MODEL A5 KPU 2019

Model A.5-KPU SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI) PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

KPU/KIP Kabupaten Kota/Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Kelurahan*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pada Hari . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . Bulan . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . , Mengeluarkan Surat Pemberitahuan Pindah Memilih bagi :  Nomor Kartu Keluarga  Nomor Induk Kependudukan Kependudukan  Nama Lengkap Lengkap Alamat Lengkap

: . . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . . . : . . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . . . : . . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . . . :..................................................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap 1. TPS :..................... 2. Desa/Kelurahan :..................... 3. Kecamatan :.....................

4. Kabupaten/Kota 5. Provinsi

Alasan pindah memilih : Menjalankan tugas pada saat pemungutan suara Menjalani rawat inap atau keluarga mendampingi Menjalani perawatan dip anti sosial/rehabilitasi sosial/rehabili tasi Menjalani rehabilitasi narkoba Menjalani tahanan di rumah tahanan atau lembaga  pemasyarakatan,  pemasyarakatan, atau terpidanan terpidanan yang sedang menjalani hukuman penajara atau kurungan

:..................... :.....................

Tugas belajar menempuh pendidikan menengaf atau tinggi Pindah domisili Tertimpa bencana alam Bekerja di luar domisilinya

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di : Dalam Negeri*) 1. 2. 3. 4. 5.

TPS Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

Luar Negeri*) 1. TPSLN 2. PPLN 3.  Negara 4. Konsulat Jendral

: : : : :

...................... ...................... . . . . .. . . . .. . . .. . . .. . . . . .. . .. .. .. . . .. .. . . .. . . ......................

Jenis Surat Suara yang dapat digunakan untuk memilih**) Pasangan Calon Presidan dan Wakil Presiden Anggota DPR Anggota DPD Anggota DPRD Provinsi Anggota DPRD Kabupaten/Kota KPU/KIP Kabupaten/Kota Panitia Pemungutan Suara*) ......................

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Keterangan Lembar Surat Pembaritahuan ini dibuat 2 (dua) rangkap *) Coret satu kolom yang tidak perlu **) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih