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Nutrición, salud y alimentos funcionales Socorro Coral Calvo Bruzos Carmen Gómez Candela Consuelo López Nomdedeu Miguel Ángel Royo Bordonada (Coordinadores)

EDUCACIÓN PERMANENTE

Nutrición, salud y alimentos funcionales

ZZZPHGLOLEURVFRP Coordinadores SOCORRO CORAL CALVO BRUZOS CARMEN GÓMEZ CANDELA CONSUELO LÓPEZ NOMDEDEU MIGUEL ÁNGEL ROYO BORDONADA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE EDUCACIÓN A DISTANCIA

NUTRICIÓN, SALUD Y ALIMENTOS FUNCIONALES 0188167EP01A01

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© Universidad Nacional de Educación a Distancia Madrid 2011 Librería UNED: c/ Bravo Murillo, 38 - 28015 Madrid Tels.: 91 398 75 60 / 73 73 e-mail: [email protected]

© Socorro Coral Calvo Brutos, Carmen Gómez Candela, Consuelo López Nomdedeu y Miguel Ángel Royo Bordonada (Coordinadores). © Ilustración de la cubierta: Lucía Otero De Águeda Todas nuestras publicaciones han sido sometidas a un sistema de evaluación antes de ser editadas. ISBN: 978-84-362-6162-2 Depósito legal: NA 1008-2011 Primera edición: noviembre de 2011 Impreso en España - Printed in Spain Maquetación e impresión: Editorial Aranzadi, S. A. Camino de Galar, 15 31190 Cizur Menor (Navarra)

Autores

PEDRO J. BENITO (Facultad de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte [INEF]) LAURA M.ª BERMEJO LÓPEZ (Hospital La Paz, Madrid) ROSA BURGOS PÉLVEZ (Hospital Vall d’Hebron , Barcelona.) SOCORRO CORAL CALVO BRUZOS (Universidad Nacional de Educación a Distancia) GRACIA CASADO FERNÁNDEZ (Hospital Virgen de la Victoria. Málaga) ESTEFANIA CUSTODIO CEREZALES (Instituto de Salud Carlos III) ENRIQUE DE MIGUEL DEL CAMPO (Hospital La Paz, Madrid) ESPERANZA DÍAZ PRIETO LIGA (CSIC) JOSÉ IGNACIO FERNÁNDEZ BLANCO HERRÁIZ (Hospital La Paz, Madrid) JOSÉ GARCÍA ALMEIDA (Hospital Virgen de la Victoria. Málaga) CARMEN GÓMEZ CANDELA (Hospital La Paz, Madrid) SONIA GÓMEZ MARTÍNEZ (CSIC) M.ª MARCELA GONZÁLEZ GROSS (Facultad de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte (INEF)) MARTA HERNÁNDEZ CABRIA (Corporación Alimentaria Peñasanta. Asturias) ADRIANA HORRISBERGER (Hospital la Paz, Madrid) CARLOS IGLESIAS ROSADO (Sociedad Española de Dietética) CARLOTA LARGO ARANBURUN (Hospital La Paz, Madrid) CONSUELO LÓPEZ NOMDEDEU (Escuela Nacional de Sanidad) VIVIANA LORIA KOHEN (Hospital La Paz, Madrid) ASCENSIÓN MARCOS SÁNCHEZ (CSIC) ANGELA MARTÍN PALMERO (Hospital San Pedro, Logroño.) BALDOMERA MARTÍNEZ ALFARO (Hospital Virgen de la Victoria. Málaga) JESÚS ROMÁN MARTÍNEZ ÁLVAREZ (Universidad Complutense de Madrid)

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NUTRICIÓN, SALUD Y ALIMENTOS FUNCIONALES

M.ª PILAR MATIA (Hospital Clínico San Carlos, Madrid) JOSÉ M.ª MONTURIOL JALOU (Hospital Gregorio Marañón) JAVIER MORÁN (Food Consulting @ Associates. Murcia) ESTHER NOVA REBATO (CSIC) SAMARA PALMA MILLA (Hospital La Paz, Madrid) ANDREU PALOU (Universidad de Barcelona) JOIMA PANISELLO ROYO (Escuela Nacional de Sanidad) CATALINA PICO SEGURA (Universidad de Barcelona) JOAQUÍN POZA CORDÓN (Hospital Moncloa) GUILLERMO J. REGLERO RADA (Universidad Autónoma de Madrid) JOSÉ MANUEL REUSS (Servicio de Geriatria. Madrid) PILAR RIOBO SERVÁN (Fundación Giménez Díaz) MIGUEL ANGEL ROYO BORDONADA (Escuela Nacional de Sanidad) ALEJANDRO SANZ PARIS (Hospital U Miguel Servet, Zaragoza.2 ) F. JAVIER SEÑORANS RODRIGUEZ (Universidad Autónoma de Madrid) MARÍA TABERNERO URBIETA (Hospital La Paz, Madrid)

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ÍNDICE

BLOQUE I NUTRICIÓN SALUDABLE Y ALIMENTOS FUNCIONALES Tema Tema Tema Tema Tema Tema

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hábitos alimentarios saludables............................................... 13 Actividad física y alimentos funcionales .................................. 31 La hidratación a través de las bebidas funcionales ................. 63 Nutrición y sistema inmune...................................................... 95 Nutrición comunitaria .............................................................. 117 Comunicación e información al consumidor .......................... 133

BLOQUE II INVESTIGACIÓN EN ALIMENTOS FUNCIONALES Tema 7. Métodos de investigación epidemiológica ............................... Tema 8. Epidemiología nutricional ........................................................ Tema 9. Estudios preclínicos con animales de experimentación ............ Tema 10. La Investigación en alimentación y nutrición en humanos .. Tema 11. Nuevos alimentos, alimentos funcionales y nutracéuticos ... Tema 12. Ingredientes bioactivos ........................................................... Tema 13. Regulación de las condiciones de uso de los alimentos funcionales..................................................................................... Tema 14. Evaluación de la actividad biológica de ingredientes bioactivos y alimentos funcionales.................................................. Tema 15. Nutrigenómica y nutrigenética ...............................................

159 187 211 235 257 279 309 335 359

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BLOQUE III ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y EL CÁNCER

Tema 16. Alimentos funcionales en la enfermedad cardiovascular... Tema 17. Alimentos funcionales en la obesidad .................................... Tema 18. Alimentos funcionales en la prevención y tratamiento en la diabetes .................................................................................... Tema 19. Nutrición y cáncer ...................................................................

379 405 447 475

BLOQUE IV ALIMENTOS FUNCIONALES EN LAS ETAPAS DE LA VIDA Tema 20. Alimentos funcionales en la infancia ..................................... 509 Tema 21. Alimentos funcionales en la mujer adulta y la menopausia . 527 Tema 22. Alimentos funcionales en personas de edad avanzada............ 557

BLOQUE V

ALIMENTOS FUNCIONALES EN OTRAS ENFERMEDADES Tema 23. Alimentos funcionales y enfermedades del aparato digestivo........................................................................................... 575 Tema 24. Alimentos funcionales y enfermedades del sistema nervioso . 599 Tema 25. Alimentos funcionales y otras patologías relacionadas ........ 631

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BLOQUE I NUTRICIÓN SALUDABLE Y ALIMENTOS FUNCIONALES

Tema 1

Hábitos alimentarios saludables

Coral Calvo Bruzos Profesora de Nutrición y Dietética. UNED Consuelo López Nomdedeu Profesora de la Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III

1. Introducción 2. Origen de los hábitos alimentarios 2.1. Estructura de la familia 2.2. Sistema académico y laboral 2.3. Recursos 2.4. Reconocimiento y valoración social 3. ¿Es posible modificar los hábitos alimentarios? 4. Algunos principios que constituyen la base de la formación y arraigo de los hábitos alimentarios 5. ¿Por qué la gente no cambia sus hábitos alimentarios? 6. Hábitos alimentarios y posmodernidad 7. ¿Se han integrado los alimentos funcionales en los hábitos alimentarios de la población española? 8. Resumen Bibliografía

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HÁBITOS ALIMENTARIOS

MODIFICACIÓN

ORIGEN

Pensiones publicitarias

Producció n y disponibilidad de Alimentos

Globalizació n

Creencias Tradiciones

Simbolos Influencias Religiosas

Estructuras sociales

Educació n nutricional

Mercado

Publicidad Modas

Programas de intervenció n en salud pú blica

Poder adquisitivo

Nivel familiar

Nivel escolar

Nivel comunidad

1. INTRODUCCIÓN Vivimos en una sociedad tecnológicamente avanzada en la que los cambios se producen de forma muy rápida. Los valores tradicionales se ponen en cuestión, y el ser humano ha llegado a la categoría de «hombre masa» tratando de encontrar su camino, protegido por las corrientes de opinión mayoritarias, amparándose en las decisiones colectivas y a salvo del riesgo individual. La sociedad actual pone el énfasis en la responsabilidad y la libertad como máximos valores humanos, pero, al mismo tiempo, se dota de sistemas de desarrollo que aspiran a normalizar las respuestas, deseos y aspiraciones individuales para ejercer el mayor control posible de forma indirecta. Los comportamientos de los seres humanos y las decisiones que de ellos se derivan en su contexto social, van configurando su estilo de vida mediatizado por la propia personalidad del sujeto y las presiones del medio social. Los profesionales sociosanitarios, al ejercer sus funciones en los programas de prevención y promoción de la salud, recomiendan a la población la mejora de los hábitos de vida y entre ellos los hábitos alimentarios como forma de luchar contra las patologías dominantes en el siglo XXI, muy relacionadas con la malnutrición por exceso (obesidad) y por defecto (carencias de nutrientes). Los hábitos alimentarios están muy ligados a los estilos de vida: sistema laboral, utilización del tiempo libre, forma de relacionarse, organización de la vida familiar y social etc. De todo ello vamos a hablar en este capítulo pero convendría, con el fin de plantear correctamente las cuestiones que en él se desarrollan, recordar el significado de la palabra hábito (reproducimos la definición del Diccionario de María Moliner de 2007) «Hábito “repetir una misma acción o hacer cierta cosa siempre de la misma manera”». Cuando hablamos de hábitos alimentarios saludables nos estamos refiriendo a la necesidad de que una acti-

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vidad, como es la comida de cada día, se haga de forma adecuada desde el punto de vista de presencia de alimentos que aporten el contenido en nutrientes necesario y se adapte al sujeto que la recibe para combatir la enfermedad y promover la salud.

2. ORIGEN DE LOS HÁBITOS ALIMENTARIOS El origen de los hábitos alimentarios del ser humano no es arbitrario sino fruto de las circunstancias que han ido marcando su evolución histórica. La supervivencia de las especies ha estado siempre ligada al medio geográfico y social y la adaptación de las mismas ha permitido su desarrollo e integración (1). Los hombres primitivos fueron cazadores, recolectores, agricultores, pastores nómadas y grupos asentados en territorios donde cultivaron sus tierras y domesticaron animales para el consumo. Seleccionaron alimentos del medio en el que vivían y aprendieron por el sistema de ensayo y error. Experimentaron y descubrieron posibilidades y recursos, iniciaron procedimientos de preparación y conservación de alimentos, los perfeccionaron y mejoraron sus formas de consumo desde las más rústicas hasta las mas exquisitas. La humanidad ha ido creciendo a partir de esta herencia y se ha ido civilizando, en el sentido más positivo del término y, a partir de todo ello, construyendo su patrón alimentario sobre la base de los alimentos propios de la zona que constituía su hábitat pero también del intercambio con otros pueblos. El hombre ha rodeado los alimentos y el acto de la comida de mitos, símbolos, sentido religioso, prestigio, jerarquía y adecuación a sus propias necesidades físicas psíquicas y sociales (alimentos de fiesta, de hombres, de mujeres, alimentos propios de embarazadas, de niños, de mayores, alimentos de celebración etc. Se han establecido normas y reglas más allá de la valoración nutritiva de la propia comida. El consumo de alimentos en las poblaciones, la más objetiva de la expresión de sus hábitos alimentarios, ha ido evolucionando con el tiempo y la humanidad ha visto ampliadas sus posibilidades con los descubrimientos geográficos, las migraciones de la población, los intercambios y la presencia de las nuevas tecnologías.

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HÁBITOS ALIMENTARIOS SALUDABLES

En el momento actual el mundo convertido en una «aldea global» tiene a su disposición una enorme despensa con múltiples variedades de productos lo que no significa que todos los seres humanos tengan garantizada su comida diaria, aunque esto sea posible si se usan los recursos con generosidad y sentido solidario. Los intereses económicos y el capitalismo salvaje constituyen enormes barreras para conseguir el derecho a una alimentación saludable. La solidaridad generalizada es todavía un tema pendiente y una humanidad en gran parte hambrienta es una llamada de atención a los líderes mundiales. Los hábitos alimentarios tienen su origen en factores extrínsecos: estructura de la familia y distribución de los papeles entre los miembros que la componen; organización escolar y laboral; recursos económicos, de conocimientos, actitudes, habilidades, destrezas y tiempo disponible así como la aceptación social de los propios hábitos alimentarios. Entre los factores intrínsecos destacamos la personalidad del individuo, su jerarquía de valores, el nivel de convicción y credibilidad que le merecen las recomendaciones que se le hagan desde las instituciones así como la importancia que concede a los líderes sociales y personas que representan y simbolizan el éxito en su más amplia acepción (2).

2.1. Estructura de la familia La configuración de la familia y los roles de sus componentes son, a nuestro juicio, unos de los factores más influyentes en la formación y mantenimiento de los hábitos alimentarios. La familia de origen marca unas pautas en el consumo de alimentos: frecuencia, ritmo, volumen y tamaño de las raciones, estacionalidad, presencia en determinados acontecimientos sociales, preparaciones culinarias especiales, presentación y distribución entre los miembros de la familia en función de la edad y circunstancias. En la familia tradicional española la mujer ha ocupado un papel central en la decisión de la alimentación de la misma: qué comer, en qué cantidad y cómo prepararlo. Los conocimientos se han ido transmitiendo de madres

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a hijas y han dado forma a los patrones alimentarios de la familia en el marco de la comunidad. En líneas generales el sentido común, la experiencia de generaciones y los conocimientos adquiridos, han ido dotando a nuestro país de una de las gastronomías más apreciadas y equilibradas del mundo, siendo la conocida dieta mediterránea el paradigma de la alimentación saludable. En la familia española los alimentos básicos que la constituyen: pan, aceite de oliva, frutas y verduras, legumbres, pescado, carnes variadas y lácteos en sus más diversas formas han constituido la base de un amplio catálogo de platos regionales de elevado valor nutritivo y alta calidad gastronómica. La forma de alimentarse de la familia tradicional está muy ligada a la presencia de la mujer en la casa, a la existencia de normas y disciplina como parte de la educación familiar (evitar el desperdicio, el picoteo constante de los niños, el comer sólo lo que les gusta y el control de las raciones para evitar que sean excesivas). La familia de hoy tiene más problemas para plantear una convivencia organizada y, en el marco de la misma, diseñar menús que respondan al concepto de saludable (3). Muchas de las comidas se toman fuera de la casa siendo las empresas de restauración colectiva quienes deciden la oferta cuya finalidad es, fundamentalmente, de carácter económico No obstante, las recomendaciones de las instituciones sanitarias están consiguiendo que acepten la importancia de los valores nutricionales y la necesidad de adaptar su plan de minutas a los grupos que atienden. No cabe duda que el consumidor español aprecia que le sirvan un menú que haya tenido en cuenta los valores nutritivos de los alimentos que combina; no obstante el gusto personal, el precio, la rapidez y comodidad del servicio son valores muy bien recibidos. El trabajo extradoméstico de la mujer, dada su incorporación, cada vez mayor, al mundo laboral, ha dificultado la dedicación a las tareas exigidas en la alimentación de la familia: compra, conservación, preparación y servicio, al menos de dos a tres veces por día. Pese a que cada vez el hombre participa más en las tareas domésticas todavía la responsabilidad de la mujer en la marcha del hogar es mucho mayor, lo que le hace acumular dos jornadas laborales con el correspondiente cansancio.

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Entendemos que para conseguir una alimentación equilibrada, dado el estilo de vida de las familias españolas, es necesario que la organización de quienes conviven en la unidad familiar, independientemente de su sexo, prevea una directa participación de todos en función de sus conocimientos, habilidades y tiempo. No es operativo ni posible delegar sistemáticamente en la mujer las funciones de la vida diaria entre las que la alimentación exige una dedicación importante. 2.2. Sistema académico y laboral Uno de los factores que más directamente ha intervenido en los nuevos hábitos alimentarios, junto a las nuevas modalidades familiares y el trabajo extradoméstico de la mujer, ha sido el predominio de la población urbana sobre la rural, la concentración de la población en los grandes núcleos urbanos con la necesidad de utilizar un transporte público para acceder a los centros de enseñanza y a los centros laborales. Las largas jornadas de trabajo y los horarios escolares producidos en parte por el tiempo necesario para transportarse ha obligado al uso de los servicios de restauración colectiva con las ventajas e inconvenientes que esto conlleva. La responsabilidad de la familia en la formación de hábitos alimentarios saludables ha disminuido porque se ha ido delegando parcialmente en las empresas de catering que atienden guarderías infantiles, comedores escolares y laborales. Al menos una de las comidas, la del mediodía, que constituye de un 30 a un 35% del total de las necesidades nutricionales diarias se llevan a cabo en estos centros. En el sector de la restauración infantil se está haciendo un gran esfuerzo desde las administraciones sanitarias nacional, autonómica y local (Estrategia NAOS) para normalizar planes de dietas que respondan a las necesidades de la población infantil y juvenil contribuyendo de esta forma a la educación nutricional de este grupo de población. En el ámbito laboral se han buscado varias alternativas: comedor de empresa, bonos de comida utilizables en una amplia red de restaurantes que se acogen a este sistema y provisión de espacios e instalaciones dotadas de frigorífico y microondas que permitan conservar y recuperar las comidas

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que los trabajadores llevan desde su domicilio. Quienes hacen el esfuerzo de preparar en su casa, comida lista para calentar al día siguiente pueden adaptarla a sus necesidades, gustos y economía. En cualquier caso, el uso de los servicios de restauración bajo los diferentes formatos ha aumentado en los últimos años y siguen creciendo. Por esta razón, y ante las patologías crónicas relacionadas con la forma de alimentarse : obesidad, hipertensión, diabetes etc. Los organismos sanitarios han tratado de incorporar en las políticas nutricionales, tanto a las empresas agroalimentarias como a las que desarrollan servicios de restauración colectiva para que, al menos, indirectamente, contribuyan con su oferta a la implantación y/o mantenimiento de hábitos alimentarios saludables.

2.3. Recursos Uno de los errores más frecuentes de la población es pensar que cuando se tiene dinero en abundancia se come saludablemente (4). Esta es una afirmación que no coincide con la realidad. Efectivamente, es difícil diseñar una alimentación saludable si las limitaciones económicas son drásticas pero sí se puede conseguir una dieta muy equilibrada con bastante menos dinero del que la gente cree. La alimentación saludable tiene que apoyarse, necesariamente en la cocina, en un esfuerzo personal orientado hacia la realización de algunas tareas, aunque sea mínimo (no se pueden utilizar siempre alimentos listos para servir porque esto supone un costo añadido), y en unos conocimientos básicos sobre la preparación y manipulación de alimentos. España es un país que tiene una gran variedad de alimentos durante todo el año, con marcados periodos estacionales en los que se pueden adquirir los productos a precios muy razonables por lo que hacer un plan de minutas de buen aporte nutritivo, satisfactorio y de costo muy moderado no es tan difícil. Para conseguirlo además de los conocimientos sobre alimentación, nutrición y salud, la valoración del factor tiempo y el dinero disponible hay que tener una buena actitud. Respecto al tiempo, las facilidades existentes en este momento para cocinar de forma simplificada y sin esfuerzo son máximas pues la tecnología aplicada a la cocina ha liberado a la familia de trabajos largos y tediosos.

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En relación con las actitudes quisiéramos comentar que las muchas obligaciones familiares provocan entre sus miembros un cansancio que afecta y debilita las buenas actitudes y relaciones humanas ya que la alimentación diaria no es una tarea esporádica y esto exige dedicación y disciplina. Por esta razón sólo el convencimiento de que comer bien protege nuestra salud, además de la colaboración y apoyo de todos los miembros de la familia, puede estimular y potenciar una buena disposición.

2.4. Reconocimiento y valoración social La creación de un buen clima de opinión en la sociedad, respecto a la necesidad de mantener una alimentación equilibrada para proteger la salud constituye un estímulo muy eficaz para que determinadas conductas se favorezcan. No cabe duda de que la población quiere verse apoyada en sus hábitos por el reconocimiento de las personas con las que convive. En este momento, el ejercicio físico y el desarrollo de una vida activa, al margen de que se practique o no, es un valor reconocido socialmente y aceptado por la población que, en último termino, manifiesta como excusa su falta de tiempo y voluntad para llevar a cabo determinadas actividades. Pues bien, siguiendo el mismo razonamiento, seria muy positivo y beneficioso, que los hábitos alimentarios saludables como reducir el consumo de grasas, tomar raciones moderadas adaptadas a las características del sujeto, seguir una dieta variada, incluir en la alimentación una abundante cantidad de frutas y verduras, pescado como alternativa a las carnes y huevos, presencia importante de lácteos, el pan como alimento de complemento de las comidas, las legumbres, los cereales y las pastas como alimentos básicos, postres dulces y bebidas de todo tipo con moderación, el agua como bebida habitual y el aceite de oliva como grasa de condimento formaran parte de las normas aceptadas por el conjunto de la sociedad. Por esta razón las campañas educativas sobre alimentación y nutrición en los medios, en los programas escolares de educación nutricional y desde los servicios sociosanitarios pueden, junto acciones más directas y personalizadas como el consejo dietético, contribuir a dar un valor social a la forma saludable de alimentarse.

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3. ¿ES POSIBLE MODIFICAR LOS HÁBITOS ALIMENTARIOS? A nuestro juicio y pese a las dificultades que entraña conseguirlo, creemos que es posible. Por supuesto, es más fácil cuanto más joven es el individuo y, por esta razón, cuanto se haga por desarrollar buenos hábitos alimentarios desde la infancia y en el seno de la familia, tendrá mejores resultados. Los adultos modifican sus hábitos por razones de salud, por experiencias positivas y por convicción a partir de conocimientos pero siempre con mayor esfuerzo y dificultad. La educación nutricional en el contexto de los programas de promoción de la salud es un buen instrumento para conseguir cambios de comportamiento en el marco de los estilos de vida (5). En el momento actual debemos tener en cuenta que el consumidor — Percibe la alimentación como un elemento esencial de la calidad de vida. — Su concepto de «buena comida», ligado a la cantidad y a consumir lo que nos gusta se ha modificado y se valora el aporte en nutrientes de la misma. — Está muy sensibilizado por la información sobre alimentación, nutrición y salud pero la sobresaturación a la que está sometido le crea confusión. — Tienen conciencia de las enfermedades crónicas degenerativas que están relacionadas con la dieta, el sedentarismo y en general con los estilos de vida. — Es crítico con la publicidad agresiva y en el límite de la veracidad. Por todo ello la evolución de los hábitos alimentarios y sus posibilidades de cambio deben estudiarse desde su origen, la continuidad en el tiempo, las razones de su modificación y por su puesto las estrategias que pueden favorecer los cambios en la dirección correcta. Las personas son los protagonistas de su propio desarrollo en la medida en que son capaces de procesar la información que reciben, seleccionarla y adaptarla a sus circunstancias. En el aprendizaje de los hábitos alimentarios intervienen factores cognitivos, volitivos y afectivos por lo que no se puede diseñar un plan de actuación ateniéndose solo a códigos, normas y reglamentos pues el ser humano,

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en algo tan íntimo como la forma de alimentarse, cuestionará las propuestas que se le hagan y las valorará en el contexto de sus propias vivencias. La administración sanitaria debe enfrentarse para conseguir cambios permanentes de hábitos alimentarios a la necesidad de poner en marcha escenarios familiares, escolares y comunitarios que permitan a la población el ejercicio de una vida sana donde el sujeto actúe en la prevención de la enfermedad y la protección de la salud. No hay que olvidar que los seres humanos son el producto de una historia, de una herencia y de un proceso de desarrollo vital, de la educación y las enseñanzas recibidas y todo ello va a materializarse en comportamientos y hábitos (6).

4. ALGUNOS PRINCIPIOS QUE CONSTITUYEN LA BASE DE LA FORMACIÓN Y ARRAIGO DE LOS HÁBITOS ALIMENTARIOS Como señala Manuel CALVO «La alimentación es un universo de leyes a la vez naturales y socioculturales. Es una actividad cotidiana sometida al pasado individual y colectivo». La alimentación cumple funciones nutricionales, hedónicas y simbólicas y cada cultura determina lo comestible, las formas de preparación, distribución y consumo. Precisamente desde la cultura se califican los alimentos de «buenos o malos» en función de una tradición, una experiencias o una percepción colectiva. Por supuesto este calificativo es simplificador y erróneo y lo único que se consigue es estigmatizar alimentos y crear confusión entre la gente. Todos los alimentos tienen su lugar en la dieta, salvo situaciones de enfermedades concretas que los excluyan por prescripción médica, las recomendaciones van en la línea de frecuencia de consumo, volumen de las raciones además del control y la moderación para determinados grupos de población. Así pues no hay alimentos buenos ni malos sino patrones de consumo (conjunto de alimentos que constituyen la dieta habitual de una población) adecuados o inadecuados. En el medio occidental donde predomina la abundancia los principios que guían los comportamientos del ser humano respecto a la elección de alimen-

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tos son más de orden cultural que fisiológico. En nuestra sociedad, generalmente, no se come por hambre sino por apetito y éste es selectivo, es decir se dirige a lo que nos gusta que no coincide generalmente con lo que se necesita. Dadas las circunstancias descritas los hábitos alimentarios son fruto de las interacciones biológicas, psicológicas y socioculturales y por esta razón cualquier análisis que se haga sobre el tema no puede ser unidimensional. Las sociedades del mundo civilizado carecen, en relación con la comida de lo que se denomina el «saber del cuerpo», es decir, una demanda instintiva que hace que nuestra hambre no sea selectiva... sino fruto de una necesidad. Además el hombre de hoy es sedentario y urbano, incapaz de adaptar, de forma espontánea, su consumo de alimentos a los gastos en energía y nutrientes reales porque sus necesidades biológicas son sustituidas por las de tipo psicosocial. Existe conciencia en la población de que muchos de sus problemas de salud están relacionados con la forma de comer, con los excesos y con los defectos, pero tienen dificultades para renunciar a lo que les apetece y a someterse a los controles que puede plantearles una forma de vivir que exige algunas renuncias.

5. ¿POR QUÉ LA GENTE NO CAMBIA SUS HÁBITOS ALIMENTARIOS? Una de las razones es que la población no percibe los riesgos de sus hábitos inadecuados para su salud y los más jóvenes creen que las consecuencias de comer mal les pasan a otros o se contemplan a muy largo plazo… (7). Existe, por otra parte, una curiosa adición a las dietas de alto riesgo. La población se decanta por alimentos ricos en grasas, un consumo excesivo de proteínas de origen animal, productos azucarados, alimentos salados, bebidas refrescantes en sustitución del agua etc. A esta situación colaboran los numerosos y atractivos estímulos externos canalizados, en parte, por las empresas agroalimentarias mediante las altas inversiones en publicidad y la reiteración de sus anuncios difundidos por los distintos medios existentes. Por supuesto la mayoría de la publicidad va dirigida a productos no esenciales para la salud.

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6. HÁBITOS ALIMENTARIOS Y POSMODERNIDAD Nos parece oportuno referirnos a unas reflexiones de dos antropólogas norteamericanas que sintetizaron de forma magnífica la presencia de los múltiples factores y aspectos que condicionan los hábitos alimentarios de las poblaciones, su permanencia en el tiempo y la dificultad de modificarlos (7,8). Dorothy LEE nos dice El alimento puede evocar mi memoria, el dolor y la alegría. Puede llenarme de nostalgia, puede revolver mi estómago hasta el vómito, su preparación puede convertirse en un acto de relación, obligación, de plenitud, de creatividad, de amor; su consumo puede ser una participación y una comunión... Esperemos que también sirva para nutrirnos.

Margaret MEAD comenta «Si cada día tu expresas quien eres mediante la comida propia de tu clase o grupo, proponer un cambio supone un drástico cambio». No se puede expresar mejor ni sintetizar de forma más completa los elementos que interfieren en nuestras decisiones alimentarias y en la configuración de los hábitos. Estas valoraciones siguen siendo actuales y su influencia e importancia no ha cambiado. El siglo XXI ha proporcionado una gran plétora de alimentos, cambios rápidos, nuevas tecnologías y la proliferación de «alimentos servicio», es decir, aquellos que alivian la manipulación en la cocina. La alternancia de los productos fruto de la estacionalidad y ligada a las zonas de producción ha sido desplazada por la alternativa propia de la diversidad y el acceso a una gran oferta; preocupación de los consumidores por la seguridad alimentaria, la obsesión por lo natural y una cierta pérdida de los ritos que rodean la comida tradicional como consecuencia de ritmos de trabajo distintos a los de generaciones anteriores que ha dado lugar a la figura del «comensal solitario», situación muy negativa para que la alimentación cumpla sus fines (9). Los hábitos alimentarios saludables necesitan de una organización familiar y social que los favorezca pues de lo contrario las dificultades para conseguirlos serán insalvables (10).

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7. ¿SE HAN INTEGRADO LOS ALIMENTOS FUNCIONALES EN LOS HÁBITOS ALIMENTARIOS DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA? Los alimentos funcionales se han incorporado sin dificultad a la alimentación de los españoles y esto se debe, en parte, a la actitud y preocupación del consumidor por su salud, a un mejor nivel de conocimientos de la población en relación con la nutrición y a las muchas expectativas creadas por este tipo de productos mediante una publicidad que utiliza como reclamo declaraciones nutricionales y alegaciones de salud. La población selecciona para su consumo habitual alimentos funcionales porque busca en ellos un nivel de protección de su salud mayor del que le pueden aportar los alimentos convencionales. Un alimento funcional está enriquecido en determinados nutrientes o presenta reducción de algunos componentes o sustitución por otros nutrientes más favorables para la salud y siempre a partir de consumos normales. Los alimentos funcionales no son fármacos pero si tienen un perfil nutricional muy interesante, en especial, para determinados grupos de población o en situaciones concretas como el embarazo, la menopausia, las personas mayores etc. Una de las mayores contribuciones de la nutrición al siglo XXI ha sido el concepto de régimen equilibrado que Marcel ROBERFROID define como ... una mezcla apropiada de productos alimentarios que aporta, al menos, el mínimo requerido de nutrientes y de algunos otros constituyentes necesarios para el crecimiento y mantenimiento del peso corporal, la prevención de las enfermedades por carencia y la reducción del riesgo de enfermedades en relación con efectos deletéreos». La nutrición ha progresado desde la promoción de un estado de bienestar y salud hacia la reducción del riesgo de enfermedad y el desarrollo del concepto «nutrición óptima». La nutrición óptima supone uno de los mayores desafíos pues su finalidad es conseguir que las funciones fisiológicas de cada individuo se encuentren al máximo de sus posibilidades.

Para conseguir esta aspiración los alimentos funcionales cumplen un importante papel. Una de las definiciones más precisas de alimentos funcionales (FUFOSE) que desarrolla la Acción Concertada de la comisión europea sobre la ciencia de los alimentos funcionales en Europa es la siguiente:

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Un alimento puede ser considerado funcional cuando está significativamente demostrado que afecta de manera benéfica a una o varias funciones del organismo, aparte de sus efectos nutricionales propios, de tal forma que mejora el estado de bienestar y salud y disminuye el riesgo de enfermedad. Un alimento funcional debe quedar como un alimento y desarrollar sus efectos desde cantidades consumidas en un régimen considerado como normal.

En síntesis las características específicas de un alimento funcional son: •

Ser un alimento convencional cotidiano.

•

Ser consumido como parte de un régimen normal.

•

Estar compuesto de ingredientes naturales y no sintéticos, a concentraciones no encontradas en la naturaleza o presentes en los alimentos que normalmente no los contienen.

•

Tener efectos positivos sobre una o dos funciones claras, además del valor nutritivo, siendo estos efectos el poder aumentar el bienestar y la salud o reducir los riesgos de enfermedad o aportar un beneficio para la salud.

Un alimento funcional puede ser: un alimento natural al que se le añade un componente o se le elimina; un alimento al que se le modifican sus componentes o se mejora su biodisponibilidad. La CEACCU (Federación de Asociaciones de Amas de Casa y Usuarios) publicó en el año 2008 un estudio con los resultados de una encuesta nacional sobre las opiniones del consumidor respecto al etiquetado de alimentos que incluía opiniones sobre los alimentos funcionales. La mencionada encuesta nos ha permitido conocer las dificultades de interpretación de los datos que la etiqueta ofrece, el interés que suscita su información nutricional y las expectativas que crean las alegaciones de salud. Actualmente desde el Parlamento Europeo se está haciendo un gran esfuerzo legislativo para regular la información y publicidad de los alimentos que incluyen las empresas agroalimentarias como forma de difundir sus propiedades y estimular la compra. El número de productos que aparecen en los mercados bajo la denominación de funcionales, por sus propiedades añadida ha aumentado y sigue creciendo dada la buena acogida del consumidor.

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Por todo ello hay que conseguir que la información que se indique en su publicidad y etiquetado sea rigurosa y se ajuste a la realidad sin exagerar los beneficios y las ventajas para la salud que pueden obtenerse de su consumo. De este estudio se deduce también que el consumidor español conoce y utiliza en su lenguaje habitual las expresiones que acompañan a los alimentos funcionales: aumenta las defensas del organismo, favorece la inmunidad, reducen el colesterol, ayuda a controlar la hipertensión, aporta antioxidantes, tienen lactobacilos, omega-3, isoflavonas, fitoesteroles, ácido fólico etc. De entre los alimentos funcionales los «bio» son los más conocidos y utilizados y la credibilidad que les merecen ciertas marcas se pone de manifiesto. Bien es verdad que, entre los encuestados, quienes tienen un mayor nivel académico son más críticos en aceptar todas las ventajas que la publicidad señala. El fututo de la presencia de alimentos funcionales, a nuestro juicio, está garantizado en la dieta y la legislación que controle y normalice las expresiones que acompañen a su etiquetado y publicidad será muy positiva. El consumidor demanda veracidad en lo que se le dice y consenso científico que garantice las bondades del producto que se le vende. Si el precio de estos productos se encuentra dentro de las posibilidades económicas de la población, su venta no tendrá problema porque el valor añadido que tienen los ingredientes que los convierte en funcionales es demandado y aceptado. Como se ha descrito en el Documento sobre Consenso Europeo —Scientific concepts of functional foods in Europe: consensus document. Br. J.Nutr, 1999 81 suppl. 1, S1-S28— «La concepción y el desarrollo de un alimento funcional es a la vez un problema clave y un desafío científico que debería apoyarse sobre un conocimiento científico de base de las funciones “diana” y su posible modulación por los componentes alimentarios». En el futuro y para alcanzar la nutrición óptima los alimentos funcionales jugarán un importante papel.

8. RESUMEN •

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El acto de comer es un hecho social y cultural mientras que la nutrición es un acto fisiológico.


•

La alimentación cotidiana se estructura sobre la base de principios de exclusión y asociación entre alimentos, prescripciones y prohibiciones, tradiciones, ritos y símbolos.

•

Las referencias y aversiones individuales y colectivas, los sistemas de representación, las formas y los códigos influyen en la preparación, la distribución y consumo de alimentos y constituyen el resultado de un proceso social y cultural.

El sistema social en el que vivimos dictamina y sanciona lo comestible, la distribución y el consumo de alimentos como expresión de las relaciones sociales. La sociedad utiliza los alimentos como portadores de dimensiones como: mantener relaciones sociales, expresar afectividad, prestigio, pertenencia a un grupo, mantener un estatus social, premiar o castigar. Las conductas que rodean a la alimentación se mueven en un marco de referencia y se benefician del patrimonio biológico y cultural. Cada grupo humano impone reglas de conducta que afectan a concepciones del sujeto y proporcionan modelos que representan el consenso del grupo. El patrimonio genético de la especie da al hombre características propias que le diferencian de otros omnívoros. El patrimonio cultural se obtiene a partir del lugar de nacimiento y de la época concreta que le ha tocado vivir. Los hábitos alimentarios son el resultado de interacciones y aprendizajes múltiples, evolucionan en el tiempo y pueden cambiar como consecuencia de distintas influencias. La salud es un bien precioso que se origina, potencia y protege desde el nacimiento y en el medio familiar. La familia debe transmitir el concepto de salud como valor y la alimentación adecuada como uno de los mejores medios para conseguirla. Existe un gran interés por la gastronomía tradicional como forma de mejorar la aceptación de las comidas y potenciar la dieta equilibrada.

29


BIBLIOGRAFÍA (1) CARSON, I. A. Ritchie. Comida y civilización. Madrid. Alianza Editorial, 1981. (2) CRUZ, J. Antropología de la conducta alimentaria 1, 1-5, 1997. Pamplona Servicio de Publicaciones de la Universidad de Navarra, 1990. (3) LÓPEZ NOMDEDEU, C. «Cuándo y cómo educar en nutrición. Unas reflexiones sobre educación nutricional». Alimentación Nutrición Salud. Vol. 4, n.º 4: 110113, 1994. (4) LÓPEZ NOMDEDEU, C. «Comprender el hecho alimentario». Alimentación Nutrición Salud. 1994; 1, 2:33-37. (5) MASLOW, A. H. Motivación y personalidad. Madrid: Díaz de Santos, 1991. (6) Nutrition education for th pulic. Discusión papers of the FAO. Epert Consultation on Nutrition Education for the Public, 1997. (7) CONTRERAS, J. «La modernidad alimentaria entre la desestructuración y la proliferación de código». Alimentación Nutrición Salud. Vol. 4 (8) CONTRERAS, J. Alimentación y cultura. Necesidades, gustos y costumbres. Barcelona: Universidad de Barcelona, 1995. (9) GRACIA, M. Paradojas de la alimentación contemporánea. Barcelona: ICA-Icaria, 1996. (10) «Alimentación y Cultura». Actas del Congreso Internacional 1998. Museo Nacional de Antropología. Volumen I y II. Ediciones La Val de Onsera, 1999.

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Tema 2

Actividad física y alimentos funcionales

Pedro J. Benito Facultad de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte (INEF-UPM) M.ª Marcela González-Gross Facultad de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte (INEF-UPM)

1.

Introducción

2.

Actividad física y salud 2.1. Definición de actividad física 2.2. Diferenciación de actividad física y deporte 2.3. Concepto de condición física

3.

Alimentos funcionales en la actividad física y la salud 3.1. Concentrados proteicos (AA) 3.2. Hidratos de carbono 3.3. Grasas 3.4. Vitaminas y minerales 3.5. Agua y bebidas para deportistas 3.6. Bicarbonato sódico

4.

Definición y concepto de alto rendimiento

5.

Alimentos funcionales en el alto rendimiento 5.1. Cafeína 5.2. Creatina 5.3. L-carnitina 5.4. Antioxidantes 5.5. Beta-alanina 5.6. Probióticos

6.

Conclusiones 6.1. Ejercicio aeróbico 6.2. Ejercicio anaeróbico

Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN Los orígenes del deporte se remontan a la antigüedad, aunque la organización de forma plenamente reglada nació en Grecia con los Juegos Olímpicos, alrededor del año 776 a. C. en la ciudad de Olimpia. Desde entonces hasta nuestros días, ha ido evolucionando, y se puede decir que la práctica deportiva en el concepto de «deporte para todos» es uno de los cambios sociales más importantes del siglo XX. Con la revolución industrial del siglo XIX nuestro actual sistema de vida quedó condicionado, habiendo cada vez menos trabajos que requieren un esfuerzo físico (bien porque desaparecen o bien porque lo realizan las máquinas), lo que favorece el aumento del ocio y la promoción de los actuales programas de actividad física y salud (1). En España, un 37% de los españoles practica deporte de forma regular (deporte amateur, deporte salud y deporte para todos). De este porcentaje, un 16% practica varios deportes (es decir, el 21% de la población restante practica un sólo deporte y el 63% no practica deporte) (2). Paralelamente al auge de la práctica deportiva recreacional, ha ido aumentando el número de deportistas profesionales y las exigencias en cuanto al nivel de resultados, por lo que es necesario optimizar cada uno de los factores que intervienen en la consecución del máximo rendimiento deportivo, entre los que ocupa un lugar destacado el estado nutricional del deportista. A pesar de que la nutrición ha sido considerada como un componente integral de la ejecución deportiva desde tiempos antiguos, no todos los deportistas y sus entrenadores dan la suficiente importancia a este aspecto dentro de su preparación. De hecho, el interés por incorporar en la sociedad alimentos funcionales o alguno de sus componentes a los protocolos deportivos como beneficio de la salud o mejora del rendimiento es relativamente reciente (3).

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Junto a los alimentos funcionales entran en juego las ayudas ergogénicas, término que va más allá de las puras manipulaciones nutricionales, introduciéndose en lo farmacológico, y cuya importancia en el deporte es indiscutible. Es más, los conocimientos de sus efectos (sustancias a las que se atribuye un incremento de la resistencia, fuerza o rendimiento) han superado la barrera de lo estrictamente competitivo (deporte de elite y profesional), hasta utilizarse en todo tipo de actividad deportiva (deporte amateur, deporte para todos, deporte salud), llegando incluso a ser, para algunos, un elemento clave para la superación, en el ámbito laboral, de diferentes oposiciones, tales como las de Bomberos, Guardia Civil, Policía Local o Nacional. En el mundo del deporte, es difícil establecer la división entre alimentos funcionales y ayudas ergogénicas, ya que a veces las segundas se encuentran en la composición de los primeros, como puede ser el caso de algunos nutrientes u otros compuestos, como la creatina o la L-carnitina. Las ayudas ergogénicas nutricionales se definen como sustancias que aumentan la capacidad de trabajo, por lo que el propósito de las mismas es mejorar tanto el rendimiento físico (incremento del tejido muscular, fuerza y resistencia física entre otros) como su componente psíquico y/o psicológico reduciendo la percepción del cansancio y aumentando la motivación (4). Tenemos que diferenciar claramente las ayudas ergogénicas nutricionales (en principio, todas ellas legales) de las demás, muchas de ellas ilegales. Aunque en este capítulo se van a abordar únicamente las primeras, es fundamental estar familiarizado con las ilegales, que se pueden consultar en la lista de sustancias prohibidas que actualiza todos los años la Agencia Mundial Anti-Dopaje (www.wada-ama.org). Esto es esencial por varias razones. La primera, la más conocida, es por razones de salud, ya que muchas de estas sustancias, además del efecto ergogénico incluso reconocido, tienen unos efectos secundarios importantes, que inclinan la balanza riesgo/beneficio claramente hacia el primer elemento. Muchas de estas sustancias son en realidad ergolíticas (es decir, tienen un efecto perjudicial sobre el rendimiento. Otras son inefectivas y hasta perjudiciales al ser administradas sin control por personas sin formación, y sin conocimientos médicos (sustancias farmacológicas consideradas doping); pero, además, hay que conocer que algunos de los medicamentos más comunes, como pueden ser los beta-bloqueantes para el tratamiento de la hiper-

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ACTIVIDAD FÍSICA Y ALIMENTOS FUNCIONALES

Tabla 1. Clasificación de las ayudas ergogénicas y/o dopantes Nutricionales no nutrientes

Farmacológica s

Proteínas Aminoácidos esenciales Aminoácidos ramificados

Creatina

Cafeína Ginseng

Sales alcalinas Bicarbonato Fosfato

Esteroides anabólicos

Preparados enterales

Hidratos de carbono

L-Carnitina Coenzima Q -hidroximetilbutirato

Alcohol

Oxígeno

Eritropoyetina

Barritas energéticas

Vitaminas

Antioxidantes Licopeno

Catequinas

Anfetaminas

Minerales

Ácido lipoico

Diuréticos

Dopaje sanguíneo

Agua

Ácido orótico

Betabloqueantes

Grasas Ácidos grasos omega-3 Ácidos grasos de cadena media

Jalea real

Cocaína y marihuana

Nutricionales

Fisiológicas

Hormonales

Alimentos funcionales

Hormona del crecimiento

Bebidas para deportistas

tensión, están prohibidos para determinados deportes y por lo tanto incluidos en la lista de sustancias dopantes. En el caso de los suplementos debemos prestar especial atención a los excipientes, principios activos de plantas tropicales, etc. En el caso de que se considere imprescindible que un atleta ingiera una medicación incluida en la lista de sustancias prohibidas existe un protocolo de Exención por uso terapéutico (Therapeutic Use Exemption, TUE) que, una vez solicitado mediante los procedimientos establecidos, puede autorizar al deportista a tomar el medicamento que necesita. Cuando se analiza la bibliografía es necesario indicar que hay autores que en su clasificación y definición no diferencian entre ayudas lícitas e ilícitas, ergogénicas, ergolíticas o incluso muy perjudiciales para la salud, sino que simplemente se limitan a describirlas y citar sus ventajas e inconve-

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nientes. Por tanto, el profesional sanitario debe ser muy crítico cuando se encuentre ante este tipo de literatura. No obstante, y a pesar de las expectativas que se crean, para muchas de las ayudas ergogénicas nutricionales no existe suficiente evidencia científica en cuanto a su uso. Aquí se pueden esgrimir varias razones. Para algunos compuestos no existen suficientes estudios científicos bien planteados, para otros no se puede descartar el efecto placebo. Especialmente en el deporte de alto rendimiento es muy difícil valorar el efecto de una ayuda ergogénica u alimento funcional, pues en ocasiones se trata de cuantificar la mejora en milésimas de segundo o en milímetros. Puede darse el caso de que el margen de error propio del aparato o del método de investigación empleado sea superior a la posible mejora del rendimiento. Asimismo, la mayoría de los estudios se han realizado en el laboratorio y el rendimiento en el campo puede ser diferente (3, 5). En este capítulo, se va a profundizar únicamente en aquellos alimentos funcionales y/o ayudas ergogénicas para las que existe suficiente evidencia científica, diferenciando si su empleo está aconsejado en deportistas aficionados o en deportistas profesionales. Tabla 2. Clasificación de algunas ayudas ergogénicas empleadas en el deporte Nutricionales no nutrientes

Creatina Aminoácidos ramificados Leucina L-Carnitina Coenzima Q Β-hidroxi-metilbutirato Antioxidantes Vitaminas Licopeno Catequinas

Cafeína Ginseng Alcohol

Anfetaminas

Ácido lipoico

Diuréticos

Ácido orótico

Beta-bloqueantes

Jalea real

Cocaína y marihuana

Omega-3 Glucosamina/condroitina

Bicarbonato Beta-alanina

Bebidas isotónicas

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Farmacológicas


2. ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUD Innumerables autores han relacionado los efectos que presentan los niveles de actividad física sobre la salud, tanto en adultos (6-8), como en adolescentes y niños (9-11), aunque existe cierta controversia sobre el concepto de actividad física, el nivel mínimo que provoca las mejoras en la salud (12) y el concepto de deporte. Desde luego el concepto integrado de salud más reconocido es el promulgado por la Organización Mundial de la Salud, manifestado en su constitución (13), «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades», aunque este concepto ha ido evolucionando, desde lo que se ha considerado una salud física, a un concepto más integrado como el que presenta la OMS. Desde los primeros estudios de Faulkner en 1962 sobre las relaciones entre la actividad física, la salud y la longevidad (14), muchos investigadores han trabajo sobre la hipótesis, más que fundada, de que los niveles de actividad física estaban muy relacionados con la aparición de patologías a lo largo de la vida y tenían un impacto directo sobre la longevidad (6, 8, 15, 16). Muchas de las patologías que afectan directamente a la longevidad son las patologías cardiovasculares, que en el caso de personas jóvenes (menores de 40 años) suelen ser causadas por anormalidades congénitas o hereditarias en el corazón o en el tejido vascular, y en el caso de los mayores las patologías más frecuentes suelen ser las asociadas a la enfermedad de las arterias coronarias, como los infartos de miocardio o los trombos (17). Sobre todo en personas adultas y que no han tenido precedentes de estas patologías, se ha demostrado que los niveles de actividad física están íntimamente relacionados con la aparición de las mismas (6, 15, 18). Existe bastante evidencia que relaciona la actividad física y la salud, y aunque parece más importante el volumen semanal de minutos de actividad vigorosa o muy vigorosa (18, 19), también la frecuencia de la actividad física se relaciona con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, no encontramos evidencias de que se haya estudiado aisladamente esta variable en ejercicio físico, como indica Haskell y colaboradores (21).

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Las recomendaciones de actividad física que pueden prevenir estos fenómenos han sido muy discutidas, antes de 1995 las recomendaciones más aceptadas eran las de al menos 20 minutos, tres veces por semana de una actividad intensa (22, 23). A partir de esta fecha, el discurso ha ido más orientado a cumplir un objetivo semanal de un gasto mayor o igual a 1.000 kcal. por semana o 30 min de actividad física moderada diariamente (24), aunque los problemas más acuciantes son cómo controlar el gasto energético de la actividad física o deportiva, de manera que se pueda conseguir o monitorizar los objetivos previstos. Los medidores de actividad física, tales como pulsómetros, podómetros y acelerómetros suponen hoy en día, una herramienta imprescindible para los profesionales de salud dedicados a este ámbito.

2.1. Definición de actividad física No existe definición alguna de este concepto en nuestro Diccionario de la Real Academia Española (RAE), pero sin embargo el significado otorgado por nuestro idioma, sobrepasa la mera conjunción de los conceptos de «actividad» («facultad de obrar») y «física» (en forma de adjetivo, «perteneciente o relativo a la constitución y naturaleza corpórea») (25), dando a entender que una actividad física es una actividad realizada con el cuerpo, y en contraposición a la actividad mental, resulta en todo movimiento humano hecho con un propósito definido. Por tanto las características que deben envolver la actividad física son, entre otras, el carácter voluntario, la finalidad, y la implicación de parte o totalidad del cuerpo. Dentro de esta definición caben los conceptos más usuales de actividad física, como las actividades cotidianas en casa, tareas de limpieza, bricolaje, etc. Los niveles de actividad física se calculan como múltiplos del gasto energético individual en reposo, también conocido como Ritmo metabólico en reposo o MET en sus siglas inglesas (metabolic equivalent of task). Se considera la forma más correcta de relativizar las diferentes características de las personas a los gastos de las tareas a desarrollar, y se ha utilizado con frecuencia en las encuestas de actividad física para lograr conocer con detalle las necesidades energéticas de cada persona. Un MET es un múltiplo de lo que gastamos en reposo cada uno de nosotros, y por consenso internacional se ha llegado a la equivalencia de que

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supone 3,5 ml/min/kg de oxígeno. El oxígeno puede ser convertido en energía rápidamente a través de la convergencia de un litro de O2 supone 5 Kcal de energía metabólica, por lo que cuando multiplicado nuestro peso por 3,5 ml y por 1.440 minutos que tiene un día, estamos haciendo una estimación de cuanto oxígenos consumimos al día. Si este dato lo extrapolamos en energía, tendremos una estimación del gasto energético en reposo que necesitamos. Por ejemplo, un persona de 70 kg, sea mujer u hombre, debería gastar 3,5 x 70 x 1.440 min, unos 352 litros de O2, lo que supone a 5 kcal cada litro unas 1.764 Kcal, que sería el valor de un MET’s para esta persona. Existen investigadores que han dedicado toda su labor científica a la clasificación y descripción del gasto energético de la mayor parte de las actividades humanas, es el caso de Ainsworth y colaboradores (26), que en su último compendio de actividades físicas del año 2000 incluye actividades tan variopintas como hacer labores domésticas (3 MET) o realizar labores de carpintería (2,8 MET), etc. No hay que olvidar que, aunque aparentemente, el gasto energético parezca liviano, otras actividades laborales como el trabajo en el campo puede llegar a los 8 MET y, que desde el punto de vista del coste energético, nuestro cuerpo no distingue el tipo de actividad, si no que es nuestra mente la que considera que una actividad sea lúdica o profesional. La mecanización del trabajo y el desarrollo tecnológico del último siglo está teniendo graves incidencias en nuestro cuerpo, diseñado para el movimiento durante miles de años y que en apenas una centuria ha tenido que adaptarse a pesar más de 75% del tiempo en inactividad. Por este y otros motivos son tan transcendentes los programas de incentivo de la actividad física.

2.2. Diferenciación de actividad física y deporte Es innegable que el deporte es un tipo de actividad física, sobre todo si lo definimos como lo hemos hecho anteriormente, «una actividad realizada con el cuerpo que persigue una finalidad», sin embargo el deporte es algo más. De nuevo comenzamos con la definición que otorga la RAE «Actividad física, ejercida como juego o competición, cuya práctica supone entrenamiento y sujeción a normas», siendo su segunda acepción la de «Recreación, pasa-

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tiempo, placer, diversión o ejercicio físico, por lo común al aire libre» (25). En ambas acepciones podemos encontrar rasgos comunes a la definición de actividad física, lo importante es descubrir lo que las diferencia. En primer lugar la reglamentación. La existencia de la contienda bajo unas normas, es un rasgo diferenciador del concepto deporte frente al de actividad física, ya que esta última aunque tiene una finalidad, la forma de alcanzarla requiere de un procedimiento que tan solo está limitado por los resultados obtenidos en la experiencia. No es misión de este capítulo ahondar en el complejo fenómeno deportivo, tan sólo indicar que en esencia contiene dos significados, el de competición para lograr ser el mejor en una determinada actividad, y en segundo lugar la práctica de una actividad física específicamente orientada a la diversión, a la salud o a ambas cosas. Muchas locuciones se asocian al concepto deporte, como el deporte olímpico, deporte recreación o deporte de élite, este último será descrito más adelante, pero en todas residen la misma esencia de las definiciones que se han planteado previamente.

