deve ser realizada. Antissépticos:
PVPI (polivinilperrolidona iodo 10%): Composto que age penetrando na parede celular, substituindo seu conteúdo por iodo livre. Além de ser bactericida para gram + e gram -, ele é virucida, fungicida, amebicida e nematocida. O efeito residual é de 6 a 8 horas e necessita de 2 minutos de contato para começar a agir. 1. PVPI Degermante: Solução detergente similar ao éter, usada para desengordurar as bordas das feridas. Não deve ser usado no interior da
ferida pois tem ação citotóxica, com destruição dos fibroblastos, prejudicando a cicatrização. Também é usado para antissepsia das mãos e antebraços da equipe cirúrgica e descontaminação do campo operatório. Deve-se aplicar e massagear por 1-2 minutos, enxaguar e secar com compressa ou gaze. 2. PVPI Tópico: Solução aquosa usada para antissepsia em mucosas. Único antisséptico usado em feridas abertas ou infectadas da pele (preferencialmente feridas superficiais), queimaduras e traumatismos. Aplicar com gaze e deixar secar. 3. PVPI Tintura: Solução alcoólica utilizada para demarcação de área cirúrgica e antissepsia do campo operatório após PVPI degermante. Álcool Iodado 0,5 a 1%: Outro composto iodado usado para antissepsia da pele em pequenos procedimentos invasivos e para o preparo da pele em campo operatório. Seu uso é indicado na limpeza simples de ferimentos não complicados ou na ausência de PVPI. Clorexidina: Possui mecanismo de ação de romper a membrana celular de micróbios e precipitar seu conteúdo. É um agente bactericida, agindo melhor em Gram (+) do que em Gram (-). É um bom fungicida e age também contra vírus lipofílicos (HIV,CMV, herpes simplex e influenza). Sua ação inicia com 15 segundos de fricção e o efeito residual é de 5 a 6 horas. É usado em antissepsia de pele e mucosas (solução aquosa a 4%) e em antissepsia das mãos e antebraços da equipe cirúrgica (escovinhas de clorexidine). Como tem coloração transparente, é maior o risco de ficarem ilhas (regiões sem antisséptico) sobre a área limpa. No entanto, é uma alternativa para pacientes alérgicos a iodo. Na prática, sua utilização depende do serviço. Álcool 70% ou Álcool Etílico Hidratado 70%: Solução aquosa de álcool com poder desinfetante de média a baixa eficiência. Age desnaturando proteínas, dissolvendo gorduras e destruindo a membrana dos micróbios. Possui ação bactericida e contra alguns vírus. Não têm efeito residual e não é esporocida. Aplicada na pele elimina a umidade pela sua rápida evaporação. É usado para desinfecção da pele antes da inserção de agulhas ou pequenas cirurgias. Éter: Agentes antissépticos de curta duração, pela sua rápida evaporação. Não possuem efeito residual. Solúveis em água e nas gorduras, penetrando facilmente em bactérias. Quando adicionado ao álcool etílico reforça suas ações, removendo camada gordurosa da pele. Água Oxigenada: Substância bastante lesiva e prejudicial à cicatrização. Útil apenas na limpeza de sangue e coágulos.
II.
Técnica de Limpeza de Feridas e Antissepsia
1º) Irrigar criteriosamente da ferida com soro fisiológico. Molhar gaze e usá-la para
ajudar na limpeza mecânica da ferida. 2º) Ensaboar PVPI degermante contornando as margens da ferida (com ponta da
gaze), fazend o um “campo de segurança” delimitado em volta do ferimento. 3º) Retirar excesso de PVPI degermante com irrigação com soro fisiológico e gaze. 4º) Aplicar PVPI tópico em locais de exposição de subcutâneo, derme, mucosas e locais
de aplicação da anestesia (não friccionar). 5º) Retirar o excesso de PVPI tópico passando gaze apenas uma vez sobre o local. 6º) Colocação de campo fenestrado.* *DICA: Na ausência do material adequado, tente criar um campo fenestrado fazendo um orifício em uma compressa ou fazendo um campo com gazes, delimitando a margem de segurança.
8. Calçamento de Luvas Estéreis Como dito anteriormente, a utilização de luvas estéreis é obrigatória na realização da anestesia local e da sutura. Antes do calçamento das luvas deve-se fazer uma lavagem vigorosa das mãos. As luvas possuem tamanhos variados e deve-se testar previamente o número adequado para a mão do utilizador. A numeração para mulheres geralmente varia entre 6,0; 6,5 e 7,0. Para homens, varia entre 7,0; 7,5 e 8,0. A. Técnica de Calçamento de luvas: 1º) Colocar o estojo sobre superfície limpa e plana. 2º) Abri-lo sem tocar nas luvas. 3º) Segurar uma delas com os 2 primeiros dedos pelo superfície interna rebatida. 4º) Introduzir a mão contrária por inteiro dentro da luva, sem tocar sua face
externa. 5º) Introduzir 4 dedos da mão calçada com a luva na dobra da outra luva sem tocar na face interna, para dar apoio. 6º) Calçar a mão descalça. 7º) Desdobrar, pela face interna do punho que ainda está dobrado. OBS: Caso os dedos não encaixem perfeitamente ao colocar a luva, posicione-os adequadamente depois que as 2 luvas já estejam nas mãos. Com o treino esse encaixe inicial fica mais fácil. Luvas velhas e ressecadas dificultam a técnica.
