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Síndrome de Compresión Neurovascular de la Salida Superior del Tórax. Autores: Dr. Heriberto M. Artaza Sanz. Profesor Asistente de la Facultad ¨Enrique Cabrera¨. Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Docente ¨ Enrique Cabrera ¨. e-mail:
[email protected] Dr. Rafael Mena Pérez. Profesor Instructor de la Facultad ¨ Enrique Cabrera ¨. Especialista de 1er Grado en Ortopedia y traumatología. Introducción. Recuento anatómico. Concepto. Etiología. Clasificación. Maniobras clínicas. Síndromes. Cuadro clínico. Exámenes complementarios. Diagnóstico diferencial. Complicaciones. Tratamiento. Bibliografía. Introducción: La posición erecta constituyó un paso importante en el desarrollo del hombre y aun la natureleza no ha sido capaz de darle solución a algunos de los problemas que pagamos por la bipedestación, como las varices, las hemorroides y el tema que nos ocupa. Al adoptar esta posición, ocurren modificaciones de las estructuras a nivel del cuello y de los hombros, trayendo como consecuencia un alargamiento del plexo barquial y de los vasos axilares, y compresión del paquete neurovascular en distintas zonas, como los espacios costo-interescalénicos, costoclavicular y tendón del músculo pectoral menor. (1) (2) Según Adson y Coffey, Galeno y Vesalio fueron los primeros en hacer una descripción detallada de la costilla cervical. En 1861, Coote efectúa una operación de la costilla cervical, consiguiendo alivio de los síntomas. (3) Muchos han sido los que han dedicado esfuerzos para darle solución a esta
dolencia, Stopford y Telford en 1919 muestran sus resultados obtenidos con la resección parcial de la primera costilla y la sección incompleta del músculo escaleno anterior, Adson y Coffey en 1927 aconsejaron la sección completa del músculo escaleno anterior. (3) Ochsner, Gage y De Bakey en 1935 son los primeros en darle el nombre de Síndrome del Escaleno Anterior y según ellos, Naffziger fue el primero que recomendó la escalenotomía en ausencia de malformaciones óseas. Pero no es hasta la década de los 70 del siglo recién culminado, que es aceptado el Síndrome de la Salida Toráxica como una entidad clínica, con principios bien definidos de tratamiento, a los que Roos ha hecho quizás las contribuciones más importantes. (1) Este síndrome es de interés de varias especialidades y se necesita de un conocimiento exacto de la anatomía y fisiología de la cintura escapular, para poder realizar un examen físico detallado, para localizar los sitios de compresión. En nuestra exposición, pretendemos llevarles de una forma amena, haciendo uso de la teoría y de la práctica, para el diagnóstico y tratamiento de esta patología y que les sea de utilidad en su que hacer diario. Recuento anatómico: La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos lados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y las apófisis transversas de la primera vértebra dorsal. El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer estrechamiento anatómico, el triángulo costo interescalénico, formado por los escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la primera costilla, la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno anterior, inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con los tres elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria subclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zona anatómica de estrechamiento, constituida por la clavícula por encima y la primera costilla por abajo, cuando sobrepasan la clavícula, la arteria y la vena se convierten en arteria axilar y vena axilar, hasta que llegan al tercer estrechamiento anatómico, que está constituido por la unión del músculo pectoral menor con el proceso coracoideo de la escápula, y al pasar esta zona se denominan arteria y vena humeral. En ocasiones el músculo subclavio compromete también el paquete neurovascular sobre todo la vena subclavia; es un músculo pequeño, cilíndrico, que se extiende transversalmente desde la primera costilla hasta la clavícula y se relaciona por arriba con la cara inferior de la clavícula, por abajo con la cara superior de la primera costilla, de la cual se encuentra separada es su parte externa por el paquete neurovascular incluyendo la vena. (4) (5) Cocepto:
Es el conjunto de síntomas y signos en los músculos, hombros y cuello, como consecuencia de una compresión ya sea orgánica o funcional de las vías nerviosas y vasculares arteriales o venosa, que van a inervar e irrigar estos territorios, por las estructuras anatómicas normales o anormales que conforman la zona, desde el cuello hasta el brazo y que son vecinos del paquete neurovascular. Elementos importantes: 1- Compresión orgánica o funcional. 2- Del paquete neurovascular 3- Por estructuras anatómicas vecinas, normales o anormales. 4- Desde el cuello hasta el brazo. Etiología: " Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta. " Anomalías de la primera costilla o de la clavícula. " Apófisis transversa larga en C7. " Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la primera costilla. " Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas. " Variaciones e inserción del músculo Escaleno anterior. " Hipertrofia o contractura espástica del músculo Escaleno anterior. " Anomalias del músculo Subclavio. " Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional. " Descenso de la cintura escapular. " Estrechamiento de la cintura escapular. Clasificación: A través del interrogatorio, el examen físico y los complementarios, lo primero que tenemos que hacer es clasificarlo en neurogénico, vascular ( arterial, venoso o ambos ) y mixto, en este último existe un componente tanto neurogénico como vascular. Maniobras clínicas 1. Maniobra de Hiperextensión del cuello: En ocasiones la costilla cervical supernumeraria no es completa y su extremo anterior está libre, jugando un papel importante para su diagnóstico la maniobra de Hiperextensión del cuello, colocándose al paciente en posición sentado, recto mirando al frente y se le indica llevar la cabeza hacia atrás, palpándose el pulso radial, donde va a existir tironeamiento de la arteria subclavia, apareciendo los síntomas y disminución o desaparición del pulso radial y cubital. (foto #1)
foto#1: Maniobra de Hiperextensión del cuello. Nota: Es importante señalar que con frecuencia la costilla cervical supernumeraria es bilateral. 2. Maniobra de Adson (Adson-Coffey 1927): Esta maniobra es específica para detectar compromiso de la arteria subclavia y del plexo en el paso de ambos por el triángulo inter-escalénico. Con el paciente sentado en posición recta , mirando al frente y las manos sobre las rodillas, se manda al paciente a realizar una inspiración forzada y retener el aire, con el objetivo de elevar la primera costilla que constituye la base del triángulo, inmediatamente se le indica que rote la cabeza hacia el lado que vamos a explorar haciendo ligera fuerza, con el propósito de engrosar el músculo escaleno anterior, al mismo tiempo palpamos el pulso radial y se auscultan las zonas supra e infraclavicular, apereciendo los síntomas con disminución o desaparición del pulso radial y un soplo sistólico por la estenosis de la arteria. (foto #2)
foto#2: Maniobra de Adson. Nota: En este espacio no se ve comprometida la vena subclavia por que pasa por delante del músculo escaleno anterior, pero en ocasiones con la maniobra aparecen signos venosos por compresión de la vena por el músculo subclavio. 3. Maniobra costoclavicular de Eden (Falconer y Weddell 1943): En ambas maniobras se provoca una disminución del espacio costoclavicular, con compromiso del paquete neurovascular incluyendo la vena subclavia, apareciendo ya la sintomatología venosa. Maniobra costoclavicular I: Paciente de pie en posición militar forzada con los hombros hacia atrás y hacia abajo. (foto#3)
foto#3: Maniobra costoclavicular I.
Maniobra costoclavicular II: Paciente sentado mirando al frente, se le realiza abducción del brazo a 45 0 forzada hacia atrás, auscultándose la zona infraclavicular y palpándose el pulso radial, apareciendo los síntomas, presencia de un soplo sistólico y disminución o desaparición del pulso radial. (foto#4) En ambas maniobras se observa la disminución o desaparición del pulso radial y la aparición de los síntomas.
foto#4: Maniobra costoclavicular II. Esta maniobra tiene una modalidad descrita por Roos conocida como Prueba de esfuerzo o Claudicación de Roos: Paciente sentado mirando al frente, se le realiza abducción del brazo a 45 0 forzada hacia atrás y se abre y se cierra la mano durante 5 minutos, apareciendo en casos positivos sensación de torpeza de la extremidad incluyendo los dedos y en ocasiones caída brusca de la extremidad. (1( (10) (foto#5 y 6)
foto#5: Maniobra de Roos. - foto# 6: Maniobra de Roos.
Nota: La maniobra de Roos es de gran utilidad para el diagnóstico del tipo neurológico, que es el causante del 90% aproximadamente de la sintomatología referida. 4. Maniobra de Hiperabducción. ( Wright 1945 ): A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por detrás del tendón del músculo pectoral menor en su inserción con el proceso coracoides de la escápula y con la maniobra hay tironeamiento del paquete neurovascular. Fig # 1.
