MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI Dr. César Cocarico Yana GOBERNADOR DEL DEPARTAMENTO DE LA PAZ Hilario Callisaya Quispe SECRETARIO DEPARTAMENTAL DE DESARROLLO SOCIAL Y COMUNITARIO DEL GOBIERNO AUTÓNOMO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
AUTORIDADES DEL SEDES LA PAZ Dr. Gustavo Marconi Ojeda DIRECTOR TÉCNICO DEL SEDES LA PAZ Dr. Marcelo Xavier Santa Cruz COORDINADOR EJECUTIVO SEDES LA PAZ Dr. Luis Fernández JEFE UNIDAD REDES Y SEGUROS PÚBLICOS Dr. René Barrientos JEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA Lic. Marcelo Eguino JEFE UNIDAD ADMINISTRATIVA FINANCIERA Lic. Nilse Gallardo JEFE UNIDAD DE COMUNICACIÓN Dr. Arturo Sullcata JEFE UNIDAD ASESORÍA JURÍDICA Dr. Julio Mendoza ÁREA RECURSOS HUMANOS Dra. Haydee Velásquez JEFE UNIDAD PROMOCIÓN DE LA SALUD Dr. Ramón Cordero JEFE UNIDAD DE PLANIFICACIÓN Dr. Marco Colque JEFE UNIDAD GESTIÓN DE CALIDAD Y SERVICIOS HOSPITALARIOS Dr. Guido Ampuero COORDINADOR DE REDES RURALES
GESTIÓN 2012
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Este manual fue elaborado por: SEDES LA PAZ, Y LA FUNDACIÓN PRIVADA INTERNACIONAL OJOS DEL MUNDO (Ulls Del Món - UDM) - BOLIVIA: Autores: Dr. Ademar Martínez Cabezas Dra. Beatriz Miranda Dr. Luis Alberto Pereira Muñoz Dr. Joel Moya Saldías Dra. Shirley Cuentas Alborta Dr. Wilmer Franklin Gisbert López Dr. Rodrigo Gisbert López Dra. Iby Giselle Castillo Irahola Lic. María Luz Ali Mayta Lic. Juana Tapia Gutiérrez Lic. Ilsen Patricia Tárraga Quintela Dr. Guido Ampuero Aranda Dra. Teresa Villagomez Fernández Dra. Ángela Mendoza Guachalla Dr. Julio Mendoza Q. Mgs. Dr.J. Marcelo Huayta Soto Dr. Luis Fernández Gareca Dra. Ángela Alanes Fernandez Dra. Katty María del Carmen Mina Villafán Dra. Lourdes Campos
Médico Cirujano Oftalmólogo - UDM Médico Cirujano - UDM Médico Cirujano Oftalmólogo - UDM Médico Cirujano Oftalmólogo - Voluntario UDM Médico Cirujano Oftalmólogo - UDM Médico Cirujano Oftalmólogo - UDM Médico Cirujano Oftalmólogo - UDM Técnico de Salud - UDM Coordinadora de Red Oftalmológica - UDM Coordinadora de Red Oftalmológica - UDM Coordinadora General - UDM Coordinador de Redes Rurales SEDES La Paz Responsable de CRIDAI Coordinadora Técnica de Redes Rurales SEDES La Paz Jefe de Recursos Humanos SEDES La Paz Responsable de Discapacidad de SEDES La Paz Jefe de la Unidad de Redes y Seguros Públicos Jefe de la Unidad de Promoción de la Salud SERES - El Alto Responsable del Programa de Prevención de enfermedades no transmisibles SERES - El Alto Responsable de Proyectos y convenios SERES - El Alto
Agradecimiento a todas las autoridades y profesionales médicos y trabajadores en salud, que aportaron en la elaboración de los módulos del presente MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI Instituciones y profesionales que participaron en la validación del documento: Sociedad Boliviana de Oftalmología (S.B.O.) Filial La Paz, gestión 2011 Dra. Vania García Aliaga
Médico Cirujano Oftalmólogo Presidente de la S.B.O. - Filial La Paz
Sociedad Boliviana de Oftalmología (S.B.O.) gestión 2012 Dr. Joel Moya Saldías Dra. Ximena Arze García Dr. Gonzalo Fernández Ralde
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Médico Cirujano Oftalmólogo Responsable Prevención ceguera S.B.O. Médico Cirujano Oftalmólogo Vicepresidente S.B.O. Médico Cirujano Oftalmólogo Segmento anterior Comité científico S.B.O.
Servicio Departamental de Salud La Paz (SEDES LA PAZ) Dr. Gustavo Marconi Ojeda Dr. Luis Fernández Gareca Dr. Guido Ampuero Aranda Lic. René Callisaya Dra. Ángela Mendoza Guachalla
Director Técnico SEDES La Paz Jefe de la Unidad de Redes y Seguros Públicos Coordinador de Redes Rurales SEDES La Paz Responsable de Enfermería - SEDES La Paz Coordinador Técnica de Redes Rurales Sedes La Paz
Instituto Nacional de Oftalmología (I.N.O.) Dr. Fernando Pérez Roca Dr. Joel Moya Saldías Dra. Alexia Romanelli Zuazo
Medico Oftalmólogo Director a.i. Instituto Nacional de Oftalmología gestión 2011 Medico Oftalmólogo Director a.i. Instituto Nacional de Oftalmología gestión 2012 Médico Cirujano Oftalmólogo Oftalmología pediátrica
Servicio Regional de Salud El Alto Dra. Ángela Alanes Fernandez
Jefe de la Unidad de Promoción de la Salud SERES - El Alto Dra. Katty María del Carmen Mina Villafán Responsable del Programa de Prevención de enfermedades no transmisibles SERES - El Alto Dra. Lourdes Campos Responsable de Proyectos y convenios SERES - El Alto Ministerio de Salud y Deportes Dr. Jorge Jemio Ortuño
Director general de promoción de la salud
Diseño de Tapa, Carátula y Diagramación de interiores Dr. Guido Ampuero Aranda Dra. Iby Giselle Castillo Irahola Lic. María Esther Espejo Ticona Lic. Ilsen Patricia Tárraga Quintela
Coordinador de Redes Rurales Sedes La Paz Técnico de Salud - UDM Administradora - UDM Coordinadora General - UDM
Responsables de la Edición: Dr. Guido Ampuero Aranda Coordinador de Redes Rurales Sedes La Paz Fundación Privada Internacional Ojos del Mundo - Ulls del Món Esta es una publicación exclusiva de: SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD - LA PAZ FUNDACIÓN PRIVADA INTERNACIONAL OJOS DEL MUNDO - ULLS DEL MON MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI Depósito Legal No. 4-1-1900-12 1ra Edición La Paz, Bolivia Editorial: Mava Producciones Gráficas Telf.: 2 204415 - 719 24546 2012
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ÍN D IC E PRESENTACIÓN PREFACIO
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INTRODUCCIÓN
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I. LA FUNDACIÓN ULLS DEL MON - OJOS DEL MUNDO Il. SITUACIÓN DE SALUD OCULAR 1. Marco referencial 2. Algunos datos de salud ocular 3. Red Oftalmológica Pública en el Municipio de El Alto Ill. OBJETIVOS DEL MANUAL 1. Objetivo General 2. Objetivos Específicos lV. CAPACITACIÓN AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 1. Requisitos del personal de primer nivel de atención 2. Contenido 3. Materiales 4. Carga horaria V. CÓMO UTILIZAR EL MANUAL CAPÍTULO I:
PROMOCIÓN DE LA SALUD OCULAR
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I. LA SALUD OCULAR EN EL MARCO DE LA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL (SAFCI) 1. Marco Referencial 2. Modelo de atención 3. Modelo de Gestión Participativa y Control Social en Salud 4. Salud integral es promover la salud ocular II. ACCIONES DE PROMOCIÓN DE SALUD OCULAR 1. Motivación 2. Charlas de salud ocular 3. Ejemplos de gráficos y mensajes claves para el cuidado de los ojos
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CAPÍTULO II: CONSIDERACIONES GENERALES DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OJO Y SUS ANEXOS
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I. EL GLOBO OCULAR 1. Continente del Globo Ocular 2. Contenido del Globo Ocular II. ANEXOS OCULARES 1. Cejas 2. Pestañas 3. Párpados
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4. 5. 6. 7.
Conjuntiva Aparato Lagrimal Órbitas Músculos Extraoculares
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CAPÍTULO III: EXAMEN CLÍNICO OFTALMOLÓGICO Y VISUAL
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I. ANAMNESIS 1. Motivo de Consulta 2. Antecedentes Personales Patológicos 3. Antecedentes Oculares 4. Antecedentes Familiares 5. Antecedentes Socioeconómicos II. EXAMEN OCULAR BÁSICO 1. Examen Externo 2. Examen de la posición de los ojos y movimientos oculares 3. Examen de la agudeza visual en adultos
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CAPÍTULO IV: PATOLOGÍAS OCULARES
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I. PATOLOGÍAS OCULARES FRECUENTES 1. Chalazión 2. Orzuelo 3. Blefaritis 4. Celulitis Preseptal o Periorbitaria 5. Entropión y Ectropión 6. Dacriocistitis 7. Pinguecula 8. Pterigion 9. Conjuntivitis Alérgica 10. Conjuntivitis Bacteriana 11. Conjuntivitis Viral 12. Conjuntivitis Hiperplásica Pigmentaria 13. Ojo Seco 14. Catarata (Nube) II. PATOLOGÍAS OCULARES GRAVES 1. Glaucoma Agudo 2. Úlcera Corneal Infecciosa 3. Uveítis 4. Escleritis 5. Exoftalmos
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CAPÍTULO V: OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA
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I. EXAMEN OFTALMOLÓGICO PEDIÁTRICO 1. Examen Externo 2. Movimientos Oculares 3. Agudeza Visual 4. Examen del Rojo Pupilar
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II.PATOLOGÍAS OCULARES PEDIÁTRICAS MAS FRECUENTES 1.Catarata Congénita 2. Desvío de Los Ojos (Estrabismo) 3. Ambliopía 4. Glaucoma Congénito 5. Ptosis Palpebral Congénito
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CAPÍTULO VI: EMERGENCIAS OCULARES
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PROCEDIMIENTOS PARA EMERGENCIAS OCULARES 1. Erosión o Abrasión Corneal 2. Cuerpo Extraño 3. Quemaduras o Causticaciones Oculares 4. Trauma Ocular CAPÍTULO VII: ENFERMEDADES SISTÉMICAS CON ALTERACIONES OCULARES 1. 2. 3. 4.
Retinopatía Hipertensiva (Hipertensión Arterial) Retinopatía Diabética (Diabetes Mellitus ) Sindrome de Sjögren (Enfermedad Tejido Conectivo - Reumatológico) Tracoma (Chlamydia Trachomatis)
GLOSARIO
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BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO VIII: ANEXOS
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ANEXO 1. TÉCNICA PARA REALIZAR FONDO DE OJO
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ANEXO 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO
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ANEXO 3. GUÍA RÁPIDA PARA AUTOFORMACIÓN DE PROMOTORES DE SALUD
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ANEXO 4. BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
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ANEXO 5. REFERENCIA OFTALMOLÓGICA (SÍNTESIS)
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ANEXO 6. EJEMPLO DE ROTAFOLIO DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES OCULARES DIRIGIDO A LA POBLACIÓN EN GENERAL
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ANEXO 7. EJEMPLOS DE TRÍPTICOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DE LOS OJOS DIRIGIDO A LA POBLACIÓN EN GENERAL
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ANEXO 8. EJEMPLO DE HISTORIETAS PARA PROMOTORES DE SALUD DIRIGIDO A NIÑOS ESCOLARES
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ANEXO 9. EJEMPLO DE ROTAFOLIO: OJITRON Y SUPERWAYRA TE ENSEÑAN CÓMO CUIDAR TUS OJITOS DIRIGIDO A NIÑOS ESCOLARES
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Presentación De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud ,en el mundo hay aproximadamente 285 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión. Así también, las discapacidades visuales debidas a defectos refractivos no corregidos, afectan al menos a 13 millones de niños y 45 millones de adultos en edad de trabajar. Aproximadamente un 90% de la carga mundial de discapacidad visual se concentra en los países en desarrollo. En Bolivia cerca del 70% de la población en general tiene problemas de salud visual, existen más de 70.000 habitantes que padecen ceguera. La ceguera y la discapacidad visual en Bolivia, sin contar las ametropías, afectan a más de 400.000 personas. La mayoría de los casos son prevenibles o recuperables con tratamientos médicos oportunos. El 80% de los problemas visuales pueden ser resueltos con una atención oportuna en el primer nivel de atención con conocimientos claros de oftalmología con un enfoque Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). En este sentido el Servicio Departamental de Salud (SEDES), junto a la Fundación Ulls del Món - Ojos del Mundo, ha elaborado la primera edición del que tiene el objetivo de transmitir los conocimientos en Oftalmología Clínica aplicado a la Atención Primaria en Salud y conforme al Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Teniendo en cuenta que dentro del modelo de atención SAFCI, existe un enfoque integral e intercultural de promoción, prevención, tanto en los servicios de salud como en la comunidad, y siendo la atención primaria su principal foco de desarrollo, y un elemento importante para la entrada a los servicios de salud; el presente manual, está dirigido principalmente al personal de salud (dependiente del Servicio Departamental de Salud Sedes La Paz) del primer nivel de atención y se presenta de forma didáctica, práctica y concisa, lo cual permitirá el mejor desenvolvimiento a dicho personal. Asimismo, le ayudará a conocer el modelo actual de salud y su aplicación en la atención de enfermedades oculares prevalentes en nuestro medio, incluidas aquellas que afectan a la población infanto-juvenil y, consecuentemente, mejorará la atención de las enfermedades oculares de manera integral, tomando en cuenta las determinantes sociales de la salud.
Dr. Gustavo Marconi Ojeda DIRECTOR TÉCNICO SEDES LA PAZ
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P RE F AC IO Las Naciones Unidas reconocen la salud como el derecho fundamental de todo ser humano. En 1999 la Organización Mundial de la Salud (OMS), en conjunto con el Organismo Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB) lanzó el programa “Visión 2020”, iniciativa mundial que otorga el DERECHO A VER, cuya finalidad es eliminar la ceguera prevenible o evitable antes del 2020, “creando sistemas de atención de salud sostenibles e integrales, capaces de lograr que toda la población goce de la mejor visión posible y por consiguiente de mejorar su calidad de vida”1. Las prioridades de “Visión 2020” se basan en el hecho de que el 75% de los casos de ceguera y de discapacidades visuales se producen en las comunidades pobres y muy pobres del mundo, y que el 75% de la ceguera y de las discapacidades visuales se debe a enfermedades prevenibles o que pueden tratarse. Si se da prioridad a nivel nacional a mejorar los servicios de atención oftálmica en las comunidades desatendidas y a combatir esas enfermedades, se calcula a nivel mundial que en lugar de los más de 75 millones de ciegos previstos para 2020, habrá menos de 25 millones de ciegos. La discapacidad visual y ceguera tiene un enorme coste personal, social y económico ya que limita las posibilidades de educación y auto-suficiencia de las personas y repercute directamente en sus familias, comunidades y el desarrollo en general. La falta de detección de problemas de refracción y el no tratamiento de las cataratas producen problemas de visión (e incluso ceguera) que disminuyen la calidad y autonomía de personas ya castigadas por la desigualdad y la pobreza. El problema de la disminución de agudeza visual a causa de un defecto refractivo no corregido conlleva, entre otras cosas, al desarrollo de la ambliopía (disminución permanente de la capacidad visual), alterando el normal desarrollo de la visión binocular del individuo e impactando directamente sobre la escolarización de los niños, su desarrollo intelectual y su posterior inserción laboral, repercutiendo de esta forma directamente en la economía de un país afectando su desarrollo. Reconociendo que un porcentaje importante de los problemas visuales son considerados prevenibles o recuperables y tomando en cuenta que actualmente no se dispone de un manual que brinde información actualizada sobre el diagnóstico oportuno de patologías oculares, tratamiento y referencia de los defectos de refracción, el cual esté dirigido exclusivamente al primer nivel de atención, es que se constituye en una preocupación y problemática de salud pública, por lo que el Sedes La Paz y la Fundación Ulls del Món - Ojos del Mundo y, en coordinación con el Instituto Nacional de Oftalmología, la Sociedad Boliviana de Oftalmología, el Servicio Regional de Salud - El Alto, y otros colaboradores médicos y no médicos, elabora el presente manual, dirigido al primer nivel de atención, y en concordancia con la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). Para ello, es determinante trabajar en la formación del personal del primer nivel de atención, el cual se constituye en la puerta de entrada y el primer contacto de la población al sistema de salud público para que puedan diagnosticar oportunamente problemas oculares, tratar estas patologías cuando corresponda a su nivel de resolución, realizar una referencia oportuna al especialista y transmitir información adecuada que permita cambios de hábitos y conductas en nuestra población relacionada a su salud visual.
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Organización Mundial de la Salud, Desarrollo de un plan de acción para prevenir la ceguera a nivel nacional, provincial y de distrito, Visión 2020 “Derecho a ver” versión dos, OMS, 2004
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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI
INTRODUCCIÓN
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I NTR ODUC CI ÓN Ya que la salud visual es piedra angular en la calidad de vida de las personas y debido a que “el ser humano es en esencia un ser visual”, la salud visual se convierte entonces en pieza fundamental del derecho a la vida. La Atención Primaria de la Salud (APS), constituye un concepto fundamental de la OMS para la mejora de la salud. La salud visual es uno de los factores clave para la vida cotidiana de las personas. El ser humano recibe la mayoría de la información sobre el entorno que le rodea a través del ojo. Sin una correcta salud visual disminuirá la capacidad para relacionarse con el entorno. Existen diversos factores que afectará la pérdida parcial o completa del sentido de la vista: • Disminuirá la salud del individuo. • Dificultará el desarrollo de tareas que requieran visión. • Incrementará la dependencia del individuo hacia otros, debido a las dificultades de captación del entorno. Todos estos factores harán del individuo con problemas de salud visual una persona más vulnerable a la pobreza y con una menor calidad de vida. Pero la salud visual, también conlleva efectos sociales y económicos sobre las comunidades. Una sociedad estará más preparada para afrontar los retos del desarrollo, si sus ciudadanos tienen una mejor salud visual. Entonces, tendrán oportunidad de leer y escribir, realizar trabajos industriales, utilizar las nuevas tecnologías, etc. Por lo tanto, consideramos la salud visual como un factor de desarrollo y que lo debe acompañar2. Habitualmente, las entidades de salud ocular y los síndromes propios de oftalmología, han sido percibidos como áreas excesivamente complejas y específicas de la medicina, a la que sólo los especialistas lograban adentrarse y ofrecer un diagnóstico y tratamiento pertinentes. Sin obviar numerosas e importantes entidades clínicas de carácter especializado, la Atención Primaria de la Salud constituye, una vez más, el medio mejor situado para emitir un juicio clínico inicial y realizar un seguimiento de muchos de estos pacientes, sin olvidar aspectos preventivos y de promoción de la salud oftalmológica. Y es el profesional de Atención Primaria el conocedor de los criterios de derivación si se precisara, constituyendo el camino de interacción y de comunicación entre ambos niveles asistenciales3. El nivel primario de atención de salud ocular, es el estrato básico que permite principalmente: Identificar patologías, Brindar cuidados de poca complejidad, Referir casos a otros niveles de atención, Recibir y analizar contrarreferencias y Efectuar el seguimiento de los enfermos. I. LA FUNDACIÓN ULLS DEL MON - OJOS DEL MUNDO
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Cátedra Uneso, Salud Visual y Desarrollo, http://descartes.upc.es/adminmat/unescovision/about/salud.es.html Oftalmología en Atención Primaria, Asociación para la formación continuada en Ciencias de la Salud y Educación, 2003.
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Tiene como principios fundamentales:
II. SITUACIÓN DE SALUD OCULAR 1. Marco referencial Las patologías oculares graves y la ceguera son una barrera clave para el desarrollo de las personas y sus comunidades: además del efecto negativo en la productividad de las personas, quienes probablemente no tienen trabajo y por ende se ven reducidos sus ingresos. La ceguera a menudo limita la capacidad de trabajar de las familias, de las mujeres (que por lo general son quienes cuidan a las personas ciegas, viéndose imposibilitadas de trabajar) y representa un importante coste público para los gobiernos, en términos de gasto médico. En otras palabras, las patologías oculares limitan la capacidad de ser autosuficientes y hacen a la persona más vulnerable a la pobreza. La ceguera tiene un enorme coste personal, social y económico, ya que limita las posibilidades de educación y auto-suficiencia de las personas y repercute directamente en sus familias, comunidades y el desarrollo en general. La falta de detección de problemas de refracción y el no tratamiento de las cataratas producen problemas de visión (e incluso ceguera) que disminuyen la calidad de vida y autonomía de personas ya castigadas por la desigualdad y la pobreza. 2. Algunos datos de salud ocular De acuerdo con estudios comparativos realizados por la Sociedad Boliviana de Oftalmología (SBO), en Bolivia en el año 2007, se destaca que sólo el 12,5% de la población tiene un adecuado cuidado de su salud visual, mientras que el 87,5% restante de la población está marginada por motivos socioeconómicos, culturales y de difusión. Además, sólo un 25% de la población tiene acceso a una atención ocular en condiciones adecuadas.
