Migrena kao terapijski problem
Olivera Antić 13405 Aleksandra Nakić 13348 Emilija Nešić 13765 Marija Simonović 13427 Jelena Spasić 13353
2
Abstrakt:
3
Definicija migrene
Migrena je jedan od najbolje proučenih neuroloških poremećaja koji se karaktriše paroksizmalnim epizodama glavobolje i udruženim simptomima u trajanju od 4 -72 časa. Praćena je pojačanom osetljivošću nervnog sistema i napad je povezan sa aktivacijom trigemino-vaskularnog sistema.
Migrena je čest poremećaj koji zahvata otprilike 12% američke populacije, uključujući 18% žena i 6,5% muškaraca. U odraslom dobu od migrene obolevaju ljudi izmedju 25-55 god. Migrena može imati značajan uticaj na život ovih pojedinaca u pogledu funkcionalnih poteškoća tokom napada i smanjenim kvalitetom života usled bolesti . Smanjeni kvalitet života usled bolesti je višedimenzionalni koncept koji obuhvata kompleksnu interakciju između fizičkih, emocionalnih i socijalnih komponenata povezanih sa bolešću . Uprkos broju pacijenata koji od nje pate i značajnom uticaju koji izaziva, migrena je i dalje potcenjena, retko se dijagnostifikuje i retko leči. Čak i sa dijagnozom migrene, zdravstveni radnici ne mogu u potpunosti da procene stepen i obim funkcionalnih poteškoća nastalih usled migrene. Sa druge strane, ove informacije su neophodne kako bi se napravio sveobuhvatan plan terapije, koji će koristiti dostupne lekove za akutno i preventivno lečenje ili bihejvioralnu terapiju. Iako se migrena javlja tek nakon 12-te godine, zapažena je i kod male dece. U svetskoj dečijoj populaciji obolelo je izmedju 3 -24%. Do puberteta prevalenca medju dečacima je neznatno viša u odnosu na devojčice. Migrena je povezana sa značajnim funkcionalnim oštećenjem, sa fizičkim, emocionalnim, ekonomskim i socijalnim posledicama. Nekoliko studija je pokazalo da migrena stvara poteškoće ne samo u toku (iktalno), već i između napada (interiktalno). Iktalni i ineriktalni uticaj su slični, a ipak dosta se i razlikuju, i mogu se razdvojiti prema faktorima poput psihičk ih i ličnih osobina pojedinca, ličnom ubeđenju pojedinca da može upravljati migren om, kao i delotvornost i verovanje u planove lečenja.Pojedinci koji pate od migrene izjavljuju da imaju lošiji subjektivni doživljaj i smanjeni interiktalni kvalitet života ( kada nemaju glavobolje) u poređenju sa kontrolnim grupama odgovarajućeg pola i starosti . Imajući u vidu nepredvidivost napada migrene, neki pojedinci osećaju izraženu anksioznost. Oni mogu brinuti o početku sledećeg napada ili o efektu koji taj napad može imati na 4
njihov život. Interiktalni uticaj može da ometa rad u i van kuće, obrazovanje,
porodične, društvene i slobodne aktivnosti.
Faktori koji utiču na razvoj migrene i faze migrene Do napada migrene najčešće dovodi jedan faktor, ali je na to tešk o ukazati zbog složenosti događaja. Migrena može biti prouzrokovana spoljašnjim ili unutrašnjim okidačima. Spoljašnji faktori uključuju izlaganje treperećim svetlima, toploti, kretanju, buci, ingestiranju hrane koja sadrži tiramin, alkohol ili drugih neuroloških aktivnih supstanci. Endogeni faktori uključuju stres, poremećaje sna, nizak nivo estrogena i dr. Glad i mirisi takodje mogu bi ti značajni okidači migrene sa ili bez aure, ali i glavobolja nevezanih za migrenu. Pokreti glave i vrata izazivaju epizodnu napetost kao jedan od tipova glavobolje. Stres, anksioznost i menstruacija su
relativno česti uzroci migrene. Ekscitovana moždana kora šalje informacije do produžene moždine, koja započinje proces migrene kroz njene faze: 1. 2. 3. 4.
