Mini Project Final PUSKESMAS

MINI PROJECT GAMBARAN PENGETAHUAN BIDAN-BIDAN TENTANG CARA PEMBERIAN SUPLEMENTASI VITAMIN DAN MINERAL SERTA IMUNISASI TETANUS YANG TEPAT SELAMA KEHAMILAN DALAM PELAYANAN ANTENATAL DI PUSKESMAS KELURAHAN ROROTAN, KECAMATAN CILINCING, JAKARTA UTARA, TAHUN 2015

Pembimbing: dr. Siti Maimunah

Penulis: dr. Titus Lesmana

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PUSKESMAS KELURAHAN ROROTAN JAKARTA PERIODE 12 FEBRUARI  –  11  11 JUNI 2015

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

 Nama

: dr. Titus Lesmana

 Nomor SIP

: 007/2.28.1/31.72.04.1006/1.77 007/2.28.1/31.72.04.1006/1.779.3/2015 9.3/2015

Judul

: Gambaran

Pengetahuan

Bidan-Bidan

Tentang

Cara

Pemberian

Suplementasi Vitamin dan Mineral serta Imunisasi Tetanus yang Tepat Selama

Kehamilan

dalam

Pelayanan

Antenatal

di

Puskesmas

Kelurahan Rorotan, Kecamatan Cilincing, Jakarta Utara, Tahun 2015

Telah menyelesaikan tugas mini project  sebagai   sebagai salah satu syarat Program Internsip Dokter Indonesia periode 12 Februari 2015 –  2015  –  11  11 Juni 2015 di Puskesmas Kelurahan Rorotan.

Jakarta, 30 April 2015

Mengetahui,

Pembimbing

Kepala Puskesmas Kelurahan Rorotan

dr. Siti Maimunah

dr. Siti Maimunah

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL LEMBAR PENGESAHAN

................................................................. ............................................ ............................................. .................................. ...........iii DAFTAR ISI........................................... DAFTAR TABEL ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................. .......................v DAFTAR GAMBAR ......................................... ............................................................... ............................................ ............................................. .......................vii

................................................................... ............................................. ..................................... ...............viii DAFTAR LAMPIRAN ............................................ BAB I PENDAHULUAN ......................................... ............................................................... ............................................. ...................................... ...............1

1.1 Latar Belakang Penelitian Penelitia n .................................. ........................................................ ............................................. .................................. ...........1 1.2 Rumusan Masalah .......................................... ................................................................. ............................................. ..................................... ...............3 1.3 Tujuan Penelitian ........................................... .................................................................. ............................................. ..................................... ...............3 1.4 Manfaat Penelitian ......................................... ............................................................... ............................................. ...................................... ...............4 ................................................................... ............................................. ......................5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................ 2.1 Nutrisi dan Fisiologi Kehamilan ............................ .................................................. ............................................. .............................. .......5 2.2 Suplementasi Besi ....................................... ............................................................. ............................................ ......................................... ...................5 2.2.1 Anemia Defisiensi Defisie nsi Besi Dalam Kehamilan Kehamil an ........................ ............................................... .............................. .......5 2.2.2 Kebutuhan Besi Selama Kehamilan .............................................. ................................................................. ...................6 2.2.3 Pencegahan dan Tatalaksana Tatala ksana Anemia Dalam Kehamilan ................................ ................................7 2.2.4 Interaksi Suplemen Besi .............................................. ..................................................................... ..................................... ..............9 2.3 Suplementasi Asam Folat ........................................... .................................................................. ............................................. ......................... ...10 2.3.1 Asam Folat Dalam Kehamilan ............................................................. ......................................................................... ............10 2.3.2 Pemberian Suplemen Asam As am Folat Dalam Kehamilan ......................................10 2.3.3 Interaksi Suplemen Asam Folat .......................................... ................................................................. .............................. .......11 2.4 Suplementasi Kalsium............................................ .................................................................. ............................................ .............................. ........11 2.4.1 Metabolisme Kalsium Dalam Kehamilan ........................................... ......................................................... ..............11 2.4.2 Kalsium Dalam Kesehatan Maternal dan Fetal ..................................... ................................................ ...........12 2.4.3 Pemberian Suplemen Kalsium Dalam Dala m Kehamilan ........................................... ...........................................13 2.5 Imunisasi Tetanus Tet anus Toksoid ........................................... .................................................................. ............................................. ......................15 2.5.1 Tetanus Neonatal dan Maternal ............................... ..................................................... ......................................... ...................15 2.5.2 Strategi Imunisasi TT Ibu Hamil di Indonesia .......................................... ................................................. .......15 2.5.3 Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid Ibu Hamil ........................................... ...........................................16 iii

BAB III METODOLOGI PENELITIAN ............................................ ................................................................... .............................. .......18

3.1 Desain Penelitian ............................................ ................................................................... ............................................. ..................................... ...............18 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian Penel itian ............................ .................................................. ............................................. .................................. ...........18 3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ................................................... .......................................................................... .............................. .......18 3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ......................................... ............................................................... ............................................. .......................18 3.5 Instrumen Penelitian......................... Penelitian............................................... ............................................ ............................................ .............................. ........19 3.6 Prosedur Penelitian....................... Penelitian............................................. ............................................ ............................................ .................................. ............19 3.7 Pengolahan dan Analisis Data........................................... .................................................................. ......................................... ..................20 ................................................................. ............................................. ......................... ...21 BAB IV HASIL PENELITIAN .......................................... 4.1 Profil Komunitas Umum ............................................ ................................................................... ............................................. ......................... ...21 4.2 Data Geografis ............................................ .................................................................. ............................................ ......................................... ...................21 4.3 Data Demografis ....................................................... .............................................................................. .............................................. .......................... ...22 4.4 Sumber Daya Kesehatan Kes ehatan ............................................ ................................................................... ............................................. ......................... ...22 4.5 Sarana Pelayanan Kesehatan ......................................... ............................................................... ............................................. .......................23 4.6 Data Kesehatan Masyarakat .......................................... ................................................................. ............................................. ......................23 BAB V ANALISIS DATA ........................................... ................................................................. ............................................ .................................. ............24

5.1 Pengetahuan .............................................................. ..................................................................................... .............................................. .......................... ...24 5.2 Pengetahuan Suplementasi Besi............................................ ................................................................... ..................................... ..............24 5.3 Pengetahuan Suplementasi Asam Folat .................................................. ..................................................................... ...................30 5.4 Pengetahuan Suplementasi Kalsium ..................................... ........................................................... ..................................... ...............34 5.5 Pengetahuan Imunisasi Tetanus Toksoid ............................................ ................................................................... .......................40 5.6 Pengetahuan Suplementasi dan Imunisasi Tetanus Toksoid...................................... ......................................44 ................................................................. ......................................... ..................46 BAB VI SIMPULAN DAN SARAN .......................................... 6.1 Simpulan ............................................. .................................................................... ............................................. ............................................. .......................... ...46 6.2 Saran ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................. .................................. ...........48 .................................................................. ............................................ ......................................... ...................49 DAFTAR PUSTAKA ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................. .................................. ...........51 LAMPIRAN............................................

iv

DAFTAR TABEL Tabel 2.1

Kebutuhan Besi Selama Kehamilan .......................................... ................................................................. .......................... ...6

Tabel 2.2 Persentase Kandungan Besi Elemental Terhadap Preparat Besi ........................ ........................8 Tabel 2.3 Terapi Suplemen Besi dan Asam Folat Pada Anemia Anemia ......................... ........................................ ...............8 Tabel 2.4

Suplementasi Besi Untuk Pencegahan Pencegahan Anemia Selama Kehamilan ...................9

Tabel 2.5 Dampak Maternal Suplementasi Kalsium Dalam Kehamilan ............................ ............................12 Tabel 2.6

Dampak Neonatus Terhadap Suplementasi Kalsium Dalam Kehamilan Kehamilan ............13

Tabel 2.7

Persentase Kandungan Kalsium Elemental........................................... ......................................................... ..............14

Tabel 2.8

Suplementasi Kalsium Pada Kehamilan Risiko Tinggi Preeklampsia dan Hipertensi Gestasional...................... Gestasional............................................. .............................................. ..................................... ..............14

Tabel 2.9

Jadwal Imunisasi Anak Sekolah di Indonesia .......................................... ..................................................... ...........15

Tabel 2.10 Imunisasi Tetanus Toksoid Wanita Dengan Riwayat Riwa yat Imunisasi ........................16 Tabel 2.11 Jadwal Imunisasi Tetanus Toksoid Wanita Hamil Tanpa Riwayat Riwayat Imunisasi .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. .......................17 Tabel 4.1

Kependudukan Kelurahan Rorotan Tahun 2014 2014 .......................................... ................................................. .......22

Tabel 4.2

Jumlah Ibu Hamil Dalam Dalam Pelayanan Pelayanan Antenatal Periode Januari Hingga April 2015 .......................................... ................................................................ ............................................ .............................. ........23

Tabel 5.1

Normalitas Distribusi Data Pre Data Pre dan Post  dan Post Test Test Suplementasi Besi .....................24

Tabel 5.2

Rerata Nilai Pre Nilai Pre dan Post dan Post Test Suplementasi Test Suplementasi Besi ............................................. .............................................25

Tabel 5.3

Distribusi Nilai Pre Nilai Pre Test  dan Post  dan Post Test Suplementasi Test Suplementasi Besi ................................ ................................ 25

Tabel 5.4

Uji Kemaknaan Post Kemaknaan Post Test Suplementasi Test Suplementasi Besi .......................................... ..................................................... ...........26

Tabel 5.5

Persentase Pengetahuan Suplementasi Besi ............................................. ........................................................ ...........26

Tabel 5.6

Normalitas Distribusi Data Pre Data Pre dan Post  dan Post Test Test Suplementasi Asam Folat ..........30

Tabel 5.7

Rerata Nilai Pre Nilai Pre dan Post dan Post Test Suplementasi Test Suplementasi Asam Folat .................................. ..................................30

Tabel 5.8

Distribusi Nilai Pre Nilai Pre Test  dan Post  dan Post Test Suplementasi Test Suplementasi Asam Folat .....................31

Tabel 5.9

Uji Kemaknaan Post Kemaknaan Post Test Suplementasi Test Suplementasi Asam Folat.......................................... ..........................................31

Tabel 5.10 Persentase Pengetahuan Suplementasi Asam Folat ................................. ............................................ ...........32 Tabel 5.11 5.11 Normalitas Distribusi Data Pre Data Pre dan Post  dan Post Test Test Suplementasi Kalsium ............... ...............35 Tabel 5.12 Rerata Nilai Pre Nilai Pre dan Post dan Post Test Suplementasi Test Suplementasi Kalsium ........................ ....................................... ...............35 Tabel 5.13 Distribusi Nilai Pre Nilai Pre Test  dan Post  dan Post Test Suplementasi Test Suplementasi Kalsium ....................... .......................... ...36 Tabel 5.14 5.14 Uji Kemaknaan Post Kemaknaan Post Test Suplementasi Test Suplementasi Kalsium............................................ Kalsium............................................... ...36 Tabel 5.15 Persentase Pengetahuan Suplementasi Kalsium Kalsi um .......................... ................................................. .......................37 v

Tabel 5.16 5.16 Normalitas Distribusi Data Pre Data Pre dan Post  dan Post Test Test Imunisasi Tetanus Toksoid ........40 Tabel 5.17 Rerata Nilai Pre Nilai Pre dan Post dan Post Test Imunisasi Test Imunisasi Tetanus Toksoid................................ Toksoid................................40 Tabel 5.18 Distribusi Nilai Pre Nilai Pre Test  dan Post  dan Post Test Imunisasi Test Imunisasi Tetanus Toksoid................... Toksoid...................41 Tabel 5.19 5.19 Uji Kemaknaan Post Kemaknaan Post Test Imunisasi Test Imunisasi Tetanus Toksoid ....................................... .......................................41 Tabel 5.20 Persentase Pengetahuan Imunisasi Tetanus Toksoid .......................................... ..........................................42 Tabel 5.21 5.21 Normalitas Distribusi Data Pre Data Pre dan Post  dan Post Test Test Total........................................... ...........................................44 Tabel 5.22 Rerata Nilai Pre Nilai Pre dan Post dan Post Test Total Test Total ........................................... .................................................................. .......................44 Tabel 5.23 Distribusi Nilai Pre Nilai Pre Test  dan Post  dan Post Test Total Test Total .......................................... ..................................................... ...........45 Tabel 5.24 5.24 Uji Kemaknaan Post Kemaknaan Post Test Total Test Total ............................................ ................................................................... .............................. ....... 45

vi

DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Penyerapan Besi dan Vitamin C ............................................. .................................................................... .......................... ...9 Gambar 4.1 Peta Wilayah Wila yah Kecamatan Cilincing ........................................... .................................................................. .......................21 Gambar 5.1 Tablet Ferrous Sulphate ........................................... .................................................................. ......................................... ..................28 Gambar 5.2 Tablet Tambah Darah ................................... ......................................................... ............................................. .............................. .......28 Gambar 5.3 Tablet Hemafort Multi Multivitamin vitamin Mineral .......................................... ............................................................ ..................28 Gambar 5.4 Tablet Asam Folat ............................................ ................................................................... ............................................. ......................... ...33 Gambar 5.5 Tablet Calcium Calc ium Lactate ............................................ ................................................................... ......................................... ..................38 Gambar 5.6 Kaplet Novakal ......................................... ............................................................... ............................................ .................................. ............39

vii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Peneliti ............................................ ................................................................... .................................. ...........51 Lampiran 2. Lembar Persetujuan Responden ...................................... ............................................................ .................................. ............52 Lampiran 3. Lembar Kuesioner Penelitian .............................................. ..................................................................... .............................. .......53 Lampiran 4. Data Penilaian Pre Penilaian Pre Test  dan Post  dan Post Test ...................... Test ............................................ ......................................... ...................55

viii

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Penelitian

Kehamilan berkaitan dengan perubahan fisiologis sehingga kebutuhan akan energi dan nutrien meningkat. Pada beberapa negara berkembang, perubahan ini dapat memperburuk kekurangan nutrisi, menyebabkan keadaan defisiensi mikronutrien yang berdampak buruk  pada ibu dan bayinya. Defisiensi juga dapat muncul karena kehilangan atau malabsorpsi  berkaitan dengan penyakit atau asupan tidak adekuat serta kurangnya pengetahuan tentang nutrisi prenatal yang adekuat. Kebanyakan wanita di negara berkembang yang memiliki asupan makanan yang rendah selama kehamilan melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) dan kecil masa kehamilan (KMK). Bayi yang telah beradaptasi dengan suplai nutrien yang terbatas akan mengubah sistem fisiologis dan metabolisme secara permanen yang berisiko buruk di kehidupan lanjut. 1 World Health Organization (WHO) 2012 menyatakan bahwa 41.8% wanita hamil di dunia mengalami anemia. Anemia defisiensi besi menjadi penyebab 50% utama anemia dalam kehamilan, selain defisiensi asam folat, vitamin B12, vitamin A, inflamasi kronik, infeksi parasit, dan penyakit keturunan. Hal ini dapat berdampak pada mortalitas dan morbiditas maternal serta anaknya berupa prematuritas dan berat badan lahir rendah. Untuk mencegah anemia dalam kehamilan, WHO merekomendasikan suplementasi besi dan asam folat sebagai bagian dalam program antenatal care (ANC). care (ANC).2 Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 di Indonesia, prevalensi anemia pada ibu hamil pada tahun 2007 sebesar 24.5%, sedangkan pada tahun 2013 meningkat menjadi 37.1%, dengan proporsi yang hampir sama di perkotaan 36.4% dan pedesaan 37.8%. 3 Program pemberian tablet besi sudah lama dilakukan oleh pemerintah melalui Departemen Kesehatan RI (Depkes RI). Dari Data Profil Kesehatan Indonesia tahun 2011, cakupan  pemberian tablet besi untuk ibu hamil adalah 92.1%.4  Hasil Riskesdas 2013 menunjukkan  bahwa 89.1% dari ibu hamil yang mendapatkan tablet besi, hanya sekitar 33.3% ibu hamil yang minum tablet besi minimal 90 hari. 3 Angka BBLR di Indonesia menurut Riskesdas tahun 2010 sebesar 11.1%, di mana angka ini lebih tinggi dari estimasi proporsi BBLR tahun 2003 sebesar 7.6%. Angka kematian ibu (AKI) nasional 228/100.0000 kelahiran hidup (SDKI 2007), meningkat pada 1

