Cada año fallecen 16.000 pacientes en los hospitales españoles tras haber sufrido algún efecto adverso derivado de la asistencia sanitaria. La cifra se estima a partir de los datos del estudio ENEAS publicado por el Ministerio de Sanidad. Evitar los efectos adversos implica diseñar sistemas de calidad y procesos seguros. Los costes de la no calidad pueden superar el 30% del presupuesto sanitario. En este libro se muestra que calidad y costes son objetivos complementarios, a mayor calidad menor coste. Lo que cuesta es trabajar sin calidad, cometer errores, repetir pruebas. Se proponen estrategias para la mejora de la calidad y la reducción de costes improductivos. Invertir en calidad es muy rentable y una oportunidad ante la crisis. Se explica la metodología Lean Healthcare, utilizada mundialmente con resul Lean, sus herramientas y las claves para su implantación. El gran éxito de Lean es debido a que se solucionan problemas reales, en el lugar de trabajo, con la participación de los profesionales, con objetividad y rapidez. Se detallan también diversos ejemplos y casos reales del Grup SAGESSA y del Consorci Sanitari Integral. La apuesta por la calidad ha de ser el propulsor de la imperiosa transformación de la sanidad que se logrará con ayuda de la metodología Lean. La transformación se ha de realizar por la seguridad de los pacientes, la satisfacción de los profesionales y la sostenibilidad de nuestro valioso sistema sanitario. Santiago Nofuentes es economista, con una trayectoria de más de 30 años en sanidad. Inicios en el Institut Català de la Salut, en Hospital Sant Joan de Reus como director económico, jugando un destacado papel en la creación y expansión del Grup SAGESSA, del que fue gerente. Después en el Consorci Sanitari Integral como director general, convirtiéndolo en uno de los consorcios públicos más importantes de Cataluña. Posee múltiples reconocimientos a la calidad de los centros como el Premio Innovación en la mejora de la calidad asistencial del Sistema Nacional de Salud, por el trabajo “Lean Healthcare: calidad y sostenibilidad”, del Ministerio de Sanidad. Acompañados de resultados económicos positivos durante más de 20 años, en los dos grupos sanitarios en los que ha sido directivo. También es profesor y conferenciante en cursos y presentaciones sobre calidad y Lean Healthcare.
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SANTIAGO NOFUENTES PÉREZ
Más calidad menos coste La vía Lean Healthcare
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© Santiago Nofuentes Pérez, 2012 (Libro en papel) © Santiago Nofuentes Pérez, 2013 (Libro electrónico) Reservados todos los derechos. “No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright”
Ediciones Díaz de Santos, S.A. Albasanz, 2 28037 MADRID
[email protected] www.editdiazdesantos.com ISBN: 978-84-9969-668-3 (Libro electrónico) ISBN: 978-84-9969-383-5 (Libro en papel)
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A Isabel, Carla, Raquel, Víctor y a mis padres.
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Agradecimientos A todos los compañeros del Consorci Sanitari Integral y del Grupo SAGESSA que, de una forma u otra, colaboraron en los diferentes proyectos descritos en el libro. A Josep Fité por su lectura del borrador inicial y sus aportaciones. A Bruno Juanes por su enseñanzas sobre Lean y a todos aquellos profesores y compañeros profesionales que me transmitieron sus conocimientos. A los familiares próximos, amigos y amigas por el apoyo y afecto que siempre me han demostrado, especialmente en los momentos difíciles. Finalmente, a la Editorial Díaz de Santos por hacer posible que este libro vea la luz.
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PRÓLOGO Encomiable esfuerzo del autor del libro que tiene el lector en sus manos para transmitir la verdad revelada. La experiencia y el trabajo de años desde la gestión sanitaria en la búsqueda de la resolución de los problemas del día a día de la gestión sanitaria translucidas en estas doscientas páginas. Y nada mejor que realizar dicha tarea desde la conciencia de que sin un objetivo de resultado final, nada vale la pena. Nofuentes identifica el leif motiv de todo ello con la persecución de la calidad asistencial. Nada de lo que supone la gestión sanitaria se justifica sin ello. No el recorte de gasto, no el control de la gestión, no la planificación sanitaria. Como la propia salud y muchas otras cosas en la vida, sabemos del valor de la calidad asistencial cuando padecemos su ausencia. Son las consecuencias de la no calidad, como lo son las de la falta del conocimiento y de sus aplicaciones basadas en los resultados de la investigación y del conocimiento más aplicado, lo que remarca su valor. El autor nos ofrece en este libro su conocimiento, su experiencia, su gps particular para la hoja de ruta de la mejor gestión sanitaria. Han de ser cientos las horas de trabajo del autor en poner orden a lecturas y apuntes diversos, sacando tiempo al tiempo libre para encontrar el “santo grial” de la mejora continua basada en los logros de la calidad asistencial. El santo grial probablemente no existe, pero la misma creencia, el ímpetu necesario para su búsqueda, el esfuerzo en la tarea es en si mismo un rédito de gran valor. Orienta una actuación, da sentido a lo que se hace y ofrece un algoritmo, ni que sea borroso, fuzzy que se dice ahora, de guía de resolución de problemas. El lector encontrará en el libro cientos de referencias, de citas cruzadas y comentadas, de cuadros resumen que vuelcan la sinceridad del autor en el “hasta aquí he llegado en mi estudio”. Anotaciones que se leen bien, que apelan al sentido común y que se ofrecen digeridas a la vista de la experiencia vivida. Nofuentes ofrece en el texto una especie de “confieso que he vivido”. Desde sus diferentes responsabilidades en gestión y su compromiso inicial con la Economía de la Salud como materia y disciplina clave en la gestión sanitaria (no en vano para muchos la gestión no es sino la Economía aplicada al campo concreto de estudio), el autor culmina una etapa más en su trayectoria que sin duda muestra un registro de trabajo, ilusión y convencimiento en los valores de la calidad asistencial que le motivan en las inquietudes del día a día. Un día a día extremamente complicado. En efecto, los sistema de salud se encuentran en constantes encrucijadas a las que se ven sometidos por el cambio tecnológico, demográfico y de valores sociales. Todos ellos se translucen en el prisma poliédrico de la asistencia sanitaria: el propio concepto de salud vinculado tanto al bienestar como a la calidad de vida percibida; una industria de servicios innovadora pero que lucha por el margen y el dividendo envuelta en la señera del progreso; una
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PRÓLOGO
corporación de profesionales, maestros todos ellos de sus instrumentos pero con escasa finura sin las sinergias de participar de una misma partitura… y una política que lo invade todo: nombramientos, percepciones ciudadanas, la sanidad como arma arrojadiza en las contiendas electorales. Complejidad mayúscula para un sector que ha de evolucionar sabiendo acompasar en el tiempo cambios sociales y restricciones económico-financieras, como las realidades de la vida misma. Sector en el que lo fácil es construir por aluvión y no hacerlo de modo selectivo, robusto y pasando “ITVs”; con pretensiones de consolidar situaciones en vez de cuestionar para mejorar; en el que lo fácil es no priorizar –al fin y al cabo ello supone una discriminación leída fácilmente en negativo más que en positivo– y que en sistmas públicos encuentra en la espita de “más recursos” la solución a las dificultades perentorias. Supongo que para el gestor, el cerrar un libro, publicar el acervo propio tras explorar los materiales que imantan la brújula del trabajo cotidiano ha de ser un hito mayor en el camino, parada y fonda de un trayecto que se nos antoja aún largo y para el que profesionales como Nofuentes tienen aún recorrido. Para un académico, acompañar dicho viaje en un tema tan valorado como el de la calidad asistencial, es una satisfacción y una oportunidad de reconocimiento y palabra de ánimo para la continuidad de la tarea. Guillem Lopez i Casasnovas Catedrático de Economía de la Univ. Pompeu Fabra y fundador del Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES-UPF) Presidente de la International Health Economics Association Académico numerario de la Academia de Medicina y Colegiado de Mérito del Colegio de Economistas de Catalunya.
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ÍNDICE Prologo ............................................................................................................. Íntroducción ...................................................................................................
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1. El nuevo entorno competitivo y la calidad................................................ 1.1. Los retos de la sanidad del siglo XXI: transformación .......................... 1.2. Gestión de la calidad............................................................................. 1.3. Evolución de la gestión de la calidad en la asistencia sanitaria............ 1.4. Crisis de la contabilidad de costes tradicional ......................................
1 2 7 12 15
PRIMERA PARTE GESTIÓN DE LOS COSTES RELACIONADOS CON LA CALIDAD 2. Origen y desarrollo de los costes relacionados con la calidad ................ 2.1. Evolución histórica ............................................................................... 2.2. Relevancia económica de los costes relacionados con la calidad......... 2.3. Objetivos y utilidad...............................................................................
23 23 26 30
3. Definiciones y categorías ........................................................................... 3.1. Definiciones .......................................................................................... 3.2. Categorías y clasificaciones.................................................................. 3.3. Elementos de costes .............................................................................
33 34 35 43
4. Organización del sistema de costes relacionados con la calidad ............ 4.1. Implantación ......................................................................................... 4.2. Recopilación y fuentes de datos............................................................ 4.3. Cuantificación....................................................................................... 4.4. Informes e indicadores..........................................................................
47 48 52 54 57
5. Análisis y gestión de los costes de calidad................................................. 5.1. Relación calidad-coste .......................................................................... 5.2. Comportamiento de los costes relacionados con la calidad.................. 5.3. Estrategias para la reducción de los costes relacionados con la calidad..
65 65 68 77
6. Aplicación al sector sanitario..................................................................... 6.1. Propuesta de categorías y elementos en Sanidad.................................. 6.2. Relación calidad-coste en sanidad ........................................................ 6.3. Estrategías de mejora de calidad y reducción de costes .......................
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ÍNDICE
7. Casos prácticos: mejora calidad y reducción de costes......................... 7.1. Hospital Sant Joan de Reus ............................................................... 7.2. Consorci Sanitari Integral (CSI) ........................................................
97 97 104
8. Conclusiones primera parte..................................................................... 8.1. Limitaciones ....................................................................................... 8.2. Aspectos favorables ............................................................................
113 113 116
SEGUNDA PARTE LEAN HEALTHCARE: CALIDAD Y REDUCCIÓN DE COSTES 9. Innovación en gestión: la apuesta por la calidad ................................... 9.1. El Sistema de Producción Toyota (SPT) ............................................ 9.2. Metodología Lean Healthcare, principios y conceptos clave ............. 9.3. Utilización de Lean Healthcare a nivel mundial ................................
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10. Herramientas fundamentales de lean healthcare ................................... 10.1. Herramientas nucleares..................................................................... 10.2. Herramientas organizativas y técnicas.............................................. 10.3. Otras herramientas para la mejora continua .....................................
141 141 147 149
11. Caso práctico: La experiencia del Consorci Sanitari Integral (CSI) ... 11.1. Estrategia para la innovación............................................................ 11.2. Innovación en gestión por procesos con Lean Healthcare en el CSI............................................................................................ 11.3. Resultados en mejora de calidad y seguridad de pacientes .............. 11.4. Rentabilidad económica.................................................................... 11.5. Liderazgo y requerimientos para la implantación.............................
153 153 159 163 165 166
12. Detalle de algunos procesos...................................................................... 12.1. Unidad de endoscopia digestiva ....................................................... 12.2. Proceso de urgencias......................................................................... 12.3. Riesgos en cirugía mayor ambulatoria ............................................. 12.4. Proceso de rehabilitación..................................................................
169 169 173 182 184
13. Conclusiones segunda parte.....................................................................
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Referencias Bibliográficas ..............................................................................
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INTRODUCCIÓN La finalidad de este libro es intentar contribuir a la mejora de la calidad, la seguridad de pacientes y la disminución de costes. Las cifras sobre efectos adversos y mortalidad evitable son realmente espeluznantes. ¿Cómo contribuir? Primero: dejando claro de una forma definitiva que calidad y costes no son objetivos enfrontados, sino complementarios, a mayor calidad menor coste. La gran mayoría de profesionales, gestores o “expertos” desconocen esta relación costes-calidad. Hace unos años realicé una extensa revisión bibliográfica e inicié la tesis doctoral sobre “Los costes relacionados con la calidad en sanidad”. Los costes de la no calidad (CNC), según los expertos, pueden situarse alrededor del 30% del presupuesto global de sanidad; incluyendo los costes de no seguridad del paciente. Lo que cuesta es trabajar sin calidad, cometer errores, repetir pruebas. La directora de la OMS situaba hace unos meses la ineficiencia de los sistemas sanitarios entre el 20 y el 40% del gasto sanitario. Se ha de comprender la relación entre calidad y costes, su fundamentación económica y su utilidad como instrumento para la gestión de la calidad en sanidad. Una vez comprendida esta relación proponer diferentes estrategias para la mejora de la calidad y la reducción de costes que nos permitan conseguir un sistema sanitario más eficaz y eficiente. Se introducen experiencias prácticas del Hospital Sant Joan de Reus (Grupo SAGESSA) y del Consorci Sanitari Integral (CSI). Segundo: dando a conocer la metodología Lean Healthcare, procedente del Sistema de Producción Toyota (SPT), y como la están aplicando más de 400 organizaciones sanitarias a nivel mundial para mejorar su calidad y reducir sus costes. Aunque el SPT tiene más de 50 años de vida, no llega a sanidad hasta principios de este siglo, pero está teniendo una rápida expansión debido a los excelentes resultados que se está consiguiendo con su utilización. La metodología Lean dispone de herramientas muy potentes y concretas para el diagnóstico y la mejora de la calidad. Su éxito es debido a que se solucionan problemas reales, en el lugar de trabajo, con la participación de los profesionales, con objetividad y rapidez. En definitiva, mejora aspectos importantes para los pacientes y los profesionales y se consigue mejor atención.
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INTRODUCCIÓN
Tercero: si queremos cambiar los resultados antes deberemos cambiar nuestra forma de hacer: innovación. La innovación no surge de forma espontánea, se han de implementar sistemas de gestión que apoyen la innovación, faciliten la generación de ideas y eliminen el miedo. Se ha de tener en cuenta que todos los profesionales pueden innovar, siempre que tengan el entorno adecuado para aprovechar al máximo sus capacidades. Es decir, se han de asumir riesgos y aceptar la posibilidad de equivocarse, aspectos no siempre tolerados por los sistemas de gestión tradicionales. Para ello hace falta liderazgo y formación. Invertir en calidad es muy rentable y una gran oportunidad en épocas de crisis y, por encima de todo, nuestros clientes se lo merecen, si no lo hacemos nos lo demandarán.
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Capítulo EL NUEVO ENTORNO COMPETITIVO Y LA CALIDAD
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Comenzaremos el trabajo exponiendo la visión de diferentes autores respecto a las características del entorno competitivo, visiones expresadas en los últimos años del siglo XX. Kenichi Ohmae (1982, p: 175) describía las cinco tendencias clave que iban a dominar el ámbito de los negocios: — — — — —
Persistencia de crecimiento lento. Maduración del mercado y estancamiento estratégico. Distribución desigual de los recursos económicos. Crecientes complejidades internacionales. Inflación irreversible, periodo en torno a un año inflación negativa o baja, resto > 2
Superar estos obstáculos será duro para las empresas, tanto para mantenerse como para incrementar la participación de su cuota de mercado; limitando los márgenes de error de las decisiones gerenciales. En opinión de Kaplan (1983, p: 28) “La calidad del producto se está convirtiendo, quizás, en el aspecto clave del rendimiento de la producción”. M. Porter (1985, p: 34) considera que “una empresa obtiene la ventaja competitiva, desempeñando las actividades estratégicamente importantes más barato o mejor que sus competidores”. En el artículo de Feigenbaum (1990), sobre las perspectivas de desarrollo del control total de calidad en los años 90, destaca que en los años ochenta se ha producido un crecimiento importante del énfasis sobre la calidad. Los datos de las preferencias de los clientes, en el año 1986, indican que 8 de cada 10 compradores, a través de la industria internacional y consumidores, ponen la calidad como igual o más importante que el precio en sus decisiones de compra. Solo 3 ó 4 de cada 10 pensaban de esta forma en el año 1979. Los datos claramente indican que las compañías con genuina calidad pueden tener una ventaja de coste del 5% de las ventas sobre sus competidores y hasta un 10% en algunas industria. Según Feigenbaum, para muchas compañías esta puede ser la mejor oportunidad para mejorar el retorno de sus inversiones. Por su parte Johnson (1992, p: 53) se muestra muy radical “A no ser que los directivos adopten los nuevos métodos y nuevos pensamientos ellos acabarán en galeras. Simplemente mejorando su habilidad haciendo las cosas de la vieja forma no
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MÁS CALIDAD MENOS COSTE
salvarán sus compañías y las harán competitivas”. Habla de la excelencia global y considera que el único ratio operativo apropiado es aquel que satisface a los clientes. La reducción continua de problemas para flexibilizar y satisfacer más lo que quieren los clientes es la clave para conseguir competitividad y beneficios. Los competidores globales piensan que el negocio de la dirección es el personal, no las finanzas, y ven a los empleados como una fuente de aprendizaje, no como un coste. Continúan los planteamientos de Johnson (pp: 155 y 156) indicando que el poder de las tecnologías de la información lleva a los clientes a evaluar y escoger; obligando a las compañías a monitorizar y responder a los cambios en las oportunidades de clientes, donde quiera que estas oportunidades aparecen en el mundo. Adaptarse rápida y eficazmente a cambios continuos requiere aprendizaje continuo por cada miembro de la organización. Según Roger Torres (1993, pp: 20) “Hoy las cosas hay que hacerlas con funcionalidad y gusto, sinónimo de calidad, bien hechas, sin errores, pero sobre todo a un coste mínimo. Este coste mínimo solo se puede conseguir si la persona, cada una en particular, está sensibilizada por el coste que representa su propio trabajo, si lo hace bien, mal o mejor”. Más adelante (pp: 23) afirma que para que una empresa sea competitiva, es necesario que todas las personas que trabajan en ella sean competitivas a nivel individual. El trabajo de cada uno ha de ser competitivo con el homólogo dentro de su sector; es decir, hacer el trabajo mejor (profesionalidad), con menos coste (economía), y sentido común (racionalidad). En su opinión no tenemos más remedio que ser competitivos, hacerlo bien y al mínimo coste, si queremos cobrar a final de mes. Según Torres (pp: 151 y 152) “Hoy en día, las empresas que están obteniendo unos resultados más favorables son aquellas que enfocan claramente todos sus esfuerzos a satisfacer las necesidades de sus clientes. Esto quiere decir que tenemos que dar a los clientes la calidad que piden y hacerlo de una manera rentable, es decir, al mínimo coste. Esto solo se puede conseguir bajo los criterios de calidad total”.
1.1. LOS RETOS DE LA SANIDAD DEL SIGLO XXI: TRANSFORMACIÓN En los últimos años se viene hablando de una nueva sanidad, caracterizada por: • • • • • • •
La seguridad del paciente. Basada en la evidencia científica. La integración de servicios Ser medible. Eficiente. Pro activa. Centrada en el paciente.
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EL NUEVO ENTORNO COMPETITIVO Y LA CALIDAD
En algunas de estas características el sector sanitario viene trabajando, con mayor o menor éxito, desde hace tiempo. Otras características aparecen con fuerza como la medición o la pro actividad. Las siete características citadas las podríamos resumir en los dos grandes retos que tiene la sanidad por delante: • La eficacia, según el diccionario, la capacidad para conseguir el efecto que se desea o se espera. Este reto incluiría todo lo relacionado con la calidad, la seguridad del paciente, la evidencia o los efectos adversos. • La eficiencia, según el diccionario, la capacidad de obtener el mayor resultado con los mínimos recursos. Este reto incluiría todo lo relacionado con la óptima utilización de los recursos, la productividad, los costes. Para superar con éxito estos dos enormes retos no será suficiente con pequeños cambios, será imprescindible una auténtica transformación de la sanidad. Si queremos obtener mejores resultados tendremos que cambiar la forma de hacer las cosas. Las transformaciones normalmente necesitan de un factor que actúe como propulsor, como chispa. En la actualidad, no cabe duda que la situación presupuestaria provocada en la sanidad pública por la crisis económica actuará como propulsora de cambios. Diferentes comunidades autónomas se están planteando cambios estructurales, reducciones de actividad, disminución de servicios, ingresos alternativos, etc. Está por ver si dichos cambios irán en la dirección correcta y producirán los resultados deseados. Veamos brevemente la situación de la sanidad en relación a los costes y la eficacia. Gasto farmacéutico
Gasto total salud
Producto interior bruto
400 350 300 250 200 150 100 50 0 1980
1985
1990
1995
2000
Figura 1.1. Crecimiento del gasto en medicamentos, gasto total en salud y P.I.B. Fuente: OCDE Health Data 2007.
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A pesar de los intentos por frenar el crecimiento, durante los últimos 20 años el crecimiento del gasto en sanidad (Figura 1.1) ha sido muy superior al crecimiento del producto interior bruto (PIB) en los países de la OCDE, especialmente el gasto farmacéutico. Las proyecciones para 2020 (Figura 1.2) son que el gasto sanitario represente el 16% del PIB en los países de la OCDE y el 21% en Estados Unidos. 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 EE UU
Otros países de la OCDE
Figura 1.2. Previsiones de crecimiento del gasto sanitario como % del PIB. Fuente: PricewaterhouseCoopers.
A finales de 2010 en la presentación del Informe sobre la salud mundial, Margaret Chan, directora de la OMS, afirmaba que entre el 20 y el 40% del gasto sanitario mundial se pierde por la ineficiencia de los sistemas sanitarios. España, históricamente por debajo de la media de los países de la OCDE, en 2008 se situó por encima, con un gasto sanitario del 9,5% del PIB. El aumento del gasto y la caída del PIB provocaron esta nueva situación. Las medidas adoptadas por el gobierno del estado para reducir el déficit público, han supuesto que en 2011 disminuya el presupuesto de sanidad por primera vez en la historia, en torno a un 8%. Estas disminuciones también se han producido en los presupuestos de las comunidades autónomas y en el presupuesto por habitante. En cuanto a la eficacia de los sistemas sanitarios, en general la percepción en los países desarrollados es que son sistemas eficaces y seguros. Aunque los datos muestran que esta percepción es errónea. Un estudio realizado en 1998 por Milbank Quaterly, comparaba la seguridad de diferentes actividades en función del número de vidas perdidas por “encuentro”, sanidad estaba entre las más peligrosas comparada con conducir, industria química, viajar en avión o energía nuclear (Figura 1.3).
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EL NUEVO ENTORNO COMPETITIVO Y LA CALIDAD
Figura 1.3. Nivel de seguridad de diferentes actividades. Fuente: Milbank Quaterly.
El conocido informe del Institute of Medicine (2000, p: 1) To Err is Human estimaba entre 44.000 y 98.000 los pacientes fallecidos cada año en los hospitales de EE UU como consecuencia de errores médicos evitables. Informes posteriores han incrementado sustancialmente estas cifras; poniendo de manifiesto que, anualmente en EE UU, el número de pacientes que fallecen por errores sanitarios es superior a los fallecimientos causados por la suma de accidentes de tráfico, sida y cáncer de mama (Figura 1.4).
Figura 1.4. Fallecimientos por errores sanitarios y otras causas.
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En España, el Ministerio de Sanidad publicó en 2006 el estudio sobre efectos adversos (ENEAS) relacionados con la hospitalización. Las conclusiones del mismo son que el 9,3% de los pacientes hospitalizados sufren algún tipo de efecto adverso derivado de la asistencia sanitaria, con diferentes niveles de gravedad, el 4,4% de los cuales acaba falleciendo; es decir, el 0,41% de los pacientes hospitalizados fallece como consecuencia de un efecto adverso. Según la Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado, en 2008 se realizaron en España en torno a 4 millones de ingresos de pacientes en hospitales públicos. Si aplicamos el ratio anterior, significaría que cada año se producen en los hospitales españoles más de 16.000 defunciones como consecuencia de efectos adversos. En 2008 se publicó el estudio sobre Efectos adversos en atención primaria (APEAS), los resultados son que el 1,86% sufre algún efecto adverso. Ambos estudios concluyen que un elevado porcentaje de tales efectos adversos son evitables, concretamente el 43% en hospitalización y el 70% en atención primaria. Algunos hallazgos importantes del informe del IOM fueron que: • Los errores ocurren por fallos del sistema. • Las organizaciones, no los médicos o las enfermeras individuales, controlan los sistemas sanitarios. • Prevenir errores significa diseñar sistemas de calidad seguros. La divulgación de los errores sanitarios ha provocado la reacción de pacientes y consumidores, que no están dispuestos a aceptar que acudir a un servicio sanitario suponga un elevado riesgo, adicional al propio de su problema de salud. Las asociaciones de pacientes y consumidores reivindican la seguridad como un derecho básico y exigen que se establezca como prioridad en las políticas y actividades sanitarias. Es en los resultados cualitativos donde cobra especial relevancia la medición; la medición de los resultados clínicos, la medición de los errores, las iniciativas para prevenirlos, los resultados de estas iniciativas, etc. Cómo hemos podido observar en sanidad estamos expresando los efectos adversos en tanto por ciento, actualmente otros sectores ya están expresando su volumen de errores en tanto por millón. Lo que significa que la seguridad de nuestros sistemas de calidad es muy inferior a la de otro tipo de empresas y que tenemos un amplio margen de mejora por delante. En sanidad está muy arraigada la idea que para mejorar la calidad se han de incrementar los costes. Según los expertos esto es rotundamente falso, lo que cuesta es trabajar sin calidad, hacer las cosas mal, cometer errores, repetir pruebas… Los costes de la no calidad (CNC) pueden situarse alrededor del 30% del presupuesto global de sanidad; incluyendo los costes de no seguridad del paciente. Si somos capaces de mejorar la calidad, simultáneamente disminuirán los costes de la no calidad. Por tanto, mejorando la calidad podemos reducir una parte muy importante de ese 30% de costes de no calidad que ya están incluidos en nuestros presupuestos y en nuestras cuentas de resultados.
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En definitiva calidad y costes no solo no son objetivos opuestos sino que son objetivos complementarios. Los comentarios del párrafo anterior no solo son aplicables al sector sanitario, sino que son totalmente válidos para otros sectores de la actividad, ya sean públicos o privados. La gran mayoría de profesionales, gestores o “expertos” desconocen la relación costes-calidad, por lo que al plantearse una reducción de presupuestos su conclusión es que disminuirá la calidad. Es cierto que cualquier decisión que afecte a los costes tendrá un impacto en la calidad, pero no necesariamente ha de ser negativa. Según Rosander (1989) “la mejora de la calidad es la forma más económica y poderosa de ahorrar dinero reduciendo costes. Todo lo que se necesita es un nuevo conocimiento”. Dado que para adoptar decisiones adecuadas que nos permitan mejorar nuestro sistema sanitario es imprescindible el conocimiento de la relación calidad-costes, los diferentes tipos de costes relacionados con la calidad y su comportamiento, dedicaremos la primera parte del libro a su estudio. La apuesta por la calidad ha de ser el propulsor de la transformación que necesita la sanidad y que nos conduzca en la dirección adecuada. Además, la mejora de la calidad nos ha de permitir reducir los costes de no calidad, costes improductivos y ser más eficientes. La transformación se ha de realizar por la seguridad de nuestros pacientes, la satisfacción de nuestros profesionales y la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario público.
1.2. GESTIÓN DE LA CALIDAD En este apartado detallaremos los principios o criterios que han desarrollado en la industria moderna algunos de los expertos más importantes, en lo que inicialmente fue el control de calidad y su evolución a lo que se viene denominando gestión de la calidad total (Total Quality Management). La llegada de la producción industrial redujo el coste de los productos pero también su calidad. Para solucionar esta problemática a principios del siglo XIX surge el management científico de la mano de Frederick W. Taylor (1911). A partir de la implantación de la cadena de producción como sistema productivo, empiezan a desarrollarse métodos estadísticos de control de calidad. El trabajo de Shewhart (1931) estableció las bases científicas para el control de calidad, con diferentes postulados y axiomas. Es fundamental conocer las causas de la variación para poder eliminarlas, diferenciando entre las causas comunes y especiales. Las comunes son variaciones predecibles producidas en cualquier proceso. Las causas especiales pueden ser identificadas e incluyen: diferencias en materiales, personas, máquinas o de relaciones entre las diferentes variables. Shewhart definió tres etapas de control: especificación, producción y evaluación de la calidad (inspección). Estas etapas representadas en círculo constituyen el diagrama de control de Shewhart. Como explica Deming (1982, p: 67), él utilizó el ciclo de Shewhart en Japón a partir
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de 1950, pero rápidamente pasó a conocerse como el ciclo de Deming (PDCA). El libro de Shewhart ha sido una importante fuente de inspiración para las ideas sobre calidad desarrolladas posteriormente. La dirección de la calidad se desarrolla para Juran (1988: pp: 2.6 y 22.6 a 22.10) utilizando los tres procesos conocidos como la trilogía de Juran: planificación, control y mejora. 1. Planificación de la calidad. Desarrolla los productos y los procesos requeridos para satisfacer las necesidades de los clientes, y comprende las siguientes etapas: — Determinar quiénes son los clientes. — Determinar las necesidades de los clientes. — Desarrollar las características del producto que respondan a las necesidades de los clientes. — Desarrollar procesos capaces de producir esas características. — Transferir los planes resultantes al personal operativo. 2. Control de la calidad. Este proceso es utilizado por el personal operativo como ayuda para alcanzar los objetivos del producto y del proceso. Se basa en el bucle de retroinformación que se compone de las siguientes etapas: — Evaluar los resultados operativos reales. — Comparar los resultados reales con los objetivos. — Actuar en función de la diferencia. 3. Mejora de la calidad. Tiene como objetivo conseguir unos resultados que estén a un nivel significativamente más alto que los alcanzados en el pasado. El enfoque por fases describe las siguientes actividades: — Concienciación. — Fijación de objetivos. — Consejo de mejora de la calidad. — Liderazgo de la alta dirección. — Formación. — Proyectos para perseguir los problemas crónicos de la calidad. — Informes de progreso. — Reconocimiento. — Comunicación — Tablas de clasificación. — Institucionalización del proceso anual de mejora. Deming (1982; pp. XI) considera que “La actuación de la dirección se debería medir por el potencial para permanecer en el negocio, proteger la inversión y asegurar los dividendos futuros y los puestos de trabajo al mejorar el producto y el servicio, y no por los dividendos trimestrales”. Propone 14 puntos para transformar la gestión de las empresas occidentales y salir de la crisis:
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Crear constancia en el propósito de mejorar el producto y el servicio. Adoptar la nueva filosofía y hacerse cargo del liderazgo para cambiar. Dejar de depender de la inspección para lograr la calidad. Acabar con la práctica de hacer negocios sobre la base del dinero. En lugar de ello, minimizar el costo total. Mejorar constantemente y siempre el sistema de producción y servicio. Implantar la formación en el trabajo. Implantar el liderazgo. El objetivo de la supervisión debería consistir en ayudar a las personas y a las máquinas y aparatos para que hagan un trabajo mejor. Desechar el miedo, de manera que cada uno pueda trabajar con eficacia para la compañía. Derribar las barreras entre los departamentos. Eliminar los eslóganes, exhortaciones y metas para pedir a la mano de obra cero defectos y nuevos niveles de productividad. Eliminar los estándares de trabajo en planta y la gestión por objetivos. Sustituir por el liderazgo. Eliminar las barreras que privan al trabajador, personal de dirección y de ingeniería de su derecho a estar orgullosos de su trabajo. Abolición de la evaluación anual o por méritos Implantar un programa vigoroso de educación y auto-mejora. Poner a todo el personal de la compañía a trabajar para conseguir la transformación. La transformación es tarea de todos.
Según Feigenbaum (1991, pp. 884) en los años 90 “En la estrategia, tanto para tener una participación en el mercado como para reforzar la rentabilidad, la calidad se ha convertido en el apalancamiento corporativo más poderoso para conseguir simultáneamente la satisfacción total de los clientes, el liderazgo en recursos humanos y los costes más bajos”. La utilización del control total de calidad se está incrementando; siendo aplicado con un excelente crecimiento de las ventas y menor coste en cualquiera de las compañías más exitosas internacionalmente en Europa, EE UU, Japón y en el lejano Oriente. Feigenbaum (1991, pp: 887 y 888) expone diez puntos de referencia fundamentales para el éxito del control total de la calidad: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
La calidad es un proceso que involucra a toda la compañía. La calidad es lo que el cliente dice que es. La calidad y el costo son una suma y no una diferencia. La calidad requiere un fanatismo tanto individual como de equipo. La calidad es un modo de dirigir. La calidad y la innovación son mutuamente dependientes. La calidad es una ética. La calidad requiere una mejora constante. La calidad es la ruta a la productividad más eficiente en costo y menos intensiva en capital. 10. La calidad se implementa con un sistema total unido a los clientes y proveedores.
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Crosby (1979, p: 13) considera la calidad como “Una entidad alcanzable, medible y rentable que puede ser incorporada, una vez que se desee hacerlo, se entienda y se esté preparado para un arduo trabajo”. Entiende que la calidad es un catalizador muy importante que establece la diferencia entre el éxito y el fracaso. Los 14 pasos de Crosby (1979: pp: 108 a 114) del proceso de mejora de la calidad son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Comprometerse la dirección a mejorar la calidad. Equipo de mejoramiento de calidad. Medición de la calidad. Evaluación del costo de calidad. Conciencia de calidad. Acción correctiva. Establecer un comité ad hoc para el programa de cero defectos. Entrenamiento de los supervisores. Día de cero defectos. Fijar metas. Eliminación de la causa de los errores. Reconocimiento. Encargados de mejorar la calidad. Hacerlo de nuevo.
En Estados Unidos no se hizo mucho caso a expertos como Deming o Juran, sin embargo estos tuvieron una gran influencia en el desarrollo de Japón después de la II guerra mundial. El aprendizaje, de directivos e ingenieros japoneses, de los expertos de la calidad y su aplicación práctica generó grandes avances en su país. El sistema de producción Toyota (SPT) es la metodología más conocida de los avances obtenidos en Japón. Se inicia después de la II Guerra Mundial y se va perfeccionando durante más de 20 años. Su creador es Taiichi Ohno (1991) Los pilares y principios que sustentan el SPT son: — Justo a tiempo, cada proceso recibe el componente adecuado que necesita, cuando lo necesita y en la cantidad en que lo necesita. — Autonomización, o automatización con toque humano. Se dota a las máquinas de un mecanismo para detectar si trabajan de forma correcta, cuando no es así la máquina se para y no se fabrican productos defectuosos. Permite que un solo trabajador supervise varias máquinas a la vez. — Establecer un flujo de producción, de forma continua y sin interrupciones. Elimina el almacenamiento de piezas y pasar del operario especializado en un solo trabajo al multiespecializado. — Equilibrio entre producción y demanda del mercado. — La planta como primer principio, proporciona la información más vital sobre la gestión. Se trata de la observación minuciosa, no el simple paseo.
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— Cuidar bien los viejos equipos con el mantenimiento preventivo. Las nuevas inversiones son costosas y muchas veces no mejoran la productividad. — Adquirir habilidades de dirección mediante la preparación. Otros elementos fundamentales del sistema son la mejora continua de los procesos, el kanban, el control visual, la estandarización, la capacitación de los trabajadores y el trabajo en equipo. Toyota se ha convertido en una de las empresas de mayor éxito mundial. La difusión y aplicación de los conceptos del SPT en el mundo occidental se debe a James P. Womack y Daniel T. Jones, bautizándolo como Lean Thinking, fundadores del Lean Enterprise Institute y que en 1990 escribieron La máquina que cambió el mundo. Para Kaoru Ishikawa (1989: p.18) la buena calidad quiere decir “la mejor calidad que una empresa puede producir con su tecnología de producción y capacidades de proceso actuales, y que satisfará las necesidades de los clientes, en función de factores tales como el coste y el uso previsto”. En su obra (p: 62) define seis fundamentos del control y de la garantía de calidad: 1. 2. 3. 4.
Orientación hacia el consumidor. El enfoque de la calidad es lo primero. La calidad es cosa de todos. Desde la alta dirección hacia abajo. La mejora continua de la calidad gira alrededor del ciclo PHCA (ciclo de Shewhart o ciclo de Deming). 5. La garantía de calidad es responsabilidad del productor, no del comprador ni del departamento de inspección. 6. La calidad debe prolongarse desde el producto físico hasta el intangible. A mediados de los años 80, Motorola implantó una metodología para la mejora de la calidad de producción y procesos que se conoció como Seis Sigma. La finalidad era reducir la variabilidad de los componentes o etapas de un proceso complejo hasta alcanzar no más de 3,4 defectos por millón. Los aspectos fundamentales de Seis Sigma son: — Orientación al cliente. — Orientación a la mejora de los procesos, para reducir drásticamente los niveles de defectos, los tiempos de ciclos y los costes asociados. — Obtener beneficios elevados en relación a la inversión realizada, en un periodo de tiempo corto. — Desarrollo de proyectos complejos cuya solución no sería posible con otras metodologías. Entre los expertos incluimos también las recomendaciones de Johson, autor ampliamente conocido por sus escritos sobre temas contables, que propone una lista de observaciones para implementar el proceso de mejora, Johson (1992, pp: 161 y 162):
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Ser sensible y flexible. Continuo aprendizaje y adaptación al cambio. Centrarse en expectativas del cliente y solucionarle dificultades Incrementar la lealtad de los clientes, mejorando la capacidad de trabajadores y proveedores. La alta dirección ha de renunciar al sistema de control remoto y prácticas que motivan a la gente a manipular el proceso. Solucionar los problemas que causan variabilidad, demoras y excesos. Esfuerzos en los clientes internos para crear también satisfacción en el cliente externo. Un primer paso en cualquier mejora de proceso es dibujar el proceso y estimar tiempos muertos.
Las normas internacionales ISO 8402 (1994, p: 15) definen la gestión total de la calidad como “Forma de gestión de una organización centrada en la calidad, basada en la participación de todos sus miembros y que pretende un éxito a largo plazo mediante la satisfacción del cliente y beneficios para todos los miembros de la organización y para la sociedad”. La norma ISO 9004-1 (1994, p: 7) considera que “Un sistema de calidad eficaz debería diseñarse para satisfacer las necesidades y expectativas del cliente, a la vez que sirva para proteger los intereses de la organización. Un sistema de la calidad bien estructurado es un valioso recurso de gestión para la optimización y control de la calidad, en relación con consideraciones de coste, riesgo y beneficio”. Las ideas de estos expertos han dado lugar a los modelos de Calidad Total o Mejora Continua de la Calidad y premios asociados vigentes actualmente: Malcolm Bridge (EE UU), modelo europeo de excelencia (EFQM) o el modelo iberoamericano. Hemos podido observar que los costes de la calidad es un tema recurrente en diferentes expertos.
1.3. EVOLUCIÓN DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LA ASISTENCIA SANITARIA Podemos decir que entre los profesionales sanitarios siempre ha existido una preocupación por la calidad de los servicios que prestan. Los primeros antecedentes documentados se remontan a mediados del siglo XIX por parte de Florence Nightingale. A principios del siglo XX son relevantes las aportaciones del Colegio Americano de Cirujanos, desarrollando métodos para medir los resultados de la atención y el establecimiento de estándares. En 1951 se crea la Joint Commission on Acreditation of Hospitals (JCAH) por agrupación de diferentes colegios profesionales de Estados Unidos. Desde su creación viene elaborando estándares para la acreditación de hospitales americanos. La acreditación por una entidad independiente como la JCAH supone una garantía para los
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pacientes, la administración o cualquier comprador de servicios de que el hospital cumple con unos estándares de calidad con elevado nivel de exigencia; predominando el enfoque de aseguramiento de la calidad. Posteriormente ha ampliado su actuación a otros centros sanitarios, pasando a denominarse Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Los estándares también han evolucionado, pasando de ser unos estándares estructurales, basados en los departamentos o servicios del hospital, a unos estándares funcionales que evalúan el conjunto del hospital. El Manual de Acreditación para Hospitales (1996) contenía estándares relacionados con: • Las funciones que el hospital debe realizar respecto al paciente (derechos del paciente, evaluación de los pacientes, asistencia a los pacientes, educación y continuidad de la asistencia). • Con las funciones de la organización (mejora de la actuación, liderazgo, gestión del entorno de la asistencia, de los recursos humanos, de la información y de la infección). • Estándares para evaluar estructuras organizativas (órganos de gobierno, dirección, cuadro médico y enfermería). La selección de los estándares se realiza en función de que tengan el mayor impacto para aumentar las probabilidades de buenos resultados, pero no hay estándares de resultados del servicio sanitario como tal. Los nuevos estándares están más alineados con la mejora continua de la calidad. Otras aportaciones destacadas han sido las realizadas por el profesor Avedis Donabedian que en 1966 clasificaba los métodos de evaluación de la calidad en: estructura, proceso y resultados. El libro de Deming (1982 p: 155 a 159) explica la adaptación de sus famosos 14 puntos para salir de la crisis a la asistencia sanitaria. Rosander (1989, pp: 322 a 328) también hace una adaptación de los 14 puntos de Deming a los servicios sanitarios. Organizaciones como la Agency for Healthcare Research an Quality (AHRQ) o el Institute for Healthcare Improvement (IHI) han liderado la mejora de la calidad sanitaria a nivel mundial. El IHI ha impulsado un enfoque más orientado a la Calidad Total, a diferencia de otras organizaciones con un enfoque más centrado en la calidad técnica. El libro de Donald M. Berwick (1991), que posteriormente fue director del IHI, planteaba la necesidad de introducir en sanidad el modelo de Quality Management que se estaba aplicando en la industria, inspirados en las ideas de expertos como Juran o Deming. También M. Daniel Sloan publica varios libros en la década de los noventa con planteamientos similares. Ellen J. Gaucher y Richard J. Coffey (1993) escribían Total Quality in Healthcare. En los primeros años del nuevo siglo el IHI impulsa la utilización de la metodología Lean en sanidad; considerando que la aplicación rigurosa de lean puede tener un impacto positivo en la productividad, costes, calidad y oportunidad en la prestación de servicios sanitarios.
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En 2009 se crea el Healthcare Value Leaders, como resultado de la colaboración entre Lean Enterprise Institute y ThedaCare Center for Healthcare Value, dos organizaciones líderes mundiales en el pensamiento Lean. La misión del Healthcare Value Leaders es la mejora de la prestación del servicios sanitarios mediante la metodología Lean. A principios de siglo también comienza la utilización de Seis Sigma en la mejora de los procesos sanitarios. En España uno de los primeros programas de calidad con base metodológica es el del Hospital de Sant Pau de Barcelona, a principios de los 80. En 1985 se crea la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), es una sociedad multidisciplinaria cuya función es favorecer el intercambio de conocimientos y experiencias en relación a la mejora de la calidad. La administración central y las comunidades autónomas, a medida que se les han traspasado las competencias en sanidad, han elaborado diferentes normativas y planes para impulsar la calidad en los diferentes tipos de centros sanitarios. Cataluña fue pionera en 1981, regulando la acreditación de centros y servicios asistenciales. Este primer modelo de acreditación estaba muy vinculado a cuestiones estructurales. A partir de 2005 se impulsa un nuevo modelo de acreditación hospitalario, basado en el modelo europeo de excelencia (EFQM) e incorporando estándares específicos del sector sanitario, que pretende consolidar las bases para la gestión y mejora continua de la calidad. En 1990 se crea la Fundación Avedis Donabedian con la misión de colaborar con los profesionales e instituciones con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios sanitarios. Como hemos visto en la evolución de los estándares de la JCAHO y del modelo de acreditación catalán, la introducción de conceptos y metodologías del mundo industrial ha propiciado el paso progresivo del “aseguramiento de la calidad” a la “mejora continua de la calidad”. Actualmente los programas de mejora de la calidad se han generalizado en nuestro país, aunque no siempre se evalúan los resultados y la eficacia de dichos programas. Muchas organizaciones ha adoptado el modelo europeo de excelencia (EFQM). El elevado volumen de errores sanitarios hallados en el informe citado del IOM (2000) ha provocado extensas inspecciones y revisiones por la JCAHO, las compañías aseguradoras y los departamentos de salud de los diferentes países. Para coordinar, diseminar y acelerar los cambios y mejoras en la seguridad de los pacientes la Organización Mundial de la Salud (OMS) crea en 2004 “La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente”. Más de 100 paises, entre ellos España, se han adherido a la Alianza. En 2009, el Consorci Sanitari Integral es la primera organización sanitaria española que aplica la metodología Lean de forma generalizada a todos sus procesos.
