MATERIAL DE CLASES TEMA: ESCOLIOSIS DEFINICIÓN La escoliosis corresponde a la deformidad estructural de la columna vertebral en el plano coronal (frontal) en forma permanente, asociado a componentes rotacionales simultáneos. Es una enfermedad evolutiva que, sin tratamiento oportuno, se va agravando con el desarrollo, se acentúa con el crecimiento rápido y, en la mayoría de los casos, se estabiliza al término de la madurez ósea.
CARCTERÍSTICAS MECÁNICAS Rigidez en el Ápice Rotación Vertebral y Gibas Acuñamiento lado cóncavo Progresión, que es el sello de la enfermedad deformante.
SIGNOS CLÍNICOS Asimetría del cuello Desigualdad en altura de hombros asociado o no a escápulas asimétricas Asimetría del tronco Línea media de los procesos espinosos asimétrica Presencia de giba costal Triángulo del talle asimétrico Desigualdad en altura de crestas ilíacas
CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRURGICOS ESCOLIOSIS IDIOPATICADEL ADOLESCENTE Curvas >40° en niñas pre-menárquicas de baja madurez esquelética y post-menárquicas inmaduras esqueléticamente cuya curva progresa pese al uso de corset. Curvas >30° asociadas a lordosis dorsal severa con disminución de volumen torácico. Curvas mayores de 50° en esqueleto maduro. Curvas >40° en varones menores a 16 años. Curvas entre 40-50° en esqueleto maduro, asociado a severa deformidad de tronco.
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ESCOLIOSIS DEL ADULTO MENOR (20-25 AÑOS) Curva >50° que demuestre progresión. Curva >50° con alto riesgo de progresión8 (rotación vértebra apical >30%, traslación lateral, ángulo costovertebral de Mehta >30%) y deformidad significativa del tronco (indicación relativa).
PROYECCIONES IMAGENOLÓGICAS CLÁSICAS Radiografía panorámica AP y lateral columna total en folio graduado: La imagen se toma con el sujeto descalzo con el tronco apoyado en el casette radiográfico
PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS Proyección en supino AP y lateral: Esta proyección elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva Proyección AP sedente: Esta proyección elimina la influencia de la anisomelia (dismetría) de extremidades inferiores en las curvas vertebrales Proyecciones dinámicas en flexión lateral derecha e izquierda: Esta proyección refleja el grado de flexibilidad de la curva, la presencia de zonas hiper e hipomóviles..
PATRONES DE ESCOLIOSIS A) Raquis normal B) Escoliosis cervical C) Escoliosis cervicotorácica D) Escoliosis toracica E) Escoliosis toracolumbar F) Escoliosis lumbar G) Escoliosis lumbosacra H) Escoliosis con doble curva lumbar y torácica
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CLASIFICACIÓN SEGÚN MAGNITUD DE LAS CURVAS Curvas Leves: menor 20º Curvas Moderadas: 20 a 40º Curvas Graves: mayor de 50º Curvas entre 40 y 50º variarán según cada caso, dependiendo de: i. La rigidez de la curva, en que el grado de rigidez corresponde al porcentaje de corrección en un estudio de Rx. dinámicas: Curva elástica, si corrige más de 40%. Curva rígida, si su corrección es menor de 40%. ii. La madurez esquelética: Se evalúa a través de la osificación del núcleo secundario del Ala Ilíaca (Signo de Risser)
CLASIFICACIÓN SEGÚN ANGULACIÓN GRADO 1: Angulación inferior a 20º GRADO 2: Angulación de 20º a 30º GRADO 3: Angulación de 31º a 50º GRADO 4: Angulación de 51º a 75º GRADO 5: Angulación de 76º a 100º GRADO 6: Angulación de 101º a 125º GRADO 7: Angulación superior a 125º
FLEXIBILIDAD La Curva Mayor es aquella curva que es más estructural y deformante. La Curva Menor es la curva menos estructural y deformante y habitualmente es llamada curva compensatoria
LOCALIZACION DEL CENTRO GEOMETRICO DEL CUERPO Método de Panjabi Intersección de las líneas que se trazan de la zona
media de los cuerpos vertebrales
Método de las diagonales Se trazan líneas desde las esquinas del cuerpo vertebral La intersección de estas determina el centro
Método de las Perpendiculares Se trazan líneas que unen los cuatro costados Luego se traza una perpendicular a cada una de las cuatro líneas