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Asimismo, la ceguera y la discapacidad visual, sin incluir las ametropías, afectan a más de 400.000 personas en el país. Existen cegueras irrecuperables, pero la mayoría de los casos son superables e incluso evitables4 , principalmente, si las personas tienen la información suficiente para tener un cuidado ocular preventivo, o el acceso a un tratamiento oportuno y/o intervenciones quirúrgicas. De acuerdo a datos de la Fundación Ojos del Mundo, del trabajo desarrollado en el municipio de El Alto, los problemas visuales afectan a cuatro de cada diez escolares. Considerando que la visión le da al niño el mecanismo de guía que le permite manejarse en su medio ambiente inmediato y en el mundo a su alrededor, una dificultad en éste, provoca problemas sociales, emocionales y educativos ocasionando sentimientos no adecuados de confianza personal, sentimientos de inseguridad, no adecuación e inferioridad, sumado a esto la falta de aprendizaje en el aula y por consiguiente, un sub-desarrollo del menor. Es durante la etapa de la niñez cuando el cerebro y el resto del cuerpo, incluyendo los ojos y el sistema visual, se encuentra en proceso de maduración, susceptible de no desarrollarse bien ante la presencia de algún problema que los comprometa. Para el caso ocular, en caso de no solucionar el problema visual a tiempo, pasada la edad de los 6 años, ya no se podrá hacer mucho por mejorar la visión, afectando a la persona por el resto de su vida. Por lo que es muy importante, transmitir el mensaje que lo niños sean examinados antes de entrar a la escuela para identificar posibles problemas visuales que pudieran afectar su desempeño académico e incluso evolucionar hasta limitar la visión. 3. Red Oftalmológica Pública en el Municipio de El Alto Para que se puedan conseguir los Objetivos de Desarrollo del Milenio es esencial que todos los servicios públicos y los programas que trabajan para erradicar la pobreza incluyan estrategias de salud que sean accesibles para las personas con discapacidades visuales, integrando los servicios de atención oftalmológica sostenibles, de alta calidad y equitativos. La atención primaria de salud ocular en la experiencia de la ciudad de El Alto - La Paz, estaba relegada durante muchos años, no sólo por la ausencia de un consultorio oftalmológico, sino por la falta de recursos humanos especializados en el área. Fue así que un esfuerzo de autoridades de salud (Ministerio de Salud, SEDES, SERES, GAMEA, CODISAs y COLOSAs)5 Juntas Vecinales, Control Social, y la participación de la Fundación Ojos Del Mundo, permitieron la implementación de una Red de Salud Oftalmológica en la ciudad de El Alto caracterizada por una distribución estratégica, cubriendo de esta forma, los 5 distritos de salud, lo que permite el fácil acceso de la población a la atención ocular. Esta Red de Salud Oftalmológica, está constituida por 5 consultorios oftalmológicos, ubicados en: Hospital Municipal Boliviano Holandés, Hospital Municipal Modelo Corea, Hospital Municipal Los Andes, Centro de Salud Lotes y Servicios y Centro de Salud Senkata 79. Todos ellos contemplan los seguros SUMI, SESO y SSPAM6, cuentan con equipamiento adecuado, tecnología de última generación, y profesionales médicos con la especialidad en oftalmología, cuya misión es la de proporcionar atención oftalmológica de calidad a la ciudadanía en general. Asimismo, la existencia de 2 quirófanos, ubicados en el Hospital Municipal Boliviano Holandés y en el Hospital Municipal Modelo Corea (desde septiembre/2012), permiten el acceso a cirugías de cataratas de la población en general. Los últimos datos de la gestión 2011 demuestran que en el lapso de un año se atendieron al 2% del total de la población de El Alto, y en lo que lleva la Red Oftalmológica (creada en 2008), más de 35.000 consultas. Lo que demuestra la importante demanda por parte de la población, en relación a los servicios oftalmológicos, buscando no sólo la solución de cuadros patológicos establecidos, sino también el acceso a información preventiva que les brinde una mejor calidad de vida.
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Cuando hablamos de ceguera evitable nos referimos a la originada como consecuencia de la pobreza, por falta de recursos. Servicio Departamental de Salud (SEDES), Servicio Regional de Salud (SERES), Gobierno Autónomo Municipal El Alto (GAMEA), Comité Distrital de Salud (CODISA), Comité Local de Salud (COLOSA). 6 Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), Seguro Escolar de Salud Obligatorio (SESO), Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM). 5
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III. OBJETIVOS DEL MANUAL El presente Manual tiene por objetivos: 1. Objetivo General Contribuir a la solución del problema de salud ocular del paciente, su familia y su entorno mediante la capacitación al personal del primer nivel de atención en promoción de la salud ocular y patologías oculares, articulada a los establecimientos de salud de la Red de Servicios y Red Municipal SAFCI, bajo los criterios de continuidad, oportunidad, integridad, integralidad, interculturalidad, eficiencia y eficacia. 2. Objetivos Específicos • Difundir los alcances, objetivos y contenido del presente Manual de Oftalmología Básica • Lograr que la referencia realizada por el primer nivel de atención en patologías oculares, sea justificada, adecuada y oportuna para beneficio del paciente, su familia y su comunidad. • Promover la interrelación del personal de salud de los establecimientos de los distintos niveles para favorecer el desarrollo de actitudes de reciprocidad, solidaridad y confianza. • Dotar de una herramienta didáctica que permita capacitar al personal del primer nivel de atención en salud ocular. • Capacitar en promoción de la salud ocular. • Enseñar el uso adecuado de materiales y equipos. lV. CAPACITACIÓN AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN El éxito de Oftalmología en Atención Primaria, será dado por la forma en que los capacitadores podrán transmitir estos conocimientos con un planteamiento didáctico, práctico y conciso, además se incluyen aquellas acciones que afectan a la población en general, y las específicas para la infanto-juvenil, momento en que las revisiones y la prevención tienen una importancia específica, tanto en términos socio-económicos como de calidad de vida ganada. La capacitación al personal del primer nivel de salud, estará a cargo de un médico oftalmólogo o un médico con experiencia previa de trabajo en consultorio oftalmológico (al menos 2 años). 1. Requisitos del personal de primer nivel de atención • Tener aceptación de la comunidad. • Pertenecer a la comunidad y tener vocación de servicio. • Saber motivar y tener capacidad de liderazgo. 2. Contenido El contenido será predominantemente práctico, dirigido a formar conductas frente a la demanda de salud ocular de la comunidad. Los temas en que se capacitará al promotor serán: • • • • • •
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Los referidos a los objetivos del presente manual. La promoción de la salud ocular. Las consideraciones generales en la anatomía y fisiología del ojo y sus anexos. Cómo realizar el examen clínico oftalmológico y visual. Las patologías oculares. Oftalmología pediátrica.
• Las emergencias oculares. • Las enfermedades sistémicas con alteraciones oculares. 3. Materiales • Para el capacitado Manual de oftalmología básica Cartilla de Snellen • Para el capacitador Ambiente iluminado Data Show y/o maqueta desmontable ojo Lámpara de hendidura Oftalmoscopio Retinoscopio Tonómetro Caja de lentes con montura de prueba CD de formación Oclusor con agujero estenopeíco 4. Carga horaria • 4 horas de capacitación teórica, se pueden repartir en 2 días. • 3 días, a jornada completa (6 horas) atendiendo a la población en general por parte del oftalmólogo, para enseñar de manera práctica al primer nivel de atención las patologías oculares que se refieren y las que se tratan dentro del primer nivel de atención. V. CÓMO UTILIZAR EL MANUAL El presente manual tiene las siguientes secciones: En el capítulo I se describen la promoción de la salud ocular, en el enmarcamiento de la política SAFCI, algunos mensajes claves, los contenidos de las charlas de salud ocular, dirigidas a la población en general. En el capítulo II describimos las consideraciones generales de anatomía y fisiología del globo ocular y sus anexos con gráficos y lenguaje sencillo que ayudan a una fácil comprensión. En el capítulo III, se describe el examen clínico oftalmológico y visual, dividiéndolo en dos partes, la primera es la anamnesis que se debe hacer al paciente con las preguntas más relevantes y, la segunda parte es el examen ocular propiamente dicho donde se toma en cuenta 3 exploraciones que se pueden realizar en primer nivel de atención, la toma de agudeza visual lejana y cercana (dirigido a pacientes adultos), el examen externo y los movimientos oculares, de los cuales el más importante es la toma de agudeza visual que describimos a detalle, desde cómo preparar el sitio de examen, hasta cómo registrar los resultados de la agudeza visual. En este mismo capítulo se resalta en cuadro de color rojo lo que debe ser referido al oftalmólogo, con la información necesaria. En el capítulo IV, se describen las patologías oculares más frecuentes y las graves; de manera puntual, en cada patología se presentan las siguientes secciones: • Definición • Causa, no siempre presente
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• Asociación, no siempre presente • Presentación, no siempre presente • Clínica, en recuadro a color, dividido en dos partes: * Síntomas * Signos • Tratamiento, en recuadro a color, dividido en dos partes: * General * Farmacológico • Referencia, en recuadro de color rojo, nombra los casos que deben referirse Cada patología presenta fotografías de pacientes reales con las características clínicas descritas. En el capítulo V, se añade una descripción de la exploración pediátrica, considerando puntos precisos para un correcto examen, además de describir las patologías oculares más frecuentes en la edad pediátrica con el mismo formato del capítulo IV. En el capítulo VI, se describen las emergencias oculares de presentación más frecuente con el mismo formato del capítulo V y fotografías de pacientes reales para su mejor comprensión. En el capítulo VII, se describen las enfermedades sistémicas con alteraciones oculares más frecuentes con el mismo formato del capítulo lV y fotografías de pacientes reales para su mejor comprensión. En la parte final mostramos los anexos: • Técnica para realizar el fondo de ojo, con fotografías que exponen la manera correcta de realizar esta técnica y los errores más frecuentes que se encuentran. • Diagnóstico diferencial del ojo rojo, que es una guía sencilla para diferenciar un ojo rojo y saber de forma rápida y oportuna de qué patología se trata para su manejo adecuado. • Guía rápida de autoformación para promotores de salud. • Botiquín de primeros auxilios oftalmológicos y teléfonos de referencia a las Redes de Salud Oftalmológica de El Alto y del Instituto Nacional de Oftalmología • Una síntesis de la referencia oftalmológica a ser realizada por el primer nivel de atención. • Un ejemplo de rotafolio y tríptico que puede ser utilizado para las charlas de salud ocular, Tríptico de promoción de la salud ocular, que puede ser utilizado por el personal de salud de primer nivel (médicos, enfermeras, promotores de salud), profesores, padres de familia, etc. como medio visual y educativo.
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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI
CAPÍTULO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD OCULAR
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I. LA SALUD OCULAR EN EL MARCO DE LA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL (SAFCI) Los meritorios pero aislados esfuerzos de diferentes sectores e instituciones, cuya tarea es la de velar por mejorar la salud de la comunidad, finalmente fueron plasmados y reconocidos por legislaciones que le asignan a los diferentes actores involucrados en salud, la importancia que siempre tuvieron. Mediante el decreto supremo Nº 29601 del 10 de junio de 2008, se pone en vigencia la Norma Nacional de Red Municipal SAFCI y Red de Servicios, mediante la cual el Ministerio de Salud y Deportes (MSyD) considera que las mejoras en la salud tienen que ver con múltiples aspectos, que se expresan en la política pública de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Política que moviliza las “energías” de la persona, en su relación de interdependencia con la familia y la comunidad, para que de forma consciente, organizada y autónoma intervengan en la resolución de los problemas de salud, establece una nueva estructura de Gestión y de Atención en Salud, priorizando la Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad. Este enfoque considera a la salud como un derecho fundamental de bolivianos y bolivianas; constituyéndose en la nueva forma de pensar, comprender y hacer salud; reconoce las diferencias culturales y su relacionamiento horizontal entre culturas; vincula, involucra y articula el equipo de salud, a la persona, a la familia, a la comunidad y sus organizaciones que tendrán el desafío de implementar la Gestión Compartida de la Salud y la Atención de la Salud en el establecimiento, en el domicilio y en la comunidad, 1. Marco Referencial El Plan Nacional de Desarrollo identifica cuatro perspectivas para el país:
Bolivia Digna
Bolivia Soberana
PLAN NACIONAL DE DESARROLLO
Bolivia Productiva
Bolivia Democrática
FIG. 1 Plan Nacional de Desarrollo
El Ministerio de Salud y Deportes como cabeza del Sector Salud se incluye en la perspectiva de Bolivia Digna, desarrollando en este sentido el Plan de Desarrollo Sectorial 2006 - 2010. Bajo el paradigma “Movilizados por el Derecho a la Salud y a la Vida para VIVIR BIEN”, el Plan de Desarrollo Sectorial propone cinco Políticas:
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1) Sistemas Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural
2) Rectoría
“Movilizados por el Derecho a la Salud y a la Vida para VIVIR BIEN”
3) Movilización Social
4) Determinantes de la salud
FIG. 2 CINCO ESTRATEGIAS PARA VIVIR BIEN
5) Solidaridad
Las cinco Estrategias correspondientes se orientan a: 1) La Universalización del acceso al Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. 2) La recuperación de la soberanía sanitaria, el rol rector del Ministerio de Salud y Deportes, mediante el ejercicio de la autoridad sanitaria en todos los niveles de gestión. 3) La revalorización de la salud en las prioridades de los hombres, mujeres, comunidades y familias. 4) La recuperación de la responsabilidad del Estado en la cultura de salud integral y calidad de vida. 5) La alianza nacional para la erradicación de la desnutrición y violencia, la habilitación, rehabilitación, prevención y equiparación de oportunidades de personas discapacitadas y la inclusión social de grupos más desprotegidos que viven en extrema pobreza. En este contexto se define salud como un proceso de equilibrio y armonía biopsicosocial, cultural y espiritual de la persona consigo misma y con su entorno, que implica la familia, la comunidad y la naturaleza. Responde a los siguientes:
Son objetivos del Modelo SAFCI
Principios de la SAFCI
PARTICIPACIÓN SOCIAL
ELIMINAR TODA FORMA DE EXCLUSIÓN SOCIAL
FORTALECER LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EFECTIVA
INTERSECTORIALIDAD
SAFCI INTERCULTURALIDAD
INTEGRALIDAD
FIG. 3 PRINCIPIOS SAFCI
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BRINDAR SERVICIOS DE SALUD A PERSONAS FAMILIA Y COMUNIDAD
FIG 4 OBJETIVOS SAFCI
Estas estrategias se articulan en la implementación de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, SAFCI, eje del sistema de salud en los ámbitos local, municipal, departamental y nacional, con la conducción del Ministerio de Salud y Deportes como actor institucional y ente rector del sector salud. a) ES FAMILIAR Porque el equipo de salud atiende a la persona y su familia en el establecimiento de salud, en sus casas y en la comunidad o barrio. b) ES COMUNITARIO Porque promueve la participación y movilización social para la toma de decisiones junto al equipo de salud, sobre la salud que se quiere tener y cómo lograrlo. c) ES INTERCULTURAL Porque la relación entre las personas participantes en salud debe basarse en el respeto, reconocimiento y valoración mutua de sus sentires, de sus saberes y sus prácticas. 2. Modelo de atención El modelo es operacionalizado en: A La Red de Servicios A La Red Municipal SAFCI A El Establecimiento de Salud que es la unidad funcional básica de la prestación de servicios de salud de manera integral e intercultural, abarcando no sólo la enfermedad, sino a la persona en su ciclo de vida, su alimentación, su espiritualidad y cosmovisión, así como su salud mental y todo lo relacionado con el espacio socioeconómico, cultural y geográfico, de donde provienen el/la usuario/a, la familia y la comunidad. El modelo de atención es implementado en todos los establecimientos (según el nivel de complejidad), siendo la atención primaria su principal foco de desarrollo, es el primer nivel el primer punto de contacto de la población con el sistema de salud, donde se realizan acciones de información, educación y comunicación para promover el ejercicio del derecho a la salud. 3. Modelo de Gestión Participativa y control Social en Salud Conformado por: A La estructura estatal a. Nivel local. b. Nivel municipal: máxima autoridad, es el Directorio Local de Salud. c. Nivel departamental: el máximo nivel de gestión técnica, es el Servicio Departamental de Salud. d. Nivel nacional: representado por el Ministerio de Salud y Deportes, órgano rector. A La estructura social, compuesta por: a. Autoridad Local de Salud. b. Comité Local de Salud. c. Consejo Social Municipal de Salud. d. Consejo Social Departamental de Salud. e. Consejo Social Nacional de Salud.
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A La estructura intersectorial: conformada por: a. Asambleas, ampliados, reuniones, juntas, cumbres, cabildos, otros y los Comités de Análisis de Información (CAI) comunales o barriales. En el nivel local existen dos tipos de espacios de deliberación que son: • La Reunión General de Planificación. • El Comité de Análisis de Información en Salud, CAI, comunal o barrial. b. Mesa Municipal de Salud. c. Asamblea Departamental de Salud. d. Asamblea Nacional de Salud. 4. Salud integral es promover la salud ocular La atención primaria en relación a la salud ocular debe satisfacer las necesidades primarias del paciente, en diversas situaciones y por distintos campos, tanto por los profesionales (médicos generales, enfermeras, auxiliares de enfermería, personal de apoyo/administrativo) como por la comunidad en general (padres de familia, alumnos, profesores, etc.) y de esta forma lograr una atención médica integral. Es en ese sentido que es una obligación velar por la salud integral de la comunidad y en especial por la salud ocular, pues debemos promover y proteger el derecho a la visión de los usuarios y reducir la carga de enfermedad por ceguera evitable en Bolivia, esto sólo se conseguirá a través de la prevención, capacitación al primer nivel de atención y control de las principales causas de ceguera como son: catarata, glaucoma, ceguera infantil, errores refractivos y disminución de la agudeza visual, desafíos que serán alcanzados sólo si el trabajo se lo realiza transversal e intersectorialmente. II. ACCIONES DE PROMOCIÓN DE SALUD OCULAR La salud visual es una piedra fundamental en la calidad de vida de todas las personas, ya que “el ser humano es en esencia un ser visual”5 y por lo tanto la salud visual se convierte en pieza elemental del derecho a la vida. La Promoción de la Salud Ocular forma parte del núcleo del sistema de salud del país constituyendo parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad. En relación a la atención primaria de salud, existe un amplio campo para la promoción de la salud tanto planificada como espontánea a través del contacto diario entre el personal de atención primaria de salud y los individuos de su comunidad. En atención primaria los servicios que se deben ofrecer incluyen una evaluación funcional de la visión detectando a temprana edad alteraciones de la agudeza visual, la referencia oportuna a los servicios de oftalmología, y un asesoramiento adecuado sobre la salud visual del paciente. 1. Motivación La tarea será la de motivar a la gente para que se preocupe por la salud de sus ojos y acuda a las charlas sobre salud ocular. Al principio puede ser un tanto difícil, pero después de un trabajo constante, sin dejarse desalentar, es fácil lograr esa convocatoria entre la comunidad. En la tarea de motivación se puede involucrar a toda la estructura social, y como puerta de ingreso a los líderes comunitarios, por la ascendencia que tienen sobre la comunidad, por lo que es mejor coordinar con ellos, para lograr su apoyo y hacer que ellos mismos inviten a la gente a las charlas de salud ocular. También es conveniente usar historias reales de problemas oculares de personas del pueblo poniendo como ejemplo la manera cómo pudo evitarse el daño ocular en tales personas.
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Cuellar Saenz Z. La ceguera un compromiso de todos, Medicina 2002; 24: 3 (60)
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Las formas que se pueden usar para informar y educar a la gente, pueden ser a través de charlas tipo conferencias, programas radiales y también a través de la conversación. Se recomienda lograr el apoyo de las autoridades de salud de la zona para realizar actividades de coordinación de las charlas y contar con el personal sanitario debidamente capacitado. 2. Charlas de salud ocular Los objetivos que se buscan en las charlas son: • Motivar a la comunidad para la prevención de enfermedades oculares. • Informar a la comunidad las condiciones que llevan a la ceguera, con la información de las patologías oculares más recurrentes. • Educar sobre higiene, nutrición, saneamiento básico y protección de los ojos, para tener estilos de vida saludables. Se aconseja considerar los siguientes temas, seleccionando sólo aquellos que sean importantes de acuerdo a las características de cada población:
• Fomentar la lactancia materna; y en los niños, la ingesta de zanahorias, tomates, para evitar las hipovitaminosis A.