2

tahun 2012 menjadi 359/100.000 kelahiran hidup. Target MDGs 2015 untuk AKI, target Indonesia adalah menurunkan AKI menjadi 102/100.000 kelahiran hidup. Menurut Depkes 2011, perdarahan menempati persentasi tertinggi kematian ibu sebesar 27%. Angka kematian  bayi (AKB) sebesar 34/1.000 kelahiran hidup (SDKI 2007) menurun menjadi 32/1.000 kelahiran hidup (SDKI 2012). Target MDGs 2015 untuk AKB sebesar 23/1.000 kelahiran hidup.5 WHO (2013) menyatakan sebanyak 287.000 kematian wanita selama kehamilan dan melahirkan pada tahun 2010 paling banyak karena komplikasi kesehatan maternal. Gangguan ini berupa hipertensi dalam kehamilan yang terjadi pada 2-8% kehamilan dan berkaitan dengan berat badan lahir rendah dan mortalitas maternal. Menurut Depkes RI, pada tahun 2005 kasus preeklampsia dan eklampsia memiliki persentase kasus sebesar 4.91% dari seluruh kasus obstetri di rumah sakit di Indonesia, dengan Case dengan  Case Fatality Rate sebesar Rate sebesar 2.35%. Eklampsia sendiri menjadi nomor dua penyebab kematian ibu langsung setelah perdarahan  pada tahun 2011. WHO (2013) menyarankan suplementasi kalsium dalam program ANC terutama untuk mencegah preeklampsia. Konsumsi yang tidak adekuat dapat memberikan efek ke maternal dan fetus, termasuk osteopenia, tremor, parestesia, keram otot, tetanus,  pertumbuhan terlambat, berat badan lahir rendah, dan mineralisasi mineralisasi fetus yang buruk.6 Berdasarkan Ditjen P2PL, laporan surveilans tetanus neonatorum dapat diketahui  bahwa kasus tetanus neonatorum di Indonesia dari tahun 2007-2011 terjadi penurunan. Pada tahun 2007 terdapat sebanyak 141 kasus yang meningkat menjadi 198 kasus di tahun 2008 yang diikuti penurunan mencapi 114 kasus di tahun 2011. 7 Case fatality rate tersebut sebesar 48-61% yang semakin meningkat sejak tahun 2010-2011. Kasus tersebut paling banyak dengan riwayat pemeriksaan kehamilan di bidan/perawat, diikuti dengan yang tidak ANC sama sekali. SDKI 2007 memperoleh angka kematian neonatal (AKN) sebesar 19/1.000 kelahiran hidup di mana 3% disebabkan karena tetanus neonatorum. 8 Suntikan tetanus toksoid (TT) diberikan selama kehamilan untuk mencegah tetanus neonatorum yang merupakan penyebab utama kematian bayi di negara berkembang. Menurut SDKI 2012, untuk kelahiran 5 tahun terakhir sejak tahun 2007, didapatkan bahwa anak lahir hidup terakhir dari 60.4% dari 14.782 ibu rentang usia 15-49 tahun yang terlindung tetanus. Angka cakupan di Jakarta hanya sebesar 58.5% dari 556 wanita yang terlindungi. 5 Cakupan TT2+ ibu hamil tahun 2011 hanya 63.6%. 9

3

Pelayanan antenatal terpadu salah satunya berupa deteksi dini risiko kehamilan anemia gizi besi dalam kehamilan, pencegahan kelainan kongenital bayi, pencegahan hipertensi kehamilan atau preeklampsia, dan pencegahan terjadinya tetanus neonatorum. Menurut  Health Evidence Network (HEN) WHO Eropa 2003, pemberian suplementasi dan imunisasi sudah terbukti efektif sebagai strategi pelayanan antenatal dalam pencegahan dan penanganan semua itu. Puskesmas Kelurahan Rorotan telah melaksanakan kegiatan ANC ibu hamil tiap minggunya sebanyak dua kali. Selama observasi, tenaga kesehatan yang memberi pelayanan ANC ialah bidan-bidan yang bekerja di Puskesmas Kelurahan Rorotan mulai dari  pemeriksaan hingga terapi maupun tindakan. Oleh karena itu, peneliti mengangkat mini  project berupa  project  berupa “Gambaran Pengetahuan Bidan-Bidan Tentang Cara Pemberian Suplementasi Vitamin dan Mineral serta Imunisasi Tetanus yang Tepat Selama Kehamilan dalam Pelayanan Antenatal di Puskesmas Kelurahan Rorotan, Kecamatan Cilincing, Jakarta Utara, Tahun 2015”. 2015 ”.

1.2

Rumusan Masalah

1.2.1

Bagaimana

pengetahuan

bidan-bidan

dalam

perencanaan

pemberian

suplementasi besi selama kehamilan dalam pelayanan antenatal? 1.2.2

Bagaimana

pengetahuan

bidan-bidan

dalam

perencanaan

pemberian

suplementasi asam folat selama kehamilan dalam pelayanan antenatal? 1.2.3

Bagaimana

pengetahuan

bidan-bidan

dalam

perencanaan

pemberian

suplementasi kalsium selama kehamilan dalam pelayanan antenatal? 1.2.4

Bagaimana

pengetahuan

bidan-bidan

dalam

perencanaan

pemberian

imunisasi tetanus toksoid selama kehamilan dalam pelayanan antenatal?

1.3

Tujuan Penelitian 1.3.1

Tujuan Umum

Mengetahui gambaran pengetahuan bidan-bidan tentang cara pemberian suplementasi vitamin asam folat dan mineral berupa besi dan kalsium serta imunisasi tetanus yang tepat selama kehamilan dalam pelayanan antenatal di Puskesmas Kelurahan Rorotan, Kecamatan Cilincing, Jakarta Utara, Tahun 2015.

4

1.3.2

Tujuan Khusus

1.3.2.1 Diketahuinya

pengetahuan

bidan-bidan

dalam

perencanaan

 pemberian suplementasi besi selama kehamilan dalam pelayanan antenatal. 1.3.2.2 Diketahuinya

pengetahuan

bidan-bidan

dalam

perencanaan

 pemberian suplementasi asam folat selama kehamilan dalam  pelayanan antenatal. 1.3.2.3 Diketahuinya

pengetahuan

bidan-bidan

dalam

perencanaan

 pemberian suplementasi kalsium selama kehamilan dalam pelayanan antenatal. 1.3.2.4 Diketahuinya

pengetahuan

bidan-bidan

dalam

perencanaan

 pemberian imunisasi tetanus toksoid selama kehamilan dalam  pelayanan antenatal.

1.4

Manfaat Penelitian 1.4.1

Bagi Peneliti

a. Peneliti dapat melihat secara langsung keadaan di lapangan mengenai  pemberian suplementasi dan imunisasi selama kehamilan dalam pelayanan antenatal yang dilakukan dilakukan oleh tenaga tenaga kesehatan, yakni yakni dalam hal ini bidan bidan, apakah sudah memenuhi standar baku baku secara internasional.  b. Penelitian ini dalam rangka pemenuhan syarat tugas peneliti dalam menjalani  program internsip dokter umum Indonesia selama masa praktik di Puskesmas Kelurahan Rorotan. 1.4.2

Bagi Masyarakat

Masyarakat dalam hal ini ibu hamil yang melakukan kunjungan antenatal dapat memperoleh suplementasi dan imunisasi tetanus toksoid selama kehamilan yang tepat sesuai standar baku internasional. 1.4.3

Bagi Tenaga Kesehatan

Penelitian ini dapat menjadi umpan balik dalam rangka peningkatan pelayanan antenatal di Puskesmas Kelurahan Rorotan, Kecamatan Cilincing, Jakarta Utara.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Nutrisi dan Fisiologi Kehamilan

Dalam kehamilan, metabolisme maternal berubah karena hormon yang memperantarai nutrien menuju plasenta dan kelenjar mamae untuk perkembangan bayi. Fungsi ginjal  berubah untuk menangani clearance sisa metabolik maternal dan bayi yang berkaitan dengan  peningkatan ekskresi urin akan vitamin larut air dan kalsium. kalsi um. Perubahan pada volume darah terutama saat trimester ketiga meningkat sebanyak 35-45% karena ekspansi 45-50% volume  plasma dan ekspansi 15-20% massa sel darah merah. Efek dilusi ini mengakibatkan  penurunan hemoglobin, albumin, konsentrasi nutrien larut air dibandingkan keadaan tidak hamil, sementara nutrien larut lemak meningkat. 10

2.2

Suplementasi Suplementasi Besi 2.2.1 Anemia Defisiensi Besi Dalam Kehamilan Kehamilan

Anemia

dapat

didefinisikan

sebagai

insufisiensi

massa

eritrosit

untuk

mengantarkan sejumlah oksigen yang adekuat ke jaringan perifer. Pemeliharaan massa eritrosit terbatas pada kemampuan pematuran eritroblas yang membutuhkan sejumlah  besi, folat, dan vitamin B12  untuk sintesis DNA dan hem. Mikronutrien ini dapat diperoleh dari cadangan tubuh, diabsorpsi dari makanan, atau dibuat ulang dari eritrosit yang sudah hancur. Selama kehamilan, kebutuhan mikronutrien meningkat, sedangkan cadangan tubuh maternal dan asupan makanan tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan.11 Defisiensi besi menggambarkan spektrum beragam dari deplesi besi hingga anemia defisiensi besi. Pada deplesi besi, jumlah simpanan besi (diukur dengan konsentrasi serum feritin) menurun, tetapi jumlah transpor dan fungsi besi tidak terpengaruhi. Ibu hamil dengan deplesi besi yang tidak memiliki cadangan besi jika tubuh membutuhkan tambahan besi. Pada eritropoesis defisiensi besi, cadangan besi menipis dan transpor besi (diukur dengan saturasi transferin) menurun lebih jauh;  jumlah besi yang diabsorpsi tidak cukup untuk menggantikan kehilangan atau jumlah yang dibutuhkan untuk perkembangan dan fungsi. Pada tahap ini, kekurangan besi membatasi produksi sel darah merah dan menghasilkan konsentrasi protoporfirin 5

6

eritrosit. Pada anemia defisiensi besi, bentuk berat dari defisiensi besi, terdapat kekurangan cadangan besi, transpor dan fungsional besi sehingga menghasilkan  penurunan Hb.12 Wanita hamil dikatakan anemia apabila memiliki hemoglobin < 11 g/dL pada trimester I (usia gestasi 0-12 minggu) dan trimester III (usia gestasi 28 hingga sebelum  persalinan) atau hemoglobin < 10.5 g/dL pada trimester II (usia gestasi 13-27 minggu). 2 Setiap wanita hamil harus ditawarkan skrining anemia minimal saat: trimester I (atau saat kunjungan pertama kali), usia gestasi 24-28 minggu, dan usia gestasi 36 minggu. 13 Faktor risiko defisiensi besi dalam kehamilan berupa penurunan cadangan besi sebelum kehamilan terkait kehilangan saat menstruasi, tidak memakan daging,  pemakaian NSAIDs kronik sehingga terjadi lesi gastrointestinal, kurangnya faktor yang meningkatkan absorpsi besi, dan tingginya asupan yang menurunkan absorpsi besi. 14

2.2.2 Kebutuhan Besi Selama Kehamilan Kehamilan

15

Kebutuhan besi fisiologis dalam kehamilan tiga kali lipat lebih besar terutama saat trimester III. Berdasarkan Recommended Berdasarkan  Recommended Dietary Allowances (RDAs), Allowances (RDAs), kebutuhan  besi sehari pada wanita hamil usia 14-50 tahun sebesar 27 mg besi dengan kadar maksimum 45 mg. Kebutuhan ini dapat diperoleh dengan peningkatan absorpsi besi dalam pencernaan. Jumlah besi yang diserap dari diet optimal pun masih kurang untuk memenuhi kebutuhan besi hingga akhir kehamilan yang bisa mencapai 1040 mg besi (Tabel 2.1). Tabel 2.1 Kebutuhan Besi Selama Kehamilan

15

7

Kebutuhan besi selama trimester I menurun karena menstruasi berhenti sehingga kebutuhan penyerapan cukup 0.56 mg per hari. Kehilangan besi saat ini melalui  pencernaan, kulit, urin sekitar 0.8 mg per hari. Perubahan hemodinamik awal berupa vasodilatasi general, peningkatan volume plasma, dan peningkatan konsentrasi 2,3DPG sel darah merah. Aktivitas eritropoetik menurun selama periode ini dengan sedikit  penurunan massa mass a sel darah merah, penurunan retikulosit, dan peningkatan konsentrasi serum feritin. Selama trimester II, kebutuhan besi mulai meningkat dan berlanjut sepanjang kehamilan. Peningkatan konsumsi oksigen baik ibu dan bayi berkaitan dengan  perubahan hematologi. Tingkatan absorpsi besi untuk pemenuhan kebutuhan besi selama trimester II mencapai 4-5 mg per hari, sedangkan pada trimester III mencapai > 6 mg per hari dan mencapai 10 mg per hari saat 6- 8 minggu kehamilan akhir.