fig # 1: Brazo en abducción y tironeamiento del paquete En esta maniobra se coloca al paciente en posición sentada con la vista al frente y se palpa el pulso radial y se sigue palpando el pulso a medida que va abduciendo el brazo hasta su posición extrema, determinándose los cambios de amplitud del pulso radial o su desaparición, inmediatamente se ausculta a nivel de la axila donde se
puede constatar un soplo sistólico. Es importante en esta maniobra que el paciente gire la cabeza hacia el lado contrario al que se explora, para evitar la participación del músculo escaleno anterior. (foto#7)
5. Maniobra de Telford. (Telford y Mottershead 1948): Se realiza poniendo al paciente en posición de pie haciendo tironeamiento de los brazos hacia abajo originándose un pinzamiento de la arteria axilar por los troncos de origen del nervio mediano (externo e interno), cuando hay tironeamiento del miembro superior hacia abajo como se ve en los maleteros, apareciendo los síntomas y la disminución o desaparición del pulso radial. (foto # 8)
foto#8: Maniobra de Telford
Se reconocen cinco síndromes : 1- Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria. (Vesalio y Galeno). 2- Síndrome del Escaleno Anterior. (Naffiger 1937 ). 3- Síndrome Costoclavicular. (Falconer y Weddell 1943). 4- Síndrome de Hiperabducción del brazo. (Wright 1945). 5- Síndrome del Pinzamiento Neurovascular. (Telford y Mottershead 1948). 1- Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria: La presencia de la costilla cervical supernumeraria reduce el espacio interes-calénico y mantiene en posición forzada la arteria subclavia y el plexo braquial. fig # 3 Se hace el diagnóstico por palpación de la zona supraclavicular, estudio radiológico de la columna cervical, la presencia de un soplo sistólico producido por la compresión de la arteria subclavia y con frecuencia encontramos un aneurisma post-estenótico de la arteria subclavia. fig # 3
fig # 3:
En ocasiones la costilla cervical supernumeraria no es completa y su extremo anterior está libre, jugando un papel importante para su diagnóstico la maniobra de Hiperextensión del cuello. 2. Síndrome del Escaleno Anterior: Por el triángulo Inter.-escalénico pasan el plexo y la arteria subclavia, delimitado por el músculo escaleno anterior por delante, el músculo escaleno medio por detrás y por la primera costilla por abajo, por lo que todo cambio que cause disminución de este espacio,
puede traer como consecuencia la aparición de los síntomas. Fig # 3 3. Síndrome Costoclavicular. ( Falconer y Weddell 1943) Ya en este espacio se ven comprometidos los tres elementos del paquete vasculonervioso, apareciendo los síntomas y signos venosos, turgencia venosa, edema del miembro superior, circulación colateral venosa a nivel del hombro. fig # 4 El diagnóstico se realiza con la maniobra costoclavicular I y II. (foto # 4 y 5)
fig#4: Paso del paquete por el espacio costo clavicular
4. Síndrome de Hiperabducción. (Wright 1945) A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por detrás del tendón del músculo pectoral menor en su inserción con el proceso coracoideo de la escápula. fig # 1 y 4 El diagnóstico se realiza con la maniobra de hiperabducción del brazo. (foto#7) La sintomatología es similar al del Síndrome Costoclavicular, pero suelen ser menos acentuados los síntomas y signos venosos. 5. Síndrome del Pinzamiento Neurovascular. (Telford y Mottershead 1948)
Este síndrome lo origina un pinzamiento de la arteria axilar por los troncos de origen del nervio mediano (externo e interno), cuando hay tironeamiento del miembro superior hacia abajo como se ve en los maleteros, apareciendo la disminución o desaparición del pulso radial. fig #5: La flecha señala el sitio de pinzamiento de la arteria subclavia por los troncos de origen del nervio mediano. Características generales: Se presenta preferentemente en mujeres alrededor de lo 40 años, que adopte posiciones viciosas, con hábito externo de hombros caídos y es más frecuente en lado derecho por la distribución anatómica. Cuadro clínico: Síntomas: En estos síndromes la sintomatología es local y similar para todos con algunas particularidades ya descrita en cada uno de ellos y se dividen en neurológicos y vasculares (venosos y arteriales). Síntomas neurológicos subjetivos: 1- Dolor en la región supraclavicular, irradiado por el borde interno del miembro superior hasta la mano, tomando los dedos meñique y anular, el dolor es de tipo neurítico, quemante desencadenado por los movimientos y posiciones de la extremidad y cuello. 2- Parestesias, provocadas por los movimientos de la extremidad y el cuello. 3- Impotencia funcional. Síntomas neurológicos objetivos: 1- Atrofia de los músculos interoseos de la mano. Síntomas vasculares subjetivos: 1- Enfriamiento de los dedos. 2- Intolerancia al frío. 3- Parestesias. 4- Dolor. Síntomas vasculares arteriales objetivos: 1- Cambios de la coloración de la mano: Palidez, cianosis y fenómenos de Raynaud. 2- Debilitamiento o desaparición del pulso radial y cubital, espontáneo o
provocado por las maniobras clínicas, esto puede ocurrir por compresión, por espasmo, por trombosis de la arteria o embolismos. 3- Lesiones isquémicas de los dedos, necrosis y úlceras que tienen como características tener una localización muy distal, ser pequeñas y muy dolorosas. 4- Aneurisma postestenótico de la arteria subclavia en la zona supra e infraclavicular. Síntomas vasculares venosos objetivos: 1- Edema del miembro superior. 2- Turgencia del sistema venoso que aumenta con las maniobras clínicas. 3- Circulación colateral, que puede ser por compresión o trombosis venosa. Diagnóstico por exámenes complementarios: " Rayos X simples de columna cervical anteroposterior, lateral y oblicua, útiles para el diagnóstico de causas óseas, artrosis cervical, estrechamiento de vértebras, etc. " Radiografía de tórax. " Flujometría Doppler y Pletismografía digital de miembros superiores en posición normal y dinámica (realizando las maniobras). " Electromiografía, velocidad de conducción nerviosa y potenciales evocados somatosensoriales de los miembros superiores en posición normal y dinámica (realizando las maniobras). Los resultados no son de una confiabilidad significativa. " Flebografía dinámica, de utilidad cuando existen signos de compresión venosa a nivel subclavio y para determinar trombosis venosa en el sector axilo-subclavio. " Arteriografía selectiva dinámica de la arteria subclavia, se debe realizar cuando exista una diferencia de presión entre de los dos brazos de más de 20 mm de Hg y se sospechen complicaciones arteriales. " Neurografía del plexo braquial, de utilidad para el diagnóstico y determinar el procedimiento quirúrgico. " Termografía, cuando se combinan con los estudios doppler del flujo sanguíneo y fotopletismografía ayudan a localizar el sitio de la compresión. Los cambios globales de toda la mano sugieren compromiso vascular o autonómico reflejo, mientras que una distribución más dermatomal sugiere compromiso neurológico específico. Permite monitorear la respuesta al tratamiento y documentar de forma objetiva la mejoría.
Diagnóstico diferencial:
Muchas son las entidades que cursan con un cuadro clínico semejante al del Síndrome de Compresión Neurovascular de la Salida Superior del Tórax. " Artrosis cervical. " Arteritis específicas. " Arteritis inespecíficas. " Espondilosis cervical. " Bursitis del hombro. " Enfermedades neurológicas: Esclerosis lateral amiotrófica, Esclerosis en placa, Tumor medular, Siringomielia, etc. " Drogas (ergotismo). " Tendinitis del bíceps. " Miofascitis el trapecio. " Periartritis escápulo-humeral. " Epicondilitis. " Neuropatías del nervio Cubital o Mediano. " Neuritis braquial. " Braquialgia parestésica nosturna. " Amiotrofia neurálgica del hombro. " Acroparestésias primarias. " Arterioesclerosis Obliterante. " Enfermedad del martillo neumático. " Enfermedad de Raynaud. " Arteritis por muletas. " Tumor de Pancoast. Complicaciones: Las complicaciones pueden tener una etiología arterial, venosa, neurológica y tróficas. " Arteriales: Embolia, trombosis axilo-subclavia, aneurismas postestenóticos, espasmos arteriales, e insuficiencia cerebrovascular. " Venosos: Trombosis venosa axilo-subclavia, edema del miembro superior, tromboembolismo pulmonar y Síndrome de Paget-Schroetter. " Neurológico: Paresias, parálisis, atrofia de las zonas tenar, hipotenar y lumbricales y síndrome de Horner. " Tróficas: Dedos en uso, úlceras isquémicas que tienen como características ser pequeñas, dístales y muy dolorosas, necrosis de los pulpejos, gangrena de los dedos y mano. Tratamiento: Al inicio el tratamiento debe ser médico en el 100% de los casos y dejar el tratamiento quirúrgico para los casos con síntomas intensos que no
mejoran, teniendo en cuenta que esta patología se debe a un conflicto de espacio del paquete neurovascular en su salida en la porción superior del tórax y la fibrosis que deja secundariamente el acto quirúrgico tiene consecuencias peores para el paciente en muchos casos. El tratamiento médico o conservador es de elección y lo dividimos en Fisioterapéutico y medicamentoso. Fisioterapia, encaminado a: " Fortalecer los músculos del cinturón escapular. " Fortalecer los músculos anteriores del abdomen. " Reducción de peso en los obesos. " Mejorar las posturas viciosas en el trabajo y durante el sueño. Programa de ejercicios: 1- En posición vertical, efectuar movimientos de rotación de los hombros hacia adelante y hacia atrás, con los brazos caídos, se puede realizar con peso (1,5 Kg). 2- En posición vertical, elevar los brazos hasta los hombros, cargados con 1,5 Kg, después seguir elevando los brazos haciendo un círculo, hasta juntarlos sobre la cabeza. 3- Colocar las dos palmas de las manos a los dos lados de la esquina de una habitación a la altura de los hombros, con los codos doblados, la musculatura del abdomen se contrae al llevar la caja torácica hacia delante con la inspiración y volver a la posición inicial, por la fuerza de los brazos en la espiración. 4- Inclinar la cabeza lateralmente, llevando la oreja hacia el hombro sin elevar este. 5- Elevar al máximo la cabeza estando boca abajo y con los brazos unidos detrás de la espalda. 6- Tumbado boca arriba y con un almohadón bajo las escápulas, inspirar lentamente y mover los brazos sobre la cabeza hacia atrás y realizar el movimiento inverso durante la espiración. (2) Tratamiento médico: " Vitaminoterapia ( B12, B6 y B1). " Vasodilatadores y espasmolíticos. " Analgésicos. " Relajantes musculares. " Bloqueos del ganglio estelar. " Bloqueos nerviosos para relajar los músculos escalenos. Tratamiento quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico se realizará en los casos que no han resuelto con el tratamiento médico, o aparecen complicaciones y se elegirá el proceder en dependencia al sitio de compresión, por lo que en: 1- El Síndrome de Hiperabducción, se debe realizar solamente resección del tendón del músculo Pectoral Menor. 2- En los Síndromes Costoclavicular, Costilla Cervical Supernumeraria y Escaleno Anterior, se debe realizar resección de la primera costilla, más desinserción de los músculos escalenos anterior y medio y si existe costilla cervical supernumeraria, también se reseca. 3- En ocasiones la vena subclavia se ve atrapada por el músculo subclavio y también se debe desinsertar. Nota: Recomendamos la técnica transaxilar de Roos, por ser: " Más estética. " Más fácil de realizar. " Se pierde menos sangre. " Hay mejor control de los vasos principales. " Menos molestias en el postoperatorio. " Y se puede resecar todo perfectamente. Algoritmo Diagnóstico
Bibliografía: 1. Cooley, D.A.: Técnicas en Cirugía Vascular. Editora Médica Panamericana S.A. 1982; pag 48-53. 2. Bollinger, A.: Angiología. Barcelona. Editorial Litofisan, 1982. pag 137-141. 3. Martorell,F.: Angilogía. Enfermedades vasculares. Barcelona, Salvat Editores. 1967. 4. Testut, L.: Tratado de Anatomía Humana. Barcelona, Salvat Editores. 1959; pag 902,903. 5. Netter, H.F.: Atlas de Anatomía Humana. Barcelona. Masson, S.A. 1999. 6. barker,A.: Peripheferal Vascular Diseases. Philadelfia and London. 1966; pag 201-224. 7. Arnold, K.: Enfermedades de las arterias, venas, capilares y vasos linfáticos de las extremidades. Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 1968; pag 134-135. 8. Heberer, G. Et al.: Enfermedades de la Aorta y de las grandes arterias. Barcelona. Editorial Científico Médica. 1970. 9. Rouviere, H.: Anatomía Humana. Habana. Cooperativa del libro. 1961 10. Angiología y cirugía Vascular. Editorial Ciencias Médicas. 1988; pag 145-162. 11. Brunet, P. Et al.: Diagnóstico y tratamiento del síndrome de la
salida torácica e influencia en la vida militar. Rev. Med. Militar. 1982; 11: 89. 12. Roos, DB.: Congenital anomalies with thoracic outlet síndrome, anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal of Surgery. 1976; 132: 771-778. 13. Roos, DB.: Thoracic outlet síndrome update 1987. The American Journal of Surgery. 1987; 154: 568-573. Ir a Temas Libres
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Copyright © 1999 - 2002, Neurocirugía´02
Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología ISSN 0864-215X versión impresa
Rev Cubana Ortop Traumatol v.15 n.1-2 Ciudad de la Habana ene.-dic. 2001
Como citar este artículo
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Descompresión artroscópica en el síndrome de choque subacromial Dr. Carlos Rodríguez Blanco1 y Dr. Heriberto Ojeda León2
Rodríguez Blanco C, Ojeda León H. Descompresión artroscópica en el síndrome de choque subacromial. Rev Cubana Ortop Traumatol 2001;15(1-2):39-42 Resumen El síndrome de choque subacromial es una afección que se observa estrechamente asociada con las labores y actividades deportivas que requieren la elevación reiterada del brazo por encima de 60° (nadadores, tenistas, lanzadores, pintores, decoradores, etc.) provocando una abducción dolorosa que deteriora el estilo de vida