• Alertar a la población sobre el riesgo de enfermedades oculares por efecto agudo o acumulativo de la Radiación Ultravioleta. Evitar la exposición prolongada al sol. Evitar ver directamente al sol. Evitar exponerse al reflejo de nevados sin protección ocular. Evitar mirar la luz los que trabajan con soldaduras y el trabajador debe usar mascarillas o protectores oculares. Para evitar la presentación de Queratitis Actínicas, Pinguéculas, Pterigión, Cataratas, Quemaduras.
• Educar a las personas portadoras de infecciones que eviten besar a niños en los ojos, para evitar contagio. • Educar a los padres de familia para que sus hijos/as eviten el contacto con animales domésticos, a fin de evitar infecciones parasitarias, por ejemplo: la toxocariasis (perros), toxoplasmosis (gatos). • • Enseñar el valioso rol preventivo del lavado frecuente de manos, cara y cuerpo, para evitar contagios. • Educar a la población para que prefieran el uso de papel higiénico en la limpieza de los ojos antes que el uso de las manos sucias, toallas faciales de familiares, pañuelos o trapos contaminados.
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• Educar a las personas y estudiantes en general que usan computadoras o televisores a lubricar el ojo (pestañear) y evitar ver la TV y computadora por más de una hora. • Favorecer el saneamiento del medio ambiente a través de fumigaciones, correcta eliminación de desechos, etc., para evitar las Conjuntivitis infecciosas, ya sean bacterianas, virales, micóticas o parasitarias, etc. • Evitar bañarse en aguas de ríos estancados, pozos, etc., para evitar Úlceras corneales por Acantamoeba, etc. • Educar a la población sobre los graves riesgos oculares que tienen los niños al jugar con palos, elementos punzantes, explosivos (cohetes cohetecillos, juegos artificiales, etc.), agentes químicos (lejía, kerosene, ácido muriático, cal, yeso, cemento, etc.), para evitar traumas oculares, quemaduras químicas especialmente en la córnea, que pueden llevar a la ceguera.
• Aconsejar el uso de lentes de seguridad o protección ocular a quienes trabajan en cosechas, construcción, herrería, soldadura mecánica y otros trabajadores manuales, para evitar traumas oculares graves, por cuerpos extraños que pueden afectar las diferentes estructuras del ojo llevando infecciones graves y ceguera.
• Evitar leer con poca luz, bajo la luz directa del sol o en movimiento
• Evitar la ingesta de alcohol al manejar vehículos motorizados, para evitar accidentes que pudieran causar daño ocular grave. • Favorecer el uso de cinturón de seguridad cuando se maneja vehículos, para evitar daños oculares en caso de accidentes de tránsito.
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• Alertar sobre el grave riesgo del uso de gotas oculares sin prescripción médica para evitar el empeoramiento de enfermedades oculares, como Glaucoma inducido por Corticoides, Úlceras corneales, Conjuntivitis Tóxicas, Alérgicas, etc. • Alertar sobre el riesgo del uso de lentes no recetado por un oftalmólogo, sin un examen ocular completo.
•
Evitar compartir pinturas a los ojos o pintarse mucho los ojos.
• Derivar al oftalmólogo y alertar sobre el mayor riesgo de ceguera que tienen las personas con: Diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus, artritis, glaucoma, etc. Pacientes que tienen solo un ojo sano. Todos ellos deben ser vistos por el oftalmólogo por lo menos una vez al año, aun cuando no presenten síntomas oculares. En el Anexo 5 y 6, se presenta un ejemplo de materiales de promoción de salud ocular, diseñados por la Fundación Ojos del Mundo, que pueden servir como medio gráfico para las charlas y sensibilizaciones sobre la salud ocular.
RECUERDA: • Visitar al doctor que cura los ojos (oculista), al menos 1 vez al año o: • Cuando no puedas leer de lejos o de cerca, o cuando no puedas ensartar la aguja • Cuando tengas dolor, ardor, picor u ojos rojos • Cuando veas oscuro o borroso • Cuando tus hijos hayan nacido con bajo peso o antes de tiempo • Si tú usas lentes, tus hijos deben ir al oculista, especialmente cuando inicia la guardería o escuela
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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI
CAPÍTULO II: CONSIDERACIONES GENERALES DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OJO Y SUS ANEXOS
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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL GLOBO OCULAR Y SUS ANEXOS La oftalmología es una rama de la medicina que se encarga de estudiar las enfermedades de los ojos y sus anexos; para ello es importante conocer la anatomía, fisiología, y realizar un examen sistemático para llegar a un diagnóstico correcto y realizar un tratamiento adecuado. I. EL GLOBO OCULAR Los ojos o globos oculares constituyen un órgano par, simétricamente colocados a cada lado de la línea media en la parte anterior de las orbitas, protegidos por estas estructuras óseas en su parte posterior y por los párpados en su parte anterior (Fig. 1). Tiene una forma esférica de 24,5mm de diámetro, un volumen de 6 a 7 ml., pesa 7,5 g (Fig. 2).
Fig.1 Globos oculares
Fig. 2 Forma esférica del globo ocular en cavidad orbitaria
Para su estudio anatómico, dividimos el globo ocular en un CONTINENTE y un CONTENIDO: 1. Continente del Globo Ocular Esclerótica Coroides Iris
Retina
Córnea Cristalino
Fig. 3 Continente del globo ocular
Consta de 3 capas A. Capa exterior, Fibrosa o Protectora: Es una capa fibrosa relativamente inextensible que da la consistencia y la forma al ojo, sirve de protección y base para las otras estructuras oculares (Fig. 3). Está constituida por 2 partes: Córnea y Esclera
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A.1 Cornea.- Estructura transparente, avascular, ricamente inervada, que se ubica en el centro y en la parte anterior del ojo, constituye 1/6 partes del globo ocular.
1. CAPA EXTERNA EPITELIO
La cornea presenta 5 capas (Fig. 4): 1. El Epitelio 2. La capa de Bowman 3. El Estroma 4. La membrana de Descemet 5. El Endotelio
2. MEMBRANA DE BOWMAN
Fig. 4 Capas de la córnea
Actúa como lente transparente protectora y refringente, así permite el paso de la luz al ojo, posee propiedades ópticas de refracción significativas, constituyendo el medio de refracción más poderoso (43 dioptrías), representando 2/3 de la capacidad total de enfoque del ojo. Por su inervación es uno de los tejidos de mayor sensibilidad del ojo e incluso del organismo. A.2 Esclera.- Es la parte blanca del ojo, formada por bandas densas de tejido fibroso y colágeno, que le da el color blanquecino, es gruesa y resistente, constituye 5/6 partes del globo ocular. Tiene funciones de protección, sostén y le da forma al globo ocular, en ella se insertan los músculos extraoculares. El limbo corneo-escleral es el límite que existe entre la córnea y la esclera. B. Capa media, Vascular o Nutricia: Es una capa que provee de nutrición al globo ocular debido a que se encuentran las principales arterias, también recibe el nombre de CAPA UVEAL. Está constituido por 3 partes: Iris, Cuerpo ciliar, Coroides. B.1 Iris.- Es la parte anterior de la túnica vascular tiene un orificio central que se llama pupila. Le da el color al ojo. Separa la cámara anterior de la posterior. Posee dos músculos: el esfínter de la pupila que contrae la pupila y el dilatador de la pupila que la ensancha y la dilata. Tiene función de diafragma, regula la cantidad de luz que entra al ojo por la pupila (Fig. 5).
Iris Pupila
Fig. 5 Función pupilar
B.2 Cuerpo ciliar.- Es la porción media engrosada de la túnica vascular. En un corte antero posterior tiene forma de triángulo formada por los músculos de la acomodación formando la zónula de Zinn o ligamento suspensorio y Córnea los procesos ciliares, lugar donde se produce el humor acuoso. Iris Trabecula
El cuerpo ciliar modifica la forma del cristalino por la contracción y relajación de músculo ciliar (Acomodación). Cristalino
Cuello Ciliar
Fig. 6 Cuerpo ciliar Circulación del Humor Acuoso
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El humor acuoso proporciona la presión intraocular (valor normal 10 a 20 mmHg), recién formado pasa de la cámara posterior a la cámara anterior a través de la pupila (Fig. 6), dirigiéndose al ángulo camerular entre la raíz del iris y la cara posterior de la córnea para su drenaje en el Conducto de Schlemm.
B.3 Coroides.- Es la parte posterior de la túnica media y es una membrana vascularizada, que está en contacto con la superficie interna de la esclerótica y al mismo tiempo sirve de colchón vascular a la retina, a la que contribuye a nutrir.
C. Capa Interna, Neuronal o Sensorial: Es la capa más interna del ojo, conformada únicamente por la retina (Fig. 3). C.1 Retina.- Es la túnica nerviosa que se visualiza únicamente mediante la oftalmoscopía. Para su estudio se divide en una retina central y otra periférica.
Vía Óptica Banda aplanada de fibras nerviosas constituida por los nervios ópticos (N), el quiasma óptico (Q), la cintilla o tracto óptico (T) el cuerpo geniculado externo (G), las radiaciones ópticas (R) y el área estriada de la corteza cerebral (O), alrededor de la cisura calcarina (centro cortical de la visión en el lóbulo occipital), cuya función es la de llevar y recoger información para permitir el complejo proceso de la visión. (Fig. 7). 2. Contenido del Globo Ocular Consta de 2 estructuras y 3 cámaras oculares (Fig. 8): A. Estructuras Oculares: Consta del Cristalino y del Cuerpo vítreo A.1 Cristalino.- Principal estructura intraocular, lente transparente con Fig. 7 Vía Óptica poder dióptrico de 21 D., biconvexa, avascular, situada inmediatamente detrás del iris, cubierto por una cápsula, suspendido por un ligamento muy fino llamado ligamento suspensor o zónula de Zinn (va desde el cristalino hasta los procesos ciliares del cuerpo ciliar). Su función es variar su curvatura para enfocar diferentes distancias de visión, lo que se conoce como acomodación. A.2 Vítreo.- Estructura transparente de consistencia gelatinosa, avascular y acelular, ocupa 2/3 del globo ocular y ayuda a mantener la forma del ojo. Cumple dos funciones; nutrición del cristalino y la retina y sirve como soporte amortiguador de traumas dirigidos al globo ocular. B. Cámaras Oculares: Son 3 cavidades dentro del globo ocular formadas por el continente o capas oculares y el cristalino. B.1 Cámara anterior.- Está formada por la córnea hacia delante y la cara anterior del iris hacia atrás, llena de humor acuoso. La función del humor acuoso es determinar la presión intraocular y nutrir las estructuras avasculares como la córnea y el cristalino. B.2 Cámara posterior.- Formada por la cara posterior del iris por delante y el cristalino por detrás, en la periferia está el cuerpo ciliar donde se produce el humor acuoso, se comunica con la cámara anterior a través de la pupila.
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B.3 Cámara vítrea.- Gran espacio limitado por la capsula posterior del cristalino, las fibras zonulares por delante y la retina por detrás, donde se encuentra el vítreo, atravesado por el canal de cloquet vestigio de la arteria hialoidea. Medios Refringentes.- Se denomina así a las estructuras del ojo que desvían la trayectoria de la luz desde el exterior hasta la retina. Son la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo. Cristalino
Cámara Vítrea Vítreo Cámara anterior Cámara posterior
Fig. 8 Contenido y cámaras del globo ocular
II. ANEXOS OCULARES Los anexos oculares son partes complementarias del ojo cuya función es proteger al globo ocular, entre ellos tenemos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Cejas Pestañas Párpados Conjuntiva Aparato lagrimal Orbita Músculos extraoculares
1. Cejas Vellosidades en dirección casi horizontal ubicadas en el reborde superior de cada cavidad orbitaria. Su función es proteger al globo ocular de cuerpos extraños, sólidos y pequeños (no sirve contra líquidos). Sirve también como sombra (Fig. 9). Las cejas se mueven con la ayuda de 3 músculos: • • •
Músculo superciliar, nos permite fruncir el ceño. Músculo frontal, nos permite alzar las cejas. Músculo orbicular, nos permite bajar las cejas (y los párpados) a su estado normal.
2. Pestañas Vellosidades localizadas en el borde libre de los párpados. Ayudan a atrapar el polvo o agentes externos muy pequeños. Cada vello tarda tres meses en crecer desde nuevo. Las pestañas superiores tienen normalmente entre 100 y 150 vellos, mientras que las inferiores tienen aproximadamente la mitad (entre 50 y 75). (Fig. 10) 3. Párpados Piel suave, porosa y flexible que protege al globo ocular de la luz y cuerpos extraños. Los párpados son 2 el superior y el inferior, se mueven con la ayuda de 3 músculos:
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• Músculo elevador del párpado, sube el párpado junto con el músculo de Müller. • Músculo de Müller, junto con el músculo elevador del párpado, sube al párpado. • Músculo orbicular, nos permite bajar los párpados (y las cejas) a su estado normal. Se le llama hendidura palpebral al espacio que hay entre los párpados superior e inferior. La amplitud mide aproximadamente entre 1 y 1.5 cm (Fig. 9). Canto interno
Borde libre
Fig. 9 Cejas, pestañas, y partes del párpado
1 cm - 1.5cm
Canto externo Borde libre
Hendidyra palpebral Línea gris
El movimiento palpebral se llama parpadeo, el cual distribuye las lágrimas sobre la superficie anterior del globo ocular. Los movimientos de apertura y cierre de la hendidura palpebral protegen al globo ocular de cualquier tipo de estímulo (luminosos o cuerpos extraños) y distribuyen la película lagrimal de forma uniforme y expulsan secreciones o partículas extrañas. Existen tres tipos de parpadeo: Voluntario, donde su movimiento depende de nuestra voluntad. Involuntario/automático, respiramos el número de veces que parpadeamos Reflejo, este se divide en sensitivo (aviso de los otros sentidos) y sensorial (cuando el ojo lo indica). 4. Conjuntiva Mucosidad que recubre la parte posterior del párpado y parte del globo ocular (la esclera). Ayuda a mantener el ojo lubricado, y da movilidad al globo ocular. La conjuntiva se divide en tres partes (Fig. 10): • Conjuntiva palpebral o tarsal, recubre toda la piel por la parte posterior del párpado. • Conjuntiva bulbar u ocular, está colocada en el globo ocular, sobre la esclera, insertándose en el limbo esclero-corneal. • Fórnix/Fondo de saco, porción de conjuntiva que une la conjuntiva palpebral y la bulbar.
Fórnix Cojuntiva palpebral Córnea
Fig. 10 Partes de la conjuntiva
Cojuntiva bulbar
Párpado Esclera
Partes de la conjuntiva 29
5. Aparato Lagrimal Interviene en la producción, transporte y excreción de las lágrimas, mantiene la superficie corneal lubricada, protegiendo la desecación por el aire. El aparato lagrimal se divide en dos sistemas, el secretor y el excretor (Fig. 11). 5.1 Sistema Secretor Produce lágrimas por medio de la glándula lagrimal principal y las glándulas secundarias, para conformar la película o el film lagrimal. 5.1.1 Glándula lagrimal principal Produce la parte de agua de la lágrima y se encuentra en el borde superoexterno de la cavidad orbitaria. 5.1.2 Glándulas secundarias o accesorias (palpebrales y conjuntivales). Se encuentran entre el párpado y la conjuntiva. Las glándulas de Meibomio, son lipídicas, las glándulas de Manz son mucosas. 5.2 Sistema Excretor: Es el sistema de drenaje constante de la lágrima y tiene 5 partes: 5.2.1 Lago lagrimal Área donde se acumula la lágrima para desechar.
Aparato Lagrimal
5.2.2 Puntos lagrimales Orificios por donde el agua comienza su proceso de drenaje.
Saco lagrimal Conductos lagrimales
5.2.3 Conductos lagrimales Llevan lágrima al saco lagrimal.
Lago lagrimal
5.2.4 Saco lagrimal Bombea la lágrima al conducto nasolagrimal. 5.2.5 Conducto nasolagrimal o lacrimonasal Lleva la lágrima a la fosa nasal, drenando en el meato inferior.
Puntos/orificios lagrimales
Fig. 11 Aparato lagrimal
Conducto nasolagrimal
La película o el film lagrimal está compuesta por tres capas (Fig. 12): a. Capa lipídica, es la capa externa del film, producido por las glándulas de Meibomio.
Glándula lagrimal
Composición de las lágrimas
Esta capa impide la evaporación precoz del film lagrimal hasta 10 o 20 veces. Aceite
b. Capa acuosa, es la capa media, producido por las glándulas lagrimales, donde el 98% es agua. c. Capa mucinosa, es la capa interna que está en contacto con la córnea, producido por las células caliciformes.
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Agua Mucina
Glándula de Meibomio
Fig. 12 Composición del film lagrimal
6. Órbitas Son dos cavidades óseas (Fig. 13) de forma piramidal, cuya base es anterior y el vértice es posterior. Cada una posee tres orificios en su parte posterior, a través de los cuales se comunican con las cavidades vecinas y por donde pasan nervios, arterias y venas. En la órbita se estudian cuatro paredes: • Superior o techo: formada por la porción horizontal del frontal y el ala menor del esfenoides. • Inferior o piso: formada por la apófisis piramidal del maxilar superior, la apófisis orbitaria del cigomático y la apófisis orbitaria del palatino. • Interna: formada por la apófisis ascendente del maxilar superior, los lagrimales y lámina orbitaria del etmoides. • Externa: formada por el ala mayor del esfenoides y las apófisis orbitarias del cigomático y la del hueso frontal.
Fig. 13 Órbita Ocular
7. Músculos Extraoculares Los movimientos del globo ocular se realizan por seis grupos de músculos (Fig. 14). La contracción de estos es coordinada a nivel central a fin de mantener los ejes visuales paralelos entre sí cuando se dirige de forma voluntaria la mirada hacia un punto de atención en la visión a distancia; contrariamente la visión de cerca, los ejes tienden a converger, gracias a la coordinación central, con la finalidad de una mejor apreciación a detalle. MUSCULO SUPERIOR OBLICUO MUSCULO MEDIO RECTO
MUSCULO INFERIOR RECTO
MUSCULO SUPERIOR RECTO MUSCULO LATERAL RECTO
Fig. 14 Músculos extraoculares
MUSCULO INFERIOR OBLICUO
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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI
CAPÍTULO III: EXAMEN CLÍNICO OFTALMOLÓGICO Y VISUAL
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EXAMEN CLÍNICO OFTALMOLÓGICO Y VISUAL I. ANAMNESIS 1. Motivo de Consulta Indica la molestia por la que el paciente asiste a la consulta, desde cuándo la(s) tiene y cómo empezaron. También es importante preguntarle qué tan severos son los síntomas. 2. Antecedentes Personales Patológicos Se preguntará al paciente sobre las patologías sistémicas que cursa o cursó, haciendo énfasis en aquellas enfermedades que puedan tener relación con alteraciones oculares (diabetes, hipertensión arterial sistémica, artritis reumatoide, etc.). 3. Antecedentes Oculares Se pregunta al paciente si tuvo alguna enfermedad ocular, cirugía ocular previa, trauma ocular, uso de lentes, el tiempo de utilización y la última medición. Asimismo si se aplicó algún tratamiento, si mejoró o empeoró 4. Antecedentes Familiares Se consulta al paciente si algún familiar tuvo enfermedades oculares, ceguera o utiliza lentes. 5. Antecedentes Socioeconómicos Tomar en cuenta la procedencia, residencia, ocupación del paciente, características del medio ambiente donde reside y las condiciones climáticas que en muchos casos tendrán que ver con la patología ocular existente. II. EXAMEN OCULAR BÁSICO En el examen ocular oftalmológico básico se toma en cuenta: 1. Examen externo 2. Examen de la posición de los ojos y de los movimientos oculares 3. Agudeza Visual lejana y cercana 1. Examen Externo Los ojos deben ser examinados en un ambiente bien iluminado, deberá ir de lo general a lo específico (Fig. 5). Podemos utilizar una linterna o lupas. 1.1. Examen General • Evaluar simetría facial y ocular • Valorar a paciente con ojos abiertos y cerrados • Evaluar en diferentes posiciones de la cabeza de frente y de perfil
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Fig. 15 Examen externo de los parpados 1.2.Específico
Fig. 16 Lesión palpebral hallado al examen externo (Orzuelo)
Comenzar con el examen de los anexos, cejas, pestañas, párpados, conjuntiva, aparato lagrimal; continuando con el examen del globo ocular que se observa a simple vista, cornea, esclera, iris, y pupila. 1.2.1. Examen de los párpados a. Las aberturas palpebrales comparando ojo con ojo, se puede encontrar Ptosis (caída del parpado) o si se cierran bien o quedan entreabiertos (lagoftalmos). b. Si existen alguna tumoración o un quiste (Fig. 16). c. Hinchazón de alguno de ellos, heridas o hematomas. d. Observar la implantación de pestañas, si están volcadas hacia adentro (triquiasis) dañando la córnea, o hay implantación de pestañas anómalas (distiquiasis). e. Defectos de la posición palpebral: cuando el borde libre del párpado se dirige hacia afuera (ectropión) o cuando el borde libre se dirige hacia adentro (entropión). f. Buscar cuerpos extraños, que generalmente se alojan en la conjuntiva del párpado superior, evertiéndolos. 1.2.2. Examen de la conjuntiva a. Se examina la conjuntiva bulbar y tarsal (Fig. 17 y 18). b. La inyección o hiperemia conjuntival (ojo rojo), puede indicar inflamación o infección. c. Secreciones: purulenta, mucosa, sanguinolenta, que son expresión de algún tipo de conjuntivitis. d. El lagrimeo permanente puede indicar alergia, cuerpo extraño corneal o tarsal, abrasión corneal o herida ocular. e. Heridas; por algún tipo de trauma ocular. f. Adherencias entre la conjuntiva tarsal y bulbar secundarias 7a quemaduras o procesos inflamatorios muy agresivos. g. Quistes, tumoraciones o algún tipo de pigmentación.