2.2.3 Pencegahan dan Tatalaksana Tatalaksana Anemia Dalam Kehamilan

Intervensi yang ditargetkan untuk pencegahan defisiensi besi dan anemia defisiensi besi dalam kehamilan, termasuk suplementasi besi, fortifikasi makanan dengan besi, edukasi kesehatan dan nutrisi, kontrol penyakit infeksi, dan peningkatan sanitasi. Selama kehamilan, wanita hamil membutuhkan konsumsi tambahan besi untuk meyakinkan mereka memiliki cadangan besi yang cukup untuk mencegah defisiensi  besi. Oleh karena itu, negara-negara dengan pendapatan rendah dan menengah, suplementasi besi digunakan secara luas kepada wanita hamil untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi besi dan anemia selama kehamilan.2 Secara keseluruhan, kualitas bukti untuk perbandingan pemberian suplementasi  besi dengan yang tanpa diberikan besi memiliki kualitas bukti sedang untuk menurunkan angka BBLR, lahir prematur, anemia maternal aterm, dan defisiensi besi aterm. Bukti dengan kualitas rendah untuk berat badan lahir, kematian neonatal, anomali kongenital, kematian maternal, anemia berat maternal, dan infeksi selama kehamilan. Pemberian suplemen besi tersedia dalam berbagai preparat garam besi, di mana tiap tablet preparat ini memiliki persentase kandungan besi elemental yang berbeda (Tabel 2.2).16

8

Tabel 2.2 Persentase Kandungan Besi Elemental Terhadap Preparat Besi

16

Rekomendasi WHO tahun 2013, setiap wanita hamil yang mengalami anemia harus diberikan suplementasi besi dan asam folat dengan kuantitas absolut yang dianjurkan hingga mencapai kadar Hb normal minimal 3 bulan sejak terdeteksi anemia (Tabel 2.3).16  Pemeriksaan Hb ulang dalam  full blood count   setelah minimal 2-8 minggu terapi untuk menilai respons suplementasi. Khusus anemia berat (Hb < 7 g/dL),  pemeriksaan Hb dilakukan 1 minggu setelah suplementasi dan 4 minggu setelah suplementasi pertama. Setelah Hb normal, dapat melanjutkan regimen dosis besi elemental 60 mg selama minimal 6 bulan kehamilan hingga 3 bulan post partum (Tabel 2.4). Rujukan ke pelayanan sekunder dipertimbangkan bila terdapat gejala dan atau anemia berat (Hb < 7 g/dL) atau gestasi akhir (> 34 minggu) atau terdapat kegagalan respons suplementasi besi setelah dua minggu.12 Pada wanita hamil yang tidak anemia,  pengonsumsian besi elemental 60 mg dimulai sejak 12 minggu minggu usia kehamilan.

Tabel 2.3 Terapi Suplemen Besi dan Asam Folat Pada Anemia

16

9

Tabel 2.4 Suplementasi Besi Untuk Pencegahan Pencegahan Anemia Selama Kehamilan

16

2.2.4 Interaksi Suplemen Suplemen Besi

Absorpsi besi dapat terganggu apabila diminum bersamaan dengan makan, minuman dengan kandungan tanin (teh, kopi), makanan dan minuman kalsium, serta obat lambung (antacids, ( antacids, H-2 receptor blockers, proton pump inhibitors ).17 Peningkatan  penyerapan besi dapat ditingkatkan bila diberikan bersamaan asam organik berupa vitamin C (Gambar 2.1). Vitamin C akan membantu menjaga agar besi dalam bentuk ferro (Fe2+) dengan mereduksi ferri (Fe3+), di mana bentuk ini lebih mudah larut siap diserap oleh membran mukosa duodenum. Penelitian Teucher dkk. menyatakan  pengonsumsian vitamin C 25-100 mg bersamaan dengan besi non-heme akan meningkatkan penyerapan besi sebesar empat kali lipat. Setiap 30 mg besi elemental sebaiknya dikonsumsi dengan perbandingan vitamin C sebesar 200 mg. 18

Gambar 2.1 Penyerapan Besi dan Vitamin C

18

10

2.3

Suplementasi Suplementasi Asam Folat 2.3.1 Asam Folat Dalam Kehamilan Kehamilan

Defisiensi folat mencapai 5% pada populasi umum dan awal kehamilan. Folat  penting untuk sintesis purin dan pirimidin sebagai prekursor asam nukleat, dalam metabolisme beberapa asam amino, dan sintesis protein di mitokondria. Folat penting untuk perkembangan normal tulang belakang, otak, dan tengkorak fetus, khususnya selama empat minggu pertama usia kehamilan. 19 Tingkat di fetal dua hingga empat kali lipat lebih tinggi daripada sirkulasi maternal. Kebutuhan folat yang meningkat selama kehamilan penting karena terjadi percepatan dalam pembelahan sel dan perkembangan sel darah merah, diikuti dengan pembesaran uterus, perkembangan plasenta, ekspansi volume darah maternal, dan perkembangan fetus. Transpor folat melewati plasenta merupakan proses kompleks yang melibatkan beberapa sistem transpor. Rendahnya status folat berkaitan dengan gangguan perkembangan fetal dan dampak perkembangan saraf, hingga neural tube defect  (NTD),  (NTD), termasuk spina bifida dan anensefali. 20 Risiko kematian neonatal dini di Indonesia menurun 51% saat ibu mengonsumsi  besi-asam folat selama kehamilan. Pencegahan kematian neonatal dini pada hari  pertama sebesar penurunan 60% dan setelah hari pertama persalinan sebesar 46%. Penemuan serupa diobservasi pada seluruh kematian neonatal, berupa penurunan 49% risiko kematian dengan suplementasi besi-asam folat.21

2.3.2 Pemberian Suplemen Suplemen Asam Folat Dalam Kehamilan

Kebutuhan asam folat yang meningkat selama kehamilan, kebanyakan wanita tidak dapat mendapatkan nutrien yang cukup selama kehamilan. WHO 2012, merekomendasikan pemberian asam folat minimal 0.4 mg atau 400 µg setiap hari untuk  pencegahan neural tube defect . Wanita yang memiliki risiko untuk terjadinya NTD, seperti wanita hamil yang sedang pengobatan antikonvulsan, diabetes melitus sebelum kehamilan, riwayat persalinan dengan NTD sebelumnya, indeks massa tubuh > 30 kg/m2, dan risiko malabsorpsi membutuhkan dosis asam folat 5 mg atau 5.000 µg. Dosis maksimum asam folat per hari sebesar 1.000 µg. Pemberian suplementasi asam folat harus diberikan satu bulan sebelum konsepsi dan dilanjutkan hingga usia 12 minggu kehamilan. 22  Penyerapan asam folat 100% saat diberikan waktu lambung kosong dan menurun menjadi 50% saat dikonsumsi bersamaan dengan makanan. 2

11

Pemberian suplemen bila baru dimulai setelah trimester I tidak akan mencegah defek kelahiran.16 Kebutuhan asam folat meningkat dalam kehamilan karena cepatnya  pembelahan sel pada fetus dan peningkatan kehilangan melalui urin.  Neural tube menutup pada hari ke-28 kehamilan, saat di mana kehamilan mungkin belum terdeteksi, suplementasi asam folat setelah satu bulan kehamilan tidak akan mencegah NTD. 2 Bagaimanapun juga, asam folat berkontribusi terhadap aspek lainnya pada kesehatan maternal dan bayi.

2.3.3 Interaksi Suplemen Suplemen Asam Folat

Pemberian asam folat tidak terdapat interaksi yang menurunkan absorpsi bila diberikan bersamaan dengan suplementasi besi dan kalsium. Interaksi asam folat didapatkan pada obat-obatan: 5-fluorouracil, capecitabine, fosphenytoin, methotrexate,  phenobarbital, phenytoin, primidone, dan pyrimethamine yang akan meningkatkan efek samping dan menurunkan keefektifan obat tersebut. Absorpsi asam folat akan menurun  bila diberikan bersaman: obat lambung l ambung (antacids, ( antacids, H-2 receptor blockers, proton pump inhibitors), inhibitors), NSAIDs, carbamazepine, sulfasalazine, dan triamterene, methylxantine  pada kopi dan teh hitam, serta polifenol pada pada minuman alkohol dan non alkohol. alkohol. 23

2.4

Suplementasi Suplementasi Kalsium 2.4.1 Metabolisme Kalsium Kalsium Dalam Kehamilan

Selama kehidupan fetus, fetus mengakumulasikan 25-30 g kalsium, kebanyakan  pada trimester III sebesar sebesa r 350 mg/hari. Kalsium diekstraksi dari massa tulang maternal dan melalui peningkatan absorpsi intestinal secara signifikan saat awal trimester II (57%) dan III (72%). Peningkatan absorpsi kalsium secara langsung berkaitan dengan asupan kalsium maternal. Walaupun absorpsi meningkat, kebutuhan maternal dan fetal tidak dapat dipenuhi pada wanita dengan konsumsi kalsium < 500 mg/hari. Parathyroid mg/hari.  Parathyroid hormone &  parathyroid hormone receptor protein (PTHrP) meningkat di sirkulasi maternal. Pro hormon yang dihasilkan kelenjar mamae dan jaringan fetal ini bertujuan untuk menstimulasi kalsium plasenta ke fetus, memproteksi tulang maternal dari resorpsi tulang dengan meningkatkan absorpsi kalsium di intestinal dan resorpsi tubular di ginjal, serta mineralisasi trabekular dan tulang kortikal di fetus. Ekskresi kalsium urin meningkat 43% selama kehamilan. Walaupun meningkat, retensi kalsium maternal akhir masih positif karena absorpsi kalsium intestinal. 24

12

2.4.2 Kalsium Dalam Kesehatan Maternal Maternal dan Fetal

Berdasarkan WHO 2013, efek suplementasi kalsium terhadap maternal memiliki kualitas bukti sedang untuk menurunkan risiko preeklampsia (tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg pada usia kehamilan > 20 minggu disertai proteinuria), hipertensi gestasional (tekanan darah sistolik ≥ 140  140  mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg didapatkan pertama kali pada usia keham ilan > 20 minggu, tidak ada proteinuria maupun tanda dan gejala preeklampsia, serta tekanan darah kembali normal pada 42 hari setelah post partum), perawatan maternal di intensive care unit (ICU). Kualitas bukti yang rendah untuk menurunkan risiko eklampsia dan kematian maternal (Tabel 2.5). 6  Asupan kalsium yang rendah selama kehamilan menyebabkan perubahan fisiologis yang mengakibatkan hipertensi dalam kehamilan dengan cara menstimulasi sekresi PTH akan meningkatkan kalsium intraseluler, dan kontraktilitas otot polos, serta pelepasan renin dari ginjal sehingga mengalami vasokonstriksi dan retensi sodium dan cairan.

6

Tabel 2.5 Dampak Maternal Suplementasi Kalsium Dalam Kehamilan

13

Ternyata efek suplementasi kalsium ini terhadap fetus memiliki kualitas bukti yang rendah untuk kelahiran prematur, BBLR, dan mortalitas perinatal (Tabel 2.6). 6 Cochrane review melaporkan review melaporkan bahwa wanita yang mengonsumsi rendah kalsium (< 500 mg/hari) lama, tetapi memakai suplementasi kalsium 1.000 mg per hari menurunkan risiko lahir prematur sebesar 24%.25

Tabel 2.6 Dampak Neonatus Terhadap Suplementasi Kalsium Dalam Kehamilan

6

2.4.3 Pemberian Suplemen Suplemen Kalsium Dalam Kehamilan

Kebutuhan kalsium sebanyak 1.000-1.300 mg per hari selama kehamilan. 20 Batas asupan kalsium per hari sebesar 2.500 mg/hari. 24  Kebutuhan ini dipenuhi dari asupan makanan dan minuman. Sumber kalsium terbesar berasal dari susu, yogurt, dan produk keju. Pada populasi di mana asupan kalsium rendah, suplementasi kalsium sebagai  bagian pelayanan antenatal direkomendasikan untuk pencegahan preeklampsia selama kehamilan, terutama yang berisiko tinggi untuk hipertensi. Suplementasi kalsium tersedia dalam berbagai bentuk garam kalsium dengan 26

kandungan persentase kalsium elemental yang berbeda (Tabel 2.7).   Wanita yang  berisiko untuk mengalami hipertensi gestasional dan preeklampsia apabila memiliki satu atau lebih faktor risiko: obesitas, riwayat preeklampsia, diabetes, hipertensi kronik,  penyakit renal, penyakit autoimun, nullipara, usia maternal lanjut, kehamilan muda, kehamilan ganda. Wanita dengan risiko tersebut, menurut WHO 2013 sebaiknya mengonsumsi kalsium atau melalui suplementasi kalsium elemental saja hingga 1.5002.000 mg kalsium elemental per hari (Tabel 2.8). Konsumsi suplemen ini dimulai sejak

14

usia gestasi 20 minggu hingga akhir kehamilan. Konsumsi suplemen kalsium paling  baik diberikan bersamaan dengan makan yang dibagi menjadi tiga dosis. 6 Akan tetapi, kalsium tidak boleh diberikan bersamaan dengan besi supaya penyerapannya maksimal.