2.3. Concepto de condición física Desde la diferenciación platoniana de la dualidad cuerpo/mente, muchos investigadores han intentando valorar las capacidades motrices del ser humano, a través de su capacidad de movimiento. Como indican sus palabras, el concepto de «condición física» hace referencia a la forma o estado en el que se encuentra ese cuerpo, aunque desde hace tiempo se sabe que no pueden desligarse las capacidades físicas de las cognitivas. El concepto condición física es una traducción del los términos en inglés Physical Fitness, que cómo define Clark en 1967 no es más que «… la habilidad de realizar un trabajo diario con vigor y efectividad, retardando la aparición de la fatiga (cansancio), realizado con el mínimo coste energético y evitando lesiones» y aunque existen muchos otras interesantes definiciones para este concepto como las aportadas por Lorenzo-Caminero (27), el resumen de las capacidades intervinientes se presenta en la figura 1. • AAPHER (Asociación Americana de la Educación Física y la Salud) (1958): «La Condición Física es el conjunto de componentes que debe

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Figura 1. Descripción de los componentes de la condición física. Modificado de Lorenzo-Caminero (27).

poseer un individuo en orden a una función eficiente que satisfaga sus propias necesidades perfectamente y como contribución a la sociedad». • CLARKE (1967): «La capacidad de realizar un trabajo diario con vigor y efectividad, retardando la llegada de la fatiga, realizándolo con el menor gasto energético y evitando lesiones». • LEGÍDO, J. C. (1971): «El conjunto de cualidades o condiciones anatómicas, fisiológicas y orgánicas que debe reunir una persona para realizar esfuerzos físicos, trabajo, ejercicios musculares, deportes, etc.». • GROSSER, M. (1988): «La Condición Física en el deporte es la suma ponderada de todas las cualidades motrices (corporales) importantes para el rendimiento y su realización a través de los atributos de la personalidad (por ejemplo la voluntad, la motivación)». • TORRES, J. (1992): «La Condición Física es el conjunto de condiciones anatómicas, fisiológicas y motoras, que son necesarias para la práctica de esfuerzos musculares y deportivos».

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• BLAZQUEZ, D. (1993) cit. por ROSA y DEL RÍO (1999: 20): «Una serie de atributos de la capacidad funcional, ligados a la capacidad de practicar una actividad física. Estos atributos son los determinantes específicos de la condición física: la composición corporal, la potencia aeróbica, la fuerza muscular, la flexibilidad y la resistencia muscular».

3. ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA ACTIVIDAD FÍSICA Y LA SALUD Los alimentos funcionales poseen nutrientes y componentes no nutricionales que les aportan efectos añadidos a su valor nutricional, aportando beneficios al organismo e incluso ayudando en el tratamiento de enfermedades. Sus propiedades positivas en el campo de la actividad física y salud son muy variadas; pueden contribuir a mantener un peso saludable, favorecer un adecuado crecimiento, mejorar el tránsito intestinal, controlar el nivel de azúcar en sangre, las tasas de colesterol o alcanzar un adecuado rendimiento en la práctica deportiva. Pero para conseguir un óptimo estado de salud general, la actividad física tiene que estar obligatoriamente asociada a una dieta saludable. Las personas que realizan actividad física tienen un gasto energético mayor que el de las personas con un estilo de vida sedentario. Por tanto, el primer paso de actuación es valorar los hábitos dietéticos y de actividad física de la persona, necesarios para una buena prescripción dietética y mejorar o mantener la salud. Una vez analizados estos dos factores, los alimentos funcionales en la actividad física cumplirían las siguientes funciones: — Equilibrar (enriquecer o complementar) el aporte nutricional de los alimentos que ingerimos en la dieta. — Asegurar el aporte de nutrientes esenciales en la dieta. — Restituir los nutrientes que se ven alterados o destruidos por malos hábitos alimenticios, el consumo de alcohol, el tabaco, la utilización de fármacos y la polución. — Mejorar la respuesta del organismo ante procesos de alergias y estados de estrés psíquico y físico.

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— Ayudar a reducir los síntomas y riesgos asociados con los niveles altos de radicales libres que se generan durante la actividad física, protegerse de enfermedades relacionadas con la edad y retraso de los efectos del envejecimiento. — Cubrir las mayores necesidades nutricionales que se producen en la actividad física como consecuencia del mayor desgaste físico y favorecer con ello un mejor balance energético. Podemos clasificar a los alimentos funcionales en la actividad física en preparados enterales, barritas energéticas y bebidas para deportistas, teniendo en cuenta los siguientes nutrientes que formarían su composición: 1. Concentrados proteicos: proteína, aminoácidos esenciales, aminoácidos ramificados, leucina, beta-alanina 2. Hidratos de carbono 3. Grasas Ácidos grasos omega-3 Ácidos grasos de cadena media 4. Vitaminas 5. Minerales 6. Agua

3.1. Concentrados proteicos (AA) Quizás las proteínas constituyan la ayuda ergogénica más común y sean el suplemento dietético más utilizado. Son numerosos los estudios que confirman que la proteína suplementada puede aumentar la masa muscular y que puede ser utilizada como fuente de energía en los ejercicios de resistencia. Ya en 1997, Lemon y col. (28) demostraron que tras la ingesta aumentada de proteínas de 1,4-1,8g/kg de peso junto a un entrenamiento de 4 semanas, el desarrollo de la fuerza mejoraba. En trabajos posteriores, se observó que con ingestas proteicas de 1,2 a 1,4 g/kg de peso y un entrenamiento de resistencia (trabajando al 60% del VO2 máx.) se mejoraba la cualidad física de la resistencia (5). Una vez producida la mejora del entrenamiento, se puede

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volver a los valores recomendados de ingesta de proteína de 0,8-0,9 g/kg peso/día en las DRI (29). Las investigaciones recientes (30, 31) sugieren que cuantificar únicamente la cantidad total de proteínas a ingerir es simplificar demasiado. Además de la ya mencionada importancia de la ingesta energética, hay que tomar en consideración el tipo y cantidad de aminoácidos ingeridos, las propiedades digestivas de la proteína y el momento de la ingesta de proteínas con respecto al ejercicio y a la ingesta de otros nutrientes. Debido a que más de un tercio de la proteína del músculo está formada por aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina y valina), éstos se consumen con frecuencia por deportistas que entrenan la fuerza o por culturistas, pero su consumo está cada vez más extendido en personas que se acercan a gimnasios y centros deportivos dentro del concepto deportesalud. Buenas fuentes de aminoácidos ramificados son el suero de leche, la carne y los huevos. Su ingesta se asocia a hipertrofia muscular y aumento de la fuerza, así como a reducción del daño tisular que suele producirse después del ejercicio de resistencia. Esto es debido a que durante el esfuerzo aumenta la oxidación de los aminoácidos ramificados, en especial de la leucina. Además, se ha descrito reducción de la sensación de fatiga, al parecer debido a que se limita el aumento de la relación triptófano libre/aminoácidos ramificados (3). No se debe olvidar que estos efectos únicamente se consiguen ejercitando los músculos. El exceso de aminoácidos se transforma en grasa corporal y tras la desaminación se genera aumento de urea con la sobrecarga renal subsiguiente. El grupo amino se elimina con agua, por lo que aumentaría la deshidratación del deportista.

3.2. Hidratos de carbono Los hidratos de carbono son la principal fuente dietética de energía para ejercicios de resistencia aeróbicos de elevada intensidad (> 65-70% VO2 máx.) y las reservas endógenas, tales como el glucógeno muscular y hepático, son limitadas, pudiendo llegar a ser subóptimas al cabo de 90 minutos. Los hidratos de carbono siempre son los limitantes del ejercicio. Los que se recomiendan e incluyen en las bebidas para deportistas son polímeros de gluco-

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sa, generalmente maltodextrinas, que el organismo absorbe de una manera más eficaz. Sus efectos sobre el organismo dependen de la tasa de glucógeno previa del organismo y la oxidación de glucosa en músculo, el volumen, intensidad y duración del ejercicio y la tasa de vaciado gástrico entre otros. Un número elevado de estudios ha demostrado la eficacia de la suplementación con hidratos de carbono antes y/o durante la realización de ejercicio físico aeróbico prolongado para aumentar el rendimiento. En los deportes de resistencia, si se está en una fase de crecimiento muscular, hay autores que recomiendan la ingesta de hidratos de carbono junto con la de proteínas, porque parece ser que aumentan los niveles de insulina disminuyendo el catabolismo inducido por el ejercicio (5, 32). En relación a la sobrecarga de hidratos de carbono, en la actualidad se emplea el método modificado, en el cual no se llega a depleccionar del todo las reservas de glucógeno antes de aumentar gradualmente la ingesta de hidratos de carbono. Con ello, se ha reducido considerablemente el estrés que esta práctica ocasiona al deportista, obteniéndose resultados similares.

3.3. Grasas Desde hace algún tiempo, se viene hablando de la sobrecarga de grasa como una medida dietética eficaz e incluso milagrosa. La dieta de la zona, que ha adquirido cierto renombre últimamente, se basa en este principio de aumentar el % de energía aportado por la grasa a la ingesta calórica diaria total. Analizando la bibliografía científica al respecto, los autores llegan a la conclusión de que no hay datos suficientes que apoyen la teoría de que una ingesta elevada de grasas ahorre hidratos de carbono o que aporte algún otro tipo de beneficio. En relación con los ácidos grasos de cadena media (MCT), la bibliografía muestra datos contradictorios, desde un efecto positivo por pasar a circulación sanguínea más rápidamente que la grasa alimentaria normal, especialmente si los MCT se ingieren con suplementos de hidratos de carbono durante el ejercicio, pasando por no notar ningún efecto, hasta encontrar que su suplementación durante una carrera en bicicleta durante 40 km disminuye el ren-

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dimiento. Por lo tanto, con los datos actuales, no se puede recomendar su uso (33).

3.4. Vitaminas y minerales Las vitaminas y los minerales son importantes reguladores metabólicos. El estado actual de la ciencia no deja lugar a la duda de que se produce una disminución del rendimiento físico por el padecimiento de deficiencias. Por tanto, en caso de ingesta insuficiente, se deberá suplementar la dieta adecuadamente con los micronutrientes para evitar estados carenciales. Sobre el efecto ergogénico de una suplementación con vitaminas y/o minerales una vez cubiertas las ingestas recomendadas existe mucha controversia y escasos estudios científicos, por lo que no se puede hacer una valoración objetiva de la situación. Por tanto, según el criterio diagnóstico del profesional sanitario se deberá tener en consideración si el elevado desgaste físico y mental que conlleva la práctica deportiva exige una suplementación con micronutrientes (32). Entre los minerales, han sido propuestos como potenciadores del rendimiento los siguientes: hierro, cinc, cobre, selenio y cromo. De todos ellos, el que presenta mayor problema para los deportistas es el hierro, cuya suplementación está indicada especialmente en ingestas energéticas inferiores a 1.800 kcal. Para el almacenamiento de glucógeno en las células musculares y hepáticas se necesita potasio. Además, el potasio y el magnesio son imprescindibles para el funcionamiento de las células nerviosas y musculares. Ambos se pierden en cantidades relativamente elevadas por el sudor. Si el esfuerzo dura más de 3 horas, pueden verse aumentadas las necesidades de estos dos nutrientes. En cuanto a las vitaminas, la práctica de actividades deportivas va acompañada de un aumento en los requerimientos de las vitaminas implicadas en el metabolismo energético. Así pues, se recomienda tomar 0,4; 1,1 y 6,6 mg/1.000 kcal. consumidas de tiamina, riboflavina y niacina, respectivamente. La suplementación con beta-caroteno, vitamina C y vitamina E ha sido propuesta para prevenir el daño tisular en el músculo asociado a la generación

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de radicales libres durante el ejercicio de elevada intensidad, aunque estudios recientes no obtienen datos concluyentes (32).

3.5. Agua y bebidas para deportistas El agua es una prioridad durante el ejercicio. Está comúnmente aceptado que uno de los riesgos más frecuentes que corre un deportista es el stress por calor o hipertermia, que puede dar lugar a un golpe de calor y a otros problemas. A medida que el cuerpo va perdiendo agua, se va reduciendo el rendimiento y se ve limitada la capacidad para realizar ejercicio físico. Las bebidas llamadas isotónicas para la hidratación de los deportistas se nos presentan como una alternativa adecuada al agua. Aunque algunas de estas bebidas contienen una cantidad significativa de minerales, lo más importante es su contenido en hidratos de carbono y en sodio. Los hidratos de carbono, ya sean glucosa, maltodextrinas o fructosa, o una mezcla de varios, facilitan que junto a la hidratación con el agua haya un aporte de glucosa a la sangre, lo cual permite mantener la normoglucemia y por tanto se evita el riesgo de la hipoglucemia. Pero, quizá, lo más importante es que durante un ejercicio intenso y de larga duración, cuando las reservas de glucógeno se están agotando, una parte de esta glucosa sanguínea puede ser oxidada y ello permite a veces desplazar el punto de fatiga. El contenido de glucosa en las bebidas viene a ser de un 5 a un 8%, ya que se ha demostrado que ésta es la cantidad que permite un más rápido vaciamiento gástrico y una más rápida absorción. De aquí la importancia de ir bebiendo regularmente durante el ejercicio. La estrategia de hidratación debe realizarse de igual modo durante los entrenamientos y las competiciones. Incluye la observación de unos tiempos de ingestión de la bebida antes, durante y después de la actividad física para mantener al organismo en un estado lo más hidratado posible, y la elección de una bebida que corresponda a los criterios fisiológico-nutricionales óptimos y tenga unas características organolépticas adecuadas. Se ha observado que únicamente bebiendo cantidades de líquido correspondientes al menos al 80% de lo perdido por sudor se mantiene el gasto cardiaco durante un ejercicio aeróbico o aeróbico-anaeróbico de más de una hora de duración, aunque por muy bien que se haga la estrategia de hidra-

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tación, no se consigue mantener un estado de hidratación del 100% durante la práctica de ejercicio, en especial en ambiente caluroso. Resulta dificultoso establecer una única estrategia de hidratación para todos los deportistas y todos los deportes, cada persona tiene que buscar su propia estrategia de hidratación (5, 32).

3.6. Bicarbonato sódico El bicarbonato sódico es una sal alcalina, que forma parte de la reserva alcalina fisiológica del ser humano y que ayuda a metabolizar los metabolitos ácidos. Una suplementación oral con bicarbonato sódico puede aumentar la reserva alcalina y retrasar el umbral de fatiga asociado con el acúmulo de ácido láctico cuando se realizan ejercicios exhaustivos de alta intensidad. Se recomienda la ingesta de 300 mg de bicarbonato sódico/kg de peso. Aumenta el rendimiento en la mayoría de deportes de resistencia, incluidos la natación y el judo, y se han observado mejoras en la capacidad de realizar repeticiones de sprint de 5 a 15 segundos de duración (3).

4. DEFINICIÓN Y CONCEPTO DE ALTO RENDIMIENTO La palabra rendimiento presenta dos acepciones interesantes, la primera es «producto o utilidad que rinde o da alguien o algo» y la segunda «proporción entre el producto o el resultado obtenido y los medios utilizados» (34), ambas muy relacionadas con el concepto deportivo de alto rendimiento. El alto rendimiento deportivo es, ni más ni menos que la selección de los mejores deportistas de una determinada región o país, con el objetivo de poner a su disposición los mejores medios disponibles, para que pueda desarrollarse y otorgar a esta región resultados y méritos en el deporte. En España el desarrollo del deporte de alto nivel y alto rendimiento reside en las Federaciones Deportivas Españolas con las colaboraciones de las Comunidades Autónomas. Está financiado principalmente por el Estado y su objetivo es elevar el nivel deportivo de España internacionalmente. Existen instalaciones deportivas orientadas exclusivamente al desarrollo y consolidación de este tipo de actividades, fundamentalmente los Centros de

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Alto Rendimiento Deportivo (CARD) y los Centros Especializados de Alto Rendimiento (CEAR), contando nuestro país con 8 instalaciones directamente relacionadas con esta actividad1. Cada Federación Deportiva, en función de su tamaño, obtiene una serie de becas que da a sus deportistas, en función de las marcas obtenidas o de su posible proyección y necesidad, para residir y/o estudiar en estos centros, donde se realiza un programación integrada del rendimiento. Según Benito, la integración de los factores intervinientes para el rendimiento son tres factores extrínsecos y uno intrínseco, el entrenamiento, la nutrición y el descanso son los factores modificables y la genética representa el cuarto factor (35), el estudio de todos estos factores y su relación con el rendimiento deben suponer el mayor esfuerzo de estos centros. Comienzan a florecer los estudios en ciencias del Deporte, que observan qué variables afectan directamente a las marcas deportivas, siendo ésta la principal línea de investigación en la epidemiología del deporte.

5. ALIMENTOS FUNCIONALES EN EL ALTO RENDIMIENTO En el alto rendimiento, el término ayudas ergogénicas no se limita a las nutricionales, sino que se amplía a cualquier procedimiento de tipo nutricional, físico, mecánico, psicológico o farmacológico, no nocivo, encaminado a mejorar el rendimiento físico de un deportista (soportar el esfuerzo y favorecer la recuperación) y que no esté incluido en las listas de dopaje. En esta parte del capítulo analizaremos sólo las ayudas que corresponden a las categorías nutricionales o dietéticas y farmacológicas; y de ellas, tan sólo aquellas legales e incluso recomendables a los deportistas de alto rendimiento. sin diferenciar entre alimento funcional y ayuda ergogénica debido a la ausencia de consenso en la bibliografía. Actualmente se utilizan una amplia variedad de formas farmacéuticas para las ayudas ergogénicas (píldoras, polvos, bebidas y barritas). La elección de unas u otras dependerá de múltiples factores, desde la viabilidad del prin1 Resolución de 17 junio 2002, http://www.csd.gob.es/csd/instalaciones/4CenAltRend/ 1CenAltRen/ 02Clasif/

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cipio activo a criterios como el desplazamiento, el momento de la ingesta o el gusto personal del deportista. Tienen que estar obligatoriamente asociadas con la dieta y el deporte practicado, realizando un previo análisis tanto de los hábitos dietéticos del deportista como de su tipo de deporte y entrenamiento, necesarios para una buena prescripción con el fin de optimizar el rendimiento y sin que estas ayudas supongan riesgos para la salud del deportista. Una vez analizados estos dos factores, las ayudas ergogénicas en el deportista, teniendo en cuenta que la dosis de nutrientes que se prescriben son más elevadas que las cantidades diarias recomendadas, se pueden utilizar en los mismos casos que los alimentos funcionales en el apartado 3, añadiendo para la mejora del rendimiento del deportista, teniendo un amplio espectro de posibilidades en el mundo del deporte como: — En actividades prolongadas en el tiempo. — Requerimientos nutricionales entre los entrenamientos. — Facilitar la recuperación. — Equilibrar el sistema hidroelectrolítico y de termorregulación. — Adaptar el somatotipo a los requerimientos del deporte practicado. — Adaptar las dietas a las necesidades de la competición (dietas pre, peri y post competición). A continuación se describen aquellas para las que existe evidencia científica sobre su efecto positivo sobre el rendimiento.

5.1. Cafeína La cafeína es un alcaloide. Los alcaloides son un grupo de sustancias estimulantes que se encuentran en diversas plantas. Aunque su estructura química varía bastante entre ellos, casi todos tienen la propiedad de crear hábito o dependencia con la ingesta continuada. Durante años, el Comité Olímpico Internacional (COI) la incluyó entre las sustancias «de uso restringido», es decir, sólo se consideraban como dopantes cantidades que excedieran los límites marcados, en este caso cuando se excretaban más de 12 microgramos de cafeína por mililitro de orina, lo que equivale a unas 6 a 8 tazas de café. Esto ha quedado derogado y la cafeína es un compuesto legal. En las dosis mencio-

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nadas, la cafeína no produce ninguno de los efectos que podrían afectar negativamente al rendimiento deportivo, como palpitaciones, nerviosismo, ansiedad, incapacidad para enfocar, molestias gastrointestinales, insomnio o irritabilidad. Analizando detenidamente diversos estudios recientemente realizados con deportistas, se aprecia un aumento en el rendimiento en deportes de resistencia que duren más de 20 minutos (ciclistas, corredores) y en ejercicios cortos e intensos que duran unos 5 minutos. En deportes de muy corta duración y elevada intensidad (tipo sprint) no se ha podido establecer todavía la acción positiva de la cafeína. Como explicación, la que más apoyo científico tiene es la que hace referencia a que la cafeína aumenta la utilización de los ácidos grasos, consiguiendo un cierto ahorro del glucógeno muscular mientras se realiza el ejercicio, lo que incrementa el tiempo hasta que aparece el agotamiento. La dosis óptima está establecida entre 3 y 6 mg de cafeí na por kg de peso corporal una hora antes del esfuerzo, ya que con estas dosis aumenta el rendimiento y los efectos secundarios son mínimos. No se debe olvidar el efecto diurético que tiene la cafeína y que produce un aumento significativo de la presión sanguínea sistólica, lo que debe ser tenido en cuenta por personas hipertensas. Asimismo, parece ser que la cafeína también ejerce un efecto positivo a nivel del sistema nervioso en relación con el estado de alerta, mejora del tiempo de reacción y la percepción subjetiva de la intensidad del trabajo, es decir, el individuo tarda más tiempo en percibir el cansancio. Estos efectos se han observado incluso con dosis menores, de 1 a 2 mg/kg de peso corporal (3, 36). A todo esto hay que añadir que la ingesta crónica de cafeína (> 8 mg/kg de peso corporal/día) reduce considerablemente la sensibilidad y la respuesta a la misma, por lo que estas personas deben mantener un período de abstinencia de unos 4 días si quieren obtener un beneficio. En los deportes aeróbicos-anaeróbicos, es decir, deportes de resistencia con empleo de la fuerza y de la velocidad, extrapolando los datos expuestos, podemos decir que el tomar una taza de café antes de jugar un partido va a tener escasa influencia en el rendimiento posterior. En general, podemos concluir en que el deportista que esté habituado a tomar café lo puede hacer también antes de realizar ejercicio físico, sobre todo de resistencia.

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5.2. Creatina La creatina se encuentra principalmente en los músculos, pues actúa de forma íntima en la obtención de energía. La creatina probablemente se haya convertido en los últimos años en una de las ayudas ergogénicas más populares y consumidas, debido a las buenos resultados obtenidos en diferentes estudios científicos bien planteados. La creatina y fosfocreatina tienen un papel principal en la regulación y mantenimiento de ATP, que se utiliza para la contracción muscular. Al iniciarse un movimiento el ATP que se consume en ese momento debe ser recuperado muy rápidamente puesto que la concentración en el músculo de esta sustancia debe ser siempre constante. La energía necesaria para recuperar la adenosín trifosfato que acaba de ser gastado viene de la rotura del enlace entre la creatina y el fósforo. La fosfocreatina es la reserva más abundante de energía en forma de enlaces fosfato que hay en el músculo y el mecanismo más rápido para recuperar el ATP (36). Existen tres teorías que podrían explicar el posible efecto ergogénico de la ingesta de creatina, recomendado en esfuerzos intermitentes, o con duración inferior a 6 minutos: a) Una mayor cantidad de fosfocreatina (PCr) proporciona una mayor disponibilidad de sustrato para que el músculo pueda realizar ejercicios de corta duración e intensidad elevada. b) La producción de ácido láctico durante el ejercicio intenso provoca una acidificación de la célula muscular que puede interferir en el aprovisionamiento de energía. Este exceso de protones puede ser tamponado por una serie de procesos, entre los que se encuentra la degradación de la PCr. c) Incremento del transporte de energía dentro de la célula al aumentar la tasa de resíntesis del ATP. La renovación diaria normal de creatina en un varón adulto de 70 kg de peso es de 2 g, la cantidad suficiente para formar niveles normales de PCr. Diferentes estudios han demostrado que la ingesta de 20-30 g/día de un suplemento de creatina por vía oral durante varios días aumenta significativa-

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mente las concentraciones intramusculares de creatina libre y PCr durante el reposo y durante la fase de recuperación después de un ejercicio intenso. Asimismo, se le atribuye cierta función anabólica, ya que da lugar a un aumento del peso corporal sin incremento del compartimento graso (3).

5.3. L-Carnitina La L-carnitina funciona como un biocatalizador, transportando los ácidos grasos a través de la pared celular, dentro de la mitocondria. Esto permite a las células musculares utilizar los ácidos grasos esenciales para el metabolismo de energía. En las mitocondrias se produce la betaoxidación de los ácidos grasos de cadena larga por parte de las enzimas que se encuentran en su interior. El organismo puede compensar la baja ingesta sintetizándola en forma endógena en hígado y riñones a partir de lisina, metionina y disminuyendo su aclaramiento renal, por lo que actualmente no se respalda su efecto ergogénico (3). Además, se le atribuye la cualidad de estimular la hormona de crecimiento. En el deporte produciría esto, analgesia y reduciría el malestar por el esfuerzo prolongado.

5.4. Antioxidantes La suplementación con beta-caroteno, vitamina C y vitamina E ha sido propuesta para prevenir el daño tisular en el músculo asociado a la generación de radicales libres durante el ejercicio de elevada intensidad. Hay autores que indican que si la suplementación con antioxidantes mejora el daño sobre el tejido muscular producido por el ejercicio, esta suplementación puede ser beneficiosa a largo plazo. Hay estudios que indican que la suplementación con vitamina E puede aumentar el rendimiento en altitud, pero se necesita seguir investigando para confirmar este aspecto. Asimismo, se han obtenido algunos resultados positivos en evitar el periodo ventana del sistema inmune que se da inmediatamente después al esfuerzo en deportistas de alto rendimiento. Según el estado actual del conocimiento, la mezcla de antioxidantes a

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dosis fisiológicas, en especial de antioxidantes nutrientes y no nutrientes como el licopeno, parece ser más eficaz y más prudente que la administración de megadosis de un único nutriente (32). En el caso de los antioxidantes, se considera que la mejora en el rendimiento no debe ser el único criterio de elección. Mejorar el estado general de salud del deportista, reducir la incidencia de infecciones, contribuir a una recuperación más rápida después del esfuerzo, minimizar el daño tisular o reducir el tiempo de recuperación después de una lesión, son aspectos muy importantes que se deben valorar y que pueden justificar una terapia con antioxidantes.

5.5. Beta-alanina La beta-alanina es un aminoácido no proteico que se encuentra preferentemente en pescados y carnes, y es el factor limitante en la síntesis de carnosina (un dipéptido formado por beta-alanina e histidina). Diversos estudios han relacionado la suplementación de beta-alanina (entre 4,8 a 6,4 g/día durante 2 a 10 semanas) con mejoras en el rendimiento, especialmente con retraso en la aparición de fatiga y aumento de la capacidad de efecto tampón en el músculo esquelético. Al ser la concentración de carnosina mayor en las fibras de tipo II (fibras rápidas), la suplementación de beta-alanina está indicada en deportes con cierto componente de fuerza y practicado a intensidades elevadas, durante los cuales se produce una bajada del pH del músculo y ésta puede limitar el rendimiento (3).

5.6. Probióticos En la actividad física intensa se sufre un gran desgaste físico que influye sobre el funcionamiento del sistema inmunológico del deportista. Los niveles de anticuerpos descienden y aumenta el riesgo de contraer infecciones. Por este motivo, es interesante introducir el yogurt como alimento funcional (probiótico) en la población deportista, actuando contra el estrés oxidativo, restableciendo la microflora colónica y mejorando la biodisponibilidad de los minerales (37). Como es bien sabido, los deportistas se hallan sometidos a un estrés intenso debido a los entrenamientos, las competiciones frecuentes, los viajes, los

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cambios de horarios, y las múltiples exigencias propias del deporte de alta intensidad. El estrés ligero o moderado es sin embargo vital ya que sin él no podría mos vivir. El estrés nos hace vivir más años ya que estimula nuestras defensas, favorece los mecanismos de reparación de las células de nuestro organismo, incluidas las cerebrales. Las proteínas llamadas del estrés calórico- HSP (heat stress proteins) ejercen procesos de reparación y reforzamiento celular, eliminando los residuos tóxicos. Sin embargo, estos procesos de reparación fisiológicos comienzan a perder eficacia a partir de los 35 años; no obstante, mediante la práctica de un estrés moderado, «ejercitándolo» podemos mantener dentro de ciertos límites los mecanismos de reparación. Por el contrario, el estrés excesivo de los deportistas puede ser causa de alteraciones del sistema inmunológico con la aparición de infecciones víricas, bacterianas e incluso procesos tumorales, ya que los mecanismos de reparación no siempre se hallan en condiciones óptimas debido en parte a las exigencias del deporte de alta intensidad. Con el fin de mejorar la recuperación de los deportistas, se han introducido una serie de productos con los que se pretende proteger el sistema inmunológico, ofrecer una mayor energía a los músculos, disminuir o atenuar los trastornos gastrointestinales, disminuir la sensación de fatiga, etc. Sobre esta base, estos alimentos funcionales han sido objeto de numerosos estudios en el laboratorio de la investigación deportiva, con resultados muy variados. Los resultados obtenidos en las distintas pruebas que se han realizado con alimentos funcionales en el deporte han sido en gran parte contradictorios. Ello probablemente es debido a los diversos métodos y técnicas utilizadas para valorar la eficacia de las sustancias. En general, cuando una de las sustancias estudiadas ha dado resultados positivos en alguno de los experimentos utilizados, la creencia inmediata es que esta sustancia funcionará en la gran mayoría de deportistas. Sin embargo, a la luz de los nuevos descubrimientos en el campo de la nutrición, esto no siempre es real. En los más recientes estudios sobre interacciones entre los nutrientes y la expresión genética se ha visto que los individuos responden de una manera distinta a nutrientes y alimentos. Ello ha conducido al concepto de «nutrición personalizada» según proponen Hesketh y col. (38). Hasta hace poco los científicos creían que los nutrientes tenían una función determinada: ser metabolizados y procurar energía para las células.

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Esto sucede en la mayoría de los casos, pero algunos no se metabolizan y actúan estimulando ciertos genes. Los nutrientes y componentes alimentarios bioactivos pueden modificar la expresión genética o la estructura del ADN, de aquí que los alimentos funcionales sean un factor importante a tener en cuenta. Por otro lado, existe una interacción entre ejercicio, dieta y expresión genética del músculo esquelético; se ha demostrado que los dos primeros pueden favorecer la expresión de ciertos genes que intervienen en la actividad muscular, entre ellos se encuentran el c-fos, c-jun, hexoquinasa, glucogenina, glucógeno sintetasa, lipoprotein-lipasa, HSP, interleuquina 6 y reguladores putativos de angiogénesis. Hesketh y col. (38) han postulado que al dar un alimento a cinco individuos distintos, se puede observar un efecto en dos de ellos, mientras que en los tres restantes no hay ninguna consecuencia. Es lo que conduce al concepto de «nutrición personalizada». En esta nueva etapa de la nutrigenética que sepamos nosotros todavía no se han aportado resultados en relación con la acción de los alimentos sobre la expresión genética en deportistas, lo cual es de sumo interés. Diversos son los factores que pueden contribuir a que un alimento no actúe tal como se espera. Los modelos de estudio de los nutrientes se han realizado en la gran mayoría de los casos con individuos en reposo. En el caso de los deportistas, debido a diversos factores, unos conocidos y otros no, los resultados no son necesariamente válidos ya que el deporte actúa mediante unas variables distintas a las del sedentario. Nuestro sistema fisiológico multicompartimental puede hacer variar la llegada de los nutrientes a los órganos diana debido a las múltiples variables durante el ejercicio: transferencia de un compartimento a otro, difusión, permeabilidad de las membranas, efecto de la hipertermia, la deshidratación o distinta distribución del volumen sanguíneo. Es un hecho comprobado que durante el ejercicio algunos órganos permanecen relativamente con poco flujo hemático, tal es el caso del hígado, los riñones y la mucosa colónica, debido todo ello a la mayor vascularización de la circulación dérmica para transferir el calor hacia el exterior. La revascularización de estos órganos después del ejercicio, especialmente la mucosa intestinal, conlleva una avalancha de oxígeno con la consiguiente peroxidación celular. En general podemos decir que la cinética de la transferencia de los alimentos entre los distintos compartimentos biológicos se desconoce. Este y otros factores contribuyen a las numerosas

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discrepancias observadas en los diferentes estudios realizados en deportistas con los alimentos funcionales. Por otro lado, la falta de una buena estandarización de las sustancias que se emplean puede también ser responsable de la ausencia de los efectos esperados. De ahí que sería deseable que existieran unas normas más estrictas relacionadas con los criterios de fiabilidad del preparado. En un estudio realizado en el Centro Nacional para la Investigación de Productos Naturales de la Universidad de Mississippi (USA), Ganzera y col. (39) pudieron observar una gran variación, entre el 0,04% y el 0,64%, en el contenido de betaína en productos de Echinacea Purpurea obtenida en diez establecimientos distintos. El análisis de betaína en sangre en un grupo de nadadores no dio señal alguna de Echinacea en sangre por ser su contenido demasiado bajo o ausente. Ni que decir tiene que con los alimentos funcionales, la nutrigenómica y el mayor conocimiento de los factores de expresión de los genes, el campo de la nutrición deportiva ofrece un potencial enorme, no tan solo para un mejor rendimiento sin substancias perjudiciales, sino también para una mayor recuperación del desgaste muscular, una mejor protección del sistema inmunológico y, quizá también, una mejor práctica deportiva en edades avanzadas. Sin embargo, son necesarios más estudios bien diseñados y, cuando llegue el momento, habrá que realizar además una nutrición personalizada.

6. CONCLUSIONES A modo de conclusión, podemos dar las siguientes directrices para un empleo racional de las ayudas ergogénicas nutricionales cuya eficacia ha sido demostrada.

6.1. Ejercicio aeróbico 1. Hidratos de carbono/bebidas electrolíticas: 400-600 ml antes, y 100200 ml cada 15-20 minutos durante la práctica del ejercicio físico. 2. Sobrecarga de hidratos de carbono (para una competición única): dieta con 60-70% de HC una semana antes del acontecimiento, cada dos

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días realizar ejercicio físico hasta consumir la mitad de las reservas; consumir > 300 g de HC (poca grasa, poca fibra) 3-4 horas antes del acontecimiento; consumir 300 y 700 g HC inmediatamente después del ejercicio. 3. Ingesta de proteína: mantener 1,8-2 g proteína/kg/d en entrenamientos intensos, prestar especial cuidado a la ingesta óptima de aminoácidos esenciales. 4. Hierro: 15-50 mg de hierro en forma de quelato orgánico, aumentar la ingesta de hierro hemo y de vitamina C. 5. Cafeína: 3 a 6 mg/kg de peso 1 hora antes del acontecimiento. 6. Vitaminas B: en función de la ingesta energética. 7. Mezcla de antioxidantes: vitamina E 400-800 UI/d; vitamina C 5001000 mg/d; beta-caroteno 25000-100,000 UI/d; selenio 100-250 Fg/d. (en caso de fumadores, no se debe aportar el beta-caroteno). Dar preferencia a carotenoides y flavonoides.

6.2. Ejercicio anaeróbico 1. Ingesta de proteína: 2,0-2,5 g/d, ingesta de > 6 g de aminoácidos esenciales después del esfuerzo. 2. Bicarbonato sódico: 0,2-0,3 g/kg 1-3 h antes del ejercicio, consumir agua ad libitum. 3. Creatina: 20 g día (4 x 5 g) durante 5 a 7 días, seguidos de 5g/día no más de 3 meses. 4. Mezcla de antioxidantes (igual que en aeróbico). Urge mejorar la calidad de la investigación existente en el campo de las ayudas ergogénicas para poder determinar con más exactitud las indicaciones y contraindicaciones de cada una de las sustancias utilizadas como ergogénicas y saber la verdadera relación de las mismas con el rendimiento físico. Para algunas de estas sustancias probablemente no se pueda establecer ninguna pauta de forma generalizada y se deberá actuar desde la propia experiencia clínica y adaptando la formulación al individuo. En ningún caso, la

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ayuda ergogénica y/o alimento funcional va a compensar la falta de talento deportivo, motivación o el escaso entrenamiento.

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Tema 3

La hidratación a través de las bebidas funcionales

Jesús Román Martínez Álvarez Universidad Complutense de Madrid Carlos Iglesias Rosado Sociedad Española de Dietética

1.

Introducción

2.

Nutrientes, energía y bebida 2.1. Ingestión adecuada de agua 2.2. Hidratación, salud y bienestar

3.

Clasificación de las bebidas funcionales 3.1. Según los consumidores 3.2. Por sus declaraciones y beneficios para la salud 3.3. De acuerdo a sus ingredientes más destacados

4.

Bebidas funcionales más destacadas 4.1. Aguas minerales 4.2. Bebidas ricas en antioxidantes (polifenoles) 4.3. Bebidas de reposición

5.

Bebidas adecuadas para una correcta hidratación

Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN Una de las definiciones más aceptadas de «alimento funcional» es la que los identifica como aquellos productos que se consumen no por su valor nutritivo sino por los efectos positivos que podrían producir sobre la fisiología del consumidor. En este sentido, las bebidas funcionales serían aquellas que se ingerirían con las mismas expectativas y, más específicamente, las que podrían contribuir a la mejora de la hidratación de un individuo y de otras situaciones fisiológicas. Además de las bebidas tradicionalmente consumidas, en el mercado han proliferado en los últimos tiempos una gran variedad de nuevas bebidas, lo hace que resulte muy conveniente instaurar unas Recomendaciones que puedan orientar a los consumidores y a los diferentes profesionales sobre lo que resulta más adecuado beber o aconsejar beber en cada momento y circunstancia. Esta idea ya se ha desarrollado en otros países. En Estados Unidos se ha publicado en 2006 una «Guía de la bebida saludable» (1) que complementa otras publicaciones anteriores en el mismo sentido. En España, las recomendaciones sobre hidratación y bebida están publicadas desde 2006 (2).

2. NUTRIENTES, ENERGÍA Y BEBIDA En este contexto, una de las ideas claves es que en la dieta saludable de los países desarrollados los líquidos ingeridos no tienen por qué proporcionar energía ni servir para cubrir necesidades nutritivas. De hecho, la contribución tradicional de los líquidos para cubrir la ingestión recomendada de nutrientes ha sido siempre mínima, excepto en lo que se refiere a los lácteos y a los zumos de frutas, por lo que podemos afirmar que, en las bebidas, el balance entre el aporte de energía y de nutrientes es un factor crítico en su papel dentro de una dieta equilibrada.

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Así, es necesario plantearse lo ocurrido en algunos países donde han proliferado bebidas saborizadas con distintos nutrientes esenciales añadidos (bebidas fortificadas). Esta fortificación no es necesaria excepto en el caso de necesidad (déficit) demostrada, de acuerdo a los criterios de la FAO. En fin, aún siendo una obviedad, no podemos dejar de recordar que el fin del agua potable, y de la mayoría de las bebidas, es ser utilizadas para satisfacer los requerimientos hídricos de las personas. Desde luego, la ingestión de agua tiene la ventaja de que está exenta de efectos adversos cuando es consumida en cantidades razonables.

2.1. Ingestión adecuada de agua La ingestión adecuada (IA) de agua total se ha establecido (1, 3) para prevenir los efectos deletéreos de la deshidratación (especialmente los efectos agudos) que incluyen trastornos funcionales y metabólicos. El concepto de agua total incluye: el agua para beber, la contenida en otros tipos de bebidas así como el agua contenida en los alimentos. Se ha evaluado que el agua total ingerida, en promedio, procede aproximadamente en un 28% de los alimentos, en otro 28% del agua de bebida y en el 44% restante de otras bebidas. La ingestión de líquidos por parte de adultos sanos puede variar grandemente dependiendo de su nivel de actividad, de su exposición al medio ambiente, de la dieta y de otros factores. Ciertamente, para una persona sana el consumo cotidiano por debajo de los niveles de la ingestión adecuada no tiene porqué conllevar un riesgo inmediato dado el amplio margen de ingestión que es compatible con un estado normal de hidratación. Asimismo, es posible que mayores cantidades de agua total puedan ser necesarias para aquellas personas que sean físicamente activas y/o estén expuestas a un ambiente caluroso. En este sentido, es necesario recordar que en el transcurso de pocas horas se puede producir una deficiencia severa de agua en el organismo debido a una ingestión reducida o a un aumento de las pérdidas hídricas como consecuencia de la actividad física o de la exposición al medio ambiente (por ejemplo, a las temperaturas muy elevadas).

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LA HIDRATACIÓN A TRAVÉS DE LAS BEBIDAS FUNCIONALES

Dado que los individuos sanos disponen de los mecanismos necesarios para eliminar el exceso de agua y mantener así su equilibrio hídrico, no se ha establecido un nivel de ingestión máxima tolerable para el agua. Sin embargo, una toxicidad aguda del agua no es absolutamente imposible, y de hecho puede darse tras un consumo rápido de grandes cantidades de fluidos que puedan exceder los máximos niveles de eliminación renal (establecidos entre 0,7 a 1 L por hora). En la práctica, esta posibilidad es bastante remota.

2.2. Hidratación, salud y bienestar En este apartado conviene recordar, entre otras cosas, que para los adultos sanos una deshidratación del 2,8% del peso corporal por exposición al calor o tras un ejercicio fuerte, conlleva una disminución de la concentración, del rendimiento físico, de la memoria a corto plazo, un aumento del cansancio, cefaleas así como reducción del tiempo de respuesta (4). En uno de los escasos estudios llevado a cabo entre personas mayores (hombres sanos entre 50 y 82 años), la deshidratación se relacionó con menor velocidad en los procesos psicomotores, atención más pobre y una memoria disminuida (5). El efecto contrario de la deshidratación aguda sobre la capacidad de ejercicio físico y sobre el rendimiento está perfectamente establecida, sobre todo cuando la deshidratación supera el 1-2% del peso corporal (6). Adicionalmente, sabemos que la deshidratación crónica aumenta el riesgo de cáncer de vejiga (7). Entre 2001 y 2004, se publicaron diversos estudios que incidían en la relación entre el estado de hidratación y la aparición de litiasis renal (8). • Bienestar y cognición. La deshidratación puede influir adversamente sobre la función cognitiva y sobre el control motor. La deshidratación y la función mental empobrecida pueden encontrarse asociadas en enfermos ancianos. Es una evidencia que deficiencias de agua del 2% del peso corporal o más se acompañan de una función mental disminuida. • Trabajo físico. Los déficit de agua corporal pueden influir adversamente sobre el trabajo aeróbico. Esta influencia está muy relacionada con la temperatura ambiental, con el tipo de ejercicio y (muy probablemente) con las características biológicas individuales.

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• Deshidratación y tolerancia al calor. Una deficiencia de tan sólo un 1% de peso corporal se ha relacionado con una elevación de la temperatura corporal durante el ejercicio. Se cifra la elevación de la temperatura corporal desde los 0,1 EC hasta los 0,23 EC por cada 1% de pérdida de peso corporal. La deshidratación no sólo aumenta la temperatura corporal, sino que además reduce alguna de las ventajas térmicas relacionadas con el ejercicio físico aeróbico y con el acostumbramiento al calor. Así, la sudoración localizada y el flujo de sangre en la piel están reducidas cuando una persona está deshidratada. La deshidratación reduce, en consecuencia, la temperatura corporal que una persona podría tolerar. • Deshidratación y función cardiovascular. La deshidratación, aumenta las pulsaciones cardiacas incluso estando de pie o tumbado y en temperaturas templadas. La deshidratación hace más difícil mantener la presión arterial y podría aumentar la tasa cardiaca proporcionalmente a la magnitud de la deficiencia de agua. • Muerte. La deshidratación aumenta el esfuerzo cardiovascular. Se sugiere que la deshidratación podría contribuir a la mortalidad de los pacientes hospitalizados. Deshidrataciones superiores al 10% del peso corporal requieren, desde luego, asistencia médica para poder recuperarse. A partir este punto, la temperatura del cuerpo aumenta rápidamente y a menudo conduce a la muerte. Es importante tener en cuenta que la combinación de dietas severas y de ejercicio fuerte, realizado en ambientes cálidos, puede conducir a la muerte por parada cardiorrespiratoria.

3. CLASIFICACIÓN DE LAS BEBIDAS FUNCIONALES Las bebidas funcionales se pueden clasificar de diferentes modos. Así, encontraremos tres grandes grupos según a) el tipo de población al que van destinadas, b) el supuesto beneficio derivado de su consumo y c) los ingredientes que las caracterizan.

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3.1. Según los consumidores — Bebidas para niños. Se trata de productos de fácil transporte e ingestión que permiten su consumo en el recreo del colegio o como base de una merienda. Se comercializan en porciones o envases pequeños y suele tratarse de alimentos fortificados o suplementados con ciertas vitaminas, minerales o probióticos con el objetivo de contribuir a la mejora del crecimiento (calcio, hierro, zinc...) y del desarrollo cognitivo, a la protección y potenciación del sistema inmune, etc. Este tipo de productos se fabrican utilizando colores fuertes y llamativos, envases con formas originales y sabores «divertidos» para los más pequeños. — Bebidas para la mujer. Productos que el consumidor femenino identifica con «sano, ligero, natural». Para ello, los fabricantes se sirven de envases con etiquetas de colores suaves, sabores frutales y declaraciones nutricionales y de salud vinculadas con el cuidado de la imagen, el retraso del envejecimiento, la calma o el relax. — Bebidas para deportistas. La comunicación de los fabricantes sobre estos productos es que mejoran el rendimiento físico, son hidratantes o estimulantes merced al uso de distintos ingredientes como el ginseng, el guaraná, la taurina o la creatina. — Bebidas de tipo social. Se trata de bebidas sin una declaración nutricional o de salud específica y cuyo único objetivo es el consumo en momentos de relación social, consumiéndose en fiestas, discotecas, etc. — Bebidas para adultos. Son bebidas cuya composición induce a creer a los consumidores, sobre todo público adulto de más de 40 años, que su ingestión conllevará la reducción del envejecimiento, la mejora de los síntomas de la menopausia, la osteoporosis, etc. Encontramos bajo este epígrafe a productos enriquecidos con isoflavonas, polifenoles, resveratrol, licopeno, calcio, omega-3, etc.) 3.2. Por sus declaraciones y beneficios para la salud — Salud gástrica. Productos enriquecidos con diferentes tipos de fibra, enzimas, péptidos, etc.

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— Salud inmunológica. Productos basados en prebióticos, probióticos, b-glucanos, vitamina C, Zinc, carnitina, polifenoles, licopeno — Salud intestinal. Con presencia de fibras solubles e insolubles, inulina, probióticos. — Salud cardiovascular. Alimentos enriquecidos con ácidos grasos omega 3 (EPA DHA), fibras, b-glucanos, polifenoles de uva, carnitina, magnesio, etc. — Salud ósea. Sobre todo productos lácteos conteniendo calcio, fósforo, magnesio, vitamina D3, zinc... — Salud visual. Complementos conteniendo ácidos grasos omega-3, Luteína. — Salud del sistema nervioso central. Buscan el retraso del envejecimiento cerebral y la prevención del Alzheimer y/o Parkinson. Se han ideado productos basados en la inclusión en sus formulaciones de ácidos grasos omega-3, hierro, zinc, magnesio, taurina, etc. — Salud y mejora del rendimiento de los deportistas. Productos con un contenido destacado de creatina, ribosa, isomaltosa, etc. — Control de peso. Productos como el ácido linoleico conjugado, ácido hidroxicítrico, etc. — Estética. Bebidas conteniendo aloe vera, coenzima Q10, Vitamina E, etc. — Disminución o control del estrés. Bebidas basadas en el té, la pasiflora, valeriana y otros extractos botánicos y florales.

3.3. De acuerdo a sus ingredientes más destacados — Bebidas con fibra. Se suele añadir fibra soluble para suplementar la ingestión del consumidor. Existen productos lácteos con fibra, cervezas, zumos, etc. — Bebidas enriquecidas con nutrientes. Usualmente enriquecidas con vitaminas A, C y E. — Bebidas enriquecidas con substancias no nutritivas. Usualmente enriquecidas con prebióticos, probióticos, polifenoles y otros fitoquímicos.

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— Bebidas energéticas. Estos productos suelen basarse en la adición de cafeína como ingrediente estimulador del organismo y la concentración. Recientemente, se han visto campañas publicitarias que incidían en las ventajas para la concentración de los conductores de vehículos cuando ingerían estas bebidas. Asimismo, se añaden ingredientes como el té, nuez de cola, mate y guaraná.

4. BEBIDAS FUNCIONALES MÁS DESTACADAS Describimos a continuación las características y propiedades de las bebidas funcionales más destacadas, haciendo lógicamente un especial hincapié en las aguas minerales naturales.

4.1. Aguas minerales Las aguas minerales naturales son las bebidas funcionales más antiguas conocidas. Tradicionalmente, las aguas minerales han sido consumidas por sus posibles efectos sobre diferentes aspectos de la salud. Como ya sabemos, este consumo iba muy ligado al manantial y a ubicaciones muy concretas sobre las que se fue desarrollando el mundo balneario. Posteriormente, los propietarios de estas instalaciones comenzaron a envasar sus aguas y a distribuirlas en el exterior. En este sentido, los investigadores coinciden en destacar la importancia de los componentes minoritarios presentes en el agua mineral y su ingestión con el fin de complementar la presencia de dichas sustancias en el organismo (9). Aparato digestivo Dispepsias. Se ha visto en algunos estudios como la ingestión de aguas minerales de diferentes tipos favorece la mejora de los síntomas dispépticos (en ausencia de H. pylori), probablemente por ejercer una influencia sobre la motilidad gástrica y sobre la velocidad de vaciado estomacal. Así se ha comprobado en el caso de ciertas aguas minerales bicarbonatadas (10) y en el de otras aguas ricas en magnesio y en calcio (11). Asimismo, las aguas ricas en sulfato cálcico parecen mejorar el pH gástrico (12).

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También conocemos el efecto de las aguas minerales bicarbonatadas neutralizando la secreción ácida, acelerando el vaciado gástrico y promoviendo la liberación de péptidos gástricos —como la gastrina y otros—. Su indicación se puede hacer extensiva a pacientes con reflujo gastroesofágico. Deporte En el caso de los deportistas, este tipo de aguas bicarbonatadas pueden contribuir a la recuperación del agua corporal y de sus sales (rehidratación), facilitar el aclaramiento de nitrógeno y contrarrestar la acidosis metabólica tan frecuente tras realizar ejercicios extenuantes (13). Aparato circulatorio Es conocida desde antiguo la correlación negativa entre la dureza del agua de consumo y la mortalidad cardiovascular. Así, tiene mayor incidencia la muerte súbita, la enfermedad cerebrovascular y otras patologías vasculares en aquellas zonas cuyas aguas de consumo son blandas. Una consecuencia importante de este hecho es el interés que se despertó en su momento por la posible relación entre el contenido en minerales del agua de consumo y la patogénesis de la aterosclerosis, de las patologías cardiovasculares y de la hipertensión arterial. De este modo, se ha pensado que el papel del calcio, del magnesio, cobalto, litio, vanadio, silicio, manganeso y talio puede calificarse como potencialmente beneficioso, mientras que la presencia abundante de otras sustancias como el cadmio, el plomo, la plata, el zinc y el antimonio podrían ser consideradas como potencialmente perjudiciales, bien es cierto que en el caso del cobalto y del zinc hay controversia ya que a menudo se les han adjudicado ambos papeles (14). En lo que respecta al magnesio, hay evidencias sobre la relación entre su presencia en el agua de consumo y el riesgo de enfermedad cardiovascular (15). De hecho, en un reciente metaanálisis (16), se concluyó que concentraciones de magnesio en el agua entre 8,3 y 19,4 mg/L se asocian con una mortalidad cardiovascular reducida, aunque es cierto que otros trabajos afirman que tal relación es completamente inexistente. En este sentido, finalmente, la OMS ha preferido no realizar ninguna recomendación específica sobre la dureza adecuada del agua de bebida ni sobre sus posibles efectos sobre la salud (17).