Fig. 17 Examen de la conjuntiva bulba
1.2.3. Examen del aparato lagrimal a. El aparato lagrimal es normal cuando mantiene a la conjuntiva y la córnea húmeda, no existiendo acumulo de lágrimas o lagrimeo injustificado. b. Observar si existe aumento de volumen en el canto interno (dacriocistitis) o en ángulo superoexterno del párpado (tumor de glándula lagrimal).
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Fig. 18 Examen de la conjuntiva tarsal
1.2.4. Examen de la cornea a. Evaluar en primer lugar la transparencia, la superficie debe ser lisa, brillante, homogénea, húmeda que permita ver el iris (Fig. 19). b. La presencia de opacidades (leucoma) se puede deber a procesos patológicos anteriores o cuadro ocular actual. c. Evaluar presencia de cuerpos extraños oculares. Fig. 19 Examen corneal
1.2.5. Examen de la esclerótica
a. Evaluar el color de la esclera que debería ser de un color blanquecino (Fig. 20). b. Examinar la presencia de tumoraciones, cuerpos extraños, heridas. 1.2.6. Examen del Iris y pupila a. Evaluar coloración del iris entre ambos ojos. b. Evaluar la simetría pupilar Evaluar reflejos pupilares el directo y el consensual. d. Valorar el centro de las pupilas que debe ser de color negro (Fig. 20), las pupilas blancas (leucocoria) pueden presentarse en las cataratas y tumores dentro el ojo. 2. Examen de la posición de los ojos y movimientos oculares
Fig. 20 Examen escleral y pupilar
Observar la dirección de la mirada y los movimientos oculares en todas las direcciones: con la mirada al frente, arriba, abajo, derecha, izquierda, arriba a la derecha, arriba a la izquierda, abajo a la derecha y abajo a la izquierda (Fig. 21) y realizar la comparación de los mismos entre ambos ojos. El test de Hirschberg.- Consiste en la observación del paciente de frente y proyectando la luz a 30 o 40 cm, se observa el reflejo luminoso corneal en el centro de las pupilas, si aparece en otro sector se deduce que existe una desviación de los ojos (estrabismo). ÎÍ
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Fig. 21 Examen de los movimientos oculares
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3. Examen de la agudeza visual en adultos La agudeza visual simplemente significa qué tan bien ve una persona. Para medir la altura de una persona se usa una regla muy exacta. Para medir el peso de una persona se usa una balanza calibrada. Para medir qué tan bien ve un paciente se usa una carta con letras calibradas exactamente.
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En este sistema, cada letra tiene un número de acuerdo a su tamaño, como por ejemplo 20/200 es el nombre de una letra muy grande y 20/20 es el nombre de una letra muy pequeña. Es lógico que si la persona puede distinguir la letra pequeña 20/20 su agudeza visual es muy buena, mientras que si la persona no puede ver más que la letra grande 20/200 su agudeza visual es pobre. Con solo ver el número 20/200 o 20/60 podemos conocer qué tanto ve una persona Es muy importante tomar la agudeza visual de manera correcta, puesto que ello tiene implicancias médicas y legales. El examen se debe realizar a todos los pacientes, es una de las valoraciones más importantes en oftalmología. Hay dos tipos de toma de agudeza visual, que se describen en adultos: a) Agudeza visual lejana, a pacientes de toda edad b) Agudeza visual cercana, a pacientes a partir de los 40 años A. Agudeza Visual Lejana A.1 Sitio del examen Colocar el cartel de Snellen (Fig. 22) (pared u otra superficie). El cartel debe estar situada a 5 o 6 pasos (5 o 6 metros) de la persona. El cartel de Optotipos debe estar bien iluminado, evitando los reflejos que molestan al examinado. Si el paciente usa normalmente anteojos para ver a distancia (no los anteojos de cerca) debe tenerlos puestos en el momento del examen. 5. El examinador debe tener papel y lápiz listos para anotar los resultados del examen. 1. 2. 3. 4.
A.2 Cartel de Optotipos de Snellen Consiste en una cartilla blanca en la que está impresa letras o números (estándar) para pacientes alfabetos y figuras (símbolos o letra “E”) para niños y pacientes analfabetos; son de diferentes tamaños dispuestas de grandes a pequeñas, de arriba abajo todas estandarizadas (Fig. 22). Al lado de cada línea de la letra existe un numero decimal, así por ejemplo una fila de las letras más pequeñas, tiene el número “8“ que equivale a 1.0 (20/20) que indica la agudeza visual máxima y que es considerada normal cuando es leída a 5 o 6 metros de distancia. La fila de letras más grandes (E), tiene a la derecha el número “1” que equivale a 0.1 (20/200) de la visión normal. La fila de letras más grandes, tiene a la derecha el número “0,1” que equivale a 1/10 de la visión normal.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Optotipo de la E direccional
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20/200
1 1 2 4 5 6 7 8 9
Optotipo Letrado
20/100 20/70 20/50 20/40 20/30 20/25 20/20
Fig. 22 Diferentes tipos de cartillas de Snellen
A.3 Procedimiento para determinar la Agudeza Visual (A.V.) 1. Materiales - Tarjeta E (Cartillas Snellen) - Cuerda 6 metros que no sea elástica (que no se estire), flexometro o cinta métrica. - Cinta pegante
Fig. 23 Materiales para la Agudeza Visual -
Papel para registrar los datos: nombre, edad y agudeza visual Oclusor. En caso de no disponer de oclusor, pedir al paciente que se tape el ojo derecho con la mano derecha, recomendando al paciente que las manos estén limpias y no se presione el ojo.
OCLUSOR
2. Se mide la distancia. Ponga la cuerda ó metro en el piso para medir la distancia de 6 metros. La distancia es muy importante porque las tarjetas con la letra E que usted recibirá, están calculadas para la distancia de 6 metros. Si el espacio es de 4 metros, se deberá tomar la A.V. a partir de la línea 10. Se marcan los 6 metros, con la cinta pegante, y se instala una silla para el examen del paciente. 3. Colocar al paciente frente a la cartilla de Snellen. Tomar en cuenta que el espacio tenga buena iluminación, ventilación y bajo ruido y distracción. 4. Se enseña al paciente cómo señalar con la mano cuando las patas de la “E” estén para abajo, para arriba, la derecha e izquierda (en el caso de Analfabetos). 5. Se coloca un oclusor por delante del ojo izquierdo, para examinar el ojo derecho. 6. Se indica que lea los optotipos del más grande hacia abajo. Hasta que el paciente falle dos veces en una misma línea de la letra E (no puede leer esa fila). La agudeza visual es el número de la tarjeta “E” anterior que veía bien. 7. Anotar en la historia clínica el valor al que puede llegar. 8. Si no logra leer hasta alcanzar visión de 20/20, se pide que observe a través del agujero estenopeico desde el optotipo que no alcanzó a leer hasta donde pueda. 9. Anotar en la historia clínica hasta dónde llega con el agujero estenopeico. 10. El mismo procedimiento se realiza para el ojo izquierdo. Si no puede leer las letras más grandes, se pedirá al paciente que cuente los dedos (A.V. = CD) que le mostramos a una distancia menor a 6 m. se le acercará progresivamente hasta que pueda distinguir correctamente y se anotará la distancia respectiva. En caso de que el paciente no logre distinguir los dedos, se realizará el movimiento de mano (A.V. = MM) de acuerdo a la posición de la mirada, preguntando al paciente si es que ve este movimiento. Si no se logra ver, se mandará hacia el ojo una fuente de luz con una linterna y se le preguntará al paciente si logra percibir la dirección de donde provenga la fuente de luz (A.V. = Proyección luminosa) y si no logra indicar la dirección de luz, entonces se clasificará como percepción (A.V. = Percepción luminosa) y se anotará en la historia clínica. Por último, en caso de que el paciente no pueda distinguir ningún tipo de luz, entonces ese ojo tendrá una visión “cero“, (A.V. = NPL) y se realizará su registro correspondiente en la historia clínica.
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A.4 Registrar la agudeza visual 1. Escribir el símbolo de Agudeza visual: A.V. 2. Según el ojo examinado se anota OD ( ojo derecho) y por debajo OI ( ojo izquierdo) 3. Posteriormente se anota el valor al cual el paciente llegó a ver en la cartilla con cada ojo Ejemplo: A.V. OD = 20/30 (quiere decir que leyó hasta la fila número “6”) OI = 20/20 (quiere decir que leyó hasta la fila número “8”) 4. En la misma forma se anotara cualquiera que sea la medición de la agudeza visual, por ejemplo: • Cuenta dedos = CD • Movimiento de manos = MM • Proyección o percepción luminosa PL (+) • No percepción luminosa = NPL A.5 Interpretación de los resultados Buena visión de adultos: 20/30 o mejor (por lo menos 20/30) Buena visión de niños de 3 hasta 12 años: 20/40 o mejor (por lo menos 20/40)
REFERIR AL OFTALMÓLOGO A TODO PACIENTE ADULTO CON A.V. INFERIOR A 20/30 (Fila 6) AUNQUE NO TENGA SÍNTOMAS OCULARES Y EN NIÑOS HASTA LOS 12 AÑOS, CON A.V. 20/40 (Fila 5) O MENOR
A TODO PACIENTE EN QUIEN LA A.V. DE UN OJO A OTRO DIFIERA EN 2 O MAS FILAS DEL CARTEL DE OPTOTIPOS B. Agudeza Visual Cercana B.1 Sitio del examen 1. Paciente sentado con la cartilla de visión cercana frente a sus ojos, aproximadamente a 30 cm. 2. El cartel debe estar bien iluminado, evitando los reflejos que molestan al paciente. 3. Si el paciente usa anteojos para ver de cerca debe tenerlos puestos en el momento del examen. 4. El examinador debe tener papel y lápiz listos para anotar los resultados del examen.
B.2 Cartel de Optotipos de Rosenbaum Consiste en una cartilla blanca en la que está impresa letras o números (estándar) para pacientes alfabetos y figuras (símbolos o letra “E”) para pacientes analfabetos; son de diferentes tamaños dispuestas de grandes a pequeñas, de arriba hacia abajo todas estandarizadas (Fig. 24).
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Fig. 24 Cartillas de visión cercana Izquierda. Cartilla de Rosenbaum. Derecha. Cartilla de Jaeger
B.3 Forma de tomar la Agudeza Visual cercana (A.V.) 1. Colocar al paciente frente a la cartilla de cerca. 2. A una distancia de 30 a 35 cm. aproximadamente. 3. Se coloca un oclusor por delante del ojo izquierdo, para examinar el ojo derecho. 4. Se indica que lea los optotipos del más grande al más pequeño, hasta donde le sea posible con el ojo examinado, siglas según nomenclatura 20/20. 5. Anotar en la historia clínica el valor al que puede llegar. 6. El mismo procedimiento se realiza para el ojo izquierdo. B.4 Registro de la agudeza visual 1. Escribir el símbolo de Agudeza Visual: A.V. cercana. 2. Según el ojo examinado se anota OD ( ojo derecho) y por debajo OI ( ojo izquierdo). 3. Posteriormente se anota el valor al cual el paciente llegó a ver en la cartilla con cada ojo. Ejemplo: A.V. Cercana OD = 20/50 OI = 20/40
REFERIR AL OFTALMÓLOGO A TODO PACIENTE QUE NO LLEGUE A VER 20/20 EN LA CARTILLA DE VISION CERCANA A TODO PACIENTE MAYOR DE 40 AÑOS
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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI
CAPÍTULO IV: PATOLOGÍAS OCULARES
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1. CHALAZIÓN DEFINICIÓN Presencia de nódulo en párpado sin datos de inflamación (Fig.25). PRESENTACIÓN Crónica CAUSA Obstrucción del orificio de drenaje de las glándulas sebáceas con acumulación de secreción en su interior. Fig. 25 Chalazión en parpado inferior CLÍNICA Síntomas: • Indoloro Signos: • Nódulo en párpado definido, sin signos de flogosis TRATAMIENTO General • Manejo con medios físicos, calor local de 10 a 15 minutos 3 veces al día
Referencia a especialidad: En caso de no remitir el cuadro después de 7 días.
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2. ORZUELO DEFINICIÓN Aumento de volumen del párpado localizado, con signos de flogosis (Fig. 26). PRESENTACIÓN Aguda CAUSA Obstrucción del orificio de drenaje de las glándulas sebáceas con acumulación e infección de secreción en su interior. Fig. 26 Orzuelo párpado superior CLÍNICA Síntomas: • Dolor palpebral • Escozor palpebral • Calor palpebral Signos: • Aumento de volumen palpebral localizado • Hiperemia palpebral • Secreción de material purulento de área afectad (no siempre presente) TRATAMIENTO • Calor seco local 3 o 4 veces al día y pomada de eritromicina durante 2 semanas • Suprimir las causas que derivan en un chalazión, controlando los motivos: - generales (anemia, diabetes, trastornos hormonales y tiroideos, entre otros) - locales (problemas de refracción, presbicia, alergias, inflamaciones oculares crónicas, etc.)
Referencia a especialidad: En caso de persistencia del cuadro, despues de 7 días o agravación del caso.
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3. BLEFARITIS DEFINICIÓN Inflamación del borde palpebral difuso (Fig. 27). PRESENTACIÓN Crónico CAUSA Disfunción de las glándulas sebáceas que produce acumulación de secreciones y posterior infección. Fig. 27: Escamas duras amarillentas en reborde de pestañas CLÍNICA Síntomas: • Irritación crónica en el reborde palpebral • Escozor palpebral • Sensación de sequedad Signos: • Espuma blanquecina en reborde y cantos palpebrales (Fig.28) • Escamas duras quebradizas y amarillentas en el borde palpebral y en la base de las pestañas • Costras con acumulo de grasa en reborde palpebral (Fig. 29) • Hiperemia en reborde palpebral
Fig. 28 Espuma blanquecina en reborde palpebral
Fig. 29 Costras con acúmulo de grasa en reborde palpebral
TRATAMIENTO General: • Higiene de párpados y pestañas, 3 veces al día Farmacológico: • Antibiótico y corticoide en ungüento, aplicar 3 veces al día posterior al aseo palpebral
Referencia a especialidad: En todos los casos.
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4. CELULITIS PRESEPTAL O PERIORBITARIA DEFINICIÓN Proceso inflamatorio que afecta los tejidos por delante del septum orbitario.
Fig. 30 Celulitis Periorbitaria o Preseptal del ojo derecho CAUSAS: • Secundarios a trauma o abrasión cutánea menor, en el 33% de los pacientes. • Diseminación de estructuras contiguas frecuentemente asociada a infecciones respiratorias superiores. • Bacteremia. CLÍNICA Síntomas: • Sensación de párpado hinchado • Calor local Signos: • Unilateral en el 90% de los casos • Aumento de volumen uni o bipalpebral del ojo afectado (Fig. 30) • Piel periorbitaria hiperémica • Movilidad y agudeza visual conservadas • Edema conjuntival (quemosis) presente en casos severos Microorganismos involucrados: • Staphylococcus aureus: más común si un foco externo está involucrado • Streptococcus pneumoniae • Haemophylus influenzae TRATAMIENTO General: • Higiene palpebral, 3 veces al día • NO ocluir el ojo (No tapar) Farmacológico: • Antibióticos vía oral, como ser dicloxacilina V.O. cada 8 horas x 7 días o • Amoxicilina-clavulánico, vía oral, 50 mg/kg/día, en 3 dosis x 7dias
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La celulitis orbitaria es un cuadro sistémico, con compromiso del estado general con fiebre y decaimiento, suele haber bacteriemia que muchas veces se confunde con celulitis periorbitaria. A nivel orbitario se observan quemosis (ojo rojo), disminución de los movimientos oculares, proptosis y pérdida de la visión, como consecuencia del edema del espacio retroorbitario (postseptal). Suelen asociarse sinusitis o abscesos parasinusales, que se visualizan con la TAC de órbita. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA Estadio
Infecciones
Tumefacción y eritema del párpado
Oftalmoplejía
Proptosis
Agudeza visual
I
Celulitis periorbitaria
+
-
-
Normal
II
Celulitis orbitaria
+
+
+
+/-
Síntomas Fiebre Edema del Párpado Proptosis Dolor al movimiento ocular
Celulitis Preseptal Presente Moderado a Intenso Ausente
Celulitis Orbitaria Presente Intenso Presente
Ausente
Presente
Movilidad Ocular Quemosis Visión Hallazgos asociados Conjuntivitis
Normal Ausente o leve Normal Afección de la piel Ausente
Disminuida Moderada a Severa Disminuida Sinusitis Presente
Puede tratarse de celulitis orbitaria, iniciar tratamiento y REFERIR AL OFTALMÓLOGO ¡INMEDIATAMENTE!
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5. ENTROPIÓN Y ECTROPIÓN DEFINICIÓN Es la inversión (entropión)o eversión (ectropión) del borde palpebral generalmente el inferior. CAUSA • Laxitud del párpado inferior y los ligamentos cantales laterales. • También puede ser cicatricial, espástico o congénito.
Fig. 31 Entropión con triquiasis secundaria
Fig. 32 Ectropión con exposición de conjuntiva tarsal
CLÍNICA Síntomas: • Lagrimeo • Sensación de cuerpo extraño • Ardor • Prurito • Visión borrosa Signos: • Inversión o eversión del borde libre del párpado • Entropión, roce de pestañas a la cornea y esclera (Fig. 31) • Ectropión, conjuntiva tarsal visible (Fig. 32) TRATAMIENTO Medidas generales: Tratar de evertir el párpado en el entropión para cuidado de la cornea. Farmacológico: • Lubricantes oculares
REFERENCIA AL ESPECIALISTA PARA TRATAMIENTO
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6. DACRIOCISTITIS DEFINICIÓN Inflamación del saco lagrimal (Fig. 33). PRESENTACIÓN Aguda o crónica. CAUSA En la mayoría de los casos se debe a la obstrucción del conducto nasolagrimal. ETIOLOGÍA Infecciosa, traumática o congénita.
Fig. 33 Dacriocistitis aguda
CLÍNICA Síntomas: • Dacriocistitis aguda: * Dolor en área de lesión * Calor local • Dacriocistitis crónica: * Asintomático En dacriocistitis crónica (Fig. 35): • Lagrimeo • Aumento de volumen en área de saco lagrimal
Signos (Fig. 33 y 34): Dacriocistitis aguda: • Marcado eritema • Edema en área de lesión • Aumento de volumen en el área del saco lagrimal • Lagrimeo • Reflujo de material mucopurulento cuando se aplica presión sobre ésta zona • Fístulas de la piel suprayacente inflamada o hacia la órbita
TRATAMIENTO Medidas Generales: • Fomentos tibios 4 veces al día en una dacriocistitis aguda Farmacológico: Dacriocistitis aguda: • Antibióticos (cloxacilina o amoxicilina etc.) V.O. cada 8 horas x 7 días • Analgésicos V.O. cada 8 horas Tratamiento Quirúrgico: • Cuando así lo requiera se realizará el drenaje del absceso, en una dacriocistitis aguda
Fig. 34 Marcado edema en área de saco lagrimal
Fig. 35 Dacriocistitis crónica sin signos de inflamación
Referencia al oftalmólogo en caso de sospecha
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7. PINGUECULA DEFINICIÓN Lesión pequeña blanco amarillenta en la conjuntiva bulbar expuesta, uní o bilateral (Fig. 36). CAUSA • Secundario a exposición crónica a radiación ultravioleta. • Factores imitativos para la conjuntiva bulbar expuesta como la sequedad el viento, polvo y humo.