9. Anestesia Local A anestesia local é útil para a obtenção de analgesia localizada, de curta duração e com risco mínimo de efeitos colaterais ou complicações. A técnica de anestesia local é indispensável na sutura de planos superficiais (pele e subcutâneo). A anestesia envolve exposição de tecido estéril e deve ser realizada com luvas estéreis, após feita a limpeza da ferida. A quantidade máxima a ser injetada deve ser calculada antes de iniciar a aplicação. Antes de anestesiar o paciente, avalie e documente a perfusão distal e as funções motora e sensorial na extremidade lesada. Sempre que utilizar anestésicos locais, deve-se aspirar antes da infiltração para evitar injeção intravascular. Puxe o êmbolo e, se o sangue retornar, retire e reposicione a agulha. Se não houver o retorno do sanguíneo, injete lentamente o anestésico enquanto retira a agulha. Reinjete a agulha na borda da ferida através de tecido anestesiado e avance para uma área não anestesiada. Repita o posicionamento, aspiração e injeção até que a ferida esteja devidamente anestesiada. Se o paciente sentir sensação de “choque”, interromper inserção porque pode ter tocado em algum nervo. Contraindicações: Não existem contraindicações absolutas para o uso de anestesia local. As contraindicações relativas incluem episódios de alergia documentados, reação adversa (incluindo reação vasovagal), grandes áreas (exigem alta dose), doença hepática (para anestésicos locais do tipo amida) e deficiência de pseudocolinesterase (para os do tipo éster). Seringa e Agulha: Os materiais necessários para a anestesia são uma seringa (3-10 mL, dependendo da quantidade de anestesia), uma agulha de pequeno calibre e uma agulha de médio calibre. Seringas menores são preferíveis. Uma seringa de 10 ml pode ser o mais versátil, porque mantém anestésico suficiente para a maioria dos procedimentos, é um tamanho confortável para a manipulação, e gera baixas pressões. Dois tamanhos de agulhas são geralmente necessários para a infiltração local. A agulha de grande calibre (18 ou 20) é usada pela primeira vez para aspirar a solução anestésica rápida e facilmente do frasco. A agulha menor deve ser utilizada para infiltração, tanto para minimizar o desconforto do paciente quanto para diminuir o trauma tecidual. Agulhas mais longas têm a vantagem de permitir uma maior área de infiltração para cada local da injeção. Anestésico: Geralmente escolhe-se a lidocaína (xilocaína), em virtude a sua rapidez de ação (1 a 2 minutos), com concentrações de 0,5; 1% ou 2%. A solução a 1% é o mais comum e é suficiente para a maioria das indicações. A solução de 0,5% pode ser útil para diminuir o risco de toxicidade sistêmica ao injetar grandes volumes, e a solução 2% pode ser utilizada para procedimentos odontológicos, quando volumes mínimos são preferíveis. A dose máxima permitida de lidocaína em adultos saudáveis é de 4,5
mg / kg (cerca de 31 mL de solução de lidocaína 1% para um homem de 70 Kg). Por adição de epinefrina (1:100.000), a dose máxima permitida pode ser aumentada para 7 mg / kg (0,7 ml / kg, se usar uma solução de 1%). OBS: Uma rápida regra de ouro para o cálculo do miligramas por mililitro de anestésico é simplesmente mover a casa decimal da concentração por cento um lugar para o direita, ou seja, uma solução a 1% contém 10 mg / mL.
A bupivacaína (macaína) tem ação mais prolongada que a lidocaína e é útil para procedimentos mais longos ou para a dor pós-procedimento prolongado. No entanto, pode haver necessidade de até 10 minutos até que seja conseguido o efeito total. É quatro vezes mais potente que a lidocaína e, portanto, é preparado em concentrações que um quarto de lidocaína, 0,25% e 0,5%. A dose máxima permitida para a bupivacaína é de 2,0 mg / kg, e para a bupivacaína com adrenalina é de 3,0 mg / kg. Aditivos
1) Epinefrina: A maioria dos anestésicos locais são vasodilatadores. A adição de um vasoconstritor, como a adrenalina, pode ter muitos benefícios, incluindo a diminuição do efeitos locais, hemostasia, maior duração anestésica, redução da absorção sistêmica e menor risco de toxicidade. 2) Bicarbonato de sódio: Adição de uma pequena quantidade de bicarbonato de sódio para tamponar anestésicos locais pode ter diversos efeitos benéficos, incluindo a diminuição da dor durante a infiltração e o aumento da quantidade de droga não-ionizada, aumentando assim sua velocidade de início e penetração no tecido neural. Complicações
1) Local: Complicações locais normalmente resultam da inserção da agulha do que o próprio agente, e podem incluir sangramento, infecção, inflamação e lesão do nervo pelo trauma da agulha. Além disso, a injeção de um volume excessivo de anestésico em um espaço fechado pode produzir uma síndrome compartimental. 2) Isquemia Tecidual pela Adrenalina: As soluções contendo epinefrina (geralmente marcadas em vermelho) representam um risco teórico de isquemia tecidual pela vasoconstrição local causada pela substância. O médico deve observar o paciente de perto para uma possível perfusão comprometida. O uso de soluções com adrenalina tem sido contraindicado em áreas de circulação final ou com comprometimento vascular, tais como o nariz, orelhas, dedos, pênis, ou retalhos de tecido com um suprimento de sangue tênue. As complicações isquêmicas da injeção de adrenalina podem ser tratadas com a infiltração local de 2 mg de fentolamina.
3) Alergia: Embora as reações alérgicas aos anestésicos locais existam, elas são raras e ocorrem mais frequentemente com anestésicos do tipo éster que com os do tipo amida. Anestésicos do tipo amida incluem a lidocaína e a bupivacaína (anestésicos locais mais usados). Ésteres incluem agentes como a procaína, cloroprocaína, cocaína e tetracaína. Não há reatividade alérgica cruzada entre as classes amida e éster. Sendo assim, se a alergia foi documentada ou suspeita em uma classe de anestésicos, este pode ser seguramente substituído por um anestésico sem conservantes de outra classe. 4) Toxicidade Sistêmica: A toxidade sistêmica da anestesia local é geralmente o resultado de altas doses administradas ou da injeção intravascular de anestésico. O risco de toxicidade sistêmica é aumentado com a vascularização do local da injeção, em pacientes com doença hepática (anestésicos amida) ou deficiência de pseudocolinesterase (anestésicos éster), e com drogas que têm efeitos sobre o SNC. Um baixo nível de toxicidade do SNC pode apresentar-se como tonturas, agitação, torpor e língua com gosto metálico. Níveis elevados podem produzir parestesia perioral, fala arrastada e estado mental alterado. Manifestações de toxicidade grave são convulsões e coma. Prontamente deve ser feito oxigenoterapia e hiperventilação moderada, pois diminuindo a pCO2 aumentamos o limiar convulsivo. 5) Cardiotoxicidade: Acredita-se que seja resultante da condução cardíaca alterada secundária ao bloqueio dos canais de sódio. Estes efeitos aumentam o risco de arritmias ventriculares. Os sintomas podem incluir palpitações, arritmias, hipertensão, hipotensão e até parada cardíaca. 6) Reação Vasovagal: Como a maioria dos procedimentos invasivos, há um risco de uma reação vasovagal, particularmente com a injeção do anestésico e com a manipulação de feridas abertas. Distrair o paciente e minimizar sua visão do ferimento e da agulha pode ajudar a evitar uma reação vasovagal. No entanto, estas reações podem ainda ocorrer. O posicionamento adequado do paciente é fundamental. O paciente deve estar deitado na cama para evitar queda acidental e lesões. Técnica de Anestesia 1º) Explique o processo e mantenha o consentimento do paciente. 2º) Informe-se sobre a história clínica, alergias e reações anteriores. 3º) Prepare o equipamento. 4º) Aspire o líquido anestésico do frasco. 5º) Retire bolhas de ar da seringa, para evitar embolia gasosa.
6º) Avance da agulha no tecido subcutâneo 7º) Aspire para checar retorno sanguíneo 8º) Injete, enquanto lentamente retira a agulha. 9º) Crie uma pequena pápula na pele (em geral 0,5-1,5mL por incisão) 10º)
Repita até que a área seja anestesiada ou doses máximas sejam dadas.
11º)
Aguardar a anestesia fazer efeito (30 segundos a 1 minuto) e testar efeito
10.
Materiais
A. Fios
Os fios de sutura são encontrados em comprimentos padronizados, que variam de 8 a 90cm. Dentro da classificação dos fios de sutura, o número de zeros que vem escrito na embalagem informa o calibre do fio e também sua força tênsil. Quanto maior o número, menor o calibre e a força tênsil. Ou seja, o fio 2-0 tem maior calibre e força tênsil que o fio 3-0. O fio mais utilizado na sutura de ferimentos em planos superficiais é o nylon 4-0. O fio nylon 3-0 é um fio mais resistente, indicado para sutura de pele espessa ou regiões sob frequente tensão (cotovelo, joelho). Os fios nylon 5-0 e 6-0 são fios mais delicados, indicados para cortes superficiais, especialmente em face, buscando uma discreta cicatriz, em detrimento da menor rigidez do fio. Os fios de sutura podem ser convenientemente divididos em dois grandes grupos: os fios absorvíveis e os não-absorvíveis (inabsorvíveis). I.
Fios Absorvíveis
As suturas naturais absorvíveis são digeridas pelas enzimas do corpo, que atacam e degradam o fio de sutura. Suturas sintéticas absorvíveis são hidrolizadas, processo pelo qual penetra gradualmente água nos fios de sutura, causando a degradação da cadeia polimérica. Apesar de oferecer muitas vantagens, suturas absorvíveis também têm certas limitações inerentes. Se um paciente tem febre, infecção ou deficiência proteica, o processo de absorção pode ser acelerado, causando um declínio muito rápido da resistência à tração. A absorção pode também se acelerar se as suturas são colocadas em uma área úmida. Além disso, se as suturas forem molhadas antes ou durante a implantação, o processo absorção pode começar cedo. Todas essas situações predispõem a complicações pós-operatórias. A sutura pode não manter a resistência adequada para suportar o esforço até tecidos cicatrizarem suficientemente. Natural: Catgut (Simples ou Cromado)
Sintéticos: Vycril (Poliglactina 910); Monocril (poliglecaprone 25); PDS (polidioxanona); Dexon (Ácido poliglicólico) Catgut: Fio que causa maior reação inflamatória local. Isso ocorre devido ao fato de ele ter origem animal (carneiro ou bovino), contendo assim antígenos estranhos ao nosso organismo. Além disso, é um fio que tem reabsorção irregular, baixa força tensil, afrouxa os nós e tem rápida degradação na presença de infecção. Pontos positivos são o fácil manuseio e o baixo custo. Pode ser cromado, para aumentar a durabilidade. Mantém a força tênsil por 7 dias e ocorre absorção em 10-14 dias. Pode ser indicado no fechamento de peritôneo, subcutâneo e ligaduras. II.
Não absorvíveis
Suturas não-absorvíveis são compostos de filamentos únicos ou múltiplos de metal, sintéticos ou de fibra orgânica, reduzidos a um fio torcido ou trançado. Tecidos que se caracterizam por um processo cicatricial mais lento, como é o caso da pele, fáscias e tendões, geralmente são fechados com fios inabsorvíveis. Os fios trançados são mais facilmente manuseados que os fios monofilamentares, mas os interstícios entre os cordões trançados que compõem o fio são facilmente colonizados por bactérias, aumentando o risco de infecção. Naturais: Seda cirúrgica; Linho; Algodão Sintéticos: Mononylon (poliamida); Prolene (polipropileno); Mersilene e Dacron (polietileno); Metálico Mononylon e Prolene: Causam mínima reação inflamatória e mantêm força tênsil. A desvantagem desses fios são o pobre manuseio e a pouca segurança dos nós. Possuem boa memória (tendência de reverter a sua configuração original), necessitando de maior número de seminós. A segurança dos nós pode ser melhorada, dando-se 3 a 5 nós, o que prolonga o tempo de realização da sutura. Sua força tensil dura 2 semanas e a degradação se dá em 15-20% ao ano. Suas propriedades proporcionam alta resistência tênsil inicial, maleabilidade e passagem suave pelo tecido. B. Instrumental
Os instrumentos necessários para a realização da técnica de sutura são basicamente o porta-agulha e a pinça. O porta-agulha de Mayo-Hegar e a pinça Dente-de-rato são os instrumentos universalmente utilizados para síntese de pele e planos superficiais. A tesoura é necessária para cortar os fios de sutura, porém, em muitos serviços se utilizam lâminas de bisturi para esta função, por terem baixo custo e serem descartáveis, não necessitando do processo de esterilização. A tesoura utilizada para cortar o fio excedente é a Mayo Reta.
11.
Técnicas de Sutura
As suturas são classificadas em dois grupos: as suturas contínuas e as descontínuas.
A. Suturas Contínuas Nas suturas contínuas não há interrupção na passagem do fio pelo tecido. Esse tipo de sutura tem como vantagens o maior potencial hemostático, uma execução mais rápida e a regularidade na tensão por todo o traço de sutura. Porém, tem como desvantagens o maior risco de afrouxar os pontos na ruptura de um dos segmentos, a impossibilidade de abertura em um local isolado e o maior pontencial isquêmico. Chuleio Simples: É o tipo de sutura contínua mais utilizado na prática médica e tem como indicações a sutura de planos e camadas, a exemplo da camada subcutânea, de fáscias musculares e de peritôneo.
B. Suturas Descontínuas Nas suturas descontínuas os fios são passados e amarrados separadamente. Esse tipo de sutura tem como vantagem o menor potencial isquêmico, a possiblidade de regular a tensão, capacidade de remover os pontos individualmente e de suturar superfícies irregulares (ferimentos lacerantes). Como desvantagens, requer maior tempo de execução e maior comprimento de fio. Ponto simples: É o tipo de sutura mais utilizado em toda a prática médica. Trata-se de uma sutura de fácil execução e remoção. Possui diversas indicações e é a primeira escolha na sutura de planos superficiais (pele e subcutâneo). DONATI (U vertical): Confere maior tensão e resistência ao tecido, porém requer maior tempo de execução. Na sutura de planos superficiais é útil para estabilizar regiões de extrema tensão, como articulações de cotovelo, joelho e ombro. Também ajuda na redução do espaço morto, pois sua técnica envolve um plano mais profundo e outro mais superficial à pele.
8. Complicações A. Infecção
Infecção vem da introdução de organismos virulentos em uma ferida suscetível. O índice de infecção relatado em estudos de feridas traumáticas varia de 1% a 38%. Vários fatores afetam o risco de infecção da ferida, mas os principais determinantes da infecção são a quantidade de contaminação com bactérias, corpos estranhos e tecido morto remanescente na ferida, a perfusão tecidual local e a resposta imune do paciente. Se não tratada, pode levar a uma doença prolongada, gangrena tecidual ou mesmo à morte. A principal causa do atraso na cicatrização da ferida é a infecção. A chave para um tratamento eficaz é a identificação precoce dos patógenos responsáveis. Logo quando uma infecção se torna aparente, devemos analisar a secreção purulenta ou cultivar o tecido para identificar os organismos responsáveis. Deve-se iniciar imediatamente o tratamento com antibióticos para a celulite (infecção do tecido subcutâneo) e fascite (infecção das fácias musculares), de acordo com os resultados da cultura. No entanto, nenhum tratamento é bem-sucedido se não for feita primeiramente a incisão e drenagem, com desbridamento do tecido necrótico, se necessário. Este tratamento não é necessário para infecções da ferida superficial. Além disso, também podem ocorrer infecções virais e fúngicas. Sua incidência tem aumentado com a administração clínica de glicocorticóides, imunossupressores e antibióticos. As taxas de infecção são maiores em pacientes com patologias instaladas (diabetes mellitus, deficiências imunológicas, desnutrição, anemia, uremia, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose, câncer, alcoolismo, arteriosclerose, artrite, doenças do colágeno, doença granulomatosa crônica, tabagismo ou hipóxia crônica, insuficiência renal e hepática); em pacientes obesos, nos pacientes que tomam esteróides, imunossupressores, ou anticoagulantes; e naqueles recebendo terapia de radiação. B. Separação da Ferida (deiscência)
O termo deiscência significa "separação". A deiscência da ferida é a separação parcial ou total das camadas de tecido após o fechamento. A infecção é provavelmente a causa mais comum de deiscência. Pode ser causada também por tensão excessiva no tecido suturado, por uma técnica de sutura inadequada ou por uso de materiais de sutura inadequados. Na maioria dos casos, a causa é uma falha do tecido, ao invés de uma falha da sutura. Quando ocorre deiscência, a ferida pode ou não vir a fechar, dependendo da extensão da separação e avaliação do médico. Não foi observada diferença na taxa de deiscência na incisão transversal versus incisão vertical.
9. Outros Materiais e Técnicas para Fechamento da Ferida Ponto Falso: As colas adesivas aplicadas topicamente (Dermabond) podem ser usada para manter o alinhamento das bordas cutâneas em feridas limpas, que possam ser fechadas sem tensão e que estejam em regiões não sujeitas à movimentação e compressão. As fitas cutâneas são o método não invasivo de fechamento de feridas, porém tendem a afrouxar quando umidecidas com soro ou sangue, não estando usualmente indicadas para ferimentos, exceto naqueles superficiais em região sem tensão. Grampos: Permitem o fechamento mais rápido da ferida. Nas regiões de sensibilidade cosmética inferior, como pele espessa do dorso e parede abdominal anterior, os grampos trazem resultados cosméticos parecidos com os dos fios de sutura. São particularmente utilizados para fechamento de couro cabeludo. Curativo Compressivo: O sangramento pode persistir, apesar das tentativas de oferecer boa hemostasia. O curativo compressivo pode ser útil na prevenção da formação de hematoma e para eliminar o espaço morto dentro de uma ferida.
10. Raiva A raiva humana é zoonose viral caracterizada como uma encefalite aguda e letal. A taxa de mortalidade da doença chega a ser próxima a 100%. Os principais reservatórios são o cão e o gato (ciclo urbano) e o morcego (cadeia silvestre). O vírus penetra no organismo por meio de soluções de continuidade produzidas por mordeduras ou arranhaduras. Após um período variável de incubação, aparecem os pródromos iniciais inespecíficos, com duração de 2-4 dias. O paciente pode apresentar mal-estar geral, aumento discreto da temperatura, anorexia cefaléia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensação de angústia. A infecção progride, surgindo manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos musculares voluntários e convulsões. Ocorrem espasmos da musculatura laríngea, faríngea e da língua quando o paciente vê e tenta ingerir líquidos, apresentando sialorréia intensa (“aspecto clássico de boca espumando”) . Os espasmos musculares evoluem para quadro de paralisia, levando a alterações cardiorespiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal. Dentro de uma semana, o paciente progride para o coma e sobrevém o óbito. Apesar de avanços recentes, o tratamento da raiva ainda é bastante ineficaz, sendo a profilaxia sempre a melhor alternativa. Para mordeduras de animais, tudo depende do tipo de exposição e das condições do animal agressor. Inicialmente sempre deve-se lavar o local com água abundante e sabão. O esquema vacinal compreende cinco doses, nos dias 0, 3º, 7º, 14º e 28º. No
contato indireto, independente do animal e suas condições, basta lavar com água e sabão. Em acidentes leves, como ferimentos superficiais pouco extensos ou lambedura em pele com lesões superficiais, caso o cão ou gato não seja suspeito de raiva no momento da agressão, basta lavar o local e observar o animal por 10 dias. Se ele permanecer sadio, encerra-se o caso. Se ele morrer, desaparecer ou tornar-se raivoso, administra-se as 5 doses da vacina. Caso haja suspeita de raiva no momento da agressão, o tratamento deve ser iniciado com 2 doses (dias 0 e 3º) e observa-se o animal por 10 dias. Se a suspeita for descartada, suspende-se o tratamento. Se o animal morrer, desaparecer ou tornar-se raivoso, completa-se o esquema das 5 doses. Aplica-se uma dose entre os 7º e 10º dias, uma dose no 14º dia, e a última no a 28º dia. Em caso de um acidente leve envolvendo cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto; animais silvestres ou animais domiciliares de interesse econômico de produção; inicia-se o esquema profilático. Em caso de acidente grave (ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpas digitais e/ou planta dos pés; ferimentos profundos causados ou não pelas unhas do animal, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo, lambedura de mucosas ou em locais com lesões graves), deve-se lavar o local, observar o animal e aplicar 2 doses do profilático. O animal permanecendo sadio durante os 10 dias, encerra-se o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou tornar-se raivoso, dar continuidade ao esquema e administrar o soro. Se o animal for suspeito inicia-se o esquema, observando-se o animal. Caso a suspeita seja descartada em 10 dias, o esquema pode ser suspenso. A profilaxia deve ser completa se o acidente for grave ou se o animal tem procedência desconhecida ou silvestre.