de los pacientes que la padecen. La bursoscopia artroscópica y/o acromioplastia junto con la técnica artroscópica permiten la solución del cuadro clínico con resultados superiores a la cirugía convencional concebida por Neer debido a la marcada disminución de la morbilidad posoperatoria con una recuperación importante y rápida de la capacidad de movilidad del miembro superior. Exponemos la experiencia del grupo de Cirugía Artroscópica del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, de Ciudad de La Habana en el tratamiento a 105 pacientes portadores de esta afección en el período de abril de 1994 a junio de 1997, en los que se obtuvieron más de 80 % de buenos resultados con 17 recidivas que requirieron tratamiento conservador sin lamentar complicaciones pulmonares o cardiovasculares como se reporta en la literatura médica. DeCS: SINDROME DE INTRUSION DEL HOMBRO/diagnóstico; ARTROSCOPIA/métodos; ARTROSCOPIOS; MORBILIDAD; ESTILO DE VIDA. El hombro es una articulación que posee amplio rango de movimientos con estabilidad asegurada por un complejo músculo tendinoso pues la unión escapulohumeral oferta poca cobertura al ser poco profunda la parte escapular receptora de la cabeza humeral. La práctica de ciertos deportes y algunas labores que requieren el uso de la mano por encima de 60° favorecen la aparición del conflicto entre el ligamento coracoacromial, acromión y cabeza humeral, provocando un roce o choque con daño a las partes blandas que son comprimidas repetitivamente, generando una limitación dolorosa de la abducción más allá de los 60° con exacerbación nocturna y un marcado deterioro del estilo de vida.1-4 Neer concibió una técnica quirúrgica que resuelve el cuadro clínico al aliviar el dolor; pero limitaba la práctica de algunos deportes, no siendo aceptada por aquellas que necesitaban un hombro fuerte y estable. La cirugía artroscópica, resuelve los factores causales con baja morbilidad, siendo el tratamiento de elección en el síndrome de choque primario.1,2 El diagnóstico de este síndrome es principalmente clínico, apoyándonos además en los Rx y ultrasonido de partes blandas. Los Rx informan la disminución del espacio acromio-humeral (menor de 9 mm es patológico), el tipo de acromión (más frecuente el tipo III) y la presencia de osteofitos; el ultrasonido nos habla del estado del manguito rotador que es un signo indirecto de la presencia de este síndrome.1-5 El tratamiento conservador prolongado debe indicarse antes de valorar la cirugía.6 Debe destacarse el síndrome de choque secundario, provocado por inestabilidades, secuelas de traumas o
luxaciones, de frecuente observación en sujetos menores de 30 años y con evidentes manifestaciones de fallo ligamentoso que no se beneficia con el tratamiento que describimos.7 Habitualmente, se explora la articulación del hombro para resolver lesiones asociadas y valorar la apertura del ligamento transverso humeral en las tendinitis de la porción larga del bíceps, pasando posteriormente a la bursa subacromiodeltoidea, donde actuamos sobre las restantes estructuras que intervienen en la fisiopatología de la afección.8,9 Métodos Operamos 105 pacientes afectos de síndrome de choque subacromial primario grado II-III. Para el diagnóstico tuvimos en cuenta los siguientes signos y síntomas: • • • • • • • •
Dolor a la abducción del miembro superior más allá de 60° de 6 meses de evolución con fallo del tratamiento conservador y deterioro del estilo de vida. Maniobras para la exploración de inestabilidad del hombro negativas. Disminución del espacio acromio-humeral menor de 9 mm. Examen ultrasónico que informa fibrosis o ruptura del manguito rotador. Presencia de osteofitos acromiales o acromoclaviculares. Atrofia de la cintura escapular. Maniobras de Neer y Hawkins (+) Test de la inyección intrabursal de lidocaína (+) Criterios de exclusión
• • • •
Pacientes menores de 30 años. Movilidad pasiva limitada. Enfermedad por depósito de cristales o artritis reumatoidea. Marcados cambios degenerativos radiográficos de la articulación.
A todos los pacientes se les intervino con anestesia regional o general, posición de sentado en mesa de cirugía de hombro, un portal posterior, otro anterior y otro transdeltoideo. A los casos con síndrome de choque grado II se les realizó bursoscopia y debridamiento y a los afectos del grado III, además la acromioplastia. Se tomó el estado de los enfermos a los 90 días y al año de operados, recogiéndose los aspectos siguientes: • • • •
Dolor a la abducción. Dolor nocturno. Atrofia del hombro. Recidivas.
•
Estilo de vida que se clasificó como sigue:
Estilo de vida I Normal II Limitación escasa
Limitación Cualquier actividad. - No nado deportivo.
- Lanzamiento bala o jabalina. - Martillar por encima de la cabeza. - Cargar cubos de agua. III Limitación - Trabajos como peluqueros o escritura a moderada máquina largo tiempo. IV Gran limitación - Peinarse. - Conducir vehículos . De la muestra de 105 pacientes, 78 pertenecen al sexo masculino y 27 al femenino. De ellos, 46 fueron afectados en su brazo predominante y 21 sufrieron la afección de forma bilateral. Las actividades que requieren el uso continuado del brazo por encima de la cabeza aportaron el 62 % de los casos; el cargar pesos a los lados del cuerpo (ej. cubos de agua), proporcionó el 20 % de la muestra y un 18 % fueron traumas directos. La edad se comportó de la forma siguiente: entre 30 y 40 años se vieron 32 casos, 4 bilaterales y 24 de la extremidad predominante, entre 40 y 50 años tuvimos 47 casos, 6 de los cuales fueron bilaterales y 14 de la extremidad predominante, entre 50 y 60 años se trataron 20 pacientes, 9 bilaterales y 7 la extremidad predominante y con más de 60 años 6 casos, 2 de los cuales fueron bilaterales y 1 predominante. Cuadro clínico prequirúrgico
Dolor abducción Dolor nocturno Atrofia del hombro
105 casos 86 casos 54 casos
Resultados De los pacientes tratados se observó que a los 3 meses persistía el cuadro doloroso a los movimientos de abdución en 5 casos (4 %), dolor nocturno en 11 (10 %) y atrofia de la zona operada en 19 (18 %). Estos resultados mejoraron en el transcurso del primer año quedando dolor a la abducción en el 2 % (3 casos), dolor nocturno en el 6 % (7 casos) y atrofia en 11 casos para el 10,4 %. En relación al estilo de vida obtuvimos un 83 % de buenos y
excelentes resultados con 88 pacientes lo cual era de solo 10 % antes de la cirugía con 11 casos. En las complicaciones se observaron 8 atrofias óseas de Sudeck, 3 sepsis de la bursa y 9 con secreción por los portales debido a sepsis superficial. Se produjeron 3 roturas de instrumental intrarticulares que pudieron extraerse sin dificultad. Discusión La distribución por sexo y edad de nuestros pacientes coincide con otros autores revisados.10,11 El 47 % (46 casos) de nuestra casuística tuvo afectado su brazo predominante con tendencia a la ubicación en las edades más jóvenes de la muestra; mientras que la afectación bilateral es mayor en los grupos etáreos superiores relacionado con hombros más débiles y deteriorados de forma crónica. La evolución a los 3 meses con sólo 5 pacientes con dolor a la abducción sin carga de peso (0,4 %) evidencia la efectividad del método en el tratamiento de esta lesión; 12 casos presentaron molestias para actividades ligeras, considerando 17 casos en total con fallo de la técnica (11 %). La evolución al año con escaso cambio en los resultados nos indica la durabilidad de la mejoría obtenida con la plastia articular descrita. Consideramos que obtuvimos un 84 % de resultados satisfactorios coincidentes con Warner y Cameron, en series similares.10,11 Se observaron 16 recidivas en el primer año, todas relacionadas con sobrecargas articulares importantes que requirieron tratamiento fisioterapéutico y AINE para su solución. No se lamentaron complicaciones graves que dejaran secuelas, aunque 11 pacientes requirieron tratamiento prolongado para la solución del cuadro. Otros autores reportan pneumotórax, pseudoaneurismas y arritmias transoperatorias lo cual consideramos está relacionado con mala técnica debido a vías de acceso inadecuadas, extravasación de grandes cantidades de solución salina intratorácica por elevada presión de insuflación y compresión del tórax durante la cirugía que afecta la mecánica ventilatoria.12 Podemos concluir que la descompresión subacromial artroscópica tiene una alta eficacia en la solución del síndrome de choque subacromial primario, además que la técnica se acompaña de escasas complicaciones. Por todo lo plateado es que recomendamos utilizar la técnica artroscópica descrita en el síndrome de choque subacromial primario debido a su escasa morbilidad, rápida recuperación y buenos resultados.
Summary The subacromial shock syndrome is an affection that is closely associated with jobs and sports activities that require the elevation of the arm over 60° (swimmers, tennis players, pitchers, painters, decorators, etc.), causing a painful abduction that deteriorates the life style of the patients suffering from it. The arthroscopic bursoscopy and/or acromyoplasty together with the arthroscopic technique allow to solve the clinical picture with better results than the conventional surgery created by Neer due to the marked reduction of postoperative morbidity with a fast and important recovery of the capacity of mobility of the upper extremity. The experience obtained by the group of Arthroscopic Surgery of “Hermanos Ameijeiras” Clinical and Surgical Hospital, in Havana City, in the treatment of 105 patients with this affection from April, 1994, to June, 1997, is shown here. More than 80 % of the results were good with 17 relapses that needed conservative treatment without pulmonary or cardiovascular complications as it is reported in medical literature. Subject headings: SHOULDER IMPINGEMENT/diagnosis; ARTHROSCOPY/methods; ARTHROSCOPES; MORBIDITY; LIFE STYLE. Résumé Le syndrome de choc sous–acromial est une affection étroitement associée aux travaux et activités sportives réquérant l‘élévation réitérée du bras au–dessus de 60° (nageurs, joueurs de tennis, lanceurs, peintres, décorateurs, etc), ce qui entraîne une abduction douloureuse qui dégrade le style de vie des patients la souffrant. L‘endoscopie de la bourse séreuse et/ou la restauration chirurgicale de l‘acromion conjointement avec la technique arthroscopique permettent la résolution du tableau clinique avec des résultats supérieurs à ceux de la chirurgie conventionnelle conçue par Neer, due à la diminution marquée de la morbidité postopératoire avec une récupération importante et rapide de la capacité de mobilité du membre supérieur. On expose l‘expérience du groupe de Chirurgie arthroscopique de l‘Hôpital clinico–chirurgical “Hermanos Ameijeiras”, de la Ciudad de la Habana, dans le traitement de 105 patients atteints de cette affection dans la période d‘avril 1994 à juin 1997, atteignant plus de 80% de bons résultats avec 17 récidives qui ont requis un traitement conservateur sans complications pulmonaires ou cardiovasculaires tel qu‘il est rapporté dans la littérature médicale. Mots clés: SYNDROME D‘INTRUSION DE L‘ÉPAULE/diagnostic; ARTHROSCOPIE/méthodes; ARTHROSCOPES; MORBIDITÉ; STYLE DE
VIE. Referencias bibliográficas 1. Harvard E. Arthroscopic subacromial descompression. En: Parisien JS. Arthroscopic surgery. Mc Graw Hill Book, 1988:243-8. 2. Cartsman GM. Arthroscopic Acromioplasty for lessions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 1990;72A(2):169-80. 3. Hawskins RJ, Abrams JS. Síndrome de descompresión sin desgarro del manguito rotador (estadios 1 y 2). Clin Ortop Norteam 1989;3240. 4. Nevasier TJ. Papel del tendón del biceps en el síndrome compresivo. Clin Ortop Norteam 1989:41-44. 5. Nevasier RJ. Desgarros del manguito rotador. Clin Ortop Norteam 1989:45-52. 6. Jobe FW, Moynes DR, Brewster CE. Rehabilitación de la inestabilidad del hombro. Clin Ortop Norteam 1989:127-35. 7. O´Brien SJ, Warren RF, Schwartz E. Inestabilidad anterior del hombro. Clin Ortop Norteam 1989:53-65. 8. Nevasier RJ. Lesiones de la clavícula y la articulación acromioclavicular. Clin Ortop Norteam 1989:89-94. 9. Nevasier TJ. Capsulitis adhesiva. Clin Ortop Norteam 1989:95-9. 10. Kolowich PA. Arthroscopic descompression of shoulder. Clin Sport Med J 1996;5(5):404-6. 11. Warner JJ. Arthroscopic release for chronic refractory capsulitis. J Bone Joint Surg Am 1996;78(12):808-16. 12. Dietzel DP. Spontaneous pneumothorax after shoulder arthroscopic: four cases arthroscopic. 1996;12(1):99-102. Recibido: 27 de febrero de 2001. Aprobado: 2 de abril de 2001. Dr. Carlos Rodríguez Blanco. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Amejeiras”, San Lázaro No. 701. Centro Habana, Ciudad de La Habana. Cuba. 1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. 2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
© 2007 1999, Editorial Ciencias Médicas Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado, La Habana, 10400, Cuba
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Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología ISSN 0864-215X versión impresa
Rev Cubana Ortop Traumatol v.2004 n.2 Ciudad de la Habana jul.-dic. 2004
Como citar este artículo
Complejo Científico Ortopédico Internacional ¨Frank País¨ Ciudad de La Habana, Cuba
Artropatía neuropática del hombro y del codo Dr. Rodrigo Álvarez Lorenzo,1 Dra. Lina Aurora Chao Carrasco,2 Dra. Osana Vilma Rondón García, 3 Dr. Luis Oscar Marrero Riverón, 4 Dr. Raúl Acosta Daniel 5 y Dr. Marcelino Azcuy Rodríguez6
Álvarez Lorenzo R, Chao Carrasco LA, Rondón García OV, Marrero Riverón LO, Acosta Daniel R y Azcuy Rodríguez M. Artropatía neuropática del hombro y del codo. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18 (2). Resumen Se presenta una paciente de 73 años de edad con diagnóstico de articulación de Charcot en el hombro y el codo del miembro superior izquierdo. Se exponen los resultados de los exámenes complementarios y el tratamiento impuesto. Palabras clave: articulación de Charcot, siringomielia La artropatía neuropática (articulación de Charcot) es un artritis degenerativa progresiva, asociada a un trastorno neurológico y caracterizada por inestabilidad articular indolora.1 Se han informado un gran número de trastornos neurológicos centrales o periféricos asociados a ella: neuropatía diabética, tabes dorsal, siringomielia, esclerosis múltiple. 1-7
Presentación del caso Paciente femenina, de piel blanca, de 73 años de edad y procedente de un área rural de la provincia de Holguín, que acudió al CCOI ¨Frank País¨ por presentar desde hacía 3 años aumento de volumen del codo izquierdo, acompañado de sensación de ardor y calambres desde la región cervical hasta 4to y 5to dedos así como aumento de volumen del hombro ipsilateral desde hacía 1 mes. Antecedentes patológicos personales
o
Operada de litiasis vesicular y en 3 ocasiones de abultamientos pequeños en el codo izquierdo.