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También en la población postmenopáusica se ha estudiado el efecto del consumo de aguas minerales y se ha podido vincular con determinados parámetros de riesgo cardiovascular. Así, se ha relacionado a ciertas aguas minerales con la mejora de la función cardiaca y con la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Dislipemias. Ha habido numerosos estudios que intentan vincular desde hace tiempo la ingestión de diferentes tipos de aguas minerales con la reducción de colesterol sanguíneo. De hecho, el consumo de aguas minerales ricas en calcio y magnesio, parece disminuir la concentración del colesterol de membrana. Lo que conocemos relativamente bien es el efecto de la ingestión de aguas ricas en calcio, magnesio y sulfatos sobre el metabolismo de las lipoproteínas: se produce un incremento de su metabolismo que conlleva una reducción en la absorción de los ácidos biliares al precipitar estos en la luz intestinal y pasar a las heces. Estos últimos autores vieron cómo administrar dietas hipercolesterolemiantes a animales de experimentación produce, sin embargo, diferentes niveles de lipoproteínas según el tipo de agua disponible. Así, la ingestión de agua cálcico-magnésica-sulfurada produce una menor elevación del colesterol total así como del LDL-colesterol. La ingestión de aguas bicarbonatadas podría, según algunos autores, establecerse como un factor preventivo de las enfermedades cardiovasculares así como del síndrome metabólico (18Schoppen et al., 2005). Este efecto de las aguas minerales bicarbonatadas-sódicas sobre la colesterolemia ha sido escasamente investigado, pero su ingestión parece no afectar a los quilomicrones, aunque sí se produce una mejora de los niveles plasmáticos de lípidos, con disminuciones del colesterol total que se han cifrado en tasas del 6.8% y del colesterol LDL hasta de un 14.8%, con un incremento paralelo del colesterol HDL del 8.7%. Dado que, adicionalmente, las concentraciones de glucosa en ayunas disminuyeron en un 6.7%, el autor sugiere que se puede mejorar el perfil lipídico sanguíneo de los sujetos. Hipertensión. Sobre el control de la hipertensión arterial, se ha descrito un efecto, aún no estudiado en profundidad, pero que se debería a los componentes minerales traza de su composición. Este efecto se ha podido comprobar en sujetos con niveles urinarios reducidos de magnesio y de calcio. Pese al contenido en sodio, la ingestión, por parte de mujeres sanas postmenopáusicas, de agua mineral bicarbonatada-sódica no parece afectar sin embargo a su tensión arterial incluso durante estudios moderadamente pro-

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longados de dos meses de duración. Estos datos se fundamentan en que el consumo de aguas minerales bicarbonatas-sódicas (en mujeres posmenopáusicas) parece mejorar la excreción urinaria de sodio sin que se produzcan cambios en la excreción de potasio. En paralelo, se observa una disminución del calcio excretado por orina junto con un incremento en la eliminación de fósforo y el consiguiente aumento del pH. Pese a todo, y hasta que no se disponga de estudios más profundos, parece razonable insistir en que la población hipertensa debe evitar consumir regularmente aguas con un contenido elevado de sodio. Diabetes Recientemente se ha indicado que el consumo de aguas minerales bicarbonatadas ricas en sodio por mujeres sanas posmenopáusicas parece relacionarse con un aumento en la sensibilidad a la insulina. Así, en el ensayo de Schoppen se estudiaron 18 mujeres postmenopáusicas que habían ingerido 0.5 L. de agua mineral bicarbonatada-sódica además de una dieta normal. Al medir la concentración de insulina en suero, se observó que la sensibilidad a la insulina parecía mejorar, por lo que los autores señalan el probable beneficio, incluso cardiovascular, de su inclusión en el contexto de una dieta equilibrada (19). Hueso Lógicamente, existe un gran interés en promover la ingestión adecuada de alimentos ricos en calcio y en otros minerales con el fin de mejorar y mantener la densidad mineral ósea. A esta inquietud ha venido a sumarse el posible papel del agua como fuente de minerales. Esta posibilidad, hace más de doce años que se estudió en diferentes circunstancias, sugiriéndose entonces que el calcio del agua mineral estaba adecuadamente disponible. Lo cierto es que el agua, tanto la envasada como la de consumo público, presenta una gran variabilidad en las concentraciones de calcio, magnesio y sodio. Tanto es así que en las aguas envasadas comercializadas en España, la concentración de calcio oscila entre 0,5 y 672 mg/L (el 16% tienen una concentración de calcio superior a 100 mg/L y dos de las marcas vendidas tenían una concentración superior a los 300 mg/L). Algunas aguas envasadas de origen europeo también presentan concentraciones muy altas de calcio (entre 459 y 575 mg/L). En lo que respecta al sodio, sus con-

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centraciones oscilan entre 0,1 y 2.000 mg/L y las de magnesio entre 0,1 y 128 mg/L. Otro caso es el de las aguas de consumo público, cuyas concentraciones de calcio oscilan entre 0 y 337 mg/L, las concentraciones de sodio entre 1 y 332 mg/L y las de magnesio entre 0,3 y 315 mg/L. En España, el 33,4% de las aguas de abastecimiento público presentan una concentración de calcio superior a los 100 mg/L y en cuatro de ellas la concentración es superior a los 200 mg/L (20) Observando estas cifras, se comprueba como en ciertas ocasiones la mera ingestión de agua puede llegar a cubrir los objetivos nutricionales de calcio y de magnesio e, incluso, superar las recomendaciones de ingestión de sodio. Estos datos, dadas sus posibles repercusiones sobre la salud, deberían tenerse en cuenta a la hora de seleccionar o recomendar el agua más conveniente para el consumo. Aguas cálcicas. Una regla general es que un elevado contenido de calcio en el agua de bebida se acompaña generalmente de un elevado contenido de magnesio. En lo referente al sabor, el umbral de concentración de calcio a partir del cual el agua adquiere «cierto» sabor oscila entre los 100 y los 300 mg/L, cifra que para el magnesio es probablemente inferior. Así, la ingestión de calcio en muchos países está en niveles inferiores a lo habitualmente recomendado, por lo que se ha sugerido que el consumo de aguas minerales envasadas podría contribuir a reducir esta diferencia dado que la absorción observada del calcio presente en las mismas es similar al contenido en la leche. Esto se comprueba al observar la respuesta biodinámica del organismo: aumento del calcio urinario, disminución de la hormona paratiroidea sérica, disminución de los biomarcadores de resorción ósea y protección de la masa ósea. Destacaremos como la ingestión aguda de 0.5 L de agua mineral rica en calcio (370 mg/L) produce una disminución significativa de la PTF así como de los marcadores óseos CrossLaps en plasma y en orina durante las cuatro horas siguientes a la administración de este tipo de agua (21), lo que constituye una manera eficaz de mejorar el aporte de calcio al organismo controlando, a la vez, la producción de PTH y la resorción ósea (en el citado estudio, que fue llevado a cabo por Guillemant con la intención de conocer el diferente efecto sobre la función paratiroidea y sobre el metabolismo óseo de la ingestión de un agua mineral rica en calcio

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y de una sal cálcica que aportasen la misma cantidad de calcio diariamente, las concentraciones plasmáticas de calcio fueron significativamente mayores y las de PTH significativamente inferiores tras la ingestión de ambas formas de calcio: tanto el contenido en el agua mineral como el aportado en forma de fosfato tricálcico. Asimismo, la concentración de CTX fue significativamente inferior en ambos casos. Sin embargo, se obtuvo una mejora en el tiempo que se mantenía la supresión de CTX al repartir en tres veces la cantidad de calcio procedente del agua mineral). Parece claro que la absorción de calcio es inversamente proporcional a la dosis ingerida por lo que es más beneficioso tomar dosis de alimentos o bebidas conteniendo calcio repartidas a lo largo del día, lo cual además conllevará una inhibición prolongada de la secreción de PTH. En el estudio EPIDOS (sobre factores de riesgo de fracturas óseas en mujeres francesas realizado durante dos años en más de 7.000 personas), se observó como las mujeres que veían su calcio dietético aumentado en 100 mg tras haber ingerido agua mineral rica en este elemento, alcanzaban un 0.51% más de densidad mineral ósea frente al 0.18% de aquellas que obtenían esa cantidad extra a partir de fuentes alimentarias. En otros estudios realizados sobre la absorción del magnesio contenido en aguas minerales, se han obtenido cifras similares de biodisponibilidad que cuando el magnesio procedía de sales magnésicas. Asimismo, en el estudio de Thomas se observó como el contenido de magnesio en los eritrocitos de personas que habían ingerido voluntariamente agua mineral rica en magnesio durante dos semanas aumentó de forma significativa. Estos datos de gran interés ya había sido aportado con anterioridad por diferentes autores que también habían podido comprobar la relación positiva entre el consumo de aguas minerales ricas en calcio (por ejemplo, en mujeres posmenopáusicas con un bajo consumo dietético de calcio) y la estabilización de la masa ósea, evitándose la remodelación de la misma (22). En cualquier caso, recordemos que la ingestión de aguas con bajo contenido mineral tampoco tiene relación con la deficiencia de calcio. Para ello simplemente un dato: en la naturaleza, la mayor parte de los animales beben agua de lluvia sin manifestar problemas óseos. Biodisponibilidad del calcio del agua. Diferentes autores han señalado que la ingestión de aguas minerales con alto contenido en calcio, tiene el

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mismo efecto que cuando el calcio tiene origen alimentario (23), por lo que podría utilizarse el contenido mineral del agua en la prevención de la degradación mineral ósea. Hay que tener en cuenta que en el agua mineral, el calcio y el magnesio están presentes en sus formas solubles que podrán ser absorbidas con facilidad por el organismo. Esto se comprobó en sujetos alactásicos que bebieron agua mineral y leche, viéndose que se obtenían mayores niveles de calcio plasmático en aquellos sujetos que ingerían agua mineral incluso cuando esta era de mineralización débil. En consecuencia, la biodisponibilidad del calcio presente en los diferentes tipos de agua (ricas en calcio y con gas) es similar a la del calcio presente en diferentes productos lácteos e incluso en suplementos dietéticos. Hay que tener en cuenta que en el agua mineral, el calcio y el magnesio están presentes en sus formas solubles que podrán ser absorbidas con facilidad por el organismo. Esto se comprobó en sujetos alactásicos que bebieron agua mineral y leche, viéndose que se obtenían mayores niveles de calcio plasmático en aquellos sujetos que ingerían agua mineral incluso cuando esta era de mineralización débil. De este modo, las aguas minerales pueden constituir un importante contribución en la ingestión total de calcio y de magnesio, siendo este tipo de aguas ricas en los minerales citados una vía para mejorar su ingestión, lo cual puede ser especialmente importante en aquellas personas que sean no consumidoras de lácteos por diferentes circunstancias. Es necesario insistir en que esta biodisponibilidad, en efecto, es prácticamente la misma que en los productos lácteos (9). En general, puede afirmarse que el consumo de aguas de bebida con un elevado contenido en calcio puede representar una fuente nutricional importante que debe ser tenida en cuenta en segmentos de la población cuya ingesta de calcio es insuficiente ya que, además, un contenido elevado de calcio en el agua habitualmente conlleva un contenido elevado de magnesio. En consecuencia, actualmente podemos afirmar que el consumo de aguas minerales cálcicas parece mejorar la densidad mineral del hueso (24). Calcio y bicarbonato. Es bien conocido como las dietas alcalinas disminuyen la resorción ósea en las personas. A este respecto, señalaremos el trabajo de Wynn en el que treinta voluntarias siguieron todos una dieta si-

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milar (con un contenido medio de 965 mg de calcio) mientras bebían 1.5 l de agua mineral (una parte de ese grupo ingirió un agua rica en calcio y otra parte agua rica en calcio y en bicarbonato), mostrando ambos subgrupos cifras similares de excreción urinaria de calcio y concluyendo que en caso de mantenerse dietas con contenido en calcio suficiente, la ingestión de agua rica en calcio no conlleva ventaja adicional alguna, lo que coincide con estudios anteriores (23). Sin embargo, cuando este contenido se acompaña de la presencia de bicarbonato, sí hay un beneficio derivado de la disminución de la PTH y de SCTX. Este efecto se supone que es consecuencia de la carga alcalina del agua ingerida y explica perfectamente la disminución de la resorción ósea, siendo por lo tanto un elemento clave la acidez o basicidad del agua administrada a las personas voluntarias. La conclusión más importante es que las aguas minerales bicarbonatadas cálcicas disminuyen la resorción ósea mejor que las simplemente cálcicas en mujeres premenopáusicas que ingieren, por otro lado, dietas con contenidos suficientemente ricos en calcio. Calcio y sulfatos. La ingestión de aguas cálcicas ricas en sulfato también conlleva el aumento en la disponibilidad de calcio, similar al producido tras el consumo de leche pero sin que se observe un efecto calciúrico derivado del contenido en sulfato. En animales de investigación, la suplementación con sulfatos sí produce un aumento en la excreción urinaria de calcio, aunque este hecho no se ha podido comprobar definitivamente en personas, bien por no producirse este hecho o al contrario por aumentar la excreción cálcica (25) debido a su acción acidificante. Anemia, hierro y agua Destacamos la posible utilización de aguas minerales ricas en hierro durante el embarazo y, más en concreto, en el tratamiento de la anemia. Así, se ha visto un claro aumento de la absorción de este mineral así como una mejora en sus niveles plasmáticos (26) tras la ingestión de aguas con un contenido en hierro destacado: mujeres embarazadas con deficiencia de hierro ingirieron 25 mg de este mineral en forma de agua mineral, hierro del cual absorbieron alrededor del 28% a lo largo de un periodo de tres horas (en mujeres no embarazadas y no anémicas, la absorción observada fue del 14%). La biodisponibilidad ya había sido confirmada anteriormente utilizando un agua con hierro marcado (59Fe), lo cual permitió cifrar la absor-

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ción en un 23%, absorción que en cualquier caso era dependiente de los depósitos orgánicos iniciales de hierro. Así, en individuos cuyas concentraciones de ferritina eran inferiores a 10 mcg g/I, la absorción fue del 40%, mientras que en aquellos con cifras superiores a 200 mcg g/I de ferritina, esta fue inferior al 10%. Este modo de suplementar hierro puede ser una alternativa al uso de complementos de sulfato ferroso y de sus, a menudo, inconvenientes efectos secundarios, en especial digestivos. El agua mineral utilizada en este estudio contenía 0.20 mg de hierro por mililitro en forma de sulfato ferroso, de forma que una dosis de 24 ml aportaba 5 mg de hierro. En otro estudio similar realizado con el mismo tipo de agua mineral, McKenna observó como la ingestión de 48 mL. producía, en primer lugar, un mejor seguimiento de las recomendaciones al no existir efectos secundarios de tipo digestivo. Al avanzar el embarazo (entre las semanas 22 y 28), la concentración de ferritina disminuyó en un 24% mientras que en las mujeres embarazadas del grupo control que no tomaban agua de este tipo, la disminución fue del 51% (27). Efecto antioxidante La capacidad antioxidante de las aguas minerales ha sido estudiada en diferentes trabajos, entre los cuales señalaremos los desarrollados sobre aguas minerales ricas en selenio con un efecto antiinflamatorio indicado en cultivos celulares de células de Langerhans. En definitiva, si hablamos de situaciones patológicas y del consumo de aguas minerales, podemos citar como ejemplo la probable protección de las aguas minerales sulfuradas frente a las enfermedades degenerativas debido a su efecto sobre la reducción de los procesos oxidativos de los lípidos y proteínas (28). Aguas minerales y aparato urinario En general, tiende a pensarse que el agua ideal (29) debería ser rica en calcio y en magnesio y tener un contenido reducido en sodio. Lo cierto es que esto podría tener una limitación relacionada con el efecto de estos minerales en el riñón, dado que el consumo de este tipo de aguas «ideales» podría conllevar en paralelo el aumento en la excreción urinaria de calcio y de magnesio, lo que evidentemente podría ser perjudicial para los pacientes con litiasis renal, bien es cierto que se trata de un tema bastante controvertido habida cuenta de que

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otros componentes del agua, como el bicarbonato, también podrían actuar provocando precisamente la disminución de los cálculos. Por otra parte, el consumo de aguas minerales bicarbonatadas ricas en calcio parecen incrementar la excreción urinaria de sodio y cloro, y disminuir la excreción urinaria de calcio y magnesio, mejorando la nefropatía metabólica y la inflamación renal. Otro dato a tener en cuenta es el contenido en calcio y en magnesio del agua, los cuales —en ciertas cantidades— mejorarían el pH de la orina y modificarían la excreción urinaria de magnesio y de citrato, inhibidores ambos de la formación de piedras de oxalato cálcico, por lo que estudiar el consumo de este tipo de aguas, en función de la absorción y excreción urinaria de calcio y de oxalatos, parece conveniente. Por otra parte, el consumo de aguas minerales bicarbonatadas parece disminuir los niveles plasmáticos de aldosterona, favoreciéndose de este modo el aumento de la excreción urinaria de sodio sin que se modifique la excreción urinaria de potasio (18, 19). Por cierto: cuando se ingieren aguas ricas en bicarbonato, se aumenta el pH urinario. Y en lo que respecta al consumo de aguas de elevada dureza, este debería valorarse según los pacientes y su propensión a padecer litiasis. El consumo de aguas minerales de alto contenido en sodio parece aumentar la sensibilidad a la insulina, disminuyendo la aldosterona a las dos horas del consumo de este tipo de agua. En cuanto a patologías de carácter renal, se ha relacionado la utilización de algunas aguas minerales con la reducción de ácido úrico y con el consiguiente aumento en la eliminación de oxalatos (30). Hay que indicar aquí que la ingestión habitual y continuada de aguas muy ricas en calcio (1.700 mg/L aprox.), especialmente en niños de corta edad, puede conllevar un aumento del riesgo de litiasis urinaria cálcica incluso de tipo coraliforme, por lo que es oportuno realizar en ese caso las indicaciones necesarias en el etiquetado del agua.

4.2. Bebidas ricas en antioxidantes (polifenoles) La composición de la dieta juega un papel importante en el desarrollo del estrés oxidativo, ya que puede contribuir tanto sobre el daño oxidativo como

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sobre los mecanismos de defensa antioxidante, lo que explica al menos en parte la relación entre la dieta y algunas enfermedades crónicas ó degenerativas como la aterosclerosis y el cáncer. En los últimos años, el interés en ciertos antioxidantes, ampliamente distribuidos entre los alimentos de origen vegetal, se ha ampliado considerablemente dados los últimos hallazgos clínicos y epidemiológicos (31) que vinculan la ingestión de alimentos de la dieta mediterránea, ricos en estas sustancias, con la capacidad antioxidante total. De hecho, los efectos de la ingestión de alimentos ricos en compuestos fenólicos, como fresas, espinacas, vino tinto, cerveza y otras bebidas fermentadas se pueden evaluar a corto plazo ya que aumentan la capacidad antioxidante en suero (32), lo que explica en definitiva el creciente interés por el consumo de alimentos y de bebidas ricos en estos compuestos (33). En España, tendrían un interés destacado aquellas bebidas fermentadas típicas de la dieta mediterránea: sidra, vino y cerveza. Todas ellas tienen una actividad antioxidante significativa que ciertos fabricantes están favoreciendo en los últimos años investigando y comercializando bebidas con mayor contenido en polifenoles. Ciertamente, esta relación entre los polifenoles contenidos en distintos alimentos y bebidas y la salud es conocida desde hace tiempo. Así, en el estudio epidemiológico de Zutphen, realizado en 552 ancianos entre 50 y 69 años durante un período de 5 años, en el que se observó como la ingesta de flavonoides estaba inversamente correlacionada con la mortalidad producida por la patología cardiovascular. De este modo, se observó un 60% menos de mortalidad entre la población que ingería un mayor contenido de flavonoides en su dieta. Por otro lado, los compuestos fenólicos protegen de la oxidación a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) desempeñando un papel clave para prevenir la aterosclerosis. También pueden prevenir la trombosis, inhibiendo la agregación plaquetaria, la permeabilidad y fragilidad capilar. Este efecto se ha demostrado mediante experimentos con animales in vitro e in vivo. En muchos casos se inhibe la AMP cíclico fosfodiesterasa y como resultado se incrementan los niveles de cAMP. Asimismo, se reduce el nivel de calcio, se inhibe el «factor de activación plaquetario», se promueve la captación de los radicales libres y se reduce la liberación de enzimas que favorecen la agregación plaquetaria (34).

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Asimismo, son también considerados como reguladores del sistema inmune y como antiinflamatorios, probablemente debido a la modulación del metabolismo del ácido araquidónico, reduciendo los niveles de tromboxano. También modulan la actividad enzimática de la ciclooxigenasa, lipoxigenasa, fosfolipasa A2, hialuronidasa, e inhiben la acción de la angiotensina convertasa, mieloperoxidasa (que produce el hipoclorito y otros prooxidantes) y xantinooxidasa (que produce los radicales superóxido), entre otras. Dichos efectos les otorgan un amplio potencial para su utilización con fines médicos. Son numerosos los estudios que han mostrado que este tipo de compuestos poseen propiedades antioxidantes, inhibiendo la peroxidación lipídica y captando radicales libres como hidroxilo, supéroxido y alcoxi radical. También se han descrito efectos antivíricos, antibacterianos y antifúngicos. Se ha observado in vitro el potencial de la epicatequina como agente antivírico y las antocianidinas pueden inhibir los enzimas que intervienen en la replicación del rhinovirus y del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Los compuestos fenólicos protegen de la oxidación a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) desempeñando un papel clave para prevenir la aterosclerosis. También pueden prevenir la trombosis, inhibiendo la agregación plaquetaria, la permeabilidad y fragilidad capilar. Este efecto se ha demostrado mediante experimentos con animales in vitro e in vivo. En muchos casos, se inhibe la AMP cíclico fosfodiesterasa y como resultado se incrementan los niveles de cAMP. Asimismo, se reduce el nivel de calcio, se inhibe el «factor de activación plaquetario», la captación de radicales libres y se reduce la liberación de enzimas que favorecen la agregación plaquetaria.

4.3. Bebidas de reposición El reemplazo de fluidos mediante el aporte de bebidas específicas a base de líquidos y diferentes mezclas de solutos, principalmente hidratos de carbono y electrólitos, ayuda a mantener la hidratación y por lo tanto a promover la salud y el rendimiento físico de las personas que practican actividad física de forma regular.

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En general podemos afirmar que el agua es el fluido de elección para la hidratación de sujetos que practican ejercicio físico de forma regular, pero aunque es cierto que el aporte exclusivo de agua puede contrarrestar muchos de los efectos negativos de la deshidratación sufrida durante la práctica del ejercicio, las investigaciones realizadas a lo largo de los últimos 50 años han confirmado los beneficios de las bebidas llamadas de reposición, es decir bebidas que aportan mezclas adecuadas de agua, electrólitos e hidratos de carbono. Para que una bebida de reposición sea efectiva debe aportar agua, hidratos de carbono y electrólitos en cantidad adecuada para provocar respuestas fisiológicas que beneficien el rendimiento. Una bebida para rehidratación oral debe tener capacidad de reemplazar fluidos, aportar sustratos, reponer electrólitos, y además tener buena palatabilidad (35). Deshidratación y rendimiento físico-deportivo La deshidratación es la consecuencia de la pérdida de agua por sudoración durante la práctica de ejercicio sin reposición de fluidos o cuando la reposición no compensa las pérdidas sufridas (36). Aunque pudiera parecer los contrario, la sed no es un indicador fiable de las necesidades de líquidos durante la práctica del ejercicio, especialmente si este se desarrolla en ambiente caluroso. El mecanismo de la sed es menos sensible a las necesidades de agua de lo que podría parecer, de manera que un sujeto puede llegar a deshidratarse profundamente antes de que aparezca la sensación de sed. Además, al beber la sensación de sed desaparece antes que el líquido ingerido llegue al estómago y de que se recupere el volumen de sangre perdido. La homeostasis no se ve afectada hasta que la pérdida de agua alcanza un 3% (37), pero pérdidas mayores o iguales al 4% pueden dar lugar a hipovolemia, hiponatremia e hipoglucemia con la consiguiente disminución del rendimiento físico. Durante la práctica de ejercicio prolongado en ambiente caluroso se pierden líquidos y electrólitos por el sudor además de acelerarse el vaciado de los depósitos de glucógeno (35). La cantidad de la pérdida así como la composición del sudor dependen de factores tales como la intensidad del esfuerzo, temperatura, humedad y capacidad de aclimatación del sujeto entre otros (38). Así pues el interés de la ingestión de fluidos durante el ejercicio es múltiple, ya que contribuye a evitar

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la disminución de peso, a mantener la volemia, a disminuir la sensación de fatiga, a prolongar el rendimiento y a conservar la homeostasis endocrino-metabólica del individuo (tabla 1). Tabla 1. Consecuencias de la deshidratación 1% a 8%

8% a 10%

11% a 20%

Sed

Mareos

Delirio

Malestar

Dolor de cabeza

Espasmos

Reducción de movimientos

Falta de apetito

Lengua hinchada

Falta de apetito

Hormigueo de extremidades

Incapacidad para tragar

Eritema

Disminución de la volemia

Sordera

Inquietud

Aumento de la hemoconcentración Visión oscurecida

Cansancio

Sequedad de boca

Piel arrugada

Aumento del ritmo cardíaco

Cianosis

Micción dolorosa

Aumento de la temperatura rectal

Dificultad para hablar

Piel insensible

Náuseas

Incapacidad para andar

Anuria

Las bebidas de reposición se pueden clasificar en tres categorías en función de su concentración de Na+ con respecto al compartimento extracelular. a) Bebidas isotónicas: contienen la misma concentración de Na+ y K+ que el líquido extracelular (ClNa al 0,9%), contribuyendo a mantener el equilibrio interno de fluidos al no estimular el desplazamiento de estos entre los diferentes compartimentos. No entra ni sale agua de las células. b) Bebidas hipertónicas: presentan una elevada concentración de Na+ con respecto al líquido extracelular y como consecuencia de ello inducen la salida de agua desde la célula hacia el espacio extracelular para compensar la mayor concentración de Na en el líquido ingerido. La célula se deshidrata y pierde volumen. c) Bebidas hipotónicas: presentan una concentración de Na+ y otros solutos muy baja con lo cual se ingiere más agua que Na+ y aumenta la concentración de agua fuera de la célula al interpretar el organis-

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mo que la cantidad de Na+ extracelular ha disminuido. Inicialmente la célula absorbe agua pero si la situación no se corrige y se mantiene el aporte de esta bebida, el organismo corregirá la alteración eliminando agua por vía renal y fomentando la deshidratación. Rehidratación Las rehidratación, ya sea sólo con agua o con soluciones de hidratos de carbono, mejoran el rendimiento en ejercicios de una hora o más de duración practicado en ambiente caluroso. El volumen de líquido consumido debe ser mayor que el líquido perdido (38), especialmente para eventos de duración inferior a una hora. En ejercicios de duración igual o inferior a 1 hora en los que no hay una necesidad especial de hidratos de carbono se recomienda la administración de 300-500 mL de agua fría (entre 4-10º C) de 15 a 30 minutos antes del ejercicio. En pruebas de mayor duración se debe incluir una mezcla de hidratos de carbono al 6-8%, 460-690 mg de sodio y 200-400 mg de potasio por litro (35). Durante la práctica de ejercicio de resistencia prolongado en ambiente caluroso la rehidratación reduce el aumento de la temperatura interna, reduciendo el estrés cardiovascular y frenando la disminución de la volemia lo que permite mantener un ritmo óptimo de carrera durante más tiempo. Como beneficio añadido, la ingesta de agua ayuda a reducir el consumo de glucógeno muscular durante este tipo de ejercicios (39). La ingestión excesiva de fluidos puede dar lugar a hiponatremia si se realiza solo con agua o con líquidos bajos en sodio. El líquido debe ser dulce puesto que es más agradable para el paladar y preferiblemente no carbonatado puesto que en este último caso los deportistas ingieren menos cantidad de líquido aparentemente debido a la menor palatabilidad de las bebidas carbonatadas, asimismo este tipo de bebidas no tienen sales minerales y su contenido en hidratos de carbono es alto (12%) por lo cual son una mala opción para la rehidratación. Cada deportista debe ajustar las características de la bebida que ingiera con una concentración de solutos y un sabor que se adapte lo más acertadamente a sus necesidades y a su paladar. La mayoría prefieren bebidas frías y ligeramente azucaradas si bien, las bebidas preparadas pueden diluirse con agua para adaptar su sabor y su tolerancia digestiva en cada caso particular. Cuanto mejor sabor tenga la bebida a tomar más probabilidades existen de que sea ingerida voluntariamente (40). Este último aspecto es de especial importancia puesto que la cantidad de líquido que

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la mayoría de los individuos beben voluntariamente durante el ejercicio representa menos de la mitad de los líquidos perdidos (41). La ingesta de líquidos durante el ejercicio esta condicionada por la intensidad de la perdida, la temperatura ambiente, la tolerancia del deportista y el vaciamiento gástrico, en general podemos decir que en eventos de 1-3 horas de duración la ingesta de líquidos debe ser de 800-1600 mL/h y para eventos de más de 3 horas de 500-1.000 mL/h. Otro factor a tener en cuenta es la osmolaridad de la bebida. La incorporación de hidratos de carbono u otros nutrientes a una bebida tiende a reducir su velocidad de asimilación con respecto a las soluciones isotónicas que solo aportan electrólitos en la misma proporción en que estos se encuentran en los fluidos corporales. Los líquidos con una concentración de hidratos de carbono del 6-8% no influyen negativamente sobre el vaciamiento gástrico pero soluciones con concentraciones superiores el 10% pueden dificultar el vaciamiento. Otro factor es la temperatura de la bebida. Los líquidos fríos se evacuan más rápidamente del estómago por lo que es aconsejable que los fluidos tengan una temperatura inferior a la ambiental, de aproximadamente 15º-22º, cuando se entrena en ambientes calurosos (42) y de 8º-13º cuando se entrena a temperaturas moderadas a bajas. Cuando la glucosa y el sodio son absorbidos tienden a atraer líquidos por efecto osmótico facilitando la absorción de agua a nivel intestinal y el paso de esta a la circulación sanguínea. El empleo de una mezcla de hidratos de carbono, a base de glucosa, fructosa y maltodextrinas, mejora la absorción intestinal del agua si la comparamos con el uso de un solo tipo de hidrato de carbono (43); no obstante, la presencia de un exceso de hidratos de carbono a nivel intestinal puede provocar calambres abdominales y diarrea por efecto osmótico. Durante el ejercicio se recomienda la rehidratación con 180-240 mL de líquidos fríos a intervalos de 10-15 minutos, teniendo presente que la tasa máxima de absorción intestinal de líquidos se cifra en 20-30 mL/min (frente a las pérdidas máximas por sudoración que pueden alcanzan los 50 mL/min). Si bien esta pauta permite una ligera deshidratación, es útil para mantener la estabilidad circulatoria y el equilibrio térmico, contribuyendo a retrasar el deterioro del rendimiento.

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5. BEBIDAS ADECUADAS PARA UNA CORRECTA HIDRATACIÓN Es evidente que la correcta hidratación pasa por ingerir la cantidad adecuada de agua. Aunque el organismo puede utilizar el agua disponible en las diferentes bebidas y alimentos, lo cierto es que no todas las fuentes de agua son iguales. Para intentar clasificar las bebidas, se podrían considerar los siguientes factores (1) sobre su composición y efectos: 1) Densidad de energía y de nutrientes. Esta densidad puede estar referida a su contenido por 100 ml o por ración (usualmente, 250 mL). 2) Contribución a la ingestión total de energía y al peso corporal. 3) Contribución a la ingestión diaria de nutrientes esenciales. 4) Evidencia de efectos beneficiosos para la salud. 5) Evidencia de efectos perjudiciales para la salud. Desde luego, el agua como bebida tiene la ventaja de que prácticamente está exenta de efectos adversos cuando es consumida en cantidades razonables. De hecho, la recomendación básica es la ingestión suficiente de agua, aunque sepamos que para cubrir las diferentes necesidades de líquidos en una persona sana, pueden utilizarse diversas combinaciones de bebidas. A este respecto, las Directrices de hidratación para la población española (2) clasifican las diferentes bebidas de este modo (Tabla 2; figura 1): Grupo I: agua e infusiones • Agua. El consumo de agua es necesario para el metabolismo y para el funcionamiento normal de las funciones fisiológicas, pudiendo proporcionar minerales esenciales como el calcio o el magnesio. La base de una adecuada hidratación es la ingestión de agua. El agua mineral natural garantiza, además, una composición mineral constante y una ausencia de tratamientos previos para su envasado. • Infusiones. Esta bebida tradicional puede, según los hábitos, convertirse en un aporte destacable de agua. Además, en los últimos años su papel se ha revalorizado al profundizar en el conocimiento de los fitoquímicos contenidos en ellas y su posible papel sobre la salud.

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Grupo II: lácteos (entre 0 y 1% de grasa) y bebidas a base de soja • Además de aportarnos otros nutrientes, como proteínas y calcio, los alimentos de este tipo están compuestos mayoritariamente por agua, de ahí que se puedan incluir como productos básicamente hidratantes en una dieta equilibrada. Grupo III: bebidas dulces acalóricas • Se trata, generalmente, de bebidas refrescantes que proporcionan agua y sabor dulce, pero no energía. Grupo IV y V: otras bebidas calóricas con cierto valor nutritivo y bebidas refrescantes azucaradas • Los zumos de frutas proporcionan muchos de los nutrientes de la fruta de la que proceden, pero contienen, en proporción, bastante energía y pueden haber perdido fibra, así como otros nutrientes y sustancias no nutritivas presentes en el producto original. De este modo, las Guías dietéticas americanas aconsejan que no más de un tercio de la ingestión diaria de fruta, lo sea en forma de zumos. • Las bebidas alcohólicas no se recomiendan en general como un recurso para hidratarse, aunque ciertamente puedan contener agua en su composición. Sin embargo, la cerveza consumida por adultos sanos con moderación y responsabilidad, también pueden contribuir a la hidratación dado su bajo contenido en alcohol y la presencia de nutrientes (minerales y vitaminas del grupo B, sobre todo) y sustancias antioxidantes. Lógicamente, este papel es complementario y supeditado al uso prioritario de agua. Se ha definido como ingestión moderada de cerveza el consumo diario de no más de una unidad (copa, vaso) para las mujeres y de dos para los varones. • Bebidas carbonatadas o no, que habitualmente se endulzan con azúcar o fructosa. Un modelo adecuado de ingestión de bebidas sería aquel donde predominase la ingestión de agua e infusiones y donde el resto de bebidas no contribuyesen con más de un 10% a las necesidades energéticas diarias. Las recomendaciones para la población española serían las que se refieren a continuación (figura 1; tabla 2):

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Figura 1. Raciones recomendadas de ingestión de bebidas en España.

Tabla 2. Raciones recomendadas de ingestión de bebidas en España Bebidas básicas Grupo I, 12 raciones/día varones; 9 para mujeres Agua, infusiones de plantas. Bebidas de uso voluntario (a descontar del total del Grupo I) Grupo II, 0-2 raciones/día Bebidas lácteas, de soja Grupo III, 0-2 raciones/día Bebidas refrescantes con edulcorantes acalóricos Grupo IV, 0-1-2 raciones/día 1 ración/día zumos 0-1-2 raciones cerveza o similar/día (adultos sanos) Grupo V, 0-1 ración/día Bebidas refrescantes azucaradas [1 ración: 250 ml]

Grupo I, hasta doce raciones al día para los varones y nueve raciones para las mujeres (agua o infusiones), siendo posible sustituir parte de estas raciones por otras bebidas pertenecientes al resto de los grupos según las recomendaciones aquí expresadas: Grupo II, hasta dos raciones al día (bebidas lácteas, de soja); Grupo III, hasta dos raciones al día (bebidas refrescantes

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con edulcorantes acalóricos), Grupo IV y V, hasta dos raciones al día (una ración diaria de zumos; de ninguna a dos raciones de cerveza o similar al día, siempre de forma opcional y voluntaria en adultos sanos que no practiquen actividades de riesgo), y hasta una ración al día (bebidas refrescantes azucaradas). Se considera una ración la cantidad de 250 mL.

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Tema 4

Nutrición y sistema inmune

Sonia Gómez-Martínez Esperanza Díaz Prieto Ligia Esther Nova Rebato Ascensión Marcos Sánchez Grupo Inmunonutrción CSIC

1.

Nutrición

2.

Sistema inmune

3.

Activación del sistema inmune: respuesta innata y adaptativa

4.

Mecanismos de la respuesta inmune

5.

Alteraciones del sistema inmune 5.1. Tipo I o inmediata 5.2. Tipo II o dependiente de anticuerpos citotóxicos

6.

Concepto de inmunonutrición 6.1. Carbohidratos 6.2. Grasa 6.3. Proteína 6.4. Vitaminas 6.5. Minerales 6.6. Ácidos nucleicos 6.7. Fitoquímicos

7.

Conclusión

Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. NUTRICIÓN El concepto más actual de la ciencia de la nutrición engloba la relación entre la química de la vida, el conocimiento de las biomoléculas y los procesos metabólicos en los que están involucrados los nutrientes, incluyendo las funciones fisiológicas de digestión y absorción de los mismos, y los diversos mecanismos por los que todo ello influye en el buen funcionamiento de los diversos sistemas orgánicos. Actualmente, la ciencia de la nutrición integra también la influencia de la genética individual sobre las particularidades nutricionales que pueden derivarse de ella. La nutrición también es la ciencia que estudia la relación que existe entre los alimentos y la salud, o entre una determinada dieta y la salud, así como en relación con las distintas patologías. Existen seis clases principales de nutrientes que el cuerpo necesita: carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y agua. Un desequilibrio de nutrientes, puede provocar distintos tipos de patologías, dado que la mayoría de los nutrientes están involucrados en varias vías metabólicas del organismo. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, más que el hambre, el verdadero reto hoy en día en las sociedades desarrolladas es la deficiencia de micronutrientes concretos (vitaminas, minerales y aminoácidos esenciales) que no permiten al organismo asegurar el crecimiento ni mantener sus funciones vitales. De todos es sabido el dicho de que «somos lo que comemos». Existen múltiples enfermedades relacionadas o provocadas por una nutrición inadecuada, ya sea en cantidad, por exceso o defecto, o por mala calidad. Por ambas causas pueden darse efectos negativos para el organismo, entre los que se cuentan alteraciones del sistema inmune y que aumentan la probabilidad de tener otro tipo de problemas a corto, medio y/o largo plazo (1).

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2. SISTEMA INMUNE La principal función del sistema inmunitario es proteger al organismo de agentes microbianos patógenos, toxinas, partículas extrañas, células tumorales, es decir, de todo aquel agente exógeno o alterado, que pueda suponer una agresión al organismo impidiendo el correcto mantenimiento de sus funciones. Para conseguir el equilibrio biológico se necesita que el sistema inmune funcione apropiadamente, de manera que constituya una fuerte barrera de defensa contra la invasión de agentes nocivos. Una de las claves de la función del sistema inmune, es su capacidad para la discriminación a escala molecular entre lo que pertenece al organismo o lo que le puede ser útil, como los nutrientes, y lo que no lo es, lo que se establece mediante los mecanismos de tolerancia. En la protección frente a agentes extraños, una primera línea de defensa la constituyen las barreras físicas y químicas, como son la piel y las mucosas (nasal, intestinal, etc.), sus secreciones (pH ácido del estómago, lisozima, y otros componentes antibacterianos del sudor, etc.) y la flora autóctona protectora. Una vez que los patógenos han atravesado esta primera barrera, el sistema inmune se activa y pone en marcha mecanismos de defensa que se pueden dividir en 2 categorías: respuesta inmune innata o inespecífica y respuesta inmune adaptativa ó específica (que constituye la llamada inmunidad adquirida). La principal diferencia que existe entre ambos tipos de respuesta es que la respuesta inmunitaria adaptativa presenta alta especificidad y memoria con respecto a un determinado patógeno. En ambas respuestas actúan las células inmunocompetentes (leucocitos) y una serie de factores solubles (complemento, anticuerpos, citoquinas). Las células que participan en las respuestas inmunes se originan en la médula ósea, se encuentran mayoritariamente en órganos linfoides tales como timo, bazo, nódulos linfoides y placas de Peyer, y también se dispersan por el organismo, a través del torrente circulatorio sanguíneo y la circulación linfática, migrando de forma dirigida hacia donde son necesarias, según la respuesta pertinente en cada caso en función del tipo de patógeno y su vía de entrada (2). 3. ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNE: RESPUESTAS INNATA Y ADAPTATIVA Dentro de la inmunidad innata se cuenta con las células fagocíticas, que incluyen a los granulocitos —neutrófilos, basófilos y eosinófilos— monoci-

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NUTRICIÓN Y SISTEMA INMUNE

tos y macrófagos (Figura 1). Esta parte de la defensa es inespecífica, funciona a través de mecanismos estándar, sin necesidad de que haya habido una exposición previa al patógeno y por tanto, actúa de forma rápida. Por el contrario, la respuesta adaptativa precisa de células más especializadas, los linfocitos, que actúan mediante un reconocimiento específico del microorganismo que ha invadido el organismo y la generación de clones de células que responden de forma particular frente al invasor en cuestión. Este tipo de respuesta no aparece de forma tan rápida pero es más efectiva. Los linfocitos se clasifican en linfocitos T, linfocitos B y células natural killer (NK).

Figura 1. Componentes de la defensa innata.

Los linfocitos T se dividen a su vez en «colaboradores» (o helper; se distinguen por la presencia de la molécula CD4 en su superficie) y «citotóxicos/supresores» (caracterizados por la molécula CD8 en su superficie); ambos participan en la inmunidad mediada por células o inmunidad celular. Por su parte, los linfocitos B sintetizan las inmunoglobulinas (Ig) o anticuerpos, com-

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ponente fundamental de la inmunidad humoral. Las Ig son moléculas que circulan solubles en el plasma e infiltran los tejidos. La protección global del organismo la proporciona la interacción entre las distintas células inmunocompetentes y la gran variedad de moléculas que constituyen el sistema inmune (factores del complemento, enzimas, citoquinas y anticuerpos) (2).

4. MECANISMOS DE LA RESPUESTA INMUNE Cuando las barreras físicas que separan lo propio de lo no propio son vulneradas, comienza una respuesta inflamatoria, dentro de lo que se ha llamado inmunidad innata. En esta etapa, las células necesarias para la respuesta han de ser atraídas desde la circulación hacia el tejido infectado. Las células endoteliales que se alinean en las vénulas poscapilares responden a señales del tejido cambiando de forma y dando lugar a la aparición de oquedades o pasos. Además se vuelven «pegajosas» expresando moléculas de adhesión en su superficie luminal y secretan citoquinas que estimulan a los leucocitos de la circulación para que también expresen moléculas de adhesión. La interacción entre moléculas de adhesión complementarias permite que las células endoteliales capturen leucocitos y los dirijan a través de los pasos formados al interior del tejido. Los neutrófilos son las primeras células en responder. Por este proceso de quimiotaxis o quimiotactismo, estas células migran hasta la zona infectada, donde son activadas para llevar a cabo la fagocitosis. Las células fagocitadas (ej. bacterias) son eliminadas por combinación de una combustión respiratoria que da lugar a la formación de especies reactivas de oxígeno, tóxicas para las células, y la actividad de las enzimas procedentes de los lisosomas (hidrolasas ácidas). Las proteínas del complemento se activan por contacto con bacterias y así se ensamblan para formar complejos de ataque a la membrana del patógeno. Cuando un número de estos complejos se insertan en la pared exterior de los microorganismos se produce la lisis celular, lo cual a su vez atrae a más leucocitos y promueve la fagocitosis para eliminar cualquier rastro del agente invasor. Por otro lado, ya se ha mencionado que la inmunidad adquirida es la otra rama fundamental de la respuesta inmunitaria. Se ha indicado también que esta rama requiere el reconocimiento específico de moléculas (antígenos) de los patógenos invasores, que los distinguen como un agente extraño al huésped. La infección de una célula por un patógeno intracelular es señalizada a un linfocito T mediante la expresión en superficie de fragmentos peptídicos deriva-

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dos del patógeno. Estos péptidos antigénicos se presentan unidos a proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y la combinación antígenoCMH es lo que reconoce el linfocito T a través de su receptor específico denominado receptor de la célula T (T cell receptor; TCR). Existen dos clases de proteínas de CMH (clase I y clase II). Las de clase I son expresadas en todas las células nucleadas y plaquetas, mientras que las de clase II se encuentran sólo en células presentadoras de antígeno profesionales (macrófagos, células dendríticas, linfocitos B y algunos otros tipos celulares). El CMH I sirve de mecanismo de presentación para antígenos virales a linfocitos CD8, mientras que el CMH II presenta antígenos derivados de microorganismos extracelulares y proteínas a linfocitos CD4. Mediante este reconocimiento los linfocitos T CD4 proliferan y activan a los linfocitos B para que sinteticen anticuerpos. Los anticuerpos constituyen la principal línea de defensa frente a microorganismos extracelulares y sus toxinas, activándose diferentes mecanismos efectores por acción de los distintos tipos de anticuerpos (fagocitosis, liberación de mediadores inflamatorios, etc.). Una característica fundamental de la inmunidad adaptativa es la memoria inmunológica, que permite que se produzcan respuestas más rápidas y de mayor intensidad tras exposiciones repetidas al mismo microorganismo. Los linfocitos T y B, que reconocen específicamente un antígeno a través de su receptor de superficie, comienzan a dividirse o proliferar para aumentar el número de células con capacidad de llevar a cabo la defensa. Los linfocitos B proliferan y maduran convirtiéndose en células plasmáticas secretoras de anticuerpos, y los linfocitos T proliferan y son capaces de destruir directamente células infectadas por virus (linfocitos T citotóxicos o CD8) o se encargan de controlar la actividad de otras células efectoras de la respuesta defensiva (linfocitos T colaboradores o CD4). A este respecto, tienen un papel destacado las citoquinas, especialmente interleuquinas, que participan en todas las etapas de la respuesta, induciendo cambios en el crecimiento, desarrollo y actividad de las células diana tras su unión a receptores celulares. Por vía del reconocimiento CMH-antígeno-TCR se adquiere y propaga una respuesta celular que es dependiente de los linfocitos T. Estos linfocitos pueden presentan un patrón de liberación de citoquinas caracterizado por la interleuquina (IL)-2 y el interferón gamma (IFN-⌼) que se asocia a la inmunidad mediada por células (respuesta tipo Th1) y responde especialmente a infecciones víricas.

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Por otro lado, los linfocitos T CD4, en respuesta a microorganismos extracelulares, pueden secretar un patrón contrario de citoquinas, típico de una respuesta Th2 (IL-4, IL-5, IL-10). En este último caso, estas moléculas van a actuar sobre los linfocitos B induciendo la diferenciación en células plasmáticas y la expansión clonal de los linfocitos B específicos del antígeno para su eliminación. Las citoquinas procedentes de células Th1 y Th2 tienen funciones opuestas, y cada uno de estos dos tipos de citoquinas interaccionan entre sí, de forma que dependiendo del tipo de microorganismo invasor se disparará mayoritariamente un tipo de respuesta, bien mediada por células o bien mediada por anticuerpos. En condiciones normales, cuando la respuesta inmune ha logrado controlar el avance del agente extraño, se recupera el equilibrio entre estos dos grupos de citoquinas (3, 4).

Figura 2. Visión esquemática de la respuesta inmunitaria adquirida. Regulación por interacciones célula-célula y mediadores solubles. (Tomado de: Marcos A, y col. 2006).

5. ALTERACIONES DEL SISTEMA INMUNE Hasta ahora se ha explicado el funcionamiento normal del sistema inmunitario, pero existen situaciones en que puede presentar un funcionamiento alterado que conduzca a manifestaciones sintomáticas patológicas, tales

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como alergias o enfermedades autoinmunes. La hipersensibilidad alérgica se puede definir como una reacción inmunitaria exacerbada, disparada frente a un agente que es inocuo para la mayoría de las personas. Tiene muchos puntos en común con la autoinmunidad, con la diferencia de que en esta última los antígenos ante los que el sistema inmune se activa, son propios del individuo. Las reacciones de hipersensibilidad requieren que el individuo haya sido previamente sensibilizado, es decir, que haya sido expuesto al menos una vez a los antígenos en cuestión. Según Coombs y Gell (1963) (5) existen cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad.

5.1. Tipo I o inmediata En este tipo de reacciones se incluye la reacción de alergia clásica que puede dar lugar en caso extremo a la anafilaxia. Estas reacciones se producen a los pocos minutos del contacto del antígeno y son consecuencia de la producción descontrolada de IgE específica y su unión a las células cebadas. Esta clase de anticuerpos se une a los receptores por la porción constante (Fc) del anticuerpo sobre la superficie de los mastocitos tisulares y basófilos circulantes; de este modo, dichas células son sensibilizadas ante la aparición del alergeno. Tras una segunda exposición al mismo, la unión del alergeno a las moléculas de IgE provoca su entrecruzamiento en la superficie celular de mastocitos y basófilos, produciéndose una degranulación y secreción de mediadores farmacológicamente activos, tales como la histamina, leucotrienos y prostaglandinas. Los principales efectos de estos productos son la vasodilatación y la contracción del músculo liso.

5.2. Tipo II o dependiente de anticuerpos citotóxicos Son consecuencia de la interacción de antígenos presentes en la superficie de distintas células con anticuerpos del tipo Ig G y M, que se unen a estos antígenos formando complejos que activan la vía clásica del complemento, iniciando una secuencia que terminará con la eliminación de las células que los presentan. También pueden activar las células que tienen receptores Fc, como monocitos o granulocitos al liberarse el inmunocomplejo, o las células

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NK que comienzan reacciones de citotoxicidad. Este es el proceso regular de eliminación de patógenos, volviéndose peligroso para el hospedador si el proceso se activa en contra de sus propias células como en algunas enfermedades autoinmunes órgano-específicas como la enfermedad de Goodpasture (en la que se produce un ataque al colágeno del mismo individuo como consecuencia del cual hay afectación pulmonar y renal). La reacción puede durar horas o días en completarse.

5.3. Tipo III o por formación de un inmunocomplejo Se produce por la formación en sangre circulante de complejos inmunes solubles, es decir, agregados de anticuerpos IgG, que son depositados en varios tejidos (típicamente la piel, riñón y las articulaciones) donde desarrollan una respuesta inmunitaria, fundamentada en la vía clásica de la activación del complemento y la producción de C5a que atrae a granulocitos y macrófagos. La activación de éstos y la liberación de proteasas generan el daño tisular. Es la reacción típica de algunas enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide. La reacción puede tardar desde varias horas hasta días para desarrollarse.

5.4. Tipo IV o mediada por células La hipersensibilidad tipo IV es frecuentemente llamada tardía, pues la reacción aparece a los 2 o 3 días. A diferencia de los otros tipos, no es mediada por anticuerpos, sino por células inmunitarias. Los linfocitos T CD4 reconocen los antígenos una vez unidos a moléculas del CMH tipo I y II. Las células presentadoras de antígeno en este caso son los macrófagos que secretan IL-12, el cual estimula la proliferación de más linfocitos T. Los CD4 secretan también IFN-␥, estimulando aún más la liberación de citoquinas, y mediando de ese modo la respuesta inmunitaria. Las células CD8 destruyen las células diana al entrar en contacto con ellas mientras que los macrófagos activados producen enzimas hidrolíticas. Este mecanismo por ejemplo, es el responsable de la dermatitis de contacto inducida por diferentes agentes tóxicos (4).

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6. CONCEPTO DE INMUNONUTRICIÓN La relación existente entre el estado nutricional de una persona y su resistencia a padecer infecciones es un hecho ya conocido desde 1846 en que Simon determinó que los niños malnutridos presentaban una atrofia linfoide con el consiguiente deterioro del sistema inmune que no podía defender al organismo del ataque de patógenos. Sin embargo, es mucho más reciente el descubrimiento de biomarcadores y de algunos de los mecanismos que pueden explicar el papel más específico de los nutrientes sobre la función inmune. Los resultados epidemiológicos y clínicos sugieren que cualquier deficiencia nutricional altera la inmunocompetencia e incrementa la susceptibilidad a padecer infecciones. De este modo, cualquier alteración en las defensas del individuo puede hacer sospechar de la existencia de una situación de malnutrición de mayor o menor gravedad o de algún tipo de deficiencia nutricional. El hecho de que el sistema inmune dependa de la disponibilidad de nutrientes se puede explicar por dos motivos: a) la necesidad de sintetizar nuevas moléculas durante el desarrollo de las respuestas inmunes (por ejemplo, los aminoácidos son necesarios para la síntesis de proteínas de fase aguda) y, b) por su utilización en los fenómenos de división y diferenciación celular que ocurren durante la expansión clonal que da lugar al ejército de células que atacan y eliminan el agente invasor. No obstante, hay que tener en cuenta que los nutrientes no sólo influyen sobre los mecanismos encargados de defender a nuestro organismo de los patógenos que causan las enfermedades infecciosas, sino que otras funciones en las que está implicado el sistema inmune, pueden alterarse por desequilibrios en los niveles de nutrientes o causas relacionadas con la nutrición. Entre dichas funciones se incluyen: 1) El mantenimiento de la homeostasis inmunológica o retorno al equilibrio tras las respuestas desarrolladas por las células inmunes. 2) La comunicación bidireccional que normalmente se establece con los sistemas nervioso y endocrino a través de los neurotransmisores y hormonas, respectivamente.

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3) El fenómeno de la tolerancia hacia lo propio, gracias al cual el sistema inmune no reacciona frente a las propias células del organismo. Un desequilibrio en alguna de estas funciones del sistema inmune puede ocasionar situaciones patológicas como las alergias, enfermedades autoinmunes, inflamaciones crónicas, etc. En la actualidad, las interacciones específicas entre nutrición e inmunidad se estudian en el contexto de cada patología en particular (3). A continuación, se va a indicar un breve resumen del papel de los distintos nutrientes sobre el sistema inmune (6,7,8,9).

6.1. Carbohidratos Estos macronutrientes son fundamentales en la dieta por ejercer entre otras funciones, la de ser la fuente de energía más importante del organismo. A nivel inmunológico, estos nutrientes juegan un papel fundamental en la respuesta inmune celular. Es de destacar el hecho de que todas las inmunoglobulinas (Ig) y muchos factores del complemento se encuentran glicosilados (unidos a un carbohidrato). De hecho, las cadenas de carbohidratos (CH) unidas a las proteínas cumplen varias funciones importantes, como son las de proteger a los péptidos de la acción de las proteasas y orientar la ubicación de la sustancia extraña o del antígeno peptídico en la sinapsis inmunológica (10).