Fig. 36 Pinguecula CLÍNICA La primera causa de consulta es de carácter estético, ya que los pacientes refieren presencia de una placa amarillenta en área de hendidura palpebral conjuntival Síntomas: • Sensación de sequedad ocular • Escozor Signos: • Ojo rojo sostenido TRATAMIENTO Medidas generales • La protección contra los agentes causales es la base del tratamiento • Lentes de sol con protección ultra violeta (filtro UV) • Sombrero, gorra o visera de ala ancha Farmacológico • Lagrimas artificiales, 1 gota ambos ojos 3 veces al día, o en mayor frecuencia de acuerdo a la severidad del caso
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8. PTERIGIÓN DEFINICIÓN Degeneración caracterizada por crecimiento anormal de tejido fibrovascular de conjuntiva bulbar (Fig. 37). CAUSA Secundario a un estado crónico de inflamación conjuntival por: • Exposición continua y sostenida a la radiación ultravioleta • Factores irritativos como humos (de cualquier naturaleza), viento, polvo, la sequedad ambiental. Fig.37 Pterigión CLÍNICA Síntomas: • Sensación de sequedad y cuerpo extraño • Escozor • Visión borrosa Signos: • Tejido anómalo triangular alado, acompañado de neovascularización • Enrojecimiento crónico de los ojos • Opacidad blanquecina o rojiza que se extiende más allá del limbo corneoescleral TRATAMIENTO Medidas Generales: • La educación y la orientación sobre las medidas de protección a la exposición a la radiación ultravioleta y factores irritativos constituyen el pilar fundamental • Protección hacia los factores mencionados (Ej. protección solar mediante el uso de sombrero de ala ancha, gorra o visera, uso de gafas de sol) Farmacológico: • Lagrimas artificiales ambos ojos 3 o 4 veces al día, o por requerimiento necesario
Referencia al oftalmólogo
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9. CONJUNTIVITIS ALÉRGICA DEFINICIÓN Enfermedad alérgica de la superficie ocular, se presenta sola o asociada a otras enfermedades sistémicas alérgicas como la rinitis alérgica (Fig. 38). CAUSA Hipersensibilidad conjuntival a diferentes alérgenos, polen, polvo,pelo de animales, etc.
Fig. 38 Lagrimeo CLÍNICA Síntomas: • Escozor ocular • Deseos intensos de frotarse los ojos • Molestia a la luz (Fotofobia) • Sensación de sequedad ocular, a pesar del lagrimeo • Puede existir visión borrosa transitoria • Sensación de quemazón y ardor ocular Signos: • Ojo rojo leve • Lagrimeo (Fig. 38) • Hiperemia bipalpebral en algunos casos TRATAMIENTO Medidas Generales: • Evitar la exposición a la causa o alérgeno (polvo, pelo de animales, humo de cigarrillo, lana, etc.) la cual, infortunadamente no siempre se encuentra • Compresas frías en los ojos Farmacológico: • Lagrimas artificiales por requerimiento necesario
Referencia a especialidad: Para tratamiento antialérgico y controles periódicos
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10. CONJUNTIVITIS BACTERIANA DEFINICIÓN Inflamación conjuntival infecciosa. CAUSA Infección conjuntival causada por bacterias, provenientes de: • Flora normal saprofita que se vuelven patógena • Otros lugares como las vías aéreas superiores
Fig. 39 Conjuntivitis bacteriana
Fig. 40 Lagañas en una conjuntivitis bacteriana
CLÍNICA Afecta habitualmente a los dos ojos Síntomas: • Escozor • Sensación de cuerpo extraño Signos: • Ojo rojo • Secreciones mucosas o muco-purulentas amarillas (Fig. 39 y 40) • Secreciones, pueden llegar a pegar los párpados y las pestañas al despertar por las mañanas (Fig. 39) TRATAMIENTO Medidas generales: • Higiénicas, lavarse las manos con abundante agua y jabón, posteriormente lavarse los ojos con cuidado tratando de eliminar las secreciones existentes Farmacológico: • Antibióticos en colirio (cloranfenicol) 1 gota ambos ojos 4 veces por día por 7 días
Referencia a especialidad: En caso de cronicidad, recidivas y cuando el cuadro no cede a pesar de haber recibido tratamiento.
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11. CONJUNTIVITIS VIRAL DEFINICIÓN Inflamación conjuntival de tipo viral se asocia a menudo a los resfríos. CAUSA La causa más frecuente es un virus llamado adenovirus.
Fig. 41 Hemorragia subconjuntival CLÍNICA Síntomas: • Escozor generalmente unilateral • Sensación de cuerpo extraño Signos: • Ojos rojos • Hemorragia subconjuntival en algunos casos (Fig. 41) • Secreciones acuosas en un contexto de catarro de vías altas • Puede haber adenopatías (ganglios linfáticos aumentados de tamaño) preauriculares o cervicales TRATAMIENTO Medidas generales: • No existe ningún tratamiento eficaz contra la conjuntivitis viral • Higiénicas, lavarse las manos con abundante agua y jabón, posteriormente lavarse los ojos Farmacológico: • Antibióticos en colirio (cloranfenicol) 1 gota ambos ojos 3 o 4 veces por día por 7 días, para prevenir una sobreinfección bacteriana secundaria
Referencia al oftalmólogo
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12. CONJUNTIVITIS HIPERPLÁSICA HIPERPLASICA PIGMENTARIA DEFINICIÓN Enfermedad conjuntival generalmente de los pobladores de altura (Fig. 42). PRESENTACIÓN • En niños, adolescentes y adultos jóvenes • Crónica CAUSA Se debe a la exposición a los rayos ultravioleta, asociado a la hipoxia.
Fig. 42 Conjuntiva pigmentada
CLÍNICA Síntomas: • Ardor • Escozor • Sensación de cuerpo extraño • Fotofobia • Lagrimeo Signos: (Fig.42, 43 y 44) • Ojo rojo de grado variable • Pigmentación conjuntival de diverso grado, desde leve a severa, en hendidura palpebral • Engrosamiento de la conjuntiva e invasión corneal de tejido con apariencia gelatinos
Fig. 43 Proliferación conjuntival
Fig. 44 Invasión corneal
TRATAMIENTO Medidas generales: • Medidas de protección, uso de sombrero de ala ancha, gorra o visera y gafas de sol • Evitar agente desencadenante (sol, polvo, tabaco) • Evitar contacto con mascotas (perros, gatos, etc.) • Evitar frotarse los ojos Farmacológico: • Realizado por especialidad Referencia al oftalmólogo: Por tratarse de un cuadro que necesita controles periódicos y medicación de larga data
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13. OJO SECO DEFINICIÓN Enfermedad multifactorial del componente lagrimal que provoca daño potencial e inflamación de la superficie ocular (Fig. 45).
Fig. 45 Ojos rojos crónicos CLÍNICA Síntomas: • Ardor • Sensación de cuerpo extraño • Escozor • Fotofobia • Contracción palpebral (blefaroespasmo), mayor a la luz • Disminución de la agudeza visual leve
Signos: • Lagrimeo (Fig. 46) • Ojo rojo (Fig. 45)
TRATAMIENTO Medidas generales: • Disminuir la exposición a contaminantes ambientales (polvo, tierra, aire acondicionado) • Disminuir la exposición al monitor de computadora por tiempo prolongado Farmacológico: • Leve: Lágrimas artificiales por requerimiento necesario (Fig. 47) • Moderado: Aumentar frecuencia de las lágrimas artificiales y puede añadirse lágrimas artificiales en gel por la noche • Intenso: Ungüento lubricante dos a tres veces al día con lagrimas artificiales libres de conservadores cada dos horas.
Fig. 46 Lagrimeo
Fig. 47 Lagrimas artificiales
Referencia al oftalmólogo: En caso de no mejorar con tratamiento farmacológico, en los casos moderados e intensos
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14. CATARATA (NUBE) La catarata o nube es la segunda causa de ceguera en el mundo, y es reversible, por lo que el paciente tiene que acceder a una intervención quirúrgica. DEFINICIÓN Opacificacion del cristalino (Fig. 48). ASOCIACIÓN Generalmente con la edad Otras patologías: traumáticas, metabólicas (diabetes), uso de corticoides de larga data, etc. Cristalino
cataratas
Fig. 48 Opacificación del cristalino
Fig. 49 Leucocoria
CLÍNICA Sintomas: • Disminución progresiva de la agudeza visual (vision nublada) • Distorsión de imagen • Alteración en la percepción de los colores • Deslumbramiento Signos: • Leucocoria, pupila blanca (Fig. 49) • La catarata está siempre detrás de la parte negra (pupila) y de la parte de color (iris) y se ve una pupila redonda rodeada por la parte de color. La opacidad de la parte transparente está en frente de la pupila y de la parte de color, por lo que una porción de la parte de color y de la parte negra están cubiertas.
TRATAMIENTO No se cuenta con tratamiento medico alguno (es catarata) El tratamiento es la cirugía para quitar el lente que está opaco. La cirugía no demora más de media hora o una hora, y la mayoría de los pacientes salen de la clínica el mismo día
Referencia al Oftalmólogo
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1. GLAUCOMA DEFINICIÓN DE GLAUCOMA Los glaucomas son un grupo de enfermedades que tienen en común un daño irreversible en el nervio óptico. Son generalmente asintomáticos. Se encuentra frecuentemente asociada a la elevación de la presión intra-ocular, aunque no siempre es la regla. En Bolivia aproximadamente existen 20.000 personas afectas por esta enfermedad, de las cuales un 10% están ciegas, un 50 % están en el proceso mismo de la enfermedad y el resto, no han sido aún diagnosticados como glaucoma. Esta enfermedad se la clasifica en: -
Fig. 50 Ojo con edema corneal
Glaucoma Congénito. El niño afectado presenta un ojo grande, rojo y doloroso que se llama Bufotalmos. Glaucoma Primario de ángulo cerrado (GPAC) De aparición repentina, aguda y dolorosa Glaucoma Primario de ángulo abierto (GPAA): De característica crónica, pérdida gradual de la visión con ojo blanco. Es la más frecuente en nuestro medio. Glaucoma Secundario: Causada por otra enfermedad, ej. Trauma, uveítis. Glaucoma de presión normal
DEFINICIÓN DE GLAUCOMA AGUDO Es la elevación aguda y muy importante de la presión intraocular. CONTROL Y DETECCIÓN El problema mayor en la reducción de la ceguera y de baja visión, es que la mayoría de las personas no conocen que tienen la enfermedad y muchos llegan a la consulta oftalmológica, cuando ya han perdido gran parte de su agudeza o campo visual en uno o en ambos ojos. Será muy beneficioso referir pacientes a especialidad, en estadios tempranos de glaucoma a fin de evitar los daños a la visión. CAUSA Interrupción brusca de la salida del humor acuoso al producirse un bloqueo de la malla trabecular por contacto de la raíz del iris con la periferia de la córnea. CLÍNICA Síntomas: • Dolor ocular intenso de inicio brusco • Dolor en hemicara del ojo comprometido • Nauseas • Fotofobia Signos (Fig. 50): • Ojo rojo • Agudeza visual reducida • Edema corneal • Aumento de la presión ocular a la palpación (ojo como piedra) • Pupila moderadamente dilatada y reacciona poco a la luz • Vómitos
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TRATAMIENTO • El principal objetivo es la disminución de la presión intraocular, realizado por oftalmólogo • Analgésicos por vía oral ASOCIACIÓN DE PACIENTES CON GLAUCOMA De las más de veinte mil consultas por primera vez en el Instituto Nacional de Oftalmología, el 5.1 % corresponde a la sospecha de alguna forma de glaucoma. Motivados por esa incidencia que corresponde a la 4º-5º causa de consulta, es que se ha creado la asociación de pacientes con glaucoma. Para mayor información puede dirigirse al INO o al teléfono 591 2 2242062 ¡REFERENCIA AL ESPECIALISTA INMEDIATAMENTE! CONSTITUYE UNA EMERGENCIA OCULAR
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2. ÚLCERA CORNEAL INFECCIOSA DEFINICIÓN Solución de continuidad corneal profunda que sobrepasa el epitelio llegando a estroma de tipo infeccioso (Fig. 51). CAUSA Ingreso de cuerpo extraño (generalmente elementos orgánicos), usuarios de lentes de contacto.
Fig. 51 Ulcera corneal, afecta estroma
Fig. 52 Opacidad corneal en una ulcera corneal
CLÍNICA Síntomas: • Dolor moderado a intenso • Fotofobia • Visión borrosa • Lagrimeo Signos: • Ojo rojo • Opacidad corneal (Fig. 52)
TRATAMIENTO Medidas Generales: • Colocar protector ocular Farmacológico: • Si no hay accesibilidad inmediata a especialidad iniciar: • Antibióticos tópicos (Ciprofloxacino y cloranfenicol) 1 gota cada hora
¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!
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3. UVEÍTIS DEFINICIÓN Inflamación de la capa media del ojo total o parcial (Fig. 53). ASOCIACIÓN • Con enfermedades auto inmunitarias e infecciosas • Puede afectar únicamente a un ojo y es más común en las personas jóvenes y de mediana edad CAUSA En la mayoría de los casos no se determina la causa
Fig. 53 Ojo con uveítis
Fig. 54 Secuelas de uveítis
CLÍNICA Síntomas: • Dolor en el ojo • Visión borrosa • Ojo rojo TRATAMIENTO Medidas Generales: • Gafas oscuras Farmacológico: • Analgésicos AINES V.O. cada 8 horas postprandial ¡REFERENCIA AL OFTALMOLOGO INMEDIATAMENTE! POR TRATARSE DE UN CUADRO QUE DEJA SECUELAS OCULARES IMPORTANTES (Fig. 54) SI NO SE TRATA A TIEMPO
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4. ESCLERITIS DEFINICIÓN Inflamación de la esclerótica. ASOCIACIÓN Con enfermedades auto inmunitarias, como artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistémico. Frecuente en personas con edades comprendidas entre los 30 y los 60 años y es rara en los niños. CAUSA Muchas veces se desconoce.
Fig. 55 Ojo con escleritis
CLÍNICA Síntomas: • Dolor intenso • Visión borrosa • Fotofobia • Lagrimeo Signos: • Ojo rojo intenso (Fig. 55) • Nódulos conjuntivales • Adelgazamiento escleral que deja visualizar úvea TRATAMIENTO General: • Tratar enfermedad subyacente, si hubiere Farmacológico: • Antiinflamatorios no esteroides (AINES) vía oral cada 8 horas postprandial
¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!
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5. EXOFTALMOS DEFINICIÓN Prominencia o salida relativa de uno o ambos ojos (Fig. 56). CAUSA La Orbitopatía Distiroidea es la causa más frecuente de exoftalmo (proptosis) uni o bilateral en adultos.
Fig. 56 Paciente con exoftalmos CLÍNICA Síntomas: • Asintomático Signos: • Proptosis de ojos • Desplazamiento de parpados • Dificultad para cierre palpebral TRATAMIENTO • Ninguno
REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO PARA TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO
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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI
CAPÍTULO V: OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA
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I. EXAMEN OFTALMOLÓGICO PEDIÁTRICO Los reportes estadísticos en el mundo entero indican que un 20% de la población infantil tienen alguna dificultad visual, requiriendo por cada 10 niños, de 1 a 2, el uso de lentes. En nuestro país, particularmente en el altiplano, estudios epidemiológicos muestran que esta prevalencia es del 38.9%, es decir de cada 10 niños de 3 a 4 niños necesitan usar lentes. El objetivo de la prevención de las enfermedades oftalmológicas pediátricas es la promoción de la buena visión mono o binocular. Será por lo tanto importante llegar con ayuda a los niños de 0-7 años de edad, tiempo en que se está estableciendo y madurando el sistema visual, de esta manera con un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno se evita que las patologías oculares se establezcan y se vuelvan irrecuperables. La visión es el sentido responsable de cerca del 80% de la adquisición del conocimiento humano, razón por la cual, cualquier deficiencia de este órgano, perjudica el normal desarrollo de las aptitudes intelectuales y psicomotrices, dificultando al individuo en su vida escolar y profesional.
El examen ocular en los niños difiere en algunos puntos con relación al de los adultos, en ellos se resalta características descritas a continuación. En la anamnesis, además de tomar en cuenta antecedentes personales patológicos, familiares, sociales y oculares se toma en cuenta los antecedentes perinatológicos, como ser: • • • • • •
Qué número de hijo es el paciente Si existen hermanos con retraso mental, o enfermedades oculares Peso al nacer Edad gestacional al nacer Si fue parto normal o se realizó cesárea y por qué (si hubo sufrimiento fetal) Si fue a la incubadora y por cuánto tiempo (suministro de oxígeno )
PESO AL NACER 1750g Y/O EDAD GESTACIONAL MENOR A 32 SEMANAS O MENOR A 2000g SI EL NEONATÓLOGO LO SUGIERE
¡CONSULTA URGENTE CON OFTALMOLOGÍA! POR RIESGO DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO 71
En el EXAMEN OFTALMOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO: 1. EXAMEN EXTERNO • Se toman en cuenta características descritas en el capítulo III. 2. MOVIMIENTOS OCULARES Además de la descripción en el capítulo III se incluye: Test de Hirschberg: Es la estimación objetiva del ángulo de desviación del ojo. • Paciente de frente al examinador, se proyecta luz. (linterna) en ambos ojos a 30 o 40 cm. • Se hace que el paciente fije su mirada a la luz. • Se evalúa el reflejo luminoso corneal que en condiciones normales se encuentra centrado en área pupilar de ambos ojos, pero se encuentra descentrado en el ojo desviado.
Esotropía
Hipertropía
Exotropía
Hipotropía
Fig. 57 Test de Hirschberg (puntos rojos son los reflejos luminosos corneales) Cuando un ojo esta desviado clasificar (Fig. 57): a) b) c) d)
Exotropia, hacia afuera Endotropia o Esotropia, hacia adentro (Fig. 57) Hipertropia, hacia arriba Hipotropia, hacia abajo
3. AGUDEZA VISUAL • Niños menores de 3 años: Se toma agudeza visual mediante la fijación y seguimiento de objetos en movimiento (juguetes Fig. 58 Toma de Agudeza Visual u objetos que le llamen la atención). • Niños de 3 a 7 años: Se toma agudeza visual con la cartilla de Snellen, optotipos de la letra “E”, u optotipos de Allen (Dibujos). • Niños mayores de 7 años: Se toma agudeza visual como en un adulto (Fig. 58). Consideraciones Preliminares • Si el niño usa anteojos o lentes de contacto, debe tomarle la visión con ellos puestos. • Si el niño presenta alguna infección, lagrimeo, ardor, secreción o alguna otra alteración que impida la valoración en el momento del examen remítalo de inmediato al oftalmólogo. • Explique al niño en qué consiste el examen ubicándolo a una distancia de 1 metro del optotipo y descríbale de la forma más sencilla, lo que se encuentra en él.
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• Tenga en cuenta que debe aclararle al niño que la toma de visión, no es una prueba calificable sino que es para conocer la salud de sus ojos. • Ubique al niño sentado cómodamente en una silla ubicada a 6 metros del optotipo, con la cabeza derecha mirando al frente. • Tape el ojo izquierdo del niño con el oclusor, luego realice el mismo procedimiento con el ojo izquierdo. • Registre lo valorado y refiéralo a cualquier consultorio oftalmológico, si la A.V. es 20/40 o menor. En el caso de los escolares del municipio de El Alto, recuerde que la consulta es gratuita con el carnet del SESO de 6 a 14 años.
REFERIR AL OFTALMÓLOGO A TODO PACIENTE NIÑO HASTA LOS 12 AÑOS CON A.V. 20/40 (Fila 5) O MENOR AUNQUE NO TENGA SINTOMAS OCULARES 4. EXAMEN DEL ROJO PUPILAR Permite evaluar la transmisión de la luz a través de los medios trasparentes del ojo. Es el principal examen oftalmológico para no especialistas, ya que permite detectar patologías oculares graves como el retinoblastoma o las cataratas. Cómo realizar el examen: a) Es necesario un oftalmoscopio directo b) Observar mediante el mismo el ojo del paciente a 50 cm. aproximadamente Hallazgo normal (Fig. 59): a) Brillo intenso naranjo - rojizo b) Simétrico y homogéneo c) Localizado en el área pupilar
Fig. 59 Rojo pupilar
SI NO SE OBSERVA ROJO PUPILAR SI EL ROJO PUPILAR ES MUY ASIMÉTRICO ¡CONSULTA URGENTE CON OFTALMOLOGÍA!
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1. CATARATA CONGÉNITA DEFINICIÓN Opacificación del cristalino uni o bilateral que se presenta en el nacimiento. CAUSAS • Mutación de un gen, generalmente autosómica dominante • Síndrome de Down • Rubeola gestacional • Enfermedades metabólicas (Galactosemia, hipoglucemia, hipocalcemia)
Fig. 60 Leucocoria CLÍNICA • Signo patognomónico: - Leucocoria, pupila blanca (Fig. 60) • Rojo pupilar ausente o asimétrico TRATAMIENTO • Tratamiento quirúrgico por especialista ¡LA LEUCOCORIA EN NIÑOS ES UN SIGNO DE GRAVEDAD Y REQUIERE UN ESTUDIO OFTALMOLÓGICO INMEDIATO!