Examen físico Inspección: atrofia muscular del bíceps braquial, tríceps braquial, antebrazo y regiones tenar e hipotenar del miembro superior izquierdo. Aumento de volumen de aproximadamente 6 cm en codo y 10 cm en hombro izquierdos (fig.1 a y b).
FIG. 1. a) Vista anterior del hombro y codo afectados.
b) Vista lateral con la incisión utilizada para la toma de la biopsia. Palpación: se comprueban los aumentos de volumen de hombro y codo,
Movilidad articular: hombro - abducción 80º, aducción 80º, flexión 130º, extensión 10°; codo - extensión 30º, rotación externa 20º. Fuerza muscular: deltoides 4, biceps braquial 3, tríceps braquial 3. Reflectividad: reflejos bicipital y tricipital abolidos. Estudios complementarios
Laboratorio clínico Hemoglobina: 11,0 g/L Hematocrito: 0,36 Eritrosedimentación: 32 mm Glicemia: 4,0 mmol/L Coagulación: 7 min min Calcio: 2,3 mmol/L Fósforo: 0,8 mmol/L 99 UI Fosfatasa ácida: 1,0 UI Serología: no reactiva
Sangramiento: 4 Fosfatasa alcalina: HIV: negativo
Electromiografía: no se evidencian trastornos de la conducción nerviosa motora y sensitiva del nervio cubital izquierdo. Radiografías: se observó aumento en columna cervicodorsal de cifosis cervical, severa osteoporosis de los cuerpos vertebrales, cambios degenerativos interfacetarios desde C2 hasta C7, estrechamiento del espacio C6-C7. En el hombro izquierdo, luxación glenohumeral con extensa zona de defecto óseo en la cabeza humeral, bien delimitado por esclerosis y aumento de las partes blandas adyacentes (fig. 2 a).
FIG. 2. a) Radiografías AP y en abducción del hombro izquierdo. En el codo izquierdo, subluxación, defecto óseo en la paleta humeral, esclerosis y aumento de las partes blandas adyacentes (fig. 2 b).
b) Radiografías AP y lateral del codo izquierdo. Gammagrafía ósea: intensa hipercaptación homogénea de 99mTc-MDP al nivel de hombro y codo izquierdos, el resto del survey, normal. (figs. 3 a y b) El estudio evolutivo mostró una amplia zona afotónica al nivel de la articulación glenohumeral.(fig. 3c)
FIG. 3. a) Gammagrafía ósea inicial, fase vascular.
b) Gammagrafía ósea inicial, fase ósea comparativa.
c) Gammagrafía ósea evolutiva, fase ósea. Se observa el gran defecto de captación en la cabeza humeral. Tomografía en espiral: en el hombro izquierdo, destrucción de casi toda la cabeza humeral con luxación de la articulación en sentido superior e interno, esclerosis del extremo superior del húmero y de la porción interna de la glenoides. Marcado aumento de las partes blandas adyacentes con distorsión de su densidad, que oscilaba de 9 a 30 UH, existencia de fragmentos cartilaginosos u óseos en su interior. Atrofia del patrón muscular (figs. 4 a, b y c) . En el codo izquierdo, codo en flexión con destrucción de los extremos óseos, predominio de la esclerosis, fragmentos óseos y cartilaginosos libres. Aumento de volumen de las partes blandas, donde la densidad ósea varíaba de 17 a 28 UH. Atrofia de los planos musculares (figs. 4 d y e).
FIG. 4. a) Corte en tomografía helicoidal del hombro izquierdo.
b) Reconstrucción en 2 planos del hombro izquierdo.
c) Reconstrucción en 3 planos del hombro izquierdo.
d) Corte en tomografía helicoidal del codo izquierdo.
e) Reconstrucción en 3 planos del codo izquierdo. Resonancia magnética: (fig. 5) en el cráneo, signos de atrofia temporobasal bilateral; en columna cervicodorsal, extensa lesión
hiperintensa relacionada con siringomielia.
FIG. 5. Imágenes de resonancia magnética. Biopsia: cápsula articular con hipertrofia de vellosidades y fibrosis. Discusión En la artropatía neuropática, el paciente presenta de forma característica, una articulación inestable y deformada (inflamada y enrojecida) con grados variables de dolor, aunque tradicionalmente descrita como indolora.1,4,7 Browner 8 plantea que más de un tercio de los pacientes presentan dolor y Tomas 9 que cuando lo presentan es menor que el esperado según la apariencia de la articulación. Puede existir crepitación a causa de la destrucción articular y la presencia de osteofitos y cuerpos libres palpables.9 La efusión sinovial suele contener células mononucleares.9 La afección de referencia es más frecuente en las articulaciones de carga de peso del miembro inferior,7 en el miembro superior ocurre, generalmente, en el hombro. La afección del codo es rara, son escasos los casos publicados en la literatura internacional. 1,6,10. Suele plantearse el antecedente de un traumatismo articular antiguo o recurrente. El 5% de los pacientes diabéticos con neuropatía desarrollan una articulación de Charcot, generalmente en el tarso o el metatarso.9 Las articulaciones neuropáticas, desde el punto de vista radiológico se clasifican en 2 formas: hipertrófica (con osteofitos, hueso heterotópico y pérdida de la arquitectura articular normal) y atrófica.2,3,8 Según Alpert 3 los cambios hipertróficos son más frecuentes en el tobillo, las rodillas y los codos, y los cambios atróficos, en el pie, las caderas y los hombros. Por otra parte, Kochino10 expone que estas formas radiográficas son estadios diferentes de la progresión natural de la enfermedad. La resorción ósea masiva - que muchos ortopédicos esperan observar en la articulación neuropática - no es necesariamente característica de la afección en el codo.1 La paciente que se presenta posee hallazgos radiográficos de ambas formas en las 2 articulaciones afectadas. Se ha reportado la asociación de la articulación neuropática del codo con lesión del nervio cubital, 11,12 por lo que se impone realizar una electromiografía.