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EVALUACIÓN DE LA MAGNITUD DE LA CURVA EN PLANO FRONTAL METODO DE FERGUSON-RISSER-VON LOCKUM
Se ubica la vértebra transicional proximal y distal y el apex de la curva A estas vértebras se determina el centro geométrico de su cuerpo Se traza una línea desde cada transicional al apex El ángulo se forma por la intersección de las dos líneas
METODO DE COBB Basa su desarrollo en el hecho que la curva escoliótica es parte de una circunferencia
Mide la desviación directa de la curvatura escoliótica Trazo desde la superficie vertebral superior de la vértebra cefálica y otro desde la superficie inferior de la vértebra caudal
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EVALUACIÓN DE LA MAGNITUD DE LA ROTACIÓN VERTEBRAL 1. METODO DE COBB Método basado en la rotación del cuerpo vertebral Se basa en la posición del proceso espinoso para evaluar la rotación del cuerpo vertebral Normal PE se encuentra en el centro de la vértebra Rotación + PE se encuentra entre el tercio interno y el tercio medio de la mitad de la vértebra Rotación ++ PE se encuentra entre el tercio medio y el tercio externo de la mitad de la vértebra Rotación +++ PE se encuentra en el borde externo de la vértebra Rotación ++++ PE se encuentra más allá del borde externo
2. METODO DE NASH Y MOE Basa su evaluación en la migración que realizan los pedículos al rotar la vértebra Rotación 0 Pedículos simétricos y equidistantes Grado 1 Pedículo del lado de la concavidad comienza a desaparecer (gira hacia la convexidad) Grado 2 El pedículo de la concavidad casi ha desaparecido y el del lado de la convexidad ocupa el tercio medio del lado convexo Grado 3 Desaparición del pedículo de la concavidad y el de la convexidad ocupa el centro de la vértebra Grado 4 El pedículo de la convexidad se ha desplazado hacia el lado de la concavidad
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METODO DE NASH Y MOE
3. METODO DE MEHTA Evaluación de la rotación de los cuerpos más allá de los 30º (diferencia con Cobb, Nash y Moe) Sugiere la utilización del pedículo y del proceso transverso y del foramen intervertebral del lado convexo observado a intervalos de 15º de rotación
Marca de 0º El pedículo del lado convexo es ovoide simétrico y equidistante con respecto al lado concavo Proceso transverso de ambos lados se proyectan más allá del borde lateral del cuerpo vertebral No se visualiza el foramen intervertebral
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Marca de 15º El pedículo del lado convexo sigue siendo ovoide y desplazado a medial Pedículo del lado concavo tiene forma de media luna Se proyecta el apex del proceso transverso del lado convexo Foramen intervertebral no se visualiza Marca de 30º Pedículo del lado convexo tiene forma oval adelgazada con mayor desplazamiento medial Proceso transverso no se proyecta en el borde del cuerpo y se superpone con el pedículo del lado convexo No se observa foramen intervertebral Marca de 45º Pedículo del lado convexo define una línea curva con un mayor desplazamiento medial Proceso transverso adopta forma de línea circular por detrás del pedículo del lado convexo sin estar fuera del cuerpo Foramen intervertebral pequeño bajo el proceso transverso
Marca de 60º Se observa el pedículo del lado convexo en plano frontal El proceso transverso es difícilmente identificable Foramen intervertebral grande, limitado por doble línea
Marca de 75º Pedículo fácilmente describible No se logra identificar con facilidad el proceso transverso de la concavidad Foramen intervertebral grande del lado convexo
Marca de 90º Vértebra ubicada en el plano frontal
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4. METODO DE HO En este método A es el punto de unión de las superficies interiores de las láminas, C es la unión de las superficies interiores de la láminas y pedículos, XA es la bisectriz del ángulo CAC y R es el ángulo de rotación vertebral.