Tabel 2.7 Persentase Persentase Kandungan Kalsium Elemental

26

Tabel 2.8 Suplementasi Kalsium Pada Kehamilan Risiko Tinggi Preeklampsia Preeklampsia dan Hipertensi Gestasional Gestasional

6

15

2.5

Imunisasi Tetanus Toksoid 2.5.1 Tetanus Neonatal Neonatal dan Maternal

Tetanus pada maternal dan neonatal merupakan penyebab kematian kematian  paling sering terjadi akibat persalinan dan penanganan tali pusat tidak bersih. Tetanus ditandai dengan kaku otot yang nyeri yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan Clostridium tetani  pada luka anaerob tertutup. Tetanus neonatorum (TN) adalah tetanus pada bayi usia sejak hari ke-3 hingga ke-28 setelah lahir dan tetanus maternal (TM) adalah tetanus pada kehamilan hingga 6 minggu setelah melahirkan. Saat ini kematian akibat tetanus pada maternal dan neonatal dapat dengan mudah dicegah dengan persalinan dan penanganan tali pusat yang higienis dan atau imunisasi ibu dengan vaksin tetanus toksoid. 9

2.5.2 Strategi Imunisasi Imunisasi TT Ibu Hamil di Indonesia

Strategi jangka panjang eliminasi tetanus neonatorum (ETN) sejak 2011 telah dilakukan melalui pelayanan dasar pada bayi berupa tiga dosis vaksin Difteri Pertusis Tetanus (DPT) serta Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS), berupa pemberian vaksin Difteri Tetanus (DT) pada siswa kelas 1 sekolah dasar dan satu dosis ulangan vaksin Tetanus dalam bentuk vaksin Td pada siswa kelas 2 dan kelas 3 (Tabel 2.9). Namun, dengan hanya mengandalkan strategi ini, kelompok yang terlindungi hanya usia di  bawah 16 tahun sehingga pencapaian ETN akan menjadi lama. Untuk itu, masih diperlukan imunisasi bagi wanita usia subur (WUS) sebanyak minimal lima kali, termasuk ibu hamil sebanyak minimal dua kali selama kehamilan (TT2+), serta diperlukan akselerasi imunisasi TT untuk WUS khususnya di wilayah risiko tinggi sebagai strategi jangka pendek.9

9

Tabel 2.9 Jadwal Imunisasi Anak Sekolah di Indonesia

16

27

2.5.3 Pemberian Imunisasi Tetanus Tetanus Toksoid Ibu Hamil

Imunisasi TT aman selama kehamilan bahkan sejak trimester I. Untuk mencegah tetanus maternal neonatal (TMN), pemberian dosis primer disuntikkan secara intramuskular (IM) atau subkutan pada otot deltoid lengan atas atau anterolateral paha dalam sebanyak 0.5 cc dengan interval 4 minggu sejak kunjungan pertama usia kehamilan. Dosis ketiga dilanjutkan 6 bulan setelah dosis kedua. Pemberian tetanus toksoid supaya memperoleh perlindungan seumur hidup diberikan minimal sebanyak lima kali sesuai jadwal (Tabel 2.11). Menurut WHO 2006, apabila ibu hamil dapat menunjukkan bukti tertulis riwayat imunisasi saat masa kecilnya hingga remaja maka pemberian imunisasi TT sesuai Tabel 2.10. Apabila wanita tersebut pernah diberikan DPT tiga kali sebagai imunisasi dasar maka selama kehamilan cukup diberikan dua kali dosis TT dengan interval 4 minggu, dilanjutkan dosis TT saat minimal 1 tahun setelah TT terakhir saat kehamilan. Apabila wanita tersebut sudah diberikan DPT tiga kali sebagai imunisasi dasar dan DT saat kelas 1 sekolah dasar maka pemberian TT saat hamil cukup satu kali dilanjutkan TT  berikutnya dengan interval 1 tahun (Tabel 2.10). Untuk wanita agar terlindungi ter lindungi selama kehamilan, dosis terakhir diberikan 2 minggu sebelum persalinan.

Tabel 2.10 Imunisasi Tetanus Toksoid Wanita Dengan Riwayat Imunisasi

Rekomendasi

WHO

2006,

pada

pelayanan

antenatal

untuk

27

melakukan

 pengecekan status imunisasi wanita hamil secara anamnesis atau kartu, tanpa mementingkan ibu tersebut akan melanjutkan untuk hamil di kemudian hari. Jika wanita tersebut sebelumnya belum pernah divaksinasi atau status imunisasinya tidak

17

diketahui maka pemberian vaksin TT selama kehamilan sebanyak minimal dua kali sejak kunjungan pertama dengan interval 4 minggu dan dosis ketiga 6 bulan setelah TT2 baik saat masih usia kehamilan atau tidak (Tabel 2.11).

Tabel 2.11 Jadwal Imunisasi Tetanus Toksoid Wanita Hamil Tanpa Riwayat 27

Imunisasi

BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1

Desain Penelitian

Penelitian ini berupa  pre-experimental: one group pre-post test design study. study. Jenis desain penelitian ini tidak memakai kelompok kontrol, tetapi satu kelompok yang diberikan  perlakuan yang sama berupa penyuluhan. Subjek penelitian dinilai berdasarkan hasil  pre test  sebelum penyuluhan dan  post test   setelah penyuluhan dalam hal pengetahuan terhadap  pemberian suplementasi besi, asam folat, kalsium, dan imunisasi tetanus toksoid.

3.2

Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Puskesmas Kelurahan Rorotan, Cilincing, Jakarta Utara, bagian  poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) lantai dua. Waktu pengambilan data dengan kuesioner dan penyuluhan dilakukan pada tanggal 30 Maret 2015. Pengolahan, analisis, dan pelaporan data dilakukan selama bulan April 2015.

3.3

Populasi dan Sampel Penelitian 3.2.1 Populasi Target Target

Seluruh tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan antenatal di Kelurahan Rorotan periode 16 Februari –  Februari  –  16  16 Maret 2015. 3.2.2 Populasi Terjangkau Terjangkau

Tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan antenatal di Puskesmas Kelurahan Rorotan periode 16 Februari –  Februari  –  16  16 Maret 2015. 3.2.3 Sampel Penelitian Penelitian

Pengambilan sampel penelitian secara non probability sampling:  purposive  sampling , yaitu seluruh bidan-bidan sebanyak 5 orang sebagai tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan antenatal di Puskesmas Kelurahan Rorotan periode 16 Februari –  Februari –  16  16 Maret 2015.

3.4

Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.4.1 Kriteria Inklusi Inklusi

1. Tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan antenatal di Puskesmas Kelurahan Rorotan. 18

19

2. Bersedia ikut serta dalam penelitian dari awal hingga akhir. 3.4.2 Kriteria Eksklusi Eksklusi

1. Tidak dapat mengikuti pengisian kuesioner awal dan akhir. 2. Tidak dapat mengikuti penyuluhan. 3. Memiliki gangguan penglihatan, pendengaran, dan menulis.

3.5

Instrumen Instrumen Penelitian

Instrumen berupa lembar kuesioner  pre test dan post test yang berisi pertanyaan tertutup berupa tiga pilihan ganda terkait topik penelitian yang terdiri atas empat pokok  bahasan: suplementasi besi, suplementasi asam folat, suplementasi kalsium, dan imunisasi tetanus toksoid selama kehamilan dalam pelayanan antenatal. Keempat pokok bahasan ini terdiri atas sub pokok bahasan berupa: tujuan pemberian dan cara diagnosis, waktu  pemberian, lama pemberian, dosis pemberian, cara pemberiannya.

3.6

Prosedur Penelitian

1. Mengidentifikasi masalah dengan melakukan observasi terhadap seluruh kegiatan  pelayanan antenatal di Puskesmas Kelurahan Rorotan selama satu sa tu bulan, periode 16 Februari 2015 - 16 Maret 2015. 2. Menentukan prioritas masalah berupa pemberian suplementasi dan imunisasi tetanus toksoid oleh bidan-bidan terhadap ibu hamil dalam pelayanan antenatal. 3. Menentukan penyebab masalah dengan wawancara terhadap bidan-bidan di Puskesmas Kelurahan Rorotan. 4. Menetapkan pemecahan masalah terpilih melalui penyusunan metode penelitian  berupa penyuluhan langsung dalam hal pemberian suplementasi dan imunisasi toksoid yang tepat pada ibu hamil selama pelayanan antenatal. Kuesioner  pre   pre  dan  post test   sebagai intrumen penelitian dalam menilai indikator keberhasilan  pengetahuan responden penelitian. 5. Pemberian informed consent  atau  atau lembar persetujuan penelitian baik secara lisan dan tulisan (Lampiran 1 & Lampiran 2). 6. Pengisian lembar kuesioner  pre test   sebelum penyuluhan tanggal 30 Maret 2015 hingga semua jawaban diisi tanpa diberi batasan waktu (Lampiran 3). 7. Pemberian penyuluhan satu kali pada tanggal 30 Maret 2015 dengan presentasi  power point oleh peneliti langsung mengenai “Pemberian Suplementasi Besi, Suplementasi Besi, Asam

20

Folat, dan Kalsium serta Imunisasi Tetanus Toksoid pada Ibu Hamil dalam Pelayanan Antenatal”. 8. Pengisian lembar kuesioner  post test   langsung yang berisi pertanyaan yang sama dengan  pre test   setelah penyuluhan (Lampiran 3).  Post test dinyatakan selesai bila semua jawaban telah diisi tanpa diberi batasan waktu. 9. Penyusunan laporan selama bulan April 2015.

3.7

Pengolahan dan Analisis Data

Metode pengumpulan data terhadap data primer dan sekunder dilakukan dengan observasi, wawancara, dan pencatatan. Seluruh data akan diolah dengan menggunakan Statistical Product and Service Solutions (SPSS) versi 17 mulai dari editing , entry, entry, coding , dan cleaning data (Lampiran data (Lampiran 4). Seluruh uji pengolahan data pada SPSS menggunakan nilai signifikansi 0.05 atau 5%. Pada penelitian ini juga digunakan analisis univariat, yaitu analisis yang dilakukan pada setiap variabel sehingga menghasilkan distribusi dan frekuensi dari variabel yang diteliti: variabel pengetahuan suplementasi besi, asam folat, kalsium, dan imunisasi tetanus toksoid.

BAB IV HASIL PENELITIAN

4.1

Profil Komunitas Umum

Kelurahan Rorotan adalah salah satu kelurahan yang terletak di wilayah Kecamatan Cilincing, Jakarta Utara. Puskesmas Kelurahan Rorotan terletak di Jalan Rorotan IX, RT 001, RW 010, Kelurahan Rorotan, Kecamatan Cilincing, Jakarta Utara. Penduduknya rata-rata  bekerja sebagai buruh dan ibu rumah tangga. Mayoritas penduduknya beragama Islam. Fasilitas pendidikan yang tersedia, yaitu 5 TK, 7 SD, 3 SMP, dan 4 SMA. 28

Gambar 4.1 Peta Wilayah Kecamatan Cilincing

4.2

Data Geografis

Kelurahan Rorotan memiliki luas wilayah sekitar 10.64 km 2. Kelurahan ini terdiri atas 13 RW dan sekitar 136 RT. Batas wilayah Kelurahan Rorotan meliputi: 28 a. Sebelah utara berbatasan dengan Marunda.  b. Sebalah barat berbatasan dengan Kelurahan Sukapura. c. Sebelah timur berbatasan dengan kota Bekasi. d. Sebelah selatan berbatasan dengan Kelurahan Cakung Timur.

21

22

4.3

Data Demografis

Menurut Laporan Tahunan Puskesmas Kelurahan Rorotan Tahun 2014, jumlah  penduduk di wilayah Kelurahan Rorotan sebanyak 41.751 jiwa yang terdiri atas 21.229 pria dan 20.522 wanita. Jumlah wanita usia subur (15-49 tahun) sebanyak 17.224 jiwa. Jumlah kepala keluarga (KK) sebanyak se banyak 13.763 KK.28

Tabel 4.1 Kependudukan Kelurahan Rorotan Tahun 2014

No.

Usia (Tahun)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Jumlah

4.4

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-

Pria 1354 564 476 1124 2124 2568 3465 3175 3451 1101 946 541 243 51 25 21 21 21229

WNI Wanita 1283 565 571 1175 2036 3622 3285 3257 3588 261 211 415 181 38 25 9 20522

Jumlah 2637 1129 1047 2299 4160 6190 6750 6432 7039 1362 1157 956 956 424 424 89 50 30 41751

Pria -

28

WNA Wanita Jumlah -

Sumber Daya Kesehatan

Pada tahun 2015, jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas Kelurahan Rorotan sebanyak 14 orang yang terdiri atas: 28 1. Dokter umum

: 1 orang

2. Dokter gigi

: 1 orang

3. Perawat

: 2 orang

4. Bidan

: 5 orang

5. Apoteker

: 1 orang

6. Tenaga umum

: 4 orang

23

Jumlah kader di wilayah kerja Puskesmas Kelurahan Rorotan sekitar 125 kader  posyandu balita dan 25 kader kader posyandu lansia.

4.5

Sarana Pelayanan Kesehatan

Kelurahan Rorotan terdapat 1 puskesmas kelurahan, 25 posyandu balita, 4 posyandu lansia, 1 posbindu lansia, 4 bidan praktek swasta, dan 3 klinik. Fasilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Kelurahan Rorotan berupa: 28

4.6

1. Balai Pengobatan Umum

: 1 buah

2. Balai Pengobatan Gigi

: 1 buah

3. Poli KIA

: 1 buah

4. Poli MTBS

: 1 buah

5. Poli TB

: 1 buah

6. Apotek

: 1 buah

Data Kesehatan Masyarakat

Berdasarkan Buku Register Kohort Ibu periode Januari-April 2015, jumlah ibu hamil yang berkunjung untuk pelayanan antenatal di Puskesmas Kelurahan Rorotan sebanyak 204 ibu hamil. Tabel 4.2 Jumlah Ibu Hamil Dalam Pelayanan Antenatal Periode Januari Hingga April 2015 RW 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Total

Jumlah 1 2 1 20 15 52 30 7 0 43 6 26 1 204

BAB V ANALISIS DATA 5.1

Pengetahuan

Pada penelitian ini, pengetahuan dikatagorikan secara kualitatif sehingga dapat memberikan analisis deskriptif terhadap tingkatan pengetahuan pada hasil pre hasil  pre dan  dan post  post test  suplementasi besi, asam folat, kalsium, dan imunisasi tetanus toksoid. Interpretasi untuk tingkat pengetahuan dibagi menjadi 3 tingkatan berdasarkan hasil penilaian persentasenya: 29

5.2

1. Pengetahuan baik

: 76-100%

2. Pengetahuan cukup

: 56-75%

3. Pengetahuan kurang

:

≤ 56% 56%

Pengetahuan Pengetahuan Suplementasi Besi

Untuk menentukan apakah perbedaan hasil  pre test   dan  post test   suplementasi besi  bermakna secara statistik maka pertama kali dilakukan uji normalitas dengan KolmogorovSmirnov dengan nilai signifikansi α = 5%. Hasil uji didapatkan nilai p = 0.026 < 0.05 pada uji Kolmogorov-Smirnov yang menyatakan bahwa data tidak berdistribusi normal (Tabel 5.1). Tabel 5.1 Normalitas Distribusi Data Pr e   dan Post Test   Suplementasi  Suplementasi Besi a

Kolmogorov-Smirnov  

Statistic Diff

.367

df

Sig. 5

.026

Shapiro-Wilk

Statistic .684

df

Sig. 5

.006

a. Lilliefors Significance Correction

Rerata nilai  pre test  suplementasi besi sebesar 40% ≤  ≤  56% (rentang nilai 20-60%) sehingga pengetahuan suplementasi besi kurang sebelum diberikan penyuluhan. Rerata nilai  post test   suplementasi besi sebesar 88% > 75% (rentang nilai 80-100%) sehingga  pengetahuan suplementasi besi sudah baik setelah diberikan penyuluhan penyuluhan (Tabel 5.2).

24

25

Tabel 5.2 Rerata Nilai

Pr e   dan Post Test

Suplementasi Besi

Pre Test Besi

Post Test Besi

Valid

5

5

Missing

0

0

Mean

40.00

88.00

Median

40.00

80.00

Range

40

20

Minimum

20

80

Maximum

60

100

 N

Secara keseluruhan, 100% responden memperoleh nilai  post test   lebih besar dari  pre test   (Tabel 5.3). Penilaian apakah perbedaan hasil  pre test   dan  post test   suplementasi besi  bermakna secara statistik digunakan uji Wilcoxon karena data tidak berdistribusi normal. Hasil statistik menyatakan nilai p = 0.038 < 0.05 sehingga terdapat perbedaan bermakna  pengetahuan sebelum dan setelah penyuluhan penyuluhan suplementasi besi (Tabel 5.4).

