Solicitante: __________________________________________________________________ Endereço:___________________________________________________________________ Telefone(s) p/ contato: _________________________________________________________ Equipamento: ________________________________________________________________ Marca e Modelo: ______________________________________________________________ Acessórios:___________________________________________________________________ Nº Patrimônio:_________________________________________________________________ Data da saída:____________________Previsão de devolução: __________________________ Finalidade de uso: _____________________________________________________________ Local de uso: _________________________________________________________________
Declaro Declaro assumir total responsabil responsabilidade idade por extravio extravio ou danos verificados verificados após a retirada do equipamento; neste caso, providenciarei o reparo reparo ou reposição do item em prazo de 30 dias a contar contar da data de devolu devolução ção..
Afirmo Afirmo ter verifica verificado, do, antes da retirad retirada, a, que o equipam equipamento ento
encontrava-se: ( ) em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação ( ) com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los): ___________________________
___________________________ ________________________________________ ____________________________ ____________________________ ________________ ___ ___________________________ ________________________________________ ____________________________ ____________________________ ________________ ___ Nestes termos, solicito deferimento Rio de Janeiro, ________ de ______________________ de ________
_____________________________ Assinatura do solicitante
_____________________________ Assinatura InFilmes
RG:_________________________
Devolução ocorrida em _________________ ____ Estado
BOM ( )
RUIM ( )
Observações_________________________________________________________________
_______________________________ Assinatura do solicitante
_______________________________ Assinatura InFilmes
RG:_________________________
INFILMES - Morant e Mohaupt Produções Ltda. - CNPJ:10.832.891/0002-87. Av. Av. Embaixador Abelardo Bueno, 2001/sala 02 – Barra da Tijuca – Rio de Janeiro – CEP 22775-040 – tel.: (21)3118-0855
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