MANUAL DE PEDIATRIA
2012
Dr. Pablo E. López Gutiérrez PEDIATRA 1
PRESENTACION: Con este manual se pretende presentar al alumno una obra en la que se hallen reflejados los conceptos esenciales de la clínica pediátrica, sin omitir los conceptos fundamentales de la pediatría preventiva y social. Se procura ofrecer un manual de fácil lectura y comprensión enfatizando los conceptos esenciales de la pediatría. Se ha procurado redactar los temas con un estilo sencillo y directo, siempre accesible. La extensión de los temas y el numero de los mismos se mantiene bastante parecido a los temas proporcionados en cursos anteriores, por considerar que el mismo sigue siendo el núcleo sustancial de la pediatría. Debe hacerse mención que se ha agregado un tema de gran importancia, el de inmunizaciones en pediatría, así como el de HIV pediátrico y una descripción de los estudios de laboratorios complementarios, más utilizados en pediatría. Este manual ha sido redactado, tomando el conocimiento de los libros esenciales de Pediatría, así mismo se han actualizado los temas con diversas revisiones bibliográficas y artículos médicos de reciente aparición, garantizando con esto conocimientos basados en evidencia. El objetivo principal de estudio es el niño que por definición es un ser en crecimiento y desarrollo. La correcta valoración de estos parámetros constituye un eje para la estimación de los procesos normales y patológicos, que a su vez están estrechamente ligados a los factores ambientales, aspectos sociales y culturales. Realizando un correcto seguimiento del crecimiento y desarrollo individual y en grupos poblacionales tendremos no solo un instrumento operacional, sino un procedimiento que define conductas, permitiendo finalmente diseñar, implementar, monitorear y evaluar el impacto de los programas de salud. El cuidado del niño y su bienestar es un derecho del mismo, como es una obligación por parte de su familia y de toda la sociedad velar por su salud, prevenirlo de las enfermedades, resolver los problemas que padeciere, rehabilitarlo y preservar su correcto desarrollo intelectual.
La Pediatría como una rama de la Medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. La información que se proporciona en este manual se ha verificado con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares en el momento de su realización, y de acuerdo al nivel de conocimiento que se requiere. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias médicas, el autor no puede garantizar que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabiliza por errores u omisiones o por los resultados del uso de esta información. Se aconseja al estudiante confirmar con otras fuentes.
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OBJETIVOS DE APRENDIZAJE DE LA ASIGNATURA El alumno será capaz de: analizar y reflexionar sobre los diversos aspectos del cuidado del niño sano y enfermo, destacando la importancia del profesional de enfermería en el área pediátrica. Integrar y correlacionar los conocimientos previos con los nuevos pertinentes a pediatría Adquirir los conocimientos propios de la clínica pediátrica. Interpretar los procesos dinámicos del crecimiento y desarrollo del niño. Privilegiar las conductas preventivas en la infancia. Reconocer e interpretar los procesos de salud-enfermedad. Interpretar los distintos estudios complementarios utilizados en la practica pediátrica. Aprender a relacionarse con el paciente, su madre y su entorno. Ejercitar la capacidad de observación y razonamiento objetivos. Desarrollar una actitud ética y respetuosa en todos sus actos.
DESCRIPCION GENERAL DE LAS UNIDADES El presente programa de enseñanza inicia con el estudio del niño sano, ubicando a esto dentro del contexto de crecimiento y desarrollo, así como dando a conocer los lineamientos de la nutrición infantil. Nos adentramos después en algunas guías diagnosticas y terapéuticas, iniciando con el área de neonatología, en donde se abordaran la clasificación del recién nacido, la atención del neonato en la sala de partos. Se revisaran las principales entidades patológicas en la etapa neonatal. Posteriormente enfocaremos la enseñanza en el manejo de las principales urgencias en la edad pediátrica, así mismo se conocerán los lineamientos básicos en la atención del paciente pediátrico en estado crítico. Se continuara posteriormente con el área de medicina interna, con sus diversas divisiones: gastroenterología, neumología, hematológica y oncología en donde se revisarán las principales enfermedades de esta área. En la siguiente unidad se abordaran patologías de cirugía pediátrica. Terminando con temas misceláneos, que no pueden clasificarse e integrarse en las unidades anteriores, teniendo un tema de gran importancia el papel que tiene el profesional de enfermería en la práctica privada, así como se mencionaran las posibilidades académicas que nos brinda actualmente Internet en el área de enfermería.
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TEMARIO: MATERIA PEDIATRIA CONTENIDO TEMATICO: DIAGNOSTICO, PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LOS PRINCIPALES SÍNDROMES Y AFECCIONES EN LA EDAD PEDIATRICA NEONATOLOGIA: Tema 1- GENERALIDADES Tema 2: RECIEN NACIDO, CLASIFICACION Tema 3: ATENCION EN CASA DEL RECIEN NACIDO Tema 4: TERMORREGULACIÓN Tema 5: MANIPULACION MINIMA Tema 6.- EL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO. Tema 7- HIPOXIA NEONATAL Tema 8.- REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Tema 9.- DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO. Tema 10- TRAUMATISMOS OBSTÉTRICOS Tema 11.- PATOLOGÍA INFECCIOSA NEONATAL. Tema 12.- ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS DEL RECIÉN NACIDO. Tema 13.- ICTERICIAS NEONATALES. Tema 14.- TRASTORNOS METABÓLICOS EN EL RECIÉN NACIDO Tema 15.- MISCELANEOS
URGENCIAS: Tema 16: VALORACIÓN INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. Tema 17: REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR. Tema 18: SÍNDROME DE CHOQUE. Tema 19: URGENCIAS PEDIÁTRICAS EN EL AMBIENTE DOMESTICO. Tema 20 URGENCIAS RESPIRATORIAS. Tema 21: URGENCIAS NEUROLÓGICAS. Tema 22: DESHIDRATACIÓN AGUDA POR ENFERMEDAD DIARREICA.
MEDICINA INTERNA Y AREAS AFINES: Tema 23: DESNUTRICIÓN. Tema 24: SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO. Tema 25: PATOLOGÍA INFECCIOSA. Tema 26: PATOLOGÍA HEPÁTICA. Tema 27: PATOLOGÍA RENAL. Tema 28: HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA.
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CIRUGÍA PEDIATRICA: Tema 29: CUIDADOS PRE, TRANS Y POSTOPERATORIOS. Tema 30: HIPERTROFIA CONGÉNITA DEL PÍLORO. Tema 31: ABDOMEN AGUDO. Tema 32: INVAGINACIÓN INTESTINAL. Tema 33: APENDICITIS AGUDA. Tema 34: HERNIA INGUINAL, HERNIA UMBILICAL, FIMOSIS Y CRIPTORQUIDIA.
MISCELANEOS Tema 35: CALCULO DE REQUERIMIENTOS HÍDRICOS Y BALANCE HIDROELECTROLITICO Tema 36: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRÍA, TERAPIA ENDOVENOSA Y FLUIDOTERAPIA. Tema 37: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN PEDIATRÍA Tema 38: INTERNET Y ENFERMERÍA. Tema 39: ENFERMERÍA EN LA PRÁCTICA PRIVADA.
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INTRODUCCION
La pediatría estudia fundamentalmente el
La sociedad exige cada vez mejores individuos, mas bellos, mas sanos, mas capaces; para ello durante la edad infantil deben de prevenirse cuantas deficiencias sean posibles
crecimiento y el desarrollo. Es por esto que todo personal de salud responsable de la atención a los niños deberá estar familiarizado con las características normales del desarrollo, A fin de poder detectar cualquier alteración manifiesta lo mas pronto posible, para poder identificar la patología subyacente y prestarle la atención adecuada.
detectándolas y tratándolas precozmente en poblaciones aparentemente sanas, mediante estudios metabólicos, exploraciones sensoriales, valoraciones escolares etc. O bien adoptando procedimientos para evitar enfermedades, como en el caso de las vacunaciones, alimentación adecuada, vida sana, formación intelectual conveniente etc. En cualquier caso, como se acepta que la inmensa mayorìa de los nacidos van a alcanzar la edad adulta, no importan los esfuerzos que deban realizarse para mejorar la salud infantil, pues con ello se conseguirà una sociedad màs saludable.
Los individuos en crecimiento, niños y adolescentes no son adultos pequeños o adultos inmaduros, en ambos sus peculariedades somatopsiquicas les confieren características propias, de tal modo que su salud y enfermedad deben abordarse con técnicas y conocimientos bien definidos, que son los propios de la pediatría. Por otra parte, cuando el niño nace no inicia entonces su proceso de crecimiento y maduración, antes al contrario, desde la concepción y durante todo el periodo gestacional ha crecido y madurado con tal rapidez e intensidad como ya nunca lo hará después y de este crecimiento prenatal dependerá una buena parte del crecimiento y desarrollo que el niño experimente durante los primeros meses o años de su vida postnatal o incluso de toda su vida. De ahí que la pediatría necesite interrelacionarse con diversas ramas de la medicina, la obstetricia, la genética, etc. abordando muchos de los aspectos de la biología y patología embrionaria y fetal.
Con respecto a las enfermedades, su abordje diagnòstico y terapèutico han variado ampliamente, mejorando de modo radical en precisiòn y eficacia. Las graves enfermedades metabòlicas son ya, en muchos casos curables, o cuando menos tratables eficazmente. La patologìa inmunològica empieza a ser tratada y en muchos casos controlada de manera eficaz. En cuanto a la patologìa genètica empieza a vislumbrarse la soluciòn definitiva. En lo que respecta a las enfermedades infecciosas, el moderno arsenal antibiòtico y las vacunas constituyan armas màs eficaces utilizadas en el campo pediàtrico.
El límite superior de la Pediatría es el momento en el que el crecimiento y desarrollo han dejado de producirse, esto es cuando el adolescente deja de crecer, estabilizándose como individuo desde el punto de vista físico, psicológico y social.
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La Cirugìa con sus tècnicas altamente especializadas para el tratamiento de enfermedades cardiocirculatorias, neurològicas, gastroenterològicas etc. Sin olvidar el complejo campo de transplantes, constituye otro aspecto de la nueva pediatria que nos ha correspondido vivir. y asi podemos mencionar un sin nùmero de avances en el terreno pediatrico, asi tambien los problemas psicològicos del niño y del adolescente son tambien un aspecto importante que debe de de abordar la pediatria actual. Con esta visiòn general de la pediatrìa, se pone en ènfasis la complejidad de esta materia, razòn por la cual se necesita un estudio concreto y orientado a obtener los conocimientos bàsicos que se requiere para actuar desde el nivel de responsabilidad que a cada uno nos corresponde. Para terminar, podemos decir que la Pediatrìa es una ciencia extraordinariamente rica y Compleja, que en si misma sintetiza toda la medicina, y que su objeto, el niño y el adolescente representa el futuro de la sociedad
EL MUNDO DEL MAÑANA DEPENDERÀ SIN DUDA DE LOS NIÑOS DE HOY.
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Aunque como se ha mencionado, en cada una de estas etapas hay características predominantes, el paso de una a otra se realiza progresivamente y no existe un momento cronológico fijo en el que automáticamente acabe un periodo y se inicie el siguiente.
LA PEDIATRIA Y EL NIÑO La Pediatría es la especialidad que estudia los aspectos fisiológicos y psicológicos de los niños desde el nacimiento hasta la adolescencia, tanto en el estado de salud como de enfermedad.
El niño no puede considerarse simplemente como un adulto de tamaño reducido, sino que posee rasgos propios que lo diferencian profundamente del individuo totalmente desarrollado; algunos son de orden anatómico, otros del orden fisiológico o psicológico entre los cuales tenemos los siguientes:
El hecho más importante que la singulariza de otras ramas de la medicina es el que centra su interés en un individuo en crecimiento y desarrollo continuo. Su meta es permitir que alcance la edad adulta en las mejores condiciones posible, de acuerdo con sus propias potencialidades, tanto desde el punto de vista físico, como mental y emocional.
Sistema nervioso central: El sistema nervioso central del recién nacido, lactante y del niño de corta edad no ha madurado completamente, algunos reflejos presentes en el adulto no están presentes en el niño pequeño y viceversa, el sistema de regulación de la temperatura él en recién nacido es inestable.
En el transcurso de los años, desde el nacimiento hasta la madurez, la pediatría estudia a individuos que recorren distintas etapas que bien podrían considerarse, en cada caso particular, que no se trata de un solo individuo, sino que son distintos pacientes.
Aparato cardiovascular: El gasto cardiaco, la presión arterial y el volumen de sangre de un niño difieren de los de un adulto.
Los periodos en que se ha dividido esta evolución son: El intrauterino, durante el cual el hijo se halla alojado en el claustro materno, el de recién nacido que corresponde a las primeras cuatro semanas de vida y en la cual el nuevo ser se debe de adaptar a su existencia autónoma; El de lactante que abarca los dos primeros 2 años y que se acompaña de un crecimiento rápido, El preescolar que va de los 3 a los 5 años de edad y El escolar que partiendo de esta edad hasta los 10 en mujeres y 12 en los hombres seguidos por el periodo prepuberal y finalmente por la adolescencia, que abarca de los 12 a los 18 años para el sexo femenino y de los 14 a los 20 para el masculino.
Aparato respiratorio: Los músculos intercostales no alcanzan su pleno desarrollo en el niño pequeño. La respiración de los recién nacidos y lactantes suele ser irregular. Los primeros cuatro meses de vida los niños son respiradores nasales absolutos, la luz de la tráquea es menor en el recién nacido y lactantes y se puede obstruir con mayor facilidad por secreciones mucosas. La irritación de la tráquea puede causar laringoespasmo y paro cardiorrespiratorio. Aparato urinario: Los riñones del lactante y del recién nacido no han madurado por completo, por lo que la deshidratación y el exceso de hidratación ocurren con mayor rapidez que en el adulto, también suele ser frecuente
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la intoxicación por medicamentos, porque no excretan las sustancias tóxicas con facilidad.
El niño posee rasgos propios que lo diferencian profundamente del individuo adulto algunos son de orden anatómico, otros del orden fisiológico o psicológico entre los cuales tenemos los siguientes:
Aparato digestivo: Los lactantes tienden a deglutir aire y fácilmente muestran distensión abdominal. Así mismo muchas enzimas digestivas no están presentes en el niño pequeño.
El sistema nervioso central del recién nacido, lactante y del niño de corta edad no ha madurado completamente. La termorregulación no está bien establecida y los recién nacidos son más susceptibles al frio o al calor.
Necesidades nutricionales: La necesidad de nutrición en los niños es mayor, por los procesos de crecimiento y desarrollo. Los niños son respiradores nasales absolutos hasta la edad de 4 meses. Es por eso que se utilizan sondas orogástricas en el neonato y la obstrucción nasal por secreciones pueden causar dificultad respiratoria en niños pequeños.
Desde el punto de vista psicológico el niño pasa por situaciones especiales y plantea dificultades muy particulares, basta que se tengan presentes los conflictos que surgen de las relaciones interfamiliares, las dificultades que puede haber para la adaptación a la escuela y de la crisis puberal de ahí que la psicología y la psiquiatría infantil hayan tenido importante desarrollo en los últimos años. El niño no es un ser aislado sino que existe en un medio familiar y en una comunidad; el pediatra busca conocer la forma que estas influencias obran sobre su personalidad, comportamiento y desarrollo y es parte de su labor hacer que sean favorables y benéficas para su progreso físico, intelectual y psicológico
RECUERDE: La Pediatría estudia el crecimiento y el desarrollo del RN hasta la adolescencia. La Pediatría es la especialidad que estudia los aspectos fisiológicos y psicológicos de los niños desde el Nacimiento hasta la adolescencia
Es importante conocer las características normales del desarrollo, a fin de poder detectar cualquier alteración manifiesta lo mas pronto posible, para poder identificar la patología subyacente y prestarle la atención adecuada
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NIÑO SANO LINEAMIENTOS GENERALES EN EL CONTROL DEL NIÑO SANO. niño, mediante acciones de promoción, SUPERVISANDO EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO DEL NIÑO prevención y recuperación.
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a supervisión de salud constituye el eje principal y una herramienta fundamental en el seguimiento del crecimiento y desarrollo de un niño en edad pediátrica. Esta instancia ha ido cambiando su enfoque a lo largo de los años, viéndose hoy al niño como parte integral de una familia y un medio ambiente que lo rodean, y que ejercerán necesariamente una poderosa interacción con él y modelarán la expresión de su potencial genético. La supervisión de salud completa y amplia, centrada en la familia y basada en la comunidad requiere que el niño o adolescente sea visto en el contexto de su familia y comunidad y que el cui-dado de su salud se realice integrando aspectos de salud, educacionales y sociales.
El ser humano desde antes del nacimiento El ser humano desde antes del nacimiento
Las visitas de supervisión de Salud permiten al personal de salud (médicos y enfermer@s vigilar la salud física, el desarrollo y la relación padres-hijo. Ofrece una excelente oportunidad para facilitar la competencia, confianza y participación activa de niños, adolescentes y sus familias. En forma ideal, permiten optimizar el funcionamiento, mejorar el bienestar, aclarar equivocaciones y promover la realización de los potenciales de la familia. Además, se ha observado que muchos factores de riesgo involucrados en el desarrollo de futuras enfermedades crónicas del adulto están presentes desde edades tempranas y pueden ser modificados con mayor facilidad en los niños que en los adultos.
Embrionaria
Primeras 8 semanas de gestación.
Fetal
Desde la 8° semana de gestación hasta el nacimiento.
Neonatal
Desde el nacimiento hasta la 4° Semana de vida.
Lactante
Desde la 4° Semana hasta el 2° año de vida.
Pre-escolar
Desde los 3 hasta los 5 años
Escolar
Desde los 6 a los 10 años en mujeres y a 12 años en hombres
Pubertad
Mujeres 10-12 años; varones 12-14 años
Adolescencia
Mujeres 12 a 18; varones 14 a 18-20 años
pasa por las siguientes etapas que le permiten desarrollarse completamente:
Como enfermer@s es importante que conozcan los cambios que se producen en durante el crecimiento del ser humano, pues esto nos va a ayudar a actuar correctamente en cada una de las etapas por la que atraviesa el
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RECIEN NACIDO, CONCEPTO, RIESGO Y CLASIFICACION En la medida que las tasas de mortalidad infantil descienden, las muertes neonatales
Los cambios fisiológicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las características del cuidado del recién nacido normal y de la patología de este período. Esto requiere una adaptación de todos los órganos y sistemas que incluye la maduración de diversos sistemas enzimáticos, la puesta en marcha del mecanismo de homeostasis que en el útero eran asumidos por la madre y la readecuación respiratoria y circulatoria indispensable desde el nacimiento para sobrevivir en el ambiente extrauterino. Todos los problemas del recién nacido de alguna manera comprenden la alteración de un mecanismo de adaptación.
son responsables de un porcentaje mayor de las muertes totales del primer año de vida. El indicador más específico del nivel de atención neonatal es la letalidad neonatal por peso de nacimiento. Esta se define como el número de muertes neonatales de un rango de peso determinado referidas a los recién nacidos vivos de ese mismo rango de peso expresado en porcentaje. La prematurez es el principal factor de riesgo para la salud del recién nacido. Su prevención tratamiento depende de la organización y calidad del cuidado perinatal. La madre con riesgo de tener un niño prematuro debe ser controlado en un centro especializado al igual que su hijo prematuro. La mortalidad de los niños prematuros, en especial los de muy bajo peso, es significativamente menor cuando nacen en un centro de tercer nivel. Este es el que cuenta con los recursos de personal y equipamiento adecuados para su buena atención. El objetivo primordial del equipo de salud para este período es supervisar que esta adaptación se realice en forma normal. El control del embarazo es primordial para detectar los embarazos de alto riesgo. En esta etapa se puede prevenir un parto prematuro, detectar una diabetes y tratarla, y numerosas otras patologías que pueden afectar al feto y al recién nacido.