La normalidad gammagráfica descarta la artropatía neuropática. Los dramáticos cambios presentes en las articulaciones neuropáticas conducen invariablemente a un estudio trifásico positivo, aún en ausencia de infección sobreañadida.13,14 Los estudios con leucocitos marcados pueden mostrar captación del radiofármaco, debido a actividad hematopoyética de la médula ósea y al proceso inflamatorio.9 La tomografía axial puede mostrar secuestros, defectos corticales, neoformación ósea perióstica y gas intraóseo. Según Gold 15 esta técnica, sin embargo, no puede distinguir entre una supuración, un tejido granulomatoso reactivo, el edema y la fibrosis. En la resonancia magnética se visualiza la destrucción y dislocación articular con efusión y edema de la médula ósea. Existe incertidumbre en la diferenciación entre el edema de la articulación neuropática y la osteomielitis. 13,16 Una vez que los antecedentes y el cuadro clínico se han establecido, debe pensarse en la siringomielia, a cuyo diagnóstico específico sólo se accede por medio de la resonancia magnética.4 Es necesario el estudio de toda la columna vertebral para evaluar la extensión de la siringomielia, las estructuras de la fosa posterior y detectar si existe hidrocefalia.4 El objetivo del tratamiento de la afección es ayudar a reducir el daño articular progresivo y mantener una articulación funcional. 1 La selección del tratamiento varía de acuerdo con la edad del paciente, la articulación afectada y la extensión de la destrucción articular y presencia de destrucción en el hueso adyacente.7 El mantenimiento de la función es un punto importante en el tratamiento de una articulación neuropática.12,17 Los procederes ortopédicos articulares (artroplastias y artrodesis) tienen un elevado porcentaje de fallos, y por tanto, siempre que sea posible, se recomienda el uso del tratamiento conservador.7 La cirugía sólo se utilizará para prevenir mayor deterioro articular, recobrar la función perdida no es el objetivo.4 El diagnóstico precoz es la ¨llave¨ del manejo satisfactorio.7 Summary The case of a 73-years old patient diagnosed with Charcot joint disease in the shoulder and elbow of the left upper limb was presented. Supplementary tests and treatment applied were explained. Key words: Charcot joint, syringomyelia. Résumé Une patiente âgée de 73 ans, diagnostiquée d'articulation de Charcot à l'épaule et au coude du membre supérieur gauche, est présentée. Les résultats des tests complémentaires et le traitement appliqué sont
montrés. Mots clés: Articulation de Charcot, syringomyélie. Referencias bibliográficas 1. Deimengian CA, Lee S-G P, Júpiter JB. Neuropathic arthropathy of the elbow. A report of five cases. J Bone Joint Surg 2001;83A:839-44. 2. Allman RM, Brower AC, Kotlyarov EB. Neuropathic bone and joint disease. Radiol Clin North Am 1988;26:1373-81. 3. Alpert SW, Koval KJ, Zuckerman JD. Neuropathic arthropathy: review of current knowledge. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:100-8. 4. Yuras S. Syringomyelia: an expanding problem. J Am Acad Nurse Pract 2000; 12:322-4. 5. Jones J, Wolf S. Neuropathic shoulder arthropathy associated with syringomyelia. Neurology 1998;50:825-6. 6. Minami A, Kato H, Hirayama T. Occurrence of neuropathic osteoarthropathy of the elbow joint after fixation of the radius non-union in a patient with syringomyelia. J Orthop Trauma 1997;11:454-7. 7. Daniels T, Waddell JP. Musculoskeletal images. Charcot arthropathy. Can J Surg 2002;45:363-4. 8. Brower AC, Allman RM. Pathogenesis of the neuroptrophic joint: neurotraumatic vs. neurovascular. Radiology 1981;139:349-54. 9. Tomas MB, Patel M, Marwin SE, Palestro CJ. The diabetic foot. Br J Radiol 2000;73:443-50. 10. Koshino T. Stage classifications, types of joint destruction and bone scintigraphy in Charcot joint disease. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1991;51: 205-17. 11. Blandford AT, Keane SP, McCarty DJ, Albers JW. Idiopathic Charcot joint of the elbow. Arthritis Rheum 1978; 21:723-6. 12. Stevanin G, Durr A, Brice A. Clinical and molecular advances in autosomal dominant cerebellar ataxias: from genotype to phenotype and physiopathology. Eur J Hum Genet 2000;8:4-18. 13. Seabold JE, Flickinger FW, Kao SCS, et al. Indium.111.leukocyte/technetium99m-MDP bone and magnetic resonance imaging: difficulty of diagnosing osteomyelitis in patients with neuropathic arthropathy. J Nucl Med 1990; 31: 54956. 14. Palestro CJ, Mehta HH, Patel M. Marrow versus infection in the Charcot joint: indium-111 leukocyte and technetium-99m sulfur colloid scintigraphy. J Nucl Med 1998;39:346-50. 15. Gold RH, Tong DJ, M Crim JR, Seeger LL. Imaging the diabetic foot. Skeletal Radiol 1995;24:563-71. 16. Lipman BT, Collier BD, Carrera GF. Detection of osteomyelitis in the neuropathic foot: nuclear medicine, MRI, and conventional radiology. Clin Nucl Med 1998;23:77-82. 17. Hatzis N, Kaar TK, Wirth MA, Toro F, Rockwood CA Jr. Neuropathic arthropathy of the shoulder. J Bone Joint Surg 1998;80A:1314-9.
Recibido: 4 de marzo de 2004. Aprobado: 12 de abril de 2004. Dr. Rodrigo Álvarez Lorenzo. Complejo Científico Internacional¨Frank País¨. Ave 51 No. 19603 entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana,Cuba. 1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. 2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesora Asistente. 3 Especialista de I Grado en Radiología. Jefa del Departamento de Radiología 4 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear. 5 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. 6 Residente de 4to. Año en Ortopedia y Traumatología.
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Tema de Revisión Ecografía musculoesquelética Alva Linares M.*, Bouffard JA** * Médico Reumatólogo. Hospital María Auxiliadora. Lima. ** Médico Radiólogo. Departamento de Radiología Musculoesquelética.Henry Ford Hospital USA.
Los reumatólogos han estado buscando siempre una forma objetiva de evaluación de los tejidos blandos y articulaciones que apoyaran su diagnostico clínico. Métodos convencionales y nuevos tienen limitaciones técnicas o costos elevados que dificultan su uso rutinario. La ultrasonografía musculoesquelética ha demostrado ser el método idóneo para diagnóstico, guía en los procedimientos y seguimiento de este tipo de patología. Es rápida, eficaz, inocua, de fácil acceso, es un estudio dinámico, en tiempo real y comparativo, que se puede realizar como una extensión del examen reumatológico 1,2. Además es de bajo costo, por lo que es más aplicable en nuestro medio 3,4. Entre las desventajas de la ecografía, tenemos la limitación en la visualización mas allá de la cortical ósea, por lo que no es electiva en la evaluación del hueso. Además, es técnico? dependiente y la fidelidad de los resultados dependen en gran medida del entrenamiento del operador 3. El uso de la ecografía en la evaluación de la patología musculoesquelética data desde hace 10 años. Se inicia con la introducción de los transductores de alta frecuencia (7.5 a 20 MHz) que permiten la visualización clara de estructuras superficiales 3-7. El fundamento de la ecografía es la emisión y recepción de ultrasonidos que son emitidos por
unos cristales contenidos en el transductor. La velocidad de propagación del sonido en cada estructura del cuerpo es diferente y da lugar a una escala de grises que nos da imágenes características 3,8,9. Las estructuras más hiperecoicas (brillantes o blancas), son aquellas que reflejan los ultrasonidos, como el hueso; mientras que el agua, que es el elemento del organismo que mejor transmite los sonidos da una imagen totalmente anecoica (negra o gris oscuro) 3,9.
Usos de la ecografía musculoesquelética 1. Evaluación intrarticular En enfermedades reumatológicas es frecuente la afección intrarticular y periarticular; en algunos casos, es difícil la diferenciación clínica como en el hombro, cadera y en muñeca, en este contexto la ecografía musculoesquelética puede ser muy útil 3,9.
Articulación: Normalmente, puede verse una delgada capa hipoecoica de líquido sinovial en los recesos articulares. En caso de derrame existe un contenido hipo o anecoico que desplaza la cápsula articular o llena bursas comunicantes con la articulación. Su sensibilidad es muy alta, evitando procedimientos invasivos innecesarios de ser negativo el estudio 3,10. La ecografía intervensionista es una las principales aplicaciones de la ecografía musculoesquelética en la reumatología, usándola como guía para aspiración, infiltración y biopsia sinovial, disminuyendo la incidencia d procedimientos frustros 4,11,12. Aunque por ultrasonido no se puede definir con exactitud la etiología del derrame, se puede sugerir, por ejemplo; la presencia de ecos internos en artritis infecciosas e inflamatorias, mientras que imagen anecoica se ven en artrosis o artritis por cristales. En enfermedades inflamatorias articulares observamos la sinovia irregular hiperecoica e hipervascularizada, que fluctúa en liquido (anecoico) pudiendo presionar y reubicar este, midiendo la sinovia, valorando evolución de la enfermedad y respuesta al tratamiento. Además existen estudios recientes sobre la medición de la vascularidad de la sinovia como parámetro 3,12,13. El uso de la ecografía en el diagnóstico de infecciones protésicas es importante por su rapidez e inocuidad en comparación con la aspiración guiada por fluoroscopia (método convencional). También se puede identificar la luxación del componente radiolúcido de la prótesis, imposible de identificar con radiografías simples 8.
Cartílago articular: Esta estructura se presenta vecina al hueso subcondral (Figura 1). El ultrasonido nos permite evaluar la calidad del cartílago y su grosor de manera evolutiva, en el caso de osteoartrosis 14. Por otro lado, en la condrocalcinosis vemos una imagen heterogénea del cartílago con múltiples puntos hiperecoicos 4.
FIGURA 1: Cartílago hialino humeral. se observa banda hipoecoica homogénea (flechas), sobre cortical ósea (línea hiperecoica).
El fibrocartílago se aprecia hiperecoico por lo que rupturas y desgarros, son fáciles de diagnosticar por discontinuidad de la imagen. En pediatría, la técnica ecografía ofrece la ventaja de poder evaluar el cartílago de crecimiento, imposible de evaluar con radiología convencional 6.
Cortical ósea articular: Se pueden observar precozmente erosiones y quistes subcondrales, antes de ser evidentes a la radiografía
15
.
Los osteofitos característicos de la osteoartritis se observan como excrecencias bien definidas de la cortical ósea articular 3.
Cuerpos libres: Se observan como imágenes hiperecoicas intrarticulares de diversos tamaños, que cambian de posición al movimiento y no siempre están rodeados de fluido
16
.
2. Evaluación periarticular En reumatología, la patología peri articular es frecuente y a veces difícil de diagnosticar por su cercanía anatómica y su clínica similar, especialmente entre tendinitis y bursitis. Es posible hacerlo con exactitud por ultrasonografía músculoesquelética.
Tendones: Al ultrasonido nos dan una imagen de líneas hiperecoicas paralelas (Figura 2) y en los que están envueltos por vaina sinovial se observa un halo hipoecoico de 1-2 mm que los recubre 9-17. Se puede diagnosticar inflamación, rotura y subluxación 5.
FIGURA 2: Tendón del triceps (corte longitudinal): Estructura compuesta por líneas hiperecoicas (flechas rectas), insertadas en el olécranon; que aparece hiperecoico (flecha curva).
La tendinitis aguda se caracteriza por el engrosamiento y la disminución de la ecogenicidad (global o focal) y aumento de la distancia interfibrilar, mientras que en las tendinitis crónicas puede haber un engrosamiento o adelgazamiento con una hipogenicidad heterogénea, ocasionalmente con focos hiperecoicos correspondientes a fibrosis o calcificaciones 4. Las calcificaciones tendinosas se observan como una línea hiperecoica intratendínea y pueden dar falsa imagen ecográfica de ruptura 8. En la tenosinovitis, se evidencia un aumento hipo o anecoico del halo que rodea al tendón mayor de 2 mm. (Figura 3).
FIGURA 3: Tenosinovitis del tibial posterior (corte longitudinal): Se observa imagen típica de líneas hipercoicas del tendón tibial posterior (TP), a la altura del maléolo interno (MI). Rodeando el tendón, e aprecia un halo hipoecoico (flechas) correspondiente a tenosinovitis.
Las rupturas agudas se observan como li interrupción total de las fibras con un defecto hipo o anecoico por el hematoma que ocupa el espacio del tendón, con alteración del contorno de ser total. En los tendones con vaina, se observa el aumento anecoico del halo peritendinoso 3.
En el caso de la ruptura crónica se puede ver una imagen hiperecoica por el tejido fibroso de cicatrización. En las rupturas parciales la pérdida de volumen del tendón no es total, con una parte del tendón conservada, siendo las más pequeñas y difíciles de diagnosticar las rupturas parciales intrasubstancia que se ubican en el medio del tendón, en quienes la ecografía puede ser más sensible que la RMN 17. La subluxación de tendones se observa al estudio dinámico, con el desplazamiento de estos de sus lugares habituales.
Bursas sinoviales: La ecografía ha demostrado ser la técnica ideal para visualizar la bursa y como guía para aspiración. Normalmente, la bursa es un espacio virtual, una delgada línea hipoecoica de 1-2 mm de contenido líquido. Aunque no se puede determinar la etiología, existen patrones sugerentes. Las bursitis traumáticas y por microcristales se observan como un aumento homogéneo de fluido en su interior de más de 2 mm. En la artritis reumatoide se pueden evidenciar cuerpos riciformes en la pared bursal, así como una apariencia vellosa correspondiente a pannus. En las bursitis crónicas o infecciosas se produce un engrosamiento de paredes de contenido hipoecoico con puntos brillantes que representan acumulo de células inflamatorias 10.
