10. SUDSKOMEDICINSKI ASPEKTI ZLOUPOTREBE PSIHOAKTIVNIH SUPSTANCI Miloš TASIĆ 10.1. Osnovni pojmovi ................................................................................................... 178 10.1.1. Klasifikacija psihoaktivnih supstanci ............................................................. 179 10.2. Stimulansi ............................................................................................................... 180 10.2.1. Kokain .............................................................................................................. 180 10.2.1.1.Način unošenja........................................................................................ 180 10.2.1.2.Metabolizam ............................................................................................ 180 10.2.1.3.Efekti kokaina na psihi čke funkcije ....................................................... 180 10.2.1.4.Mehanizam delovanja .............................................................................. 180 10.2.2. Amfetamin i metamfetamin ............................................................................ 181 10.2.2.1. Mehanizam delovanja ............................................................................. 182 10.3. Halucinogeni .......................................................................................................... 182 10.3.1. MDMA-EKSTAZI ........................................................................................... 182 10.3.1.1.Mehanizam delovanja ............................................................................. 183 10.3.1.2.Akutni klini čki efekti ............................................................................. 183 10.3.1.3.Dugotrajni efekti ..................................................................................... 183 10.3.2.Meskalin ........................................................................................................... 183 10.3.3.Psilocibin i psilocin .......................................................................................... 184 10.3.4.Kanabis ............................................................................................................. 184 10.3.4.1. Mehanizam delovanja kanabinola .......................................................... 185 10.3.5. LSD................................................................................................................... 186 10.4. Opioidi (opijati) ...................................................................................................... 187 10.4.1.............................................................Morfin ..................................................... 187 10.4.2............................................................................................................................Heroin 188 10.4.3............................................................................................................................Mehanizam dejstva opijata .............................................................................................................. 188 10.4.4............................................................................................................................Putevi unošenja i apsorpcija .................................................................................................. 188 10.4.5............................................................................................................................Metadon 188 10.4.6............................................................................................................................Fentanil 189 10.4.7............................................................................................................................Medicinske posledice zloupotrebe opijata ...................................................................................... 189 10.5. Disocijativni anestetici ......................................................................................... 190 10.5.1.Fenilciklidin (PCP) .......................................................................................... 190 10.5.2.Ketamin ............................................................................................................ 190 10.5.3.y-hidroksibutirat (GHB) .................................................................................. 190 10.6. Organski rastvarači..................................................................................... 190 10.7. Zavisnost od lekova.................................................................................... 191 10.8. Dokazivanje uzroka smrti kod zloupotrebe psihoaktivnih supstanci....... 191
Iz istorijskih zapisa o dalekoj prošlosti zaključuje se da su biljne droge, zbog svog neobičnog efekta da menjaju uobičajenu sliku sveta, uzimali gotovo svi narodi i to verovatno jos u praistorijsko doba. Biljke, čije korenje i lišće sadrži ,,moćne sokove" nezavisno su upoznavali ljudi u različitim istorijskim periodima i na raznim stranama sveta.
Danas je zloupotreba droga i zelja da se dokuče efekti droge, rezultat radoznalosti, pr-kosa, protesta, imitacionih i identifikacionih procesa. Pored tradicionalno korišćenih droga koje su predmet zloupotrebe u svim društvima današnjice i to sa tendencijom porasta i pome-ranja starosne granice naniže, pojavile su se i novosintetizovane droge. Neki od motiva za zloupotrebu psihoaktivnih sredstava su: - ublažavanje anksioznosti, napetosti, depresije, beg od vlastitih problema, - pobuna prema prihvaćenim društvenim vrednostima, - znatiželja, uzbudenje, smirenje, - aktivno navođenje od strane velikih dilera, preko postojećih zavisnika u istoj društvenoj podgrupi i - nesvesno zapadanje u zavisnost zlonamernim podmetanjem psihoaktivnih supstanci.
10.1. OSNOVNI POJMOVI U oblasti zloupotrebe opojnih droga i kod bo-lesti zavisnosti u literaturi se pojavljuju različiti termini i pojmovi, što je često izvor zabluda, grešaka i nerazumevanja. Zbog toga će se definisati najvažniji pojmovi u vezi sa ovom pro-blematikom. Droga - u izvornom značenju red definisa-na kao sirovi ili sasuseni deo biljke ili zivotinje, odnosno neki mineral, koji je korišćen radi lečenja. Svetska zdravstvena organizacija 1969. godine dala je sledecu definiciju: ,,Droga je sva-ka supstanca, koja unesena u organizam može da modifikuje jednu ili više funkcija", što je identično sa pojmom lek. Pod opojnom drogom podrazumeva se ta-kva vrsta supstance koja se koristi medicinski i/ili nemedicinski, a ima svojstava da unesena u ljudski organizam, izaziva stanje psihičke ili fizičke zavisnosti. U našoj zemlji, prema Za-konu o proizvodnji i prometu opojnih droga, opojnim drogama smatraju se supstance prirod-nog ili sintetičkog porekla čijom se upotrebom mogu stvoriti stanja zavisnosti koja mogu iza-zvati oštećenja zdravlja ili na neki drugi način ugroziti ljudski integritet u fizičkom, psihičkom ili socijalnom smislu. Narkomanija je termin koji je u masovnoj upotrebi. Grčko značenje reči narkomanija svo-di se na bolesnu zaokupljenost stanjima oba-mrlosti do kojih dovode droge. Narkomanija je termin koji danas uglavnom koristi nestručna javnosti, a izraz narkoman, u stručnoj literaturi zamenjen je rečima zavisnik ili adikt. Toksikomanija i navika su pojmovi koje je uvela Svetska zdravstvena organizacija da bi se opisale neželjene pojave preterane upotrebe lekova bez terapijske potrebe, od kojih su neki stvarali i zavisnost. Zbog preklapanja ova dva pojma sa zloupotrebom opojnih droga, Odbor stručnjaka Svetske zdravstvene organizacije 1964. godine predlozio je da nazivi toksikoma nija i navika, budu zamenjeni jednim nazivom - zavisnost od leka (drug dependence). Zavisnost od psihoaktivnih supstanci defini-še se kao posebno duševno, a ponekad i fizičko stanje, koje nastaje interakcijom između orga-nizma i sredstva koje stvara zavisnost. Karak-terišu ga psihički procesi koji uvek obuhvataju prinudu za povremenim ili redovnim uzima-njem supstance koja stvara zavisnost i to u na meri da se doživi njen efekat na psihičko stanje, a ponekad da bi se izbegla nelagodnost zbog ne-uzimanja tog sredstva. Osoba moze biti zavisna od jedne ili više supstanci koje izazivaju zavi snost. Zavisnost postoji onda kada je stvorena prinuda ili neodoljiva potreba da se supstanca unese. Tri bitne karakteristike zavisnosti od psihoaktivnih supstanci su: - psihološka zavisnost, - fizička zavisnost i
- tolerancija. Psihološka zavisnost praćena je osećanjem zadovoljstva i želje da se ponovi iskustvo dej stva psihoaktivne supstance ili izbegne neza-dovoljstvo njenim neuzimanjem. Predviđanje željenih efekata je snažan motivacioni factor za hronično korišćenje psihoaktivnih supstan-ci. Apstinencijalni sindrom uglavnom je blag i obeležen nemirom, depresijom i lelargijom u trajanju od nekoliko dana. tip zavisnosti
psihička zavisnost
fizička zavisnost
toierancija
opioidni
++++
alkoholnobarbituratni
+++
+++
++
kokainski
+++
+
++
amfetaminski
+++
+
++++
kanabis
++
—, +
— ,+
halucinogeni
+
-
++
anksiolitici
+++
++
+
++++
Tab. 10.1. Potencijal zavisnosti
Fizičku zavisnost karakteriše ,,prilagođeno - promenjeno stanje organizma, koje se poja-vljuje nakon unošenja psihoaktivne supstance koja prouzrokuje zavisnost". Psihofizički poremećaji koji nastaju nakon prekida uzimanja psihoaktivne supstance nazi-vaju se apstinencijalni sindrom. Priroda ovog sindroma karakteristična je za svaku pojedinu supstancu, koja je prouzrokovala zavisnost. Da-leko najčešće simptomi koji se javljaju u ovom sindromu suprotni su onima koje supstanca redovno prouzrokuje. Jačina apstinencijal-nog sindroma je različita, a ponekad može da ugrozi život. Ponovnim unošenjem supstance, simptomi i znaci apstinencije nestaju. Strah od neprijatnih apstinencijalnih pojava osnovna je pokretačka snaga koja zavisnu osobu tera stal-no da uzima supstancu i da je nabavlja po svaku cenu, legalnim ili ilegalnim putevima. Simptomi i znaci apstinencijalnog sindroma ispoljavaju se kao izražen nemir, slabost, depre-sija, digestivne tegobe praćene abdominalnim bolom i gađenjem, a ponekad grčevima, konvul-zijama i gubitkom svesti. Odvikavanje je teško i neizvesno. Tolerancija je pojava prilagođavanja organi zma na neku supstancu koja se odražava tako što se doza psihoaktivne supstance mora povećavati da bi se postigao prvobitan efekat. Uz zavisnost se razvija i povećana tolerancija prema supstanci, tako da zavisnik podnosi sve veće i veće doze. Zavisnik mora da unosi sve veće doze, jer prethodne manje doze nernaju vise efekta, ili ga nemaju u dovoljnoj meri. Tolerancija prema jednoj supstanci istovremeno znači toleranciju prema svim supstancama iz iste grupe. To je unakrsna toierancija. Neki tipovi zavisnosti, kao što je tip zavisnost od opioida, imaju sve tri naglašene karakteristike zavisnosti, dok drugi, kakva je zavisnost od kokaina, imaju samo jednu naglašenu karakteristiku zavisnosti. Svi tipovi zavisnosti uglav nom imaju sve tri karakteristike zavisnosti, ali su one izražene u različitom stepenu - potenci-jalu (Tab. 10.1).
