UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA FACULATATEA DE MEDICINĂ SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE SI RECUPERARE
MEDICINA SPORTIVA Curs- Format electronic
Sef lucrari. Dr. Lakatos Gabriel Gabriel
APARATUL LOCOMOTOR
Dezv Dezvol olta tare reaa din din ce in ce mai mai mare mare a prac practi tici ciii spor sportu turi rilo lor, r, dori dorinţ nţaa sau sau necesi necesitat tatea ea de a reali realiza za performanţe sportive mereu mai înalte, apariţia unui număr număr crescut crescut de dismorf dismorfofun ofuncti ctiii ale aparatul aparatului ui loco locomo moto tor, r, ca un corol corolar ar al dezid dezidera erate telo lorr amin aminti tite te,, impun impun un stud studiu iu atent atent al inte interre rrela laţi ţiil ilor or dintre dintre solicitările ambianţei şi comportamentul compo rtamentul substratului morfologic al apara aparatul tului ui locom locomoto otor. r. Aprofundarea aspectelor dismorfofuncţionale ale aparatului locomotor, determinate de solicitări şi supras suprasoli olici cităr tări,i, este este foarte foarte necesa necesară, ră, deoare deoarece, ce, dacă dacă în alte alte activi activităţ tăţii ale ale dinami dinamicii cii fizic fizicee apariţ apariţia ia dismorfo dismorfofuncţ funcţio-nal io-nalităţ ităţii ii este este înlăturat înlăturatăă prin înlăturar înlăturarea ea cauzei, cauzei, recte recte hiperdina hiperdinamica mica solicitantă, solicitantă, în sport această cauză reprezintă nu numai o necesitate, ci se şi tinde la argumentarea ei. Trebuie găsite atunci căile unor terapeutici adecvate spre a menţine sau ameliora posibilităţile structurilor locomotorii locomotorii de a se perf perfecţ ecţio iona, na, de a se adapta adapta mereu mereu neces necesit ităţi ăţilor lor biome biomeca canic nicee generate generate de conflict conflictul ul dintre dintre cerinţel cerinţelee energetice şi posibilităţile motrice. In acest scop, un rol important îi revine specialistului traumatolog care va ameliora în p ermanenţă terapeutic terapeuticaa sîngerîndă sîngerîndă şi nesîngerîn nesîngerîndă dă în vedere vedereaa înlă înlătu turăr rării ii afecţ afecţiun iunil ilor, or, dar în aceeaş aceeaşii măsur măsurăă medicului sportiv, care trebuie să cunoască, alături de antrenor, tehnica şi tactica pregătirii, pe bazele corelaţi corelaţiei ei dintre dintre posibil posibilităţ ităţile ile substrat substratului ului morfolog morfologic ic şi dinami dinamica ca hipers hipersoli olicit citant antăă ce se impun impune. e. Medicul sportiv instituie astfel prima condiţie a unui tratament preventiv, căruia i se asociază profilaxia cauzelor cauzelor externe externe generate generate de teren, teren, sală, sală, atmosfe atmosferă, ră, echipament echipament,, ambianţă ambianţă etc, precum şi necesitatea necesitatea menţ menţin ineri eriii subs substr trat atul ului ui struc structu tural ral în condiţii condiţii optime optime printr-o printr-o alimentaţ alimentaţie ie ştiinţi ştiinţifică fică şi un control control medic med ical al adec adecva vat.t. Astfel, privind în toată complexitatea ei interrelaţia efort — organism, pe de o parte, şi complexitatea posibilităţilor medicale de a susţine şi ameliora capacitatea de efort, pe de altă parte, s-ar putea realiza păstrarea unor structuri adecvate, rezistente şi puternice faţă de agenţii stressori.
EXAMENUL APARATULUI LOCOMOTOR Pentru Pentru a stabi stabili li un diagn diagnos ostic tic real real şi a reali realiza za o terap terapie ie corect corectă, ă, eficientă, este absolut necesar să se cunoască cu precizie măcar macrostructura, dacă nu şi microstructura aparatului locomotor. Trebuie stabilite în primul rînd o anamneză precisă şi detaliată, apoi formaţiunea sau grupul de formaţiuni anatomice lezate. Pentru această a doua cerinţă, prin inspecţie şi palpare trebuie să se determine corect locul leziunii, formaţiunea formaţiunea lezată, fie solitară, solitară, fie în asociere cu alte formaţiuni situate situate în imediata vecinătate, în suprafaţă, în adâncime sau asociat. Aparatul locomotor este format dintr-un complex morfofuncţional cu rol de tutore susţinător, coloana vertebrală, un complex morfofuncţional perfecţionat pentru prehensiune, agăţare şi aruncare — membrul superior şi un complex morfofuncţional perfecţionat pentru statica şi dinamica erectă — membrul inferior. Complexul coloanei vertebrale este format din elemente de susţinere şi rezistenţă, vertebrele, ale căror formă şi structură sînt proprii pentru regiunea cervicală, toraoală şi lombară. Primele sînt adaptate pentru o mobilitate mai mare, de unde frecvenţa luxaţiilor este aici de asemenea mai mare, urmate de vertebrele toracale şi apoi de lombare. Vertebrele prezintă o variată gamă de transformări morfologice sub acţiunea solicitărilor. Ele sînt menţinute în legătură prin articulaţiile dintre corpii vertebrali în care se găseşte com plexul discal şi prin articulaţiile interapofizare, articulaţii ou un bogat şi variat tablou simptomatic, generat de asemenea de suprasolicitări sau procese cronice degenerative. Pentru mişcarea coloanei în totalitate, parţial sau chiar a fiecărui element component, s-a dezvoltat o musculatură complexă, diferenţiată atît ca formă, eît şi ca funcţie : musculatura lungă lungă a spinali spinalilor lor şi semispi semispinali nalilor, lor, musculat musculatura ura muschilo muschilorr rotatori rotatoriii lungi şi rotatorii scurţi. Parte integrantă funcţională este şi musculatura centurii scapulare, .care, cu o inserţie pe coloană şi alta pe extremitatea proximală a complexului membrului superior, stabileşte joncţiunea şi dinamica dintre tutore şi membrul superior, precum şi musculatura vertebro-pelvină, care stabileşte de asemenea legătura şi dinamica dintre coloană şi elementele implantate în tutore ale membrului inferior. Prin dinamica suprasolicitantă la care sînt supuse, toate elementele musculare amintite pot prezenta variate manifestări clinice care trebuie să fie considerate ca o reacţie al cărei substrat este de multe ori o gamă variată de modificări morfologice şi biochimice (miozite reacţionale, micro sau macroleziuni). Examenul coloanei vertebrale se efectuează clinic prin inspecţie. Aşezînd subiectul subiectul în lumină favorabilă, favorabilă, se determină corectitudinea corectitudinea ţinutei sau eventuala atitudine antalgică. Se determină eventualele modificări ale curburilor vertebrale, fie în sens sagital, fie frontal. Se apreciază volumele maselor musculare, eventual hipertonia vreunui grup muscular şi culoarea sau aspectul tegumentelor respective. Palparea Palparea constituie constituie un alt element de examen. examen. Se pot determina determina prin palpare apofizele spinoase : vertebra a 7-a cervicală, proeminenţa, ver-.
APARATUL LOCOMOTOR
tebrele a 3-a sau a 4-a toracală care sînt situate pe linia spinei omopl omopla a tului, tului, vertebra vertebra a 7-a toracală, toracală, care este situată situată în dreptul dreptul vîrfului omo platul platului. ui. şi zona lomb lombara ara prin prin care trece trece linia linia ce uneş uneşte te cre crestel stelei eili liac ace. e.Pr Prin in palp palpare are se pot pot locali localiza za şi însem însemna na apofiz apofizele ele spin spinoa oase se,, iar iar la colo coloan ana a cer cer vicală uneor uneorii corpii corpii verteb vertebral ralii şi apofizele articulare. Se mai pot aprecia consistenţa şi volumele musculare, precum şi temperatura tegumentelor. Asociind inspecţia cu palparea, se poate deter mina mobilitatea mobilitatea coloanei vertebrale. vertebrale. în general, general, fiind posibile mici mici va va riaţii, coloana cervicală cea mai mobilă poate efectua 70 —75° flexie, flex ie, 60 exten extensie sie,, înclinare înclinare 25— 25—40° 40° şi torsiun torsiune e 70—75 70—75°° ; coloan coloana a toracal toracală ă : 45—50° 45—50° flexie, flexie, în jur de 55° extensie, extensie, 90—100 90—100°° latera lateralit litate ate şi 40— 40—45 45°° tor tor siune, siune, iar coloana lombară lombară : 45° flexie, 35° extensie, extens ie, 30—35° lateralita later alitate te şi în medie medie 7° torsiune. torsiune. Uneo Uneori ri se poate poate evide evidenţi nţia a locali localiza zare rea a dure durerii rii şi cu ajutor ajutorul ul percuţie percuţieii apofizelo apofizelorr spinoase spinoase.. Deoseb Deosebit it de important important este uneori exam examen enul ul radi radio o graf grafie ie.. Date Date nece necesa sare re pot pot furn furniz iza a tom tomogra ografi fia, a, examenele de laborator, miotonometria, termometria cutanată cutanat ă etc, In cazul examenului coloanei vertebrale sînt necesare cunoştinţe ana ana tomice tomice şi clinice clinice legate legate de prezen prezenţa ţa medul medulară ară în comple complexul xul anat anatom omic ic de care care no ocup ocupă ăm. De o deos deoseb ebit ită ă impo import rtan anţă ţă este este determin determinarea area localizări localizăriii medulo-v medulo-vertebr ertebrale ale a variatelor variatelor modificăr modificării cong conges estiv tivoo-lez lezio iona nale le prin sim ptom ptomatolog atologia ia la distan distanţă, ţă, precum precum şi a , L3, reflexelor reflexelor (reflexul (reflexul rotulian rotulian este coor coordo dona natt în L2 , L3, L4, L4, iar iar cel cel ahilean în S1). Membru embrull superi superior or — com complex plexul ul morfo orfofu func ncţio ţiona nall adap adapta tatt prehensiunii, agăţării şi aruncării — este ataşat şi menţinut la trunchi şi deci deci la coloan coloană ă prin centur centura a scapulară scapulară.. în compo componen nenţa ţa ei intră intră omoplatu omoplatul, l, articulat articulat cu clavicula, clavicula, prim primul ul legat legat de cutia toracică toracică şi colo oloană ană prin prin form forma aţiu ţiuni mus cula cularre specia eciali liza zate te în a menţin nţine e fermitatea fixării pe torace, necesară efectuării travaliilor specifice ale ale rest restul ului ui compl complex exul ului ui,, perm permiţ iţân ând d în ace laşi laşi timp timp şi mişc mişcăr ării ale ale centur centurii ii asociat asociate e în mod mod coordo coordona natt acesto acestorr travali travalii. i. Este lesne de înţeles înţeles de ce această această muscul musculatu atură ră (trapez, (trapez, romboid romboid,, mare mare dinţa dinţat, t, angular angular,, marele marele dorsal) dorsal) este uneori uneori afectată afectată şi prezintă prezintă modifi modificări cări micro icro sau sau macro acrost stru ruct ctur ural ale e : miozi iozite te,, mioge iogelo loze ze,, micro icro sau sau macroleziuni macroleziuni etc. O a doua doua bandă dinamică dinamică menţine activ în contact extremita extremitatea tea su perioar perioară ă a humeru humerusulu suluii ou comple complexul, xul, efectuând efectuând o dinamică sinergică cu prima bandă musculară interscapulo-toracică. Amintind Amintind şi formaţiunile formaţiunile diferenţiate diferenţiate con juneţi vale care alcătuie alcătuiesc sc capsul capsulele ele,, ligam ligamente entele le şi sinosino- viale vialele le ce form formeaz ează ă artic articula ulaţii ţiile le sternosternoclavicul claviculare, are, acrom acromio-c io-clavi lavicula culare re şi scapulo-humerală, la rîndul lor foar foarte te ades adesea ea şi dest destul ul de polim polimor orff afec afec tate tate de traum traume e şi solici solicităr tări, i, înţe înţele legem gem tabl tablou oull com complex plex al regi regiun unii ii denu denu mite ite scap scapul uloo-hu hum meral erală ă sau umărul. Inspe Inspecţi cţia a aceste acesteii regiu regiuni ni stabil stabileş eşte te aspec aspectul tul contu conturur rurilo ilor r proem proeminen inen ţelor ţelor oso ase ale clavicule claviculei, i, acromion acromionului ului şi în general general al formei formei umăru umăru lui. Orice raport raport anorm anormal al între între oase oase schim schimbă bă aspectul aspectul normal şi apar, de exemplu : „clapa de pian" în luxaţia acromioclaviculară, umărul în ,,epolet" în luxaţia scapulo-humerală, ştergerea reli relief eful ului ui osos osos şi dim dimin inua uare rea a lungim lungimii ii segment segmentate ate în fractur fracturile ile claviculei, edemul şi ştergerea reliefu-
332
rilor omoplatului în fracturile de omoplat, edemul şi ştergerea contururilor regiunii extremităţii proximale humerale în fracturile acestei extremităţi. Inspecţia înregistrează şi culoarea tegumentelor, care pot prezenta echimoze mai mult sau mai puţin extinse, care trebuie identificate dacă sînt postfracturare sau postcontuzionale. Tot inspecţia determină gradul de limitare a mişcărilor articulaţiei scapulo-humerale, provocată fie de durere, fie de un obstacol mecanic (luxaţia) sau de procese aderenţiale şi uneori de pareze musculare. Membrul superior poate efectua în mod normal aproape 180° abducţie, 180° anteducţie, aproape 40° retroducţie şi rotaţie internă-externă, fiecare în jurul 85—90°. Inspe Inspecţ cţia ia determ determin inăă de asem asemene eneaa relie reliefu furil rilee şi volum volumel elee muscu muscula lare, re, permiţînd de la început să se aprecieze gradul unor eventuale hipotrofii, fie consecutive traumelor, fie datorite parezelor sau chiar paraliziilor. Palparea Palparea întregeş întregeşte te examenul examenul inspecţi inspecţiei ei şi determin determinăă contururi contururile, le, continuitatea lor, raportul unui os faţă de altul în articulaţii ; se pot palpa clavicula, apofiza coracoidă, omoplatul, spina lui şi mai ales acromionul, capul numeral în axilă, şanţul bicipital, precum şi zona tuberozitară. Tot prin palpare se pot aprecia volumele şi consistenţa fiecărei grupe musculare a centurii scapulare, precum şi tonicitatea şi contractilitatea lor. Ca mijloace ajutătoare, paraclinice, sînt necesare mai ales radiografiile, radiografiile, apoi miotonometria, termometria şi examenele de laborator. Braţul, pîrghia bazală a dinamicii membrului superior, poate fi examinat în acelaşi mod. Palparea poate determina aproape în totalitate conturul humerusului şi al maselor musculare oare îl îmbracă. Această pîrghie leagă articulaţia scapulo-humerală cu articulaţia cotului. Aceasta din urmă — formată din trei oase : humerus, cubitus şi radius, ultimele articulîndu-se şi între ele — poate fi sediul unor complexe manifestări mor bide. Inspecţia determină aspectul zonei epitrohleene, epicondiliene, a regiunii olecraniene, precum şi a formelor maselor musculare vecine, ca de exemplu musculatura epitrohleană, epicondiliană, partea terminală a bicepsului bicepsului şi a tricepsului brahial. Palparea, foarte importantă, permite să se constate constate ou mai multă precizie precizie toate toate elementel elementelee amintit amintitee ; prin manevre de explorare manuală se caută eventuale lateralităţii, inexistente în mod normal. Mişcarea normală a cotului este flexia-extensia în jur ele 140°—160°. Examenul clinic prin inspecţie şi palpare poate decela existenţa unor fracturi simple sau complexe, a unor luxaţii de variate forme clinice. Sînt însă absolut necesare radiografiile, care într-o luxaţie. de exemplu, determină şi prezenţa unei parcele osoase care împiedică reducerea, rezolvabilă doar printr-o intervenţie chirurgicală. în alte circumstanţe, prin radiografie se descoperă modificări structurale generate de solicitare, cu sau fără prezenţa unor procese inflamatorii. Printre examenele ajutătoare, de multe ori strict necesare, se numără examenele de laborator, examenul prin termometrie etc. In continuare mişcarea este transmisă prin intermediul pîrghiei ante braţului, formată din radius şi cubitus, articulate între ele proximal şi distal. O musculatură variată ca formă şi structură determină o dinamică specifică atît între segmentele supra şi subjacente, cît şi între cubitus şi
radius. Această a doua pîrghie a membrului superior, antebraţul, face legătura prin articulaţia radiocarpiană cu cel mai rafinat segment al membrului superior, specializat în vederea executării celor mai fine mişcări specifice speciei umane. Inspecţia stabileşte forma antebraţului, axul său, precum şi proeminenţele osoase, ca, de pildă, creasta cubitală, epifizele distale ale cubitusului şi radiusului ; ea stabileşte de asemenea forma articulaţiei radiocarpiene, aspectul masivului carpian, al regiunii carpo-metacarpiene şi al degetelor. Se va aprecia existenţa unor eventuale edeme sau echimoze, deformări articulare, mai ales între falange. Prin palpare se determină cu mai multă precizie datele de mai sus. Se stabileşte continuitatea oaselor lungi, raportul lor articular, mobilitatea normală sau anormală, precum şi, în anumite cazuri (fracturi), netransmisibilitatea mişcării. Se palpează extremităţile inferioare radiocu bitale, zona carpiană, unde se pot decela eventuale luxaţii şi puncte fixe dureroase. Cu examenul radiografie şi eventual cu celelalte examene paraclinice adecvate, de necesitate, se încheie şi examenul acestor regiuni. Membrul inferior — complex morfofunctional foarte diferit de cel al membrului superior — s-a dezvoltat prin specializarea impusă de interrelaţia entitate biologică-ambiantă şi are ca rol principal deplasarea. Legătura cu tutorele (coloana vertebrală) este efectuată prin coxale, echivalentele oaselor scapulare. Prin simfiza pubiană şi prin articulaţiile sacro-iliace, cele două coxale se articulează cu sacrul, parte integrantă a coloanei vertebrale ca intermediar. Datorită acestui fapt, aceste articulaţii foarte strânse, cu mişcări extrem de reduse, sînt sediul unor afecţiuni frecvente, generate de suprasolicitări şi distorsiuni. In totalitate, aceste elemente de legătură între coloana vertebrală şi membrul inferior formează bazinul. Prin inspecţia bazinului se determină forma şi conturul crestelor iliace, proeminenţele spinelor iliace posterioare şi anterioare, simfiza pu biană şi zonele articulaţiilor sacro-iliace. Tot prin inspecţie se determină forma şi volumele maselor musculare ale fesierilor, ale musculaturii lombo-sacrate, sau partea inferioară — juxta simfizară a musculaturii abdominale, precum şi a musculaturii abdomino-transverse ce se insera pe creastă. Palparea întregeşte examenul, determinînd punctele sau zonele dureroase, formele şi reliefurile osoase, ale maselor musculare, iar prin presiune pe ambele creste — anumite mobilităţi anormale. Prin inspecţia coapsei se apreciază formele şi volumele musculare, regiunea trohanterului mare sau, extrem de rar, în activitatea sportivă, deformările articulaţiei datorate luxaţiilor cu modificări ale direcţiei axului coapsei şi eventual cu scurtarea coapsei, existentă în anumite fracturi ale extremităţii femurale superioare. Articulaţia prezintă o mobilitate apreciabilă ; flexia coapsei pe bazin variază între 90—120° cu genunchiul în extensie sau flexie, abducţia poate atinge 60° în medie, adducţia atinge 30°, rotaţia internă aproape 35—40°, iar cea externă 15—20°, Prin palpare se stabilesc punctele sau zonele dureroase ale capului femural, colului femural şi marelui trohanter. Se stabileşte de asemenea prezenţa capului femural, în eventualele şi rarele luxaţii, în alt loc decît