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1.4. CRISIS DE LA CONTABILIDAD DE COSTES TRADICIONAL En las últimas décadas, han sido numerosos los escritos publicados criticando las carencias de la contabilidad de costes tradicional y expresando la necesidad de una información contable más adecuada para la toma de decisiones de gestión. Para Kaplan (1983: pp: 23 y 24) “Es necesario que el esfuerzo para entender los factores críticos del éxito de las empresas industriales sea mucho mayor” Para ello considera que se requiere la contribución de muchas disciplinas y que la contabilidad puede jugar un papel muy importante. “El objetivo científico consistiría en conseguir que los altos directivos dejen de prestar tanta importancia a las medidas financieras simples, agregadas, y a corto plazo, y desarrollar indicadores que sean más consistentes con la competitividad y la rentabilidad a largo plazo”. Siguiendo su artículo (pp: 26 a 28), al hablar del papel de la contabilidad de costes de una empresa entiende que ha de proporcionar información útil para las decisiones directivas de planificación y control. Pero critica que “El modelo de contabilidad de costes usado se fundamenta en la producción en masa de un producto maduro con características conocidas y tecnología estable”; considerando que “la experiencia reciente, en la organización y en la tecnología de las operaciones de producción sugiere que tales hipótesis son inapropiadas”. Por lo tanto, concluye que los sistemas tradicionales de contabilidad de costes no serán relevantes en este nuevo entorno. En consecuencia, propone “desarrollar nuevos sistemas de contabilidad interna que sean soporte de la nueva estrategia de producción. Se necesitarán mejores indicadores de calidad, del inventario, de la productividad, de la flexibilidad y de la innovación. Deben desarrollarse indicadores basados en la consecución de objetivos operativos que sustituyan la actual importancia de las medidas financieras de corto plazo. El sistema contable debe proporcionar incentivos para la mejora del rendimiento de la producción y en los indicadores encaminados a evaluar el progreso en la consecución de ese objetivo”. En definitiva, concluye afirmando (pp: 45 y 46) que “si la contabilidad de gestión debe ser la disciplina central en el diseño y evaluación de los sistemas de información y control de las corporaciones, la materia necesita ampliar su visión más allá de las medidas sintéticas de carácter financiero de las operaciones de producción”, ya que “el uso continuado del viejo modelo de contabilidad de costes en el nuevo entorno llegará a ser, en el mejor de los casos, irrelevante y, más probablemente, contraproducente para la estrategia de producción de la empresa”. En otro artículo publicado por Kaplan (1984), sobre la evolución de la contabilidad de gestión, plantea los cambios que se están llevando a cabo en los sistemas de producción: el Just-in-Time, los sistemas de producción cero defectos y cero inventarios, las políticas flexibles y de cooperación con la fuerza de trabajo. En su opinión (p. 79) “Las consecuencias sobre la contabilidad de costes de estos sistemas avanzados de control de producción apenas han sido investigadas y, como consecuencia, nuestros textos de contabilidad de costes continúan describiendo procesos productivos basados en el uso de modelos extremadamente simplificados”. Comenta también las limitaciones de la gestión por medio de datos financieros i sus posibles conse-
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cuencias negativas para la viabilidad a largo plazo de las empresas, así como la facilidad de manipulación de estos datos. Para Johson (1988, pp: 301 y 302) “La confianza en el coste para evaluar las consecuencias de las decisiones del directivo sería correcta si los costes fueran el determinante primordial de la correcta rentabilidad… Los nuevos métodos de gestión señalan la necesidad de centrarnos no solo en los costes, sino también en la calidad y la flexibilidad”. Entiende que para ser rentables en una economía global, las empresas deben saber si sus decisiones aportarán un valor al cliente que sea superior al coste de obtener dicho valor. Considera que debe desarrollarse un nuevo sistema de información, ya que la información de costes no es suficiente para saber si las decisiones generan beneficios, dado que la rentabilidad abarca algo más que el simple coste. En su artículo (pp: 310 y 316) especifica cuáles son las nuevas necesidades de información “Los directivos a nivel de planta o departamento deberán pensar en términos de indicadores no financieros de competitividad (tales como tiempo transcurrido, % de rechazos, duración del ciclo) y no en términos de los presupuestados objetivos de costes… Para ser competitivas, las empresas necesitan una información que haga posible a los directivos identificar y eliminar las actividades que no generan valor. Para ser rentables, necesitan información adicional para gestionar los costes de las actividades… Los directivos pueden lograr simultáneamente bajos costes, alta calidad y flexibilidad, centrando el control operativo en las actividades que no generan valor. Las empresas llegan a ser competitivas y eficientes mediante la eliminación del derroche en las actividades operativas, y no mediante la gestión de los costes que proporciona la contabilidad financiera”. El libro de Johson (1992) profundiza en la idea de que la información contable no debe ser utilizada para controlar las operaciones de los negocios. En su opinión, la información contable es necesaria para seguir el rastro del resultado financiero y planificar el alcance y financiación de la compañía, pero las compañías que controlan su gente y procedimientos con información contable no sobrevivirán en la economía global. La clave, como indica Johson en el prefacio, es que “la información de la contabilidad de gestión no debe y no puede dirigir los imperativos de competición en la economía global de hoy”. Para estimular la competitividad, la información gerencial debe seguir el “ciclo de dar poder de abajo hacia arriba”. Este debe venir del cliente y del proceso y debe ser recogido y usado primeramente por el personal de base quien da la cara ante los clientes y quien hace correr el proceso. Para Johson (p: 15) la información de contabilidad de gestión no es relevante para los nuevos términos de competición de hoy, debido a que es demasiado tardía, demasiado agregada, y demasiado distorsionada. El autor (p: 30) considera que los problemas de las empresas americanas desde 1950 son debidos a que los directivos y personal operativo a todos los niveles ha perdido de vista al personal, clientes y procesos; prestando atención a los resultados contables. Afirma (p: 44) que “La contabilidad de gestión pone a las empresas americanas en la oscuridad”. Considera como una deficiencia clave de la información tradicional de contabilidad de gestión la ausencia de información relativa a los clientes; siendo imprescindible conocer sus expectativas y el nivel de satisfacción. Para reafirmar sus planteamientos (pp: 115 y 116) cita a Richard Schonberger
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“una compañía usando mejora continua y total implicación para controlar las causas de los costes no necesita contar con información sobre costes para el control de gestión. Schonberger piensa que muchas compañías son reacias a aceptar esa idea porque han confiado en los costes tanto tiempo que no pueden imaginarse usando costes solo para hacer líneas de producto y decisiones sobre precios y no para controlar el coste”. Afirma que los resultados financieros son como el marcador en un partido de tenis. “Como un jugador de tenis sabe, es necesario mientras juega mantener el ojo en la bola, no en el marcador. Pero las medidas no financieras de representación de las operaciones, a pesar de las medidas tradicionales de costes, a menudo son la bola, no el marcador. Controlando los procesos en orden a mejorar muchas medidas no financieras indudablemente mejorará la posición competitiva de la compañía. Pero manipulando procesos en orden a conseguir objetivos de contabilidad de costes no mejorará la competitividad”. Para Cooper (1989, p: 87), el fracaso de los sistemas de contabilidad de costes de muchas empresas es debido a que proporcionan a los directivos una incorrecta información para la determinación del coste de los productos, o los inundan con información no pertinente. En la nota del editor de la versión en lengua inglesa del libro de Monden y Sakurai (1989), Normal Bodek, Presidente de Productivity Inc., habla de la contabilidad como un área que en este tiempo de cambio ha sido fundamentalmente olvidada. Muchas personas reconocen ahora que al cambiar los métodos de producción, los métodos contables deben hacerlo también. Se pregunta si estaremos hablando de contabilidad “just-in-time”. En Japón, todo ello significa involucrar a más personas de la organización en la contabilidad de gestión. La función no se limita al departamento contable. “Históricamente –y por su propio diseño– la contabilidad tradicional está desfasada porque siempre analiza datos de fechas anteriores. Este no es un buen enfoque. Los directores de hoy necesitan datos de hoy para tomar las decisiones de mañana. Los análisis posteriores raramente valen lo que cuestan. Algunas de las mediciones de nuestro tiempo incluyen la productividad, el éxito a largo plazo, la participación en el mercado, la implicación de los empleados (ideas de mejora de la fuerza laboral), inversiones en formación, rotación de tareas/crecimiento de habilidades, plazos de ejecución, eliminación del desperdicio (tiempo que añade valor versus tiempo que no lo añade), proceso (hacia el flujo de una pieza), satisfacción de clientes, metas corporativas, beneficios. En Japón, la contabilidad de gestión es visible en cada departamento y forma parte de la mentalidad de cada trabajador. La contabilidad es parte del entorno de trabajo. La función de los contables debe cambiar para incluir clarificar a la compañía lo que hay que hacer para llegar a ser una firma de primera clase mundial. Los contables deben conocer hacia dónde va la compañía –no simplemente donde está”. Peters (1991, p: 609) insiste en la idea de Kaplan, “Medimos mal los costes porque utilizamos modelos que parten de premisas creadas hace ya muchas décadas para hacer frente a un mundo muy diferente al nuestro. En la mayor parte de nuestros sistemas de medición y cálculo se constata la virtual ausencia de las principales fuentes de promoción de beneficios a largo plazo como la calidad, servicio, flexibilidad”. En
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opinión de Peters (p: 617) “Nuestra fijación en las medidas financieras nos lleva a subestimar o a ignorar mediciones no financieras menos tangibles, como la calidad del producto, la satisfacción del cliente, el plazo de entrega del producto, la flexibilidad de la fábrica, el tiempo necesario para lanzar un nuevo producto, y la acumulación de formación y aptitud profesional añadida efectuada por los trabajadores con el transcurso del tiempo. Pero sucede que estas magnitudes menos tangibles son las que producen realmente el éxito de una empresa a medio y largo plazo”. Carmona (1993, p: 7) enfatiza la conveniencia de utilizar indicadores de carácter no financieros como medidas del rendimiento de la fabricación y considera que los sistemas de contabilidad de gestión deberían proporcionar información sobre otras variables claves en la moderna gestión de las operaciones, como son la calidad y gestión del tiempo. Entiende (p: 8) que “Una empresa debería ser capaz de encontrar un equilibrio entre el coste de sus productos, el nivel de calidad y la fiabilidad en el tiempo de entrega, o prestación del servicio”. Roger Torres (1993, p: 151) considera que, los sistemas de gestión convencionales existentes sobre costes, no proporcionan una ayuda adecuada al control del negocio ya que se centran en los costes de producción y, por lo tanto, proporcionan una información incompleta y consecuentemente inducen a error a quien tenga que tomar decisiones. Estos sistemas son incapaces de cuantificar aquellos beneficios intangibles que puedan resultar decisivos para asegurar a la empresa una posición más competitiva y tampoco reflejan los costes de la no calidad. Para Woods (1994, p: 62) “Desafortunadamente, los libros de la contabilidad tradicional no recogen explícitamente los elementos que componen el coste de la calidad: en ellos el coste de la calidad está mezclado con los costes generales de explotación de la empresa”. En su libro de 1995, hace referencia al estudio Management accounting in the new manufacturing environament del Institute of Management Accountants, el cual revela que los directivos de explotación no están satisfechos con la información que reciben. En opinión de Woods (1995, p: 258) es necesaria la reingeniería de la función contable. Según el artículo de Eccles y Pyburn (p: 13), para responder a los cambiantes mercados, las nuevas estrategias y las preocupaciones por la “orientación a corto plazo”, las empresas han comenzado a medir la calidad, la satisfacción del cliente, la innovación y la participación de mercado, además de los resultados financieros. Confiar exclusivamente en mediciones financieras de los resultados impone graves limitaciones. Una de las más importantes es que se trata de indicadores atrasados; es decir, son el resultado de la actuación directiva y los resultados organizativos, no su causa. Al igual que Johson comparan las mediciones financieras con un marcador, en este caso de futbol, “Al igual que el marcador de un partido de fútbol, puede decirle quién va ganando, pero no qué jugadas hay que intentar”.
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Principales ideas — En el actual mundo globalizado, la tecnología permite al consumidor comparar todo tipo de productos y servicios. En un entorno tan competitivo el aspecto clave es la satisfacción del cliente, mediante la mejor calidad y el precio más barato. — Se necesitan nuevos métodos para hacer las cosas; teniendo en cuenta las aportaciones de todas las personas de la empresa. — Abordar los graves problemas para la seguridad de los pacientes y el continuo crecimiento de los costes, son los dos grandes retos de la sanidad. — Se ha mostrado la necesidad de una profunda transformación de la sanidad; desterrando el tópico a más calidad mayor coste. Si mejoramos la calidad disminuirán los costes, los costes de la no calidad (errores, reprocesos..). — La transformación de la sanidad se ha de realizar por la seguridad de los pacientes, la satisfacción de los profesionales y la sostenibilidad de nuestro sistema de sanidad pública. — En el ámbito industrial la primera mitad del siglo XX se caracterizó por la creación de la metodología científica del control de la calidad, durante la segunda parte se desarrolla la mejora continua y la calidad total. — Algunos aspectos en común de los diferentes expertos en calidad son: la satisfacción del cliente y sus necesidades, el liderazgo de la dirección, los costes de la calidad, la mejora de los procesos, la evaluación y la importancia de las personas. — En el ámbito sanitario el control o aseguramiento de la calidad se extiende has finales de los años 80 del pasado siglo. Es a partir de los 90 que se incorporan herramientas y metodologías procedentes del ámbito industrial que enfatizan la mejora continua de la calidad y la calidad total. — A partir del año 2000 el sector sanitario toma conciencia de la grave situación de la seguridad del paciente; adoptándose programas a nivel mundial y de los diferentes estados. — La información de carácter financiero no es suficiente ni adecuada para los retos empresariales actuales. Esta solo nos indica el resultado no la causa y es atrasada. — Son imprescindibles sistemas que nos aporten información sobre la calidad, flexibilidad, actividades que no aportan valor, innovación o satisfacción de clientes. Variables que generan el éxito de la empresa a medio y largo plazo.
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PRIMERA PARTE GESTIÓN DE LOS COSTES RELACIONADOS CON LA CALIDAD
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Capítulo ORIGEN Y DESARROLLO DE LOS COSTES RELACIONADOS CON LA CALIDAD
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Los sistemas de costes de la calidad son una herramienta para la mejora de la calidad, es impensable plantearse un sistema de costes de calidad si no se aborda la gestión de la calidad en su conjunto. Este capítulo versará sobre el nacimiento de los costes de calidad, aproximadamente a mitad del pasado siglo, así como los autores y obras que han colaborado de forma más significativa a su divulgación. Se completa el capítulo con una revisión de las cifras y magnitudes que pueden llegar a alcanzar los costes de calidad, así como los objetivos y la utilidad que puede aportar un sistema de costes de la calidad.
2.1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA Tal como indican Juran y Gryna (1988: p: 4.2) “Durante los años cincuenta se desarrollaron numerosos departamentos staff para tratar de la calidad. Los jefes de estos nuevos departamentos tuvieron que empezar por “vender” sus actividades a los directivos de la empresa. Como el principal lenguaje de estos hombres era el dinero, surgió la necesidad de crear ese concepto de coste de la calidad como medio de comunicación entre esos departamentos staff y los demás directivos”. Para la elaboración de una breve historia de los costes de la calidad, se ha utilizado fundamentalmente la información aportada por Campanella (1990: pp:11 y 12) y por Dale y Plunkett (1995: pp: 19 a 24). Fueron los americanos los primeros en identificar y definir el coste de la calidad. Uno de los primeros escritos referidos al concepto general de costes de la calidad lo encontramos en el capítulo 1, “La economía de la calidad” del primer Manual del Control de Calidad (Quality Control Handbook, McGraw-Hill, 1951) del Dr. Juran. En Europa, se introduce a finales de los años cincuenta y principios de los sesenta y podría haberse originado con la categorización de los costes en prevención, evaluación y fallos, que es atribuida a Feigenbaum (“Total Quality Control” Harvard Business Review, 34, 1956, pp: 93-101). Entre los primeros artículos sobre los sistemas de los costes de la calidad, tal como los conocemos ahora, están el de W. J. Masser , “El director de calidad y los costes de la calidad” (“The Quality Manager and Quality Costs” Quality Control, Octubre 1957, pp: 5-8); el escrito de Harold Freeman de 1960 “Cómo usar los costes de la calidad” y el capítulo 5 del libro del Dr. Feigenbaum Control de calidad total (Total Quality Control, McGraw-Hill, 1961). Estos escritos
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se encuentran entre los primeros en clasificar los costes de la calidad en las categorías que nos son familiares hoy día: prevención, evaluación y fallos. En diciembre de 1963, el Ministerio de Defensa de los Estados Unidos publicó los requisitos del programa de calidad MIL-Q-9858A, haciendo que los costes relacionados con la calidad fuesen un requisito para muchos contratistas y subcontratistas del gobierno. En 1961 se constituyó el Comité de Costes de la Calidad de la Sociedad Americana para el Control de la Calidad (ASQC). En 1967, el Comité publicó Costes de la calidad:qué y cómo (Quality Costs - What and How) para detallar lo que debería contener un programa de costes de la calidad y para suministrar las definiciones de las categorías y elementos de las mismas. Los costes de calidad son definidos solo por las categorías y por referencia a Feigenbaum. El libro, que fue revisado en 1970 y 1974, ha sido ahora retirado; actualmente, en una nueva versión se titula Principios de los costes de la calidad (Principles of Quality Costs), Campanella (1990). A partir de estos trabajos, el Comité de Costes de la Calidad de la ASQC pasó a convertirse en la autoridad reconocida de la ASQC para la promoción y uso de los sistemas de costes de la calidad. Otras publicaciones de la A.S.Q.C. que tratan los aspectos prácticos de cómo gestionar los costes de la calidad son: Guía para reducir el coste de la calidad y Guia para gestionar los costes de calidad de proveedores (Guide for Reducing Quality Cost, Milwaukee 1977 y Guide for Managing supplier Quality Costs, Milwaukee 1987, respectivamente). Ambas publicaciones han sido retiradas, sin embargo, el material de ambas guías ha sido incorporado en la segunda edición de la obra citada (Campanella, 1990). En tiempos recientes el Comité ha publicado dos libros de los que Grim y Campanella son los editores, son libros de informes de la Conferencia Técnica Anual de la ASQC titulados Costes de calidad: ideas y aplicaciones (Quality Costs: Ideas & Aplications, Volumen 1 en 1987 y Volumen 2 en 1989). El primer volumen cubre información del período 1970-1982 y el segundo volumen del período 1983-1987. Entre las publicaciones de la ASQC, destacar finalmente el libro de Harrington el coste de la mala calidad (Poor-Quality Cost, Milwakee, 1987). Se trata de un corto pero completo manual, haciendo especial énfasis en los pasos para la implantación del sistema. En 1979, Crosby publica La calidad no cuesta (Quality is Free, McGraw-Hill Book Company, 1979), cuyo título es revelador de la filosofía que subyace en el enfoque del coste de la calidad, al que dedica un capítulo del libro. Otra obra destacada es la de Dale y Plunkett (Quality Costing, Londres 1991, Chapman & Hall). En 1981, la British Standards Institución publica la BS6143 Guide to the Determination an Use of Quality Related Cost, es en muchos aspectos una versión abreviada de Quality Costs-What and How. La guía de la British Standards fue sometida a una extensa revisión y se publicó en dos partes: BS6143 Part 1 (1992) Guide to the Economics of Quality: Process cost model y Part 2 (1990) Guide to the Economics of Quality: Prevention, appraisal and failure model. Antes de la publicación de la BS6143 en 1981, algunas consideraciones sobre el coste de la calidad fueron men-
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cionadas en la BS4891 en 1972, bajo la cabecera “Economics of quality assurance”, también en la PD6470 publicada en 1973, con revisiones en 1975 y 1981. En 1986, la Association Française de Normalisation (AFNOR) publica la NF X50126 Guide d’evaluation des coûts résultants de la non-qualité, orientada a la práctica de la recopilación de los costes de forma simple y rápida. La norma internacional ISO 8402:1994 Gestión de la calidad y aseguramiento de la calidad. Vocabulario define los costes relativos a la calidad. La versión oficial de esta norma adoptada integramente en España en 1995 es la UNE-EN-ISO 8402. También en 1.994, la norma ISO 9004-1 Gestión de la calidad y elementos del sistema de la calidad. Parte 1: Directrices, adoptada en España en 1995 UNE-EN-ISO 9004-1, dedica un capítulo a las “Consideraciones financieras de los sistemas de la calidad”. El proyecto de norma internacional, ISO/DIS 10014 Guidelines for managing the economics of quality, indicaba en su introducción (p: 2): “Esta guía presenta los conceptos y metodología que facilita a las organizaciones la oportunidad de incrementar la satisfacción de los clientes y al mismo tiempo reducir costes. También ayuda a la organización a determinar cuáles de las técnicas para la clasificación de los costes y monitorización de la satisfacción del cliente se ajustan mejor a sus necesidades”. Este estándar refleja la evolución que el tema ha tenido durante los últimos años. Para finalizar este repaso de las obras y autores más relevantes sobre el tema, nos centraremos en los autores españoles, aunque la producción no es muy abundante. El primer artículo referenciado es el escrito en 1971 por Brisac, Oistrach y Yañez titulado “Quality Costs Data in Three Spanish Automotives Companies” (Quality, Vol. XV, nº 4, p.p. 99-104). En 1973 la Asociación Española para la Calidad (AEC) publica Costes de Calidad, se trata de una pequeña guía que es revisada y actualizada en 1988. Desde la primera publicación de la guía, han de pasar dieciocho años hasta encontrar el artículo de Larrea (1991) “El coste de la no calidad”. Oriol Amat publica en 1992 el libro Costes de calidad y de no calidad y es coautor con Blake, en 1993, de un estudio sobre la práctica de los costes de calidad en España; siendo el citado autor el ponente de la Comisión de Principios de Contabilidad de Gestión de la Asociación Española de Contabilidad y Administración de Empresas (AECA) que en 1995 publica su Documento número 11 Costes de calidad. En dicho documento (p: 13) se considera a la contabilidad de costes de la calidad como un subconjunto de la contabilidad de gestión y con algunas partes que se integran dentro del subconjunto de la contabilidad de costes. En 1993, Roger Torres publica El coste del trabajo bien hecho, obra que constituye una introducción muy clarificadora al tema. En el libro de lecturas publicado por Carmona (1993), en la presentación del capítulo 2 sobre “La gestión de la calidad y los sistemas de contabilidad de gestión” el autor escribe acerca del coste de la calidad. La obra de Jaime Varo (Gestión estratégica de la calidad en los servicios sanitarios, Madrid, 1994, Ediciones Díaz de Santos) dedica el capítulo 12 a los “Aspectos económicos de la calidad”. Por último, en Contabilidad de gestión avanzada publi-
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cada en 1996, de la que son autores, entre otros, Álvarez López y Oriol Amat, el capítulo 11 versa sobre la “Medición y evaluación de los costes de calidad y de no calidad”.
2.2. RELEVANCIA ECONÓMICA DE LOS COSTES RELACIONADOS CON LA CALIDAD Como dice Peters (1991, p: 104) “Aunque los expertos en este tema coinciden en muy pocas cosas más, todos están de acuerdo en lo oneroso de los costes causados por la mala calidad”. Antes de hablar de cifras concretas, veamos la opinión de algunos autores sobre las causas de estos costes. En primer lugar, Crosby (1984, p: 33-34) habla de la empresa con problemas y la define como: “Aquella en la que la administración y los empleados no se encuentran en el mismo bando… En una compañía con problemas, las personas dedican más tiempo a ocuparse de los asuntos de los demás que a hacer que las cosas sucedan como debe de ser. Se dice, por ejemplo, que un grupo de ejecutivos no necesita oficinas regionales ni fábricas para hacer funcionar la empresa, sus miembros pueden crear trabajo para sí mismos. Lo irónico de una empresa con problemas es que no se trata de algo que se crea a propósito o con intención maligna. Tan solo sucede y, por tanto, puede evitarse, lo cual es más que nada cuestión de actitud y comunicación “. Por su parte, Bernillón y Cérutti (1993, p: 128) hablan de la empresa despilfarradora: “Normalmente se divide la empresa en dos: 1. Empresa productiva real, que gasta para entregar los productos conformes, sin retrasos, sin defectos, al menor coste y trabajando en la calidad total. 2. Empresa despilfarradora, improductiva pero que gasta y que representa el despilfarro real de la sociedad. Es muy fácil, en teoría, efectuar esta división, pero la realidad es otra ya que las empresas, despilfarradoras o productivas, están estrechamente ligadas y a menudo es difícil descubrir a las primeras en su globalidad. En efecto, la costumbre hace apreciar como normal la no calidad crónica. Sin embargo, hace falta saber que el despilfarro puede estar en toda la empresa, en todas las funciones, en todos los niveles y en todos los rincones. Por tanto, toda empresa tiene su parte despilfarradora “. Finalmente, Roger Torres (1993, p: 75) hace referencia a los costes ocultos: “Hay dos clases de costes ocultos: los que realmente no se ven a simple vista y los que no se quieren ver, porque no interesa verlos. De los primeros, nadie es responsable de forma directa. Es cuestión de profesionalidad, de carácter, de puritanismo por el trabajo bien hecho, de saberlos encontrar, de formación… Pero de los segundos, de los que no se quieren ver, aquí hay responsables directos, y no solamente responsa-
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bles de los costes que esconden sino de los que seguirán produciendo con el tiempo. Así pues estos costes son los más peligrosos de la empresa porque son las partidas que aún no siendo las más cuantiosas, son las periódicas, las que se producen cada día, las que nos hacen creer que lo estamos haciendo bien por lo cual no aplicamos ninguna mejora. Son como la lluvia fina que parece que no te moja y terminas calado hasta los huesos por no protegerte”. La literatura de los costes de calidad está llena de cifras. En la Tabla 2.1 destacamos algunas de las cifras citadas por diferentes expertos, cuando no se indica lo conTabla 2.1. Costes de calidad sobre ventas según diferentes autores. Autor
% coste s/ventas
Observaciones
Referencias
Harrington
> 40
Harrington (1987: Prefacio)
Campanella
> 20
Campanella (1990, p: 50)
Dale y Plunkett
5 - 25
Dale y Plunkett (1995, p: 15)
NEDC London
10 - 20
Dale y Plunkett (1995, p: 24)
Bernillón y Cérutti
10 - 20
Bernillón y Cérutti (1993, p:131)
Peters
25 40
Empresa Fabricación Empresa Servicios
Peters (1991, p: 104)
Crosby
15 - 20 20 35
Empresas Cias Manufactureras Empresas Servicios s/ costos operación
Crosby (1979, p: 23) Crosby (1984, p: 19) Crosby (1984, p: 19)
Gryna
20 - 40
Feigenbaum
15 - 40
Juran y Gryna (1988: p.4.2) S/coste fabricación
Deming (1982, p: 9)
Lemaitre
10
Lemaitre (1990, p: 287)
Rosander
25 - 40
Rosander (1989, p: 407)
UMIST Manchester
5 - 20
Dale y Plunkett (1995, p: 24)
Harrington
20 - 40
S/presupuesto total Áreas administrativas
Harrington (1987, p:75)
Dahlgaard
5,89 4,47 14,8
S/costes producción: Dinamarca Japón Corea
Dahlgaard (1993, p:191)
Amat
2,5-4 5 - 40
Empresas japonesas Empresas europeas
Amat (1992, p: 97)
Estudio CEE
8
Estudio ICT
14,7
Amat (1992, p: 97) España
Amat (1992, p: 97)
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trario, están expresadas como el porcentaje que representan los costes de calidad sobre el volumen de ventas. Dichas cifras no se refieren a ninguna empresa concreta y los autores consideran que podrían ser aplicables de forma genérica a cualquier empresa, si bien no indican cómo han sido obtenidas. Se observa que existe un rango muy amplio que va desde el 2,5% hasta superar el 40%. Los autores americanos (Harrington, Campanella, Peters, Crosby, Gryna y Feigenbaum) tienen tendencia a ofrecer unas cifras más elevadas, mientras que el resto, todos ellos europeos, ofrecen cifras algo inferiores. Los costes se producen tanto en las empresas manufactureras como en las empresas de servicios, con un porcentaje mayor en estas últimas. Asimismo, dichos costes tienen lugar tanto en las áreas de producción como en las administrativas y en cualquier fase del producto o servicio, desde el diseño hasta la postventa. En la Tabla 2.2 figuran estimaciones realizadas por algunas empresas respecto a la cuantía de los costes de calidad, antes de emprender acciones de mejora. Tabla 2.2. Costes de calidad sobre ventas en algunas empresas. Empresas
% coste s/ventas
Observaciones
Referencias
I.B.M.
20 - 40
Harrington (1987: Prefacio)
Avon
25
Harrington (1987: Prefacio)
Corning Glass
30
Harrington (1987, p: 39)
Zardoya-Otis
20
Larrea (1991)
Irving Trust Co.
40
S/costes operativos
Harrington (1987, p: 90)
British Aerospace
11
S/coste producción
Dale y Plunkett (1995, p: 28)
National Westminster Bank
25
S/coste operaciones
Dale y Plunkett (1995, p: 28)
Tennant Company
17
Carr y Tyson (1994, p: 52)
Tanto en las cifras expresadas por los expertos como las estimaciones de empresas, se observa que el coste de calidad tiene una considerable relevancia para los resultados de la empresa. En muchos casos, los porcentajes de coste de calidad sobre ventas superan ampliamente el porcentaje de beneficios. Por este motivo, diferentes autores consideran que la mejor estrategia para incrementar los resultados es afrontar la reducción de los costes de calidad. Las elevadas cifras de coste de calidad nos están indicando importantes problemas de calidad, que afectarán a la satisfacción del cliente, y oportunidades de mejora de la misma y de optimización de los costes. Por lo tanto, resulta imprescindible que las empresas presten atención al tema y se preocupen de cuantificarlo, ya que para poder solventar cualquier problema, en primer lugar, se ha de ser consciente del mismo y de su magnitud.
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Los resultados de una encuesta realizada por Gallup a 698 ejecutivos senior muestran que no estaban familiarizados con el costo de la calidad. Las conclusiones que de dicho informe extrae Rosander (1989, p: 407) son las siguientes: “Sin duda, una de las razones por las que el costo de la calidad se ignora o se sobreestima es porque el 64% de esas respuestas medían la calidad en términos de quejas de clientes. Esto revela una interpretación absolutamente errónea de la seriedad, magnitud, costo y beneficio de la calidad y de su mejora. Claramente, a estos ejecutivos no les importa la prevención de artículos y servicios de mala calidad porque desconocen los altos costes de los defectos, el error humano, el tiempo perdido y otras características de la no-calidad”. Como dice Roger Torres (1993, p: 80) en las empresas los costes ocultos más refinados se deben a la ignorancia, no estar al día o el no estar puntualmente informado. Algunos autores han realizado estudios para la obtención de los costes de calidad por sectores industriales. Pero se ha de tener en cuenta que el contenido y el método para calcular los costes de calidad puede variar según las empresas. Si las comparaciones dentro de un sector y en el mismo país se han de hacer con reservas, realizarlas entre diferentes países prácticamente no tendría utilidad, entre otras cosas por la falta de homogeneidad de los sectores. Después de ver la magnitud de las cifras, una pregunta lógica es ¿cuál debe ser la cifra óptima? Al respecto se pronuncian algunos autores: entre el 2 y el 6% sobre el volumen de ventas, según Harrington (1987, p: 41), entre el 2 y el 4% según Campanella (1990, p: 50) y entre el 3 y el 4% según Crosby (1984, p: 98). En cualquier caso nunca llegará a ser cero, dado que hay unos costes que siempre se tendrán que soportar para garantizar que los productos satisfacen las necesidades de los clientes. La diferencia, entre el porcentaje actual y ese 2 al 6%, sería el margen en que se podrían ver incrementados los resultados. Tal como se ha comentado, hay que ser prudente al realizar comparaciones por la falta de homogeneidad de los datos. Por lo tanto, aunque las cifras anteriores nos pueden servir de orientación, lo realmente importante, más que la comparación con otras empresas aunque sean del mismo sector, es la evolución de las cifras históricas dentro de la propia empresa. En lo que se refiere al sector sanitario, las cifras finalmente se han ido publicando, citaremos algunas de las encontradas: • Sahney, Vinodk y Warden (1991) estiman que un hospital medio de Estados Unidos de 300 camas gasta alrededor de 10 millones de dólares en mala calidad (coste de no conformidad) y gasta menos de 2 millones de dólares en formación, educación y mejora de procesos (coste de conformidad). • Hughes (1992), del Winter Park Memorial Hospital, hospital de 300 camas de Florida, explica que el coste de no conformidad calculado para dicho hospital era de 8,5 millones de dólares.
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• Berwick, Blanton y Roessner (1991) estiman que el coste de la no calidad podría aproximarse al 40 o 50% de la factura sanitaria. • El informe elaborado por Midwest Business Group on Health en colaboración con Juran Institute (2006) estimaba que el 30% de todos los gastos directos en salud son debidos a la pobre calidad. Lo cuantificaban en 1.500 dólares por asegurado/año de esta compañía con importante implantación en EE UU. • El estudio publicado por el Ministerio de Sanidad (2008) sobre los costes de la no seguridad del paciente, cuantifica para los diferentes tipos de efectos adversos el coste unitario y el coste global que representan para el sistema sanitario. Por ejemplo, un error de medicación tiene un coste promedio de 3.244 €, una neumonía nosocomial 18.700 € y una complicación de cirugía general o vascular puede oscilar entre 1.730 hasta 65.000 euros. • El artículo de Clark (2010) hace un ranking de los 10 errores más costosos y más frecuentes en EE UU. El error más costoso en 2008 para el sistema sanitario fueron las úlceras por presión (10.288 $ por error) que supusieron 3.800 millones de dólares. Por último, se ha de tener muy presente que los costes de calidad están ahí, existen en todas las empresas y organizaciones. Lo reconozcamos o no, están incluidos en nuestros presupuestos, en nuestras cuentas de resultados, solo falta saber descubrirlos, cuantificarlos y, lo más importante, ser capaces de eliminarlos.
2.3. OBJETIVOS Y UTILIDAD Todos los autores que han escrito sobre el tema, coinciden en destacar las ventajas que supone para cualquier empresa la implantación de un sistema de costes de calidad. Peters (1991, p: 104) y Woods (1995, p: 148) plantean la necesidad de la medición de los costes de la calidad desde el inicio de la gestión de calidad. En primer lugar, se ha de tener presente que un sistema de costes de calidad “es solo una de las muchas herramientas necesarias en un sistema completo de gestión de la calidad” Harrington (1987, p: 2). Pero no es solo una herramienta más de carácter financiero. Ha de quedar claro que el objetivo de fondo, así lo indican Dale y Plunkett (1995, p: 9), como cualquier otra técnica y herramienta de la gestión de calidad, es mejorar la actuación. También Campanella se pronuncia en este sentido “El objetivo de cualquier sistema de costes de la calidad consiste en facilitar los esfuerzos para mejorar la calidad que conduzcan a oportunidades de reducción del coste operativo” Campanella (1990, p: 24). Algunos autores ponen el énfasis en la reducción de los costes de calidad, pero mucho más importante que la reducción de los costes de calidad es la satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente. Entre las muchas utilidades que la implantación del sistema puede representar para una empresa, encontramos las siguientes como más relevantes:
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— Proporciona una visión única y comprensible de la calidad; poniendo la calidad en un término común y tangible (dinero), que entiende la alta dirección, los accionistas y cualquier empleado. — Llama la atención de la dirección sobre la importancia de la calidad y facilita que le otorgue la prioridad correcta y haga algo al respecto. — Cambia la forma en que los empleados piensan sobre los errores al saber el coste de los mismos; actuando como motivador para su reducción. — Identifica las áreas problemáticas y el potencial de mejora de la calidad y de reducción de costes. — Proporciona una sistemática para priorizar los problemas y el establecimiento de objetivos de los programas de calidad. — Posibilita decisiones sobre calidad con una base objetiva. — Permite evaluar los programas de mejora de la calidad y medir la eficacia de las acciones correctoras. En definitiva, mide el éxito o el fracaso de los esfuerzos por mejorar. — Provee información para planificar y controlar futuros costes y como base para la elaboración de presupuestos. — Justifica desde el punto de vista económico las acciones de mejora de la calidad; siendo un medio para medir el rendimiento de las inversiones en calidad. — Permite la utilización de métodos y técnicas contables para la evaluación de proyectos de gastos en calidad, como en cualquier otra área del negocio. El sistema de costes de calidad, como indican Dale y Plunkett (1995, p: 9) no es una panacea y no debe ser tratado como un fin. En sí mismo no resuelve los problemas, “no hace más que incordiar a la dirección” Harrington (1987, p: 5) para que sea realmente de utilidad debe ir acompañado de un proceso de mejora eficaz. “En el mejor de los casos, sin un sistema de informes de defectos o problemas, solo se pueden perseguir los problemas más obvios, los llamados incendios. Los problemas no tan obvios permanecerán ocultos en el coste aceptado del negocio. La identificación y resolución de estos problemas ocultos es la primera recompensa de un programa del coste de la calidad. La gestión de los costes de calidad quiere decir actuar sobre estas oportunidades y recoger las recompensas financieras y en reputación, así como las mejoras de calidad contenidas en ellas” Campanella (1990, pp: 31 y 32).
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Principales ideas — El concepto coste de calidad surge en los años 50, como un medio de comunicación entre los departamentos de calidad y la dirección. — Proporciona una visión única y comprensible de la calidad; poniendo la calidad en un término común y tangible (dinero), que entiende la alta dirección, los accionistas y cualquier empleado. — Un sistema de costes de calidad es una de las muchas herramientas necesarias en un sistema de calidad. Su objetivo de fondo, como cualquier otra técnica y herramienta de la gestión de calidad, es mejorar la actuación. — El Comité de Costes de la Calidad de la ASQC ha tenido un papel muy destacado en la promoción y uso de los sistemas de costes de la calidad. — Entre las múltiples publicaciones de la ASQC, destacar el libro de Harrington (1987) el coste de la mala calidad. Se trata de un corto pero completo manual, explica los pasos a seguir para la implantación del sistema. — El coste de calidad puede oscilar entre un 5 hasta un 40% de las ventas de cualquier empresa; siendo normalmente superior en las empresas de servicios que en las empresas manufactureras. — En sanidad el coste de la no calidad puede superar el 30% de los gastos totales, incluyendo los costes de no seguridad de pacientes. — Se considera como cifra óptima del coste de calidad un porcentaje entre el 2 y el 6% del volumen de ventas de la empresa. Nunca será 0, ya que siempre habrá unos gastos para asegurarnos que la calidad es la adecuada. — En muchos casos, los porcentajes de coste de calidad sobre ventas superan ampliamente el porcentaje de beneficios. La diferencia entre el porcentaje actual y el 2% es el margen de mejora que tenemos. Por este motivo, la mejor estrategia para incrementar los resultados es afrontar la reducción de los costes de calidad. — El sistema es un medio para medir el rendimiento de las inversiones en calidad y comprobar el rápido retorno de las mismas; lo que justifica desde un punto de vista económico las acciones de mejora de la calidad. — La identificación y resolución de los problemas ocultos es la primera recompensa de un programa de costes de la calidad; mejorando la calidad, eliminando los costes ocultos y ganando en reputación.
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Capítulo DEFINICIONES Y CATEGORÍAS
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Como ocurre en otras disciplinas, la terminología utilizada por diferentes autores para denominar los mismos conceptos es muy variada. Cuando se hace referencia a los costes de calidad en su conjunto, se utiliza cualquiera de las siguientes denominaciones: • Costes de calidad: es la denominación utilizada con mayor frecuencia. La utilizan prácticamente todos los autores norteamericanos (Feigenbaum, Crosby, Campanella, Rosander y Juran) y también la AEC, AECA, Dale y Plunkett. • Costes relacionados con la calidad: es la denominación utilizada por algunos autores españoles (Oriol Amat, Álvarez López y otros), por la British Standards y en las normas ISO. • Costes de no calidad: también utilizado por autores españoles (Larrea, Roger Torres) y por la AFNOR. • Costes de discalidad: denominación utilizada por Lemaitre. • Costes de mala calidad: utilizada por Harrington. Algunos autores dentro de un mismo texto utilizan varias de las denominaciones indistintamente para referirse al conjunto. Además, otros autores utilizan alguna de las denominaciones anteriores para referirse sólo a una parte. Por ejemplo, para Oriol Amat “los costes totales relacionados con la calidad son la suma de los costes de calidad y los costes de la no calidad”, Amat (1992, p: 85). Después de ver las diferentes denominaciones, algunos autores se han planteado cual ha de ser la denominación correcta. Así se puede leer en Campanella (1990, pp: 16 y 17) “Entre los puntos clave que surgieron de la Conferencia Nacional para la Calidad (1982) estaba la idea de que la frase coste de la calidad no debería usarse jamás ya que la calidad es rentable, no costosa. Algunos expertos, incluyendo a H. J. Harrington y Frank Gryna, lo llaman coste de la mala calidad. La argumentación de Harrington para justificar esta denominación es “El término coste de la calidad deja una impresión negativa que refleja el pensamiento de los años 50, cuando se creía que los productos de mejor calidad costaban más de producir. Realizado el cambio de actitud de la dirección hacia la calidad, y las nuevas dimensiones que se han añadido al concepto original, el término coste de la mala calidad parece más adecuado”, Harrington (1987, p: XVI). En la misma línea se manifiesta Gryna “La interpretación que sugieren los especialistas en calidad es la de igualar costes de la calidad con costes
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de una pobre calidad (principalmente con los costes de hallar y corregir el trabajo defectuoso). La tendencia ha sido la de adoptar la interpretación de los especialistas. Cada vez más, cuando los directivos usan la expresión costes de la calidad piensan en el coste de una pobre calidad. En este Manual, la expresión costes de la calidad significa coste de una pobre calidad”, Juran y Gryna (1988, p: 4.3). Aunque comparto el criterio de Harrington y Gryna de que lo más correcto sería denominar al conjunto costes de la no calidad o costes de la mala calidad, la experiencia docente en esta materia me ha hecho ver que para los alumnos es más comprensible denominar al conjunto Costes Relacionados con la Calidad, que englobaría los Costes de Calidad, los Costes de No Calidad (fundamentalmente coste de los errores) y los Costes de Oportunidad.
3.1. DEFINICIONES Como dicen Dale y Plunkett (1995, p: 39) “Sin claras definiciones no puede haber común entendimiento o comunicación sobre el tema”. En el tema que nos ocupa, después de ver la variedad de denominaciones, se hace del todo imprescindible la definición de los diferentes términos. En este apartado revisaremos las definiciones que los autores utilizan respetando su terminología y siempre haciendo referencia al conjunto de los costes relacionados con la calidad. — Costes de calidad, según Feigenbaum (1991, p: 120) “Serían aquellos costos relacionados con la definición, creación y control de la calidad, así como la evaluación y retroalimentación de cumplimiento con la calidad, confiabilidad y requisitos de seguridad, y aquellos costos relacionados con las consecuencias de no cumplir con los requisitos, tanto dentro de la fábrica como en las manos de los clientes”. — Coste de mala calidad, es definido por Harrington (1987, p: 2) como “el coste incurrido para ayudar al empleado a que haga bien el trabajo todas las veces y el coste de determinar si la producción es aceptable, más cualquier coste en que incurre la empresa y el cliente porque la producción no cumplió las especificaciones y/o expectativas del cliente”. — Coste de la calidad es para Rosander (1989, p: 403) “la ganancia que se obtiene al liberarse de las características de no calidad o anti-calidad”. — Coste de calidad es para Campanella (1990, p: 17) “cualquier coste que no se hubiera producido si la calidad fuese perfecta”. Se pretende que los costes totales de calidad representen la diferencia entre el coste real de un producto o servicio y el coste si la calidad fuese perfecta. — Costes relacionados con la calidad son definidos por la BS6143 Parte 2 como el coste de asegurar y garantizar la calidad así como las pérdidas incurridas cuando la calidad no se consigue, en Dale y Plunkett (1995, p: 40).
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— Costes relativos a la calidad, según la ISO 8402 (1994, p: 18) son los “costes ocasionados para asegurar y garantizar una calidad satisfactoria y dar la confianza correspondiente, así como las pérdidas que en que se incurre cuando no se obtiene calidad satisfactoria”. — Coste de la no calidad, para la Larrea (1991, p: 226) “es el beneficio potencial, para una situación dada, que llegaremos a alcanzar cuando seamos perfectos”. De las siete definiciones aportadas se observa que, con independencia de la denominación, se podrían hacer dos grandes grupos; el primero se caracteriza por ser una definición completa y detallada de lo que entraría en el coste de la calidad (Feigenbaum, Harrington, British Standards e ISO); el segundo es una definición sintética, con una visión negativa (Campanella) o con una visión en positivo (Rosander y Larrea).
3.2. CATEGORÍAS Y CLASIFICACIONES Hasta el momento nos hemos estado refiriendo siempre a los costes relacionados con la calidad en su conjunto, pero los costes relacionados con la calidad están formados por diferentes componentes, áreas de coste o categorías. La idea de lo que se incluye dentro del coste relacionado con la calidad ha ido cambiando a través del tiempo. A continuación relacionaremos los modelos de categorización o clasificaciones de categorías más utilizadas o más significativas.
Modelo de categorización PAF (prevention-appraisal-failure) Es el modelo más reconocido universalmente y probablemente el más utilizado. El autor de esta clasificación es el profesor Armand V. Feigenbaum (1991, pp: 121 y 122) y los denomina costes funcionales de la calidad. “Las principales áreas del coste de calidad se dividen en costo de control y costo de falla del control. Los costos de control se miden en dos segmentos: costos de prevención que evitan que ocurran defectos e inconformidades y que incluyen los gastos de calidad para evitar que, en primer lugar, surjan productos insatisfactorios. Aquí se incluyen tales áreas de costos como calidad en la ingeniería y entrenamiento en calidad para los empleados. Los costos de evaluación incluyen los costos de mantener los grados de calidad de la compañía por medio de evaluaciones formales de la calidad del producto. Los costos por falla en el control, que son causados por los materiales y productos que no satisfacen los requisitos de calidad, se miden también en dos segmentos: costos por fallas internas, incluyen los costos de calidad insatisfactoria dentro de la compañía, tales como desechos, deterioro y material vuelto a trabajar, y los costos por fallas externas, incluyen los costos de calidad insatisfactoria fuera de la compañía, como fallas en el desempeño del producto y quejas de los clientes”.