Desde el punto de vista estadístico, el período neonatal comprende los primeros 28 días de vida. A los primeros 7 días de vida se les llama período neonatal precoz. La mortalidad neonatal es el indicador más básico para expresar el nivel de desarrollo que tiene la atención del recién nacido en una determinada área geográfica o en un servicio. Esta se define como el número de recién nacidos fallecidos antes de completar 28 días por cada 1.000 nacidos vivos. La OMS recomienda incluir como nacidos vivos a todos aquellos niños que tienen al nacer alguna señal de vida: respiración o palpitaciones del corazón o cordón umbilical, o movimientos efectivos de músculos de contracción voluntaria. En los fallecidos se considera sólo a aquellos que pesan más de 500 gramos. La mortalidad infantil y neonatal varía en los distintos países según el nivel económico, sanitario y la calidad de la atención médica. La mortalidad neonatal es responsable de entre el 40 a 70% de las muertes infantiles. 11
Clasificación del Recién Nacido Los factores más determinantes en la sobrevida del recién nacido son su madurez expresada en la edad gestacional y el peso de nacimiento. Considerando estos dos parámetros, los recién nacidos se han clasificado de la siguiente manera:
Según si su peso es adecuado o no para su edad gestacional se clasifican en: • AEG: Adecuados para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI) • PEG: Pequeños para la edad gestacional: cuando el peso está bajo el percentil 10 de la CCI. • GEG: Grandes para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.
• RNT (Recién nacido de término): Aquellos nacidos con 38 sem de gestación y < de 42 semanas de gestación. • RNPR (Recién nacido prétermino): Aquellos nacidos con < de 37 semanas de gestación. • RNPT (Recién nacido postérmino): Aquellos nacidos >42 semanas de gestación.
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La clasificación recién descrita tiene importancia pues expresa determinados riesgos según la edad gestacional, el peso de nacimiento y la adecuación de éste a ella:
Por su tamaño puede tener problemas en el parto y sufrir traumatismo y asfixia. • El recién nacido de postérmino tiene una placenta que empieza a ser insuficiente. Con frecuencia presentan asfixia en el trabajo de parto y meconio en el líquido amniótico lo que puede resultar en un Síndrome de Dificultad Respiratoria por Aspiración de meconio.
• El prematuro presenta una gran variedad de problemas que reflejan el grado de inmadurez de los sistemas para adaptarse a la vida postnatal y que van aparejados con el grado de su prematurez.
EVALUACIÓN DE LA MADUREZ La manera de evaluar clínicamente la madurez fue publicada por USHER, en 1966. Capurro realizó un sistema de puntuación que considera 4 signos físicos: textura de la piel, forma de las orejas, tamaño de la glándula mamaria y pliegues plantares. Existiendo una puntuación según las características presentadas, al total de esta puntuación se le agrega una constante que es de 204 y el resultado se divide entre 7, dando como resultado la edad gestacional aproximada en semanas.
• Los recién nacidos PEG son la mayoría de las veces el resultado de una placenta insuficiente y están sometidos a una hipoxia crónica, presentan con frecuencia, poliglobulia e hipoglicemia. Durante el trabajo de parto son más suscep-tibles de sufrir hipoxia y nacer deprimidos. En algunos casos su peso insuficiente se debe a infecciones intrauterinas virales y a problemas genéticos • Los recién nacidos GEG, con frecuencia tienen el antecedente de diabetes materna. Pueden presentar también hipogolicemia y poliglobulia.
Se suma 204 + Puntaje Parcial y se divide entre 7
METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL 13
Otro aspecto importante es la tranquilidad de la mamá para el manejo del niño; se dice que mamá tranquila niño tranquilo, mamá nerviosa niño llorón y es muy cierto; una mamá tranquila puede detectar con facilidad los problemas del bebé, le transmite su estado de ánimo y por lo tanto batalla menos, en cambio, una mamá nerviosa generalmente empieza cometiendo errores tales como el exceso de brazos, el abuso en el concepto del cólico y por la tanto en la administración de medicamentos, la entrada en un circulo viciosos de llanto-brazos-gotas, etc. Es importante usar el sentido común. La tranquilidad deber obtenerse en primer lugar de la certeza de que su niño está sano, de que los problemas iniciales generalmente son debido a esa etapa de conocimiento madre e hijo; un aspecto que ayuda en forma muy importante a lograrla es la lactancia materna, de la que hablaremos más adelante y que debe llevarse a cabo sin dudas, porque el éxito de ella implica muchos meses de felicidad.
ATENCIÓN EN EL HOGAR DEL RECIÉN NACIDO La llegada de un nuevo ser al seno familiar genera felicidad e inquietud. Los padres deben estar preparados para ello. Es común la llegada de un nuevo ser a la familia, pero no es común que los padres estén preparados para recibirlo, hablando de preparación en el sentido de obtener información sobre cómo es un recién nacido y como se comporta, ¿qué es normal?, ¿qué no lo es? . Con estas indicaciones se pretende ayudar a los nuevos padres a manejar y a comprender a ese nuevo ser para que su llegada no se convierta en un problema, sino en un acontecimiento plenamente feliz. Las normas que sugieren son sencillas y fáciles de llevar a cabo. Este folleto se encuentra dividido en tres secciones fundamentales, la primera de ellas denominada “El regreso a casa“ donde se tratan los aspectos generales; una segunda sección llamada “Cuidados generales y específicos del recién nacido” y una tercera sección denominada “Recuerda que”, que nos sirve para enfatizar lo más importante del mensaje.
Finalmente, el regreso a casa debe ser planeado, proporcionando a la mamá y al bebé un ambiente confortable y adecuado.
EL REGRESO A CASA Cuándo a los nuevos padres les entregan a su bebé para el regreso a casa, lo primero que les viene a la mente, sobre todo a la mamá, es ¿y ahora qué hago?, ¿podré?, es importante tomar en cuenta algunos aspectos que ayuden a que este regreso se lleve a cabo sin problemas: lo primero es pensar que nos llevamos a casa una personita no a un robot, por lo tanto no podemos programarlo como a una máquina, tendremos que aprender a conocerlo, satisfacer sus necesidades básicas y a la vez darle a conocer gradualmente ciertas normas indispensables en el hogar que lleven una interrelación satisfactoria. No se le debe someter a criterio estrechos y rígidos, al menos no se debe. Todas las normas que podamos establecer deben ser elásticas y adaptarse en la medida de lo posible a cada niño y a cada familia; no todos los niños son iguales. 14
CUIDADOS GENERALES Y ESPECÍFICOS nacimiento y se optimiza en las primeras 72 horas después del nacimiento; existen dos caminos a seguir durante estas 72 horas en que el niño “pudiera” no tener suficiente alimento con el seno materno. 1.- Ofrecer exclusivamente seno materno sin respetar la regla de las dos horas mínimas entre un alimento y otro, dar a libre demanda, complementando ocasionalmente y solamente si es necesario con té o agua.
Alimentación
Este camino es el más recomendable dado que permite lograr la lactancia materna en la mayoría de los casos. Por supuesto una vez regularizada la producción de leche podrá establecerse la regla de las dos horas.
Debe ser a libre demanda, dejando un mínimo de dos horas entre un alimento y otro, contando a partir de que terminó de comer la vez anterior, las primeras semanas suelen ser irregulares para comer. Durante la noche la conducta habitual es seguir al igual que en el día a libre demanda.
2. El segundo camino es ofrecer seno materno cada que pida, con las dos horas mínimas intermedias y complementando con biberón durante los dos o tres días iniciales, pero haciéndolo exclusivamente con seno materno en cuanto ésta sea suficiente. Este camino es más cómodo pero aumenta en forma importante la incidencia de fracasos de alimentación al seno materno, dada la preferencia que tanto el bebé como la madre le dan al biberón, sin embargo puede seguirse si una vez establecida una mayor producción de leche materna se retira el biberón sin titubeos y en definitiva.
Para ofrecer el seno materno al bebé la madre debe estar cómoda en ropa, postura y ambiente, limpiarse sus pezones con un algodón húmedo (agua hervida), suavemente, sin tallar, pegarse al bebé cinco minutos de cada lado, una vez satisfecho al bebé acostarlo boca-arriba o de lado, nunca boca-abajo. Ayudar a la alimentación del bebé haciendo expresión del pecho con su mano y procurando evitar que se obstruya la nariz del niño con la piel del seno. El tiempo de lactancia sugerido es en realidad una guía; la duración de la lactancia va a depender de la fuerza de succión del niño, de la facilidad de vaciamiento, generalmente conforme el niño crece disminuye el tiempo de lactancia necesario al mejorar los aspectos señalados. Es conveniente tomar en cuenta que 30-40 minutos de lactancia es un tiempo más que suficiente; los niños que tardan más o no se llenan con la leche materna o su succión es débil y deben consultar con su pediatra.
En caso de usar leches industrializadas deben emplearse las llamadas maternizadas, de las que existen varias marcas en el mercado, a razón de una medida de leche por cada onza de agua, la cantidad que el niño quiera 1 con 1, 2 con 2, etc., poniendo siempre primero el agua y después la leche para hacer la mezcla. Los biberones lavados y esterilizados, al igual que las mamilas, verificar que éstas tengan un buen agujero y por supuesto con aseo de manos con agua y jabón de la persona encargada de prepararlos.
La alimentación básica es la leche materna, ahora bien generalmente la producción de leche por la madre se inicia desde antes del 15
neutro, o de pasta, existen en el mercado productos especialmente diseñados para el bebe que protegen la piel del bebe, agua de la llave sin necesidad de hervirla, verificando que su temperatura sea adecuada (se valora mejor con el codo), iniciando por la cabeza antes de desnudarlo completamente y sin sumergirlo en la bañera al menos hasta que cicatrice
LA HABITACION DEL BEBE La habitación debe ser fresca, agradable en temperatura, ventilada de ser posible soleada, evitando en lo posible exponer al niño a corrientes de aire frío directas; las luces y el ruido deben ser los normales de la casa, evitar el fumar, al menos en la habitación del bebé y no crearle ambientes artificiosos. El bebé debe permanecer en la habitación de los padres al menos durante los primeros cuatro meses y después pasarse, si ello es posible, a la suya.
Se recomienda el baño diario por las noches, antes de los alimentos, aunque no hay contraindicaciones para efectuarlo en otras horas del día.
La ropa del niño debe ser adecuada al medio ambiente, generalmente es suficiente con pañal, camiseta, mameluco delgado, moderado o grueso dependiendo de la temperatura ambiente; durante el día con una sábana y quizá cobija delgada en climas templados y por la noche una cobija más “gruesa”; debe evitarse el exceso de ropa (gorros, guantes, zapatos, chambras, etc.) ya que el recién nacido tiene su sistema regulador de temperatura un tanto cuanto deficiente y la temperatura ambiental le puede ocasionar fiebre si la ropa es excesiva o hipotermia (enfriamiento), si la ropa es muy escasa. La ropa no debe limitar al bebé, tiene que tener libertad, así que deben evitarse los famosos “tacos”.
CUIDADOS DEL OMBLIGO Durante el baño debe lavarse con agua y jabón, secarse con gasa estéril de preferencia y aplicársele merthiolate blanco sobre todo en la base del mismo. Puede usarse alcohol para su limpieza. Evitar el empleo de algodón para aseo o cubrir porque éste no está estéril. El ombligo cicatriza y se cae generalmente entre siete a diez días aunque puede hacerlo un poco antes o un poco después sin que esto sea anormal. Las vendas o fajas no se recomiendan, ni tienen razón de ser porque limitan al niño en su respiración y lo incomo-
El ambiente debe ser agradable y cómodo para la madre, que debe procurar volver gradualmente a sus actividades, evitando los encierros prolongados, ponerse guapa ya que una mamá que se arregla, que sale de repente, que intenta regresar a sus actividades gradualmente y en la medida de lo posible es una mamá contenta, con mejor ánimo y mayor disposición para atender a su bebé. EL BAÑO DEL BEBE El baño debe ser diario. De preferencia en la misma habitación del bebé, sin que haya corrientes de aire, éste es de necesidad y no de placer al principio por lo que debe ser rápido, con jabón para bebe, evitar el jabón
dan para comer.
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Área del pañal pensarse en cólico y usar gotas para el mismo. Es importante no abusar de ellas, no administrarlas más de seis cada ocho horas siguiendo las instrucciones de su pediatra, nunca debe de usarse para que no le dé cólico o sea como preventivas, ni antes de cada alimento porque el riesgo de la intoxicación medicamentosa es muy alto. Los niños suelen tener un rato de llanto durante el día, generalmente por la tarde o primeras horas de la noche sin causa aparente; esto es transitorio y desaparece con el tiempo y cuando este llanto sea intenso y duradero debe valorarse como cuando se investiga cólico, y puede en lugar de usar medicación para cólico usarse analgésico general tipo acetaminofén durante cuatro o cinco días poco antes del momento en que suele iniciar su “rato de llanto”, de preferencia consultar a su médico para descartar la existencia de otros problemas.
El cambio de pañal debe hacerse frecuente, en cuanto se detecte que está sucio, debe limpiarse el área con toallas húmedas especiales para ello, evitando lavar cada vez porque ello favorece rozaduras. En el caso de las mujercitas hacer el aseo de los geni-tales hacia el ano para evitar infecciones en las vías urinarias. Las evacuaciones de los recién nacidos son frecuentes, tienden a variar su aspecto y consistencia (verdes, oscuras, amarilloverdosas, amarillas, con grumos y habitualmente con líquido y gases sobre todo cuando se alimenta con seno materno) y durante los primeros 10-15 días. En el caso de los niños alimentados al seno materno pueden seguir siendo líquidas y frecuentes sin que signifique anormalidad en tanto no se acompañen de otros síntomas de enfermedad como lo son: vómitos, irritabilidad, rechazo al alimento, cambios en la temperatura, etc. En caso de rozaduras se recomienda: cambio frecuente de pañal, aseo normal y aplicación de pomada secante de las que existen muchas en el mercado, si es posible mantener “en ratos” al bebé sin pañal.
OTROS ASPECTOS Los recién nacidos suelen mormarse con frecuencia sin que signifique la presencia de gripa sobre todo por las noches y madrugadas, es conveniente efectuar aseo de narinas con agua hervida o solución fisiológica, o productos comerciales especialmente elaborados para este fin (nasalub, esterimar etc.) (tres o cuatro gotas de cada lado de la nariz), para remover tapones mucosos y favorecer la respiración del bebé y el buen comer. Este procedimiento puede repetirse en la medida que se quiera.
COLICO Es la última causa de llanto en que debe pensar cuando su bebé llore, siempre investigar otras causas. Lo primero que debe pensar cuando su bebé llore es que nadie se muere de llorar y con calma investigarlo: puede llorar por hambre, frío, calor, estar mojado o con evacuación, estreñido, rozado, con fiebre, cansado de estar en una sola posición, tener un alfiler de seguridad que lo esté pinchando o finalmente tener cólico. Así que antes de pensar en éste desvista su bebé, revíselo, tómele la temperatura, verifique que haya obrado recientemente y si no es así estimúlelo con supositorios de glicerina; si quiere cambio y aseo del área del pañal, si tiene hambre y solo una vez descartadas éstas causas, puede
El estornudar o toser ocasionalmente durante el día es normal. Les da hipo sobre todo después de comer y al cambiarlos, viene y va solo sólo, no requiere medicación. Es normal que regresen un poco de alimento con cierta frecuencia y ocasionalmente en forma de vómito.
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Finalmente, el recién nacido se manifiesta cuando está enfermo con síntomas y/o signos la mayoría de las veces sutiles, poco claros, por lo que es conveniente que ustedes conozcan algunos de ellos (los más comunes) que le sugieran problemas con su bebé y sea motivo de consulta inmediata con su pediatra: la presencia de llanto o irritabilidad constante sin causa aparente, el rechazo al alimento, una pobre succión, decaimiento, quejido, fiebre o hipotermia, el tono muscular disminuido, cambios en la coloración de la piel episodios de palidez con piel moteada, deben ser motivo de inquietud y consulta.
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12. RECORDAR QUE Esta sección está encaminada a recalcar los aspectos más importantes anteriormente vertidos y algunos más por lo que empezamos por recordar que:
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1. Se lleva a casa una personita y no un robot que pueda programar. 2. Debe de aprender a conocer, entender y cubrir las necesidades del recién nacido sin crear malos hábitos. 3. El regreso debe de ser un ambiente adecuado y tranquilo. 4. La lactancia materna es infinitamente superior a la alimentación con biberón y proporciona muchos meses de tranquilidad. 5. La alimentación es a libre demanda pero puede irse guiando al bebé hacia horarios no rígidos pero si que permitan una buena dinámica familiar. 6. La madre debe procurarse el descanso necesario, arreglarse y salir para sentirse bien. 7. La alimentación materna debe ser equilibrada, sana, complementada con un mayor consumo de líquidos. 8. La producción de leche se acelera durante las 72 horas después del
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nacimiento del bebé y la succión por parte del bebé es el mejor estimulo para mantener una producción de leche adecuada. El niño es influenciable por la temperatura ambiental, evite los excesos. El ombligo puede ser un sitio de entrada de infecciones graves por lo que su aseo diario es necesario. Siempre deben descartarse otras causas del llanto que no sea cólico y los medicamentos para éste dejarlos como último recurso y como una medida adicional. Siempre debe tenerse presente la fiebre como una causa de llanto y usar el termómetro y no el “tanteómetro” para descartarla o corroborarla. No debe usarse talco en área del pañal, ni lavar cada que se limpie la zona. En el caso de las niñas efectuar el aseo de adelante hacia atrás. Los estornudos y toses ocasionales así como congestión nasal matinal no necesariamente significan enfermedad, pueden ser normales. Las evacuaciones del recién nacido son generalmente variables en aspecto y consistencia, suelen ser con líquido y grumosas. Hay síntomas que sugieren enfermedad y no se debe esperar a que la enfermedad se manifieste claramente, puede ser tarde. Consulte a su pediatra.
ATENCIÓN HOSPITALARIA DEL RECIEN NACIDO pero al poco tiempo adquieren una coloración sonrosada con el establecimiento de la respiración. Cuando esto no sucede puede ser necesario administrar oxígeno mediante mascarilla.
El nacimiento es cuando se separa al feto de la placenta y claustro materno, requiere una rápida adaptación en comparación con cualquier otra etapa de la vida. Se estima que en nuestro país nacen 2 millones de personas cada año, de los cuales cerca del 805 son productos de término y con un peso adecuado para la edad gestacional. De estos un 95% se obtiene por vía vaginal, con un 10% de distocias y el 5% restante nace mediante cesárea.
LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE LABOR. La atención del recién nacido a término al momento del parto se debe realizar del modo más eficiente posible, pero solo con aquellos procedimientos que sean requeridos, según su estado al salir del cuerpo de la madre. La mayoría de los niños (90 %) solo requieren para su transición de la vida fetal a neonatal que se les coloque bajo una fuente de calor, se le garantice la permeabilidad de la vía aérea con una breve aspiración de secreciones bucales, orofaríngeas y nasales, y un secado que sirve de estímulo para iniciar la respiración. Si existe el antecedente de líquido amniótico meconial, apenas que asoma la cabeza, deben aspirarse las secreciones de la boca y después las de la nariz. Cuando se ha completado la expulsión es conveniente mantener al neonato en un plano horizontal, al mismo nivel de la vulva de la madre. Entonces, cuando el cordón umbilical deja de latir debe pinzarse, seccionarse y colocar al recién nacido sobre el cuerpo de la madre siempre que sea posible. Luego, y bajo una fuente de calor radiante, el cordón umbilical se comprime de forma transversal con una pinza de cierre fijo y se liga a una distancia de 3 a 4 cm de la pared abdominal, después se secciona distalmente a la pinza y se exploran sus vasos (deben existir una vena y dos arterias). Para la ligadura pueden utilizarse unas bandas elásticas o pinzas plásticas fabricadas para tal fin, las cuales deben quedar a unos 2 cm de la pared abdominal. Por último, se limpia el muñón umbilical con solución antiséptica. No es necesario cubrirlo.
RECIEN NACIDO NORMAL. DEFINICIÓN: Las características del R.N: normal son: Madre sana Embarazo de curso normal Parto eutócico Parto distócico sin repercusión aparente Cesárea sin repercusión aparente Apgar igual o mayor de 8 al minuto de nacimiento Edad gestacional de 37 a 42 semanas Peso mayor de 2500 g. Peso menor de 4000 g. Sin patología agregada. MANEJO DEL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE LABOR. La mayor parte de los nacimientos se producen de partos espontáneos en presentación cefálica, de termino cercanos a este. Son pocos los niños que requieren maniobras de reanimación ya que la gran mayoría inicia su respiración en los primeros tres minutos de nacimiento. Se deberá realizar secado corporal, aspiración de secreciones orofaríngeas de manera gentil ya que se puede desencadenar un reflejo vagal que ocasionará bradicardia e incluso paro cardiorrespiratorio. Todo recién nacido tiene una coloración azulosa al momento de nacer
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Como los ojos del recién nacido pueden infectarse al paso por el canal del parto se debe realizar la profilaxis para la oftalmia neonatal, causante de una inflamación purulenta de la conjuntiva y de la córnea, producida por clamidias, gonococos o neumococo y, con menor frecuencia, por otros microorganismos. Este tratamiento profilactico consiste en instilar 1 o 2 gotas de solución de cloranfenicol en cada ojo del neonato. Como parte de los cuidados del neonato está la administración de 1 mg de vitamina K acuosa por vía intramuscular en la primera hora que sigue al nacimiento, en los que pesan menos de 2 500 g es suficiente con inyectar 0,5 mg. Esta vitamina previene la aparición de la denominada enfermedad hemorrágica primaria del recién nacido. Una vez realizados los cuidados mencionados se hará la primera pesada en el mismo salón de partos y se evitará el enfriamiento del neonato. Si se trata de un niño no considerado de riesgo, debe permanecer todo el tiempo junto a la madre. La identificación de todo recién nacido se hace mediante un brazalete que se le coloca con el nombre de la madre, sexo, número de historia clínica, fecha y hora del nacimiento. Este brazalete acompañará al niño mientras dure su estadía hospitalaria. Además, siempre que sea posible, se deben tomar las huellas plantares del neonato y del dedo índice de la madre, las cuales se conservarán en la historia clínica de esta. El estado del niño al nacer se evalúa internacionalmente a través del Puntaje de Apgar que debe su nombre al apellido de una anestesióloga norteamericana, la doctora Virginia Apgar, quien diseñó este método, en 1952, con el objetivo de evaluar las condiciones físicas del niño después del parto.
Consta de cinco signos clínicos: 1. Frecuencia cardiaca. 2. Esfuerzo respiratorio. 3. Tono muscular. 4. Respuesta refleja. 5. Coloración. Cada uno de estos signos recibe un valor de 0 a 2 puntos, por lo cual el total siempre estará entre 0 y 10 puntos. Los signos son valorados al primer minuto de vida y después a los 5 min. Puede repetirse a los 10; 15 y 20 min cuando el estado del neonato así lo requiere. Una calificación de 7 a 10 puntos indica que la condición del neonato es buena y que solo requiere los cuidados básicos o de rutina que han sido descritos. Todo niño que al quinto minuto tenga una puntuación inferior a 6 se considera severamente deprimido, con independencia de su puntuación al minuto. Es obvio que mientras más bajo sea el puntaje, más grave es su estado al nacer y, por ende, mayor serán la morbilidad y la mortalidad en el periodo neonatal en dichos pacientes.
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7 -10 4- 6 Menor de 4
Satisfactorio Condiciones regulares Asfixia
Otra prueba que se realiza en el recién nacido es la valoración de Silverman y Anderson es un examen que valora la función respiratoria de un recién nacido basado en cinco criterios. Cada parámetro es cuantificable y la suma total se interpreta en función de dificultad respiratoria. Contrario a la puntuación de Apgar, en la prueba de Silverman y Anderson, la puntuación más baja tiene el mejor pronóstico que la puntuación más elevada.
A
A mayor dificultad respiratoria mayor será la puntuación que el niño tendrá. Una puntuación de 1-3 indica dificultad respiratoria leve, amerita observación constante del paciente. Una puntuación de 4-5 indica dificultad respiratoria moderada, el paciente deberá tener ayuno, por el riesgo de broncoaspiración, vigilancia constante. Una puntuación mayor de 6 indica dificultad respiratoria grave, probablemente se requiera apoyo ventilatorio mecánico. 21
REVISIÓN INICIAL DEL RECIEN NACIDO Probablemente en la revisión inicial del RN: es cuando se detectan más anomalías que en cualquier otra etapa de la vida, siempre es importante que sea un procedimiento sistematizado, con el bebé desnudo, en un ambiente confortable. Se recomienda el siguiente orden: 1.-nspección general: aquí se detecta si hay alguna malformación, se valora la edad gestacional de acuerdo a las características físicas y neurológicas. 2.-aparato cardiovascular. El color sonrosado es el mejor indicador de una buena adaptación cardiovascular, se puede observar normalmente cianosis distal y labial. Es importante que el color de la mucosa es el indicador de la oxigenación que tiene el sistema nervioso central, en condiciones normales no hay dificultad respiratoria, se observa el llenado capilar, también se revisan la intensidad de los pulsos radiales y femorales. 3.-abdomen: la observación permite una panorámica de las paredes abdominales, la palpación nos permite detectar alguna masa tumoral. 4.-genitales: en el hombre invariablemente hay fimosis, el escroto es largo, bien pigmentado, es frecuente encontrar hidrocele que desaparece espontáneamente de uno a tres meses y que no requiere algún tipo de manejo. En la mujer hay un crecimiento relativo de los labios mayores, frecuentemente hay secreción mucosa a través de la vagina e incluso puede haber sangrado por deprivación hormonal. 5.-ano y recto: se debe Checar su permeabilidad y su posición. 6.-extremidades. Se deben descartar anomalías en el número, fusión de los dedos, alteraciones en los pies y como dato importante luxación congénita de cadera mediante la maniobra de ortolani y Barlow 7.-espalda: Es importante sobre todo a nivel dorsolumbar descartar pequeños mielome-
ningoceles y en el cóccix la presencia de quiste pilonidal. 8.-cabeza: el tamaño varía de 35 +- 2 cm de diámetro, se deben descartar heridas por fórceps, bisturí etc. Es normal el moldeamiento cefálico en la primera semana de posparto, el cáput sucedaneum es una colección líquida que desaparece de uno a tres días, el cefalohematoma es una colección de sangre dentro del periostio de un hueso craneal- la fontanela posterior en el R.N. de término habitualmente ya está cerrada. La fontanela anterior habitualmente mide de 1 a 3 cm, la boca permite descartar la presencia de paladar hendido posterior, úvula bífida, quistes dentarios o bien de la lengua. En los ojos debe de descartarse la presencia de cataratas 9.-toma de somatometría completa 10.-examen neurológico: se revisa su estado de alerta y los reflejos primarios: Hay un conjunto de reflejos característicos de esta etapa del neonato, algunos de los cuales son indispensables para el mantenimiento de la vida, y que podemos agrupar en tres subdivisiones: 1. Los que desaparecen antes de los 2 meses: a) Incurvación del tronco. b) Reflejo de extensión cruzada. c) Natatorio. 2. Los que desaparecen antes de los 4 o 5 meses: a) Moro. b) Magnus. c) Marcha. 3. Los de duración más tardía: a) Presión palmar y plantar (hasta los 6 meses). b) Cardinal o de hociqueo (hasta 1 a 1,5 años). c) Respuesta tipo Babinski (hasta los 2 años).
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ASFIXIA NEONATAL La asfixia neonatal es un trastorno debido a la falta de oxígeno que tiene un alto riesgo de causar déficit neurológico. Constituye el mayor determinante de daño cerebral en el recién nacido así como de la morbilidad neonatal.
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La asfixia se define como la supresión de oxígeno y se manifiesta como hipoxemia, hipercapnea y acidosis metabólica , si esto no se corrige rápidamente ocurre daño orgánico permanente o la muerte. La repercusión más importante de la asfixia es el daño al sistema nervioso central (encefalopatía hipoxicoisquémica o hemorragias periventriculares) pero también puede ocurrir lesión miocárdica, renal, intestinal, pulmonar.
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5 MECANISMOS BASICOS PARA LA ASFIXIA EN EL NEONATO
Factores de riesgo que colocan al recién nacido en elevado riesgo de desarrollo de asfixia
Existen cinco mecanismos básicos para la asfixia en el neonato. 1. asfixia fetal por interrupción del flujo sanguíneo umbilical, como cuando se produce compresión del cordón umbilical.
MATERNOS • Hemorragia del tercer trimestre. • Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sepsis, etc.). • Hipertensión inducida por el embarazo o hipertensión crónica. • Anemia • Colagenopatías. • Intoxicación por drogas. • Mala historia obstétrica previa.
2. asfixia fetal por insuficiencia del intercambio a través de la placenta por separación de la misma como en el desprendimiento 3. asfixia fetal por perfusión inadecuada del lado materno de la placenta (hipotensión materna, hipertensión materna, anemia, etc.)
ÚTERO-PLACENTARIOS • Anormalidades de cordón: circular de cordón irreductible, procúbito y prolapso de cordón umbilical. • Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta. • Alteración de la contractilidad uterina: hipotonía o hipertonía uterina. • Anormalidades uterinas anatómicas (útero bicorne).
4. asfixia en un feto comprometido que no puede tolerar la hipoxia durante el trabajo de parto (feto anémico, desnutrido in útero, prematuro etc.) 5. asfixia neonatal por falta de insuflación de los pulmones.
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OBSTÉTRICOS • Líquido amniótico meconial. • Incompatibilidad céfalo pélvica. • Uso de medicamentos: Oxitocina. • Presentaciones fetales anormales. • Trabajo de parto prolongado o precipitado. • Parto instrumentado o cesárea. • Ruptura prematura de membranas. • Oligoamnios o polihidramnios.
presenta un último boqueo y entra en un periodo de apnea denominado apnea secundaria. Durante la apnea secundaria la frecuencia cardiaca, presión arterial continúan cayendo más y más. El niño ahora no responde a la estimulación y debe iniciarse rápidamente ventilación artificial con oxígeno (ventilación con presión positiva). Es muy importante recalcar que una vez que el niño está en apnea secundaria, cuando más demore en comenzar con ventilación, más tiempo tardará en desarrollar respiraciones espontáneas, incluso un corto retrazo en la iniciación de la ventilación artificial puede resultar en un retrazo muy prolongado en el establecimiento de respiraciones espontáneas y regulares. También, y esto es de mucha importancia cuanto más tiempo se halle un niño en apnea secundaria mayor es el riesgo de que ocurra daño cerebral
FETALES • Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia. • Percepción de disminución de movimientos fetales por la madre. • Retardo del crecimiento intrauterino. • Prematuridad. • Bajo peso. • Macrosomía fetal. • Postmadurez. • Malformaciones congénitas. • Eritroblastosis fetal. • Fetos múltiples. • Perfil biofísico bajo. CUADRO CLINICO Cuando el niño el niño presenta asfixia (tanto en útero como luego del nacimiento) sufre una bien definida secuencia de eventos: APNEA PRIMARIA: Cuando el feto o el niño sufren privación de oxígeno, ocurre un periodo inicial de respiraciones rápidas si la asfixia continua cesan los movimientos respiratorios, la frecuencia cardiaca comienza a disminuir y el niño ingresa en un periodo de apnea conocido como apnea primaria . La exposición al oxígeno y la estimulación durante la apnea primaria en la mayoría de los casos inducirá respiraciones nuevamente.
Durante la apnea primaria disminuye la frecuencia cardiaca pero la presión arterial se mantiene, durante la apnea secundaria tanto la presión arterial y frecuencia cardiaca
APNEA SECUANDARIA: Si la asfixia continua el niño desarrolla respiraciones profundas jadeantes (boqueos) la frecuencia cardiaca continua disminuyendo y la presión sanguínea comienza a caer, las respiraciones se hacen más y más débiles hasta que el niño 24
La asfixia neonatal produce compromiso de múltiples sistemas, por lo tanto la síntomatología depende del órgano afectado:
e. Problemas Cardiovasculares: • Insuficiencia cardiaca. • Shock. • Hipotensión. • Necrosis miocárdica.
A. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: • Encefalopatía hipóxico- isquémica: Es la manifestación clínica neurológica más característica de la asfixia en un neonato a término. La determinación del grado de encefalopatía permite una orientación terapéutica y pronóstico de la misma. La gravedad de tal disfunción inicial ha sido caracterizada en tres etapas clínicas de encefalopatía post anóxica:
f. Problemas Gastrointestinales:
• Gastritis. • Íleo metabólico. • Enterocolitis necrosante. • Disfunción hepática. • Úlceras de estrés. g. Problemas Hematológicos: • Trombocitopenia. • Coagulación intravascular diseminada.
DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists definieron los siguientes criterios: • Acidemia metabólica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial del cordón umbilical durante la primera hora de nacido. • Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos. • Secuelas neurológicas clínicas en el periodo neonatal inmediato que incluyen convulsiones, hipotonía, coma o encefalopatía hipóxicoisquémica. • Evidencias de disfunción multiorgánica en el periodo neonatal inmediato.
Hemorragia intraventricular, periventricular y leucomalacia periventricular: Es más frecuente en prematuros. b. Problemas Metabólicos: • Hipoglicemia. • Hipocalcemia. • Acidosis metabólica. • Hiponatremia.
c. Problemas Renales: • Oliguria transitoria. • Insuficiencia renal aguda. • Secreción inapropiada de hormona antidiurética.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso Central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecánicos de la ventilación (obstrucción aérea, neumotórax, hydrops fetalis, efusión pleural, ascitis, hernia diafragmática) e infección (shock séptico e hipotensión
d. Problemas Pulmonares: • Aspiración de meconio. • Hipertensión pulmonar. • Consumo del surfactante..
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EXÁMENES AUXILIARES Según el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes: • Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguíneo y Rh. • Análisis de gases arteriales (1º hora y luego, según el caso). • Perfil de coagulación. • Electrolitos séricos, urea, creatinina. • Glicemia, calcemia. • Examen completo de orina: densidad urinaria. • Radiografía tóracoabdominal • Ecografía cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada semana hasta la tercera semana. • Electroencefalograma. • Tomografía axial computarizada cerebral. • Ecocardiografía.
pronta y efectivamente iniciada solamente si el equipamiento y material están realmente disponibles. El personal de la sala de partos debe de estar preparado para manejar más problemas de los que realmente espera.
Principios de una reanimación exitosa: personal rápidamente disponible personal entrenado equipo coordinado equipo disponible y en buen estado de funcionamiento reanimación vigilando la respuesta del paciente. CUIDADOS ESENCIALES Adicionalmente a lo iniciado en nivel primario y básico se debe: • Realizar manipulación mínima y con delicadeza. • Realizar Balance Hídrico: Flujo urinario. • Mantener temperatura corporal en 36.5oC (axilar). • Iniciar ventilación a presión positiva con máscara facial o tuboendotraqueal si fuera necesario. • Oxigenoterapia para mantener saturación entre 88 a 95%.
TRATAMIENTO: La reanimación oportuna y adecuada del neonato asfixiado es lo más importante del manejo para evitar discapacidades, independientemente del lugar donde ha nacido. Medidas Preventivas • Captación precoz de la gestante, desde el primer trimestre. • Control prenatal: Identificación y clasificación del riesgo para asfixiay su referencia.
•Manejo inicial de complicaciones según el caso (síndrome de aspiración meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.).
Medidas Generales • Coordinar la atención del recién nacido en riesgo de asfixia con personal que tenga competencias en reanimación neonatal. • Preparación del ambiente: Temperatura (> 26oC). • Preparar material y equipo de reanimación.
COMPLICACIONES • Síndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia. • Hiperbilirrubinemia. • Insuficiencia renal aguda. • Shock cardiogénico. • Enterocolitis necrotizante. • Insuficiencia hepática
El éxito de una reanimación depende de la anticipación. El nacimiento de un neonato asfixiado puede tomarnos por sorpresa, sin embargo, la mayoría de los episodios de asfixia pueden ser anticipados. Cuando ocurre un caso de asfixia no anticipada, la reanimación puede ser 26
Pronóstico de la asfixia •Se puede predecir un elevado riesgo de lesiones neurológicas cuando: •Exista acidosis metabólica o mixta con pH<7 en sangre arterial de cordón umbilical ••Persista una puntuación de Apgar de 0-3 a los 5 minutos ••Aparezcan manifestaciones neurológicas, especialmente convulsiones en el periodo neonatal inmediato ••Exista evidencia de disfunción multisistémica en el período neonatal inmediato
RECUERDE: ASFIXIA NEONATAL: Trastorno al momento del nacimiento que condicionan una incapacidad respiratoria tisular, con disminución variable del aporte de oxígeno a la célula, especialmente en el sistema nervioso central. Existen cinco mecanismos básicos para la asfixia en el neonato. Habitualmente existen factores de riesgo que nos pueden indicar la posibilidad de asfixia en el recién nacido APNEA PRIMARIA: La exposición al oxígeno y la estimulación durante la apnea primaria en la mayoría de los casos inducirá respiraciones nuevamente es muy importante recalcar que una vez que el niño está en apnea secundaria, cuando más demore en comenzar con ventilación, más tiempo tardará en desarrollar respiraciones espontáneas APNEA SECUNDARIA El niño ahora no responde a la estimulación y debe iniciarse rápidamente ventilación artificial con oxígeno (ventilación con presión positiva). Principios de una reanimación exitosa: -personal rápidamente disponible -personal entrenado -equipo coordinado -equipo disponible y en buen estado de funcionamiento -reanimación vigilando la respuesta del paciente.