6.2. Grasa La grasa es importante por su capacidad de modificar la composición de membranas celulares, en función del tipo de ácidos grasos presentes en la grasa dietética. Se aconseja el consumo de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) n-3 en enfermedades inflamatorias, como la artritis reumatoide y en prevención de enfermedades cardiovasculares. El ácido araquidónico produce un aumento en los mediadores inflamatorios, y a través de éstos, regula la actividad de células inflamatorias, la producción de citoquinas y el equilibrio de las subpoblaciones linfocitarias. Se considera que, en general, los AGPI n-3 actúan como antagonistas del ácido araquidónico. Tales efectos inducidos por este tipo de ácidos grasos, pueden ser utilizados como terapia en la inflamación aguda y crónica, así como en enfermedades que impliquen una

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sobreactivación inapropiada de las respuestas inmunitarias, en general en patologías de etiología autoinmune.

6.3. Proteína El tipo (calidad) y la cantidad de la proteína en la dieta pueden modificar la respuesta inmune. Una deficiencia proteica origina alteraciones en la génesis de anticuerpos, dando lugar a una disminución de los niveles séricos de inmunoglobulinas, además de un deterioro de la función tímica y la formación de linfocitos, así como una disminución de la respuesta al test de hipersensibilidad retardada cutánea.

6.3.1. Aminoácidos Como resumen se presenta a continuación algunos ejemplos muy representativos. 6.3.1.1. Arginina Es un aminoácido semi-esencial importante en el ciclo de la urea, y que promueve la síntesis de poliamidas, urea y NO (óxido nítrico). Por su relación con el óxido nítrico muchos autores coinciden en que puede tener propiedades antiinflamatorias actuando sobre neutrófilos, tal vez de especial utilidad en los procesos inflamatorios intestinales. Este aminoácido es importante para el buen funcionamiento de la inmunidad celular. Los estudios in vitro han demostrado que el crecimiento y la función de los linfocitos T en cultivo requieren L-arginina para su mantenimiento. La arginina in vivo tiene el efecto de retardar la involución del timo porque induce la producción de hormonas tímicas y la proliferación de timocitos. El efecto sobre el timo depende del eje hipotálamo-timo, lo que sugiere que el timo es un órgano diana para la hormona del crecimiento y la liberación de prolactina inducida por la arginina. Por otra parte, se ha comprobado que los suplementos de arginina en la dieta mejoran la función inmune celular, ya que estimulan la actividad de los linfocitos T y promueven la proliferación linfocítica en respuesta a mitógenos.

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6.3.1.2. Glutamina Se considera como el aminoácido más implicado en la respuesta inmune por ser fuente de energía junto a la glucosa para las células inmunocompetentes, ya que facilita una adecuada proliferación de linfocitos, producción de citoquinas y fagocitosis por parte de los macrófagos. Además, se ha establecido una correlación entre la actividad de las células NK y una adecuada concentración sérica de glutamina. Por otra parte, es el nutriente favorito de los enterocitos intestinales y se ha visto que la administración de glutamina por vía enteral, estimula el crecimiento de la mucosa intestinal, y ayuda a mantener la función de barrera intacta frente a posibles infecciones. Por lo tanto, la integridad del sistema inmunitario intestinal está directamente relacionada con una ingesta suficiente de glutamina. Se ha demostrado en diversos estudios en animales que la adición de este aminoácido vía parenteral es capaz de inhibir la atrofia de la mucosa y la disminución de leucocitos, que en condiciones normales se relacionan con la nutrición intravenosa. Además, reduce la translocación bacteriana a través del epitelio intestinal y aumenta la producción de IgA secretora. Algunos ensayos clínicos indican que la suplementación con glutamina se asocia a un menor número de infecciones en pacientes críticos. Aunque el mecanismo no es bien conocido, dicho efecto ha sido atribuido a la capacidad de la glutamina para inducir la síntesis proteica.

6.3.1.3. Cisteína Es un aminoácido no esencial y uno de los pocos aminoácidos que contiene azufre, lo que le permite formar enlaces especiales para mantener la estructura de las proteínas en el organismo. Este aminoácido fortalece la capa protectora del estómago e intestino, lo que ayuda a prevenir el daño provocado por algunos fármacos. También tiene un papel importante en el funcionamiento del sistema inmune así como en la salud de pelo, uñas y piel. El déficit de cisteína se ha asociado al predominio de respuesta Th2 (humoral) en detrimento de la Th1.

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La deficiencia de ciertos aminoácidos, tales como triptófano, fenilalanina o leucina, o incluso de la caseína, afecta preferentemente a la inmunidad humoral, disminuyendo la capacidad de los linfocitos B para sintetizar anticuerpos. En cuanto a los micronutrientes y sus efectos sobre el sistema inmune se resumen a continuación de forma muy general.

6.4. Vitaminas 6.4.1. Vitamina B6 o piridoxina Los efectos más importantes del déficit de piridoxina son: 1) atrofia de tejidos linfoides; 2) disminución de la inmunidad celular (respuesta deprimida en la hipersensibilidad retardada cutánea) y humoral; 3) depresión de la respuesta inmune secundaria. Sin embargo, es de destacar el hecho de que la actividad de macrófagos y células NK no se afecta (al menos en un grado extremo) por un déficit de vitamina B6, a diferencia de lo que ocurre en linfocitos T y B. Esta diferente repercusión puede explicarse por los mayores requerimientos de vitamina B6, tanto en el metabolismo proteico como en el de ácidos nucleicos de células con mayor grado de proliferación.

6.4.2. Vitamina B12 o ácido fólico El déficit conjunto de ácido fólico y vitamina B12 provoca una depresión de la inmunidad mediada por los linfocitos T, así como de la respuesta de la hipersensibilidad retardada cutánea ante diversos antígenos, así como una menor actividad fagocítica de los neutrófilos.

6.4.3. Vitamina C Su deficiencia repercutirá en una función inmune deteriorada, fundamentalmente sobre el sistema inmune inespecífico.

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Tras la suplementación con vitamina C se incrementan los niveles en plasma de ascorbato, así como la capacidad antioxidante total y aumentan las reservas tisulares de vitamina C. A nivel de los sistemas inmunitario y endocrino, la literatura describe que la suplementación con vitamina C a dosis >1.000 mg/día aumenta el número de linfocitos y ejerce un efecto protector frente al daño oxidativo celular (11).

6.4.4. Vitamina A Se ha observado que su deficiencia ocasiona disminución del tamaño del timo y del bazo, una menor actividad de las células NK, mayor producción de IFN-␥, descenso de la hipersensibilidad retardada cutánea y una baja respuesta a la estimulación por mitógenos por parte de los linfocitos.

6.4.5. Vitamina E Está claramente demostrado que su déficit se asocia a una respuesta inmune alterada, afectando la inmunidad inespecífica, en especial la función quimiotáctica y fagocítica de neutrófilos y macrófagos, así como a la adquirida, tanto humoral como celular (12).

6.5. Minerales 6.5.1. Zinc Los efectos más evidentes sobre el sistema inmune de la deficiencia de este mineral son: 1) atrofia linfoide, con una clara disminución en la respuesta de hipersensibilidad retardada cutánea; 2) fallo en de maduración de células T y en consecuencia, disminución de la función inmune celular; 3) actividad deteriorada de las células NK; 4) menor número de células formadoras de anticuerpos IgG e IgM; 5) disminución de la respuesta inmunitaria secundaria, ligada a la presencia de células memoria, incluso con una inmunización primaria previa a la situación deficitaria; 6) fagocitosis deprimida,

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especialmente en cuanto a su capacidad de digerir bacterias, así como la de producir oxígeno con una clara función bactericida (13).

6.5.2. Hierro El papel de este mineral sobre el sistema inmune se puede contemplar bajo una triple perspectiva: deficiencia de hierro, exceso de hierro libre por niveles disminuidos de la proteína transportadora (transferrina) y exceso de hierro absoluto (14).

6.5.2.1. Deficiencia de hierro Origina una depresión de la inmunidad celular y humoral, lo cual se explica dada la necesidad de hierro para la síntesis de los citocromos linfocitarios, así como para la enzima ribonucleótido-reductasa, esencial para la proliferación celular y que participa en la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN). La disminución en el número de linfocitos T también se manifiesta en la menor producción de citoquinas, como IL-1 o factor de inhibición de migración (MIF). Se observa también una reducción de la función fagocítica de neutrófilos y macrófagos, debido a la necesidad de la participación de este mineral en enzimas hierro-dependientes, como la mieloperoxidasa y el citocromo de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH)-oxidasa, implicadas en la destrucción bacteriana. Este fallo afecta a la producción de radicales libres como superóxido, peróxido de hidrógeno y radicales hidroxilo.

6.5.2.2. Exceso de hierro libre por niveles disminuidos de transferrina Una situación de malnutrición, kwashiorkor o marasmo, presenta niveles disminuidos de proteínas plasmáticas y, entre ellas, de transferrina. Si la cantidad de hierro que existe no es capaz de ser fijada por los bajos niveles de su proteína transportadora, queda a disposición de las bacterias facilitando la infección, dada la mayor proliferación de las mismas al poder disponer de un factor de crecimiento clave como es el hierro.

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6.5.2.3. Exceso absoluto de hierro El exceso de hierro afecta negativamente al sistema inmune, y así se ha descrito que una sobrecarga de este mineral reduce la capacidad proliferativa de células T colaboradoras y células T citotóxicas, aumentando por el contrario la actividad de células T supresoras. Asimismo, disminuye las actividades quimiotácticas y fagocíticas de los leucocitos. Los niveles libres de hierro séricos pueden aumentar, lo que favorece, como se ha dicho, la proliferación bacteriana.

6.5.3. Cobre El cobre es un micronutriente esencial para el desarrollo, crecimiento y mantenimiento del sistema inmune, siendo necesario para la diferenciación, maduración y activación de los distintos tipos de células inmunocompetentes, así como para la secreción de citoquinas, con propiedades autocrinas, paracrinas y endocrinas, ejerciendo así una correcta defensa del huésped. Además, es un importante componente de la hemoglobina y mioglobina. Actúa como antioxidante, ya que es un cofactor esencial de una gran variedad de enzimas, incluyendo la citocromo-C-oxidasa y la Cu-Zn-superóxidodismutasa (enzimas implicadas en la función bactericida de los granulocitos) y una proteína de inflamación, como la ceruloplasmina (14).

6.5.4. Magnesio Tiene una gran relación con el sistema inmune. En ratones con deficiencia de este mineral se ha observado una activación de la respuesta inflamatoria, una elevación de las células inmunocompetentes (especialmente eosinófilos), una secreción de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF-␣) y una activación de macrófagos, neutrófilos y células endoteliales, todos ellos factores que contribuyen a la aterosclerosis. Los estudios in vitro han demostrado que la lisis mediada por células T sobre células diana, es directamente proporcional a la concentración de este elemento, influyendo además ésta sobre la adhesión molecular (15).

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6.5.5. Selenio En numerosos estudios se ha sugerido que la deficiencia de selenio, se relaciona con una alteración en varios niveles de la respuesta inmunológica: resistencia a la infección, síntesis de anticuerpos, citotoxicidad, secreción de citoquinas y proliferación de linfocitos. De hecho, implica alteraciones tanto en la inmunidad celular como en la función de las células B. Este fallo en el sistema inmune probablemente no está desligado del hecho de que este mineral se encuentre normalmente en cantidades significativas en tejidos inmunocompetentes tales como el hígado, el bazo y los nódulos linfáticos. Por otro lado, la suplementación con selenio, aún en los individuos con los requerimientos completos, tiene marcados efectos inmunoestimuladores, incluyendo un aumento de la proliferación y de la actividad de las células T (linfocitos citotóxicos) y de la actividad de las células NK. Así se ha visto en personas de edad avanzada que un suplemento de selenio puede aumentar la capacidad de la respuesta inmune a estímulos, así como la proliferación y diferenciación de células efectoras citotóxicas (16). Además de los macro y micronutrientes, existen unas moléculas que incorporadas en la dieta pueden tener una función interesante sobre el sistema inmune. A continuación se trata de forma muy breve este apartado.

6.6. Ácidos nucleicos Las purinas y pirimidinas dietéticas son necesarias para mantener algunos mecanismos inmunológicos mediados por células. Se ha puesto de manifiesto en la bibliografía científica, en estudios experimentales realizados en ratas, que varios de los procesos relacionados con las células T disminuyen cuando a los animales se les administra una dieta carente de nucleótidos; incluso se ha relacionado con una alteración en la respuesta de hipersensibilidad retardada cutánea, baja proliferación de linfocitos T, rechazo de injertos, disminución en la producción de citoquinas (IFN-␥ e IL-2) y depleción a nivel tímico en la maduración de linfocitos T. Por otra parte, se ha comprobado que la suplementación de una dieta con nucleótidos reduce la estancia hospitalaria en pacientes con infecciones o enfermedades graves, en comparación con una dieta carente de nucleótidos.

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6.7. Fitoquímicos Los fitoesteroles o esteroles de las plantas son estructuralmente parecidos al colesterol. Se ha visto que el ␤-sitosterol y su glucósido presentan actividad anti-inflamatoria, antipirética y una antiactividad de los factores del complemento. Sin embargo, se requiere llevar a cabo más estudios de investigación para establecer el efecto de estos componentes sobre el sistema inmune.

7. CONCLUSIÓN La alimentación en su conjunto, incluida el agua, afecta a la estabilidad del sistema inmunitario en todas las etapas de la vida. La inmunonutrición se ocupa del estudio de cómo los alimentos influyen en la activación o depresión de los mecanismos de defensa, es decir, de la lucha contra la invasión de agentes supuestamente nocivos. Si el sistema inmune funciona de forma apropiada, se pondrán en marcha aquellos procesos que determinen la eliminación de las sustancias nocivas al organismo, así como los mecanismos que impliquen defender al sujeto frente a distintos tipos de patologías. Para ello, es necesario mantener una dieta adecuada, que esté integrada en un estilo de vida saludable, que permita el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad, como se verá en los temas siguientes. Es necesario recalcar que el estudio de la inmunonutrición es un tema en auge por lo que está siendo tratado por muchos grupos de investigación; sin embargo, en la actualidad se necesitan más trabajos dirigidos a valorar la funcionalidad de los distintos nutrientes y compuestos bioactivos, y por ende de los alimentos funcionales que hoy en día están en gran expansión, para que corroboren los efectos de estos sobre el sistema inmune, y por lo tanto, su relación con el bienestar del individuo.

BIBLIOGRAFÍA (1) GIL, HERNÁNDEZ A. Tratado de Nutrición. Ed Acción Médica 1.ª edición. Vol. 1; 2005. ISBN 8488336403.

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(2) ABBAS, ABUL K.; LICHTMAN.; ANDREW, H.; PILLAI, Shiv. Inmunología celular y molecular. Ed Mcgraw-hill. España. 2003. ISBN 8481747106. (3) MARCOS, A.; NOVA, E.; PERDIGÓN, G.; DE MORENO, A. Nutrición e Inmunidad: Nutrición y Salud Pública. Métodos, Bases Científicas y Aplicaciones. 2ª edición. Capítulo 52. SERRA, Ll.; ARANCETA, J.; MATAIX, J.; eds. MASSON S.A. Barcelona. 2006: 482-490. ISBN: 84-458-1528-8. (4) ALBERS, R.; ANTOINE, JM.; BOURDET-SICARD, R.; CALDER, PC.; GLEESON, M.; LESOURD, B.; SAMARTÍN, S.; SANDERSON, IR.; VAN LOO, J.; VAS DIAS, FW.; WATZL, B. MARKERS to measure immunomodulation in human nutrition intervention studies. Br J Nutr. 2005 Sep;94(3):452-81. (5) GELL, PGH, Coombs RRA. Clinical Aspects of Immunology (1963). London: Blackwell. (6) CALDER, PC.; Kew S. The immune system: a target for functional foods. Br J Nutr 2002; 88: S165-S176. (7) CUMMINGS, JH.; ANTOINE, JM.; AZPIROZ, F.; BOURDET-SICARD, R.; BRANDTZAEG, P.; CALDER, PC.; GIBSON, GR.; GUARNER, F.; ISOLAUR,I E.; PANNEMANS, D.; SHORTT, C.; TUIJTELAARS, S.; WATZL, B. PASSCLAIM-gut health and immunity. Eur J Nutr. 2004 Jun; 43 Suppl 2: II118-II173. (8) CUNNINGHAM-RUNDLES, S.; AHRN, S.; ABUAV-NUSSBAUM, R.; DNISTRIAN, A. Development of immunocompetence: role of micronutrients and microorganisms. Nutr Rev 2002; 60: S68-S72. (9) FERGUSON, A.; GRIFFIN, GE. Nutrition and the immune system. En: Garrow JS.; James WPT.; Ralph A, editors. Human nutrition and dietetics. 10th ed. London: Churchill Livingstone 2000: 747-764. (10) CHEN, YJ.; WONG, SH.; WONG, CK et al. The effect of a pre-exercise carbohydrate meal on immune responses to an endurance performance run. Br J Nutr 2008; 100(6): 1260-1268. (11) PETERS, EM.; ANDERSON, R.; & THERON, AJ. Attenuation of increase in circulating cortisol and enhancement of the acute phase protein response in vitamin C-supplemented ultramarathoners. Int J Sports Med 2001; 22: 120-126.

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(12) TAULER, P.; AGUILO, A.; FUENTESPINA, E. et al. Diet supplementation with vitamin E, vitamin C and beta-carotene cocktail enhances basal neutrophil antioxidant enzymes in athletes. Pflugers Arch 2002; 443; 791-797. (13) SINGH, A.; PAPANICOLAOU, DA.; LAWRENCE, LL. et al. Neuroendocrine responses to running in women after zinc and vitamin E supplementation. Med Sci Sports Exerc 1999; 31: 536-542. (14) ARREDONDO, M.; NUÑÉZ, MT. Iron and copper metabolism. Mol Aspects Med 2005; 26 (4-5): 313-327. (15) VORMANN, J, GÜNTHER, T.; HÖLLRIEGL V.; SCHÜMANN K. Pathobiochemical effects of grades magnesium dificiency in rats. Z. Ernahrungswiss 1998; 375 pp. 1: 9297. (16) HOFFMANN, PR, BERRY, MJ. The influence of selenium on immune responses. Mol Nut Food Res 2008; 52: 1273-1280.

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Tema 5

Nutrición comunitaria

Coral Calvo Bruzos Profesora Nutrición y Dietética. UNED Consuelo López Nomdedeu Profesora de la Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III

1. Introducción 2. Conceptos básicos implícitos en el término nutrición comunitaria en el marco de la salud pública 2.1. Nutrición comunitaria 2.2. Cultura alimentaria 3. La función de los profesionales sociosanitarios en los programas de nutrición comunitaria 4. La promoción de la salud, desde la nutrición comunitaria 5. Acciones de formación de nutrición comunitaria 6. El profesional sociosanitario y su apoyo a los medios de comunicación 7. Programas de nutrición comunitaria 8. Resumen Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

Nutrició n Comunitaria LA COMUNIDAD LA POBLACIÓN DIANA

RECURSOS

Materiales

SERVICIOS Sanitarios Educativos Sociales Laborales

Humanos

Asociaciones ciudadanos

PROFESIONAL Salud Educació n Producció n/ Consumo Asistencia Social Medios de Comunicació n

Especial grupos vulnerables

Niñ os Adolescentes

Embarazadas Lactantes

Ancianos

Poblaciones Desfavorecidas

1. INTRODUCCIÓN La nutrición comunitaria estudia, plantea y resume todos los factores que giran entorno a la forma de alimentarse de los miembros de una comunidad. Los sistemas de producción y abastecimiento de la población, los servicios sanitarios, sociales, educativos, de consumo la importancia de los medios de comunicación etc., y la relación que éstos tienen con los hábitos alimentarios saludables y su evolución a través del tiempo. La nutrición comunitaria describe y analiza todos los factores de origen psicosocial que intervienen en la modificación de los estilos de vida de la población y como éstos influyen en la presencia de nuevos patrones alimentarios y sus consecuencias en la morbimortalidad de la misma. Igualmente trata de diseñar acciones que contrarresten y eliminen los factores que han dado lugar a situaciones negativas para el bienestar y la salud. A partir de los datos facilitados por los estudios de epidemiología nutricional se establecen actuaciones y programas que modifiquen los hábitos negativos de la gente con el fin de prevenir la enfermedad y mejorar la calidad de vida en su conjunto.

2. CONCEPTOS BÁSICOS IMPLÍCITOS EN EL TÉRMINO NUTRICIÓN COMUNITARIA, EN EL MARCO DE LA SALUD PÚBLICA Son muchas las organizaciones oficiales internacionales en el mundo que se ocupan de la seguridad alimentaria y la nutrición. Estas organizaciones estimulan políticas nutricionales, redactan la legislación alimentaria, diseñan

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estrategias para favorecer la dieta saludable y son un referente de credibilidad para los consumidores. La Organización Mundial de la Salud decidió establecer un glosario de términos sobre nutrición, alimentación y salud para expresar los conceptos de la nutrición comunitaria que fueran utilizados por los profesionales socio sanitarios facilitándoles, de esta forma, la comprensión de documentos y la homogeneidad de las referencias de los estudios que venían realizando (1,2,3) Vamos a comentar los términos más utilizados: Alimentación: Es el conjunto de procesos que sufre un alimento desde la producción al consumo En síntesis: producción, transformación comercialización, conservación, preparación, distribución bien en el ámbito familiar o en la restauración colectiva, y, finalmente, servicio de alimentos y consumo. La forma de alimentarse es una decisión libre y por lo tanto educable. El sujeto en el marco de sus circunstancias personales elige aquellos alimentos que le gustan, puede acceder a ellos porque existen en el mercado y su precio está dentro de los niveles de su poder adquisitivo y matiza sus decisiones por sus conocimientos sobre nutrición, su preocupación por la salud, su sensibilidad gastronómica y su cultura alimentaria. Las formas de alimentarse no son estáticas pueden modificarse a lo largo de la vida del sujeto y, si son correctas, protegen la salud y previenen la enfermedad. Por esta razón los programas de educación nutricional, incluidos en los más amplios de promoción de la salud, tienen una gran importancia. Nutrición: El término nutrición está referido al proceso que sufre el alimento cuando se introduce en la boca y se somete a la acción de diferentes enzimas y fermentos que liberan sus sustancias nutritivas permitiendo la absorción y utilización posterior. La nutrición no es fruto de la decisión personal y por lo tanto no es educable. Con frecuencia se utilizan las expresiones educación nutricional y nutrición comunitaria como sinónimo de educación alimentaria y alimentación comunitaria pero en un sentido estricto del término y sin la influencia del inglés y el francés, en español debería hablarse siempre de alimentación comunitaria.

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NUTRICIÓN COMUNITARIA

2.1. Nutrición comunitaria Es un conjunto de actividades vinculadas a la salud pública que, dentro del marco de la nutrición aplicada, se desarrollan con un enfoque participativo de la comunidad. En esta definición aparecen dos palabras claves: comunidad y participación. La comunidad ha sido definida en el glosario (3) al que hemos aludido, como «Un grupo específico de personas, a menudo viviendo en un área geográfica definida que comparten cultura, valores y normas comunes y están ordenadas en una estructura social de acuerdo con las relaciones que la comunidad ha desarrollado durante un periodo de tiempo».

Cuando se trabaja en programas de nutrición comunitaria, el conocimiento de la comunidad es fundamental porque sus costumbres, creencias, hábitos, posibilidades y actitudes además de los aspectos que hacen de ella un todo homogéneo nos ayudarán a diseñar un programa bien adaptado. Uno de los aspectos más importantes en este tipo de trabajo es conseguir la participación interesada del colectivo al que se dirigen las acciones ya que, entre nuestros objetivos, se encuentra la modificación y asentamiento de hábitos alimentarios saludables y eso exige del sujeto convicción, actitud y verdadero deseo de poner en practica las recomendaciones que se le den.

2.2. Cultura alimentaria «Conjunto de representaciones, creencias, conocimientos y prácticas heredadas y/o aprendidas que están asociadas a la alimentación y que son compartidas por los individuos de una cultura dada o de un grupo social determinado». La cultura siempre se sitúa dentro de un esquema históricamente transmitido en el que se encuentran significaciones representadas por símbolos, concepciones sobre las cosas, heredadas y transmitidas y mediante la cual los hombres comunican, perpetúan y desarrollan sus conocimientos y acti-

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tudes ante la vida. Pues bien, la cultura alimentaria crea el sistema de comunicación mediante el cual las nociones de comestibilidad, palatabilidad, obesidad, malnutrición, entre otros conceptos, se asientan. Finalmente hay dos conceptos que nos parecen de interés: norma social y norma dietética. Norma social Conjunto de convenciones, relativas a la composición estructural de las tomas alimentarias y a las condiciones y contenidos de su consumo: alimentos que componen un desayuno, alimentos de fiesta, alimentos de niños, de mujeres embarazadas, alimentos para hombres que llevan a cabo duros trabajos etc. La mayoría de las veces nada tienen que ver con los nutrientes que contienen sino con la categoría social asignada por el grupo a los alimentos en función de una simbología subyacente que trasciende los conceptos de nutrición. Norma dietética Conjunto de prescripciones basadas en conocimientos nutricionales difundidos por la comunidad científica. Evolucionan en función de los nuevos descubrimientos y experiencias. De estas definiciones puede deducirse que los miembros de una comunidad adquieren su identidad personal y social al compartir creencias, valores y normas comunes que las hacen suyas, que proceden del pasado y se completan con los nuevos conocimientos y experiencias del presente, como consecuencia de los avances de la ciencia y el contacto con otros pueblos En este momento los movimientos migratorios y los muchos contactos que se producen entre todas las culturas del mundo están influyendo de forma importante sobre los nuevos hábitos alimentarios de las poblaciones y ampliando la variedad de alimentos disponibles. Desde la nutrición comunitaria se aspira a modificar formas de alimentarse equivocadas y emitir recomendaciones que, teniendo como base los últimos avances en materia de alimentación y nutrición, consensuados por la comunidad científica contribuyan a mejorar la salud de la población y a luchar contra las enfermedades que tienen una clara relación con la forma de alimentarse de las poblaciones.

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3. LA FUNCIÓN DE LOS PROFESIONALES SOCIOSANITARIOS EN LOS PROGRAMAS DE NUTRICIÓN COMUNITARIA Las funciones del profesional sociosanitario en los programas de nutrición comunitaria podríamos resumirlas en: — Identificar y evaluar problemas nutricionales en diferentes grupos de población. — Asesorar en aspectos nutricionales en el marco de las políticas de salud establecidas. — Colaborar en el diseño, desarrollo y evaluación de programas de formación en alimentación, nutrición y salud para el personal sociosanitario y docente, de restauración colectiva y otros profesionales que pueden contribuir en actividades relacionadas con la alimentación de la comunidad, por ejemplo manipuladores de alimentos, profesionales de los medios de comunicación. — Orientar la elaboración de material educativo de apoyo a las actividades preventivas y de promoción de la salud relacionadas con la nutrición. — Estimular y contribuir en las iniciativas de los medios de comunicación social en los temas relativos a dieta y salud. — Facilitar un servicio de información en temas relacionados con la influencia de la nutrición en la salud. — Colaborar y asesorar a instituciones que realicen actividades de nutrición comunitaria. — Estimular y promover la participación y actitud de los ciudadanos mediante programas de educación nutricional para que éstos sean artífices de sus propios cambios. Para llevar a cabo estas funciones, el personal sociosanitario que participe en los programas de nutrición comunitario deberá desarrollar habilidades sobre la metodología de la investigación, planificación de programas, capacidades didácticas para el diseño de actividades formativas a distintos niveles, así como de comunicación por distintos medios y destrezas en la valoración del material educativo.

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4. LA PROMOCIÓN DE LA SALUD, DESDE LA NUTRICIÓN COMUNITARIA El primer paso de cualquier intervención en nutrición comunitaria consiste en la identificación de las necesidades y problemas de salud de la comunidad. Se obtiene mediante la valoración del estado de salud y a partir del estudio de su mortalidad, morbilidad y distribución de los factores de riesgo entre los distintos grupos de población (2,9). Conocer la realidad mediante los estudios de epidemiología nutricional es esencial para cualquier programa de nutrición comunitaria; no obstante, no queremos dejar de señalar que es imprescindible, al inicio de una investigación, revisar los estudios ya existentes con el fin de rentabilizar al máximo los recursos existentes y los esfuerzos anteriores. Hay que evitar reiterar temas estudiados, salvo que haya alguna razón que lo justifique, para no consumir recursos innecesariamente. Los conocimientos sobre nutrición comunitaria han ido creciendo con el esfuerzo de muchos investigadores que han permitido poner en marcha programas sobre datos sólidos y suficientes para el tipo de actividades exigidas. Lo comentado no tiene como objetivo, en absoluto, hacer desistir a los investigadores cuando se plantean profundizar sobre un tema o abordan uno ya estudiado pero visto desde otras perspectivas. Por el contrario, se trata de potenciar en los profesionales el juicio crítico que les permita obtener el mayor rendimiento a partir de los medios de que dispone. Partiendo del conocimiento del estado de situación las intervenciones de nutrición comunitaria serán conducidas hacia los temas prioritarios siempre teniendo en cuenta las «necesidades sentidas por la población» y tratando de dar respuestas a las líneas de trabajo marcadas por las administraciones sanitarias responsables, en último término, de las políticas nutricionales que intentan resolver los problemas existentes. Como se ha comentado los hábitos alimentarios de la población reflejan los consumos de alimentos e influyen decisivamente en el estado nutricional de la misma. Las encuesta alimentarias nos permiten conocer la distribución de los factores de riesgo en los distintos grupos y utilizar los resultados obtenidos para orientar debidamente las acciones de prevención y promoción.

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Las políticas alimentarias y de salud pública de un país se apoyan en datos de consumo y morbimortalidad para conocer tendencias y diseñar acciones. A partir de estos datos se fijan los objetivos a conseguir en un periodo de tiempo, se asignan recursos materiales y personales y se planifican las acciones. Finalmente se lleva a cabo la evaluación del programa de trabajo en sus dos aspectos: evaluación del proceso, que mide la adecuación y buen hacer de cada una de las fases planteadas y la de resultados referida a los logros alcanzados por las acciones efectuadas. La evaluación de los programas es una de las partes más importantes puesto que es la que nos permite conocer la eficacia de los planteamientos del mismo y, si procede, su remodelación (4).

5. ACCIONES DE FORMACIÓN DE NUTRICIÓN COMUNITARIA La formación en distintos ámbitos y a diferentes tipos de profesionales y grupos implicados en la alimentación y nutrición es una de las actividades más frecuentes y de mayor interés que puede llevar a cabo el personal de salud. Los profesionales sociosanitarios intervienen en programas de nutrición comunitaria que se desarrollan, desde los servicios de salud, dirigidos a la atención primaria, al medio escolar y en las acciones de educación de los consumidores. Desde los centros de Atención Primaria las acciones van más dirigidas a la población adulta: programas de crónicos, atención a embarazadas y lactantes, alimentación infantil, consejo dietético, grupos de autoayuda (obesidad) etc. Generalmente es el personal de enfermería quien realiza este tipo de actividades de educación nutricional pero también los médicos tienen múltiples oportunidades de contribuir a la cultura sanitaria de la población en sus contactos con los pacientes y desde su credibilidad y reconocimiento (6). En relación con los escolares la colaboración del sanitario se produce mediante petición concreta del centro escolar que inicia algún proyecto relativo a la salud y que para su desarrollo solicita acciones puntuales de refuerzo al personal sanitario.

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En otras ocasiones es el propio centro de salud quien solicita al centro la realización de algún programa concreto. Independientemente de donde proceda la iniciativa quisiéramos hacer una recomendación: el profesional sociosanitario tiene probados conocimientos en salud y nutrición, domina los contenidos pero, salvo excepciones, carece de formación pedagógica y no debe sustituir al profesor en el aula salvo ocasionalmente. Su papel es complementarlo, con la seguridad de que será bien recibido por los alumnos y suscitará su interés. La Educación Nutricional debe formar parte del proyecto del Centro e introducirse transversalmente en aquellas materias que lo permiten por su afinidad con la salud. De esta forma la Escuela adquirirá su condición de «promotora de salud» y el denominado «currículo oculto» cumplirá su función fomentando actitudes y comportamientos positivos hacia ella.

6. EL PROFESIONAL SOCIOSANITARIO Y SU APOYO A LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Cada vez es más frecuente que los medios de comunicación: prensa, radio, televisión, Internet, soliciten la colaboración del personal sanitario para la difusión de contenidos, mensajes, e informaciones sobre salud. Es lo que la OMS ha denominado la comunicación en salud. Estas peticiones son acogidas en muchas ocasiones con cierta reticencia por parte de los sanitarios. Esto se produce por varias razones entre las que se encuentran la frecuente manipulación que los medios hacen de sus intervenciones, señalando aquellas expresiones más llamativas y dándoles un marcado matiz sensacionalista. Para captar la atención de la población se recurre a simplificar los contenidos y a favorecer los mensajes más llamativos. El interés del periodista es conseguir que su noticia capte el interés del lector y esto se alcanza más fácilmente con comunicaciones menos prudentes. El sanitario no se puede prestar a este juego porque su colaboración en los medios no debe levantar falsas expectativas, ni generalizar situaciones de excepción.

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El sanitario debe tratar de ayuda a la población en general y, desde las limitaciones informativas de los propios medios, orientar sus contenidos a la creación de una verdadera cultura de la salud. No podemos negar la importancia que en la actualidad han adquirido los medios de comunicación de masas hasta el punto de que nuestra sociedad ha sido calificada como «la sociedad de la información». Por esta razón, nos parece de gran interés aprender a utilizar los recursos que los medios de comunicación ponen a nuestra disposición pero siempre con el objetivo de crear un clima de opinión favorable hacia la salud y las formas más adecuadas para conservarla y promoverla.

7. PROGRAMAS DE NUTRICIÓN COMUNITARIA Vamos a referirnos a dos Programas actualmente en macha que por sus características y alcance pueden calificarse como de nutrición comunitaria. Uno de ellos de carácter internacional, el proyecto EATWELL y otro realizado en el medio español, la Estrategia NAOS. El proyecto EATWELL, cuyo nombre completo es «Intervenciones para promover hábitos alimentarios saludables: evaluaciones y recomendaciones» es un estudio multicéntrico de tres años y medio de duración (desde abril de 2009 a octubre 2012) está financiado por la Comisión Europea. Su objetivo es proporcionar a los Estados Miembros de la UE pautas sobre las mejores prácticas para desarrollar intervenciones políticas apropiadas que promuevan una alimentación saludable. En el proyecto colaboran destacadas universidades, institutos, organizaciones sin ánimo de lucro y representantes de la industria de la alimentación así como agencias de comunicación europeas. Todos ellos trabajan juntos y comparten conocimientos sobre la conducta de los consumidores, nutrición, economía, comunicación y política sanitaria. EATWELL identificará las intervenciones políticas centrándose en la nutri-

ción y los hábitos alimentarios saludables, además de llevar a cabo una evaluación de las campañas relevantes. Se analizará el impacto en la salud y calidad de vida de estas campañas.

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En base a estos análisis los socios comunitarios desarrollarán una serie de modelos de conducta y plantearan recomendaciones a los consumidores. La estrategia NAOS nació como respuesta a la petición de la Organización Mundial de la Salud a sus Estados Miembros en mayo de 2004 en la Asamblea Mundial de Salud. Es una estrategia global en nutrición, y actividad física. Así pues en 2005 en el marco del Ministerio de Sanidad y Consumo y a través de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición se inició la Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) (7). Sobre la base de un diagnóstico de situación que permitiera conocer la dimensión del problema en España se han revisado numerosos estudios de epidemiología nutricional que han reflejado, entre otros, los datos siguientes: • España tiene junto a Finlandia (European Comunita Household, Panel de Eurostat) la tasa de obesidad más alta de Europa(13% en mujeres y 13,9% en hombres) siendo lo más grave que la tendencia de crecimiento aumenta. • En el Estudio de Obesidad (SEEDO 2000) elaborado por la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad se encuentra que el 15,6% de las mujeres y el 11,5% de los hombres entre 25 y 60 años son obesos. • La obesidad infanto-juvenil se ha doblado en los últimos quince años alcanzando un 13,9%, según refleja el estudio Enkid llevado a cabo en una muestra representativa de la población española entre 2-24 años. • Las acciones de la Estrategia NAOS tienen como objetivo el fomento de los hábitos alimentarios saludables y la práctica del ejercicio físico y para ello se actúa desde diferentes ámbitos: la familia, la escuela (Programa PERSEO), los Servicios de Atención Primaria, el control de la publicidad, especialmente la dirigida a niños y jóvenes (Código PAOS), convenios con empresas agroalimentarias (Convenio FIAB) para la producción y oferta de alimentos saludables por su composición y adecuado tratamiento tecnológico, y el Observatorio de la Obesidad que supervisará la evolución del problema estableciendo los indicadores que permitan evaluar la situación.

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• La Estrategia NAOS ha sido considerada por la OMS y, premiada por ello, como un modelo de intervención multisectorial y multiprofesional. • Por el interés y la trascendencia en el consumo que suscitan las acciones de marketing que incluyen la publicidad de alimentos, comentamos algunos aspectos del Código PAOS(Código de Autorregulación de la Publicidad de Alimentos dirigida a menores, prevención de la obesidad y la salud). • Hay que facilitar a los consumidores la elección de opciones saludables y para ello la publicidad de alimentos, en especial la dirigida a menores, tendrá en cuenta que este tipo de población se caracteriza por una mayor credulidad e ingenuidad y que determinada publicidad puede inducirles a error y estimular la compra de determinados productos. • Se evitará hacer alusiones a la generosidad de padres y adultos en general que compran aquellos alimentos que los niños/as desean; se evitará incluir frases o imágenes en los anuncios de refrescos y dulces que hagan pensar a los niños que si no los consumen quedan excluidos de su grupo de amigos y se debilita su relación y éxito; la publicidad de alimentos y bebidas no será realizada por personajes(reales o ficticios) que constituyen ídolos de los niños y jóvenes. Estas son algunas de las pautas recomendadas por las propias empresas que ejercen su autocontrol • Se han establecido sanciones, con distinto nivel de importancia, para aplicarlas en la medida en que se rompe el compromiso contraído por las empresas de marketing adscritas a la estrategia NAOS.

8. RESUMEN La situación actual de nuestra población en la que se han producido numerosos cambios sociales que han afectado a la organización familiar ha llevado a nuevos planteamientos de los programas de nutrición comunitaria. Han dejado de centrarse en actuaciones sobre individuos para potenciar las de carácter colectivo con un enfoque global. Los programas de nutrición comunitaria tratan de implicar a los distintos sectores de la sociedad responsables en una gran parte del hecho ali-

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mentario. El espacio que abarca desde la producción al consumo de alimentos se estudia en su totalidad para que la respuesta contemple al individuo en su integridad y situado en su contexto. Complementariamente se valora de forma especializada cada una de las fases que tienen responsabilidad en materia de alimentación, nutrición y salud. No se puede abandonar al individuo a su decisión personal(sin que esto signifique intervenir en su vida privada) sino favorecer la existencia de recursos sociales que le protejan permitiéndole tomar decisiones adecuadas. La nutrición comunitaria tiene entre sus objetivos el de estimular a todos los agentes sociales para que la salud de la población se beneficie de la correcta orientación que permite la práctica de una dieta saludable. Por esta razón, no se puede excluir a nadie de este tipo de programas (sanitarios, educadores, asistentes sociales, publicitarios, periodistas, profesionales de las empresas agroalimentarias) además de los políticos y los líderes de opinión. Hay que conseguir el entendimiento y la coordinación de esfuerzos si se quiere contribuir a la salud de la población.

BIBLIOGRAFÍA (1) MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Salud para todos en el siglo XXI. Madrid, 1999. (2) ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Promoción de la salud: una antología. Publicación científica No557, Washington, D.D.: OPS; 1996. (3) MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Mundial de la Salud. Madrid, 1999. (4) SARRIA, SANTAMERA.; A. Promoción de la Salud de la Comunidad. Estudios de la UNED. Madrid, 2001. (5) Guías alimentarias para la población española. Recomendaciones para una dieta saludable. SENC. Procter and Gamble y Novartis Farmacéutica S.A. S.A. 2001. (6) ARANCETA, J. Nutrición Comunitaria. Nutrición Humana y Dietética. Universidad de Navarra 1999. (7) Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad. Estrategia NAOS. Editorial Médica Panamericana, S.A. Madrid 2006.

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(8) VÁZQUEZ, C.; DE COS AI.; LÓPEZ NOMDEDEU C. Alimentación y Nutrición. Manual teórico-práctico. Ed. Díaz de Santos. Madrid 2005. (9) ROYO BORDONADA, M. A. Nutrición en Salud Pública. Escuela Nacional de Sanidad (ENS) Instituto de Salud Carlos III. Madrid, 2007.

Referencias bibliográficas complementarias ILSI (Internacional Life Science Institute) e-mail: [email protected] FOOD TODAY/ EUFIC (Consejo de Europa de Información sobre Alimentación)

e-mail: [email protected] Páginas web de interés sobre alimentación, nutrición y salud www.fao.org www.who.org www.fda.gov www.mapa.es www.ificinfohealth.org www.usda.gov www.ilsi.org www.eufic.org www.aesan.msc.es

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Tema 6

Comunicación e información al consumidor (etiquetado y publicidad)

Joima Panisello Royo Escuela Nacional de Sanidad

1.

Introducción y objetivos

2.

Etiquetado 2.1. Normativa general 2.1.1. Principios generales 2.1.2. Información obligatoria 2.1.3. Información no obligatoria: etiquetado de las propiedades nutritivas 2.1.4. Futura legislación 2.2. Etiquetado de sustancias causantes de alergia 2.3. Declaraciones

3.

Publicidad 3.1. Generalidades. 3.2. Código PAOS 3.3. Internet.

Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS El de la comunicación fue uno de los cinco ámbitos definidos por la Estrategia NAOS (1,2) (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) para la prevención y lucha contra la obesidad, junto con los ámbitos familiar, comunitario, escolar y sanitario. Dentro de aquel se hacía un especial hincapié, dada la importancia que tiene en la decisión final de adquirir/consumir o no determinados alimentos, en el etiquetado de los mismos así como en el tratamiento informativo que sobre ellos hacía la publicidad. El etiquetado de alimentos es el principal medio de comunicación entre los productores de alimentos y los consumidores finales (3). De ahí que se hayan establecido normas a nivel nacional y de la Unión Europea para regularlo. El primer objetivo del presente capítulo, dirigido a profesionales no expertos en el tema, es revisar las normas de etiquetado, tanto obligatorio como voluntario, de los alimentos que no son de uso específico para la salud. En segundo lugar nos proponemos propiciar la reflexión sobre la influencia que la publicidad de los alimentos tiene en la forma de alimentarse de las poblaciones, para pasar a valorar críticamente el impacto que el código PAOS (4) (Publicidad, Actividad, Obesidad y Salud) —código voluntario que estableció las normas para la autorregulación de la publicidad dirigida a menores en televisión por parte de las empresas productoras de alimentos y bebidas— ha tenido en nuestro país.

2. ETIQUETADO El etiquetado de alimentos es el principal medio de comunicación entre los productores de alimentos y los consumidores finales, constituyendo una

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herramienta clave para permitirles realizar elecciones informadas sobre los alimentos que compran y consumen. Por ello es necesario que la etiqueta de los alimentos sea útil, comprensible, completa, sin estar sobrecargada, y que haya sido concebida como una verdadera fuente de información para el consumidor. Dicho de otra manera, los alimentos deben ser vendidos por lo que realmente son, acompañados de una información básica sobre su composición, características, forma de conservación y preparación y tiempo máximo en el que pueden ser consumidos. Esta información elemental, que permite al consumidor conocer lo que compra y lo que come con la suficiente precisión, constituye lo que denominamos el etiquetado obligatorio. Recordemos que se considera etiquetado todas las menciones, indicaciones, marcas de fábrica o comerciales, dibujos o signos relacionados con un producto alimenticio qu e figuren en cualquier envase, documento, rótulo, etiqueta, faja o collarín que acompañen o se refieran a un producto alimenticio. Se han establecido normas a nivel nacional y de la Unión Europea para regular tanto las disposiciones de etiquetado que deben cumplir todos los alimentos con carácter general, como aquellas otras de carácter específico que regulan determinados tipos de alimentos (organismos modificados genéticamente, nuevos alimentos, alimentos sujetos a requisitos específicos de comercialización en la Unión Europea...). 2.1. Normativa general El etiquetado de los alimentos se encuentra actualmente regulado en nuestro país mediante el Real Decreto 1334/1999 (5), de 31 de julio, por el que se aprueba la norma general de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios y que incorpora las disposiciones de la legislación comunitaria en la materia. Esta norma es de aplicación para el etiquetado de los productos alimenticios destinados tanto al consumidor final como a restaurantes, hospitales, cantinas y otras colectividades similares. 2.1.1. Principios generales Se establecen los siguientes principios generales que son obligatorios para todas las etiquetas de los alimentos:

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COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN AL CONSUMIDOR (ETIQUETADO Y PUBLICIDAD)

1. La información que aparece en la etiqueta debe ser clara, estar bien visible y escrita en lengua española o en la lengua oficial de una Comunidad Autónoma, cuando el producto sólo se comercializa en dicha Comunidad. En el caso de productos importados, éstos deben mostrar traducidos los datos más importantes. 2. El etiquetado no deberá en ningún caso inducir a error al consumidor: a. Ni sobre las características del producto alimenticio en general ni, en particular, sobre su naturaleza, identidad, cualidades, composición, cantidad, duración, origen o procedencia y modo de fabricación o de obtención. b. Atribuyendo al producto alimenticio efectos o propiedades que no posea. c. Sugiriendo que el producto alimenticio posee características particulares, cuando todos los productos similares tienen características idénticas. Así, ningún producto puede hacer gala de no incluir colorantes cuando legalmente ningún producto de este tipo pueda llevarlos, como es el caso de los alimentos infantiles. d. Ni atribuyendo a un producto alimenticio propiedades preventivas, terapéuticas o curativas de una enfermedad humana, ni mencionando dichas propiedades, sin perjuicio de las disposiciones aplicables a las aguas minerales naturales y a los productos alimenticios destinados a una alimentación especial. Hay que recordar que las prohibiciones establecidas en estos principios se aplican de igual forma a la presentación de los productos alimenticios y a la publicidad. Estos principios generales, que deben gobernar el diseño de la etiqueta, se acompañan de una información obligatoria que deben cumplir todos los productos alimenticios y que incluye los aspectos que se detallan a continuación.

2.1.2. Información obligatoria Salvo en el caso de las excepciones previstas en la legislación, las indicaciones que con carácter obligatorio deben aparecer en el etiquetado de los

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alimentos son las siguientes: a) la denominación de venta del producto; b) La lista de ingredientes; c) la cantidad de determinados ingredientes o categoría de ingredientes; d) el grado alcohólico en las bebidas con una graduación superior en volumen al 1,2 %; e) la cantidad neta, para productos envasados; f) la fecha de duración mínima o la fecha de caducidad; g) las condiciones especiales de conservación y de utilización; h) el modo de empleo, cuando su indicación sea necesaria para hacer un uso adecuado del producto alimenticio; i) la identificación de la empresa: el nombre, la razón social o la denominación del fabricante o el envasador o de un vendedor establecido dentro de la Unión Europea y, en todo caso, su domicilio; j) el lote; k) el lugar de origen o procedencia, cuando el producto proceda de países terceros o, cuando procediendo de un país comunitario, la no indicación pueda inducir a error al consumidor; l) las especialmente previstas para diversas categorías o tipos de productos alimenticios (Real Decreto 1334/1999). a. Denominación Es el nombre con el que se identifica el producto; dicho nombre está regulado por la ley o bien se utiliza el término por el que se le reconoce habitualmente y, ¡atención!, nunca hay que confundirlo con la marca comercial. Informa al consumidor del producto sobre sus características (cuando se considera que éstas no pueden apreciarse a simple vista) y sobre el tratamiento específico al que ha sido sometido: pasterizado, triturado, en polvo, ahumado, etc. En muchos casos, la denominación corresponde a un nombre legalmente establecido. Esto ocurre cuando el producto, por sus especiales características, dispone de una legislación específica que regula sus propiedades. Es por ejemplo el caso del yogur o de la miel. Cuando no existe reglamentación, los fabricantes pueden utilizar el nombre impuesto por el uso, es decir, aquel con el que popularmente se conoce al alimento: pizza, hamburguesa, etc. En otros casos se recurre a la descripción del producto, la cual debe ser lo suficientemente precisa para que el comprador pueda reconocer la naturaleza real del producto y distinguirla de otros con los que pueda confundirse, por ejemplo, «sopa de ternera con arroz y verduras». Esta denominación de venta no puede ser sustituida por lo que se conoce como «denominaciones de fantasía», que no aclaran qué se está comprando realmente.

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b. Lista de ingredientes Se considera ingrediente a toda sustancia, incluidos los aditivos, que se utiliza en la fabricación o preparación de un producto alimentario y que se encuentra todavía presente en el producto terminado aunque sea en forma modificada. En términos generales, la lista de ingredientes debe ir precedida por la mención «ingredientes» y en ella se enumerarán todos ellos en orden decreciente de acuerdo con su peso en el momento de la fabricación. Dos aspectos importantes: 1. No se consideran ingredientes y, por tanto, no tienen que aparecer en la lista los siguientes productos: • Los aditivos cuya presencia se debe a que forman parte de alguno de los ingredientes que componen el alimento, pero que no tienen ninguna función tecnológica en el producto terminado. • Los productos utilizados sólo como auxiliares o coadyuvantes tecnológicos; es decir, que no se encuentran en el producto final, sino que sólo se utilizan durante la fabricación. 2. Algunos alimentos están excluidos de la obligación de llevar lista de ingredientes. • Frutas y verduras frescas (incluidas las patatas), cuando no han sido sometidas a pelado, a corte o a cualquier tratamiento similar. • Aguas gasificadas en las que en la denominación aparezca esta característica. • Quesos, mantequillas, leches y cremas fermentados, siempre que estos productos no contengan más que lácteos, enzimas y cultivos de microorganismos necesarios para la fermentación. También en el caso de quesos que no sean frescos ni fundidos, cuando lo único que se haya añadido durante la fabricación sea sal. Este es un aspecto importante que deben conocer los ciudadanos, sobre todo aquellos que sean hipertensos o que se encuentren en riesgo de serlo. • Alimentos constituidos por un solo ingrediente, como el azúcar, la harina, el café, etc. • Bebidas que contengan más de un 1,2% de alcohol en volumen, como por ejemplo vinos, cervezas y licores. • Vinagres a los que no se les haya añadido nada.

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Los aditivos deben figurar en esta lista, que indica la categoría a la que pertenecen (colorantes, conservantes...) y su nombre específico o bien el número de identificación asignado precedido de la letra E. Que un aditivo alimentario posea un número E indica que ha estado sometido a pruebas de inocuidad y que se ha aprobado su uso en toda la UE. Esta aprobación se controla, revisa y modifica a medida que se conocen nuevos datos científicos. Algunos de los aditivos alimentarios más comunes son los siguientes: • Antioxidantes: hacen que los alimentos duren más porque evitan que las grasas, los aceites y determinadas vitaminas se combinen con el oxígeno del aire. La oxidación provoca que la comida se vuelva rancia y pierda color. Ejemplo: la vitamina C, también denominada ácido ascórbico o E300. • Colorantes: se utilizan a veces para reemplazar el color natural perdido en la preparación o el almacenamiento de los productos, o para darles un color adecuado. Ejemplo: el caramelo (E150a), utilizado en salsas y refrescos. • Emulsionantes, estabilizantes, gelificantes y espesantes: los emulsionantes, como las lecitinas (E322), ayudan a mezclar ingredientes que normalmente permanecen separados, como el aceite y el agua. Los estabilizantes impiden que los ingredientes combinados vuelvan a separarse. Un gelificante común es la pectina (E440), utilizada en las confituras. Los espesantes dan consistencia a los alimentos, de igual manera que la harina puede espesar una salsa. • Aromatizantes: aumentan el aroma de alimentos salados o dulces sin añadir aromas extraños. Ejemplo: el glutamato monosódico (E621) se añade a menudo a los alimentos preparados, como las sopas, las salsas y los embutidos. • Conservantes: ayudan a conservar los alimentos sin que se estropeen. La mayoría de los que deben almacenarse durante mucho tiempo los incluyen, a no ser que utilicen otro método, como el congelado, el enlatado o el secado. Ejemplos: los frutos secos se tratan a menudo con dióxido de azufre (E220) para evitar el desarrollo de mohos o bacterias, y el tocino, el jamón, la cecina y otras carnes curadas se tratan con frecuencia con nitritos y nitratos (E249 a E252) durante el curado.