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Otros autores han utilizado la misma clasificación, sin que las definiciones de las diferentes categorías haya variado, entre ellos: Deming, Juran y Gryna, Bernillón y Cerutti, Rosander, Fine y Bridge, Dale y Plunkett, Robles, etc. Feigenbaum considera que, si bien los costos funcionales de calidad proporcionan los fundamentos para la medición y el control económico del sistema de calidad total, hay otras categorías de costos de calidad que son importantes: como los costos de calidad intangibles y costos de exposición a demandas legales, costos de calidad del ciclo de vida, particularmente los costos de calidad del usuario. Veremos sintéticamente estas categorías. Costos de calidad intangibles y costos de “exposición a demandas jurídicas” Son los relacionados con la pérdida de la buena voluntad del cliente como resultado de la calidad insatisfactoria percibida por los clientes. Si la pérdida de ventas es causada por una experiencia específica con el producto, o si es el resultado de publicidad desfavorable generada por sucesos como el retiro del producto o penalidades muy caras por demandas legales, la reducción de las ventas debido al empañamiento de la imagen de calidad de la compañía puede ser de magnitud considerable. El panorama general de los costos de calidad intangibles, así como los costos potenciales por demandas jurídicas para los productos de la planta y compañía aunque, por necesidad, sólo son aproximados, pueden, sin embargo, tener una parte muy útil en la determinación del enfoque preventivo y el grado de gastos de prevención que es necesario en los programas de calidad. Costos de calidad orientados al ciclo de vida y uso Son aquellos costos relacionados con el mantenimiento de la calidad del producto por un período razonable de uso del producto, incluyendo aquellos costos como los de servicio, reparaciones, piezas de repuesto y gastos similares. Se ha convertido en vital para las compañías cuantificar estos costos de calidad ya que si son demasiado altos es probable que tengan un efecto negativo en las ventas del producto. Hay una tendencia creciente a colocar sobre las compañías productoras una parte creciente de costos orientados al uso –más allá de las garantías y respuestas a las quejas– Cuando los costos de calidad orientados al uso no tienen una medición y control efectivos, el segmento de costos por fallas externas de los costos funcionales de calidad de la compañía estarán sujetos a aumentos cada vez más grandes en los costos a largo plazo y con frecuencia impredecibles. Los datos de los costos de calidad orientada al uso son un insumo esencial para las actividades correctivas del programa total de calidad de plantas y compañías. Una de las bases de medición más importantes en términos de ciclo de vida es la de precio original de compra del producto. Tal como indica Feigenbaum (1991, p: 146) “Cuando se justifique para el funcionamiento, algunas o todas estas áreas de costo pueden establecerse como áreas clave en el programa de costo de calidad total de plantas y compañías”.
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Precio de conformidad y de no conformidad El autor de esta clasificación es Crosby (1979, pp: 99-104; 1984, pp: 97 y 98). Se trata de la misma clasificación PAF, con la variación de que a los costes de control los denomina precio de conformidad o de cumplimiento y a los costes de fallas los denomina precio de no conformidad o de incumplimiento. La única diferencia significativa es que Crosby considera que dentro de las fallas externas, en ocasiones, se debe incluir una cifra por la pérdida de confianza del cliente. Esta misma clasificación (prevención, evaluación, fallos internos y fallos externos), introduciendo la pérdida de ventas, es la que utiliza AFNOR, Campanella y Godfrey, Pasawark y William. Otros autores hablan de costes intangibles (incluyendo aquí las pérdidas de ventas), entre ellos Carr y Tyson. Los autores españoles como Amat, AECA, Álvarez López y otros, también hablan de los costes tangibles e intangibles, dentro de los fallos, y denominan a los costes de control como costes de obtención de la calidad o costes de calidad y a los costes de fallas como costes de no calidad. Por su parte Woods habla, para referirse a la pérdida de ventas, de los “costes de oportunidad de las ventas pérdidas debido a las experiencias negativas de los clientes o a la deficiente reputación de la empresa”, Woods (1995, p: 147).
Costes de mala calidad Esta clasificación se debe a Harrington (1987, p: 3) y, como se observa a continuación, es muy completa. I. Costes directos de mala calidad A. Coste controlable de la mala calidad 1. Coste de prevención 2. Coste de evaluación B. Coste resultante de la mala calidad 1. Coste de los errores internos 2. Coste de los errores externos C. Coste de la mala calidad del equipo II. Costes indirectos de la mala calidad A. Coste en que incurre el cliente B. Coste de insatisfacción del cliente C. Coste de la pérdida de reputación La clasificación entre directos e indirectos que realizan Harrington obedece fundamentalmente a razones de objetividad en su valoración. “Los costes directos de la mala calidad se pueden encontrar en el libro mayor de la empresa y se pueden veri-
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ficar por los contables de la misma” Harrington (1987, p: 7). “La otra parte importante del sistema de coste de la mala calidad es el CMC indirecto, que se define como aquellos costes que no se miden directamente en el libro mayor de la empresa, pero que forman parte del CMC del ciclo de vida del producto” Harrington (1987, p: 93). Los costes controlables de mala calidad, “son aquellos sobre los que la dirección tiene control directo para asegurarse de que sólo los productos y servicios aceptables para el cliente se remiten al mismo” Harrington (1987, p: 8). A su vez, los costes resultantes de mala calidad “se les llama costes resultantes porque están directamente relacionados con las decisiones que toma la dirección dentro de la categoría de costes controlables de la mala calidad” Harrington (1987, p: 15. Los costes directos de mala calidad de Harrington, se corresponden con los costes funcionales de calidad (modelo de categorización PAF) descritos por Feigenbaum, una vez ampliados con los costos del equipo de calidad, costos indirectos y costos de certificación de la calidad. En opinión de Harrington para tener éxito en los negocios hoy en día se han de tener en cuenta también los costes indirectos de la mala calidad, ya que el CMC directo pude proporcionar solamente una parte del cuadro global. Dentro del coste indirecto incluye: — El CMC del cliente, tiene lugar cuando un producto no satisface las expectativas del mismo. Harrington (1987, p: 97). — El CMC de la insatisfacción del cliente, se puede medir en función de los ingresos perdidos frente a la calidad del producto. Harrington (1987, p: 98). — El CMC de la pérdida de reputación, reflejan la actitud del cliente hacia una empresa más que hacia una línea individual de productos. La pérdida de una buena reputación afecta a todas las líneas de productos fabricados por una empresa. Harrington (1987, p: 107). Como podemos observar por la descripción los CMC indirectos de Harrington se corresponden con los que Feigenbaum describe como costos de calidad intangibles y costos de exposición a demandas jurídicas. Por su parte, Roger Torres (1993, pp: 93-95) clasifica los costes de la no calidad utilizando las mismas categorías que Harrington, pero sin incluir los costes de la mala calidad del equipo. También habla de una “serie de actitudes, personales o colectivas, que conllevan de forma intrínsica unos costes que repercuten en la empresa, y muchas veces, de forma indirecta a terceras personas, a empresas o a la colectividad en general”, Torres (1993, pp: 119-143), incluye: el coste oculto del tiempo perdido, el coste oculto del poder de opinión, opiniones sin criterio, el coste del pasotismo, el coste oculto de la ignorancia, el coste de los reinos de taifas, el coste oculto de la fastuosidad y el coste oculto de la falta de sensibilidad ecológica.
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Matriz de costes de calidad Es una propuesta que realizan Dale y Plunkett (1995, p: 46). Consideran las actividades relacionadas con los proveedores, la compañía y los clientes. Según estos autores “se aproxima más a la forma de trabajar de las compañías, se relaciona mejor con otros costes del negocio y sería más fácil de identificar por el personal… tiene diferentes ventajas operativas y puede ser aplicado tanto a la industria como a los servicios”. Se puede realizar una matriz entre el sistema proveedor-compañía-cliente y el sistema prevención-evaluación-fallos. Esta matriz tiene la ventaja de que introduce nuevas categorías que aproximan el encaje con las actividades del negocio y mantiene las ventajas del PAF.
Coste efectivo y coste de oportunidad Es una interesante aportación realizada por Larrea (1991), “El coste de la no calidad (CNC) es la suma de dos grandes capítulos o conceptos: — El gasto extra que la no-calidad genera por encima de los estándares ordinarios. — El ingreso no percibido en razón de la no-calidad, y que se hubiera producido en una situación de calidad estándar. El primero tiene la naturaleza de un coste efectivo; el segundo tiene la naturaleza de un coste de oportunidad. Al final, el CNC es la suma de más costes incurridos y menos ingresos generados… A su vez, la no-calidad del producto puede tener efectos exclusivamente internos (su corrección tiene lugar antes de su entrega al mercado); o también efectos externos (especialmente, la insatisfacción del cliente)”. Combinando las dos clasificaciones obtiene lo que para él son los cuatro grandes conceptos de coste: — — — —
Costes efectivos provocados por la no-calidad detectada internamente. Ingresos perdidos provocados por la no-calidad detectada internamente. Costes efectivos provocados por la no-calidad transmitida al cliente. Ingresos perdidos provocados por la no-calidad transmitida al cliente.
La suma de los costes efectivos suplementarios incurridos más los costes de oportunidad (en forma de ingresos no percibidos), por defectos transmitidos o no a los clientes, representa el coste total de la no calidad. Los costes efectivos de Larrea se corresponderían con los costes funcionales de calidad de Feigenbaum. Por su parte, los ingresos perdidos provocados por la no calidad transmitida al cliente se corresponderían con los costos de calidad intangibles y costos de exposición a demandas jurídicas de Feigenbaum o los CMC indirectos
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de Harrington. Los ingresos perdidos provocados por la no calidad detectada internamente (costes de oportunidad debidos a errores internos) no se corresponden con ninguna categoría de las aportadas por Feigenbaum ni Harrington. Larrea incluye en esta categoría costes de oportunidad por infrautilización de equipos o por la utilización improductiva de los recursos humanos, esta no utilización a pleno empleo de la capacidad implica la no generación de un montante determinado de output.
La norma ISO 9004-1 (1994, pp: 17 y 18) Tiene diferentes enfoques: — Enfoque del coste de la calidad, se corresponde con el modelo de categorización P.A.F. — Enfoque del coste por proceso, se corresponde con los costes de conformidad y no conformidad de Crosby. — Enfoque de la pérdida de calidad, habla de pérdidas internas y externas e identifica pérdidas tangibles e intangibles. El proyecto de norma ISO/DIS 10014 (1996, p: 5) hablaba, además de los dos primeros citados en la norma ISO 9004-1, de un modelo ciclo de vida del producto y un modelo que se centra en identificar y medir las faltas de valor añadido; concluyendo que la elección del modelo depende de los requerimientos de la propia organización. En la Tabla 3.1 podemos ver un resumen comparativo de cuatro de las clasificaciones expuestas, que se completa con la Tabla 3.2 donde figura la matriz de costes de calidad propuesta por Dale y Plunkett.
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Tabla 3.1. Clasificaciones de los costes relacionados con la calidad. FEIGENBAUM ∗ Costes Funcionales de la calidad (Modelo de categorización P.A.F.): − Costo de control: • Costos de prevención • Costos de evaluación − Costo de falla del control: • Costo por fallas internas • Costo por fallas externas ∗ Otras categorías de costos de calidad: − Costos del equipo de calidad − Costos de calidad intangibles y de exposición a demandas jurídicas − Costos indirectos de calidad − Costos de certificación de la calidad − Costos de calidad orientados al ciclo de vida y uso
HARRINGTON I. Costes directos de la mala calidad A. Coste controlable de la mala calidad 1. Coste de prevención 2. Coste de evaluación B. Coste resultante de la mala calidad 1. Coste de los errores internos 1. Coste de los errores externos C. Coste de la mala calidad del equipo II. Costes indirectos de la mala calidad A. Coste en que incurre el cliente B. Coste de la insatisfacción del cliente C. Coste de la pérdida de re-putación
CROSBY
LARREA
Precio de conformidad: − Costos de prevención. − Costos de evaluación.
Precio de no conformidad: − Costos de falla
+ (COSTES EFECTIVOS) (COSTES OPORTUNIDAD)
=
COSTES NOCALIDAD
INGRESOS NOCALIDAD
COSTES NOCALIDAD
INGRESOS NOCALIDAD
MAYORES INPUTS
=
MENORES OUTPUTS
COSTE TOTAL DE LA NO CALIDAD
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Tabla 3.2. Matriz costes de calidad. Fuente: Dale y Plunkett (1995: p. 45). PROVEEDORES
INTERNOS
CLIENTES
Prevención
• Avisos, formación, retroalimentación. • Evaluación y clasificación de proveedores. • Certificación y acreditación. • Desarrollo fuentes existentes y alternativas. • Auditorías e inspecciones. • Planificación conjunta de calidad.
• Formación. • Control estadístico del proceso. • Círculos de calidad • Planificación de calidad. • Ingeniería de calidad. • Diseño de experimentos.
• Planificación conjunta de calidad. • Pruebas de campo. • Evaluación, embalaje, controles y disposición de almacenaje de clientes. • Investigaciones de mercado. • Audits e inspecciones de clientes.
Evaluación
• Inspección entradas. • Inspección salidas. • Organización devoluciones y sustituciones. • Inspecciones a proveedores. • Certificación del material.
• Inspección. • Test de los productos. • Calibración. • Revisar procedimientos.
• Certificación marca de producto. • Coordinación con inspección de clientes.
Fallos internos
• Costes trabajo de señalar desechos. • Costes de retrabajos. • Retrabajos gestión. • Materiales defectuosos manufacturados. • Pérdidas producción e interrupciones por material defectuoso. • Gestión reembolsos.
• Aislar causas de fallos. • Descuento en bienes acepta• Reinspección. dos en concesión. • Modificaciones • Bienes niveles inferiores • Desechos y costes asociados. vendidos más baratos. • Retrabajos y costes asociados. • Niveles inferiores.
Fallos externos
• Coste atribuible pero no recuperable de proveedores. • Gestión de quejas. • Recepción y distribución de bienes defectuosos.
• Análisis y correlación de datos de retroalimentación.
Garantía
• Coste atribuible a proveedo- • Análisis y correlación de res pero no recuperable. datos de retroalimentación.
• Pagos de garantía. • Revisión y negociación de quejas en garantía.
• Exceso de stock para amortiguar fallos de distribución. • Preparación de especificaciones.
• Responsabilidad de productos provisión/ seguros.
Otros
• Registro de actividades relativas a la calidad. • Informes de calidad. • Coste de calidad. • Grupos interdisciplinarios trabajos de calidad.
• Gestión de quejas. • Devoluciones de clientes. • Sustituciones libres de cargo. • Reparaciones sobre el terreno.
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3.3. ELEMENTOS DE COSTES Los elementos de los costes de calidad son, tal como indica Campanella (1990, p: 35), “las funciones detalladas, tareas o gastos que, cuando se combinan adecuadamente, constituyen las categorías de los costes de la calidad”. Aunque hay una serie de elementos genéricos y comunes a todas las empresas, muchos serán específicos de los diferentes sectores industriales e incluso para diferentes empresas en un mismo sector. Casi todos los autores incluyen listas de elementos o ejemplos de elementos de las diferentes categorías; existiendo en general bastante coincidencia de los elementos que conforman las diferentes categorías. De la bibliografía revisada los autores que facilitan una lista de elementos más exhaustiva son Harrington (1987, pp: 119-130) y Campanella (1990, pp: 135-157). Campanella, además de relacionar los elementos, efectúa una descripción detallada de los mismos y presenta una codificación tipo plan contable que en algunos casos llega hasta un nivel de cuatro dígitos. Rosander (1989, pp: 408-410) presenta una extensa lista codificada de errores internos y externos propios de distintos tipos de empresas de servicios. Asimismo, es muy interesante la lista de elementos que realiza AECA (1995, pp: 73-79) clasificada según las diferentes categorías y por centros de responsabilidad funcional. Donde existe mayor ambigüedad y, a veces, confusión es al tratar los elementos que componen lo que según los autores denominan: CMC indirectos (Harrington), costes intangibles (Amat, AECA, Alvarez López y otros), costes de oportunidad (Woods y Dale y Plunkett). Harrington, que establece una categoría de costes indirectos, sin embargo al realizar la lista de elementos se olvida de esta categoría. Además incluye la pérdida de la buena disposición del cliente y la pérdida de ventas a causa del mal servicio como elementos de la categoría costes de los errores externos, cuando serían costes indirectos según su clasificación. Amat (1992, p: 72) y Álvarez López y otros (1996, p: 293) incluyen, en los costes intangibles, los costes por la desmotivación que generan los fallos en los empleados, cabría preguntarse si son los fallos los que generan la desmotivación o por el contrario es la desmotivación la causa de los fallos. El documento de AECA (1995, p: 28) incluye, dentro de los costes intangibles, elementos como excesos de inventarios, saldos excesivos de cuentas deudoras, tiempos no productivos por errores de programación de la actividad, tiempo destinado a analizar las causas y consecuencias de los fallos, etc. que son totalmente tangibles y que pueden cuantificarse de una forma objetiva. Para Woods (1995, p: 147) “Es muy fácil explicar por qué este aspecto (costes de oportunidad) no se aborda directamente con una mayor frecuencia: porque nadie puede decir con precisión cuántos clientes habrían adquirido el producto si la calidad hubiera sido mejor. Aún más difícil es la evaluación de los ingresos perdidos por el hecho de que el precio sea inferior al que se habría fijado si el producto o servicio hubiera sido de elevada calidad”.
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En la Tabla 3.3 se incluyen el resumen de los elementos detallados del coste extraído de la obra citada de Campanella. Tabla 3.3. Resumen de los elementos detallados del coste. Fuente: Campanella (1990: pp. 136 y 137). 1.0.
COSTES DE PREVENCIÓN
2.0.
COSTES DE EVALUACIÓN
1.1. 1.1.1. 1.1.2.
Marketing/Cliente/Usuario. Investigación de Marketing. Encuestas/consultas de la percepción del cliente/usuario. Revisión de contratos/documentos. Desarrollo del producto-servicio. Revisiones de los progresos del diseño de la calidad. Actividades de apoyo de diseño. Ensayo de homologación del diseño del producto. Diseño del servicio - Homologación. Pruebas en servicio. Costes de prevención de compras. Revisiones de proveedores. Clasificación de proveedores. Revisiones de los datos técnicos de pedidos. Planificación de la calidad de proveedores. Costes de prevención de operaciones (fabricación o servicio). Planificación de la calidad de operaciones. Diseño y desarrollo del equipo para medir la calidad y de control. Planificación de calidad del apoyo a operaciones. Educación para la calidad de los operarios. CEP/ control del proceso por el operario. Administración de la calidad. Salarios de administrativos. Gastos administrativos. Planificación del programa de calidad. Informes del comportamiento de la calidad. Educación para la calidad. Mejora de la calidad. Auditorías del sistema de calidad. Otros costes de prevención.
2.1. 2.1.1.
Costes de evaluación de compras. Inspección y ensayos en recepción o de entrada. Equipo de medida. Homologación del producto del proveedor. Programas de inspección y control en origen. Costes de evaluación de operaciones (fabricación o servicio). Operaciones, inspecciones, ensayos y auditorías planificados. Comprobación de mano de obra. Auditorías de calidad del producto o servicio. Inspección y ensayo de materiales. Inspecciones y ensayo de preparación. Ensayos especiales (fabricación). Medidas del control del proceso. Apoyo de laboratorio. Equipo de medida (inspección y ensayos). Provisiones para amortización. Gastos del equipo de medida. Mano de obra de mantenimiento y calibración. Avales y certificaciones externas. Costes de evaluación externos. Evaluación del funcionamiento en servicio. Evaluaciones especiales de productos. Evaluación de existencias en servicio y recambios. Revisión de los datos de ensayos e inspección. Evaluaciones misceláneas de calidad.
1.1.3. 1.2. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4. 1.2.5. 1.3. 1.3.1. 1.3.2. 1.3.3. 1.4. 1.4.1. 1.4.2. 1.4.2.1. 1.4.3. 1.4.4. 1.4.5. 1.5. 1.5.1. 1.5.2. 1.5.3. 1.5.4. 1.5.5. 1.5.6. 1.5.7. 1.6.
2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.2. 2.2.1 2.2.1.1. 2.2.1.2. 2.2.1.3. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5. 2.2.6. 2.2.6.1. 2.2.6.2. 2.2.6.3. 2.2.7. 2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.4. 2.5.
(Continúa)
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Tabla 3.3. Resumen de los elementos detallados del coste. Fuente: Campanella (1990: pp. 136 y 137). (Continuación) 3.0.
COSTES DE FALLOS INTERNOS
4.0.
COSTES DE FALLOS EXTERNOS
3.1.
Costes de fallos (internos) del diseño del producto/servicio. Acción correctora del diseño. Reprocesos debidos a cambios de diseño. Desechos debidos a cambios de diseño. Costes de coordinación de producción. Costes da fallos de compras. Costes de la disposición de los materiales adquiridos y rechazados. Costes de la sustitución materiales adquiridos. Acción correctora del proveedor. Reproceso de los rechazos al proveedor. Pérdidas de materiales incontrolados. Costes de los fallos de operaciones (productos o servicio). Costes de revisión de material y acción correctora. Costes de disposición. Costes del análisis de fallos o hacer frente a anomalías. Costes de apoyo a investigación. Acción correctora de operaciones. Costes de reparación y reproceso de operaciones. Reprocesos. Reparaciones. Costes de repetición de inspección/ ensayos. Operaciones extra. Costes de desechos de operaciones Producto final o servicio degradado Pérdidas de mano de obra de fallos internos Otros costes de fallos internos
4.1.
Reclamaciones/servicio al cliente o usuario. Devoluciones. Costes de reconversión. Costes de retirada. Indemnización por garantía. Costes de responsabilidad. Penalizaciones. Buena voluntad con el cliente/usuario. Pérdida de ventas. Otros costes de fallos externos.
3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 3.2.5. 3.3. 3.3.1. 3.3.1.1. 3.3.1.2. 3.3.1.3. 3.3.1.4. 3.3.2. 3.3.2.1. 3.3.2.2. 3.3.3. 3.3.4. 3.3.5 3.3.6 3.3.7. 3.4.1.
4.2. 4.3. 4.3.1. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9.
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Principales ideas — Cuando nos referimos a los costes de la calidad en su totalidad, según los autores, podemos encontrar las siguientes denominaciones: costes de calidad, discalidad, mala calidad, no calidad o costes relacionados con la calidad. — El coste de mala calidad, es definido por Harrington como “el coste incurrido para ayudar al empleado a que haga bien el trabajo todas las veces y el coste de determinar si la producción es aceptable, más cualquier coste en que incurre la empresa y el cliente porque la producción no cumplió las especificaciones y/o expectativas del cliente”. — El coste de calidad es para Campanella “cualquier coste que no se hubiera producido si la calidad fuese perfecta”. Rosander aporta una visión en positivo “la ganancia que se obtiene al liberarse de las características de no calidad o anti-calidad”. — Las dos grandes categorías de los costes relacionados con la calidad son: los costes directos o efectivos (prevención, evaluación y coste de los errores) y los costes indirectos o costes de oportunidad (ingresos dejados de obtener como consecuencia de los errores). — Los costes de oportunidad son menos utilizados por ser más difícil su cálculo. Pero deben tenerse en cuenta ya que, si los costes efectivos afectan de forma inmediata a la cuenta de resultados, los costes de oportunidad afectan a medio y largo plazo y de ellos puede depender la supervivencia de la empresa. — Los elementos de los costes relacionados con la calidad son las actividades o tareas detalladas que constituyen las diferentes categorías.
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Capítulo ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE COSTES RELACIONADOS CON LA CALIDAD
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Existen tres tipos de programas de costes relacionados con la calidad: 1. Estudios puntuales, pueden analizar problemáticas concretas o ser una estimación global de toda la empresa. En el caso de análisis de problemáticas concretas suelen ser utilizados para establecer prioridades en los programas de mejora o para la asignación de recursos. Las estimaciones globales suelen tener como objetivo poner de relieve la relevancia de los costes de calidad para la empresa y suelen ser el primer paso para un programa completo y sistemático. La ventaja de estos estudios es la rapidez en su obtención y el mayor inconveniente es que quedarán ocultos muchos costes. 2. Programas parciales, normalmente se centran en la cuantificación de los errores y se realiza un seguimiento sistemático. El objetivo es la adopción de medidas correctoras y la evaluación de la eficacia de dichas acciones y su rentabilidad. Tiene la ventaja de que permite abordar los mayores problemas de calidad que son los errores, puede ser una forma de empezar para después irlo ampliando. El inconveniente es que, al no tener la visión global, podemos estar desplazando costes de errores a otras categorías. 3. Programas completos, tienen un seguimiento sistemático y periódico y sus objetivos y utilidad son los descritos anteriormente en el apartado 2.3. Tiene el inconveniente, respecto a los dos anteriores, de que requiere más tiempo y dedicación para establecer un buen sistema de control. Las investigaciones realizadas en el Reino Unido por Duncalf y Dale y en Irlanda por Roche, sugieren que un tercio de las compañías recopilan los costes relacionados con la calidad, según indican Dale y Plunkett (1995, p: 132). La encuesta realizada por Dahlgaard (1993, p: 189), en un estudio sobre métodos de control de calidad, reflejaba que tienen datos sobre costes de calidad el 75% de empresas en Dinamarca, 38% en Japón y 68% en Corea del Sur. Se ha de tener en cuenta que el número de empresas que contestaron la encuesta era reducido y que todas eran empresas pertenecientes a las respectivas sociedades de calidad del país. La encuesta realizada por Amat y Blake (1993, pp: 4-11), respecto a la práctica de los costes de la calidad en España, reflejaba que, sobre 1.426 empresas, el 29% de las mismas ha introducido un programa de gestión de calidad, 414 empresas. Asimismo, el 31% de las empresas con un sistema de gestión de calidad tienen un sistema para
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el análisis de coste de calidad; es decir el 9% de las empresas encuestadas, que representa 128 empresas. En comparación con los de los otros países citados, la implantación en España es muy baja, todo y teniendo en cuenta que los datos sobre España pueden estar sobrevalorados, ya que la encuesta ha sido realizada sobre empresas cuyos directivos estaban siguiendo un programa de desarrollo directivo en varias instituciones académicas españolas, lo que podría hacer pensar en empresas que están más al día y que no son totalmente representativas del conjunto de la empresa española. Una encuesta reciente realizada por Salvador Climent “La qualitat i el seu cost” en ACCID (2010), sobre 1.567 empresas de la Comunidad Valenciana certificadas en la Norma ISO 9000, de las que 176 contestaron correctamente, mostraba una clara relación entre el el porcentaje de empresas que utilizan algún modelo para la medida de los costes relacionados con la calidad y los años que llevan certificadas. El 25% de las empresas con 1 año de certificación utilizan los costes relacionados con la calidad, hasta menos de 5 años está en torno al 30%, a partir de los 5 años de certificación se incrementa rápidamente para llegar al 100% de las empresas cuando éstas tienen 10 años de certificación. Las principales razones que se dan para la ausencia de un sistema formal de costes de calidad suelen ser la falta de recursos o la complejidad, ya que los datos no están disponibles en la forma requerida para la obtención de los costes de la calidad. Lemaitre (1990, p: 287) añade otras razones como que la gestión económica de la calidad no se enseña todavía metódicamente en la formación de cuadros. La opinión de Crosby (1984, p: 98) al respecto es “el costo de la calidad no es una tarea difícil, pero en muy pocas ocasiones se hace en las compa-ñías. La razón principal es que las personas encargadas de determinarlo tratan de incluir hasta el último centavo. Luego intentan explicarlo de alguna forma crítica. En consecuencia, las empresas han estado haciendo esfuerzos de años para determinar sus costos de calidad. De hecho podría obtenerse en unos cuantos días. Dentro del primer análisis se podría abarcar entre un setenta y un ochenta y cinco por ciento del total, aunque eso daría de todos modos una cifra tan alarmante que no se necesitaría lo demás. A través de los años se va conociendo cada vez mejor la manera de calcular y de calibrar el costo, pudiendo ampliarse y ajustarse según la necesidad.”
4.1. IMPLANTACIÓN Diferentes autores han abordado la problemática de la implantación de un sistema de costes relacionados con la calidad con un planteamiento completo, entre ellos: Gryna, Harrington, Campanella, Amat, AECA, Dale y Plunkett, etc. A continuación describiremos el proceso de implantación siguiendo los 15 pasos propuestos por Harrington (1987, pp: 45 a 73) por ser el más sistematizado.
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1. Constituir el equipo de implantación Se considera que el equipo debe estar formado por personas del área de calidad y del área económico-financiera en estrecha colaboración. La participación del área de calidad se justifica por ser quien tiene la información de defectos, actividades de formación, inspecciones, etc., que se llevan a cabo, sin olvidar que el objetivo es la mejora de la calidad y, por lo tanto, normalmente será dicha área la promotora de la implantación. El área económico-financiera (controller, contabilidad, etc.) puede aportar la información y los criterios para evaluar los costes, lo que dará una mayor credibilidad a los informes que se elaboren. En caso de reticencias del área económico-financiera, se le ha de mostrar los beneficios económicos que se pueden conseguir.
2. Presentar el concepto del coste de la mala calidad a la alta dirección Hay que comenzar tan alto como se pueda. La alta dirección normalmente será más sensible a un informe de calidad basado en los costes y beneficios que otros niveles inferiores, ya que es el lenguaje de la sala de juntas. El equipo de implantación debería presentar una estimación inicial de costes de la mala calidad de la empresa, basada en los datos disponibles y complementados con estimaciones conservadoras, la cual puede elaborarse en el plazo de unas semanas. También debería incluir ejemplos del coste de la mala calidad de empresas que fabrican productos similares. Debería revisarse la estrategia de la implantación y los recursos necesarios para la misma, explicando la posterior recuperación de la inversión. Se ha de obtener la aprobación de la dirección.
3. Establecer un plan para su implantación La regla número uno cuando se planifica un sistema de costes de la mala calidad consiste en comenzar de forma simple y ampliar luego el programa por etapas. Un plan típico podría constar de cinco etapas, comenzando por aquellos elementos que ya se encuentran en el sistema financiero, incorporar en una segunda etapa otros elementos importantes por su impacto, hasta incorporar en la etapa final aquellos elementos necesarios para un sistema completo pero que tienen un impacto reducido. Los criterios a tener en cuenta para incluir diferentes elementos, según Dale y Plunkett (1995, p: 60) son el objeto, relevancia, facilidad de recogida, tamaño, potencial para el cambio y la utilidad. Una advertencia en la que coinciden todos los autores es que no se ha de pretender una exactitud del 100%, se busca una tendencia y un indicador de magnitud que defina las áreas problemáticas, con lo que una exactitud en torno al 80% es suficiente; como dice Harrington (1987; p: 53) “No hay que tratar de cuadrar los céntimos”.
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La implantación de un sistema completo, dependiendo evidentemente del volumen de la empresa, puede oscilar entre dos a cinco años. Entre las diferentes etapas se ha de dejar un plazo alrededor de unos seis meses, para que la dirección pueda ajustar y usar los datos, así como para crear una base estable frente a la cual medir los progresos antes de incrementar la base de datos del coste de la calidad.
4. Seleccionar un área de prueba Es otro paso en el que todos los autores están de acuerdo. Evidentemente, se pretende que la prueba sea un éxito y llame la atención de la alta dirección y de otras áreas y las predisponga a la implantación en toda la empresa. Por lo tanto, se ha de ser cuidadoso al escoger el área de prueba, teniendo en cuenta que reúna unos requisitos que faciliten el éxito: dirección abierta a ideas nuevas, buena base de datos sobre el coste, necesidad de mejorar la calidad y cuya mejora reporte beneficios.
5. Iniciar el programa en el área seleccionada Se ha de presentar el programa a la dirección del área seleccionada, como una herramienta de gestión. Se ha de implicar a la dirección del área de prueba; haciéndole participar en el ciclo de planificación y en las decisiones a tomar previas al inicio del programa.
6. Identificar y clasificar los elementos del coste Partiendo del coste total del área de prueba, se ha de dividir éste en los diferentes elementos o actividades que lo componen. Dichos elementos se han de separar entre los que forman parte del coste operativo y los que corresponden a costes de la mala calidad. Los elementos del coste de mala calidad se tendrían que clasificar en la categoría correspondiente según la clasificación que hayamos escogido y se tendrían que poder codificar.
7. Organizar cada elemento Utilizando la matriz obtenida en el paso anterior, se ha de determinar para cada elemento en que etapa se introducirá en el sistema; estableciendo prioridades siguiendo los criterios apuntados en el paso 3.
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8. Establecer las entradas del sistema Concretar qué elementos se han de incluir en la primera etapa y definir responsables de su obtención, forma de cálculo, periodicidad y preparar los elementos que se han de incorporar en etapas posteriores. Debería elaborarse una guía de procedimientos para la recolección y la valoración de los costes. 9. Establecer el formato necesario de salida Hace referencia a la elaboración de informes, al cual le dedicaremos el apartado 4.4. 10. Definir otros datos auxiliares requeridos Es necesario definir si hacen falta otros datos de entrada y cuáles, antes de poder hacer una evaluación significativa del coste de la mala calidad en el área de prueba. Paralelamente, se debería involucrar al personal del área de servicios de información para valorar el coste de programación necesario, ya que inicialmente muchos informes pueden hacerse a mano, pero no resulta práctico con las grandes cantidades de información disponibles cuando el sistema se implanta en toda la empresa.
11. Revisar la situación con el equipo de dirección de la planta Probablemente el mejor momento sería cuando se disponga del primer informe mensual. Es una reunión extremadamente importante, seguramente habrá una sorpresa desagradable al ver la magnitud del problema de la calidad, por lo que se habrá de explicar el informe detalladamente e indicar como se debería utilizar. Se ha de hacer comprender el margen de mejora que supone si se hacen las cosas bien. Ahora que la dirección sabe lo que cuesta la mala calidad, tiene la justificación necesaria para invertir esfuerzos en la mejora de la calidad. Para que el sistema de costes de la mala calidad tenga éxito en el futuro es crítico conseguir el compromiso de la dirección para que apoye el proceso de mejora. 12. Iniciar el período de prueba La prueba debería durar un período de tiempo determinado, puede oscilar entre seis y doce meses. La primera cosa que se debería hacer consiste en formar equipos de mejora departamentales y del sistema. El equipo del sistema es responsable de la revisión de los datos y de la determinación de cómo se deberían gastar los elementos controlables del coste de la mala calidad. Los equipos de mejora son los responsables de la reducción del coste de mala calidad de aquellas áreas que hayan sido consideradas prioritarias.
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13. Revisar el informe mensual Se debería revisar con la dirección del área de prueba, de forma detallada, el informe y las actividades de prevención puestas en práctica; incluyendo una valoración de los mejoras de calidad y ahorros previstos. A las reuniones de revisión se debería invitar periódicamente a directivos de otras áreas para que se familiaricen con el sistema y conseguir su apoyo para extenderlo a sus propias áreas. 14. Modificar el programa según la experiencia Al avanzar el período de prueba, se puede detectar la necesidad de algunos cambios para hacer que el sistema se ajuste específicamente a las operaciones de la empresa. Se ha de tratar de adaptar a las necesidades pero sin complicarlo excesivamente. 15. Ampliar el programa al resto de la planta y empresa Al final del período de prueba, se ha de tener la información necesaria para decidir si el programa se ha de ampliar o se ha de cancelar. Si las cosas se han hecho bien, lo normal será ampliar el programa, ante lo que se tendrá que desarrollar una estrategia para implantarlo. En opinión de Amat (1992, p: 119) “El cálculo de los costes totales de calidad tiene que ser extracontable. Es decir, al margen de la contabilidad general de la empresa porque una parte de los costes de la no calidad son intangibles y no deberían incorporarse al circuito de la contabilidad general”. En cambio, para Lemaitre (1990, p: 290) “Integrar la noción de calidad en contabilidad permite establecer unos estados financieros haciendo resaltar la incidencia de los costos de discalidad sobre los resultados”. Un aspecto importante al que Harrington no hace referencia es la formación necesaria, a la que Campanella (1990, p: 55) se refiere dentro de lo que denomina educación para los costes de calidad. También puede ayudar, tal como apunta Gryna, “la revisión de la bibliografía sobre costes de calidad y consultar con otras industrias similares que tengan experiencia en la puesta en marcha de un programa de este tipo”, en Juran y Gryna (1988, p: 4.28).
4.2. RECOPILACIÓN Y FUENTES DE DATOS Existen diferentes métodos para la recopilación y medida de los costes de calidad tal como explican Dale y Plunkett (1995, pp: 61 a 85): — Método elemento de coste prevención-evaluación-fallos (PAF), es el más utilizado para costes relacionados con la calidad para la función de manufactura. El procedimiento es identificar los elementos de coste, medirlos y valorarlos.
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Cuando el método PAF se ha aplicado a áreas de no manufactura se ha observado que ha habido considerable desacuerdo en que actividades eran clasificadas como prevención y evaluación. También se ha encontrado que las discusiones con los directivos de departamentos y staff eran más fáciles de llevar en términos de sus actividades diarias que en los términos usuales de coste de prevención, evaluación y fallos. — Método elemento de coste basado en el tiempo, debido a la naturaleza intangible de su trabajo el concepto de coste de calidad es difícil de comprender para el personal que no trabaja en áreas de manufactura. El recopilador de costes debe tener sensibilidad a estas dificultades culturales y poner el concepto de coste de calidad en el lenguaje y comportamiento de la organización o departamento bajo estudio. Básicamente este método registra actividades y el tiempo dedicado a las mismas. Se ha de tener en cuenta que, incluso en las empresas manufactureras, las áreas de no manufactura tienen una contribución significativa al coste de calidad de la organización. — Métodos semiestructurados, son utilizados para ayudar a desarrollar una lista de elementos de coste de calidad tanto en casos de manufactura como de no manufactura. Están focalizados en la actividad del departamento y sus procesos asociados tienen el potencial para desarrollar el concepto de cliente-proveedor interno, estimular cambios e identificar oportunidades de mejora. Pueden proveer a una empresa las bases para la aplicación de proyectos de análisis departamental y costes basados en actividades. Dentro de estos métodos se incluyen: el basado en el departamento, el basado en el equipo y el modelo coste del proceso. Para le recogida de los datos del coste de la mala calidad en las áreas administrativas, Harrington (1987, p: 82) propone utilizar el muestreo aleatorio de tiempo o el autoanálisis. Sea cual sea el método utilizado para la recopilación, gran parte de la información se encuentra en los registros actuales de la empresa. Como dice Harrington (1987, p: 47) “Todo lo que se necesita es saber dónde buscar”. Diferentes autores citan posibles fuentes de datos: — Contabilidad General: determinadas cuentas nos pueden facilitar información útil (formación, indemnizaciones a usuarios, a trabajadores, asesorías, auditorias, saldos excesivos de cuentas deudoras, devoluciones de clientes, etc.). — Inventarios: podemos identificar excesos de inventarios, regularizaciones por mermas, pérdidas o caducidad de medicamentos. — Contabilidad de costes: podemos obtener información del coste de determinados departamentos como son el de Calidad, Atención al Usuario, el de Formación, etc.
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— Informes del departamento de Personal relativos a absentismo, reclamaciones de empleados, rotación de plantilla. — Informes del departamento de Calidad, referentes a errores, desechos, formación de calidad, reclamaciones de usuarios, efectos adversos, etc. — Informes de evaluaciones, auditorias. — Estadísticas de actividad/producción. — Análisis inputs-outputs de materiales. — Sistemas operativos de la compañía, procedimientos, estándares y especificaciones. Además de la información disponible, pueden realizarse otras estimaciones mediante el establecimiento de registros temporales, muestreo del trabajo o incluso las opiniones del personal con experiencia, Juran y Gryna (1988, p: 4.13) o la tormenta de ideas (braimstorming) propuesto por Torres (1993, p: 167)
4.3. CUANTIFICACIÓN Antes de proceder al cálculo de los costes de calidad se ha de ser consciente de las limitaciones y de su posible evolución, para ello es de gran utilidad lo que Crosby (1979, pp: 29 a 40) denomina El Cuadro de Madurez de la Administración de la Calidad. Según el autor, todas las empresas pasan por cinco etapas de madurez, para medir en que etapa se encuentra se tienen en cuenta seis dimensiones: actitud y comprensión de la dirección sobre la calidad, situación organizacional de la calidad, manejo de los problemas, costo de la calidad como porcentaje de las ventas, acciones para el mejoramiento de la calidad y postura de la compañía con respecto a la calidad. La evolución del coste de calidad estimado y el coste de calidad real se muestra en la Figura 4.1. En la etapa 1 Incertidumbre, el coste de la calidad no figura en el vocabulario de la empresa, quizá por desconocimiento, por lo tanto no se realiza ninguna estimación, aunque el coste real puede superar el 20% de la cifra de ventas. En la etapa 2 Despertar, sí se realiza una estimación de costes de calidad, aunque sólo una sexta parte de lo que realmente existe será calculado. En la etapa 3 Ilustración, el costo de la calidad tendrá su primera evaluación justa. Aquellos que efectúan los cálculos dejarán de incluir un tercio de los costos, pero darán una estimación lo bastante razonable como para ofrecer una orientación para la eliminación de costos. En la etapa 4 Sabiduría, se reportan los costos de calidad con más exactitud que en las etapas anteriores. La cifra absoluta de dinero ahorrada por ponerle atención a los costos de calidad es, por lo general, muy superior a la que se esperaba. En la etapa 5 Certeza, el sistema de prevención es tal que no llegan a presentarse sino muy pocos problemas de importancia. El costo de calidad se concentra casi por completo en los sueldos de los miembros del departamento de calidad y los costos de verificación. Como se puede observar, a medida que la organización avanza en su madurez hacia la calidad las estimaciones son más exactas y se aproximan a la realidad. Por ello no debe sorprendernos si en los primeros cálculos obtenemos cifras inferiores a las es-
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% sobre la cifra de ventas
18 15
12
10
8 5
Valores cifrados
8
6,5
3
2,5
0 I Incertidumbre
II Despertar
III Ilustración
IV Sabiduría
V Certeza
Etapas
Figura 4.1. Evolución del coste de la calidad según Crosby
peradas, es posible que hayamos dejado de contar elementos significativos. También puede ocurrir que a pesar de adoptar medidas correctoras los costes suban en lugar de bajar, se ha de revisar si es debido a que se ha mejorado la información y estamos incluyendo elementos que antes no habíamos considerado y, por lo tanto, no son situaciones comparables. Una vez que se han identificado los elementos o actividades, se han de medir y valorar. La medición hace referencia al número de veces que se realiza o produce un elemento o actividad (Ej. número de errores, número de cursos de formación, número de personas que intervienen en los mismos, duración, número de inspecciones, número de clientes insatisfechos), normalmente son medidas no financieras. A continuación se ha de proceder a la valoración, para ello se han de tener en cuenta las clases de costes, en el sentido utilizado en la contabilidad de costes, que intervienen en cada elemento o actividad. Estas clases de costes pueden ser: personal, materiales, suministros, servicios, y amortización de equipos, así como la disminución de ingresos. En la valoración de los elementos que forman las categorías de prevención, evaluación y fallos, en principio no existen grandes dificultades, dado que todos los autores coinciden en que se puede realizar de una forma objetiva. No obstante, existen criterios diferentes respecto al tratamiento que se le ha de dar a los gastos generales o costes de estructura. Según Dale y Plunkett (1995, p: 90) el resultado de la inclusión de los costes de estructura en los reprocesos o en los desechos puede inflar los costes de fallos en relación a las otras categorías. Woods (1994, pp: 63 y 64) se inclina por utilizar el mismo método que utilice la empresa para determinar el coste un buen producto, sea el del coste de absorción plena o el de los costes directos. Para Amat (1992, p: 66) “El coste de un fallo siempre ha de estimarse de forma marginal. Es decir, el coste incluirá los costes que la empresa tenga adicionalmente por culpa del fallo o los ingresos que se deje de percibir por esta razón”. Las mayores dificultades surgen al medir y valorar los costes indirectos, costes de oportunidad o costes intangibles, según los autores, lo que hace que muchas empresas los ignoren. En la encuesta citada de Amat y Blake (1993, p: 11) solo el 24% de
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las empresas con un sistema para el coste de la calidad incluyen el análisis de los costes intangibles; es decir 31 empresas de las 1426 encuestadas, que representan el 2%. A pesar de las dificultades en la valoración, en opinión de Harrington (1987, p: 107) “Como mínimo, se debería incluir alguna porción del coste de mala calidad que le cuesta al cliente en el coste de cada error externo, para demostrar que la empresa se da cuenta de que el error repercute sobre el cliente. La dirección tiene que decidir el porcentaje de lo que realmente le cuesta al cliente que se tiene que añadir”. Ningún autor propone métodos que puedan ser aplicados a todas las empresas de forma genérica para valorar todos los costes de oportunidad, pero se proponen algunos métodos que pueden ayudar en algunos casos concretos. Amat (1992. p: 71) propone para estimar la pérdida de ingresos consecuencia de la pérdida de imagen y prestigio la realización de encuestas de satisfacción a los clientes y determinar un modelo que relacione la satisfacción de los clientes con las ventas futuras. Por su parte, AECA (1995, p: 37) considera que la cuantificación de costes eminentemente subjetivos no afecta sólo a los costes de calidad, sino que también afecta a la contabilidad de costes (por ejemplo: aleatoriedad en la imputación de costes) y propone, en consonancia con otros autores, que lo más importante es que una vez se definan modelos para el cálculo de los costes intangibles, se mantengan durante varios años para poder realizar comparaciones. Gryna habla de lo que denomina costes polémicos, entre los que incluye las pérdidas de ventas y de la adhesión del cliente, y considera que “Las discusiones sobre la inclusión de estos costes pueden producir el fracaso de todo el estudio. Si se incluyen muchos de ellos sin un acuerdo previo, se provocará la sospecha de que los costes controvertidos se han incluido para incrementar el coste total. En la mayor parte de las empresas los costes de una baja calidad alcanzarán una gran cantidad, frecuentemente mayor que los beneficios de la compañía. Esto es así incluso cuando los costes polémicos no se incluyen, por lo que parece prudente omitir éstos y evitar la controversia a fin de centrar la atención en las más importantes áreas de posible reducción de costes… Como mínimo, los costes controvertidos deben separarse de los totales, para que la atención se dirija a las partidas importantes”, en Juran y Gryna (1988, p: 4.10). En opinión de Campanella (1990, p: 32) “Un programa de costes de calidad no tiene que identificar todos los elementos de los costes de la calidad, sino que debería concentrarse en los elementos que más significativamente afecten a la compañía”. En el mismo sentido se pronuncian Dale y Plunkett (1995, pp: 89 y 90) cuando afirman que la estrategia del coste de calidad debe concentrarse en los costes grandes, es mejor perseguir un pequeño porcentaje de reducción en un coste grande que un porcentaje grande en un coste pequeño. Sugieren que todos los costes disponibles han de ser recogidos, pero que no se han de perseguir aquellos elementos que sean inferiores a las 1.000 libras (en torno a 1.200 euros) anuales. Por último, insistir en que no es necesario que el cálculo de los costes se realice de un forma exacta, especialmente en aquellos casos en los que sea complicado y prestar atención para evitar la doble contabilización de algunos costes.