Faza prodroma Faza aure Faza glavobolje Faza postdroma
1. Faza prodroma Prodromalna faza se javlja kod 60% osoba sa migrenama i to dva sata do dva dana pre početka glavobolje ili aure. Simptomi prodromalne faze su različi ti i obuhvataju
promene raspoloženja, razdražljivost, klinički izraženu depresiju ili euforiju, zamor, želju za odredjenom hranom, ukočenost mišića (naročito vrata), opstipaci ju ili dijareju i osetljivost na mirise ili buku. Ovi simptomi se mogu javiti pre migrene sa aurom ili pre migrene bez nje.
2. Faza aure Aura je prolazni neurološki ispad do kojeg dolazi pre ili u toku glavobolje.
Pojavljuje se postepeno i obično traje manje od 60 minuta. Simptomi mogu da budu vidne, senzorne ili motoričke prirode, a mnogi pacijenti osećaju i više simptoma odjednom. 5
Vidni ispadi su najčešći i javljaju se u do 99% slučajeva aure, a kao jedini oblik
aure pojavljuju se u više od polovine bolesnika sa aurom. Sastoje se od svetlucajućeg skotoma ( područje ispada vidnog polja koje svetluca ). Skotom tipično započinje u središtu vidnog polja te se širi prema rubovima u krivudavim crtama koje pacijenti opisuju poput „ bedema ili zidova tvrdjave ili dvorca“. Crte su obično crno -bele, a neki bolesnici vide i crte u bojama. Neki bolesnici izgube vid u delu vidnog puta što se naziva hemianopsija, a drugima se vid zamućuje. Senzorna aura je druga po učestalost i, javlja se u 30 - 40% osoba sa aurom. Često se pojavljuje u vidu bockanja u području jedne strane ruke ili šake, te se širi prema području oko nosa i usta, sa iste strane tela. Nakon što osećaj bockanja prođe obično dolazi do neosetljivosti uz gubitak propriocepcije. Ostali simptomi aure mogu biti, pore mećaj govora, vrtoglavica i ređe motoričke
tegobe, motorički simptomi ukazuju da se radi o hemiplegijskoj migreni, a slabost mišića za r azliku od ostalih oblika aure često traje duže od jednog sata. Pojava aure bez naknadne glavobolje je retkost, a naziva se tiha migrena.
3. Faza glavobolje
U klasičnom obliku bolesti glavobolja je jednostrana, pulsirajuća, umerenog do jakog intenziteta. Obično se razvija postupno a pojačava se pri fizičkoj aktivnosti. Međutim u više od oko 40% slučajeva bol može biti obostrana, često udružena sa bolovima u vratu. Kod odraslih bolesnika, bol obično traje 4 -72 sata, dok kod male dece često traje manje od jednog sata. Bol je če sto praćena mučninom, povraćanjem, osetljivošću na svetlost, zvuk, mirise, zamorom ili razdražljivošću. Zbog tih simptoma mnogim bolesnicima odgovara tamna i tiha sredina. Ostali simptomi
mogu biti zamućenje vida, učestalo mokrenje, bledilo ili znojenje. 4. Faza postdroma Kada glavobolja prestane nastupa postdromalna faza u toku k oje osoba oseća kao da je „upravo preživela oluju“. Oseća se umorno, mamurno i ima gastrointestinalne tegobe, promene raspoloženja ili slabosti. Mesto pretho dne glavobolje je
hipersenzitivno na dodir, čak i češljanje kose može postati nepodnošljivo zbog osetljivosti skalpa. Ova bol, koja nastaje iz bezazlenog stimulusa normalne kože, nazvana je alodinija.