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REANIMACIÓN NEONATAL INTRODUCCIÓN El paso de la vida intrauterina a la extrauterina tiene lugar mediante una serie de cambios, tanto respiratorios como circulatorios, que se realizan adecuadamente en la mayor parte de los recién nacidos. Sin embargo, en aproximadamente el 10 %, porcentaje que se incrementa en el caso de los niños prematuros, el inicio de la respiración requiere algún tipo de ayuda que puede ir desde maniobras tan sencillas como la aspiración de la vía aérea o la estimulación, a otras más complejas como la intubación traqueal, el masaje cardíaco y/o la administración de drogas. En estos casos, la adecuada intervención de la persona que asiste al recién nacido puede impedir que la hipoxia que inevitablemente se produce si la transición no es correcta, desencadene complicaciones a corto plazo o bien sea la causa de posteriores secuelas neurológicas. De los 5 millones de muertes neonatales que se producen cada año en el mundo, en cerca del 20 % de los casos existe asfixia al nacer (Organización Mundial de la Salud [OMS], 1995), lo que sugiere que al menos un millón de niños por año pueden verse favorecidos por una adecuada atención neonatal.
En el momento del nacimiento se producen una serie de cambios que son fundamentales para que el pulmón se convierta en un órgano de recambio5. En primer lugar, se produce la reabsorción del líquido alveolar, llenándose los alvéolos de aire. Las primeras respiraciones necesitan una presión de insuflación elevada para facilitar este cambio y crear la capacidad residual funcional6, impidiendo el colapso alveolar al final de la espiración, al mismo tiempo es necesaria una presión positiva telespiratoria (PEEP) intrínseca o inducida con la ventilación manual para evitar el colapso alveolar tras la inspiración, pues el mayor volutrauma se produce en los ciclos de colapso- sobredistensión. Paralelamente a la expansión pulmonar, se produce la llegada de oxígeno a los alvéolos, y ambos factores inducen la relajación de los vasos pulmonares. Al mismo tiempo se produce la ligadura de los vasos umbilicales que ocasiona el cese de la función placentaria, aumenta la presión sistémica y disminuye la presión en el circuíto pulmonar. Estos cambios de presión favorecen el flujo sanguíneo pulmonar, disminuyen el flujo ductal hasta su cierre posterior y se establece el patrón circula-torio neonatal. La sangre capta ahora el oxígeno del alvéolo y retorna hacia el corazón izquierdo, desde donde es impulsada hacia todo el cuerpo.
TRANSICIÓN DE LA VIDA INTRAUTERINA A LA EXTRAUTERINA El oxígeno es esencial tanto para el feto como para el recién nacido. Durante la etapa fetal proviene de la madre, efectuándose el recambio a través de la placenta. En esta etapa, el pulmón no funciona como fuente de oxígeno o como vía para eliminar dióxido de carbono (CO2), ya que los alvéolos están llenos de líquido en lugar de aire. Otro hecho importante en este período es la vasoconstricción de los vasos sanguíneos que perfunden o drenan el pulmón. Esto hace que la sangre procedente del corazón derecho no pueda entrar en el pulmón y se derive hacia la aorta a través del conducto arterioso. 28
PREPARACIÓN PARA EL PARTO Anticipación En casos de embarazo de riesgo las madres deben ser trasladadas antes del parto a un centro con capacitación para afrontar una reanimación neonatal completa y la posibilidad de proseguir la atención del niño, si fuera necesario, en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Se considera que el útero materno es el medio de transporte óptimo. Pero hay situaciones en las que no es factible el traslado materno, por lo que en todo hospital donde haya asistencia obstétrica debe haber personal adiestrado en reanimación neonatal.
La etapa de transición puede verse alterada por diferentes motivos como la deficiente evacuación del líquido pulmonar, o la obstrucción de la vía aérea (por meconio o sangre), lo que impide la llegada de aire a los alvéolos ocasionando una deficiente oxigenación de la sangre que circula por el pulmón. Además puede haber afectación de la contractilidad cardíaca, o bradicardia por la hipoxia (hipotensión sistémica), y persistencia de la vasoconstricción de las arteriolas pulmonares por la hipoxia o la falta de distensión de los pulmones por aire (hipertensión pulmonar persistente).
Aunque la necesidad de reanimación en la sala de partos puede ser un hecho imprevisto, hay factores de riesgo que nos alertan de aquellas situaciones en las cuales el niño puede necesitar reanimación. Es muy importante que la persona encargada del recién nacido en la sala de partos, neonatólogo, pediatra o cualquier otro profesional, disponga de información completa sobre la evolución del embarazo, circunstancias del parto e indicadores específicos del bienestar fetal (frecuencia cardíaca fetal [FCF], madurez pulmonar, ecografía, etc.). En situaciones comprometidas para el feto, tener un conocimiento previo de esta circunstancia nos va a permitir asegurar que el material y el entorno en el que vamos a realizar la reanimación son los adecuados y coordinar al personal que va a intervenir, estableciendo claramente el papel de cada uno.
La asfixia perinatal es la consecuencia final de las anomalías de la transición. Los síntomas que puede presentar el recién nacido como consecuencia de la falta de oxígeno son: apnea o depresión del esfuerzo respiratorio, cianosis, bradicardia, hipotensión arterial y/o hipotonía muscular. Ante un recién nacido que no inicia la respiración en el momento del nacimiento es difícil establecer el tiempo de hipoxia previo. En general, se puede decir que, cuanto más tiempo ha estado comprometido el feto, más tardía será la recuperación de los signos vitales. Hablamos de apnea primaria si la recuperación se produce tras la puesta en marcha de maniobras básicas como la estimulación y de apnea secundaria cuando la recuperación requiere de una reanimación completa.
FACTORES DE RIESGO PARA EL RECIÉN NACIDO
Factores de riesgo antenatales
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Diabetes materna Hipertensión por la gestación o crónica Enfermedades maternas crónicas: cardiovascular, renal, pulmonar, otras Anemia o isoinmunización Muertes fetales o neonatales previas
Hemorragia en el segundo o tercer trimestre Infección materna Oligoamnios o polihidramnios Rotura prematura de membranas Gestación postérmino Gestación múltiple Discrepancia entre tamaño del feto y edad de gestación Tratamiento con fármacos: litio, magnesio Malformación fetal Actividad fetal disminuida Embarazo no controlado Edad materna < 16 o > 35 años
personas con capacitación para realizar una reanimación completa deberían estar en la sala de labor. Una de ellas se encargará de ventilar, y si fuera preciso intubar, al recién nacido, y la otra de monitorizar la frecuencia cardíaca y realizar masaje cardíaco si es necesario. Si se precisa medicación, sería recomendable una tercera persona encargada de su preparación y administración. El equipo debe tener un responsable que coordine a todos los miembros del grupo, que debe ser la persona más experta en reanimación y encargarse de la vía aérea. En los partos múltiples deben organizarse tantos equipos y puestos de reanimación como fetos.
FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO
Cesárea urgente Parto instrumental: ventosa o fórceps Presentación anómala (p. ej., nalgas) Parto prematuro o parto precipitado Corioamnionitis Rotura prolongada de membranas (> 18 h previas al parto) Parto prolongado (>24 h o expulsivo>2h) Bradicardia fetal o no restablecimiento de los patrones de FCF Administración de narcóticos a la madre 4 h antes del parto Líquido amniótico teñido de meconio Prolapso de cordón Desprendimiento de placenta o placenta previa
Material Se recomienda que en cada sala de labor haya un punto determinado para realizar la estabilización o la reanimación del neonato. La tabla 2 contiene un listado del material y medicación que debe estar disponible en todo parto. Este material debe estar fácilmente accesible y en plenas condiciones de uso. El personal que atiende al neonato debe observar estrictamente las normas de protección (uso de bata, guantes, mascarilla), que eviten el contacto con sangre o fluidos, ya que deben ser considerados potencialmente contagiosos.
Personal En aquellos partos en los que no haya ningún factor de riesgo debe haber una persona encargada sólo del recién nacido, con formación para llevar a cabo las maniobras de reanimación inicial, y siempre debe estar fácilmente localizable la persona capaz de realizar una reanimación completa. En los casos en los que existe algún factor de riesgo, la persona capaz de realizar todas las maniobras que conlleva una reanimación completa debe estar “a la espera” del recién nacido. En los casos en los que hay evidencia de grave compromiso fetal, al menos dos
EVALUACIÓN Si en el momento del nacimiento el niño esta vigoroso, tiene un buen esfuerzo respiratorio o llanto fuerte adquiere rápidamente un color sonrosado, tiene buen tono, procede de una gestación a término y el líquido amniótico es claro, puede favore-cerse el contacto inmediato madre-hijo y ofrecerle únicamente unos cuidados de rutina: evitar la pérdida de calor, limpiar la vía aérea y secarle.
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Vigoroso se define como: buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y frecuencia cardiaca mayor de 100.
1. Pasos iniciales: estabilización. 2. Ventilación (bolsa-mascarilla o bolsatubo endotraqueal). 3. Masaje cardíaco. 4. Medicación y fluidos.
La evaluación se realiza tras los primeros 30 s de estabilización y posteriormente cada 30 s durante el tiempo que dure la reanimación. Una consideración importante es que nunca debemos esperar al resultado del test de Apgar para iniciar la reanimación. Se evalúan tres parámetros conjuntamente (al mismo tiempo): Respiración. Tras el llanto o el esfuerzo respiratorio inicial el recién nacido debe ser capaz de mantener una respiración regular suficiente para conseguir buen color y frecuencia cardíaca superior a 100 lat./min. La ausencia de respiración (apnea) o la aparición de gasping son signos que indican la necesidad de intervención. Frecuencia cardíaca. La evaluación de la frecuencia cardíaca puede hacerse en la base del cordón umbilical (es fácilmente accesible y no interrumpe las maniobras de ventilación) o bien mediante auscultación. Si no se palpa pulso en la base del cordón umbilical se debe auscultar siempre. La frecuencia cardíaca debe mantenerse estable por encima de 100 lat./min si el niño está bien. Color. El recién nacido que no tiene problemas presenta un color sonrosado de piel y mucosas sin necesidad de oxígeno suplementario. Una discreta acrocianosis es habitual en los primeros momentos (frío). Por el contrario, la cianosis central (cara, tronco y mucosas) indicaría falta de oxígeno. Si la piel aparece pálida puede ser debido a anemia grave, hipovolemia, acidosis o hipotermia, entre otros.
Pasos iniciales Si en la valoración inicial el líquido amniótico no es claro y/o el recién nacido no llora o no respira adecuadamente y/o no tiene buen tono muscular y/o no tiene color sonrosado y/o la gestación no es a término, deben realizarse las siguientes medidas de estabilización: 1. Evitar pérdida de calor (colocar bajo fuente de calor radiante). 2. Optimizar la vía aérea: posición correcta y aspiración si fuera necesario 3. Secar, estimular y cubrir. 4. Administrar oxígeno (cuando sea necesario) .
MANIOBRAS DE REANIMACIÓN La secuencia de maniobras que se debe realizar se muestra en el esquema siguiente. En la reanimación neonatal se pueden contemplar cuatro niveles de acción:
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Evitar la pérdida de calor Es muy importante, ya que el estrés por frío aumenta el consumo de oxígeno y dificulta la reanimación. Una vez que el niño ha nacido, se debe colocar bajo una fuente de calor radiante, se seca la piel, se retira la toalla húmeda y se cubre con un paño o toalla seca precalentada. Otra técnica para impedir la pérdida de calor, si no necesita otros cuidados especiales, es colocar al niño una vez que se le ha secado, piel-con-piel sobre el tórax o el abdomen de la madre. En el lado opuesto, se recomienda evitar la hipertermia, ya que se ha asociado a depresión respiratoria perinatal.
respuesta, debe pensarse que está en apnea secundaria e iniciar ventilación con presión positiva. Administración de oxígeno Si durante la estabilización el niño que está respirando presenta cianosis, bradicardia u otro signo de estrés puede administrarse oxígeno libre mientras se decide otra actitud. El oxígeno, a 5 l/min, se puede administrar mediante una mascarilla facial, bolsa de anestesia (las bolsas autoinflables sólo tienen flujo cuando se exprimen) o colocando el tubo de oxígeno entre dos dedos de la mano haciendo una mascarilla. Una vez que el color es sonrosado se retira el oxígeno progresivamente y si de nuevo aparece cianosis se debe monitorizar al niño y poner en marcha los procedimientos diagnósticos y terapéuticos oportunos. La administración de oxígeno libre no es útil en el niño que no ha iniciado la respiración.
Optimización de la vía aérea Se consigue colocando al niño en la posición correcta y aspirando las secreciones. La posición adecuada es en supino con la cabeza en posición neutra o en ligera extensión. Si el niño tiene movimientos respiratorios pero éstos no son efectivos, debemos pensar que hay una obstrucción de la vía aérea, bien por la inadecuada posición de la cabeza (corregir la posición de flexión o hiperextensión) o por secreciones en boca y nariz (aspirar). Si el niño nace sano y vigoroso no precisa aspiración mecánica de las secreciones, aunque se debe limpiar la nariz y la boca con una gasa o toalla. En caso necesario, debe aspirarse primero la boca y después la nariz, con una sonda de 8-10 F. La presión negativa no debe ser superior a 100 mm Hg (20 cm H2O). La succión farínge agresiva puede producir un espasmo laríngeo y bradicardia vagal, por lo que en ausencia de meconio o sangre se debe evitar introducir la sonda profundamente y limitar el tiempo de succión.
Tras la estabilización, cuya duración debe ser de 30 s, evaluaremos: la respiración,frecuencia cardíaca y el color. 1. Si respira, su frecuencia cardíaca es superior a 100 lat./min y esta sonrosado: cuidados de rutina. 2. Si existe apnea o gasping, y/o frecuencia cardíaca inferior a 100 lat./min ventilación con presión positiva (valórese intubación).
Estimulación táctil En general, el secado y la succión son ya un estímulo efectivo para iniciar la respiración; si ello no fuera suficiente, se procedería a efectuar unas palmadas suaves en la planta de los pies o a frotar la espalda. Si no hay 32
Ventilación Con el fin de establecer una adecuada capacidad residual funcional, en las primeras respiraciones puede ser necesario aplicar sobre la vía aérea presiones altas (incluso de 30-40 cm H2O) y un tiempo de insuflación prolongado, ambos superiores a los que usaremos en las siguientes insuflaciones. El ritmo será de 40-60 insuflaciones/ min. O ligeramente menor a una en un segundo. Para ayudar a mantener una frecuencia entre 40-60 ventilaciones por minuto trate de decirse a si mismo mientras ventila al recien nacido. (Ventilo-dos-tres- ventilo-dostres)
concentración de oxígeno si es necesario (cercana al 100 %) y una válvula liberadora de presión, que se abrirá si la presión generada supera los 30-40 cm H2O, impidiendo la sobredistensión y la rotura alveolar. Mascarilla facial. Debe ser del tamaño adecuado, para que una vez colocada sobre la cara del niño no se apoye sobre los ojos ni sobrepase el mentón. La forma de las mascarillas puede ser redonda u ovalada, esta última es mejor en los niños más grandes. Debe llevar un rodete almohadillado que favorezca el sellado y evite lesiones en la cara por la presión, y deben ser transparentes, para ver la coloración labial y si en la boca hay secreciones. Si la ventilación con bolsa y mascarilla se prolonga más allá de 2 min conviene colocar una sonda orogástrica para evitar la distensión gástrica.
Si al insuflar no se observa desplazamiento del tórax puede deberse a alguna de las siguientes razones: sellado cara-mascarilla inadecuado, vía aérea obstruida (por secreciones o mal posición de la cabeza) o presión de insuflación insuficiente. Si tras corregir la maniobra no hay una buena expansión del tórax, debe valorarse la intubación traqueal. El objetivo de la ventilación es conseguir un adecuado intercambio de gases con el mínimo baro o volutrauma
Intubación traqueal. Puede estar indicada en diferentes momentos de la reanimación: 1. Si se precisa aspirar tráquea en caso de meconio. 2. Si la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz o prolongada. 3. Situaciones especiales: hernia diafragmática y prematuridad extrema. 4. Recomendada si se precisa masaje cardíaco. El equipo para la intubación debe estar preparado y completo en todas las salas de reanimación y paritorios. El tamaño del tubo (el número indica en milímetros el diámetro de la luz interna del tubo) y la longitud que se va a introducir están relacionadas con la edad de gestación y el peso del niño (tabla 3). Una forma rápida de cálculo viene dada por la fórmula: peso en kg + 6 = cm a nivel del labio (kg + 7) por nariz. El laringoscopio debe ser de pala recta (del número 0 para prematuros y del 1 para niños a término) y conviene verificar que las pilas están incorporadas y en buen uso.
Material para realizar la ventilación Bolsa para ventilación. El volumen de la bolsa debe ser el adecuado para facilitar la ventilación con un volumen tidal pequeño (5-8 ml/kg) El tamaño para prematuros es de 250 ml y de 450-500 ml para niños a término . El tipo de bolsa recomendado es la autoinflable, por su más fácil manipulación (después de exprimida se recupera independientemente del flujo, a diferencia de la de anestesia). Esta bolsa debe llevar incorporado un reservorio lo que permite ventilar al niño con alta
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Tras ventilar 30 s con presión positiva y oxígeno libre se evalúa de nuevo al recién nacido: 1. Si respira, la frecuencia cardíaca es superior a 100 lat./min y tiene buen color: cuidados de rutina. 2. Si la frecuencia cardíaca es inferior a 60 lat./min: iniciar masaje cardíaco (puede valorarse intubación). 3. Con frecuencia cardíaca superior a 60 lat. /min seguir con la ventilación.
El área óptima de aplicación de las compresiones es el tercio inferior del esternón, y la profundidad de la depresión debe ser un tercio del diámetro anteroposterior del tórax. El ritmo compresión/ventilación es de tres compresiones por cada ventilación (3:1) alcanzando 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto. Tras 30 s de ventilación con presión positiva y masaje cardíaco se evaluará de nuevo al recién nacido. Si la frecuencia cardíaca es inferior a 60 lat./min: administrar adrenalina y continuar con masaje cardíaco/ventilación (puede valorarse intubación).
Masaje cardíaco La asfixia produce vasoconstricción periférica, hipoxia tisular, pobre contractilidad cardíaca, bradicardia y posible parada cardíaca. En la mayor parte de los casos la adecuada ventilación y oxigenación revierten estos síntomas. Indicaciones. Ausencia de latido cardíaco al nacer o cuando la frecuencia es menor de 60 lat. /min después de 30 s de adecuada ventilación. Con frecuencias superiores a 60 lat./min se recomienda seguir con la ventilación. Debe valorarse optimizar la ventilación (intubación).
Masaje cardiaco, técnica de los dos pulgares
Técnica. Existen dos formas de aplicar el masaje cardíaco en el recién nacido: 1. Técnica de los dos pulgares. 2. Técnica de los dedos medio y anular. Masaje cardiaco: técnica de los dos dedos
En la primera se colocan ambas manos abrazando el tórax, con los pulgares sobre el esternón uno encima del otro (prematuros) o paralelos (niños grandes), por debajo de la línea intermamilar, y los otros dedos abrazando el tórax. La técnica de los dedos consiste en colocar los dedos segundo y tercero perpendiculares al esternón, con la otra mano apoyando la espalda. Ambas técnicas son válidas, aunque algunos estudios refieren que la técnica de los dos pulgares es mejor para generar presión sistólica y presión de perfusión coronaria.