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2. DESVÍO DE LOS OJOS(ESTRABISMO) DEFINICIÓN Mala alineación de los ojos (Fig. 61 - 62) La importancia reside en que el ojo desviado puede llegar a la ambliopía. Prestar atención: • A la madre ya que ella es la que refiere el desvío y sus características • Con los niños que “tuercen” o inclinan la cabeza para mirar
Fig. 61 Estrabismo (Endotropia)
Fig. 62 Estrabismo (Exotropia)
CLÍNICA • Asintomático • Al realizar el Test de Hirschberg se evidencia desvío de uno o ambos ojos • Posición compensadora de la cabeza
TRATAMIENTO • Tratamiento por especialidad
¡REFERIR AL OFTALMÓLOGO LO MÁS ANTES POSIBLE!
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3. AMBLIOPÍA DEFINICIÓN Disminución unilateral o bilateral de la agudeza visual mejor corregida (con lentes) causado por la privación de la visión en el desarrollo, con el ojo y vías visuales sin enfermedad (Fig. 63). CAUSAS • Desvío de los ojos (estrabismo) • Catarata congénita • Hipermetropía, miopía o astigmatismo, mayor en un ojo (Defectos refractivos) Fig. 63 Privación del estímulo visual que puede ocasionar ambliopía CLÍNICA • Paciente asintomático • Visión deficiente en un ojo
TRATAMIENTO • Tratar la causa de privación visual, que es la base del problema • Antes de los 7 a 8 años, mejoran la visión • Después de los 8 años, recuperación parcial o no hay recuperación RECOMENDACIONES • Realizar el primer examen oftalmológico con examen de fondo de ojo a los 6 meses de edad. • Realizar el primer examen visual a partir los 3 años de edad y anualmente. REFERENCIA AL OFTALMOLOGOPARA MANEJO DEL CUADRO DE BASE ¡LO MÁS ANTES POSIBLE!
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4. GLAUCOMA CONGÉNITO DEFINICIÓN Desarrollo defectuoso de las vías de salida del humor acuoso, como consecuencia hay aumento de presión intraocular y el ojo va aumentando de tamaño (ojo de buey) (Fig. 64).
Fig. 64 Corneas opacas y grandes en el Glaucoma Congénito
Fig. 65 Ojo de Buey
CLÍNICA • • • • •
Lagrimeo excesivo Rehuir de la luz (fotofobia) Contracción involuntaria de los párpados (blefaroespasmo) Ojos grandes Córneas opacas (Fig. 64 - 65)
TRATAMIENTO • Tratamiento por especialidad ¡REFERIR AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!
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5. PTOSIS PALPEBRAL CONGÉNITO DEFINICIÓN Posición anormalmente baja del párpado superior, desde el nacimiento (Fig. 66). CAUSA Debido a muchos factores (neurológicos, miogenos, hereditarios etc.).
Fig. 66 Ptosis palpebral congénita CLÍNICA • Asintomático • Se observa caída del párpado de un ojo con relación al otro • Posición compensadora de la cabeza (mentón arriba) TRATAMIENTO • Tratamiento por especialidad ¡REFERIR AL OFTALMOLOGO LO MÁS ANTES POSIBLE POR EL RIESGO VISUAL IMPORTANTE DE AMBLIOPÍA!
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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI
CAPÍTULO VI: EMERGENCIAS OCULARES
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PROCEDIMIENTOS PARA EMERGENCIAS OCULARES Retiro cuerpo Extraño
Hacer un Protector Ocular
1. Lavarse las manos 2. Pida al paciente que mire hacia abajo
1. Lavarse las manos 2. Recorte en redondo con una placa usada de rayos equis, papel grueso o tarjeta.
3. Corte en esta forma 3. Vierta el párpado hacia arriba sobre el palillo 4. Extraer el cuerpo extraño de la cornea 4.Haga un cono
5. Usando un palillo con algodón o la punta de un palo limpio
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5.Ponga esparadrapo por fuera y por dentro 6.Coloque el protector sobre el ojo lesionado y sujételo con esparadrapo
1. EROSIÓN O ABRASIÓN CORNEAL DEFINICIÓN Pérdida del epitelio corneal, susceptible de provocar infección (Fig. 67 y 68). Generalmente traumática (lentes de Contacto, uña, cuerpos extraños, etc.).
Fig. 67 Erosión corneal
Fig. 68 Abrasión corneal, bajo microscopio con fluoresceína
CLÍNICA Síntomas: • Dolor intenso puede empeorar al abrir o cerrar el ojo • Ardor • Sensación de cuerpo extraño • Visión borrosa Signos: • Lagrimeo • Ojo rojo • Sensibilidad a la luz (fotofobia) • Dolor de cabeza • Blefarospasmo TRATAMIENTO Medidas generales y farmacológicas: • Retiro de cuerpo extraño o lente de contacto (si hubiere) siempre y cuando sea posible • Ungüento antibiótico, cloranfenicol en el momento de diagnóstico 4 veces al día • Oclusión ocular con apósito x 24 hrs. Nunca recetar anestésicos tópicos por ser tóxicos para el epitelio corneal Precauciones: No mantener la oclusión más de 48 horas REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO, POSTERIOR A OCLUSION OCULAR
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2. CUERPO EXTRAÑO DEFINICIÓN Presencia de cuerpo extraño en el ojo (pedazo de metal, esquirlas metálicas, tierra, piedra, plástico, madera, etc.) (Fig. 69). Generalmente traumática (lentes de contacto, uña, cuerpos extraños, etc.).
Fig. 69 Cuerpo extraño corneal
CLÍNICA Síntomas: • Dolor intenso puede empeorar al abrir o cerrar el ojo • Ardor • Sensación de cuerpo extraño • Visión borrosa Signos: • Lagrimeo • Ojo rojo • Sensibilidad a la luz (fotofobia) • Dolor de cabeza • Blefarospasmo
TRATAMIENTO Medidas generales y farmacológicas: • Retiro de cuerpo extraño o lente de contacto (si hubiere) siempre y cuando sea posible • Ungüento antibiótico, cloranfenicol en el momento de diagnóstico 4 veces al día • Oclusión ocular con apósito x 24 hrs Nunca recetar anestésicos tópicos por ser tóxicos para el epitelio corneal Precauciones: No mantener la oclusión más de 48 horas
REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO, POSTERIOR A OCLUSION OCULAR
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3. QUEMADURAS O CAUSTICACIONES OCULARES DEFINICIÓN Son lesiones destructivas del globo ocular, causado por agentes químicos. Requieren la actuación inmediata. La intensidad de las lesiones depende de: • La cantidad del agente causal • La naturaleza del agente • El tiempo de permanencia del mismo en el ojo
Fig. 70 Causticación ocular severa
CAUSAS • FÍSICAS, por fuego o líquidos calientes como agua o aceite hirviendo, radiación, etc. • QUÍMICAS por sustancias: • Ácidas, lesiones superficiales, mejor pronóstico * Pueden ser, ácido sulfúrico, ácido acético (vinagre), etc. • Álcalinas, penetran más y causan mayor daño * Pueden ser, amoniaco, lavandina, cal, etc. CLÍNICA Síntomas: • Dolor intenso • Blefaroespasmo intenso • Disminución de la visión Signos: • Quemaduras leves: Ojos rojos • Quemaduras moderadas a severas (Fig.70): • Conjuntiva pálida • Disminución de movimientos oculares • Fusión de globo ocular con parpado
TRATAMIENTO Medidas Generales • Lavado del ojo con agua o suero fisiológico continuo aproximadamente 30 minutos • Instilando algunas gotas de anestésico tópico para calmar el dolor y el blefarospasmo • Si existen partículas sólidas en la superficie ocular, eliminarlas • Es preferible no utilizar productos neutralizantes que podrían agravar las lesiones • Protector ocular Farmacológico • Administrar un analgésico VO cada 8 horas postprandial (despues de las comidas) ¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO INMEDIATAMENTE!
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4. TRAUMA OCULAR DEFINICIÓN Lesión originada por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas. Grado de afectación (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la función visual, temporal o permanente. CLASIFICACIÓN 1. Contusión ocular, Lesión cerrada que deriva de un traumatismo contuso (Fig. 71) 2. Trauma ocular cerrado • Con integridad de la capa protectora del ojo (córnea-esclera) • Lesiones tisulares internas que van del grado más leve al severo • Corresponden también las laceraciones lamelares (heridas de espesor parcial) 3. Trauma ocular abierto • Se asocia con una herida de espesor completo de la capa externa del globo ocular (cornea y esclera), se divide en: *
Penetrante, con orificio de entrada y no de salida
*
Perforante, con orificio de entrada y de salida
*
Estallido ocular, cuando se altera completamente la anatomía del globo ocular (Fig. 72 )
Fig. 71 Hemorragia subconjuntival CLÍNICA 1) CONTUSIÓN OCULAR: Síntomas: • Dolor moderado • Agudeza visual intacta Signos: (no siempre presente) • Aumento de volumen bipalpebral • Equimosis bipalpebral • Hemorragia subconjuntival
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Fig. 72 Estallido ocular
2) TRAUMA OCULAR CERRADO: Síntomas: • Dolor moderado a severo • Agudeza visual disminuida o muy disminuida Signos: • Aumento de volumen bipalpebral • Equimosis bipalpebral • Hemorragia subconjuntival 3) TRAUMA OCULAR ABIERTO: Síntomas: • Dolor moderado severo • Agudeza visual muy disminuida o nula Signos: • Paciente refiere que salió liquido transparente, sanguinolento o café del ojo • Aumento de volumen bipalpebral • Equimosis bipalpebral • Hemorragia subconjuntival • Deformación completa de la anatomía ocular • Hemorragia ocular
TRATAMIENTO Medidas Generales: • Protector ocular Farmacológico: • Administrar un analgésico VO cada 8 horas postprandial (despues de las comidas)
¡REFERENCIA AL OFTALMÓLOGO, CON PROTECTOR OCULAR INMEDIATAMENTE!
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CAPÍTULO VII: ENFERMEDADES SISTÉMICAS CON ALTERACIONES OCULARES
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1. RETINOPATÍA HIPERTENSIVA (HIPERTENSIÓN ARTERIAL) DEFINICIÓN Presencia de alteraciones retino - vasculares asociadas con las cifras tensionales medias y otros factores de riesgo como la arteriosclerosis, edad avanzada, enfermedades de la arteria carótida, etc. CLASIFICACIÓN Existen muchas, pero la clasificación de Keith-Wagener-Barker, de los cambios retinianos en la HTA constituye un método simple y excelente para la evolución seriada de los pacientes hipertensos. Fig. 73 Retinopatía Hipertensiva
Hipertensión benigna. Estenosis o esclerosis moderada de las anteriolas retinianas. No sintomas. Buen estado de salud. Retinopatía hipertensiva más marcada. Esclerosis moderada o marcada de las arteriolas retinianas. Reflejo luminoso arterial exagerado. Comprensión venosa en los cruces arteriovenosos. Tensión arterial mayor y más mantenida que en el grupo l. Asintomáticos. Buen estado de salud. Retinopatía angiospástica moderada. Edema retiniano. Manchas algodonosas y hemorragias. Esclerosis y lesiones espásticas de las arteriolas retinales. Tensión arterial generalmente alta y mantenida (sintomática). Hipertensión maligna. Todo lo anterior y edema del disco óptico. Las funciones renal y cardiaca pueden estar afectadas. Supervivencia reducida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS • No tiene síntomas oculares hasta cuando la enfermedad está avanzada. • Visión borrosa progresiva según el tiempo de evolución. • Signos relacionados al grado de Retinopatía Hipertensiva. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en el control y manejo oportuno de la enfermedad de base: Hipertensión arterial Referencia a especialidad: Manejo por cardiología y control por oftalmología a criterio del especialista.
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2. RETINOPATÍA DIABÉTICA (DIABETES MELLITUS) DEFINICIÓN Es una microangiopatía a nivel retinal, asociada a híperglicemia crónica, que aparece como una complicación de la diabetes. Se caracteriza por alteración de la permeabilidad de la microcirculación con aparición de microaneurismas, hemorragias superficiales, exudados duros y edema principalmente sensible a nivel de la mácula (edema macular), desarrollándose luego isquemia, por engrosamiento de la membrana basal del endotelio, con la aparición de exudados algodonosos, dilataciones en rosario de las venas retinales, anomalías microvasculares intraretinales (AMIR) y neovascularización extra retinal.
Fig. 74 Retinopatía Diabética
FACTORES DE RIESGO • Tiempo de evolución de la diabetes • Hiperglicemia mayor a 125 mg/dl en ayunas y/o HbA1c mayor a 7 % y/o HbA1 mayor a 8.5 % • Hiperlipidemia • Nefropatía • Hipertensión arterial • Tabaquismo • Anemia • Embarazo CLASIFICACIÓN Se puede clasificar en una etapa temprana o Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) y una más avanzada o Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP). La RDNP se subdivide a su vez en leve, moderada, severa y muy severa. La RDP se subdivide en temprana, de alto riesgo y avanzada. El Edema Macular Clínicamente Significativo (EMCS) es un evento que puede suceder en cualquier momento de la progresión de la Retinopatía Diabética. Retinopatía Diabética no Proliferante. Corresponde a las etapas iniciales de la retinopatía, en la cual existe principalmente una alteración de la permeabilidad de la microcirculación.
Clasificación de la retinopatía diabética no proliferativa RDNP leve o mínima: Presencia de al menos 1 microaneurisma. RDNP moderada: Presencia de microaneurismas exudados, duros y hemorragias (superficiales y profundas, en al menos uno de los cuadrantes. Se aprecia también la presencia de manchas algodonosas, rosarios venosos y AMIRs). RDNP severa: Presencia de hemorragias (superficiales y profundas) en 4 cuadrantes, o rosarios venosos en 2 cuadrantes o AMIR en al menos 1 cuadrante. RDNP muy severa: Presencia de 2 (coexisten) de los 3 criterios de RDNP severa.
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Fig. 75 RDNP leve
Fig. 76 RDNP moderada
Fig. 77 RDNP severa
Retinopatía Diabética Proliferante. La isquemia progresiva que se produce en la RD debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formación de neovasos. La clasificación de la retinopatía diabética proliferativa se basa en la ubicación y extensión de los neovasos.
Presencia de neovasos que crecen sobre la retina, en 1 ó más cuadrantes, en un área total no mayor de 1/2 áreapapilar. Presencia de neovasos que crecen sobre la superficie retinal en un área mayor de 1/2 diámetro papilar, o neovasos de localización papilar que tienen un área menor al tercio de la superficie papilar.
Sin hemorragia prerratinal o vítrea.
Presencia de neovasos que crecen sobre la superficie papilar, con un área mayor al tercio del área papilar.
Presencia de hemorragia prerratinal o vítrea. Hemorragia vítrea que impide tratamiento láser convencional.
Presencia de desprendimiento retinal traccional que compromete el área macular, o presencia de rubeosis del iris
Sin hemorragia prerratinal o vítrea.
Fig. 78 RDP MANIFESTACIONES CLÍNICAS • • • •
Asintomático en las etapas tempranas de la enfermedad. Disminución de la agudeza visual en relación a su clasificación de la Retinopatía Diabética. Cambios refractivos relacionados con la hiperglicemia. Signos de la clasificación de la RD no proliferativo, proliferativa o edema macular.
TRATAMIENTO • Educación del Paciente: lograr que el paciente tome conciencia de su enfermedad, de sus riesgos potenciales, y que acuda a controles periódicos con su endocrinólogo y oftalmólogo • Tratamiento específico por el oftalmólogo Referencia a especialidad: A endocrinólogo para tratamiento específico de la glicemia y oftalmólogo para control de Fondo de Ojo.
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3. SINDROME DE SJÖGREN (ENFERMEDAD TEJIDO CONECTIVO - REUMATOLÓGICO) DEFINICIÓN El Síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria que se caracteriza por infiltración de las glándulas exocrinas con destrucción epitelial, provocando un síndrome seco definido por sequedad oral (xerostomía) y ocular (xeroftalmía). CLASIFICACIÓN Existen dos formas: • SS Primaria: Síndrome seco (queratoconjuntivitis seca y xerostomia), que cursa aisladamente. • SS Secundaria: Asociada a otra conectivopatía y con más frecuencia a la Artritis Reumatoide, como también al Lupus, Esclerosis sistémica, Polimiositis, Hepatitis autoinmune, Cirrosis biliar, etc.
Fig. 79 Ojo Seco
Fig. 80 Xerostomía
MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Al inicio, son inespecíficas: artralgia, fatiga y fenómeno de Raynaud. • Pasados entre 8 a 10 años aparece la manifestación florida de la enfermedad. Los síntomas principales: • Disminución de la función lagrimal (ojo seco): Sensación de arenilla, ardor, escozor, ojo rojo, fotosensibilidad y visión borrosa. • Disminución de la secreción de las glándulas salivares (xerostomía). • Manifestaciones articulares y sistémicas variadas. TRATAMIENTO • El tratamiento del SS va orientado al alivio de los síntomas y la limitación del daño producido por el complejo seco (xerostomía y queratoconjuntivitis). • Sustitución de líquidos, lágrimas artificiales, tantas veces como sea necesario.
Referencia a especialidad: En todos los casos a Reumatólogo y Oftalmólogo
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4. TRACOMA (CHLAMYDIA TRACHOMATIS) DEFINICIÓN Infección ocular granulomatosa crónica, frecuentemente presente en climas cálidos y secos, puede ser transmitida por contacto directo de la mano infectada con el ojo, por ciertos tipos de moscas o por elementos contaminados como toallas. Puede comprometer severamente la agudeza visual.
Fig. 81 Tracoma MANIFESTACIONES CLÍNICAS • • • •
Inflamación de los párpados. Secreciones de pus o mucosa a través de los ojos. Ojo Rojo y reacción folicular (pequeñas bolitas a nivel conjuntival). Linfadenopatias preauriculares.
Los síntomas principales: • Visión borrosa. • Fotofobia. • Severo dolor en los ojos. • Pérdida total o parcial de visión. Factores de Riesgo: • Transmisión sexual. • Transmisión durante el parto. TRATAMIENTO • Debido a lo altamente contagiosa, debe ser tratado con muchas precauciones, especialmente por parte de las personas que rodean al paciente. • Medidas de higiene para evitar que la infección se expanda a otras partes de la cara o el cuerpo. • Antibióticos. Via Oral: • Doxiciclina 100 mg VO BID por 7 días. • Azitromicina 1 gramo dosis única. • Ertitromicina 500 mg QUID por 7 días. Via Tópica: • Pomada de eritromicina o Tetraciclina QUID por 7 días. • Nota: Evaluar la respuesta a los 2 y 4 días. Referencia a especialidad: En todos los casos a Ginecólogo y Oftalmólogo. En caso de presentar edema bipalpebral y signos de inflamación compatibles con celulitis, disminución de la agudeza visual, presentar puntos blancos en la córnea (puntos blancos sobre el iris vistos externamente), compatibles con ulcera corneal, y en caso de presentar cicatrización anormal de la córnea, referir al oftalmólogo inmediatamente.
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G L O SA RI O Agujero estenopeico: pequeño orificio que se encuentra en el oclusor para realizar el examen de agudeza visual Ametropías: cualquier defecto ocular que ocasione un enfoque inadecuado de la imagen sobre la retina, y que puede ser corregido mediante gafas o lentes Anamnesis: parte el examen clínico que consiste en preguntar al paciente todos los datos personales, hereditarios y familiares , anteriores a la enfermedad. (consiste en hacer memoria de los antecedentes, con el fin de obtener con claridad una visión global del sujeto Baja visión o visión subnormal: agudeza central reducida o la pérdida de campo visual Campo visual: porción del espacio que el ojo puede ver, es el espacio que capta el ojo cuando mantenemos la mirada fija en un punto central. ES NORMAL si el paciente ve un estímulo a 90º en el lado temporal, a 60º en el lado nasal y 50º hacia arriba y 70º hacia abajo Ceguera legal: 1/10 de agudeza visual en el ojo con mayor visión con correctivos y/o 20 grados de campo visual Ceguera total o amaurosis: ausencia de respuesta visual no distingue la luz de la oscuridad Colirio: gotas oftalmológicas Discapacidad visual: carencia, disminución o defectos de la visión Disminución o limitación visual (visión parcial): 3/10 de agudeza visual con corrección y/o 20º de campo visual total Flogosis: signos de inflamación Oclusor: Aparato que se utiliza para tapar el ojo durante el examen de agudeza visual Oftalmología: especialidad médica que se encarga del estudio y tratamiento de las enfermedades del aparato ocular y los defectos de visión Patología ocular: enfermedad del ojo Toxocariasis: Infección parasitaria por la larva de Toxocara canis, la lombriz común de perros Toxoplasmosis: Enfermedad provocada por el protozoo Toxoplasma gondii que es un parásito intestinal del gato
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CUADRO 1 – Grados de ceguera y de pérdida parcial de la visión. Categorías de deterioro visual
Agudeza visual con corrección óptica y del menor ojo Máxima Inferior a:
Máxima igual o superior a:
1
3/10 (0,3)
1/10 (0,1)
2
1/10 (0,1)
1/20 (0,05) (Capacidad para contar los dedos a 3 m)
3
1/20 (0,05) (Capacidad 1/50 (0,02) (Capacidad para contar los para contar los dedos a 3 m) dedos a 1 m)
4
1/50 (0,02) (Capacidad Percepción para contar los de la luz dedos a 1 m)
5
Ninguna percepción de la luz
6a9
Indeterminada o no espeficicada
Fuente: Organización Mundial de la Salud, Guidelines for programs for the prevention of blindnes, Ginebra, 1979.