10.1.1. Klasifikacija psihoaktivnih supstanci Ne postoji zadovoljavajuća i dosledna klasi fikacija psihoaktivnih supstanci. Neki autori smatraju da nije ni poželjna. Slično otrovima, i psihoaktivne supstance se mogu svrstati prema svom poreklu, tipovima zavisnosti i efektima koje izazivaju kod zavisnika. Prema poreklu, svrstavaju se u biljne, polusintetske i sintetske. U odnosu na tip zavisnosti, svrstavaju se prema
navedenoj tabeli (Tab. 10.1). Svrstavanje psihoaktivnih supstanci u grupe moguće je i prema efekiima koje izazivaju kod zavisnika, pri čemu je preklapanje pojedinih efekata psihoaktivnih supstanci, sagledanih kroz kliničke manifesta-cije, veoma naglašeno. Za osnov klasifikacije psihoaktivnih supstan-ci koristiće se šema koju je naveo Kharch 2002. godine. Prema ovoj klasifikaciji, psihoaklivne supstance dele se na: stimulanse, halucinogene, opioide, disocijativne anestetike, rastvarače i le kove. 10.2. STIMULANSI Stimulansi su psihoaktivne supstance koje podstiču psihicke i/ili psihofizičke aktivnosti. Predstavnici ove grupe su: kokain, amfetamin i metamfetamin.
10.2.1. Kokain Kokain je tropanski alkaloid poreklom iz lišća juznoameričke biljke Erythroxylon coca. On je protoplazmatični intoksikant paralitickog dejstva kada deluje lokalno, a nakon resorpcije ima stimulativno dejstvo na centralni i vegeta-tivni nervni sistem. Uticaj žvakanja lišća ove biljke bio je po-znat starim Inkama po svojstvu da poboljša va fizičke sposobnosti, odagna glad i da ima lokalne anestetičke efekte. U Evropu je pre-net 1749. godine. Freud S. je 1884. godine dao iscrpnu studiju o njegovim efektima. U evrop-skoj medicini je od iste godine poceo da se kori-sti kao lokalni anestetik. 10.2.1.1. Način unošenja Kokain se u organizam može uneti: žvakanjem lišća koke (12-15 g lišća, 3-4 puta dnevno), u vidu čaja, ušmrkavanjem, inhalacijom - puše-njem (crack), subkutanom i intravenskom aplikacijom, kao i anogenitalno. Poseban način pred-stavljaju ,,body packer" - osobe koje krijumčare kokain u najlonskim vrećicama i prezervativima progutanim ili uguranim u rektum ili vaginu.
Fig. 10.1. Lišće koke i kokainski prah
Kod nenaviknutih osoba, poluživot kokaina i njegovih metabolita je do 4 h, a kod naviknutih je do 1 h. Poseban metabolit je koka-etilen, koji nastaje kod istovremenog uzimanja kokaina i etil-alko-hola. Toksičnost ovog metabolitata izuzetno je visoka. Deo uzetog kokaina kroz folikul dlake do-speva u kosu. Kokain dospeo u dlake ne podleže daljim biotransformacijama i ostaje stabilan neodređeno dugo vreme. Ova činjenica dozvo-ljava utvrdivanje kokaina u kosi kod osoba koje su ga koristile, a s obzirom na poznatu brzinu rasta kose, moguće je orijentaciono odrediti i vreme unošenja kokaina u organizam. 10.2./1.3. Efekti kokaina na psihičke funkcije Pod dejstvom kokaina osoba postaje govor-ljiva, nemirna, razdražljiva, doživljava utisak povećane mentalne sposobnosti i fizičke sna-ge. Ovaj efekat, u žargonu narkomana nazvan nhigh", nastupa vrlo
brzo po uzimanju, ali zbog brže razgradnje kokaina traje kratko. Promene ponašanja često su obeležene agre-sijom i nekritičnim postupcima i zavise od svoj-stava ličnosti. U psihičkoj sferi, promene se, vre-menom, pogorsavaju. Ispoljavaju se kao nekon-trolisano i paranoidno ponašanje, često praćeno ekstremnim nasiljem, a prisutne su i depresije sa sklonošću ka samoubistvu. Navikavanje na kokain je izuzetno brzo, posebno pusenjem. 10.2.1.2. Metabolizam Kokain se brzo razlaže u organizmu. Osno-vni metaboliti ekgonin i benzoyl-ekgonin, takode bivaju brzo razgradeni. 10.2.1.4. Mehanizam delovanja Kokain stimuliše lučenje kateholamina u si-napsama. Njegova dejstva na organizam uglav-nom su kateholaminski posredovana. Posebno je značajan kateholaminski efekat na kardio-vaskularni sistem preko a-adrenergičnih re-ceptora u krvnim sudovima i a-adrenergicnih receptora u srčanom mišicu. Receptori /3 -tipa poznati su pod nazivom transmembranski 7 receptori, jer sedam puta prolaze kroz ćelijsku membranu. U normalnim uslovima u sinaptičkoj pukoti-ni utroši se do 30% izlučenog noradrenalina, a ostatak se upumpava nazad u presinaptički re gion (re-uptake). U prisustvu kokaina, ovaj efe kat je blokiran. Neutrošeni noradrenalin odlazi u sistemsku cirkulaciju, gde deluje kao vazo-aktivni hormon vazokonstriktor, izazivajući hipenenzivni udar, koji se zadržava do 2,5 h posle eliminacija kokaina iz krvi. U mišićnim ćelijama srca eksces kateholamina izazi-va niz poremećaja zbog dugotrajne aktivacije transmembranskih /^-receptor a, U energetski iscrpljenim ćelijama dolazi do nagomilavanja jona kalcijuma koji aktiviraju fosfolipaze koje razlažu fosfolipide plazmamembrana ćelije uz posledično stvaranje štetnih slobodnih radikala. Sve ovo u srčanom mišicu stvara snopove kontraktilne nekroze - contractile hand necrosis - CBM, prepoznatljive po gubitku i disharmoni-ji poprečnih pruga misicnih vlakana, granulira-noj citoplazmi i naboranoj ćelijskoj rnembrani. Karakteristično je to da se ova pojava najčeće vidi oko malih krvnih sudova, da zahvata samo pojedine kardiomiocite u zoni sasvim ocuvanih ćelija. Jedno vreme se mislilo da je ovaj efekat patognomoničan za kokainsku smrt, međutim, on se pojavljuje i u drugim procesima u kojima postoji eksces kateholamina. Lezija ishemijskog porekla, za razliku od kontraktilne nekroze, uvek zahvata širu zonu miokarda u kojoj nema očuvanih ćelija. Osim promena na srcanom misicu, pracenih hipertrofijom i miofitrozom srCanog misica, pri-sutne su i promene na arterijskim krvnim sudovima sistemske cirkulacije. Takve su disekantne aneurizme i neateromatozna suzenja arteriola zbog hiperplazije intimalnog i misicnog sloja arterija. One su direktna posledica ponavljanih hipertenzivnih udara. Navedene promene na-staju u zidovima krvnih sudova svih organa. Stepen ostecenja organa uglavnom je odreden stepenom ostecenja vaskularne funkcije u nje-mu.. Uzrok srnrti kod zavisnika od kokaina je ven-trikularna fibrilacija, ishemija srcanog misica, disekantna aneurizma arterija, subarahnoi-dalno ili intracerebralno krvarenje i maligni neurolepticni sindrom - agitirani delirijum, sa ili bez hipertermije. Kokain moze dovesti do iznenadne kardijalne smrti, bes ikakvib znacajnih promena u sistemu koronarnih arterija. Preegzistentne srcane bolesti povecavaju rizik za kokainsku smrt. Za razliku od drugih droga, gde su mehanizmi umiranja uglavnom u vezi sa njihovim sekundarnim procesima, smrt od kokaina najcesce je u vezi sa njegovim toksicnim efektima. Spoljna obelezja kokainskih zavisnika su: mrsavost, perforacija nosne pregrade, ,,crack ce-ratilis", sveze infekcije i oziljci na kozi. Lesni patoanatomski nalaz moze pokazivati i znake bolesti koje su u vezi sa upotrebom droga. Takve bolesti su: hepatitis A, B i C, granulomatoze - posebno pluca, septicki endokarditis i AIDS.
