A. Model Sistem Sistem Pembiay Pembiayaan aan Kesehatan Kesehatan Pemb Pembia iay yaan aan kese keseha hata tan n sema semaki kin n meni mening ngka katt dari dari wakt waktu u ke wakt waktu u dan dan dirasakan dirasakan berat baik oleh pemerintah pemerintah,, dunia usaha terlebih-le terlebih-lebih bih masyaraka masyarakatt pada umumnya. Untuk itu berbagai Negara memilih model sistem pembiayaan kesehatan bagi rakyatnya, yang diberlakukan secara nasional. Berbagai model yang dominan yang implementasinya disesuaikan dengan keadaan di Negara masing-masing. Beberapa model yang dominan adalah: 1. Model asuransi kesehatan sosial !ocial "ealth #nsurance$. Model ini dirintis
se%a se%ak k &erm &erman an diba dibawa wah h Bism Bismar arck ck pada pada tahu tahun n 1''( 1''(.. Mode Modell inila inilah h yang yang berkembang di beberapa Negara )ropa, &epang se%ak 1*(($ dan kemudian ke Negara-negara +sia lainnya yakni Philipina, orea, aiwan dll. elebihan sistem sistem ini memungki memungkinkan nkan cakupan 1/ penduduk penduduk dan relati0 relati0 rendahny rendahnya a peningkatan biaya pelayanan kesehatan. (. Model asuransi kesehatan komersial ommercial2Pri3ate "ealth #nsurance$.
Model ini berkembang di +!. Namun sistem ini gagal mencapai cakupan 1/ penduduk. !ekitar 4'/ penduduk tidak tercakup dalam sistem. !elain itu ter%adi peningkatan biaya yang amat besar karena terbukanya peluang mora morall ha5a ha5ard rd.. !e%a !e%ak k tahu tahun n 1**4 1**466 oleh oleh Bank Bank 7uni 7unia a dire direko kome mend ndas asik ikan an pengem pengemban bangan gan model model 8egula 8egulated ted "ealth "ealth #nsura #nsurance nce diman dimana a kepes kepesert ertaan aan berdas berdasark arkan an kelomp kelompok ok dengan dengan syara syaratt %umlah %umlah minima minimall terten tertentu tu sehin sehingga gga mengurangi peluang moral ha5ard. 4. Model N"! National "ealth !er3ices$ yang dirintis pemerintah #nggris se%ak
usai perang dunia kedua. Model ini %uga membuka peluang cakupan 1/ penduduk penduduk.. Namun Namun pembiaya pembiayaan an kesehatan kesehatan yang di%amin di%amin melalui melalui anggaran anggaran pemerintah akan men%adi beban yang berat.
&enis pelayanan kesehatan antara lain : 1. Penata Penataan an erp erpadu adu man manage aged d care$ care$ Merup Merupaka akan n pengu pengurus rusan an pembia pembiaya yaan an keseh kesehata atan n sekali sekaligus gus dengan dengan pela pelaya yana nan n kese keseha hata tan. n. Pada Pada saat saat ini ini pena penata taan an terp terpad adu u tela telah h bany banyak ak dilakukan dilakukan di masyaraka masyarakatt dengan dengan program program &aminan &aminan Pelayanan Pelayanan esehatan esehatan Masyarakat atau &PM. Managed care membuat biaya pelayanan kesehatan
yang dikeluarkan bisa lebih e0isien. Persyaratan agar pelayanan managed care di perusahaan dapat berhasil baik, antara lain: a. Para peker%a dan keluarganya yang ditanggung perusahaan harus sadar bahwa kesehatannya merupakan tanggung %awab masing-masing atau tanggung %awab indi3idu. Perusahaan akan membantu upaya untuk mencapai dera%at kesehatan yang setinggi-tingginya. "al ini perlu untuk menghidari bahaya moral ha5ard b. Para peker%a harus menyadari bahwa managed care menganut sistem ru%ukan. c. Para peker%a harus menyadari bahwa ada pembatasan 0asilitas berobat, misalnya obat yang digunakan adalah obat generik kecuali bila keadaan tertentu memerlukan li0e sa3ing. d. Prinsip kapitasi dan optimalisasi harus dilakukan (. !istem reimbursement Perusahaan membayar biaya ser3ices.
!istem
ini
pengobatan berdasarkan
memungkinkan
ter%adinya
o3er
0ee
0or
utili5ation.
Penyelewengan biaya kesehatan yang dikeluarkan pun dapat ter%adi akibat pemalsuan identitas dan %enis layanan oleh karyawan maupun pro3ider layanan kesehatan. 4. +suransi Perusahaan bisa menggunakan modal asuransi kesehatan dalam upaya melaksanakan pelayanan kesehatan bagi peker%anya. 7ian%urkan agar asuransi yang diambil adalah asuransi kesehatan yang mencakup seluruh %enis pelayanan kesehatan comprehensi3e$, yaitu kurati0 dan pre3enti0. +suransi tersebut menanggung seluruh biaya kesehatan, atau group health insurance namun kepada peker%a dian%urkan agar tidak berobat secara berlebihan$. 9. Pemberian un%angan esehatan Perusahaan yang enggan dengan kesukaran biasanya memberikan tun%angan kesehatan atau memberikan lumpsum biaya kesehatan kepada pegawainya dalam bentuk uang. !akit maupun tidak sakit tun%angannya sama. !ebaiknya tun%angan ini digunakan untuk mengikuti asuransi kesehatan
0amily health
insurance$.