fesierilor, psoasului iliac, musculaturii cvadricipitale superioare, existenţa unor eventuale hematoame mai profunde sau mai superficiale. Ca de obicei, radiografiile sînt absolut necesare pentru a stabili eventuale modificări morfologice acute sau însumate, precum şi, la nevoie, diferite examene de laborator, termometrie, miotonometrie. In continuare, membrul inferior este constituit de puternicul braţ de pîrghie al coapsei, cu elementul osos central femural, înconjurat de o bogată şi puternică masă musculară formată anterior de cvadriceps, posterior de ischio-gambieri, extern de tensorul şi parte din cvadricepsul femural, intern de adductori. Datorită specificului dinamic la care este expusă, această musculatură prezintă variate forme de modificări morfologice sau funcţionale generate de suprasolicitare ori traume. Inspecţia şi palparea determină aspectul condililor femurali, forma şi volumele maselor musculare, eventuale hematoame mai profunde sau mai superficiale, precum şi prezenţa unor eventuale echimoze. Datele se completează la nevoie cu o radiografie (fracturi, osificări paraarticulare, osificări musculare etc). în angrenajul complexului morfofuncţional al mem brului inferior, un loc foarte important îl ocupă articulaţia genunchiului, aproape cea mai frecvent afectată regiune a aparatului locomotor în urma traumelor directe sau indirecte, precum şi a suprasolicitărilor. Anatomia genunchiului, fără a fi prea complexă, este bogată, multe din elementele ei constituente fiind adesea afectate, fie singular, fie asociat; de asemenea, prin imediata lor vecinătate, multe împrumută semne comune. Un diagnostic precis impune corecta definire a formaţiunii afectate, implicit perfecta cunoaştere a anatomiei genunchiului. Condilii femurali se articulează cu platoul tibial. Aceste elemente sînt menţinute de o capsulă care, extern şi intern, s-a diferenţiat morfologic, formînd cele două ligamente laterale, inter-extern. în interior, ligamentele încrucişate controlează mişcarea anormală de sertar. între condilii femurali şi tibiali persistă resturile diafragmei intraarticulare embrionare sub forma celor două meniscuri intern-extern, elemente foarte des lezate în practica sporturilor. Numeroase inserţii foarte apropiate de articulaţie, ca ale muşchilor : bicepsul femural, cvadricepsul, tendoanele labei de gîscă, tractul ilio-tibial, popliteul, gemenii, amplifică complexitatea regiunii şi a suferinţelor posibile. O patologie frecventă prezintă şi pachetul gras subrotulian, tendonul rotulian sau bursele — uneori normale, alteori anormale — dezvoltate în imediata vecinătate a acestei articulaţii (rotuliană, apofizară, tibială anterioară). Inspecţia va inventaria în primul rînd volumul genunchiului, totdeauna comparativ cu celălalt, proeminenţele osoase ale rotulei, condililor, apofizelor tibiale anterioare, aspectul fundului de sac sub cvadriceps şi al reliefurilor tendoanelor. Palparea, de foarte mare importanţă, trebuie să releve şi să precizeze punctul dureros corelat strict cu formaţiunea lezată, deoarece multe formaţiuni din imediata apropiere pot prezenta, separat sau asociat, semne clinice, iar medicul trebuie să identifice cu precizie ce aparţine fiecăreia;
Numai aşa este posibil să se instituie un diagnostic şi un tratament corect. Tot prin palpare se determină existenţa lichidului articular, eventualii corpi articulari liberi şi ,,clic"-ul specific al unor leziuni de menisc. Manual, se determină existenţa eventuală a unor mişcări de lateralitate sau în sens anteroposterior, ,,de sertar”. Examenul genunchiului este com plex şi prezintă uneori dificultăţi în diagnostic, motiv pentru care sînt necesare mult studiu şi practică îndelungată. Examenul se completează când este nevoie cu o radiografie care poate evidenţia fracturi variate, osificări paraarticulare, corpi articulari etc. Procesele inflamatorii ale articulaţiei impun şi obţinerea unor date suplimentare de laborator. Un alt braţ de pîrghie, gamba, uneşte genunchiul cu piciorul prin intermediul articulaţiei gleznei. Anatomic, spre deosebire de coapsă, gamba este constituită din două elemente osoase, acoperite doar pe 2/3 de mase musculare, cea posterioară mai dezvoltată, necesară propulsiei, cea anterioară mai slab dezvoltată. Articulaţia gleznei, formată din morteza tibio-peronieră şi corpul astragalului, menţinute prin capsula bine întărită de cele două ligamente laterale extern şi intern, este de asemenea o articulaţie extrem de expusă traumelor indirecte. în imediata vecinătate a articulaţiei, posterior, tendonul ahilean, sau inserţia sa caleaneană, prezintă de asemenea o variată patologie. Piciorul, ultimul segment al membrului inferior, prezintă o anatomie complexă, adecvată staticii şi dinamicii erecte. Oasele tarsului, articulate cu metatarsienele, formează o boltă de grade foarte variate, iar metatarsienele articulate cu falangele o a doua boltă anterioară, ambele cu rol important pentru funcţionalitatea .specifică amintită. Prin inspecţie se stabilesc forma şi volumele maselor musculare ale gambei, aspectul crestei tibiale, al maleolelor şi piciorului, cu atenţie asu pra axelor sale normale, a culorii tegumentelor, precum şi a eventualelor hematoame sau echimoze. Prin palpare se determină locul durerii osoase în caz de fracturi sau fisuri ale ligamentelor în entorsele gleznei ; de asemenea, se observă denivelările sau edemaţierile tendonului ahilean, căldura locală sau edemul localizat în diferite regiuni ale gleznei. Ca peste tot, examenul radiografie stabileşte eventualele leziuni acute sau cronice ale scheletului, prezenţa unor oase supranumerare ale piciorului (uneori cu o patologie proprie) şi mai ales prezenţa unei diastaze, ignorată de multe ori în entorsele de gleznă. La nevoie se recurge şi la examene de laborator, la termometrie, plantogramă, oscilometrie etc, ca posibilităţi de investigaţie complementară. PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR ÎN SPORT
Structurile constituente ale aparatului locomotor sînt din ce în ce mai mult supuse unor forţe crescînde, care determină uneori modificări adaptative, alteori modificări ce nu se mai constituie într-o structură normală, ceea ce duce la instalarea afecţiunii. Atletism — se remarcă faptul că specificul morbidităţii în atletism îl formează afecţiunile tendinoase, musculare şi uzurile articulare finalizate prin artroze, fapt explicat prin stereotipul dinamic ce solicită pînâ dincolo de rezistenţa biomorfologică ţesuturile specializate în geneza şi transmisia mişcării In forţă. Baschet — dinamica specifică prin care se solicită un complex de mişcări în forţă explică frecvenţa afecţiunilor articulare, precum şi apariţia traumelor prin inevitabilitatea contactelor-dure. Bob — corelaţia dintre sport şi caracterul morbidităţii se desprinde lesne. Răsturnările, căderile dau traumatismele ; frigul, perioadele lungi în condiţii atmosferice umede şi reci duc la artroze, lumbago etc. Box — procentul ridicat de fracturi, mai ales ale oaselor mîinii, şi peri artroza scapulohumerală, alături de numărul mare de traumatisme
cu sau fără plăgi sînt specifice acestui sport.
Canotaj, caiac-canoe — studiul morbidităţii relevă două specificităţi: una
legată direct de sportul respectiv, lumbago, discopatii alta, frecvenţa unor afecţiuni datorite altor sporturi asociate ce servesc procesului de pregătire, şi anume : fotbal, schi, atletism etc. Acestea pot genera diferite afecţiuni articulare sau fracturi. Este bine de subliniat acest fapt, deoarece în tratamentul afecţiunilor sus-amintite este de mare importanţă posibilitatea înlăturării lor, deci a unei profilaxii. Ciclism — este specific acestui aport procentul ridicat de traume (căderi) care pot genera dese disjuncţii acromioclavieulare sau chiar fracturi de claviculă. Prin însumare, sînt de asemenea specifice artrozele (mai ales ale genunchilor), periartrozele şi Iumbago. Gimnastica — aspectul morbidităţii în gimnastică este cel mai com plex dintre toate disciplinele sportive ; sînt 'totuşi dominante leziunile musculare, afecţiunile tendinoase şi articulare, atât prin leziuni declanşate acut prin traume violente, cît şi prin microleziuni cronice însumate. Cu deosebire complicate sînt posibilităţile tratamentului preventivocurativ care trebuie să ţină seama de complexitatea leziunilor şi a legăturilor dintre morfologia în dinamică a subiectului şi specificul acestei dinamici în metodologia respectivă. Fotbal — o oarecare caracteristică o formează faptul că acest sport expune traumelor acute ce dau fracturi, leziuni capsulo-ligamentare şi leziuni musculare, leziuni de menise. Ca fenomene de însumare, apar specifice tehnopatia simifizei pubiene şi leziunile musculare iterative, precum şi un număr apreciabil de hidrartroze nespecifice. Traumatismele au fost pe prim plan ca element de patologie locomotorie şi în judo, lupte, polo, tenis de cîmp, rugby, scrimă, volei, hochei pe gheaţă, haltere, handbal. In continuare vom trece în revistă principalele afecţiuni ortopedictraumatologice întâlnite la sportivi. Traumatisme directe (contuzii). Sunt cele mai frecvente afecţiuni ale traumatologiei sportive, fără a mai lua în considerare un număr cu mult mai mare de contuzii mărunte, care nu pot fi socotite afecţiuni. Simptomatologia lor constă de cele mai multe ori în edeme, echimoze şi, bineînţeles, ca acuză subiectivă, durerea mai mult sau mai puţin intensă. Ele pot cauza, de asemenea, o jenă sau chiar o impotenţă funcţională a segmentului sau a regiunii respective ; ca urmare, această afecţiune benignă şi simplă îl poate scoate din activitate pe cel ce practică sportul, pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă. Traumatismele se pot complica uneori cu fenomene inflamatorii locale, determinînd procese celulitice mai mult sau mai puţin extinse. De asemenea, pot determina hematoame cu o evoluţie bună sau care se pot infecta, determinând pareze sau chiar paralizii temporare, dacă în regiunea respectivă se găseşte vreo formaţie nervoasă. Tratamentul traumatismelor directe (al contuziilor) constă în refrigeraţie locală imediat, iar în continuare în crioterapie locală (aplicaţii cu gheaţă pe locul tratat în prealabil cu unguent) cu proprietăţi antiflo-
gistice.
In continuare se poate menţine acest tratament care favorizează resorbţia edemului, a hematomului, scade pragul sensibilităţii, micşorează congestia locală. Ulterior, dacă este necesar, pot fi de folos mijloace fizioterapice, ca undele scurte reci sau medii, care scad pragul sensibilităţii, au efect asu pra resorbţiei, înlesnesc cicatrizarea ; la acestea se mai pot asocia cîteva şedinţe antiinflamatorii de roentgenterapie. In tot acest timp, sportivul poate continua pregătirea fizică generală, iar cea specială, după apreciere, cu program individualizat pină la vindecarea totală. Entorsa. După traumatismele directe (contuzii), este cea mai frecventă afecţiune a aparatului locomotor determinată ide practica sporturilor. Noi definim entorsa ea o afecţiune articulară tradusă prin leziuni capsulo-ligamentare determinate de o dinamică suprasolicitantă ce depăşeşte ca pacitatea de rezistenţă a structurilor respective. Datorită complexităţii pregătirii generale şi speciale din practica sporturilor, toate segmentele aparatului locomotor participă la desfăşurarea unor mişcări cu amploare şi forţă mereu crescânde. Evident, articulaţiile, fără excepţie, sînt expuse unor eventuale suprasolicitări voite sau accidentale, suferind entorse, în care noi includem aşa-numitele disjuncţii şi leziuni ligamentare. In ordinea frecvenţei noi am întâlnit entorsele la rugby, lupte, fotbal, handbal, baschet, volei, gimnastică, box, atletism. In ceea ce priveşte articulaţiile cel mai frecvent lezate, semnalăm : glezna, genunchiul, cotul, pumnul, scapulo-humerală etc. Entorsa genunchiului. Imprejurarea în care se produce leziunea capsulo-ligamentară a articulaţiei genunchiului este determinată de mecanismul dinamic al unor mişcări suprasolicitante sau prea energice uneori, ce tind să deplaseze extremităţile componente articulare, unele faţă de altele, fie dincolo de limitele posibile ale unor axe normal existente, fie în jurul unor axe care, prin structura aparatului capsulo-ligamentar şi al elementelor osoase, nu există. Indiferent dacă leziunea se încadrează în clasificarea : entorse de gradul I, II, III sau IV, ori entorsă uşoară, medie, accentuată şi gravă, im/portant este să se determine precis, prin anamneză, prin examenul clinic, simptoamele şi să se stabilească diagnosticul corespunzător leziunilor existente, ceea ce determină un tratament adecvat. Entorsa uşoară sau de gradul I prezintă doar o durere la mişcări sau palpare în zona destinsă ; este vorba de ligamentul lateral intern de cele mai multe ori, mai rar de ligamentul lateral extern sau capsula posterioară. Nu se constată edem, echimoze, lichid articular şi nici vreo mişcare anormală. Entorsa moderată sau de gradul II prezintă, pe lingă durerea deja menţionată, aici ceva mai accentuată, un edem moderat sau mai pronunţat. Cînd aceste semne se găsesc pe interlinia internă sau externă a ge-
APARATUL LOCOMOTOR
nunchiului, trebuie disociat cu precizie dacă este interesat ligamentul, capsulo-sinovia subjacentă sau zona de joncţiune menisco-capsulară. Entorsa accentuată (prezintă chiar de la inspecţie un edem al regiunii ligamentare afectate şi uneori o echimoză regională. La palpare se percepe edemul, se produce depresiunea în locul în care se exercită o presiune, fundul de sac poate prezenta o moderată cantitate de lichid, iar pasiv se pot percepe mişcări moderate de lateralitate sau în sertar. Leziunile interesează parţial aceste ligamente. Uneori aceste fenomene sînt la limita operabilităţii. Examenul trebuie întregit neapărat cu o radiografie. Entorsa gravă prezintă un genunchi globulos, edemaţiat, cu o cantitate apreciabilă de lichid articular (hematroză), cu mobilitate anormală importantă. Este forma clinică ce trebuie soluţionată operator. Mişcarea de lateralitate este excesivă, precum este uneori şi cea în sertar. Tratamentul entorselor este complex şi se aplică de la caz la caz. Pentru formele simple sînt necesare refrigeraţiile de moment, urmate de cîteva ionizări cu novocaină, .câteva şedinţe cu unde scurte reci, aplicaţii cu unguente antiflogistice şi un repaus segmentar de 3—6 zile. Pentru formele moderate, care traduc deja leziuni ce depăşesc pragul infrastructurilor, este bine să se imobilizeze articulaţia într-o atelă ghipsată timp de cîteva zile (3—7), asociind concomitent un tratament fizioterapie sedativ şi cicatrizant, precum şi unguente tot cu efect sedativ şi resorbant. De la Început se instituie şi o gimnastică terapeutică generală şi segmentară, care continuă o săptămână sau două după scoaterea aparatului ghipsat. Repausul local în efortul specific este aşadar de aproape două săptămîni. Pentru entorsele accentuate ale genunchiului este necesară imobilizarea în burlan ghipsat cel puţin trei săptămîni, concomitent cu tratament fizical — 10—12 şedinţe unde scurte, la început reci, apoi medii, iar după a doua săptămînă roentgenterapie. Se pot folosi unguente antiflogistice şi medicaţie generală cu acelaşi efect. Dacă un ligament este rupt parţial în aşa măsură încât prin distensia restului se permite o mişcare anormală prea mare, trebuie instituit tratamentul chirurgical. Tratamentul postimobilizare se face în primul rînd prin gimnastică terapeutică, urmărind cu atenţie revenirea mişcărilor articulare şi refacerea musculaturii, în special a cvadricepsului; de asemenea, prin fizioterapie resorbantă, adresîndu-se edemelor, hidrartrozelor reziduale. Se poate începe pregătirea generală încă în această perioadă, dar cea specifică numai cînd musculatura este refăcută, hidrartroza complet resor bită, durerile înlăturate, iar stabilitatea articulară realizată. Pentru formele grave, indicaţia operatorie este aproape indispensa bilă. Se refac astfel ligamentele rupte. Postoperator se aplică o imobilizare în jur de 25—30 de zile, urmată de o terapeutică recuperatorie complexă — fizioterapie, gimnastică terapeutică, aplicaţii cu unguente adecvate. La aproximativ 40 de zile de la operaţie se poate începe o pregătire generală, iar de la a 50—60-a zi de la intervenţie, dozat, treptat, sub control medicali, şi pregătirea specifică.
