CUANDO NO HAY TIEMPO Marcelo Negro
I En la atención de pacientes terminales, moribundos o murientes (pongamos en suspenso, en principio, la causa orgánica) nos encontramos con situaciones típicas que, considerando la variable del tiempo, podrían resumirse en una concisa y a la vez compleja pregunta: ¿Cómo intervenir cuando “no hay tiempo”?
Conjeturar que “no hay tiempo” puede tomar diferentes diferentes niveles de significación. Puede involucrar, por ejemplo, tomar a cargo una derivación tardía como demanda a solucionar; y como la derivación es tardía prima el apuro para que resolvamos con eficiencia y rapidez la desesperación del sujeto que, casi seguro, morirá mañana, o pasado, o en unas horas. “No hay tiempo” puede comprender también nuestra propia percepción o una percepción compartida del lapso de vida que le resta al paciente, y cómo nos posicionamos al respecto. “No hay hay tiempo” tiempo” es, además, además, un modo modo de decir: decir: urgencia subjetiva, subjetiva, de escuchar encarnado ese freudianamente luminoso concepto de desamparo… desamparo…
Un relato clínico es clínico es el modo elegido para transmitir algunos interrogantes en torno a estas predicaciones. Para que ponga en escena los posibles nudos teóricos y clínicos en torno de ese concepto, siempre arduo de abordar, que es el t iempo en su faz subjetiva. También, un cuaderno de bitácora de lo insoportable. i nsoportable. Y un relato que incluya a su vez, la cuestión del acto posible (o no) al final de la vida. Acto del analista, claro. Acto del sujeto.
II L. L. es un hombre de 31 años.
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Teniendo en cuenta la flexibilidad contemporánea de la noción y hasta la vivencia de juventud, se podría decir que L. es un joven joven. No es un joven de 50. No es un joven de 60 o de 70. No es un joven de 80. 31 años.
Ser portador del signo joven ubica al sujeto en un estado de moratoria. Algunos autores, provenientes del campo sociológico y de los estudios culturales, lo explican bien; podemos hacer uso de sus indagaciones. Hablan de una moratoria vital y de una moratoria social . “[…] la juventud puede pensarse -así- como un período de la vida en que se está en posesión de un excedente temporal, de un crédito o de un plus, como si se tratara de algo que se tiene ahorrado, algo que se tiene de más y del que se puede disponer”. “[…] la muerte está lejos, es inverosímil, pertenece al mundo de los otros, a las generaciones que preceden en el tiempo, que están antes para cumplir con esa deuda biológica”.
A grandes rasgos, quedan muchas cuotas para pagar la deuda de estar vivo; tantas, que se la olvida. Los que trabajamos en el contexto de equipos médicos de cuidados paliativos sabemos de la especial y patética conmoción que produce la muerte por enfermedad de adolescentes y jóvenes; sí, su inverosímil e inaceptable irrupción.
Pero detengámonos en L. No era esperable para él y los suyos que esos cinco meses de trastornos gástricos diversos, desde una sensación nauseosa permanente hasta vómitos intempestivos; que ese decaimiento físico expresado como cansancio, fueran la expresión fenoménica de un tumor maligno. Estaba más a mano la hipótesis de una somatización por un perjuicio amoroso; aún el nerviosismo por cierto problema relativo al incumplimiento de obligaciones fiscales (hablando de moratoria…). Ni amor ni pánico fiscal: un tumor de cerebro.
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Se le acabó la moratoria. El recaudador (o la recaudadora) se presentó a su puerta para reclamar el pago completo de la deuda.
Todo empezó en Enero y terminó en Diciembre del m ismo año.
III ENERO La biopsia para identificar el tipo de tumor dejó secuelas importantes: una hemiparesia de rama izquierda, que se agregó a toda la sintomatología gástrica precedente. El sufrimiento era manifiesto, demandante. “Marcelo, me quiero morir …yo así no puedo vivir…no lo soporto…tampoco me imagino que esto siga en el tiempo, y si me lo imagino no lo quiero para mi vida”. Menciona a continuación la posibilidad de acceder a alguna pastilla o inyección letal para acabar con su padecer. Cartas altas para una primera entrevista…
Sabemos, postulamos, que es caso por caso, mas no deja de llamarme la atención la instalación temprana de esta constelación subjetiva. Al menos en mi experiencia clínica es algo que suele presentarse en etapas más avanzadas y agudas de enfermedad y sufrimiento. Voy a nombrar a este primer momento: “me quiero morir 1”.