6
Patofiziologija migrene
Pretpostavlja se da je glavni uzrok migrene vazokonstrikcija koja izaziva auru
zbog lokalne hipoperfuzije moždane kore. Ova vazokonstrikcija praćena je reaktivnom vazodilatacijom koja izaziva pulsirajuću glavobolju. Okidački mehanizam, iako još uvek nerazumljiv , povezan je sa hipersenzitivnošću okcipitalne , limbičke kore i hipotalamusa. Prodromalna faza je verovatno u vezi sa hipotalamičkom aktivacijom ili disfunkcijom, a hipereks citabilnost centralnog bola sa povećanjem dopaminergičke aktivnosti. Analizom određenih istraživanja kao glavni mehanizam koji leži u osnovi aure
migrene prihvaćena je depresija kortikalnog širenja. Ovoj depresiji prethodi kratka faza ekscitacije što pomaže da se objasni zašto neuromodulatori koji inhibišu depolarizaciju smanjuju učestalost migrene sa aurom. Migrena kao neurovaskularni poremećaj uključuje i trigemino -vaskularni sistem. Ovaj si stem inerviše meninge i obezbeđuje senzornu inervaciju intrakranijalnih krvnih sudova. Stimulacija ovih neurona stvara impulse koji odlaze u duralno tkivo uzrokujući di lataciju meningealnih krvnih sudova i lokalno oslobađ anje neuropeptida: supstance P, NO, vazoaktivni intestinalni polipeptid, neurokinin A, 5- HT i CGRP. To dovodi do ekstravazacije proteina plazme i nastanka neurogenog zapaljenja koji je glavni faktor nastajanja bola u glavobolji.
Klasifikacije migrene
Po najnovijoj klasifikaciji glavobolja (International Headache Society classification) postoje sledeći tipovi migrena: Migrena bez aure; Migrena sa aurom: 1. Tipična aura, 2. Ostali tipovi aure ( bazilarni tip migrene, familijarna-hemiplegijska i sporagična-hemiplegijska migrena ); Retki i složeni oblici migrene ( retinalna migrena, hronična , status migranosus, perzistentna ili dugotrajna aura ); Migrena bez aure koja ispunjava sve kriterijume sem jednog.
7
Glavobolje se inače dele na primarne i sekundarne. U primarne glavobolje spadaju: 1. 2. 3. 4. 5.
Migrena Glavobolja tenzionog tipa Klaster glavobolja Idiopatska glavobolja
Glavobolja zbog opterećenja
Sekundarne glavobolje nastaju kao posledice sistemskih infekcija, povreda glave, subarahnoidalnog krvarenja, vaskularnih poremećaja i tumora mozga.
Klinička dijagnoza Dijgnoza migrene bazira se na anamnezi i kliničkoj slici. Ne postoji dijagnostička metoda kojom bi se potvrdila migrena. Neuroradiloška i neurofiziološka ispitivanja su indikovana kada postoji sumnja na postojanje patološkog procesa, a to je u slučajevima kada se zbog anamneze i kliničke slike sumnja da su napadi migrene uzrokovani npr. tumorom, vaskularnom malformacijom, moždanim udarom itd . Najvažnija dijagnostička „metoda“ je vođenje dnevnika glavobolja u koji će pacijenti unositi podatke o učestalosti, trajanju i intenzitetu napada, lokalizaciji i karakteru boli, propratnim tegobama ( mučnina, foto i fonofobija ). Vrednost vođenja dnevnika je u tome što se prema navedenim podacima lakše može odrediti o kojoj se vrsti glavobolje radi ( migrena, tenzijska glavobolja ) i koja je njihova
učestalost. Na taj način se lakše može preporučiti i odabrati terapija. Dodatni podaci koji mogu pomoći u postavljanju dijagnoze su: 1. Bolna strana je promenljiva u vise od 50% slučajeva; 2. Jaki osećaj mučnine ili povraćanje, fono ili fotofobija mogu u blažem intenzitetu biti prisutni i kod tenzijske glavobolje, stoga je potrebno odrediti težinu simptoma ( jaki s imptomi idu u prilog migreni ); 3. Porodična anamneza -vredan podatak postojanja migrene kod rođaka prvog kolena; migrena bez aure je prisutna 2x vise, a migrena s aurom oko 1,5x vise
kod rođaka u prvom kolenu nego u ostaloj populaciji; 4. Prodromalni simptomi ( iritabilnost, promene raspoloženja ) javljaju se u 7 do 88% osoba; 5. Napadi glavobolje u premenstrualnom periodu;
8
6. Podatak o cikličnom povraćanju, abdominalnim bolovima i benignom
paroksizmalnom vertigu u dečijoj dobi ide u prilog migrenskoj glavobolji u odraslom dobu.