Entorsa gleznei se situează pe planul 2, în ordinea frecvenţei, după cea a genunchiului. Elementele componente articulare sînt : extremitatea inferioară a tibiei şi peroneului, articulate prin ligamentul interosos şi corpul astragalului. Toate sînt menţinute de capsula articulară, bine întărită extern prin ligamentul respectiv, format din trei fascicule : anterior, posterior şi mijlociu, şi ligamentul intern, de forma unui evantai cu vîrful pe maleolă. Mişcările sînt mai restrânse ca în articulaţia genunchiului, în amplitudinile deja amintite, fiind posibile numai în sensul flexiei şi extensiei. Ca şi în entorsa genunchiului, există mai multe forme clinice de entorse tibio-tarsiene. Entorsa uşoară : coroborat cu anamneză precisă care determină circumstanţa şi felul traumei, se evidenţiază un punct sau o zonă dureroasă, de cele mai multe ori în zona ligamentului extern, mai rar în a celui intern. Durerea se poate localiza pe tot ligamentul sau numai pe unul din fasciculele componente. Pot exista de asemenea puncte dureroase pe faţa anterioară sau posterioară a articulaţiei, durerile crescând în intensitate la mişcare sau la palpare. Forma moderată prezintă, pe lîngă durere, un edem mai restrîns sau mai extins, corespondent zonei dureroase. în cazul lezării ligamentului lateral extern, acest edem poate urca spre maleola externă. Dacă şi durerea se extinde spre acelaşi loc, se poate suspecta o fisură maleolară, de unde necesitatea unei radiografii. Entorsa accentuată : leziunile provocate prin suprasolicitare, de cele mai multe ori accidentală, siînt mai extinse. Se pot produce rupturi parţiale ale unui ligament, leziuni capsulare ale ţesuturilor conjunctive, eventual ale unor vase. Clinic, durerea de intensitate crescută se însoţeşte de un edem bogat, care interesează o hemiarticulaţie sau toata glezna. Apar de asemenea echimoze care, decliv, merg spre plantă. Se poate produce pasiv o mică mişcare de lateralitate, foarte dureroasă, care se evidenţiază radiografie. Un element important al acestor entorse este leziunea ligamentului interosos, care determină depărtarea extremităţilor inferioare tibio-peroniere (diastază), depărtare nu prea greu de redus, dar foarte greu de menţinut prin aparatul ghipsat, ceea ce impune uneori intervenţia chirurgicală. în orice caz, orice entorsă accentuată tre buie radiografiată pentru a descoperi diastază de la început; altfel, aceasta constituie o .complicaţie destul de dificilă în entorsele gleznei. Entorsa gravă prezintă o gleznă mult edemaţiată, globuloasă, cu tegumentele mai calde, cu echimoze întinse, o gleznă în totală impotenţă funcţională, care prezintă un mare grad de mobilitate anormală în sensul lateralităţii, mişcare pregnantă radiografic. Radiografia este de asemenea indispensabilă, fiind posibile şi fracturi locale sau o diastază marcată tibio-peronieră. Tratamentul entorsei gleznei este corelat cu fiecare formă clinică în parte. Un aport general îl aduce refrigerarea de moment. Entorsa uşoară (gradul I) beneficiază de cîteva ionizări cu novocaină, cîteva unde scurte reci, la nevoie — unguente sedative, o gleznieră şi un repaus segmentar de 3—4 zile.
APARATUL LOCOMOTOR
Entorsa moderată (gradul II) poate fi imobilizată 7 zile, intr-o cizmă ghipsată, concomitent cu fizioterapie, care continuă încă aproximativ 7 zile şi după suprimarea ghipsului. Gimnastica terapeutică se recomandă chiar din timpul imobilizării, detaliată apoi segmentai după perioada de imobilizare. Entorsa accentuată (gradul III) impune imobilizare întotdeauna pentru cel puţin două săptămâni. Concomitent, se pot executa unde scurte reci în primele zile, medii înspre partea finală a tratamentului fiziotera pie, medicaţie generală sedativă şi antiflogistică, cîteva şedinţe Rx terapie, sedative şi cicatrizante în partea finală a imobilizării, după su primarea căreia se continuă tratamentul fizical, aplicaţiile cu unguente, se înlătură eventualul edemul restant, se foloseşte o gleznieră şi bineînţeles o gimnastică terapeutică ; începută din prima zi a imobilizării, aceasta se continuă după înlăturarea ghipsului cu program orientat mai mult segmentar. Dacă entorsa prezintă preponderent o diastază, atunci imobilizarea este mai îndelungată, ghipsurile se schimbă des, pentru ca, sub control radiografic, să se asigure contenţia permanentă, iar cînd nu se poate institui acest mod de tratament, este mai bine să se recurgă la sintezarea extremităţilor tibio-peroniere. Tratamentul entorselor grave poate fi uneori ortopedic. Imobilizarea în ghips durează aproximativ 30—40 de zile. De multe .ori, existenţa unor leziuni totale sau chiar parţiale ale aparatului capsulo-ligamentar, precum şi coexistenţa unei diastaze impun ca tratament indicaţii majore chirurgicale. Entorsa acromio-claviculară (disjuncţii) se produce de cele mai multe ori prin căderea subiectului pe umăr. Şi această entorsă are mai multe forme clinice care traduc gradul extinderii leziunilor existente. în formele uşoare există leziuni discrete capsulo-ligamentare, care determină dureri la nivelul articulaţiei, atît la mişcări, cât şi la palpare. Durerea specifică la palpare se localizează în unghiul posterior format de claviculă şi acromion. Nu sînt alte modificări. In formele mai severe, leziunile capsulo-ligamentare cuprind zone mai mari, pe lingă durere apare şi edemul, care şterge contururile extremităţilor claviculare şi acromiale. Rareori există şi o echimoză declivă. Contenţia articulară este încă asigurată, dar leziunile capsulo-ligamentare permit o deplasare claviculară în sus, care poate fi readusă la loc prin presiune (clapa de pian). Dacă leziunile capsulo-ligamentare sînt şi mai severe, elementele osoase îşi pierd contactul, se produce luxaţia, la care ne vom referi însă la capitolul luxaţii. Este necesară radiografia pentru a evidenţia eventualele fracturi ale extremităţii externe claviculare. Tratamentul formelor clinice în care „clapa de pian" nu există sau este foarte mică este ortopedic. Pe loc pot fi aplicate refrigeraţii de necesitate, ulterior se imobilizează regiunea într-un bandaj toraco-brahial, nu aparat ghipsat, aplicand o pelotă bine presată pe extremitatea claviculară şi menţinind rezultatul printr-un bandaj întărit cu leucoplast. Imobilizarea este necesară aproximativ 25 de zile, dacă există un joc de mică amplitudine.
Chiar din prima zi se instituie o gimnastică terapeutică generală, iar local — fizioterapie sedativă şi cicatrizantă. După imobilizare, fizioterapia se poate ajuta cu novocainizări (ca element trofic), cîteva şedinţe de roentgenterapie şi gimnastică terapeutică recuperatorie a segmentului respectiv. Efortul specific este admis după 20—25 de zile în formele foarte uşoare, fără mobilitate anormală a extremităţii claviculare, după aproximativ 40 de zile în formele cu joc mic al ,,clapei de pian". Dacă aceasta are o cursă apreciabilă, dacă deformează regiunea, este necesară artrosinteza. Tratamentul postoperator urmează schema generală susamintită, fără fizioterapie, dacă se utilizează un material metalic pentru sinteză. Entorsa cotului se întîlneşte aproape la fel de frecvent ca cea a articulaţiei acromio-claviculare. Şi această entorsă prezintă forme clinice mai uşoare ;sau mai severe. Primele sînt determinate de leziuni minore în aparatura capsulo-ligamentară, mai ales internă, şi se manifestă prin durere spontană şi la palpare, asociată uneori cu un edem local mai discret sau mai evident. Nu există o mişcare de lateralitate executată pasiv, dar tentativa ei accentuează durerea în zona lezională. In formele mai severe, pe lîngă durere există un edem evident care cuprinde aproape tot cotul, iar lateral-intern, de cele mai multe ori există o echimoza. De asemenea, temperatura locală este uneori puţin mai ridicată. Pot fi provocate pasiv mişcări de lateralitate mai mici sau mai mari. Radiografia articulaţiei este foarte necesară, deoarece adesea există concomitent fracturi parcelare, a căror prezenţă modifică tratamentul necesar. Tratamentul este diferenţiat. Pentru formele uşoare, se aplică refrigeraţia imediată şi o imobilizare în atelă 5—10 zile, timp în care se pot face ionizări cu novocaină, unde scurte reci, precum şi aplicaţii de unguente antiflogistice (acestea scad pragul sensibilităţii şi ajută la rezorbtia edemului, micşorînd şi congestia). Scoţând atela de la a treia zi, se pot face atent mişcări pasive, delicate, de flexie-extensie. După imobilizare, se continuă fizioterapia, la care se pot adăuga 4—5 şedinţe de roentgenterapie (50— 60 unităţi/şedinţă) ; cu accent pe segmentul respectiv, se începe gimnastica respiratorie. In funcţie de specificul sportului, revenirea totală la efortul specific este admisă între a 15-a şi a 30-a zi. Dacă există însă un joc de lateralitate mai mare sau foarte mare (de cele mai multe ori fiind în cauză ruptura capsulo-ligamentară internă), un rezultat mai bun îl asigură refacerea pe cale chirurgicală. Imobilizarea postoperatorie se menţine în jur de 14—21 zile într-un aparat ghipsat ; dacă este nevoie, în continuare se menţine o eşarfă pînă la a 30-a zi, dar cu multă delicateţe. Scoţând ghipsul (atela), se încep mişcări pasive dozate treptat, chiar de la a 5-a sau a 6-a zi de la operaţie. In rest se foloseşte complexul de recuperare deja descris. Efortul specific se reia, in funcţie de sportul respectiv, după circa 45—75 de zile. Entorsele radiocarpiene şi ale articulaţiilor miinii. Articulaţia radiocarpiană, cu un grad mai mare de mişcare şi deci de atenuare a forţelor distorsionante, este şi mai puţin expusă entorselor decît articulaţiile precedente şi prezintă şi forme clinice mai uşoare.
De cele mai multe ori, entorsa pumnului se traduce prin durere localizată cu exactitate pe liniile de inserţie capsulară sau în zonele întăriturilor laterale. Uneori există un edem local. în orice entorsă radiocarpiană în care există un punct dureros pe sau în apropiere de scafoidul carpian trebuie făcută radiografia pentru a stabili dacă există sau nu o fractură de scafoid. Mecanismul dinamic determină în multe împrejurări atît entorsa, cît şi fractura scafoidului, a cărei ignorare duce ulterior la mari neajunsuri datorită pseudartrozelor de scafoid, urmare a fracturilor nedescoperite şi netratate. Tratamentul entorselor radiocarpiene sau ale degetelor este diferenţiat de asemenea după formele clinice. Dacă nu există decît durere, se instituie un tratament fizioterapic, sedativ, crioterapie şi aplicaţii cu unguent. Dacă există şi un edem mai mic sau mai mare, se pot imobiliza segmentele respective pentru 5—7 zile, după caz. Se pot institui tratamentele fizioterapice deja descrise chiar din prima zi şi o gimnastică terapeutică dozată. Entorsele articulaţiilor piciorului cele mai frecvente sînt entorsele tarsiene şi ale degetului mare. Primele sînt de multe ori confundate cu entorsele tibio-tarsiene, comiţîndu-se astfel şi erori de diagnostic şi de tratament. La palpare se decelează cu exactitate o durere vie în dreptul articulaţiilor astragalo-scafoidiană, cubo-calcaneană, scafo-cuneiformă etc. Zona este adesea edemaţiată şi se instalează o impotenţă funcţională accentuată a piciorului. Tratamentul este diferenţiat, după gradul lezional. în formele uşoare, fără edem, se tratează durerea prin refrigeraţie, ionizări cu novocaină, calmante generale, apoi cîteva şedinţe de unde scurte reci, aplicaţii cu unguente şi un bandaj adecvat, instituind în acelasi timp un repaus segmentar de 5—7 zile. Dacă aspectul clinic este complicat cu edem şi dureri mai mari, este necesară o radiografie, pentru a verifica existenţa unei fracturi a extremităţii proximale a metatarsului . Se aplică o imobilizare în gheată ghipsată timp de 7—10 zile, după care se instituie în continuare un tratament ca cel deja menţionat. La nevoie se poate aplica uneori un bandaj cu clei zincat. Se revine la efortul specific după 10—20 zile. Entorsa halucelui, după gradul ei de importanţă, se tratează prin novocainizări, unguente şi calmante, atunci când nu prezintă decît durere. Dacă există şi un edem, cu sau fără echimoze, se imobilizează cu un bun şi adecvat bandaj cu leucoplast. Imobilizarea durează 5—7—10 zile, efectuîndu-se în prealabil o radiografie pentru a descoperi eventualele fracturi parcelare, ce prezintă simptoame comune. Revenirea după tratament este posibilă după circa 10—14—21 de zile. Entorsele coloanei, articulaţiei scapulo-humerale şi coxofemurale. Am inclus aceste entorse într-o singură grupă, deoarece, deşi au un substrat morfofunctional foarte deosebit, entorsele articulaţiilor respective au un caracter comun, şi anume puţine elemente în simptomatologie. Nu vom găsi la examenul clinic decît durerea provocată sau spontană. Nu apare edem, nici echimoză şi nici nu pot fi provocate mişcări anormale. Straturile ce îmbracă aceste articulaţii sînt foarte groase, astfel ca ele nu sînt evidente. Rămîne deci ca diagnosticul să fie instituit doar pe baza
unei anamneze precise şi a stabilirii punctului dureros prin palpare. Daca subiectul face legătura precisă între apariţia durerii care nu a mai existat niciodată şi între distorsiunea severă suferită, dacă examinatorul cunoaşte bine anatomia şi determină prin palpare punctul sau zona dureroasă a formaţiunilor capsulo-ligamentare lezate, se poate pune diagnosticul de entorsă a articulaţiilor respective. Evident, un alt element de incontesta bil folos în acest sens este radiografia. Dar dacă în antecedente au mai existat dureri ale regiunilor respective, nedeterminate de distorsiuni, entorsa nu mai poate apărea ca sigură, ci trebuie doar luată în considerare şi tratată. Calmantele generale, aplicaţiile cu unguente sedative şi o fizioterapie în scop de sedare şi resorbţie a edemului, asociate cu repausul segmentului respectiv, isînt singurele soluţii. O atenţie cu totul deosebită trebuie dată însă entorselor cervicale, care necesită uneori o imobilizare de 15—30 de zile, în funcţie de severitatea traumei, de intensitatea durerilor şi a gradului impotenţei funcţionale. Entorsa sacro-iliacă este una dintre formele rare de entorse, datorită, pe de o parte, fermităţii structurilor ce menţin articulaţia şi, pe de altă parte, rarităţii situaţiilor în care o dinamică deosebită şi complexă acţionează nociv asupra acestor structuri. Tratamentul constă în refrigeraţie locală, apoi ionizări cu novocaină, urmate de unde scurte reci, aplicaţii cu unguente calmante şi repaus 7__14 zile. In statistica noastră, aceste afecţiuni datorate practicării sportului se situează pe locul 3. In marea lor majoritate, plăgile interesează tesuturile superficiale, rareori muşchii, tendoanele, articulaţiile sau şi mai rar diverse organe. Condiţiile în care se produc sînt multiple şi depind de cele mai multe ori de situaţii accidentale. Nu vom insista asupra variatelor aspecte anatomo-patologice sau a celor simptomatice. Este doar de subliniat că se impune ca aceste plăgi să fie corect pansate şi oprită eventuala pierdere de sînge chiar pe locul accidentului, apoi bolnavul trebuie transportat deîndată la spital, unde se poate face imediat o toaletă adecvată a plăgilor şi o sutură cît mai corectă. Se acordă o grijă deosebită terapiei antitetanice şt la nevoie celei antiinflamatorii. Scoaerea firelor şi revenirea la specificul sportiv se instituie de la caz la caz de către specialist. Plăgile.