10.2.2. Amfetamin i metamfetamin Amfetamin i metamfetamin su stimulansi CNS-a, a njihovi sintetski derivati svrstavaju se u
halucinogene. Amfetamin (fenilizopropilamin) je proizve-den 1920. godine. Kao snazan centralni stimulator, odmah je uveden u praksu kao sredstvo protiv zamora i sanjivosti, da bi kasnije, kada je otkriveno njegovo depresivno dejstvo na ape-tit, nasao siroku primenu i na torn polju. Tokom Drugog svetskog rata, stimulativni efekti amfe-tamina koristili su se u borbi protiv zamora i iscrpljenosti. Amfetamin prouzrokuje nesanicu, povecanje psihomotorne aktivnosti i stimulaciju medu-larnih centara. Psiholoski efekti manifestuju se smanjenjem osecaja uraora, povecanjem raspolozenja, inicijative, govorljivoscu i eufori-jom. Periferni efekti amfetamina manifestuju se vazokonstrikcijom, povisenjem arterijskog krv-nog pritiska, povecanjem frekvencije rada srca i dilatacijom bronhija. Metabolicki efekti amfetamina manifestuju se povecanjem potrosnje kiseonika, povecanjem koncentracije slobodnih rnasnih kiselina u plazmi i umerenim povisenjem bazalnog metabolizma.je značajan kateholaminski efekat na kardiovaskularni sistem preko a^adrenergičnih re-ceptora u krvnim sudovima i /Sj-adrenergičnih receptora u srčanom mišiću. Receptori / 3 -tipa poznati su pod nazivom transmembranski 7 receptori, jer sedam puta prolaze kroz ćelijsku membranu. U normalnim uslovima u sinaptičkoj pukotini utroši se do 30% izlučenog noradrenalina, a ostatak se upumpava nazad u presinaptički re-gion (re-uptake). U prisustvu kokaina, ovaj efekat je blokiran. Neutrošeni noradrenalin odlazi u sistemsku cirkulaciju, gde deluje kao vazo-aktivni hormon vazokonstriktor, izazivajući hipertenzivni udar, koji se zadržava do 2,5 h posle eliminacija kokaina iz krvi. U mišićnim ćelijama srca eksces kateholamina izaziva niz poremećaja zbog dugotrajne aktivacije transmembranskih /^-receptora. U energetski iscrpljenim ćelijama dolazi do nagomilavanja jona kalcijuma koji aktiviraju fosfolipaze koje razlazu fosfolipide plazmamembrana ćelije uz posledično stvaranje štetnih slobodnih radikala. Sve ovo u srčanom mišiću stvara snopove kontraktilne nekroze - contractile band necrosis - CBM, prepoznatljive po gubitku i disharmoniji poprečnih pruga mišićnih vlakana, granulira-noj citoplazmi i naboranoj ćelijskoj membrani. Karakteristično je to da se ova pojava najčešće vidi oko malih krvnih sudova, da zahvata samo pojedine kardiomiocite u zoni sasvim očuvanih ćelija. Jedno vreme se mislilo da je ovaj efekat patognomoničan za kokainsku smrt, međutim, on se pojavljuje i u drugim procesima u kojima postoji eksces kateholamina. Lezija ishemijskog porekla, za razliku od kontraktilne nekroze, uvek zahvata širu zonu miokarda u kojoj nema očuvanih ćelija. Osim promena na srčanom mišiću, praćenih hipertrofijom i miofitrozom srčanog mišića, prisutne su i promene na arterijskim krvnim sudovima sistemske cirkulacije. Takve su disekantne aneurizme i neateromatozna suženja arteriola zbog hiperplazije intimalnog i mišićnog sloja arterija. One su direktna posledica ponavljanih hipertenzivnih udara. Navedene promene nastaju u zidovima krvnih sudova svih organa. Stepen oštećenja organa uglavnom je određen stepenom oštećenja vaskularne funkcije u njemu. Uzrok smrti kod zavisnika od kokaina je ven-trikularna fibrilacija, ishemija srčanog mišića, disekantna aneurizma arterija, subarahnoi-dalno ili intracerebralno krvarenje i maligni neuroleptićni sindrom - agitirani delirijum, sa ili bez hipertermije. Kokain može dovesti do iznenadne kardijalne smrti, bez ikakvih značajnih promena u sistemu koronarnih arterija. Preegzistentne srčane bolesti povećavaju rizik za kokainsku smrt. Za razliku od drugih droga, gde su mehanizmi umiranja uglavnom u vezi sa njihovim sekundarnim procesima, smrt od kokaina najčešće je u vezi sa njegovim toksičnim efektima. Spoljna obeležja kokainskih zavisnika su: mršavost, perforacija nosne pregrade, „crack ce-ratitis", sveže infekcije i ožiljci na koži. Lešni patoanatomski nalaz može pokazivati i znake bolesti koje su u vezi sa upotrebom droga. Takve bolesti su: hepatitis A, B i Cs granulomatoze - posebno pluća, septički endokarditis i AIDS.