11.Tétano O tétano é uma infecção grave causada pelo bacilo gram-positivo anaeróbio Clostridium tetani. Suas exotoxinas levam a um estado de hiperexcitabilidade do SNC. A transmissão ocorre pela introdução dos esporos em uma solução de continuidade da pele e mucosas. Não é uma doença contagiosa e o período de incubação é variável. Pode levar a complicações graves, como parada respiratória, devido aos espasmos musculares, bem como fraturas de vértebras, disautonomia e infecções secundárias. A intoxicação por estricnina, meningites, raiva ou a histeria são condições que entram no diagnóstico diferencial. Os esquemas terapêuticos baseiam-se na neutralização da toxina, erradicação do bacilo, sedação do paciente e suporte de vida. No entanto, a conduta mais importante é a prevenção através de imunização e da quimioprofilaxia precoce. Cabe lembrar que a imunização contra o tétano faz parte do calendário
básico de vacinação da criança. Para estarem atualizados, os jovens e adultos precisam tomar o reforço da vacina a cada 10 anos. Em ferimentos com risco mínimo de tétano (ferimentos superficiais, limpos, sem corpo estranho ou tecido desvitalizado), tendo o paciente história prévia de vacinação contra o tétano (3 doses ou mais), não está indicada vacinação, sendo a última dose há 10 anos ou mais. Caso a vacinação seja incerta ou tenha ocorrido há mais de 10 anos, prossegue-se com a vacinação. Em nenhum caso está indicada a ministração do soro. No entanto, deve-se efetuar limpeza e desinfecção da ferida, lavar com soro fisiológico e substâncias oxidantes ou antissépticas e debridar o foco da infecção. Ferimentos profundos, ou superficiais sujos, com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados, queimaduras, feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo, mordeduras, politraumatismos e fraturas expostas representam alto risco de transmissão da doença. A conduta nesses casos é a desinfecção na área lesionada, com lavagem com soro fisiológico e substâncias oxidantes ou antissépticas, remoção de corpos estranhos e tecidos desvitalizados, debridamento do ferimento e lavagem com água oxigenada. A imunização deve ser refeita em pacientes com calendário incerto ou menos de 3 doses. Assim como a imunização passiva (ministração do soro). Caso o paciente tenha tomado 3 doses ou mais nos últimos 5 anos, considera-se o mesmo imunizado. Entre 5 e 10 anos, faz-se um reforço. Com mais de 10 anos, faz-se reforço (considera-se também a ministração do soro em paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso). Caso o médico suspeite que os cuidados posteriores não serão feitos, está autorizado também a fazer imunização passiva com SAT (soro antitetânico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetânica).