Para asegurar una frecuencia apropiada de compresiones torácicas y ventilación, la persona que comprime repite “Uno – y – Dos – y – Tres – y - Ventila – y ...” Durante las compresiones torácicas, la frecuencia de ventilación es de 30 ventilaciones por minuto y la frecuencia de compresiones es de 90 compresiones por minuto. Esto equivale a 120 “eventos” por minuto. Un ciclo de tres compresiones y una ventilación tarda 2 seg.
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Medicación y fluidos Su uso en reanimación neonatal es infrecuente y la mayor parte de los casos evolucionan favorablemente con adecuada ventilación. Vías de administración. La vía de elección es la vena umbilical, de fácil acceso y se pueden administrar por ella todas las medicaciones. En situaciones de reanimación es suficiente introducir el catéter sólo unos 3-5 cm (hasta que refluya sangre). La vía endotraqueal es una buena alternativa en la reanimación neonatal para administrar medicación (excepto para administración de bicarbonato y líquidos que están contrainindicados por esta vía). La administración puede realizarse mediante instilación directa o por sonda introducida en el tubo endotraqueal; posteriormente, deben realizarse algunas insuflaciones con presión positiva para que la medicación alcance la circulación pulmonar. La dosis que se debe administrar por vía endotraqueal es la misma que por vía intravenosa. Otras vías posibles son la intraósea y la venosa periférica.
Se debe considerar su uso si ha habido pérdida importante de sangre, o si el niño presenta signos de shock (palidez, mala perfusión, pulso débil) o cuando no responde a las maniobras habituales de reanimación. Tipo de fluido. Solución cristaloide isotónica: suero fisiológico (recomendable) o lactato de Ringer. Sangre del grupo O Rh (–) está indicada en pérdidas importantes de sangre. Dosis. La dosis es de 10 ml/kg administrado durante5-10 min. Esta dosis puede repetirse después de efectuar una nueva valoración y considerando la respuesta. Se han recomendado volúmenes más altos en la reanimación de niños más mayores; sin embargo, en los recién nacidos, un volumen excesivo puede producir una sobrecarga de volumen o hemorragia intracraneal, sobre todo en los niños con asfixia y en prematuros. Bicarbonato No está recomendado su uso sistemático en reanimación neonatal, dado que produce hiperosmolaridad y favorece la formación de CO2, lo cual tiene efectos perjudiciales sobre el miocardio y el cerebro. Indicación. 1. Si la reanimación se prolonga, y siempre después de establecer una correcta ventilación y un adecuado soporte circulatorio. 2. Acidosis metabólica mantenida documentada por gasometría o bioquímica. Dosis. La dosis es de 1-2 mEq/kg de una dilución que contenga 0,5 mEq/ml (1 ampolla de bicarbonato 1 M en igual volumen de agua bidestilada). Vía de administración. Intravenosa y lenta, a un ritmo inferior a 1 mEq/kg/min. En los recién nacidos pretérminos se recomienda a un ritmo más lento.
Adrenalina Indicación. 1. Frecuencia cardíaca inferior a 60 lat./min después de 30 s de adecuada ventilación y masaje cardíaco. 2. Asistolia. Dosis. La dosis es de 0,1-0,3 ml/kg de la dilución al 1:10.000 (9 ml de suero fisiológico + 1 ml adrenalina al 1:1.000) (0,01-0,03 mg/kg). Puede repetirse cada 3-5 min cuando esté indicado. Las dosis más altas de adrenalina (megadosis) no están indicadas en la reanimación neonatal. Vías de administración. Endotraqueal o intravenosa
Naloxona Indicación. Depresión respiratoria en un recién nacido cuya madre ha recibido narcóticos en las 4 h previas al parto. Nunca debe administrarse esta medicación sin haber iniciado la ventilación. En hijos de
Expansores de volumen Indicación. La principal indicación de los expansores de volumen es la hipovolemia al nacimiento.
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madres adictas a drogas no se debe usar esta medicación, ya que puede producir un síndrome de abstinencia. Dosis. La dosis es de 0,1 mg/kg (la preparación comercial disponible es de 0,4 mg/ml). Vía de administración. Venosa, traqueal, intramuscular o subcutánea (si la perfusión es adecuada). La duración de la acción del narcótico puede ser superior a la de la naloxona, por lo que se puede repetir la dosis en caso de apnea recurrente.
(12 o 14 F) para aspirar directamente la tráquea. No es correcto utilizar una sonda a través del tubo endotraqueal, ya que, al disminuir la luz del tubo sería menos eficaz la aspiración de meconio. Si el niño está muy deprimido, tras la primera o segunda aspiración hay que iniciar ventilación con presión positiva, aunque haya algún resto de meconio en la vía aérea. El estómago se debe aspirar cuando la reanimación haya concluido. Si al nacer el niño está vigoroso, no se debe realizar aspiración de tráquea, ya que esto no mejora la evolución y puede producir complicaciones.
REANIMACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES En algunos casos, las maniobras de reanimación neonatal cambian en función de circunstancias especiales, como la existencia de líquido amniótico teñido de meconio, la prematuridad, los partos múltiples o las malformaciones diagnosticadas antenatalmente, como la hernia diafragmática.
Prematuridad La prematuridad es una causa frecuente por la que un recién nacido puede necesitar reanimación en el paritorio. Estos niños requieren habitualmente soporte respiratorio en relación a la menor compliancia, al escaso desarrollo de la musculatura que interviene en la respiración y a que presentan un esfuerzo respiratorio débil, lo que dificulta el inicio y el mantenimiento de la respiración. En este momento se cuestiona la intubación electiva de los prematuros extremos26 (edad de gestación ≤ 28 semanas) o iniciar el tratamiento, según otros, administrando oxígeno con mascarilla o gafas nasales (CPAP [presión positiva continua en vía aérea] nasal). Se están valorando otras alternativas, como la insuflación durante unos segundos con presiones de 20-25 cm H2O, y posterior estabilización con CPAP nasal. Otra posible actuación es la intubación electiva para administración de surfactante profiláctico3 y la extubación precoz a CPAP. Con cualquiera de estos métodos el objetivo es reclutar un mayor número de alvéolos e impedir el colapso de éstos al final de la espiración, evitando la posible lesión por volutrauma o barotrauma. En este momento, las pautas internacionales no recogen estos procedimientos de forma generalizada, recomendando en prematuros de edad
Líquido amniótico meconial Cuando el líquido amniótico está teñido de meconio, con independencia de su consistencia, se debe aspirar enérgicamente boca, faringe y nariz, con una sonda de 12-14 F, tan pronto como sale la cabeza sin esperar a que salgan los hombros. Si tras el nacimiento el niño presenta apnea o dificultad respiratoria, hipotonía muscular o frecuencia cardíaca < 100 lat./min, se le colocará bajo una fuente de calor radiante, evitando el secado y la estimulación, y mediante laringoscopia directa se procederá a aspirar la hipofaringe e intubar y succionar la tráquea. El tubo endotraqueal se conectará directamente al dispositivo de aspiración meconial, o bien se usará un tubo endotraqueal con dispositivo de aspiración incorporado y se conectará directamente a la fuente de aspiración; a la vez que se efectúa la succión se va retirando el tubo endotraqueal. Puede repetirse esta operación hasta que no salga meconio (2 o 3 veces). Si no se dispone de estos dispositivos, como alternativa se puede usar una sonda de aspiración gruesa
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gestacional inferior a 31-32 semanas si el niño no inicia el llanto a los 15 s o el patrón respiratorio no es adecuado a los 30 s, iniciar la ventilación con bolsa-mascarilla y valorar la intubación. Un factor que debe tenerse en cuenta en la reanimación del niño prematuro es el mayor riego de “enfriamiento” debido a su escaso contenido de grasa y al elevado cociente superficie/masa corporal, por lo que se deben extremar las medidas que eviten la pérdida de calor. Además, se debe evitar en lo posible administrar a estos niños expansores de volumen en bolos o soluciones hiperosmolares, dado que existe en ellos un mayor riesgo de hemorragia intracraneal, debido tanto a su inmadurez cerebral como a la fragilidad de la matriz germinal.
la reanimación, y proceder a su traslado para continuar con la monitorización y el tratamiento oportunos. Atención a la familia Un aspecto muy importante es la atención a la familia. Si es posible, el equipo de reanimación se debe presentar a la familia previamente al parto. Esto es sumamente importante en el caso de niños extremadamente inmaduros o niños con malformaciones congénitas. Es de gran ayuda conocer los sentimientos y creencias de la familia antes de tomar decisiones sobre actitudes relativas a no iniciar o interrumpir la reanimación. Documentación Es importante anotar en la historia clínica todo lo relacionado con la reanimación, como tipo de maniobras, tiempo al que se han realizado y necesidad o no de drogas. El test de Apgar evaluado al minuto y a los 5 min, y posteriormente cada 5 min si la reanimación se prolonga, es muy útil para valorar la respuesta a la reanimación, pero nunca debemos esperar el resultado para iniciar la reanimación.
Partos múltiples Las complicaciones en el momento del nacimiento pueden surgir por anomalías en la implantación de la placenta, compromiso del flujo sanguíneo por el cordón umbilical o complicaciones mecánicas durante el parto. Para cada feto debe haber un puesto y un equipo de reanimación. Hernia diafragmática En este caso, hay que evitar la ventilación con bolsa y mascarilla facial. Si el diagnóstico ha sido prenatal y el niño está en apnea o tiene una respiración ineficaz tras el nacimiento, se le debe intubar inmediatamente, evitando los estímulos que favorecen el inicio de la respiración. Además, se debe introducir una sonda nasogástrica lo antes posible, en el paritorio, para evitar la distensión gástrica.
ASPECTOS ÉTICOS En algunas circunstancias puede ser aconsejable no iniciar la reanimación o suspenderla si ya se ha iniciado. En este momento hay un amplio consenso de no iniciar la reanimación en: niños prematuros con edad gestacional confirmada de menos de 23 semanas o peso de menos de 400 g30, anencefalia o trisomías 13 o 18 confirmadas. En caso de duda se debe iniciar la reanimación y plantearse la retirada de los cuidados especiales tras la valoración del niño o al conseguir información adicional. Se suspenderá la reanimación si no hay respuesta (recuperación de la frecuencia cardíaca) después de 15 min de iniciada. La probabilidad de secuelas es muy alta en los casos de asistolia de más de 10 min.
CONDUCTA POSREANIMACIÓN Atención al recién nacido Una vez que se ha estabilizado al recién nacido hay que valorar los cuidados que va a necesitar en las horas o días siguientes, considerando la causa y la intensidad de
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FLUJOGRAMA DE LA REANIMACION NEONATAL
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(ver Figura: Algoritmo de reanimación del recién nacido). Desde la publicación del Consenso Internacional de 2005 sobre RCP y ECC Ciencia con recomendaciones de tratamiento, varias cuestiones controvertidas de reanimación neonatal se han identificado. La literatura fue investigado y se alcanzó un consenso sobre la evaluación de la oxigenación y la función del oxígeno suplementario, la gestión de periparto del meconio, las estrategias de ventilación, dispositivos para confirmar la colocación de una vía aérea avanzada (por ejemplo, el tubo traqueal o mascarilla laríngea), medicamentos, el mantenimiento de la temperatura corporal, el manejo postreanimación, y las consideraciones para la retención y la interrupción de la reanimación.
Reanimación Informe Especial-neonatal: 2010 Consenso Internacional sobre Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia Ciencia, con recomendaciones de tratamiento Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requieren algún tipo de ayuda para empezar a respirar al nacer, y el 1% requieren reanimación extensa . Aunque la gran mayoría de los recién nacidos no requieren de intervención para hacer la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, el gran número de nacimientos en todo el mundo significa que muchos bebés necesitan alguna ayuda para lograr la estabilidad cardiorrespiratoria. Los recién nacido lactantes que nacen a término y están respirando o llorando y tienen un buen tono debe ser secado y mantenerle caliente. Estas acciones se pueden proporcionar al niño acostado en el pecho de la madre y no debe exigir la separación de la madre y el bebé.
Técnicas educativas para la enseñanza, la evaluación y el mantenimiento de los conocimientos y las habilidades de reanimación y las cuestiones relativas al personal necesario en las cesáreas antes, también fue objeto de debate. Las siguientes son las nuevas recomendaciones principales:
Todos los demás deben ser evaluados para determinar su necesidad de uno o más de las siguientes acciones en secuencia:
La progresión a la etapa siguiente a la evaluación inicial se define ahora por la evaluación simultánea de dos características esenciales: la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. La oximetría debe utilizarse para la evaluación de la oxigenación porque la evaluación del color no es fiable.
A. pasos iníciales en la estabilización (secar y posición de calor, evaluar las vías respiratorias, estimular la respiración) B. Ventilación C. Compresiones en el pecho D. Medicamentos o volumen de expansión
Para los bebés nacidos a término, lo mejor es comenzar la reanimación con aire en lugar de oxígeno al 100%.
La progresión a la etapa siguiente se basa inicialmente en la evaluación simultánea de dos características esenciales: la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. La progresión se produce sólo después de completar con éxito el paso anterior. Aproximadamente 30 segundos para completar la que se adjudican a cada uno de los 2 primeros pasos con éxito, volver a evaluar y decidir si progresar a la siguiente
La administración de oxígeno suplementario debe ser regulada por el oxígeno y la mezcla de aire y la concentración administrada debe guiarse por oximetría. La evidencia disponible no apoyar o refutar la aspiración endotraqueal de rutina de los niños nacidos a través del líquido amniótico meconial, incluso cuando el recién nacido está deprimido. 39
los bebés sin Compromisos. Por otra parte, existe evidencia creciente de que la exposición de los recién nacidos ha hiperoxia es perjudicial para muchos órganos a nivel celular y funcional. Por esta razón el color se ha eliminado como un indicador de la eficacia de la oxigenación o la reanimación. El oxímetro se puede utilizar para ajustar el aumento de la oxigenación a la de los bebés nacidos a término sin compromisos La frecuencia cardíaca debe seguir siendo el principal signo vital por el cual juzgar la necesidad y la eficacia de la reanimación. La auscultación de la región precordial debe seguir siendo el medio principal para evaluar la frecuencia cardiaca. Hay una alta probabilidad de subestimar la frecuencia cardíaca con la palpación del pulso umbilical, pero esto Es preferible a la palpación otros lugares. Para los bebés que requieren reanimación continua o respiración asistida o de ambos, el objetivo debe ser el uso de la oximetría de pulso. El sensor debe ser colocado en la mano derecha del bebé o de la muñeca antes de conectar la sonda al instrumento. Debido a las preocupaciones sobre la capacidad de obtener mediciones exactas consistentemente, la oximetría de pulso debe ser utilizado conjuntamente con y no debe sustituir a la evaluación clínica de la frecuencia cardíaca durante la reanimación del recién nacido.
La relación de compresión torácica de ventilación deben permanecer a 3:1 para los recién nacidos salvo cuando el paro es conocido por ser de origen cardiaco, en cuyo caso debe ser una relación más alta consideración. La hipotermia terapéutica debe ser considerado para los bebés nacidos a término o casi a término con la evolución de moderada a severa encefalopatía isquémica - hipóxica, con el protocolo y el seguimiento coordinado a través de un sistema perinatal regional. Es conveniente considerar el suspender la reanimación, si no ha habido una frecuencia cardíaca detectable durante 10 minutos. Muchos factores contribuyen a la decisión de continuar más allá de 10 minutos. El clampig del cordón debe retrasarse por lo menos durante 1 minuto en los bebés que no requieren reanimación. La evidencia es insuficiente para recomendar un tiempo de fijación en aquellos que requieren reanimación. EVALUACIÓN INICIAL Y LA INTERVENCIÓN. Un aumento rápido de la frecuencia cardíaca sigue siendo el indicador más sensible de la eficacia de la reanimación. De la evaluación clínica, la auscultación del corazón es la más exacta, con la palpación del cordón umbilical no tanto. Sin embargo, ambos son relativamente insensibles . Varios estudios han abordado la exactitud de la oximetría de pulso para medir la frecuencia cardíaca en la sala de partos y han demostrado la viabilidad de la oximetría de pulso durante la reanimación del recién nacido. La oximetría de pulso (SpO2) y la frecuencia cardíaca se puede medir de forma fiable después de 90 segundos desde el nacimiento con un oxímetro de pulso para reducir el movimiento de artefactos y una sonda neonatal . Hay pruebas claras de que un aumento en la oxigenación y la mejora para alcanzar el color puede tomar varios minutos, incluso en 40
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neonatólogos en la actualidad consideran que las 23 a 24 semanas de gestación es el umbral bajo el cual las medidas heroicas presumiblemente son fútiles. Las decisiones de mantener apoyo o soporte no deberían ser determinadas solamente por la edad gestacional y/o peso de nacimiento; más que eso, debería ser una decisión individual frente a cada caso, basada en la condición al nacer, disponibilidad de datos específicos de sobrevida en cada hospital y opinión de los padres.
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO DEFINICIÓN Es el recién nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o 259 días. El nacimiento prematuro puede definirse como cualquier nacimiento que se produzca después de la Sem. 22 de un niño de más de 500grs. antes de la sem. 37 de amenorrea cumplidos
Sobrevida. En la actualidad, el nacimiento de un niño antes de las 25 semanas de edad gestacional que pesa menos de 750 g. presenta una variedad de complejas decisiones médicas, sociales y éticas. Aunque la prevalencia de tales nacimientos es baja, el impacto sobre los niños, sus familias, los sistemas de salud y la sociedad es importante. La sobrevida de niños que nacen prematuramente ha cambiado en las últimas dos décadas. La sobrevida de niños nacidos de 23 a 25 semanas aumenta con cada semana adicional in útero. Sin embargo, las tasas de sobrevida para niños que nacen durante este período permanecen bajo el 40% . De los que sobreviven, cerca del 40% tienen discapacidades moderadas o severas incluídas retardo mental y parálisis cerebral.
Clasificación e Incidencia Incidencia en México es del 5 al 10% de todos los embarazos y constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal Se clasifica de la siguiente manera: • Prematuridad leve (34 – 36 semanas). • Prematuridad moderada (30 – 33 semanas). • Prematuridad extrema (26 – 29 semanas). • Prematuridad muy extrema (22 – 25 semanas). PREVENCIÓN. Los programas de prevención de la prematurez deben enfatizar la identificación precoz de las mujeres con embarazos de alto riesgo, educación concerniente a las causas de prematuridad, diagnóstico precoz y terapia agresiva con tocolíticos de la amenaza de parto prematuro. El traslado oportuno de las pacientes embarazadas, con gestaciones menores de 34 semanas, a centros perinatales especializados en embarazos y partos de alto riesgo y la administración de corticoide antenatal en el manejo del parto prematuro, que induce maduración pulmonar, reducen la incidencia de Enfermedad de Membrana Hialina y de Hemorragia Intraventricular
CARACTERÍSTICAS ANATOMICAS DE LA PREMATUREZ Desde el punto de vista fisiológico el recién nacido requiere de ajustes importantes, que pueden predecir algunos problemas en este tipo de pacientes, dentro de estos problemas tenemos a los derivados de la inmadurez generalizada, la dificultad para controlar la temperatura, la ictericia, trastornos metabólicos y una labilidad a los procesos infecciosos. Dentro la inmadurez cabe mencionar principalmente la esfera respiratoria ya que este factor afecta directamente la sobrevivencia.