10.2.2. Amfetamin i metamfetamin Amfetamin i metamfetamin su stimulansi CNS-a, a njihovi sintetski derivati svrstavaju se u
halucinogene. Amfetamin (fenilizopropilamin) je proizveden 1920. godine. Kao snažan centralni stimu-lator, odmah je uveden u praksu kao sredstvo protiv zamora i sanjivosti, da bi kasnije, kada je otkriveno njegovo depresivno dejstvo na apetit, našao široku primenu i na tom polju. Tokom Drugog svetskog rata, stimulativni efekti amfe-tamina koristili su se u borbi protiv zamora i iscrpljenosti. Amfetamin prouzrokuje nesanicu, povećanje psihomotorne aktivnosti i stimulaciju medularnih centara. Psihološki efekti manifestu-ju se smanjenjem osećaja umora, povećanjem raspoloženja, inicijative, govorljivošću i euforijom. Periferni efekti amfetamina manifestuju se vazokonstrikcijom, povišenjem arterijskog krvnog pritiska, povećanjem frekvencije rada srca i dilatacijom bronhija. Metabolički efekti amfetamina manifestuju se povećanjem potrošnje kiseonika, povećanjem koncentracije slobodnih masnih kiselina u plazmi i umerenim povišenjem bazalnog metabolizma Zavisnici imaju neobuzdanu kotnpulzivnu potrebu da Što pre dozive efekat u vidu „bljeska - flash", što se postiže intravenskom aplikacijom, amfetamina popularno nazvanog „speed". Posle stimulacije sledi mentalna depresija praćena osećajem straha i zbunjenosti. Najvažniji neželjeni efekti amfetamina su: jak motorni nemir, halucinacije, samoubilačke i : ubilačke tendencije. Ostale promene ispoljavaju I se kao glavobolja, hipertenzija, aritmije, angi-nozni bol, povraćanje, drhtavica itd. Zavisnost od amfetamina pretežno je psihička. U većini slučajeva nastaje tolerancija i fizička zavisnost. Celokupna količina amfetamina izluči se preko bubrega u toku nekoliko dana. Oko 30% nepromenjene supstance izlučuje se mokraćom u toku 24 h. 10.2.2.1. Mehanizam delovanja Amfetamin, slično kokainu, izaziva katehola-minske efekte sprečavanjem povratnog upumpavanja noradrenalina u presinaptički region. Dodatne efekte postiže inhibicijom monoaminooksidaze. Njegova dejstva na srčani mišić, koronarne i sistemske arterije znatno su duža od onih izazvanih kokainom, pa stoga i morfološke promene na srcu i arterijama nastaju ranije u odnosu na promene izazvane kokainom. Takode, dejstva na CNS i učestalost maligne hipertermije kod zloupotrebe amfetamina jača su od onih izazvanih kokainom. Sintetizovani derivati amfetamina zadovoljavaju sve kriterijume ove grupe. Poslednjih trideset godina XX veka bilo je vreme ekspanzije novosintetizovanih jedinjenja halucinogenih ili potencijalno halucinogenih osobina (oko 250 derivata fenetilarnina u periodu od 1995. do 1998). Mnogi od njih proizvode se u ilegalnim laboratorijama bez ikakve kontrole, pri čemu su njihova dejstva na organizam josuvek nedovoljno poznata. Neki od ranije sintetizovanih derivata amfetamina su: 1. DOM (2,5-dimetoksi-4-metilamfetamin). U hipi slengu poznat kao STP - Seremtv, Tranquility and Peace - vedrina, opuštanje i mir, ili Suiper Terrific P$ychodelic ~ super strahoviti psihodelik. Doze veće od 5 mg izazivaju halucinacije koje mogu trajati 8-10 h. 2. TMA (3,4,5-trimetoksiamfetamin) je dva puta jači od meskalina. Doze od 50 do 100 mg izazivaju smusenost, uznemirenost i hiperaktivnost. Doze preko 200 mg izazi vaju euforiju i vizuelne maštarije. 3. MDA (3,4-metilendioksiamfetamin) u žargonu je poznat pod nazivom „love drug" (Eve). Istovremeno ispoljava efekte am fetamina i halucinogena. Srednja doza je
50-150 mg. Efekti počinju već u toku pr vog sata od uzimanja, dostižu vrhunac na kon 120 minuta, a traju do 8 h. 4. MDMA (3,4-metilendioksimetamfetamin).
10.3. HALUCINOGENI Prema Karchu (2002. god.), halucinogeni imaju pet zajedničkih osobina: - promene u ponašanju i percepciji domi
nantne su u odnosu na druge efekte, - oštećenje memorije i intelektualne funkci
je je minimalno, - upotreba nije praćena stuporom niti
ekscesivnom agitacijom, - efekti na autonomni nervni sistem slabo
su izraženi, - fizička zavisnost ne pojavljuje se u
značajnom stepenu. Sprašeni oblik tableta može se ušmrkavati. Ekstazi se dobro resorbuje iz digestivnog trakta. Uzet oralno, on ispoljava dejstva već posle 15-30 minuta. Najveću koncentraciju u krvi dostiže oko 2 h nakon uzimanja. Eliminaci-oni poluživot procenjuje se na 3-7 h. LD50 za rezus majmune, aplicirana intravenski, iznosi 17-28 mg/kg.
Fig. 10.2. Različit izgled tableta ekstazija
10.3.1.1. Mehanizam delovanja
Mehanizam delovanja MDMA uglavnom se ostvaruje preko serotoninskih receplora. MDMA obrće pravac normalnog delovanja kanala za povratni tok serotonina. Ovo prouzrokuje naglo i jako pražnjenje serotonina u sinaptičke pukotine u trajanju između 3-6 h. Sposobnost MDMA da istovremeno izaziva kateholaminske efekte posledica je njegove strukturalne sličnosti sa endogenim katehola-minima: noradrenalinom, adrenalinom i dopa-minom. Halucinogeno dejstvo MDMA vezano je za serotonin. MDMA dovodi do gubitka kontrole ter-moregulacije. Tačan mehanizam koji dovodi do hipertermije još nije rasvetljen. Pretpostavlja se da je u vezi sa serotonergičnom kontrolom termoregulacije u hipotalamusu. Pored toga, pojačana mišićna aktivnost na rejv (rave party) žurkama i povišena temperatura zatvorenih prostora, kontributivni faktori su za pregrejavanje tela koji mogu imati za posledicu gubitak kontrole termoregulacije. Akutna toksičnost nakon jedne doze izgleda da ne zavisi od doze. Dugotrajna oštećenja serotonergičnih neurona zavise od unetih doza MDMA. Terapeutski indeks - razlika između terapeutske i toksične doze - vrlo je uzan.
10.3.1.2. Akutni klinički efekti Akutni klinički efekti dele se na tri odvojena sindroma: - serotoninski sindrom, obično povezan sa hipertermijom i izmenjenim stanjem sve sti uz nestablinost kardiovaskularnog si stema, - tešku hiponatremiju, koja izaziva moždani i/ili plućni edem i - idiosinkratičnu hepatotokičnost. 10.3.1.3. Dugotrajni efekti Postoji rastući broj dokaza trajnog nervnog oštećenja povezanog sa uzimanjem MDMA. Dugotrajni efekti izazvani MDMA-om su u vezi sa oštećenjem završetaka serotonergičnih nervnih ćelija i opadanjem količine serotonina u njima. Izgleda da ovo oštećenje utiče na memorijske funkcije. Za zloupotrebu MDMA vezuju se i psihijatrijski simptomi. To su psihoze, napadi panike, depresija, ,,fleš-bek" i opsesivno-kompulsivni simptomi. Nije sigurno da su li ova stanja direktna posledica korišćenja MDMA, ili je MDMA samo „okidač" za pojavu ovakvih stanja kod predisponiranih osoba.
10.3.2. Meskalin lstorija upotrebe halucinogena seže u daleku prošlost. Američki Indijanci su u predelima Srednje i Južne Amerike koristili kaktus vrste peyotl, kao halucinogen vekovima. Biljka je mali kaktus bez bodlji, čiji se listovi seku i suše i prodaju pod nazivom „meskalinska dugmad". Tečni ekstrakt kaktusa dolazi na tržište u kapsulama ili bočicama, žargonskog naziva ,,big chef".
Fig- 103. Peyotl
Meskalin izaziva obojene vizije, izmenjenu percepciju u prostoru i vremenu, vrlo bogate halucinacije, posle kojih se javlja „meskalinski mamurluk" i depresivno stanje. U zavisnosti od tipa ličnosti, osoba može doživeti veoma radosne i komične vizije ili do-živeti potpuno suprotan efekat užasavajućih prividanja, uz potpun gubitak kritičnog rasuđivanja - ,,bad trip". Mehanizam delovanja ove droge nije razjašnjen. Neurofiziološka ispitivanja sugerišu da su izmene ponašanja u vezi sa hiperaktivnošću strijato-limbičkog sistema desne hemisfere uz istovremeno potiskivanje funkcija leve hemisfere. Zloupotreba meskalina dovodi do psiholičnih stanja. U manjem broju slučajeva javljaju efekti povećane kateholaminske toksičnosti.
Koncentracija aktivnih supstanci ima sezonske varijacije. Industrijski gajena konoplja je muška forma biljke i nema značajne koncentracije ka-nabinoida, međutim, u tako selektovanim grupama uvek nastaju i ženski oblici biljke.
10.3.3. Psilocibin i psilocin Pečurke Psylociba mexicana sadrže psilocibin i psilocin. Fig. 10.5. Cannabis sativa
Medu kanabinoidima najveću aktivnost is-poljava delta-9-tetrahidrokanabinol (A9-THC). Različiti tipovi ove biljke imaju različitu koncentraciju A9-THC.