12. Antiinflamatórios, Analgésicos e Antitérmicos A inflamação é uma reação do organismo a qualquer agressão. A inflamação se caracteriza pelo quadro clássico de rubor, dor, calor e edema. É importante não confundir inflamação com infecção, que é a invasão por microorganismos patogênicos. A inflamação é uma reação do próprio organismo. Cada indivíduo apresenta uma uma reação inflamatória particular, dependendo da lesão. A inflamação é necessária para curar a lesão, porém pode ser maléfica se a área permanecer inflamada por muito tempo. Além disso, os sintomas inflamatórios podem causar desconforto ao paciente. O uso de antiinflamatórios ou analgésicos para cicatrização cutânea após sutura é ainda controverso. Os antiinflamatórios são uma classe de fármacos que têm em comum a capacidade de controlar a inflamação, podendo reduzir também a dor e a febre. Os analgésicos atuam no controle sintomático da dor. AINES: Os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) são uma classe mais utilizada para tratamento de feridas inflamadas após a sutura. Têm como mecanismo de ação a inibição periférica e central da atividade da enzima ciclooxigenase (COX) e subsequente
diminuição da biosíntese e liberação dos mediadores da inflamação (prostaglandinas). Muitos AINEs possuem também efeito analgésico. Os AINEs mais utilizados para tratamento de feridas de sutura são o Diclofenaco, os derivados do ácido Propiônico (Ibuprofeno e Cetoprofeno) e os inibidores de COX-2 (Nimesulida). Os efeitos adversos mais comuns desses fármacos são os sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia), a agressão à mucosa gastroduodenal (gastrite, úlcera péptica), disfunção renal, hepatopatia e interação com outros fármacos. Paracetamol: É utilizado como analgésico e antipirético, porém não possui propriedades antiinflamatórias significativas. Pode ser usado para alívio da dor em pacientes após a sutura. Contudo, é um fármaco com alto potencial tóxico ao fígado, se ingerido em altas doses ou em pacientes com algum fator predisponente instalado (doença alcoólica hepática). Glicocorticóides: Os antiinflamatórios esteroidas são contra-indicados no tratamento de feridas traumáticas cutâneas, por poderem apresentar reações adversas graves.
13.
Antibióticos
O uso de antibióticos não substitui uma boa lavagem e o debridamento da ferida. Sua utilização geralmente não é necessária para feridas simples de pele e subcutâneo. Porém, a sua utilização pode ser considerada em algumas situações, a exemplo de feridas altamente contaminadas e para pacientes nos quais o baixo nível de instrução pode comprometer os cuidados posteriores com o curativo. A maioria das lesões traumáticas de tecidos moles mantém um baixo nível de contaminação bacteriana. Assim, o risco de infecção da ferida simples está na faixa de 2% a 5%. Em vários estudos clínicos de contaminações relativamente simples feridas traumáticas (que representam a maioria dos ferimentos), antibióticos profiláticos administrados em várias vias e regimes não reduziram a incidência de infecção. Estudos de antibióticoprofilaxia para mordeduras de animais produziram resultados variáveis, e nenhum grande estudo fornecendo estratificação dos muitos fatores prognósticos foi feito. Com poucos dados científicos sobre o uso de antibióticos profiláticos, não há um modelo claro de conduta. Os antibióticos podem ter um benefício marginal quando o nível de contaminação é enorme ou se a quantidade de tecido viável é questionável (como em esmagamentos). Os antibióticos devem ser considerados para mordidas de animais, ferimentos perfuro-cortantes de difícil limpeza, lacerações intraorais, feridas orocutâneas labiais, feridas que não possam ser limpas ou debridadas de forma satisfatória, e feridas altamente contaminadas (contaminadas com terra, matéria orgânica, presença de pus, fezes, saliva ou secreções vaginais). Eles também devem ser considerados para feridas que envolvem os tendões, ossos ou articulações; para feridas que requerem debridamento extenso na sala de cirurgia; para feridas extremidade distal quando o
tratamento é adiado para 12 a 24 horas; para pacientes com próteses ortopédicas e para pacientes em risco de desenvolver endocardite infecciosa. As desvantagens do uso de antibióticos incluem despesas desnecessárias, possíveis efeitos colaterais (erupções cutâneas, choque anafilático, diarréia, vômitos), bem como o desenvolvimento de bactérias resistentes na ferida. Se os antibióticos são considerados úteis para um caso específico, que deve ser dado o mais rapidamente possível após a lesão e continuamente por apenas 2 a 3 dias na ausência de uma infecção em desenvolvimento. Os antibióticos mais usados para ferimentos superficiais no Brasil são a Cefalexina (cefalosporina de 1ª geração), a Amoxicilina-Clavulanato (beta-lactâmico) ou a Azitromicina (macrolídeo).
14.
Fechamento da Ferida
A decisão de fechar depende da quantidade de contaminação e do tempo em que o ferimento permaneceu aberto. Ferimentos acima de 6-8 horas, ferimentos puntiformes, mordidas de animais e feridas com focos visíveis de infecção, devem ser deixadas abertas, com exceção de ferimentos em face em até 24 horas, nos quais, muitas vezes, o bom suprimento vascular pode sobrepujar até uma contaminação de grande porte. Dependendo da profundidade e da forma, feridas de cães ou gatos podem ser fechadas com segurança após lavagens e desbridamentos amplos e administração de antibióticos adequados. Após a conclusão do reparo de feridas, gentilmente limpe o sangue seco sobre a superfície da pele com gaze umedecida para minimizar o prurido posteriormente, e cubra a ferida com um curativo não aderente.