Tabel 5.3 Distribusi Nilai Pr e Test   dan  dan Post T est   Suplementasi  Suplementasi Besi Test  est  N

Post Test Besi - Pre Test Besi

 Negative Ranks

0a 

Positive Ranks

5

Ties

0c

Total 5 a. Post Test Besi < Pre Test Besi  b. Post Test Besi > Pre Test Besi c. Post Test Besi = Pre Test Besi

Mean Rank .00

Sum of Ranks .00

3.00 3.00

15.00 15.00

26

Tabel 5.4 Uji Kemaknaan

Post T est  est   Suplementasi  Suplementasi

Besi

Post Test Besi - Pre Test Besi

-2.070 a

Z Asymp. Sig. (2-tailed)

.038

a. Based on negative ranks.  b. Wilcoxon Signed Ranks Test

Penilaian pengetahuan suplementasi besi berupa pengetahuan dalam diagnosis anemia, waktu pemberian, durasi pemberian, dosis pemberian, cara pemberian suplementasi besi (Tabel 5.5).

Tabel 5.5 Persentase Pengetahuan Suplementasi Besi

Diagnosis Anemia Waktu Besi Durasi Besi Dosis Besi Cara Besi

Pr e T est

Post Post T est

Benar

0%

100%

Salah

100%

0%

Benar

80%

60%

Salah

20%

40%

Benar

0%

80%

Salah

100%

20%

Benar

40%

100%

Salah

60%

0%

Benar

80%

100%

Salah

20%

0%

1. Diagnosis anemia

Seluruh responden memiliki pengetahuan kurang (0%) mengenai diagnosis anemia. Anemia pada kehamilan dibagi berdasarkan kadar Hb sesuai usia gestasi kehamilan. Berdasarkan WHO 2012, wanita hamil dikatakan anemia apabila memiliki hemoglobin < 11 g/dL pada trimester I (usia gestasi 0-12 minggu) dan trimester III (usia gestasi 28 hingga sebelum persalinan) atau hemoglobin < 10.5 g/dL pada trimester II (usia gestasi 13-27 minggu). 2

27

2. Waktu pemberian pemberian suplemen besi

Sebagian besar responden memiliki pengetahuan baik (80%) mengenai waktu  pemberian suplemen besi. Indikasi pemberian suplementasi besi diberikan apabila ibu hamil dinyatakan anemia terutama berdasarkan kadar Hb. 16  Apabila saat kunjungan  pertama atau trimester I ibu hamil sudah dinyatakan anemia maka suplementasi besi sudah langsung diberikan. Berdasarkan WHO 2012, apabila tidak didapatkan anemia saat trimester I kehamilan maka suplementasi besi baru diberikan saat usia kehamilan 12 minggu dengan alasan angka kejadian mual dan muntah selama trimester I yang lebih tinggi.2

3. Durasi pemberian pemberian suplemen suplemen besi

Seluruh responden memiliki pengetahuan kurang (0%) mengenai durasi pemberian suplemen besi. Menurut Kementerian Kesehatan Indonesia 2010 pada pedoman pelayanan antenatal terpadu, setiap ibu hamil harus mendapat tablet minimal 90 hari (3 bulan) selama masa kehamilan sejak kontak pertama untuk mencegah anemia gizi besi. Menurut WHO 2012, suplementasi tablet besi yang disarankan minimal 180 hari (6 bulan) untuk  pencegahan anemia.16  Sedangkan, untuk penatalaksanaan anemia diberikan suplementasi tablet besi minimal 90 hari (3 bulan). 16

4. Dosis besi

Sebagian besar responden memiliki pengetahuan kurang (60%) mengenai dosis suplemen besi. Kebutuhan besi wanita hamil menurut USA sebanyak 27 mg per hari. 20 Menurut WHO 2012, tanpa melihat kebutuhan minimal besi per hari, ibu hamil direkomendasikan untuk mengonsumsi tablet besi dengan kandungan besi elemental sebanyak 60 mg per hari sesuai dengan indikasi dalam pencegahan anemia gizi besi. 2,16 Pada ibu dengan anemia defisiensi besi direkomendasikan untuk mengonsumsi tablet besi elemental sebanyak 120 mg per hari (rentang dosis 100-200 mg per hari). 2,16 Kandungan  besi elemental ele mental berbeda untuk setiap sediaan garam gara m besi. Sediaan di Puskesmas Kelurahan Rorotan terdapat tiga bentuk sediaan, yaitu tablet  Ferrous Sulphate (Gambar Sulphate (Gambar 5.1), Tablet Tambah Darah (Gambar 5.2), dan tablet Hemafort Multivitamin Mineral (Gambar 5.3). Tablet  Ferrous Sulphate  Sulphate  300 mg mengandung 60 mg besi elemental (20%). Tablet Tambah Darah  ferrous sulphate exsiccated   200 mg mengandung 60 mg besi elemental

28

(30%). Tablet Hemafort  ferrous fumarat   300 mg mengandung 99 mg besi elemental (33%).16

Gambar 5.1 Tablet Ferrous Sulphate

Gambar 5.2 Tablet Tambah Darah

Gambar 5.3 Tablet Hemafort Multivitamin Mineral

29

5. Cara pemberian pemberian suplemen suplemen besi

Sebagian besar responden memiliki pengetahuan baik (80%) mengenai cara  pemberian suplemen besi. Tablet besi paling baik dikonsumsi secara per oral saat perut kosong, yaitu saat 1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. 16 Penyerapan besi akan  berkurang 50% bila diberikan saat dengan makan mak an ataupun saat diberikan dengan mineral mi neral kalsium. Setiap 30 mg besi elemental sebaiknya dikonsumsi dengan perbandingan vitamin C sebesar 200 mg. 18

Hasil wawancara dengan bidan mengenai pengetahuan suplementasi besi selama ini:

1.

Bidan- bidan memperoleh pengetahuan berdasarkan “Pedoman Pelayanan Pela yanan Antenatal Terpadu Kemenkes 2010” dan pertemuan Ikatan Bidan Indonesia tiap 1-3 bulan sekali dengan narasumber dokter ahli gizi, dokter spesialis kandungan, dan dokter spesialis anak.

2.

Tujuan pemberian suplemen suplemen besi untuk mencegah perdarahan post partum dan anemia  pada kehamilan.

3.

Pemeriksaan kadar Hb dilakukan sejak kunjungan kunjungan pertama pelayanan antenatal. Ibu hamil dengan tanpa anemia hanya dilakukan pemeriksaan Hb sekali saja selama kehamilan, yaitu saat kunjungan pertama. Pada ibu hamil dengan anemia maka  pemeriksaan Hb ulangan selain saat kunjungan pertama juga saat s aat usia gestasi 28 minggu dan 36 minggu. Berdasarkan Kemenkes 2010, diperiksa sebanyak dua kali, yaitu saat trimester I dan III pada kehamilan tanpa anemia.

4.

Pencegahan anemia defisiensi besi, diberikan diberikan suplemen suplemen besi sejak usia gestasi 20 minggu sebanyak 90 hari (3 bulan). Pada ibu hamil dengan anemia, pemberian suplemen besi sejak terdiagnosis anemia, tetapi tidak tahu hingga berapa lama durasinya.

5.

Pemberian suplemen besi menggunakan Tablet Tambah Darah karena sudah mengandung asam folat. Konsumsi Tablet Tambah Darah bersamaan dengan tablet vitamin B12, 1 tablet vitamin C saat lambung kosong baik untuk pencegahan dan tatalaksana anemia defisiensi besi. Untuk pencegahan diberikan Tablet Tambah Darah sebanyak 1 tablet, sedangkan untuk tatalaksana anemia diberikan 2 tablet. Pemberian suplemen besi tidak boleh diberikan dengan antasid, tetapi tidak mengetahui ada interaksi dengan kalsium.

7.

Bidan tahu ada dua sediaan tablet besi di Puskesmas Kelurahan Rorotan sehingga  pemberian suplemen besi bukan dalam bentuk Tablet Tambah Darah, tetapi  ferrous

30

 sulphate.   sulphate.  Bidan tidak mengetahui dosis kandungan besi di dalam sediannya dan tidak diajarkan dosis kebutuhan besi selama kehamilan.

5.3

Pengetahuan Pengetahuan Suplementasi Suplementasi Asam Folat

Untuk menentukan apakah perbedaan hasil  pre test   dan  post test   suplementasi asam folat bermakna secara statistik maka pertama kali dilakukan uji normalitas dengan Kolmogorov-Smirnov Kolmogorov-Smirnov dengan nilai signifikansi α = 5%. Hasil uji didapatkan nilai p = 0.200 > 0.05 pada uji Kolmogorov-Smirnov yang menyatakan bahwa data berdistribusi normal (Tabel 5.6). Tabel 5.6 Normalitas Distribusi Data

 dan  dan Post Test Pr e  a

Kolmogorov-Smirnov  

Statistic Diff

df

.237

Sig. 5

Shapiro-Wilk

Statistic

.200 *

Suplementasi Suplementasi Asam Folat

df

.961

Sig. 5

.814

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

Rerata nilai pre nilai pre test suplementasi test suplementasi asam folat sebesar 52% ≤ 56% (rentang 56% (rentang nilai 20-80%) sehingga pengetahuan suplementasi asam folat kurang sebelum diberikan penyuluhan. Rerata nilai  post test   suplementasi asam folat sebesar 100% > 75% sehingga pengetahuan suplementasi asam folat sudah baik setelah diberikan penyuluhan (Tabel 5.7).

Tabel 5.7 Rerata Nilai

 dan Post Test   Suplementasi  Suplementasi Pr e 

Pre Test Folat

Asam Folat

Post Test Folat

Valid

5

5

Missing

0

0

Mean

52.00

100.00

Median

60.00

100.00

Range

60

0

Minimum

20

100

Maximum

80

100

 N

31

Secara keseluruhan, 100% responden memperoleh nilai  post test   lebih besar dari  pre test   (Tabel 5.8). Penilaian apakah perbedaan hasil  pre test   dan  post test   suplementasi asam folat bermakna secara statistik digunakan uji  paired sample t-test   karena data berdistribusi normal. Hasil statistik menyatakan nilai p = 0.009 < 0.05 sehingga terdapat perbedaan  bermakna pengetahuan sebelum dan setelah penyuluhan suplementasi suplementasi asam folat (Tabel 5.9).

Tabel 5.8 Distribusi Nilai Pr e Test  Test   dan  dan Post T est  est   Suplementasi Asam Folat  Suplementasi Mean Rank

N

Post Test Folat - Pre Test Folat

 Negative Ranks

0a 

Positive Ranks

5

Ties

0c

Total

Sum of Ranks

.00

.00

3.00 3.00

15.0 15.00 0

5

a. Post Test Folat < Pre Test Folat  b. Post Test Folat > Pre Test Folat c. Post Test Folat = Pre Test Folat

Tabel 5.9 Uji Kemaknaan

Mean Pair 1

Pre Test Folat Post Test Folat

48.000

Std. Deviation

Post T est  est    Suplementasi  Suplementasi

Asam Folat

Paired Differences 95% Confidence Interval of the Std. Difference Error Mean Lower Upper

t

76.314

4.707

22.804 10.198

19.686

Sig. (2tailed)

df

4

.009

32

Penilaian pengetahuan suplementasi asam folat berupa pengetahuan dalam tujuan  pemberian, waktu pemberian, durasi pemberian, dosis pemberian, cara pemberian suplementasi asam folat (Tabel 5.10).

Tabel 5.10 Persentase Pengetahuan Suplementasi Asam Folat

Tujuan Waktu Folat Durasi Folat Dosis Folat Cara Folat

Benar Salah Benar Salah Benar Salah Benar Salah Benar Salah

Pr e Test Test

Post Test Test

100% 0% 20% 80% 60% 40% 20% 80% 60% 40%

100% 0% 100% 0% 100% 20% 100% 0% 100% 0%

1. Tujuan pemberian pemberian suplemen asam folat

Seluruh responden memiliki pengetahuan baik (100%) mengenai tujuan pemberian suplemen asam folat. Asam folat diberikan dengan manfaat utama terhadap fetus daripada maternal. Tujuan asam folat untuk mencegah terjadinya neural tube defect   berupa spina  bifida dan anensefali.1,2,20 Asam folat secara sekunder berguna untuk maternal dalam hal membantu pembentukan sel darah merah selain zat besi dan vitamin B 12.

2. Waktu pemberian pemberian suplemen asam folat

Sebagian besar responden memiliki pengetahuan kurang (80%) mengenai waktu  pemberian asam folat. Asam folat direkomendasikan untuk dikonsumsi sejak 1 bulan sebelum konsepsi. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan kadar asam folat dalam darah sebelum konsepsi dan diberikan secara dini karena biasa kehamilan baru terdeteksi atau disadari 6 minggu setelah konsepsi. 22

3. Durasi pemberian pemberian suplemen asam asam folat

Lebih dari 50% responden memiliki pengetahuan baik (60%) mengenai durasi  pemberian suplemen asam folat. Rekomendasi WHO 2012, asam as am folat dikonsumsi dik onsumsi sejak 1

33

 bulan sebelum konsepsi hingga usia 12 minggu kehamilan. kehamila n. Pemberian asam folat setelah trimester I sudah tidak berguna lagi terhadap fetus.  Neural tube  bahkan sudah menutup sejak 28 hari usia kehamilan sehingga bila baru diberikan setelah 1 bulan usia kehamilan maka tidak akan mencegah NTD. 2

4. Dosis asam folat

Sebagian besar responden memiliki pengetahuan kurang (80%) mengenai dosis kebutuhan asam folat selama kehamilan. WHO 2012, merekomendasikan pemberian asam folat minimal 0.4 mg atau 400 µg setiap hari untuk pencegahan neural tube defect .2 Wanita yang memiliki risiko untuk terjadinya NTD, seperti wanita hamil yang sedang  pengobatan antikonvulsan, diabetes melitus sebelum kehamilan, riwayat persalinan dengan NTD sebelumnya, dan indeks massa tubuh > 30 kg/m 2, dan risiko malabsorpsi membutuhkan dosis asam folat 5 mg atau 5.000 µg. 22 Dosis maksimum asam folat per hari sebesar 1.000 µg. 1 Puskesmas Kelurahan Rorotan memiliki sediaan asam folat dalam dua  bentuk: sediaan tunggal berupa tablet asam folat 5 mg atau 5.000 µg µ g (Gambar 5.4), serta ser ta sediaan gabungan besi elemental 60 mg –  mg  –  asam  asam folat 250 µg (Gambar 5.2).