Fig. 10A. Psilociba mexicana
Moćni halucinogeni efekti ovih supstanci bili su poznati Majama i Actecima, a i sada se koriste. pre svega u delovima sveta sa očuvanim šama-nizmom. Šaman - ritualni vrač, pod dejstvom droge smatra se da je u kontaktu sa natprirodnim silama, da može da oblikuje budućnost, leci bolesti i donosi važne odluke. A'-THC 400000 350000 " 300000 " 250000 " 200000 " 150000
I CBD
I
" 100000 50000 "
IS
CBN
16 00
15 00
Fig. 10.6. a. GC/MS hromatogram uzorka marihuane - droga tip
10.3.4. Kanabis Kanabinoidi, kao psihoaktivne supstance, potiču iz biljke Cannabis sativa - konoplja, često nazvane i indijska konoplja. Konoplja je hermafroditna biljka. Prenetajeu Evropu 1500. godina p.n.e. Veće koncentracije kanabinoida nalaze se u cvetovima, zapravo polenu i vrhovima lišća, ženskog oblika konoplje.
CBD 450000 400000 350000 300000
A'-THC
250000 200000
|
150000
IS
100000 " 50000"
!\
na©->
12.00
13.00
CBN
A
14.00
Fig. 10.6. b. GC/MS hromatogram uzorka marihuane ~ intermedijerni
30000 0 25000 0 20000 0 15000 0 10000 0 50000
np
Fig. 10.6. c. GC/MS hromatogram uzorka marihuane - vlaknasti tip IS
jl
A9-THC
A
C B N
U lišću marihuane ima do oko 3% A9THC. Droga se uživa pušenjem, sama ili sa duvanom. Na Istoku se često mesa sa opijumom i šećernim pastama - kolačić. Hašiš predstavlja smolu do-bijenu iz
najaktivnijih delova biljke i sadrži oko 30%A9-THC.
Fig. 10./. Karakteristično pakovanje marihuane
Dejstva na organizam zavise od količine i kvaliteta unete droge, od navika, osobina ličnosti i od situacije u kojoj se droga konzumira. U subjektivnoj sferi dominira osećaj nerealnog ili osećaj dvostruke ličnosti. Hašiš izaziva optičke halucinacije boja i scenski fantastične vizije. Osećaj prostora i vremena je izgubljen. Svest je očuvana, pa su osobe u ovom stanju izrazito sugestibilne, te mogu biti navedene da izvrše po sebe opasne ili kriminalne radnje. Simptomi delovanja hašiša, unesenog u organizam oralno ili pušenjem, pojavljuju se već posle 30-ak minuta i mogu trajati i 12 h po prestanku unošenja.
Spoljne manifestacije su: crvenilo vežnjača, natečeni kapci i raširene ženice koje sporo re-aguju na svetlost. Fotofobija. suvoća očiju i usta su propratne manifestacije. Osobe koje su unele veću količinu koncentrisane droge (do 30% A9-THC), prolaze kroz Četiri faze, karakteristične za dejstvo halucinogenih droga. Prva jaza obeležena je potrebom za bukom, mahnitom igrom i uopšte, hiperkinezijom. Druga faza je faza fantazija. Drogirani je pun zanosa i dobrog raspoloženja, govor je često inkoherentan. Treća faza je faza halucinacija. Prisutno je obilje scenski bogatih halucinacija, koje su uglavnom prijatnog karaktera, ali ponekad mogu biti i užasavajuće. Četvrta faza je faza depresije. Karakteriše je pojava umora, sanjivosti i tromosti. 10.3.4.1. Mehanizam delovanja kanabinola Psihoaktivni efekti kanabinola dugo su bili nerazjašnjeni. Fizička zavisnost se ne javlja, a i psihička zavisnost je vrlo slabo izražena. Iz navedenog razloga postoje predloži za „skidanje" kanabisa sa lista opojnih droga (kontrolisanih supstanci). Upotreba marihuane (pušenje) u nekim zemljama je dozvoljena. Toksičnost marihuane bila je potcenjena sve do 1999. godine kada je Ameri A. sa grupom nemačkih istraživača otkrio da A9-THC induku-je neuronsku smrt u hipokampusu po mehanizmu apoptoze. Dokazano je da su akutni efekti kanabinola, kao i razvoj tolerancije na njegovo delovanje, posredovani vezivanjem G-proteina za kanabinoidne receptore u mozgu. Kanabi-noidni receptori CBj predominantno se nalaze u hipokampusu, cerebelumu i strijatumu. Ka-nabinoidni receptori CB2 nalaze se u slezini i hematopoetičnim ćelijama. Psihoaktivni kana-binoidi povećavaju aktivnost dopaminergičnih slatkišima, ali najčešće se u promet stavlja na papirićima koji sa natopljeni LSD-jem.
Fig. 10.8. Karakteristični listići LSD-ja
neurona u limbičkim strukturama. Wiley i Martin (2002) su pokazali daje A9-THC u stvari agonist prirodnih kanabinoida koje stvara mozak, a koji deluju na CBj receptore. Savremena medicina pokazuje interes za dej-stvo kanabinola na CB2 receptore zbog imunosupresivnih efekata. Vezivanjem A9-THC za CB2 objašnjavaju se imunosupresivna dejstva droge. Poslednja neuropsihološka istraživanja tvrde da oštećenja kognitivnih funkcija ostaju i posle prekida uzimanja, što znači da marihuana i hašiš ne spadaju u grupu supstanci bezopasnih za korišćenje. Upotreba marihuane dovodi do kumulacije A9-THC metabolita unutar masnog tkiva, pa je dokazivanje A9-THC moguće do oko 7 dana od poslednje upotrebe. Dokazane interakcije sa alkoholom, nikotinom i mnogim lekovima naglašavaju dalju po-
tencionalnu opasnost od korišćenja kanabisa.
10.3.5. LSD Dietilamid lizergične kiseline (LSD), hemij-ski pripada grupi alkaloida. Sintetizovao ga je 1938. godine A. Hoffman u Sandozovim labora-torijama. Sam Hofman slučajno je ingestirao nešto malo od svog otkrića i od tog vremena kaže se da je počelo „psihodelično doba". Sandoz je izneo na tržište LSD pod nazivom delysid ali lek nije bio prihvaćen od strane neuropsihijatara. Supstanca je prihvaćena za moderno istraživanje neurohemije shizofrenije. Šezdesetih godina XXvekanaHarvardu,TimothyLeary, koji je dotle vršio ispitivanje efekata psilocibina, prešao je na korišćenje i ispitivanje LSD-ja sa grupom studenata dobrovoljaca. Kasnije je bilo poznato daje CIA provela bizaran eksperiment, kao specijalnu operaciju poznatu pod tajnim imenom „MKULTRA". Prostitutke su imale obavezu da u javnim kućama tajno daju različite doze LSD-a svojim klijentima, čije ponašanje je posle delovanja droge snimano. Rezultati nikada nisu obelodanjeni javnosti, ali eksperiment je navodno napušten jer nije pružio nikakve nove informacije. Delujuće doze su izuzetno niske, dvadese-tohiljaditi deo grama već ispoljava vrlo snažno delovanje. Droga se obično pakuje i rastura sa
Fig. 10.9. Karakteristični listići LSD-ja
LSD izaziva u psihi izuzetno duboke i prolazne promene, a tip reakcije zavisi od ličnosti i situacije. Obično se uživa grupno, pri čemu različite osobe doživljavaju veoma različita stanja za koje je zajednički potpun poremećaj percepcije u kome dominiraju halucinacije. Napadi panike i psihotične epizode koje mogu da dovedu do samoubistva su česti. Mehanizam dejstva LSD-ja zasniva se na njegovoj sposobnosti da se veže za 5-HT2 receptore. Drugi efekti LSD-ja su u vezi sa znacima simpatetičke hiperaktivnosti, koji mogu da dovedu do hipertermije, kome i respiratornog aresta. Ponekad se javljaju i generalizovana krvarenja izazvana disfunkcijom trombocita, jer sadrže 5-HT2 receptore. Apsorpcija LSD-ja je brza i kompletna. Jetra brzo metabolizira LSD, te se vrlo male količine pojavljuju u urinu. Uzorci koji se uzimaju za analizu na LSD, bilo da su telesne tečnosti ili sumnjive supstance, treba čuvati od svetlosti
10.3.1. MDMA-EKSTAZI MDMA (3,4-metilendioksimetamfetamin) na sobnoj temperaturi je uljaste konzistencije. Njegova hidrohloridna so, koja je bela kristalna supstanca, najpopularnija je ulična droga današnjice. Popularan naziv je ekstazi, ali pojavljuje se i pod drugim imenima. Ilegalna proizvodnja je relativno laka, što i objašnjava široku rasprostranjenost ove droge. Na tržištu, ekstazi je uglavnom dostupan u formi malih okruglih tableta, raznih boja, obično sa utisnutim znakom - logoom (Fig. 10.2). Logoi se regionalno razlikuju i obično su kratkog veka na tržištu. MDMA se unosi u organizam uglavnom oralno, jer je na tržištu prisutan u obliku tableta. lavlje
jer se LSD na svetlu brzo razgrađuje. LSD se može dokazati najduže 24 h nakon uzimanja.