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4.4. INFORMES E INDICADORES Los informes de costes de calidad no son todavía aceptados ampliamente como una de las actividades normales de los informes de gestión de la calidad. Para poder realizar posteriormente un análisis creíble y útil a partir de los costes encontrados, es necesario que las cifras sean incontestables y representen informaciones bien identificadas y explotables. En opinión de Dale y Plunkett (1995, pp: 101 a 104) el sistema de informes debe evitar que la gente se vuelva a la defensiva y gaste más tiempo argumentando acerca de los datos que haciendo acciones de mejora. Respecto al contenido consideran que una vez se ha decidido que costes son relevantes para la organización y cuales son insignificantes, es importante recoger y representar todos los costes que han podido ser cuantificados. Así como hacer constar en una sección separada aquellos costes que han sido identificados pero todavía no han podido ser cuantificados. Es importante informar de la existencia de costes no cuantificados, ya que los mantiene a la vista de los directivos, ayuda a asegurar que no han sido olvidados y estimula a encontrar sistemas de medida. Dado que el volumen de actividad y de negocio variará con el tiempo, las cifras de costes de calidad, además de expresarlas en valores absolutos, es conveniente expresarlas como porcentaje o en relación con alguna base adecuada. Los costes de calidad comparados con unas bases aplicables nos permiten obtener unos indicadores que se pueden analizar periódicamente en relación con el pasado y representarlos gráficamente. En el documento de AECA (1995, pp: 59 y 60) figura una extensa relación de indicadores económicos. A) Ratios representativos del peso de cada componente de coste de calidad sobre el total: — Coste de prevención / Coste total de calidad. — Coste de evaluación / Coste total de calidad. — Coste de fallos internos / Coste total de calidad. — Coste de fallos externos / Coste total de calidad. — Coste controlable (prev. + eval.) / Coste total de calidad. — Coste de fallos / Coste total de calidad. B) Ratios de porcentajes que representan los costes de calidad en relación a otros datos de la empresa: — Coste de calidad sobre ventas = Costes de calidad / Ventas. — Costes de calidad sobre costes de producción = Costes calidad / Costes Producción. — Costes de calidad sobre coste total = Costes de calidad / Coste total. — Coste de calidad sobre valor añadido = Coste de calidad / Valor añadido. — Coste calidad por hora trabajada = Coste calidad / Número horas trabajadas. — Valor devoluciones sobre ventas = Valor devoluciones / Ventas.
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Los ratios anteriores también pueden calcularse: a) Para cada componente del coste total de calidad (prevención, evaluación, fallos internos y fallos externos) b) Por productos, pedidos y proyectos. c) Por unidad producida o vendida. d) Por centros de responsabilidad. e) Por empleado. El número de indicadores puede ser prácticamente ilimitado, además cada empresa puede definir indicadores específicos que le resulten más apropiados por el tipo de sector. La AEC (1988, pp: 45 a 52) presenta una relación de las bases de comparación recomendadas por sectores y las ventajas e inconvenientes de las bases más usuales. En cualquier caso, las bases han de ser representativas y sensibles a las fluctuaciones de la actividad empresarial. Se ha de ser prudente al escoger y utilizar las diferentes bases, pronunciándose en este sentido diferentes autores. Campanella (1990, pp: 36 a 41) recomienda las ventas netas, para el análisis de períodos grandes. Las bases para períodos cortos deberían referirse a la cantidad de trabajo realizado y recomienda aquellas que ya son medidas claves de la producción: costes operativos globales, costes de mano de obra totales o directos, coste del valor añadido y el coste real medio del producto. “La idea básica es utilizar una base que tenga sentido en línea y bien conocida, referida a la cantidad de actividad del negocio en cada área en que se van a aplicar las medidas de los costes de calidad en apoyo de la mejora del comportamiento”. También apunta que no hay una base perfecta y que cada base puede confundir si se utiliza sola. Hay una serie de factores que recomienda tener en cuenta y que pueden influir en la aplicación de las bases: sensibilidad a los aumentos y disminuciones en los calendarios de producción, influencia de la automatización, estacionalidad de las ventas de productos, hipersensibilidad a las fluctuaciones de precios de los materiales. Para Harrington (1987, p: 23) “Aunque el porcentaje sobre el precio de venta es el método más utilizado para registrar el coste de mala calidad, todavía mejor es el porcentaje del valor añadido. El porcentaje del valor añadido porporciona un factor de comparación, de las diferencias en complejidad entre un producto y otro, y tiene en cuenta el hecho de que los costes de mala calidad en que incurren los proveedores no están incluidos en los datos de los costes de mala calidad a que tienen acceso la mayoría de las empresas”. Bernillón y Cerutti ( 1993, p: 131) recomiendan utilizar el coste operativo cuando la empresa tiene una influencia real sobres sus costes de materias primas, energía y otros y cuando estos últimos representen una parte no despreciable de la cifra de ventas. En los otros casos (empresas de servicios, productos con fuerte valor añadido) es preferible el cálculo referido al valor añadido.
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Para Gryna la base utilizada pude influir notablemente en la interpretación de los datos. En la Tabla 4.1 figura un resumen extraído de Juran y Gryna (1988, p: 4.25) de las bases de comparación ampliamente utilizadas, con las ventajas y desventajas de cada una de ellas. Tabla 4.1. Bases de medición para los costes de la calidad. Fuente: Juran y Gryna (1988: p: 4.25). Base
Ventajas
• Hora de mano de obra directa.
• Fácil de obtener y de entender.
• Dólares de mano de obra directa.
• Fácil de obtener y de entender; tiende a equilibrar los efectos de la inflación • Más estable que las anteriores.
• Costes estándar de fabricación, en dólares. • Valor añadido, en dólares.
• Útil cuando los costes del proceso son importantes.
• Ventas, en dólares.
• Atractiva para la alta dirección.
• Unidades producidas.
• Simple.
Desventajas • Puede ser drásticamente influido por laautomatización • Puede ser drásticamente influido por la automatización • Incluye el coste de los gastos generales tanto fijos como variables • No sirve para comparar diferentes tipos de departamentos de fabricación • Los dólares de ventas pueden quedar influidos por cambios en los precios, por los costes de comercialización, por la demanda, etc. • No es apropiada cuando se fabrican diferentes productos, a menos que puedan ser definidos productos “equivalentes”.
Feigenbaum (1991, pp: 133 a 139) sugiere que los costos de calidad se relacionen, por lo menos, con tres bases de volumen diferentes, con lo que se logra una estimación mejor de las tendencias de los costos de la calidad. “Si el uso de las diversas bases no muestra resultados concordantes, tendrá que determinarse la causa de la discrepancia en la base que falle”. También analiza las ventajas e inconvenientes de las distintas bases. Para realizar comparaciones entre divisiones de una misma empresa Edmonds, Bor-Yi y Wen-Wei (p: 28) recomiendan tener en cuenta la estructura de las divisio-
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nes. Si son divisiones organizadas como centros de beneficio, los tres denominadores lógicos son las ventas, coste de ventas e ingresos netos. Si las divisiones están organizadas como centros de coste, el coste de calidad puede ser expresado en relación al coste total del producto, como porcentaje de algún activo fijo asociado con la división o como un indicador de la medida de horas de trabajo. El contenido de los informes, como en cualquier otro tipo de informes, dependerá en cuanto al grado de detalle de a quién van dirigidos. Para la alta dirección puede ser suficiente el coste para las distintas categorías y las principales actividades que las componen. Un ejemplo de informe para la alta dirección se puede observar en la Tabla 4.2, extraído de Harrington (1987, p: 63), donde se incluyen las cifras absolutas, en porcentaje sobre el valor añadido y la proporción de las distintas categorías sobre el coste total de mala calidad. También se puede incorporar, además de la información del período, el importe acumulado del año, así como cantidades presupuestadas y objetivos respecto al coste de la calidad. En los informes es conveniente incluir indicadores no económicos, ya que como dice Gryna “Los mandos intermedios y los técnicos especialistas han de ser bilingües. Han de ser capaces de hablar con los de abajo en el lenguaje de las cosas y con los de arriba en el lenguaje del dinero”, Juran y Gryna (1988, p: 4.15). En cuanto a la frecuencia, Harrington se inclina por un informe mensual para la alta dirección, mientras para los equipos de mejora un informe semanal puede ser de gran utilidad. Por su parte Peters (1991, p: 618) considera que los costes de calidad no cambian con tanta rapidez como para hacer imprescindible un informe mensual, por lo que puede ser suficiente un informe trimestral. Gryna considera que nos hemos de orientar por el sistema de costes de la empresa. No obstante, para la alta dirección pueden ser mensuales o trimestrales y más frecuentes para los mandos intermedios e inferiores, Juran y Gryna (1988, p: 4.24). El formato será en tablas como hemos visto, gráficos o descriptivos.
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ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE COSTES RELACIONADOS CON LA CALIDAD
JOHNSON PLASTICS COMPANY Planta de San Francisco DATOS DEL COSTE DE LA MALA CALIDAD (Segundo trimestre de 198X) Tabla 4.2. Informe de los costes de la mala calidad. Fuente: Harrington (1987, p: 63) Elemento
Actividad
Prevención Evaluaciones diseño. Formación. Motivación por la calidad. Ensayos de fiabilidad. Preanálisis. Planificación de la calidad. Calificación del proceso. Total Evaluación Ensayos. Ensayos ambientales. Inspección. Estudios de ingeniería. Calibración. Auditorías. Ensayos de resistencia Total Errores internos
Reprocesos. Desechos. Acciones correctoras (GC). Acciones correctoras (IF). Cambios del proceso. Cambios de ingeniería Total
Errores externos
CMC (x 1.000 $)
% Valor añadido
% CMC
22,0 46,0 58,0 112,5 48,0 12,0 83,0
2,8
10
381,5
8,4
30
1.144,5
11,2
40
525,0 785,0 8,0 29,0 115,0 64,0
5,6
20
28,0
100
485,0 22,0 526,0 10,0 36,3 43,2 22,0
1.526,0
Garantía. Formación post venta. Almacenado piezas. Análisis de fallos. Cambios de ingeniería.
512,0 18,0 60,5 10,5 162,0
Total
763,0
Gran TOTAL
3,815,0
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20 19 18 17 16 15 14 13
P O R C E N TA J E
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3
Costes totales Evaluación Fallos internos Fallos externos Prevención
2 1 0
Figura 4.2. Costes de la calidad como porcentaje de las ventas netas facturadas. Fuente: Campanella (1990: p. 101).
En la Figura 4.2 podemos observar la representación de un informe donde las diferentes categorías de costes relacionados con calidad se expresan como porcentaje de las ventas netas facturadas, extraído de Campanella (1990, p: 101). Los gráficos pueden ser histogramas, tartas y uno de gran utilidad para el análisis posterior es la representación gráfica de diagramas de Pareto, ya que como indica Torres (1993, p: 177) pondrá de relieve que “unos pocos factores vitales son la causa de la mayoría de los problemas de calidad, y muchos factores triviales son la causa de los problemas restantes, los pequeños”.
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Un buen ejemplo de informe de costes de calidad es el que describen Brinkman y Appelbaum (1994, pp: 63 a 65) de Gilroy Foods, Inc.. Su informe mensual está dividido en dos partes, una narrativa y otra de datos. Consideran la narrativa tan importante como las cifras. Se divide en dos secciones: un sumario ejecutivo y el tema del mes. El sumario ejecutivo discute mensualmente los resultados totales y los factores que contribuyen más al coste de calidad. El tema del mes incluye ideas para mejorar, áreas que necesitan atención, eventos destacados, etc. Es la herramienta para implicar a toda la compañía. Los datos incluyen aproximadamente 40 items, divididos en cuatro categorías y la lista está creciendo. Se incluye las cifras del mes y el acumulado y expresado como porcentaje de las ventas. También se incluye la comparación con el acumulado del último año y las diferencias. Se incluye en la parte derecha del informe las fuentes de los datos. En su opinión el informe de coste de calidad es superior a los tradicionales informes contables por varias razones: — Segrega el coste e identifica el que no añade valor, lo que permite a la organización centrarse en la reducción o eliminación de estos items. — Es un verdadero termómetro para la salud de la compañía. — Provee un objetivo que puede ser compartido con toda la compañía que realmente mide el progreso del programa de calidad total en términos concretos. — Encoraja el desarrollo de medidas más significativas, que fuerza a todo el que participa a aprender más acerca de la operación.
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Ideas principales — Se puede implantar un sistema completo de costes relacionados con la calidad, pero también puede ser de gran utilidad un estudio puntual o un sistema parcial que después podemos completar. La ventaja de estos estudios es la rapidez en su obtención y el mayor inconveniente es que quedarán ocultos algunos costes. — La utilización de los costes relacionados con la calidad es baja en España, comparada con otros países europeos o asiáticos. — La composición idónea para el equipo implantador es la formada por personas del área de calidad y del área económico-financiera en estrecha colaboración. — Gran parte de la información ya se encuentra disponible en los registros actuales de la empresa (contabilidad general, de costes, informes de reclamaciones, encuestas, inventarios, etc.). — La cuantificación tiene tres pasos: identificar el elemento o actividad, medición en unidades físicas y valoración económica utilizando todas las clases de coste que intervienen. — Los costes efectivos o directos no presentan dificultades en su cuantificación. Los costes de oportunidad o indirectos normalmente requieren la utilización de determinadas hipótesis, que se han de mantener en el tiempo para poder realizar comparaciones. — Los informes se han de concentrar en los elementos significativos (costes > 1.000 euros anuales) y no se ha de llegar a una cuantificación exacta (no cuadrar los céntimos), se trata de valorar las tendencias. — Se calculan diferentes indicadores: ratio de cada categoría sobre el coste total relacionado con la calidad. Los costes totales y de cada categoría también se relacionan con otros datos de la empresa: ventas, valor añadido o costes. — Los informes han de ser bilingües: expresados en dinero, pero también en las unidades de medida habituales en la línea operativa.
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Capítulo ANÁLISIS Y GESTIÓN DE LOS COSTES DE CALIDAD
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La mera obtención de los costes de calidad no sirve para nada, ha de ir acompañada de acciones correctoras en las áreas que se detecten como oportunidades de mejora. Antes de adoptar acciones correctoras, se ha de saber interpretar perfectamente la información obtenida y las consecuencias de las acciones que se emprendan; siendo éstos los temas que abordaremos a lo largo del presente capítulo
5.1. RELACIÓN COSTE-CALIDAD Los expertos en el tema de la calidad se han manifestado en el sentido de que costes y calidad no solo no son objetivos enfrentados, sino que son objetivos complementarios, a continuación citaremos algunos ejemplos. Para Feigenbaum, en Harrington (1987: prólogo), “Uno de los mitos gerenciales del pasado más perjudiciales fue la creencia de que la mejor calidad exigía un coste mayor, y que de alguna manera haría más difícil la producción. Nada podía estar más lejos de los hechos de la experiencia empresarial. Estos hechos han demostrado repetidamente el principio básico de que la buena calidad significa buena utilización de recursos –equipos, materiales, información y recursos humanos sobre todo– y consiguientemente supone costes más bajos y productividad más elevada”. En el artículo publicado por Feigenbaum, sobre la perspectivas de la calidad en los años 90, escribe sobre los buenos resultados de la calidad y sus razones. La experiencia demuestra que el resultado de la ROI para programas vigorosos de calidad total en las mayores empresas a través del mundo hoy es excelente. Ellos han excedido el ROI estándar de la industria de otras inversiones. Hay tres principales razones para esta superación de los estándares económicos de retorno de las inversiones: 1. El primero tiene que ver con las mejoras de los coste de calidad que hoy pueden subir al 10% y mucho más del total de las ventas. Las firmas con moderno liderazgo estratégico de calidad realizan reducciones ventajosas estratégicamente en dichos costes. Estas reducciones de costes se han convertido en la principal razón para la ventaja de coste de las mayores compañías internacionales en el mercado mundial. Esta reducción del coste también genera cash flow positivo para el balance y los beneficios de la firma, y se convertirá cada vez más en un factor crítico en la intensa demanda de los noventa.
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2. La segunda razón para los excelentes resultados económicos de los programas de calidad total es la mejora de la productividad. Hoy en día no hay camino más efectivo para mejorar la productividad que por los programas de calidad para convertir lo que he llamado durante largo tiempo “planta oculta” –que es la parte de la organización que existe a pesar de un trabajo de calidad insatisfactoria en productiva. 3. La tercera razón –y tal vez de largo la más importante– es los más altos resultados de ventas, en los mercados de hoy día, de la consecución de menor nivel de fallos de calidad y coste de servicios. Hay ahora una clara evidencia de la positiva correlación entre cuota de mercado y calidad. La calidad, en su esencia, se está convirtiendo en un camino para dirigir una organización –una moderna aproximación– para conseguir simultáneamente la satisfacción de los clientes y menor coste, no solo uno u otro. Para Crosby (1979, p: 9) “La calidad no cuesta. No es un regalo, pero es gratuita. Lo que cuesta dinero son las cosas que no tienen calidad –todas las acciones que resultan de no hacer bien las cosas a la primera vez”–. Según Juran, “Alta calidad significar mayor ausencia de deficiencias y, en consecuencia, también menores costes”, en Juran y Gryna (1988, p: 3.2). Para Harrington (1987, p: XV) al prestar mayor atención a la mejora de calidad se reveló que no es más caro suministrar productos y servicios de alta calidad. En realidad, en muchos casos, es más barato y que cuando se resuelven los problemas de la calidad, se reducen grandemente los problemas de costes y calendario. Para Deming (1989, p: 2) “Al mejorar la calidad, se transfieren las horas-hombre y las horas-máquina malgastadas a la fabricación de producto bueno y a dar un servicio mejor. El resultado es una reacción en cadena: se reducen los costes, se es más competitivo, la gente está más contenta con su trabajo, hay trabajo, y más trabajo”. Tal como se muestra esquemáticamente en la Figura 5.1. MEJORA DE LA CALIDAD
⇓ DISMINUYEN COSTES
⇓ MEJORA LA PRODUCTIVIDAD
⇓ INCREMENTA CUOTA DE MERCADO
⇓ PERMANENCIA NEGOCIO
⇓ MÁS TRABAJO
Figura 5.1. Reacción en cadena de Deming. Fuente: Deming (1982: p. 3)
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La mejora de la calidad, liberarse de la no calidad, es para Rosander (1989, p: 405) “la forma más fácil, más económica y poderosa de ahorrar dinero recortando costos. Todo lo que se requiere es un nuevo conocimiento. No hay necesidad de gastar grandes cantidades de inversión en un equipo nuevo, maquinaria y procesos, o en gastos adicionales de operación.” Según Campanella (1990, p: 5) “La buena calidad conduce a una productividad mayor y a unos costes de la calidad menores, y finalmente al incremento de las ventas, penetración en el mercado y beneficios”. El Dr. Genichi Taguchi, en Campanella (1990, pp: 119 y 120) desarrolló unos métodos combinados de ingeniería y estadística que consiguen unas mejoras rápidas en el coste y la calidad al optimizar el diseño del producto y los procesos de fabricación. La filosofía de Taguchi se puede resumir en los siguientes puntos: 1. 2. 3. 4.
No podemos reducir el coste sin afectar a la calidad. Podemos mejorar la calidad sin incrementar el coste. Podemos reducir el coste mejorando la calidad. Podemos reducir el coste reduciendo la variación. Cuando así lo hacemos, el comportamiento y la calidad mejorarán automáticamente.
En opinión de Peters (1991, pp: 111 y 112) cuando la calidad sube, los costes bajan. La mejora de calidad es la fuente primordial de la reducción de costes. Todavía se habla demasiado sobre los costes prohibitivos de la calidad. Pero no es cierto que la calidad conlleve tales costes anti comerciales. Por lo general, perfeccionar la calidad significa ahorrar dinero. Y tal como se ha demostrado, la mala calidad tiene unos costes enormes. Cita “Las leyes de Agustine”, Norman Agustine, presidente de Martin Marietta, que concluye su trabajo con estas palabras: “A medida que se incorpora mayor calidad a un producto determinado, los costes de realización de la calidad tienden a decrecer en lugar de crecer”. La fuerza elemental actuante es la simplificación. En este hecho se encuentra precisamente una interesante asimetría que tiene profundas consecuencias. Las campañas de reducción de costes no acostumbran a desembocar en una mejor calidad y, con la excepción de aquellas que implican amplias reducciones de personal, tampoco suelen desembocar en una reducción duradera, a largo plazo, de los costes. En cambio, los programas de calidad efectivos proporcionan no solo una mejor calidad sino al mismo tiempo duraderas reducciones de costes. Y esto sin tener en cuenta el aumento de los ingresos provenientes de las mayores ventas que la mejora de la calidad origina. Según Karatsu (1991, p: 11) “A primera vista, parece razonable que los productos buenos cuesten más; no obstante, cualquiera que haya estudiado técnicas de control de calidad sabe que cuando se consigue eliminar los defectos mediante el control de calidad, los costes disminuyen. Esto tiene sentido, puesto que el valor de los materiales, del trabajo y del equipo utilizado en la producción se recupera en forma de productos vendibles. Cuando hay varios defectos, las máquinas deben ajustarse constantemente, hay que reemplazar materiales y el nivel de utilización de los equipos cae en picado. No obstante, cuando el nivel de productos rechazado disminuye, la ca-
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pacidad de producción de ese mismo equipo aumenta considerablemente y el coste disminuye significativamente”. Para Torres (1993, pp: 161 y 162) “Un trabajo mal hecho cuesta cuatro veces más que si se hubiera hecho bien a la primera: el primero es el coste de hacerlo mal, el segundo el de buscar el error, el tercero es el dedicado a corregir lo que se ha hecho mal y, finalmente, el cuarto es el tiempo perdido que se podría haber dedicado a otro trabajo”. El artículo de Shetty (1993) sobre el impacto de la gestión de la calidad total, en las 20 compañías de Estados Unidos que obtuvieron mayores puntuaciones en el Malcolm Baldrige National Quality Award de los años 1988 y 1989, muestra que, de las nueve compañías que aportaban información al respecto, todas obtenían ahorros debidos a la mejora de la calidad, que oscilaban entre 1,3 y 116 millones de dólares anuales.
5.2. COMPORTAMIENTO DE LOS COSTES RELACIONADOS CON LA CALIDAD Es fundamental conocer las interrelaciones entre las diferentes categorías de costes de calidad y entre estas y la calidad. Conforme se incrementan las actividades preventivas, se reduce el coste de los errores totales porque se reduce el número total de errores. Las actividades de evaluación evitan que los errores alcancen al cliente o a un nivel más avanzado del proceso productivo, pero no reducen el número de errores. Sin embargo, el coste de los errores disminuye por el efecto apalancamiento de la evaluación al detectar el error antes de que llegue al cliente. Tal como indica Harrington (1987, p: 10) estudios realizados por Hewlett-Packard revelaron que un reostato defectuoso costaba dos centavos si se tiraba antes de usarlo, costaba 10 dólares si se detectaba en la línea de montaje y cientos de dólares si no se descubría hasta que llegaba al cliente. Según Richard K. Dobbins, ingeniero ejecutivo de calidad de Honeywell, Inc., en Harrington (1987, p: 24) “No es infrecuente que las empresas reduzcan sus pérdidas por fallos en unos nueve dólares por cada dólar invertido como gasto de evaluación, y se han experimentado algunas reducciones de hasta quince dólares en las pérdidas por fallos por cada dólar invertido en gastos de prevención de la calidad”. El estudio de las relaciones entre las categorías de costes de calidad lo realiza Gryna mediante modelos, como podemos observar en las Figuras 5.2a y 5.3. Cada modelo muestra tres curvas: 1. Coste de fallos 2. Costes de valoración (evaluación) más prevención y 3. Coste total de la calidad, suma de las curvas 1 y 2. El modelo de la Figura 5.2a representa las condiciones que han prevalecido durante buena parte del siglo XX, la curva de valoración más prevención comprende mucha valoración y poca prevención. En 1a no se puede alcanzar la perfección con costes finitos. En el modelo 1a la curva del coste total alcanza un mínimo a niveles bajos de perfección. En la Figura 5.2b la curva del coste total de la calidad se ha dividido en tres zonas: zona de mejora de la calidad, zona de altos costes de valoración (perfeccionismo) y
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zona de indiferencia. Respecto a las curvas Gryna, en Juran y Gryna (1988, pp: 4.18 a 4.21), hace algunas consideraciones: 1. Los modelos son conceptuales e ilustran la importancia que tiene el valor óptimo de la calidad de conformidad en muchas industrias. En la práctica, no se dispone de datos para construir las curvas mostradas. 2. Mejorando la calidad de conformidad se obtiene una reducción de los costes totales en todo el espectro horizontal. Esto es contrario a la creencia de que una más alta calidad provoca unos más altos costes. 3. Una reducción de costes puede lograrse moviéndose hacia el óptimo, tanto desde la zona de mejora como desde la zona de altos costes de valoración. 4. Los costes ocultos de una mala calidad no están incluidos en el modelo (pérdidas de ventas y de la adhesión del cliente, pérdidas de beneficios por productos estropeados, etc.). Si hubiera datos disponibles, el efecto sería mover el óptimo hacia el 100% de conformidad.
Coste total de calidad
Coste de fallos
Coste de verificación + prevención
0
Calidad de conformidad, %
100
Figura 5.2a. Modelización de los costes de la calidad: procedimientos tradicionales. Fuente: Juran y Gryna (1988, p: 4.19).
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Curva del total de los costes de la calidad Óptimo
Zona de proyectos de mejora
Zona de indiferencia
Zona de altos costes de valoración
Costes de los fallos > 70% < 10%
Costes de fallo ⬃50% Prevención ⬃10%
Costes de fallo < 40% Valoración < 50%
Si no se puede hallar ningún proyecto aprovechable, poner énfasis en el control.
Estudiar coste por defecto detectado; verificar validez de los estándares; reducir la inspección; ensayar auditoría de las decisiones.
Hallar proyectos de mejora, ponerlos en marcha
100% defectuoso
Calidad de conformidad
100% bueno
Figura 5.2b. Segmento del óptimo de la curva de costes de la calidad. Fuente: Juran, J.M. y Gryna, Frank M.
Los modelos mostrados son aplicables a gran variedad de industrias. Sin embargo hay excepciones: 1. Industrias que fabrican productos que tienen un fuerte impacto en la seguridad humana (energía nuclear, fabricación de medicamentos), por estar sujetas a las presiones de la sociedad para alcanzar una perfecta calidad a cualquier coste. 2. Industrias altamente automatizadas. 3. Empresas que venden a clientes exigentes, estos, a menudo, están dispuestos a pagar un precio con prima por una calidad perfecta. 4. Empresas que se esfuerzan por optimizar los costes del usuario. Los modelos desarrollados muestran el concepto del óptimo desde el punto de vista del productor. Cuando los costes del usuario, ocasionados por un fallo del producto, se agregan a estos modelos, el punto óptimo se mueve hacia la perfección. Lo mismo ocurre si los beneficios correspondientes a ventas perdidas por el fabricante se incluyen en los costes de fallo. Estas excepciones a los modelos pueden hacer económico fabricar al 100% de conformidad. La razón es que el valor de las nuevas ventas de productos perfectos que se consiguen puede ser mayor que el coste agregado de alcanzar el 100% de conformidad. La expectativa es que la tendencia de ir hacia el 100% de conformidad se extienda cada vez a un mayor número de productos. Ver modelo en la Figura 5.3. El modelo del Figura 5.3 representa las condiciones hacia las que se ha evolucionado en los últimos años. Las prioridades de la prevención se han hecho mayores, además las nuevas tecnologías reducen las tasas de fallo de materiales y productos y la robótica y otras formas de automatización reducen los errores humanos durante la
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Costes totales de calidad
Costes de fallos
Costes de verificación + prevención
0
Calidad de conformidad, %
100
Figura 5.3. Modelización de los costes de la calidad: nuevos procedimientos Fuente: Juran y Gryna (1988, p: 4.19).
producción. La inspección automatizada reduce los errores humanos de valoración. Los beneficios correspondientes a ventas perdidas por el fabricante se incluyen en los costes de fallo. Colectivamente, estos desarrollos han significado la posibilidad de alcanzar la perfección con costes finitos. Harrington (1987, pp: 19 a 22) también analiza la interacción entre el coste controlable de mala calidad (prevención más evaluación) y el coste resultante (fallos). Cuando el coste controlable es muy bajo el coste resultante es muy alto, al aumentar el coste controlable disminuye el coste resultante. A partir de un punto óptimo aunque se incremente de forma considerable el coste controlable la disminución del coste resultante no es significativa. Cuando se suma el coste controlable y el resultante aparece la curva del coste directo de mala calidad. Un sistema eficaz de calidad debería operar en el punto de la curva al que denomina punto óptimo operativo provisional, en el cual el coste directo es mínimo. Dicho punto es equivalente al punto óptimo obtenido por Gryna. Al tener en cuenta el coste de mala calidad del cliente y el coste de la insatisfacción del cliente el efecto sobre el punto óptimo operativo provisional es de un desplazamiento hacia la derecha; obteniéndose con un nivel inferior de fallos y un mayor coste controlable. En la Figura 5.4 tenemos la representación del nuevo punto óptimo operativo provisional, según lo muestra Harrington (1987, p: 103). Para Rosander (1989, p. 413) la meta en lo referente a muchas de las características de calidad en los servicios no es estabilizarles, sino hacerlas descender hasta cero. La idea convencional es que tal meta es imposible de conseguir, que es utópica. El argumento es que el costo óptimo se da en algún punto por debajo del 100% de acep-
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Elevados 12 11 10
CMC Controlable
9
3
Dólares
8
CMC Resultante
7
2
6 CMC Cliente
5 4
1 CMC Insatisfacción
3 2 1 0 Bajos
Elevados
Figura 5.4. Punto óptimo operativo provisional combinado del coste de mala calidad directo (1), CMC del cliente (2) y CMC de la insatisfacción del cliente (3). Fuente: Harrington (1987: p. 103).
tación, a algún porcentaje defectivo o algún porcentaje erróneo. Se sostiene que el defecto o error cero resulta en un costo de calidad infinito. Sin embargo, Schneiderman demostró que no hay ninguna condición matemática por la que el costo de calidad total óptimo se dé a menos del 100% de buena calidad. El mínimo podría darse muy bien al 100%. Los costos de calidad total se minimizan cuando la pendiente de la línea de fallos es el negativo de la pendiente de la línea de prevención y valoración. Schneiderman comenta que el movimiento hacia cero defectos procede de un proceso evolutivo lento más que de una innovadora y revolucionaria ruptura (en la práctica apreciamos ambos casos). Concluye que un programa de mejora continua “no incrementa los costes necesariamente conforme el nivel de calidad se acerca al 100%”. Feigembaun (1991, p: 140) considera que “cuando se inicia por primera vez un programa de costos de calidad, puede encontrarse que un dólar gastado en prevención ahorrará muchos dólares en costos por fallas. Al avanzar el programa, y cuando los casos más costosos de fallas se controlan, un esfuerzo posterior de prevención puede no tener ya una relación tan alta. El grado correcto de los costos totales de calidad operantes es aquel grado en que los segmentos del costo de calidad están en un balance óptimo”. Prosigue respecto a la optimización del costo de calidad y afirma (p: 264) que “La evaluación de los diversos segmentos del costo de la calidad, permite equilibrar los costos de prevención y de valoración de la calidad con los costos que originan las fallas. La técnica de optimización del costo de calidad demanda la selección de una manera de operar que conduzca a un mínimo de los costos de calidad totales.” En el resumen que realiza Feigenbaum (1991, p: 896) respecto a los principios del
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control total de la calidad explica que “Del control total de la calidad resultan reducciones en el costo– particularmente en los costos de calidad operativos –por dos razones: a) a menudo la industria ha padecido la falta de normas eficaces de calidad, orientadas al cliente. Por lo tanto, a menudo se ha inclinado la balanza en forma no realista entre el costo de la calidad en un producto y el servicio que el producto ha de rendir. b) Un gasto en el área de la prevención puede tener una ventaja de múltiples aspectos en la reducción de los costos en las áreas de falla interna y de falla externa. A menudo se experimenta un ahorro de mucho dinero por cada unidad monetaria gastada en la prevención. Para Amat (1992, pp: 85 y 86) dado que lo lógico es que al aumentar el coste controlable de calidad se reduzca el coste de la no calidad, lo que toda empresa tendría que intentar buscar es el coste óptimo de la calidad. Se tiene que definir el nivel de costes de fallos que se acepta por se casi imposible de reducir. Normalmente, se piensa que ya no hay que incrementar los costes de prevención o evaluación cuando estos superan a los costes de fallos que se quiere reducir. De todas formas, es posible que el coste total ideal, en lo que se refiere a todo lo relacionado con calidad, no sea el coste mínimo anterior sino que sea un coste mayor. Torres (1993, pp: 111 a 113) explica las diferencias entre costes de inspección y prevención. La prevención actúa sobre los procedimientos del proceso, es decir cuando el producto está en fase de fabricación. Aplicando la teoría de la Calidad Total esto quiere decir que cada paso de un proceso tiene la garantía de que se realiza bien, por lo que el producto final no necesita inspección ni control de calidad. En este sentido, si se actúa cuando el producto está en proceso de fabricación, y no sobre un producto acabado al que terminaremos por rechazar, se desecha solo la parte fabricada hasta el momento por lo que el coste invertido es menor. Es más fácil inspeccionar una parte que no el todo; esto es la prevención, tener la certidumbre de que en cada momento aquello que se hace se ha hecho bien y, por lo tanto, el producto siempre mantiene la máxima garantía y al final no es preciso inspeccionarlo. Los costes de detección de errores aumentan a medida que se alejan de su origen, es más fácil detectar un error en la fase de diseño o concepción que cuando el producto ha llegado a las manos del cliente. También hace referencia a un punto óptimo (pp: 153 y 154): Para recuperar costes es necesario a veces hacer inversiones o dedicar personal que a su vez tiene un coste determinado. Es necesario, pues, estudiar antes que el coste de la recuperación no sea mayor que el coste que queremos recuperar. Existe un punto óptimo en el cual podemos recuperar el máximo con el mínimo coste, a partir de aquí la zona de valor recuperado vuelve a ser desfavorable. Según Edmonds, Bor-Yi y Wen-Wei (1989, p: 26) El incremento en costes voluntarios resulta en un decremento en la cuantía total de coste por calidad unitario. Cada dólar adicional gastado en costes voluntarios produce un pequeño ahorro en costes de fallos. Eventualmente, el ahorro incremental en coste de fallos irá declinando hasta el punto en que incrementos en coste voluntario no tendrá decrementos en costes de fallos. El coste total de calidad, siguiendo el proceso anterior, decrecerá hasta un punto mínimo y entonces crecerá otra vez. Analizando esta relación los directivos pueden superar la expectativa no realista de que el estado ideal de control de calidad
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es la perfección absoluta, es decir, el 100% de calidad de conformidad. En realidad, la absoluta calidad de conformidad es raramente deseable. La razón es simple, es demasiado cara. En su lugar, los directivos deben perseguir un razonable nivel de calidad de conformidad. Ello debe permitirlo el punto de mínimo coste de calidad determinando el nivel de aseguramiento. En otras palabras, los directivos deben cortar los gastos voluntarios cuando el coste total de calidad por unidad llega al mínimo, a pesar de que el 100% de calidad de conformidad no ha sido conseguido. Si bien cero defectos es un buen slogan, este raramente representa una estrategia operativa en la práctica. En la práctica es difícil determinar el punto óptimo, como alternativa al método de prueba y error proponemos considerar la utilización del análisis de tendencias: Una vez, las proyecciones de los costes de los componentes han sido establecidas, los puntos de las cifras para la curva del coste total unitario puede ser computada añadiendo las cantidades individuales para cada componente a diferentes intervalos de tiempo determinados. Entonces, la curva de coste total puede ser dibujada a través de los puntos de datos, y la pendiente de la curva puede ser analizada para determinar cuando los costes voluntarios deben ser cortados. La pendiente de la función del coste total de calidad es un buen barometro para controlar los costes voluntarios, porque esta resume la relación de cambio entre los componentes de coste de calidad. Carr y Tyson (1994, pp: 51 a 55) critican a los que defienden recortar los costes voluntarios (prevención y evaluación) cuando el coste unitario total de la calidad alcanza su mínimo, aunque no se haya logrado una calidad satisfactoria al 100%, ya que contradicen de raíz los llamamientos para alcanzar la mejora continua y los cero defectos realizados por una serie de conocidos profesionales de la calidad. Las curvas tradicionales de CC. son el modelo desarrollado por J.M. Juran; Carr y Tyson consideran que la forma y el punto de intersección de estas curvas distan de estar claros, por diversos motivos. La representación del punto de minimización de los costes voluntarios e involuntarios presupone que cada categoría representa el 50% de los costes totales de calidad. El modelo tradicional pasa por alto los costes indirectos e intangibles por fallos, como el fondo comercial de clientes. Estos últimos se pueden incorporar a un modelo que presente una imagen diferente de las formas de las curvas y de los puntos de intersección y que incluso llega a poner en duda la propia existencia de un nivel óptimo de gastos por costes de calidad. El modelo revisado de CC (Figura 5.5) muestra los costes a escala total en vez de a escala unitaria. Sugiere que los costes voluntarios son relativamente fijos durante el tiempo, más que directamente proporcionales al nivel de incumplimiento de la calidad, como se indicaba en el más estático modelo de Juran y Gryna. También reconoce que los costes totales de calidad incluyen los costes indirectos e intangibles y que estos costes probablemente no se minimizan con un nivel de cumplimiento de la calidad inferior al 100%. La minimización de costes también es objeto de debate, porque implica la existencia de un nivel óptimo determinado de los gastos en costes de calidad. En realidad, la optimización es un objetivo variable, a causa de los avances en la tecnología y de la presión competitiva. Los propios costes de prevención y evaluación pueden redu-
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Coste de evaluación y la prevención
Costes totales
Coste de los fallos realmente desembolsado Coste total de los fallos
Coste total de la calidad
Cero pérdidas Nivel pérdida de calidad
Figura 5.5. Modelo revisado de los costes de la calidad. Fuente Carr y Tyso (1994, p: 52).
cirse con la experiencia y la competencia del mercado. El modelo revisado indica que, simplemente para conservar las mejoras del pasado, hace falta incurrir en costes de prevención y valoración. El modelo no fomenta las compensaciones entre costes, ni sugiere que la minimización de costes tenga lugar antes de llegar al cumplimiento de la calidad al 100%, ni tan siquiera que exista un punto específico de minimización de costes. También presenta un objetivo diferente denominado “pérdida cero”. El concepto de pérdida, mejor que el de incumplimiento, abarca los costes totales de la empresa, compuestos por costes desembolsados, costes indirectos y costes intangibles. Minimizar la pérdida por la calidad tiene en cuenta el efecto multiplicador de los costes intangibles por fallos y es consciente de la necesidad de apoyar los esfuerzos de mejora de la calidad más allá del punto de minimización de los costes desembolsados. Una creciente cantidad de información de primera línea apoya este modelo revisado. Tennant Company ha mejorado significativamente la calidad y ha reducido los costes totales de calidad, descendió desde el 17% sobre las ventas en 1980 hasta un 7,9% en 1986, con una reducción adicional hasta el 2,5% sobre las ventas en 1.988. El crecimiento medio de las ventas (11%) influyó en esos resultados, pero no cabe achacarle el total de la reducción. Cuando Tennant empezó su esfuerzo de mejora de la calidad en 1980, los costes de prevención y valoración representaban el 50% de los costes totales de calidad. Para 1988, la proporción relativa de estos costes voluntarios se esperaba que llegase al 85% del total. Tennant no cree que el punto de gasto óptimo en costes de calidad esté en la intersección de los costes voluntarios con los involuntarios. Tampoco cree que el objetivo de minimización de costes de la empresa se alcance antes de lograr el 100% de cumplimiento de la calidad. Según un directivo de Tennant, nadie sabe realmente dónde se encuentra el coste mínimo de la calidad: “Puede haber una respuesta teórica a esa pregunta, pero no hay una respuesta práctica. Tengo la impresión de que este mensaje está desfasado y que tiene la misma validez en la actualidad que las reglas de cálculo para los ingenieros”.
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Un análisis de las relaciones entre las pérdidas de calidad y la rentabilidad llevado a cabo en Westinghouse Electric Company confirma el objetivo de distribución entre categorías de costes que se marcó Tennant. En un estudio de tres divisiones similares a lo largo de un periodo de tres años, se encontró una gran correlación negativa entre el porcentaje de margen de beneficios y la pérdida de calidad expresada como porcentaje de ventas con valor añadido. “El coste total de la calidad registrado es mínimo cuando los costes de prevención y evaluación constituyen aproximadamente la mitad del CTC, pero los beneficios aumentan hasta que la P+E representa entre el 70% y el 80% de CTC registrado”. Xerox Corporation ha modificado el modelo tradicional de CC, introduciendo el coste de oportunidad perdido y estableciendo una evaluación comparativa del proceso. La dirección de la calidad considera que los costes de prevención y evaluación son fijos a corto plazo y necesarios para satisfacer los requisitos de calidad y seguir realizando negocios. La dirección considera a los costes internos y externos por fallos como oportunidades de CC. La intención no era compensar los costes de prevención y evaluación con los de fallos, como sugería el modelo tradicional de CC, sino reducir constantemente el coste por incumplimiento de los niveles de calidad. Se han de tener en cuenta las siguientes advertencias cuando se evalúen en términos puramente cuantitativos los costes de la calidad: — Las compensaciones y componendas directas entre los gastos de calidad voluntarios e involuntarios son difíciles de medir en términos económicos. — El nivel óptimo de la compensación o equilibrio es un punto teórico que probablemente no se encuentra en la intersección 50/50. Además, la mejora continua de los procesos y la reducción de los gastos de costes de calidad convierten al punto óptimo teórico en un objetivo variable. — Los programas de cero defectos suelen tener un mayor efecto sobre la participación de mercado que sobre los beneficios. — Un análisis de gastos incorrecto puede generar recomendaciones inadecuadas de políticas. Recomendar la minimización de los costes totales de calidad en un punto inferior a la calidad 100% socaba el espíritu y los objetivos de las nuevas filosofías de producción. Además, las evidencias ponen de manifiesto que los beneficios siguen aumentando a medida que la pérdida de calidad se reduce, incluso después de superar el punto de minimización de los gastos en costes de calidad registrados realmente desembolsados. En un sentido contrario, respecto a los efectos positivos de la prevención comentados con anterioridad, se manifiesta Woods (1995, pp: 151 y 152) “Normalmente se piensa que prevenir los defectos es más barato que corregirlos cuando se ha fabricado un producto deficiente, o peor aún, cuando el cliente se sienta decepcionado. No obstante, en muchos casos, esa idea no se sostiene. Aunque la mayoría de consultores en GCT nos la harán creer como dogma de fe, sus propios métodos estadísticos la contradicen. Recordemos que, en los gráficos de control estadístico del proceso, cuando se establece qué número de desviaciones típicas respecto a la media se pre-
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cisa para desencadenar una investigación de las posibles causas especiales, la decisión depende de lo que cuesta buscar una causa especial cuando no la hay, en comparación con el coste de ignorar una causa que sí existe. Estos costes, multiplicados por la probabilidad de que se dé el respectivo caso, determinan el número de las desviaciones típicas que se utilizan para fijar los límites más allá de los cuales un valor observado desencadena una investigación”. En síntesis podemos decir que hay dos grandes tendencias y modelos: a) Modelo tradicional: solo incluye los costes directos (efectivos) relacionados con la calidad. En este modelo el punto óptimo se produce cuando los costes controlables (evaluación + prevención) se igualan a los costes resultantes (coste de los errores). En este punto el coste total relacionado con la calidad es mínimo, sin alcanzar un nivel de conformidad del 100%. b) Modelo revisado: incluye los costes efectivos y los constes de oportunidad (directos + indirectos). En este modelo al incluir los costes de oportunidad (coste mala calidad del cliente, insatisfacción, pérdida de ingresos) se puede alcanzar el nivel máximo de perfección sin que los costes controlables se disparen hacia el infinito. Es decir, la curva de costes totales relacionados con la calidad alcanza su punto mínimo cuando el nivel de calidad es del 100%. Las mejoras en prevención o automatización permiten alcanzar este nivel máximo de calidad. Especialmente deseable que aquellas empresas que ofrecen productos o servicios que tienen un fuerte impacto en la seguridad humana, como la energía nuclear o los productos y servicios relacionados con la sanidad.