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• Edulcorantes: se usan a menudo en lugar del azúcar en productos como bebidas efervescentes, yogures y chicles. Ejemplos: aspartamo (E951), sacarina (E954), acesulfamo potásico (E950), sorbitol (E420) y el recientemente aprobado glicósidos del esteviol (6). Recordemos finalmente que cuando en la denominación de venta se destaca algún ingrediente (por ejemplo «zumo de manzana») la lista debe contemplar el porcentaje de dicho ingrediente. Puesto que algunos ingredientes pueden causar reacciones adversas en personas sensibles, es preciso que figuren siempre en la lista de ingredientes aunque se encuentren en un porcentaje muy bajo. Si alguno de los ingredientes está elaborado con organismos genéticamente modificados o está compuesto de estos organismos, ello debe indicarse expresamente en la misma lista. c. Categoría comercial La categoría comercial es el grupo en el que se clasifica un producto según la calidad de los ingredientes que lo componen y la del resultado final. Los requisitos para pertenecer a una u otra categoría los define la legislación, siendo diferentes para cada producto. Así, por ejemplo, en frutas y verduras, las categorías comerciales se basan en la ausencia de defectos externos y la uniformidad del tamaño de las piezas. En cambio, en los embutidos, la categoría depende del tipo de carne empleado, de la cantidad de grasa y de la calidad del resto de ingredientes. Existen productos en los que la legislación no establece categorías, en cuyo caso éstas no podrán anunciarse. Por eso no tienen sentido las menciones con que se adornan algunos productos como por ejemplo «selectos», «superiores» o «supremos». d. El grado alcohólico Es obligatorio para las bebidas con graduación alcohólica superior en volumen al 1,2 %. Se expresa como «alc_% vol.». e. La cantidad neta, para productos envasados Se refiere al peso del alimento y se expresa en unidades de volumen (l, cl, ml) para los alimentos líquidos, unidades de masa (kg, g) para los alimentos sólidos y en unidades de masa o de volumen para los alimentos viscosos. La mayoría de productos expresan la cantidad neta precedida del símbolo «e». Esta indicación garantiza el compromiso del elaborador en el control del

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peso del producto. Están exentos de esta obligación los productos que pierden peso o volumen a lo largo de su vida y las cantidades netas inferiores a 5 g o ml que no sean especias o plantas aromáticas. Cuando el alimento está envasado en un medio líquido, la etiqueta debe informar de su peso neto y del peso neto escurrido, es decir, el peso sin el líquido de cobertura. No pueden comercializarse por separado los envases individuales que formen parte de un gran envase si éstos no contienen toda la información obligatoria que se requiere en cualquier producto alimentario. f. Fecha de consumo Ejemplo: «Consumir preferentemente antes del 25-05-2012». El objetivo de indicar una fecha de consumo es informar al consumidor de la fecha hasta la cual el producto mantiene la calidad sanitaria y organoléptica, siempre y cuando se haya almacenado correctamente siguiendo las instrucciones del fabricante. Podemos encontrarla indicada de dos maneras: Como fecha de caducidad, para los productos microbiológicamente perecederos (aquellos que se dañan en un breve periodo de tiempo), en la que se expresa el día y el mes, o como fecha de duración mínima para el resto de alimentos. Esta última es la fecha hasta la cual el fabricante prevé que se mantendrán las características de calidad del producto y se expresa en función de su vida útil: a) Para los productos que tienen duración inferior a 3 meses: «Consumir preferentemente antes de (día y mes)»; b) para los productos con una duración entre 3 y 18 meses: «Consumir preferentemente antes de finales de (mes y año)»; c) para los productos con una duración superior a los 18 meses: «Consumir preferentemente antes de finales de (año)». No requieren fecha de consumo: frutas y hortalizas frescas, vinos, vinos generosos, cavas y vinos espumosos, vinos aromatizados y similares, bebidas refrescantes sin alcohol, zumos de fruta, néctares de fruta, bebidas con más de un 10% de volumen de alcohol, productos de panadería y repostería que se consuman durante las 24 horas después de su fabricación, vinagres, sales de cocina, azúcares en estado sólido, productos de confitería (elaborados a base de azúcares), chicles y similares y porciones individuales de helados. g. Las condiciones especiales de conservación y de utilización Ejemplo: «Conservar en un lugar fresco y seco». Las condiciones de conservación deberán figurar en: a) productos microbiológicamente perecederos, es decir, alimentos que se dañan en un breve espacio de tiempo; b) pro-

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ductos que requieren unas condiciones especiales de conservación (por ejemplo aquellos que lleven indicaciones como «conservar en un lugar fresco y seco», «mantener en refrigeración» etc.). Es importante respetar las condiciones de conservación indicadas para asegurar que el producto mantenga sus características sanitarias y organolépticas hasta la fecha de consumo. Algunos productos incorporan las instrucciones de uso para ser utilizados adecuadamente (por ejemplo: «una vez abierto el envase, mantener en refrigeración»). h. El modo de empleo Cuando su indicación sea necesaria para hacer un uso adecuado del producto alimenticio. i. Identificación de la empresa Como mínimo es preciso que figuren: el nombre, la razón social y el domicilio de alguno de los siguientes operadores de la cadena alimentaria establecidos dentro de la UE: el fabricante, el envasador o el distribuidor. Es potestativo un teléfono de empresa o de información al consumidor. Además, la identificación del fabricante suele venir acompañada del registro sanitario pertinente. Se trata de una clave que consta de una parte numérica y unas letras que se corresponden con el número asignado a la empresa al darse de alta en un registro nacional de empresas. En este registro deben inscribirse todas las industrias que fabriquen alimentos o envases para alimentos, así como detergentes, desinfectantes y plaguicidas de uso alimentario. No necesitan inscribirse en este registro los productores de hortalizas frescas, los establecimientos minoristas o los que elaboran comidas sólo para consumo en el propio establecimiento, como los bares y restaurantes. En algunos alimentos no aparece el número de registro sanitario porque no es obligatorio ponerlo, pero eso no significa que la empresa no lo tenga. Para productos procedentes de fuera de la UE, es preciso que figuren los datos del importador establecido en la UE. Esta información es fundamental a la hora de pedir y obtener información más precisa sobre un producto. j. Lote Un lote es el conjunto de productos que han sido elaborados en condiciones prácticamente idénticas. Cada fabricante determina el volumen del

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lote y establece su propio sistema de identificación o codificación. Después de haber identificado los lotes, el fabricante podrá construir un sistema de trazabilidad que permitirá conocer, entre otras informaciones, cuál ha sido la distribución del producto. k. El lugar de origen o procedencia Éste debe indicarse cuando el producto proceda de países terceros o cuando, procediendo de un país comunitario, la no indicación pueda inducir a error al consumidor. l. Indicaciones especialmente previstas para diversas categorías o tipos de productos La nutrición se fue convirtiendo en un asunto de suma importancia para la población occidental, por lo que el interés de los consumidores por saber las características nutricionales fue en aumento. Los ciudadanos pretendían poder comparar entre productos similares a fin de elegir aquellos que creían más adecuados para sus necesidades individuales. Esto hizo que a partir de la década de los 80 se produjera un aumento de la información de carácter nutricional en los productos alimenticios. Desde su aparición, al no ser obligatoria y no haber regulación legal sobre su contenido y forma de expresión, cada fabricante efectuaba aquellas alegaciones sobre las características nutricionales de sus productos que le parecían más favorables, mientras que omitía aquellas que, en general, tenían «mala prensa» y que podían disuadir al comprador de su adquisición. Por ello, en 1990, la Comisión Europea, teniendo en cuenta las circunstancias citadas y considerando que el etiquetado nutricional debe presentarse en un formato formalizado, promulgó la Directiva del Consejo 90/496/CEE sobre propiedades nutritivas de los productos alimenticios; esta directiva fue incorporada a nuestro ordenamiento jurídico en el Real Decreto 930/1992, que aprobó la norma de etiquetado sobre las propiedades nutritivas de los productos alimenticios.

2.1.3. Información no obligatoria: Etiquetado de las propiedades nutritivas En primer lugar debemos recordar que el etiquetado nutricional tiene carácter voluntario, pero que se transforma en obligatorio cuando figura una

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declaración sobre propiedades nutritivas, tanto en el etiquetado como en la presentación sobre propiedades nutritivas o en la publicidad del producto. El Real Decreto 930/1992, de 17 de julio (7) regula los aspectos del etiquetado relativos a las propiedades nutritivas de los productos alimenticios. Este Real Decreto define etiquetado sobre propiedades nutritivas como «toda información que aparezca en la etiqueta en relación con el valor energético y los nutrientes siguientes: proteínas, hidratos de carbono, grasas, fibra alimentaria, sodio y vitaminas y sales minerales enumeradas en el anexo», y tiene con carácter general carácter voluntario a menos que en las etiquetas, la presentación o la publicidad del alimento de que se trate se haga —como decíamos— alguna mención relativa a que el producto posea propiedades nutritivas o de carácter saludable. Recordemos que este mismo Real decreto define como «Declaración de propiedades nutritivas: Toda indicación y todo mensaje publicitario que afirme, sugiera o implique que un producto alimenticio posee propiedades nutritivas concretas: a) Por el valor energético que aporta, en proporción reducida o aumentada, o deja de aportar b) Por los nutrientes que contiene, en proporción reducida o aumentada, o no contiene».

Cuando se realice el etiquetado sobre propiedades nutritivas, la información que habrá de facilitarse corresponderá al grupo 1 o al grupo 2 y seguirá el orden establecido a continuación: Grupo 1: Valor energético, cantidad de proteínas, hidratos de carbono y grasas, es decir los macronutrientes. Grupo 2: Valor energético, cantidad de proteínas, hidratos de carbono, azúcares, grasas, ácidos saturados, fibra alimentaria y sodio. Así, cuando se haga una declaración de propiedades nutritivas sobre azúcares, ácidos grasos saturados, fibra alimentaria o sodio, la información que habrá de facilitarse corresponderá a la del grupo 2. Y si unas galletas declaran ser ricas en calcio, es preciso que en su envase se nos indique no sólo cuánto calcio contienen, sino también y cómo mínimo cuál es su aporte energético y su contenido en macronutrientes (proteínas, grasas e hidratos de carbono). También puede añadirse información relativa a otras muchos aspectos nutricionales, tanto en relación a los macro como a los micronutrientes. En

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estos casos, el contenido puede expresarse en términos absolutos (por ejemplo, 130 mg de calcio) o relativos (por ejemplo, 20% de la cantidad diaria recomendada de vitamina A). La información deberá expresarse por 100 g o por 100 ml. Podrá también facilitarse por porción, siempre y cuando se indique el número de porciones contenidas en el envase. La información sobre vitaminas y sales minerales también deberá expresarse como porcentaje de las cantidades diarias recomendadas (CDR) indicadas en el anexo del Real Decreto. La información debe aparecer agrupada en un mismo lugar, estructurada en forma tabular y, si el espacio lo permite, con las cifras en columna. Si no hubiera suficiente espacio se puede utilizar la forma lineal. Es fácil imaginar que en muchos casos la confusión está servida y, a la luz de la experiencia, creemos que son muchos los aspectos de esta normativa que deben ser actualizados y mejorados. Debemos progresar hacia un etiquetado obligatorio y con formas de expresión más claras y, sobre todo, más prácticas. En este sentido, en el marco de la estrategia NAOS existe un compromiso por parte de la industria alimentaria para incluir el etiquetado nutricional en la mayoría de los productos y para hacerlo a través de su página web en aquellos en que esto no sea posible. También las empresas alimentarias están explorando nuevas formas de transmitir esta información a los consumidores.

2.1.4. Futura legislación En las instituciones de la Unión Europea se ha estado debatiendo en los últimos años la conveniencia de implantar el etiquetado nutricional obligatorio, así como el formato y el contenido que debería tener. Incluso se planteó la posibilidad de marcar los alimentos con un distintivo que resuma los efectos sobre la salud, por ejemplo un semáforo en rojo para aquellos que tienen mucha grasa saturada o alto contenido en sal, un sistema de semáforos para los macronutrientes y algunos micronutrientes, etc. Muchos de los participantes en este debate han señalado la necesidad de madurar mucho más estas ideas, pues ningún alimento es bueno o malo en términos absolutos y su influencia sobre la salud depende de la dieta global que se siga. Así, no es perjudicial comer de vez en cuando una cho-

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colatina, sobre todo si es con una concentración de cacao superior al 70%, mientras que comer zanahorias a todas horas puede ser nefasto. Sería, pues, una simplificación que podría inducir a errores dejar el semáforo en rojo en el primer caso y en verde en el segundo. Conseguir un etiquetado nutricional que favorezca las mejores opciones nutricionales para las distintas poblaciones no va a ser fácil. Por otra parte, no debemos olvidar que recibir una gran cantidad de datos no significa, necesariamente que estos vayan a contribuir a un aumento de nuestros conocimientos entendiendo como tal el incremento de nuestra capacidad analítica y reflexiva. No debemos olvidar que una mayor información no permite hacer un uso correcto de la misma, cuando no existe un buen nivel de educación. Y nuestra sociedad está saturada de contenidos, manipulada por intereses que no siempre coinciden con la salud, orientada hacia la toma de decisiones que convengan al sistema productivo. Utilizando las palabras de Mario Bunge. «... para que la información sea conocimiento hay que transformar las señales, descifrarlas. Hay que transformar las señales y los mensajes auditivos y visuales en ideas, procesos cerebrales, lo que supone entenderlos y evaluarlos. No basta poseer un cúmulo de información, es preciso saber si las fuentes de información son puras o contaminadas, si la información es fidedigna, nueva, original, pertinente o no para nuestros intereses, si es puramente conceptual o artística, si [...], si nos permite diseñar actos y ejecutarlos o si nos lo impide. Mientras no se sepa todo eso, la información no es conocimiento».

Necesitamos una cultura de la información suficientemente amplia y sobre todo sólida y esto significa desarrollar habilidades para entender y emplear la información en las actividades diarias del hogar, en el trabajo y en los actos sociales con la finalidad de cumplir nuestros objetivos y de desarrollar el conocimiento y el potencial de uno mismo. Y mientras esto no sea así, no habrá ninguna información nutricional que pueda ser la adecuada a fin de alcanzar los objetivos marcados. Por esta razón, el buen uso de la información, y el juicio crítico para interpretar los mensajes es motivo de interés y preocupación en los programas de Promoción de la Salud y Educación Nutricional. El 6 de febrero de 2008, la Comisión Europea presentó su propuesta de reglamento para regular la información alimentaria facilitada al consumidor, que consolida y actualiza toda la legislación vigente en materia de eti-

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quetado (etiquetado general y etiquetado nutricional). La propuesta establece requisitos aplicables a todos los alimentos envasados destinados tanto al consumidor final como a las colectividades, pudiendo regularse a nivel nacional las disposiciones aplicables a los alimentos sin envasar, excepto en el caso de las sustancias que causan alergias e intolerancias, que deben declararse de forma obligatoria para todos los alimentos. Las principales novedades de la propuesta tienen que ver con el establecimiento de responsabilidades para los distintos integrantes de la cadena alimentaria, con la legibilidad de las etiquetas mediante el establecimiento de un tamaño mínimo de letra y con la obligación del etiquetado nutricional, que se constituye como una herramienta para ayudar a evitar los problemas de salud vinculados a la nutrición, el sobrepeso y la obesidad. Actualmente esta propuesta está siendo objeto de debate por parte de los estados miembros y la Comisión Europea.

2.2. Etiquetado de sustancias causantes de alergia La mayoría de las personas pueden comer una gran variedad de alimentos sin problemas. No obstante, en un pequeño porcentaje de la población determinados alimentos o componentes de los mismos pueden provocar reacciones adversas (alergias e intolerancias alimentarias). Las personas con alergias graves deben ser extremadamente cuidadosas con los alimentos que consumen. La mayoría de alergias alimentarias están asociadas al consumo de un grupo reducido de alimentos. Los alérgenos alimentarios más comunes son la leche de vaca, los huevos, la soja, el trigo, los crustáceos, las frutas, los cacahuetes y los frutos secos, como las nueces. Para ellos se han establecido normas de etiquetado que obligan a indicar su presencia cuando se incorporan a los alimentos como ingredientes. El Real Decreto 1334/1999, de 31 de julio, por el que se establecen las normas para el etiquetado de los alimentos, fue modificado en el año 2004 para incluir la obligación de realizar una mención clara a la presencia de sustancias causantes de alergias e intolerancias alimentarias. La última modificación la constituye el Real Decreto 1245/2008, de 18 de Julio, donde se recoge el anexo actualizado de las sustancias que obligatoriamente deben declararse, así como las excepciones previstas.

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2.3. Declaraciones «Declaración» es cualquier mensaje o representación que no sea obligatorio con arreglo a la legislación comunitaria o nacional, incluida cualquier forma de representación pictórica, gráfica o simbólica que afirme, sugiera o dé a entender que un alimento posee unas características específicas. Se tratan específicamente en el capítulo 13 de la presente obra.

3. PUBLICIDAD 3.1. Generalidades Vivimos en la sociedad de la información, en la que los medios de comunicación de masas actúan de transmisores de noticias, mensajes, recomendaciones y opiniones sobre los más diversos contenidos. Constituyen para la población una especie de escuela paralela y, para una parte de ella, prácticamente la única fuente de conocimiento. Además, han adquirido una gran eficacia como instrumento de socialización por su penetración en la vida privada de la gente. Los medios, queramos o no, están produciendo un modelo educacional, al establecer una jerarquía de valores, de pautas de comportamiento y de aspiraciones personales y colectivas que poco tienen que ver con los objetivos marcados por los sistemas educativos y los organismos de salud pública. En este contexto resulta indudable que la publicidad de los alimentos induce cambios en la forma de comer de las poblaciones. Un ejemplo reciente en nuestro país lo constituye el cuestionamiento de la saludabilidad del huevo, que tuvo como consecuencia que la gente renunciara a su consumo o que lo limitara en gran medida, sin que existiera una razón fundamentada para ello (9). Por otra parte, los alimentos que se promocionan mediante grandes campañas publicitarias no suelen ser, por lo general, los básicos (pan, frutas y verduras, legumbres, etc.), si exceptuamos las denominadas campañas genéricas llevadas a cabo por el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación, cuya duración es limitada y cuyos horarios de emisión no suelen ser los de mayor audiencia. Los productos que se anuncian suelen ser alimentos trans-

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formados por la industria, es decir, aquellos que ofertan servicios añadidos y de complemento: postres, refrescos, batidos, chocolate, embutidos, galletas, platos preparados, etc. La publicidad que acompaña a la promoción de los alimentos destaca como valores fundamentales de estos productos la comodidad de uso, la rapidez en su preparación, su agradable sabor, su modernidad, el prestigio social que supone su consumo y, por supuesto, los beneficios que tienen sobre algunos aspectos de la salud (la salud es un reclamo de venta que se ha incorporado a la publicidad, puesto que el consumidor es cada vez más sensible a este tema y tiene más acceso a la información al respecto). De cara a los niños —aprovechando su gusto por el coleccionismo— se utiliza con frecuencia la inclusión de regalos como muñecos, cromos o bolas de distintos colores y formas, aprovechando de esta forma la necesidad social que sienten los niños de hacer lo mismo que sus compañeros y amigos. En ocasiones, la publicidad se apoya además en imágenes de personas de reconocido prestigio del mundo artístico, cultural o deportivo, porque pueden suscitar en el consumidor la idea —ingenua si se quiere— de que poseer sus habilidades, su belleza o su fama es consecuencia del consumo del alimento recomendado: «Si ellos lo toman y han destacado en su campo, puede que a mí también me ocurra lo mismo». Es evidente que se obtienen buenos resultados de venta puesto que es uno de los planteamientos de publicidad (10) más frecuentes. Esta técnica también ha sido utilizada por la administración sanitaria en sus campañas de educación para la salud (lucha contra la anorexia, estímulo de la actividad física y deporte). En definitiva, la audiencia relaciona el consejo publicitario sobre el alimento con la admiración que siente por la persona que lo anuncia y le concede credibilidad aunque no sea un experto en la materia. Acepta su opinión y la experiencia personal positiva que relata. Las numerosas campañas publicitarias sobre alimentos (prácticamente el 20% de los anuncios emitidos por televisión versan sobre ellos) (11), y su presencia continuada en uno de los medios de comunicación de masas de mayor impacto, nos permiten afirmar que, aun aceptando que la publicidad televisiva no es la única culpable de los malos hábitos y desórdenes alimentarios de los niños y adolescentes de las sociedades occidentales, es evidente que contribuye a crear un clima de opinión que favorece la elección del producto que se anuncia. Se ha comprobado, por ejemplo, que el uso de la televisión contribuye al deterioro de los hábitos alimentarios mediante la

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publicidad de alimentos y bebidas energéticas pobres en nutrientes, lo cual facilita el avance de la actual epidemia infantil (12). Los niños españoles ven de media unas 2-3 horas diarias de televisión, de forma que se estima que ven diariamente unos 22 anuncios de alimentos y bebidas(13-15), por lo que tanto el código de autorregulación de la publicidad de alimentos (que veremos a continuación) como la supresión de publicidad en la primera cadena de la televisión pública española ha sido muy bien valorados en este sentido. La Comunidad Europea está perfilando de manera muy precisa los contenidos publicitarios que pueden acompañar a los alimentos para que sólo aparezcan en su publicidad y etiquetado alegaciones de salud que estén científicamente probadas.

3.2. Código PAOS Fue establecido en el año 2005 como parte de la Estrategia NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) del Ministerio de Sanidad y Política Social, a través de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), estrategia que tiene como objetivos el de sensibilizar a la población del problema que la obesidad representa para la salud y el de impulsar todas las iniciativas que contribuyan a lograr que los ciudadanos, y especialmente los niños y los jóvenes, adopten hábitos de vida saludables, principalmente a través de una alimentación saludable y de la práctica regular de actividad física. El «Código de autorregulación de la publicidad de alimentos dirigida a menores, prevención de la obesidad y salud» (Código PAOS), elaborado en colaboración con la Federación Española de Industrias de Alimentación y Bebidas (FIAB) entró en vigor el 15 de septiembre de 2005, con el objetivo de establecer un conjunto de reglas para guiar a las diferentes empresas en la difusión de sus mensajes publicitarios dirigidos a los menores. El código fue suscrito por las 35 empresas de mayor envergadura de la industria alimentaria, que representaban el 70% de la inversión publicitaria en el sector. Supuso un gran avance en la publicidad infantil de alimentos, no sólo porque estableció los principios que han de regir el diseño, la ejecución y la difusión de los mensajes publicitarios, los cuales precisaron y ampliaron lo que marcaba la propia legislación, sino también porque fijó los medios que

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garantizarían el control y la aplicación de estas normas. Se precisaba y ampliaba con ello lo que ya marcaban la Ley de Publicidad y la Ley de Defensa del Consumidor. Fue la primera iniciativa de estas características en Europa. Esta iniciativa es muy interesante porque el compromiso se dirige fundamentalmente al control de la publicidad en programas infantiles, supervisando el contenido de los anuncios para que no se hagan afirmaciones que exageren los beneficios del producto ni promesas imposibles de cumplir. Las 36 empresas adheridas en la actualidad al código PAOS suponen el 94,29% de la inversión en publicidad de alimentos y bebidas emitidas en franjas de horario infantil. Además, en septiembre del 2009, el Ministerio de Sanidad y Política Social y las principales cadenas de televisión nacionales y autonómicas firmaron un acuerdo por el cual estas últimas se adhieren al Código PAOS de FIAB, comprometiéndose a colaborar en su cumplimiento. El código cuenta con tres mecanismos de vigilancia: a) la consulta previa al Jurado de Autocontrol, b) las reclamaciones ante el mismo y c) la actuación de la Comisión de Seguimiento formada por representantes del Ministerio de Sanidad y Política Social, asociaciones de consumidores, la Federación Española de Industrias de la Alimentación y Bebidas y la Asociación Española de Anunciantes. Lamentablemente, dos años después de la firma del Código PAOS se constató que el grado de cumplimiento del mismo era muy bajo, por no decir nulo, situación que ya fue denunciada en su momento por el Defensor del Pueblo en su informe correspondiente. Sirva como ejemplo de esta situación la campaña de las hamburguesas XXL que realizó en noviembre de 2006 Burger King, una de las empresas adheridas al Código de Autorregulación, y que estuvo presente en todos los medios de comunicación de masas, eludiendo cumplir el acuerdo para no promocionar la venta ni el consumo de raciones de tamaño grande. La respuesta de Burger King ante la petición del Ministerio de Sanidad y Consumo para que cumpliera el código y retirara la campaña del mercado fue la siguiente: «Burger King está comprometida en la prevención de la obesidad; pero los gustos de sus clientes tienen prioridad sobre cualquier otra cosa». Y la campaña siguió en los medios. Cinco años después de la entrada en vigor del código, la Comisión de Seguimiento del Código PAOS presentó el informe con las conclusiones sobre su aplicación. Del citado informe se desprendía que, desde su entrada en

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vigor se habían presentado 17 reclamaciones, 4 de ellas en 2009; de lo que se deducía un alto índice de cumplimiento del código. Ello se atribuyó, entre otras cosas, al uso generalizado por parte de las empresas adheridas de la herramienta de consulta previa o «copy advice», consistente en el examen —por parte del Gabinete Técnico de Autocontrol— de la licitud y adecuación al Código de los proyectos de campañas antes de su difusión. El principal motivo de reclamación desde la entrada en vigor del Código, fue la utilización de manera indebida de personajes famosos (9 casos). Y en 2009 sólo se había producido una única reclamación por este motivo que, tras ser examinada fue desestimada por considerar que el anuncio no entraba en el ámbito de aplicación del Código PAOS. Otros motivos de reclamación han sido los relacionados con la presentación de situaciones de consumo inmoderado o hábitos sedentarios (4 casos, 1 de ellos en 2009), el apremio a la obtención del producto (3 casos, 2 en 2009), el llamamiento directo a los niños a adquirir un producto (2 casos, 1 caso en 2009), la presentación de productos como sustitutivos de comidas principales (1 caso) o la infravaloración de hábitos de vida saludables (1 caso). Sin embargo, un estudio reciente titulado «Cumplimiento de la autorregulación de la publicidad de alimentos y bebidas en televisión dirigida a los niños en España (16)» ha evaluado el nivel de cumplimiento del código PAOS. La muestra de este estudio estuvo formada por publicidad de alimentos y bebidas dirigida a niños durante 80 horas de programación de cuatro cadenas de televisión españolas. El nivel de cumplimiento con cada norma del código PAOS se clasificó en tres categorías: «cumplimiento», «no cumplimiento» y «cumplimiento dudoso». De manera general, se consideró que un anunció cumplía el código cuando respetaba todas las normas, que no lo cumplía cuando contravenía una o más normas y dudoso en el resto de casos. De un total de 203 anuncios de televisión de empresas que acataron el código PAOS, la prevalencia general de no cumplimiento fue del 49,3% (v. 50,8% entre los que no acataron el código), con un 20,7% de anuncios que se consideró de cumplimiento dudoso. El incumplimiento era más frecuente los sábados, en los anuncios más largos, en los anuncios que contenían promociones, en anuncios sobre productos lácteos y en los anuncios de empresas procedentes de Francia o EE. UU. La conclusión de los autores fue que el incumplimiento del código PAOS fue muy elevado y similar al de las empresas que no han acatado el código, arrojando así dudas sobre la eficacia del propio código y del sistema de supervisión.

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3.3. Internet Tal vez haya llegado el momento, como postulaban los autores del estudio citado, de formular nuevas normativas legales que reduzcan de forma clara el impacto negativo de la publicidad en las dietas infantiles, tal y como piden los expertos en sanidad pública y las asociaciones de consumidores. Para finalizar no podemos dejar de comentar el reciente uso de Internet para el acceso a la información. Este es un hecho que ha implicado de forma plena al sector sanitario en general y al de la nutrición en particular. La mayoría de los profesionales de la salud utilizan hoy Internet como fuente de información y las páginas web van sustituyendo progresivamente el papel impreso. La facilidad y la rapidez de acceso a la información que ha supuesto la disponibilidad de Internet ha favorecido el desarrollo del conocimiento y, por ello, ha contribuido a la mejora de la práctica de la medicina. Sin embargo, la utilización de Internet requiere contar con herramientas que faciliten la selección de las páginas web y de las áreas de éstas que nos aporten una información bien estructurada y de calidad, ya que la inmensidad del ciberespacio ha hecho que en él se incluyan un gran número de recursos con escaso rigor o con objetivos muy distantes de la mera difusión del conocimiento. Introducir el término nutrición en el buscador Google (Google Inc, Mountain View, CA) muestra actualmente 3.350.000 direcciones, el término nutrition aparece en 117.000.000, mientras que el de etiquetado nutricional 166.000. Por esta razón las estrategias para una correcta y actualizada selección de las fuentes de información se tornan imprescindibles (17). BIBLIOGRAFÍA (1) Estrategia NAOS http://www.naos.aesan.msps.es/naos/ficheros/estrategia/estrategianaos.pdf (2) NEIRA, M.; DE ONIS, M. The Spanish strategy for nutrition, physical activity and the prevention of obesity.Br J Nutr 2006; 96(Suppl 1): S8-S11. (3) Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo (ed.) Nutrición en Salud Pública. Madrid. 1ª ed., 2007. (4) Código de autorregulación de la publicidad de alimentos dirigida a menores, prevención de la obesidad y salud. Accesible en http://www.autocontrol.es/ pdfs/cod_%20Paos.pdf

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(5) Real Decreto 1334/1999, de 31 de julio, por el que se aprueba la Norma General de Etiquetado, Presentación y Publicidad de los Productos Alimenticios (BOE de 24/8/1999). (6) Scientific Opinion on the safety of steviol glycosides for the proposed uses food additive. EFSA Panel on Food Additives and Nutrient Sources added to Food (ANS). EFSA Journal 2010; 8(4): 1537. (7) Real Decreto 930/1992, de 17 de julio, por el que se aprueba la norma de etiquedad o sobre propiedades nutritivas de los productos alimenticios (BOE de 5/8/1992). (8) El etiquetado de los alimentos: ¿cómo interpretarlo? Guías prácticas, OCU compra maestra. Edocusa. Madrid, 2000. (9) ROS, E. El colesterol de la dieta y su escasa influencia sobre la colesterolemia y el riesgo vascular. Clin Invest Arterioscler 2000; 12(Supl. 2): 20-26. (10) HAWKES, C. Marketing Food to Children: the Global Regulatory Environment. Geneva: World Health organization; 2004. (11) Organización de consumidores y usuarios. Publicidad de alimentos en programas infantiles. oCu-SALuD [revista on-line] 2008 dic-ene 2009. [Acceso 1-122008]; 81:10-13. Disponible en: http:// www.ocu.org/publicidad-de-alimentosen-programas-infantiles-s410114/archivo-detalle-articulo-p19531.htm (12) M. MINK, et al. Nutritional Imbalance Endorsed by Televised Food Advertisements Journal of the American Dietetic Association Volume 110, Issue 6, Pages 904910, June 2010. (13) ARANCETA, J. Dieta y riesgo cardiovascular. Estudio DORICA II, Editorial Médica Panamericana 1ª ed., 2007. (14) LOBOS, JM.; ROYO-BORDOMADA, MA. Retos actuales en prevención cardiovascular. Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular. Clin Invest Arterioscl. 2009; 21(3): 121-3. (15) Primer Informe Observatorio de la Salud de la Infancia y adolescencia FAROS consultado el 25/12/20010 en http://www.faroshsjd.net/adjuntos/125.1-Primer_informe aros_def_Cast.pdf (16) ROMERO, MM.; ROYO BORDONADA, MA.; RODRÍGUEZ ARTALEJO, F. Compliance with self-regulation of television food and beverage advertising aimed at children in Spain. Public Health Niutrition 13(7): 1013-1021; julio de 2010.

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(17) UNDERBAKKE, G.; MCBRIDE, PE.; SPENCER, E. Web-based resources for medical nutrition education. Am J Clin Nutr 2006; 83(4): 951S-955S.

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BLOQUE II INVESTIGACIÓN EN ALIMENTOS FUNCIONALES

Tema 7

Métodos de investigación epidemiológica

Miguel Ángel Royo Bordonada Escuela Nacional de Sanidad

1.

Introducción

2.

Definición y usos de la epidemiología

3.

Tipos de medidas epidemiológicas 3.1. Medidas de frecuencia de la enfermedad 3.2. Medidas de efecto

4.

Validez de la investigación epidemiológica

5.

Inferencia causal

6.

Tipos de estudios epidemiológicos 6.1. Estudios transversales 6.2. Estudios ecológicos 6.3. Estudios de casos y controles 6.4. Estudios de cohortes 6.5. Estudios experimentales o de intervención

Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN La bioquímica, los métodos de cultivo celular, los experimentos en animales de laboratorio y los estudios fisiológicos y metabólicos en humanos aportan inestimables conocimientos sobre las propiedades y los efectos fisiológicos de numerosos nutrientes y los alimentos que los contienen. Sin embargo, los hallazgos de los estudios in vitro y los experimentos en animales no pueden extrapolarse directamente a los humanos. Además, los cambios fisiológicos y metabólicos observados en humanos con la ingesta de determinados nutrientes representan etapas intermedias, alejadas con frecuencia varios pasos de la ocurrencia real de la enfermedad. En consecuencia, son necesarios métodos de investigación epidemiológica para analizar directamente la relación entre los hábitos alimentarios, y en particular la ingesta de alimentos funcionales, y el desarrollo de la enfermedad (1). La epidemiología es, ante todo, una ciencia empírica; y como tal, basada en observaciones que es necesario medir. La principal observación de interés para los epidemiólogos es la ocurrencia de la enfermedad y su fin último la prevención de la misma, meta imposible de alcanzar si no es a través de la investigación de las causas que la originan y de los factores que contribuyen a promover un buen estado de salud, entre los que destacan los hábitos alimentarios y nutricionales (2). Para conseguir sus objetivos la investigación epidemiológica sigue un método científico experimental que consta de las siguientes fases: 1. Observación y medición 2. Formulación de hipótesis 3. Verificación de la hipótesis 4. Resolución de la hipótesis 5. Emisión de una ley general

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Estas fases constituyen un ciclo en el que, a partir de las observaciones realizadas en estudios descriptivos, se formulan hipótesis que posteriormente deben ser confirmadas por estudios analíticos observacionales y/o experimentales, como el ensayo de campo o el ensayo clínico, métodos de elección para el análisis de la eficacia de los alimentos funcionales en la prevención o el tratamiento de la enfermedad. A su vez, el análisis de los resultados de los estudios analíticos proporciona nuevas ideas sobre las que diseñar estudios descriptivos adicionales con los que se podrán generar nuevas hipótesis. La investigación básica contribuye a indicar la dirección a seguir por la investigación epidemiológica, proporcionando herramientas para medir nuevas exposiciones, como las genéticas y ambientales, estableciendo hipótesis biológicamente plausibles, y facilitando en muchos casos la interpretación de los hallazgos epidemiológicos.

Figura 1. Ciclo del método epidemiológico.

Los últimos avances de la epidemiología han desembocado en el desarrollo de diversas subespecialidades epidemiológicas, en función de la especificad o las particularidades de algunos de los métodos de investigación aplicados en cada caso. Entre éstas cabe destacar la epidemiología del cáncer, la epidemiología cardiovascular, la epidemiología de la tercera edad, la epidemiología ocupacional, la epidemiología social y la epidemiología nutricional (1), a la que prestaremos especial atención en el capítulo siguiente, ya que complementa los contenidos de este capítulo, al estudiar en mayor detalle las herramientas y métodos específicos para el análisis de exposiciones nutricionales y alimentarias, como es el caso de los alimentos funcionales.

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MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

En este capítulo, partiendo de la definición de epidemiología y de la descripción de sus usos potenciales, pretendemos analizar los conceptos básicos de este método científico, describir los principales tipos de medidas epidemiológicas al uso, analizar cuestiones relativas a la validez de los métodos de investigación epidemiológica y su aportación al campo de la inferencia causal, para terminar presentando los diseños de investigación epidemiológica más comunes y los criterios para aplicar uno u otro tipo de estudio epidemiológico en función de lo que deseemos investigar.

2. DEFINICIÓN Y USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología trata del estudio de la distribución y los determinantes de la frecuencia de las enfermedades de los hombres. Entre los múltiples usos que tiene la epidemiología, sin pretender un carácter de exhaustividad, cabe destacar los siguientes: 1. Establecimiento del diagnóstico de salud en la comunidad: El estudio de la frecuencia y distribución de las principales enfermedades de una población permite establecer un diagnóstico de salud de la misma. 2. Descripción de la historia natural y social de la enfermedad: El análisis de una serie de casos permite describir el cuadro clínico de aquellos enfermos que han llegado a ser captados y diagnosticados por el dispositivo asistencial. 3. Estudio de los factores preventivos o causales de la enfermedad: La epidemiología intenta relacionar la frecuencia de la enfermedad en la población con la frecuencia y distribución de determinados factores a los que están expuestos los individuos, tales como los hábitos alimentarios nutricionales. El análisis del efecto de los alimentos funcionales forma parte de esta rama de la investigación epidemiológica. 4. Medición del efecto de nuevas medidas terapéuticas y del impacto de las acciones sociosanitarias utilizadas en la población. En este ámbito, la epidemiología ha facilitado el desarrollo de varias líneas de trabajo, entre las que cabe destacar el desarrollo de la metodología de los ensayos clínicos para evaluar la eficacia de fármacos o de otro tipo

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de medidas preventivas terapéuticas, como pueden ser los alimentos funcionales. 5. Identificación de grupos vulnerables a la enfermedad y síndromes de nueva aparición. El desarrollo reciente de la medicina basada en la evidencia4, que tiene en la epidemiología uno de sus pilares básicos, demuestra que ésta es una herramienta dinámica y flexible, útil no solo en el campo de la salud pública, sino también para mejorar la calidad de la práctica clínica y establecer los fundamentos que permitan articular intervenciones destinadas a prevenir o controlar los problemas de salud de la comunidad. En definitiva, la epidemiología ha desarrollado un método científico de trabajo seguro, fiable y con capacidad de adaptarse a los nuevos retos que día a día plantean la investigación y la práctica de medicina y la salud pública.

3. TIPOS DE MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS 3.1. Medidas de frecuencia de la enfermedad En función del aspecto de la enfermedad que centre nuestro interés utilizaremos uno u otro tipo de medidas de frecuencia. Si el interés se centra en el número total de personas afectadas por una enfermedad en un momento dado, usaremos medidas de prevalencia o estatus de la enfermedad. Si, por el contrario, el interés se centra en la dinámica de ocurrencia de la enfermedad a lo largo del tiempo, usaremos medidas de incidencia o cambio en el estatus de salud-enfermedad. Por tanto, las medidas de incidencia describen el número de casos nuevos de la enfermedad acaecidos en un periodo de tiempo o, dicho de otra forma, el flujo del estado de salud al de enfermedad en una población determinada (5). A continuación presentamos cuatro de las medidas de frecuencia de la enfermedad más comúnmente utilizadas en investigación epidemiológica: prevalencia, odds, incidencia acumulada y tasa de incidencia. Prevalencia Dada una población determinada, definimos como prevalencia de una enfermedad la proporción de individuos de esa población que padecen la en-

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fermedad en cuestión en un momento dado del tiempo. También podemos estudiar la prevalencia a una exposición determinada, como el porcentaje de la población que consume alimentos enriquecidos con fitoesteroles. Odds La odds es una medida de frecuencia de la enfermedad que se calcula dividiendo la probabilidad de que ocurra un suceso en un momento específico del tiempo (prevalencia) entre la probabilidad de que no ocurra (1 – prevalencia). Odds = Probabilidad / ( 1 – Probabilidad )

La odds no es muy utilizada como medida de frecuencia de la enfermedad. Su interés para la epidemiología radica, sobre todo, en que el Odds Ratio (razón de odds entre enfermos y no enfermos), que es el equivalente al Riesgo Relativo, puede utilizarse en la investigación etiológica para el estudio de asociaciones entre las enfermedades y sus potenciales factores preventivos o de riesgo en estudios de casos y controles, y en que puede obtenerse de forma muy simple a partir de los modelos de regresión logística, Incidencia acumulada (IA) La IA de una enfermedad en una población determinada es la proporción de personas libres de esa enfermedad al inicio del estudio que la desarrollan a lo largo de un periodo de tiempo definido a priori. Nº de casos nuevos aparecidos durante un período de tiempo determinado Incidencia acumulada =

—————————————————————————— Número de individuos libres de la enfermedad al inicio del período de seguimiento

La IA puede interpretarse como la probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad en un período de tiempo específico, condicionada a que no muera por otra causa. Por lo tanto, mide el riesgo individual de enfermar a lo largo de un período de tiempo determinado.

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Tasa de incidencia Una tasa expresa el cambio instantáneo de una magnitud por unidad de cambio en otra magnitud; por ejemplo, la velocidad (Km/h). La tasa de incidencia expresa el cambio en el número de casos de una enfermedad por persona-año. Esta última variable representa la cantidad total de tiempo de seguimiento de la cohorte y se obtiene de sumar los tiempos de seguimiento de cada uno de los individuos de la cohorte. La figura 2 muestra una cohorte ficticia de 5 pacientes recién diagnosticados de esclerosis múltiple que son seguidos a lo largo de 5 años para estudiar la tasa de incidencia de los brotes de la enfermedad. Todos los pacientes pueden desarrollar brotes de la enfermedad (a), morir (b) o perderse a lo largo del seguimiento (c).

Figura 2. Seguimiento de una cohorte de individuos a lo largo de cinco años.

Para calcular la tasa de incidencia pondremos en el numerador el número de casos ocurridos a lo largo del período de seguimiento y en el denominador el sumatorio de personas-año de seguimiento. En el ejemplo anterior la tasa de incidencia sería de 0,28 brotes por persona-año (28/100 personasaño); que se obtiene de dividir el número total de brotes (5) por la cantidad total de tiempo de seguimiento (2,5 + 5 + 2 + 5 + 3,5 = 18).

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3.2. Medidas de efecto Para medir la magnitud del efecto de un factor de exposición concreto es preciso comparar la frecuencia de la enfermedad bajo estudio en dos grupos de población que únicamente difieran en el hecho de estar expuestos o no al factor en cuestión. En función del tipo de comparación realizada, podemos analizar el efecto absoluto (riesgo atribuible o diferencia de incidencias) o el efecto relativo (riesgo relativo o razón de incidencias) del factor de exposición (6). Riesgo atribuible El efecto absoluto de una exposición sobre una enfermedad se obtiene a partir de la diferencia de la incidencia (tasas de incidencia o incidencias acumuladas) de la enfermedad en la población expuesta respecto de la no expuesta. Se denomina RA porque mide la cantidad de incidencia atribuible a la exposición, o lo que es lo mismo, la cantidad de casos de la enfermedad que se podrían evitar en la población si eliminásemos ese factor de riesgo. Cuando el riesgo de enfermar (incidencia) es menor en los expuestos, como en el caso de la ingesta de fitoesteroles (en las condiciones establecidas en el correspondiente Reglamento de la Comisión Europea) (7) y el riesgo de cardiopatía coronaria, hablamos de la reducción absoluta del riesgo (RAR) y representa la cantidad de riesgo evitado por estar sometido a la exposición. Riesgo relativo (RR) EL RR nos informa de cuantas veces mayor —o menor— es el riesgo de padecer la enfermedad en el grupo expuesto en comparación con el no expuesto. El RR se calcula como la razón entre la incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto al factor de riesgo (o preventivo en su caso) y la incidencia en el grupo no expuesto. El valor nulo de este tipo de medidas (cuando la frecuencia de la enfermedad es igual en ambos grupos) es el 1. Cuando el efecto relativo es mayor de 1, la exposición incrementa el riesgo de la enfermedad; y cuando está entre 0 y 1, la exposición disminuye ese riesgo. Un equivalente del RR es el Odds Ratio (OR), del que ya hemos hablado previamente. Su interés radica en que puede obtenerse fácilmente a partir de los estudios de casos y controles y a partir de los modelos de regresión logística.

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Medidas de calidad de vida Por último, es necesario mencionar que existen medidas de los resultados sobre la salud que incorporan la valoración de la calidad de vida, ya que no es lo mismo vivir un año en perfecto estado de salud que con serias limitaciones físicas o psicológicas. En el marco de este modelo se ha desarrollado el concepto de años de vida ajustados por calidad8 y otras medidas de calidad, cuyo análisis escapa a los objetivos de este capítulo.

4. VALIDEZ DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Los errores producidos durante el diseño, ejecución o análisis de un estudio epidemiológico dan lugar a estimaciones falseadas del efecto que se pretende medir. Estos errores, que comprometen la validez de los resultados de la investigación, se dividen en sistemáticos y aleatorios. Los aleatorios —debidos al azar— pueden minimizarse aumentando el tamaño de la muestra y mejorando el diseño del estudio y, aunque no se pueden eliminar por completo, podemos estimar su magnitud a través de diversas técnicas estadísticas. Los sistemáticos, denominados sesgos, pueden evitarse mediante un diseño correcto y una adecuada ejecución del mismo y, en ciertas ocasiones, existe la posibilidad de controlarlos en la fase de análisis del estudio. Los sesgos se pueden agrupar en tres grandes categorías: selección, información y confusión (9). Sesgos de selección Un sesgo de selección es un error en la estimación del efecto provocado por la manera en que los sujetos son seleccionados para entrar a formar parte de la muestra del estudio. En un estudio de cohortes se producirá este fenómeno cuando la selección de los individuos de la cohorte esté relacionada de alguna manera con la probabilidad de desarrollar la enfermedad, mientras que en un estudio de casos y controles ocurrirá lo mismo si la selección de los casos y/o los controles está influenciada por el estatus de exposición del individuo. Existe una gran variedad de situaciones y circunstancias que pueden dar lugar a un sesgo de selección, por lo que siempre hay que estar atento a este problema para poder prevenirlo a tiempo. A continuación presen-

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tamos algunos de los sesgos de selección más frecuentes descritos en la literatura: 1. Sesgo de supervivencia (en estudios transversales y de casos y controles): Si en lugar de utilizar una muestra de todos los casos posibles de la enfermedad, utilizamos los casos prevalentes (estarán sobrerepresentados los enfermos que han sobrevivido más tiempo) es posible que determinados factores que mejoran el pronóstico sean confundidos con factores de riesgo. 2. Sesgo de autoselección: Se produce cuando los sujetos acuden para participar en el estudio por propia iniciativa, ya que es muy probable que las razones que los inducen a participar estén relacionadas con el resultado que se está investigando. Son, en general, individuos más motivados y preocupados por su salud que la media. 3. Sesgo de Berkson (en estudios de casos y controles): Derivado del uso de controles hospitalarios como consecuencia de la forma en que se combinan los riesgos de hospitalización en pacientes que sufren más de una enfermedad de forma concomitante. 4. Sesgo por no respuesta y por pérdidas durante el seguimiento (estudio de cohortes). Sesgos de información Los sesgos de información se producen como consecuencia de errores en la medición de las variables del estudio, desencadenando un error de clasificación de los sujetos bien en función de la exposición (clasificamos los expuestos como no expuestos y viceversa), bien de la enfermedad (clasificamos los enfermos como no enfermos y viceversa). Cuando el error de clasificación de la enfermedad depende del estatus de la exposición y viceversa, nos encontramos ante un sesgo de clasificación diferencial, cuya dirección es imposible de predecir. Por el contrario, si el error de clasificación en un eje (exposición o enfermedad) es independiente del otro eje, hablamos de sesgos de clasificación no diferenciales, que van siempre en dirección del valor nulo. Es decir, que si encontramos una asociación con un RR=2 y detectamos un error de clasificación no diferencial, nunca podremos saber el verdadero valor del RR, pero al menos podremos afirmar que es mayor de 2. Algunos de los ejemplos más típicos de sesgo de información son el de memoria y el

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de vigilancia diagnóstica. El sesgo de memoria (estudios de casos y controles) consiste en que el hecho de padecer la enfermedad condiciona que se recuerden con más exactitud las exposiciones en el pasado. El sesgo de vigilancia diagnóstica (en los estudios de cohortes) ocurre cuando el conocimiento de que un sujeto está expuesto al supuesto factor de riesgo determina que se realice una búsqueda más intensa de la enfermedad. Sesgos de confusión El sesgo de confusión es la distorsión del efecto estimado de la exposición sobre la enfermedad debido a la interposición del efecto producido por un factor extraño (factor de confusión) que no se había tenido en cuenta (10). A modo de ejemplo, un estudio de casos y controles llevado a cabo en 1981 en los EE. UU. sugirió el aumento de hasta tres veces en el riesgo de cáncer de páncreas asociado con el consumo de tres o más tazas de café al día (11). Estudios posteriores demostraron que el supuesto efecto se podía atribuir a un sesgo de selección propio de los estudios de casos y controles y a la confusión ejercida por el tabaco (12). En efecto, el hábito de fumar estaba más extendido entre los consumidores de tres o más tazas de café al día, por lo que el efecto atribuido al café era, al menos en parte, debido al consumo de tabaco, que ejercía como factor de confusión. A partir del ejemplo anterior podemos deducir algunas de las características necesarias para que una variable pueda actuar como factor de confusión: 1. El factor de confusión debe estar asociado con la enfermedad; aún más, debe ser un factor de riesgo de la misma. Es decir, debe existir una relación causa-efecto entre el factor de confusión y la enfermedad bajo estudio (tabaco y cáncer de páncreas en el ejemplo). 2. El factor de confusión debe estar asociado con la exposición cuyo efecto se supone que está confundiendo. Obviamente, si el hábito de fumar fuese el mismo entre los bebedores de más de tres tazas de café diarias y el resto, el consumo de tabaco no podría explicar la diferencia en la presencia de cáncer de páncreas entre ambos grupos. 3. El último requisito que debe cumplir un factor de confusión es que no puede verse afectado por la exposición. En concreto, el factor de con-

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fusión no puede ser un paso intermedio en el mecanismo causal entre la exposición y la enfermedad. Existe una gran variedad de métodos para evitar y controlar la confusión. Todos los métodos de control de la confusión descansan en el principio de la estratificación, que consiste en evaluar el efecto de la variable bajo estudio dentro de estratos lo más estrechos y homogéneos posibles de la variable confusora. Por tanto, al evaluar el efecto del café sobre el cáncer de páncreas por separado en no fumadores y fumadores, se observa que éste desaparece o se minimiza.

5. INFERENCIA CAUSAL Todo factor que contribuye por si mismo a producir una enfermedad en el individuo y, por tanto, a aumentar su frecuencia en la población, es considerado como una causa de la misma. Definimos como causa suficiente al conjunto mínimo de factores que de forma inevitable dan lugar a la enfermedad. Cada uno de los factores que conforman una causa suficiente se denomina causa componente. Así, fumar es una causa de cáncer de pulmón, pero no es una causa suficiente, ya que no todos los fumadores desarrollan cáncer de pulmón. Finalmente, decimos que una causa es necesaria cuando forma parte como causa componente de todas las posibles causas suficientes que producen la enfermedad. Por ejemplo, el bacilo de Koch es una causa necesaria de la tuberculosis ya que sin bacilo no hay tuberculosis, pero no es una causa suficiente, sino que debe conjugarse con otras causas componentes (desnutrición, déficit inmunitario…) para producir la enfermedad. En el ejemplo del tabaco, fumar no es una causa necesaria de cáncer de pulmón, ya que hay personas no fumadoras que, no obstante, desarrollan la enfermedad. El objetivo final de la investigación epidemiológica consiste en determinar si una asociación estadística encontrada entre una exposición y una enfermedad es realmente causal. En primer lugar, hay que asegurarse de que la asociación en cuestión no es consecuencia de la presencia de sesgos ni del efecto de factores de confusión. Una vez hecho esto, es necesario evaluar la asociación detectada en función del grado cumplimiento de una serie de criterios de causalidad descritos por Hill en 1965 (13). A mayor grado cumpli-

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miento de los mismos, mayor probabilidad de que la asociación sea realmente causal. A continuación presentamos una breve descripción de estos criterios: 1. Fuerza: Cuanto mayor sea la fuerza o magnitud de la asociación (RR más alejado del valor nulo) mayor es la probabilidad de encontrarnos ante una asociación causal. 2. Consistencia: Este criterio se refiere a la observación de los mismos o parecidos resultados en estudios procedentes de diferentes espacios geográficos o temporales. 3. Especificidad: Se cumple este criterio cuando una causa conduce a un efecto único. Sin embargo, la medicina está llena de ejemplos de factores causales que no cumplen este criterio (consumo de tabaco, de alcohol…). 4. Temporalidad: La causa debe necesariamente preceder al efecto. 5. Gradiente biológico o efecto dosis-respuesta: Si al aumentar la dosis de la exposición aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad, es más probable que el factor sea causal. 6. Plausibilidad biológica: Existencia de algún tipo de evidencia biológica procedente de las ciencias básicas. 7. Coherencia: Este criterio implica que la relación causa-efecto no debe entrar en conflicto con los conocimientos existentes sobre la historia natural y la biología de la enfermedad. 8. Evidencia experimental: Por cuestiones éticas, es infrecuente poder disponer de este tipo de evidencia en humanos. No obstante, la evidencia experimental en animales también puede resultar de mucha utilidad. 9. Analogía: El hecho de que un factor (un fármaco por ejemplo) cause una enfermedad determinada, refuerza la credibilidad para demostrar que otro factor de características similares (otro fármaco del mismo grupo por ejemplo) provoca la misma enfermedad. El incumplimiento de alguno de los criterios, tal vez con la única excepción de la temporalidad, no excluye la posibilidad de una conexión causal. En palabras del propio Hill: «Ninguno de mis nueve puntos de vista puede apor-

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tar evidencia incontestable a favor o en contra de la hipótesis de causa y efecto y ninguno puede ser requerido como sine qua non». En definitiva, la inferencia causal es una cuestión compleja que se fundamenta en la capacidad de los científicos para conjugar de forma adecuada el conjunto de evidencias disponibles.

6. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Los estudios epidemiológicos se pueden clasificar de distintas formas en función de la característica objeto de interés que utilicemos como criterio de clasificación: 1. En función del tipo de análisis: Descriptivos versus analíticos. Los estudios descriptivos se limitan a observar y describir la distribución de la frecuencia de la enfermedad en relación a los factores potencialmente asociados con el proceso salud/enfermedad, tales como factores personales (edad, sexo, estado civil...), geográficos (movimientos migratorios, clima, cultura...), temporales (cronograma de los sucesos, evolución temporal, cohortes de nacimiento...), ambientales, socioculturales etc.. Por ejemplo, la Encuesta Nacional de Salud es un estudio transversal que, mediante la aplicación de una encuesta a nivel poblacional, nos proporciona información, entre otras cosas, de los hábitos alimentarios de los españoles y de su salud percibida. Este tipo de estudios sirven de base para la generación de hipótesis sobre relaciones causa-efecto entre exposiciones y enfermedades concretas. Un paso más adelante en el campo de la investigación nos encontramos con los estudios analíticos, que proporcionan información sobre asociaciones entre variables y permiten contrastar hipótesis acerca de tales asociaciones. Este tipo de estudios pretenden identificar los factores ligados al proceso de salud/enfermedad, medir la magnitud del efecto de cada uno de ellos y cuantificar el riesgo de un individuo a padecer una enfermedad concreta en función de su nivel de exposición a dichos factores. 2. En función del momento del tiempo en el que se registran las observaciones: Transversales versus longitudinales. Los estudios transversales son aquellos que realizan todas sus observaciones en un momento único y común del tiempo. Tal espacio temporal debería ser lo más breve posible,

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aunque su duración depende fundamentalmente del tamaño de la muestra y de los recursos disponibles para registrar la información. Por ejemplo, una encuesta a nivel nacional sobre consumo de drogas fue realizada por el Centro de Investigaciones Sociológicas en tan solo cinco días (14). En contraposición, los estudios longitudinales realizan observaciones de diferentes espacios temporales, aunque en ocasiones toda la información se registre o se recoja en una única ocasión; es decir, en el mismo momento del tiempo. Por ejemplo, se puede obtener información sobre niveles de exposición a distintos factores de riesgo para la enfermedad a través de registros realizados en el pasado con otros fines o recurriendo a la memoria del sujeto investigado. 3. En función de la secuencia temporal del suceso de interés respecto de la posición del investigador al inicio del estudio: Prospectivos versus Retrospectivos. La distinción entre estudios de tipo prospectivo y retrospectivo sólo tiene sentido en los estudios longitudinales. Tomando como referencia la posición temporal del investigador al planificar un proyecto de investigación e iniciar la recogida de las observaciones, decimos que un estudio es de tipo prospectivo cuando todavía no se han producido los eventos de interés (por ej., la enfermedad o la muerte). Por ello, es necesario realizar un seguimiento de la población diana a lo largo del tiempo para poder detectar y registrar tales eventos. Por el contrario, cuando al iniciar la investigación ya se ha producido el suceso de interés, nos encontramos ante un diseño retrospectivo. Por ejemplo, en un estudio diseñado para estimar la duración de la incapacidad laboral por accidente o enfermedad se recurrió a utilizar los datos de una cohorte de trabajadores, registrados originalmente para el control médico y administrativo del proceso incapacitante (15). La identificación de los sujetos del estudio y la recogida de los datos, que habían sido registrados en su momento por el organismo encargado de cubrir la prestación económica de esa contingencia, fueron llevados a cabo una vez que el citado organismo dio por finalizado el período de seguimiento de la cohorte. Nos encontramos, por tanto, ante un estudio de cohortes retrospectivo. 4. En función de la intervención del investigador: Observacionales versus experimentales. En los primeros, el investigador es un espectador que se limita a observar los fenómenos tal y como han sucedido en la naturaleza, para después tratar de encontrar una explicación lógica a esos fenó-

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menos a través del análisis de sus observaciones. En los estudios experimentales, el investigador se convierte en una parte activa clave en el desarrollo del estudio, ya que es el encargado de asignar la intervención que recibe cada participante del experimento. 5. En función de la unidad de análisis del estudio: Individuales versus ecológicos. En contraposición con los estudios que utilizan al individuo como unidad de análisis, los estudios ecológicos usan como unidad de análisis grupos de individuos tales como escuelas, familias, barrios, poblaciones, etc. Aunque presentan la ventaja de ser mucho menos costosos que los estudios de carácter individual, sus resultados deben valorarse con mucha cautela ya que pueden verse afectados por un tipo de sesgo denominado falacia ecológica. Por tanto, en lo que se refiere a la investigación etiológica los estudios ecológicos sólo son útiles para la generación de hipótesis que deberán ser confirmadas posteriormente por estudios a nivel individual. A continuación, vamos a describir en mayor detalle los principales tipos de estudios epidemiológicos y sus potenciales aplicaciones en la investigación con alimentos funcionales.

6.1. Estudios transversales Los estudios transversales permiten conocer la frecuencia de la enfermedad y de los factores potencialmente asociados a la misma de una población, o de una muestra de la misma, en un momento dado del tiempo. Es decir, que todas las observaciones se realizan en una única ocasión y en un periodo temporal lo más estrecho posible, excluyendo tanto la recogida de información sobre la historia pasada de los individuos como cualquier tipo de seguimiento prospectivo. Estos estudios, además de la faceta descriptiva, tienen un componente analítico, al proporcionar información acerca de la presencia y la fuerza de asociaciones entre variables, permitiendo contrastar hipótesis estadísticas acerca de tales asociaciones. Sin embargo, no permiten establecer la secuencia temporal entre factor de riesgo y enfermedad, por lo que la confirmación final de estas hipótesis debe ser realizada con otro tipo de estudios. Los estudios transversales constituyen una herramienta imprescindible para los planificadores de la salud, permitiendo desarrollar programas de salud y distribuir los recursos siempre escasos en función de

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las necesidades de salud de la población. Asimismo, sirven para generar hipótesis sobre asociaciones causales.

6.2. Estudios ecológicos Los estudios ecológicos o de correlación se caracterizan porque la unidad de análisis no es el individuo sino una agregación de los mismos, de menor o mayor tamaño en función de las fuentes de información disponibles y de los objetivos de cada estudio en particular. Cualquier sistema de información sanitaria de base poblacional puede ser aprovechado para realizar estudios ecológicos, desde las estadísticas de mortalidad hasta los registros de enfermedades concretas, pasando por las encuestas de prevalencia, sistemas de notificación de casos, registros hospitalarios, etc. Este diseño presenta, por tanto, las ventajas de combinar un coste reducido con la posibilidad de acceder de forma rápida a un gran volumen de información, lo que lo convierte en el método ideal para la generación de hipótesis de investigación. Por un lado, los estudios ecológicos transversales permiten comparar la frecuencia de la enfermedad en diferentes poblaciones con el consumo per cápita de nutrientes y/o alimentos. Los estudios de correlación internacionales tienen un interés particular, ya que el consumo de determinados alimentos suele variar bastante entre países. Por ejemplo, el Estudio Siete Países encontró una fuerte asociación entre el porcentaje calórico procedente de la ingesta de grasa saturada y la tasa de incidencia de enfermedad cardiovascular, con un coeficiente de correlación de 0,73 (16). Por otro lado, los estudios ecológicos de tendencia temporal (longitudinales) recogen el mismo tipo de información que los transversales, pero en la población de un área geográfica determinada y de forma repetida a lo largo del tiempo. Este diseño facilita la identificación de patrones temporales de la enfermedad y de correlaciones entre los cambios producidos en la tasa de la enfermedad y el nivel o la frecuencia de la exposición a lo largo del tiempo. Pese a su gran utilidad para generar hipótesis etiológicas, éstas deben ser posteriormente confirmadas por otro tipo de estudios, ya que sus resultados están expuestos a la falacia ecológica. Este sesgo consiste en ob-

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tener conclusiones erróneas a nivel individual a partir de los resultados poblacionales, ya que en los estudios ecológicos no disponemos de información a nivel individual y por lo tanto desconocemos el nivel de exposición a los potenciales factores de riesgo de los individuos que sufren el evento de interés.

6.3. Estudios de casos y controles El estudio de casos y controles se caracteriza como un diseño de tipo observacional, analítico y longitudinal. Tradicionalmente este tipo de diseño se ha identificado como un modelo de estudio retrospectivo. Esto ha sido así porque en este tipo de estudio se parte del estatus de enfermedad del individuo (enfermo —caso— o sano —control—) para investigar a posteriori su historia pasada de exposición a algunos de los potenciales factores de riesgo de la enfermedad. Sin embargo, los estudios de casos y controles pueden ser tanto retrospectivos como prospectivos17. Teniendo en cuenta la distinción establecida al inicio de esta sección, un estudio basado en casos incidentes (hay que establecer un período de seguimiento ya que éstos se producen después de iniciar la investigación) es, sin ningún género de duda, de carácter prospectivo. Por el contrario, la perspectiva se vuelve retrospectiva cuando elegimos los casos del estudio entre aquellos que ya han desarrollado la enfermedad al inicio de la investigación (casos prevalentes). En función de los hábitos alimentarios de los individuos de una población, con el paso del tiempo un porcentaje variable de los mismos llegarán a desarrollar enfermedades, como las cardiovasculares y algunos tipos de cáncer. Aún en el caso de que no hubiésemos efectuado un seguimiento de esa población podríamos, no obstante, conocer los hábitos alimentarios de sus individuos en el pasado recurriendo a su memoria. Cuando un alimento concreto constituya un factor de riesgo para la enfermedad, esperaremos encontrar una frecuencia mayor de consumo de ese alimento entre los individuos que hayan desarrollado la enfermedad (casos) que entre aquellos que se mantienen libres de la misma (controles), tal como viene representado en la figura 3. Este mecanismo, en apariencia tan simple, constituye el fundamento de los estudios de casos y controles.

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Figura 3. Estudio de casos y controles en el que la exposición de interés (zona oscura) aumenta el riesgo de la enfermedad

A la luz de lo expuesto, el estudio de casos y controles constituye un diseño barato y eficiente para la investigación de factores causales de la enfermedad. Además, presenta una serie de ventajas añadidas. Por un lado, al recurrir a exposiciones pasadas, no es necesario esperar a que pase el período de latencia entre exposición y enfermedad para detectar los casos, con el consiguiente ahorro de tiempo. Por otro lado, la relativa facilidad para registrar información sobre exposiciones pasadas convierte a este diseño en una herramienta muy útil para estudiar una amplia variedad de exposiciones y, en consecuencia, para la generación de hipótesis etiológicas. Por último, este diseño es extremadamente eficiente en la investigación de enfermedades raras o poco frecuentes ya que permite la obtención de un número significativo de casos en un corto período de tiempo. Sin embargo, el diseño de casos y controles presenta una serie de limitaciones o desventajas en comparación con los estudios de cohorte o los experimentales. Para comenzar, este diseño permite estudiar tan sólo una enfermedad a la vez. Por cada enfermedad que queramos investigar tendremos

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que reclutar una nueva serie de casos y sus correspondientes controles. Por otro lado, no proporciona ninguna medida de frecuencia de la enfermedad y, en ocasiones, resulta difícil establecer la secuencia temporal de los acontecimientos. Por último, y más importante, la propensión a incurrir en sesgos es mayor que en los estudios de cohortes. El sesgo en la selección de los casos se puede producir como consecuencia de que los casos disponibles para el estudio son aquellos que han accedido al sistema sanitario y han sido diagnosticados y no, como sería preferible, una muestra representativa de todos los casos. Así pues, los casos sin diagnosticar y los muertos o curados sin llegar a ser diagnosticados quedan infrarrepresentados. El problema se agrava cuando se utilizan casos prevalentes, ya que se sobrerrepresentan los casos supervivientes pudiendo llevar al error de interpretar un indicador de mayor supervivencia como un factor asociado al riesgo de enfermar (sesgo de supervivencia). El sesgo en la selección de los controles se produce cuando los controles no son representativos de la población origen de los casos con respecto al estatus de exposición. Por ejemplo, en el estudio mencionado previamente para estudiar la asociación entre cáncer de páncreas y consumo de café (11), utilizaron como fuente de controles los pacientes de las consultas de gastroenterología con otro tipo de patología digestiva (úlcera, gastritis..). Estos pacientes habían reducido el consumo de café como consecuencia de su enfermedad, por lo que no eran representativos de la población de la que surgieron los casos respecto de la exposición bajo estudio (consumo de café). Este sesgo, sumado a la confusión provocada por el tabaco, llevó a los investigadores a la conclusión errónea de que el consumo de café podía incrementar el riesgo de cáncer de páncreas. Cuando se usan controles poblacionales, los hábitos alimentarios de los participantes en el estudio pueden ser diferentes a los de la población de base, ya que la alimentación está particularmente asociada con el nivel de concienciación de los individuos acerca de la salud. El sesgo de información se produce cuando la precisión para recordar el grado de exposición pasada a un factor de riesgo es diferente en casos y controles. Por ejemplo, las madres de los niños que padecen algún tipo de anomalía congénita es más probable que recuerden el grado de exposición a potenciales factores de riesgo (fármacos, alcohol, alimentos ricos en metales pesados, ...) durante el embarazo que las madres de niños sanos (sesgo de memoria). También puede darse cuando, por el hecho de conocer el estatus del entrevistado con respecto a la enfermedad,

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el entrevistador realiza la búsqueda de la información con distinta intensidad en casos y controles. Por último, el sesgo de memoria, siempre presente en mayor o menor medida en los estudios de casos y controles, unido al escaso rango de variación en la alimentación entre los individuos de una misma población, dificulta la detección de asociaciones dieta-enfermedad de pequeña magnitud. Selección de casos y controles Ya hemos mencionado los problemas derivados del uso de casos prevalentes. Por ello, actualmente se considera esencial la elección de una muestra de los casos nuevos de la enfermedad aparecidos durante el período de estudio (casos incidentes). Los controles deben proceder de la misma población de la que surgieron los casos y constituir una muestra lo más representativa posible de los individuos de esa población que de haber desarrollado la enfermedad de interés habrían sido seleccionados como casos. Además, casos y controles deben ser seleccionados de forma concurrente. La fuente preferible de controles es la de origen poblacional y el conjunto ideal de controles es aquel que surge de un muestreo aleatorio simple de la población de base de la que surgieron los casos. Sin embargo, en ocasiones resulta difícil o muy costosa la identificación de la población de base y la selección de una muestra aleatoria. Por ello, con frecuencia se utilizan fuentes alternativas para la selección de los controles, tales como controles hospitalarios, familiares o vecinos de los casos, etc. En último lugar, insistir en que el aspecto más importante en la selección de casos y controles, independientemente de la fuente de procedencia, radica en que ésta se realice independientemente del estatus de exposición en ambos casos.

6.4. Estudios de cohortes El diseño de los estudios de cohortes es observacional, analítico y longitudinal. Una cohorte es un grupo de individuos que son identificados en función de su grado de exposición a los factores de interés y seguidos a lo largo de un período de tiempo de duración variable (18). En los estudios para analizar el efecto de los componentes de la dieta, una vez identificada la cohorte se procede a recoger la información alimentaria y nutricional. Incluso con las enfermedades más comunes, como las cardiovasculares o el cáncer de

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mama, para detectar el número de casos requerido para estudiar asociaciones con la dieta con suficiente potencia estadística se hace necesario reclutar miles de individuos. Por ello, el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, de fácil y rápida aplicación, constituye el método de elección para analizar los hábitos alimentarios y nutricionales en los estudios de cohorte. Posteriormente, se realiza el seguimiento de los sujetos con el objeto de identificar todos los casos de las enfermedades de interés que aparezcan durante el período de tiempo del estudio. Para evitar sesgos a lo largo de ese proceso, es preciso estandarizar adecuadamente el método para realizar el seguimiento y diagnosticó de la enfermedad y, en particular, asegurar los criterios utilizados son exactamente los mismos independientemente del nivel de exposición. El desconocimiento del estatus de la exposición por parte de los investigadores encargados de realizar el seguimiento de los sujetos y el diagnóstico de la enfermedad contribuirá a mejorar la seguridad y validez de este proceso. Finalmente, se procede a comparar la incidencia de la enfermedad en sujetos expuestos y no expuestos o en sujetos con distinto grado de exposición. Entre las ventajas de los estudios de cohortes cabe destacar que su diseño establece con claridad la secuencia temporal de los acontecimientos, permite obtener medidas de incidencia de la enfermedad y presenta la posibilidad de estudiar la relación entre la exposición y diferentes enfermedades o eventos de interés. Además, están menos sujetos a los sesgos que afectan a los estudios de casos y controles, como los de selección o los de información (la medición de la dieta es más precisa, al no basarse en la memoria, y está libre del sesgo que podría producir el conocimiento del estatus de la enfermedad). Asimismo, pueden realizarse mediciones repetidas de la dieta de forma periódica para poder tener en cuenta los cambios en los hábitos alimentarios a lo largo del tiempo. Entre las desventajas podemos citar la ineficiencia para estudiar desenlaces raros, unos costes económicos y una duración mucho mayores que los estudios transversales y de casos y controles, y la posibilidad de incurrir en sesgos derivados de la pérdida de parte de los individuos de la cohorte a lo largo del seguimiento. Para tratar de minimizar este último problema es conveniente excluir del estudio aquellos individuos que se sospeche que tienen una elevada probabilidad de abandonar el estudio y efectuar un seguimiento exhaustivo de todos los individuos de la cohorte.

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El «Nurses Health Study» constituye uno de los estudios de cohorte mejor diseñados, de mayor magnitud y con mayores controles de calidad realizados en las últimas décadas sobre la relación entre la dieta y las enfermedades crónicas (19). Este estudio realizó un seguimiento de 80.082 mujeres durante catorce años, a lo largo de los cuales se midió la ingesta alimentaria en cuatro ocasiones diferentes, mediante cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos semicuantitativos, que posibilitarán el cálculo de la ingesta calórica total, para poder controlar posibles factores de confusión en la fase de análisis.

6.5. Estudios experimentales o de intervención Los estudios experimentales o de intervención son de carácter longitudinal, prospectivo y analítico. Este tipo de estudios se caracterizan porque el investigador se encarga de asignar la intervención que recibe cada individuo, tomando parte activa en el experimento y dejando de ser un mero espectador (20). Su principal ventaja, en comparación con los estudios analíticos de tipo observacional (casos-control y cohortes), radica en la asignación aleatoria de la intervención a cada uno de los grupos de tratamiento. Con esto se consigue que los factores de confusión potenciales, incluso aquellos desconocidos por el investigador, se distribuyan uniformemente en los grupos de comparación, evitando diferencias sistemáticas que pudieran justificar las diferencias detectadas en la variable resultado. De esta forma, el efecto detectado puede ser atribuido a la intervención bajo estudio, proporcionando una de las evidencias más fuertes para poder establecer una relación de causalidad. Obviamente, es inadmisible realizar estudios experimentales en los que el investigador introdujese la intervención sospechosa de aumentar el riesgo de padecer la enfermedad. La principal limitación de los estudios de intervención radica, por tanto, en que habitualmente no pueden ser utilizados para la investigación etiológica en humanos por cuestiones éticas. Naturalmente, esta desventaja no existe cuando se trata de investigar intervenciones potencialmente beneficiosas para la salud, como es el caso del estudio del potencial efecto de los alimentos funcionales en la prevención de enfermedades crónicas. Los estudios de intervención en prevención primaria (población sana) se denominan ensayos de campo, cuando la asignación de la intervención bajo estudio se realiza a nivel individual, o ensayos de intervención comunitaria,

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cuando la intervención se asigna de golpe a un grupo de individuos (colegios, cuarteles, barrios...). Los estudios de intervención, cuando están bien diseñados, se denominan ensayos controlados (existe un grupo control que recibe un placebo en lugar de la intervención bajo estudios) y aleatorizados (la asignación de la intervención se realiza al azar). Los ensayos en pacientes (población enferma), sean estos sobre intervenciones terapeúticas o de prevención secundaria, se denominan ensayos clínicos. Puesto que es la denominación más conocida y utilizada para denominar a los estudios experimentales en humanos, a partir de ahora utilizaremos de forma genérica la denominación de ensayo clínico para referirnos a cualquier tipo de estudio de intervención en humanos. En función de su diseño existen diferentes tipos de ensayos clínicos. En el ensayo clínico de grupos paralelos cada paciente es asignado aleatoriamente a una única intervención —brazo experimental o brazo control—. En contraposición, en el diseño cruzado cada paciente recibe los dos tratamientos, pero cada uno en un periodo distinto de tiempo, intercalando entre ambos un período denominado «fase de lavado» (necesario para evitar los efectos residuales de la medicación) durante el cual el paciente no recibe ningún tratamiento. En este diseño cada paciente es asignado aleatoriamente a una secuencia temporal de tratamientos; es decir, se determina por azar el orden en que el paciente recibirá ambos tratamientos. Además, presenta la ventaja de ser mucho más eficiente que el ensayo de grupos paralelos ya que al realizar comparaciones intra-pacientes (cada paciente sirve como su propio control) el tamaño muestral necesario se reduce considerablemente. Por otro lado, el ensayo clínico factorial permite evaluar a la vez la eficacia de varios tratamientos, así como detectar interacciones entre estos. En este diseño cada paciente es asignado aleatoriamente a una combinación de dos o más tratamientos o de diferentes dosis de tratamientos. Aparte de la aleatorización, el enmascaramiento constituye una herramienta muy útil para evitar sesgos en el desarrollo de un ensayo clínico. Esta técnica consiste en ocultar la intervención asignada al paciente —simple ciego—, al investigador encargado de realizar la asignación —doble ciego— y al personal, habitualmente médico, responsable de evaluar la variable respuesta —triple ciego—. Sin embargo, no siempre es posible aplicar esta técnica.

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El ensayo clínico, preferentemente doble ciego de grupos paralelos, constituye el método de elección para valorar la eficacia de las intervenciones dietéticas, y en particular de la ingesta de alimentos funcionales, en la prevención de las enfermedades crónicas. Además, frente a los estudios observacionales, los ensayos clínicos poseen la ventaja añadida de proporcionar información precisa sobre los períodos de latencia entre la exposición a un componente de la dieta y su efecto sobre el riesgo de enfermar, ya que los cambios espontáneos en los hábitos alimentarios no suelen estar claramente delimitados en el tiempo, dificultando la estimación de tales períodos en los estudios de cohorte. No obstante, los ensayos clínicos también presentan limitaciones a la hora de estudiar la relación entre la dieta y la aparición de la enfermedad, debidas fundamentalmente a que la metodología del ensayo clínico ha sido desarrollada, en principio, para evaluar la eficacia de intervenciones farmacológicas en el tratamiento y la prevención de enfermedades. En primer lugar, el efecto de los cambios en la dieta sobre el riesgo de enfermar se suele producir a largo plazo, por lo que son necesarios ensayos de larga duración, a menudo varios años, y con gran número de participantes para poder detectar el efecto esperado. En segundo lugar, en los ensayos de intervención dietética habitualmente resulta imposible ocultar la intervención tanto al paciente como al encargado de aplicarla, salvo que estemos analizando nutrientes o alimentos funcionales que puedan formularse en forma de píldoras o formatos estandarizados que permitan ser enmascarados de forma que sean indistinguibles de un placebo (un alimento idéntico al que estamos estudiando, pero sin el componente al que se atribuye su valor funcional). En tercer lugar, puede producirse un sesgo de selección, ya que los participantes en los ensayos clínicos suelen ser personas especialmente motivadas y concienciadas acerca de la importancia de proteger la salud. Por último, el cumplimiento con la intervención puede bajar con el paso del tiempo, sobre todo en ensayos muy largos, y puede producirse la contaminación del grupo control, si es conocido que la intervención puede ser beneficiosa para la salud, infraestimando o anulando el verdadero efecto de la intervención. Por todo lo anterior, y a modo de conclusión, a la hora de evaluar la eficacia (efecto en condiciones ideales de laboratorio) y la efectividad (efecto en condiciones reales de aplicación y uso) de un alimento funcional en la mejora de una función fisiológica y/o en la prevención o tratamiento de una enfermedad en humanos, es preciso sopesar todas las evidencias científicas

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disponibles, incluyendo las provenientes de estudios epidemiológicos observacionales bien diseñados y ejecutados. Los ensayos controlados y aleatorizados representan el mejor estándar de calidad para evaluar la eficacia de una intervención y constituyen la pieza final de la evidencia científica para determinar el potencial efecto de un alimento funcional, tras haber revisado y considerado toda la evidencia disponible procedente tanto de estudios observacionales como de estudios de laboratorio (in vivo o in vitro) y experimentos en animales.

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(10) IRALA, J.; MARTÍNEZ-GONZÁLEZ, MA.; GUILLÉN GRIMA, F. ¿Qué es una variable de confusión? Med Clin (Barc) 2001; 117(10): 377-385. (11) MACMAHON, B.; YEN S.; TRICHOPOULOS, D.; WARREN, K.; NARDI, G. Coffee and cancer of the pancreas. N Engl J Med. 1981; 304(11): 630-3. (12) IARC. IARCMonographs: Evaluación de riesgos cancerígenos para los seres humanos, vol. 51, café, té, yerba mate, metilxantinas y methylglyoxal. Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer, Lyon, 1991. (13) HILL, AB. The environment and disease: association or causation? Proc Roy Soc Med 1965; 58: 295-300. (14) ROYO-BORDONADA, MA.; CID-RUZAFA, J.; MARTÍN-MORENO, JM.; GUALLAR, E. Drug and alcohol use in Spain: consumption habits, attitudes and opinions. Public health 1997; 111: 277-284. (15) ROYO-BORDONADA, MA. La duración de la incapacidad laboral y sus factores asociados. Gac Sanit 1999; 13(3): 177-184. (16) KEYS, A. Seven Countries: A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Cambrigde: Harvard University Press, 1980. (17) SCHLESSELMAN, JJ. Case-Control Studies. Design, Conduct, Analysis. Nueva York: Oxford University Press, 1982. (18) BRESLOW, NE.; Day NE. Statistical Methods in Cancer Research Volume II: The design and analysis of cohort studies. IARC Scientific Publications No. 82. International Agency for Research on Cancer. Lyon, 1987. (19) COLDITZ, GA.; MANSON, JE.; HANKINSON, SE: The Nurses’ Health Study: 20-year contribution to the understanding of health among women. J Women’s Health 1997; 6: 49-62. (20) POCOCK, SJ. Clinical trials. A practical approach. Chichester.; GB: John Willey & Sons, 1983.

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Tema 8

Epidemiología nutricional

Miguel Ángel Royo Bordonada Escuela Nacional de Sanidad

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Introducción Nutrientes Variación de la ingesta alimentaria y análisis de datos nutricionales Instrumentos de recogida de información alimentaria y nutricional Alimentos funcionales Dieta mediterránea

Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN La alimentación es uno de los principales determinantes de la salud de las poblaciones. Por un lado, una ingesta de alimentos adecuada aporta los nutrientes esenciales —que incluyen minerales, vitaminas, lípidos y aminoácidos—, cuya ingesta deficiente da lugar a los cuadros clínicos característicos de las enfermedades carenciales, tales como el escorbuto, por deficiencia de vitamina C; el beri-beri, por deficiencia de tiamina (vitamina B1) o el raquitismo, por deficiencia de vitamina D. La mayoría de estos nutrientes ya han sido identificados y caracterizados, lo que representa el mayor logro de la investigación en el campo de la nutrición a lo largo del siglo XX. Por otro lado, durante las últimas décadas se ha puesto de manifiesto la implicación de determinados nutrientes y alimentos en el desarrollo de las enfermedades crónicas más prevalentes: obesidad, diabetes, cardiovasculares, cáncer, osteoporosis y cataratas (1). Las enfermedades crónicas —a diferencia de las carenciales, que están causadas por la deficiencia de un nutriente concreto y son habitualmente reversibles con la ingesta del mismo— comparten una serie de características que condicionan el diseño de los estudios para dilucidar el papel de la alimentación en su etiología: 1. Carácter multifactorial: además de la alimentación, existen muchos otros agentes causales —genéticos, psicosociales, ocupacionales, infecciosos y hábitos personales de conducta, como el consumo de tabaco o la práctica de actividad física— que pueden interaccionar entre sí. 2. Los períodos de latencia se desconocen con exactitud, pero en la mayor parte de los casos la variable de interés suele ser la exposición acumulada a lo largo de muchos años. En otros casos, el período puede ser diferente: por ejemplo, en un estudio sobre la relación entre la ingesta de ácidos grasos y los niveles de colesterol plasmático, lo que nos

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interesa es la ingesta alimentaria durante el mes previo al análisis de lípidos en plasma. 3. Frecuencia relativamente baja: Aunque las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las primeras causas de mortalidad; su prevalencia en población general es baja, lo que implica la necesidad de reclutar muestras de tamaño muy grande para investigar su relación con la alimentación. 4. Carácter irreversible o difícilmente reversible. 5. Causadas tanto por exceso como por defecto en la ingesta: Las enfermedades cardiovasculares pueden estar causadas tanto por un exceso en la ingesta de ácidos grasos saturados como por una ingesta deficiente de AG poli-insaturados, ambos presentes en mayor o menor medida en varios alimentos que forman parte de la dieta habitual de la población. La naturaleza compleja de la nutrición es otro aspecto que dificulta el estudio del papel de nutrientes y alimentos en la etiología de las enfermedades. Por un lado, la exposición a los nutrientes y alimentos no puede caracterizarse habitualmente como presente o ausente, sino como variables continuas, donde todos o la mayor parte de los individuos están expuestos en mayor o menor grado y cuyo rango de variación es con frecuencia estrecho. Por oto lado, los individuos raramente introducen cambios bruscos en sus hábitos alimentarios en momentos identificables en el tiempo; por el contrario, los patrones de alimentación suelen evolucionar lentamente a lo largo de los años. Ambas características representan un serio obstáculo para el desarrollo de métodos precisos y relativamente baratos para medir la dieta, como los cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos que se describirán más adelante. Lo anteriormente expuesto confiere al análisis de la relación entre la alimentación y la nutrición, por un lado, y el binomio salud-enfermedad, por otro, de una especificidad que ha precisado, para su adecuado abordaje, del desarrollo de la epidemiología nutricional, una variante del método científicoexperimental que permite conocer la frecuencia y distribución las enfermedades en los diferentes grupos de una población, y los factores nutricionales y alimentarios que influyen en la salud de las personas (2). En este capítulo pretendemos describir esta vertiente de la epidemiología prestando especial atención a sus aplicaciones en el estudio de los alimentos funcionales.

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EPIDEMIOLOGÍA NUTRICIONAL

2. NUTRIENTES La perspectiva nutricional en el estudio de la relación entre dieta y salud ha permitido, en primer lugar, la identificación y caracterización de la mayoría de los nutrientes esenciales. Uno de los hallazgos más recientes en este campo de trabajo ha sido el descubrimiento en 1987 por unos investigadores chinos de la asociación entre la deficiencia de selenio y la alta incidencia de la enfermedad de Keshan en la región central de China, donde la ingesta media es de 10 a 15 ␮g/día (niveles inferiores a los recomendados para la mayor parte de grupos de edad), comparada con los 30-50 ␮g/día de Nueva Zelanda y Finlandia o los 100-250 ␮g/día de USA o Canada. Este hallazgo llevó a la puesta en marcha de un ensayo de intervención comunitaria en un total de 1,65 millones de personas (1,05 millones en el grupo de intervención y 650.000 en el grupo control) de la provincia de Sichuan, en el oeste del interior de China, para evaluar el posible efecto preventivo del consumo de sal de mesa enriquecida con selenio. El resultado fue una reducción en la incidencia anual de la enfermedad de Keshan en el grupo de intervención cuatro veces mayor que la observada en el grupo el control (3). Aunque esta área de investigación no está completamente agotada, el interés actual de la epidemiología nutricional se centra, como ya hemos señalado previamente, en el papel que juega la dieta en el desarrollo y la prevención de las enfermedades crónicas. En las últimas décadas, gracias a los avances de la epidemiología nutricional, se ha demostrado la implicación de un gran número de nutrientes, como las vitaminas antioxidantes, la fibra o diferentes tipos de ácidos grasos, en el desarrollo de las principales enfermedades crónicas. Por ejemplo, se ha observado que el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares aumenta con la ingesta de ácidos grasos parcialmente hidrogenados (AG trans) (4), mientras que disminuye con la de fibra (5). En los estudios epidemiológicos para investigar la existencia de relaciones etiológicas la importancia de utilizar el análisis de los nutrientes radica, entre otras cosas, en el hecho de que el uso de la ingesta total de un nutriente proporciona el test de hipótesis mas potente sobre la relación entre la dieta y el riesgo de desarrollar la enfermedad y, en ocasiones, el único capaz de detectar un efecto estadísticamente significativo. Esto es debido a que, con frecuencia, la magnitud de los efectos que estamos evaluando es pequeña. Por ejemplo, es posible que ninguno de los alimentos

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que contienen ácidos grasos saturados, tales como la leche y derivados o la grasa de origen animal, se asocie de forma significativa con el riesgo de la enfermedad cardiovascular, pero si lo haga la ingesta total de ácidos grasos saturados. Son ilustrativos en este sentido los resultados del «Nurses’ Health Study», uno de los estudios mejor diseñados para evaluar la relación dieta-enfermedad y que realizó un seguimiento de 80.082 mujeres durante catorce años, a lo largo de los cuales se midió la ingesta dietética en cuatro ocasiones diferentes. Así, los análisis de este estudio, tras un exhaustivo control de potenciales factores de confusión, encontraron que el riesgo de enfermedad coronaria aumentaba un 17% (RR=1,17; IC=0,971,41) con cada incremento del 5% de la ingesta calórica total aportado por la ingesta de ácidos grasos saturados (6). En cualquier caso, la plausibilidad biológica de la relación causa-efecto es mayor cuando no sólo la ingesta total de un nutriente, sino también varias fuentes alimentarias de ese nutriente se asocian con la enfermedad, particularmente si esas fuentes alimentarias son marcadamente diferentes en otros aspectos; por ejemplo: la asociación inversa entre ingesta de calcio y la hipertensión se refuerza al observar asociaciones independientes de la hipertensión con la ingesta de calcio procedente de productos lácteos o de los cereales, ya que estos grupos de alimentos son muy diferentes entre sí.

3. VARIACIÓN DE LA INGESTA ALIMENTARIA Y ANÁLISIS DE DATOS NUTRICIONALES En los estudios cuyo objetivo es analizar la relación entre la alimentación y el desarrollo de enfermedades crónicas, la exposición de interés suele ser la ingesta a largo plazo. Este plazo puede ser de semanas o meses, cuando estudiamos variables de resultado intermedias, como la tensión arterial o los niveles plasmáticos de colesterol, o de años, cuando la variable final es la incidencia de cáncer y enfermedades cardiovasculares o la mortalidad por cualquier causa. Sin embargo, la alimentación de las personas varia a diario, influida por gustos personales, cambios estacionales, diferencias culturales y factores socioeconómicos. En el caso de los micronutrientes, la variación diaria en la ingesta es muy grande, porque algunos de ellos están muy concentrados en algunos alimentos concretos; mientras que la ingesta de los macronutrientes apenas se modifica día a día, porque la ingesta calórica está muy bien regulada por mecanismos fisiológicos.

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Al estudiar los hábitos alimentarios de las personas durante largos períodos de tiempo se ha observado que, subyacente a la variación diaria, existe un patrón consistente de ingesta para cada individuo. Así, se denomina «ingesta verdadera de un individuo» a la ingesta media de una serie de días representativos de su consumo habitual e «ingesta verdadera de la población» a la media de las ingestas verdaderas de los individuos que la componen. Dado que resulta en extremo costoso y difícil cuantificar las ingestas individuales de una población, resulta esencial conocer el número de días que es necesario medir para disponer de un estimador fiable de la verdadera ingesta. Aunque para un gran número de alimentos y nutrientes es suficiente con analizar la ingesta de un solo día para obtener una media de consumo poblacional fiable, para otros nutrientes es necesario realizar mediciones 3 ó 4 días no consecutivos durante cuatro veces al año, una por cada estación climatológica. Cuando el número de días observado es menor al requerido para estimar la verdadera ingesta de cada individuo, se produce un error de medición no diferencial, porque la variación observada es superior a la verdadera, que da lugar a un sesgo en las asociaciones estudiadas en dirección al valor nulo. Es decir, el efecto real que la ingesta de un nutriente determinado tiene sobre la variable resultado es de mayor magnitud al efecto observado o, en el peor de los casos, no somos capaces de detectar la asociación existente entre la ingesta del nutriente y la enfermedad. Por ello, en epidemiología nutricional resulta esencial disponer de instrumentos de medición de la ingesta alimentaria que permitan cuantificar de forma adecuada las variaciones existentes y de esa forma evitar que se produzca el error mencionado en la estimación de los efectos. Estos instrumentos se denominan cuestionarios alimentarios y proporcionan información sobre el consumo de alimentos durante un periodo determinado de tiempo. En el siguiente apartado de este capítulo describiremos las características específicas de cada una de las diversas modalidades de cuestionarios alimentarios actualmente disponibles. Por el momento, nos basta con conocer que cuando el instrumento utilizado recoge datos de porciones o raciones consumidas, el análisis de los mismos nos permitirá calcular la ingesta media diaria de cada uno de los alimentos incluidos en el cuestionario y, por ende, también la de nutrientes y energía.

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Conversión de alimentos en nutrientes Las tablas de composición de alimentos nos informan sobre la cantidad de nutrientes por cada 100 g de porción comestible de alimento (7), permitiendo obtener la ingesta de nutrientes y energía de un individuo concreto cruzando esa información con la del cuestionario alimentario. Para realizar esta conversión de alimentos en nutrientes, y partiendo de la ingesta de los alimentos en g/día obtenida a partir de la información recogida en el cuestionario alimentario, necesitamos conocer la porción comestible de cada alimento concreto, que puede variar del 84% de algunos alimentos como la manzana (retirando piel y parte central) al 100% del pan o la leche, por poner solo unos ejemplos. De esta forma, en un primer paso, obtendremos la ingesta real de cada alimento en g/día. El segundo paso consiste en calcular, mediante la tabla de composición de alimentos, la cantidad de nutrientes ingeridos con cada alimento. Por último, para calcular la ingesta total de un nutriente concreto, sumaremos las cantidades contenidas de ese nutriente en las porciones consumidas de cada uno de los alimentos. Este proceso se puede resumir en la siguiente fórmula: n

Nutriente total (g/día) =

⌺ CN x PCi x FD i=1

i

i

i

donde: CNi = Contenido en nutriente por alimento i (gramos por ración) PCi = Ración/Porción comestible de alimento i FDi= Frecuencia diaria de consumo del alimento i (raciones por día)

Implicaciones de la ingesta de energía El peso corporal aumenta de forma progresiva con la ingesta de energía, conduciendo a una situación de exceso de peso si no se produce un aumento paralelo en el gasto calórico (principalmente a través de la actividad física) que compense la balanza energética. En consecuencia, en aquellas enfermedades asociadas con un exceso de peso, como las cardiovasculares y algunos tipos de cáncer, podemos decir que la ingesta total de energía es uno

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de los factores responsable de las mismas. Además, la ingesta de energía se asocia positivamente con la ingesta de la mayoría de los nutrientes: por regla general, cuantas más calorías se consumen, mayor es también la cantidad de nutrientes ingeridos. Esta relación es de mayor magnitud para los macronutrientes, que son los principales contribuyentes a la ingesta calórica total; pero también se observa con los micronutrientes, indicando que las personas con mayor talla corporal y las más activas comen más de todo. En el escenario descrito, se cumplen las condiciones —asociación con la enfermedad y la exposición de interés (ingesta de un nutriente específico)—, para que la ingesta total de energía actúe como un factor de confusión, distorsionando el efecto del nutriente estudiado. Por ello, en los estudios de la relación entre la ingesta de un nutriente y el desarrollo de una enfermedad es necesario ajustar por la ingesta calórica total (8). Por ejemplo, si queremos probar que la asociación entre la ingesta de grasas parcialmente hidrogenadas (AG trans) y las enfermedades cardiovasculares existe, más allá del efecto atribuible a las calorías que aportan este tipo de grasas en la alimentación, deberemos realizar un análisis ajustando por energía, para comparar dietas isocalóricas y demostrar que la asociación entre AG trans y ECV es superior a la observada con una cantidad igual de calorías procedentes de los hidratos de carbono, las proteínas u otro tipo de grasas. Además, como la talla corporal y la actividad física se asocian positivamente con la ingesta total de energía y, por lo tanto, con la ingesta del nutriente específico estudiado, en los análisis nutricionales se hace necesario controlar también por estos dos factores.

4. INSTRUMENTOS DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL Los instrumentos de recogida de información alimentaria y nutricional se clasifican en dos grandes grupos, según de donde proceda la información: 1. En los métodos indirectos, la información se obtiene de forma colectiva (grupos poblacionales), pudiendo distinguirse dos niveles de recogida de la información: poblacional, también llamado nacional, y familiar. 2. En los métodos directos, la información se recoge a nivel individual, bien mediante biomarcadores que permiten estimar la ingesta nutricional o bien mediante cuestionarios alimentarios.

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En la tabla 1 se relacionan los diversos métodos de recogida de información alimentaria y nutricional existentes (2), cuyas características particulares pasamos a describir a continuación.

Tabla 1. Métodos de recogida de información alimentaria y nutricional Métodos Indirectos Nivel familiar

Métodos Directos Nivel nacional

• Encuestas de presupuestos fami- Hojas de balance alimentario liares • Encuestas de consumo familiar

Nivel individual Biomarcadores Cuestionarios — Historia dietética — Registro dietético — Recordatorio de 24 h — CFCA*

*Cuestionario de Frecuencia de Consumo de alimentos.

Biomarcadores Los biomarcadores son indicadores de la ingesta de un nutriente obtenidos a partir de la medición de los niveles del mismo en plasma u otros tejidos (adipocitos, eritrocitos, uñas, orina o heces). Algunos ejemplos de biomarcadores ampliamente utilizados en epidemiología nutricional son los niveles de vitamina E en plasma y tejido adiposo o los de selenio en uñas. Los biomarcadores resultan especialmente útiles en el caso de nutrientes que no pueden ser medidos de forma válida mediante cuestionarios alimentarios debido a que su concentración varía mucho de un alimento a otro. En el caso de tejidos de depósito, como el adiposo, los niveles de algunos nutrientes en los mismos, como los AG ␻-3, resultan prometedores como indicadores de la ingesta de nutrientes a largo plazo. Aunque tienen un enorme potencial como indicadores de la ingesta de nutrientes, de momento el uso de biomarcadores es aún de carácter limitado, porque requiere un conocimiento detallado de la biodisponibilidad, el metabolismo y los mecanismos de almacenamiento y excreción del nutriente. Además, todavía existen muchos nutrientes de capital importancia en epidemiología nutricional, como la ingesta total de grasa, para los que no existe un biomarcador válido y fiable de su ingesta.

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Diario o registro dietético El diario dietético consiste en que el sujeto encuestado (o un observador) registra las cantidades de cada alimento o bebida en el momento que se consumen, mediante el peso o la determinación del volumen de los mismos y de los desperdicios tras la ingesta. En el registro se apuntan todos los alimentos y bebidas consumidos, indicando en cada caso la forma de preparación, la cantidad cocinada y el horario y lugar de la ingesta. El diario dietético demanda de los participantes un gran compromiso de cooperación y la codificación y análisis de los datos resulta muy costosa, por lo que su uso se limita a muestras pequeñas de sujetos muy motivados y con capacidad para cumplimentar el cuestionario de forma apropiada. La principal ventaja de este método es la validez y precisión de la información recogida, permitiendo caracterizar la ingesta habitual de forma bastante fiable cuando se realiza una serie de registros repetidos en cada individuo a lo largo del tiempo. Es, por ello, el método de elección en estudios de validación de otro tipo de cuestionarios alimentarios. El principal inconveniente se deriva de la posibilidad de que el sujeto encuestado altere su patrón habitual de alimentación mientras dura la recogida de la información, precisamente por el hecho de ser consciente de que todo lo que consume queda registrado. Cuando se realiza un único registro puntual o unos pocos consecutivos, este sesgo puede invalidar el proceso; pero cuando se llevan a cabo registros seriados en el tiempo se ha podido comprobar que el error se diluye, consiguiendo un estimador fiable del patrón habitual de alimentación del sujeto encuestado.

Recordatorio de 24 horas El recordatorio de 24 horas consiste en una entrevista en profundidad por un encuestador muy bien entrenado, en la que se recogen todos los alimentos y bebidas consumidos el día anterior a la entrevista o en las 24 horas precedentes. Para estimar con la mayor precisión posible las cantidades consumidas de cada bebida y alimento, el entrevistador utiliza modelos alimentarios o medidas caseras, como tazas, vasos y cucharas. De la misma forma que un entrevistador bien entrenado mejorará la recogida de información, el uso de programas informáticos para llevar a cabo este proceso

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reduce la entrada de errores, estandariza la recogida de datos y garantiza la obtención de un nivel adecuado de detalle de cada alimento consumido. Al ser un cuestionario de rápida administración para un entrevistador bien entrenado (unos 30 minutos aproximadamente), su aplicación conlleva unos costes moderados. Además, puede aplicarse en personas analfabetas. Por ello, es el método usado con más frecuencia en las encuestas nutricionales y permite estudiar el patrón alimentario de una población, mediante su aplicación seriada. En el otro lado de la balanza, su principal limitación reside en el hecho de que la capacidad para estimar con precisión las cantidades ingeridas depende de la memoria del encuestado y de la habilidad del entrevistador.

Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos (CFCA) El CFCA es un método de recogida de la información alimentaria mediante un instrumento estructurado que puede ser aplicado por un entrevistador o autoadministrado. El cuestionario se estructura en torno a tres ejes o componentes: la lista de alimentos, la frecuencia de consumo y la ración habitual de ingesta (tabla 2). La lista de alimentos se organiza habitualmente por grupos (lácteos, verduras, frutas...) y debe ser representativa del patrón de alimentación habitual de la población a la que va dirigido el cuestionario, incluyendo las principales fuentes alimentarias de los nutrientes, sin renunciar a la concisión. Para ello, los alimentos incluidos deben ser consumidos con frecuencia por un número importante de individuos de la población bajo estudio, contener cantidades significativas de al menos uno de los nutrientes de interés y poseer capacidad de discriminación (presentar un grado considerable de variación en la cantidad de alimento ingerida por cada individuo). El período de tiempo a estudiar dependerá de los objetivos del estudio y de los alimentos o nutrientes de interés, pero lo habitual es preguntar por la frecuencia de consumo durante el año anterior, ya que ésta se considera representativa de la ingesta habitual a largo plazo y recoge a su vez las posibles variaciones estacionales. Para el cálculo de las raciones habituales de consumo se pueden utilizar modelos (réplicas o fotos); pero lo habitual es utilizar raciones de referencia, que no son otra cosa que las raciones estándar de consumo observadas en la población bajo estudio. Al incorporar este eje, los cuestionarios permiten cuantificar la ingesta de nutrientes y energía, pasándose a denominar por ello semicuantitativos.

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Tabla 2. Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos Consumo promedio anual Alimentos* (cantidades**)

Nunca

Año

Mes

Semana

Día

Leche entera (una taza, 170 cc) Huevos (uno) Embutidos (50 g) Pescado azul (un plato) Lentejas (un plato, 60 g en seco) Pizza (una ración, 175 g) Aceites (una cucharada) Croquetas (3 unidades) Galletas (4 unidades, 50 g) * Con fines ilustrativos, hemos incluido alimentos diversos, aunque en la práctica real cada apartado del CFCA contendría un listado de alimentos del mismo grupo (lácteos, verduras...). ** Cuando incorpora información sobre el tamaño de la ración, el CFCA se denomina semicuantitativo.

La principal desventaja de los CFCA es la complejidad de su diseño y elaboración, y el hecho de que una vez desarrollado necesita ser validado para poder aplicarse en cualquier población diferente a la de origen en edad, sexo, procedencia geográfica, clase social o cualquier otra variable condicionante en mayor o menor medida de los patrones de alimentación de un grupo de individuos. Además, se basa en la memoria de los sujetos entrevistados y ofrece escasa precisión en la estimación de las ingestas alimentarias. En el lado positivo, el CFCA no altera los patrones de consumo de los individuos bajo estudio y resulta un método rápido y fácil de aplicar por entrevistadores que no requieren un alto nivel de cualificación, convirtiéndose en el método más eficiente para estimar la ingesta habitual, de enorme interés en la investigación de la relación causal entre la alimentación y las enfermedades crónicas. El procesado y análisis de los datos también resulta sencillo en comparación con el resto de cuestionarios alimentarios. Y, por último, posee la capacidad de clasificar de forma válida a los individuos en categorías de consumo (bajo, medio y alto), esencial para después poder contrastar hipótesis etiológicas.

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Los CFCA, cuando están bien diseñados, constituyen pues un instrumento apropiado para estimar la ingesta habitual (a largo plazo) de alimentos y nutrientes en los individuos encuestados. Por ello, se han convertido en el método de elección en estudios epidemiológicos observacionales (transversales, casos-controles y, sobre todo, de cohortes) que requieren un gran número de participantes, como los diseñados para describir los hábitos alimentarios de las poblaciones o para contrastar hipótesis etiológicas en relación con el posible efecto de determinados alimentos y nutrientes en la génesis o la prevención de las principales enfermedades crónicas (cardiovasculares, cáncer o Alzheimer, entre otras).

Historia dietética La historia dietética es un método diseñado en el entorno clínico para estudiar la ingesta habitual de alimentos y nutrientes durante un amplio periodo. Es llevado a cabo por personal especializado (dietista) y bien entrenado, mediante una extensa y exhaustiva entrevista. Durante la misma se aplica un CFCA y uno o más recordatorios de 24 horas, además de recoger información sobre variaciones estacionales, gustos especiales, alimentos rechazados y alergias alimentarias. Es un método muy costoso y que requiere de un alto grado de cooperación por parte del entrevistado, por lo que su uso se circunscribe actualmente al entorno clínico.

Hojas de balance alimentario (HBA) Las HBA son un método indirecto de recogida de información alimentaria a nivel nacional. El balance entre las entradas de un alimento en un país (producción más importaciones) y las salidas (exportaciones, uso para semillas, consumo animal y pérdidas) da como resultado la cantidad de alimento disponible para el consumo humano. Las HBA no proporcionan una estimación válida del consumo de alimentos en la población del país bajo estudio; pero permiten comparar la disponibilidad de alimentos entre distintos países y estudiar las tendencias de los hábitos alimentarios en un país a lo largo del tiempo. La foto que proporcionan sobre la situación alimentaria de un país, aún siendo imprecisa, sirve a la FAO para formular de proyectos alimentarios a gran escala.

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Encuestas de presupuestos familiares (EPF) Las EPF tienen un objetivo estrictamente económico, permitiendo conocer el gasto de las familias en alimentación y contribuyendo a la actualización del IPC. Proporcionan información sobre la disponibilidad de alimentos en los hogares, permitiendo estimar el consumo alimentario aparente en función del nivel socioeconómico de las familias. En España, el Instituto Nacional de Estadística es el encargado de llevar a cabo las EPF, que se vienen haciendo desde 1958. La EPF iniciada en enero de 2006 (9), sustituye a la Encuesta Continua de Presupuestos Familiares (ECPF) base 1997, que con periodicidad trimestral se realizó desde 1997 hasta 2005. La nueva encuesta suministra información anual sobre la naturaleza y destino de los gastos de consumo, así como sobre diversas características relativas a las condiciones de vida de los hogares, de gran relevancia para los estudios epidemiológicos nutricionales.

Encuestas de consumo familiar (ECF) Las ECF tienen por objeto conocer el consumo de alimentos y nutrientes en un país, mediante el estudio de la demanda de alimentos en el hogar y fuera del mismo (sectores de hostelería, restauración e institucional). Algunos de los métodos que se utilizan para conocer el consumo de alimentos a nivel familiar son el registro familiar, el recuento alimentario, el inventario y el recuento de una lista de alimentos. La principal limitación de las ECF es que no miden el consumo real de alimentos, sino la cantidad disponible, sin tener en cuenta lo que se desecha del mismo. Además, no proporcionan información sobre el consumo individual de cada miembro de la familia. No obstante, permiten estudiar el consumo alimentario en función del nivel socioeconómico o la estructura familiar, siendo útiles para orientar la política alimentaria y nutricional de un país. En España están representadas por el «Panel de Análisis de Consumo Alimentario» del Ministerio de Medio Ambiente y Medio Rural y Marino (10). Desde 1987, este ministerio tiene como uno de sus objetivos el estudio del consumo alimentario en hogares y en establecimientos de restauración comer-

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cial y social en España, basado en encuestas efectuadas entre los consumidores y los responsables de compras de dichos establecimientos. Existen series anuales de consumo disponibles hasta el año 2006, que han dado lugar desde 2003 a la publicación «La alimentación en España». Del 2006 hasta la actualidad, en la página web del ministerio se pueden consultar los datos de consumo mes a mes y acumulados.

5. ALIMENTOS FUNCIONALES Con frecuencia, se cataloga a un alimento de funcional por su contenido en un nutriente concreto (en forma natural o añadido) que ha demostrado en estudios previos (longitudinales y ensayos clínicos) un efecto beneficioso para el organismo. Ejemplos de este tipo de nutrientes son los fitoesteroles, los ácidos grasos ␻-3 y el ácido fólico. Sin embargo, los alimentos son una mezcla compleja de sustancias químicas que pueden competir, antagonizar o alterar la biodisponibilidad de cualquier nutriente contenido en los mismos, por lo que no es posible prever con seguridad los efectos de un alimento en base a su contenido de un nutriente en concreto, ya que la ingesta de un nutriente puede modificar la absorción, metabolismo o requerimientos de otro nutriente creando una interacción biológica. Por ejemplo, las verduras, cereales y legumbres contienen gran cantidad de calcio, pero también contienen ácidos fítico (cereales integrales y legumbres) y oxálico (espinacas) que impiden que el calcio se absorba correctamente en el intestino. De forma similar, los pescados azules son muy ricos en ácidos grasos ␻-3, que son muy importantes durante el embarazo y la lactancia para el adecuado desarrollo del cerebro del feto y el lactante. Sin embargo, algunos de estos pescados, como el pez espada, la caballa, el atún o el salmón son también muy ricos en mercurio, un metal que cuando se encuentra presente en el flujo sanguíneo de fetos y niños pequeños puede dañar el sistema nervioso en pleno desarrollo provocando una mengua en su capacidad intelectual y cognitiva. Por todo ello, es precisa una evaluación científica rigurosa de los efectos de la ingesta de un alimento concreto sobre el organismo para poder calificarlo de funcional en las condiciones habituales de consumo humano, independientemente de su contenido en un nutriente concreto, que pasa por el desarrollo de ensayos clínicos controlados y aleatorizados para demostrar su supuesta eficacia.