Viabilidad fetal. Aunque los límites de la viabilidad fetal historicamente han disminuido, la mayoría de los 42
Desde el punto de vista gastrointestinal el recién nacido pretérmino está en desventaja por carencia de coordinación de la succión y deglución y por desarrollo incompleto del tracto gastrointestinal, el recién nacido prematuro requiere de alto aporte nutricional para proveer energía, mantener la temperatura y tener un rápido crecimiento.
término, lo que condiciona un bajo peso al nacer. FACTORES AMBIENTALES Altitud : La altura sobre el nivel del mar al parecer influye sobre el peso al nacer, ya que los neonatos que nacen en lugares geográficamente más altos son de menor peso que los niños que nacen sobre el nivel del mar. Tabaco y alcohol: ocasionan retardo en el crecimiento intrauterino. Trabajo: las madres que trabajan durante el embarazo tienen hijos de menor peso por efecto de retrazo en el crecimiento intrauterino y acortamiento de la gestación.
La función renal está también alterada ya que se sabe que incluso en el recién nacido de término esta función está inmadura y en recién nacido pretérmino con mayor razón. Desde el punto de vista hematológico el RN. Pretérmino tiene una deficiencia en la actividad de las plaquetas aunada a una fragilidad capilar del R.N. Lo que da origen a hemorragias.
FACTORES SOCIOECONÓMICOS: La clase socioeconómicamente baja se asocia mayormente con bajo peso al nacer.
El RN. Pretérmino desde el punto de vista inmunológico es muy susceptible a la infección y es frecuente que no manifieste síntomas, lo cual lo coloca en mayor desventaja.
FACTORES PATOGENICOS: Malformaciones congénitas uterina Ruptura prematura de membranas Incompetencia del cerviz Hipertensión arterial Retrazo en el crecimiento intrauterino Diabetes materna o gestacional Placenta previa Desprendimiento de placenta Infección urinaria Gemelaridad Polihidramnios Corioamnioítis Traumatismo.
FACTORES RELACIONADOS CON EL NACIMIENTO PRETÉRMINO: Los factores que se han estudiado y relacionado a la prematuridad se pueden agrupar en fisiológicos, ambientales, socio biológicos y patológicos. FACTORES FISIOLÓGICOS Edad materna: menor de 16 años y mayor de 35 años de edad Talla materna : a menor talla materna menor peso al nacer de su hijo. Sexo del producto: la distribución de los productos del sexo masculino es hacia pesos más altos que el de las mujeres Orden de nacimientos: las proporciones de nacimientos de bajo peso y edad gestacional corta son elevadas en los primeros nacimientos. Nacimientos múltiples: el nacimiento múltiple incrementa el riesgo de retrazo en el crecimiento intrauterino y nacimiento pre43
Consecuencias del parto prematuro Mayor morbi-mortalidad
B) PROBLEMAS MEDIATOS
Los recién nacidos de pretérmino difieren de los normales en características fisiológicas, metabólicas e inmunológicas lo que determina que presenten una morbilidad muy variada con mayor frecuencia de problemas respiratorios, trastornos metabólicos, electrolíticos y patología infecciosa.
• Disfunción del sistema nervioso central (motora, visual, auditiva y parálisis cerebral). • Displasia bronco pulmonar. • Patrones de crecimiento alterado. • Retinopatía del prematuro.
COMPLICACIONES A) PROBLEMAS INMEDIATOS • Termorregulación: hipotermia.
• Enfermedad metabólica ósea: osteopenia. • Anemia.
• Metabólicos: hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metabólica e hiperglicemia.
• Lesión del nervio auditivo
• Respiratorios: enfermedad de membrana hialina, apnea recurrente, taquipnea transitoria, asfixia perinatal, broncoaspiración.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la edad gestacional se hará con el Método de Capurro
• Infecciosos: sepsis, meningitis.
EXÁMENES AUXILIARES Se solicitarán los necesarios según el caso, de acuerdo a capacidad resolutiva del establecimiento de salud: • Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguíneo y RH. • Glucosa, calcio. • Bilirrubina. • Radiografía de tórax.
• Neurológicos: hemorragia intracraneana, encefalopatia hipóxicaisquémica, leucomalacia periventricular. • Cardiovasculares: hipotensión e hipovolemia, persistencia del conducto arterioso (PDA) persistencia de la circulación fetal . • Hematológicos: anemia y hemorragias. • Renales: hiponatremia, incapacidad para manejar exceso de líquidos. • Nutricionales: inmadurez enzimática del tracto intestinal. • Gastrointestinales: enterocolitis necrotizante (NEC). • Ictericia: hiperbilirrubinemia. • Trauma al nacer
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MANEJO Se necesita un manejo óptimo
RECIEN NACIDO MODERADAMENTE PREMATURO: (31-36 SEMANAS DE GESTACIÓN)
La mayoría de problemas del prematuro son potencialmente tratables.
Dentro del manejo general del paciente pretérmino uno de los aspectos más importantes es la termorregulación, por lo que se enfatiza el secado cuidadoso e inmediato de todo el cuerpo del RN: cubrirlo inmediatamente sin olvidar que la cabeza ocupa la mayor superficie corporal en el RN: y por tanto constituye el sitio por donde más calor se pierde.
Los niños que nacen antes de término están sujetos a diversas alteraciones que complican su curso neonatal, por lo cual es importante instituir un manejo óptimo, ya que la mayoría, si no todos los problemas asociados a la Prematurez son potencialmente tratables y sus secuelas evitables. El hecho de no aplicar tratamiento adecuado o el uso inadecuado de agentes terapéuticos pueden ser fatales o causar un daño permanente. El manejo estará dirigido a cada neonato de acuerdo a sus propias características, ya que el plan de manejo es diferente un neonato de 29 SDG a uno de 36 SDG.
Es importante hacer notar que la hipotermia produce daños severos con incremento del consumo de oxígeno, incremento en el consumo de glucosa por mecanismos anaeróbicos lo que ocasiona acidosis metabólica e hipoglucemia.
PREMATURO LIMITE: (36-37 SDG) Este grupo de neonatos generalmente tienen un peso adecuado al nacer y por regla general no requieren vigilancia específica ya que se consideran de bajo riesgo y pueden ser atendidos en el cunero fisiológico. Este tipo de pacientes se vigila durante el periodo de transición neonatal que constituye una etapa de adaptación a la vida extrauterina, en que se presentan cambios hemodinámi-cos que se traducen en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, así como en el control, térmico, estado de alerta y función gastrointestinal.
PREMATURO EXTREMO: ( 24-30 SEMANAS) El pronóstico de éste grupo de prematuros aún continua siendo sombrío la gran mayoría de las veces presentan asfixia severa y requieren intubación endotraqueal desde el nacimiento, requiriendo ventilación mecánica, es importante la termorregulación.
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MANEJO SEGÚN NIVELES Y COMPLEJIDAD Medidas Generales
• Debe recibir el calostro de su propia madre lo antes posible, evitando el ayuno prolongado.
a) Termorregulación • Antes del nacimiento, se debe asegurar que la temperatura de la sala de partos se encuentre sobre los 24°C. Los recién nacidos prematuros y sobre todo los de peso muy bajo son los que sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie corporal, menor cantidad de grasa subcutánea, menor cantidad de grasa parda y menor masa muscular; por lo tanto menor aislamiento térmico con respecto al recién nacido a término.
RECUERDE: Se conoce como neonato pretérmino al que nace antes de la semana 37 Existen diversos factores que condicionan el nacimiento pretèrmino PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD EN EL RECIEN NACIDO DE PRETÉRMINO: Hiperbilirrubinemia Taquipnea transitoria Membrana hialina Enterocolitis necrotizante Hipoglucemia Hipocalcemia.
b) Control de funciones vitales: Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria tomadas al minuto según sea necesario (máximo cada 4 horas).
La prematurez presenta características filológicas importantes que lo ponen en desventa en comparación con el recién nacido de termino
c) Control diario de peso: Se debe de pesar al niño diariamente para evaluar la tendencia de subida de peso y realizar los cálculos de sus necesidades energéticas y del equilibrio hidroelectrolítico.
El manejo del recién nacido prematuro dependerá de la edad gestacional y de la patología asociada El prematuro limítrofe habitualmente no requiere un manejo especial y solo es necesario la vigilancia de la adaptación al medio extrauterino.
d) Prevenir hipoglicemia: Mantener suministro de energéticos, asegurando una adecuada lactancia materna temprana y frecuente, monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la primera y la tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodo de riesgo (en los recién nacidos pequeños para la edad gestacional y los hijos de madre diabética deben continuar al menos durante 24 horas) .
El recién nacido moderadamente prematuro el manejo de la termorregulación es un aspecto muy importante. El pronóstico del prematuro extremo aun continua siendo incierto aunque los avances de la medicina suponen una mayor sobrevida.
e) Oxigenoterapia: Se suministrará según necesidad (cuadro clínico, saturación de O2 y gases arteriales). f) Alimentación: debe ser exclusivamente con leche materna a libre demanda, de día y de noche. • NO debe recibir leches artificiales al menos que este estrictamente indicados. 46
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
Aspectos epidemiológicos importantes
DEFINICIÓN
Más del 90% de todas las muertes neonatales ocurren entre los recién nacidos pretérmino y más de 75% en los menores de 32 semanas de gestación. La principal causa de muerte de los niños pretérmino es el síndrome de dificultad respiratoria (SDR).
Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea (FR mayor o igual a 60 por minuto) y/o tiraje ó quejido.
Etiología a. Pulmonares Enfermedad de Membrana Hialina (EMH). Síndrome de Aspiración Meconial (SAM). Taquipnea Transitoria del recién nacido (TTRN). Neumonía Neonatal. Hipertensión pulmonar persistente. Anomalías congénitas: fístula traqueo-esofágica, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS • Prematuridad. • Depresión o asfixia neonatal. • Post madurez. • Retardo en el crecimiento intrauterino. • Enfermedad de membrana hialina. • Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas. • Líquido amniótico meconial. • Polihidramnios y oligohidramnios. • Maniobras de reanimación. • Trabajo de parto prolongado o precipitado. • Parto instrumentado o cesárea. • Ruptura prematura de membranas. • Malformaciones congénitas.
b. Extrapulmonares Insuficiencia cardiaca congestiva. Taquiarritmias. Policitemia. Sepsis neonatal. Trastornos metabólicos: hipoglicemia, acidosis metabólica.
CUADRO CLÍNICO La severidad del cuadro clínico se determina mediante el Score de Silverman • Taquipnea. • Tirajes. • Aleteo nasal. • Palidez y/o cianosis. • Quejido. • Disbalance tóraco-abdominal.
Fisiopatología Se caracteriza por la inflamación de los pulmones y la acumulación de líquido en los alvéolos lleva a la disminución de los niveles de oxígeno. Aunque esta enfermedad comparte algunas similitudes con la retención de CO2 y acidosis metabólica o mixta, generando daño cerebral y compromiso de múltiples órganos como el riñón, corazón, pulmones, intestino y médula ósea.
DIAGNÓSTICO Criterios de diagnóstico El diagnóstico de dificultad respiratoria se realiza por: • Presencia de factores de riesgo. • Manifestaciones clínicas. • Exámenes auxiliares.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del sistema nervioso central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar impedimentos mecánicos de la ventilación (obstrucción aérea, neumotórax, hydrops fetalis, efusión pleural, ascitis, hernia diafragmática) e infección (shock séptico e hipotensión).
• Mantener al neonato en reposo gástrico y evitar la aspiración de alimento, y mantener un estado de hidratación adecuado, una temperatura y glicemia normales, y administrar oxígeno de acuerdo a su estado clínico y presencia de cianosis.
RECUERDE: La dificultad respiratoria Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea (FR mayor o igual a 60 por minuto) y/o tiraje ó quejido.
EXÁMENES AUXILIARES Según el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes: • Radiografía de tórax antero posterior. • Análisis de gases arteriales según la evolución de la enfermedad. • Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguíneo y Rh. • Perfil de coagulación. • Electrolitos séricos, urea, creatinina. • Glicemia, calcemia. • Radiografía Tóracoabdominal
La etiología puede ser: a. pulmonar enfermedad de membrana hialina (EMH). síndrome de aspiración meconial (SAM). taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN). neumonía neonatal. hipertensión pulmonar persistente. anomalías congénitas: fístula traqueoesofágica, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática.
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Todo neonato con dificultad respiratoria independientemente de su severidad, debe ser inmediatamente referido, adecuadamente abrigado al establecimiento de salud más cercano para su evaluación y determinación de la conducta a seguir.
b. extrapulmonar insuficiencia cardiaca congestiva. taquiarritmias. policitemia. sepsis neonatal. trastornos metabólicos: hipoglicemia, acidosis metabólica
Medidas Preventivas • Captación precoz de la gestante, desde el primer trimestre. • Control prenatal: Identificación y clasificación del riesgo para asfixia y su referencia. • Asegurar la atención del parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el caso.
Dentro del manejo del neonato con dificultad respiratoria se deberá dejar en ayuno si la frecuencia respiratoria es mayor de 80 respiraciones por minutos. 70-80 respiraciones X minuto- alimentación por sonda orogastrica.
Medidas Generales • Coordinar la atención del recién nacido en riesgo de dificultad respiratoria con personal que tenga competencias en reanimación neonatal. • Preparar material y equipo de reanimación.
Menos de 60 respiraciones X minuto: alimentación por succión.
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ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO NOMBRE : Taquipnea transitoria del recién nacido. Otros: Pulmón húmedo, síndrome de dificultad respiratoria tipo II, maladaptación pulmonar
Factores de Riesgo Asociados • Recién nacidos a término o cercanos a término. • Parto por Cesárea electiva (sin trabajo de parto). • Sexo masculino. • Macrosómicos. • Podálico. • Sedación materna excesiva. • Trabajo de parto prolongado. • Fosfatidilglicerol negativo en líquido amniótico. • Asfixia al nacer. • Sobrecarga de líquidos de la madre. • Pinzamiento del cordón umbilical mayor de 3 minutos. • Policitemia fetal. • Hijo de madre diabética.
DEFINICIÓN Es una alteración transitoria en la adaptación respiratoria neonatal. Se presenta como un cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea (frecuencia respiratoria > de 60 por minuto), que se inicia inmediatamente luego del nacimiento y generalmente se resuelve antes del tercer día de vida. Habitualmente de curso corto, benigno y autolimitado. Etiopatogénia La causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, no está perfectamente aclarada, se postula que se produce por la distensión de los espacios intersticiales por líquido pulmo-nar, que da lugar al atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la distensibilidad pulmonar. Otros consideran que se produce por una demora en la eliminación del líquido pulmonar normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de compresión torácica (parto por cesárea), además que durante el trabajo de parto se estimularía la reabsorción del líquido pulmonar, probablemente mediado por la secreción de catecolaminas.
CUADRO CLÍNICO • Dificultad respiratoria presente desde el nacimiento. • Taquipnea (usualmente mayor de 60 respiraciones por minuto). • Diámetro antero posterior del tórax normal o aumentado. • La auscultación puede ser normal o con murmullo vesicular disminuido. • Quejido espiratorio, cianosis, retracciones en las formas graves. • La clínica puede agravarse en las primeras 6-8 horas, para luego estabilizarse y, a partir de las 12-24 horas experimentar una rápida mejoría. Puede persistir la taquipnea con respiración superficial durante 3-4 días.
Aspectos Epidemiológicos Aproximadamente 1 a 2 por ciento de todos los recién nacidos desarrollan taquipnea transitoria lo que representa el 32% de los cuadros de dificultad respiratoria neonatal. que el 0.87/1000 nacidos vivos cursan con taquipnea transitoria
DIAGNÓSTICO Si bien existen hechos clínicos y radiológicos que caracterizan a la taquipnea transitoria del recién nacido, éste debe ser un diagnóstico de exclusión.
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Criterios clínicos • Destaca la taquipnea. • Requerimiento de oxígeno bajo
CUIDADOS ESENCIALES Tratamiento: 1. Se administra oxígeno húmedo, de ser posible tibio, a través de cabezal (Fase I) para mantener una presión de oxígeno (PaO2) normal según los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetría de pulso de la saturación de oxígeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%. 2. Balance hídrico. 3. Control de funciones vitales. 4. Reposo gástrico y vía periférica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administre preferentemente leche materna por sonda orogástrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de 60 por minuto. 5. Mantener T° axilar en 36.5°C (incubadora). 6. Ante la sospecha de otra patología actuar según guía específica. 7. La necesidad del uso de CPAP y ventilación mecánica es rara, de ser necesario derivar a cuidados intensivos.
Criterios radiológicos • Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (“Corazón velloso”). • Presencia de líquido pleural. • Derrame en cisuras. • Hiperinsuflación (Atrapamiento aéreo: más de 7 espacios intercostales). • Rayos X Normal. Diagnóstico diferencial • Síndrome de mala adaptación pulmonar. • Neumonía/ Sepsis. • Enfermedad de Membrana Hialina leve. • Aspiración meconial. • Cuadros post asfixia. • Cardiopatía Congénita. V. EXÁMENES AUXILIARES • Radiografía de tórax antero posterior y lateral si fuera necesario. • Gases arteriales según evolución de la enfermedad. • Hemograma completo, PCR y hemocultivo (ante sospecha de infección).
TRATAMIENTO: CUIDADOS BÁSICOS Si tiene sospecha de taquipnea transitoria del recién nacido referirlo a cuidados esenciales con: a. Vía periférica permeable para manejo hidroelectrolítico. b. Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla ó cabezal), Fase II: Administración a presión positiva de aire (CPAP nasal) de acuerdo al requerimiento de oxígeno para SO2 entre 88-95%. c. Mantener temperatura axilar en 36.5°C de ser posible incubadora de transporte
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ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA DEFINICIÓN La enfermedad de membrana hialina o síndrome de dificultad respiratoria Idiopática (SDRI) o SDR tipo I, es un cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano, propio del neonato y particularmente del prematuro ya que está asociado a una inmadurez pulmonar Etiología Déficit de producción ó liberación de surfactante hacia el espacio alveolar y escasa distensibilidad pulmonar. Fisiopatología La EMH es causada por un déficit de surfactante: sustancia lipoproteica que tiene por objeto disminuir la tensión superficial de los alvéolos, su ausencia lleva al colapso alveolar, atelectasia progresiva, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. Si el colapso es masivo habrá insuficiencia ventilatoria con hipercapnea. A estos cambios fisiopatológicos se agregará edema pulmonar intersticial que puede acompañarse de grados variables de hipertensión pulmonar.
Alteraciones Funcionales • Disminución de la capacidad funcional residual. • Alteración de la relación ventilación perfusión. • Disminución de la distensibilidad pulmonar. • Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular.
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Aspectos Epidemiológicos En general se estima que la enfermedad de membrana hialina se presenta en un 5 a 10% de los recién nacidos prematuros. En el país está relacionada a diagnósticos de prematuridad e inmadurez extrema, responsables del 20% de las defunciones neonatales
Criterio diagnóstico: sintomatología clínica referida de inicio precoz más hallazgos radiológicos observados.
Diagnóstico diferencial • Neumonía neonatal. • Taquipnea transitoria del recién nacido. • Insuficiencia respiratoria del prematuro: SDR de inicio precoz pero de rápida evolución a la mejoría y con radiología que muestra un volumen pulmonar adecuado, es llamado también síndrome de mala adaptación pulmonar
FACTORES DE RIESGO • Edad gestacional menor a 34 semanas. • Cesárea sin trabajo de parto. • Antecedente de enfermedad de membrana hialina. • Asfixia perinatal. • Hemorragia materna. • Hijo de madre diabética. • Eritroblastosis fetal. • Segundo gemelar. • Sexo masculino.