10.4. OPIOIDI - OPIJATI
Opijum je mlečni sok koji se dobija zaseca-njem čaura maka (okičenje). Svi stari narodi su gajili mak. Sumeri su na glinenim pločama ostavili uputstva o načinu pripremanja opijuma. U grčkoj mitologiji mak (Papaverum somnijerum) je posvećen boginji noći (Nyh), bogu smrti (Thanatos), bogu spavanja (Hvpnos) i njegovom sinu, bogu sna (Morpheus). Sušenjem mlečnog soka čaura maka na va-zduhu nastaje mrka ili mrkocrvenkasta masa (opijumska pogača). Serturner je 1803. godine izolovao morfin iz opijuma, a nešto kasnije izo-lovani su papaverin i kodein. Aktivni sastojci opijuma su alkaloidi, od kojih su najvažniji: morfin, kodein i papaverin. Osim alkaloida, u opijumu se nalazi niz neaktivnih supstanci, pre svega, smola, šećeri i organske kiseline.
Fig. 10.10. Okičenje maka
Fig. 10.11. Čaura maka; opijumska pogača; opijumski prah - braon; heroin - beli prah
10.4.1. Morfin Morfin je značajno sredstvo u medicini, zbog svoje sposobnosti da izaziva analgeziju, a da pri terapijskim dozama za ublažavanje bola ne izazove opštu depresiju CNS-a. Morfin, kao i svi opijati, podiže prag za percepciju bola i menja tip emocionalne reakcije prema bolu. Za kratko vreme, on prouzrokuje prijatno raspoloženje -euforiju, koja se ubrzo zamenjuje sa pospanošću i letargijom. U većim dozama smanjuje osetlji-vost respiratornog centra na ugljen-dioksid, čime deprimira funkciju disanja. Slično ostalim opijatima, on snažno deprimira refleks kašlja, a stimuliše centar za povraćanje. Prouzrokuje miozu, smanjuje motilitet digestiv-nog sistema i usporava lučenje želudačne kiseline. Tolerancija na morfin razvija se relativno brzo i uvek predstavlja ukrštenu toleranciju koja se odnosi i na sve druge opijate. U pokušaju da se pojača analgetski efekat, a izbegnu drugi, pre svega depresija funkcije disanja, proizvedeni su različiti polusintetski derivati morima. Najvažniji od njih je dilaudid (dihidro-morfinon), čije je analgetičko dejstvo deset puta jače od morfina, a sedativno i depresivno dejstvo na respiraciju manje. Najvažniji rnodifikovani morfin je diacetil-morfin (heroin), čiji je efekat deset puta jači od mornna, a koji se u medicini ne upotrebljava jer stvara brzu zavisnost od njega.
10,4.2. Heroin Heroin je prvi put sintetizovan 1864. godine. Trenutno je narkotik broj jedan u SAD, ali i na našem području. Prosečna doza heroina raspoloživa na ulici sadrži 13-16 mg aktivne supstance. S a m h e r o i n o s t a j e u m o z g u n e k o l i ko minuta, međutim, njegov metabolit 6-acetilmorfm zadržava se u mozgu oko 30 minuta. Intravenski unesen heroin obično ima 3 faze dejstva: Faza udarnog dejstva je faza bljeska (fiesh), kratkotrajna je, praćena tahikardijom i subjektivnim doživljajem toplote. EuforiČno meditativnu fazu (stound) karakte-riše blaga euforija, smirenost, osećaj prijatnog umora i pospanost. Hipnotičku fazu odlikuje pospanost i san. Posle buđenja prisutan je umor, odsustvo motivacije, psihička depresija, anksioznost i opse-sivna želja da se nabavi i uzme nova količina droge.
10.4.3. Mehanizam dejstva opijata Svi opijati imaju isti mehanizam dejstva, tj. vezuju se za opijatne receptore u mozgu.
Organizam inače produkuje supstance koje potiskuju bol, a koje su po svojoj strukturi slične morfinu. Ove supstance su endorfini ili enkefalini. One se, kao i opijati, vezuju za opijatne receptore. Otkrivene su tri osnovne klase ovih recepto-ra, od kojih svaka ima niz podtipova. U zavisnosti od toga koji receptor je aktiviran, rezultat može biti analgezija, disforija ili respiratorna depresija. Otkriće ovih receptora u poslednjih nekoliko godina uticalo je na to da se radikalno promene stavovi o mehanizmu umiranja pod dejstvom droge. Mu-receptori. Tri tipa mu~receptora (rj), imaju različite funkcije, a možda i različit način delovanja. Ovaj receptor vezuje morfin, ali se na njemu mogu vezati i druge supstance, koje se nazivaju mu-agonisti. Efekat od oslobađanja bola je euforija, što je upravo posledica vezivanja moruna za ovaj receptor.
Delta receptori. Delta receptori (A) vezuju opijate, ali bez značajnog centralnog delova-nja, dok vezivanje opijata za ove receptore u kičmenoj moždini izaziva spinalnu anesteziju. Kapa receptori. Funkcija kapa receptora (/c) manje je jasna, kao i skoro otkrivenih sigma receptora. Ranija pretpostavka da dugotrajna upotreba opijata vodi smanjenju broja ?;-receptora, pokazala se netačnom. Preko opijatnih receptora izazivaju se ćelijski efekti aktiviranjem nehomogene grupe proteina, poznate pod nazivom G-proteini. Kakva će se akcija odvijati zavisi od konformacije mem-branskih receptora i samog G-proteina. Dalji mehanizmi intracelularnog dejstva nisu poznati. Uglavnom se zna da ^-receptor ima više afiniteta za morfinski metabolit nego za sam morfin. Sada je poznato da morfin i njegovi metabo-liti direktno ili indirektno aktiviraju i ćelijsku produkciju azotnih oksida. 10.4.4. Putevi unošenja i apsorpcija Najvažniji put unošenja jeste intravenski, ali u praksi je prisutna subkutana, oralna, rektalna i intranazalna primena. Opijati se dobro resor-buju, bez obzira na način uzimanja. Brzina dejstva vezana je za način unošenja. Distribucija unetog morfina ili heroina je takva da se u krvi nade manje od 2% od unete količine, najveći deo deponovan je u mišićima. Morfin se u jetri konvertuje u morfin-gluku-ronid. Eliminiše se preko žuči i urinom. Zbog enterohepatičnog puta eliminacije, metaboliti opijata se najduže zadržavaju u žuči. Heroin se vrlo brzo konvertuje u morfin. Nalaz kodeina i 6-monoacetil-morfina dokaz je da je primarno uzeta supstanca heroin, a ne morfin. Slično kokainu, i 6-monoacetil-morfin se deponuje u kosi, gde se i mesecima kasnije može pronaći.
10.4.5. Metadon Metadon hemijski ne pripada grupi opijata, ali ima vrlo sličnu bazičnu strukturu analgezičnim rnornnima. Poglavlje 10
Koristi se u lečenju heroinskih zavisnika, pri čemu zbog njegovog izuzetno dugog poluživota, od 50 h, postoji rizik od predoziranja. Posebna opasnost za zavisnike od opijata koji koriste metadon, a koji inače ima slabe euforijske efekte, jeste da uzmu i heroin. Otvoreno je pitanje da li je opšte poboljšanje zdravstvenog stanja zavisnika pre u vezi sa prestankom imunosupresivnog dejstva heroina i opšteg smanjenja agresije na organizam prestankom upotrebe venskih injekcija, nego od samog efekta metadona.