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BI BL I O G RAF Í A AGUIRRE PÉREZ, G. Otras alteraciones oculares ¨Manual de atención primaria en oftalmología¨ 1996; p.16-17. ALEMAÑY, J. Afecciones de las vías lacrimales. disponible en: http://www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/mpm/documentos/OFTALMOLOGIA/PA/AFECCIONES%20DE %20LAS%20VIAS%20LAGRIMALES.pdf ALIAGA, V.; SEBASTIAN, J. Oftalmología para Médico General. La Paz: SPRINT.2007;p. 7-20 ARENAS, E. El ojo rojo en los niños. Actualizaciones Pediátricas. Fundación Santafé de Bogotá. DÍAZ, L.; GALVIS, V. Guía de examen ocular para médicos generales. Medicas UIS 4:124, 1990. EROSHEBSKI, A. Oftalmología General. Moscú: Medicina 1983; p. 24-33 INASES-Ministerio de Salud y Deportes. Catarata Senil, OVCR, Catarata congénita, retinoblastoma, ROP; ¨Normas de diagnostico y tratamiento¨ 2005; pp. 148 -151. International Center o Eye Health, London School oy Hygiene and Tropical Medicine, Oficinas Regionales CBM para América Latina y el Caribe, IAPB Oficina Regional para América, Manual para Cursos de Salud Ocular Comunitaria. P.50 disponible en: http://www.v2020la.org/insidepages/docs/Manual%20CEH%20Vision%202020%20modificado%2024%5B 1%5D.08.04%20LM.pdf KANSKI, J. Oftalmología clínica. 4ª ed. Madrid: ediciones Harcourt; 2000; p. 517-67. Ministerio de Salud del Peru - Programa Nacional de Prevención, Manual de Atención Primaria de Salud Ocular Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional de Referencia y Retorno. 2008 Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional, Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural: Red Municipal SAFCI y Red de Servicios. 2008 PAVAN-LANGSTON, D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. Boston: Little Brown, 1991. Villarroel, F. Vía Lagrimal. Anatomía y Fisiología. Acceso 3 de enero 2011. disponible en: http://www.oftalandes.cl/clases_pdf.html
*Todos los pacientes de las fotos de elaboración propia están de acuerdo a ser parte de la publicación impresa y virtual de este manual.
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MANUAL DE OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI
CAPÍTULO VIII: ANEXOS
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ANEXO 1. TÉCNICA PARA REALIZAR FONDO DE OJO (FO) A. Forma correcta de hacer un FO
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1. Tomar el oftalmoscopio con la mano derecha si vamos a examinar el ojo derecho (y viceversa), con el dedo índice ubicado sobre el reborde del cambio de dioptrías que permitirá afinar el foco una vez que veamos la retina. 2. Examinar el ojo derecho del paciente tomando el oftalmoscopio con la mano derecha y utilizando el ojo derecho (y viceversa), tomando con la mano contraria el hombro del paciente. Ubicamos el rojo pupilar a 30 a 40 cm y nos vamos acercando progresivamente, sin perder el rojo pupilar, hasta obtener visualización de la retina.
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3: Intentar visualizar en primer lugar la papila, para luego seguir recorriendo las demás estructuras del FO. Es importante buscarla en el plano horizontal del ojo del paciente. Si nos ponemos sobre el plano horizontal visualizaremos la retina inferior, y si nos ponemos bajo el plano vertical visualizaremos la retina superior. Como la papila está ubicada hacia nasal, es más fácil encontrarla si se aproxima al paciente de forma levemente oblicua desde el lado 15-30 º. 4: Acercarse al paciente hasta unos 2 a 3 cm de la córnea. Esto minimiza los reflejos y permite obtener un campo más amplio.
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B. Errores frecuentes al realizar el examen de Fondo de Ojo Error 1: Tomar el oftalmoscopio con el dedo índice no extendido. Una vez que estamos viendo la retina, no podemos afinar el foco para ver con mayor claridad las estructuras. Error 2: Tomar el oftalmoscopio con la mano incorrecta. En la fotografía el médico intenta examinar el ojo derecho del paciente con su ojo derecho como corresponde pero tiene las manos cruzadas, lo que le dificulta acercase cómodamente al paciente para obtener una buena visualización.
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2
Error 3: Error muy frecuente, en personas diestras que se sienten más cómodas mirando por el ojo derecho. Después de examinar el ojo derecho como corresponde, intentan examinar el ojo izquierdo del paciente con el ojo derecho del examinador. Esto no permite acercarse lo suficiente y les pone en una situación incómoda.
3
3
Error 4: Error muy frecuente y clave impedimento para visualizar el fondo de ojo. No acercarse lo suficiente al paciente y/o tratar de entrar al fondo de ojo enfrentando al paciente en forma frontal (en el eje axial), ya que en este último caso se produce mayor cantidad de reflejos que dificultan la visualización de la retina.
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ANEXO 2. CUADRO RESUMEN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO
+ ++ +++
Leve Moderado Severo
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ANEXO 3. GUÍA RÁPIDA DE AUTOFORMACIÓN PARA PROMOTORES DE SALUD Para llegar a ser un buen promotor de salud, es importante que sepa solucionar los problemas de los ojos más frecuentes en el campo. Para esto es necesario tener nociones de la estructura y funcionamiento del ojo. Al conocer la estructura y el funcionamiento normal de los ojos tendrá más facilidad para atender los problemas que se le presenten. Es posible que muchos miembros de su comunidad le pidan ayuda, debido a que tienen los ojos rojos. La parte blanca (conjuntiva) del ojo tiene muchos vasos sanguíneos pequeñitos. Algunos son casi invisibles. Sin embargo, cuando hay problemas en la superficie del ojo, estos vasitos delgados se dilatan y se vuelven prominentes y la parte blanca se enrojece. También es importante saber que algunas veces cuando hay un problema grave en el interior del ojo, los vasos de la parte blanca se agrandan y se ponen rojos. a. Algunas Preguntas Frecuentes ¿Existen niños ciegos? En nuestro medio deben existir aproximadamente como 200 niños ciegos por millón de habitantes. Muchos de ellos por presentar una falta de desarrollo en la retina de los ojos al nacer prematuros (RETINOPATÍA DEL RECIÉN NACIDO ROP). Otros por presentar complicaciones por infecciones que adquiere la madre durante el embarazo como la toxoplasmosis , Toxocariasis, o por contraer una enfermedad eruptiva como la Varicela o la Rubeola, el niño al nacer presentará catarata o glaucoma o focos infecciosos en la parte importante de la retina la macula. Si estos niños no reciben una atención especializada, generalmente quedarán ciegos. Y si no reciben una estimulación temprana despertando el conocimiento a través de sus otros sentidos, esta persona quedará aislada y postrada simulando ser una persona disminuida mentalmente. Se tienen profesores dedicados al área de la educación especial ubicados en centros llamados APRECIA, en Bolivia quienes dependen del Ministerio de Educación. Ellos están entrenados en la ESTIMULACIÓN TEMPRANA para niños con problemas visuales o de otro sentido: se encargan de motivar en estos niños estrella junto a sus padres, despertar sus conocimientos junto a otros sentidos iluminando de esta manera lo más glorioso del ser humano: la inteligencia. De esta forma, estos niños que no cuentan con la visión propia, tomarán posesión de todo lo que les rodea con el resto de sus sentidos. Si perseveran tendrán la oportunidad de avanzar en esta vida pasando de escuela al colegio y de éste a centros de profesionalización y a través de todo esto lograr las metas que todo ser humano debe y puede realizar. En Bolivia, los niños que son considerados ciegos legales, reciben la instrucción necesaria para rehabilitarse e integrarse de manera funcional y además reciben un bono de indigencia que es depositado en una cuenta personalizada, donde el beneficiario podrá recogerla cuando cuente con la mayoría de edad. Ese dinero podrá ser empleado para continuar en su profesionalización o en el trabajo o negocio que él decida realizar. Los ciegos logran profesionalizarse como abogados, médicos psiquiatras o psicólogos, fisioterapeutas: ellos incursionan en química y física, diferentes áreas de la carrera del magisterio, en especial de música. Si perseveraran en la aplicación del sistema braille ellos podrán leer a gran velocidad y escribir de igual manera y mejorar esto aún más su conocimiento aprovechando las técnicas de la informática.
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¿Al usar lentes voy aquedar dependiente de ellos? Sí, no hay duda, toda persona que debe usar lentes debe hacerlo de forma permanente y continua, debiendo el niño someterse a controles periódicos cada seis meses, donde las medidas de sus lentes tendrá cambios hasta estabilizarse la medida final de su lente. Estudiar demasiado, ¿puede debilitar mi visión? No, tal vez pueda presentar una fatiga inicial por un sobre esfuerzo que se magnificará y pasará al usar un lente adecuado. ¿Leer con poca luz, puede debilitar la visión? Puede aumentar el esfuerzo y la concentración y el niño o cualquier otra persona puede quedar sin parpadear y con toda seguridad terminará con los ojos enrojecidos. Es por eso que para lecturas prologadas o trabajos visuales intensos y de varias horas, se lo debe hacer con buena luz y sin estar expuesto a reflejos. ¿Televisión, computador y video juegos perjudican la visión? Está comprobado que la radicación lumínica que emite un aparato de televisión o un computador no perjudica al órgano de la visión. Lo que perjudica es hacerlo sin lentes cuando se los necesita, eso obliga a la persona a hacer un esfuerzo visual mayor y al tener los signos propios como dolor de cabeza, ojos rojos y cansados. ¿Cómo es que se puede descansar la vista? Lo que debe hacerse es mirar al horizonte, parpadeando regularme, no exponerse a ambientes contaminados por gases o humos de cualquier índole. ¿Cómo debe ser la postura de la persona frente al computador? La posición debe ser de sentado, con la espalda erguida y con la visión dispuesta de arriba hacia abajo el computador. Disminuir la intensidad de luz, tener el tamaño del tipo de letra en un tamaño adecuado. Es por ello que los ojos arden cuando uno está algunas horas frente al computador. ¿Cómo medir la visión de los niños en la escuela? Se lo hace de la siguiente manera: Primero, si el niño está en kínder o Pre Básico, la maestra enseñará a sus niños en la concepción de lo que es grande, mediano y pequeño. Después ubicará al niño en el detalle de lo que apunta en diferentes direcciones. Después el niño será ubicado a una distancia de seis metros frente a una cartilla de Snellen con la letra E volcada a diferentes direcciones. La maestra tapará un ojo con un oclusor y hará describir al niño lo que ve fila por fila hasta identificar lo más pequeño y discernible que presenta el cuadro. Cuando los límites que refiere el niño no son aceptables como normales debe ser examino por un oftalmólogo. ¿Los niños deben leer un libro cercando demasiado a los ojos? Esa es una mala costumbre en un niño con visión normal. Para un trabajo visual de lectura el niño debe tener el texto entre veinte y treinta centímetros. Cuando el niño lo acerca para ver mejor, se debe referir al oftalmólogo. ¿Frotarse los ojos hace mal? Cualquier irritación como la de un proceso alérgico, un cuerpo extraño produce un escozor exquisito que incita a todo ser humano a llevarse las manos a los ojos y frotarse a veces intensamente. Normalmente
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la persona no tiene conciencia de que al hacerlo prolongadamente destruyen las células de sostén más importantes de la córnea, favoreciendo su debilitamiento y predisponiéndole a la córnea a degeneraciones que a futuro terminará con ectasia propia de la enfermedad llamada Queratocono. Cuando un niño se frota, es posible que presente una alergia y esta debe ser tratada prontamente. ¿Cómo proteger a los hermanos cuando alguno de los hijos presenta conjuntivitis? En Bolivia se tiene la Ley llamada SUMI ( SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL), que dispone que todo niño hasta los cinco años tiene atención gratuita en todo Centro Médico Gubernamental, donde el gobierno cubre la atención y tratamiento sea este médico o quirúrgico. De este modo los niños tendrán una atención médica especializada y así dejar de exponerlos a tratamientos empíricos con un resultado dudoso. Así pues, cuando un niño está enfermo de conjuntivitis, su atención y limpieza debe ser personalizada, es decir, debe tener su propia toalla y para hacer un seguimiento, la persona que le coloca el colirio debe lavarse las manos antes y después de hacerlo. ¿Qué se puede hacer cuando un producto químico cae en los ojos del niño? Si esto ocurre, lo primero es colocar o exponer el ojo del niño a un lavado continuo con agua pura, colocarle un antibiótico ocular, después, un apósito o tapar el ojo con un pañuelo limpio y buscar la ayuda de un médico especialista. ¿Cómo dejar la casa segura para los niños? Guardar los objetos cortos punzantes, alejarlo de las terminales eléctricas y de los productos químicos de limpieza. Colocar barreras para evitar a los niños exponerse a caídas y golpes no deseados. ¿La zanahoria fortalece la visión? Todos los alimentos de color anaranjado presentan elementos propiciadores de reposición del desgaste visual, es importante tomarlo en cuenta en la alimentación del niño. ¿Si tuviera un cuerpo extraño en el ojo acudir al médico oftalmólogo? El ojo es un órgano noble de importante función, se debe reconocer que la información que se obtiene por su función es importante para la actividad del ser humano. Por esta función este órgano está muy inervado y la presencia de pequeñas partículas, quistes calcáreos, inclusive cilios de pestañas que frotan la conjuntiva o la misma cornea desencadenará un dolor e incomodidad. Si esto no es solucionado, el ojo puede complicarse con infecciones, ulceras que a futuro desarrolla neovascularidad y opacidad de la córnea, entonces los niños o cualquier otro paciente tendrá dificultades visuales; y si continúa la infección, esta podrá llegar dentro del ojo produciendo una infección intraocular llamada uveítis que provocará catarata y glaucoma: si el paciente está lejos de un centro médico adecuado puede llegar a perder la visión en el ojo. ¿Qué se debe hacer en caso de irritación después de subir a las montañas nevadas y exponerse al viento y al sol? Recomendar el uso de protectores oculares. Si presenta una inflamación de origen químico por el cloro de las piscinas, el ojo necesita reposo y un tratamiento antiinflamatorio. ¿Todos los colirios son iguales? Difieren uno del otro según el elemento químico que contiene. Colirio es el término gramatical para indicar un producto de atención oftalmológica. Todos varían en su composición y se debe tener el cuidado necesario de no equivocarse por su diferente función. ¿Cómo deben ser los lentes de los niños y cuáles sus cuidados? Estables, anatómicos, endurecidos, de esta manera en caso fortuito que se rompiera el vidrio terminará
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en bolitas y no en pedazos de forma puntiaguda. Su limpieza es muy importante y el uso debe ser formal y adquirir la costumbre de usarlo de la forma más convencional bajo el cuidado de sus responsables. b. Guía rápida en el diagnóstico y tratamiento del ojo rojo Hay diferentes problemas tanto en la superficie del ojo como adentro del mismo que provocan que los vasos delgados se dilaten y den al ojo una apariencia de enrojecimiento. El trabajo del promotor de salud es determinar cuál es la causa del ojo rojo en cada paciente, ya que el tratamiento es diferente, dependiendo de la causa de enrojecimiento. Se considerarán dos grupos: Ojo Rojo Común:
1. Infeccioso (por causa de infección) 2. Irritativo o alérgico (por irritación o alergia) 3. Hemorragia de la conjuntiva
Ojo Rojo de Urgencia:
1. En el recién nacido 2. En el niño desnutrido 3. Con dolor o cambio de la visión
1. Ojo Rojo Común Ojo Rojo Infeccioso (Conjuntivitis Infecciosa) ¿Cuáles son los indicios que le permitirán conocer un ojo rojo infeccioso? La parte blanca está enrojecida debido a una infección. Frecuentemente habrá una secreción amarillenta o verde, o pus o costras secas al despertar en las mañanas, que se podrán ver las secreciones amarillas en el ojo o en los párpados durante el examen. Sin embargo, si el paciente se ha lavados los ojos antes de la consulta, este importante indicio-la secreción amarillenta- puede estar ausente. Tendrá que preguntarse al paciente si ha habido secreción y de qué color era. Frecuentemente este tipo de ojo rojo infecciosos comenzará en un ojo y en pocos días se pasará al otro, porque es contagioso y frecuentemente otro miembro de la familia o de la escuela tendrá lo mismo. El paciente puede tener una infección espacio o molestia en algún otro lugar del cuerpo, como un catarro o un ardor en la garganta. El paciente se quejará de alguna molestia en el ojo, tal como ardor o picazón o un poco de comezón, pero aquí sólo la parte superficial del ojo está afectada. No hay cambio en la visión y no hay dolor. Se pueden aplicar compresas de agua tibia para quitar la secreción antes de aplicar los medicamentos. Se puede aplicar compresas de agua tibia para quitar la secreción antes de aplicar los medicamentos. como esta infección puede pasarse fácilmente de una persona a otra, hay que lavarse bien las manos antes de tocarse los ojos y después de aplicar la medicina; mantener la toalla del paciente separada de las del resto de la familia. No limpiar el ojo del niño enfermo con la ropa Revisar: Si no hay mejoría después de tres días de tratamiento, el paciente debe ser referido al oculista.
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Ojo Rojo Alérgico (Conjuntivitis Alérgica) ¿Cuáles son los indicios que permiten reconocerla? Algunas veces puede suceder que penetren en los ojos partículas muy pequeñas de los árboles, flores, polvo, o pelitos de animales, por lo cual la parte blanca (conjuntiva) se enrojece. No hay microbios, solamente alergia. El paciente puede sentir picor, ardor o escozor, pero en el ojo rojo por alergia el síntoma más prominente es el escozor. A veces hay secreción, pero esta es clara o blanca, no amarillenta como en el ojo rojo infeccioso. A veces la secreción es pegajosa como una liga elástica (chicle). Esta secreción puede estar presente a la hora del examen o el paciente puede haberse lavado los ojos antes, de modo que le conviene preguntar al paciente si ha tenido secreción. Si es de color blanco, entonces lo más probable es que sea un Ojo Rojo por alergia. Solo la parte blanca está afectada. No hay dolor ni cambios en la visión. Acción Puede usarse para lavar los ojos o como gotas cuatro veces al día o más. O bien, gotas de lágrimas artificiales cuatro veces al día o más. Consiste en mojar una toalla o tela limpia en agua limpia bien fría y se coloca sobre los párpados durante 10 minutos cuatro veces al día. Estos tratamientos no curarán el problema pero ayudarán a aliviar los síntomas, es decir, ayudarán al paciente a sentirse mejor. El problema se solucionará cuando el paciente deje de estar en contacto con la sustancia que le provoca la alergia. Ojo Rojo Irritativo (Conjuntivitis Irritativa) ¿Cuáles SON LOS INDICIOS QUE LE AYUDARÁN a saber si el problema es una conjuntivitis irritativa? Frecuentemente, agentes como el humo de un incendio, humo del autobús, el polvo o el sol pueden irritar directamente al ojo provocando que los vasos de la parte blanca se dilaten y causen un ojo rojo. Esto ocurre sólo cuando el paciente está expuesto a estos agentes y mejora cuando se aleja de la fuente de irritación. Por eso la historia clínica puede ser de gran ayuda para el diagnóstico. Por ejemplo, el paciente puede decir que se le ponen los ojos rojos sólo cuando cocina y no a otra hora. Algunas personas al envejecer se le resecan los ojos y esta sequedad puede ser fuente de irritación moderada. El paciente puede quejarse de ardor, escozor o sensación de tener algo dentro del ojo. No hay secreción, quizá un leve lagrimeo. Solo la parte blanca está afectada, de manera que no hay cambios en la visión y no hay dolor. ACCIÓN Se puede usar para lavar los ojos cuando hay molestia por exposición al agente que irrita o para la sequedad en los ancianos. También puede usarse lágrimas artificiales. contra el polvo. Se necesita aclarar que tanto la manzanilla, como las lágrimas artificiales solo aliviarán pero no curarán.