EXÁMENES AUXILIARES Patología Clínica • Gases arteriales. • Nivel de glucosa, calcio y otros electrolitos.
CUADRO CLÍNICO • Dificultad respiratoria progresiva y de inicio precoz desde el nacimiento o en las primeras 6 horas de vida y se incrementa entre las 24 a 72 horas. Se observa máxima mortalidad a las 60 horas de vida. El caso se resuelve entre el tercer y quinto día de nacimiento. • Clínicamente: polípnea, taquicardia, cianosis, quejido habitualmente audible, aleteo nasal, retracciones, murmullo vesicular disminuido, crepitantes, edema y diuresis disminuida. • En casos graves la distensibilidad del tórax puede ser mayor que la pulmonar produciendo una respiración paradojal. A la inspiración se hunde el tórax. • Hipotensión, palidez. • Depresión del sensorio. • Distensión abdominal. • En la radiografía de tórax se observa: diámetro antero posterior del tórax disminuido, patrón retículo granular fino y difuso, disminución de la transparencia (pulmón blanco), hipoventilación pulmonar (menos de 7 espacios intercostales), aspecto de «vidrio esmerilado» (de grano fino), poca definición de vasos pulmonares, tórax en campana.
Radiología: Efectivizar con la valoración del Test de Silverman-Anderson mayor de 5 y en 2 horas posteriores al parto. • Radiografía de tórax. • Broncograma aéreo.
TRATAMIENTO CUIDADOS INTENSIVOS • Mantener temperatura corporal 36.5oC. • Equilibrio hidroelectrolítico: mantener un balance hídrico estricto y de restricción que lleve a una pérdida de peso del orden del 10% respecto al peso de nacimiento durante los 5 primeros días de vida. • Evitar los cambios bruscos de volemia, presión y osmolaridad, al realizar la hidratación intravenosa. • Mantener el equilibrio ácido-base • Complementar el manejo según guía de atención al recién nacido prematuro.
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Tratamiento específico: • Terapia específica con surfactante 4 ml/Kg de peso por vía endotraqueal, dosis que puede repetirse según la evolución.
RECUERDE: La membrana hialina Constituye la mayor causa de morbimortalidad en neonatos prematuros, se caracteriza por dificultad respiratoria progresiva.
• Oxigenoterapia controlada: a) Fase I, ajustar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) para mantener presión arterial de oxígeno (PaO2) entre 50-70 mmHg. b) Fase II, CPAP: generalmente se indica a un recién nacido con peso menor a 1,500 gr que requiere un FiO2 > de 0.4. c) Fase III, ventilación mecánica: • Recién nacidos con peso menor a 1,500 gr, con cuadro clínico compatible. • Fracaso del CPAP para mantener PaO2 mayor de 50 mmHg.
El problema se origina en una falta de desarrollo pulmonar general
SIGNOS Y SINTOMAS -Dificultad respiratoria -Periodo de empeoramiento de 6 a 24 hrs. -Periodo de mantenimiento de 24 a 48 hrs. -Periodo de recuperación
Efectos adversos ó colaterales del tratamiento La hemorragia pulmonar es un acontecimiento adverso poco frecuente después del tratamiento con surfactante. Se observa más a menudo en recién nacidos prematuros de peso extraordinariamente bajo al nacer, en varones y en neonatos con evidencia clínica de persistencia del conducto arterioso.
• Oxigenoterapia controlada: a) Fase I, Oxigeno por mascarilla, o campana cefálica b) Fase II, CPAP Nasal c) Fase III, ventilación mecánica:
El tratamiento específico se lleva a cabo con la aplicación de factor surfactante
COMPLICACIONES -Barotrauma, -enfisema pulmonar -neumotórax -displasia broncopulmonar - infección pulmonar -atelectasia pulmonar
COMPLICACIONES • Neumotórax. • Enfisema pulmonar intersticial. • Hemorragia pulmonar. • Hemorragia intraventricular. • Persistencia de ductus arterioso. • Retinopatía de la prematuridad
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ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL (SAM) FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS • Recién nacido postérmino. • Asfixia perinatal. • Retardo en el crecimiento intrauterino. • Recién nacido >34 semanas. • Enfermedad hipertensiva del embarazo. • Diabetes mellitus materna. • Perfil Biofísico Fetal (PBF) < 6. • Trabajo de parto inducido y cardiotocografía alterado.
DEFINICIÓN Cuadro clínico de dificultad respiratoria en el recién nacido por presencia de líquido amniótico meconial debajo de las cuerdas vocales (árbol traqueobronquial) debido a la aspiración de líquido amniótico conteniendo meconio en el momento de la primera respiración ó intra útero.
CUADRO CLÍNICO Clínicamente el SAM se observa en un recién nacido con antecedentes de asfixia y líquido amniótico meconial, sobre todo si se visualiza meconio por debajo de las cuerdas vocales durante la reanimación.
Etiología Es consecuencia de la hipoxia con eliminación de meconio y aspiración al tracto respiratorio inferior. Fisiopatología El esfínter externo laríngeo constituye una barrera al ingreso del líquido amniótico al pulmón funcionando como una válvula de un sólo sentido, permitiendo el paso únicamente del líquido pulmonar a la faringe. Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y duración denominándoseles jadeos o gasping que dan como resultado la inhalación de gran volumen de líquido amniótico que penetra el árbol tráqueobronquial. La aspiración de meconio puede ocurrir inutero o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento.
Este síndrome incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias que van desde una dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carácter grave que puede llevar a la muerte a pesar del tratamiento administrado. Clásicamente el SAM se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria intensa, precoz y progresiva, con taquipnea (FR > 60 x min), retracción subcostal y xifoidea, disosiacion tóraco abdominal, aleteo nasal, quejido y tiraje intercostal. Suele apreciarse aumento del diámetro anteroposterior del tórax por enfisema pulmonar debido a obstrucción de la vía aérea.
Aspectos Epidemiológicos El registro estadístico de la morbilidad por síndrome de aspiración meconial, se realiza como parte de las enfermedades agudas de las vías respiratorias y alcanzan al 32% de la morbilidad general en el neonato. En cambio la mortalidad por esta causa se registra de manera independiente y alcanza el 3% del total de muertes en este grupo de edad.
En los cuadros graves es frecuente observar el desarrollo de hipertensión pulmonar persistente con hipoxemia refractaria y puede progresar a insuficiencia ventilatoria progresiva con hipoxemia severa.
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INHIBICION DEL SURFACTANTE POR MECONIO El meconio inhibe la función y producción del surfactante al disminuir su actividad, el pulmón pierde elasticidad y complianza, lo que produce hipoventilación y favorece las atelectasias.
EXÁMENES AUXILIARES Patología Clínica • Hemograma. • Análisis de gases arteriales; en casos moderados a severos puede haber hipoxemia, hipercapnea, acidosis. • Glucemia, calcemia. • Enzimas cardíacas y cerebrales; en casos de hipoxia. • Hemocultivo. • Perfil de coagulación; se monitorea en casos de hipoxia
Entre otros síntomas se encuentran: • Cianosis. • Polípnea. • Jadeo. • Abombamiento del tórax. • Estertores húmedos a la auscultación. • Necesidad creciente de oxígeno en casos severos.
Radiología En las formas leves, puede ser normal y en otros casos puede mostrar cambios extensos de infiltración nodular que pueden desaparecer en las siguientes horas.
La dificultad respiratoria se evalúa con la prueba de Silverman-Anderson, al minuto y a los cinco minutos. El resultado valora la capacidad respiratoria, pudiendo ser adecuada, con dificultad moderada o con severa dificultad para respirar. La puntuación de tres o menos se considera dificultad respiratoria leve y mayor a tres necesita ser hospitalizado.
PREVENCION .-Detección de embarazos de alto riesgo. .-Manejo adecuado de sufrimiento fetal agudo. .-Amniotomía para describir características del meconio. .-Amnioinfusión para disminuir el oligoamnios y mejorar el ph fetal (III nivel). .-Succión exhaustiva de la naso y orofaringe antes de la salida de los hombros, con una sonda # 10 .-Visualización directa de las cuerdas vocales por laringoscopia. .-Succión de la tráquea con tubo endotraqueal y adaptador tantas veces sea necesario, hasta que el tubo salga sin meconio, en pacientes con evidencia de asfixia. .-Realizar lavado gástrico.
DIAGNÓSTICO Se basa en el antecedente de presencia de líquido amniótico meconial, cuadro clínico y radiológico. Diagnostico diferencial • Neumonía neonatal. • Aspiración de líquido amniótico sanguinolento ó claro.
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MANEJO CUIDADOS BÁSICOS Si tiene sospecha de síndrome de aspiración meconial referirlo para cuidados esenciales con: • Vía periférica permeable. • Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla ó casco cefalico). • Mantener temperatura axilar en 36.5°C
RECUERDE: El SAM es una patología predominantemente del recién nacido postérmino.
El SAM es consecuencia de la hipoxia con eliminación de meconio y aspiración al tracto respiratorio inferior
CUIDADOS ESENCIALES Medidas generales: • Mantener ambiente térmico adecuado. • Lavado gástrico inmediato con suero fisiológico. • Líquidos y electrolitos parenteral. • Balance hídrico y electrolítico. • Iniciar alimentación con leche materna lo más pronto posible.
Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y duración denominándoseles boqueos o gasping que dan como resultado la inhalación de gran volumen de líquido amniótico que penetra el árbol tráqueobronquial.
La aspiración de meconio puede ocurrir in-útero o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento
Medidas específicas: • Intubación y aspiración traqueal de líquido amniótico meconial en niño no vigoroso.
El meconio inhibe la función y producción del surfactante al disminuir su actividad, el pulmón pierde elasticidad y complianza, lo que produce hipoventilación y favorece las atelectasias.
Tratamiento del Síndrome de Aspiración Meconial Leve: • Oxigenoterapia: Oxígeno Fase I: En dificultad respiratoria leve evaluada por la escala de Silverman Andersen, se administrará de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO2 40% y saturación de O2 entre 85 - 95%. Oxígeno fase II: Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturación de O2 entre 88 - 95%, iniciar CPAP nasal con presión positiva al final de la espiración • Uso de incubadora y en posición de Trendelemburg; cuando el neonato • Monitorización continua si hubo aspiración pulmonar de meconio. Estos neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas.
RECUERDE: Oxineoterpaia fase 1= oxigeno por puntas nasales, mascarilla o casco cefálico. Oxigenoterapia fase II= administración de oxigeno con CPA nasal
Oxigenoterapia fase 3= ventilación mecánica asistida
COMPLICACIONES • Hipertensión pulmonar. • Neumotórax. • Hemorragia pulmonar 56
SEPSIS NEONATAL-CHOQUE SÉPTICO DEFINICIÓN La sepsis neonatal es una enfermedad infecciosa sistémica de causa bacteriana, que se manifiesta en el primer mes de vida extrauterina.
Síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas sistémicos de infección y acompañado de bacteriemia en la etapa neonatal DEFINICIONES:
Existen dos formas de presentación la forma temprana que se presenta en los primeros 4 días y la forma tardía que se presenta posterior a los 5 días de vida extrauterina. En el caso de estreptococo del grupo B la presentación temprana es antes de los 7 días de vida extrauterina y la forma tardía posterior a los 7 días.
INFECCIÓN: Fenómeno microbiológico caracterizado por la respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos en tejidos normalmente estériles. BACTEREMIA: Bacterias viables en sangre. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: Se manifiesta por dos de las siguientes condiciones: Taquicardia Hiperventilación temperatura mayor de 38oC o menor de 36oC leucocitosis o leucopenia.
INCIDENCIA: 3-5 por 1000 nacidos vivos. MORTALIDAD: Elevada- 15 a 30%. ETIOLOGÍA: Las principales bacterias causantes de sepsis neonatal son: Bacterias Gramnegativas klebsiella, E.coli, Enterococo, Salmonella. Bacterias Grampositivas. Estafilococo, estreptococo del grupo B, estafilococo epidermidis.
SEPSIS: Es la respuesta inflamatoria sistémica a una infección demostrada. SEPSIS GRAVE: Sepsis asociada con disfunción orgánica o hipotensión arterial, la cual responde a una o dos cargas rápidas de líquidos.
FISIOPATOGENIA: Antes de nacer el neonato habita en un ambiente estéril, pero ocasionalmente se puede colonizar e infectar cuando está en contacto con la flora vaginal antes de nacer o en el momento del nacimiento a través del canal del parto.
CHOQUE SÉPTICO : Similar a la anterior, pero la hipotensión no responde a las cargas de líquidos y requiere apoyo de vasopresores.
Las principales vías de entrada de la infección son:
SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGANICA MÚLTIPLE: Es un paciente críticamente enfermo, función orgánica alterada en tal grado que la homeostasis del aparato o sistema afectado no puede mantenerse sin intervención externa . (ventilación mecánica, uso de aminas etc.).
Hematógena Ascendente Placenta fetal Directa
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Fisiopatología MANIFESTACIONES CLINICAS Los datos clínicos son muy sutiles y se expresan en forma muy diversa por lo que debe sospecharse en todo neonato con riesgo y que presente algunos de los siguientes hallazgos:
El recién nacido puede ser infectado por vía transplacentaria, por contaminación de líquido amniótico o por aspiración o ingestión de secreciones vaginales. La ruptura de barreras cutáneas y mucosas o métodos de control del bienestar fetal, catéteres vasculares, incisión del cordón umbilical, la cirugía y la enterocolitis necrosante, crean nuevas puertas de entrada para los microorganismos
MANIFESTACIONES GENERALES Mal estado general No responde a estímulos externos Dificultad para ganar peso. Rechazo al alimento. Distermias.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Materno – prenatal • Alteraciones de la frecuencia cardiaca: Taquicardia, bradicardia, arritmia. • Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas. • Fiebre materna en el periparto. • Infección urinaria materna en el tercer trimestre. • Líquido meconial espeso o maloliente. • Periodo expulsivo prolongado. • Parto instrumentado. • Parto séptico.
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: Cianosis Empeoramiento de una patología previa Apnea Dificultad respiratoria Estertores MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Letargia o irritabilidad Convulsiones Hipotonía o hipertonía. Succión débil
2. Neonatal • Bajo peso al nacer. • Prematuridad. • Sexo masculino. • Maniobras de reanimación que requieran procedimientos invasivos. • APGAR menor ó igual a 3 a los 5 minutos. • Malformaciones mayores con solución de continuidad (onfalocele, meningocele). • Exposición importante de mucosas.
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES: Distensión abdominal Vomito Diarrea MANIFESTACIONES DERMICAS: Escleroderma Exantema Onfalitis Pústulas Petequias
3. Nosocomial • Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas: «LAVADO DE MANOS». • Uso irracional de antibióticos. • Procedimientos invasivos (aspiraciones traqueales, cateterismo, punción suprapúbica). • Hospitalización prolongada. • Hacinamiento.
petequias
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: Choque Edema Taquicardia Llenado capilar lento. 58
onfalitis
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS: Ictericia Hepatomegalia Anemia Esplenomegalia Petequias Coagulación intravascular diseminada
- Relación de abastonados / segmentados mayor de 0,2. - Plaquetas menores de 100,000 por mm3. - Granulaciones tóxicas y vacuolizaciones • Cultivos: sangre, líquido cefalorraquídeo y orina. • Radiografía de tórax. • Proteína C reactiva, luego de 24 horas de vida. • Velocidad de sedimentación globular, luego de 12 horas de vida.
MANIFESTACIONES METABÓLICAS Acidosis Hipoxemia
TRATAMIENTO: CUIDADOS ESENCIALES • Lactancia materna, de ser posible. • Terapia de Soporte: a. Incubadora. b. Hidratación parenteral. c. Oxigenoterapia o nebulizaciones según el caso. • Antibioticoterapia: Cubriendo gérmenes grampositivos y gramnegativos. • Balance hídrico. • Control de funciones vitales. • Si hay probabilidad de shock séptico, falla multiorgánica, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional referir para cuidados intensivos.
DIAGNÓSTICO 1. Criterios diagnósticos El aislamiento de un germen patogénico de la sangre es el criterio más específico para el diagnóstico de sepsis. 2. Diagnóstico diferencial: signos o síntomas asociados a condiciones no infecciosas, entre otros se mencionan: • Dificultad respiratoria del recién nacido: taquipnea transitoria, enfermedad de membrana hialina, síndrome de aspiración meconial, cardiopatía descompensada entre otras. • Deshidratación. • Ictericia: isoinmunización, céfalohematoma y otros. • Hepatomegalia: Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC). • Anomalías congénitas: obstrucción intestinal. • Letargia: trastornos metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia y otros). • Convulsiones: hemorragia intraventricular. • Petequias en cara: circular de cordón.
CUIDADOS INTENSIVOS Manejo especializado del shock séptico, falla multiorgánica, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional. PRONÓSTICO • Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer. • Secuelas neurológicas significativas en 20 a 50% de neonatos que presentaron meningitis asociada.
EXÁMENES AUXILIARES (Complementado con interpretación clínica) • Hemograma: - Leucocitos menores de 5,000 por mm3 y mayores de 25,000 por mm3 luego de 12 horas de vida.
COMPLICACIONES De presentación posible: • Shock séptico. • Falla multiorgánica. • Meningoencefalitis. • Enterocolitis necrotizante. • Coagulación intravascular diseminada. 59
RECUERDE: FACTORES DE RIESGO: DEFINICIONES:
Prematurez Bajo peso al nacer Ruptura prematura de membranas Fiebre materna Infección de vías urinarias Corioamniotis Asfixia neonatal Medidas invasivas (catéteres , sondas y cánulas) Hospitalización prolongada Falta de aseo de las manos del personal
INFECCIÓN: Fenómeno microbiológico caracterizado por la respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos en tejidos normalmente estériles. BACTEREMIA: Bacterias viables en sangre. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: Se manifiesta por dos de las siguientes condiciones: Taquicardia Hiperventilación o o temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C leucocitosis o leucopenia. SEPSIS: Es la respuesta inflamatoria sistémica a una infección demostrada. FASES DE LA SEPSIS: SEPSIS GRAVE: Sepsis asociada con disfunción orgánica o hipotensión arterial, la cual responde a una o dos cargas rápidas de líquidos. CHOQUE SÉPTICO: Similar a la anterior, pero la hipotensión no responde a las cargas de líquidos y requiere apoyo de vasopresores. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGANICA MÚLTIPLE: Es un paciente críticamente enfermo, función orgánica alterada en tal grado que la homeostasis del aparato o sistema afectado no puede mantenerse sin intervención externa . (ventilación mecánica, uso de aminas etc.). Los datos clínicos de la sepsis son muy sutiles y se expresan en forma muy diversa por lo que debe sospecharse en todo neonato con riesgo.
Las principales bacterias cau-santes de sepsis neonatal son: Bacterias Gramnegativas klebsiella, E.coli, Enterococo, Salmonella. Bacterias Grampositivas. Estafilococo, estreptococo del grupo B, estafilococo epidermidis.
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hígado se desprende de la albúmina por la gran afinidad que tiene el hepatocito por la bilirrubina, entonces se llevan a cabo dentro del hepatocito la conjugación y como producto final se obtiene la bilirrubina directa o glucoronato de bilirrubina que es un producto soluble en agua.