Artrozele. Ca frecvenţă, este a 4-a afecţiune întîlnită de noi pe o statistică de 10 ani. Au fost înregistrate 1 720 de cazuri, 13,9o/o din totalul afectiunilor. Am inclus aici artrozele primare determinate de suprasolicitarea însumată, precum şi periartrozele scapulo-humerale, artrozele lombare, artrozele postoperatorii. Statistic, pe sporturi, pe primul loc este polo : 26 de cazuri (35o/o faţă de numărul sportivilor), în ordinea segmentelor fiind periartroza scapulo-humerală, artroza de cot şi artroza lombară ; urmează apoi halterele, rugbyul, voleiul, scrima, tenisul de camp, fotbalul, handbalul, boxul ,şi altele. Ca localizări, menţionăm în ordine următoarele : genunchiul, glezna, umărul, cotul, articulaţia lombo-sacrată etc. Artrozele au caractere morfo-funcţionale comune tuturor localizărilor. Sub acţiunea traumelor şi a suprasolicitărilor, componentele articu-
lare suferă modificări structurale ce se traduc prin suferinţă. Capsulosinovia poate prezenta zone congestive uneori hipertrofice, alteori fibrozate sau sclerozate. Uneori franjuri sinoviali cu procese degenerative şi metaplaziante se pot detaşa, generînd corpi mobili articulari. Cartilagiile prezintă modificări structurale ce se traduc prin îngroşări alternate cu subţieri, cu margini erodate. Oasele suferă uneori procese decalcificante difuze sau circumscrise, iar formaţiunile de contenţie (capsulo-ligamentare) se pot osifica la baza lor. Artrozele genunchiului. Simptomatologia este determinată de dureri, la început mici, apoi sporite treptat, care se pot remite prin mişcări de încălzire sau în timpul efortului. Uneori durerea se însoţeşte de o cantitate mai mică sau mai mare de lichid, o discretă împăstare a formaţiunilor capsulo-ligamentare şi crepitaţii specifice în timpul mişcării, însoţite sau nu de durere. Cu timpul se instalează o hipotrofie a musculaturii cvadricipitale. Uneori se însoţeşte de o temperatură crescută a tegumentelor. La palpare, durerea nu are o localizare precisă, este difuză, dar la început se găseşte cel mai adesea în zona de reflectare a sinoviei de pe capsulă spre cartilaj. Examenele de laborator nu sînt concludente. Uneori VSH este crescut. Radiografia poate însă evidenţia fie formaţiuni osteofitice, fie decalcificări mai discrete sau mai extinse, cu spaţii articulare uneori îngustate. Rareori radiografia pune în evidenţă corpi articulari. Terapeutica este complexă ; se instituie o fizioterapie bazată pe agenţi anticongestivi, sedativă şi antimetaplaziantă (unde scurte reci, diadinamici, roentgenterapie, ultrasunet cu hidrocortizon etc). Se folosesc de asemenea unguente locale cu acţiune antiflogistică, o medicaţie generală cu acţiune similară (Ibuprofen, Fenilbutazonă etc), un tratament cu soare, băi şi nămol, precum şi o alimentaţie adecvată, căreia i se pot asocia anabolizante. în formele mai severe trebuie instituit un repaus segmentar, iar în cele mai uşoare se poate efectua tratamentul concomitent cu efortul specific. Nu recomandăm puncţii evacuatoare în hidrartroze şi nici imobilizarea în aparate ghipsate prelungite. Excepţional de rar se recurge la tratament chirurgical în artroza de genunchi, şi anume atunci cînd este vorba şi de o ruptură de menise, un corp articular. Cel mai adesea, artrozele care necesită emondaje, foraje, sinovectomii, patelectomii nu mai sînt compatibile cu practica sportului de performanţă. Artroza gleznei. Prezintă clinic dureri ce apar la începutul activităţii si care se remit cu încălzirea. La palpare se percep zone dureroase pe faţa anterioară, posterioară sau în imediata vecinătate a maleolelor. Există uneori o. cantitate mică de lichid în articulaţie, care împreună cu un edem mai discret sau mai evident pot determina creşterea volumului articulaţiei, ştergerea contururilor osoase, uneori crepitaţii specifice la mişcări. Examenul radiografie pune în evidenţă de cele mai multe ori o osteofitoză specifică, fie a vîrfurilor maleolare, fie în zonele de inserţie capsulo-sinovială pe astragal. Tratamentul acestei localizări artrozice urmează întocmai mijloacele folosite în artrozele genunchiului.
Artroza (periartroza) scapulo-humerală. Această localizare ocupă un locdeosebit în patologia sporturilor. Simptoamele cardinale sînt durerea subacromială şi impotenţa funcţională ce se instalează treptat, determinînd mai mult sau mai puţin limitarea abducţiei braţului. Jena merge cîteodată pînă la imposibilitatea ducerii mîinii pe cap sau la faţă. Uneori se asociază o hipotrofie deltoidiană. La palpare se pot localiza dureri şi în zona culisei bicipitale, a tendonului supraspinosului şi a feţei anterioare capsulare, mai rar posterior. Printre cauzele determinante se pot reţine şi microleziunile iterative ale porţiunilor miotendinoase ale musculaturii din vecinătate, mai ales asupra spinosului. Şi în aceste artroze (periartroze) se petrec transformări tisulare ce interesează părţile moi şi elementele osteocartilaginoase. Se produc metaplazii din ţesut tendinos sau capsular în ţesut osos — osificări periarticulare, se produc de asemenea procese degenerative cu scleroze ale ţesutului conjunctival, ceea ce determină fibrozări aderenţiale ce agravează stadiul afecţiunii. Uneori apar în zona tuberozitară mici zone de decalcificări geodale. ceea complică diagnosticul. Fizioterapia, cu caracterele amintite, este unul din mijloacele terapeutice ; un rol important au roentgenterapia, ultrasunetele cu hidrocortizon etc. Se prscriu de asemenea unguente antif logistice, antireumatismale, tratament balnear şi, poate chiar cu mai multă pondere, o gimnastică terapeutică susţinută, intensă, pentru a recupera mişcarea sau a împiedica reşuta. Se mai pot asocia infiltraţii cu Hidrocortizon sau cu Alfachemotripsină. Rareori intervenţia chirurgicală poate soluţiona această afecţiune, eficientă mai curând pentru înlăturareaosificărilor paraarticulare. Artroza cotului. Printre simptoamele pregnante ale acestei artroze menţionăm durerile însoţite uneori de o discretă edemaţiere şi o mică limitare a mişcărilor, la început antalgică. Cîteodată, mişcările se însotesc de crepitaţii specifice. Se remarcă, mai ales la cot, în antecedente repetate, distorsiuni. La palpare, durerile sînt difuze, uneori mai accentuate în zona articulaţiei radio-humerale. Uneori, (articulaţia prezintă o cantitate ceva mai mare de lichid. Evoluînd fără tratament, cotul poate pierde din libertatea de mişcare, instalîndu-se o redoare adesea accentuată şi ireductibilă. Radiografia — poate pune în evidenţă: modificări de structură osoasă sau osificări periarticulare, uneori corpi articulari care, atunci cînd există (ca şi la genunchi dealtfel), pot determina blocajul amintit. Tratamentul este, în linii generale, comun cu cele deja amintite. Artroza lombară, cu totul deosebită de celelalte localizări, se relevă clar prin simptomatologia dureroasă şi uneori prin specificităţi rardiologice. Fiind vorba de un substrat morfofuncţional complex, o adevărată rascruce în care interacţionează dinamici complexe, este dificil de individualizat şi separat artroza — entitate printre foarte multe alte afectiuni locale. Pentru un diagnostic corect sînt absolut necesare o anamneză atentă, un examen clinic precis şi un examen radiografie bine executat şi interpretat. La instituirea acestei afecţiuni pot concura supralicitările însumate, precum şi gama foarte variată a morfostructurilor
regionale (curbură accentuată, rectitudine lombară, bazin basculat, vertebre tranziţionale etc), Tratamentul complex — fizioterapie, balnear, medicamentos, local şi general, infiltraţia, uneori de real folos — poate fi ajutat de un brîu lombar şi asociat unui repaus sportiv în faza algică. Destul de frecvente, ridicînd probleme adesea foarte importante sînt artrozele cervicale, radiocarpiene, ale articulaţiilor mâinilor şi picioarelor, precum şi cele sacro-iliace. Fondul lor comun — atât ca etiopatogenie, ca aspecte dismorfofuncţionale, simptomatologice, cît şi al posibilităţilor terapeutice — ne determină să nu mai insistăm asupra lor separat. Foarte importantă din punct de vedere medico-sportiv este problema dirijării tratamentului, dar şi a efortului specific, în aşa fel încît, atunci cînd este absolut necesar, să se poată continua efortul specific. Lumbago prin suprasolicitare, denumit şi simplu lumbago, a fost izolat ca entitate din marea clasă a suferinţelor lombare, ţinînd seama de cîteva caracteristici proprii : apariţia durerilor legate strict de o solicitare drastică sau mai multe solicitări însumate, durerea bine localizată şi care se linişteşte la repaus, durere a regiunii lombare a cărei radiografie nu evidenţiază modificări osteoarticulare, congenitale sau cîştigate. Simptomatologia este simplă şi clară : dureri spontane sau provocate în zone mai restrînse ori mai extinse, cu un caracter net. Nu sînt legate de schimbările atmosferice, iar radiografia şi examenele de laborator nu dau date suplimentare. Modificările morfologice (microlezionale) pot aparţine fibrelor (musculare, inserţiilor musculare, microleziunilor multi plelor formaţiuni capsulare sau ligamentare, microleziunilor inelului fi bros discal, formaţiuni foarte bogat inervate, contracturilor algice locale şi chiar unor microfisuri radiculare în corpii vertebrali sau în pediculii vertebrali. Cînd aceste manifestări depăşesc fazele acute şi capacităţile organismului de refacere, leziunile se pot repeta şi deveni cronice. Ca urmare, unele din modificările morfofuncţionale amintite pot determina instalarea altor entităţi morbide, ca : discopatia, hernia de disc, artroza lombară, spondiloza, iar prin asocierea unor fenomene mecanice şi congestive, nevrite de crural sau sciatic. Tratamentul lumbalgiilor prin solicitare constă într-un repaus segmentar de cel puţin cîteva zile, aplicaţii locale cu unguente sedative, o fizioterapie ce acţionează ca sedativă şi descongestionantă, administrarea prin infiltraţii a unor medicaţii sedative . Leziunile musculare. în cazuistica noastră pe 10 ani am înregistrat 1 31-1 asemenea afecţiuni {10,6% din totalul de 12 371 consultaţii). Am inclus aici miozitele, osteoamele şi miogeloza. După specificul disciplinelor sportive, leziunile musculare cel mai frecvent întâlnite au fost la : rugby, atletism, haltere, hochei pe gheaţă, handbal, volei, baschet. Cauzele acestor afecţiuni musculare pot fi căutate în antrenamente incorecte, fără o bună încălzire, în condiţii atmosferice rele, oboseală, echipament neadecvat, precum şi într-o serie de deficienţe biologice, umorale, ce ţin uneori de un metabolism modificat al mucozaharidelor, acidului sialic, în hipovitaminoze, alimentaţie neadecvată, factori neuromusculari sau endocrini. Rareori, chiar o medicaţie „ajutătoare" sau di-
verse unguente nepotrivite constituie o cauză. Simptomatologia acestor afecţiuni este concordantă fiecărei forme clinice. Pentru leziunile fibrofasciculare, predominantă este durerea spontană, în timpul efortului specific şi la palpare. Modul în care apare durerea este specific, brusc, o senzaţie pe care sportivul o redă sugestiv. Rareori se .percepe la palpare o discretă zonă indurată. Există sau nu o contractară reflexă. Leziunile parţiale evidenţiază la palpare un mic hematom sau o îngroşare ca un fus. Uneori se percepe chiar întreruperea parţială a muşchiului, iar în ruptura totală, întreruperea interesează toată masa. La locul respectiv există în acest caz o depresiune, se palpează capetele muşchiului rupt, iar mişcarea deplasează bontul superior. Impotenţa funcţională este specifică fiecărei leziuni în parte. Tratamentul acestor afecţiuni este variat. O bună parte din rupturile parţiale şi totale beneficiază de tratamentul chirurgical. In general se aplică o imobilizare pînă la 15—21 de zile, însoţită de gimnastică tera peutică intra şi postimobilizare. Revenirea este posibilă după 40—60 de zile de la operaţie. Pentru restul formelor clinice (mai uşoare) este necesar, în primul rînd, un repaus segmentar complet de 7—10 zile pentru leziunele fibrilare, 14—21 de zile pentru leziunile fasciculare sau chiar mai extinse. Se aplică un tratament sedativ prin novocainizări. La început sînt eficiente 10—-12 şedinţe de unde scurte reci, care au ca principal efect o refacere a ţesuturilor. Se mai recomandă roentgen terapie antiinflamatoare. Nu sintem pentru infiltraţiile cu hidrocortizon sau hialuronidază, cunoscînd acţiunea lor depolimerizantă, litică. De asemenea, pentru toate formele lezionale este de mare folos tratamentul profilactic, ce înlătură toate cauzele amintite. Leziunile tendinoase. Includem aici aşa-numitele peritendinite şi entezite, care au fost înregistrate, în cauzistica noastră, cu 616 cazuri (5,4% din totalul afecţiunilor). Pe sporturi, evidenţiem următoarea ordine : atletism (7,6%) ; baschet (5,2%) ; volei (4,5%) ; rugby (2,6%) ; fotbal şi scrimă (2,5%) ; canotaj (1,9%); hochei pe gheaţă (l,6o/o). Simptomatologia afecţiunilor tendinoase variază cu forma clinică. Peritendinitele, tenosinovitele încep cu dureri localizate şi iradiate, însoţite uneori de crepitaţii. Regiunea poate fi uşor edemaţiată şi calda, în formele lezionare se pot percepe îngroşări localizate sau difuze, cu durere şi impotenţă funcţională. Ruptura este însoţită de un zgomot specific, iar clinic zona este mult edemaţiată, în lungul tendonului percepîndu-se întreruperea lui. Impotenţa funcţională a segmentului respectiv este aproape totală. Ca modificări ale substratului morfologic, în formele de început sau puţin mai avansate, există procese congestive ale învelişurilor tendoanelor. Tendoanele pot prezenta cu timpul leziuni mici circumscrise sau difuze, care duc la degenerescente fibroase, hialine, ori mixomatoase mai restrânse sau mai difuze. Este faza tendonului îngroşat, noduros, dureros. Un asemenea tendon se poate rupe cu uşurinţă. Este posibil ca un metabolism viciat — datorită unui aflux trofic necesar di-
minuat — să determine apariţia unor procese degenerative care, înlocuind o structură normală cu una patologică, să favorizeze ruperea tendoanelor suferinde (fig, 40). Tratamentul rupturilor tendinoase este operator. Pentru celelalte afecţiuni tendinoase se aplică un tratament fizioterapie sedativ cicatrizant, unguente antiinflamatorii, sedative şi repaus segmentar pe o durată judi-
Fig. 40.