Gambar 5.4 Tablet Asam Folat

5. Cara pemberian pemberian suplemen asam folat

Lebih dari 50% responden memiliki pengetahuan baik (60%) mengenai cara  pemberian suplemen asam folat. Asam folat sebaiknya dikonsumsi per oral saat perut kosong, yaitu 1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. 2  Penyerapan saat perut kosong mencapai 100%, sedangkan bila bersamaan dengan makan akan menurun menjadi

34

50%. WHO 2013 merekomendasikan konsumsi asam folat sediaan 400 µg bersamaan dengan tablet besi elemental 60 mg.16  Apabila tidak tersedia, masih boleh diberikan dengan tablet besi (60 mg besi elemental)-asam folat (250 µg) walaupun memiliki kadar dosis asam folat lebih rendah.16  Asam folat tidak memiliki interaksi buruk terhadap  penyerapannya walaupun dikonsumsi dikonsumsi dengan besi.

Hasil wawancara dengan bidan mengenai pengetahuan suplementasi asam folat selama ini:

1.

Bidan- bidan  bidan memperoleh pengetahuan berdasarkan “Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu Kemenkes 2010” dan pertemuan Ikatan Bidan Indonesia tiap 1 -3 bulan sekali dengan narasumber dokter ahli gizi, dokter spesialis kandungan, dan dokter spesialis anak.

2.

Tujuan asam folat untuk mencegah kelainan kongenital dan pencegahan anemia.

3.

Pemberian asam folat satu bulan sebelum program kehamilan, tetapi mayoritas mengingat pemberian saat awal kehamilan.

4.

Lama pemberian asam folat hingga 16-20 minggu kehamilan.

5.

Dosis asam folat tidak diketahui dan hanya mengetahui untuk untuk pemberian satu kali tablet asam folat per hari. Mereka mengetahui ada dua sediaan asam folat di Puskesmas Kelurahan Rorotan, yaitu Tablet Tambah Darah dan tablet asam folat. Bidan tidak mengetahui kandungan asam folat di tiap sediaan.

6.

Pemberian asam folat diberikan pada saat perut kosong. kosong. Asam folat boleh berinteraksi berinteraksi dengan besi.

5.4

Pengetahuan Pengetahuan Suplementasi Suplementasi Kalsium

Untuk menentukan apakah perbedaan hasil  pre test  t est  dan post   dan  post test  te st  suplementasi   suplementasi kalsium  bermakna secara statistik maka pertama kali dilakukan uji normalitas dengan KolmogorovSmirnov dengan nilai signifikansi α = 5%. Hasil uji didapatkan nilai p = 0.200 > 0.05 pada uji Kolmogorov-Smirnov yang menyatakan bahwa data berdistribusi normal ( Tabel 5.11).

35

Tabel 5.11 Normalitas Distribusi Data

Pr e   dan Post   Test  Test a

Kolmogorov-Smirnov  

Statistic Diff

df

Shapiro-Wilk

Sig.

.231

5

Suplementasi Kalsium

Statistic

.200 *

df

.881

Sig. 5

.314

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

Rerata nilai  pre test   suplementasi suplementasi kalsium sebesar 24% ≤ 56%  56%   (rentang nilai 0-40%) sehingga pengetahuan suplementasi kalsium kurang sebelum diberikan penyuluhan. Rerata nilai post nilai post test  suplementasi  suplementasi kalsium sebesar 100% > 75% sehingga pengetahuan suplementasi kalsium sudah baik setelah diberikan penyuluhan (Tabel 5.12).

Tabel 5.12 Rerata Nilai

 dan Post Test  Suplementasi  Suplementasi Pr e 

Pre Test Kalsium

Post Test Kalsium

Valid

5

5

Missing

0

0

Mean

24.00

100.00

Median

20.00

100.00

40

0

Minimum

0

100

Maximum

40

100

 N

Range

Kalsium

Secara keseluruhan, 100% responden memperoleh nilai  post test   lebih besar dari  pre test   (Tabel 5.13). Penilaian apakah perbedaan hasil  pre test   dan  post test   suplementasi kalsium bermakna secara statistik digunakan uji paired uji  paired sample t-test  karena  karena data berdistribusi normal. Hasil statistik menyatakan nilai p = 0.001 < 0.05 sehingga terdapat perbedaan  bermakna pengetahuan sebelum dan setelah penyuluhan suplementasi suplementasi kalsium (Tabel 5.14).

36

Tabel 5.13 Distribusi Nilai

Pr e Test  Test   dan  dan Post T est  est   Suplementasi  Suplementasi

Mean Rank

 N 0a 

Post Test  Negative Kalsium - Ranks Pre Test Positive Kalsium Ranks

5

Kalsium

Sum of Ranks

.00

.00

3.00 3.00

15.0 15.00 0

0c

Ties Total

5

a. Post Test Kalsium < Pre Test Kalsium  b. Post Test Kalsium > Pre Test Kalsium c. Post Test Kalsium = Pre Test Kalsium

Tabel 5.14 Uji Kemaknaan

Mean Pair 1

Pre Test Kalsium - Post 76.000 Test Kalsium

 Suplementasi  Suplementasi Post T est  est 

Paired Differences 95% Confidence Interval of the Std. Difference Std. Error Deviation Mean Lower Upper

16.733

7.483

Kalsium

t

96.777 55.223 10.156

df

4

Sig. (2tailed)

.001

37

Penilaian pengetahuan suplementasi kalsium berupa pengetahuan dalam tujuan  pemberian, waktu pemberian, durasi pemberian, dosis pemberian, cara pemberian suplementasi kalsium (Tabel 5.15).

Tabel 5.15 Persentase Persentase Pengetahuan Suplementasi Kalsium

Tujuan Kalsium Waktu Kalsium Durasi Kalsium Dosis Kalsium Cara Kalsium

Benar Salah Benar Salah Benar Salah Benar Salah Benar Salah

Pr e T est

Post Post T est

40% 60% 40% 60% 40% 60% 0% 100% 0% 100%

100% 0% 100% 0% 100% 0% 100% 0% 100% 0%

1. Tujuan pemberian pemberian suplemen kalsium

Lebih dari 50% responden memiliki pengetahuan kurang (60%) mengenai tujuan  pemberian suplemen kalsium. Berdasarkan WHO 2013, efek suplementasi kalsium terhadap maternal memiliki kualitas bukti sedang untuk menurunkan risiko preeklampsia, hipertensi gestasional, perawatan maternal di ICU. Kualitas bukti yang rendah untuk menurunkan risiko eklampsia dan kematian maternal. 6  Suplementasi kalsium akan menurunkan pelepasan hormon paratiroid dan kalsium intraseluler sehingga menurunkan kontraktilitas otot polos vaskuler yang menyebabkan tekanan darah tinggi. 24,25  Secara keseluruhan suplementasi kalsium berguna terhadap maternal dan kelahiran prematur, tetapi tidak memiliki efek signifikan terhadap neonatal. 6,25

2. Waktu pemberian pemberian suplemen kalsium

Lebih dari 50% responden memiliki pengetahuan kurang (60%) mengenai waktu  pemberian suplemen kalsium. WHO 2013 menyarankan menyarankan konsumsi suplemen kalsium sejak usia kehamilan 20 minggu terutama pada ibu hamil yang asupan kalsium rendah (300-600 mg/hari) dan ibu hamil yang memiliki risiko terjadinya preeklampsia dan hipertensi gestasional.6,24,25

38

3. Durasi pemberian pemberian suplemen kalsium kalsium

Lebih dari 50% responden memiliki pengetahuan kurang (60%) mengenai durasi  pemberian suplemen kalsium. WHO 2013 menyarankan menyarankan konsumsi suplemen kalsium sejak usia kehamilan 20 minggu hingga akhir kehamilan. 6

4. Dosis suplemen suplemen kalsium

Seluruh responden memiliki pengetahuan kurang (100%) mengenai dosis suplemen kalsium. WHO 2013 menyarankan konsumsi tambahan suplemen tablet kalsium sebanyak 1.500-2.000 kalsium elemental per hari yang dibagi menjadi 3 dosis terbagi. 6 Kebutuhan kalsium per hari pada ibu hamil sebanyak 1.300 mg pada ibu hamil usia < 19 tahun dan 1.000 mg pada ibu hamil usia ≥ 19 tahun

dengan dosis maksimun 2.500 mg/ hari. 24,25

Apabila berlebih dapat menyebabkan hiperkalsemia dan hiperkalsiuria yang berdampak  pada insufisiensi renal (GFR < 60 mL/menit), kalsifikasi vaskular dan jaringan lunak, serta nefrolitiasis.25 Sediaan kalsium elemental tersedia dalam berbagai garam kalsium dengan  persentase kandungan yang berbeda. Sediaan tablet kalsium di Puskesmas Kelurahan Rorotan hanya memiliki dua bentuk sediaan: tablet Calcium Lactate  Lactate  (Gambar 5.4) dan kaplet Novakal (Gambar 5.5). Keduanya memiliki sediaan 500 mg yang mengandung 65 mg kalsium elemental (13%). Bila mengikuti rekomendasi WHO maka ibu hamil harus mengonsumsi minimal 23-30 tablet kalsium laktat yang dibagi menjadi tiga kali  pemberian.

Gambar 5.5 Tablet Calcium Lactate

39

Gambar 5.6 Kaplet Novakal

5. Cara pemberian pemberian suplemen suplemen kalsium

Seluruh responden memiliki pengetahuan kurang (100%) mengenai cara pemberian suplemen kalsium. Tablet atau kaplet kalsium secara per oral paling baik dikonsumsi saat  bersamaan dengan makan. 6 Absorpsi kalsium akan menurun apabila diberikan bersamaan mineral besi sehingga harus diberikan terpisah.

Hasil wawancara dengan bidan mengenai pengetahuan suplementasi kalsium selama ini:

1.

Bidan-bidan memperoleh memperole h pengetahuan berdasarkan “Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu Kemenkes 2010” dan pertemuan Ikatan Bidan Indonesia tiap 1 -3 bulan sekali dengan narasumber dokter ahli gizi, dokter spesialis kandungan, dan dokter spesialis anak.

2.

Tujuan pemberian pemberian suplemen kalsium untuk menurunkan kontraktilitas uterus serta  pembentukan tulang dan gigi gigi bayi.

3.

Waktu pemberian pemberian suplemen kalsium saat usia gestasi 32 minggu minggu dengan durasi hingga akhir kehamilan. Ada juga pemberian suplemen kalsium sejak usia kehamilan 16 minggu  bersamaan dengan tablet besi.

4.

Lama pemberian kalsium tidak pernah dijelaskan hingga sampai kapan. kapan. Mereka memberikan hingga akhir kehamilan atas inisiatif sendiri.

5.

Bidan tidak mengetahui mengetahui dosis kebutuhan kalsium pada ibu hamil. Pemberian Pemberian hanya hanya satu tablet kalk per hari. Bidan cuma mengetahui kandungan sediaan di apotek, tetapi tidak mengetahui kandungan kalsium elemental di dalamnya. dala mnya.

6.

Konsumsi suplemen kalsium kalsium secara per oral bersamaan dengan dengan makan. makan. Kalsium tidak  boleh bertemu dengan antasid, tetapi tidak tahu ada interaksi dengan besi. besi.

40

5.5

Pengetahuan Pengetahuan Imunisasi Tetanus Toksoid

Untuk menentukan apakah perbedaan hasil  pre test   dan  post test   imunisasi tetanus toksoid bermakna secara statistik maka pertama kali dilakukan uji normalitas dengan Kolmogorov-Smirnov dengan d engan nilai signifikansi α = 5%. Hasil uji didapatkan nilai p = 0. 001 < 0.05 pada uji Kolmogorov-Smirnov yang menyatakan bahwa data tidak berdistribusi normal (Tabel 5.16).

Tabel 5.16 Normalitas Distribusi Data

 dan Post   Test  Test Pr e  a

Kolmogorov-Smirnov  

Statistic df Sig. Diff .473 5 .001 a. Lilliefors Significance Correction

Imunisasi Tetanus Toksoid

Shapiro-Wilk

Statistic .552

df 5

Sig. .000

Rerata nilai  pre test   imunisasi tetanus toksoid sebesar 64% > 56% (rentang nilai 6080%) sehingga pengetahuan imunisasi TT cukup sebelum diberikan penyuluhan. Rerata nilai  post test   imunisasi TT sebesar 96% > 75% (rentang nilai 80-100%) sehingga pengetahuan imunisasi TT sudah baik setelah diberikan penyuluhan (Tabel 5.17).

Tabel 5.17 Rerata Nilai Pr e   dan Post Test  Imunisasi  Imunisasi Tetanus Toksoid Pre Test TT

Post Test TT

Valid

5

5

Missing

0

0

Mean

64.00

96.00

Median

60.00

100.00

Range

20

20

Minimum

60

80

Maximum

80

100

 N

Secara keseluruhan, 80% responden memperoleh nilai  post test  lebih  lebih besar dari pre dari  pre test  dan 20% responden memiliki nilai  post test   sama dengan  pre test   (Tabel 5.18). Penilaian apakah perbedaan hasil  pre test   dan  post test   imunisasi tetanus toksoid bermakna secara statistik digunakan uji Wilcoxon karena data tidak berdistribusi normal. Hasil statistik

41

menyatakan nilai p = 0.046 < 0.05 sehingga terdapat perbedaan bermakna pengetahuan sebelum dan setelah penyuluhan imunisasi tetanus toksoid (Tabel 5.19).

Tabel 5.18 Distribusi Nilai Pr e Test  Test   dan  dan Post T est  est   Imunisasi Tetanus Toksoid  Imunisasi N

Post Test TT - Pre Test TT

 Negative Ranks

0a 

Positive Ranks

4

Ties

1c

Total a. Post Test TT < Pre Test TT  b. Post Test TT > Pre Test TT c. Post Test TT = Pre Test TT

Tabel 5.19 Uji Kemaknaan

Mean Rank .00

Sum of Ranks .00

2.50 2.50

10.0 10.00 0

5

Post T est  est   Imunisasi  Imunisasi

Tetanus Toksoid

Post Test TT - Pre Test TT

Z Asymp. Sig. (2-tailed) a. Based on negative ranks.  b. Wilcoxon Signed Ranks Ranks Test

-2.000 a .046

42

Penilaian pengetahuan imunisasi tetanus toksoid berupa pengetahuan dalam tujuan  pemberian, waktu pemberian, durasi pemberian, dosis pemberian, cara pemberian imunisasi tetanus toksoid (Tabel 5.20).