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En este tipo de ensayos, el registro de siete días por doble pesada es el método de elección para recoger la información alimentaria y nutricional, puesto que proporciona la máxima precisión posible para medir y, por ende, poder controlar, los potenciales factores de confusión nutricionales, incluyendo la ingesta calórica total. Una alternativa menos precisa, si los recursos disponibles no permiten aplicar el método de registro, son los recordatorios de 24 horas, que poseen la ventaja de poder hacerse por teléfono sin avisar previamente del día en que se realizarán, evitando una modificación en la ingesta debida al conocimiento del momento exacto en que se va a llevar a cabo la entrevista. En todo este proceso, resulta de capital importancia demostrar fehacientemente que el consumo del alimento en cuestión no altera los hábitos de alimentación saludable ni afecta negativamente a otros procesos fisiológicos del organismo (11). Desde el 20 de diciembre de 2006, fecha de publicación del Reglamento 1924/2006, del Parlamento Europeo y del Consejo, relativo a las condiciones nutricionales y de propiedades saludables de los alimentos, la Comisión Europea ha autorizado una única declaración de propiedades saludables para la prevención de enfermedades en adultos, la relativa a los fitoesteroles/ésteres de fitoestanol, actualizada por el Reglamento de la Comisión Europea 384/2010, de 5 de mayo, sobre la autorización o denegación de autorización de determinadas declaraciones de propiedades saludables en los alimentos relativas a la reducción del riesgo de enfermedad y al desarrollo y la salud de los niños. De acuerdo con el citado reglamento, las condiciones de uso de la declaración permitida son las siguientes: «Información al consumidor de que el efecto beneficioso (reducción del colesterol sanguíneo) se obtiene con una ingesta diaria de 1,5 a 2,4 gramos de fitoesteroles/fitoestanoles. Solo podrá hacerse referencia a la magnitud del efecto para los alimentos incluidos en las siguientes categorías: grasas amarillas para untar, productos lácteos, mayonesa y aliños para ensaladas. Cuando se haga referencia a la magnitud del efecto, deberá comunicarse al consumidor el rango completo “del 7 % al 10 %” así como el período a partir del cual surte efecto “de dos a tres semanas”».

La investigación de los alimentos funcionales sigue, en muchos casos, un rumbo cíclico, ya que las hipótesis etiológicas nutricionales suelen generarse a partir del análisis del impacto del consumo de determinados alimentos

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en la dieta habitual de una población sobre la incidencia de diversas enfermedades. Por ejemplo, a principios de los años setenta, unos investigadores daneses describieron la baja incidencia de cardiopatía isquémica entre los esquimales de Groenlandia, pese a que su ingesta de grasa aportaba casi el 40% de la ingesta calórica total. Concretamente, las tasas de cardiopatía isquémica eran mucho más bajas que las de sus vecinos los daneses, cuya dieta también tenía un alto contenido graso. La característica que más llamó la atención al comparar ambas poblaciones fue que la dieta de los esquimales consistía principalmente en carne de ballena y morsa (con un consumo medio de 400 g/día). Al analizar el tipo de ácidos grasos de la dieta, se observó que los esquimales tenían una ingesta de grasa poliinsaturada del 19% del total de calorías, con una razón de consumo de poliinsaturados: saturados del 0,84 y una ingesta diaria de ácidos grasos ␻-3 de 14 g; mientras que las cifras en el caso de los daneses fueron del 13%, 0,24 y 3 g respectivamente. Trabajos experimentales pusieron de manifiesto que los principales componentes activos del pescado, al menos en cuanto a sus efectos fisiológicos, eran los ácidos grasos poliinsaturados ␻-3, principalmente los ácidos eicosapentaenoico (C20:5 ␻-3) y docosahexaenoico (C22:6 ␻-3). Todas estas observaciones condujeron a la hipótesis de que los ácidos grasos ␻-3 eran los responsables de las bajas tasas de cardiopatía isquémica entre los esquimales (12). Desde entonces, diversas investigaciones han estudiado el papel de los ácidos grasos ␻-3, mostrando que a través de su actividad sobre el metabolismo de prostaglandinas y leucotrienos, disminuyen la agregación plaquetaria, la viscosidad sanguínea y el nivel de fibrinógeno, al tiempo que aumentan la deformabilidad eritrocitaria13. Todas estas acciones aumentan moderadamente el tiempo de sangrado y disminuyen la capacidad trombógena de la sangre. Además, estos compuestos poseen un posible efecto antiarrítmico y reducen entre un 30 y un 50% el nivel de triglicéridos plasmáticos. También se ha demostrado que, a dosis relativamente altas, los aceites de pescado reducen la presión arterial (14). Por último, se han llevado a cabo diversos ensayos clínicos sobre el efecto de estos ácidos grasos en prevención cardiovascular, mostrando de forma mayoritaria, aunque no del todo consistente, un efecto beneficioso. En cualquier caso, el conjunto de la evidencia disponible es favorable al efecto car-

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diosaludable de la ingesta de AG ␻-3, tanto procedentes de la alimentación habitual como de complementos alimenticios (15), abriendo las puertas a la posibilidad de desarrollar en un futuro alimentos funcionales, que aporten los AG ␻-3 necesarios para ayudar a prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y contribuyan, en mujeres embarazadas, al desarrollo saludable del feto sin los riesgos inherentes a una ingesta excesiva de mercurio procedente del pescado, cerrando de esta forma el ciclo de la alimentación funcional. La principal limitación del análisis de cada alimento por separado es que conduce con frecuencia a la realización de pruebas de hipótesis de baja potencia estadística, dada la escasa magnitud de los efectos estudiados. Una forma de soslayar este inconveniente consiste en analizar el efecto sobre la salud de los patrones alimentarios, desde una perspectiva global. Este abordaje permite asimismo sortear otras limitaciones comunes de los abordajes alimentario y nutricional (16). En primer lugar, la ingesta de diferentes alimentos y los nutrientes contenidos en los mismos tiende a estar correlacionada. Así, los individuos que comen pan integral no suelen comer pan blanco y los consumidores de aceite de oliva no suelen consumir aceite de semillas. Estas relaciones recíprocas pueden conducir a conclusiones falsas cuando se estudian las hipótesis etiológicas alimentarias. En segundo lugar, a través de la alimentación llega a nuestro organismo una compleja mezcla de alimentos, nutrientes y otro tipo de sustancias químicas cuyas posibles interacciones no pueden ser analizadas en toda su complejidad mediante los abordajes nutricional o alimentario. Por último, los alimentos sufren una serie de manipulaciones durante el circuito de la cadena alimentaria hasta el momento de su consumo que pueden transformar sus propiedades y sus potenciales efectos sobre la salud. Así, por ejemplo, la ingesta de nitratos puede ser peligrosa por el riesgo de cáncer gástrico y, sin embargo, las fuentes más importantes de nitratos son las verduras de hoja verde que, en todo caso, se han asociado con una disminución del riesgo de cáncer en diferentes localizaciones. Las verduras, especialmente las espinacas, zanahoria, rábanos y verduras de hoja, retienen nitratos. Éstos no son peligrosos de por sí, pero pueden transformarse en nitritos por un almacenamiento inadecuado en una atmósfera húmeda y ca-

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lurosa. Los nitritos, a su vez, pueden combinarse con aminas secundarias y formar nitrosaminas, sustancias potencialmente cancerígenas. Por eso, es necesario almacenar las verduras adecuadamente en la nevera una vez cocinadas (no a temperatura ambiente) y evitar su continuo recalentamiento.

6. DIETA MEDITERRÁNEA El estudio de los patrones alimentarios está emergiendo como una herramienta alternativa y complementaria al análisis de nutrientes y alimentos, de gran importancia para evaluar la compleja relación existente entre la dieta y la salud. Dado el carácter integral de este tipo de abordaje, a priori cabe esperar una mayor capacidad de predicción del riesgo de morbimortalidad a partir del estudio de los patrones alimentarios que en función del análisis de determinados alimentos o nutrientes. Los resultados del ensayo DASH parecen apoyar esta teoría, ya que una dieta combinada (rica en frutas y verduras, pescado y nueces y baja en productos lácteos, grasa saturada y colesterol) produjo una reducción de la tensión arterial de mayor magnitud que la inducida por una dieta rica en frutas y verduras, reducción que fue independiente del efecto del sodio y de más magnitud cuanto mayor era la ingesta de sal (17). La dieta mediterránea se caracteriza por la abundancia de productos de origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos, etc.) frescos o mínimamente procesados, la escasez de productos ricos en azúcares refinados y carnes rojas, la presencia del aceite de oliva como la principal fuente de grasa, la ingesta de queso, yogurt, pollo y pescado en cantidades moderadas y el consumo de vino en las comidas (18). Los países del área mediterránea que seguían este patrón alimentario durante la década de los 60 del siglo pasado cuentan con una esperanza de vida entre las más altas del planeta y con tasas muy bajas de enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación, como las cardiovasculares y el cáncer (19). Sin embargo, las evidencias epidemiológicas directas sobre los efectos beneficiosos de la dieta mediterránea eran prácticamente inexistentes hasta hace poco, lo que impulsó el diseño de índices de la dieta mediterránea (tabla 3) para evaluar los posibles efectos de la adherencia a este patrón alimentario sobre la salud (20).

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Tabla 3. Índice de dieta mediterránea Componente

Criterio 1 punto

Criterio 0 puntos

1. Verduras

> mediana

0 raciones

2. Legumbres

> mediana

0 raciones

3. Frutas y nueces

> mediana

0 raciones

4. Cereales

> mediana

0 raciones

5. Pescado

> mediana

0 raciones

6. Carne y derivados

< mediana

<101> 45% de energía

7. Productos lácteos

< mediana

<101> 15% de energía

8. Razón AGM:AGS 9. Alcohol a. Varones b. Mujeres

> mediana 10-50 g/día 5-25 g/día

<101> 450 mg < 10 g/día > 50 < 5 g/día > 25

En las últimas décadas, varios estudios prospectivos han encontrado una relación inversa y significativa entre la mortalidad total y la puntación de diversos índices de calidad de la dieta basados en el patrón mediterráneo, tanto en poblaciones del área mediterránea (20), como en otras con hábitos dietéticos muy diferentes (21). Además, los resultados de dos ensayos de prevención cardiovascular secundaria, el Lyon Heart Study (22) y el IndoMediterranean Heart Study (23), muestran la superioridad de una dieta mediterránea rica en ácido a-linolénico sobre una dieta prudente («Step I NECP prudent diet») a la hora de controlar los factores de riesgo cardiovascular y reducir la tasa de accidentes coronarios. Un metanálisis reciente de estudios de cohorte sobre dieta mediterránea y salud, ha mostrado que una mayor adherencia a la dieta mediterránea se asocia con un 9% de reducción en la mortalidad total, principalmente por enfermedades cardiovasculares, y con un 13% de reducción en la incidencia de las enfermedades de Parkinson y Alzheimer (24). Una revisión sistemática posterior de la evidencia sobre la relación entre dieta y enfermedad coronaria puso de manifiesto que, hasta la fecha, la ingesta de ácidos grasos ␻-3 y el patrón de dieta mediterránea son los únicos factores cuya asociación ha sido corroborada por los resultados de los ensayos clínicos —estándar de evaluación de la eficacia de los alimentos funcionales—, si bien hay que tener en cuenta que muchos de los factores relacionados con la enfermedad coronaria en estudios de cohorte todavía no han sido sometidos a ese tipo de prueba (15). De los dos

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factores citados, solo la dieta mediterránea alcanzó la puntuación máxima al evaluar la evidencia sobre la relación causal con la enfermedad coronaria en función de los criterios de causalidad de Bradford Hill. El conjunto de estas evidencias es lo que nos lleva a considerar, desde un punto de vista puramente conceptual, a la dieta mediterránea como un «patrón de alimentación funcional», ya que, más allá de su función de fuente de energía y nutrientes para el organismo, contribuye a prevenir la aparición de las enfermedades crónicas más prevalentes, alargando la vida en buen estado de salud.

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Tema 9

Estudios preclínicos con animales de experimentación

Carlota Largo Aranburun María Tabernero Urbieta Enrique Miguel del Campo Hospital de La Paz, Madrid

1.

Introducción

2.

La ciencia del animal de laboratorio: orígenes e historia

3.

Aspectos éticos y legislación 3.1. Ética en experimentación animal 3.2. Legislación

4.

Modelos experimentales biológicos 4.1. Tipos de modelos biológicos 4.2. Clasificación de los modelos animales

5.

Modelos animales en nutrición y alimentos funcionales 5.1. Consideraciones en el uso de animales como modelos de nutrición humana 5.2. Modelos animales de enfermedad y alimentos funcionales

6.

Perspectivas futuras en experimentación animal

Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN La investigación en Biomedicina se basa fundamentalmente en tres fuentes de conocimiento: el hombre enfermo, que es la razón natural del conocimiento de la clínica; el cadáver, que es la fuente de conocimiento de la anatomía patológica y, por último, el animal de experimentación, que es la base del conocimiento de la fisiopatología. En este contexto, la investigación para el desarrollo, la producción y el control de nuevos alimentos y medicamentos requiere la utilización de animales de experimentación. Los llamados modelos in vivo o modelos animales constituyen sistemas experimentales de gran importancia en investigación, ya que permiten incrementar el conocimiento de las distintas funciones y mecanismos del organismo y obtener información sobre la funcionalidad y toxicidad de diversos compuestos terapéuticos. Su ventaja radica en parte en la posibilidad de utilizar sistemas de análisis que no pueden utilizarse en el hombre por razones éticas. Por otra parte, estos modelos brindan una información que no puede ser obtenida mediante técnicas in vitro como los cultivos celulares, donde los resultados experimentales no siempre pueden ser reproducidos, como ocurre cuando se utiliza un animal con toda su complejidad biológica. El objetivo fundamental de este capítulo es que el alumno adquiera los conocimientos básicos en relación a los estudios con animales de experimentación. Que entienda su utilidad, los distintos tipos de modelos experimentales con los que se cuenta, fundamentalmente en el ámbito de la nutrición, así como las connotaciones éticas derivadas de su uso. 2. LA CIENCIA DEL ANIMAL DE LABORATORIO: ORÍGENES E HISTORIA La utilización de animales como modelos experimentales de procesos biológicos es un fenómeno que ha surgido y ha ido evolucionando en paralelo

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con el hombre. Las primeras referencias relativas a la experimentación con animales proceden de los escritos de filósofos y médicos griegos del tercer y cuarto siglo antes de Cristo. Entre ellos surge el primer experimentador biológico del que se tiene constancia histórica, Acmaeon de Crotona, el cual demostró la función del nervio óptico al seccionarlo y producir la ceguera en el animal (450 a. C.). Aristóteles (384-322 a. C.), considerado el fundador de la biología, fue el primero en realizar una disección (Wood, 1931) y Erasistratus (304250 a. C.) fue probablemente el primero en realizar experimentos en animales vivos tal y como los entendemos hoy en día. Posteriormente, Galeno (130-200 d. C.) estudió la digestión en los perros y llegó a la conclusión de que en el estómago la comida era reducida a pequeñas partículas que podían luego ser absorbidas. Galeno definió la experimentación con animales como un largo y arduo camino a la verdad, afirmando que lo que no estaba basado en la experimentación no podía conducir al progreso científico. En los siguientes siglos los dogmas y el oscurantismo sustituyeron a la evidencia científica y hasta 1500 no se observa un resurgir en el interés por la ciencia. Andreas Vesalius (1515-1564), fundador de la anatomía moderna, utilizó perros y cerdos en demostraciones anatómicas públicas. Esta práctica de «vivisección» conllevó un importante progreso en la relación entre la anatomía y la fisiología. En 1628, sir William Harvey publicó su trabajo sobre el movimiento del corazón y la sangre en animales. A principios del siglo XVI, Stephen Hales, un clérigo Inglés, publicó las primeras determinaciones de la presión sanguínea utilizando un caballo. Más adelante, a finales del siglo XVIII y principios del XIX, fueron Crawford, Lavoisier y Laplace los que utilizando cobayas estudiaron la respiración y la producción de calor por el cuerpo. Lavoisier y Laplace desarrollaron un calorímetro de hielo y compararon la cantidad de hielo fundido por el cobaya con la cantidad de dióxido de carbono producido. Estos estudios, experimentados posteriormente por Lavoisier en el mismo y sus asistentes, les llevaron a la conclusión de que la respiración era una combustión de carbono e hidrógeno, la cual transformaba el oxígeno en dióxido de carbono, similar a la combustión de una vela. Investigadores alemanes a finales del siglo XIX, realizaron numerosos trabajos en perros para estudiar las proteínas y el metabolismo energético. Finalmente, Voit (1831-1908) demostró el «Balance de Nitrógeno», y observó como este variaba en función del contenido proteico de la dieta.

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ESTUDIOS PRECLÍNICOS CON ANIMALES DE EXPERIMENTACIÓN

Es en el siglo XX cuando se produce la mayor expansión del conocimiento de las ciencias biomédicas experimentales. En la segunda mitad del siglo, destacan los estudios de Earl Sutherland (Nobel 1971) sobre el mecanismo de acción de las hormonas o el descubrimiento de la estructura y acciones biológicas de las prostaglandinas y sustancias afines por S. K. B. Bergstroem, B. I. Samuelsson y J. R. Vane (Nobel 1982). A partir de la segunda mitad de siglo el arrollador avance tecnológico de la biología molecular o la terapia génica, hace prácticamente imposible resumir todos los logros científicos de ésta época (1).

3. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGISLACIÓN 3.1. Ética en experimentación animal Si bien la investigación con seres humanos posee un marco referencial bioético bastante amplio, los aspectos bioéticos involucrados en la utilización de animales en la investigación científica son más recientes. Estos cobran importancia pública por parte de distintos movimientos sociales, entre los que destacan las agrupaciones ecologistas antiviviseccionistas. Estas defienden la prohibición absoluta de usar animales en experimentación, lo que ha traído serios conflictos con la investigación (2). Desde una perspectiva histórica, los primeros científicos que abordaron los problemas éticos del uso de los animales fueron el zoólogo W. Rusell y el microbiólogo R. Burch (1959) (3, 4), al establecer la doctrina de las «Tres R» de la investigación animal: «Reemplazar», «Reducir» y «Refinar» (Tabla 1). Tabla 1. Tendencia en Biomedicina: Doctrina de las Tres R REEMPLAZAR

• • • •

Cultivos celulares Baños de órganos Simuladores Programas de ordenador

REDUCIR

• Animales compartidos • Correcto diseño experimental • Animales de calidad genética y sanitaria • Animales filogenéticamente bajos

REFINAR

• Técnicas quirúrgicas poco agresivas • Adecuado conocimiento de las técnicas • Pauta anestésica y analgésicas adecuada • Correcta supervisión del procedimiento

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Reemplazar, siempre que sea posible, el animal por otro modelo experimental. Su finalidad es la utilización de métodos alternativos como son los sistemas vivos (p. ej. cultivos celulares), sistemas inertes (baños de órganos), modelos matemáticos o el uso de técnicas de simulación por ordenador. Este campo es probablemente el más activo en los últimos tiempos. Por una parte, la presión de los grupos contrarios al empleo de animales en investigación ha forzado a la búsqueda de dichos procedimientos, pero también ha influido la duda científica a aceptar la fiabilidad de los resultados obtenidos en animales (5). Existen bases de datos y organismos centrados en la búsqueda de métodos alternativos a la experimentación animal como: • NORINA (A Norwegian Inventory of Alternatives). • El ICCVAM (The Interagency Coordinating Committee on the Validation of Alternative Methods). • ECVAM (European Centre for the Validation of Alternative Methods). Reducir: al máximo el número de animales utilizados (6): 1. Animales compartidos: Un buen plan de trabajo puede permitir reducir el número de animales, coordinando los proyectos de investigación que puedan compartir los animales objeto del estudio, sin que esto altere los resultados finales. 2. Mejora de los diseños experimentales: Un buen diseño experimental puede posibilitar la reducción del número de animales necesarios para conseguir los objetivos. 3. Descenso en la escala filogenética: Los animales seleccionados deberán ser de la especie menor en la escala filogenética que permita obtener resultados validos. 4. Animales de calidad: El costo de los animales no debe hacernos olvidar la importancia de utilizar grupos uniformes de animales con condiciones idóneas: sanitarias, cría, estabulación y mantenimiento. Refinar, de forma que los métodos y técnicas utilizadas produzcan al animal el menor sufrimiento posible (7):

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1. Procedimientos quirúrgicos. El investigador debe utilizar los procedimientos menos agresivos para la integridad del animal así como conocer y tener experiencia en las técnicas propias de la especie utilizada. 2. Mejora en la instrumentación. La relacionada con la monitorización del animal (menor duración de las experiencias) y con los procedimientos de análisis de muestras (menor volumen, menor tamaño del animal). 3. Mejora en el control del dolor. Los investigadores deben conocer las técnicas anestésicas y analgésicas adecuadas para la especie animal a utilizar. 4. Mejora en la supervisión. Los investigadores elaborarán protocolos de actuación precisos para prevenir el dolor y malestar de los animales, el Comité Ético supervisará la idoneidad de los protocolos y se encargará de controlar la ejecución de éstos.

3.2. Legislación La experimentación animal se acompaña de una completa legislación, que incluye leyes, reglamentos, políticas, comités de ética y códigos deontológicos, entre otros. La normativa sobre los animales de experimentación en España está definida mediante cuatro actos legislativos de ámbito estatal (8): • La Directiva Europea 86/609/CE de la Unión Europea de 1986. • El Convenio ETS 123 del Consejo de Europa de 1986 sobre los animales vertebrados utilizados para experimentación y otros fines científicos, ratificado por España en 1990 y cuya revisión se aprobó en 2006. • Ley del Estado Español 32/2007 de Cuidado de los Animales. • El Real Decreto 1201/2005 español sobre protección de los animales utilizados en experimentación y otros fines científicos (BOE 21 de octubre de 2005). Actualmente, todo investigador que desee llevar a cabo un procedimiento experimental con animales necesita contar con: • Una formación reconocida que le permita acreditarse ante la autoridad competente.

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• Unas instalaciones oficialmente registradas donde llevar a cabo experimentos. • Un Comité de Ética en Experimentación Animal que apruebe el procedimiento.

4. MODELOS EXPERIMENTALES BIOLÓGICOS Los modelos experimentales tratan de reproducir de la forma más exacta posible los fenómenos fisiopatológicos asociados a la enfermedad u otros procesos y suponen una importante fuente de conocimiento de los procesos que tienen lugar en el organismo así como de las interacciones dinámicas entre sistemas moleculares y celulares que influyen el desarrollo de la enfermedad. Entre sus aplicaciones también se encuentra el estudio y validación de nuevas sustancias de uso farmacológico. Éste es un proceso largo y complejo en el cual las pruebas realizadas en modelos in vitro y/o modelos animales son parte de la información disponible antes de determinar la seguridad y eficacia en humanos. Una vez que un producto candidato ha sido seleccionado se realizan estudios de toxicidad para completar la fase preclínica, requisito obligatorio para demostrar que un potencial medicamento posee un nivel aceptable de seguridad y eficacia. Los modelos biológicos también se utilizan para evaluar la biodisponibilidad o grado o frecuencia con que una fármaco o compuesto es absorbido o se hace disponible en el tejido u órgano del cuerpo después de ser administrado. De forma similar al estudio de nuevos productos de uso farmacológico, el desarrollo de nuevos alimentos funcionales también requiere del uso de modelos biológicos (9). Un alimento se puede considerar funcional si demuestra de forma satisfactoria que afecta de forma beneficiosa a una o más funciones concretas del organismo, más allá de sus efectos nutricionales, de forma que dicha influencia sea relevante para mejorar la salud y el bienestar o bien reducir el riesgo de padecer una enfermedad. En resumen, los modelos animales son fundamentales en el campo de la biomedicina ya que permiten incrementar el conocimiento de las distintas funciones y mecanismos del organismo y/o permiten obtener información crítica sobre la funcionalidad y toxicidad de diversos compuestos terapéuticos.

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4.1. Tipos de modelos biológicos Los modelos biológicos suponen un nuevo escalón en la complejidad del estudio experimental, la utilización de material biológico implica la incorporación de fenómenos homeostáticos propios de este material, cuyos efectos pueden ser difíciles de controlar y predecir (8). Atendiendo a su complejidad se pueden dividir en: • Modelos celulares y tisulares. • Órganos aislados. • Modelos animales (estudios in vivo). Modelos celulares y tisulares Constituyen el escalón de menor complejidad dentro de los modelos biológicos e incluyen desde una simple célula aislada, pasando por los cultivos de tejidos, hasta la utilización de porciones de tejidos completos. Las posibilidades de este tipo de modelos son prácticamente infinitas y dependerán fundamentalmente del campo de la fisiopatología que estemos interesados en estudiar. Por ejemplo, la respuesta del tejido graso frente a diversos estímulos hormonales puede estudiarse en cultivos de adipocitos, o la variación del tono vascular frente a diferentes condiciones de temperatura puede estudiarse con la técnica del anillo de vaso aislado. Órganos aislados Constituyen un modelo de gran utilidad en el estudio de muchos procesos fisiopatológicos entre los que se pueden destacar el estudio de técnicas de conservación de órganos para trasplante, el estudio de fenómenos de isquemia-reperfusión, o los efectos de diferentes variables hemodinámicas sobre la perfusión del órgano. En comparación con el uso del animal tienen la ventaja de aislar el órgano de los procesos homeostáticos generales del organismo, permitiendo someterlo a condiciones que de otra manera serian imposibles de conseguir y además evitan las posibles interferencias de otros mecanismos de regulación independientes del órgano. Implican, sin embargo, la utilización de técnicas

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de perfusión y de control que requieren equipamiento complejo y personal altamente especializado. Las posibilidades de monitorización de estos modelos son superiores a las que se podrían practicar en el animal. Su principal inconveniente es el alejamiento de la realidad fisiológica. Modelos animales Constituyen el nivel más alto de complejidad de todos los modelos experimentales y por tanto el más próximo a las condiciones reales. Son, por derecho propio, el modelo por excelencia y la fuente principal de conocimiento de la fisiopatología. Un modelo animal puede definirse como un ser vivo o parte de él que nos recuerda a otro o bien es imagen de otro y es utilizado para investigar circunstancias fisiológicas o patológicas. Se crea y utiliza para estudiar la causa, naturaleza y tratamiento de los fenómenos funcionales y de las enfermedades humanas y animales. Frente a otros modelos de estudio, los modelos in vivo presentan varias ventajas entre las que podemos destacar las siguientes: • Permite la evaluación integral de los efectos sobre el metabolismo, la defensa del huésped y el sistema endocrino de los nuevos métodos terapéuticos y de prevención. • Dan la oportunidad de examinar relaciones causa-efecto, en un ambiente in situ, influenciado por otros factores presentes en el sistema. • Reduce la variabilidad genética presente naturalmente en las poblaciones humanas. • Permiten manipulaciones genéticas y se puede determinar el papel que desempeñan dichas manipulaciones en el curso de la enfermedad. • Se prestan para el diseño de experimentos que semejen los patrones de consumo de componentes de la dieta humana. • Son económicos, ahorran tiempo, y son ideales para abordar aquellas interrogantes que por razones éticas no se pueden contestar con la investigación en sujetos humanos.

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4.2. Clasificación de los modelos animales El número de modelos animales disponibles es tan grande que la elección del modelo animal se plantea como una tarea al menos minuciosa. Atendiendo a su finalidad, y de forma global, podemos agruparlos en tres grandes grupos: modelos exploratorios, cuyo fin es entender el mecanismo asociado a una función biológica normal; modelos explicatorios, cuyo propósito es entender las funciones biológicas más o menos complejas, y modelos predictivos, para descubrir y cuantificar el impacto de la intervención, ya sea farmacológica, toxicológica o mecanística. No obstante, la mayor parte de los modelos animales se han desarrollado para estudiar la causa, naturaleza y tratamiento de patologías humanas. En este sentido, pueden categorizarse en los siguientes grupos: • Modelos inducidos • Modelos generados por manipulación genética • Modelos espontáneos Modelo inducidos Como su nombre indica estos modelos utilizan animales sanos a los que se induce de forma experimental las condiciones objeto de estudio. Por ejemplo, la inducción de la diabetes mellitus mediante administración de estreptozotocina. La variable a investigar puede inducirse experimentalmente mediante diversos procedimientos: — Manipulación quirúrgica: por ejemplo resección parcial del hígado. — Administración de substancias biológicamente activas: como la inducción de un shock endotóxico mediante la administración de lipopolisacáridos bacterianos. — Administración de dietas modificadas: administración de dietas carenciales en nutrientes, o todo lo contrario, administración de dietas enriquecidas en alguno de sus componentes (p. ej., para el estudio de hiperlipidemias) o simplemente la valoración de alimentos funcionales.

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— Cambios etológicos: modificación de los factores ambientales o del entorno social del animal que puedan provocar cambios en su comportamiento (p. ej., generación de estreotipias). Modelos generados por manipulación genética Si bien la manipulación genética es una forma más de inducir cambios experimentales, la gran relevancia que está adquiriendo este tipo de modelos como herramienta para la obtención de modelos específicos, así como para la comprensión de los mecanismos patológicos o terapéuticos, hace que se clasifiquen como un grupo aparte. En los últimos años, el enorme desarrollo de la ingeniería genética y las técnicas de manipulación de embriones ha permitido el desarrollo de animales transgénicos y knock out que desarrollan enfermedades humanas. Es sin duda la categoría más numerosa en cuanto a número de modelos generados. Los tipos de manipulaciones que afectan a un gen específico y que más interesan para producir un modelo son: — Sobreexpresión, Generación de transgénicos: agregado de ADN foráneo al genoma de un huevo fecundado, por inyección o por infección con retrovirus. — Eliminación: mutación dirigida no espontánea, basada en la eliminación del gen de interés por medio de manipulación genética da lugar a animales «knock-out». Es útil para estudiar el papel funcional de un determinado gen por defecto. — Reemplazo (con una forma alterada): da lugar a animales «knock-in». Existen además otras modificaciones, similares a las espontáneas, inducidas por el uso de mutágenos como la ethyl-nitroso-urea. Modelos espontáneos Estos modelos se generan de forma natural como consecuencia de mutaciones espontáneas. En ellos la variable a estudiar aparece de forma espontánea a partir de la variabilidad genética expresada en una determinada línea animal.

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Existen cientos de cepas animales con alteraciones genéticas heredadas que modelizan condiciones similares a la enfermedad humana. Por ejemplo, los ratones nude, han sido decisivos en los estudios de tumores heterotransplantados o las ratas Wistar Kyoto o las ratas Hipertensas Espontáneas (SHR) las cuales presentan una elevada y mantenida hipertensión arterial. Otras patologías desarrolladas espontáneamente en animales son la obesidad, arterioesclerosis e hipercolesterolemia, diabetes, osteoporosis o inmunodeficiencias. Tabla 2. Tipos de modelos animales Categoría INDUCIDOS

• • • •

Técnica

Modelo

Quirúrgicos Administración de substancias Administración de dietas Cambios etológicos

• Resección hepática • Diabetes por administración de estreptozotocina • Dieta hiperlipemiante • Generación de esterotipias

MANIPULACIÓN GENÉTICA

• Sobreexpresión • Knock-out • Knock-in

• Modelo de obesidad y diabetes (ratas Zuker) • Modelo ratón Knock-out para la apoproteína E • Modelos murinos que expresan ApoE2 humana

ESPONTÁNEOS

• Mutación espontánea

• Modelo hipertensión (ratas SHR) • Animales inmunodeprimidos (Ratón NUDE)

5. MODELOS ANIMALES EN NUTRICIÓN Y ALIMENTOS FUNCIONALES Una de las mayores causas de enfermedades en el hombre, los déficits nutricionales, hace mucho tiempo que dejaron de ser un problema desde el punto de vista científico. En los últimos tiempos, el interés científico se ha dirigido hacia las dietas y procesos de mayor complejidad fisiopatológica como las enfermedades crónicas. Las variables dietéticas, excesos, defectos o desequilibrios, se interrelacionan a lo largo de la vida con factores genéticos y ambientales. Los modelos animales aportan la posibilidad de controlar los factores ambientales y dietéticos en un periodo de tiempo corto (10). Mientras que las diferencias genéticas pueden limitar la aplicación en humanos, los

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modelos animales de enfermedad están avanzando gracias a las técnicas de ingeniería genética (11).

5.1. Consideraciones en el uso de animales como modelos de nutrición humana A la hora de seleccionar un modelo animal deben tenerse en cuenta una serie de factores como la similitud anatómica, bioquímica y/o fisiológica con el hombre, la similitud del proceso patológico, la susceptibilidad a los agentes etiológicos, la viabilidad, el coste, las características genéticas, el tamaño, la esperanza de vida, la resistencia a infecciones o la información previa existente desde el punto de vista patobiológico. Desde el punto de vista de la nutrición, para seleccionar un modelo es importante tener en cuenta una serie de aspectos como son: • Patrón dietético: Normalmente, las especies omnivoras, como las ratas, reflejan de una forma más exacta el patrón alimentario del hombre haciéndolas un mejor modelo en estudios nutricionales que los estrictamente herbívoros como el conejo. En el caso concreto de los primates no humanos, a pesar de su mayor proximidad genética hay que tener en cuenta este aspecto ya que algunos de ellos son insectívoros o herbívoros. Los carnívoros estrictos como los gatos presentan diferencias en el metabolismo y los requerimientos nutricionales, concretamente son deficitarios en ácido araquidónico y vitamina A. • Requerimientos nutricionales: Estos son muy variables entre las distintas especies. Por ejemplo, son pocas las especies que requieren vitamina C en la dieta. Curiosamente el hombre y los cobayas pertenecen a estas últimas. • Digestión y absorción: La influencia relativa de los microorganismos en el metabolismo difiere enormemente entre unas especies y otras. Las grandes fermentaciones que tiene lugar los preestómagos de los rumiantes o en el ciego de los caballos los convierten en malos modelos de nutrición humana. Por el contrario, el aparato digestivo de perros y cerdos es muy similar al hombre desde el punto de vista anatómico y fisiológico como la relación entre la longitud del intestino delgado y grueso, la velocidad del tránsito intestinal, la influencia de los factores dietéticos en el

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vaciado gástrico, la absorción de la glucosa y xilosa, la excreción de grasa en las heces, las enzimas pancreáticas o la concentración de ácidos grasos volátiles en el colon. A este respecto, se han desarrollado varias cepas de cerdos miniatura para realizar estudios de digestión y absorción. • Composición corporal, metabolismo de nutrientes y excreción: Las diferencias en la composición química de las distintas especies puede afectar a su utilidad como modelo experimental en estudios nutricionales. Por ejemplo, las diferencias en la masa ósea relativa de los animales en comparación con la humana puede afectar a su utilidad como modelo de enfermedad ósea o para valorar la relación entre nutrientes y su efecto sobre el hueso. Así, el esqueleto en el hombre adulto supone un 16% del cuerpo mientras que en la rata supone el 11%, el 10% en conejos y un 7,7% de un cerdo de 28 semanas. Esto probablemente se relaciona con los mayores niveles de calcio y fósforo/kg de tejido no graso, registrados en el hombre, en comparación con el resto de las especies. Existen además diferencias en la excreción que pueden complicar los modelos experimentales. Por ejemplo, la rata excreta menos de 1% del calcio de la dieta por la orina, que es una importante ruta para la eliminación del calcio en el hombre, de hecho se utiliza en clínica humana como control hormonal. La coprofagia observada en conejos y algunos roedores puede inducir a error a la hora de estimar la ingesta en algunos estudios nutricionales, registrando niveles de ingesta por debajo de los requerimientos o incluso podría enmascarar los signos de deficiencia de algunos nutrientes, esto afecta sobre todo a aquellos sintetizados o más biodisponibles gracias a la flora microbiana del colon como el complejo vitamínico B o los ácidos grasos esenciales. • Reproducción: Los estudios en animales han demostrado la importancia de la nutrición durante todas las etapas reproductivas. Estudios en animales han puesto en evidencia que el Zinc es esencial para el correcto desarrollo del ciclo estral y la fertilidad o el desarrollo y la preimplantación de los huevos. No obstante, hay que tener en consideración, al utilizar el animal, aspectos como el número de fetos, el tipo de placenta, la tendencia al aborto o las reabsorciones fetales, frente a condiciones teratogénicas y/o la madurez del feto en el momento del nacimiento. Una dificultad añadida es la necesidad de la lactancia materna en el mamífero recién nacido, lo que limita el control de la dieta en las primeras etapas de la vida.

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5.2. Modelos animales de enfermedad y alimentos funcionales La nutrición funcional como tal tuvo su origen en Japón en la década de los 80, cuando el gobierno Nipón, presionado por el gasto sanitario, patrocinó un proyecto nacional a fin de investigar las relaciones entre la medicina y la alimentación, con el objeto de garantizar un buen nivel de vida a la población. En 1991 se puso en marcha por primera vez la comercialización de alimentos funcionales, bajo el nombre de «Alimentos para uso sanitario específico» («Foods for Specified Health Us» FOSHU). Esta política trascendió a otras economías y países, especialmente en Europa. En Estados Unidos, las razones de la utilización de los alimentos funcionales parten de la necesidad de la sociedad de mejorar el estado nutricional de la población con hábitos nutricionales basados en la ingesta de productos ricos en grasas saturadas y pobre en vitaminas y fibra. El consumo de alimentos funcionales está muy extendido, estimándose que el 30-40% de la población en los países desarrollados los ha incorporado en su dieta. Los distintos tipos de alimentos funcionales se pueden estructurar en relación a las condiciones y patologías sobre las que pueden ejercer un efecto beneficioso: • Patologías cardiovasculares • Salud ósea y osteoporosis • Rendimiento y forma física • Regulación del peso, sensibilidad a la insulina y diabetes • Algunos tipos de cáncer • Estado mental y rendimiento psíquico • Salud gastrointestinal e inmunidad Enfermedades cardiovasculares Las enfermedades cardiovasculares suponen la primera causa de mortalidad y morbilidad en los países desarrollados y su incidencia aumenta progresivamente en los países en vías de desarrollo. Un gran número de enfermedades cardiovasculares, como el infarto de miocardio, la hipertensión arterial y la enfermedad vascular periférica tienen su origen en la aparición

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de aterosclerosis. En este sentido, existen numerosos modelos experimentales de aterosclerosis que utilizan animales a los que se les induce la enfermedad mediante la ingesta de dietas con composición alterada, especialmente de los lípidos. La respuesta frente al colesterol y grasas saturadas de la dieta en los niveles séricos de colesterol y la aparición de ateroesclerosis varía entre las distintas especies. En general, los conejos, cobayas, cerdos y algunos primates no humanos tienen mayor susceptibilidad que el hombre, mientras que las ratas y los perros son más resistentes. Existen además diferencias genéticas en el metabolismo lipídico. Asimismo, se han desarrollado animales modificados genéticamente con hiperlipidemias que finalmente conducen a la aparición de enfermedades cardiovasculares (12). Entre los modelos más frecuentes podemos destacar: 1. Ateroesclerosis inducida por la dieta: • No modificados genéticamente: basados en una ingesta elevada de colesterol y grasas saturadas (conejo, hámster, cerdo, pollo y mono). • Modificados genéticamente: existen animales con modificaciones genéticas que los hacen susceptibles a la dieta (p. ej. Conejos New Zealand que expresan Apo A-1). 2. Modelos modificados genéticamente: • Ratones C57BL/6 apoE knock-out (apoE-/-). • Ratones knockout para el receptor de las lipoproteínas de baja densidad (LDL-/-). • Ratones doble knock-out para la apoproteína E y el receptor de las LDL apoE y LDL-R. • knock-in que expresan la apoE2 humana, apoE2k o apoE3-Leiden. Otro factor relacionado con la enfermedad cardiovascular es la hipertensión. A diferencia del hombre, la hipertensión asociada a las concentraciones de sal de la dieta no se observa en todos los modelos animales pero si ocurre en cepas específicas sin capacidad renal suficiente para eliminar la sal. Por ejemplo, las ratas Kyoto son hipertensas de forma espontánea y son sensibles a la sal de la dieta, la adición de potasio con elevados niveles de sal disminuye la incidencia

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de infartos en esos animales y en las ratas Sprague-Dawley. Los estudios en modelos animales han verificado la interacción entre la dieta y la susceptibilidad genética a padecer hipertensión. Estos animales de mayor susceptibilidad pueden ser de gran utilidad en la identificación de variables dietéticas que influyan en los humanos con susceptibilidad a padecer hipertensión. Obesidad Los estudios realizados en cepas de ratones geneticamente obesos (ob/ob) y diabéticos (db/db) o ratas (fa/fa), confirman que existen factores hereditarios que pueden contribuir a la obesidad. Estas cepas obesas son además resistentes (db/db y ratas Zucker fa/fa) o deficientes en leptina (ratones ob/ob), hormona producida por los adipocitos involucrada en la regulación del apetito. Esto se traduce en un incremento de la ingesta y una elevación de los niveles plasmáticos e hipotalámicos del neuropéptido Y. La obesidad en estos modelos se ha asociado con hiperinsulinemias, una tolerancia a la glucosa anormal y una composición corporal alta en grasa a pesar de recibir una dieta normal. Las ratas genéticamente no predispuestas a la obesidad incrementan la ingesta y la termogénesis en respuesta a una dieta «cafetería», entendida ésta como una mezcla de comida humana (13). Cáncer y dieta Existe una importante relación entre la mortalidad causada por el cáncer y la dieta. Gracias a diversos estudios con animales, fundamentalmente en ratas, se ha observado que el desarrollo tumoral se ve potenciado con la administración de dietas de alto contenido en grasas (14), especialmente aquellas ricas en ácidos grasos poliinsaturados ␻-6, y no en ␻-3. Los efectos de las dietas de alto contenido en grasas no se han podido diferenciar del efecto de dietas con alto contenido energético. Otro modelo animal ha demostrado el efecto inhibidor del selenio en diversas fases de la tumorogénesis, concretamente la iniciación y proliferación. Los efectos de algunos componentes de la dieta pueden depender del sitio, tipo y estado evolutivo del tumor, así como los requerimientos nutritivos relativos del hospedador y el propio tumor. Así, la deficiencia en zinc en los animales aumenta la incidencia de carcinoma de esófago inducido por metilbencilnitrosamina pero disminuye la producida por 3-metilclorantreno (15).

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En el ámbito de la toxicología, los modelos animales se utilizan de forma rutinaria para la determinar la carcinogénesis de los aditivos nutricionales. Los estudios incluyen normalmente más de una especie y una exposición por un periodo de tiempo elevado en relación a la expectativa de vida del animal. En Estados Unidos, la normativa en relación al uso de aditivos en la comida, conocida como la cláusula Delaney, prohíbe taxativamente el uso de cualquier aditivo, en cualquier cantidad, si éste ha generado un proceso tumoral en estudios animales. Esta ley está muy controvertida por el hecho de que prohíbe cualquier cantidad de un determinado aditivo teniendo en cuenta que los estudios de carcinogénesis se han realizado con dosis muy elevadas del mismo. Osteoporosis y dieta Las dietas bajas en calcio o altas en fósforo producen un incremento de la reabsorción del hueso y por tanto disminuyen la masa ósea en ratas, ratones, gatos, perros y primates no humanos. Al contrario que en los modelos animales, el equilibrio del calcio en el hombre es relativamente insensible a elevadas concentraciones de fósforo en la dieta. Otro dato interesante a tener en cuenta a la hora de buscar modelos de osteoporosis ligados a la menopausia es que prácticamente no existen animales que experimenten un fallo ovárico espontáneo en la mitad de su vida, como ocurre en la mujer. Los modelos quirúrgicos, resección de ovarios, se utilizan habitualmente como modelos de pérdida ósea semejante a la que ocurre tras la menopausia en las mujeres. Concretamente, en la rata se produce una rápida pérdida de masa ósea tras la ovarectomía. Esto está asociado al igual que en la mujer a un incremento en la reabsorción ósea. Se ha descrito también una disminución de la absorción intestinal de calcio, una mayor pérdida de masa ósea trabecular (16) y una respuesta similar a agentes protectores o regeneradores óseos como los estrógenos, bisfosfonatos, hormona paratifoidea, calcio, vitamina D y ejercicio. Numerosos estudios en animales han puesto en evidencia la relación entre los componentes de la dieta y la salud ósea. Así, se ha evidenciado que los compuestos fenólicos, como las isoflavonas y sus ligandos, disminuyen la pérdida de masa ósea (17). De forma similar, los antioxidantes, además de eliminar los radicales libres de oxígeno, inhiben la resorción ósea y estimulan la formación de hueso. La vitamina K mejora el balance de calcio y actúa como un cofactor necesario para la g-carboxilación de osteocalcina.

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Diabetes mellitus La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades con una característica común: la hiperglicemia. Ésta puede ser debida a un déficit casi absoluto de insulina (diabetes tipo 1, juvenil o insulina-dependiente) o a un déficit relativo de la misma (diabetes tipo 2) (18). De forma experimental, la diabetes puede inducirse quirúrgicamente mediante la extirpación del páncreas o inyección de toxinas para las células ß pancreáticas como la estreptozotocina o el aloxano. En 1974, se observó que una rata en los laboratorios de BioBreeding en Canadá desarrolló espontáneamente diabetes con insulitis y cetoacidosis. Algunos años más tarde, un ratón que también desarrolló diabetes e insulitis espontáneas fue descubierto en Japón. Ambos modelos, la rata de BioBreeding (BB) (19) y el ratón diabético no-obeso (NOD), se han convertido en los modelos experimentales más importantes de diabetes tipo 1. No obstante, la investigación se encuentra más avanzada en el caso del ratón NOD, ya que las tecnologías genéticas tipo knock-out y transgénicos tienen mayor difusión en ratones, y se disponen de una mayor variedad de anticuerpos específicos. Además, la rata BB se caracteriza por un tipo de inmunodeficiencia grave que la distancia del patrón humano. La diabetes mellitus tipo 2 representa un heterogéneo grupo de enfermedades caracterizado por un aumento en la resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos y un deterioro en la secreción de dicha hormona por parte de la célula ß pancreática. Entre los modelos animales más utilizados destacan: 3. Modelos espontáneos: • Análogos: — La rata Goto-Kakizaki (GK) — El ratón obeso de Nueva Zelanda — El ratón KK — Psammomys obesus (rata israelí de la arena) — La rata OLETF (Otsuka Long-Evans Tokushima fatty rat) • Intrínsecos: — El ratón db/db — El ratón ob/ob

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— El ratón Agouti — La rata Zucker (fa/fa) • Modelos inducidos — Inducción hormonal — Administración de fármacos — Manipulación genética

6. PERSPECTIVAS FUTURAS EN EXPERIMENTACIÓN ANIMAL Un análisis de las revistas científicas en las áreas de la genética y la nutrición nos permiten describir el futuro para los próximos años en el que ambas ciencias se une para desarrollar nuevos productos que denominan como alimentos transgénicos funcionales, generados mediante técnicas de ingeniería genética para mejorar sus propiedades. Frente a este reto, los métodos de análisis y valoración de estos nuevos alimentos deben necesariamente adaptarse mejorando los existentes y proponiendo nuevos modelos.

BIBLIOGRAFÍA (1) GIRÁLDES, DÁVILA, A. Breve historia de la experimentación animal. Instituto de españa. Real Academia Nacional de Farmacia. (2) Ética de la Investigación en modelos animales de enfermedades humanas. Acta bioeth. v.13 n.1 Santiago jun. 2007. Acta Bioethica 2007; 13(1) versión On-line ISSN 1726-569X. (3) RUSSELL, WMS.; BURCH, RL.; The principles of humane experimental technique. London: Methuen; 1959. (4) GOLDBERG, A.; ZURLO, J.; RUDACILLE, D.; The three Rs and biomedical research. Science 1996; 272: 1403. (5) FESTING, M.; VAUGHON, S. The choice of animal model and reduction. ATLA Alternatives to Laboratory Animals 2004: 32(supplement 2) 59-64. (6) FESTING, M. Reduction of animal use: experimental design and quality of experiment. Laboratory Animals 1994; 28: 212-221.

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(7) TSAI, P. Impact of environmental enrichment in mice: effect of housing conditions on body weight and haematology in different strains. Welfare 2005; 4 (1): 17-23. (8) ZÚÑIGA, J. M.; Orellana, J. M.; Ciencia y Tecnología del Animal de Laboratorio. Edian: UAH y SECAL. 2008. ISBN 978-84-8138-783-4. (9) PHILLIPS, RW. Animal Models for Nutrition Research. 1984Report of thr fifth Ross Conference on Medical Research, Ross lab Columbus, Ohio. (10) SARMIENTO RUBIANO, L. A. Investigación de propiedades prebióticas de alimentos o componentes alimenticios. Orinoquia 2008. 12(1): 182-193. (11) Animal models in nutrition research. Baker DH. J Nutrition 138:391-396. 2008. (12) GIL HERNÁNDEZ, M. C.; RAMÍREZ, TORTOSA, M.ª C.; AGUILERA, GARCÍA y M.ª D. MESA GARCÍA. Modelos experimentales de enfermedad cardiovascular. Nutr Hosp. 2007; 22 (2): 169-77. (13) HARIRI, N.; THIBAULT, L. High-fat diet-induced obesity in animal models. Nutr Res Rev. 2010 Oct. 27:1-31. (14) Effects of rich-in-fat diets and highly selective COX-2 inhibitors on 7,12-dimethylbenz-(A)-anthracene-induced tumor growth. Miliaras S, Anogeianaki A, Meditskou S, Kefala V, Koutsonikolas D, Liangouris J, Anogianakis G, Miliaras D. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009 Apr-Jun; 22(2): 323-32. (15) SANTOS DE DIOS, E. The use of animal models in cancer research. Revista Oncología 2002; 4: 55-57. (16) Viewpoint dried plum, an emerging functional food that may effectively improve bone health. Shirin Hooshmand, Bahram H. Arjmandi. Ageing Research Reviews 8 (2009) 122-127 (17) Effect of Soybeans and Sword Beans on Bone Metabolism in a Rat Model of Osteoporosis. J S Byun, S S Lee. Ann Nutr Metab 2010; 56: 106-112. (18) ARIAS-DÍAZ, J.; y BALIBREA, J.; Modelos animales de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2. Nutr Hosp. 2007; 22: 160-68.

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(19) Decrease in {beta}-cell proliferation precedes apoptosis during diabetes development in bio-breeding/worcester rat: beneficial role of Exendin-4. Pérez-Arana G, Blandino-Rosano M, Prada-Oliveira A, Aguilar-Diosdado M, Segundo C. Endocrinology. 2010 Jun; 151(6): 2538-46.

ABREVIATURAS ADN: SHR: Apo: LDL: LDL-R: ob/ob: db/db: fa/fa: BB: NOD: GK:

Ácido desoxirribonucleico Ratas hipertensas espontáneas apolipoproteína Lipoproteína de baja densidad receptor para las lipoproteínas de baja densidad raton genéticamente obeso raton genéticamente diabético y obeso rata diabética. Zuker rata procedente de BioBreeding ratón diabético no-obeso rata Goto-Kakizaki

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Tema 10

La investigación en alimentación y nutrición en humanos

Estefanía Custodio Cerezales Instituto de Salud Carlos III

1.

Introducción

2.

Tipos de investigación en alimentación y nutrición en humanos 2.1. Por el propósito o finalidad perseguida 2.2. Por el tipo de técnica utilizada para recoger los datos 2.3. Por la clase de medios utilizados para obtener los datos: documental, de campo o experimental 2.4. Por el nivel de conocimientos que se adquieren: exploratoria, descriptiva o explicativa

3.

Características y fases del proceso de investigación

4.

Apartados de una propuesta de investigación 4.1. Antecedentes 4.2. Objetivos e hipótesis 4.3. Material y métodos 4.4. Calendario/cronograma 4.5. Presupuesto

5.

Puesta en marcha de un proyecto de investigación

6.

Recogida de datos

7.

Análisis de datos e interpretación de resultados

8.

Presentación de resultados

Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

Ó

1. INTRODUCCIÓN La investigación es un proceso que, mediante la aplicación del método científico, procura obtener información relevante y fidedigna para entender, verificar, corregir, ampliar o aplicar el conocimiento(1). La alimentación y la nutrición en el ser humano son dos procesos diferenciados pero complementarios. La alimentación es el conjunto de actos voluntarios y conscientes que van dirigidos a la elección, preparación e ingestión de los alimentos, y está muy relacionado con el medio sociocultural y económico. La nutrición hace referencia a los nutrientes que componen los alimentos y al conjunto de fenómenos involuntarios que suceden tras la ingestión de éstos, como su absorción o su metabolismo. Unos adecuados hábitos alimentarios ayudan a que los procesos nutricionales sean óptimos y un adecuado estado nutricional es básico para mantener un buen estado de salud. Por ello, la investigación en alimentación y nutrición en humanos tiene como objetivo último aportar conocimiento para la mejora de su estado de salud y calidad de vida. El objetivo de este capítulo es describir 1) los tipos de investigación que existen en el ámbito de la alimentación y la nutrición en humanos, y 2) los conceptos básicos necesarios para abordar la elaboración de un proyecto de investigación, la escritura de una propuesta y las cuestiones prácticas referentes al desarrollo de las actividades de recogida y análisis de datos y presentación de resultados.