Panvascularită obliterantă şi zone degenerative tendinoase.
cios stabilită. în formele cronice cu îngroşări şi noduli se practică intervenţii asupra tendonului respectiv (decalarea straturilor de înveliş şi incizarea longitudinală circumferenţial, cu refacerea straturilor). Explicaţia acestor rezultate constă în bogata revasculare cicatricială, care îmbogăţeşte mult afluxul sanguin şi ameliorează şi reface metabolismul tendinos. Hidartroze — artralgii. Aceste afecţiuni ocupă locul al 8-lea în tabloul cazuisticii noastre. Localizarea cea mai întâlnită pentru hidartroze a fost genunchiul. Artralgiile s-au înregistrat şi în articulaţiile gleznei, umărului, cotului, instalate în urma solicitărilor. Nu există în antecedente un traumatism determinant. Examenul clinic relevă doar lichidul articular cu sau fără durere, sau uneori numai durerea. Examenele paraclinice nu au relevat de asemenea nimic. S-ar putea ca aceste suferinţe să fie de butul unisimptomatic al unora din afecţiunile articulare bine definite
determinate de suprasolicitare. Caracterul unisimptomatic şi remiterea lor aproape definitivă le conferă un caracter propriu. Tratamentul constă în repaus bine administrat, fizioterapie rezorbantă şi sedativă, aplicaţii locale cu unguente anticongestive şi o medicaţie generală adecvată. Uneori imobilizarea cu atele ghipsate este de luat în considerare. Nu sînt recomandabile puncţiile evacuatoare şi introducerea diferitelor substanţe. In statistica noastră, sechelele afecţiunilor ortopedic-trauo matologice reprezintă 840 de cazuri (7 /o). Majoritatea absolută o dau sechelele entorselor, urmate la mare distanţă de sechelele postoperatorii după luxaţii şi după fracturi. Pe sporturi, ele se repartizează astfel : fot balul, rugbyul — 66, atletismul — 38, baschetul — 18, voleiul — 18, gimnastica — 24, ciclismul — 4, canotajul — 4, boxul — 4. Sechelele se caracterizează clinic prin dureri, uneori prin prezenţa unei cantităţi mai mici sau mai mari de lichid articular şi cu atrofie musculară, redori articulare, însoţite cîteodată de tulburări neurovegetative şi circulatorii. Tratamentul sechelelor este complex, adresîndu-se fiecărui element nociv în parte. Este necesară fizioterapia sedativă şi antifibrozantă (ultrasunet cu hidrocortizon, roentgenterapie), aplicaţii cu unguente sedative, anticongestive. în formele amintite se pot executa infiltraţii cu hidrocortizon sau alfachemotripsină. în cele care predomină durerea şi redoarea, concomitent cu tratamentele respective este necesară o gimnastică terapeutică, o gimnastică circulatorie în formele cu edeme, tratamente balneare şi cu nămol, medicaţie generală adecvată. Leziunea de menise, afecţiune specifică patologiei traumatice din sport, prezintă cea mai mare frecvenţă în fotbal, apoi, în ordine, în rugby, handbal, lupte, volei, atletism, gimnastică, hochei pe gheaţă şi canotaj. Afecţiunea se produce printr-un mecanism dinamic complex, în care apare trecerea de la flexie la extensie şi rotaţie internă sau externă ori din extensie în flexie cu rotaţie internă sau externă şi încărcarea concomitent a greutăţii. Forţele determină fixarea corpului meniscului şi detaşarea lui totală sau parţială de pe capsulă. Cînd această joncţiune rezistă, prin presiunea între condilii femurali şi cei tibiali, asociată de plasării restului meniscului, se produce ruptura parţială, fie din inserţia pe capsulă, fie în plin corp meniscal. Simptomatologia leziunii de menise este oarecum caracteristică, ea trebuie doar coroborată cu o anamneză precisă, care poate institui uneori singură diagnosticul. Inspecţia poate aprecia hemohidrartroza, atitudinea genunchiului. La palpare se stabileşte precis locul dureros situat pe baza meniscului, pe cornul anterior sau posterior, eliminând posibilitatea existenţei leziunii altor formaţiuni din imediata vecinătate sau apreciind coexistenţa lor (ligamentul lateral, pachetul gras subrotulian, tendonul popliteului sau numai capsula sinovială). Durerea poate fi relevată mai pregnant la manevrele de explorare meniseală, care în timpul trecerii dinspre extensie spre flexie poate determina şi un „clic" specific. De multe ori simptomatologia este aproape patognomonică. Astfel, după o anamneză precisă se constată că genunchiul se prezintă, clinic, în semiflexie, mersul fiind posibil pe vârful piciorului, prezenţă de lichid în articulaţie şi o durere vie la palpare pe cornul anterior, mai ales cînd provocăm o extensie Sechelele
mai mare a genunchiului. Este tabloul unui menise blocat (menise rupt şi luxat între condili). Adeseori se produce o deblocare chiar la examenul medical, iar foarte mulţi sportivi şi-o realizează singuri, prin manevre adecvate, atunci când leziunea este veche şi blocajele se instalează frecvent. Sînt situaţii în care leziunea de menise este greu de diagnosticat în complexul simptomatic al unui genunchi în care există şi leziuni ligamentare grave, inclusiv ale ligamentului încrucişat. în aceste situaţii, leziunea de menise trece pe plan secundar. Tratamentul eficient este operator şi constă în scoaterea acestei formaţiuni anatomice, cu un rol minor dealtfel, fiind doar o reminiscenţă a diafragmei articulare embrionare. După intervenţie, eu sau fără o atelă ghipsată, se instituie un tratament de recuperare prin gimnastică tera peutică, iar după scoaterea firelor, dacă este nevoie, un tratament fizioterapie, tratament balnear, cu aplicaţii locale, astfel ca în 30—45 de zile sâ poată fi reluată activitatea sportivă. Miozite şi osificări musculare. Pe locul 11 în traumatologia sportivă, aceste afecţiuni au fost izolate de grupa leziunilor musculare, deoarece specificul lor le dă un caracter diferenţiat. Miozitele prin suprasolicitare afectează de cele mai multe ori grupe musculare, mai rar un singur muşchi, şi au un debut lent, nu datorat unei solicitări severe unitare, ceea ce le deosebeşte de leziunile musculare. Ca şi în cazul acestora însă, sediul afecţiunii îl reprezintă grupa musculară cea mai supusă solicitărilor în sportul respectiv. Simptomatologia constă într-o durere instalată lent, care cîştigă în intensitate şi persistă uneori şi după încetarea efortului. La palpare, durerea este difuză şi interesează mai mulţi corpi musculari. Uneori se percepe uşoara creştere a temperaturii regionale, precum şi o hipertonie sau chiar o stare contracturală a musculaturii respective. Tratamentul este de cele mai multe ori simptomatic, deoarece mecanismul intim al modificărilor infrastructurale, dacă există, umorale etc. nu este bine cunoscut. Sînt de folos fizioterapia decongestionantă, decontracturantă, revulsivantă, aplicaţiile cu unguente (cu acelaşi efect), băi călduţe cu masaje relaxante, uneori o medicaţie generală calmantă şi decontracturantă, precum şi un repaus segmentar instituit judicios. Osficările musculare sînt deosebite de miozita osificantă sau miopatia osificantă întîlnite în restul practicii ortopedice. Afecţiunea se întîlneşte mai frecvent în fotbal, rugby, atletism, iar localizarea cea mai des întîlnită este la nivelul muşchiului cvadriceps. Din anamneză se reţin trei elemente principale : contuzia musculară, unică sau repetată, microtraumatismele şi suprasolicitările. Simptoamele sînt la început cele ale contuziei şi ale microleziunilor. Ulterior apare jena funcţională, o limitare a întinderii fiziologice musculare, iar la pal pare, profund în masa musculară sau între aceasta şi periost, se percepe la început o împăstare circumscrisă, un hematom, apoi o formaţiune indurată bine circumscrisă, osificarea ; toate însoţite de dureri la palpare. Radiografia pune în evidenţă iniţial prezenţa unui fum discret, la începutul
osificării, iar după 25—30 de zile, osteomul bine structurat. Procesul metaplaziei nu este bine definit. Osificarea se poate face din oare ţesut ce derivă din mezenchim (fig. 41, 42). De la început se înlătură ca tratament preventiv, în contuziile musculare, tratamentul fizioterapic congestiv, masajele etc. Se instituie o fizioterapie cu acţiune rezorbantă, anticongestivă şi antiproliferativă.
Osificare musculară în fesieri (traumatică).
Fig. 42.
Trecere din ţesutul muscular în ţesut osos (examen histologic).
e ca de timpuriu să se aplice o gimnastică terapeutică ce nu permite fi brozarea, organizarea metaplaziantă a leziunilor, nepermiţînd astfel instalarea retracţiei musculare. Cînd osificarea este constituită, tratamentul chirurgical, urmat de o fizioterapie adecvată şi o gimnastică terapeutica instituită imediat. Fracturile. In statistica deja amintită, pe 10 ani, au fost înregistrate fracturi in 6% din totalul de 12 371 de cazuri). Pe sporturi : automoto, rugby, box, alpinism, hochei pe gheaţă, gimnastică, fot-, handbal, baschet, volei, atletism, ciclism. Oasele cele mai afectate : tibia, femurul, oasele piciorului, oasele infimii, radiusul, cubitusul, clavicula, coloana vertebrală. De cele mai multe ori, determinarea fracturilor este traumatismul direct sau indirect, care acţionează cu violenţă. Există însă mai puţine fracturi determinate de suprasolicitare care se constituie prin însumarea unor fisuri trabeculare, iniţial invizibile radiografie. Acestea sînt considerate adeseori periostite, entorse radiocarpiene sau de cot şi numai rar descoperă radiografie un calus sau o pseudartroză (fig. 43, 44, 46). Examenul clinic începe cu o anamneză precisă. La inspecţie se pot constata de la început poziţii specifice ale segmentului afectat, axe de-
Fisuri trabeculare însumate şi zone de remanieri (microtraumatice).
Fig. 43.
Fig.44 Fisuri trabeculare însumate
Fig. 45.
Si extinse
Modificări structurale prin însumarea traumelor (fisuri şi modificări necontrolate).
Fig. -46. Pseudartroză în pediculi intervertetebral (fisuri prin
însumare — spondilita)
formate ale oaselor lungi, edeme, uneori echimoze. La palpare se determină o durere cu caracter de strictă localizare, o mobilitate anormală sau netransmisibilitatea mişcării. Cele două explorări se pot însoţi de crepitaţii şi dureri, uneori violente. Deci examenul trebuie făcut cu delicateţe. Există şi o simptomatologie generală, ca : uşoară febrilitate, frisoane şi modificări sanguine. Ca un reflex necesar imobilizării apare o contractură musculară locoregională. Este indispensabilă radiografia, care stabileşte forma anatomopatologică atît a fisurilor trabeculare , cît şi a fracturilor, şi prin aceasta conduita terapeutică. Fracturile se pot complica, de cele mai multe ori, prin deschidere din afară înăuntru, mai rar invers. Deschiderea se poate infecta adeseori. Aceleaşi fracturi se pot complica şi prin leziuni ale unor nervi locoregionali, cu consecinţe uneori grave (paralizii de radial, paralizii radiculare sau medulare). Pot fi interesate vase mai mici sau mai mari. ce determină uneori hemoragii grave. Tardiv, e posibilă şi apariţia altor complicaţii, ca devieri ale axelor oaselor, artroze, căluşuri exuberante ce comprimă vecinătatea sau nesudura, cu constituirea pseudartrozelor. Simptomatologia fisurilor prin suprasolicitare, care au un mod oarecum insidios de a se instala, este săracă şi face diagnosticul dificil. Ele sînt prin excelenţă proprii activităţii sportive. Durerea apare lent, dar foarte bine localizată. De asemenea, local se percepe uneori puţină căldură, alteori un discret edem. Radiografie, rareori se disting discrete fisuri. de cele mai multe ori tardiv se observă un calus sau remanieri structurale de tipul osteocondrozelor (fig. 47). Tratamentul fracturilor începe din momentul producerii. Se administrează calmante, se aplică o imobilizare cît mai bună şi cît mai puţin supărătoare. Important este transportul în condiţii optime spre policlinică sau spital. Majoritatea fracturilor beneficiază de imobilizări în aparate ghipsate, cu corectarea prealabilă a eventualelor deplasări. Perioadele imobilizării se stabilesc de către specialişti pentru fiecare segment în parte, decizia finală având la bază radiografia. în cazurile cu indicaţie reală, judicios selectate, fracturile se tratează chirurgical. Şi într-un caz şi într-altul se instituie de la început o gimnastică terapeutică generală şi segmentară, ultima în concordanţă cu imobilizarea perfectă a focarului. Gimnastica terapeutică este de şi mai mare importanţă după suprimarea imobilizării, pentru înlăturarea hipotrofiei musculare şi redarea mişcărilor articulare. în ceea ce priveşte fisurile prin suprasolicitare, avînid în vedere că, în cele mai multe cazuri, radiografie nu se distinge la timp nici un aspect concludent, trebuie înlăturate în primul rînd indicaţiile greşite. De îndată ce, printr-o anamneză precisă şi un examen clinic atent, care relevă un punct fix dureros pe os, o denivelare pe su prafaţa sau creasta vreunui os, se suspectează asemenea fracturi, se evită undele scurte, roentgenterapia, hidrocortizonul, aerul cald etc. şi se instituie o pregătire specifică, în concordanţă cu posibilitatea existenţei unei fracturi. Cînd durerea dispare, se constată şi radiografie un calus mai mult sau mai puţin discret. Din acest moment se poate începe o pregătire specifică dozată.
Hematoamele urmează ca frecvenţă după fracturi. Sînt determinate de traumatisme directe şi au ca sediu zonele cele mai expuse acestor traume (membrele inferioare, faţa, regiunea dorso-lombară). Cele mai multe sînt superficiale, între hipoderm şi fascia superficială, sau mai profunde, subaponevrotice, între straturile profunde musculare şi osul vecin. Simptomatologia şi evoluţia, precum şi tratamentul diferă după aceste localizări. Simptomatologia corectă, cu o anamneză precisă, pune în evidenţă colecţia sanguină prin fluctuenţa specifică, însoţită sau nu de echimoză. Evoluţia hematoamelor este variabilă, cele mai multe se rezorb fără urmă. Uneori se pot complica cu o infecţie. Alteori, hematoamele profunde sînt sediul unor osificări heterotopice, iar altele se transformă în formaţiuni bursitice sau pseudochistice. Tratamentul lor constă în crioterapie imediată şi ulterioară, puncţie evacuatoare, urmată de pansamente compresive după a treia, a patra zi de la instalare. La apariţia celor mai mici fenomene inflamatorii se indică medicatia cores punzătoare. Rezultate bune se pot obţine efectuînd mici incizii, prin care se elimină conţinutul. Hematoamele incorect tratate (fizioterapie caldă, masaje etc.) se pot osifica sau transforma în formaţiunile pseudochistice amintite. în această situaţie este necesară intervenţia chirurgicală. Luxaţiile şi subluxaţiile însumează 252 de cazuri (2,5%) din totalul afecţiunilor. Luxaţia scapulo-humerală. Mecanismul de producere poate fi direct (o cădere) sau indirect (o mişcare prin care se rup formaţiunile capsuloligamentare). Cele mai frecvente luxaţii sînt anteroinferioare, mult mai rare cele inferioare şi excepţionale posterioare. Simptomatologia celor mai întîlnite luxaţii este aproape patognomonică. Pacientul se prezintă susţinîndu-şi segmentul afectat cu mîna sănătoasă. Braţul stă în abducţie, iar regiunea subacromială este scobită ca un epolet. La palpare, sco bitura subacromială este bine percepută datorită lipsei capului humeral care se poate palpa în axilă. Rotind cu delicateţe cotul în afară şi înăuntru, se simte rotaţia capului humeral. Cînd există o luxaţie inferioară, braţul este mult abdus, iar capul se simte sub glena scapulară ; în luxaţia posterioară, braţul este rotat înăuntru, iar capul poate fi palpat în regiunea subspinoasă. Anatomopatologic, există o ruptură a capsulei situată fie în afara, fie înăuntrul bureletului glenoidian. Această luxaţie poate determina complicaţii imediate, ca o leziune vasculară sau nervoasă heoiatoame voluminoase, paralizii). Se poate însoţi de fracturi tuberozitare care îngreuiază reducerea şi pot da complicaţii tandive, ca de pildă artroze, periartroze, redori. Dacă nu sînt corect tratate, se pot reface,
stabilindu-.se o luxaţie recidivantă ce trebuie operată. Tratamentul constă în reducerea luxaţiei (Hippocrate, Kocher etc.) şi imobilizarea pentru cel puţin 14 zile. După imobilizare se recomandă o gimnastică terapeutică susţinută, tratament fizioterapie stimulator, precum şi unul balnear. Sportivul poate continua pregătirea generală încă de la început, iar cea specifică după 1—2 luni, în funcţie de sportul practicat. Luxaţia cotului este cauzată mult mai frecvent prin traumatisme directe, cea mai întîlnită fiind cea postero-externă. Simptomatologia ei este de asemenea caracteristică. Cotul afectat este deformat, edemaţiat. Olecranul este deplasat în sus şi în afară, antebraţul mai scurt. La pal pare se determină raporturile anatomice schimbate între epicondil — epitrohlee şi vîrful olecranului. Examenul trebuie completat cu o radiografie spre a evidenţia o eventuală fractură asociată, cu sau fără deplasare (din capul radial, coronoidă, epitrohlee etc), care se interpune în tentativa de reducere, îngreuind sau făcând imposibilă această reducere, de unde necesitatea intervenţiei chirurgicale. Şi aceste luxaţii se pot complica cu leziuni vasculare sau nervoase, cele mai frecvente fiind redorile cotului, fibrozările şi osificările pararticulare. Reducerea se face prin împingerea olecranului cu tot masivul articular cubitoradial în sensul invers producerii luxaţiei, în timp ce un ajutor face o extensie pe antebraţ, iar altul o contraextensie pe braţ. Imobilizarea trebuie păstrată cît mai puţin posibil (7—10 zile), cu mişcări reluate de timpuriu, sub control, cu un tratament fizioterapie antifibrozant, de la a 14 la a 20-a zi, medicaţie locală cu aceeaşi acţiune. Se continuă gimnastica terapeutică pînă la recuperarea mişcărilor şi refacerea musculaturii. Luxaţia acromioclaviculară este determinată de căderi pe umăr. Simptomatologia caracteristică relevă la inspecţie deformarea regiunii acromioclaviculare, care este edemaţiată, iar extremitatea externă a claviculei proemină sub tegumente. La palpare prin apăsare, clavicula este uşor readusă la loc. Tratamentul poate fi şi ortopedic, printr-o imobilizare după reducerea luxaţiei (un bandaj fest, cu o pelotă apăsată şi menţinută prin întărirea bandajului cu leucoplast), totul controlabil la 2—3 zile. După 2—3 săptămâni de imobilizare se poate începe gimnastica terapeutică. Tratamentul fizioterapie care ajută la cicatrizare poate fi instituit de la început. Tratamentul optim este însă cel operator, continuat cu un tratament recuperator, activitatea puţind fi reluată după 1—2 luni, după specific. Aceste două forme de luxaţii sînt cel mai frecvent întâlnite în sport. Chisturile. Formaţiuni fibroconjunctivale, capitonate în interior cu o membrană secretantă, chisturile se pot dezvolta din tecile sinoviale ale diferitelor tendoane sau din ţesutul capsulo-sinovial al diferitelor articulaţii, Cele mai frecvente chisturi se întâlnesc în regiunea radiocarpiană şi sînt generate fie de tecile sinoviale ale tendoanelor locale (tenosinovitachistică), fie de una din capsulo-sinoviile multiplelor articulaţii locale. De asemenea, frecvente sînt chisturile regiunii poplitee, chisturile meniscale (mai ales ale meniscului extern) şi mult mai rare chisturile regiunii tarsiene, ale tendoanelor peroniere sau extensoare. Clinic, chis-