5. METODO DE GÖÇEN En este método X y X´ son los puntos mas posteriores de los dos pedículos: A es la línea de unión de estos dos puntos, siendo a el ángulo comprendido entre la línea A y la línea vertical sobre el plano horizontal y medido el lado opuesto de la rotación. El ángulo de rotación vertebral es calculado por la sustracción de este ángulo de los 90° (AR=90°-a ).
EVALUACIÓN DE LA MAGNITUD DE COMPRESIÓN DEL CUERPO VERTEBRAL (ACUÑAMIENTO) 1. METODO DE COBB Medición de la Compresión del Cuerpo Evalúa el grado de acuñamiento Consiste en dividir el cuerpo vertebral en sextos Cada sexto se subdivide en 12 partes por medio de una raya central El acuñamiento vertebral del lado de la concavidad
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Valoración (+) si es de 0 a 1/6 (++) si es de 1/6 a 1/3 (+++) si es de 1/3 a 1/2 (++++) si es mayor de 1/2
FACTOR DE HARRINGTON
Es la relación que se obtiene al dividir el ángulo de Cobb con el número de vertebras que forman la curvatura escoliótica, incluyendo las vértebras transicionales Representa la angulación particular de cada segmento de la columna En columnas normales (al realizar medición en inclinación lateral), el valor normal es de 1.5 a 2
METODO DE TIDESTRÖM Este método mide la desviación angular de cada vértebra por separado. Su resultante es una gráfica de la magnitud y extensión de la curva
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METODO DE BAGÓ Utiliza mediciones de la altura de los hombros, altura del proceso coracoides, intersección clavícula costillas e inclinación de T1 para valorar la nivelación de los hombros en la escoliosis Para determinar la altura de los hombros se traza una línea horizontal al borde superior de cada articulación AC (en mm y valor positivo cuando el lado izquierdo es más alto) Para determinar la altura del proceso coracoides se traza una línea horizontal en el borde superior de cada proceso coracoides (mm y valores positivos cuando el lado izquierdo es más alto) Para determina la intersección clavícula costillas, se localiza el punto en que la clavícula cruza el arco externo de la caja torácico. En este punto se traza una horizontal, se mide la diferencia entre ambas líneas (mm con valores positivos si el lado Izquierdo el más alto) Para determinar la inclinación de T1, se traza una línea a lo largo de la plataforma de dicha vértebra. La intersección con la horizontal mide el ángulo de inclinación. Se considera valor positivo si la inclinación es a derecha
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METODO DE RUDICEL Y RENSHAW Consiste en trazar verticales desde cabeza y otra línea desde sacro La distancia entre estas dos líneas debe ser menor de 1 cm para denominar una escoliosis como compensada
ANGULO COSTOVERTEBRAL DE MEHTA Formado por la intersección de una línea que divide el cuerpo de la vértebra apical de una curvatura en dos mitades y que es perpendicular a las plataformas superior e inferior. El ángulo se obtiene por la intersección con una segunda línea que pasa por la mitad de la cabeza y el cuello de las costillas correspondientes El ángulo costovertebral del lado convexo es de menor valor que el cóncavo por su oblicuidad hacia debajo de la costilla del lado convexo
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SIGNO DE RISSER Corresponde a una evaluación de la madurez del crecimiento óseo a través de la visualización de la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca, que se inicia de anterior a posterior, desde EIAS a EIPS. Se utiliza para evaluar cuando la curvatura escoliótica llegará a su término de avance y para evaluar posibilidad quirúrgica
1+: Osificación en un 25%, la osificación de la apófisis es del primer cuarto (anterior) 2+: Osificación en un 50%, la osificación de la apófisis es del segundo cuarto 3+: Osificación en un 75%, la osificación de la apófisis es del tercer cuarto 4+: La apófisis ha llegado a la EIPS 5+: La apófisis se ha fusionado completamente con la cresta ilíaca
Sugerencias de Lectura 1.- MINISTERIO DE SALUD. Gu ía Clín ic a Trat am ien to Qu ir úrg ic o d e Esc ol io si s en M en or es d e 25 añ os . 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
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