Tabel 5.20 Persentase Persentase Pengetahuan Imunisasi Tetanus Toksoid

Tujuan TT Waktu TT Durasi TT Dosis TT Cara TT

Benar Salah Benar Salah Benar Salah Benar Salah Benar Salah

Pr e T est

Post Post T est

100% 0% 40% 60% 0% 100% 100% 0% 80% 20%

100% 0% 100% 0% 80% 20% 100% 0% 100% 0%

1. Tujuan imunisasi tetanus tetanus toksoid toksoid

Seluruh responden memiliki pengetahuan baik (100%) mengenai tujuan pemberian imunisasi tetanus toksoid selama kehamilan. Imunisasi TT bertujuan untuk mencegah terjadinya tetanus neonatorum selain dengan cara persalinan dan penanganan tali pusat yang higienis.9

2. Waktu imunisasi tetanus tetanus toksoid toksoid

Sebagian besar responden memiliki pengetahuan kurang (60%) mengenai waktu  pemberian imunisasi tetanus toksoid pada ibu hamil. Menurut WHO 2006, pemberian imunisasi tokoid diberikan pada ibu hamil sejak kontak pertama atau sedini mungkin saat terdeteksi hamil.27 Imunisasi TT aman walau diberikan sejak trimester I kehamilan.

3. Lama pemberian pemberian imunisasi tetanus tetanus toksoid

Seluruh responden memiliki pengetahuan kurang (100%) mengenai lama pemberian imunisasi tetanus toksoid. Rekomendasi WHO 2006, pada pelayanan antenatal untuk melakukan pengecekan status imunisasi wanita hamil secara anamnesis atau kartu, tanpa

43

mementingkan ibu tersebut akan melanjutkan untuk hamil di kemudian hari. Jika wanita tersebut sebelumnya belum pernah divaksinasi atau status imunisasinya tidak diketahui maka pemberian vaksin TT selama kehamilan sebanyak minimal dua kali sejak kunjungan  pertama dengan interval 4 minggu dan d an dosis ketiga 6 bulan setelah TT2 baik saat masih usia kehamilan atau setelah melahirkan.27

4. Dosis pemberian pemberian imunisasi tetanus tetanus toksoid

Seluruh responden memiliki pengetahuan baik (100%) mengenai dosis pemberian imunisasi tetanus toksoid. Untuk mencegah tetanus maternal neonatal (TMN), pemberian dosis primer sebanyak 0.5 cc tiap kali penyuntikan vaksin tetanus toksoid. 27

5. Cara pemberian pemberian imunisasi tetanus tetanus toksoid

Sebagian besar responden memiliki pengetahuan baik (80%) mengenai cara  pemberian imunisasi tetanus toksoid. Penyuntikan vaksin tetanus toksoid secara intramuskular (IM) atau subkutan pada otot deltoid lengan atas atau anterolateral paha dalam.27

Hasil wawancara dengan bidan mengenai pengetahuan imunisasi tetanus toksoid selama ini:

1.

Bidan- bidan memperoleh pengetahuan berdasarkan “Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu Kemenkes 2010” dan pertemuan Ikatan Bidan Indonesia tiap 1 -3 bulan sekali dengan narasumber dokter ahli gizi, dokter spesialis kandungan, dan dokter spesialis anak.

2.

Tujuan imunisasi tetanus toksoid untuk mencegah tetanus pada pada ibu dan bayi.

3.

Imunisasi TT diberikan semenjak awal terdeteksi kehamilan. Pernah diberitahu bahwa  pemberian imunisasi tetanus toksoid takut diberikan saat di bawah 20 minggu kehamilan karena takut abortus.

4.

Pemberian TT TT diberikan hanya sebanyak sebanyak dua kali selama kehamilan dengan ibu hamil tanpa diketahui riwayat imunisasinya, tetapi penerapan jadwal rentang antar pemberian TT lanjutan tidak tahu sebagai syarat minimal lima kali imunisasi TT wajib pada wanita usia subur atau hamil.

5.

Dosis pemberian imunisasi TT sebanyak 0.5 cc secara suntikan intramuskular.

44

5.6

Pengetahuan Pengetahuan Total Suplementasi Suplementasi dan Imunisasi Tetanus Toksoid

Untuk menentukan apakah perbedaan hasil  pre test  dan post   dan  post test  total   total bermakna secara statistik maka pertama kali dilakukan uji normalitas dengan Kolmogorov-Smirnov dengan nilai signifikansi α = 5%. Hasil uji didapatkan nilai p = p  = 0.200 > 0.05 pada uji KolmogorovSmirnov yang menyatakan bahwa data berdistribusi normal (Tabel 5.21).

Tabel 5.21 Uji Normalitas

Pr e  -Post Test   Total  Total

a

Kolmogorov-Smirnov  

Statistic Diff

.221

df

Sig. 5

Shapiro-Wilk

Statistic

.200 *

.902

df

Sig. 5

.421

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

Rerata nilai  pre test   total sebesar 45% < 56% (rentang nilai 35-55%) sehingga  pengetahuan total suplementasi dan imunisasi tetanus toksoid kurang sebelum diberikan  penyuluhan. Rerata nilai post nilai  post test  total  total sebesar 96% > 75% (rentang nilai 90-100%) sehingga  pengetahuan total suplementasi dan imunisasi tetanus toksoid sudah baik setelah diberikan  penyuluhan (Tabel 5.22).

Tabel 5.22 Rerata Nilai Pr e   dan Post Test   Total  Total

Pre Test Total

Post Test Total

Valid

5

5

Missing

0

0

Mean

45.00

96.00

Median

45.00

95.00

Range

20

10

Minimum

35

90

Maximum

55

100

 N

45

Secara keseluruhan, 100% responden memperoleh nilai  post test   lebih besar dari  pre test  (Tabel   (Tabel 5.23). Penilaian apakah perbedaan hasil  pre test   dan  post test   total suplementasi dan imunisasi tetanus toksoid bermakna secara statistik digunakan uji  paired sample t-test  karena data berdistribusi normal. Hasil statistik menyatakan nilai p = 0.000 < 0.05 sehingga terdapat perbedaan bermakna pengetahuan sebelum dan setelah penyuluhan (Tabel 5.24).

Tabel 5.23 Distribusi Nilai Pr e T est   dan  dan Post T est   Total  Total est  est  Mean Rank

N

0a 

Post Test  Negative Total Ranks Pre Test Positive Total Ranks

5

Sum of Ranks

.00

.00

3.00 3.00

15.00 15.00

0c

Ties

Total 5 a. Post Test Total < Pre Test Total  b. Post Test Total > Pre Test Total c. Post Test Total = Pre Test Total

Tabel 5.24 Uji Kemaknaan

Mean Pair 1

Pre Test Total - Post Test Total

51.000

Post T est  est   Total  Total

Paired Differences 95% Confidence Interval of the Std. Difference Std. Error Deviation Mean Lower Upper

6.519

2.915

59.095

42.905

t

17.493

Sig. (2tailed)

df

4

.000

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN

6.1

Simpulan

Pelayanan antenatal terpadu memerlukan penemuan, pencegahan, dan penanganan yang tepat untuk mencegah komplikasi morbiditas dan mortalitas baik maternal dan fetal. Penelitian ini terfokus pada pengetahuan deteksi dini risiko kehamilan berupa anemia gizi  besi dalam kehamilan, pencegahan kelainan kongenital bayi, pencegahan hipertensi kehamilan atau preeklampsia, dan pencegahan terjadinya tetanus neonatorum. Hasil gambaran pengetahuan lima bidan di Puskesmas Kelurahan Rorotan mengenai pemberian suplementasi vitamin berupa asam folat, mineral besi dan kalsium, serta imunisasi tetanus toksoid dilakukan penilaian melalui  pre test   dan  post test   setelah penyuluhan serta hasil wawancara terhadap bidan-bidan. Karakteristik gambaran pengetahuan bidan-bidan mengenai suplementasi vitamin dan mineral serta imunisasi tetanus toksoid yang tepat selama kehamilan dalam pelayanan antenatal didapatkan seluruh bidan memiliki pengetahuan kurang (35-55%) sebelum diberi penyuluhan dan seluruh bidan memiliki pengetahuan baik (90100%) secara bermakna setelah penyuluhan. Pengetahuan keseluruhan mengenai suplementasi besi didapatkan sebagian besar bidan memiliki pengetahuan kurang (rerata 40%, rentang 20-60%) sebelum penyuluhan dan seluruh  bidan memiliki pengetahuan baik (rerata 88%, rentang 80-100%) secara bermakna setelah  penyuluhan. Gambaran pengetahuan sebelum penyuluhan didapatkan seluruh bidan memiliki  pengetahuan kurang mengenai diagnosis anemia dalam kehamilan (100%) dan durasi  pemberian suplemen besi (100%). Sebagian besar bidan sudah memiliki pengetahuan baik waktu pemberian (80%) dan cara pemberian suplemen besi (80%). Sebagian besar bidan memiliki pengetahuan kurang mengenai dosis besi dalam kehamilan (60%). Hasil wawancara didapatkan bahwa bidan mengetahui tujuan suplemen besi, waktu pemeriksaan Hb awal, dan cara pemberian suplemen besi. Bidan masih belum memiliki pengetahuan yang tepat mengenai diagnosis anemia berdasarkan kadar Hb, waktu ulangan pemeriksaan Hb rutin, waktu pemberian, durasi pemberian suplemen besi, dosis besi selama kehamilan, kandungan sediaan suplemen besi yang tersedia, dan interaksi besi-kalsium.

46

47

Pengetahuan keseluruhan mengenai suplementasi asam folat didapatkan sebagian besar  bidan memiliki pengetahuan cukup-baik (rerata 52%, rentang 20-80%) sebelum penyuluhan dan seluruh bidan memiliki pengetahuan baik (rerata 100%) secara bermakna setelah  penyuluhan. Gambaran pengetahuan sebelum penyuluhan didapatkan seluruh bidan memiliki  pengetahuan baik mengenai tujuan suplementasi asam folat dalam kehamilan (100%). Sebagian besar bidan memiliki pengetahuan baik mengenai durasi (60%) dan cara pemberian suplemen asam folat (60%). Sebagian besar bidan memiliki pengetahuan kurang mengenai waktu pemberian (80%) dan dosis asam folat dalam kehamilan (80%). Hasil wawancara didapatkan bahwa bidan mengetahui tujuan suplemen asam folat dan cara pemberian suplemen asam folat. Bidan masih belum memiliki pengetahuan yang tepat mengenai waktu  pemberian, durasi pemberian, dosis asam folat dalam kehamilan, dan kandungan sediaan suplemen asam folat yang tersedia. Pengetahuan keseluruhan mengenai suplementasi kalsium didapatkan seluruh bidan memiliki pengetahuan kurang (rerata 24%, rentang 0-40%) sebelum penyuluhan dan seluruh  bidan memiliki pengetahuan baik (rerata 100%) secara bermakna setelah penyuluhan. Gambaran pengetahuan sebelum penyuluhan didapatkan seluruh bidan memiliki pengetahuan kurang dosis suplemen kalsium (100%) dan cara pemberian suplemen kalsium (100%). Sebagian besar bidan memiliki pengetahuan kurang mengenai tujuan (60%), waktu  pemberian (60%), dan lama pemberian suplemen kalsium (60%). Hasil wawancara didapatkan bahwa bidan mengetahui beberapa tujuan, lama pemberian, dan cara pemberian suplemen kalsium. Bidan masih belum memiliki pengetahuan yang tepat mengenai tujuan utama, waktu pemberian, lama pemberian suplemen kalsium, dosis kalsium dalam kehamilan, kandungan sediaan suplemen kalsium yang tersedia, dan interaksi kalsium-besi. Pengetahuan keseluruhan mengenai imunisasi tetanus toksoid didapatkan seluruh bidan memiliki pengetahuan cukup-baik (rerata 64%, rentang 60-80%) sebelum penyuluhan dan seluruh bidan memiliki pengetahuan baik (rerata 96%, rentang 80-100%) secara bermakna setelah penyuluhan. Gambaran pengetahuan sebelum penyuluhan didapatkan seluruh bidan memiliki pengetahuan baik mengenai tujuan dan dosis imunisasi tetanus toksoid (100). Sebagian besar bidan memiliki pengetahuan baik mengenai cara pemberian imunisasi tetanus toksoid (80%). Sebagian besar bidan memiliki pengetahuan kurang mengenai waktu  pemberian imunisasi tetanus toksoid (60%). Seluruh bidan memiliki pengetahuan kurang mengenai lama pemberian imunisasi tetanus toksoid (100%). Hasil wawancara didapatkan  bahwa bidan mengetahui tujuan utama pemberian, waktu pemberian, dosis pemberian, dan

48

cara pemberian imunisasi tetanus toksoid. Bidan hanya tahu bahwa imunisasi tetanus toksoid sebanyak minimal lima kali, tetapi tidak mengetahui penerapan pemberian interval yang tepat selama kehamilan.

6.2

Saran

Perlunya peningkatan pengetahuan bidan-bidan mengenai pemberian suplementasi vitamin asam folat, mineral besi dan kalsium, serta imunisasi tetanus toksoid pada ibu hamil dalam pelayanan antenatal yang selama ini masih kurang. Peningkatan ini perlu dilakukan oleh Kepala Puskesmas Kelurahan Rorotan selaku dokter umum dengan menaungi bidan bidan untuk memberikan penyuluhan dan diskusi kelompok sebanyak tiga bulan sekali sebagai refreshing bidan-bidan refreshing bidan-bidan di luar jam pelayanan puskesmas. Pertemuan ini dilakukan di salah satu ruangan Puskesmas Kelurahan Rorotan. Media yang digunakan dapat berupa  power point yang sudah dicetak pada lembar kertas. Materi yang dibahas adalah bagaimana  pemberian suplementasi vitamin asam folat, mineral besi dan kalsium, serta imunisasi tetanus te tanus toksoid pada ibu hamil dalam pelayanan antenatal yang mencakup sub pokok bahasan: cara diagnosis dan tujuan, waktu pemberian, lama pemberian, dosis pemberian, cara pemberian suplementasi dan imunisasi tetanus toksoid. Tujuan akhir yang harus dicapai berupa  pembuatan protap atau standar operasional prosedur (SOP) yang dapat dipakai sebagai salah s alah satu pelayanan antenatal terpadu di Puskesmas Kelurahan Rorotan.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ladipo OA. OA. Nutrition in Pregnancy: Pregnancy: Mineral and Vitamin Supplements. Am J Clin Nutr. 2000 Jul;72(1 Suppl):280S-290S.

2.

World Health Health Organization. Guideline: Daily Daily Iron dan Folic Folic Acid Supplementation in Pregnant Women. Geneva: World Health Organization; 2012.

3.

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riset Kesehatan Dasar Dasar 2013. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013.

4.

Kementerian Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2011. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2012.

5.

Kementerian Kesehatan RI. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia Indonesia 2012. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013.

6.

World Health Organization. Guideline: Calcium Supplementation in Pregnant Woman. Geneva: World Health Organization; 2013.

7.