turile se prezintă ca nişte tumorete mai mici sau mai mari, bine delimitate, nedureroase, fluctuante, fără elemente inflamatorii, ce ţin de unul din elementele structurale amintite. Tratamentul lor constă în puncţii evacuatoare, introducînd substanţe coagulante. Uneori se obţin rezultate foarte durabile prin instilaţii cu hidrocortizon. Se foloseşte şi fiziotera pia adecvată, unde scurte reci, roentgenterapie. Dacă rezultatul nu este satisfăcător, se recurge la excizarea chirurgicală. în cazul chisturilor de menisc, acestea trebuie excizate cu menise cu tot. BUR sitele. Traumatizarea unei burse normale poate determina declanşarea unei simptomatologii specifice. Cele mai frecvente bursite se întâlnesc în regiunile olecraniană, rotuliană, trohanteriană. Accidental pot apărea bursite şi în zona altor zone proeminente osoase sau tendinoase. Bursa normală este asimptomatică. Traumatismul, de cele mai multe ori repetat, determină modificările ce pot fi relevate. La inspecţie se remarcă formaţiunile circumscrise, proeminente, situate pe marele trohanter, faţa interioară a rotulei sau pe olecran. La palpare se percepe o formaţiune tumorală cu pereţi îngroşaţi, cu un conţinut fluctuant, cel mai ad sea nedureroase şi fără fenomene inflamatorii. Din anamneză reiese clar legătura cu contuzia. Anatomo-patologic, la început există o pungă cu pereţi fibroconjunctivi subţiri şi un conţinut hematic. Repetarea traumelor determină îngroşarea pereţilor pe faţa internă a cărora se diferenţiază un strat lucios epitelial secretant şi franjuri care pot forma ulterior corpi liberi. Lichidul este serosanguin sau seros. Tratamentul constă clin puncţii evacuatoare şi instalaţii de coagulante sau hidrocortizon. Se practică roentgenterapie, iar la cele mai discrete semne de inflamaţi e — crioterapie şi antibioterapie. Cînd bursitele sînt constituite. se indică tratamentul chirurgical. Apofizite — epifizite. Prin apofizite se înţelege suferinţa proeminentelort osoase pe care se insera un muşchi sau un grup muscular. Această suferin ă are un caracter de specificitate pentru sport. Printre cele mai frecvente pe înregistrează epicondilita, epitrohleita, apofizita tibială anterioară, apofizitele spinoase vertebrale etc. Epicondilita se manifestă cu dureri de intensitate foarte mare, localizate pe epicondili, pe marginile acestuia sau în imediata lui vecinătate. Radiografie nu se decelează nimic osos. Aceste dureri apar mai ales la efortul aruncărilor, şi în tenis. Credem că substratul structural interesat este de natură entezitică sau periostala, mult mai puţin probabil de natură trabeculară osoasă. Există leziuni în partea musculară miotendinoasă, tendinoasă sau tendinoperiostală a inserţiei radialilor pe epicondili. Tratamentul constă în infiltraţii cu novocaina, în cazurile cronice cu hidrocortizon, Boicil, roentgenterapie antiflogistică şi unguente cu acţiune similară. Se înlătură efortul specific pe durata tratamentului. Frecventă este suferinţa apofizei tibiale anterioare, întâlnită dealtfel şi în afara activităţii sportive. Spre deose bire de celelalte, apofizita tibială anterioară se întâlneşte- cu deosebire la copii sau la cei foarte tineri (nucleul apofizar în remanierea creşterii). Regiunea apofizei este uneori edemaţiată, dureroasă la palpare. Durerea este mult accentuată în timpul solicitărilor. Radiografie, aspectul este caracteristic şi demonstrează remanierile nucleului apofizar ce îmbracă
iii/
O
APARATUL LOCOMOTOR
caractere polimorfe. Tratamentul constă în aplicaţii cu unguente antiflogistice, fizioterapie calmantă şi anticongestivă, balneo-helio-fangoterapie, o alimentaţie calci că şi vitaminică şi o menajare segmentară cît mai îndelungată. La consultaţii se înregistrează multe epifizite vertebrale şi sechele ale acestora. Fără a implica cu certitudine efortul ca element cauzal, nu pu tem nega însă nici posibilitatea aceasta. Exista posibilitatea unei dismorfogeneze prin suprasolicitare. Mai pregnantă pare această acţiune prin determinarea apariţiei sechelelor. Clinic se constată o mai mică sau mai mare cifoză, însoţită de dureri spontane mai vii la palpare, în prelungit | ortostatism şi în efort. Radiografia redă un aspect caracteristic dismorfotic ale epifizelor vertebrale, mai ales toracale. Tratamentul constă în medicaţie generală, anabolizantă, calmantă, alimentaţie adecvată calcică, vitaminică, balneo-helio-fangoterapie, eliminarea factorilor suprasolicitanţi (mai ales în perioada activă a afecţiunii) şi instituirea unei gimnastici terapeutice cu scop de tonificare a musculaturii, corectare a ţinutei şi activare a redresării metabolice în edificarea zonelor epifizare. De asemenea, des întîlnite sînt epifizitele distale ale celui de-al doilea motatarsian. Acestea încep cu dureri ale epjfizelor respective care, cu timpul, devin mai mari de volum, mai dureroase în rners şi alergare, iar radiografie, epifiza incriminată capătă un aspect caracteristic ca volum şi structură, în care apar fragmentări ale extremităţii. în linii generale, tratamentul este axat pe o alimentaţie calcică, vitaminică, sedativă, tratament balnear, o încălţăminte adecvată. O altă suferinţă des înregistrată este epifizita calcaneană, datorită adesea unui deranjament structural al nucleului osos calcanean, sub as pectul unor fisurări, fragmentări, determinate de traume repetate. As pectul radiografie pune în evidenţă fragmentări care pot apărea însă şi în condiţii normale, fără traume. Tratamentul este asemănător cu al celorlalte epifizite. Maladia Hoffa, denumită şi iritaţia pachetului gras subrotulian, este o afecţiune frecvent întîlnită, mai ales în atletism, gimnastică şi jocuri. Antecedentele relevă rareori un traumatism direct, cel mai adesea fenomenele instalîndu-se lent. Trebuie făcută o distincţie între maladia Hoffa, care poate apărea şi fără traume sau suprasolicitări, şi maladia Hoffa sau iritaţia pachetului gras subrotulian din sport. Fenomenele se traduc printr-o durere la efort (mai ales la coborâri şi aterizări, alergări) în zona subrotuliană, de o parte şi de alta a tendonului rotulian, durere ce se accentuează la palpare. Uneori se constată chiar la inspecţie o reliefare mai accentuată a regiunii respective. La palpare se simte bine creşterea de volum a pachetului gras, precum şi consistenţa lui mai împăistată. Acestea pot fi determinate de hipertrofia reală a pachetului gras sau uneori de procesul edematos congestiv al formaţiunii. Cîteodată temperatura locală este mai ridicată. Se formează, rar, şi o mică cantitate de lichid articular. în acest caz este posibil ca procesul inflamator să intereseze şi sinovia corespunzătoare. Tratamentul cel mai curent este un repaus segmentar ipe o perioadă convenabilă 7—14 zile, un tratament fizioterapie anticongestiv, rezorbant şi antiproliferativ (unde scurte reci,
roentgenterapie, ultrasunet, hidrocortizon) şi aplicaţii cu unguente antiflogistice. Rareori, când hipertrofia pachetului este prea mare, cînd tratamentele curente nu dau rezultate, iar suferinţa este greu de suportai, se poate indica excizia operatorie. Spondiloliza — spondilolisteza este o afecţiune rară, remarcată îndeosebi în practica sportivă, care traduce printr-o întrerupere a pedicu-
Fig. 48, Spondiloliza
istmică L 4 cu spondilolisteza.
lilor ce fac legătura între arcul anterior (corpul) şi cel postenior (lamelar apofize spinoase) ale vertebrelor (fig. 48). In sport, acest lucru poate fi determinat printr-o fisură de suprasolicitare care, ignorată şi netratată, se pseudartrozează. Există însă şi cazuri în care această neunire pedicular.ă relevă un proces congenital evidenţiat în cazul practicării sportului. Simptomatologia se traduce doar prin durere bine localizată, laterospinos, de o parte sau de alta. Uneori se observă o lordoză mai mică sau mai mare. Radiografia, caracteristică, indică prezenţa liniei de discontinuitate a pediculului şi alunecarea mai mare sau mai mică a corpului vertebral faţă de cel subiacent. Acest stadiu este deja avansat faţă de formele cli-
APARATUL LOCOMOTOR
nice în care nu există alunecare, ci numai o pseudartroză, stadiu cunoscut sub numele de spondiloliză. Tratamentul constă de cele mai multe ori în fizioterapie sedativă, medicaţie generală antalgică şi anabolică, aplicaţii locale de unguente antiflogistice. Uneori, pe lingă un brîu lom bar, sînt necesare gimnastică terapeutică adecvată pentru tonificarea musculaturii lombare, repaus pe durata tratamentului şi o alimentaţie bogată în calciu şi vitamine. După terminarea tratamentului, sportivul poate continua activitatea specifică, cu condiţia unui control riguros periodic (în cazul spondilolistezei). In spondiloliză zisă esenţială se permite efortul sportiv, cînd sportivul nu are dureri, sub strictă supraveghere medicală. Entezite. Sub această denumire se întâlnesc frecvent suferinţe ale aparaturii terminale musculo-tendinoase. Prin suprasolicitare se pot produce microleziuni în porţiunea miotendinoasă sau tendino-periostală a formaţiunilor de inserţie. Acestea se traduc prin durere, uneori un discret edem sau foarte discrete fenomene inflamatorii. Tratamentul, în linii generale, se axează pe fizioterapie cicatrizantă, sedativă, aplicaţii cu unguente cu acţiune similară, un repaus segmentar judicios condus şi în perioada de tranziţie, clacă este posibil, balneo-fangoterapie. Corpii articulari. Printre afecţiunile mai rar întîlnite, dar prezentînd probleme din punct de vedere clinic şi terapeutic, se numără corpii articulari mobili. Cele mai frecvent afectate articulaţii sînt genunchiul, cotul, rarisim glezna. Clinic, se traduc prin prezenţa unei cantităţi mici de lichid, uneori prin blocajul articulaţiei datorită interpunerii acestor corpi între suprafeţele articulare res pective. Asemenea blocaje se caracterizează prin uşurinţa cu care se deblochează. Uneori corpul este situat spre exteriorul articulaţiei şi se evidenţiază la palpare, dar repede Fig. 49. Corp mobil articular provenit poate dispărea. Anatomia patologică din franj sinovial. este caracterizată de o structură uneori fibroconjunctivă cu sau fără zone de degenerescentă, un ţesut condroid, condroosteoid sau condroosos (vezi fig. 47). Geneza acestor corpi de dimensiuni variate (sîmbure de cireaşă, migdală) are explicaţii multiple. Ei pot apărea dintr-un franj sinovial ulterior detaşat, după care începe procesul metaplazian spre ţesut osos. Am avut ocazia să surprindem asemenea corp încă ataşat sinoviei printr-un pedicul şi apoi detaşat
de aceasta (fig. 49). Alteori, corpii articulari provin din parcele detaşate le unor osificări artrozice. Sînt de asemenea corpi articulari osteocartilaginoşi lenticulari proveniţi din detaşarea unei parcele osteocondritice. Pot genera corpi articulari mobili, fragmente de menise, bucăţi din ligamentul încrucişat, mici fracturi parcelare, depozite de fibrină în fundul de sac pe care s-au grefat celule sinoviale. în afara acestor posibilităţi există şi corpi articulari, generaţi de o capsulo-sinovie morbidă, afectată proape în totalitate de un proces de origine necunoscută ce determină proliferări axio-sinoviale în interiorul articulaţiei, supuse unui proces metaplaziant. Tratamentul este chirurgical. Aceşti corpi articulari se pot extrage uneori extrem de uşor, alteori extrem de greu. Trebuie soluţionată prin excizarea în totalitate a sinovialei bolnave. Recuperarea prin fizioterapie ulterioară, gimnastică terapeutică continuă tratamentul chirurgical.
Fig. 50. Pseudartroză bilaterală
scafoid carpian (fisuri însumate).
sînt urmarea neplăcută a unor fracturi nedecelate la timp sau netratate adecvat. In practica sporturilor, cele mai des întîlnite sunt pseudartrozele scafoidiene, pseudartrozele pediculilor vertebrali, pseudartrozele apofizelor spinoase sau ale maleolelor. Simptomatologia este dominată de durere, uneori un uşor edem, atunci cînd sediul Pseudartrozele
APARATUL LOCOMOTOR
este superficial. Durerea creşte la palpare şi la efort. Documentul concludent este radiografia. Tratamentul pseudartrozelor este dificil, iar refacerea unităţii osoase pe cale chirurgicală, printr-un calus, nu este întotdeauna încununată de succes. De cele mai multe ori, prin tratamente fizioterapicee anticongestive, sedative, aplicaţii cu unguente cu aceeaşi acţiune, pacientul poate fi ajutat să-şi continue activitatea sportivă. Există în sport o categorie specifică de pseudartroze, determinate de fisurarea trabeculară, iniţial invizibilă radiografie. Acestea sînt luate la început drept artralgii, artroze incipiente (scafoid carpian la halterofili). Fisurile nu se refac, activitatea continuă şi generează alte fisuri. Prin însumare, la un moment dat (de obicei tardiv) radiografia pune în evidenţă o pseudartroză scafoidiană, rareori bilaterală (fig. 50). Tratamentul este comun cu al pseudartrozelor scafoidiene sau al celorlalte, cu rezultatele amintite. Osteoliza esenţială se întîlneşte excepţional în practica sportivă. Ea se traduce printr-o topire, o decalcifiere totală a extremităţii unui os, a
Fig. 51.
Osteoliza esenţială bilaterală (clavicula stingă).
Fig. 52.
Osteoliza esenţială bilaterală cla-viculară (dreaptă).
epifizei, datorită uneori traumelor însumate. Adevărata cauză este însă necunoscută, deoarece literatura citează şi cazuri fără determinarea trau-
matică. Singurul caz pe care l-am întâlnit în sport, in aproape 25 de ani, a fost al unui gimnast care prezenta o osteoliza a ambelor extremităţi externe claviculare (fig. 51, 52). Sportivul a executat tratamentele ge-
nerale, medicamentoase, în toată complexitatea lor, repausul necesar, tratamente fizioterapice, unguente şi şi-a continuat ca probă terapeutică activitatea sub control riguros. Am descris acest caz tocmai pentru caracterul deosebit de rar al afecţiunii.
PA]
RECUPERARE LA SPORTIVI Recuperarea reprezintă un complex terapeutic rezultat din combinarea a diferite mijloace şi metode de tratament. în literatura medicală există şi alţi termeni sinonimi, ca reabilitare sau reeducare, denumiri utilizate în diferite şcoli medicale. Reabilitarea a fost definită de Renker ca activitatea dirijată, din punct de vedere medical, pedagogic, social şi economic, a unui colectiv, în sco pul menţinerii, restabilirii şi îngrijirii capacităţii funcţionale a oamenilor deficienţi, spre a lua parte la activităţile sociale. în concepţia comisiei pentru reabilitare O.M.S., recuperarea s-a referit numai la acei indivizi care sînt deficienţi fizici. In domeniul activităţii sportive, recuperarea se poate defini ca resta bilirea, la cel mai înalt nivel posibil din punct de vedere anatomic şi funcţional, a sportivilor ce au prezentat diferite afecţiuni, în vederea reintegrării lor în procesul de antrenament şi obţinerii unei capacităţi optime de efort. Tratamentul recuperator se aplică în toate cazurile în care se prezintă o micşorare a capacităţii de efort. în medicina sportivă, recuperarea se efectuează printr-o activitate planificată a unui colectiv care, prin mijloace medicale, aduce sportivul cu o capacitate de efort diminuată la o stare de sănătate cît mai completă. în etapa următoare, prin asocierea mijloacelor psihologice şi pedagogice, îl reintegrează în procesul de antrenament, în vederea restabilirii unei condiţii fizice optime. Aplicarea terapiei de recuperare la sportivi este condiţionată de o serie de principii generale. In primul rînd este necesar ca recuperarea să fie aplicată cît mai precoce, ceea ce asigură reintegrarea sportivului în procesul de antrenament în minimum de timp. începerea cu întîrziere a terapiei de recuperare expune la riscul persistenţei unor sechele, tratamentul acestora necesitînd mărirea timpului pentru recuperare şi amînarea reluării antrenamentelor. Tratamentul recuperator trebuie individualizat în fiecare caz, pentru a fi adaptat stadiului afecţiunii şi formei clinice. De asemenea, se aplică
continuu, fără întreruperi, utilizînd diferite mijloace şi metode în mod progresiv, în funcţie de evoluţia bolii, din faza acută pînă în faza de remisiune, cînd sportivul poate relua antrenamentele. Recuperarea este un tratament complex, care foloseşte o serie de mijloace medicale şi chirurgicale, la care în faza de remisiune a bolii tre buie să se asocieze în mod progresiv mijloacele pedagogice, în cursul procesului de antrenament. La elaborarea programului de recuperare se stabileşte întotdeauna o proporţie corectă între timpul rezervat repausului şi timpul rezervat activităţii depuse de bolnav în decursul tratamentului, în scopul evitării apariţiei fenomenelor de oboseală. Este necesar, de asemenea, să se evite apariţia sau exacerbarea fenomenelor dureroase în timpul aplicării unor mijloace recuperatorii, care pot provoca apariţia unor efecte negative, ca accentuarea contracturii musculare antalgice sau a tulburărilor vasculotrofice. METODELE ŞI MIJLOACELE TRATAMENTULUI DE RECUPEBARE
Terapia complexă de recuperare cuprinde repausul, tratamentul orto pedicochirurgioal, tratamentul medicamentos, agenţii fizici, acupunctura, kinetoterapia, masajul, balneoterapia, antrenamentul specific. Aceste mijloace se utilizează în diferitele faze ale bolii, ţinînd seama de forma clinică şi de capacitatea de efort a sportivului bolnav. Programul de recu perare se elaborează şi aplică prin colaborarea diferiţilor specialişti care alcătuiesc colectivul de recuperare. Repausul este un mijloc de tratament care are drept obiectiv de a evita accentuarea fenomenelor dureroase, produsă de exemplu prin mişcarea segmentului corporal afectat, în bolile traumatice sau reumatice ale aparatului locomotor. Favorizează de asemenea relaxarea musculară în stările de contractură antalgică în diferite afecţiuni. Gradaţia repausului este variabilă în funcţie de stadiul şi forma clinică a bolii. Repausul la pat este indicat imediat după producerea unui traumatism mai sever, precum şi în stadiul acut al bolilor. Repausul segmentar se recomandă în formele clinice uşoare ale afecţiunilor traumatice sau în stadiul cronic al afecţiunilor reumatice. Durata repausului în cazul traumatismelor uşoare este de 3—4 zile si mai lungă în traumatismele mai severe, în funcţie de forma clinică, în unele afecţiuni, în anumite forme clinice sau stadii de boală, repausul este un factor terapeutic care trebuie să facă parte obligatoriu din tratamentul recuperator, neputînd fi înlocuit de alţi factori terapeutici. Tratamentul ortopedicochirurgical, utilizat în special în recuperarea Afecţiunilor traumatice, în anumite forme clinice sau stadii de boală, a fost prezentat la capitolul de patologie a aparatului locomotor. Tratamentul medicamentos — factor terapeutic din componenţa recu perării medicale — este totdeauna indicat în stadiul acut al unei afecţiuni, reprezentînd cel mai adesea prima măsură terapeutică aplicată.