Preporučeni kriterijumi za dijagnozu migrene ustanovljeni su 1988 . godine od strane Internacionalnog društva za glavobolju. Dijagnoza migrene zasnovana je na kliničkoj trijadi: 1. Rekurentni napadi odvojeni bezbolnim intervalima; 2. Karakteristični simptomi migrene; 3. Odvacivanje postojanja organske bolesti.
Ovi kriterijumi omogućavaju kliničaru lako postavljanje dijagnoze i preporučeni su za korišćenje u kliničkoj praksi. Kriterijumi za dijagnozu migrene sa aurom:
A. 2 ili više napada sa simptomima navedenim od B-D. B. Aura koja sadrži jedan ili više sledećih simptoma bez motornih poteškoća: Reverzibilni vidni simptomi uključuju pozitivne propratne p ojave
(trepereća svetla, tačke ili linije) kao i negativne propratne pojave (gubitak vida);
Reverzibilni senzorni simptomi uključuju pozitivne propratne pojave (bockanje) i/ili negativne simptome (utrnulost);
Reverzibilne disfazične smetnje u govoru.
C. Dva ili više sledećih simptoma: Homonimni vidni simptomi i/ili jednostrani senzorni simptomi;
Jedan ili više simptoma aure koji nastaju postepeno u toku 5 ili više minuta i /ili različiti simptomi aure koji se razvijaju duže od 5 minuta; Svaki simptom traje 5-60 minuta.
D. Glavobolja koja sadrži navedene kriterijume od B -D IHS klasifikacije
migrene počinje za vreme aure ili prati auru narednih 60 minuta. E. Izmedju dva napada nepostojani su bilo kakvi f izički nalazi. U slučaju sumnje, organske bolesti bi trebalo da budu isključene ispitivanjem.
9
Terapija Ciljevi za dugoročno lečenje migrene: 1. Smanjiti učestalost, jačinu i trajanje napada; 2. Smanjiti korišćenje neefikasnih i nepotrebnih lekova za akutni napad; 3. Povećati odgovor akutne migrene na terapiju ; 4. Poboljšati kvalitet života; 5. Edukovati pacijente i omogućiti im d a kontrolišu svoju bolest; 6. Smanjiti simptome i smetnje povezane sa glavoboljom. Izbor terapije zavisi od učestalosti i jačine napada, od postojanja i stepena trenu tne invalidnosti i od propratnih simptoma kao što su mučnina i povraćanje. Razmišljati 10
o postojećim bolestima koje se moraju uzeti u obzir prilikom izbora terapije jer m ogu
da utiču na tok lečenja. Terapiju treba početi sa lekovima koji imaju najviši nivo efektivnosti i najmanji potencijal neželjenih reakcija. Treba je početi sa malim dozama i nastaviti je sa postepenim povećavanjem iste. Lečenje mora trajati 2 -6 meseci, nakon uspešne terapije ( smanjenje učestalosti migrene za približno 50% ili više ). Lečenje se nakon toga održava od 6-12 meseci, a takođ e treba uzeti u obzir i prekid preventivne terapije.
Specifična farmakološka terapija
1. Triptani Koriste se za akutno lečenje migrene, isplativi su, donose pacijentu poboljšanje u što kraćem periodu i imaju nekoliko neželjenih efekata. Triptani, selektivni serotoninski agonisti, najbliži su idealnim lekovima, tu spadaju: sumatriptan (SUM), naratriptan (NAR), zolmitriptan (ZOM), rizatriptan (RIZ), almotriptan (ALM), eletriptan (ELE) i frovatriptan (FRO receptor). Glavno mesto delovanja triptana je 5-HT1 receptor. Triptani sužavaju dilatirane meningealne arterije stimulacijom ovih receptora.
Oralne doze triptana odredjuju se u odnosu na efikasnost i neželjene efekte. Početni tretman sa bilo kojim tri ptanom je pametan izbor kada je glavobolja umerena do jaka ili kod migrene bilo koje jačine kada nespecifični lekovi ne pružaju neadekvatan rezultat. Pacijenti sa mučninom i povraćanjem mogu da dobiju intranazalno ili subkutano sumatriptan. Triptani se ne preporučuju kod osoba mlađih od 18 godina. Mogućnost nastajanja koronarnih vazokonstrikcija ograničava upotrebu ovih lekova. Upotrebom triptana mogu se javiti nekoronarni bolovi u grudima
čije se poreklo ne prepisuje srčanoj ishemiji i bez kliničkih posledica je. Neželjeni efekti od strane CNS-a su u vidu blage sedacije, vrtoglavice ili spoznajnih tegoba koje se mogu javiti zavisno od lipofilnosti i aktivnih metabolita. FRO, RIZ, ZOL i ELE imaju više neželjenih dejst ava na CNS od ostalih. U 3 - 5 % beba javljaju se respiratorne tegobe kao posledica teratogenosti sumatriptana koji su koristile majke tokom trudnoće. 11
2. Ergot alkaloidi i derivati
Koristi se za lečenje migrene kod pacijenata koji ne odgovaraju adekvatno na lečenje triptanima. Ergotamin ima više neželjenih efekata ( nauzeja, povraćanje, periferna i srčana vazokonstrikcija ) zbog njihovog relativno neselektivnog vezivanja za serotonin, dopamin i adrenergičke receptore. Dihidroergotamin (DHE) je moćan antimigrenski lek s produženim delovanjem koji može da se uzima parenteralno i to: SC, IM, IV i intranazalno za ozbiljne napade migrene. Predtretman nekim antiemetikom je neophodan. Ergotamin izraženije deluje na vene nego na arterije; osobe sa kardiovaskularnim i perifernim vaskularnim oboljenjima trebalo da ga izbegavaju.
Nespecifična farmakološka terapija
Lekovi iz ove grupe koriste se ili kao dodatak selektivnoj terapiji akutne migrene
ili kao pomoćni lekovi kod pacijenata čije se glavobolje nastavljaju uprkos adekvatnoj i brzoj terapiji triptanima. Pacijenti smeju da ih koriste dva puta nedeljno da bi izbegli migrenu nastalu predoziranjem lekovima. Ovde spadaju: 1. Antiemetici Hlorpromazin (IV,IM); Prohlorpromazin (IV,IM,PR – dodatak u terapiji migrene sa mučninom
i povraćanjem);
Metoklopramid (IM,IV,PR ).
2. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi NSAIL mogu biti korisni kod menstrualne migrene i kod pacijenata sa k omorbidnim osteoartritisom. Međ utim, dugotrajno korišćenje NSA IL-a se
ne preporučuje zbog mogućnosti nastanka neželjenih efekata koji uključuju gastrointestinalni trakt i bubrežnu funkciju.
Ketorolac (IM, IV); Oralni NSAIL: aspirin, naproxen, diclofenac, ibuprofen – blagotvorni kod blage migrene; Kombinacija analgetika: a) Acetaminophen, aspirin, kofein (kod blage migrene); 12
b) Butalbital, ASAL, kofein; c) Isometheptene, mucate, acetaminophen, dichlorphenazone; 3. Opioidni analgetici
Propisivani od strane isključivo iskusnih lekara, za akutne, teške napade koji ne odgovaraju na selektivne lekove. Butorphanol – nazalni sprej; Acetaminophen sa codein-om, hydrocodon-om i hydromorfon-om; Oralni transmukozni fentanil-citrat.
4. Neopioidni anelgetici Tramadol – sintetički analog kodeina, koj i može prouzrokovati
respiratornu depresiju, čak ima mogućnost zloupotrebe iako je uporedno slabiji od tradicionalnih opioidnih lekova; Tizanidin – centralna uloga mišićni relaks ant.
5. Mešoviti lekovi Steroidi (Methylprednison i dexamethasone); Lidocain (IN); Valproična kiselina (IV); Propofol-anestetik
Nefarmakološko lečenje 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Primena energije; Vizuelni snimci; Ledena maska; Relaksaciona terapija; Joga, meditacija; Fizikalni tretman (akupunktura).