5.3. ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE LOS COSTES RELACIONADOS CON LA CALIDAD Un sistema de administración de la calidad debe orientarse, según Crosby (1984, p: 19) hacia la prevención, pudiendo reemplazar los costes de calidad con tan solo una módica inversión en la implantación de un proceso de educación y verificación. “La experiencia indica que, si el proceso se aplica de manera correcta, durante el primer año habrá una reducción del veinticinco por ciento en los costos de incumplimiento de los requisitos. En realidad, si el proceso no se comprende debidamente, se producirá más bien un aumento en los costos” (p: 34). Siguiendo su libro (pp: 78 a 79) explica que el secreto de la prevención estriba en observar el proceso y determinar las posibles causas de error. Estas causas pueden ser controladas. Cada producto o servicio está formado por un gran número de componentes, cada uno de los cuales debe tratarse por separado, con el fin de eliminar las causas de los problemas. La verificación es una forma cara y poco fiable de obtener calidad. Verificar, seleccionar y evaluar solo filtra lo que ya está hecho. Lo que hace falta es prevención, el error que no existe, no puede ser pasado por alto.
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Para Gryna, en Juran y Gryna (1988, pp: 4.8 y 4.16) la estrategia debe centrarse en los costes de los fallos, ya que estos suministran las mayores oportunidades de reducción de costes y de eliminación de insatisfacción de los clientes. Estos son los costes que deben ser atacados primero. Los costes de valoración son también una área de reducción, especialmente si las causas de los fallos son identificadas y eliminadas, con lo que se reduce la necesidad de su valoración. La recopilación de los costes de prevención puede ser inicialmente importante, ya que pone de relieve la poca inversión realizada en actividades de este tipo y sugiere la posibilidad de incrementar estos gastos con ayuda de las economías conseguidas en la reducción de los fallos. Un incremento de los costes de prevención debe revertir en una disminución de los costes de fallo. Un objetivo típico para un programa estructural de mejora de la calidad es reducir a la mitad, en 5 años, los costes de una baja calidad. La estrategia para Rosander (1989, pp: 405 y 406) es llevar los errores a cero; incrementando los recursos asignados a prevención y la apreciación, pero especialmente a la prevención. La meta es prevenir la aparición de las causas de no calidad y anticalidad. Considera que está demostrado que un coste de error cero no solo es un modelo posible, sino que es un modelo supuesto en un programa continuo de mejora de la calidad. No existe razón aparente alguna, por la que no se pueda reducir de igual manera la tasa de error humano, especialmente en esas compañías y agencias de servicios sanitarios, transportes, productos químicos y en las centrales nucleares donde la seguridad es de suprema importancia porque un error de un empleado puede ser no solo peligroso sino fatal. Según Campanella (1990, pp: 23 a 27) la condición más costosa tiene lugar cuando un cliente encuentra defectos. Si el fabricante o la organización de servicios hubiesen descubierto los defectos por medio de una buena inspección, ensayos y comprobación, hubiera resultado una condición mucho menos costosa. Si el programa de calidad del fabricante o la organización de servicios hubiese estado dirigido hacia la prevención de defectos y la mejora continuada de la calidad, los defectos y sus costes resultantes hubieran sido minimizados –la condición más deseable, obviamente. La estrategia para utilizar los costes de calidad es bastante sencilla: 1. 2. 3. 4.
Atacar directamente los costes de fallos en un intento de llevarlos a cero. Invertir en actividades de prevención adecuadas para mejorar. Reducir los costes de evaluación conforme a los resultados obtenidos. Evaluar continuamente y reorientar los esfuerzos de prevención para conseguir más mejoras.
Esta estrategia se basa en las premisas de que: para cada fallo hay una causa básica, las causas son evitables y la prevención es siempre más barata. Es necesario que primero haya un sistema básico de medida de la calidad que identifique claramente los elementos corregibles de los fallos de comportamiento que representen el mejor potencial para mejorar el coste. El potencial de mejora se puede determinar con un sistema de medida y análisis exacto y fiable del coste de la calidad. Para Campanella (1990: p. 87) el proceso de mejora de la calidad y de los costes de la misma depende de la comprensión de las relaciones causa-efecto.
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Para Ohno (1991, pp: 88 a 107) todas las propuestas e ideas para mejorar, una vez reducidas a su forma más simple, deben contrastarse con la reducción de costes. En otras palabras, el criterio a seguir en todas la decisiones es el de si se puede conseguir o no la reducción de costes. Si se lleva a cabo una mejora sin un estudio previo, puede resultar que esta mejora, al tiempo que nos supone una pequeña reducción de costes, cueste demasiado de poner en práctica. Primero debe considerarse la mejora del trabajo y los equipos. La mejora del trabajo solo deberá contribuir a la mitad o una tercera parte del total de la reducción de costes. A continuación, deberá considerarse la autonomización, o mejora de los equipos. Insiste en que debemos tener cuidado de no invertir el orden entre la mejora del trabajo y la mejora de los equipos. Si primero se realizan mejoras de los equipos, los costes solo suben, no bajan. Amat (1992, pp: 97 y 98) recomienda analizar la rentabilidad de los costes de calidad; es decir, al decidir la conveniencia o no de una determinada acción de calidad (prevención o evaluación) analizar su rentabilidad. Si la acción de calidad puede considerarse un gasto del periodo utilizar la técnica coste-beneficio. Cuando la decisión que se está analizando tiene la categoría de inversión es recomendable utilizar el ROI, el periodo de recuperación y/o la tasa interna de rentabilidad. Dado que estas técnicas solo tienen en cuenta lo que es cuantificable, y en lo que hace referencia a calidad hay muchos aspectos de difícil cuantificación, deben utilizarse solo como una ayuda parcial a la decisión. Respecto a la rentabilidad de los programas de calidad Feigenbaum (1991, p: 25) considera que “la experiencia en los años recientes ha demostrado que los programas de control total de calidad con frecuencia se pagan a sí mismos, casi desde sus inicios, y que el rendimiento total es muchas veces mayor que los costos iniciales pagados para empezar el programa, haciendo de los programas de control total de la calidad una de las oportunidades más importantes del rendimiento sobre inversión abiertas a la administración moderna de empresas”. La razón para el resultado de costo favorable en el control total de calidad, tal como propone Feigenbaum (1991, pp: 122 a 124), es que corta los dos segmentos principales de los costos de calidad de una compañía, costos por fallos internos y por fallos externos –a la vez que tiene un efecto benéfico en los costos de evaluación– por medio de incrementos mucho menores en el segmento del costo de calidad más pequeño: costos de prevención. No sería muy equivocado suponer que los costos por fallas internas pudieran representar unos 65 a 70 centavos de cada dólar de costo de calidad y que los costos de evaluación probablemente están en el intervalo cercano de 20 a 25 centavos. En muchos negocios, sin embargo, los costos de prevención es probable que no excedan de 5 a 10 centavos de cada dólar del costo de calidad total. El ataque por medio del control total de calidad consiste en invertir el ciclo y proporcionar la cantidad necesaria de prevención, respaldando, aun cuando sea de una manera mediana la ingeniería de la calidad, la ingeniería del control en el proceso y la parte ingenieril del equipo de información y otros gastos importantes para mejoras orientadas al sistema de calidad. Esto significa, ni más ni menos, un incremento en gastos para prevención a fin de abatir los costos por fallas y por evaluación, con lo que lo economizado pasará a ser un aumento de las utilidades. Los 5 ó 10 centavos de dólar gastados ahora en prevención
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tendrán que ser duplicados, tal vez triplicados, aplicándose lo que se incrementa, a los esfuerzos mejorados en las actividades de ingeniería de sistemas de control de calidad. Estos aumentos en prevención están financiados por una parte por los ahorros en los costos por fallas y de evaluación: no representan adiciones netas a largo plazo del costo total de calidad de la compañía. Según Feigenbaum lo que en realidad acontece con relación a gastos en el control total de calidad y un sistema de calidad total: 1. Cuando los costos de prevención aumentan para pagar la clase adecuada de servicios de la ingeniería de sistemas, ocurre que un gran número de defectos deja de producirse. Esta reducción de defectos significa una reducción considerable en los costos por fallas. 2. La misma cadena de acontecimientos ocurre con los costos de evaluación. Un aumento en los costos de prevención causa una reducción en deficiencias, lo que origina un efecto positivo en los costos de evaluación por reducirse necesariamente las rutinas de inspección y pruebas. 3. Cuando se obtiene un mejor equipo de control de calidad, de personal y de métodos, resulta una reducción adicional en los gastos de evaluación. A mejor calidad en el equipo de pruebas y de inspección, modernización general de las prácticas del control de la calidad y la sustitución de algunos operarios de rutina por un número menor pero más eficiente de inspectores y operarios en el control de proceso, provoca una baja positiva en los costos de la función de evaluación. 4. El resultado final es una reducción considerable de los costos y un aumento en el grado de la calidad. Un ahorro de 30% o más en los costos de la calidad es enteramente factible. El querer reducir costes de calidad de forma muy rápida tiene sus peligros, tal como apuntan Edmonds, Bor-Yi y Wen-Wei (1989, p: 28), los presupuestos de costes de calidad requieren una especial consideración debido al tiempo necesario para cumplir los objetivos de calidad. La minimización de costes de calidad a corto plazo, puede tener consecuencias negativas en el largo plazo. Un directivo que quiere mantener bajo el coste de calidad en el corto plazo, puede hacerlo evitando costes de prevención y evaluación. Además, el coste de fallos internos puede ser evitado entregando productos por debajo del estándar a los clientes. Estas tácticas resultarán en un coste de fallos externos excesivo y la insatisfacción del cliente. En opinión de Dale y Plunkett (1995, p: 137), “Aunque no hay objeción para intentar optimizar el coste de calidad, la calidad no debe ser comprometida. La calidad debe ser determinada por los requerimientos de los clientes, no optimizando los costes de calidad”. Para finalizar este apartado, pondremos el ejemplo de dos estrategias diferentes para reducir el coste directo de mala calidad, extraido de Harrington (1987, pp: 25 a 27). En ambas estrategias el coste de mala calidad controlable es el mismo, pero en el primer caso (Figura 5.6) el coste controlable se aplica sobre todo a los costes de evaluación. En el segundo caso (Figura 5.7) se aplica una cantidad mayor en actividades de prevención. La comparación de los gráficos permite observar los ahorros potenciales que se pueden conseguir en una estrategia basada en la prevención frente a una basada en la evaluación.
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CNC combinados, controlables y resultantes
Dólares
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Costes de los errores externos
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CNC controlable Costes de evaluación
Costes de los errores internos
2
CNC resultantes Costes de prevención
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Elevados
Figura 5.6. Caso 1, desembolsos mayores en las actividades de evaluación. Fuente: H. James Harrington (1987: p. 26).
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Dólares
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Costes errores ext.
Costes de evaluación
Costes errores int. Costes de prevención
2 0 Bajos
Elevados
CNC controlables
CNC resultantes
CNC combinados controlables y resultantes
Figura 5.7. Caso 2, desembolsos mayores en las actividades de prevención. Fuente: H. James Harrington (1987: p. 26).
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Principales ideas — Uno de los mitos gerenciales del pasado más perjudiciales fue la creencia de que la mejor calidad exigía un coste mayor, y que de alguna manera haría más difícil la producción. Nada podía estar más lejos de los hechos de la experiencia empresarial. — La experiencia demuestra que el resultado de la ROI para programas vigorosos de calidad total en las mayores empresas a través del mundo hoy es excelente. Ellos han excedido el ROI estándar de la industria de otras inversiones. — Al mejorar la calidad, se transfieren las horas-hombre y las horas-máquina malgastadas a la fabricación de producto bueno y a dar un servicio mejor. El resultado es una reacción en cadena –se reducen los costes, se es más competitivo, la gente está más contenta con su trabajo, hay trabajo, y más trabajo. — Las campañas de reducción de costes no acostumbran a desembocar en una mejor calidad y, con la excepción de aquellas que implican amplias reducciones de personal, tampoco suelen desembocar en una reducción duradera, a largo plazo, de los costes. En cambio, los programas de calidad efectivos proporcionan no solo una mejor calidad sino al mismo tiempo duraderas reducciones de costes. Y esto sin tener en cuenta el aumento de los ingresos provenientes de las mayores ventas que la mejora de la calidad origina. — Conforme se incrementan las actividades preventivas, se reduce el coste de los errores totales porque se reduce el número total de errores. Las actividades de evaluación evitan que los errores alcancen al cliente o a un nivel más avanzado del proceso productivo, pero no reducen el número de errores. Sin embargo, el coste de los errores disminuye por el efecto apalancamiento de la evaluación al detectar el error antes de que llegue al cliente. — Hay dos tendencias y modelos que describen la relación entre las diferentes categorías de costes relacionados con la calidad. • Modelo tradicional: solo incluye los costes directos (efectivos) relacionados con la calidad. En este modelo el punto óptimo se produce cuando los costes controlables (evaluación + prevención) se igualan a los costes resultantes (coste de los errores). En este punto el coste total relacionado con la calidad es mínimo, sin alcanzar un nivel de conformidad del 100%. • Modelo revisado: incluye los costes efectivos y los costes de oportunidad (directos + indirectos). En este modelo al incluir los costes de oportunidad (coste mala calidad del cliente, insatisfacción, pérdida de ingresos) se puede alcanzar el nivel máximo de perfección sin que los costes controlables se disparen hacia el infinito. Es decir, la curva de costes totales relacionados con la calidad alcanza su punto mínimo cuando el nivel de calidad es del 100%. Las mejoras en prevención o automatización permi-
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ten alcanzar este nivel máximo de calidad. Especialmente deseable que aquellas empresas que ofrecen productos o servicios que tienen un fuerte impacto en la seguridad humana, como la energía nuclear o los productos y servicios relacionados con la sanidad. — El proceso de mejora de la calidad y de los costes de la misma depende de la comprensión de las relaciones causa-efecto. — Un objetivo típico para un programa estructural de mejora de la calidad es reducir a la mitad, en 5 años, los costes de una baja calidad. — La estrategia para reducir los costes de calidad es bastante sencilla: 1. Atacar directamente los costes de fallos para llevarlos a cero, mediante las herramientas de la mejora continua de la calidad. 2. Invertir en actividades de prevención adecuadas para mejorar. 3. Reducir los costes de evaluación conforme a los resultados obtenidos. 4. Evaluar continuamente y reorientar los esfuerzos de prevención para conseguir más mejoras. Esta estrategia se basa en las premisas de que: para cada fallo hay una causa básica, las causas son evitables y la prevención es siempre más barata. — Dedicando cuantías idénticas a costes controlables (prevención + evaluación), los ahorros potenciales son muy superiores cuando se aplica una cantidad mayor en actividades de prevención que cuando se aplican mayores recursos a la evaluación. — La mejora del trabajo deberá contribuir a la mitad o una tercera parte del total de la reducción de costes. A continuación, deberá considerarse la autonomización, o mejora de los equipos. — Aunque no hay objeción para intentar optimizar el coste de calidad, la calidad no debe ser comprometida. La calidad debe ser determinada por los requerimientos de los clientes, no optimizando los costes de calidad.
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En el Capítulo 2 observábamos que: — En sanidad los costes relacionados con la calidad pueden superar el 30% de los gastos totales, incluyendo los costes de no seguridad de pacientes. — Se considera como cifra óptima del coste de calidad un porcentaje entre el 2 y el 6% del volumen de ventas de la empresa. Nunca será 0, ya que siempre habrá unos gastos para asegurarnos que la calidad es la adecuada. Si somos capaces de reducir del 30% al 2-6% los costes relacionados con la calidad, significa que o bien reduciríamos los costes operativos de una forma muy significativa; incrementado los resultados o que con los mismos recursos mejor aprovechados podríamos ofrecer en torno a un 25% más de servicios.
6.1. PROPUESTA DE CATEGORÍAS Y ELEMENTOS EN SANIDAD Después de ver las clasificaciones realizadas por los diferentes autores (Capítulo 3), hemos elaborado una propia, tomando como bases las clasificaciones de Harrington y Larrea, que podría ser de utilidad como sistema de costes relacionados con la calidad en sanidad. II - Costes directos o efectivos Prevención Evaluación Errores internos Errores externos II - Costes indirectos o de oportunidad Internos Externos
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Prevención Controlables Evaluación Efectivos Errores internos Resultantes Errores externos Internos Oportunidad Externos Figura 6.1. Categorías de los costes relacionados con la calidad.
6.1.1. Costes directos o efectivos Los costes directos o efectivos son los que mejor se comprenden y más se utilizan. Cuando en el apartado 2.2 citábamos cifras de costes relacionados con calidad se referían a costes efectivos, ya que en muchas ocasiones se utiliza el término costes totales de la no calidad incluyendo sólo los costes efectivos. Los costes efectivos representan la diferencia entre el coste real de un servicio o producto y el menor coste que tendría si no hubiese posibilidades de prestar un servicio inferior. Los costes efectivos suponen un desembolso real para la empresa y figuran contabilizados en las partidas de gastos de la cuenta de resultados. Costes de prevención Son todos los costes en que se incurre para evitar que se cometan errores o defectos. Forman parte de dichos costes la planificación de la calidad, formación de los profesionales, elaboración de protocolos, etc. Costes de evaluación Todos los costes que se realizan para determinar si la actividad se está realizando bien; sería lo que se gasta en detectar los errores. A diferencia de la prevención, la evaluación no hace disminuir el número de errores, pero si puede evitar que estos lleguen a los clientes. La evaluación es necesaria porque es posible que la prevención no haya sido totalmente eficaz. Se incluyen las encuestas de satisfacción a clientes, revisiones de historias clínicas, auditorías, estudios de prevalencia de infecciones nosocomiales, etc.
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Al conjunto formado por la suma de los costes de prevención y de evaluación los podemos denominar costes controlables, ya que la dirección puede decidir de forma discrecional que importe destina para garantizar que sólo se proporcionan servicios satisfactorios para el cliente. Costes de errores internos Incluye todos los costes en que incurre la organización como consecuencia de los errores o defectos que se han producido, pero que han sido detectados antes de que el servicio haya sido entregado al cliente. Se trata de informes clínicos que se han de volver a elaborar, análisis clínicos que se repiten, medicación caducada, etc. Costes de errores externos Se incurre porque al cliente se le presta un servicio que es inaceptable por ser de una calidad insatisfactoria. Se produce porque el sistema de evaluación no detectó todos los errores antes de que el servicio fuera prestado al cliente. Dado que una de las características propias de los servicios sanitarios es que se prestan en presencia de los clientes, existe una gran dificultad para el control y, si no hay una prevención efectiva, la no calidad tiene habitualmente repercusiones en los clientes. Se incluyen los errores de diagnóstico o tratamiento, estancias inapropiadas, demoras en la asistencia, etc. A los costes de los errores los podemos denominar costes resultantes, ya que tienen una relación directa con las decisiones que la dirección adopte sobre los costes controlables. El coste de los errores es la suma de todos los costes en que se ha incurrido por no hacer todas las cosas bien a la primera. Costes Efectivos No Calidad + Utilizados * Objetivos * Desembolso
Controlables
Resultantes
* Discrecionales
* Costo por no hacer las cosas bien a la primera
Prevención
Evaluación
Errores internos
Errores externos
* Evitar errores
* Detectar errores y evitar que progresen
* Antes entrega al cliente
* Después entrega al cliente
Figura 6.2. Costes directos o efectivos de la no calidad.
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6.1.2. Costes indirectos o de oportunidad Los costes indirectos o costes de oportunidad son menos utilizados por ser de más difícil valoración, en muchos casos requiere la elaboración de determinadas hipótesis, lo que puede suponer una carga de subjetividad. Algunos autores los denominan costes intangibles. A pesar de la dificultad deben tenerse en cuenta ya que, si los costes efectivos afectan de forma inmediata a la cuenta de resultados, los costes de oportunidad afectan a medio y largo plazo y de ellos puede depender la supervivencia de la empresa. Los costes de oportunidad son los menos ingresos que se generan como consecuencia de los errores internos o externos. Costes de oportunidad internos Los errores internos provocan la no utilización plena de los recursos; el tiempo y demás recursos dedicados a analizar y corregir errores lo podríamos dedicar a prestar servicios satisfactorios que generarían unos ingresos económicos adicionales, estos ingresos que dejamos de percibir constituyen los costes de oportunidad internos. Costes de oportunidad externos Los servicios de mala calidad que se prestan al usuario generan insatisfacción, lo que provoca la pérdida de clientes y la pérdida de los ingresos económicos que ello comporta. La falta de calidad también le cuesta dinero a los clientes (desplazamientos innecesarios, tiempo perdido, riesgos innecesarios, etc.) lo que genera una insatisfacción para el cliente y una pérdida de reputación para la empresa. Tal como afirma Feigenbaum (1991) “Un cliente satisfecho se lo cuenta a 8 personas, cuando no está satisfecho se lo dice a 22”. Puede pensarse que la pérdida de clientes no tiene traducción económica en las organizaciones sanitarias públicas, pero tal pensamiento es incorrecto. Las propuestas que se están formulando en diferentes países, con el fin de aumentar la eficiencia de los sistemas sanitarios, potencian el establecimiento del mercado y la competencia interna. Si se implantara la libre elección de hospital (en el caso de urgencias o en algunas comunidades ya es así), aquellos centros que ofrecieran servicios de menor calidad sufrirían una pérdida de demanda; manteniendo sus mismos costes fijos y pasarían a ser deficitarios, tanto desde el punto de vista de la optimización de los recursos como desde la perspectiva de la rentabilidad social.
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Costes Oportunidad No Calidad • Poco utilizados + Subjetivos • Difícil valoración • Menores ingresos
Externos
Internos
• C.N.C. Clientes • Insatisfacción • Pérdida reputación
• No utilización plena de recursos
Pérdida clientes
Figura 6.3. Costes oportunidad no calidad.
Después de ver las diferentes categorías que conforman los costes relacionados con la calidad, podemos concluir diciendo que los costes totales relacionados con la calidad son la suma de los mayores costes en que incurrimos (costes efectivos) y los menores ingresos que generamos (costes de oportunidad) provocados por la mala calidad, transmitida o no a nuestros clientes. Los elementos de los costes relacionados con la calidad son las actividades o tareas detalladas que constituyen las diferentes categorías. La bibliografía hace referencia a la empresa manufacturera o de servicios, por eso hemos elaborado una relación de los elementos o actividades propias del sector sanitario que conformarían las diferentes categorías. En la Tabla 6.1 figura una lista de elementos de costes relacionados con la calidad que se pueden producir en el sector sanitario. Tabla 6.1. Elementos de los costes relacionados con la calidad en Sanidad. CATEGORÍAS ACTIVIDAD
PREVENCIÓN
ERRORES EVAOPORLUACIÓN INTERNOS EXTERNOS TUNIDAD
Departamento de Calidad1
<
<
Núcleos de Calidad
<
<
Equipos de mejora
< (Continúa)
1
Algunas actividades dan lugar a costes que se pueden clasificar en más de una categoría, por ejemplo el Departamento de Calidad puede realizar actividades orientadas a la prevención y también de evaluación de la calidad.
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Tabla 6.1. Elementos de los costes relacionados con la calidad en Sanidad. (Continuación) CATEGORÍAS ACTIVIDAD
PREVENCIÓN
ERRORES EVAOPORLUACIÓN INTERNOS EXTERNOS TUNIDAD
Medicación: • Dosis incorrectas • Errores medicación suministrada • Duración inadecuada tratamientos • Reacciones a la medicación
< <
< <
<
<
<
<
Registros clínicos incompletos
<
Intervenciones quirúrgicas innecesarias
<
<
Reacciones a la transfusión
<
<
Discrepancias pre-operatorias/postoperatorias
<
<
Estancias inadecuadas
<
<
Informes ilegibles
<
<
Solicitudes pruebas ilegibles
<
<
<
Errores pruebas diagnósticas
<
<
<
Pruebas diagnósticas innecesarias
<
<
<
Resultados de pruebas no utilizados
<
<
Muestras laboratorios inaceptables
<
<
<
<
Tiempo de ordenador fuera servicio
<
Reactivos o medios de cultivos caducados
< (Continúa)
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APLICACIÓN AL SECTOR SANITARIO
Tabla 6.1. Elementos de los costes relacionados con la calidad en Sanidad. (Continuación) CATEGORÍAS ACTIVIDAD
PREVENCIÓN
ERRORES EVAOPORLUACIÓN INTERNOS EXTERNOS TUNIDAD
Medicación caducada
<
Reingresos
<
<
Ocupación inferior al 100 %
<
<
<
Pruebas erróneas
<
<
<
Urgencias sin visitar
<
<
Errores programaciones: ingresos, consultas y pruebas
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
Reintervenciones quirúrgicas
<
<
Errores diagnósticos
<
<
Errores curas
<
<
<
<
<
<
Stocks superiores a los imprescindibles
<
Falta de material Plazos de cobro mayor al estipulado
<
Reclamaciones usuarios Comisiones clínicas
<
Elaboración protocolos
<
Formación
<
Revisión historias clínicas
<
<
Pérdidas historias clínicas
<
Infecciones nosocomiales Encuestas satisfacción
Errores administrativos
<
<
Reclamaciones judiciales pacientes Reclamaciones judiciales trabajadores
<
(Continúa)
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Tabla 6.1. Elementos de los costes relacionados con la calidad en Sanidad. (Continuación) CATEGORÍAS ACTIVIDAD
Asesores legales
PREVENCIÓN
ERRORES EVAOPORLUACIÓN INTERNOS EXTERNOS TUNIDAD
<
<
Seguros por responsabilidad
<
<
<
<
Reprogramaciones consultas y pruebas
<
<
Tiempos de espera
<
<
Listas de espera
<
<
<
<
<
<
Accidentes laborales
<
Bajas por I.L.T. ≥ 2 %
<
Reuniones que no empiezan a la hora prevista
<
Errores transcripción (cartas, informes...)
<
Utilización teléfonos asuntos no relacionados con el trabajo
<
Retrasos localización personas
<
Fallos en el equipo
<
Información elaborada y no utilizada
<
Regularizaciones inventarios
<
Caducidad sangre
<
Mant. preventivo
<
Comidas no servidas
<
Dietas incorrectas
<
Auditorías
<
Desprogramación quirófanos Consultas exter. fallidas Úlceras por presión
<
< <
<
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6.2. RELACIÓN CALIDAD-COSTE EN SANIDAD Uno de los tópicos más arraigados en nuestro sector es el de identificar calidad con mayor coste y mayor cantidad de recursos. La experiencia de las empresas está demostrando que la buena calidad significa una buena utilización de los recursos y supone costes más bajos y una productividad más elevada. Las afirmaciones anteriores corresponden al mundo de la empresa en general, pero los que trabajamos en el sector siempre decimos que es diferente, veamos algunas aportaciones relativas al sector sanitario. • El profesor Avedis Donabedian escribía en 1989: “Todo profesional de la sanidad y toda institución sanitaria tiene dos objetivos fundamentales: (1) proveer el cuidado con la mayor calidad posible, y (2) proveer ese cuidado al menor coste posible. En teoría estos dos objetivos son separables, pero en la práctica están íntimamente interrelacionados. Esto es porque: (1) el mal cuidado que puede dañar a los pacientes es también derroche, (2) el cuidado inútil amenudo tiene potencial para dañar a los pacientes y (3) el derroche en cualquier forma reduce recursos que podrían ser utilizados para tratar más pacientes mejor… nuestros dos objetivos (calidad y costes) tienen que ser perseguidos con una comprensión de la relación existente entre ellos…” • Jaime Varo (1994) analiza esta relación basándose en una definición de la eficiencia de la gestión hospitalaria = Calidad x Cantidad / Costes, entendiendo que una buena organización conduce a un equilibrio entre la cantidad, la calidad y los costes. Analiza diferentes estrategias para mejorar la eficiencia y en su opinión “un proceso de mejora continua de la calidad en todo el hospital conllevaría una disminución de los costes al cometerse menos errores, y habría un aumento automático de la productividad, ya que no sería necesario repetir tareas. Así pues, trabajando más inteligentemente y con el mismo esfuerzo pueden conseguirse mejores resultados”. • Sloan (1994) afirma “Las explicaciones de Shewhart hace 60 años eran bastante correctas. Cuando la calidad mejora, los costes disminuyen. Con los resultados basados en la mejora continua de la calidad, los costes se reducen rápidamente”. • Midwest Business Group on Health (MBGH) en colaboración con Juran Institute, realizaron en 2003 el informe Reducing the Cost of Poor Quality Health Care. Los autores llegaron a la conclusión de que el 30% de todo el coste directo de sanidad es debido a la pobre calidad de la asistencia. Según el informe las empresas más competitivas del sector industrial tienen unos ratios de errores de 230 por millón de oportunidades. En el caso de la sanidad el número aumenta a 6.000 hasta 300.000 defectos por millón de oportunidades. En definitiva, la tasa de errores del sector sanitario es muy superior a la de cualquier fábrica. El problema no son sólo los errores, también la cirugía innecesaria, las pruebas, etc. Que aunque no son clasificadas como errores incrementan el riesgo de los pacientes y el coste.
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MBGH es una aseguradora sin ánimo de lucro, con gran implantación en once estados de Estados Unidos. El coste de la pobre calidad supone 1.500 euros anuales para cada uno de sus asegurados. Si incorporamos el coste indirecto (ej. pérdida de días de trabajo) el coste total de la pobre calidad puede ascender a 1.900 o 2.250 dólares; es decir puede alcanzar hasta el 45% del gasto. Las cuatro grandes categorías de gasto son: la sobreutilización, la infrautilización, uso inapropiado y desperdicio. Como estrategias para mejorar la calidad se plantean cuatro pasos: 1. Identificando los problemas de alta prioridad. 2. Medir los resultados de los planes y proveedores y comprometerlos en programas de mejora continua. 3. Educar y compartir los resultados con empleados, beneficiarios y público en general. 4. Premiar la alta calidad y penalizar la pobre calidad de los planes y proveedores. El estudio publicado por JAMA (2008), muestra que un mayor gasto no significa una mejor percepción de la calidad por los usuarios. La encuesta, contestada por 2.515 beneficiarios de Medicare, intenta medir la calidad y tiene en cuenta los diferentes niveles de gasto. En 7 de los 10 ítems no hay diferencias significativas entre la satisfacción para los diferentes niveles de gasto. En la valoración global los beneficiarios situados en quintiles inferiores de gasto evalúan la calidad de los cuidados más alto que aquellos situados en los quintiles superiores de gasto, el porcentaje de respuestas de evaluación global situadas en 9 o 10 fue del 63,3% para los de menos gasto y del 55,4% para los de mayor gasto.
6.3. ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD Y REDUCCIÓN DE COSTES Diferentes organizaciones sanitarias han incorporado, en su sistema de gestión de la calidad, los costes relacionados con la calidad. Veamos algún ejemplo. El Winter Park Memorial Hospital de Florida (WPMH), J. M. Hughes (1992), un hospital comunitario de 300 camas, sin ánimo de lucro, con diferentes centros ambulatorios y con una amplia tradición en la gestión de la calidad. En 1987 introduce el sistema de Mejora Continua, asesorados por Philip Crosby Associates, se plantean seguir los 14 pasos de Crosby para la mejora de la calidad. Entre ellos cuantificar el coste de la no conformidad (coste de los errores) que estimaron en 8,5 millones de dólares. En dos años el coste de no conformidad se redujo a 2,1 millones de dólares.
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Las mejoras conseguidas fueron las siguientes: — Adelanto de los resultados de estudios de laboratorio. — Avance del alta de madres y recién nacidos. — Los pacientes con pruebas invasivas son asignados a personal especialmente entrenado. — Un protocolo estándar de heparina se ha adoptado en todo el hospital. — 16 equipos de acciones correctoras siguen trabajando para solucionar problemas adicionales. A nivel de reducción de no conformidades las acciones correctoras van desde las que suponen un ahorro de 20$ hasta las que alcanzan 1.200.000$, veamos algunas significativas: — — — — — —
Reducción de inventario de narcóticos, 51.150$. Corrección del sistema multidosis de medicamentos en emergencias 22.860$. Eliminación de batas innecesarias a visitantes 17.300$. Disminución estancia en cirugía 33.696$. Análisis cuidadoso de admisiones y habitaciones 205.000$. Corrección del procedimiento de facturación 1.200.000$.
Como se puede observar son pequeñas mejoras, pequeñas acciones (con alguna excepción) pero que finalmente tienen un impacto considerable en la atención al paciente y en la disminución de costes o incremento de ingresos. Hughes (1998) explica diferentes casos de hospitales que utilizando la mejora continua han conseguido mejorar la calidad y reducir costes. Por ejemplo el Borgess Medical Center: desarrollando guias clínicas, reduce la estancia media en 1,4 días, mantiene la mortalidad en 2% y reduce el coste de los errores en 1,5 millones de dólares. Donald M. Berwick y otros (1990, pp: 129-130) describen los esfuerzos de mejora de las organizaciones sanitarias estadounidenses que formaron parte del National Demontration Project, entre ellas el Hospital de la Universidad de Michigan; consiguiendo mejorar la calidad y reduciendo los costes con la implementación de la Gestión de la calidad (Quality Management). Sloan y Torpey (1995) explican los casos de éxito en disminuir los costes de la sanidad mejorando la calidad, aplicando la Mejora continua de la calidad.
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Principales ideas — Los costes totales relacionados con la calidad son la suma de los mayores costes en que incurrimos (costes efectivos) y los menores ingresos que generamos (costes de oportunidad) provocados por la mala calidad, transmitida o no a nuestros clientes. — Los elementos de los costes relacionados con la calidad son las actividades o tareas detalladas que constituyen las diferentes categorías. Hemos elaborado una relación de los elementos o actividades propias del sector sanitario que conformarían las diferentes categorías. — Para Jaime Varo (1994) “un proceso de mejora continua de la calidad en todo el hospital conllevaría una disminución de los costes al cometerse menos errores, y habría un aumento automático de la productividad, ya que no sería necesario repetir tareas. Así pues, trabajando más inteligentemente y con el mismo esfuerzo pueden conseguirse mejores resultados”. — Sloan (1994) afirma “Las explicaciones de Shewhart hace 60 años eran bastante correctas. Cuando la calidad mejora, los costes disminuyen. Con los resultados basados en la mejora continua de la calidad, los costes se reducen rápidamente”. — Existen multitud de ejemplos de éxito de organizaciones sanitarias que trabajando con la Mejora Continua han conseguido mejorar la calidad y reducir los costes.
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Capítulo CASOS PRÁCTICOS: MEJORA CALIDAD Y REDUCCIÓN DE COSTES
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7.1. EL HOSPITAL SANT JOAN DE REUS (Grup SAGESSA) Después de realizar una exhaustiva revisión bibliográfica y ver la importante cuantía que podían representar los costes relacionados con la calidad, tanto en las empresas manufactureras o de servicios y en las organizaciones sanitarias, recogidos en apartado 2.2, quisimos realizar una estimación en un hospital español. Concretamente se efectuó en el Hospital Sant Joan de Reus, en el año 1997. El hospital de Reus tenía 250 camas disponibles y es un hospital municipal concertado con el Servei Català de la Salut (aseguradora pública de Cataluña). El sistema de concertación en Cataluña implica que cada año el Servei Català de la Salut contrata un volumen de actividad (altas, urgencias, consultas, hospital de día, etc.) a un precio determinado para cada tipo de actividad. Tiene la peculiaridad que, si el hospital realiza más actividad que la que tiene concertada, la actividad excedente no se factura al 100% del precio concertado sino que, dependiendo del tipo de actividad, se factura a un precio marginal que puede oscilar aproximadamente entre el 8% del precio hasta el 50% del precio. Para realizar el cálculo que presentamos a continuación nos hemos basado, siempre que ha sido posible, en datos obtenidos de nuestros registros y de elaboración propia; cuando no disponíamos de información propia, pero considerábamos que podía ser un dato relevante a incorporar, nos hemos basado en cifras de estudios publicados que hemos extrapolado a nuestro hospital. Como vimos en el apartado 4.3. la cuantificación implica tres pasos: identificar los elementos, medirlos y valorarlos. 1. Para la identificación de los elementos relacionados con la calidad se ha tenido que realizar una labor de traducción a una terminología asimilable en nuestro sector y añadir otros específicos del mismo, apartado 6.1. 2. La medición normalmente se ha realizado en las unidades propias de la actividad (horas de personal, número de estancias, etc.). 3. Las diferentes unidades de medida se han valorado finalmente en términos económicos; incluyendo todas las clases de costes que intervienen en la realización de la actividad que estemos valorando (personal, material, suministros, etc.). En la Tabla 7.1 se presentan los resultados de la cuantificación, con el formato que podría tener un típico informe de costes relacionados con la calidad.
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MÁS CALIDAD MENOS COSTE
Tabla 7.1. Informe costes relacionados con la calidad. Período: Estimación ejercicio 1997.
Categoría
Actividad
a) Prevención
Importe (euros)
406.092 Planificación y gestión calidad Formación Asesores Seguros responsabilidad Mantenimiento preventivo
b) Evaluación
%Coste total Porcentaje sobre no calidad/ coste coste coste total total funciona- efectivo no calidad no calidad miento 1.6
5.2
4.1
0.1
0.4
6.8
21.9
17.3
22.3
72.5
57,3
61.712 223.577 30.351 50.184 40.268 0.3 28.266
Evaluación de operaciones Encuestas a usuarios Auditorías c) Errores internos
6.329 8.414 13.523 1.704.566
Análisis de errores 7.398 Sangre caducada 4.646 Reactivos caducados 1.725 Stocks superiores a 15 dias 20.266 Cobros en plazo superior a 90 dias 42.071 Accidentes laborales 3.979 Absentismo por enfermedad>2% 119.000 Consultas externas fallidas 84.743 Comidas no servidas 53.490 Facturas incobrables 29.095 Capacidad no utilizada hospitaliz. 1.338.153 d) Errores externos
5.633.877 Estancias inadecuadas 4.516.360 Urgencias sin visitar 2.025 Atención reclamaciones 34.258 Infecciones nosocomiales 970.070 Reprogramac. Consultas externas 6.852 Urgencias inadecuadas 104.312
I-COSTE EFECT. NO CALIDAD (a+b+c+d)
7.772.801
30.8
100
79
II-COSTES OPORTUNIDAD
2.070.342
8,2
–
21
39
–
100
Estancias inadecuadas 1.214.913 Urgencias sin visitar 144.525 Infecciones nosocomiales 260.945 Capacidad no utilizada hospitaliz. 449.959 COSTE TOTAL NO CALIDAD (I+II)
9.843.143
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CASOS PRÁCTICOS: MEJORA CALIDAD Y REDUCCIÓN DE COSTES
Análisis e interpretación del informe Los diferentes elementos o actividades, que generan los costes relacionados con la calidad, se han agrupado según las categorías definidas anteriormente (apartado 6.1). Se han valorado en euros y se han calculado diferentes indicadores. Los costes totales relacionados con la calidad ascienden a 9.843.143 euros; el presupuesto total de funcionamiento del Hospital ascendía a 25.242.500 € en el ejercicio 1997, significa que los costes totales relacionados con la calidad representaban el 39% de los costes operativos del Hospital. A pesar de que los 9,8 millones de euros puede parecer una cifra excesiva, se ha de tener en cuenta que, en la estimación, se han dejado de valorar muchos de los elementos o actividades posibles de costes relacionados con la calidad por no disponer de la información necesaria (costes de pruebas innecesarias, de complicaciones quirúrgicas, errores de medicación, etc.). Siguiendo los criterios expuestos con anterioridad, también se han desestimado aquellos cuya cuantía no era relevante. Los costes efectivos o directos relacionados con la calidad ascienden a 7.772.801 €, lo que supone el 30,8% de los costes operativos. Los costes de oportunidad representan 2.070.342 € que significan el 8,2% de los costes de funcionamiento. La estimación de las cifras para un hospital muestra que el coste de la no calidad en nuestro sector no es muy diferente al de otras empresas de servicios. El coste efectivo de la no calidad que hemos obtenido asciende al 30,8% de los costes totales de funcionamiento, mientras que las cifras comentadas para las empresas de servicios se situaban en el 35-40%, las cuales hacían referencia muy probablemente sólo al coste efectivo, ya que como se decía anteriormente el coste de oportunidad lo cuantifican muy pocas empresas. En consecuencia, también las oportunidades de mejora de la calidad son elevadas; pudiendo obtener mejoras sustanciales en la calidad, reduciendo la cifra de costes de no calidad a ese 2 ó 6% de la cifra de ventas. En el informe podemos ver el porcentaje que representa cada categoría de los costes relacionados con la calidad sobre el coste total de funcionamiento del hospital. Se observa que la categoría con mayor impacto son los errores externos, que suponen el 22,3% del coste de funcionamiento. La suma total del coste de los errores (internos y externos) supera los 7,3 millones de euros, el 29,1% del coste de funcionamiento. Es decir, de los 25,2 millones de coste de funcionamiento anual, hemos utilizado 7,3 millones en actividades innecesarias o erróneas. Estos 7,3 millones son gasto efectivo, contante y sonante. Sobre los costes totales relacionados con la calidad, los costes efectivos representan la mayor proporción con un 79%, mientras los costes de oportunidad son el 21%. La Figura 7.1 nos aporta una información muy útil para poder tomar decisiones. Podemos ver que, de los costes efectivos relacionados con la calidad, sólo el 5,2% se está dedicando a prevención y un 0,4% a evaluación; es decir, el 5,6% son costes controlables (prevención + evaluación) y el 94,4% corresponden a costes resultantes (coste de los errores). Siguiendo los modelos tradicionales comentados en el Capítulo 5.2, significa que estamos dedicando un porcentaje muy pequeño a costes controlables o que el porcentaje del coste de los errores es muy elevado. Como mínimo los
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costes controlables tendrían que representar el 50% de los costes efectivos relacionados con la calidad. De éstos, como mínimo el 10% debería destinarse a prevención y, como máximo, el 40% restante a evaluación. Evaluación 0,4% Prevención 5,2%
Errores internos 21,9%
Errores externos 72,5%
Figura 7.1. Distribución de los costes efectivos relacionados con la calidad.
F. Relativa %
F. Acum. %
87,8
90,7
92,2
93,5
94,6
95,4
96,1
96,7
75,3
120
58,1
100 80
58,1
60 17,2
40
2,9
12,5
1,5
0,8
1,1
1,3
0,6
0,7
20
Seguros resp.
Comidas dev.
Planif.calidad
CCEE fallidas
Urgencias inad.
Absentismo
Formación
Infecc. no soc.
Capac. no utiliz.
Est. inadecuados
0
Figura 7.2. Elementos coste efectivo relacionado con la calidad.
En la Figura 7.2 observamos la representación, mediante un diagrama de Pareto, de los diferentes elementos que componen el coste efectivo relacionado con la calidad; indicándose el porcentaje que supone cada elemento y el porcentaje acumulado. Llama la atención que tres actividades: estancias inadecuadas, infecciones nosocomiales y la capacidad no utilizada de hospitalización, acumulan el 88% del coste efectivo de no calidad. Dada su magnitud analizaremos con mayor detalle estas tres actividades.
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CASOS PRÁCTICOS: MEJORA CALIDAD Y REDUCCIÓN DE COSTES
1. Estancias inadecuadas. Hemos seguido las conclusiones del artículo de Meneu y Peiró (1997) que estiman el uso inapropiado de la hospitalización en España entre el 30-40% de las estancias y el 15-30% de las admisiones. Se ha tenido una postura conservadora y se ha considerado como inadecuadas un 30% de las estancias y un 15% de las admisiones. La valoración se ha realizado multiplicando las 24.638 estancias inadecuadas por el coste completo (full costing) por estancia que asciende a 183,3 euros. 2. Infecciones nosocomiales. Según el estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales del año 1996, el porcentaje de pacientes con infección nosocomial fue del 7% en nuestro hospital. Según las conclusiones del artículo de Peña y otros (1996) se estima que la infección nosocomial puede prolongar la estancia hospitalaria del paciente entre 7 y 10 días. Hemos aplicado un alargamiento de estancia de 7 días a los pacientes con infección, lo que ha supuesto un total de 5.292 estancias. Dichas estancias han sido valoradas también según el coste completo. 3. Capacidad no utilizada de hospitalización. Se trata de un hospital con 250 camas disponibles, por lo tanto, con una capacidad de 91.250 estancias, se prevé que trabajará con una ocupación del 90%, lo que supone que se dejaran de utilizar 9.125 estancias de la capacidad existente. Dichas estancias se han valorado según el coste completo, excluidos los costes variables de consumo, es decir a 146,6 euros. Hemos visto que los costes de oportunidad ascienden a 2.070.342 €. Los costes de oportunidad están formados por aquellos ingresos económicos que el hospital ha dejado de percibir como consecuencia de los errores internos y externos, fundamentalmente son causados por el alargamiento la estancia de los pacientes que atiende y por la capacidad no utilizada. Dado que si, en lugar de estancias innecesarias o tener camas vacías, las dedicase a nuevos pacientes podría percibir unos ingresos adicionales. En el informe dichos ingresos adicionales se han valorado siguiendo el sistema de financiación que estaba en vigor para los hospitales concertados en Cataluña; considerando que las altas adicionales que podría generar se le pagarían al Hospital aplicando la tarifa marginal (30% de la tarifa por alta concertada). Esta tarifa entra en funcionamiento cuando se supera el número de altas concertadas, caso bastante habitual en los hospitales concertados.