Obiective : combaterea fenomenelor dureroase, a fenomenelor inflamatorii şi a contracturilor musculare, favorizarea resorbţiei edemelor traumatice şi a infiltratelor sanguine, îmbunătăţirea troficităţii generale. In combaterea fenomenelor dureroase şi inflamatorii se folosesc medicamente analgezice antiinflamatorii, cum sînt : aspirina (comprimate de 500 mg în doză de 2—3 g/zi) ; Aminofenazona (comprimate de 300 mg în doză de 1—1,5 g/zi) ; Algocalmin (comprimate de 500 mg în doză de 1—1,5 g/zi, fiole de 1 g în doză de 1—2 g/zi ; supozitoare de 1 g, în doză de 1—2 g/zi). Cand este necesar să se combată edemul traumatic sau lichidul intraarticular, se folosesc medicamente cu acţiune antiinflamatorie mai puternică, cum sînt preparatele cu fenilbutazonă ; Fenilbutazonă (drageuri de 200 mg în doze de 400—800 mg/zi ; supozitoare de 250 mg în doză de 500—750 mg/zi ; unguent în aplicaţii locale) ; drageuri cu 100 mg fenilbutazonă, în doză de 4—6 drageuri pe zi . De asemenea, se pot folosi cu acelaşi efect antiinflamator intens : Indometacina (capsule de 25 mg în doză de 50—75 mg/zi) ; Brufen (drageuri de 200 mg în doză de 600—800 mg/zi), Perclusone (capsule de 200 mg în doză de 600—800 mg/zi). împotriva fenomenelor de contractură musculară se folosesc medicamente cu efecte miorelaxante, cum sînt : Cloroxazon (comprimate de 250 mg în doză de 1—1,5 g/zi) ; Mydocalm — comprimate de 50 mg în doză de 150 mg /zi). Resorbţia edemelor şi revărsatelor sanguine traumatice poate fi înlesnită utilizînd preparate cu hormoni sau enzime. Dintre hormoni se folosesc glucorticoizii : Hidrocortizon (fiole de 25 mg, periarticular, unguent în aplicaţii locale). Dintre preparatele cu enzime sînt indicate : Alfachimotripsina (flacoane de 0,20 u. TEE intramuscular) ; Hyason (fiole de 150 U.I. subcutanat sau intramuscular) ; Lasonil (unguent în aplicaţii locale). Este de reţinut că această grupă de antiflogistice, enzimele, sînt contraindicate în unele afecţiuni traumatice în stadiul acut, de exemplu în leziunile musculare sau capsuloligamentare, avînd efecte negative asupra proceselor de cicatrizare, datorită acţiunilor depolimerizante şi proteolitice. In aceste cazuri se recomandă preparatele cu fenilbutazonă, cu efecte de favorizare a proceselor de cicatrizare. Imbunătăţirea troficităţii generale şi locale se obţine prin utilizarea preparatelor cu vitamine, vasodilatatoare periferice sau extracte de nămol. Vitamine : vitamina B1(comprimate de 10 mg în doză de 40—50 mg/zi, fiole de 100 mg în doză de 100 mg/zi i.m.) ; vitamina B 6 (comprimate de 250 mg în doză de 500 mg/zi; fiole de 250 mg în doză de 250 mg/zi i.m.) ; Electovit (drageuri în doză de 3—4/zi). Vasodilatatoare periferice : Fosfobion (fiole de 10 mg în doză de 10 mg/zi i.m.) ; Tolazolin (fiole de 10 mg în doză de 20 mg/zi i.m.). Extracte de nămol : Pellamar (flacoane de 100 mg în doză de 100 mg/zi i.m. ; unguent în aplicaţii locale); Pelox (fiole de 2 ml în doză de 2—5 ml/zi i.m.).
Tratamentul fizioterapie. Agenţii fizici, la fel ca tratamentul medicamentos, constituie un mijloc terapeutic util încă din stadiul acut în recuperarea anumitor afecţiuni traumatice sau reumatice. Ionoforeza este o procedură care foloseşte curentul continuu (galvanic) pentru a introduce diferiţi ioni medicamentoşi în zona afectată. Are un efect analgezic datorită însăşi acţiunii curentului galvanic, la care se adaugă acţiunile farmacodinamice ale ionilor utilizaţi. Astfel, dacă se folosesc soluţii medicamentoase cu efect anestezic (novocaină, gerovital sau xilină), se pot combate durerile din stadiul acut în diferite afecţiuni. în acest caz, ionoforeza este indicată în tratamentul bolilor traumatice (entorse, contuzii, luxaţii, leziuni musculare, miozite, entesite, epicondilite) şi a bolilor reumatice (artroze, periartrite scapulo-humerale, lombalgii de efort şi discopatii lombare). Cînd se folosesc medicamente cu acţiune antiinflamatorie şi de favorizare a resorbţiei (clorura de calciu sau hidrocortizonul), ionoforeza este indicată în bolile traumatice unde sînt prezente edemele, echimozele, hematoamele şi hidartrozele. Curentul diadinamic este o procedură care foloseşte curent cu impulsuri unidirecţionale de joasă frecvenţă. Sînt folosite două frecvenţe de bază : monofazat (MF) cu 50 impulsuri/s şi difazat, cu 100 impulsuri. Efectul este analgezic, ceva mai puternic la difazat. Prin modulare — alternarea celor două frecvenţe la un anumit interval de timp — se realizează o serie de forme de curent cu acţiuni diferite. Astfel, lunga perioadă (LP) are un efect analgezic predominant; scurta perioadă (SP) — un efect analgezic şi un efect trofic de favorizare a resorbţiei edemelor şi hematoamelor. Ritmul sincopat (RS) posedă un efect excitomotor, fiind indicat în tratamentul sau profilaxia hipotrofiei musculare prin inactivitate, în cazul terapiei profilactice fiind aplicat, în timpul imobilizărilor, prin ferestre lăsate în aparatele ghipsate. Celelalte forme de curent diadinamic cu acţiune analgezică sînt indicate în terapia durerii din stadiul acut al afecţiunilor traumatice şi reumatice : entorse, contuzii, leziuni musculare, miozite, tenosinovite, lom balgii de efort, discopatii lombare, periartrite scapulo-humerale şi artroze. Curentul diadinamic şi ionoforeza reprezintă cele mai eficiente mijloace ale electroterapiei în combaterea fenomenelor dureroase. Curentul de medie frecvenţă este o procedură care foloseşte curent alternativ de 4 000 Hz. Forma redresată a curentului de medie frecvenţă are efect analgezic mai ales în cazurile în care durerea este produsă de contractura musculară. Este indicată în tratamentul stadiului acut în entorse, contuzii, miozite, lumbago, torticolis, periartrită scapulohumerală, artroze. Forma neredresată a curentului de medie frecvenţă, aplicată prin metoda tetrapolară, realizează curentul interferenţial, care are o acţiune de stimulare musculară, fără a produce excitarea receptorilor pentru durere. Această metodă are marele avantaj de a putea fi utilizată pentru o electrogimnastică complet nedureroasă şi este indicată în profilaxia şi tratamentul hipotrofiilor musculare datorite imobilizării. în timpul imobilizării, electrozii se aplică prin ferestre făcute în aparatul ghipsat.
_________________________________________ Curentul de medie frecvenţă inteferenţială este
indicat de asemenea în tulburările vasculotrofice şi instabilităţile articulare post-traumatice. Undele scurte — procedură fizioterapică care foloseşte curentul alternativ de înaltă frecvenţă 27 MHz — au o penetrabilitate mai mare, realizînd o încălzire a ţesuturilor în profunzime, fără să producă o stimulare neuromusculară. Prezintă efecte diferite, în funcţie de doza folosită. Astfel, în doze reci, de scurtă durată, favorizează resorbţia, au efect antiinflamator, fiind indicate în stadiul acut al afecţiunilor traumatice, unde sînt prezente edeme, hematoame sau lichid intraarticular. In doze calde, undele scurte au acţiune analgezică şi de relaxare musculară, fiind indicate în stadiul cronic al afecţiunilor traumatice şi reumatice. Undele scurte se pot utiliza ca mijloc de pregătire a bolnavului pentru şedinţa de kinetoterapie, cu rol analgezic, de îndepărtare a contracţiilor musculare, îmbunătăţire a circulaţiei sanguine şi a mobilităţii articulare în zona afectată. Cîmpurile electromagnetice (magnetodiaflux) sînt o procedură fizioterapică care utilizează cîmpuri electromagnetice cu frecvenţe de 50 şi 100 impulsuri/s. Se aplică în regim continuu, avînd o acţiune sedativă şi de relaxare musculară şi sînt indicate în stările de spasmofilie, contracturi şi leziuni musculare. Ultrasunetele reprezintă o procedură care foloseşte vibraţiile sonore cu o frecvenţă de 800 KHz. Produc efecte analgezice, de relaxare muscu lară şi efecte trofice prin îmbunătăţirea circulaţiei în zona tratată. Se pot folosi, cu intensităţi mici (0,1—0,3 W), în stadiul acut al afecţiunilor trau matice (entorse, contuzii, leziuni musculare, miozite, torticolis, tenosinovite). în afecţiunile reumatice sînt indicate, în stadiul subacut şi cronic, în periartrita scapulohumerală, discopatia lombară şi artroze. Deoarece favorizează penetraţia prin tegumente a unguentelor, ultrasunetele se pot aplica pe unguente cu hidrocortizon, Fenilbutazona, Lasonil, Pellamar, potenţîndu-se efectele resorbtive şi trofice ale tratamentului. Infraroşiile sînt o procedură ce utilizează radiaţiile cu acelaşi nume, care au efect caloric. Ele se pot aplica în aer liber sub formă de solux, sau în spaţiu închis sub formă de băi de lumină. Este o.procedură de termoterapie cu efecte de încălzire în suprafaţă a ţesuturilor, de îmbunătăţire a circulaţiei sanguine, de relaxare musculară şi efecte analgezice. Tot ca procedură de termoterapie pot fi folosite împachetările cu parafină, cu aceleaşi efecte. Termoterapia este indicată în stadiul subacut şi cronic al afecţiunilor traumatice şi reumatice. Infraroşiile se folosesc ca procedură de pregătire a bolnavului pentru şedinţele de gimnastică medicală, deoarece înlătură contractura musculară, asuplizează ţesuturile din zona traumatizată, îmbunătăţesc circulaţia sanguină şi starea trofică în zona afectată. Ultravioletele • — procedură care utilizează radiaţiile cu lungime de undă între 400 şi 180 nm — favorizează producţia de vitamina D în orga-
nism, normalizează metabolismul calciului şi întăreşte organismul în general. Sînt indicate în stări de spasmofilie, osteonecroze aseptice, osteo poroză posttraumatică. Acupunctura este un mijloc terapeutic ce poate fi utilizat în recu perarea diferitelor afecţiuni traumatice sau reumatice, chiar din stadiul acut. Constă în aplicarea unor ace metalice în diferite puncte pe suprafaţa corpului, cu efecte terapeutice dependente de situaţia punctelor pe un anumit meridian sau pe o anumită regiune a corpului. Are efecte analgezice, de relaxare musculară şi de normalizare a funcţiei diferitelor organe şi sisteme. Acupunctura poate fi folosită în tratamentul afecţiunilor traumatice şi reumatice. Se folosesc în general punctele locale din apropierea zonei afectate. La acestea se pot asocia puncte la distanţă de pe acelaşi meridian,: situate din punct de vedere topografic distal faţă de articulaţiile coatelor şi genunchilor, puncte care au efecte terapeutice la nivelul unor zone mai îndepărtate. Asocierea punctelor locale cu puncte distale poate mări efectul terapeutic al acupuncturii. Prin asocierea curentului alternativ sau a curentului cu impulsuri de joasă frecvenţă, se poate înlocui stimularea manuală cu stimularea electrică a acelor, realizîndu-se electroacupunctura, metodă cu acţiune analgezică deosebit de eficientă. Kinetoterapia este un mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare, care foloseşte un sistem de exerciţii fizice cu acţiune asupra întregului organism. Există o serie de termeni sinonimi, cum sînt cultura fizică medicală sau gimnastica medicală, utilizaţi de diferitele şcoli medicale. Kinetoterapia reprezintă o metodă terapeutică de mare valoare în recuperarea completă sau parţială a deficitelor de ordin morfologic şi funcţional existente în afecţiunile aparatului locomotor, traumatice şi reumatice, în deviaţiile coloanei vertebrale şi în afecţiunile neurologice. Eficienţa kinetoterapiei este condiţionată de o serie de factori, în primul rînd de cooperarea bolnavului, care să asigure continuitatea acestui tratament pe anumite perioade de timp, destul de mari în unele boli, şi efectuarea corectă a programului de exerciţii fizice. In al doilea rînd este necesar să nu existe fenomene dureroase care să împiedice executarea în bune condiţii a lecţiei de gimnastică medicală. Bolnavul trebuie să realizeze o bună relaxare a musculaturii şi să nu prezinte fenomene de contractură musculară. Pregătirea bolnavului se face şi prin alte mijloace terapeutice de recuperare (medicamente, proceduri de fizioterapie, masaj), care creează condiţiile cele mai bune pentru activitatea funcţională a segmentului afectat. Evitarea apariţiei durerilor în timpul lecţiilor de gimnastică medicală sau instalarea lor după terminarea şedinţei prezintă o deosebită importanţă, deoarece reapariţia fenomenelor dureroase are efecte negative în evoluţia afecţiunii, determinînd apariţia sau exacerbarea unor fenomene patologice, cum sînt contractură musculară antalgică şi redoarea articulară..