Ligamentos: Las rupturas ligamentosas son frecuentemente traumáticas, sin embargo patología reumatológica también puede causarlas. La imagen ecográfica corresponde a bandas hiperecoicas cercanas a contornos óseos, con apariencia mas compacta que los tendones 5,10. En la ruptura parcial o esguince se evidencia discontinuidad de un segmento; mientras que en la ruptura total, todo el volumen del ligamento esta interrumpido por una zona anecoica. En lesiones crónicas ligamentarias se observa engrosamiento con clisminución de ecogenicidad del ligamento 5.
Músculos: El músculo es mas hipoecoico que las demás estructuras antes estudiadas por su alto contenido líquido. En corte transversal se aprecian con una típica apariencia de cielo estrellado y en corte longitudinal n forma de penacho o pluma. Las rupturas musculares pueden presentarse como hematoma (estructura organizada hipo o anecoica de aspecto redondeado dentro del músculo o entre fascículos en la aponeurosis) 4,5,10. En las rupturas parciales existe una solución de continuidad que no abarca toda la extensión del músculo y que interrumpe la habitual disposición de las fibras musculares 4,11. La miositis inflamatoria, infecciosa y la rabdomiolisis dan una imagen invertida, donde los septos se observan distendidos e hipoecoicos y las fibras musculares aparecen relativamente hiperecoicas, Los abscesos ubicados fácilmente como una colección hipoecoica con ecos interiores (gas o detritus celulares) 5,10. En la miositis osificante la ecografía puede detectar estadios tempranos, cuando las radiografías son todavía negativas, observándose calcificaciones (líneas hiperecoicas dentro de músculo edematoso hipoecoico). En el caso de tumores, se puede determinar su existencia, extensión, compromiso de otras estructuras y textura del mismo, mas no su malignidad 3,4,6.
Huesos: El sonido no se transmite a través del hueso, se refleja en su superficie, por lo que
solo se puede evaluar las alteraciones de la cortical ósea y del periostio, apareciendo como una línea hiperecoica con sombra posterior. En el diagnostico de la osteormielitis, ecografía musculoesquelética demuestra precozmente una colección líquida en contacto con el hueso 10,15,18. La ecografía permite diagnosticar fracturas ocultas en la radiografía, apareciendo desnivel de la cortical. También es posible evaluar la reparación de las fracturas, observando la formación del callo 5,15,19.
Nervios: Aparecen como estructura fibrilares, menos ecogénicos que los tendones, con fibras continuas sin fasciculaciones (Figuras 4A y 4B). Se usa la ecografía para diagnosticar neuromas, tumores benignos que aparecen como masas hipoecoicas conectadas al nervio 3,10 En los síndromes de atrapamiento sirve como prueba diagnostica y se puede sugerir la causa de ellos, si se identifica la estructura que comprime el nervio 20. FIGURA 4: Nervio mediano en antebrazo
A: Corte longitudinal : Aspecto fibrilar con paredes (flechas).
8: Corte transversal: Aspecto tubular con paredes (líneas cortadas).
TCSC y piel: En cuanto a la evaluación del grosor de la piel, existen trabajos sobre su utilidad en el seguimiento de esclerodermia. Por otro lado en el TCSC, es ideal para la búsqueda de cuerpos extraños que son radiolúcidos 6. Además es útil en el caso de duda diagnostica entre celulitis y formación de absceso asociado, para decidir el drenaje 5,6,15.
Indicaciones de la ecografía musculoesquelética En reumatología la asociación de patología intra y extraarticular es frecuente, produciéndose además de artritis, inflamación y roturas tendinosas, tenosinovitis y bursitis. En este contexto, ecografía músculoesquelética puede ayudar al diagnóstico preciso de estos procesos.
Hombro: El síndrome de hombro doloroso es una consulta frecuente en reumatología,
siendo la más requerida en ultrasonografía 5,6,21. Su etiología es diversa y a veces de difícil diagnóstico clínico. La utilidad de la técnica ecográfica es de mayor importancia en síndromes crónicos, recurrentes y refractarios al tratamiento.
En el hombro, se puede estudiar subluxación, tendinitis, tenosinovitis y ruptura del biceps. En la subluxación del biceps, se aprecia el tendón desplazado medialmente, fuera de la corredera bicipital (signo de la corredera vacía), el ligamento transversal está interrumpido y frecuentemente se asocia a desgarros del tendón subescapular 8,21,22. Ecografía musculoesquelética es la técnica de elección en la ruptura del manguito rotadores (Figura 5). Se ha demostrado sensibilidad y especificidad entre 94 y 100% para la ruptura total y de 93-96% para la ruptura parcial, cifras comparables y superiores a RMN 7. Se identifica la localización, el grado de retracción, el tamaño y los componentes del manguito que están rotos, asimismo se sugiere la cronicidad del proceso 2,22. En algunos casos, supera la sensibilidad de la artroscopía, técnica invasiva de elección para el diagnóstico, que no identifica rupturas parciales del lado bursal o intrasubstancia del tendón supraespinoso 8.
FIGURA 5: Ruptura del tendón supraespinoso (Corte longitudinal = A y corte transversal = B): Se aprecia área anecoica (flechas), dentro del tendón (S), que interrumpe sus fibras, correspondiendo a hematoma por ruptura. Reparos anatómicos: H = Húmero, TM = Tubeosidad mayor, D = Músculo deltoides.
En las rupturas parciales se observa un defecto hipoecoico dentro de la masa tendinosa con conservación del resto del tendón, en algunas ocasiones se presentan focos heterogéneos hiperecoicos 6,21. Este tipo de rupturas se clasifican en articulares, bursales e intrasubstancia (difíciles de diagnosticar por RMN e imposible por artroscopía). Las bursitis subacromiodeltoidea suele asociarse a ruptura del manguito de rotadores, caso en el que se comunica con la articulación glenohumeral por ausencia de tendón, sin embargo, puede presentarse como patología única en artropatía por cristales o artropatías inflamatorias crónicas en las que se observa además un engrosamiento de las paredes, abundante fluido y en ocasiones pannus de apariencia ya antes descrita 21,22. Por el receso posterior del hombro se puede diagnosticar derrame y sinovitis de la articulación glenohumeral por la elevación del tendón infraespinoso de mas de 2 mm por encima del rodete glenoideo 21. En la artrosis se observa adelgazamiento del cartílago con consecuente disminución del espacio intrarticular. La degeneración y ruptura del rodete glenoideo posterior se aprecia con claridad, siendo esto más difícil en la parte superior y anterior. Las roturas del rodete pueden asociarse a quistes de la escotadura escapular con consecuente compresión de vasos y nervios a este nivel.
CRITERIOS DE RUPTURA TOTAL DEL MANGUITO
DE ROTADORES Criterios directos Ausencia del tendón (Ruptura masiva) Imagen hipoecoica (Hematoma) Pérdida del volumen tendineo (Ruptura crónica) Imagen hiperecoica (Fibrosis)
Criterios indirectos Distensión de bursa subacromiodeltoidea Efusión glenohumeral y alrededor del bíceps Signo de la tuberosidad desnuda (Irregularidad en la cortical y desinserción del tendón) Signo de la prueba pinchada (Pérdida de la convexidad del tendón) Signo de interfase (Cartílago como línea hiperecoidea por líquido sobre él)
Es posible detectar erosiones y osteofitos de la cortical ósea, tanto en la articulación glenohumeral y como la acromio-clavicular. FIGURA 6: Tenosinovitis infecciosa extensora de muñeca (corte transversal): Se observan tendones extensores (TE) con halo hipoecoico alrededor (*), que indica tenosinovitis. Además puede verse gran hipervascularidad (flechas), en paciente en la que se aisló Staphylococcus aureus, luego de la aspiración guiada por ultrasonografía, que permitió no contaminar la articulación estéril.
Codo: En las epicondilitis laterales y mediales se observa aumento del espesor del tendón, acompañado de irregularidad de la cortical en el lugar de la inserción 5,6,23,24. La ruptura de tendones extensores y flexores se evidencia por ausencia del tendón.
La ruptura distal del biceps puede diagnosticarse, identificando si es en músculo o tendón, decidiendo así la necesidad quirúrgica. En la zona posterior del codo se pueden observar bursitis olecraneana, así como tendinitis y roturas del triceps que cuando son traumáticas suelen presentarse a 2-3 cm de su inserción en el olécranon 3,6,23,25. Podremos distinguir derrame por la distensión capsular de mas de 1 mm, así como presencia de cuerpos libres intraarticulares 3,6,8,23. A nivel nivel del codo puede descartarse tumores, neuritis y subluxación del cubital
24
.
Muñeca y mano: Aunque son articulaciones superficiales, muchas veces es difícil distinguir si hay tenosinovitis, artritis o ambas. Ultrasonido musculoesquelético es de gran
utilidad para guiar la aspiración extrarticular sin contaminar la articulación esteril. En el caso específico de quistes sinoviales y gangliones se aprecian imágenes hipoecoicas bien definidas, donde se puede determinar con facilidad su origen y localización, siendo mas frecuente en la articulación escafoide?semilunar 5,6. En las tenosinovitis y ruptura de tendones, se puede identificar con exactitud de que grupo se trata e individualizar el tratamiento, como en el caso de la tendinitis de Quervain 23. Otra aplicación interesante es la posibilidad de diagnosticar síndrome del túnel del carpo, además de su probable etiología como masas, gangliones, tenosinovitis o pinzamiento de los músculos lumbricales. El nervio mediano a nivel del retináculo flexor debe ser igual o menor a 10-12 mm2 6,23,25. Ecografía ha mostrado correlación con el estudio electromiográfico, usado actualmente como método diagnóstico preferencial 26. En artritis reumatoidea, la exploración ecográfica puede mostrar derrame sinovial y erosiones óseas tempranas 8. Ruptura de tendones y ligamentos con dedo en cuello de cisne y en martillo pueden ser confirmados por esta técnica, en la misma forma, dedo en gatillo con el respectivo engrosamiento del tendón flexor y tejido circundante. En la contractura de Dupuytren, se puede observar los nódulos y cordones de colágeno en la aponeurosis palmar 6,8.
PRINCIPALES INDICACIONES EN MIEMBRO SUPERIOR Hombro Tendinitis y ruptura del manguito rotador Bursitis subacroniodeltoidea subluxación del biceps Codo epicondilitis Cuerpos libres
Muñeca Tenosinovitis vs. artritis Síndrome del tunel del carpo Gangliones Mano Dedo en gatillo Erosiones
Cadera: La cadera es una articulación profunda difícil de examinar. La ecografía cumple un rol fundamental para diferenciar con alta confiabilidad, la patología intraarticular de la extraarticular [8]. Esta técnica nos permite detectar efusiones tan bajas como 1 ml. por lo que de ser negativo el estudio, se evita un procedimiento invasivo no necesario. Por otro lado, de ser positivo con una distensión hipoecoica de la cápsula mayor de 5 mm o asimetría de 2 mm, permite guiar la aspiración, realizar una evaluación inmediata posterior y evitar el alto índice de aspiraciones frustras del procedimiento a ciegas. Las características del derrame pueden orientarnos hacia la etiología sin embargo, para el diagnóstico definitivo es indispensable el estudio microscópico del líquido obtenido 27. En el caso de sinovitis transitoria es más frecuente las características anecoicas en la distensión. En la artritis séptica, generalmente se observa una imagen hipoecoica con ecos en su interior con extensión periarticular [6,28]. Las prótesis de cadera representan un problema por la dificultad en el uso de RMN y TAC. El método convencional de estudio ha sido la aspiración guiada por fluoroscopía, ecografía puede ser una técnica inocua que evita intervenciones cuando es negativa, evitando además el riesgo asociado al procedimiento 29. Otra aplicación interesante es el diagnóstico precoz de la subluxación congénita de cadera cuando aun no se puede evaluar adecuadamente con la radiología convencional 30.