u%uannya
adalah
menghindari
pembelan%aan biaya kesehatan untuk kepentingan lain, misalnya untuk
membeli rokok, minuman beralkohol, dan hal hal lain yang malah merugikan kesehatannya. ;. 8umah !akit Perusahaan Perusahaan yang
mempunyai pegawai ber%umlah
besar
akan lebih
diuntungkan apabila mengusahakan suatu rumah sakit untuk keperluan pegawainya dan keluarga pegawai yang ditanggungnya. 7alam praktisnya, rumah sakit ini bisa %uga diman0aatkan oleh masyarakat bukan pegawai perusahaan tersebut. Menyangkut kesehatan pegawainya, rumah sakit perusahaan harus menyiapkan rekam medis khusus, yang lebih lengkap, dan perlu die3aluasi secara periodik. Perlu diingatkan bahwa pelayanan kesehatan yang didapat dari rumah sakit perusahaan diupayakan bisa lebih baik bila dibandingkan %ika dilayani oleh rumah sakit lain. 7engan demikian, pegawai perusahaan yang dirawat akan merasa puas dan bangga terhadap 0asilitas yang disediakan. 8asa senang menerima 0asilitas kesehatan ini akan membuahkan semangat beker%a untuk membalas %asa perusahaan yang dinikmatinya. Peserta BPJS Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan adalah semua penduduk Indonesia wajib menjadi peserta jaminan kesehatan yang dikelola oleh BPJS termasuk orang asing yang telah bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia dan telah membayar iuran. Kelompok peserta BPJS Kesehatan ada 2 kelompok, yaitu : . PBI (Penerima Bantuan Iuran) jaminan kesehatan. !ang berhak menjadi peserta PBI Jaminan Kesehatan lainnya adalah yang mengalami "a"at total tetap dan tidak mampu. #a"at total tetap merupakan ke"a"atan $isik dan%atau mental yang mengakibatkan ketidakmampuan seseorang untuk melakukan pekerjaan. Penetapan "a"at total tetap dilakukan oleh dokter yang berwenang. 2. Bukan PBI jaminan kesehatan. Peserta bukan PBI jaminan kesehatan terdiri atas: a. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya. Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain. Pekerja penerima upah adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi Kerja dengan menerima gaji atau upah. Pekerja penerima upah terdiri atas:
•
Pegawai &egeri Sipil
•
'nggota (&I
•
'nggota P)*+I
•
Pejabat &egara
•
Pegawai Pemerintah &on Pegawai &egeri
•
Pegawai Swasta dan
•
Pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja penerima upah.
b. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya. Pekerja bukan penerima upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri. Pekerja bukan penerima upah terdiri atas: i. Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri ii. Pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja bukan penerima upah. ". Bukan pekerja dan anggota keluarganya. Bukan pekerja adalah setiap orang yang tidak bekerja tapi mampu membayar iuran Jaminan Kesehatan. !ang termasuk kelompok bukan pekerja terdiri atas: •
Inestor-
•
Pemberi kerja-
•
Penerima pensiun-
•
eteran-
•
Perintis kemerdekaan
•
Bukan pekerja lain yang memenuhi kriteria bukan pekerja penerima upah.
'nggota keluarga yang dimaksud meliputi: . Satu orang istri atau suami yang sah dari peserta 2. 'nak kandung, anak tiri dan%atau anak angkat yang sah dari
/. peserta, dengan kriteria: a. (idak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri dan b. Belum berusia 2 0dua puluh satu1 tahun atau belum berusia 2 0dua puluh lima1 tahun yang masih melanjutkan pendidikan $ormal. Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh jaminan kesehatan paling banyak 0lima1 orang dan bila Peserta yang memiliki jumlah anggota keluarga lebih dari 0lima1 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain dengan membayar iuran tambahan
3asyarakat Indonesia (idak boleh menolak menjadi anggota BPJS, karena kepesertaan BPJS Kesehatan bersi$at wajib. 3eskipun yang bersangkutan sudah memiliki Jaminan Kesehatan lain. 4an bila tidak memiliki BPJS, Ketika sakit dan harus berobat atau dirawat maka semua biaya yang timbul harus dibayar sendiri dan kemungkinan bisa sangat mahal diluar kemampuan kita. Paling lambat tahun 256 seluruh penduduk Indonesia sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan yang dilakukan se"ara bertahap. (ahapan kepesertaan BPJS Kesehatan sebagai berikut: . (ahap pertama mulai tanggal Januari 257, paling sedikit meliputi : a. PBI Jaminan Kesehatan b. 'nggota (&I%Pegawai &egeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya ". 'nggota Polri%Pegawai &egeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya d. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero 0Persero1 'suransi Kesehatan Indonesia 0'SK8S1 dan anggota keluarganya e. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero 0Persero1 Jaminan Sosial (enaga Kerja 0J'3S)S(8K1 dan anggota keluarganya 2. (ahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal Januari 256.
riteria miskin menurut BP! adalah : •