Kementerian Kesehatan RI. Profil Pengendalian Pengendalian Penyakit Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Lingkungan 2011. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2012.

8.

Kementerian Kesehatan RI. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia Indonesia 2007. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2008.

9.

Pusat Data dan Informasi. Eliminasi Tetanus Maternal dan Neonatal di di Indonesia. Eliminasi Tetanus Maternal dan Neonatal. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2012.

10. Goodnight W, Newman R. Society of Maternal-Fetal Medicine. Optimal Nutrition for Improved Twin Pregnancy Outcome. Obstet Gynecol. 2009 Nov;114(5):1121-34. 11. Wheeler S. Assessment and Interpretation of Micronutrient Status During Pregnancy. Proc Nutr Soc. 2008 Nov;67(4):437-50. 12. Pavord S, Myers B, Robinson Robinson S, Allard S, Strong J, Oppenheimer Oppenheimer C. UK Guidelines on the Management of Iron Deficiency in Pregnancy. Brit J Haematol. 2012 Mar;156(5):588-600. 13. Obstetric and. Gynaecology Clinical Care Unit. Anemia in Pregnancy. Clinical Guidelines Obstetrics and Midwifery. Perth: Obstetric and. Gynaecology Clinical Care Unit; 2013. 14. Coad J, Dunstall M. Anatomy and Physiology for Midwives. 3rd ed. London: London: Churchill Livingstone; 2011.

49

50

15. Bothwell TH. Iron Requirements Requirements in Pregnancy and Strategies to Meet Them. Am J Clin  Nutr. 2000 Jul;72(1 Suppl):257S-264S. Suppl):257S-264S. 16. Stoltzfuz RJ, Dreyfuss ML. Guidelines Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia. Washington: World Health Organization; 2013. 17. McEvoy GK, ed. Oral Iron Preparations. AHFS Drug Information. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2004:1366-76. 18. Teucher B, Olivares M, Cori H. Enhancers Enhancers of Iron Absorption: Ascorbic Acid and and Other Organic Acids. Int J Vitam Nutr Res. 2004 Nov;74(6):403-19. 19. Health Canada. Prenatal Nutrition Guidelines for Health Professionals - Folate Contributes to a Healthy Pregnancy. Canada: Minister of Health Canada; 2009. 20. Plećas D, Plesinac S, Kontić Vucinić O. Nutrition in Pregnancy: Basic Principles   and Recommendations. Srp Arh Celok Lek. 2014 Jan-Feb;142(1-2):125-30. 21. Titaley CR, Dibley MJ. Antenatal Iron/Folic Iron/Folic Acid Supplements, but not not Postnatal Care, Prevents Neonatal Deaths in Indonesia: Analysis of Indonesia Demographic and Health Surveys 2002/2003-2007 2002/2003-2007 (a Retrospective Cohort Study). BMJ Open. 2012 Oct 31;2(6). 22. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Vitamin and Mineral Supplementation and Pregnancy. New Zealand: Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists; 2014. 23. Office of Dietary Supplements. Folate: Dietary Supplement Supplement Fact Sheet. USA: National Institutes of Health; 2012. 24. Hacker AN, Fung EB, King JC. Role of Calcium During Pregnancy: Maternal and Fetal  Needs. Nutr Rev. 2012 Jul;70(7):397-409. 25. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium Supplementation During Pregnancy for Preventing Hypertensive Disorders and Related Problems. Cochrane Data-base Syst Rev. 2006;(3):CD001059. 26. Bauer DC. Calcium Supplements and Fracture Prevention. N Engl J Med. 2013 Oct 17;369(16):1537-43. 27. World Health Organization. Maternal Immunization Against Tetanus. Geneva: World Health Organization; 2006. 28. Puskesmas Kelurahan Rorotan. Profil Puskesmas Kelurahan Rorotan Tahun 2014. Jakarta: Puskesmas Kelurahan Rorotan; 2015. 29. Nursalam. Konsep dan Metode Keperawatan. Keperawatan. 2nd ed. Jakarta: Salemba Medika; 2008. Chapter 11, Analisis Data Penelitian Kualitatif; p.120.

LAMPIRAN Lampiran 1. Lembar Persetujuan Peneliti

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI

Responden yang terhormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini,  Nama

: dr. Titus Lesmana

 No. SIP

: 007/2.28.1/31.72.04.1006/1.779.3/2015 007/2.28.1/31.72.04.1006/1.779.3/2015

Adalah dokter internsip di Puskesmas Kelurahan Rorotan periode 12 Februari  –  11  11 Juni 2015 yang sedang melak ukan ukan penelitian “Gambaran “ Gambaran Pengetahuan Bidan-Bidan Tentang Cara Pemberian Suplementasi Vitamin dan Mineral serta Imunisasi Tetanus yang Tepat Selama Kehamilan dalam Pelayanan Antenatal di Puskesmas Kelurahan Rorotan, Kecamatan Cilincing, Jakarta Utara, Tahun 2015”. 2015 ”. Tujuan dari penelitian penelitian ini untuk menilai

pengetahuan bidan-bidan selaku tenaga

kesehatan dalam pemberian suplementasi vitamin dan mineral serta imunisasi tetanus yang tepat kepada ibu hamil yang datang untuk pelayanan antenatal di Puskesmas Kelurahan Rorotan. Besar harapan saya agar Anda bersedia menjadi responden dalam penelitian dan menjawab pertanyaan tertulis terkait penelitian. Adapun penelitian ini hanya dilakukan dalam satu sesi pertemuan di mana Anda diharapkan dapat mengikuti penyuluhan yang saya  bawakan terkait penelitian dan mengisi pertanyaan pertan yaan sebelum dan sesudah penyuluhan selesai. Kerahasiaan Anda hanya diketahui peneliti dan bertujuan khusus untuk penelitian. Atas kesediaan dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 30 Maret 2015 Peneliti,

dr. Titus Lesmana

51

52

Lampiran 2. Lembar Persetujuan Persetujuan Responden

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini:  Nama

:

Usia

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam pe nelitian

“Gambaran “Gambaran

Pengetahuan Bidan-Bidan Tentang Cara Pemberian Suplementasi Vitamin dan Mineral serta Imunisasi Tetanus yang Tepat Selama Kehamilan dalam Pelayanan Antenatal di Puskesmas Kelurahan Rorotan, Kecamatan Cilincing, Jakarta Utara, Tahun 2015” 2015 ”. Adapun saya siap untuk mengikuti rangkaian kegiatan penelitian yang dilakukan berupa penyuluhan yang akan disampaikan dan akan mengisi lembar pertanyaan sebelum dan setelah penyuluhan. Hal ini saya lakukan dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan apapun. Saya telah mengetahui bahwa kuesioner ini bersifat sukarela dan hanya bertujuan untuk penelitian.

Jakarta, 30 Maret 2015 Peneliti,

dr. Titus Lesmana

Responden,

53

Lampiran 3. Lembar Kuesioner Penelitian

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN PRE-POST TEST Gambaran Pengetahuan Bidan-Bidan Tentang Cara Pemberian Suplementasi Vitamin dan Mineral serta Imunisasi Tetanus yang Tepat Selama Kehamilan dalam Pelayanan Antenatal di Puskesmas Kelurahan Rorotan, Kecamatan Cilincing, Jakarta Utara, Tahun 2015 Petunjuk Pengisian: 1. Seluruh pertanyaan berjumlah 20 soal pertanyaan dalam bentuk pili han ganda yang dibagi menjadi empat kelompok pertanyaan yang wajib diisi seluruhnya. 2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang tepat. 3. Setiap nomor pertanyaan hanya boleh diisi maksimal satu pilihan jawaban. 4. Waktu yang diberikan tidak dibatasi hingga seluruh pertanyaan diisi. BESI

1.

Wanita hamil dengan usia kehamilan 14-28 minggu dinyatakan anemia secara tepat bila kadar  a) Hb < 11 g/dL  b) Hb < 10.5 g/dL c) Hb < 10 g/dL

2.

Wanita hamil saat kunjungan pertama dengan Hb normal, pemberian suplementasi besi dimulai sejak a) Kunjungan pertama usia kehamilan  b) Kunjungan 12 minggu usia kehamilan c) Kunjungan 28 minggu usia kehamilan

3.

Durasi minimum pencegahan anemia pada wanita hamil dengan tablet besi yang tepat selama a) 180 hari (6 bulan)  b) 120 hari (4 bulan) c) 90 hari (3 bulan)

4.

Suplementasi mineral mineral besi dalam pencegahan anemia pada wanita hamil yang tepat minimal a) 60 mg besi elemental per hari  b) 65 mg besi elemental per hari c) 70 mg besi elemental per hari

5.

Konsumsi tablet besi yang paling tepat dan optimal saat a) Bersamaan dengan makan dan tablet vitamin C 100 mg  b) 2 jam setelah makan dan tablet vitamin C 100 mg c) Bersamaan dengan makan dan tablet kalsium

ASAM FOLAT

6.

Tujuan tepat pemberian asam folat ialah a) Mencegah anemia selama kehamilan  b) Mencegah cacat kongenital neural tube defect  pada defect  pada bayi saat melahirkan c) Mencegah mual dan muntah selama kehamilan

7.

Pemberian asam folat yang tepat secepatnya saat a) Usia awal kehamilan  b) 1 bulan sebelum kehamilan c) Usia kehamilan 12 minggu

8.

Lama pemberian asam folat yang tepat hingga a) Akhir usia kehamilan  b) 14 minggu (trimester I) usia kehamilan c) 12 minggu (3 bulan) usia kehamilan

9.

Dosis minimal suplementasi asam folat yang dikonsumsi ibu hamil harus sebanyak a) 400 mcg  b) 500 mcg c) 5 mg

54

Lampiran 3. Lembar Kuesioner Penelitian (lanjutan) 10.

Konsumsi tablet asam folat yang yang tepat dan optimal saat a) Tepat sebelum makan  b) Tepat setelah makan c) 2 jam setelah makan

KALSIUM

11.

Tujuan yang tepat pemberian kalsium ialah a) Mencegah hipertensi dalam kehamilan  b) Mencegah diabetes dalam kehamilan c) Mencegah anemia dalam kehamilan

12.

Pemberian tablet kalsium yang tepat sejak a) Awal usia kehamilan  b) 14 minggu usia kehamilan c) 20 minggu usia kehamilan

13.

Lama pemberian tablet kalsium yang tepat selama a) Hingga akhir usia kehamilan  b) 180 hari (6 bulan) selama kehamilan c) 90 hari (3 bulan) selama kehamilan

14.

Dosis minimal minimal kebutuhan kalsium selama kehamilan yang dianjurkan WHO per hari a) 1500 mg kalsium laktat  b) 1500 mg kalsium elemental c) 1000 mg kalsium laktat

15.

Konsumsi tablet kalsium yang tepat a) 2 jam setelah makan + tablet besi  b) 2 jam setelah makan c) Bersamaan dengan makan

TETANUS

16.

Tujuan pemberian imunisasi tetanus toksoid (TT) a) Mencegah tetanus neonatorum  b) Mencegah persalinan prematur c) Mencegah hipertensi dalam kehamilan

17.

Pemberian imunisasi TT pada kehamilan pertama tanpa diketahui riwayat imunisasi sebelumnya, sebelumn ya, tepat dimulai sejak a) Kunjungan pertama kehamilan  b) 30 hari (1 bulan) usia kehamilan c) 210 hari (7 bulan) usia kehamilan

18.

Jumlah pemberian imunisasi TT pada kehamilan pertama selama kehamilan tanpa diketahui riwayat imunisasi sebelumnya yang tepat sebanyak a) Cukup 1 kali  b) Cukup 2 kali c) Cukup 3 kali

19.

Dosis pemberian sekali imunisasi TT pada ibu hamil sebanyak a) 0.1 cc  b) 0.3 cc c) 0.5 cc

20.

Pemberian suntik imunisasi TT yang tepat secara a) Intradermal  b) Intramuskular c) Intravena

55

Lampiran 4. Data Penilaian Pr e T est  est   dan  dan Post T est  est 

Responden

Usia

Besi 1

Besi 2

Folat 1

Folat 2

Kalsium 1

Kalsium 2

Tetanus 1

Tetanus 2

Total 1

Total 2

A

24

40

100

80

100

40

100

60

100

55

100

B

26

40

80

60

100

0

100

60

100

40

95

C

28

20

80

40

100

20

100

60

100

35

95

D

28

60

100

60

100

20

100

60

100

50

100

E

42

40

80

20

100

40

100

80

80

45

90

Responden A

B

C

D

E

Diagnosis Anemia 1

Salah

Benar

Salah

Salah

Benar

Waktu Besi 1

Salah

Benar

Salah

Salah

Benar

Durasi Besi 1

Salah

Salah

Salah

Salah

Benar

Dosis Besi 1

Salah

Benar

Salah

Benar

Benar

Cara Besi 1

Salah

Benar

Salah

Benar

Salah

Responden A

B

C

D

E

Diagnosis Anemia 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Waktu Besi 2

Benar

Salah

Salah

Benar

Benar

Durasi Besi 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Salah

Dosis Besi 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Cara Besi 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Responden A

B

C

D

E

Tujuan Folat 1

Benar

Salah

Benar

Benar

Benar Benar

Waktu Folat 1

Benar

Benar

Benar

Benar

Salah

Durasi Folat 1

Benar

Salah

Salah

Salah

Benar

Dosis Folat 1

Benar

Salah

Benar

Salah

Benar

Cara Folat 1

Benar

Salah

Salah

Salah

Salah

56

Lampiran 4. Data Penilaian Pr e T est  est   dan  dan Post Tes T estt (lanjutan)

Responden A

B

C

D

E

Tujuan Folat 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Waktu Folat 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Durasi Folat 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Dosis Folat 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Cara Folat 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Responden A

B

C

D

E

Tujuan Kalsium 1

Benar

Salah

Salah

Salah

Benar

Waktu Kalsium 1

Benar

Salah

Salah

Benar

Salah

Durasi Kalsium 1

Salah

Salah

Benar

Salah

Benar

Dosis Kalsium 1

Salah

Salah

Salah

Salah

Salah

Cara Kalsium 1

Salah

Salah

Salah

Salah

Salah

Responden A

B

C

D

E

Tujuan Kalsium 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Waktu Kalsium 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Durasi Kalsium 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Dosis Kalsium 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Cara Kalsium 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Responden A

B

C

D

E

Tujuan TT 1

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Waktu TT 1

Salah

Salah

Benar

Salah

Benar

Durasi TT 1

Salah

Salah

Salah

Salah

Salah

Dosis TT 1

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Cara TT 1

Benar

Benar

Salah

Benar

Benar

Responden A

B

C

D

E

Tujuan TT 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Waktu TT 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Durasi TT 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Salah

Dosis TT 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar

Cara TT 2

Benar

Benar

Benar

Benar

Benar