Una común y olvidada patología es la bursitis trocanterea, que se observa como una masa curvilínea alrededor del trocánter femoral, que de presentar engrosamiento de la pared sugiere patología inflamatoria 6.
Rodilla: La segunda articulación más estudiada en ecografía musculoesquelética. Se puede usar para el diagnóstico de lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas, meniscales, cartílago, bursitis, derrame, sinovitis, cuerpos libres y quistes de Baker. En el caso de patología intrarticular es fácil diferenciar derrame puro (Imagen anecoica) de sinovitis (Imagen hipoecoica). Existe la posibilidad de medir el grosor de la sinovia (Por compresión se distribuye el líquido sinovial), para seguimiento y evaluación de terapéutica. Ultrasonido con doppler?color esta siendo usada para demostrar la vascularidad de la sinovia en pacientes con artritis reumatoide 31,32. Podemos hacer el diagnóstico de quiste de Baker, con su típica imagen de herradura de caballo en corte transversal, diferenciándolo de la trombosis venosa profunda y de otras masas del hueco popliteo, que presentan un cuadro clínico similar. Se puede evaluar su tamaño, evolución, respuesta a la terapéutica e integridad del quiste observándose un borde inferior romo, a diferencia de la ruptura en la que se aprecia afilamiento de sus extremos, en corte longitudinal. Los cuerpos libres se ubican en la bursa suprarotulianana, recesos laterales y quiste de Baker 31 . El cartílago articular puede ser evaluado por ecografía, para el diagnóstico de artrosis. Algunos autores mencionan la importancia de la medida de su grosor entre 1-2 mm 31,32, nuestro grupo mostró en un estudio aun no publicado, que además de las mediciones, es importante evaluar la calidad del cartílago de acuerdo a sus características ecográficas. En el caso de las lesiones meniscales aún la RMN es el método de elección, porque con la ecografía no se puede observar el área total meniscal, pero en el área más superficial se observa claramente trazos de fisuras anecoicas en la estructura hiperecoica meniscal y muchas veces quistes sinoviales asociados 32. Tendinitis y rupturas tendinosas generalmente pueden ser localizadas y medidas con exactitud dinámicamente. La ruptura del cuadriceps ocurre mayormente a 2 cm de la inserción en la rótula o en la unión musculotendinea. Tendinitis rotuliana distal o Osgood-Schlatter y tendinitis rotuliana proximal o Sinding-Larsen-Johansen en el niño y rodilla del saltador en el adulto (Figura 7), se aprecian con una aumento de volumen del tendón acompañado o no de epifisitis (irregularidad en la cortical ósea) 5,6,33.
FIGURA 7: Rodilla del saltador (corte longitudinal): Aumento de volumen del tendón rotuliano (TR). Esta alteración es más marcada en la región inferior y proximal del tendón (entre aspas).
Se pueden diagnosticar bursitis anserina, prerotuliana, suprarotuliana, infrarotuliana superficial y profunda, observándose una imagen hipoecoica o anecoica con o sin engrosamiento de pared, en vez del espacio virtual normal en el lugar correspondiente. Las artritis inflamatorias crónicas avanzadas pueden producir lesiones ligamentarias. Se identifica ecográficamente como interrupción o engrosamiento hipoecoico de los ligamentos colaterales 3,33.
Tobillo y pie: Poliartritis crónicas inflamatorias son causantes de tendinitis e incluso rupturas del tendón de Aquiles y el tendón tibial posterior
34-37
.
En la ruptura del tendón de Achiles aparece como un defecto hipoecoico a nivel del maleolo que se debe medir dinámicamente, así como evaluar la herniación de la grasa de Kager, por su capacidad de interrumpir la curación espontánea del tendón 6,37. En la lesión crónica o tendinosis del Achiles se aprecia un agrandamiento fusiforme del tendón con hipoecogenicidad heterogénea 6,34,35,37. Podemos diagnosticar tenosinovitis del tibial anterior (Figura 8), posterior y peroneos cuando el halo hipoecoico que los rodea es mayor a 1 mm 34. El tendón tibial posterior ha mostrado ser especialmente suceptible en pacientes con artritis reumatoidea, siendo la causa de pie plano secundario cuando se rompe 38,39.
FIGURA 8: Tendinitis y tenosinovitis de tibial anterior (corte longitudinal): Paciente con artritis reumatoidea, con el tendón tibial anterior aumentado de tamaño, hipervascularizado (flecha curva), con halo hipoecoico alrededor (flechas rectas). Reparos anatómicos: Ti=Tibia, T=Tarso.
En general, para todos los tendones del pie y tobillo por su tamaño, distribución, la posibilidad del estudio dinámico y en especial para las lesiones intrasubstancia la ecografía musculoesquelética ha mostrado su superioridad con respecto a la RMN). La bursitis retrocalcánea se observa como imagen sacular hipoecoica debajo del tendón de Aquiles. Esguinces de tobillo con desgarro parcial o total de ligamentos se aprecian como engrosamiento hipoecogénico o interrupción de las fibras ligamentarias, respectivamente. Derrame, sinovitis y cuerpos intraarticulares pueden ser diagnosticados con claridad a pesar del tamaño de los recesos articulares 34.
PRINCIPALES INDICACIONES EN MIEMBRO INFERIOR Cadera Derrame Subluxación congénita de cadera Rodilla Sinovitis vs. derrame Quiste de Baker Lesión ligamentosa
Tobillo Ruptura de Aquiles y tibial posterior Tenosinovitis de tibiales y peroneos Lesión ligamentaria Pie Fasceitis plantar
En la fascitis plantar, causa común de talalgia, se visualiza un engrosamiento mayor de 4 mm o diferencia contralateral mayor de 1 mm y pérdida fusiforme de la ecogenicidad 37,39. Fibromatosis plantar se observa como imágenes nodulares hipo e hiperecogénicas adheridas a la aponeurosis 6,34,40. Los neuromas de Morton deben buscarse como imágenes hipoecoicas conectadas a los nervios interdigitales, a la altura de las cabezas de los metatarsianos, siendo mas frecuentes en los espacios interdigitos tercero y cuarto 34,37.
Agradecimientos: Deseo agradecer a mis maestros en ecografía musculoesquelética, mi co?autor Dr. J.A. Bouffard y a los Drs. J Craig, K. Shirazi y M van Holsbeeck por sus enseñanzas.
VER REFERENCIAS
La mano y su rehabilitación 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Resumen Inervación y músculos que conforman la mano Evaluación de la mano Tratamiento rehabilitador Complicaciones Control del edema Protección del tejido cicatrizal Manejo del dolor Reeducación muscular Mantenimiento del arco articular Fortalecimiento y aumento de la resistencia del músculo Protección de la mano Referencias bibliográficas
RESUMEN Una de las principales estructuras con que cuenta el hombre para explorar y comunicarse con el exterior es la mano. La lesión impide a la mano todas sus funciones fundamentales, produciendo en el mejor de los casos una alteración de sus patrones de uso y en el peor una mano discapacitada. Los propósitos de este trabajo son reconocer las causas mas frecuentes de discapacidad de la mano, plasmar la valoración del paciente con discapacidad de sus manos, mostrar las posibilidades del tratamiento rehabilitador en estos pacientes. Los autores revisaron la anatomía de la mano, afecciones mas frecuentes, valoración fisiátrica, así como el tratamiento rehabilitador de la mano descriptos en la literatura. Se determino la importancia del trabajo en equipo, la necesidad del conocimiento anatómico y fisiológico en la evaluación de la mano, así como el comienzo precoz del tratamiento rehabilitador como elemento relevante en la obtención de buenos resultados. Palabras clave: Rehabilitación, mano, evaluación. Una de las principales estructuras con que cuenta el hombre para explorar y comunicarse con el exterior es la mano. La mano no sólo es el órgano del trabajo, es también producto de él únicamente por el trabajo la mano del hombre ha alcanzado ese grado de perfección que ha hecho capaz de dar vida como por arte de magia a los cuadros de Rafael, a las estatuas de Thorvaldsen y a la música de Paganini. (2)
La mano es la estructura más completa del cuerpo humano, ello revierte una importancia considerable dentro de todas las necesidades de la vida, es capaz de hacer una actividad de extrema violencia, como de realizar otra de infinita delicadeza. Este órgano ejecuta tres funciones básicas, puede agarrar en una infinita variedad de formas, es un órgano sensorial sutil, puede expresar un espectro completo de emociones. (1) La lesión impide a la mano todas estas funciones fundamentales produciendo en el mejor de los casos una alteración de sus patrones de uso y en el peor una mano discapacitada. (3) La gran cantidad de afecciones que lesionan la mano con la discapacidad resultante a su aparición, fueron la motivación para la realización de este trabajo, que tiene como propósito reconocer las causas más frecuentes de discapacidad de la mano, plasmar la valoración fisiátrica de la mano y mostrar las posibilidades del tratamiento rehabilitador en estos pacientes. La rehabilitación del traumatizado con afectación de la extremidad superior constituye un capítulo de vital importancia para aseguradores, empresarios e instituciones de seguridad social. La curva creciente del índice de accidentalidad en todos los países del mundo ha originado copiosas estadísticas de discapacitados traumáticos. (16) Aproximadamente una tercera parte de los 3,6 millones de norteamericanos adultos con Artritis Reumatoidea entre 35 y 50 años presentan estados de discapacidad, aproximadamente un millón de hombres en Gran Bretaña están discapacitados como consecuencias de enfermedades reumáticas. (19) En nuestra práctica profesional hemos observado una incidencia relativamente alta de pacientes afectados con lesiones de los nervios periféricos de la mano con predominio del nervio Radial 52,95% y predominio de lesiones traumáticas 94,12 %. Dentro de las patologías de la extremidad superior que requiere terapia de la mano se encuentran las siguientes: (18)
• • • • •
Fracturas, lesiones de tendones, lesiones por aplastamiento y amputación Artritis Post Quirúrgicas en Síndrome del Túnel Carpiano, Atroplastias. Tenorrafia o Transposición Tendinosas, Exéresis de Tumores y Reconstrucción de Defectos Congénitos Síndromes de sobreuso y lesiones relacionadas con el trabajo(Epicondilitis, Tendinitis) Deformidades congénitas, lesiones neuropatológicas, neuropatía diabética, lesiones del plexo braquial, miopatía primaria y distrofia muscular
El equipo de rehabilitación está constituido por lo siguientes integrantes: (16 -18) • • • • • •
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Terapistas Físicos Terapistas Ocupacionales Técnicos de Órtesis Trabajador Social Psicólogo
• • •
Consultor vocacional Empleadores Especialista en Ortopedia y Traumatología