15. Instruções ao Paciente Informar o doente que não importa quão hábil o reparo, qualquer ferida de significância produz uma cicatriz. Na maioria das cicatrizes a cor se torna mais proeminente no período inicial. Uma vez que as suturas de pele são removidas, a largura da cicatriz aumenta gradualmente durante as próximas 3 a 5 semanas. Cicatrizes são muito vermelhas e visíveis em 3-8 semanas após o encerramento. A aparência estética de feridas 6-9 meses após a lesão não pode ser prevista no momento da remoção dos pontos. A aparência final da cicatriz não pode ser julgada antes de 6 a 12 meses após o fechamento. As bordas da ferida são rapidamente seladas por coágulo e ligados por células epiteliais dentro de 48 horas. A ferida fica essencialmente impermeável a bactérias após 2 dias. Instrua o paciente para proteger a ferida, mantendo o curativo limpo e seco por 24 a 48 horas. Neste período inicial, o curativo deve ser trocado somente se
estiver exteriormente sujo ou ensopado pela secreção do ferimento. Se é improvável que a ferida seja contaminada ou traumatizada, pode ser deixada descoberta. Com a exposição ao sol, cicatrizes em seus primeiros 4 meses podem avermelhar a uma extensão maior que a pele circundante. Instrua o paciente para evitar que isso aconteça, com o uso de um protetor solar contendo para-amino benzóico (PABA) e evitando exposição excessiva ao sol. As feridas subcutâneas com dilaceração de nervos cutâneos podem cursar com hipoestesia distal. A disestesia e a anestesia geralmente desaparecem em 6 meses a 1 ano. É provavelmente benéfico lavar cuidadosamente a ferida diariamente com água e sabão neutro para remover o sangue seco e exsudato, especialmente em áreas como a face ou o couro cabeludo, mas evitar esfregar vigorosamente das feridas. Os pacientes podem se banhar com suturas, mas instruí-los para não imergir a ferida por um tempo prolongado. Embora o peróxido de hidrogênio diluído pode ser usado para remover o sangue da superfície da pele, aconselhar os doentes que não devem ser repetidamente usada como um agente de limpeza sobre a cicatrização de feridas em si. Instrua os pacientes com lacerações intra-oral para bocejar com água com sal por, pelo menos, três vezes por dia. Os pacientes podem perguntar sobre a eficácia de vários cremes e loções (por exemplo, a vitamina E, Aloe Vera, manteiga de cacau) para limitar a formação de cicatrizes. Neste momento não há dados para avaliar o uso dessas substâncias. Aconselhar os pacientes a evitar a aspirina (AAS) porque tem sido mostrado que ela diminui a resistência à tração e aumenta a probabilidade de formação de hematoma. A segurança e a eficácia do uso tópico da preparação de pomadas com antibiótico usado em superfícies de feridas não são comprovados, e nenhuma recomendação padrão universal para a sua utilização existe. Todo acidentado no trabalho deve receber declaração do médico de que foi atendido e contendo o diagnóstico e o tempo previsto para sua recuperação e encaminhado, junto com a CAT fornecida pela empresa, ao INPS.
16.
Remoção da Sutura
O tempo ideal para a remoção da sutura varia com o local da ferida, a taxa de cicatrização da ferida, e a quantidade de tensão sobre a ferida. Certas áreas do corpo, como o dorso da mão, curam lentamente, enquanto as feridas da face ou no couro cabeludo curam rapidamente.
Deve-se retirar suturas no rosto entre o 3º e o 5º dia após a lesão. Nas extremidades e na face anterior do tronco, deixe suturas no local por 7 a 10 dias, para evitar uma ruptura da ferida. Deixar suturas no couro cabeludo, costas, pés e mãos e sobre as articulações por 10 a 14 dias, embora possam resultar em marcas permanentes do ponto. Alguns médicos recomendam a remoção da sutura em lacerações da pálpebra após 72 horas, para evitar a epitelização ao longo do trato da sutura, com posterior formação de cistos. O princípio básico da remoção da sutura é não deixar que a parte do fio que está exposta passe para dentro da pele. Por mais limpo que fosse, levaria a flora permanente da pele para a parte interna, sendo essa uma possível via de infecção. A tesoura Spencer é a mais adequada para a retirada dos pontos. O bisturi é uma alternativa na falta da tesoura de Spencer. Fitas adesivas cutâneas podem ser usadas para estabilização após a retirada dos pontos. Técnica de remoção de sutura: Limpe a ferida, removendo a crosta na superfície da pele e suturas. Corte cada ponto de um lado, perto da superfície da pele com uma tesoura ou a ponta de uma lâmina de bisturi. Após o corte, use uma pinça para agarrar a sutura no lado e puxar.
Adaptado por Rider May Cedro
[email protected] 8 de Maio de 2011 LIGA DO TRAUMA Ana Julia Andrade Cardoso
Eduardo Varjão Vieira
Nara Barbosa de Almeida
Analu Ribeiro Caroso Vargens
Filipe Moraes Ribeiro
Quézia Juliana Souza Moreira
Andrea Alves Santos
Henrique Santos Pires
Rider May Cedro
Augusto Luiz de A. Oliveira Filho
Ísis Vasconcelos Lima
Roberta C. da Silva Pinheiro
Bruna Moccelin Neri
João Felipe Barbosa Neves
Rômulo Bagano Meneses
Daniel R G. Martins
José Raimundo R. Leite Junior
Sállima Marques Evangelista
Daniela Cardoso Machado
Lucas Lima Olivieri
Severiano N. dos Santos Neto
Douglas Lopes Travassos
Milena de Lucena Gama
Thais Brandão Barreto
Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
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