Algunos datos para contextuar lo que continuará: el resultado de la biopsia arrojó un pronóstico desalentador. L. es piadosamente alejado de algunos pormenores relativos a esta noticia. Se le
propone como tratamiento radioterapia y a las
semanas comienza a insinuarse una leve mejoría; en consonancia con la misma, estas variaciones subjetivas: “esperanzas de mejoría”; “esperanzas de detenimiento de la enfermedad”; “esperanzas de curación”.
Sobrevienen algunos meses de estabilidad en la mejoría. 3
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Tiempo para hablar del amor no correspondido. Tiempo para hilar ese cuerpo a una historia y que no se reduzca únicamente a una catástrofe somática.
IV AGOSTO Fin de la mejoría. Reaparecen con virulencia el malestar físico general y los vómitos intempestivos. Y un síntoma que L. describe como “mareos”, y es un síndrome vertiginoso crónico que comienza a ser el síntoma principal, irresoluble, refractario como suele decirse en términos médicos. Se agregan, luego, problemas en la visión y empeoramiento en la marcha, todo lo cual lo van dejando paulatinamente postrado. “Marcelo, estuve toda la semana queriendo hablar con vos…no hice nada antes para no cansarme y poder venir…no puedo ni quiero seguir viviendo así […] el viernes se lo voy a decir a R.,…que me dé algo… no puedo vivir así…no sólo no tiene sentido…es todo muy difícil […] yo me quiero morir …R. no tiene la respuesta mágica, ¡si tuviera la solución!...yo no puedo seguir esperando [...] yo hoy elijo morirme…no estoy enojado…[…] me quiero morir…me duele decírtelo…
R. es un médico paliativista que se incorporó al tratamiento. “Me quiero morir” quedó, así, orientada en dos direcciones: como demanda al médico (escuchada desde su sesgo era inevitable connotarla como un pedido eutanásico). Además, como expresión suplicante, fórmula repetida sin cesar en las sesiones conmigo: “Marcelo, ya te lo dije, me quiero morir”…”Marcelo, me quiero morir”. Una verdadera letanía.
Es importante remarcar este reparto de las corrientes psíquicas: pedido eutanásico por un lado; ni una palabra de la posibilidad de morir por la enfermedad que padece. (Y no es que, con la delicadeza pertinente, no se lo haya invitado a ese pensar…).
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Voy a nombrar a este momento: “me quiero morir 2”. Tiempo, entre otras cosas, para “dejar decir la queja”. Tiempo de reconocimiento de lo insoportable… V DICIEMBRE
Desvalimiento total. Problemas importantes en la deglución y en la visión. Diez tratamientos alternativos acompañan al tratamiento médico oncológico. L. se anoticia de que la oncóloga prefiere no continuar con la quimioterapia, por carencia de beneficios curativos y paliativos. Se presume que en breve entrará en fase de agonía. “Queda poco tiempo”, era el decir compartido por aquel entonces.
En una sesión en la que prevaleció lo que Paul Ricoeur llama “la angustia espesa de la muerte”, L. gesticula y dice: “El médico y la oncóloga están afuera para mí, no tienen nada para darme”. El sufrimiento y el enojo volvían a manifestarse en toda su crudeza. “Le voy a pedir a R. la pastillita, o la inyección, vos sabés lo que pienso…Marcelo, me quiero morir”.
Ubico aquí, “me quiero morir 3”.