Efectele induse de către kinetoterapie asupra organismului sînt nume roase. La nivelul aparatului cardiovascular se îmbunătăţesc condiţiile hemodinamice prin : scăderea frecvenţei cardiace, creşterea debitului cardiac, creşterea volumului de sînge circulant, reducerea tensiunii diastolice, îmbunătăţirea întoarcerii venoase prin mărirea aspiraţiei to racice şi a contracţiilor musculare, îmbunătăţirea capilarizării la nivelul miocardului şi al sistemului muscular. în consecinţă, se ameliorează homeostazia cardiocirculatorie şi creşte capacitatea la efort fizic. La nivelul aparatului respirator, kinetoterapia măreşte amplitudinea mişcărilor cutiei toracice şi a diafragmului, menţine elasticitatea cutiei toracice şi a parenchimului pulmonar, îmbunătăţeşte ventilaţia pulmo nară şi activează schimburile gazoase. Asupra aparatului digestiv, kinetoterapia produce îmbunătăţirea to nusului musculaturii gastrice, stimularea secreţiei gastrice, ameliorarea tonusului şi a peristaltismului intestinal, favorizarea colerezei şi creşte rea tonusului veziculei biliare, cu îmbunătăţirea evacuării bilei. La nivelul sistemului nervos, reglează echilibrul proceselor nervoase, favorizează echilibrul între tonusul simpatic şi cel parasimpatic, stimu lează procesele trofice şi îmbunătăţeşte calităţile activităţii motorii, echi librul, forţa şi precizia. In ceea ce priveşte procesele metabolice din organism, kinetoterapia provoacă intensificarea proceselor de oxidoreducere, creşte consumul de oxigen, favorizează consumul de glucoza la nivelul sistemului muscular şi micşorează glicemia, normalizează colesterolemia şi trigliceridemia, avînd drept consecinţă profilaxia bolilor vasculare degenerative. La nivelul aparatului locomotor, kinetoterapia are următoarele efecte : — menţine elasticitatea structurilor capsuloligamentare şi mobilitatea articulară, împiedicînd apariţia retracţiilor tisulare şi a redorilor arti culare ; — tonifică musculatura, prevenind apariţia hipotoniei şi a hipertrofiei musculare produse de un repaus mai îndelungat, ca în cazul imobi lizărilor în aparate ghipsate ; — prin îmbunătăţirea circulaţiei periferice, ameliorează procesele trofice la nivelul articulaţiei şi muşchilor şi combate stazele şi edemele posttraumatice ; — menţine diferitele segmente ale corpului în atitudine corectă şi face profilaxia sau combate atitudinile vicioase ; — readaptează bolnavul din punct de vedere funcţional şi îl face apt pentru activitatea motorie necesară gesturilor uzuale, după care, prin aso cierea metodelor ergoterapice, el devine apt pentru începerea activităţii profesionale ; în cazul sportivilor, prin asocierea metodelor pedagogice, aceştia intră în mod progresiv în procesul de antrenament. Kinetoterapia, în recuperarea diferitelor afecţiuni, foloseşte o serie de exerciţii, şi anume : posturale, statice şi dinamice. Exerciţiile posturale au rolul de a menţine într-o poziţie corectă di feritele segmente ale corpului şi a face profilaxia redorilor articulare, a
-
-
-
-
atitudinilor vicioase, în bolile traumatice şi reumatice. Ele pot fi folosite pentru a favoriza eliminarea secreţiilor bronşice în unele afecţiuni ale aparatului respirator. Exerciţiile statice folosesc contracţiile musculare izometrice, fără a produce mişcări ale segmentelor corpului asupra cărora se aplică. Aceste exerciţii prezintă o serie de avantaje : . — realizează creşterea volumului muşchilor şi a forţei de contracţie ; — se pot aplica în unele afecţiuni ale aparatului locomotor unde sînt prezente redori articulare accentuate sau în timpul imobilizării în apa rat ghipsat, făcînd profilaxia amiotrofiilor şi a tulburărilor vasculotrofice. Exerciţiile statice au însă şi unele dezavantaje : — solicită intens sistemul nervos central şi provoacă apariţia mai rapidă a oboselii ; — produc o blocare a irigaţiei sanguine în musculatura exersată atunci cînd contracţia este de durată ; — împiedică mişcările cutiei toracice, micşorînd ventilaţia pulmo nară. Pentru evitarea acestor inconveniente, exerciţiile statice se execută intermitent. Exerciţiile dinamice utilizează contracţiile musculare izotonice, realizînd mişcări în articulaţiile segmentelor corpului asupra cărora se aplică. Exerciţiile dinamice se pot efectua pasiv şi activ. Exerciţiile pasive se efectuează fără participarea activă a bolnavului, prin intervenţia kinetoterapeutului sau cu ajutorul aparatelor. Mişcările pasive prezintă avantajul că : — se pot aplica în cazuri de dispariţie temporară a mişcărilor volun tare în unele afecţiuni neurologice, în faza de paralizie flască ; — menţin elasticitatea musculară, capsulară şi tendinoasă, făcînd profilaxia contracturilor musculare şi a retracţiilor tisulare ; — menţin troficitatea musculară şi articulară prin stimularea pro prioceptorilor din zona afectată şi îmbunătăţirea circulaţiei sanguine locale ; — menţin mobilitatea articulară. Kinetoterapia pasivă are şi dezavantaje : nu dezvoltă forţa de contracţie şi volumul muşchilor ; poate produce leziuni tisulare la nivelul articulaţiilor în afecţiunile traumatice sau pusee acute evolutive în afecţiunile reumatice inflamatorii, atunci cînd dozarea mişcării pasive nu este corespunzătoare. Exerciţiile active se împart în trei categorii : exerciţii active asistate (activo-pasive), libere şi cu rezistenţă. Exerciţiile active asistate se efectuează de către kinetoterapeut sau cu ajutorul anumitor aparate, cum sînt de exemplu scripeţii. Prezintă avantajul că pot fi utilizate în cazurile în care musculatura nu posedă forţa de contracţie necesară pentru a învinge rezistenţa reprezentată de greutatea segmentului distal, de exemplu în amiotrofiile prin inactivitate în unele boli traumatice sau în amiotrofiile datorite leziunilor neuronului motor central sau periferic.
Exerciţiile active libere şi cu rezistenţă reprezintă mijloacele de bază ale kinetoterapiei în tratamentul de recuperare al diferitelor afecţiuni, îndeosebi în afecţiunile traumatice, reumatice şi neurologice. Mişcările active cu rezistenţă se efectuează cu intervenţia kinetoterapeutului sau cu ajutorul aparatelor (scripeţi, helcometru şi bicicletă ergometrică). Prezintă avantajul, ca şi exerciţiile statice, de a mări forţa de contracţie şi volumul grupurilor musculare exersate. Adaptarea efortului fizic din timpul şedinţei de gimnastică medicală la posibilităţile funcţionale ale bolnavului se face prin dozarea încărcăturii, a duratei lecţiei şi utilizarea unor poziţii fundamentale adecvate. Indicaţiile de utilizare a kinetoterapiei vor lua în considerare întotdeauna stadiul şi forma clinică a bolii, ca şi individualizarea programului pentru fiecare caz în parte. Kinetoterapia este indicată în afecţiunile traumatice ale aparatului locomotor şi contraindicată în stadiul acut al acestor afecţiuni, precum şi în leziunile musculare şi tendinoase. Este un factor de recuperare valoros în afecţiunile reumatice inflamatorii sau degenerative, cum sînt reumatismul Bouillaud-Sokolski, spondilita anchilopoietică, PCE, artrozele şi spondilozele. Este contraindicată în fazele evolutive ale reumatismelor inflamatorii şi în fazele dureroase ale artrozelor şi discopatiei lombare. De asemenea, kinetoterapia este o metodă valoroasă de recuperare a deviaţiilor coloanei vertebrale, fiind indicată în cifoze, lordoze şi scolioze. Se recomandă în boli ale aparatului cardiovascular, cum sînt cardio patia ischemică, infarctul miocardic, valvulopatiile, miocardopatiile, aritmiile, hipertensiunea arterială, arteritele, arteroscleroza. Contraindicaţiile sînt legate de stadiul acut, de un puseu evolutiv sau stadiul de decom pensare a afecţiunilor. Kinetoterapia este un factor terapeutic util în afecţiuni ale aparatului respirator, ca emfizemul pulmonar, sclerozele pulmonare, astmul bronşic, boli în care exercită un efect valoros de ameliorare a ventilaţiei pulmonare. Şi în afecţiuni ale aparatului digestiv şi afecţiuni metabolice, cum sînt gastrita cronică, hipoacidă, gastroptoza, constipaţia cronică, diskinezia biliară hipotonă, diabetul zaharat şi obezitatea, se pot aplica cu folos mijloacele şi metodele kinetoterapiei. In sfîrşit, reprezintă o indicaţie deosebit de importantă, fiind un mijloc esenţial în reeducarea neuromotorie în unele afecţiuni neurologice (paralizii traumatice, hemiplegii, paraplegii, polinevrite şi sechele după poliomielită). Kinetoterapia efectuată în apă este o modalitate particulară de aplicare a acestui mijloc de tratament, oare aparţine atît kinetoterapiei, cît şi hidroterapiei. Executarea mişcărilor active este favorizată de acţiunea exercitată de factorul presiune hidrostatică şi factorul termic asupra cor pului scufundat în bazin. Presiunea hidrostatică reduce greutatea mem brelor şi înlesneşte efectuarea mişcărilor active în cazul bolnavilor cu
musculatura hipotonă sau hipotrofică. Factorul termic exercită efecte analgezice, efecte de relaxare musculară şi capsuloligamentară, favorizînd recuperarea mişcărilor normale la bolnavii cu redori articulare. Kinetoterapia în apă este indicată în etapa imediat următoare celei ortopedico-chirurgicale, spre a pregăti bolnavul pentru gimnastica medicală în sală, în unele afecţiuni traumatice (fracturi, entorse grave, stări după meniscectomie). Masajul este o cale de influenţare mecanică, manuală sau instrumentală a anumitor părţi ale corpului, în scop terapeutic. Este un factor valoros al tratamentului de recuperare şi unul dintre mijloacele importante de refacere. Masajul exercită următoarele efecte : relaxare musculară, vasodilataţie periferică activă, stimulare a circulaţiei limfatice, favorizare a resorbţiei lichidelor interstiţiale, stimularea metabolismului, înlesnind eliminarea cataboliţilor, acţiune sedativă şi analgezică, stimulare musculară şi îmbunătăţire a stării trofice locale. Se compune dintr-o serie de tehnici, fiecare cu efecte terapeutice proprii : — netezirea — procedură de introducere cu efecte sedative ; — frămîntarea •— cu efecte sedative sau stimulante, în funcţie de in tensitatea execuţiei ; — baterea şi fricţiunea — cu efecte stimulante ; — vibraţia — cu efecte relaxante. Masajul miorelaxant este indicat în afecţiunile unde este prezentă contractura musculară antalgică, pe musculatura din jurul zonei traumatizate sau în afecţiunile reumatice. De asemenea, este util în stările de spasticitate prezente în afecţiuni neurologice, cum sînt hemiplegiile şi paraplegiile spastice. Masajul miostimulant este indicat în profilaxia şi tratamentul hipotrofiilor musculare prin inactivitate din afecţiunile traumatice, pentru combaterea infiltratelor tisulare şi edemelor traumatice. Trebuie să subliniem că masajul este un mijloc valoros de pregătire a bolnavului pentru kinetoterapia în sală. Din punct de vedere al contraindicaţiilor, menţionăm că masajul nu se aplică pe leziunile musculare şi pe zonele traumatizate. Balneoterapia reprezintă un mijloc al recuperării care foloseşte acţiunea factorilor curativi naturali, cum sînt apele minerale termale, sulfuroase, sărate, sărate-iodate şi nămolurile, sub formă de băi. Este indicată în afecţiunile traumatice, reumatice şi neurologice. în alegerea staţiunii trebuie să se ia totdeauna în considerare afecţiunea, stadiul şi forma clinică a bolii. Antrenamentul specific. în cadrul tratamentului complex de recuperare, antrenamentul specific reprezintă un factor terapeutic care desăvîrşeşte reabilitarea sportivilor care au fost bolnavi. Mijloacele pedagogice se aplică progresiv, avîndu-se în vedere stadiul de vindecare anatomică şi funcţională a bolii, ca şi capacitatea de efort a sportivului. în prima etapă, dacă mai persistă elemente fiziopatologice de intensitate mică — dureri, redori articulare, hipotrofie musculară —, pe lîngă
introducerea dozată a mijloacelor pedagogice, se continuă aplicarea celorlalte mijloace de recuperare medicamentoase, fizioterapeutice, kineto-terapeutice, pînă la dispariţia fenomenelor patologice amintite. în ultima etapă, antrenamentul specific rămîne factorul principal de recuperare, pînă la restabilirea condiţiei fizice şi a capacităţii de efort, anterioare îmbolnăvirii. Musculaţia este o, metodă de pregătire a sportivilor în vederea îmbunătăţirii condiţiei fizice şi a creşterii capacităţii de efort. Poate fi folosită ca un mijloc pedagogic în ultima etapă de recuperare la sportivi, cu două mijloace principale : exerciţiile fizice (statice, dinamice libere şi cu rezistenţă) şi electromusculaţia. Musculaţia are ca obiective creşterea volumului muşchilor şi mărirea forţei lor de contracţie. Programul de exerciţii trebuie să aibă o progresie lenta şi să nu se efectueze în detrimentul antrenamentului specific. La adolescenţi şi femei este necesar ca musculaţia să se facă moderat şi progresiv. Electromusculaţia foloseşte excitaţia electrică pentru producerea contracţiilor musculare. Stimularea electrică a muşchilor are efecte trofice şi realizează o creştere a numărului mitocondriilor în fibrele musculare, o mărire a capacităţii oxidative şi un spor de rezistenţă la oboseală. Electroterapia de stimulare musculară trebuie să posede anumite caracteristici : să fie fiziologică, să realizeze contracţii musculare tetanizante, să fie eficentă, să nu producă fenomenul de acomodare, să nu genereze fenomene de electroliză la nivelul tegumentelor şi să nu producă instalarea rapidă a fenomenelor de oboseală. Printre tipurile de curenţi tetanizanţi se pot utiliza curenţii de joasă frecvenţă şi de medie frecvenţă. Curenţii de joasă frecvenţă potriviţi în acest scop sînt cei cu impulsuri rectangulare sau exponenţiale de 1 ins şi perioada de 3—4 s, din care modulaţia reprezintă 1 s, iar pauza 2—3 s. După unii autori (Edel), această categorie de curenţi de joasă frecvenţă modulaţi (schwelstrom) reprezintă unul dintre excitanţii cei mai fiziologici pentru muşchi. Ra portul de 1/2 sau 1/3 între durata contracţiei musculare şi durata repausului permite evitarea apariţiei fenomenelor de oboseală a muşchiului exersat. Curenţii se aplică după tehnica bipolară, electrozii fiind plasaţi longitudinal pe muşchi. Curenţii de medie frecvenţă sînt a doua categorie de curenţi folosiţi pentru stimularea musculară. Avantajul aplicării lor decurge din faptul că, la acest tip de curenţi, pragul de stimulare musculară este mai mic decît pragul sensibilităţii dureroase, obţinîndu-se contracţii musculare nedureroase. Curenţii de medie frecvenţă interferenţială se utilizează aplicînd tehnica tetrapolară, prin care doi curenţi de medie frecvenţă se încrucişează la nivelul grupului muscular ce trebuie contractat, generînd stimulul în profunzimea muşchilor. Durata unui tren de impulsuri cu frecvenţă variabilă de la 1 la 100/s este de 15 s. Durata şedinţelor de stimulare musculară poate creşte progresiv pînă la 15—30 min şi se
reglează în funcţie de apariţia fenomenelor de oboseală, care se manifestă prin micşorarea contracţiei musculare pentru aceeaşi intensitate a curentului. Se recomandă să se evite apariţia stărilor de spasticitate musculară, care pot favoriza producerea de microleziuni musculare şi tendinoase. De asemenea, este necesar să se ia în considerare că mărirea volumului muşchilor şi a forţei lor de contracţie trebuie integrată în activitatea motorie specifică a sportului practicat şi că electromusculaţia nu poate rămîne un mijloc aplicat în mod izolat, în detrimentul armoniei gestului şi al calităţilor sale : supleţe, coordonare, viteză şi detentă. ASPECTE PROFILACTICE IN RECUPERARE
In activitatea sportivă, prevenirea apariţiei unor afecţiuni sau a recidivelor reprezintă o problemă deosebit de importantă. în acest scop se pot folosi o serie de mijloace ale terapiei de recuperare, cum sînt gimnastica medicală, masajul, agenţii fizici şi factorii naturali de cură (balneoterapia, cura heliomarină şi de altitudine). In cazul sportivului sănătos, factorii naturali de cură exercită o acţiune generală asupra organismului, care se manifestă prin : creşterea rezistenţei la îmbolnăvire, la oboseala determinată de efortul fizic ; realizarea unei mai bune stabilităţi psihomotorii prin reglarea echilibrului între componenta somatică şi cea psihică. Toate aceste efecte se concretizează în creşterea potenţialului biologic şi a capacităţii de efort a sportivului, rezultate utile în domeniul sportului de performanţă. Balneoterapia şi cura heliomarină pot fi utilizate în prevenirea apariţiei stărilor de preartroză la sportivi. Activitatea fizică intensă în practica sportului de performanţă produce o suprasolicitare a aparatului locomotor şi favorizează apariţia unor modificări reumatice degenerative la nivelul articulaţiilor. Factorii naturali de tratament acţionează favorabil, activînd procesele de nutriţie mai lente ale ţesuturilor con junctive de la nivelul articulaţiilor. Aceste efecte justifică utilizarea curei balneare în profilaxia fenomenelor de uzură ce pot interesa aparatul locomotor al sportivilor. Efectuarea tratamentului balnear în scop profilactic necesită o serie de precauţii. Trebuie să se aplice sub controlul şi supravegherea medicului specialist din staţiune, în colaborare cu medicul sportiv, în funcţie de programarea competiţiilor, deoarece se pot produce efecte nefavorabile asupra condiţiei fizice a sportivilor. în procesul de adaptare la factorii naturali de tratament, într-o primă fază ergotropă are loc o acţiune de stimulare a organismului : simpatică, a funcţiilor aparatelor respirator şi circulator, precum şi o creştere a excitabilităţii sistemului nervos şi muscular. După 5—6 zile, organismul trece într-o a doua fază, metabolică-umorală, în care se produc efecte favorabile ale balneoterapiei. Reacţii negative, aşa-numita criză balneară, pot apărea de asemenea în cazul în care factorii de cură naturali nu sînt
bine dozaţi, fiind folosiţi în mod excesiv. Aceste reacţii au o influenţă nefavorabilă asupra condiţiei fizice a sportivului, care, pentru a reveni la forma sportivă, va avea nevoie de un timp mai îndelungat. Aşadar, utilizarea mijloacelor de tratament balnear necesită o diri jare atentă şi o aplicare raţională pentru a se obţine efectele favorabile dorite, şi anume creşterea rezistenţei la îmbolnăvire şi la oboseală. Nu mai în aceste condiţii sportivul va putea valorifica integral beneficiile unei cure balneare.
-