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Hemorragia de la Conjuntiva ¿Qué indicios le ayudarán a saber que este es el problema? Este problema es causado porque uno de los vasitos de la parte blanca se rompe y la parte blanca se llena de sangre. El indicio de este problema es muy diferente al del ojo rojo por alergia, por irritación o por infección donde hay muchos vasitos dilatados y la parte blanca tiene varios rayos de color rojo. En el ojo rojo por hemorragia hay un pequeño lago de pura sangre roja, como si estuviera pintado en la parte blanca. Frecuentemente el paciente sólo se da cuenta de este problema, porque se vio en el espejo o porque alguien se lo dijo. La apariencia del ojo espanta al paciente y a su familia. No hay cambios en la visión y no hay dolor Tranquilizar al paciente, y explicarle que irá disminuyendo en el transcurso de 3 a 10 días. Sólo se refiere al oftalmólogo, en caso que no se observe mejoría al cabo de 3 días. 2. Ojo Rojo De Urgencia Se ha informado sobre las causas más frecuentes de un ojo rojo. Existen otras enfermedades que pueden producir un ojo rojo. No son tan comunes, pero son problemas serios. Es muy importante estar sobre aviso de estas otras enfermedades que producen un ojo rojo, ya que si estas no son reconocidas y tratadas adecuadamente, frecuentemente conducen a la ceguera. Un elemento que ayuda para estar alerta sobre estas enfermedades es tener siempre en mente la edad del paciente con un ojo rojo y los signos de peligro en pacientes con ojos rojos.
Ojo Rojo En El Recién Nacido Frecuentemente es causado por un microbio llamado gonococo. El gonococo puede destruir la parte transparente (córnea) en el curso de unos cuantos días y el paciente puede quedar ciego para siempre. Por esta razón la enfermedad debe ser reconocida y tratada inmediatamente. Diagnóstico La edad del paciente es un indicio muy importante. Si el paciente tiene sólo días de edad, usualmente tendrá el ojo rojo y pues muy abundante - más pus de la que se ve en el ojo rojo infeccioso. Con frecuencia los párpados están muy hinchados. Acción una inyección de Penicilina (la acción más importante). En caso de no haber un doctor, consulte la dosis adecuada. los ojos con frecuencia para quitar la pus. Esto deberá hacerse cada hora o cada dos horas al principio. tetraciclina oftálmica, eritromicina en ungüento en los ojos cada hora. Si no hay tetraciclina, puede usar gentamicina oftálmica, eritromicina oftálmica o cloranfenicol oftálmico.
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Envíe al paciente a un médico tan pronto sea posible los padres también deberán ser enviados a un médico para ser examinados, debido a que el recién nacido probablemente se contagió de uno de ellos que puede tener la infección con gonococo. En los padres, la infección no estará en sus ojos, pero sí internamente y de forma silenciosa. Los padres deben ser tratados para prevenir consecuencias mayores. Ojo Rojo en el Niño Desnutrido Este ojo rojo es frecuentemente causado por una deficiencia de vitamina A que es necesaria para mantener la salud de muchos tejidos. Sin ella, la parte blanca (conjuntiva) y la parte transparente (cornea) comienzan a perder su estructura normal y se rompen. La parte transparente comienza a nublarse y probablemente se desarrolle una ulcera (infección) y de ahí una cicatriz corneal permanente, dando como resultado ceguera. Cuando la parte transparente comienza a involucrarse la enfermedad puede progresar rápidamente y terminar en ceguera en cuestión de días. Por esto es importante estar alerta y reconocer y tratar este problema rápidamente. El indicio más fuerte es que el paciente es un niño (entre seis meses y seis años) que también está malnutrido. Obviamente es un ojo rojo. Acción Vitamina A: Dar al niño una cápsula de la vitamina A. Antibiótico oftálmico: Debido a que frecuentemente está acompañada de una infección de dicho ojo, se puede iniciar un antibiótico oftálmico en gotas o ungüento cuatro veces al día, es decir cada seis horas. Mandar al oculista. Envíe al paciente al oculista lo más pronto posible. Prevención: Asegúrese que los niños tengan un aporte adecuado de Vitamina A. 1. Promueva alimentos ricos en esta vitamina, como ser: - La lactancia materna, productos animales (huevo, carne, leche). - Plantas o verduras que tienen hojas de color verde oscuro (perejil, acelga, cilandro, etc.). - Frutas y verduras que tienen la parte central de color “rojo” o anaranjado (tomate, zanahoria, mango). 2. Inicie una campaña de vitamina “A” en cápsulas si muchos niños de la comunidad tienen riesgo de desnutrición. - Cápsulas de vitamina “A” cada seis meses. Solicítelas al Centro de Salud. Ojo Rojo con dolor o Cambio de la Visión Diagnóstico En el ojo rojo común no hay dolor ni disminución de la visión. Sin embargo, hay otros tipos de ojo rojo que provocan dolor y un cambio de la visión: Glaucoma agudo, iritis y úlcera corneal. Es interesante conocer los nombres y los detalles de estos tres casos diferentes de ojo rojo, pero no es esencial. Lo importante es tener en mente los signos de peligro en pacientes con ojos rojos. Estos son dolor o cambio de visión. Acción -
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Mandar al oculista: Cuando hay un ojo rojo con color o cambio de visión, la acción es
-
enviar al paciente al oculista de inmediato. Fíjese: Si puede ver un punto áspero, sucio o una infección (úlcera) en la parte transparente, puede iniciar un antibiótico oftálmico en gotas o ungüento cada dos horas mientras el paciente llega al doctor.
Resumen Tipos de Ojo Rojo de urgencia y acciones 1.
Recién nacido con abundante pus Inyección de penicilina Lavar los ojos Antibiótico oftálmico cada hora (tetraciclina, gentamicina, eritromicina o cloranfenicol) Mandar al médico u oculista
2.
Niño Desnutrido Cápsulas de vitamina A Antibiótico oftálmico cada tres horas Mandar al oculista
3.
Dolor o Cambio de la Visión Mandar al oculista Si hay infección (mancha) de la parte transparente, antibiótico oftálmico cada tres horas
CUADRO RESUMEN Ojo Rojo comun
Ojo Rojo de urgencia
Infeccioso
Irritado o Alérgico
Hemorragia de conjuntiva
Recién Nacido
Edad
No importa
No importa
No importa
Niño hasta 6 Hasta 4 semanas años
No importa
Cambio de la visión Dolor Ardor o Escozor Parte Blanca
No No Sí Rayos
No No Sí Rayos
No No A veces Lago, Pintado
A veces A veces A veces Rayos
A veces A veces A veces Rayos
Sí Sí No Rayos
Secreción
Blanca a clara, a Amarillo o verde veces, liga por por exámen o examen o por Clara historia historia
Abundante pus
A veces clara A veces pus
A veces clara A veces pus
A veces los párpados están hinchados
Desnutrido a veces hay infección de la parte transparente
A veces, hay infección de la parte transparente con una mancha
Inyección de penicilina Lavar los ojos Antibiótico cada hora Mandar al médico oftamólogo
Mandar al medico oftalmólogo. SI Vitamina A hay infección de Antibiótico cada la transparente 2 horas iniciar Mandar al antibiótico cada oculista 2 horas
Otro
Acción
A veces catarro A veces o tos o ardor en estornudos o le la garganta fluye la nariz
Antibiótico A al día por 7 días Higiene Revisar en 3 días
Té de manzanilla o lágrimas artificiales Compresas frías, a veces lentes contra el polvo o Consejo aire Tranquilizar
Cambio de Niño Desnutrido Visión o Dolor
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ANEXO 4. BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS Los elementos necesarios para un botiquín de primeros auxilios oftalmológico son: 1.- INSUMOS MÉDICOS • Gasas Se sugieren aquellas que vienen en paquetes que contienen una o más gasitas estériles individuales (7.5 cm por 7.5 cm). Material suficiente para tratar una lesión solamente. Cada paquete se halla cerrado en cobertura estéril. • Apósitos Almohadillas de gasas y algodón estéril, absorbente, para ojos se utilizan de 4cm x 6.5 cms. aproximadamente. Si no dispone de gasas individuales ni apósitos, elabórelos con la gasa que normalmente se consigue en paquetes. Teniendo la precaución de que todos los bordes queden al interior de tal manera que ninguna hebra quede en contacto con la herida. • Aplicadores Se llaman también cotonetes, se utilizan para extraer cuerpos extraños en ojos, limpiar heridas donde no se puede hacer con gasa y aplicar medicamentos en ungüentos a los ojos. • Esparadrapo o tela adhesiva Se utiliza para fijar gasas, apósitos, vendas y para afrontar los bordes de las heridas. Se dispone de esparadrapo de 1/2, 1, 2 yardas, preferiblemente hipoalérgico. • Algodón Se utiliza para improvisar apósitos y desinfectar el instrumental, nunca se debe poner directamente sobre una herida abierta o sobre los ojos. 2.- INSTRUMENTAL Y OTROS ELEMENTOS ADICIONALES • • • • • • • •
Barbijo Guantes Desechables Pinzas finas Tijeras pequeñas Lupa Linterna Libreta y lápiz o bolígrafo Lista de Teléfonos de Emergencia de las Redes Oftalmológicas de El Alto: * Hospital Holandés 591 - 2 - 818090 * Hospital Corea 591 - 2 - 852644 * Centro de Salud Lotes y servicios SN * Centro de Los Andes 591 - 2 - 2841516 * Centro de Salud Senkata 591 - 2 - 2881867 • Teléfono del Instituto Nacional de Oftalmología 591 - 2 - 2242062 • Vasos desechables • Jeringa de 10 o 20 ml
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3.- MEDICAMENTOS a) Para vía oral: • Analgésicos En forma de comprimidos o cápsulas. Especialmente útiles para aliviar el dolor (traumatismos oculares). Lo más recomendable como analgésico doméstico es el paracetamol. Y aquellos que correspondan a los seguros SUMI, SESO y SSPAM. • Antiinflamatorios Preparados que disminuyen la inflamación, cualquier AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de preferencia postprandial. Eficaz en traumas oculares con gran inflamación. Tener cuidado de prescribir medicamentos en pacientes con antecedentes de gastritis, patologías renales o hepáticas. • Antibióticos Se emplean para combatir las infecciones. Los más recomendables son aquellos derivados de la penicilina, del tipo de la amoxicilina, eficaz contra gran número de gérmenes y de escasa o nula toxicidad. Estos antibióticos solamente deberían ser utilizados por aquellas personas que conocen su manejo, dosificación y tiempo de duración del tratamiento, además de descartar toda posibilidad de reacción alérgica para el paciente. b) Para vía oftálmica: • Anestésico ocular Para facilitar la extracción de cuerpos extraños, oculares. • Antibiótico en colirio o ungüento En caso de heridas palpebrales, conjuntivitis infecciosas, ingreso de cuerpos extraños. ADVERTENCIA: • Deseche los medicamentos vencidos y aquellos que hayan sido abiertos y utilizados hace más de un mes y guarde los demás, con su etiqueta, FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. RECUERDE: • Que los medicamentos no duran indefinidamente. Pueden perder su acción o evaporarse y dejar concentraciones tal vez nocivas. • No se deben de guardar medicamentos ya abiertos o usados. • Desechar cualquier preparación que haya cambiado de color o de consistencia. • Las gotas oftálmicas una vez abiertas conservar en un lugar frio y preferentemente no más de 1 mes. Mantenga fuera del alcance de los niños todas las sustancias tóxicas (como la soda cáustica) y los medicamentos, aunque se vendan sin receta médica, como la aspirina.
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ANEXO 5: REFERENCIA OFTALMOLÓGICA (SÍNTESIS) La actitud que debe tomar el personal de primer nivel de salud, según el problema ocular detectado. 1. RECONOCER Y PROPORCIONAR LOS PRIMEROS AUXILIOS • • • • • • • • • •
Déficit de vitamina A Chalazión Orzuelo Pingüécula Conjuntivitis alérgica Conjuntivitis bacteriana Ojo Seco Cuerpo extraño Hemorragia subconjuntival Contusiones leves
2. RECONOCER, PROPORCIONAR LOS PRIMEROS AUXILIOS Y DERIVAR AL OFTALMÓLOGO • • • • • • • • • • • • • •
Heridas en párpados Heridas de córnea y esclera Ojo rojo y doloroso Blefaritis Celulitis preseptal o perioribitaria Entropión y Ectropión Dacriocistitis Conjuntivitis viral Erosión o abrasión corneal Quemaduras o causticaciones oculares Trauma ocular Cuerpo extraño corneal Úlceras corneales infecciosa Conjuntivitis del recién nacido
3. RECONOCER Y DERIVAR AL OFTALMÓLOGO DE MANERA URGENTE • Pérdida súbita de visión • En recién nacidos si el peso al nacer es de 1.750 grs y/o edad gestional < 32 semanas, y/o si el peso es menor a 2.000 grs si el neonatólogo lo sugiere • Glaucoma • Úlcera corneal infecciosa • Uveítis • Escleritis • Si no se observa rojo pupilar o el rojo pupilar es muy asimétrico en recién nacidos y niños • Leucocoria (pupila blanca) • Glaucoma Congénito • Tracoma 4. RECONOCER Y DERIVAR AL OFTALMÓLOGO • A todo paciente que no llegue a ver 20/20 en la cartilla de visión cercana • A todo paciente mayor de 40 años
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• A los niños escolares donde la agudeza visual sea de 20/40 o menos (fila 5) • Personas con agudeza visual menor 20/30 aunque no tenga síntomas oculares (fila 6) • A todo paciente donde la agudeza visual de un ojo a otro difiera en 2 o más filas del cartel de optotipos • Leucomas, cicatrices corneales o “nubes” • Deformidades de los párpados • Catarata (Nube) • Exoftalmos • Estrabismo (Ojo “bizco”) • Ambliopía • Ptosis palpebral congénito • Hipertensión arterial • Retinopatía diabética • Síndrome de Sjögren (Enfermedad Tejido Conectivo Reumatológico) • Tracoma • Pterigión avanzado • Conjuntivitis hiperplásica pigmentaria
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ANEXO 6: ROTAFOLIO DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES OCULARES DIRIGIDO A LA POBLACIÓN EN GENERAL
BOLIVIA
PROGRAMA DE SALUD Y CUIDADO DE ENFERMEDADES DE LOS OJOS
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¿Qué es Oftalmología? ¿Quién es el Oculista?
El Doctor que cura los ojos
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¿Quiénes deben ir?
SUMI
SESO
SSPAM
Toda la familia Todas las personas
123
Red Oftalmológica El Alto
Red Lotes y Servicios Red Los Andes
Red Boliviano Red Corea Holandés
Red Senkata
124
¿En qué caso ir al Oculista? Disminución de la visión de lejos o de cerca
125
Carnosidad en los ojos
Pingüécula
Pterigión
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Cataratas
Lagañas
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Ojos rojos
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Manchas
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Desvío de los ojos Estrabismo
Orzuelo o Chalazión
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Los
de la Buena Vista ¿Cómo prevenir?
Control de los ojos por lo menos 1 vez al año
Protección solar con sombrero y lentes de sol
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Tocar los ojos siempre con dedos limpios y uñas cortadas, lavarse la cara y manos con agua limpia
Lentes de protección para personas que trabajan en carpintería, soldaduras, mecánica, en contacto con gases tóxicos, vidrios, etc.
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Los
de la Buena Vista
No leer bajo la luz directa del sol o en ambientes con poca luz
No exponerse al televisor o computadores por mucho tiempo
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No jugar con objetos corto punzantes
No utilizar gotas sin revisión del oftalmólogo No utilizar lentes ajenos sin receta
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No leer en movimiento (minibus, trufi o micro)
No compartir pinturas, ni pintarse mucho los ojos
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ANEXO 7: EJEMPLOS DE TRÍPTICOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DE LOS OJOS DIRIGIDO A LA POBLACIÓN EN GENERAL
1. Versión Español 2. Versión Aymara
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ANEXO 8: EJEMPLOS DE HISTORIETAS PARA PROMOTORES DE SALUD DIRIGIDO A NIÑOS ESCOLARES HASTA LOS 11 AÑOS DE EDAD
a) COMIC: OJITRON Y SUPERWAYRA b) CUENTO: LA HISTORIA DE QUIRQUINCHO
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CU E N TO LA HISTORIA DE QUIRQUINCHO PROYECTO LOLA - APRENDIENDO A MIRAR OJO POR OJO QUIRQUINCHO vivía en un mundo subterráneo. Como ustedes deben saber, eso quiere decir que vivía debajo de la tierra, y debajo la tierra no hay luz y sólo se puede ver y sentir tierra, piedras, raíces y otros bichos. Su prima WARA saliendo un poco de su túnel, se durmió; cuando despertó era CHARANGO. La hicieron cantar hasta el cansancio, la dejaron sobre el piso; luego ella, como pudo, se paró y logró escapar. Un buen día, QUIRQUINCHO entró en un túnel que terminó en un agujero cayendo en un monte de arena. Como no podía usar la visión, porque nunca tenía abiertos los ojos, empezó a usar sus otros sentidos. Con el olfato, sintió muchas fragancias nuevas y diferentes. Con la audición, escuchó muchas personas hablando, riendo, cantando. Con el tacto, el quirquincho sintió arena a su alrededor. Y con el paladar experimentó un pedazo de taya de oca que un LOCOTITO travieso le ofreció. Al sentirse cómodo y gustar de todo ello, Quirquincho preguntó: -
Esto está muy rico. Muchas gracias. ¿Qué lugar es este? Esto es una escuela, - respondió LOCOTITO-.
QUIRQUINCHO quiso ser parte de este mundo. Y en poco tiempo él estaba matriculado y sentado en la primera banca de la clase. Ya en clases, se dio cuenta que otros alumnos veían cosas que él no podía ver, como los detalles escritos en el pizarrón que tenían en frente, o algunos cuadros en las paredes y libros que estaban a disposición. El pequeño Quirquincho se sentia avergonzado por esta limitación. Sólo podía escuchar lo que la dulce profesora decía. El quedo triste. En el recreo se escondió y con desesperación empezó a cavar un agujero, cuando estaba a punto de huir una mano firme le agarro. Era la dulce profesora que al sujetarlo ledijo: -
Yo sé cuál es tu problema. Y ese problema tiene una solución.-
Quirquincho quedó confundido. Mas dejó que la Profesora lo llevara de la mano hasta un lugar muy iluminado y limpio, donde una señora vestida de blanco. Le hizo varias preguntas, le controlo el peso y la estatura, hizo revisiones del corazón, pulmones, boca, garganta y orejas y no se salvó ni el ombligo de ser observado. Terminó el examen y anunció: - Podemos llamar al Dr. OJITOS.Luego el Médico especialista examinó los ojos a QUIRQUINCHO. Al finalizar le dijo: - Voy a recomendar un par de lentes para ti.Entonces habló la profesora: -Como te dije Quirquincho, tu problema tiene solución.Aquella tarde la vida del joven quirquincho cambió. El Dr. Ojitos colocó los lentes en el pequeño. Inmediatamente QUIRQUINCHO se acercó a una ventana de la enfermería de la escuela. Abrió los ojos despacio y casi se desploma de tanto espanto y alegría. Cómo era el mundo de colorido, lleno de formas, además qué bonito.
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Al apreciar esta escena, el Dr. Ojitos, dijo: - Es de conocimiento general el valor incalculable que tiene la vista en todo ser viviente. Es a través de este sentido que el ser humano toma conocimiento del mundo físico increíblemente complejo que le rodea-. Este preciado don que tiene en los ojos su máxima expresión, permite al hombre: - Desarrollarse con integridad. - Realizar el 95% de su actividad normal. - Marcar su horizonte en lo infinito y en lo microscópico la inmensidad. - Deleitarse en los diferentes colores y matices. - Con ambos ojos poder tener una visión tridimensional y visión de profundidad. Estos actos le permiten al ser humano apreciar la naturaleza que le rodea en su real perspectiva de forma, tamaño, distancia, peso, dureza y consistencia. Por las vías de este sentido transitan y se impactan luz, verdad y sentimiento, elementos indispensables de lo más glorioso del hombre: la inteligencia. Es así como se logra captar la belleza y sus contrastes y con facilidad adaptarse, protegerse, gozar y disfrutar de este mundo. QURQUINCHO encontró que sus ojos son MUY PRECIADOS para el diario vivir. Autor: Dr. Joel Moya Saldías
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ANEXO 9: EJEMPLO DE ROTAFOLIO: OJITRON Y SUPERWAYRA TE ENSEÑAN CÓMO CUIDAR TUS OJITOS
DIRIGIDO A: NIÑOS ESCOLARES HASTA LOS 11 AÑOS
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