10.4.6. Fentanil
Fentanil je t] (mu) agonist. Ima analgetično dejstvo 50-100 puta jače od morflna. Njegov cis-izomer (trimetil-fantanil), proizveden u nelegalnim laboratorijama Ruske federacije, jači je od morfina 5.500 puta. Tokom devedesetih godina XX veka, smrtnost od primene fentanila imala je veliki skok zbog korišćenja flastera koji sadrže ovu supstancu, proizvodenih pod imenom duragezik. 10.4.7. Medicinske posledice zloupotrebe opijata Za razliku od stimulantnih droga (kokain, amfetamin) i halucinogena, gde su oštećenja zdravlja i umiranje pretežno u vezi sa direktnim efektima droge, zloupotreba opijata prevashod-no dovodi do psihofizičkih oštećenja sekundarnim efektima, uključujući i način života vezan za nabavku narkotika. Najagresivnija telesna oštećenja nastaju kod intravenskih zavisnika od heroina i praktično se mogu
naći na svim telesnim sistemima. Koža. Na koži se mogu naći svezi ubodi od igle, atrofični ožiljci, induracije i hiperpigmentacije, apscesi i ulceracije, ispod kojih su trom-bozirane i sklerotične vene. Ponekad su prisutni znaci „sunđeraste šake" izazvane limfedemom, i nekrotizirajući fascitis - opasna infekcija površnih fascija i potkožnih tkiva. Česte su i tetovaže neobičnih oblika i na neobičnim mestima. Gljivičneinfekcijeizazvane Candidomalbicans mogu biti prisutne na koži i sluznicama, i kao kandidijalna sepsa koja može da sledi 2-24 h posle heroinske injekcije. Karakterističan znak ove sepse je brzo nastajanje čvorastih formacija na poglavini, koje su predznak fatalnog ishoda u veoma kratkom vremenu. Kardiovaskularni sistem. Na kardiovaskularnom sistemu je najčešći i najvažniji nalaz valvularni endokarditis sa njegovim embolijskim komplikacijama u vidu mikotičnih embolusa. Miokardna fibroza i hipertrofija srčanog mišića su čest, ali nespecifičan nalaz. Respiratorni sistem. Infektivne komplikacije na respiratornom sistemu izazvane su dospevanjem nečistoća i bakterija u plućnu cirkulaciju, među kojima mogu biti i delovi igle i pamuka, što je čest nalaz, ali isto tako i fungalne pneu-monije i apscesi. Neinfektivne komplikacije su od većeg značaja, a posebno granulomatoza pluća izazvana dospevanjem stranih tela u plućnu cirkulaciju. Ovi strani materijali su najčešće talk - kristali igličastog oblika, škrob - kristali obli ka malteškog krsta, i mikrokristalna celuloza - izduženi štapići prosečne veličine 100 fim. Oko ovih stranih tela razvija se karakteristična upala granulomatoznog tipa u kojoj je prisutan veliki broj džinovskih višejedarnih ćelija, limfoplazmocitarna reakcija i fibroza. U procesu difuzne granulomatoze pluća, razvija se i veli ki broj arterio-venskih šantova, koji olakšavaju prelaz novoiniciranog stranog materijala u si stemsku cirkulaciju, pa se granulomi mogu naći i u mozgu, jetri, slezini i bubrezima. Plućni edem opisan je prvi put 1850. godine, kod smrti izazvane overdozom laudanuma. Mehanizam narkotski indukovanog plućnog edema do dan-danas ostaje nedovoljno poznat. OpŠta je pretpostavka da je on posledica respiratorne depresije i brzog razvoja respiratorne insuficijencije. Sam edem bogat je proteinima, tako da može biti praćen penom, ne samo u plućima već i u ćelom disajnom putu. Nekada doseže i usta i nozdrve. U samom plućnom tkivu, područja edema smenjuju se sa područjima plućnog em-flzema. Kod nadživljavanja dužeg od 24 sata, u alveolama se javljaju i hijaline membrane. Gastrointestinalni trakt. U gastrointesti-nalnom traktu opijati izazivaju pad motilite-ta creva i izraženu opstipaciju. Na autopsiji, kolon je proširen, ispunjen čvrstim fecesom. Oštećenja jetre kreću se od različitih degene-rativnih promena do skoro uvek prisutnog viralnog hepatitisa, a čest je i nalaz granuloma, U retkim slučajevima, prisutna je nekroza jetre, izazvana direktnim hepatotoksičnim dejstvom heroina, Renalni sistem. Na renalnom sistemu najčešće je opisivana sekundarna amiloidoza, ali i heroin pridružena nefropatija. Nervni sistem. Na nervnom sistemu opisuje se veliki broj promena, ali teško je razlikovati koje bi od njih bile efekat heroina (opijata) od onih koje su nastale u sklopu pridruženih sistemskih infekcija, hipoksičnih poremećaja i naročito AIDS-a. Kod umrlih zbog intravenozne aplikacije heroina, nalazi se cerebralni edem, venozna kongestija i fokalne hemoragije, što zajedno sa plućnim edemom, čini najčešću morfološku sliku smrti. Endokrini i imuni sistem. Na endokrinom i imunom sistemu kod zloupotrebe opijata (heroina) postoje značajne promene. Opijati indu-kuju hiperprolaktinemiju, smanjuju nivo parat-hormona i nivo testosterona. Intravenozna upotreba opijata dovodi do ge-neralizovane limfadenopatije i podizanja nivoa serumskih imunoglobulina. Rarefakcija kostiju prati zloupotrebu opijata.
Savremena istraživanja sve više skreću pažnju na supresiju imunog sistema i sugerišu daje heroin mogući kofaktor za razvoj HIV infekcije, jer postoji izrazita prevalenca HIV infekcija kod intravenoznih heroinskih zavisnika.
de, pa je izbačen iz medicinske upotrebe. Kao ulična droga nije rasprostranjen.
10.5.2. Ketamin Ketamin se koristi kao pomoćno anestetičko sredstvo u veterini. Ne smanjuje krvni pritisak. Smatra se da je mehanizam njegovog dejstva preko opijatnih receptora. Zloupotreba ketami-na u SAD uglavnom se sreće kod bolničkog osoblja. Kritičke analize pokazale su da kod ovih osoba nije bilo smrtnih slučajeva. 10.5.3. y-hidroksibutirat (GHB) GHB koristi se kao adjuvantno sredstvo u anesteziji i kao dodatak za „zdravu hranu", jer stimuliše oslobađanje hormona rasta. Koristi se u različitim industrijama, pa gaje vrlo teško kontrolisati. GHB brzo prolazi kroz moždanu barijeru. Izaziva efekte stimulacije, halucinacije i amneziju. Smatra se da je on droga koja olakšava seksualne zloupotrebe, otuda popularan naziv „droga silovanja". Uzima se oralno, deluje brzo i ima veoma kratak poluživot. Mehanizam dejstva zasnovan je na vezivanju GHB za specifične GABA-b receptore. Veće doze mogu da izazovu fatalnu respiratornu depresiju.
10.5. DISOCUATIVNI ANESTETICI Disocijativni anestetici su supstance koje snažno potiskuju osećaj bola, a slabo utiču na stanje svesti. U slučaju zloupotrebe, ove supstance su halucinogene, a u većim dozama snažno deprimiraju CNS.
10.5.1. Fenilciklidin (PCP) Zbog izrazitog analgetičkog efekta korišćen je kao pomoćno anestetičko sredstvo. Kod duže upotrebe izaziva dugotrajne psihotične epizo10.6. ORGANSKI RASTVARACI Korišćenje rastvarača obično se sreće u juve-nilnoj populaciji. Solventi brzo prolaze hema-toencefalnu barijeru. Osim efekta lake euforije, brzo dovode do stanja pospanosti ili pak agresivnog ponašanja. Kombinacija rastvarača sa barbituratima, benzodijazepinima i alkoholom može dovesti do teških neuroloških poremećaja ili čak do akutne nekroze jetre. U zavisnosti od tipa rastvarača, oni se dele na četiri grupe: 1. aerosolni propelanti - osveživači vazduha, dezodorantni sprej, sprej za kosu; 2. zapaljivi gasovi - propan, butan, tečni pe trolejski (petroleumski) gas; 3. hlorisani rastvarači - sredstva za odmašćivanje i suvo čišćenje; 4. rastvarači lepkova - aceton, butan, toluen, ksilen, cikloheksanon.