Nefarmakološko lečenje se koristi kada:
Pacijent preferira nefarmakološke tretmane ;
Slabo reaguje na specifične farmakološke tretmane ; Postoje kontraindikacije za korišćenje lekova ; Je pacijentkinja u drugom stanju, planira to ili doji; Je u prošlosti često korišćena terapija analgeticima ; Postoji značajni stres. 13
Algoritam terapije migrene Dijagnoza migrene
Edukacija pacijenta u pogledu opšteg wellnes programa i izbegavanja okidačkih faktora Razmotriti
Procena ozbiljnosti glavobolje i stepena udružene
profilaktičku
invalidnosti
farmakoterapiju
Udruženost sa težom mučninom i povraćanjem zahteva predtretman antiemeticima: razmotriti upotrebu supozitorija, parenteralnih ili intranazalnih oblika lekova
Blagi do umereni simptomi
Ozbiljni simptomi
Jednostavni analgetici: acetaminophen, acetominaphen/aspirin/caffein NSAIDS: aspirin, ibuprofen, naproxen
Kombinacija analgetika: midrin, acetaminophen ili aspirin/butalbital/caffein
Triptani
Dihidroergotamin i ergotamin tartarat
Kombinacija opiodnih analgetika, butorphanol sprej za nos 14
Preventivna terapija
Odluka o primeni preventivne terapije zahteva saradnju lekara i pacijenta. Napadi koji ne reaguju na akutnu, bez obzira na učestalost napada , mogu se tretirati
lekovima za preventivnu terapiju. Takođe, ukoliko postoji tendencija da učestalost napada raste, bolje je početi sa prevencijom. Postoji pravilo da jednu do dve glavobolje mesečno nije potrebno lečiti, tri ili više možemo lečiti, dok bi pet ili više glavobolja trebalo definitivno lečiti.
Uzeti u o bzir postojeće stanje pacijenta; neka stanja su češća kod osoba
koje pate od migrene: šlog, infarkt miokarda, Rejnoldsov sindrom,
epilepsija. Izabrati lek koji utiče na migrenu i vec postojeću bolest, ako je to moguće, utvrditi da lekovi koji se koriste za lečenje migrene nisu kontraindikovani za druge bolesti.
Utvrditi da lekovi koji se koriste za druge bolesti ne pogoršavaju migrenu. Paziti se interakcija medju lekovima.
Lekovi koji se koriste u preventivnoj terapiji mogu se podeliti na lekove prvog i drugog izbora. Lekovi prvog izbora su: Beta blokatori ( propranolol, timolol ); Antidepresivi ( amitriptylin );
Antikonvulzivi ( valproična kiselina i njeni derivati , topiramat ).
Lekovi drugog izbora su: Beta blokatori ( atenolol, metoprolol, nadolol ); Antikonvulzivi ( gabapentin ); Blokatori kalcijumskih kanala ( nifedipin, verapamil, diltiazem );
NSAIL ( aspirin, naproxen, ibuprofen, ketoprofen ); Serotoninski antagonisti; Ostali ( Mg, vitamin B2, feverfew, koenzim Q 10, hormonska terapija estradiolom ).
15
Lekovi prvog izbora
Beta blokatori Propranolol i timolol- na osnovu brojnih studija su identifikovani kao lekovi prvog izbora u preventivnoj terapiji migrene. Postoje ograničeni dokazi koji podržavaju
korišćenje lekova drugog izbora ( atenolol, metoprolol, nadolol ). Neželjena dejstva koja su povezana sa korišćenjem beta blokatora uključuju umor, mučninu, glavobolju, nesanicu i depresiju. Kontraindikacije za njihovu upotrebu su
patološka stanja tipa astme, hipoglikemije, dijabetesa i hipotenzije. Beta blokatori mogu posebno biti efikasni kod pacijenata sa pratećim kardiovaskularnim bolestima.