HIPERBILIRRUBINEMIA Se define a la ictericia como la coloración amarilla de la piel que se observa en el RN: cuando la bilirrubina es mayor de 6 mg/dl. Se denomina Hiperbilirrubinemia cuando la concentración plasmática de bilirrubina se encuentra por arriba del valor normal para la edad del neonato y que requiere de un estudio clínico y de laboratorio para conocer su etiología.
4. - Excreción y recirculación de la bilirrubina: esta bilirrubina directa pasa a la vesícula biliar y luego al intestino delgado en donde se transforma en urobilinógeno por la acción de las bacterias intestinales. En el neonato debido a la ausencia de una flora bacteriana normal en los primeros días de vida parte de la bilirrubina es desconjugada por una enzima de la pared intestinal, el producto final de esta desconjugación es bilirrubina indirecta la cual es absorbida por el intestino y unida a la albúmina, es llevada a través de la circulación enterohepática hacia el hígado para su nueva captación y conjugación.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA Una vez que el niño nace, él debe encargarse del metabolismo completo de la bilirrubina que produce. Su metabolismo se lleva a cabo en cuatro etapas importantes. Producción de bilirrubina Transporte. Captación y conjugación de la bilirrubina en el hepatocito Excreción y recirculación de la bilirrubina.
ETIOLOGÍA:
1.- En la producción de la bilirrubina el 75% se deriva de la hemoglobina liberada en la destrucción del eritrocito, el 25% se deriva de la hematopoyesis fallida y de otras moléculas heme de los tejidos. La producción es mayor en el neonato que en otras edades, porque tiene un número mayor de eritrocitos y estos son más lábiles que los del adulto, en el recién nacido prematuro el eritrocito tiene una vida de 60-70 días, en comparación de 90 días del recién nacido de termino y de 120 días en el adulto. 2.- Transporte: Una vez formada la bilirrubina indirecta es captada por la albúmina para poder circular en el plasma, cada molécula de albúmina puede captar dos moléculas de bilirrubina, una de estas uniones es muy lábil y puede afectarse en presencia de deshidratación, acidosis, hipoxia etc.
1. Hiperbilirrubinemia por inmadurez o ictericia fisiológica 2. Exceso de sangre recibida en la placenta (Poliglobulia) 3. Incompatibilidad al sistema ABO, RH. 4. Hemorragias (cefalohematoma. Equimosis) 5. anomalías congénitas del eritrocito (forma) 6. deficiencias enzimáticas en el eritrocito 7. anemia inducida por medicamentos 8. infección 9. Hipoglucemia,hipoxia, hipoalbuminemia. 10. hipotiroidismo 11. obstrucción biliar 12. hijo de madre diabética 13. atresia de vías biliares 14. etc.
3.- Captación y conjugación de la bilirrubina en el hepatocito: Al llegar la bilirrubina al 61
LABORATORIO: Se deben solicitar los siguientes exámenes: grupo sanguíneo materno y del recién nacido determinación de bilirrubinas biometría hemática completa, con plaquetas reticulocitos frotis de sangre periférica Determinación de proteínas totales y albúmina.
CUADRO CLINICO Una vez confirmada la presencia de ictericia o Hiperbilirrubinemia es conveniente conocer algunos antecedentes familiares de importancia como son antecedentes de ictericia, anemia, esplenectomía o problemas metabólicos así como de incompatibilidad a grupo o RH. , Antecedentes maternos como diabetes, infección, trauma obstétrico o ingestión de ciertos medicamentos. Por último antecedentes propios del RN: como asfixia, vómitos, distermias, retrazo en la presencia de evacuaciones, ayuno prolongado etc. Que nos orientan a encontrar más fácilmente la posible causa etiológica.
TRATAMIENTO: El manejo de la Hiperbilirrubinemia debe estar orientado a tratar su etiología. Así mismo se realizan procedimientos para disminuir la cifra de bilirrubina. Los dos procedimientos terapéuticos más importantes son la exanguinotransfusión y la fototerapia.
A la exploración física es importante la reactividad neurológica, el estado de hidratación, hepato y esplenomegalia, buscar inintencionadamente áreas de sangrado, como cefalohematoma, petequias o equimosis, coloración de tegumentos.
FOTOTERAPIA: Las indicaciones de la fototerapia son la Hiperbilirrubinemia indirecta por arriba de los niveles fisiológicos para la edad. El niño se expone a la luz, esto ocasiona una reacción fotoquímica en la piel por medio de la foto oxidación (la destruye) y fotoisomerización (la transforma) excretándose más fácilmente.
NEUROTOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA La complicación más temida en los pacientes con Hiperbilirrubinemia es el kernicterus, que es la penetración de la bilirrubina al cerebro, la sintomatología aparece cuando la concentración de bilirrubina indirecta se eleva arriba de 20 mg/dl, pero puede presentarse daño neurológico con niveles mucho más bajos.
Existen tres tipos de luz a utilizar: Luz blanca Luz verde Luz azul Fibra óptica
La encefalopatía bilirrubínica o kernicterus se divide en cuatro fases. FASE I.- Estupor, hipotonía, succión inadecuada FASE II.- Hipertonía, fiebre, opistótonos, rigidez y convulsiones. FASE III.- Disminuye o desaparece la hipertonía. FASE IV.- Espasticidad, atetosis, sordera parcial o completa y retrazo mental.
La distancia óptima de las lámparas es de 45-60 cm en el niño. EFECTOS SECUNDARIOS: Dentro de los efectos colaterales tenemos: incremento de las pérdidas insensibles deshidratación hipertermia eritema generalizado evacuaciones diarreicas
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EXANGUINOTRANSFUSION: Constituye siempre un procedimiento de urgencia, tiene por objeto extraer anticuerpos circulantes, eritrocitos sensibilizados y proporcionar eritrocitos normales, extraer bilirrubina de la circulación, y en los pacientes con sepsis extraer toxinas. COMPLICACIONES: Las complicaciones pueden ser vasculares, cardiacas, metabólicas, infecciosas, trombosis, embolia gaseosa o por coágulo, arritmia, sobrecarga hídrica, paro cardiaco, hiperpotasemia, hipernatremia, Hipocalcemia, bacteriemia, hipotermia etc.
ASISTENCIA DE ENFERMERIA: Iniciar con técnica adecuada la alimentación al seno materno Iniciar fototerapia continua en incubadora o cuna radiante Mantener desnudo al recién nacido Vigilar el estado de hidratación Vigilar el estado neurológico Dar cambios frecuentes de posición Asistir en la toma de muestras de laboratorio Solicitar con oportunidad los resultados de laboratorio Prevenir infección ocular Vigilar uresis Colocar protección ocular Preparar material para venodisección y exanguinotransfusión Mantener normotérmico al niño
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TRAUMATISMO OBSTÉTRICO. DEFINICIÓN. Se entiende por traumatismo obstétrico lesiones producidas en el feto durante el trabajo de parto y principalmente durante el nacimiento. Dichas lesiones del feto o recién nacido son provocados por fuerzas mecánicas que producen hemorragia, edema o rotura de tejidos y pueden ocurrir a pesar de un óptimo manejo obstétrico. Todo parto, por muy normal que sea, entraña un trauma para el feto. En el parto eutócico el trauma es bien tolerado no dejando ninguna huella. En otros tipos de parto el trauma deja lesiones que pueden requerir desde simple observación hasta un tratamiento urgente. Las injurias fetales relacionadas con aminiocentesis y transfusiones intrauterinas, y o patologías maternas no son consideradas traumatismo obstétrico.
FACTORESPREDISPONENTES. Existen una serie de circunstancias que entrañan un alto riesgo de traumatismo fetal y/o neonatal a saber; macrosomía, desproporción cefalo-pelvica, distocias, presentaciones anormales especialmente podálicas, parto prolongado, prematuridad. Clasificación. De acuerdo a los órganos o tejidos afectados se clasifican en: A Traumatismos Cutáneos B Traumatismos Osteocartilaginosos C Traumatismos Musculares D Traumatismos del Sistema Nervioso Central. E Traumatismos del Sistema Nervioso Periférico F Traumatismos de los Órganos Internos G Traumatismos de los Genitales Externos
INCIDENCIA. La incidencia varía dependiendo del centro en que se produzca el parto entre 2 y 7% de los recién nacidos vivos. Ha disminuido con el tiempo, debido al mejoramiento en las técnicas obstétricas, elección de cesárea en lugar de parto vaginal en los partos difíciles y eliminación o disminución de fórceps difíciles y versiones. A pesar de la menor frecuencia que tienen actualmente los traumatismos obstétricos aún representan un importante problema para el clínico. La mayor parte de las lesiones son leves y autolimitadas requiriendo sólo observación, pero algunas están latentes, inicialmente subclínicas y producen repentinamente manifestaciones de rápida progresión.
A Traumatismos Cutáneos Los traumatismos cutáneos o de tejidos blandos se refieren como su nombre lo indica a la piel y tejido subcutáneo. 1.- Eritema y abrasiones: se producen frecuentemente en partos distócicos secundarios a desproporción céfalo pélvica o en parto por fórceps. Las injurias secundarias a distocias asientan en la zona de la presentación o en el sitio de aplicación del fórceps. Tienen en general un aspecto lineal a ambos lados de la cara siguiendo la dirección del fórceps. Estas lesiones en la gran mayoría de los casos son de resolución espontánea, en pocos días y no requieren tratamiento. Se debe evitar el riesgo de infección secundaria.
MORTALIDAD. Aproximadamente el 2% de la mortalidad neonatal se produce en recién nacidos con traumatismo obstétrico severo.
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2.- Petequias: ocasionalmente pueden aparecer petequias en la cabeza, cara, cuello, parte superior del tórax e inferior de la espalda, especialmente en partos difíciles y en presentación podálica. En el caso de niños nacidos con una circular de cordón pueden aparecer sólo sobre el cuello. Las petequias son probablemente causados por un brusco aumento de la presión intratorácica y venosa durante el paso del tórax a través del canal del parto. El exantema petequial traumático no requiere tratamiento, desaparece espontáneamente en 2a 3 días.
Se reconoce fácilmente por su consistencia renitente y por estar limitado al hueso craneal sobre el que se asienta, no sobrepasando las suturas ni fontanelas. La localización más frecuente es sobre uno de los parietales, siendo más bien raro que afecte a ambos, al occipital y excepcionalmente al frontal. Debido a que el sangramiento es lento, se aprecia mejor entre las 6 y 24 horas después del parto. El cefalohematoma no complicado, no requiere tratamiento especial y desaparece entre las 2 semanas y los 3 meses. No debe en ningún caso puncionarse. Excepcionalmente puede producirse un sangramiento masivo que requiera tranfusión. La reabsorción de la sangre puede eventualmente producir ictericia importante que debe tratarse con fototerapia.
B Traumatismos Osteocantilaginosos 1.- Caput succedaneum: Es una lesión muy frecuente. Se caracteriza por edema o tumefacción, mal delimitada, que aparece en la zona de la presentación en los partos en cefálica. Dicha tumefacción contiene suero y/o sangre y se produce por la alta presión que ejerce el útero y paredes vaginales sobre la presentación. La tumefacción es superficial, por sobre el periostio y puede sobrepasar la línea media y las suturas. No requiere tratamiento especial y se resuelve espontáneamente en tres a cuatro días.
3.- Equimosis y Hematomas: pueden aparecer después de partos traumáticos o en presentación podálica y cara. La incidencia es mayor en prematuros especialmente en trabajos de parto rápido y mal controlados. Cuando son extensas, pueden llegar a producir anemia y secundariamente ictericia significativa producida por la reabsorción de la sangre .Habitualmente se resuelven espontáneamente en el plazo de una semana
2.- Cefalohematoma subperióstico: Es una colección subperióstica de sangre que aparece en el cráneo . Su incidencia es de 0.4 a 2.5 % de los recién nacidos vivos. Es producido durante el trabajo de parto o el nacimiento por ruptura de vasos sanguíneos que van desde los huesos al periostio. El trauma repetido de la cabeza fetal contra las paredes de la pelvis materna o el uso de fórceps han sido invocados como causa.
4.- Necrosis Grasa Subcutánea: la necrosis grasa subcutánea se caracteriza por una lesión indurada, bien circunscrita de la piel y tejidos adyacentes, irregular, con o sin cambios de coloración, variable en tamaño, de 1 a 10 cm, no adherida a planos profundos. El traumatismo obstétrico es la causa más frecuente de esta lesión. La mayor parte de
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los niños afectados han nacido por forceps o después de un parto prolongado.
E. Traumatismos del Sistema Nervioso Periférico 1.- Parálisis del nervio facial: Es la lesión más frecuente de los nervios periféricos. Incidencia de aproximadamente 0.25% de todos los RN. La lesión del nervio es producida por la compresión de éste a la salida del agujero estilomastoideo, ya sea por fórceps o por el promontorio sacro materno durante la rotación de la cabeza. Generalmente es unilateral y se caracteriza clínicamente por imposibilidad o dificultad para cerrar el ojo del lado afectado junto con la desviación de la comisura bucal hacia el lado contralateral cuando el niño llora. El pronóstico es en general bueno. El tratamiento consiste básicamente en proteger la córnea con gotas oftálmicas . Si no hay mejoría en 10 días se debe sospechar la interrupción de la continuidad anatómica del nervio. En el caso de sección completa la parálisis es irreversible y se debe recurrir a la neuroplastía.
5.- Laceraciones: no son infrecuentes de observar heridas cortantes por bisturí en cualquier zona del cuerpo, especialmente en recién nacidos por cesáreas. La ubicación más frecuente es un cuero cabelludo y nalgas. Si la laceración es superficial basta con afrontamiento. En el caso de lesiones más profundas y sangrantes es necesario suturar con el material más fino disponible.
C Traumatismos musculares 1.- Hematoma del esternocleidomastoideo: El hematoma del esternocleidomastoideo es también llamado tortícolis muscular, tortícolis congénita o fibroma del esternocleidomastoideo (ECM). Aparece en partos en podálica o en aquellos en los que hay hiperextensión del cuello, que puede producir desgarro de las fibras musculares o de la fascia con hematoma, el que al organizarse lleva a la retracción y acortamiento muscular.
2.- Parálisis del plexo braquial: Es producida por la tracción del plexo braquial durante el parto, lo que causa hemorragia, edema e incluso desgarro de las raices nerviosas. La gravedad de la alteración oscila entre los casos leves, por simple compresión, hasta los graves en los que existe arrancamiento de las raíces. Ocurre más frecuentemente en niños grandes, con distocias de hombros o en presentación podálica por dificultades en la extracción de la cabeza
D Traumatismos del Sistema Nervioso Central (SNC) Son fundamentalmente hemorragias intracraneales que pueden aparecer junto con fracturas de cráneo. Constituyen uno de los más graves accidentes que pueden presentarse. De acuerdo al tipo de hemorragia pueden dividirse en: Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subdural Hemorragia cerebelosa Hemorragia epidural
F. Traumatismos de los Órganos Internos. Pueden existir en prácticamente todos los órganos intra-abdominales. Los más frecuentemente afectados son hígado, bazo y suprarrenales.
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HIPOTIROIDISMO CONGENITO la maduración ósea y neurológica, sobre todo en los dos primeros años de vida.
DEFINICIÓN: Es un padecimiento congénito que resulta del déficit en la producción de hormonas tiroideas. Es de origen primario si el defecto reside en la glándula tiroides secundario si es hipofisiario y terciario cuando el defecto es de causa hipotalámica
ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS: Incremento de la síntesis proteica Aumento de la actividad de hormonas y sistemas enzimáticos Estimulación de la termogénesis Regulación del metabolismo y consumo de oxígeno Metabolismo de lípidos y carbohidratos REGULACIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
CUADRO CLINICO: El comportamiento clínico de un niño con hipotiroidismo congénito durante el periodo neonatal puede parecer normal en virtud de que los signos y síntomas de la enfermedad son inespecíficos y vagos. La talla y el peso de estos niños al nacimiento pueden ser normales e incluso un poco mayores de lo esperado, probablemente como consecuencia de una gestación prolongada. Esto hace suponer que las hormonas tiroideas no son tan indispensables para el crecimiento intrauterino, como lo son en la vida extrauterina.
INCIDENCIA: Tiene una incidencia variable según la raza así tenemos : 1:7700 RN vivos en japoneses 1:4000 RN vivos en caucásicos 1:3200 RN vivos en EUA en la población negra 1:2000 RN vivos en EUA en población hispana 1:1500 a 2000 RN vivos en México..
Los síntomas van a ir apareciendo paulatinamente de la siguiente manera:
La función de la hormona tiroidea es general, interviene en el metabolismo incrementando el consumo de oxígeno aumenta la síntesis proteica y el crecimiento tisular así como su diferenciación participa en el mantenimiento de la temperatura corporal el funcionamiento cardiovascular la motilidad gastrointestinal
DE LOS 0 A LOS 7 DIAS Fontanela posterior abierta Ictericia prolongada Peso al nacer superior de 4 Kg. Dificultad para la alimentación por succión y deglución pobres Hipotermia transitoria.
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DE LA PRIMERA A LA 4 SEMANA DE VIDA EXTRAUTERINA Falla para ganar peso Constipación progresiva Hipoactividad Trastornos vasomotores periféricos (piel marmórea, acrocianosis) Respiración nasal ruidosa
COEFICIENTE INTELECTUAL AFECTADO SEGÚN LA EDAD DE INICIO DEL TRATAMIENTO 0-3 meses-----------------------------89 3-6 meses------------------------------71 mayor de 6 meses---------------------54
Debido a que el nacimiento no existen datos clínicos precisos para el diagnóstico de hipotiroidismo existe el llamado INDICE HIPOTIROIDEO NEONATAL que puede orientarnos hacia un posible diagnostico
DEL PRIMER MES AL TERCER MES DE VIDA EXTRAUTERINA Falla para crecer Macroglosia Mixedema Llanto disfónico Hernia umbilical Bradicardia. MAS DE 4 MESES DE VIDA EXTRAUTERINA Proporciones corporales alteradas Aspecto musculoso de los enfermos Hipertrofia de los gemelos Individuos toscos, cara inexpresiva, frente estrecha, nariz chata, párpados tumefactos y labios gruesos Boca entreabierta-por macroglosia Cabello grueso, espeso con poco brillo Piel seca y áspera Disminución del crecimiento óseo Erupción dentaria retardad Disminución del desarrollo intelectual Voz ronca Apetito escaso Bradicardia Indiferencia al medio
PUNTAJE MAYOR DE 5= PROBABLEMENTE SE HALLE AFECTADO DE HIPOTIROIDISMO
DIAGNOSTICO: Clínico Perfil tiroideo Edad ósea Gamagrama tiroideo Estudios complementarios.
Actualmente se realiza en el sector salud a nivel institucional la prueba de tamiz neona68
tal al nacimiento, método por el cual se pretende captar a los niños afectados con hipotiroidismo a edades más tempranas.
TRATAMIENTO: Terapia sustitutiva con hormonas tiroideas
SECUELAS NEUROLÓGICAS: 1. Incoordinación motora gruesa y fina 2. ataxia 3. hipotonía hipertonía 4. déficit de atención 5. alteración en el lenguaje 6. pérdida auditiva neurosensorial 7. alteraciones visuales.
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