Estrategia para la reducción de costes relacionados con la calidad En primer lugar, no se debe pensar que todos los costes efectivos relacionados con la calidad pueden reducirse del coste de funcionamiento del hospital, algunos pueden no ser evitables a corto plazo (amortización de instalaciones, equipamiento, etc.), pero si pueden dejar de ser costes de no calidad. Nos vamos a centrar exclusivamente en el área de hospitalización. En la Tabla 7.2, columna de situación inicial, tenemos la información relativa a dicha área. En la si-
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tuación inicial se realizaron 10.800 altas con 82.125 estancias, lo que supone una estancia media por alta de 7,6 días. También figuran los costes de funcionamiento, los ingresos y los resultados económicos del área, que vemos es deficitaria en 2.901.085 €. Finalmente, figuran los costes relacionados con la calidad que ascienden a 8.750.309 €. Para simplificar nos hemos centrado sólo en las tres actividades más importantes comentadas anteriormente como costes efectivos relacionados con la calidad y los costes de oportunidad derivados de las mismas. Si somos capaces de reducir las infecciones, automáticamente dismi- nuirían las estancias causadas por el alargamiento de estancia de los pacientes que provocan las infecciones; pudiendo disminuir hasta un total de 5.292 estancias. Por otro lado, tendríamos que eliminar todas las estancias inadecuadas (24.638), así como las altas inadecuadas (1.643). En una situación óptima, de eliminación total de estancias innecesarias (causadas por infecciones o por no adecuación) y los ingresos no adecuados, el Hospital realizaría 52.195 estancias y 9.157 altas todas ellas adecuadas,
Tabla 7.2. Impacto de la mejora de calidad en el área de hospitalización. INDICADORES DE ACTIVIDAD Situación Actual
Situación óptima
250 90% 82.125 7,6 10.800
2502 100%2 91.2502 5,72 16.0082
Camas Ocupación Estancias Estancia media Altas
(–5.292–24.638)+39.055 = –1.643+6.851 =
RESULTADOS ECONÓMICOS (euros) Coste total funcionamiento área de hospitalización
16.392.605
+ 334.522 =
16.727.1272
Ingresos área hospitalización
13.491.520
+ 1.951.750 = + 6.505.886 =
15.443.2701 19.997.4762
Resultado área hospitalización
–2.901.085
+1.617.228 = +6.171.364 =
–1.283.8572 +3.270.2792
COSTES RELACIONADOS CON LA CALIDAD (euros) Coste efectivo Coste oportunidad Coste total relac. con la calidad 1 2
6.824.492 1.925.817 8.750.309
Altas adicionales valoradas según tarifa marginal. Altas adicionales valoradas según tarifa concierto.
0
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con una estancia media de 5,7 días. Con este volumen de actividad, el hospital tendría una capacidad no utilizada de 39.055 estancias hasta lograr una ocupación del 100%. Si contamos una estancia media de 5,7 días, supondría una capacidad para ingresar a 6.851 pacientes adicionales, que permitiría alcanzar un total de 16.008 altas. Con este planteamiento el hospital podría eliminar buena parte de la lista de espera existente. El impacto en el coste total es de un incremento por los costes variables por importe de 334.522 €, correspondientes a 9.125 estancias, el coste total de las otras 29.930 estancias ya había sido contado en los costes de la situación inicial. Por tanto, el coste total pasa de 16.392.605 € a 16.727.127 €. Los ingresos económicos, a tarifa marginal, se incrementarían en 1.951.748 € que son los costes de oportunidad de hospitalización (ingresos que habíamos dejado de percibir) y la mejora por la disminución de la estancia media. El impacto en el resultado total del área de hospitalización es de una disminución del déficit que pasa de –2,9 a –1,28 millones de euros, cuando valoramos las nuevas altas a precio de tarifa marginal. Si las altas se valorasen a precio 100% de la tarifa del concierto se pasaría una situación de superávit de 3,27 millones de euros, ya que los ingresos se incrementarían en 6.171.364 €. Como se muestra en este ejemplo, mejorando la calidad: a) Dejamos de ingresar 1.643 pacientes que no lo necesitaban, con los riesgos que comporta el ingreso para el paciente. b) Podemos atender un mayor volumen de pacientes, a los 9.157 ingresos adecuados de la situación inicial, podemos añadir 6.851 ingresos, si el hospital tiene lista de espera. c) Hemos incrementando los ingresos económicos; mejorando los resultados del área de hospitalización, a pesar del incremento de los costes totales de funcionamiento del área. d) Transformamos los costes totales de no calidad. Teníamos 6.824.492 € de coste efectivos (estancias inadecuadas, infecciones y capacidad no utilizada. Esos 6,8 millones que estábamos malgastando, ya que se utilizaban en actividades innecesarias y en coste fijo de mantener camas vacías, en la situación final se han aplicado a nuevos pacientes. Es decir, con un incremento total del coste de funcionamiento de 333.562 € hemos podido ingresar 6.851 pacientes más, lo que representa que hemos incrementado los ingresos adecuados en un 75%. El coste unitario por alta ha pasado de 1.518 € por paciente a 1.045 € por paciente; es decir una disminución del coste por alta del 31%. Hemos eliminado los costes de oportunidad (pérdida de ingresos) que se han transformado en un incremento de ingresos económicos, al aumentar el número de pacientes ingresados. Lógicamente entre la situación inicial y la óptima hay diferentes alternativas, en función de si el hospital tiene o no listas de espera, el grado en que se reduzcan las infecciones o los ingresos y estancias inadecuadas, etc.
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Obviamente, se trata de una simplificación, ya que no se han tenido en cuenta algunos factores como los costes adicionales para llevar a cabo las mejoras. Para obtener las mejoras el hospital deberá invertir en prevención y evaluación; es decir destinar recursos para evitar o detectar las infecciones y las altas y estancias innecesarias, pero difícilmente éstos absorberían el 1.951.750 € de incremento de ingresos (coste de oportunidad). Un elemento importante es el nivel de ocupación en el que se desea mantener el hospital, algunos profesionales y gestores opinan que no se puede llegar al 100% de ocupación. Según nuestro criterio es una cuestión de buena organización, hay hospitales que con una ocupación próxima al 100% funcionan sin ningún problema, mientras que otros al superar el 80% de ocupación empiezan a tener problemas. En cualquier caso se ha de tener claro que una cama vacía tiene un coste, la dirección ha de decidir si lo asume o intenta minimizarlo. En todo caso, aún no alcanzando la situación óptima de la tabla 2, los avances en la mejora de la calidad contribuirán a disminuir los costes de la no calidad, a la mejora de los resultados económicos del hospital y, lo que es más importante, a incrementar la satisfacción de los clientes al disminuir el tiempo que permanecen ingresados y el tiempo en lista de espera.
7.2. EL CONSORCI SANITARI INTEGRAL El Consorcio Sanitario Integral (CSI) es una entidad pública participada mayoritariamente por el Servei Català de la Salut (Departament de Salut). El Consorcio está formado por: 3 hospitales de agudos, 1 sociosanitario, 4 centros de atención primaria, 2 residencias y otros servicios relacionados con la dependencia. A final de 2010 contaba con unos 3.500 profesionales y un presupuesto corriente superior a los 200 millones de euros. Desde su constitución en el año 2.000, el Consorcio ha seguido los criterios del modelo europeo de excelencia (EFQM). Como hemos comentado, está muy arraigada la idea que para mejorar la calidad se han de incrementar los costes. Esto es rotundamente falso, lo que cuesta es trabajar sin calidad, cometer errores, repetir pruebas... La gran mayoría de profesionales, gestores o “expertos” desconocen esta relación costes-calidad. Los costes de la no calidad (CNC) en sanidad, según los expertos, pueden situarse por encima del 30% del presupuesto global; incluyendo los costes de no seguridad del paciente. En el año 2008 decidimos pasar de la teoría a la práctica con el proyecto de gestión profesional participativa. El objetivo era la mejora de la calidad, con la participación de los profesionales y la reducción de los costes relacionados con la calidad.
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Descripción del proyecto El proyecto es fruto del diálogo organizativo que se estableció en el proceso de revisión y definición de los valores corporativos y la consecuente mejora de la confianza. A partir de una idea expresada por algunos profesionales del Consorcio; coincidiendo en el tiempo con la elaboración del informe del Consejo de la profesión médica de Cataluña sobre “La participación de los médicos en la gestión de los centros sanitarios”. La dirección le dio forma a esta idea y la amplió para que puedan participar todos los profesionales. El proyecto parte de la realidad, esta realidad muestra que los profesionales del Consorcio hacen muy bien su trabajo: son más eficientes, más productivos, ofrecen mayor calidad técnica y obtienen una mayor satisfacción de los usuarios respecto al promedio del sector; tal como indican los informes de la Central de Balanços y las encuestas que realiza el Servei Català de la Salut. Esta realidad es válida para todas las líneas de actividad (hospitales de agudos, sociosanitario, primaria y social). Estos buenos resultados han de ser motivo de satisfacción y orgullo para todos los profesionales que forman el Consorcio. Pero, a su vez, hacen que muchos profesionales se pregunten: si lo hacemos tan bien, ¿Por qué no se nos reconoce de alguna forma “tangible”? Y tienen toda la razón. Dada la situación presupuestaria del sector sanitario, será difícil que esta situación se vea mejorada a corto o medio plazo. Por eso, la dirección le puso un poco de valor e imaginación y se planteó este proyecto, que intenta resolver este agravio y dar respuesta a otras reivindicaciones crónicas de los profesionales y también de los ciudadanos. El presupuesto total del Cosorcio para 2008 estaba en torno a los 150 millones de euros, con un resultado previsto de 2,1 millones y unos recursos a generar (cash flow) de 6,6 millones de euros. Este presupuesto era la suma de los presupuestos de los diferentes centros que configuraban el Consorcio. Los recursos generados se utilizan para hacer frente a las necesidades de inversión: equipamiento asistencial, mobiliario, informática, software y devolver los préstamos contraídos. La propuesta que se hizo a todos los profesionales fue: “Todo el ahorro que se genere, como consecuencia de la mejora de la calidad, destinarlo a incrementar la formación, inversiones, investigación, dotaciones de personal o, ¿por qué no?, a mejoras retributivas (complemento variable de calidad) o aquellas necesidades que cada centro considere más prioritarias” El proyecto se fundamenta en tres principios básicos: 1. Transparencia: toda la información económica, técnica y cualitativa tiene que estar al alcance de todos los profesionales, siempre sujeta al grado de confidencialidad que como profesionales estamos obligados a cumplir. 2. Confianza: entre todos los profesionales, mandos y dirección; siendo plenamente conscientes que la confianza no se gana de un día para otro, pero que ha de ir mejorando de forma progresiva.
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3. “Win to win”: es un proyecto en el que tenemos que ganar todos: profesionales, organización y, sobretodo, los usuarios y ciudadanos. Aporta las siguientes ventajas: 1. Para los profesionales — Elevado nivel de autonomía para gestionar su propio trabajo. — Reducción de los controles burocráticos. — Liderazgo operativo: los profesionales son los “expertos — Mejora de su formación. — Todo ello ha de incidir en un mayor desarrollo profesional y satisfacción por el trabajo bien hecho, que además vendrá acompañado de un reconocimiento en forma de incremento de retribución con un complemento variable por calidad, en función de los resultados. 2. Para el Consorcio — Mayor compromiso de los profesionales, que es imprescindible para conseguir la excelencia en los resultados. — Mejora de los resultados clave de la organización: asistenciales, cualitativos, de salud laboral, económicos, de crecimiento y, en definitiva, de prestigio. — Atracción y vinculación (retención) de los profesionales; es decir, evitar que marchen los buenos profesionales y encontrar nuevos profesionales cuando los necesitemos para prestar nuestros servicios. 3. Para los usuarios/ciudadanos — Mejora de la calidad de los servicios recibidos. — No es imprescindible incrementar impuestos per la sostenibilidad de la sanidad, por lo menos para ofrecer la cartera actual de servicios, si tenemos un 30-40% de recursos que pueden aprovecharse mejor. Objetivos y metodología El proyecto trataba de demostrar empíricamente la afirmación de los clásicos de la calidad, en el sentido de que mayor calidad no significa mayores costes. Mejorar la calidad, mediante la participación de todos los profesionales, para incrementar aún más la satisfacción de nuestros usuarios y beneficiar a todos los miembros de la organización y la sociedad en general. Participaron los aproximadamente 2.200 profesionales que en 2008 formaban parte del Consorcio, en los diferentes centros y líneas asistenciales. Analizar los problemas, errores (sin buscar culpables), analizar las causas y buscar soluciones. Estas soluciones pasan fundamentalmente por mejorar circuitos, procedimientos, procesos. Se pretende que sean los propios profesionales quienes realicen este análisis y adopten las mejores decisiones.
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Estas soluciones, en contra de lo que habitualmente se piensa, especialmente en nuestro sector, acostumbran a mejorar la calidad y al mismo tiempo disminuir costes. Puede haber casos excepcionales, donde esto no suceda, a veces es necesario un gasto adicional en formación, prevención, evaluación, pero que es imprescindible para mejorar la calidad y que a medio plazo implica también una reducción de costes. El proceso se inicia con la explicación del proyecto al equipo directivo, al Consejo Rector, mandos, representantes sindicales, a los profesionales y comités de empresa y, posteriormente, a la sociedad en general. La metodología utilizada ha sido el liderazgo y la formación en herramientas de mejora de la calidad. Liderazgo Ha de haber un liderazgo ético a todos los niveles de la organización, basado en los valores corporativos compartidos y la guía de comportamientos de la organización. Con unos líderes que no quieran ser servidos, sino que quieran servir a los demás. Con un compromiso con las personas y la sociedad, un trabajo en equipo, con una única meta: la calidad. Con un desarrollo de los profesionales y de la organización; desplegando todo nuestro potencial (Figura 7.3) Liderazgo estratégico que lo ha de asumir la dirección. Con un cambio importante de rol, pasar de controlar a: dar apoyo, impulsar proyectos y nuevos servicios, ayudar, dar formación, coordinar procesos y niveles asistenciales. En definitiva, tenemos que hacer posible que cada profesional de lo mejor de sí mismo y conseguir su autorrealización en el trabajo.
Calidad profesional
Hagámoslo bien
Hagámoslo juntos
Equipo
Compromiso
Hagámoslo
Figura 7.3. Valores corporativos compartidos.
Desarrollo
Hagámoslo mejor
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RANKING MAYORES COSTES NO CALIDAD • • • • • • • • •
Estancias inapropiadas. Uso “irracional” de medicamentos y errores. Infecciones, complicaciones... Pruebas y actividades innecesarias. “Discontinuidad” asistencial. Atención con recursos menos coste-efectivos. Duplicidades. Tratamientos inadecuados. Absentismo > 3%.
Figura 7.4. Ranking de actividades con mayores costes de no calidad.
A finales de 2007 se realizaron por la dirección general y otros directivos más de 20 presentaciones del proyecto, dirigidas tanto a público interno (con asistencia de unos 1.000 profesionales) como a público externo (unas 200 personas). En las presentaciones se destaca la relevancia económica de los costes relacionados con la calidad, tanto en el ámbito empresarial como en el sector sanitario. En la Figura 7.4 podemos ver una de las diapositivas utilizadas en las presentaciones, en la que se destacan las diferentes actividades que generan costes de no calidad en sanidad. Como se puede ver en el ranking de actividades, la mejora de la calidad es cosa de todos, no sólo de los profesionales sanitarios. Normalmente y es totalmente humano, todos piensan que lo hacen muy bien y que quien tiene que mejorar son los otros. Aunque se haga bien aún hay un margen de mejora. Se ha de tener en cuenta que la calidad de una organización es el resultado de la calidad personal de sus profesionales. En este sentido, la primera reflexión ha de ser como podemos mejorar todos y cada uno de nosotros. Se intenta hacer entender a los profesionales que, si el coste de no calidad se sitúa en torno al 30%, éste puede reducirse a la mitad en unos 5 años (según el criterio de los expertos); es decir, podríamos reducirlo en torno a un 3% anual. Esto supondría que el primer año (2008) se podría ahorrar un 3%, pero el año siguiente el acumulado sería del 6% y así sucesivamente. Esto también significa que, mientras se consigan estos ahorros, buena parte de los mismos se destinarían a mejoras retributivas. En último extremo, si todo el ahorro del primer año (3%) se destinase a un plus de calidad significaría un promedio superior a 2.000 euros por profesional, si se distribuyese de forma homogénea. Cifra que podría aumentar de forma considerable si en los años siguientes se siguen realizando ahorros. Liderazgo operativo que han de asumir todos los profesionales, como auténticos expertos en su trabajo. Son quien mejor conocer las necesidades de los usuarios y su
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puesto de trabajo. Por tanto, quien mejor puede tomar decisiones y mejorar los resultados. Tomar decisiones puede comportar errores, pero éstos no han de ser penalizados, sino servirnos de aprendizaje para el futuro. Se trata de que cada uno asuma plenamente la propiedad y responsabilidad de su trabajo. Formación en calidad A veces en nuestro sector hacemos cosas muy bien, pero que son del todo innecesarias, no añaden ningún valor para el usuario. Philip Crosby (1979) considera que “la calidad no cuesta. No es un regalo, pero es gratuita. Lo que cuesta dinero son las cosas que no tienen calidad (todas las acciones que resultan de no hacer las cosas bien a la primera”. Según Rosander (1989) “La mejora de la calidad es la forma más rentable y poderosa de ahorrar dinero reduciendo costes. Todo lo que hace falta es un nuevo conocimiento”. Este nuevo conocimiento hace referencia a la metodología de la mejora de la calidad. La utilización de esta metodología facilitará que la participación sea efectiva; permitiendo la solución de problemas, algunos conocidos y crónicos y otros más ocultos, así como eliminar los costes de la no calidad que comportan. Se ha realizado una intensa formación dirigida a todos los profesionales del Consorcio, en concepto básicos de gestión de la calidad y herramienta para la mejora, que permita adoptar decisiones basadas en hecho y datos objetivos e implementar las mejoras de forma ágil. Más de 400 profesionales han accedido a una formación de cinco horas en gestión de calidad. También se ha continuado con la formación en gestión por procesos para los mandos y propietarios de procesos. La formación ha sido impartida por profesionales del Consorcio, concretamente por el Equipo de Apoyo de la Gestión por Procesos, con amplios y acreditados conocimientos sobre gestión de la calidad. El coste de la formación, fundamentalmente debido a las horas de asistencia de los profesionales y de los docentes, ha ascendido a 112.000 euros. Resultados 1. El aumento del número de profesionales formados en calidad nos ha permitido mejorar los indicadores cualitativos, con un impacto directo en nuestros usuarios y mayor eficiencia en la utilización de los recursos. Los hospitales de agudos han mejorado prácticamente todos los indicadores cualitativos y de funcionamiento, ver Tabla 7.3. 2. El hospital Sociosanitario y las Residencias han mejorado la ocupación. La Atención Primaria ha mejorado el índice sintético (agregado de indicadores cualitativos) y su capacidad resolutiva, lo que ha supuesto una disminución de las urgencias hospitalarias innecesarias (Nivel 5 del modelo Andorrano de triaje) alrededor del 60%.
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Tabla 7.3. Indicadores de calidad y eficiencia hospitales de agudos. Indicador Índice de mortalidad
EM Bruta sin CMA Hospitales de agudos
Índice ocupación H. Agudos (%)
Índice ocupación Quirófanos (%)
Tasa substitución CMA %
Año
HDM
HGH
2008
0,68
0,86
2007
0,83
0,97
2008
5,5
5,7
2007
5,7
6
2008
98,6
94,8
2007
97,7
94,2
2008
84,3
86,9
2007
81,2
80
2008
77
78,2
2007
73
73,3
Tabla 7.4. Indicadores de calidad y eficiencia otros centros asistenciales. Indicador Índice ocupación H. Sociosanitario
Índice ocupación Residencias
EM Hospital Sociosanitario
Índice sintético calidad Atención Primaria
Capacidad resolutiva AP en %
Año 2008
98,2
2007
97
2008
99,5
2007
99,1
2008
36,4
2007
39,7
2008
54,3
2007
50,6
2008
5,6
2007
6,1
3. El incremento del coste de medicamentos (recetas a usuarios) de las áreas básicas de salud ha sido un 3,9% inferior al promedio de Cataluña, lo que ha supuesto un ahorro para el sistema público sanitario de 900.000 euros. 4. La previsiones contempladas en el presupuesto de 2008 eran generar un cash flow (resultado + amortizaciones) de 6,6 millones de euros, la realidad ha sido de 9,7 millones de euros. La desviación positiva de 3,1 millones representa una mejora del 47% sobre lo presupuestado. Los ahorros conseguidos suponen un 2,1% sobre el presupuesto de
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gastos. Si todos los ahorros conseguidos se destinasen a “premio de calidad” supondría un importe promedio de 1.400 euros por profesional. En la Figura 7.5 podemos ver los ahorros conseguidos por los diferentes centros/líneas asistenciales que conforman el Consorci, incluyendo también el centro corporativo de servicios compartidos. Staff Corporativo Atención social H. Sociosanitario Atención Primaria H. General Hospitalet H. Dos Maig 0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Figura 7.5. Ahorros por centro asistencial en 2008 (miles de euros).
5. El 90% de los profesionales ha percibido un premio de calidad. La cuantía ha sido variable, en función de los resultados cualitativos y los ahorros conseguidos por cada centro, así como de la contribución de cada profesional (mediante objetivos individuales o de la unidad) para lograr los resultados. El rango de la cuantía ha oscilado entre el 0 euros, para los que no han conseguido los objetivos, y unos 6.000 euros brutos para los de mayor cumplimiento. Rentabilidad económica de la inversión en mejora de la calidad Los costes totales en los que se ha incurrido, con motivo de la difusión del proyecto y de la formación, han sido de 112.000 euros. Estos costes no son adicionales, ya que corresponden fundamentalmente a horas de personal que estaba contratado por la empresa. En nuestro caso no hay mayores ingresos, sino que fundamentalmente se trata de menos gasto, con un ahorro total de 3,1 millones de euros. Si contamos los costes (112.000 €) como una inversión, el rendimiento que hemos obtenido (3.100.000 €) ha sido del 2.768%; es decir, 28 veces la inversión. En definitiva, invertir en calidad es muy rentable y una gran oportunidad en épocas de crisis; sobretodo, cuando se habla de que la sostenibilidad del sistema está en peligro. Mejorar la calidad en sanidad y disminuir los costes, los costes de la no calidad, es posible. Para ello tenemos que estar todos convencidos, empezando por los líderes, y han de participar los profesionales. Es una oportunidad que está en nuestras manos aprovechar y, en cualquier caso, tenemos mucho que ganar al intentarlo.
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Principales ideas — La estimación de las cifras para un hospital muestra que el coste relacionado con la calidad en nuestro sector no es muy diferente al de otras empresas de servicios. El coste efectivo que hemos obtenido asciende al 30,8% de los costes totales de funcionamiento, mientras que las cifras comentadas para las empresas de servicios se situaban en el 35-40%. — En el primer caso hemos visto que los avances en la mejora de la calidad contribuyen a disminuir los costes de la no calidad, a la mejora de los resultados económicos del hospital y, lo que es más importante, a incrementar la satisfacción de los clientes al disminuir el tiempo que permanecen ingresados y el tiempo en lista de espera. — En el segundo caso, la estrategia basada en el liderazgo y la formación de los profesionales en calidad nos ha permitido: — • Mejorar los indicadores cualitativos, con un impacto directo en nuestros usuarios y mayor eficiencia en la utilización de los recursos. — • Los ahorros de 3,1 millones representan una mejora sobre los resultados presupuestados del 47%. Los ahorros conseguidos suponen un 2,1% sobre el presupuesto de gastos, que han permitido abonar un “premio de calidad” al 90% de los profesionales. — • Si consideramos los costes de formación (112.000 €) como una inversión, el rendimiento que hemos obtenido (3.100.000 €) ha sido del 2.768%; es decir, 28 veces la inversión. — En definitiva, invertir en calidad es muy rentable y una gran oportunidad en épocas de crisis; sobretodo, cuando se habla de que la sostenibilidad del sistema está en peligro. — Mejorar la calidad en sanidad y disminuir los costes, los costes de la no calidad, es posible.
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Capítulo CONCLUSIONES PRIMERA PARTE
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8.1. LIMITACIONES A continuación recogeremos la crítica que distintos autores realizan al sistema de costes relacionados con la calidad y aquellos aspectos que en nuestra opinión deberían ser mejorados para que el sistema de costes relacionados con la calidad sea más utilizado. En primer lugar destaca la falta de un lenguaje común, hemos visto las diferentes denominaciones que reciben los costes relacionados con la calidad, tanto en su conjunto como las diferentes categorías. Muchas definiciones de coste de calidad no son tales definiciones, sino un detalle de los aspectos que se incluyen en el coste de calidad. Algunos autores para acabarlo de complicar denominan a alguna de las partes por lo que, en principio, es la denominación del todo. Esta multitud de denominaciones dificulta la comprensión y el entendimiento. Esta misma problemática se refleja también al hacer referencia a las cifras, ya que se ha de ir descubriendo que terminología utiliza cada autor para poder comparar las diferentes cifras públicas. Además, en muchas ocasiones, los expertos no explican cómo han sido calculadas las cifras. En algunos casos, tanto en sentido favorable como negativo, los autores confunden las consecuencias de las decisiones que se adopten con la utilidad del sistema en sí. Por ejemplo Johnson (1992, p: 127) “Lo que los defensores del coste de calidad a menudo no reconocen es que el esfuerzo de las compañías en eliminar esos costes de sus sistemas puede debilitar la competitividad. Para muchos altos directivos, coste es coste. Aborda el coste ahorrando en uno o dos caminos, reduciendo gastos o incrementando output para economizar en los problemas que crea el coste. Los directivos no llegan automáticamente a la conclusión de que el coste de calidad representa un duro problema que se solventa no por dirigir el coste, sino por habilitar a los trabajadores para dirigir el proceso”. Evidentemente, existe el riesgo de que haya directivos que no entiendan la filosofía de los costes de calidad, pero no podemos olvidar que el objetivo último de un sistema de costes de calidad es la mejora de la calidad, y como afirman diversos autores la reducción de los costes de calidad no debe hacerse a expensas de la calidad. No obstante, el punto de vista de Johnson incide en la crítica que realizan Dale y Plunkett (1995, p: 21) en el sentido del excesivo énfasis en las publicaciones de la ASQC en
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la medida y la reducción de los costes, sin que se diga nada de la alternativa de mejorar la calidad sin incrementar los costes. Aunque es cierto este énfasis, también se ha de decir que Campanella (1990, pp: 119-123) hace referencia a la filosofía de Taguchi que contempla la mejora de la calidad sin incrementar el coste. En definitiva, el acento se tiene que poner en la mejora de la calidad y la consecuencia de la mejora es la reducción de costes relacionados con la calidad. Respecto a la utilidad hay diferentes críticas, según Carmona (1993, p: 121) “En organizaciones en las que no exista una clara conciencia de calidad sería conveniente introducir medidas financieras; no obstante, una vez que esas organizaciones hubieran alcanzado un nivel satisfactorio de conciencia sobre problemas de calidad, las medidas físicas, que persiguen una producción con cero defectos, son necesarias”. En el artículo de Fine y Bridge (1993, pp: 127 a 136) se recogen también críticas en cuanto a la utilidad: — El principal inconveniente para la implantación de un sistema de ingreso y coste de la calidad es la casi imposibilidad de medir correctamente los mencionados efectos de la calidad sobre los ingresos. — Una segunda dificultad es la de que se debe diferenciar entre efectos a largo y corto plazo sobre los beneficios. Según Deming es imposible obtener datos suficientemente precisos para su uso en la toma de decisiones. Aunque Deming cree que la mejora de la calidad reduce los costes, rechaza el cálculo contable del coste de la calidad y la justificación del coste como base para la selección o evaluación de los proyectos de mejora de la calidad. Los japoneses utilizan el análisis del coste de la calidad para seleccionar los proyectos de mejora. Aunque ellos utilizan el análisis del coste de la calidad, la mayoría de las empresas japonesas no utilizan probablemente un sistema formal de coste de la calidad. Con respecto a las herramientas y las reglas de gestión de la calidad (p: 137), Deming defiende el uso casi exclusivo de medidas directas (físicas) de la calidad; Juran hace extensivo el uso del coste de calidad para monitorizar el progreso y para el cálculo del retorno sobre la inversión con los costes de mala calidad. Crosby y los japoneses usan el coste de calidad para seleccionar proyectos de mejora de la calidad y medidas directas para establecer los objetivos y medir el progreso de la calidad. En cuanto a las categorías del coste de calidad hay una gran coincidencia en la clasificación de prevención, evaluación, errores internos y errores externos. Pero los elementos o actividades que se incluyen en estas categorías varían según los autores. Por lo tanto, cuando comparamos cifras de diferentes autores, si no conocemos el detalle de los elementos, podemos incurrir en errores de interpretación. Dale y Plunkett (1995, p: 43) critican al sistema (PAF) por considerar que “los elementos de las actividades de calidad definidos no encajan bien con la información de costes más comúnmente disponible de los sistemas de contabilidad. No es suficiente amplia para contabilizar muchas de las actividades de las áreas no industria-
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les. Hay muchas actividades relacionadas con la calidad en áreas grises y no está claro a que categoría pertenecen.” Las normas ISO no han contribuido a homogeneizar las denominaciones ni las categorías y los elementos que las componen. Tanto la ISO 9004-1 como el proyecto ISO/DIS 10014 dan por bueno cualquier sistema de clasificación; perdiendo a nuestro entender una gran oportunidad para clarificar el tema, cosa que por ejemplo si hace AFNOR, inclinándose por una clasificación y estableciendo los criterios de los elementos que se incluyen dentro de cada categoría. Uno de los aspectos más confusos en la bibliografía y con criterios muy divergentes son los modelos y la existencia o no de un óptimo: • Según Carmona (1993, p: 120) “La pregunta que se plantea es cuánto interesa invertir en prevención para reducir los costes totales de calidad. Dicho de otra manera ¿existe un nivel óptimo a partir del cual ya no interesa hacer inversiones adicionales en actividades de prevención? Utilizando la teoría en sentido puro, la respuesta es afirmativa. El coste de la calidad asume un nivel óptimo de inversión, que tiene su contrapartida en la aceptación de un nivel dado de fabricación defectuosa. En definitiva, la aplicación estricta del coste de la calidad no es compatible con la filosofía de la fabricación con cero defectos. Esta última filosofía de fabricación, los cero defectos, no contempla la utilización de indicadores financieros o económicos del coste de la calidad. En su lugar defiende la utilización de medidas de carácter físico. Quienes defienden la fabricación con cero defectos, consecuentemente, rechazan el indicador del coste de la calidad en la medida en que acepta un nivel (aunque mínimo) de producción defectuosa”. Sin cuestionar la interpretación que Carmona realiza sobre el modelo de comportamiento, no podemos estar de acuerdo con sus últimas afirmaciones, ya que Crosby, creador del concepto de cero defectos, recomienda como paso 4 del proceso de mejora de la calidad la evaluación de los costes de calidad, tal como se describe en el apartado 1.2 de este trabajo. • Para Fine y Bridge (1993: p.138) “Sería deseable reconciliar los modelos que subyacen en las dos reglas de decisión en conflicto: la minimización del coste de calidad y la minimización de los defectos. No conocemos trabajos empíricos que traten esta cuestión. De todos modos, Fine (1986) presenta algún trabajo teórico que reconcilia las dos visiones. Su trabajo establece que el análisis del nivel de conformidad económica (por ejemplo la minimización de coste de calidad) proporciona un modelo preciso del problema de la optimización de la calidad estática, que establece que la calidad contribuye al aprendizaje sobre el proceso de producción de forma que los costes que implica conseguir una alta calidad decrecen con el tiempo y los cero defectos se convierten en un nivel de calidad minimizador de costes a largo plazo”. • Según se recoge en el artículo de Dahlgaard (1993: p.p. 189 y 190) “El registro de costes no tiene gran influencia en la mejora de la calidad. En Oc-
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cidente puede ser que sea necesario para introducir programas de control de calidad. En Japón comprendemos el valor de tales programas sin necesidad de disponer de información sobre costes de la calidad. El profesor Yoshio Kondo, además previene contra el uso de información sobre costes de la calidad para la determinación del nivel óptimo en los esfuerzos de control de calidad y, por tanto, del nivel de calidad óptima. Una contabilización excesiva de costes de la calidad puede conducir al error de que las empresas determinen tales niveles óptimos, y luego se queden satisfechas cuando hayan logrado estos niveles. Sin embargo muchas veces es necesario que haya un óptimo para la calidad que guarde relación con el coste de la producción. Se dice que el incremento en los requerimientos de calidad reduce las pérdidas causadas por defectos, pero que los costes de las mejoras necesarias aumentan de forma rápida cuando nos acercamos a la perfección. Por tanto, el óptimo siempre implica falta de perfección, y el llegar a cero defectos resulta muy caro. Esto es un dilema en la fabricación… No obstante, el óptimo es dudoso: los costes básicos de fabricación y las pérdidas derivadas de la producción defectuosa son fácilmente medibles, pero los costes de las mejoras de calidad son indefinibles. Cuando se introducen ideas creativas con las cuales podemos incrementar la calidad con menos costes adicionales, la curva de costes de mejora baja. Así los costes totales quedan reducidos y el óptimo se encamina hacia cero defectos. Si logramos mejorar la calidad sin incrementar los costes, el óptimo es consistente con cero defectos. Por tanto, el óptimo es indefinible y móvil. Lo que en realidad deberíamos hacer es no buscar el óptimo indefinible, sino buscar vías para reducir los defectos con costes mínimos”. • La conlusión de Carr y Tyson (1994, p: 55) sobre los modelos es que “Necesitamos unos estudios de campo adicionales cuidadosamente planificados para determinar si la minimización de costes es una estrategía adecuada y para determinar las relaciones específicas entre los costes de fallos, los costes de la calidad total y la rentabilidad. Hasta que se disponga de más datos, los contables han de tener cuidado de no promocionar la idea de la minimización de los CC totales y de no fomentar implícitamente compensaciones de coste por calidad.”
8.2. ASPECTOS FAVORABLES En el apartado 1.4 pudimos ver la necesidad, expresada por diferentes autores, de información que sea adecuada para la toma de decisiones. Insistiendo en esta necesidad, algunos autores definen las características de esta información: • Según Carmona (1993, p: 18) “Kaplan señala que un único sistema de contabilidad de costes es insuficiente y defiende la existencia de un segundo sistema de
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costes que no se encuentre ni siquiera mínimamente condicionado por los convenios y principios de la contabilidad financiera. Este segundo sistema sería de utilización exclusivamente interna y tendría como objetivo motivar a los directivos en sus tareas de planificación y control”. El caso japonés ha puesto de manifiesto que, en gran medida, el éxito financiero es debido a una eficiente gestión del taller, por encima de –aunque sin olvidar– una eficiente administración de la cartera de activos financieros. Más adelante Carmona (pp: 522 y 523) propugna el simple reconocimiento de lo que ya es realidad en un buen número de empresas: unos sistemas de información mucho más orientados al usuario, que le proporcionan la información que éste precisa para la gestión diaria de sus actividades. La institucionalización de este tipo de sistemas, con el objetivo de desarrollar el aprendizaje organizacional en un entorno caracterizado por una alta incertidumbre ambiental es a lo que Jönsson y Grönnlund denominan sistemas de información locales. Con el objetivo de establecer una serie de rasgos distintivos de los sistemas de información locales, Jönsson señala que estos sistemas se caracterizan, en primer lugar, porque pretenden proporcionar información que favorezca la toma de decisiones. Este es un primer condicionante de estos sistemas, en la medida que en su énfasis en la decisión exige que deben proporcionar información sobre actividades: paradas de máquina, cambios de modelo, etc., y no sobre objetivos, en cuyo caso serían sistemas que contribuirían a reforzar la estructura de control ya existente. Según Johson (1992, pp: 116 y 117) autoridades como Vollmann, Schonberger y Hall abogan por la utilización de indicadores no financieros de tiempo, espacio, distancia y calidad mejor que información sobre costes para dirigir las operaciones, ellos no se oponen a recoger información de costes para planificación y evaluar hechos en el lugar de trabajo. Richard Schonberger ha documentado numerosos ejemplos de compañías americanas donde los departamentos de operaciones despliegan “gráficos en la pared” en los que el personal de línea registra a tiempo real datos no financieros del proceso. Esos gráficos reflejan verdadera propiedad de causas y resultados para la gente de la línea quien observa el resultado del proceso y las reacciones del cliente cuando éstas ocurren, no como aparecen varias semanas o meses después en los informes contables de arriba hacia abajo. Esos gráficos son la línea frontal de control de operaciones en una empresa competitiva global. Eccles y Pyburn (p:14) en sus estudios han encontrado que un gran número de empresas reconocen la importancia de ampliar su sistema de medición de resultados para incluir los resultados como la calidad, la satisfacción del cliente, la innovación y aspectos similares.
Después de ver la opinión de diferentes autores referentes a las características de la información de gestión, podemos ver la opinión de autores defendiendo la utilidad de los costes de calidad para ofrecer dicha información.
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Para Feigenbaum (1991, p: 119) “había una extendida creencia que la calidad no podía ser medida prácticamente en términos de costos. Parte de la razón para esta creencia era la contabilidad de costos tradicional, que seguía la guía de la economía tradicional y que no había tratado de cuantificar la calidad. En forma correspondiente, el costo de calidad no se ajustaba fácilmente a las viejas estructuras de contabilidad. Parte de la razón era que algunos de los ponentes del control de calidad no estaban dispuestos a impulsar la medición de los costos de calidad. Estaban preocupados porque tal determinación podría llevar a reducciones ilógicas y drásticas en estos costos y, en consecuencia, a reducciones en los mismos programas de calidad. Hoy, no sólo reconocemos la capacidad de medición en los mismos programas de calidad, sino que estos costos son centrales para la administración e ingeniería del control moderno de la calidad total, así como para la planeación estratégica del negocio de compañías y plantas. Los costos de calidad proporcionan el común denominador económico por medio del cual la administración de planta y compañía y los practicantes del control de calidad pueden comunicarse clara y efectivamente en términos de negocios”. Continua afirmando (p: 157) que “La nueva y cercana relación entre crecimiento económico y el costo de la calidad significa que el control de la calidad y la economía de la calidad deben convertirse en dos de los elementos principales de la planeación estratégica de la compañía y sus acciones administrativas importantes para lograr una fuerza económica competitiva en los mercados nacionales e internacionales. El control de la calidad y los costos de calidad deben ser dirigidos en una forma que proporcionen a la empresa un importante valor agregado del negocio. Así, la medición y control de los costos de calidad asumirán crecientemente una posición de importancia central en los planes y acciones de la administración de la compañía por regla general –no como un caso especial– lo que ha sido en ocasiones la condición en tiempos anteriores y menos exigentes”. Para Carmona (1993, p: 9) “Algunos de los indicadores, por ejemplo, el coste de la calidad como instrumento de medida de la calidad, tienen una incuestionable fundamentación financiera, que es posible registrar y presentar mediante la metodología de la partida doble. Por todo ello entendemos que debería producirse un reconocimiento generalizado y explícito por parte de los investigadores en contabilidad respecto del (nuevo) ámbito de la función financiera”. Carmona (p: 18) también considera que “La teoría del coste de la calidad tiene una profunda fundamentación económica. La lógica es la siguiente: — A igualdad de costes totales de calidad, es preferible tener todos los costes concentrados en actividades de prevención, que en fallos externos. La concentración de costes de prevención proporciona fiabilidad a los procesos industriales. La concentración en costes por fallos externos indica que la calidad de la empresa no es controlada en el interior de la misma, sino por sus clientes, con la consiguiente pérdida de ventas. — Cuanto mayor sea la inversión que se haga en costes de prevención, menor será el valor total de los costes de la calidad. Es decir, la actividad de prevención no sólo proporciona mayor flexibilidad a los procesos industriales, sino
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que, además contribuye a reducir los costes totales, convirtiendo en menos necesarias las actividades de inspección ejerciendo un efecto positivo sobre fallos internos y externos”. Según Dale y Plunkett (1995, p: 23) “Los costes de calidad han sido usados inicialmente por la industria, pero hoy en día es creciente el interés del comercio, sector público y organizaciones de servicios. Hay evidencias de la utilización de los costes de calidad en instituciones financieras, transporte y distribución, salud, y turismo”. Si una compañía está buscando reducir el coste mediante mejoras de calidad (o viceversa), es necesario algunas medidas de resultados de calidad y coste, y de sus relaciones entre sí. Consideran (pp: 254 y 255) que uno de los factores que promocionan un proceso de mejora continua de la calidad es la recopilación, informes y uso de los costes relacionados con la calidad. Todos aquellos que han emprendido los costes de calidad han obtenido beneficios de la experiencia y de los hallazgos. En la encuesta de Amat y Blake (1993, p: 10) hay un acuerdo general en las empresas que recogen estos datos en que es de utilidad. Muchos de los directivos de las empresas entrevistadas sienten que los datos de coste de calidad ayudarán a reducir estos costes en el futuro. Además, otro beneficio percibido fue capacitar al departamento de control de calidad para identificar las áreas más costosas de fallos de calidad y revisar sus prioridades. Según Woods (1994: p: 65) el coste de la calidad es un concepto fundamental en la mayoría de las iniciativas de la GCT. Calcularlo es una de las primeras cosas que deber llevarse a cabo, y para la función contable representa la oportunidad de sumarse a dicha iniciativa desde el principio. Johson (1992, p: 127) considera que el coste de calidad es útil para llamar la atención de los directivos, por ejemplo al ver que el coste asociado con las correcciones por no hacer las cosas bien a la primera puede superar en muchos casos el 25% de los ingresos. Además, la atención que los costes de calidad pueden focalizar en la calidad es mayor cuando alguien menciona el coste de pérdida de oportunidad –especialmente pérdida de clientes– el resultado de fallar en la atención de calidad. Para AFNOR la evaluación de los costes resultantes de la no calidad constituye una de las primeras etapas de la puesta en marcha en la empresa de un sistema de gestión de la calidad que se inscribe en el cuadro de una política de calidad. La norma ISO 9004-1 (1994) en el apartado destinado a las consideraciones financieras de los sistemas de la calidad (p: 35) considera importante que la eficacia de un sistema de la calidad se mida en términos financieros. Dentro de los registros del sistema de calidad se recomienda que se mantengan registros de los informes de costes relativos a la calidad. Según Lemaitre (1990, p: 297) la gestión económica y contable de la calidad no presenta mayores dificultades; con algunos arreglos se inscribirá en el cuadro de contabilidades analíticas clásicas. Contrariamente a lo que se puede creer, no es necesario un gran trabajo de explotación, (tres meses para un ingeniero de calidad para una empresa de 1.000 personas).