10.7. ZAVISNOST OD LEKOVA Zavisnost od lekova definiše se kao psiholo ška zavisnost koja dovodi do periodične ili kon tinuirane zloupotrebe, ali i do fizičke zavisnosti od anksiolitičkih i hipnotičkih lekova. Potrebno je razlikovati zavisnost koja nastaje usled cilja nog korišćenja nekih lekova ili njihovih kom binacija od zavisnosti nastale opravdanom ili neopravdanom terapijskom upotrebom. U prvu grupu spadaju uglavnom barbiturati kratkog dejstva, gde im, u zavisnosti od vrste supstance ili kombinacija, zavisnici daju različita imena: - amobarbital u žargonu zavisnika nosi naziv blues; - amobarbital sa sekobarbitalom nosi naziv rainbovjs ili blue velvet; - pentobarbital je po efektu nazvan jellow jackets; - sekobarbital ima nazive reds ili red devil. Nastanak zavisnosti zavisi od količine i učestalosti njihove upotrebe. Doze ovih barbi- turata u prošeku 500-600 mg na dan, po pra vilu za 30 dana dovode do ozbiljne zavisnosti. Apstinencijalni sindrom kod barbiturata je izra zito opasan i može smrtno završiti. Intraveno zno korišćenje praškastih supstanci po pravilu dovodi do teške plućne granulomatoze. Lekovi koji dovode do zavisnosti su, pre sve ga, iz grupe benzodijazepina. Dnevne doze od 60 do 100 mg, mogu dovesti do psihičke zavi snosti za 40 dana, a veće doze i do blage fizičke zavisnosti. Benzodijazepini zajedno sa alkoholom izrazito pojačavaju efekte i dovode do sporo-razvijajućeg ali teškog apstinencijalnog sindro ma.
10.8. DOKAZIVANJE UZROKA SMRTI KOD ZLOUPOTREBE PSIHOAKTIVNIH SUPSTANCI Dokazivanje uzroka smrti koji je u vezi sa zloupotrebom psihoaktivnih supstanci složen je i težak zadatak. Slično opštim principima dokazivanja oštećenja zdravlja i uzroka smrti hemijskim sredstvima, i u ovakvim slučajevima nezaobilazne su kriminalističke, patoanatomske i hemijsko-toksikološke analize. Scena smrti. Podaci sa scene smrti su od izuzetne važnosti. Prisustvo „narkomanskih parafrenalija" najvažniji je nalaz na sceni smrti. Parafrenalije predstavljaju sredstva za aplikaciju psihoaktivne supstance: špric, kompresa, pribor za zagrevanje, kašika, cevčica za ušmr-kivanje. Relativno precizna vaga ukazuje na dilera. Parafrenalije su značajan dokazni materijal i moraju se na odgovarajući način iden-tifikovati, obeležiti i adekvatno pakovati, čime se obezbeduju dokazi upotrebe psihoaktivnih supstanci.
Fig. 10.12. Scena smrti; pribor - parafrenalije za unošenje droge
Fig. 10.13. Karakterističan pribor - parafrenalije za intravenozno uzimanje droge
Fig. 10.14. Najčešće korišćene droge: heroin (gore levo), kokain (gore desno), ekstazi (tablete), lišće marihuane (dole levo), marihuana - pogača (dole desno)
Psihoaktivne supstance biljnog porekla, nađene na sceni smrti, moraju se pakovati u papirne kese. Medicinska pakovanja psihoaktiv-nih suspstanci treba uzeti u njihovoj originalnoj ambalaži. Ukoliko se sumnja na prisustvo LSD-ja, pakovanje mora biti u tamnim folijama, jer se LSD raspada na svetlosti. Autopsijski nalaz. Spoljašnji pregled umrlog, za koga se sumnja da je njegova smrt u vezi sa uzimanjem psihoaktivnih supstanci, izuzetno je važan i pruža značajne informacije. Znaci injekcione aplikacije psihoaktivnih supstanci su svezi ubodi, Često na skrivenim delovima tela, ožiljci, depigmentacije kože sa venosklerozom, otečena šaka (puffi hand), gnojni čirevi i tetovaže obično Čudnih formi i na atipičnim mestima.
krvni
Fig. 10.15. Sveže i stare ozlede na koti intravenoznog zavisnikaubod sa krvnim ugruškom
Unutrašnji makroskopski nalaz kod smrti izazvane neposrednim efektom psihoaktivne supstance najčešće je obeležen uznapredovalim plućnim edemom često sa krvavo-penušavim sadržajem u disajnim putevima, naglašenim edemom mozga sa znacima inklavacije. Mogu biti prisutne: hipertrofija srca, akutni infarkt uz slabo prisustvo koronarne skleroze, valvularni endokarditis, disekantne lezije arterija, intra-kranijalne hemoragije, degenerativna ili inflamatorna oštećenja jetre, granulomatoza pluća i sepsa. Najvažniji mikroskopski nalazi su; nekroze kontraktilnih snopova kardiomiocita, granulo-mi na strana tela, hipertrofična stenoza arteri-ola, progresivni hepatitis (A, B ili C), fungozne infekcije i promene koje odgovaraju AIDS-u.
Fig. 10.16. Kristali talka u plućima. Polarizctciona mikroskopija. (B. Budakov disertacija).
Fig. 10.17. Kristali škroba u plućnom tkivu u obliku malteškog krsta. Polarizaciona mikroskopija. (B. Budakov - disertacija).
Hemijsko-toksikološka analiza može se odnositi na analitiku; parafrenalijama, i sumnjivih supstanci na sceni smrti, telesne tečnosti i delo-ve tkiva i organa uzetih na autopsiji. Analitički rezultat je izuzetno važan jer osim identifikacije psihoaktivne supstance i njene kvantitacije daje podatke o primesama, odnosno materijalima sa kojima je supstanca izmesana adulterantima. Adulteranti mogu biti nosioci toksičke aktivnosti, a njihova vrsta je od velike koristi za utvrđivanje identiteta proizvođačke laboratorije. Najčešći adulteranti kod heroina su: kinin, kofein, paracetamol, lidokain, lakto-za, manitol, škrob i dekstroza. Čest adulterant kod kokaina je noradrenalin, čime se izuzetno pojačava efekat kokaina. Obavezni autopsijski uzorci za toksikološku analizu su krv, urin i deo jetre sa žučnom kesi-com. Relativno kratak poluživot većine psiho-aktivnih supstanci razlog je što se pretežno u analiziranim uzorcima nadu njihovi metaboli-ti, a ponekad i samo adulteranti. Tačan spektar metabolita svih prisutnih supstanci u sumnjivim uzorcima daje značajne podatke o poreklu i načinu produkcije
psihoaktivnih supstanci. Nezamenljiva metoda toksikološke analize je gasno-masena hromatografija. Zaključak o uzroku, načinu i poreklu smrti izvodi se sumiranjem rezultata svih navedenih kriminalističkih, obdukcionih i analitičkih nalaza.
LITERATURA Ahmed SN, Petchkovskv L. Abuse of ketamine. Br J Psychiatry 1980; 137:303. Arnett E, Batlle W et al. Intravenous injection of talc-containg drugs intended for oral use: A cause of pulmonarv granuloma-tous and pulmonary hypertension. A] Med 1976; 60:711-8. Bakheit AM, Behan PO et al. A sy ndrome identi-cal to the neuroleptic malignant svndrome induced by LSD and alcohol. Br J Addict 1990; 85(l):150-l. Budakov B. Eksperimentalno istraživanje plućnih oštećenja induciranih narkomanijom tipa BLUE VELVET (plavi baršun) i RED DEVIE (crveni đavo). Disertacija. Novi Sad, Srbija. Univerzitet u Novom Sadu; 1987. Cejtin HE, Young SA et al. Effects of cocaine on the placenta. Pediatr Dev Pathol 1999; 2(2):143-7. Feeney CM, Briggs S. Crack hands: A derma-tologic effects of smoking crack cocaine. Cutis 1992;50(3):193-4. Fischman MW, Schuster CR el al. A compari-son of the subjective and cardiovascular effects of cocaine and procaine in hu-mans. Pharmacoi Biochem Behav 1983;
Gadaleta D, Hali MH et al. Cocaineinduced acute aortic dissection. Chest 1989; 96(5):1203-05. Gill JR, Stajić M. Ketamine in nonhospital and hospital dealh in New York City. J Forensic Sci 2000; 45(3):655-8. Hopster DJ, Milroy CM et al. Necropsy study of the association between sudden cardiac death, cardiac isoenzvmes and con-