Los propósitos del tratamiento rehabilitador en las lesiones de la mano son los siguientes: Maximizar las funciones residuales de los pacientes que han sido operados por lesiones, enfermedad de la mano o extremidad superior, el rol del equipo de rehabilitación es evaluar las condiciones del paciente y después indicar, así como, coordinar la terapia física, terapia ocupacional e intervención psicosocial, estos propósitos se logran mediante un proceso activo continuo y coordinado para la integración o reintegración social del paciente con discapacidad de la mano, donde el papel rector le corresponde al fisiatra. (13,14, 16, 18) INERVACION Y MUSCULOS QUE CONFORMAN LA MANO La inervación de la mano depende de los tres nervios largos del miembro superior, cubital, radial y mediano, los cuales se originan del plexo braquial. El nervio cubital (C VI – D I) inerva a los músculos cubital anterior, flexor común profundo de los dedos, aductor, flexor y oponente del V dedo, aductor del pulgar, III y IV lumbricales e interóseos palmares y dorsales. El nervio radial (C V – C VIII) inerva al I y II radial, cubital posterior, extensión común de los dedos, extensor propio del índice. Abductor y extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. El nervio mediano (C VI – C VII) de él se inervan los músculos palmar mayor y menor, flexor superficial y profundo de los dedos, flexor propio del índice I y II lumbricales, flexor corto del pulgar, oponente y abductor del pulgar. (4– 7) EVALUACIÓN DE LA MANO El conocimiento de la Anatomía y Fisiología de los músculos, tendones, nervios y articulaciones de la mano es esencial en su evaluación. Se realizará medición del volumen si existe edema, así como, valoración del arco articular de forma periódica, igualmente se llevarán a cabo test musculares iniciales y evolutivos, de ellos existen varios, el más conocido es el Test de Daniel que plantea cinco notas musculares, cero ausencia de contracción muscular visible y palpable, uno se realiza la contracción visible o palpable, dos el músculo o grupo muscular realiza el movimiento completo en todo su arco sin vencer la fuerza de gravedad, tres movimiento completo en todo el arco venciendo la fuerza de gravedad, cuatro movimiento completo en todo el arco venciendo la fuerza de gravedad y resistencia mínima, nota cinco movimiento completo en todo el arco articular venciendo la fuerza de gravedad y una resistencia máxima (paciente normal). Se llevará a cabo valoración sensitiva mediante escala de Omer, s-4 sensibilidad normal, con discriminación de dos puntos de 15 mm o menos, s-3 distancia de discriminación de dos puntos mayor de 15 mm, recuperación de dolor cutáneo superficial y de la sensibilidad táctil en el área autónoma del nervio, s-2 recuperación de la sensibilidad táctica y de cierto grado de dolor cutáneo superficial, s-1 recuperación del dolor cutáneo profundo, s-0 ausencia de sensibilidad. Se llevará a cabo evaluación psicológica de las tres esferas afectiva, conectiva y
cognoscitiva. Finalmente se examinarán las actividades de la vida diaria incluyendo higiene personal, alimentación, actividades de oficina, ama de casa, ambulación, actividades en la cama, determinando el grado de dependencia, semidependencia o independencia. (10,12–14, 16 ,18) TRATAMIENTO REHABILITADOR El tratamiento rehabilitador de la mano requiere tener en cuenta los siguientes aspectos: (8– 10, 13, 14, 16–18) • • • • • • • • •
Prevención del edema Ayuda al tejido cicatrizal Alivio del dolor Permitir relajación Prevenir sobreuso, desuso o disminución del uso Eliminar lesión o afectación articular o muscular Desensibilizar áreas hipersensibles Reeducación sensitivas Reeducación motoras
Disfunciones sensoriales
1. El primer paso en el tratamiento rehabilitador es desarrollar confort, patrones motores normales, buena postura y capacidad funcional residual confortable de la mano o extremidad superior 2. Incrementar el arco articular y reeducación del uso funcional 3. Deben haber patrones motores aceptables sin sustitución muscular (es decir movimiento vicariantes los cuales serán inhibidos si la recuperación es posible o estimulados si la recuperación es incierta) sin afectación articular o sobreprotección de la extremidad 4. Las actividades funcionales se indicarán consistente y suavemente, pueden introducirse ejercicios resistidos para la extremidad superior 5. Mantener y aumentar arco articular preservando la alineación 6. Proteger la extremidad de fuerzas deformantes, sobreuso, estrés, lesiones térmicas u otras heridas en pacientes con lesión sensitivas. COMPLICACIONES Pueden mencionar las siguientes complicaciones, edema, dolor, disminución del arco articular, disminución de la fuerza muscular, adherencias, hipersensibilidad, sobreuso, desuso o disminución del uso de la extremidad. (18) CONTROL DEL EDEMA El edema está presente después de lesiones procederes quirúrgicos, ocurre por disminución del drenaje linfático y venoso causado por la inmovilización y disminución del movimiento de la linfa, el edema crónico puede causar fibrosis de las articulaciones, músculos, facia, vasos atrapamiento de nervios y provocar limitaciones favoreciendo la infección. Inicialmente para prevenir el edema post operatorio, la mano se colocara entre pronación y supinación con 12 grados ó 20 de extensión y falanges ligeramente
flexionadas exceptuando las transposiciones y neurorafias en que se coloca la mano con 90 grados de flexión metacarpo falángica y dedos extendidos. Se realizará elevación del miembro por 3 ó 5 días si aparecen edemas post operatorios. Las articulaciones que pueden movilizarse lo harán de forma temprana, después de trauma, cirugía o fractura, si es posible la extremidad se elevará el codo por, encima del hombro la mano por encima del codo y el codo se extenderá si es posible. Se utilizará vendaje compresivo de Distal a Proximal moviendo las estructuras varias veces al día durante 5 ó 15 minutos. El masaje evacuativo se llevará a cabo, así como el uso de guantes elásticos con presión graduada de Distal a Proximal y finalmente la Presoterapia. (18) PROTECCION DEL TEJIDO CICATRIZAL Se colocarán bolsas elásticas sobre el tejido cicatrizal así como guantes elásticos, elevación del miembro si es posible, se recomienda la utilización de técnicas de hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste). El ejercicio activo se indicará para favorecer una cicatrización óptima ya que el mismo favorece este proceso después de quemaduras, cirugía del Dupuytren e infecciones post operatorias. Se llevarán a cabo masajes del tejido cicatrizal. (17 – 18) MANEJO DEL DOLOR El dolor es frecuente en artritis, neuropatías y después de lesiones, provoca sobreprotección y patrones de incoordinación se utilizarán las siguientes técnicas: (9, 13-18) • • • • •
Hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste) Termoterapia (rayos infrarrojos, compresas calientes, bolsas de agua caliente, parafina, ultrasonido) Estas técnicas no se realizarán si incrementa el edema, y siempre se eligirá una de ellas Masajes incluyendo todas las técnicas, roces, compresivo, percusión y vibratorio, también está indicado el masaje con hielo Electroterapia analgésica pudiendo utilizarse las corrientes diadinámicas, iontoforesis, galvanismo médico directo, corrientes interferenciales y corriente tens
REEDUCACION MUSCULAR Este proceso se logra mediante movilizaciones con fines terapéuticos de tipo activa por otra parte se recomienda las técnicas de mioretroalimentación que no es más que la monitorización de eventos psicológicos internos, se realizará la prevención de la acción sustitutiva o movimiento sustitutivo que aparece cuando los músculos están débiles o paralizados (movimientos vicariantes) la terapéutica por la actividad (terapia ocupacional se indicará tempranamente, la extremidad permanecerá relajada cuando no se utilice mediante férulas estáticas nocturnas y a tiempo parcial en el día las cuales buscarán la funcionalidad de la mano atendiendo al tipo de lesiones. Las actividades de terapia ocupacional recomendadas son: juegos con semillas y botones, ebanistería, telar, torno de alfarero, si existen dificultades para realizar extensión de codo así como la supinación de antebrazo y extensión de muñeca y dedos se recomienda el trenzado, anudado, atornillado, actividades de coger y soltar, empujar objetos sobre la mesa, utilizar objetos con cabos gruesos y con la mano en pronación elevar los dedos separadamente y al unísono, si existen dificultades para la flexión metacarpofálangica del cuarto y quinto dedo con dificultad para la oposición del quinto, y adducción del quinto y extensión del pulgar se recomienda la escritura, costura, anudado, separar y aproximar los dedos, pintura digital y modelaje de
plastilina, si existen dificultades para realizar la pinza digital, oposición del pulgar se recomiendan actividades de extracción y colocación de objetos, torcer alambres, atornillado, juegos de mesa y coger y estrujar pelotas de goma. (8 –11, 18) MANTENIMIENTO DEL ARCO ARTICULAR Tan pronto como sea posible se iniciarán las movilizaciones pasivas relajadas y activas asistidas de existir movimiento con el objetivo de mantener el arco articular, conservar la flexibilidad de la piel, cápsula, facia y tendones evitando adherencias y contracturas se indicará la terapia ocupacional por otra parte las modalidades de calor que ya fueron mencionadas. Las férulas estáticas y dinámicas están indicadas las primeras son útiles en lesiones tendinosas post traumáticas, anestesias o hiperestesia de los dedos, Botoumier, desviación ulnar deformantes de muñeca, deformidad en garra por quemaduras, cicatrices o lesión nerviosa y fracturas. Las férulas dinámicas se indican cuando el movimiento es deseado pero la protección de la extremidad es necesaria. (8 –9 –11 –16 – 18) FORTALECIMIENTO Y AUMENTO DE LA RESISTENCIA DEL MÚSCULO Se realizará lo anterior, mediante los movimientos con fines terapéuticos de tipo activo resistido contra muelles, poleas, agua y resistencia manual. (10 – 16) PROTECCION DE LA MANO La protección de la mano resulta útil en pacientes con Artritis Reumatoidea, Artritis Psoriática, Esclerodermia, Arteriosclerosis y Síndrome del Túnel Carpiano. La Esclerodermia requiere de lubricación de la mano con cremas, masajes, recortar las uñas, uso de guantes de tela para evitar quemaduras, no escribir a máquina, no tocar piano o guitarras, ni actividades que requieran realizar fuerza con los dedos. En el Síndrome del Túnel Carpiano se evitarán actividades de flexo-extensión de muñecas, evitar actividades repetitivas, el uso de férulas estáticas para protección de la mano con oposición del pulgar será indicado. Artritis Reumatoidea se indicarán los ejercicios de Lombas (movilización de todas las articulaciones insistiendo en las manos de forma activa libre), terapia ocupacional, se recomienda el uso de velcro y zziper sustituyendo botones, tableros de reeducación sensitiva y el uso de materiales de diferentes grosores para su reconocimiento (frijoles, arroz y arena), evitar mantener las articulaciones en igual posición durante mucho tiempo. (11 – 18) COORDINACION Se indicarán con este fin las actividades de terapia ocupacional, consistentes en actividades de la vida diaria (AVD), tableros de coordinación facilitando la independización de las manos del paciente. (11 – 18) REEDUCACION SENSITIVA La reeducación sensitiva requiere de actividades de terapia ocupacional, consistente en tableros de recuperación sensitiva, uso de diferentes materiales con superficies rugosas que faciliten su identificación sin ayuda visual y la utilización de materiales de diferentes grosores arroz, frijoles y arena. (11 – 18)
SINDROME DE SOBREUSO Este Síndrome requiere tener en cuenta la utilización de descansos periódicos, cambios en posición de trabajos y utilización de férulas. (18) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Dr. Raidel La O Ramos Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. Presidente de la Filial Camagüey de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación. raidellao[arroba]shine.cmw.sld.cu Dr. Servelio Oriyes Pérez Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. Dra. Alba Muñoz Dobarganes Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral Dr. Raidel La O Ramos Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. Presidente de la Filial Camagüey de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación. Dra. Danis Bárbara Oliva Martínez Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. 2da Jefe de Servicio del Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Hermanos Ameijeiras". Habana. Dr. Alvaro Batista Alvarez Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe de Servicio del Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Amalia Simoni Arguilagos". Camagüey.