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Crosby (1979, p: 100) afirma que “la calidad no cuesta, es gratis, pero nadie va a saberlo si no existe algún sistema aprobado de medición”. Después de la revisión bibliográfica y nuestra experiencia práctica, podemos concluir que hemos podido constatar la utilidad de un sistema de costes de calidad, destacando: 1. La visión única que se consigue pudiendo valorar la calidad en términos económicos, a pesar de la necesidad de profundizar y avanzar en el desarrollo de técnicas para la valoración de los costes de oportunidad, indirectos o intangibles. 2. Ante el tema tan debatido, en cuanto a la utilización de indicadores financieros o no financieros, se ha de tener en cuenta que los informes que proporciona el sistema de costes de calidad facilitan las medidas físicas (directas) y las financieras. De tal forma que en los diferentes niveles de la organización se pueden utilizar aquellas que se consideren de más utilidad. Pero solventa la problemática de trabajar sólo con medidas físicas, ya que en este caso es muy difícil hacerse una idea de la situación global y de su evolución. Nos podemos encontrar con cincuenta medidas físicas que evolucionan en sentidos contrarios y a ritmos diferentes, por lo tanto, no sabemos realmente si estamos mejorando nuestra calidad. 3. La identificación de oportunidades de mejora que sin dicho sistema quedarían ocultas y la sensibilización de los equipos directivos por la calidad. 4. Nos permite comprender las relaciones causa-efecto en el proceso de mejora de la calidad. 5. El hecho de poder justificar económicamente la necesidad de invertir en mejora de la calidad y su alta rentabilidad; rompiendo creencias erróneas y tópicos muy arraigados, tanto en los directivos como en otros profesionales de las empresas. 6. La disparidad de criterios que parece existir en cuanto a los modelos de decisión se ha de analizar detenidamente. A nuestro entender, en gran parte se debe a que, los autores que abogan por un punto óptimo de los costes de calidad que se produce con un importante nivel de defectos o no conformidad, no tienen en cuenta los costes de oportunidad, intangibles o indirectos. Los autores que si incluyen estos costes, consideran que el punto óptimo se desplaza hacia la derecha de la curva y se produce en un nivel muy próximo a los cero defectos. 7. La relevancia económica de los costes relacionados con la calidad en sanidad es muy elevada; superando el 30% de los presupuestos de funcionamiento. Por tanto, también las oportunidades de mejora de la calidad. Las relaciones causaefecto son similares a las de otros sectores, al mejorar la calidad disminuyen los costes relacionados con la calidad. Los recursos invertidos en prevención y/o evaluación tienen una rentabilidad muy elevada y un rápido retorno. En definitiva, consideramos que un sistema de costes relacionado con la calidad da respuesta a gran parte de las necesidades de información para la toma de decisio-
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nes en el entorno competitivo actual dominado por la calidad; pudiendo convertirse en el segundo sistema de costes al que hace referencia Kaplan. Por ello, entendemos que se ha de divulgar esta herramienta y profundizar en su conocimiento, al objeto de eliminar los aspectos “grises” y la confusión terminológica para incrementar su poca, aunque creciente, utilización. Especialmente se precisa su divulgación y utilización en el ámbito sanitario. Siempre teniendo muy presente que no es una finalidad en si mismo, sino un instrumento más en la mejora de la calidad que se ha de convertir en el objetivo prioritario. Se ha de continuar la investigación tal como apunta Kaplan (1983: p: 30), ”las medidas de la calidad y los intentos por comenzar a entender la relación existente entre la mayor calidad y los menores costes (incluyendo la prueba de si esta relación se mantiene en la práctica) parecen ser nuevas y valiosas áreas de investigación”. Más adelante apunta hacia donde se deben dirigir los esfuerzos (pp: 49 a 51) “La investigación, por tanto, debe conceder mayor importancia a los estudios de campo con relativamente pocos puntos de observación”… “La comprensión de las operaciones de fabricación constituye un campo nuevo para la mayoría de los investigadores en contabilidad, y ciertamente saldrán beneficiados si investigan en colaboración con los colegas de dirección de operaciones y de ingeniería industrial y de fabricación… la citada estrategia, aunque con alto riesgo, proporcionará grandes recompensas…” En un artículo posterior Kaplan (1984: pp: 89 a 90), se reafirma en sus planteamientos “Los investigadores necesitan dejar sus despachos y estudiar las prácticas desarrolladas en las organizaciones innovadoras… La investigación será más inductiva que deductiva, pero probablemente productiva, tanto para el investigador como para la disciplina de la contabilidad de gestión”. Nos hemos extendido con las palabras de Kaplan porque definen claramente el camino que emprendimos con el trabajo de investigación, centrado en el despacho, y que posteriormente hemos continuado; incluyendo algunos estudios de campo. A pesar de los riesgos, esperamos hacernos acreedores a las grandes recompensas apuntadas por Kaplan.
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SEGUNDA PARTE LEAN HEALTHCARE: CALIDAD Y REDUCCIÓN DE COSTES
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Existen diferentes definiciones sobre innovación, podemos partir de una de ellas: “la actividad cuyo resultado es la obtención de nuevos productos/servicios o procesos, o mejoras significativas de los existentes”. La finalidad de la innovación es conseguir una ventaja competitiva, ya sea por la diferenciación en calidad (diseño, acabados, servicio…) por la reducción de costes o ambas simultáneamente. Aunque existen diferentes tipos de innovaciones, dado que la innovación tecnológica ha sido ampliamente tratada, centraremos el análisis en la innovación en los procesos. La operativa y los procesos han sido olvidados con frecuencia, sin tener en cuenta que son la clave de los resultados que obtendremos en nuestros clientes y en nuestra cuenta de explotación. Tal como muestran Norton y Kaplan (1996), indicando las claras relaciones causa-efecto entre sus cuatro perspectivas, la perspectiva de los procesos internos es la causa de los resultados en clientes y financieros. Si los procesos internos no se realizan de forma adecuada, los resultados en clientes y financieros no serán buenos. La innovación no surge de forma espontánea, se han de implementar sistemas de gestión que den apoyo a la innovación y faciliten la generación de ideas. Se ha de tener en cuenta que todos los profesionales pueden innovar, siempre que tengan el entorno adecuado para aprovechar al máximo sus capacidades. Es decir, se ha de establecer un diálogo organizativo, se han de asumir riesgos y aceptar la posibilidad de equivocarse, aspectos no siempre bien tolerados por los sistemas de gestión tradicionales.
9.1. EL SISTEMA DE PRODUCCIÓN TOYOTA El sistema de producción Toyota (SPT) es la metodología más conocida de los avances obtenidos en Japón. En realidad el SPT hoy en día no es nada nuevo, ya que su desarrollo se inicia después de la Segunda Guerra Mundial y se va perfeccionando durante más de 20 años. Pero no es hasta principios del siglo actual cuando se empieza a utilizar en el sector sanitario. El sistema que predominaba, desde principios del siglo XX, era la producción a gran escala. Los americanos habían conseguido reducir los costes con la fabricación
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en serie de un elevado volumen de vehículos, pero con un número reducido de modelos. Taiichi Ohno, creador del sistema de producción de Toyota, se planteó la fabricación de forma barata de muchos modelos en pequeñas cantidades. La crisis del petróleo de 1973 y el bajo crecimiento económico, con el consiguiente descenso del volumen de producción, puso de manifiesto las ventajas del SPT. En periodos de elevado crecimiento económico, cualquier fabricante puede reducir los costes unitarios aumentando la producción. Pero con bajas tasas de crecimiento es más difícil, para Ohno (1991) “Se necesita un sistema de gestión integral que desarrolle la habilidad humana hasta su plena capacidad a fin de mejorar la creatividad y la prosperidad, utilizar el utillaje y las máquinas correctamente, y eliminar cualquier coste improductivo.” Toyota se propuso alcanzar a los americanos (Ford, General Motors..) que tenían una productividad 10 veces superior. Para ello se plantearon eliminar los costes improductivos (MUDA), lo que permitiría multiplicar su productividad.
Taiichi Ohno
En el apartado 1.2 se han introducido los pilares y principios que sustentan el SPT (en Ohno 1991) y que serán ampliados en este apartado: — Justo a tiempo, cada proceso recibe el componente adecuado que necesita, cuando lo necesita y en la cantidad en que lo necesita. — Autonomización, o automatización con toque humano. Se dota a las máquinas de un mecanismo para detectar si trabajan de forma correcta, cuando no es así la máquina se para y no se fabrican productos defectuosos. Permite que un solo trabajador supervise varias máquinas a la vez. — Establecer un flujo de producción, de forma continua y sin interrupciones. Elimina el almacenamiento de piezas y pasar del operario especializado en un solo trabajo al multiespecializado. — Equilibrio entre producción y demanda del mercado.
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— La planta como primer principio, proporciona la información más vital sobre la gestión. Se trata de la observación minuciosa, no el simple paseo. — Cuidar bien los viejos equipos con el mantenimiento preventivo. Las nuevas inversiones son costosas y muchas veces no mejoran la productividad. — Adquirir habilidades de dirección mediante la preparación. Otros elementos fundamentales del sistema son la mejora continua de los procesos, el kanban, el control visual, la estandarización, la capacitación de los trabajadores y el trabajo en equipo. Toyota se ha convertido en una de las empresas de mayor éxito mundial, la calidad de sus productos está en lo más alto y antes de la crisis actual su valor de mercado era superior a la suma de las tres grandes compañías americanas juntas (G. Motors, Ford y Crysler). El SPT combina eficiencia y flexibilidad, alta calidad y es utilizable en cualquier lugar del mundo, sin que dependa de elementos culturales como a veces se quiere hacer creer para justificar algunos fracasos en su aplicación en otros países. El SPT ha representado tres tipos de revoluciones: — Volver a la operativa, al producto, sacrificada en muchas ocasiones por las finanzas o por las grandes inversiones tecnológicas. Pero la clave está en ver como fluye el valor del producto a lo largo del proceso. — Un sistema de trabajo equilibrado en sintonía con la demanda del mercado, evitando paradas, stocks y desabastecimientos. — Orientación a la mejora rápida, si no se consiguen mejoras relevantes en menos de una semana es que algo se está haciendo mal. Este sistema de producción representa un concepto en la gestión que funciona en cualquier tipo de organización: industria, servicios, administración pública. Su utilización se ha ido extendiendo de una industria a otra desde hace medio siglo consiguiendo mejoras asombrosas de calidad y costes. La denominación “occidentalizada” del SPT es “lean”, realizada por James P. Wormack y Daniel T. Jones (1992) en el libro “La máquina que cambió el mundo”. Lean significa delgado, sin grasas. Se han publicado multitud de libros estudiando el fenómeno Toyota, entre ellos destaca el publicado por Jeffrey K. Liker (2004) Las claves del éxito de Toyota. Para Liker (p: 15) “Toyota ha avanzado en la mejora continua, logrando involucrar a sus operarios con la empresa a un nivel único, creando uno de los pocos ejemplos reales de aventura del aprendizaje de la historia humana, siendo por esto solo un logro”. Después de 20 años de observaciones sobre Toyota y las compañías que aprendían de ella, Liker (pp: 75-80) resume en 14 principios las claves del éxito de Toyota: 1. Base sus decisiones de gestión en una filosofía a largo plazo, a expensas de lo que suceda con los objetivos financieros a corto plazo.
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2. Cree procesos en flujo continuo para hacer que los problemas salgan a la superficie. 3. Utilice sistemas pull para evitar producir en exceso. 4. Nivele la carga de trabajo (trabaje como la tortuga, no como la liebre). 5. Cree una cultura de parar a fin de resolver problemas, para lograr una buena calidad a la primera. 6. Las tareas estandarizadas son el fundamento de la mejora continua y de la autonomía del empleado. 7. Use el control visual de modo que no se oculten los problemas. 8. Use sólo tecnología fiable y absolutamente probada que dé servicio a su gente y a sus procesos. 9. Haga crecer a líderes que comprendan perfectamente el trabajo, vivan la filosofía y la enseñen a otros. 10. Desarrolle personas y equipos excepcionales que sigan la filosofía de su empresa. 11. Respete su red extendida de socios y proveedores, desafiándoles y ayudándoles a mejorar. 12. Vaya a verlo por sí mismo para comprender a fondo la situación. 13. Tome decisiones por consenso lentamente, considerando concienzudamente todas las opciones; impleméntelas rápidamente. 14. Conviértase en una organización que aprende mediante la reflexión constante y la mejora continua. Para aplicar Lean más que utilizar una serie de herramientas, es fundamental entender y aplicar estos principios. Cuando se aplican rigurosamente y en toda la organización los principios Lean podemos obtener drásticos efectos en productividad, calidad y costes. En la Tabla 9.1 se muestran algunos resultados que testifican el poder de Lean en la industria, Womack y Jones (1996) en Lean Thinking. Tabla 9.1. Resultados que se pueden obtener con Lean. Se puede doblar la productividad en todo el sistema. Reducir el plazo de entrega y el inventario en un 90% Reducir a la mitad el plazo de desarrollo de nuevos productos. Ofrecer a un coste reducido una gran variedad de productos. Reducir a la mitad los errores y el desecho en los procesos.
A pesar de estos excelentes resultados, menos del 5% de las empresas a nivel mundial utilizan la metodología Lean.
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9.2. LA METODOLOGÍA LEAN HEALTHCARE, PRINCIPIOS Y CONCEPTOS CLAVE En 2005 el IHI publica su documento Going Lean in Health Care, en el que se recogen algunas experiencias de éxito y afirma que “los principios lean pueden tener un impacto positivo en productividad, coste, calidad y tiempo de respuesta de servicios”. El IHI comentaba que el pensamiento Lean no está típicamente asociado con sanidad, donde despilfarro (de tiempo, dinero, etc.) es un problema común. Pero los principios de Lean Management pueden, de hecho, funcionan en sanidad de la misma forma que funciona en otras industrias. El IHI piensa que la adopción de las estrategias Lean Management puede ayudar a nuestras organizaciones a mejorar procesos y resultados, reducir coste e incrementar la satisfacción de pacientes, proveedores y staff. Por su parte, en 2006, el NHS publica el trabajo Lean Thinking for the NHS que muestra como se puede pasar a un enfoque Lean en la actividad sanitaria, con ejemplos de profesionales del NHS que han realizado algunas iniciativas con buenos resultados. También plantea los conceptos básicos y filosofía de Lean. Destaca (p: 2) que es posible mejorar la calidad, hacer la vida de los trabajadores menos estresante y más gratificante para el personal y potenciar la eficacia y la productividad, todo al mismo tiempo. Además sin inyecciones de capital, reestructuraciones o nuevas inversiones, sólo aplicando los principios Lean. Diferentes expertos de la Universidad de Michigan, Christofer S. Kim y otros, publicaban en 2006 un artículo sobre lo que los hospitales podían aprenden de Toyota, la conclusión era: El sistema de producción Lean es una nueva aproximación para prestar alta calidad y eficientes cuidados a los pacientes, y nosotros pensamos que el sector sanitario puede prever el mismo elevado nivel de éxito que las industrias manufactureras o de servicios han conseguido utilizando este método. Daniel T. Jones, Chairman de Lean Enterprise Academy, en las conclusiones de Lean Healthcare Transformation Summit 2009 destacaba lo que habían aprendido, que había que centrar la atención en el cómo, aprendiendo de los pioneros, la necesidad de un management moderno y la cuestión principal: lean puede funcionar en sanidad. La metodología Lean Healthcare persigue mejorar la calidad, eliminar el despilfarro (tiempos espera, reprocesos…) y reducir el tiempo de ciclo. En consecuencia: reducir el coste total, los plazos y aumentar la productividad sin aumentar la presión sobre el personal. En definitiva, se trata de trabajar mejor, no trabajar más. No se trata solo de un conjunto de herramientas o instrumentos, sino de todo un sistema de gestión. En esta metodología hay seis principios fundamentales: • El valor: lo define el cliente, por tanto, una actividad de valor añadido es aquella que modifica la forma o la función de un producto o servicio de acuerdo con la necesidad del cliente. El sistema se basa en la detección y eliminación permanente del MUDA (despilfarro, costes improductivos), entendido como toda la actividad que consume recursos sin aportar valor al usuario.
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El 95% de todo lo que hacen la mayoría de las organizaciones no aporta valor añadido, muchas de estas actividades son evitables. En el entorno sanitario, como muestra la Tabla 9.2, se identifican siete tipos de muda: Tabla 9.2. El MUDA en el entorno sanitario. Tipo de MUDA
EJEMPLOS
TIEMPOS DE ESPERA
Espera para asignación de habitación, espera para ser recibido, espera para ser tratado, espera para tests diagnósticos, espera de suministros, espera de aprobación, espera al médico o a la enfermera, esperas durante la realización de pruebas…
SOBREPROCESO
Burocracia excesiva, procesos redundantes, solicitud de tests innecesarios o redundantes, múltiples cambios de ubicación de un elemento (camas…)
INVENTARIO
Listas de espera, pacientes en espera de ser asignados, pacientes en sala de espera, pacientes en espera de alta, exceso de material en planta o quirófano, pedidos en espera de ser cursados, material innecesario y sobrante, expedientes pendientes de tramitación,…
TRANSPORTE
Transporte de especímenes de laboratorio, transporte de pacientes, de medicación, de suministros…
MOVIMIENTO
Búsqueda de medicamentos y/ o suministros, entrega de medicación, enfermeras al cargo de pacientes en alas distintas del hospital…
SOBREPRODUCCIÓN
Preparación de reactivos/medicación anticipándose a la demanda real.
EFECTOS
Errores de medicación, cirugía en el lugar erróneo, identificación incorrecta de especimenesde laboratorio, varias tomas para realizar un análisis de sangre, daños causados al paciente por diversos motivos (medicación incorrecta, diagnóstico erróneo…).
Como se puede observar, las actividades que generan muda son muy similares a las que generan costes de no calidad (errores). • El flujo: consiste en desarrollar progresivamente todas las tareas que aportan valor para la prestación de un servicio (o la elaboración de un producto) desde la “materia prima” hasta el “producto acabado” en casa del cliente… Sin interrupciones, mermas, ni reprocesos. • Ir y ver: cuando hay un problema, primero se ha de ir al lugar de trabajo (Gemba), verificar los objetos más importantes, tocar, oler. Tomar las primeras medidas, después se investiga y se busca la causa raíz del problema, para acabar estandarizando las soluciones y prevenir que no vuelva a suceder.
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• Reconocer las condiciones normales: el día a día de la organización ha de estar constituido por la definición de estándares de gestión visual, asegurar el cumplimiento de los estándares y crear un ambiente donde los defectos no se transmitan aguas abajo del proceso. Mejorar sistemáticamente la fiabilidad del proceso y asegurar que, hasta alguien ajeno al servicio, pueda identificar como está funcionando el proceso. • Respeto por las personas: les persones son el motor de las organizaciones y de la mejora. Para logar su implicación se requiere mejorar sus capacidades, resolver problemas específicos y crear sistemas libres de errores que no generen frustración. • Cambio y mejora continua: no es suficiente con un esfuerzo inicial para conseguir la mejora, hace falta un esfuerzo continuo para que la mejora sea sostenida en el tiempo. El sistema de producción o prestación de servicios resultante de la implantación de Lean, se suele representar por una casa, donde los cimientos son la eliminación del MUDA, el suelo son las diferentes herramientas, con un pilar organizativo y otro técnico, el corazón del sistema está constituido por los recursos esenciales (personas, materiales y equipos-instrumental) que contribuirán a que la organización funcione según los principios anteriores. Especialmente las personas son el motor de la organización, se requiere su cooperación activa para conseguir los resultados de mejora esperados. El tejado son las prioridades: la velocidad (rapidez) y la calidad.
PRIORIDADES: VELOCIDAD Y CALIDAD. SISTEMA PRODUCTIVO EQUILIBRADO
• Estandarización
Trabajo estándar
Personas
Producción Takt Time
• Automatización inteligente (Jidoka) Pull
• Personas y Equipos • Prod. Prep. Proceso (3P)
Materiales
Kanban
Flujo unidad a unidad Supemercado
• Dirección por Políticas
Equipos/ instrumental
Gestión visual Andon
Sistema Pull
VSM
5S
AMFE
TPM
Flujo unidad a unidad
• JIT
Takt Time • Producción equilibrada (Heijunka) KANBAN
Eliminación sistemática del “MUDA” (despilfarro o no valor añadido)
Figura 9.1. Representación del Sistema Lean.
SMED
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Hemos hablado del muda y lo que representa como despilfarro, pero hay otras dos grandes barreras a la generación del valor: el Mura y el Muri. El Mura es todo lo que tiene que ver con la variabilidad, afecta sobre todo al tiempo y la calidad, de ahí la gran importancia de la estandarización. El Muri es todo lo que tiene que ver con la inflexibilidad (actitud, sistemas de información, fuerza de trabajo, falta de soporte de la organización...) afecta a la entrega y a las anteriores. El fundamento del sistema Lean Healthcare es proporcionar servicios ajustados a la demanda y perfectos desde el punto de vista del cliente. La prestación de los servicios sanitarios ha de fluir sin interrupciones de inicio a fin; asociado a este flujo irán asociados los flujos de pacientes, profesionales, informaciones, medicación, etc.
9.3. UTILIZACIÓN DE LEAN HEALTHCARE A NIVEL MUNDIAL Las primeras referencias sobre la utilización de la metodología Lean en sanidad son del Virginia Mason Medical Center (año 2002) y de Park Nicollet Health Services (año 2003), ambas organizaciones de Estados Unidos y cuyas experiencias quedan recogidas en el libro de Black y Miller (2009). ThedaCare Inc. y el australiano Flinders Medical Centre de Adelaide, también son pioneros en la utlización de Lean. Posteriormente en hospitales europeos: Royal Bolton (británico), Azienda Sanitaria di Firenze (Italia), Fundación Hospital Calahorra o el Consorci Sanitari Integral (España). A final de 2008, cuando nosotros tuvimos la primera experiencia Lean, había más de 100 organizaciones sanitarias que utilizaban esta metodología en todo el mundo (ver Figura 9.2). Después de conocer los resultados de las organizaciones pioneras el crecimiento ha sido muy importante, actualmente el número está en torno a las 400 organizaciones sanitarias.
Figura 9.2. Mapa de Lean Healthcare en el mundo, año 2009.
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Al crecimiento de Lean han contribuido organizaciones como el Institute for Healthcare Improvement (IHI), con diferentes publicaciones explicando las ventajas y los resultados de la utilización de Lean. También el NHS ha publicado artículos e impulsado la implantación de Lean entre los hospitales públicos británicos. Haremos un breve resumen de resultados conseguidos por algunas de las organizaciones que tienen más años de experiencia en la utilización de Lean.
Virginia Mason Medical Center en Seatle Es un sistema sanitario integrado, con 336 camas, 9 localizaciones, 400 médicos y 5.000 empleados (IHI 2005, p.3). Está utilizando los principios Lean desde 2002, realizó en dos años 175 semanas de mejora rápida. En la Tabla 9.3 podemos ver de forma resumida algunas de las mejoras conseguidas. Como se puede observar en la última columna, los porcentajes de mejora han sido espectaculares. El Virginia Mason Production System (VMPS) se ha focalizado en seis áreas: 1. Primero el paciente como driver para todo el proceso. 2. La creación de un comportamiento en el que la gente se siente segura y libre para comprometerse en mejoras. 3. Implementación de un sistema de alerta de defectos de la compañía. Desde 2002 a 2007 se produjeron 8.112 alertas de seguridad de pacientes. 4. Impulsar la innovación y hacer pruebas. 5. Creación de una organización prospera económicamente eliminando el despilfarro. 6. Liderazgo medible.
Tabla 9.3. Resultados obtenidos por Virginia Mason Hospital. Métrica (unidad de medida) Espacio (pies cuadrados) Inventario (dólares) Distancia caminada por el Staff (pies) Tiempo de ciclo (minutos) Productividad ganada Reducción cambio formato (min)
Inicio
Objetivo
Resultado a 90 días
Porcentaje de cambio
33.978
16.988
24.150
29%
2.268.479
318.367
1.159.348
49%
387.226
193.613
270.289
30%
1.094.090
547.045
363.965
67%
209,4
–
138,2
34%
34.714
17.357
17.985
48%
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ThedaCare, Inc. Un sistema de prestación de servicios sanitarios, con 300.000 miembros con planes de salud, 3 hospitales, 27 clínicas y 5.000 empleados en Wisconsin. Su meta principal fue la mejora de la calidad a nivel de world-class (95% o mejor) y ganar 10 millones de dólares en ahorros de costes o incrementos de productividad. (ver IHI 2005 p:14). Sus principios: 1. Respeto por las personas. 2. Enseñar mediante la experiencia. 3. Focus en world-class resultados. En 2004, después de seis semanas de mejora rápida consiguieron, entre otras, las siguientes mejoras: — Ahorros de 3,3 millones de dólares. — Ahorros de 154.000 $ en el proceso de laboratorio. — Redistribución del staff en diferentes áreas, ahorrando el equivalente a 33 personas a tiempo completo. — Mejora del tiempo de triage telefónico un 35%. — Reducción del número de abandonos en triage telefónico en un 48%.
Park Nicolette Health Services (PNHS) En Minneapolis, Minnesota (ver Black John y Miller David 2008). La utilización de Lean ha permitido obtener algunos resultados desde 2004, que podemos ver en la Tabla 9.4. Tabla 9.4. Resultados obtenidos por Park Nicolette Health Services. RESULTADOS DE IMPLEMETACIÓN DE LEAN Necesidad espacio reducido, pies cuadrados
16.512
Distancia diaria caminada por staff, millas reducidas
265
Distancia diaria caminada por pacientes, millas reducidas
2,3
Número de ítems eliminados de inventario en $
839.500
Valor de ítems eliminados de inventario en $
662.135
Número de defectos eliminados cada día Porcentaje medio diferencia en output por FTE Número de horas paciente o staff no utilizadas en esperas por día Número de pacientes adicionales que pueden ser vistos cada día debido a incremento de capacidad
4.788 115 16.290 229
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Henry Ford Health System En www.createhealthcarevalue.com podemos ver resultados obtenidos por multitud de organizaciones sanitarias. Destacamos la mejora en el seguridad de pacientes del Henry Ford; reduciendo los daños a pacientes en más de un 25% desde el inicio de la campaña. El coste total estimado de daños a pacientes era próximo a los 40 millones en 2009, unos 916 $ por admisión, lo que representa el 8,7% del coste asociado con tratamientos a pacientes ingresados. En 2010 el coste por daños se redujo a 34,5 millones de $, unos 4,5 millones de $ de disminución, con un ahorro de 85$ por paciente.
Denver Health En Colorado (www.hfma.org), presta servicio al 25% de los residentes de Denver. Debido a problemas económicos, inicia una auténtica transformación con dos acciones claves: formación en Lean a 50 leaders y las semanas de mejora rápida. Algunos aspectos a destacar son: — — — — —
Ahorro de 11 millones de dólares en 3 años. 120 semanas de mejora ràpida en 3 años (40 por año). 130 leaderes formados. Más del 25% de todos los empleados formados en Lean. Un departameto Lean System Improvement” con 11 profesionales a dedicación completa para facilitar los proyectos.
Flinders Medical Centre Un hospital público de Adelaide, Australia del sur, en Ben-Towim, David y otros (2008). El director del equipo responsable del rediseño afirmaba “Hemos visto que podemos hacer el 15-20% más de trabajo, ofreciendo un servicio más seguro, con el mismo presupuesto, usando la misma infraestructura, personal y tectonología. Todo ha mejorado: costes, calidad y servicio –y la moral del personal”. Tenía graves problemas asistenciales a finales de 2.003. Inicialmente el focus del programa fue mejorar el flujo de pacientes a través del Departamento de Emergencias, pero rápidamente se extendió a otras áreas del Hospital. Los resultados en Emergencias fueron: — Disminución del número de pacientes que dejaban Emergencias sin esperar a ser visitados, del 8% al 3%. — Asumir un incremento de la demanda del 50% con el mismo staff, incremento de la productividad.
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— Retención de plantilla. — Disminución de los efectos adversos. — Disminución de la estancia media de los pacientes admitidos por Emergencias.
Royal Bolton Situado en Manchester, con 800 camas y 3.000 personas, presta servicios como hospital general. Con importantes problemas financieros en 2004. Empiezan con Lean a finales de 2005. En 9 meses consiguieron en el área de Traumatología (ver Bolton Hospitals NHS trust) los siguientes resultados: — — — — —
Disminución en un 38% del tiempo para llevar un paciente al quirófano. Reducción de la estancia media del 33% Disminución de la mortalidad en un 36%. Reducción del pappel en un 42%. En otras áreas como A. Patológica una disminución del 50% del espacio. Ahorros de 300.000 libras en la lavanderia por incremento de la productividad.
Fundación Hospital de Calahorra Un Hospital con menos de 100 camas en funcionamiento, que ha cumplido su 10º aniversario de funcionamiento y que utiliza Lean en el área logística desde 2004. La Tabla 9.5 muestra los resultados económicos que ha supuesto su utilización, con una importante disminución de estocks y de consumos, así como las mejoras en el propio Tabla 9.5. Impacto económico en la organización. INDICADORES ECONÓMICOS Tradicional 2004
Lean 2007
Stock almacén general
431.000,00 €
308.944,70 €
–28%
Stock almacén quirófano
121.200,00 €
71.709,24 €
–41%
Stock almacén Digestivo
25.311,70 €
23.833,00 €
–14%
Stock almacén Urgencias
13.051,11 €
8.567,7 €
–34%
25
12
–13
Indicador
Sustituciones de personal “Shojinka”
Variación
Consumos
–334.409 €
Dedicación personal sanitario kanban
–107.320 €
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Figura 9.3. Hospital de Calahorra.
Tabla 9.6. Mejoras en el proceso logístico. INDICADORES DE GESTIÓN DEL PROCESO Tradicional 2004
Lean 2007
3%
0,48%
12,49%
1,11%
3,90%
0,13%
15
0
88%
11%
Tiempo medio de reposición almacenes unidades
24 horas
2 horas
Tiempo medio reposición prótesis y depósitos
16 horas
5 minutos
Indicador Albarán incorrectamente registrados Productos con error en inventario Importe productos con error en inventario Roturas de stock (mensuales) Pedidos retrasados
proceso logístico que se observan en la Tabla 9.6. También se ha producido un notorio incremento de la satisfacción del cliente interno del Hospital. (Presentación en el 16 Congreso Nacional de Hospitales).
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Azienda Sanitaria de Firenze En 2007 se plantean una reorganización de sus 6 hospitales. El poster explicativo de su experiencia fue presentado en el International Forum of Safety and Quality celebrado en Berlin. Los problemas fundamentales son de carácter financiero, ineficiencia y listas de espera. Los resultados más destacados han sido: — — — —
Una reducción del 10% en la estancia media de cirugía. Reducción del 18% de la estancia preoperatoria. Un incremento total de la productividad del proceso quirúrgico del 20%. Destacan la implicación de los profesionales y el apoyo de la alta dirección.
Como hemos podido ver en esta pequeña muestra, Lean realmente funciona en sanidad, obteniendo resultados espectaculares en la mayoría de los casos. La utilización del SPT significa una revolución en los procesos sanitarios, tal como ya está ocurriendo en varios centenares de organizaciones sanitarias de todo el mundo.
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Principales ideas — Para Ohno (1991) “Se necesita un sistema de gestión integral que desarrolle la habilidad humana hasta su plena capacidad a fin de mejorar la creatividad y la prosperidad, utilizar el utillaje y las máquinas correctamente, y eliminar cualquier coste improductivo.” — Volver a la operativa, al producto, sacrificada en muchas ocasiones por las finanzas o por las grandes inversiones tecnológicas. Pero la clave está en ver como fluye el valor del producto a lo largo del proceso. — El poder de Lean en la industria: — — — — —
• • • • •
Se puede doblar la productividad en todo el sistema. Reducir el plazo de entrega y el inventario en un 90% Reducir a la mitad el plazo de desarrollo de nuevos productos. Ofrecer a un coste reducido una gran variedad de productos. Reducir a la mitad los errores y el desecho en los procesos.
— Lean Thinking para el National Health Service: es posible mejorar la calidad, hacer la vida de los trabajadores menos estresante y más gratificante para el personal y potenciar la eficacia y la productividad, todo al mismo tiempo. Además sin inyecciones de capital, reestructuraciones o nuevas inversiones, solo aplicando los principios Lean. — El sistema se basa en el valor añadido para el cliente y la detección y eliminación del muda, entendido como toda actividad que consume recursos sin aportar valor al usuario. — El fundamento del sistema Lean Healthcare es proporcionar servicios ajustados a la demanda y perfectos desde el punto de vista del cliente. — Como hemos podido ver en una pequeña muestra, Lean realmente funciona en sanidad, obteniendo resultados espectaculares en la mayoría de los casos. La utilización del SPT significará una revolución en los procesos sanitarios, tal como ya está ocurriendo en varios centenares de organizaciones sanitarias de todo el mundo.
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Capítulo HERRAMIENTAS FUNDAMENTALES LEAN HEALTHCARE
10
Un aspecto muy innovador y positivo de la metodología Lean es su enfoque a la rapidez en la acción. Lean dispone de diferentes técnicas e instrumentos, tanto para el diagnóstico como para la solución de problemas. A continuación haremos una revisión de las más utilizadas, buena parte de lo que se explica procede de los conocimientos adquiridos en la formación realizada con Grupo Galgano.
10.1. HERRAMIENTAS NUCLEARES La semana Gemba Kaizen La semana de mejora (kaizen) en el puesto de trabajo (Gemba) tiene como objetivo obtener resultados mesurables y relevantes en un plazo de cinco días de trabajo. En realidad la semana Gemba Kaizen no sería una técnica o herramienta, sino más bien una manera de hacer. En la semana Gemba Kaizen se pueden utilizar todas las técnicas o herramientas que sean necesarias para afrontar la problemática en cuestión. Tiene gran relevancia por las importantes mejoras que se alcanzan en tan breve periodo de tiempo Interviene un pequeño grupo de profesionales guiados por un experto, que trabajan en el área donde tienen su lugar de trabajo, en un departamento o una unidad, para conseguir una mejora drástica. Se prioriza la velocidad, es decir, conseguir mejoras a corto plazo. Se basa en realizar análisis y cambios rápidos, con gran dinamismo y sin entretenerse en los detalles, ya que, “el 50% hoy es mejor que un 90% mañana”. La estrategia para lograr las mejoras se basa en la ejecución de pruebas (trystorming), si una prueba fracasa, en seguida se hace otra, de aquí la expresión “tormenta de pruebas”. Con Gemba Kaizen se consiguen mejoras relevantes que tienen un gran impacto en la organización por su rapidez. La semana gemba Kaizen sigue el ciclo PDCA. Como podemos ver en la Figura 10.1, hay una fase de preparación una o dos semanas antes, con un primer contacto con el proyecto. Hay la semana de ejecución propiamente y posteriormente hay un mantenimiento de lo conseguido y de finalizar cosas pendientes. A los 10 días, 30, 60 y/o 90 días se han de ir haciendo auditorias para ver que se mantienen las mejoras conseguidas o realizar acciones correctoras.
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Figura 10.1. Planificación de un evento Gemba Kaizen.
Mapa del Flujo de Valor (Value Stream Mapping) Es un instrumento original y muy potente para “ver” el valor y el despilfarro. El flujo de valor es el conjunto de acciones o actividades (con mayor o menor valor añadido) normalmente necesarias para producir un producto/servicio a través de un flujo, desde el comienzo del proceso hasta su entrega al usuario. Para reducir los despilfarros y mejorar la calidad y seguridad es necesario intervenir en este flujo, cuya representación gráfica es el Mapa del Flujo de Valor. El mapa se realiza en dos etapas: 1. Siguiendo gráficamente el servicio cómo fluye hacia el estado actual, identificando cada fase que permite llegar al usuario. Es un análisis totalmente objetivo y mesurable. 2. Representando el estado futuro de la forma en que quisiéramos que fluyera el valor; eliminando los despilfarros existentes en el estado actual. Es importante destacar que el mapa se dibuja en el lugar de trabajo y se fundamenta en lo que se ve. Estas etapas constituyen la base para un plan de acción.
Las 5S: Gestión visual, estándares y disciplina. Su origen es la aplicación de la mejora continua en talleres, pero es una técnica que puede ser utilizada en cualquier ambiente de trabajo: oficina, servicios, etc. Se fundamenta en el hecho de que es muy difícil trabajar bien en un ambiente desordenado,
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Figura 10.2. El programa 5 S.
sucio. El nombre viene de las iniciales en japonés y consiste en: Organización (eliminar y separar lo innecesario), Orden (un sitio para cada cosa), Limpieza (puesto de trabajo en buen estado), Estandarización (formas de trabajo) y Disciplina (mantener y respetar lo implantado). Ver Figura 10.2. Un estándar es la manera mejor, la más fácil y la más segura de hacer un trabajo que conocemos hoy. Los elementos del trabajo estándar son: el Takt time, secuencia de trabajo y el trabajo en curso. El Takt Time equivale al ritmo, a la cadencia a la que hay que producir: Tiempo de trabajo disponible Takt Time = ——————––—————— Demanda media Si tenemos que hacer 50 intervenciones a la semana y disponemos de 40 horas de cirujano a la semana, significa que tenemos que hacer una intervención cada 0,8horas (40/50); es decir, cada 48 minutos una intervención. Se ha de comparar el Takt Time con el Ciclo time (tiempo real que utilizamos), si son iguales estaríamos en la situación más adecuada. Si el Ciclo time es mayor que el Takt time, tenemos que ver de reducirlo ya que no estaríamos trabajando al ritmo demandado por los clientes. Si el Ciclo time es menor significa que tenemos recursos ociosos. El trabajo estándar es fundamental en el SPT, tiene las siguientes ventajas: 1. Es la mejor manera de preservar la experiencia. 2. Es un método para medir el desempeño. 3. Muestra la relación entre causa y efecto.
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4. 5. 6. 7.
Proporciona una base para la mejora. Proporciona una base para el entrenamiento. Proporciona un medio para prevenir errores. Ayuda a reducir la variabilidad.
Poka joke Hay múltiples causas que pueden generar un error: desconocimiento, olvido, inexperiencia, malentendidos, etc. Se parte de la idea de que los errores son inevitables, pero los defectos deben prevenirse. Incorpora sistemas de control desde el inicio de la producción, prestación del servicio, así como elementos que previenen los errores incluidos también en los equipos utilizados. Durante el proceso puede llegar a pararse la actividad al detectar un defecto para evitar que este continúe aguas abajo.
Dr. Lucian Leape
Figura 10.3. Necesidad de una sanidad más segura.
El poka joke: • • • • •
Refuerza la aplicación de los procedimientos estándar. Previene el daño en productos/procesos. Previene el daño en la maquinaria/ sistema. Identifica o para un proceso si se produce un defecto. Elimina la variación.
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HERRAMIENTAS FUNDAMENTALES. LEAN HEALTHCARE
Figura 10.4 Poka yoke, colores y formas de tuercas diferentes.
Antes de la mejora
Después de la mejora
Figura 10.5 Poka yoke, previene daños.
Análisis modal de fallos y efectos (AMFE) Se utiliza en el diseño, en el proceso o en el desarrollo de requisitos de manipulación de materiales. Se analizan los modos de fallos potenciales y se definen las causas y los efectos de cada posible fallo. Para cada causa se valora: — GRAVEDAD(G) del efecto del fallo. — Probabilidad de OCURRENCIA (O) del fallo. — Probabilidad de No DETECCIÓN (D) de la causa/modo del fallo.
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Se calcula el NPR (nº de prioridad de riesgo) como: NPR = O x G x D. Para realizar acciones correctivas se priorizan aquellas causas que tenga un mayor NPR. Posteriormente se hace un seguimiento y se vuelve a valorar, para comporbar si efectivamente el riesgo ha disminuido y tenemos un servicio más fiable. En el Capítulo 12 veremos un caso en el proceso de cirugía mayor ambulatoria utilizando esta técnica. En sanidad pueden producirse algunos sucesos en los que sería recomendable utilizar esta técnica para revisar el proceso: fallecimiento inesperado, muerte materna, errores graves en documentación clínica...
Mantenimiento Productivo Total (TPM) El TPM es un enfoque compartido por todas las funciones de la empresa para la mejora continua de la calidad del producto, la eficiencia, la capacidad, la disponibilidad y la seguridad. Significa la involucración del empleado. La característica diferencial es la redistribución de tareas, especialmente el preventivo, que incrementa la responsabilidad del operador sobre el funcionamiento del equipo. El personal de mantenimiento pasa a tener una función de diagnóstico y de especialista. Los cinco pilares del TPM son: — — — — —
El mantenimiento autónomo (AM). La mejora de las instalaciones (OEE). La mejora focalizada (FI). Prevención del mantenimiento (PM) Educación y formación.
La eficiencia de las instalaciones (OEE) acostumbra a situarse en torno al 50%, se trata de alcanzar valores por encima del 85%. Sería una herramienta útil para evaluar el rendimiento de los quirófanos, basándose en las horas planificadas y las realmente consumidas.
Cambio rápido de utillaje (SMED) Es una herramienta eficaz para reducir los tiempos de preparación de máquinas y de cambio de útiles que se invierte en realizar un cambio de formato. El tiempo Set-Up es el que transcurre entre la producción de la última pieza/kg/metro del lote precedente y la primera pieza del lote posterior. El tiempo de cambio de molde en Toyota, pasa en unos años de 8 horas a 3 minutos. Esta herramienta es útil por ejemplo para los cambios de tipo de intervención en un quirófano.
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El Smed permite: — — — —
Producir en lotes pequeños. Producir sobre pedidos reales y no sobre previsiones. Eliminación de inventarios. Estandarizar las acciones a realizar para hacer el “set-up”.
10.2. HERRAMIENTAS ORGANIZATIVAS Y TÉCNICAS Proceso de preparación de la producción (3P) Su utilidad está en diseñar sistemas productivos que aseguren le mejor calidad del producto, en la cantidad requerida, cuando el mercado lo pide y al coste correcto. Se han de eliminar el muda en los flujos que afectan las actividades productivas (flujos de operaciones, de materiales, de las informaciones, de la calidad, de los utillajes y de las maquinas). Spaguetti Chart El rediseño de los desplazamientos, organización del trabajo, permite obtener disminuciones muy sustanciales en los metros y tiempo que el personal pasa desplazándose. Por ejemplo, se dice que una enfermera pasa más de 1/3 de su jornada
Figura 10.6. Ruta seguida por el personal, antes y después de aplicar Spaguetti Chart.
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MÁS CALIDAD MENOS COSTE
en desplazamientos. Si la jornada es de 8 h, significa que utiliza 2,7 h. en desplazamientos (162 minutos), si fuésemos capaces de reducirlo en un 80% querría decir que hemos liberado 2,1 h (126 minutos) y nos quedarían solo 0,6H. (36 minutos) en desplazamientos. Los 126 minutos que se ahorran en desplazamientos puede dedicarse a otras actividades de mayor valor añadido de la enfermera o eliminarlos si fuese tiempo ocioso. Sistema Pull Es un método para controlar el flujo de recursos mediante la reposición de aquello que ha sido consumido. Una fase de trabajo (cliente) aprovisiona los materiales que necesite de la fase anterior (proveedor). El objetivo de la fase proveedor es producir lo que se ha consumido por la fase siguiente (cliente). La definición de estándares es el éxito del trabajo Pull.
Figura 10.7. Representación de los sistemas Push y Pull.
Kanban Es una tarjeta o señal visual que regula la producción “Pull” en el sistema, mandando una señal “aguas arriba” que inicia una producción o una entrega. El kanban es un sistema sencillo y visual que transfiere el control a producción. Tiene una serie de reglas que se han de respetar para que funcione correctamente (por ejemplo no suministrar nunca material defectuoso).
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HERRAMIENTAS FUNDAMENTALES. LEAN HEALTHCARE
Figura10.8 Gestión de estocks mediante kanban.
Producción equilibrada, Heijunka. Es el alisado de la producción en volumen o en mix para un periodo de tiempo dado. Con este sistema los productos no son directamente fabricados según las necesidades del cliente, sino que los volumenes son tomados sobre un período de tiempo dado y alisados para asegurarse de fabricar cada día la misma cantidad y el mismo mix. Nivela demanda y producción. Como ventajas están la gestión más fácil de los recursos humanos, evitar horas extras y horas ociosas, estabilidad en los proveedores o programas previsibles de fabricación. Automatización inteligente, Jidoka La automatización inteligente permite que un único trabajador supervise el trabajo de varias máquinas. Separa los ciclos de trabajo de la persona y de la máquina. Utiliza la gestión visual.
10.3. OTRAS HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA CONTINUA El proceso de mejora continua debe basarse en la utilización y difusión a todos los niveles de un enfoque metodológico estructurado, como el ciclo PDCA (planificar, desarrollar, comprobar, actuar). Representa un enfoque sistemático para la mejora y contrastado mundialmente.
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Análisis de la causa raíz (RCA) Es un método orientado a la resolución de problemas dirigido a identificar las causas de los mismos. Combina diferentes técnicas con el fin de eliminar la causa origen de un problema determinado. Se aplica a cinco áreas fundamentalmente: — Seguridad, análisis de accidentabilidad y seguridad e higiene. — Producción, control y prevención de errores y defectos en procesos. — Procesos, control y prevención de errores y defectos en procesos transaccionales. — Fallos, análisis de fallos y efectos. — Sistemas, gestión del cambio, del riesgo y análisis de sistemas. Como técnicas asociadas tenemos: 5 porqué, AMFE, anàlisis de Pareto, diagrama de Ishikawa, análisis de árbol de fallo, inferencia Bayesiana, entre otras. Matriz en X Es una herramienta muy útil para que, de forma resumida en una página, podamos conocer cualquier proyecto que estemos realizando (Figura 10.9). En la misma se
Figura 10.9 Ejemplo de matrix en X.
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HERRAMIENTAS FUNDAMENTALES. LEAN HEALTHCARE
muestran las áreas de mejora, las acciones a desarrollar, los objetivos a conseguir y una valoración económica. También se observan las interrelaciones entre estas cuatro áreas e incorpora una planificación de tiempo para realizar el proyecto. Hoja A3 Herramienta muy utilizada para cualquier tipo de problema o proyecto. En una hoja DIN A3 tenemos toda la información del problema: Descripción y datos actuales, objetivos previstos, causas del problema, propuestas y plan de acción y el seguimiento 30/60 días.
Figura 10.10. A3 para el seguimiento de proyectos.
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Principales ideas — Un aspecto muy innovador y positivo de la metodología Lean es su enfoque a la rapidez en la acción. Lean dispone de diferentes técnicas e instrumentos, tanto para el diagnóstico como para la solución de problemas. Destacaremos cuatro de ellas por su utilidad: • La semana de mejora (kaizen) en el puesto de trabajo (Gemba) tiene como objetivo obtener resultados mesurables y relevantes en un plazo de cinco días de trabajo. • Para reducir los despilfarros y mejorar la calidad y seguridad es necesario intervenir en este flujo, cuya representación gráfica es el Mapa del Flujo de Valor. • Poka joke para la prevención de defectos, parte de la idea de que los errores son inevitables pero los defectos deben prevenirse. • Hoja A3, en una hoja DIN A3 tenemos toda la información del problema: descripción y datos actuales, objetivos previstos, causas del problema, propuestas y plan de acción y el seguimiento 30/60 días.