VI “Me quiero morir”: 1, 2, y 3. El texto invita a preguntarnos si en los tres momentos relatados la frase sostiene, o no, la misma función subjetiva. Se dirá: comenzó siendo un modo de decir, quizás apresurado, ante la conmoción del diagnóstico y la molesta sintomatología. Luego, el agravamiento daba motivos para sumarle a la frase otra espesura, en función de un sufrimiento más “genuino”, instalado y anticipadamente tenido como irreversible. Hacia el final, se dirá, el sujeto tenía todas sus razones para que su querer morirse sea un “verdadero”, un “razonable” querer morirse… ¡¡Cómo no querer morirse!! 5
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Debemos abstenernos de dicha identificación, si no queremos que nuestra compasión degrade en lástima, o que la prisa por concluir nos arroje a una salida prematura de la escena.
Para avanzar, tendré que explicitar mi lectura del caso. Creí y creo pertinente conjeturar que en el caso de L. nos encontramos ante un montaje bien específico, y por demás interesante, del mecanismo de la renegación operando sobre el pensamiento de la muerte propia. Esto es: un pedido para morir es la estrategia subjetiva para, justamente, no pensar en el morir. ¿Acaso la letanía del paciente, esa insistencia larga y reiterada, instalada en los albores mismos de su encrucijada vital, no inauguraba ab initio, una especie de proceso detenido, el tiempo congelado de un sufrimiento continuamente presente y no siempre coincidente con los avatares de su carne?
VII Conocemos la renegación, mecanismo explicitado por Freud en textos como “El fetichismo” o “La escisión del yo en el proceso de defensa”, allí donde el término Verleugnung se puede traducir como “desmentida” o, también, “desaprobación”. Un juicio que recusa o anula la existencia de un “hecho”, un acto psíquico por el cual el sujeto no solamente rechaza la representación, insoportable, sino que se conduce como si la representación nunca hubiese llegado al yo. Recalamos por lo general en la versión clásica, infantil: la renegación como acto psíquico inconsciente que opera sobre la percepción del sexo de la madre, en tanto no portador del pene. Aquí, “lo que ante todo es repudiado es el desmentido que una realidad inflige a una creencia”. Lo importante a subrayar, me sirvo de una cita de Octave Mannoni, es que esta “Verleugnung … trazará el primer modelo de todos los repudios de la realidad y constituye el origen de todas las creencias que sobreviven al desmentido de la experiencia”. (Mannoni, Octave. La otra escena. Claves de lo imaginario. Buenos Aires: Amorrortu, 2006, p. 11.).
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Habrá que articular este sucinto recorrido al tema que nos convoca. La cita freudiana es un clásico: “¿Cómo se comporta nuestro inconsciente frente al problema de la muerte? [...] nuestro inconsciente no cree en la muerte propia, se conduce como si fuera inmortal. Lo que llamamos nuestro inconsciente (los estratos más profundos de nuestra alma, compuestos por mociones pulsionales) no conoce absolutamente nada negativo (Negativ ), ninguna negación (Verneinung ) —los opuestos coinciden en su interior— y por consiguiente tampoco conoce la muerte propia, a la que sólo podemos darle un contenido negativo”. ( Freud, Sigmund. “De guerra y muerte: temas de actualidad”. En sus: Obras Completas. Buenos Aires: Amorrortu, 1980, v. 14 (1914-1916), p. 291.).
Ahora bien, ¿qué clínica puede desprenderse de este aserto con el cual no podemos más que coincidir? Para que la no inscripción de la muerte propia en el inconsciente no devenga en mera jerga teórica, es necesaria su articulación conceptual con la cuestión del narcisismo.
Haciendo a un lado claras diferencias teóricas y clínicas, me permito citar aquí a André Green quién, a su modo, ha abordado estas cuestiones y, a mi juicio clínico, en este asunto pone los puntos sobre las íes. Refiriéndose a la frase de Freud, afirma: “Sin embargo, con todo rigor, no se podría hablar verdaderamente aquí de inmortalidad. Sólo en apariencia son equivalentes estar privado de cualquier representación de la muerte y creerse inmortal”. “[…] no se trata de la inmortalidad de la sexualidad por vocación biológica, ni de la ausencia de representación de la muerte en la vida psíquica inconsciente, sino de una creencia del yo, que llegado el caso puede devenir consciente con la cobertura de la ficción”. “Es de este punto de vista como verdaderamente se puede hablar de inmortalidad, es decir, de una auténtica desmentida de la muerte en el seno de un yo que se sabe mortal, mientras su doble se rehúsa a admitir la fatalidad del término de su existencia”. (Green, André. Narcisismo de vida, narcisismo de muerte. Buenos Aires: Amorrortu editores, 1986.).
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En otros textos ya hice mención a las especificidades clínicas del abordaje psicoanalítico en situaciones de final de vida. Afirmo en ellos que pueden postularse, a modo de tipificación pero sin ánimo taxonómico, una clínica del desamparo, una clínica de la urgencia, una clínica de lo originario y, tema que aquí vuelvo a traer, una clínica de la renegación. (Negro, Marcelo. La otra muerte. Psicoanálisis en cuidados paliativos. Buenos Aires: Letra Viva, 2008.).
VIII Ante la agonía próxima, tal vez inminente de L.: ¿Con qué palabras intervengo? ¿Hago silencio y me convierto en una presencia acompañante?
Lacan: “[…] para el sujeto la realidad de su propia muerte no es ningún objeto imaginable, y el analista, no más que cualquier otro, nada puede saber de ella sino que es un ser prometido a la muerte. Entonces, suponiendo que haya reducido todos los prestigios de su YO para tener acceso al ser-para-la-muerte, ningún otro saber, ya sea inmediato o construido, puede tener su preferencia para que haga de él un poder, si bien no por ello queda abolido. Puede pues ahora responder al sujeto desde el lugar en que quiere, pero no quiere ya nada que determine ese lugar”. (Lacan, Jacques. “Variantes de la cura tipo”, en Escritos 2. Buenos Aires: Editorial siglo XXI, 2005, p.
336).
La cuestión de la ética de nuestra práctica se hace presente de un modo inevitable. ¿Para qué intervenir con un sujeto que está próximo a morir? “Marcelo, me quiero morir”…
Vuelvo a Diciembre. Tiempo de intervenir .
A.: sabés que R. no puede darte eso…sí lo que podemos hacer él cómo médico y yo desde el lugar que vengo teniendo contigo es tratar que los síntomas sean menos molestos, […] vamos a cuidarte lo mejor que podamos…- un poco de amor…. 8
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L.: … A.: ahora…quería proponerte que pensemos algo…supongamos que intercedo con R. y él acepta darte la pastillita o lo que sea que te pueda dar. Hoy es miércoles…supongamos que arreglamos para el viernes y él te da lo que le pedís, ¿vos la tomás? L.: sí… A.: sí…bueno, ¿de acá hasta el viernes qué? L.: (mirada de sorpresa) ¿cómo de acá hasta el viernes qué? A.: quedan dos días, ¿qué hacés en ese tiempo?… querés hablar con tu padre o tu madre, querés preguntarles algo, querés hacer algo –sé que estás muy limitadopero…comprar o vender algo…casa, dólares (dice la oposición que va a gobernar), cambiar el auto…lo que sea…porque con lo de la pastillita o la inyección… si se da… o si tu enfermedad sigue avanzando estamos hablando de lo mismo, ¿no?...en los dos casos estamos hablando de tu muerte … ¿querés hacer algo antes?… L.: no sé qué decirte… A.: pensálo…
IX Entre esta larga y para mí mismo inesperada
intervención, y la entrada en el
proceso de agonía franca y de sedación paliativa, L. hace algo. Postrado en su cama, apenas pudiendo enfocar la vista y mover sus brazos, pide su computadora y por vía digital transfiere todo su dinero a la cuenta de sus padres. “Para un viaje a Europa”, fue lo expresado a sus padres.
Lacan: “…el acto analítico es de naturaleza significante, se trata de un corte que marca un antes y un después produciendo un efecto en lo real del goce. El acto es puro comienzo.” ¿Será que la intervención hizo entrar a L. en el ti empo? ¿Y ahora, habitante del tiempo, pudo ubicar un acto?; ya no la persistencia de una demanda coagulada e inviable, o la queja ruidosa o silenciosa de la desesperación.
Difícil no pensar lo realizado como un acto testamentario. (El sujeto puede avanzar y tomarse como ya muerto, ya no siendo en el don prodigado al otro…). 9
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