Antidepresivi Amitriptylin je lek prvog izbora u prevenciji migrene i predstavlja jedini
antidepresiv sa verodostojnim dokazom koji podržava njegovu efikasnost za ovu upotrebu. Rezultati studije u kojima je upoređivan amitriptylin sa propranololom su pokazali da je propranolol efikasniji kod pacijenata sa pojedinačnim tipom migrene, dok je amitriptylin blagotvorniji za pacijente sa mešovitim tipom migrene. Takođe se koristi kod pacijenata sa komorbidnom nesanicom. Neželjena dejstva su pospanost, dobitak na težini i antiholinergički simptomi kao što su suva usta. Ukoliko pacijent ne može da toleriše neželjena dejstva amitriptylina, ostali različiti triciklični antidepresivi možda bi mogli biti uzeti u obzir. Rezultat jednog probnog eksperimenta ( 18 ispitanika ) podržava korišćenje fluoksetina ( 10 -40 mg dnevno ) kao leka drugog izbora. Ne postoji dovoljno dokaza za korišćenje drugih tricikličnih antidepresiva i selektivnih serotoninskih inhibitora za prevenciju migrene. 16
Antikonvulzivi
Valproična kiselina i njeni deri vati se koriste u prevenciji migrene. Ovi lekovi mogu smanjiti učestalost migrene za 50% ili više, ali imaju visoku stopu nastanka neželjenih dejstava. Neželjena dejstva su umor, mučnina, tremor, vrtoglavica i dobijanje na težini. Zbog svoje teratogenosti valproična kiselina i njeni derivati ne bi trebalo da budu korišćeni kod trudnica. Kontraindikacije za njihovu upotrebu su bolesti pankresa, hronični hepatitis i ciroza jetre. Utvrđeno je da doze od 50, 100 ili 200 mg topiramata ( lek prvog izbora u prevenciji ) dnevno smanjuju učestalost migrene za 50 % već u toku prvog meseca terapije. Neželjena dejstva su umor, mučnina, anoreksija i parestezije. Veća neželjena dejstva se javljaju sa dozom većom od 200 mg dnevno.
Specijalna upotreba kod dece Identifikovan je jedan jedini koristan lek za prevenciju migrene kod dece ( propranolol ). U jednoj studiji pri maksimalnoj dozi propranolola od 60 mg dnevno u 3 podeljene doze za decu koja imaju telesnu masu do 35 kg i 120 mg dnevno u 3 podeljene doze za decu koja imaju telesnu masu 35 kg ili viš e je proizvela smanjenje
učestalosti glavobolje kod 2/3 dece. Trudnoća
Preventivna terapija hronične migrene kod trudnica treba biti sprovedena oprezno i započet a samo uz saglasnost pacijenta nakon dobijanja informacija o proceni rizika. Fluoxetin, lek B kategorije treba uzeti u obzir. Ukoliko su potrebni lekovi C kategorije kao sto su propranolol, amitriptylin, gabapentin, topiramat treba uzeti u razmatranje. Labetalol 150 mg, 2x dnevno se pokazao uspešnim u prevenciji
migrene tokom trudnoće. Valoproična kiselina i njeni derivati, kao i visoke doze vitamina B2 mogu biti teratogeni i treba ih izbegavati u trudnoći.
17
Pacijenti
Lek prvog izbora, bez kontraindikacija
Amitriptylin
Divalproex ili valproična kiselina
Propranolol ili timolol Topiramat
Ako doza ne odgovara, posle dva do tri meseca, prilagoditi dozu sve dok se ne postigne efekat
Ako inicijalni lek nije efikasan čak i u maksimalnoj dozi ili izaziva neželjene efekte, probajte drugi lek prvog izbora
Ako nijedan lek prvog izbora nije efikasna probajte kombinaciju dva leka prvog izbora
Ako nijedan lek prvog izbora nije efikasan, probajte lek drugog izbora ako nema kontraindikacija:
Atenolol,metoprolol, nadolol Candesartan Dihydroergotamine mesylate timed-release (DHE-45) Fluoxetine Gabapentin
Hormone therapy Magnesium Lisinopril Naproxen Verapamil Vitamin B2 ili coenzyme Q10
18
19