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Capítulo CASO PRÁCTICO: LA EXPERIENCIA DEL CONSORCI SANITARI INTEGRAL (CSI)
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Como explicábamos en el Capítulo 7, en el año 2008 implantamos el proyecto de gestión profesional participativa. El objetivo era la mejora de la calidad, con la participación de los profesionales, y la eliminación de los costes de la no calidad. Después de nuestra experiencia en la mejora de la calidad y reducción de los costes relacionados con la calidad, empezamos a buscar nuevas metodologías que pudiesen ser de utilidad para obtener mejoras más rápidas y relevantes, en definitiva poder conseguir una auténtica transformación de la organización. De este modo descubrimos la metodología Lean, basada en el Sistema de Producción de Toyota. Contactamos con Grupo Galgano (2007), que nos facilitó su libro La Administración Pública sin derroches y pudimos comprobar que la metodología (eliminación del muda), los principios (como el respeto a las personas) y las herramientas utilizadas encajaban perfectamente en nuestra filosofía de gestión. El respeto a las personas y la necesidad de acabar con las actividades que no aportan valor añadido, aspectos fundamentales de Lean, ya formaban parte de nuestra visión y de nuestra apuesta por eliminar los costes de la no calidad. A finales de 2008 hicimos una sesión formativa en Lean para todo el equipo directivo del CSI y una prueba piloto en el Área de Endoscopia. En solo cinco días, los resultados en Endoscopia fueron espectaculares: — Cualitativos: mejora del ciclo de gestión del paciente, aumentando la calidad asistencial, reducción de los movimientos realizados por las enfermeras, disminución interrupciones por errores y optimización del espacio de almacén y suministros del área. — Cuantitativos: reducción de stocks en torno al 70%, incremento de la capacidad operativa y de la productividad del 20%. — Una gran participación y satisfacción de los profesionales.
11.1. ESTRATEGIA PARA LA INNOVACIÓN Después del éxito de la prueba piloto, trabajamos para identificar como podía ayudar la utilización de Lean en la consecución de los objetivos de nuestro Plan Estratégico 2009-2011. Con la finalidad de que la utilización del sistema Lean nos permitiese mejorar los resultados de toda la organización; convirtiéndonos en la primera organización sanitaria española que está implantando la metodología Lean en todos sus centros y procesos.
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Identificación de proyectos estratégicos
FASES
Esta metodología permite relacionar la estrategia y los objetivos (Qué) con la forma de conseguirlo (Cómo), con herramientas muy específicas y potentes para el diagnóstico y la mejora. Se elaboró un plan de trabajo para identificar los objetivos del plan estratégico y los proyectos a realizar (Figura 11.1).
Fase 0
Fase 1
Coordinación proyecto
Revisión Plan Estratégico
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Identificación áreas de intervención y proyectos Elaboración plan Implantar acción PRIORIZ. ESTRATÉGICA
Figura 11.1. Plan de trabajo de soporte a objetivos estratégicos.
Figura 11.2. Mapa Estratégico 2009-2011.
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CASO PRÁCTICO: LA EXPERIENCIA DEL CONSORCI SANITARI INTEGRAL (CSI)
Se trata de que Lean sea la metodología que ayude a obtener los diferentes objetivos estratégicos del CSI. Los objetivos y proyectos se centran en la perspectiva del proceso interno, siguiendo la clasificación de Norton y Kaplan.
#
Gestionar seguridad del paciente
#
Implantar proceso de innovación para la mejora radical
1
Detección de riesgos en área de hospitalización
10
Adecuar atención programada de Traumatología a demanda
2
Reducción errores dispensación medicamentos
11
Organización del trabajo en Unidad de Larga Estancia para reducir derroches
3
Detección puntos críticos en seguridad de pacientes de procedimiento quirúrgico
12
Reorganización de las Unidades Funcionales Sociosanitarias
4
Lavado y desinfección de manos y objetos, antes y después del contacto con el paciente
13
Adecuar el proceso Diagnóstico por la Imagen a la demanda y objetivos de resolución
5
Mantenimiento preventivo equipos electromedicina
14
Mejora del proceso de altas hospitalarias
6
Gestión visual de la información del paciente en una Residencia
15
Estudio de rentabilidad de bajar pacientes de hospitalización al Servicio de Rehabilitación
#
Interrelacionar los procesos asistenciales mediante la gestión por patologías
16
Reducción horas perdidas en Serivio de Atención a Domicilio
7
Soporte al diseño de circuitos de la guía de práctica clínica para ICC
#
Desplegar la gestión por procesos a todo el CSI
17
Proceso de implantación de medidas de seguridad laboral
8
Poner en control el proceso asistencial de atención a la patología crónica en A. Primaria
18
Implantar medidas para reducir accidentes de enfermería y gerocultores en hospitalización
9
Proceso de gestión de la contratación de personal
Figura 11.3. Proyectos del año 2009.
#
Gestionar la seguridad laboral
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En 2009 se priorizaron 19 proyectos, los 18 de la Figura 11.3 más el proceso de urgencias del Hospital General de Hospitalet. La priorización la realizó el equipo directivo del CSI mediante una matriz de impacto en resultados. En 2010 se priorizaron 45 proyectos adicionales. De éstos, 25 han sido procesos priorizados por la dirección y 20 semanas gemba kaizen, a petición fundamentalmente de los profesionales. Los 19 proyectos de mejora del 2009 se pusieron en marcha a partir de Mayo, tanto de procesos asistenciales como no asistenciales, en todos los centros del CSI. Estos proyectos inciden: • 6 directamente en la seguridad de pacientes (errores medicamentos, riesgos quirúrgicos, riesgos hospitalización…) • 10 en la mejora de procesos asistenciales (urgencias, hospitalización, rehabilitación…) • 3 en la mejora de procesos no asistenciales (contratación de personal, riesgos laborales…) Se elaboró un plan de acción global y para cada proyecto se elabora un plan específico, con una ficha (Figura 11.4) en la que figuran los objetivos, los resultados esperados, las herramientas a utilizar, el responsable, los participantes y el tiempo estimado. Formación En 2009 y 2010 se han formado unas 300 personas, entre mandos, equipo de soporte, profesionales y directivos. El coste adicional ha sido únicamente el soporte del Grupo Galgano en la formación e implantación, lo que ha supuesto un importe de 190.000 euros en 2009 y unos 60.000 euros en 2010.
Diagnóstico del proceso alta hospitalización mediante un mapa de flujo de valor para detectar oportunidades de mejora que permita una situación futura donde un porcentaje importante de las altas hospitalarias se realicen sin demoras innecesarias . Implantación de las acciones de mejora más relevantes, mediante semanas Gemba Kaizen, para conseguir este fin.
• Conseguir el 60% de las altas planificadas • Conseguir el 35% de altas antes de 12 h
Grupo de proyecto y SGK
facilitar drenaje de otras áreas
Adjunto a Gerencia y responsable del SGA
Figura 11.4. Ficha de un proyecto.
↑ Rotación Ocupación de cama ↓ demoras inncesarias
Equipo Directivo
HGH
VSM, Heijunka, Pull estandarización
Otras áreas relacionadas (UCIAS, quirófanos, centros externos, etc.)
4 semanas de diagnóstico, propuesta de diseño y plan actución
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La formación inicial más intensa (40h) la realizan los miembros del equipo de soporte y la alta dirección, unos por razones obvias de tutela técnica del proyecto y la alta dirección como muestra de liderazgo del proyecto y por su interés en aprender la nueva metodología, no de quedarse al margen. En nuestro caso, el equipo de soporte del proyecto Lean ha sido el resultado de la transformación del equipo, ya existente, para la implantación de la gestión por procesos y de la calidad. Este equipo está formado por unos profesionales a nivel corporativo y otros a nivel operativo de cada territorio (centros asistenciales). Los responsables de cada proyecto, así como el resto de directivos y mandos han recibido una formación de 20h. En la Tabla 11.1 podemos ver el contenido de estos cursos. Los profesionales que han intervenido en los diferentes proyectos han recibido una formación básica en el puesto de trabajo, de unas 2h de duración. Tabla 11.1. Programa del curso Lean Healthcare 20 horas. Introducción y facilitadores del Lean • • • • • • • • • • • • • • • •
Herramientas Lean
Objetivos del enfoque Lean Mejorar calidad Mejorar productividad Reducir tiempos de ciclo Reducir coste total
• Operaciones y herramientas nucleares • Muda (Ejercicios de caza del MUDA) • Value Stream Mapping. Análisis de valor • Takt time • Pull Kanban El entorno actual • Flujo continuo • Supermercado Evolución del concepto Lean • 5S • Trabajo estándar Video: Taylor, Ford y Ohno • Eventos de mejora rápida “Gemba Kaizen” Principios básicos Lean: • Poka Yoke Go & See • PDCA, RCA y herramientas básicas Valor Añadido versus despilfarro (MUDA) de resolución de problemas Flujo continuo Estandarización • Operaciones Just in time Mejora continua (Kaizen) • SMED El CSI Health Care System • TPM Barrera a la generación de valor (Muda, Mura, Muti)
Comunicación Se ha elaborado un plan de comunicación con el objetivo de fomentar el interés de los trabajadores en la implantación de Lean, mediante la información y la presentación de resultados de los diferentes proyectos.
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Jornada de seguimiento del proyecto.
Entre las diversas actividades se han realizado varias jornadas de trabajo con presencia de todos los directivos, equipo de soporte y profesionales implicados para hacer un seguimiento del proyecto, ver resultados y superar barreras a la implantación. Se han realizado varios artículos en la revista interna (l’Enllaç), explicando la metodología y los resultados obtenidos. Una presentación accesible a todos los profesionales. Dentro de los Premios anuales del CSI (VII edición) al trabajo bien hecho, se creó una categoría al mejor proyecto Lean Healthcare. Finalmente, se han publicado noticias en la web del Consorci, envío de notas de prensa y la organización de una Jornada sobre Lean dirigida la público exterior.
Seguridad de pacientes La seguridad de pacientes se convierte en un objetivo estratégico fundamental en el plan estratégico 2009-2011. La formación y la creación de cultura de seguridad son objetivos inductores del objetivo estratégico “Gestionar la seguridad del paciente” que interviene en la obtención del objetivo “excelencia clínica y operativa” y que, a su vez, conduce a producir unos servicios de calidad. Para impulsar una cultura de seguridad el paciente en toda la organización se tenía que sensibilizar a los profesionales, promover su participación en la instauración de prácticas seguras, fomentar que se hablase de los errores para aprender y apoyar a los profesionales que estaban involucrados en un efecto adverso involuntario.
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CASO PRÁCTICO: LA EXPERIENCIA DEL CONSORCI SANITARI INTEGRAL (CSI)
Se tenía que considerar la seguridad del paciente como un tema estratégico e incorporar objetivos estratégicos de seguridad en cada uno de los centros asistenciales. Acciones 1. Se ha creado la unidad funcional de seguridad del paciente a nivel corporativo y el núcleo de seguridad a cada centro. Unidad integrada dentro del equipo de soporte a Lean. 2. Se ha elaborado el documento Liderazgo de la seguridad del paciente, que describe los roles de los diferentes niveles de gestión de los centros. 3. Implantación del sistema de notificación de efectos adversos a todos los centros de la organización. 4. El criterio de seguridad del paciente ha sido uno de los fundamentales al priorizar los diferentes proyectos Lean. 5. Se han desarrollado 9 proyectos Lean (2009-2010) sobre seguridad de pacientes. 6. Se incorpora la seguridad de pacientes dentro de las dimensiones de la nueva metodología de gestión por procesos. 7. Mantener informados a los profesionales de los estándares, medidas aplicadas, progresos y de los indicadores de seguridad de forma regular y continuada; incluyéndolos en el cuadro de mando del Consorci. El objetivo del sistema Lean aplicado a sanidad es conseguir una organización flexible, ágil y fiable para responder a las necesidades de demanda del entorno; mejorando la seguridad del paciente, la calidad del servicio y reduciendo costes.
11.2. INNOVACIÓN EN GESTIÓN POR PROCESOS CON LEAN HEALTHCARE EN EL CSI El objetivo de reducción del déficit público lleva aparejado la búsqueda de la eficiencia en los servicios públicos y, evidentemente en la sanidad. Esta solo se podrá conseguir a través de la eficiencia operativa y la aplicación de la innovación en los procesos. El CSI utiliza el sistema de gestión por procesos desde el año 2001, en la Figura 11.5 podemos ver el mapa de procesos de los hospitales de agudos, en el que se han destacado los procesos clave de un hospital. Asistencia Urgente
Asistencia Ambulatoria
A. Consulta Externa A. Programada A. Integrada
Tratamientos Ambulat. Rehabilitación Hospital de Día Hemodiálisis
Asistencia Quirúrgica
Asistencia Hospitalaria
Intervenir quirúrgicamente Asistencia quirúrgica UCSI/URP
Asistencia Unidades Asistencia Críticos Hospitalización Domicilio
Figura 11.5. Mapa de procesos del CSI. Hospital de agudos.
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Hasta ahora se habían conseguido mejoras, siempre sobre la base de la continuidad del proceso existente. Un primer resultado ha sido la definición de una nueva metodología para la gestión por procesos, después de haber introducido diferentes herramientas Lean, tanto en el diseño como en el control, mejora y mantenimiento de la mencionada mejora en el proceso (ver Figura 11.6). La metodología Lean Healthcare nace con la visión de mejorar los procesos y actividades bajo una óptica de valor añadido para los pacientes. Se ha de tener en cuenta que, según los expertos como E. Deming, más del 80% de los errores son fallos del sistema. Por tanto, prevenir errores significa diseñar sistemas y procesos seguros. La nueva metodología ha permitido realizar una auténtica transformación de los procesos y unas mejoras muy sustanciales de los mismos, como veremos más adelante. Si no cambiamos nuestra forma de trabajar difícilmente obtendremos resultados diferentes.
Figura 11.6. Nuevo modelo de gestión por procesos.
En la puesta en control de un proceso se analizan la estandarización, la gestión de personas, materiales y así hasta 12 dimensiones que veremos a continuación y se elabora el mapa de flujo de valor. También se evalúa con una puntuación de 1 a 5 el nivel de cumplimiento de cada una de las dimensiones. Pilar organizativo En la Figura 11.7. podemos ver las diferentes dimensiones que conforman el pilar organizativo. Ahora analizaremos cada una de ellas.
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PILAR ORGANIZATIVO: K Gestión de personas K Estandarización K Gestión de materiales K Gestión de los equipos K Gestión de la infraestructura K Gestión de la información y del conocimiento K Dirección por políticas / Objetivos Figura 11.7. Dimensiones del proceso.
Estandarización Comprende la descripción del proceso, los procedimientos de trabajo, la gestión visual de las instrucciones y el orden y limpieza. Si no hay un trabajo estándar no se puede hablar de calidad, ya que en relación a ¿qué la medimos? Se ha de implantar un trabajo estándar que ha de ser revisado periódicamente y que no contemple ningún despilfarro. Gestión de personas Comprende la descripción de puestos de trabajo, polivalencia, formación, comunicación y prevención de riesgos laborales. Ha de haber una descripción clara de los puestos, así como un plan de polivalencia para las tareas clave. Se ha de tener muy presente la reducción de riesgos laborales y la formación. Gestión de materiales Comprende el material sanitario (medicamentos, instrumental, etc.), material no sanitario, productos finales y residuos. El material ha de estar en el punto de uso, identificado, garantizando las condiciones de caducidad y conservación. El aprovisionamiento se basa en sistemas Kanban.
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Gestión de equipos Equipos sanitarios (electro medicina), equipos no sanitarios, equipos informáticos. Existen programas de mantenimiento, con indicadores visuales. Conocimiento de las nuevas tecnologías, que favorezca el ahorro energético, optimización de los equipos. Gestión de la infraestructura Comprende las instalaciones y los espacios. Se revisa si se han aplicado el diseño basado en los principios Lean, para facilitar el flujo, flexibilidad, adecuación a la demanda, etc. Gestión de la información y el conocimiento Comprende el flujo de la información, protección de datos, aplicativos y archivos. Se audita la información del proceso para garantizar la calidad, la integridad, la seguridad y la accesibilidad. Así como la existencia de sistemas de gestión visual en el puesto de trabajo con indicadores e instrucciones. Dirección por políticas/objetivos Objetivos del proceso, acciones de mejora, proyectos gemba kaizen. Se ha de garantizar el conocimiento de los objetivos del proceso por el personal y la realización de acciones de mejora continua; logrando que los objetivos superen las metas establecidas. Pilar técnico
PILAR TÉCNICO: K Identificación, análisis y mejora de problemas K Flujo continuo K Adecuación a la demanda K Sistema Pull K Producción equilibrada Figura 11.8. Dimensiones del proceso.
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CASO PRÁCTICO: LA EXPERIENCIA DEL CONSORCI SANITARI INTEGRAL (CSI)
Identificación, análisis y mejora de problemas Comprende las incidencias del proceso, notificación de efectos adversos (seguridad del paciente), quejas y reclamaciones del cliente externo. Se ha de realizar actuaciones para minimizar todos los riesgos identificados, críticos y no críticos. Flujo continuo Establecer familias y flujo de valor, inventarios, esperas, supermercados, cambios rápidos de formato, relaciones proveedores y clientes. Se ha de eliminar todas las esperas e inventarios, de forma que no haya interrupciones entre las diferentes actividades que forman el proceso. Adecuación a la demanda Planificación de la capacidad de servicio, Takt Time, tiempo de ciclo, derroches. Se identifican las ineficiencias del proceso y se minimizan o eliminan. La demanda se utiliza para definir el ritmo de trabajo. Sistema Pull Programación de la prestación del servicio, cuellos de botella/marcapasos y sistemas kanban. Las actividades del proceso se adaptan a la demanda de las actividades de los clientes, gracias a sistemas kanban regidos por la actividad marcapasos. Producción equilibrada Programación y secuencia de actividades, cárgas de trabajo, estacionalidad del proceso. La prestación del servicio ha de estar equilibrada a la demanda y se revisa diariamente. Se conocen las cargas de trabajo de cada tarea, de cada actividad y se revisa la asignación diaria de personal necesario para dar respuesta a la demanda. El objetivo del sistema Lean aplicado a sanidad es mejorar los procesos y las actividades bajo una óptica de valor para el paciente, consiguiendo una organización flexible, ágil y fiable para responder a las necesidades de demanda del entorno; mejorando la seguridad del paciente, la calidad del servicio y reduciendo los costes.
11.3. RESULTADOS EN MEJORA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE PACIENTES En el primer capítulo veíamos la necesidad imperiosa de mejorar la calidad y la seguridad de los servicios sanitarios. En este sentido Lean es un gran aliado, como lo demuestra los resultados conseguidos por varios cientos de organizaciones sanitarias y, en nuestro caso, los resultados de más de 60 proyectos realizados. En todos los proyectos hemos seguido mejoras cualitativas importantes. En las Tablas 11.2-11.4 veremos un resumen con algunas de estas mejoras.
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Tabla 11.2. Resultados en mejoras de la calidad (1). Área o proceso Endoscopias
Unidad medida
Indicador Capacidad
nº paciente/turno
Cantidad inventario
nº unidades
Altas hospitaliz.
Antes de las 10 h. Antes de las 12 h.
% altas < 10 h. % altas < 12 h.
Urgencias
Total estancia (espec.)
minutos
MAT 3 visitados < 30 Pac. no esperan visita
Inicio
Resul% tado > mejora
8
10
25
310
100
–68
2 26
7 48
250 85
437
216
–51
% pacientes
24
59
146
% pacientes
6,1
2,1
–66
Cirugía mayor amb. Nivel de riesgo pac.
NPR
232
96
–59
Diagnóstico imag. Tiempo respuesta Rx urgente
minutos
55
35
–34
Tiempo respuesta Tac urgente
minutos
100
67
–33
Tabla 11.3. Resultados en mejoras de la calidad (2). Área o proceso
Unidad medida
Indicador
Intervenir quirúrg. Tiempo cambio formato (COT)
minutos
Rehabilitación
estan. anuales minutos
Inicio
Resul% tado > mejora
60
57
–5
6.294 11
4.456 40
–29 264
%
2,2
0,9
–59
Prevención infección
Adher. lavado manos % Lavado objetos críticos %
45 59
64 87
42 47
Interv. quirúrg. Proc.
Ocupación quirófanos Tiempo ciclo prequirófano
75 64
81 37
8 –42
Estancias pacientes Tiempo sesión rehab/pacientes
Farmac.-Dispens. Errores en cajones
% s/horas dispon. minutos
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Tabla 11.4. Resultados en mejoras de la calidad (3). Área o proceso
Unidad medida
Indicador
Hospitaliz. Socios Tº Auxiliar en higinecamb. post.
minutos/paciente
Seguridad Residentes
Inicio
Resul% tado > mejora
17
15
–12
%
0
100
100
At. Domic. social Horas no productivas
% s/horas dispon.
1
0,4
–60
Prev. R. Laborales Índice de accidente laborales
Tanto por mil
96
79
–18
Recursos humanos
Contratación de personal
nº contrataciones 1.271
410
–68
Limpieza H Socios
Auditoría cualitativa periódica
% cumpl. 20 ítems
71
137
Residentes con panel visual
30
El resumen incluye 16 proyectos con uno o más indicadores por proyecto. Observamos que, excepto en dos indicadores, en todos los demás la mejora conseguida tiene dos o más dígitos; es decir mejoras impresionantes del 68% ó del 264%. Sinceramente en más de 20 años trabajando temas de calidad nunca había conseguido unos resultados de tal magnitud. Por otro lado, similares a los que hemos visto que han conseguido otras organizaciones sanitarias a nivel mundial. También se ha de remarcar que nuestra falta de costumbre de medir ha impedido que en algunos proyectos o subproyectos hayan quedado cuantificados todos los avances conseguidos, en ocasiones por falta del punto de partida. Finalmente, remarcar que se trata de mejora continua, en el doble sentido de que primero se ha de conservar y mantener lo logrado y segundo se ha de seguir mejorando.
11.4. RENTABILIDAD ECONÓMICA Los costes adicionales en los que se han incurrido, con motivo de formación y del soporte a la implantación por el Grupo Galgano, fue de 189.000 euros en el año 2009. En 2010 el coste estuvo en torno a los 60.000 euros, debido al traspaso de conocimiento las necesidades de consultoría fueron muy inferiores, toda la formación interna la realizó el equipo de soporte. Los ahorros conseguidos en el ejercicio 2009 han sido de 1,7 millones de euros, lo que supone un 1,1% sobre el presupuesto de gastos. Si consideramos los costes (189.000 euros) como una inversión, la rentabilidad obtenida (1,7 millones de euros) ha sido de 9 veces el valor de la inversión.
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Premio de Calidad Los ahorros conseguidos nos han permitido financiar el premio de calidad, así como incrementar las partidas destinadas a formación e inversiones. El premio de calidad está vinculado a los resultados conseguidos por cada centro (cualitativos y económicos). La finalidad de este premio es reconocer a todos los profesionales que han contribuido a la mejora de la calidad. Por tanto, se han establecido unos criterios que permitan objetivar el reconocimiento. Al premio de calidad pueden acceder todos los profesionales. Es variable para cada profesional, en función del nivel de objetivos conseguidos y de los ahorros generados por su centro (si no hay ahorros el premio no se puede financiar). En 2009, han percibido el premio de calidad 1.902 profesionales de los 2.236 que trabajaron en el CSI en dicho ejercicio. El importe promedio del premio percibido por los profesionales ha oscilado entre un máximo de 3.500 € en los centros de Atención Primaria y un mínimo de 120 € en uno de los hospitales de agudos. A los resultados cuantitativos se han de añadir otros menos tangibles, pero no menos importantes, como han comentado diferentes responsables de proyectos, la menor presión para los profesionales, más seguridad en su trabajo, disminución del estrés y la satisfacción por el trabajo bien hecho.
11.5. LIDRERAZGO Y REQUERIMIENTOS PARA LA IMPLANTACIÓN La implantación de esta metodología requiere: • Liderazgo de la dirección, más allá de implicar al equipo directivo. No se puede obviar que la mejora de la calidad y la seguridad de pacientes es una responsabilidad fundamental, inaplazable y no delegable de la dirección. En nuestro caso el proyecto está liderado por la dirección general. Para que este liderazgo se produzca es necesario que los equipos directivos, gerentes, estén al día. Se ha de mencionar que menos del 5% de las organizaciones a nivel mundial utilizan esta metodología, a pesar de los excelentes resultados. Recordar que, como dice Roger Torres (1993), uno de los mayores costes de no calidad es el desconocimiento de la dirección. • Por otro lado, se ha de producir un cambio de rol de la dirección; pasando a un papel fundamentalmente de soporte a la mejora y facilitador de los profesionales; siendo éstos los que han de tomar las decisiones en el lugar de trabajo, por tanto, con posibilidades de que se produzcan errores, que no han de ser penalizados. • También se ha de tener un cierto atrevimiento, valor, para impulsar la transformación que supone la implantación de Lean, sí como vencer las resistencias, comunicar y hacer el seguimiento permanente de los proyectos.
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CASO PRÁCTICO: LA EXPERIENCIA DEL CONSORCI SANITARI INTEGRAL (CSI)
• Contar con un “Sensei”, entrenador o maestro con buen conocimiento de Lean. Como cualquier otra nueva metodología alguien te la ha de enseñar. Es imprescindible que el aprendizaje se realice en la empresa y en el lugar de trabajo fundamentalmente. • Crear una estructura de apoyo propia para la implantación. El equipo de apoyo recibe una formación más amplia y, al mismo tiempo, asiste a los diferentes proyectos para que se produzca un auténtico traspaso de conocimientos desde los consultores a los miembros del equipo de soporte. • Hacer participar a los profesionales; consiguiendo que cada uno asuma plenamente la propiedad y la responsabilidad de su trabajo. • Formación que permita conocer la metodología para adoptar decisiones, a todos los niveles. Decisiones que se han de fundamentar en hechos y datos e implementarlas de forma ágil. • El sistema no puede quedarse en la intervención sobre un proceso, se ha de hacer extensible a todos los procesos, de forma que estén perfectamente conectados y se produzca una transformación real de la organización.
Principales ideas — La estrategia se ha basado en el liderazgo de la dirección, la formación, disponer de una estructura de apoyo y extenderlo a toda la organización y todos los procesos. — La metodología Lean Healthcare nace con la visión de mejorar los procesos y actividades bajo una óptica de valor añadido para los pacientes. Se ha de tener en cuenta que, según los expertos como E. Deming, más del 80% de los errores son fallos del sistema. Por tanto, prevenir errores significa diseñar sistemas y procesos seguros. La nueva metodología ha permitido realizar una auténtica transformación de los procesos y unas mejoras muy sustanciales de los mismos. — El resumen de resultados incluye 16 proyectos con uno o más indicadores por proyecto. Observamos que, excepto en dos indicadores, en todos los demás la mejora conseguida tiene dos o más dígitos; es decir mejoras impresionantes del 68% o del 264%. — La rentabilidad obtenida ha sido 9 veces el valor de la inversión en formación-consultoría.
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Capítulo DETALLE DE ALGUNOS PROCESOS
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12.1. UNIDAD DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA Fue nuestro proyecto piloto a finales de 2008. Después de una sesión formativa del equipo directivo, ver algunas herramientas y los resultados que se podían obtener, decidimos probar si Lean funcionaría en el CSI. La prueba tenía que ser en un proyecto acotado en el tiempo y que pudiese obtener resultados claros, no excesivamente interrelacionado con otros procesos. Este es el motivo de escoger la unidad de endoscopia.
Participantes en la prueba piloto de Endoscopia.
Objetivos Mejorar la prestación del servicio y aumentar la disponibilidad del área. Metodología Se realiza una semana Gemba Kaizen (mejora en el puesto de trabajo). Un día de la semana anterior, el director general acompaña al equipo consultor a conocer los profesionales y la unidad. Se realizan las primeras observaciones.
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Se establece un calendario de trabajo de lunes a viernes y de 8 a 17h. Cada tarde se hace un resumen al Jefe del servicio de la evolución de los trabajos. Desde el segundo día ya se van probando posibles soluciones que posteriormente son comprobadas. El viernes por la tarde se realiza la presentación a la dirección del trabajo realizado. Posteriormente a la semana gemba se realiza un seguimiento. Durante la semana de intervención se aplicaron buena parte de las herramientas fundamentales de Lean: — — — — —
Observación directa y toma de tiempos. Búsqueda sistemática del muda. Identificación de cuellos de botella y equilibrado de las cargas de trabajo. 5 Ss. Acotar los diferentes flujos y elaboración del Mapa de flujo de valor (VSM).
Análisis de situación Se inicia con la identificación física del área de endoscopia (Figura 12.1), se identifica el Muda y las oportunidades de mejora. En la Tabla 12.1 vemos los diferentes tipos de muda (despilfarros) o barreras para trabajar bien que se han detectado en la unidad. Todo esto además provocaba una situación de estrés y malestar en el personal de enfermería.
Figura 12.1. Identificación del área física de la Unidad de Endoscopia.
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Tabla 12.1. Búsqueda del MUDA. Tipos de Muda
Ejemplos
Tiempos de espera
Interrupciones por falta de información sobre la ubicación de la historia clínica. Bloqueo de la salida del paciente de sala por los tiempos largos de reanimación. Cuello de botella saturado. Interrupciones por falta de información del paciente. Tiempos de espera de camilleros, que bloquea la reanimación.
Movimiento
Desplazamientos de la literas por área.
Inventario
Reaprovisionaiento, pedido y colocación de materiales.
Transporte
Desplazamientos a llevar muestras. Sincronización del flujo de pacientes cuando se enncuentran a planta (15’ de espea)
Proceso
Duplicación de listados. Preparación de material de quirófano. Revisión de la historia clínica del paciente una vez se encuentra preparada la litera de la sala de intervenciones.
Sobreproducción
Pacientes que no se presentan (10-20%)
Las oportunidades que se plantean para superar y eliminar el muda son las siguientes: • Realización de 5 Ss y “Pull-Kanban” para los suministros (lencería, instrumental, productos de anestesia, etc.), para reducir el estock. • Duplicar la camilla de preparación/reanimación, para reducir el tiempo de preparación. • Estandarización de pautas de trabajo y secuencia de actividades. • Panel de gestión visual para la planificación de pacientes, para reducir los tiempos y aumentar la saturación del cuello de botella. • Realización de 5 Ss para el material de oficina para reducir los tiempos de dedicación. • Estandarización de la documentación administrativa. • Aplicar SMED para reducir el tiempo de preparación del instrumental.
Implantación En las Figuras 12.2 a 12.4 podemos observar la situación inicial y la final, después de haber implantado acciones correctoras.
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Figura 12.2. Reubicación de las historias clínicas.
Figura 12.3. Identificación de espacios y stocks de materiales.
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Figura 12.4. Nuevo circuito de enfermería.
Resultados — Cualitativos: mejora del ciclo de gestión del paciente, aumentando la calidad asistencial, reducción de los movimientos realizados por las enfermeras, disminución interrupciones por errores y optimización del espacio de almacén y suministros del área. — Cuantitativos: reducción de stocks en torno al 70%, incremento de la capacidad operativa y de la productividad del 20%. Todo ello acompañado de una gran participación y satisfacción de los profesionales; eliminando el malestar existente antes de la prueba.
12.2. PROCESO DE URGENCIAS La prueba piloto de la unidad de Endoscopia Digestiva acabó a finales de 2008. Estábamos convencidos de que la implantación de Lean nos reportaría importantes mejoras, por lo que iniciamos los trámites administrativos y la planificación del proyecto (unos 6 meses). No obstante, dada la crítica situación del proceso de urgencias en uno de los hospitales, decidimos iniciar el proyecto en el mes de marzo para intentar buscar rápidamente soluciones.
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Objetivos Disminuir los tiempos de estancia, esperas y número de pacientes que marcha sin esperar a ser visitados. Tal como se muestra en la Tabla 12.2, las elevadas esperas son un riesgo para los pacientes. Tabla 12.2. Resultado actual y resultado esperado. Porcentaje
Objetivo
Actual
Futuro
Tiempo llegada/registo → Triaje
85%
<10 min.
–
<10 min.
Tiempo duración triaje
95%
<5 min.
–
<5 min.
Tiempo triaje → visita médica (MAT 3)
70%
<30 min.
24%
70%
Tiempo laboratorio
–
<30 min.
86 min.
<40 min.
Tiempo Dxl*.
–
<35 min.
66 min.
<30 min.
Tiempo estancia en urgencias (box ambulatorio)
–
<60 min.
154 min.
<75 min.
Tiempo estancia en urgencias (box especialista)
–
<180 min.
348 min.
<190 min.
<2%
–
4,6%
<2%
Indicador
Pacientes perdidos sin ser visitados por el médico
Metodología Se ha realizado un análisis de la demanda y de los indicadores del proceso. Se ha realizado una semana gemba para definir el flujo de pacientes y se ha realizado un Mapa de flujo de Valor (VSM), también se han realizado diferentes 5 Ss y Kanban.
Análisis de situación En la Tabla 12.3 podemos ver las diferentes fases del proceso, en concreto para la especialidad de medicina. Observamos que el valor añadido es inferior al 50%, tanto para pacientes que son dados de alta como para los pacientes que ingresan en el hospital.
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Tabla 12.3. Fases del proceso y datos de partida. Datos de partida de la especialidad de MEDICINA
Fases del proceso • • • • • • • • • • • • •
Admisión Clasificación Atención enfermería Visita médica Pruebas complementarias Diagnóstico por la imagen Laboratorio Tratamiento Evolución Interconsulta Informe médico Seguimiento pendiente ingresar Tramitación salida
• • • • • •
Demanda turno (con 2 desv. ext.): 41 TAKT TIME: 19 minutos LT Alta domiciliaria: 481 min (6 h 01 m) LT Ingreso hospital: 1228 min (20 h 28 m) VA/LT Alta domiciliaria: 232/481 = 48% VA/LT Ingreso a hospital: 464/1228 = 38%
ESPERAS • Registro → triaje: 15 minutos • Triaje → visita médica: 141 minutos (2 h 21 min) • Espera por pruebas: 57 minutos • Petición cama → ingreso a hospital: 518 min (8 h 38 min)
El VSM de la especialidad de Medicina (Figura 12.5) muestra las diferentes esperas, triángulos rojos, especialmente la espera de atención médica o de enfermería y de resultados de pruebas diagnósticas.
Figura 12.5. VSM de la especialidad de Medicina.
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Las dotaciones de personal (Tabla 12.4), en términos generales, son inferiores a las necesarias. Lo que provoca la sobrecarga y las quejas del personal de enfermería. Tabla 12.4. Cargas de trabajo iniciales. ORGANIZACIÓN Y RECURSOS HUMANOS Cargas de trabajo1 Enfermera
Especialidad de medicina
Atención
Observ.
N.º rec. necesarios
3,1
0,6
N.º rec. disponibles Saturación
Médicos y enfermeras Médico mañana 1.ª visita Observ. 2,2
0,6
1.ª visita
Observ.
2,2
0,6
3,0
3,0
2,5
122%
93%
112%
Especialidad de cirugía
Enfermería
Médico mañana
Médico tarde
N.º rec. necesarios
1,1
0,8
0,8
N.º rec. disponibles
1,0
1,0
1,5
113%
83%
53%
Saturación
Médico tarde
La Figura 12.6 muestra un resumen de los problemas y oportunidades detectados.
Figura 12.6. Problemas y oportunidades.
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Implantación De las oportunidades detectadas se realiza una propuesta de diseño del servicio de urgencias: • Creación de un flujo continuo de pacientes para las primeras fases de atención (hasta pruebas diagnósticas) • Crear un área de espera para pacientes pendientes de preubas diagnósticas. • Estandarización de las actividades que impactan en la variabilidad de evolución de un paciente. • Creación de un espacio para los pacientes pendiente de ingreso al hospital. • Para poner en marcha las mejoras se ha elaborado un plan de acción que contempla los 10 proyectos de la Tabla 12.5. Tabla 12.5. Plan de acción. Definir procedimiento de coordinación entre D x I y urgencias para gestionar la prioridad. Definición SLA (acuerdo sobre nivel de servicio) con Laboratorio para cumplir con los tiempos objetivos. Hacer más rápida la redacción del informe médico a través de plantillas configurables. Definir procedimiento para planificar la asignación de la plantilla según demanda y definir reglas para mejorar. Implantar 5S en área de preparación tratamiento, carros de medicación y boxes de visita. Definir estándares de trabajo de enfermería. Implantación gestión visual para gestionar los flujos dentro de urgencias. (Reorganizar asignación de box y espacios) y entre urgencias y D x I. Implantar herramienta y estándares para gestionar la siguiente información sobre el paciente etapa del proceso, especialidad, tiempos de espera (MAT), ubicación. Poner en flujo las actividades desde la atención de enfermería hasta las pruebas complementarias para un tipo de especialidad (cell design). Definir indicadores estándar para medir desempeño servicio urgencias y procedimiento para actualización.
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Figura 12.7. Como vamos a trabajar en el futuro.
La nueva forma de trabajar (Figura 12.7) reduce el tiempo de estancia del paciente. Las nuevas cargas (Tabla 12.6) de trabajo se sitúan en una saturación del 90% o inferior, muy por debajo de las iniciales que superaban el 100%, con la misma plantilla disponible. Tabla 12.6 Evaluación de las nuevas cargas de trabajo. EVALUACIÓN DE LAS CARGAS DE TRABAJO* Médicos y enfermeras Con las mejoras operativas presentadas se prevé las siguientes saturaciones (sin considerar los pendientes de ingresar) Enfermera
Especialidad de medicina
Atención
Observ.
N.º rec. necesarios
2,2
0,5
N.º rec. disponibles Saturación
Médico mañana 1.ª visita Observ. 1,8
0,6
1.ª visita
Observ.
1,8
0,6
3,0
3,0
2,5
91%
79%
94%
Especialidad de cirugía
Enfermería
Médico mañana
Médico tarde
N.º rec. necesarios
0,9
0,7
0,7
N.º rec. disponibles
1,0
1,0
1,5
93%
74%
49%
Saturación
Médico tarde
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Figura 12.8. Zona de trabajo antes del 5S.
Figura 12.9. Zona de trabajo después del 5S.
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Figura 12.10. Listados de material estándar por zonas.
Figura 12.11. Revisión información del paciente en situación inicial.
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Figura 12.12. Revisión información del paciente con estándares visuales.
Figura 12.13. Gestión visual, información de cada paciente.
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Resultados • El tiempo de permanencia en el servicio se ha reducido a la mitad en el global de pacientes. • Los pacientes MAT 3 que esperan menos de 10 minutos se sitúan en el 60%. • El número de pacientes que marchan sin visitar, había tenido puntas hasta del 6%, ha pasado al 2,1%. Supondría pasar de 4.000 pacientes que marchan sin visitar a unos 1.300. Los profesionales del servicio valoran muy positivamente los cambios y lo explican con orgullo a sus compañeros de hospital y colegas de otros centros que vienen a visitar el nuevo servicio de urgencias.
12.3. RIESGOS EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Debido al elevado porcentaje de efectos adversos en los procedimientos quirúrgicos se priorizó este proceso para su análisis y mejora. Objetivos Reducir los efectos adversos del proceso quirúrgico de CMA. Metodología Observación en el Gemba, semana gemba kaizen y AMFE con la escala NPR. NPR = Gravedad x Ocurrencia x Detección. Análisis de la situación Se realiza una primera valoración de los riesgos para las diferentes fases del proceso, Figura 12.14.
Implantación Una vez evaluadas las fases con mayor riesgo, se han adoptado una serie de medidas correctoras, las más eficaces han sido: • Definición de los ítems a recoger en la historia y curso clínico. • Definición de la vía clínica de CMA servicio de cirugía (hernia inguinal). • Programar la visita sucesiva post quirúrgica después de progamar el día de la intervención.
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Figura 12.14. Valoración de los riesgos.
• • • •
Tríptico informativo para el paciente de CMA de la visita de anestesia. 5 Ss en la zona de medicación de la UCSI y la reanimación. Estándar de analgésica. Definición de los ítems a recoger en la historia clínica en la visita de anestesia (incorporando el tipo de anestesia recomendada).
Resultados Después de realizar la semana gemba, el equipo del proyecto se volvió a reunir y calcular de nuevo el NPR, con los siguientes resultados que se observan en la Figura 12.15. El NPR global ha pasado de 232 a 96, con una disminución del riesgo del paciente superior al 50%.
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NPR inicial
NPR final
600 500
NPR
400 300 200 100 0 Primera visita consultas externas
Visita anestesista
UCSI IO días IO
REA post IO
Después Visita 24 h sucesiva consultes externes
Figura 12.15. Comparación NPR antes y después de la intervención.
12.4. PROCESO DE REHABILITACIÓN 1. Objetivo: estudiar la eficacia y eficiencia de hacer la rehabilitación a los pacientes ingresados en el Servicio de Rehabilitación en lugar de hacerlo en la unidad de hospitalización. 2. Metodología: análisis de la demanda, organización actual y recursos y análisis de procesos y flujos (detección de muda). 3. Análisis de situación: barreras arquitectónicas, mínimos recursos técnicos, tratamiento unitario exclusivo y poco tiempo de dedicación de fisioterapeuta por paciente. 4. Implantación: nuevos modelo organizativo en planta para que el flujo de trabajo no encuentre obstáculos. Cambios en el servicio de Rehabilitación y programación de la actividad dedicada a pacientes de hospitalización. Coordinación actividad de fisioterapeutas y camilleros. 5. Resultados: El tiempo de fisioterapeuta por sesión paciente/día se multiplica por 3,6 pasa de 11 minutos a 40 minutos. Recuperación más rápida del paciente, con una disminución de la estancia media de 9 días. (véase Tabla 12.7), lo que supone un ahorro de 1.838 estancias anuales. El coste total por estancia es de 2.100 euros, si consideramos sólo el coste variable (30%) sería de 630 euros. El ahorro económico anual sería de: 1.838 est x 630 €/est = 1.157.940 euros
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Tabla 12.7. Resultados esperados pacientes COT. Actual Número de casos Días de estancia Días de rehabilitación Minutos de reh. pac./días
204 6.294 4.472 11
Futuro 204 4.456 2.850 40
Como anécdota comentar que para la puesta en marcha de la nueva sistemática era necesario la contratación de un camillero a media jornada, lo que supone un coste anual en torno a los 15.000 euros, dado que en el presupuesto no se contemplaba esta partida el proyecto se retraso 6 meses, sin tener en cuenta que en ese periodo se hubiese ahorrado 579.000 euros que cubrían sobradamente el coste del camillero.
Principales ideas — Destacar la gran participación e implicación de los profesionales; demostrando un gran conocimiento de las herramientas y una elevada satisfacción por los resultados conseguidos. Nunca lo había visto con otras metodologías.
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Capítulo CONCLUSIONES SEGUNDA PARTE
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El objetivo del sistema Lean aplicado a sanidad es mejorar los procesos y las actividades bajo una óptica de valor para el paciente, consiguiendo una organización flexible, ágil y fiable para responder a las necesidades de demanda del entorno; mejorando la seguridad del paciente, la calidad del servicio y reduciendo los costes. Hemos podido ver el gran potencial de Lean en la industria en general y en el sector sanitario en particular. Para el NH con Lean Healthcare es posible mejorar la calidad, hacer la vida de los trabajadores menos estresante y más gratificante para el personal y potenciar la eficacia y la productividad, todo al mismo tiempo. Además sin inyecciones de capital o nuevas inversiones, sólo aplicando los principios Lean. El sistema Lean se basa en el valor añadido para el cliente y la detección y eliminación del muda (costes de la no calidad), entendido como toda actividad que consume recursos sin aportar valor para el usuario. Es una metodología totalmente compatible con la Mejora Continua, ya que sus orígenes son comunes; es decir, los grandes clásicos de la calidad: Shewhart, Juran o Deming. Un aspecto muy innovador y positivo de la metodología es su enfoque a la rapidez y la acción. Lean dispone de diferentes técnicas e instrumentos específicos, tanto para el diagnóstico como para la solución de problemas. La semana gemba kaizen (mejora en el puesto de trabajo) es una buena muestra de ello. La estrategia para la implantación se centra en: liderazgo de la dirección, formación y buen entrenador, crear una estructura de apoyo y hacerlo extensible a todos los procesos de la organización. El grado de implicación y satisfacción de los profesionales en los proyectos Lean, así como la magnitud de las mejoras, no las había visto nunca con ninguna otra metodología de mejora de la calidad. El éxito de Lean es debido a que se solucionan problemas reales en el lugar de trabajo, con la participación de los profesionales, con objetividad y rapidez. En definitiva, mejora aspectos importantes para los pacientes y para los profesionales y se consigue una mejor atención. La implantación del Lean es una tarea a medio-largo plazo, donde a través de la mejora continua de los procesos, la estandarización y la eliminación del MUDA se consigue una base sostenible en el tiempo para llegar a construir organizaciones excelentes.
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Hemos visto que el retorno de la inversión es muy rápido, por lo que de nuevo se demuestra que invertir en calidad es muy rentable y una gran oportunidad en épocas de crisis. Es una oportunidad que está en nuestras manos aprovechar y, en todo caso, tenemos poco a perder y mucho que ganar con intentarlo. Mejorar la calidad y seguridad en sanidad disminuyendo costes, los CNC o MUDA, es posible. Para ello, todos tenemos que estar convencidos, empezando por los líderes, y han de participar los profesionales; consiguiendo que cada uno asuma plenamente la propiedad y la responsabilidad de su trabajo.
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