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2. TIPOS DE INVESTIGACIÓN EN ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN HUMANOS Los objetivos de la investigación en alimentación y nutrición en humanos cubren un amplísimo espectro que va desde el conocimiento de los hábitos alimentarios y/o estado nutricional y los factores socioeconómicos y medioambientales que los determinan, a las relaciones entre dieta y estado nutricional y sus implicaciones en el estado de salud y enfermedad. Así, en el área de la alimentación se persigue la mejora de la dieta y de los alimentos a través de los avances en seguridad y tecnología alimentarias y desde el punto de vista de la nutrición se busca comprender los procesos nutricionales relacionados con distintas enfermedades con el fin último de mejorar su prevención, diagnóstico y tratamiento. Además, en este campo, los avances en bioingeniería y biología molecular han permitido avanzar en líneas de investigación novedosas como son la inmunonutrición que estudia la interacción de la alimentación y el sistema inmunitario a nivel molecular o la nutrigenómica que estudia como afecta la dieta a los individuos en función de su genética. En el tema concreto de los alimentos funcionales, el principal objetivo de la investigación es obtener la máxima información acerca de la eficacia y seguridad del alimento y de sus posibles efectos beneficiosos sobre una o varias funciones del organismo, más allá de los efectos nutricionales habituales. Para que los alimentos funcionales se acepten como herramienta terapéutica, el colectivo sanitario exige la evidencia científica procedente de realización de proyectos de investigación de calidad en forma de ensayos controlados y aleatorizados. El tipo de investigación que se desarrolla en un proyecto puede clasificarse de diversas maneras. Aquí se va a detallar la clasificación en función de la finalidad perseguida, de los medios y técnicas utilizados para la recogida de datos, y del tipo de conocimiento adquirido (ver diagrama). Es importante resaltar que rara vez un proyecto de investigación se circunscribe a un solo tipo de investigación (según cualquier criterio de los escogidos) si no que lo que suele suceder es que se den los distintos tipos de investigación en un mismo proyecto de carácter mixto (1).

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LA INVESTIGACIÓN EN ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN HUMANOS

2.1. Por el propósito o finalidad perseguida 2.1.1. Investigación básica También recibe el nombre de investigación pura, teórica o dogmática. Se caracteriza porque parte de un marco teórico y permanece en él; la finalidad radica en formular nuevas teorías o modificar las existentes, en incrementar los conocimientos científicos pero sin contrastarlos con ningún aspecto práctico. Ej.: Producción de bifidocinas por Bifidobacterium adolescentis.

2.1.2. Investigación aplicada Este tipo de investigación también recibe el nombre de práctica o empírica. Se caracteriza porque busca la aplicación o utilización de los conocimientos que se adquieren. La investigación aplicada se encuentra estrechamente vinculada con la investigación básica, pues depende de los resultados y avances de esta última. Ej.: ¿Consumir probióticos puede reducir el absentismo laboral por enfermedades de corta duración?

2.1.3. Investigación clínica Se da en entornos clínicos u hospitalarios y trata la enfermedad y otras disfunciones. Los sujetos siempre son humanos y la finalidad que persigue es mejorar el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. Ej.: ¿Pueden los alimentos funcionales ayudar en el tratamiento de la diabetes?

2.1.4. Investigación epidemiológica Tiene como fin estudiar la distribución y los factores relacionados con la salud y enfermedad de las poblaciones y es la base para las intervenciones de medicina preventiva y salud pública.

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Ej.: Prevalencia de alergia a la proteína de la vaca en población escolar de la Comunidad de Madrid Como hemos dicho en el inicio de esta sección, las investigaciones no se circunscriben a un solo tipo, así una investigación epidemiológica realizada en un entorno hospitalario también será clínica y si además persigue la aplicación de los conocimientos en una intervención concreta también será aplicada.

2.2. Por el tipo de técnica utilizada para recoger los datos 2.2.1. Investigación cuantitativa Este tipo de investigación cuantifica los fenómenos a estudio a partir de la recogida sistemática de datos a través de la observación, registros, encuestas, análisis, muestras biológicas, etc. Ej.: ¿Con qué frecuencia consumen probióticos los adolescentes españoles?

2.2.2. Investigación cualitativa Este tipo de investigación recoge la información a través de las experiencias, creencias y conocimientos de las personas. Los métodos utilizados son entrevistas abiertas y en profundidad, grupos de discusión, observación participante, etc. Ej.: ¿Qué opinan los adolescentes españoles de los productos probióticos? La utilización de ambas técnicas en un proyecto de investigación permitirá obtener una visión más integral en los resultados finales.

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2.3. Por la clase de medios utilizados para obtener los datos: documental, de campo o experimental 2.3.1. Investigación documental Se realiza apoyándose en fuentes de carácter documental y se subclasifica en investigación bibliográfica, hemerográfica y archivística; la primera se basa en la consulta de libros, la segunda en artículos o ensayos de revistas y periódicos, y la tercera en documentos que se encuentran en los archivos, como cartas, oficios, circulares, expedientes, etcétera. Ej.: Probióticos en la lucha contra la hipertensión: revisión sistemática.

2.3.2. Investigación de campo u observacional Este tipo de investigación obtiene la información a partir de una observación de la realidad pero sin intervenir en ella y se apoya en informaciones que provienen entre otras de encuestas, cuestionarios, entrevistas o grupos de discusión. Ej.: Incidencia de alergias alimentarias en población infantil del Área 6 de Salud de la Comunidad de Madrid.

2.3.3. Investigación experimental Recibe este nombre la investigación que obtiene su información de la actividad intencional realizada por el investigador y que se encuentra dirigida a modificar la realidad con el propósito de crear el fenómeno mismo que se indaga, y así poder observarlo. A este tipo de investigación pertenecerían los ensayos controlados y aleaotrizados: clínico, de campo y de intervención comunitaria. Ej.: Efecto de los probióticos sobre el estado general de pacientes críticamente enfermos. Toda investigación tiene una primera fase documental, la revisión bibliográfica para la justificación del proyecto, que luego puede desarrollarse en un estudio observacional o experimental.

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2.4. Por el nivel de conocimientos que se adquieren: exploratoria, descriptiva o explicativa 2.4.1. Investigación exploratoria Recibe este nombre la investigación que se realiza con el propósito de destacar los aspectos fundamentales de una problemática determinada y encontrar los procedimientos adecuados para elaborar una investigación posterior. Es útil desarrollar este tipo de investigación porque, al contar con sus resultados, se simplifica el abanico de líneas de investigación que es necesario abrir y proceder a su consecuente comprobación. Ej.: Estudio piloto para explorar el posible efecto de la suplementación con probióticos sobre las afecciones pulmonares en pacientes con fibrosis cística.

2.4.2. Investigación descriptiva Mediante este tipo de investigación, que utiliza el método de análisis, se logra caracterizar un objeto de estudio o una situación concreta y señalar sus propiedades. Combinada con ciertos criterios de clasificación sirve para ordenar, agrupar o sistematizar los objetos involucrados en el trabajo indagatorio. Al igual que la investigación de tipo exploratorio, puede servir de base para investigaciones que requieran un mayor nivel de profundidad. Ej.: Niveles de colesterol en alumnos de primaria de la Comunidad de Madrid.

2.4.3. Investigación explicativa Mediante este tipo de investigación, que requiere la combinación de los métodos analítico y sintético, en conjugación con el deductivo y el inductivo, se trata de responder o dar cuenta de los porqués del objeto que se investiga. Ej.: Factores asociados a la hipercolesterolemia de alumnos de primaria de la Comunidad de Madrid.

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En toda investigación existe siempre una primera fase exploratoria a partir de la cual se plantean investigaciones descriptivas o explicativas. Los estudios epidemiológicos descriptivos serían los estudios de prevalencia y los explicativos pueden ser de carácter observacional (estudios de casos y controles o de cohortes) o experimental (ensayos controlados y aleatorizados)(2).

3. CARACTERÍSTICAS Y FASES DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN Todo proceso de investigación está constituido por un proyecto, una propuesta y un protocolo de investigación que son conceptos similares pero que es importante saber diferenciar. Un proyecto de investigación es la configuración explícita de la estrategia que un investigador ha elegido para investigar un problema. La organización metodológica y táctica necesaria para contestar a una pregunta de investigación. Una propuesta de investigación es un documento escrito donde el investigador expresa por adelantado el problema que va a investigar y la metodología que va a utilizar para completar dicha investigación. Un protocolo de investigación es la descripción exhaustiva de los componentes, requisitos y características metodológicas de las fases y actividades necesarias para completar un proyecto de investigación (3). Para que el proyecto de investigación se lleve a cabo es necesario elaborar una propuesta en el que se explicite el protocolo y presentar la propuesta ante un organismo financiador para obtener los recursos necesarios para desarrollarlo. En el ámbito de la alimentación y nutrición en humanos, como en muchos otros, existen organismos financiadores públicos y privados. Los organismos públicos serán aquellos que presenten concursos públicos de investigación en Ciencias de la Salud o en Tecnología de los Alimentos como son el Fondo de Investigación Sanitaria o de Educación. En el ámbito privado serán las industrias alimentarias como el grupo Ordesa (www.fundacioordesa.org), Danone (www.institutodanone.es) o Nestlé (www.nestle.es/pediatrasgo/becas-bases.html) y farmacéuticas como No-

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vartis (www.novartis.es) así como otras organizaciones como Institute of Life Sciences (ILSI) www.ilsi.org a nivel internacional o como la Sociedad Española de Nutrición Básica (SENBA) www.senba.es, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (www.seen.es) o la Fundación MAPFRE (www.mapfre.com) a nivel nacional. En el proceso de evaluación de la propuesta, el financiador puede solicitar algún cambio o modificación en el protocolo, pero una vez aprobado, esto implica un contrato, un compromiso formal de cumplir lo estipulado en la propuesta conforme al calendario y al presupuesto planteado, con la promesa tácita de la publicación o comunicación a la comunidad científica de los resultados finales. a. Las fases por tanto serían: b. Elaboración de propuesta c. Presentación y aprobación de propuesta por un organismo financiador d. Puesta en marcha e. Recogida de datos f. Análisis de datos e interpretación de resultados g. Presentación de resultados

4. APARTADOS DE UNA PROPUESTA DE INVESTIGACIÓN La elaboración de la propuesta es esencial por detallarse en ella el protocolo y el plan de acción del proyecto. El modelo que aquí se plantea parte de un modelo general que proviene de la aplicación esquemática del método científico a las Ciencias de la Salud y contiene los siguientes apartados: antecedentes, objetivos e hipótesis, material y métodos, calendario/cronograma y presupuesto, que describimos uno por uno a continuación (3). 4.1. Antecedentes En este apartado se describe el problema a investigar, su razonamiento y su justificación. Debe fundamentar las ideas principales del proyecto mediante la descripción del marco teórico y la revisión bibliográfica y dejar claro

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cual es problema a investigar y que propósitos generales son los que llevan a plantear el estudio. Es muy importante hacer una justificación expresa del proyecto, dejar claro cual es su interés y relevancia científica y social, ya que muchos proyectos se financian con dinero público. Además, todas las instituciones de financiación cuentan con mecanismos de evaluación ante los que debe destacarse la originalidad de la idea o la aportación novedosa de la propuesta que se presenta.

4.2. Objetivos e hipótesis En este apartado la pregunta de investigación se reformula en dos conceptos fundamentales: los objetivos y las hipótesis. Los objetivos son enunciados acerca de lo que se desea obtener a través de la realización del proyecto. Primero se enuncia un objetivo general en el que se plantean de forma abstracta las expectativas del proyecto (ej: valorar el efecto de consumo de prebióticos sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos) y a continuación se formulan los objetivos específicos concretando las variables del estudio en cuestión (ej: valorar los efectos del consumo crónico de fructooligosacáricos en la producción de glucosa hepática y de colesterol total). A partir de los objetivos se elaboran las hipótesis, que son proposiciones tentativas acerca de las relaciones entre variables: Se pueden plantear dos tipos de hipótesis, una conceptual que enuncia de forma abstracta la relación entre las variables que se estudian (ej: el consumo de fructooligosacáridos tiene efectos beneficiosos sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos) e hipótesis operativas que se enuncian de forma concreta y en las que se detallan las variables en cuestión (ej: el consumo diario de 20 gramos de fructooligosacáridos de cadena corta durante cuatro semanas reduce la producción de glucosa hepática en un 10% en sujetos sanos).

4.3. Material y métodos 4.3.1. Diseño del estudio En este apartado se detalla el tipo de investigación que se va a realizar en función de la finalidad perseguida y de los medios y técnicas que se van a utilizar.

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4.3.2. Sujetos del estudio En este apartado se define la población de estudio y se describen los mecanismos de selección previstos, así como los de asignación a los diferentes grupos si los hubiera. Además de las técnicas de muestreo utilizadas debe detallarse el tamaño óptimo de la muestra para el desarrollo del proyecto.

4.3.3. Variables de estudio Variable es aquella característica que se mide en un proyecto de investigación. Deben listarse y definirse una por una. A continuación se destacan algunas de las características de las variables propias más comunes de un estudio de investigación en alimentación y nutrición: — Antropométricas: Son las más utilizadas para valorar el estado nutricional en función de la composición corporal por ser fáciles de recoger y baratas. Son el peso, la talla, los perímetros y los pliegues. — Clínicas: Se refiere a los signos clínicos de alteraciones nutricionales. Dependiendo del nutriente de interés pueden presentarse en distintos órganos y aparatos, y referirse tanto a carencias/excesos de macronutrientes (grasas, proteínas) como de vitaminas, minerales u oligoelementos. — Bioquímicas: Pueden utilizarse para valorar el estado nutricional, como indicador de la ingesta de un determinado nutriente o para valorar su posible papel en el desarrollo de una enfermedad. Su recogida es costosa y su análisis e interpretación complejos, por lo que se recomienda estudiar con detenimiento su factibilidad antes de introducirlas en el protocolo del estudio. — Dietéticas: recogen la información relativa a la ingesta. El tipo de variables a recoger varia de forma sustancial en función de los sujetos del estudio, ya que en menores de dos años las variables de dieta estarán más centradas en lactancia materna y destete y en población adulta en diversidad alimentaria o en el consumo de un determinado nutriente o alimento.

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4.3.4. Métodos de medición En este apartado se debe describir el instrumental que se va a utilizar para la medición de las variables, marca y modelo, así como los procedimientos de medida que deben estar estandarizados para garantizar la calidad, validez y fiabilidad de las mediciones. En el caso de las variables dietéticas, hay que explicar el tipo de cuestionario que se va a utilizar, con una descripción detallada del mismo, y mencionar si ha sido validado para la población bajo estudio.

4.3.5. Análisis estadístico Se debe incluir un plan de análisis que contemple cómo se va a organizar y sintetizar la información obtenida y es conveniente elaborarlo con un experto antes de la recogida de datos. Generalmente se inicia con la descripción de la muestra y de su evolución a lo largo del estudio y se continúa mediante la estadística descriptiva de los datos y el análisis de asociaciones simples seguido de asociaciones múltiples y más complejas para proceder a la consideración de otras variables y procedimientos estadísticos más refinados.

4.4. Calendario/cronograma Es un apartado esencial de la propuesta en la que se estima el tiempo que se requerirá para cada una de las fases. Debe presentarse de forma gráfica, reflejando claramente los tiempos de inicio y finalización de las tareas y trabajos de todo el proyecto, desde la presentación de la propuesta hasta la difusión de resultados. Es recomendable siempre sobreestimar el tiempo preciso para tener margen de maniobra en caso de aparición de imprevistos que retrasen la marcha del proyecto. Es un requisito previo indispensable para el cálculo de presupuesto.

4.5. Presupuesto El presupuesto viene determinado por la metodología a utilizar y el tiempo y personal estimado para su realización. En él se incluirán todas las fuen-

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tes de financiación y una pormenorizada descripción de los gastos a partir de las siguientes partidas generales:

4.5.1. Personal En este apartado se incluye si hay algún contrato o beca de investigación para desarrollar el proyecto en cuestión. No siempre es el caso. Pero si es así, es importante saber que hay que calcular no sólo el sueldo bruto del trabajador si no también las cuotas correspondientes a la Seguridad Social, etc.

4.5.2. Asistencias técnicas Recogen las contrataciones para hacer trabajos puntuales como entrada de datos, diseño y análisis estadístico, etc.

4.5.3. Material inventariable En este apartado se incluye la compra de material que va a permanecer en la institución gestora del proyecto, ya sea maquinaria de laboratorio para el análisis de micronutrientes, instrumentos de medición antropométrica o de composición corporal, herramientas informáticas para el análisis de los datos, etc.

4.5.4. Material fungible Se incluye el material que es indispensable pero que se va a gastar durante la realización del proyecto como material de papelería, reactivos y otro material de laboratorio o suplementos nutricionales.

4.5.5. Viajes y dietas Se incluyen para sufragar los gastos de los investigadores en el trabajo de campo y en la presentación de resultados en foros científicos.

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4.5.6. Imprevistos Se suele calcular un 5% para posibles imprevistos. Estas partidas representarían de forma general los gastos directos de un proyecto a los que habría que sumar los gastos indirectos o gastos de gestión de la institución a través de la que se pide el proyecto (Universidad, Fundación u otros...) que suelen estar entre un 10 y un 20% del presupuesto total.

5. PUESTA EN MARCHA DE UN PROYECTO DE INVESTIGACIÓN Mucho antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de estudio los lugares y condiciones de trabajo deben estar establecidos, así como la logística general organizada y el equipamiento necesario preparado. Debe preverse la factibilidad del reclutamiento de los sujetos participantes y su permanencia durante todo el tiempo de duración del proyecto. En el caso de los alimentos funcionales hay que tener en cuenta diversos aspectos logísticos como es su reparto y comprobación de ingesta por parte de todos los participantes. Y en el caso de ensayos controlados se debe recoger en la planificación del estudio el tiempo necesario para que la industria prepare el producto placebo, y si se trata de productos con fecha de caducidad, también contemplar esta limitación temporal (4). Referencia especial requiere el organigrama del personal y el reparto de las responsabilidades, que deben asignarse desde el inicio, e incluye a todo el equipo de trabajo: investigador principal, coinvestigadores y resto de colaboradores. El investigador principal es el encargado de realizar el diseño, el asesoramiento científico y la ejecución del estudio propiamente dicho y los coinvestigadores serán el resto de investigadores que participen en el proyecto. El tipo de estudio a realizar determinará el equipo de profesionales implicado. Por ejemplo, en un ensayo clínico los profesionales implicados además de los sujetos del estudio y los investigadores y coinvestigadores serán:

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El promotor: persona física o jurídica interesada en la realización del estudio. Es quien firma el proyecto y realiza la solicitud al comité ético de investigación clínica. Se encarga también de la firma del contrato y se responsabiliza de su ejecución. En los estudios alimentarios esta figura puede estar representada por la industria agroalimentaria o ésta puede delegar estas funciones en el investigador principal. Las entidades de investigación: Son entidades que por contrato pueden desarrollar todo el estudio clínico o bien colaborar en su organización. En la valoración de alimentos funcionales no suelen ser necesarias. Lo habitual es que la industria contrate directamente al investigador, sin la intervención de ningún intermediario. El monitor y el dietista: En los estudios sobre alimentos funcionales pueden ser la misma persona. El segundo puede asumir las funciones del primero. Sus obligaciones tienen que ver con el buen desarrollo del estudio en la etapa de preparación del ensayo y en la posterior de visitas de monitorización. Un requisito indispensable antes de poner en marcha un proyecto de investigación en humanos es la aprobación de los comités éticos con jurisdicción sobre la población a estudio y/o sobre las instituciones implicadas en el mismo. Es necesario estudiar con anterioridad aquellas consideraciones legales y éticas que afecten al proyecto y el tipo de documentación requerida para su aprobación (permisos, avales, memorias...) y siempre se deberán elaborar y aportar las Hojas de Información al paciente y de Consentimiento Informado referentes a la participación de los sujetos en el estudio. Es importante conocer los plazos de solicitud, evaluación y resolución de los Comités Éticos implicados y recogerlos en el cronograma del proyecto. En cualquier caso, conviene resaltar que los ensayos clínicos con alimentos funcionales no tienen la complejidad de un ensayo farmacológico, con toda la normativa reguladora implicada, y esto hace que sean más fáciles de abordar desde todos los puntos de vista (5). Además, a diferencia de lo que ocurre habitualmente en los ensayos con intervenciones dietéticas, en el caso de los alimentos funcionales con frecuencia existe la posibilidad de desarrollar un placebo con aspecto y condiciones organolépticas idénticos a los de la intervención bajo estudio, evitando los sesgos derivados del efecto placebo y de la imposibilidad de cegar los ensayos.

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6. RECOGIDA DE DATOS La recogida de datos en un proyecto de investigación es una fase esencial que requiere el cumplimiento estricto de procedimientos estandarizados para garantizar la calidad de la información obtenida. A continuación se describen algunas de las características a tener en cuenta en la recogida de datos propios de la investigación en alimentación y nutrición en humanos, en función del tipo de variables implicadas. — Antropométricas: La recogida de datos antropométricos es relativamente fácil, pero para que la información recogida sea de calidad es esencial que el proyecto cuente con procedimientos de calibración del instrumental, entrenamiento de los encuestadores y validación de su toma de medidas. Para un proyecto de investigación lo deseable es que todas las medidas sean tomadas por dos encuestadores distintos y que se sigan los procedimientos estandarizados6. Este procedimiento permitirá medir la fiabilidad de las mediciones, mediante el cálculo de un índice de concordancia o, en su caso, del coeficiente de correlación intraclase. — Clínicas: Es importante contar con un protocolo de diagnóstico que ayude a estandarizar los procesos descritos. En relación a las manifestaciones clínicas de carencias nutricionales existen distintos manuales adaptados al contexto de actuación y al tipo de alteraciones más comunes (7). — Bioquímicas: Para asegurar la validez de los datos bioquímicos es esencial la técnica de recogida y de conservación de la muestra así como del trasporte hasta el lugar de análisis. También será muy importante tener en cuenta el momento del día en el que se ha recogido la muestra y la estación del año, así como controlar posibles fuentes de contaminación ya sea en la fase de recogida, trasporte o análisis (8). — Dietéticas: Para la recogida de datos referidos a la ingesta es esencial contar con personal entrenado y con herramientas (cuestionarios, registros, etc.) validadas para la población con la que vamos a trabajar (8).

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7. ANÁLISIS DE DATOS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Una vez recogidos los datos éstos deben someterse a un proceso de codificación y organización que permita manejarlos para su posterior análisis. De forma óptima, tras este proceso se cuenta con una base de datos depurada con la que se puede comenzar el plan de análisis. Las bases de datos pueden crearse en distintos programas informáticos, como son ACCESS (de Microsoft) o Epi-info (de acceso libre, disponible en http://www.cdc.gov/epiinfo/epiinfo.htm). Los posteriores análisis estadísticos deben hacerse con los programas informáticos que tengan la capacidad de realizar los análisis propuestos, como pueden ser el mismo Epi-info u otros paquetes estadísticos como son SAS, SPSS o STATA. También hay investigadores que prefieren crear sus bases de datos directamente en los programas de paquetes estadísticos con el que vayan a realizar el análisis. A la hora de analizar los datos e interpretar los resultados, las mediciones tienen primero que convertirse en índices (combinaciones de mediciones), que a su vez se aplicarán dando lugar a indicadores de interpretación directa. En relación a las variables de los proyectos en Alimentación y Nutrición en Humanos están son algunas de las consideraciones a tener en cuenta en esta fase: — Antropométricas: Con objeto de valorar el estado nutricional a partir de medidas antropométricas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda utilizar el Índice de Masa Corporal (IMC) para la población adulta y los puntos de corte recogidos en su informe técnico de uso e interpretación de la antropometría9. Para población infantil los índices recomendados son peso para la talla, talla para la edad e índice de masa corporal para la edad, y para su interpretación se recomienda la comparación con los Nuevos Estándares de Crecimiento de la OMS para niños de 0 a 5 años y con la Referencia 2007 de la OMS para niños de 5 a 19 años. Para trabajar con ambas poblaciones de referencia hay disponible un programa informático de acceso gratuito (10). — Bioquímicas: Para valorar alteraciones nutricionales en función de la bioquímica existen rangos específicos de normalidad estadística por grupo de edad y sexo que hay que tener en cuenta. También hay que tener siempre presentes los mecanismos de homeostasis de los

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nutrientes a estudiar así como los posibles factores genéticos, ambientales o de estilo de vida que pueden estar afectando a nuestros resultados8. — Clínicas: A la hora de interpretar estos resultados es importante tener en cuenta que la presentación clínica de los trastornos nutricionales varía en función de la edad, la duración y severidad del trastorno y de las posibles carencias asociadas de vitaminas, minerales y oligoelementos — Dietéticas: Para los niños de 0 a 2 años existen indicadores específicos de dieta en los que se contemplan los hábitos de lactancia materna y de destete (11). Para los niños mayores y adultos la valoración de la dieta se puede plantear desde un punto de vista cualitativo, atendiendo a la diversidad alimentaria o nutricional (12), o desde un punto de vista cuantitativo, mediante un análisis pormenorizado de los alimentos y los nutrientes que la dieta contiene. Para realizar este último tipo de análisis es necesario contar con tablas locales de composición de los alimentos con los que vayamos a trabajar, ya que está comprobado que las variaciones regionales en especies animales y vegetales son significativas y pueden alterar nuestros resultados, y son también necesarios los programas informáticos que permitan aplicar la información contenida en estas tablas a los datos de ingesta de alimentos recogidos mediante cuestionario. La Organización para la Agricultura y la Alimentación proporciona tablas de composición de alimentos de todas las regiones del mundo y los programas informáticos necesarios para aplicarlas (13).

8. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS La investigación científica no termina cuando se obtienen los resultados, o cuando éstos se analizan, si no cuando los resultados más importantes se presentan en foros especializados y preferentemente si se publican en una revista científica. Las comunicaciones a congresos es una forma de diseminación, pero hay que tener en cuenta que los datos que se presentan suelen ser preliminares y no concluyentes y que la mayoría de las actas de congresos son publica-

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ciones de una sola ocasión que difícilmente se encuentran en las bibliotecas, por lo que su circulación y disponibilidad son limitadas. Para conocer las convocatorias a eventos y foros especializados en Alimentación y Nutrición, la página que recoge las iniciativas más importantes a nivel internacional es la International Union of Nutritional Siciences (www.iuns.org), y a nivel nacional la página de la Federación Española de Sociedades de Nutrición y Alimentación y Dietética (www.fesnad.org) que engloba la mayor parte de las sociedades que trabajan en nutrición y dietética en España. Ahora bien, la forma óptima de diseminar los resultados de la investigación científica formal es la publicación del artículo científico que garantice los tres requisitos de la investigación de calidad: accesibilidad y distribución, reproducibilidad y revisión por pares. Para elegir a que revista enviar un artículo es importante conocer los contenidos y objetivos de las publicaciones de nuestra área de interés y así saber a cual de ellas se ajusta mejor la investigación realizada. Entre aquellas revistas que identifiquemos como más acordes a nuestro tema de investigación se recomienda elegir aquella con mayor índice de impacto, pues es una medida de difusión y distribución. Una vez escogida la revista hay que consultar las instrucciones para los autores de la misma para adaptar el formato de nuestro trabajo al requerido por la publicación. Para consultar las publicaciones especializadas una referencia obligada es la ISI Web of Knowledge, una plataforma de información para la investigación de alta calidad con base en la Web (http://www.accesowok.fecyt.es/). En ella se recogen dos áreas de interés o categorías relacionadas con la Alimentación y la Nutrición que son: Nutrition and Dietetics, en la que hay 66 revistas indexadas, siendo la de mayor impacto en 2009 «Annual Review of Nutrition» con un índice de impacto o Journal Report Citation (JRC) de 8.783 y la categoría Food Science and Technology, con 118 revistas indexadas siendo la revista «Molecular Nutrition and Food Research» con un JRC de 4.356 la de mayor impacto.

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BIBLIOGRAFÍA (1) BUNGE, M. La investigación científica. Barcelona: Ariel Méthodos; 1989. (2) ROTHMAN, KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown and Company; 1986. (3) CONTANDRIOPOULOS, AP.; CHAMPAGNE, F.; POTVIN, L.; DENIS, JL&BP. Preparar un proyecto de investigación. Barcelona: SG Editores; 1991. (4) GÓMEZ AYALA, AE. Alimentos funcionales, ¿Marketing agroalimentario o realidad científica? Offarm 2008 Oct 1; 29(9): 62-8. (5) ASHWELL, M. Conceptos sobre alimentos funcionales. 2002. ILSI Europe. Ref Type: Serial (Book,Monograph). (6) LOHMAN, TG.; ROCHE, AF.; MARTORELL, R. Anthropometric standardization reference manual, abridged edition. Champaign, Illinois.: Human Kinetics Books; 1991. (7) MCLAREN DS. A Colour Atlas of Nutritional Disorders. London: Wolfe Medical Publications Ltd.; 1981. (8) Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press; 1998. (9) Organización Mundial de la Salud. Informe de un Comité de Expertos. El Estado Físico: Uso e interpretación de la Antropometría. 1995. Report No.: 854. (10) Software for assessing growth and development of the world’s children. [computer program]. Geneva: WHO; 2006. (11) Organización Mundial de la Salud. Indicadores para evaluar las prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño: conclusiones de la reunión de consenso llevada a cabo del 6 al 8 de noviembre de 2007 en Washington DC, EE. UU. Organización Mundial de la Salud; 2009. (12) Organización Mundial de la Salud. Dietary Diversity as a Measure of the Micronutrient Adequacy of Women’s Diets in Resource-Poor Areas: Results from Five Countries. OMS; 2009. (13) Organización para la Agricultura y la Alimentación. INFOODS. http://www fao org/infoods/software_es stm 2010 June 30.

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Tema 11

Nuevos alimentos, alimentos funcionales y nutracéuticos

Guillermo Reglero Universidad Autónoma de Madrid

1.

Introducción

2.

Alimentos de uso específico para la salud 2.1. ¿Necesitamos alimentos de uso específico para la salud?

3.

Clasificación de los alimentos de uso específico para la salud 3.1. Tipos de alimentos de uso específico para la salud 3.2. Nutracéuticos

4.

Alimentos funcionales 4.1. El concepto de «alimento funcional» 4.2. Normativa que regula los alimentos funcionales 4.3. Principales tipos de alimentos funcionales 4.4. Diseño de alimentos funcionales 4.5. Importancia de los alimentos funcionales en el ámbito alimentario en la actualidad

5.

Dietéticos 5.1. El concepto «dietético» 5.2. Normativa que regula los dietéticos 5.3. Comercialización de los dietéticos

6.

Complementos alimenticios 6.1. El concepto de «complemento alimenticio» 6.2. Normativa que regula los complementos alimentarios

7.

Nuevos alimentos 7.1. El concepto de «nuevo alimento» o «»novel food» 7.2. Normativa que regula los nuevos alimentos 7.3. Procedimientos para solicitar la comercialización de un nuevo alimento

Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN Todos los alimentos son saludables cuando forman parte de una dieta equilibrada, siempre y cuando cumplan con los requisitos básicos de seguridad y con las excepciones de las alergias o de las intolerancias. Tradicionalmente, la ciencia de la nutrición ha estudiado las necesidades del cuerpo humano en cuanto al aporte de productos a través de la alimentación y ha ido estableciendo pautas dietéticas con el fin de que dicho aporte diese lugar al mejor estado de salud. Hasta la mitad del siglo XX, la nutrición fue constituyendo las dietas mediante la incorporación de los alimentos que la ciencia y tecnología iba poniendo a su disposición. Hasta entonces, el procesado de los alimentos estuvo basado en la mejora de la seguridad, de las propiedades sensoriales, de la conservación y de la conveniencia. Sin embargo, en la segunda mitad del siglo XX, el desarrollo de las ciencias de la salud puso de manifiesto enormes posibilidades de incluir en la dieta productos alimentarios diseñados específicamente para tratar de lograr efectos sensibles en la prevención o en la mejora de enfermedades. El objetivo del presente capítulo es estudiar los alimentos de uso específico para la salud que se comercializan en la actualidad. Va dirigido a personas no expertas en el tema. En primer lugar, se pretende propiciar la reflexión sobre la necesidad o utilidad de estos alimentos. Se trata también de clarificar la terminología y los conceptos básicos característicos de los mismos.

2. ALIMENTOS DE USO ESPECÍFICO PARA LA SALUD El concepto de alimentos saludables es genérico y sirve para todos tipos de alimentos: tradicionales y nuevos. Los tradicionales, una vez seguros, son

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saludables en el contexto de una dieta correcta pero hay que distinguirlos de los alimentos diseñados específicamente para contribuir a algún aspecto concreto de la salud humana. El antecedente básico de alimentos de uso específico para la salud es el Programa FOSHU (Foods for Specified Health Use) del Ministry of Health and Welfare de Japón. El gobierno japonés estableció este programa con el objetivo de reducir el gasto sanitario. FOSHU consiste en el reconocimiento con una marca específica de aquellos alimentos que conteniendo ingredientes bioactivos aporten un efecto saludable demostrado mediante criterios científicos. Las primeras aprobaciones de productos FOSHU se realizaron en 1991 (1). Aunque en la actualidad se estima que no más del 15% de los productos que pueden considerarse nuevos alimentos saludables presentes en el mercado japonés cuentan con la marca FOSHU, la iniciativa del Gobierno de Japón hizo plantearse a los gobiernos, a los consumidores, a los empresarios y a los científicos de los países más desarrollados del mundo la conveniencia o la necesidad de distinguir en el mercado los alimentos tradicionales de los nuevos alimentos de uso específico para la salud. Por ello, en la segunda mitad del siglo XX surgieron los conceptos de Alimentos Funcionales y Nutracéuticos, que pertenecen a la segunda de las dos categorías anteriores. El Codex Alimentarius adoptó directrices generales sobre declaraciones de propiedades saludables en 1991 y directrices para el uso de declaraciones nutricionales en 1997. La Comisión del Codex Alimentarius adoptó en 2004 una modificación de estas últimas, que tiene por objeto la inclusión de las declaraciones de propiedades saludables en las directrices de 1997. (http://www.codexalimentarius.net/) El antecedente más representativo de la entrada de Europa en el ámbito de los alimentos de uso específico para la salud es la aprobación de la Acción Concertada FUFOSE (Functional Food Science in Europe) por la Comisión Europea (2). De esta Acción Concertada resultó la primera definición de Alimento Funcional aceptada en Europa con carácter general: «Un alimento puede considerarse funcional si se demuestra que, además de sus efectos nutritivos, afecta beneficiosamente a una o más funciones del organismo humano de modo que mejora el estado de salud y reduce el riesgo de contraer enfermedad».

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NUEVOS ALIMENTOS, ALIMENTOS FUNCIONALES Y NUTRACÉUTICOS

2.1. ¿Necesitamos alimentos de uso específico para la salud? La ciencia de la Nutrición aporta los conocimientos necesarios para elaborar dietas adecuadas a muy diferentes situaciones fisiológicas de modo que se pueda mantener un buen estado de salud. Por ello, hay numerosos nutricionistas y dietistas que defienden que no es necesario desarrollar alimentos de uso específico para la salud ya que es suficiente con disponer de los alimentos tradicionales y combinarlos en dietas equilibradas. Una parte de la población, más o menos numerosa según los países, está de acuerdo con esta postura principalmente debido a las campañas de las asociaciones de consumidores que se han posicionado en contra, poniendo en duda la relación beneficio/coste de los alimentos de uso específico para la salud. Pero hay que tener en cuenta que seguir una dieta equilibrada no es sencillo ya que requiere tener ciertos conocimientos de Nutrición y de las propiedades y composición de los alimentos. Requiere contar con el tiempo necesario para abastecerse de alimentos adecuadamente y de voluntad y disciplina suficientes para poder seguir una dieta bajo parámetros correctos, con continuidad. Además, ya se sabe que la dieta adecuada tiene componentes de individualidad atribuibles a las características genéticas de cada persona. Por ello, varias circunstancias están provocando que los alimentos de uso específico para la salud estén dando lugar a un fenómeno con extensas y profundas implicaciones: — En primer lugar, son muchos los nutricionistas que están estudiando desde hace años el papel que podrían desempeñar este tipo de alimentos como herramientas para conseguir dietas correctas. Es una realidad constada que graves enfermedades están relacionadas con la incapacidad o la imposibilidad de seguir dichas dietas. En este sentido, son destacables los trabajos de Artemis Simopoulos que desde hace más de una década estudia las carencias de las dietas occidentales en la actualidad y los modos de obtener una alimentación orientada a la prevención y mejora de enfermedades (3). — Por otro lado, durante el siglo XX, la Bioquímica, la Biología Molecular y la Biomedicina experimentaron un extraordinario desarrollo impulsadas por un volumen ingente de investigación científica a nivel mun-

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dial. Los planes públicos de investigación de los países más desarrollados priorizaron líneas sobre estas Ciencias con la expectativa de potenciar la investigación de excelencia pero también considerando el mercado de los productos para la salud como un objetivo de primer nivel en su economía. Al mismo tiempo, la investigación privada de grandes compañías farmacéuticas multinacionales elevó a competitividad de la investigación biomédica. Sobre los avances de las ciencias antes mencionadas fue apoyándose el progreso de la Nutrición, con objetivos y metodologías comparables en nivel científico a aquellas y con nuevos enfoques resultantes del mayor conocimiento científico y de la adaptación a las nuevas demandas de la población. La idea de mejorar el estado de salud mediante la alimentación, incluyendo al menos la prevención de graves enfermedades, es indudablemente muy atractiva y ha motivado un estallido de investigación, desarrollo e innovación en productos alimentarios para la salud, con más y menos rigor científico, que ha llegado a generar a nivel mundial un autentico fenómeno con grandes implicaciones sociales, económicas, científicas y tecnológicas. Los alimentos de uso específico para la salud pueden ser la mejor herramienta de los nutricionistas-dietistas y de los médicos para conseguir dietas adecuadas a todo tipo de situaciones fisiológicas, ya que permiten aumentar el catálogo de alimentos utilizables, de manera que se incorporen a la dieta nutrientes esenciales y productos con actividades saludables y al mismo tiempo, se retiren o disminuyan los ingredientes menos recomendables. Se trata, además, de herramientas nutricionales diseñadas bajo parámetros científicos avanzados y evaluadas su efectividad y seguridad, ya que para su comercialización los alimentos funcionales deben cumplir normas bien establecidas en reglamentos específicos de diversos países.

3. CLASIFICACIÓN DE LOS ALIMENTOS DE USO ESPECÍFICO PARA LA SALUD Existe en la población una importante confusión de conceptos. No se distingue con claridad entre funcionales, nutracéuticos, complementos y suple-

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mentos. Se emplean términos como «alimentos fortificados» y «alimentos enriquecidos» para la descripción de categorías, cuando se trata más bien de conceptos que definen características de su elaboración. Ello es debido al retraso en la armonización legal a nivel internacional y el propio interés por la alimentación saludable, pero es cada vez más necesario acotar las denominaciones de las categorías de productos alimentarios de uso específico para la salud. Los alimentos no son unos bienes de consumo más, sino que son los elementos de una función con repercusión directa en la vida humana como es la alimentación. Además, la incidencia de su producción y comercialización en la economía mundial es de primer orden. Por ello, el control y la regulación legales son esenciales en el ámbito alimentario y todas las administraciones públicas velan para que los productos alimentarios que lleguen a la población sean seguros y de calidad. En consecuencia, las denominaciones de los productos destinados a las diferentes facetas de la alimentación humana deben responder a las normas legales a las que deben someterse internacionalmente. Las regulaciones de la Unión Europea (http://www.efsa.europa.eu/), los Estados Unidos (http://www.fda.gov/), Japón (http://www.foshu.com/), Australia y Nueva Zelanda (http://www.foodstandards.gov.au/) son las que proporcionan las mejores referencias para establecer una clasificación rigurosa de los productos alimentarios. Aunque, como se ve, no existe una única normativa internacional, el fenómeno de la globalización provoca una inevitable tendencia a la armonización. Como criterio de clasificación y definición de productos alimentarios, en el presente capítulo se sigue el de la Unión Europea cuya aplicación en España es realizada por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) (http://www.aesan.msc.es/), Organismo Autónomo adscrito al Ministerio de Sanidad y Política Social cuya misión es garantizar el más alto grado de seguridad alimentaria, coordinando las actuaciones de las administraciones públicas españolas competentes en materia de seguridad alimentaria y nutrición.

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Tabla 1. Descripción de los tipos de alimentos de uso específico para la salud Alimentos Funcionales

Dietéticos

Complementos Alimenticios

Alimentos a los que se han añadido uno o varios ingredientes bioactivos (generalmente pocos), no contenidos de forma natural en elalimento en cuestión (o contenidos en muy baja cantidad), que poseen una determinada actividad biológica capaz de afectar de modo positivo al desarrollo de los mecanismos biológicos corporales relacionados con ciertas enfermedades, fundamentalmente cardiovasculares, inflamatorias, neurodegenerativas y tumorales. Son productos destinados a una alimentación especial para determinadas situaciones fisiológicas y para usos médicos. Productos alimenticios cuyo fin es complementar la dieta normal y consistentes en fuentes concentradas de nutrientes o de otras sustancias que tengan un efecto nutricional o fisiológico, en forma simple o combinada, comercializados en forma dosificada, es decir cápsulas, pastillas, tabletas, píldoras y otras formas similares, que deben tomarse en pequeñas cantidades unitarias.

3.1. Tipos de alimentos de uso específico para la salud Bien en forma de alimentos tradicionales a los que se incorporan ingredientes bioactivos o en presentaciones típicas de los productos farmacéuticos, hoy en día, alrededor de la tercera parte del mercado alimentario de los países más desarrollados está constituido por alimentos de uso específico para la salud. Se trata de los alimentos funcionales, los dietéticos o productos destinados a una alimentación especial y los complementos alimenticios. En la Tabla 1 se recogen tipos de alimentos reconocidos en la normativa legal que describen toda la casuística de las categorías de productos alimentarios con propiedades beneficiosas para la salud. El etiquetado y la comercialización de estos tres tipos de alimentos están regulados por normas específicas.

3.2. Nutracéuticos En este punto es conveniente hacer mención al termino nutracéutico. Aunque la legislación internacional no lo utiliza, su uso se ha extendido a todos los ámbitos de la nutrición, la alimentación y la salud.

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Los alimentos son habitualmente definidos como artículos para «la comida» y «la bebida», mientras que los medicamentos, fármacos o drogas son definidos como artículos de usos en la prevención, diagnóstico, tratamiento o curación de enfermedades. Tradicionalmente se ha establecido una clara distinción entre alimentos y medicamentos. Sin embargo, cada vez es más evidente que, cuando son adecuadamente diseñados y procesados, mediante los primeros también se pueden obtener efectos beneficiosos para la enfermedad. La comunidad científica internacional intensifica el estudio de las Ciencias de la Alimentación para tratar de obtener dichos efectos en los alimentos y las autoridades de diversos países han desarrollado normativa para regular alegaciones de salud en los productos alimentarios, que van más allá de las alegaciones nutricionales clásicas. El término nutracéutico combina la idea de alimento o nutriente con la de producto farmacéutico con la intención de denominar genéricamente a los productos alimentarios que poseen cierta capacidad curativa. Hoy en día el de Nutracéutico no es un término regulado como tal y se utiliza indistintamente para denominar cualquier tipo de alimento de uso específico para la salud. Por ello, en el presente capítulo no es tratado como una categoría individual, manteniendo el criterio de abordar únicamente los conceptos relativos a alimentos de uso específico para la salud contemplados por la normativa internacional.

4. ALIMENTOS FUNCIONALES 4.1. El concepto de «alimento funcional» Los Alimentos Funcionales son aquellos alimentos que se consumen como parte de una dieta normal y contienen componentes biológicamente activos, que ofrecen beneficios para la salud y reducen el riesgo de sufrir enfermedades. No siempre son nuevos alimentos ya que en muchas ocasiones se trata de alimentos tradicionales a los que se han añadido uno o varios ingredientes bioactivos (generalmente pocos), no contenidos de forma natural en el alimento en cuestión (o contenidos en muy baja cantidad), que poseen una determinada actividad biológica capaz de afectar de modo positivo al desa-

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rrollo de los mecanismos biológicos corporales relacionados con ciertas enfermedades, fundamentalmente cardiovasculares, inflamatorias, neurodegenerativas y tumorales. Los alimentos funcionales son el tipo de alimentos de uso específico para la salud con mayor importancia en la actualidad.

4.2. Normativa que regula los alimentos funcionales Como para cualquier tipo de alimento, las empresas que comercializan alimentos funcionales deben estar inscritas en el Registro General Sanitario de Alimentos (Real Decreto 1712/1991, de 29 de noviembre). Es de especial relevancia en la comercialización de Alimentos Funcionales poder realizar declaraciones nutricionales y de propiedades saludables. La regulación de estas declaraciones está establecida por el Reglamento (CE) Nº 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de diciembre de 2006, relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos y Reglamentos derivados de modificaciones y desarrollo. Puesto que en otros capítulos se desarrolla con amplitud la regulación del etiquetado y publicidad, en este apartado no se hará más incidencia al respecto.

4.3. Principales tipos de alimentos funcionales Las opciones que ofrece el Reglamento 1924/2006 hacen que el diseño de los Alimentos Funcionales se realice mediante la incorporación de ingredientes bioactivos de los que se espera un efecto saludable concreto y demostrable según las bases que establece dicho Reglamento. Por ello, lo más habitual es que los alimentos funcionales contengan un único tipo de ingredientes bioactivos y de ahí que comúnmente los Alimentos Funcionales se denominen según sea dicho ingrediente, pudiéndose establecer con carácter general las clases que se presentan a continuación (4). — Alimentos probióticos cuando contienen microorganismos viables que ejercen efectos positivos para la salud. Los probióticos que reincor-

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poran a los Alimentos Funcionales son generalmente mezclas de lactobacilus y bifidobacterias que tienen efectos saludables a nivel intestinal bien constatados (5), habiéndoseles atribuido también mejoras del sistema inmune y en el estado general de salud que, según la bibliografía internacional, aun no han sido suficientemente demostradas. Los microorganismos incorporados como probióticos a los alimentos funcionales debe cumplir los requisitos necesarios para garantizar su actividad a nivel intestinal como es la resistencia a los procesos tecnológicos de producción del alimento y a la acidez gástrica, así como adherirse al tejido epitelial del intestino y persistir en el mismo durante largos periodos. — Alimentos prebióticos o con fibra soluble cuando contienen carbohidratos no digeribles que ejercen efectos de estimulación positiva de determinados grupos de bacterias del colon. Entre los prebióticos más conocidos se encuentran la inulina y fructooligosacáridos (FOS) de origen vegetal, la lactulosa y galactooligosacáridos (GOS) de origen lácteo (6). Al igual que los probióticos poseen efectos saludables a nivel intestinal y no se han podido constar suficientemente aun otros efectos saludables que frecuentemente se les atribuyen. — Alimentos simbióticos cuando contienen probióticos y prebióticos en una combinación sinérgica (7). El ejemplo más conocido son los fermentados lácteos que contienen inulina y bifidobacterias. — Alimentos funcionales con proteínas (lácteas o de soja). Diversas proteínas del suero lácteo poseen actividades biológicas de interés para su uso en el diseño de alimentos funcionales. Inmunoglobulinas, lactoferrina, lactoperoxidasa y caseinmacropéptido han sido objeto de estudio intenso en los últimos años para tratar de demostrar efectos beneficiosos para la obesidad, el tracto intestinal, la osteoporosis, actividades antivirales otros efectos como la mejora de la masa muscular. Los resultados de estos estudios han sido desiguales y todavía es mucho el trabajo que queda por realizar. En cuanto a las proteínas de soja, se les atribuyen efectos reductores del riesgo cardiovascular por la mejora del perfil lipídico sanguíneo. — Alimentos funcionales con péptidos bioactivos de efectos saludables. Algunas secuencias de proteínas alimentarias poseen efectos parti-

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culares cuando son liberadas mediante hidrólisis. Los fragmentos obtenidos se denominan péptidos bioactivos cuando se ha identificado alguna actividad biológica (8). El efecto más conocido y mejor estudiado de los péptidos bioactivos es su carácter antihipertensivo. También se han descrito propiedades antitrombóticas, sedantes y analgésicas. — Alimentos con lípidos funcionales, de los que existen numerosos tipos como omega-3 de distinto origen, esteroles, glicéridos modificados con diversos efectos, siendo los más conocidos los relativos al riesgo cardiovascular. Se trata probablemente del grupo más numeroso de Alimentos Funcionales. Son bien conocidos las leches y los productos cárnicos enriquecidos con «omega-3» (más específicamente EPA y DHA), así como las margarinas y preparados lácteos con esteroles. Los lípidos funcionales tienen como propiedades mejor demostradas la reducción del riesgo cardiovascular por la regulación del perfil lipídico sanguíneo y la reducción de los niveles de colesterol (LDL). Además, ácidos grasos de cadena corta, ácido linoléico conjugado (CLA) y fosfolípidos son utilizados como ingredientes funcionales (9). — Alimentos con antioxidantes, generalmente compuestos fenólicos de origen natural con efectos diversos saludables basados frecuentemente en el mecanismo básico de neutralización de radicales libres. Existen numerosísimos productos de origen natural con actividad antioxidante potencial. Por ello, este tipo de ingredientes son siempre extractos generalmente obtenidos por tecnologías avanzadas de extracción y fraccionamiento. En la bibliografía internacional hay un elevado número de trabajos sobre la actividad biológica de polifenoles, carotenoides y otros compuestos antioxidantes. Sin embargo, todavía queda mucho trabajo por realizar para dilucidar aspectos claves en su actividad como son la biodisponibilidad y el metabolismo (10). En otros capítulos se estudian individualmente las características y propiedades funcionales de los ingredientes bioactivos de los tipos de alimentos funcionales mencionados.

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4.4. Diseño de alimentos funcionales El diseño de alimentos funcionales es una actividad multidisciplinar compleja. Con la premisa de cumplir con la normativa que los regula, son muy numerosos y variados lo estudios que es preciso realizar. A modo de ejemplo se pueden mencionar los siguientes: — Diseño de los procesos de obtención de los ingredientes funcionales — Caracterización química de los ingredientes — Caracterización in vitro de la actividad biológica de los ingredientes: actividad en cultivos celulares. — Biodisponibilidad del ingrediente solo y en la matriz alimentaria — Diseño del alimento funcional: aceptabilidad, calidad y seguridad — Estudios preclínicos en animales de experimentación — Estudios clínicos, proteómica, metabolómica. — En el presente, pensando en un futuro cercano de personalización de la alimentación: Genómica nutricional (Nutrigenómica y Nutrigenética).

4.5. Importancia de los alimentos funcionales en el ámbito alimentario en la actualidad La repercusión más importante de los alimentos funcionales debe ser su incidencia en la mejora de la salud de la población. Medida esta con el parámetro del gasto sanitario, se podrá concluir que los alimentos funcionales están cumpliendo su cometido principal cuando se pueda asociar su presencia en el mercado y su consumo con una reducción significativa de dicho gasto sanitario. Además de ello, los alimentos funcionales están sirviendo como estímulo para algunos aspectos del desarrollo científico y tecnológico, así como de motor impulsor de la competitividad y generación de riqueza de la industria alimentaria.

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4.5.1. Oportunidades para la ciencia La comunidad científica internacional del ámbito de las ciencias de la vida realiza una intensa labor para dilucidar los mecanismos de acción de los nutrientes y/o de los ingredientes funcionales y encontrar biomarcadores para la demostración del efecto saludable de los nutrientes y/o de los ingredientes funcionales. Ambos aspectos son claves para el entendimiento de los efectos saludables que se encuentran en estudios de intervención dietética con Alimentos Funcionales. También para sustentar las solicitudes a la EFSA de aprobación de declaraciones saludables. Se conoce también que la respuesta interindividual a un mismo alimento puede ser diferente. Por ello, se estudian ya los genes asociados al desarrollo enfermedades crónicas, modulables por la dieta, y que afectan al inicio, incidencia y/o progresión de estas enfermedades. Es más, la epigenética forma ya parte de las Ciencias de la Alimentación (11).

4.5.2. Oportunidades para la tecnología Al amparo del interés por la alimentación funcional se están desarrollando dentro del ámbito alimentario nuevas tecnologías como la nanotecnología que consiste en el estudio, diseño, creación, síntesis, manipulación y aplicación de materiales, aparatos y sistemas funcionales a través del control de la materia a nanoescala. Basadas en esta nueva tecnología se están desarrollando catalizadores ambifílicos (hidrofóbicos e hidrofílicos), enzimas inmovilizadas a nanoescala, nanoemulsiones, liposomas, micelas, complejos biopolímeros y cubosomas con propiedades mejoradas para la protección de compuestos bioactivos, sistemas de administración controlados, integración de matrices alimentarias y procedimientos de enmascaramiento de sabores no deseados (12). Algunas tecnologías que no pueden considerarse nuevas, pero cuya implantación en la industria alimentaria es escasa, también encuentran oportunidades de desarrollo en el ámbito de la alimentación funcional. Así, las altas presiones, pulsos eléctricos, pulsos de luz están aportando capacidades de aumento de vida útil, mejoras tecnológicas, de la actividad biológica y/o de la biodisponibilidad de ingredientes bioactivos (13).

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El mismo caso es el de los fluidos supercríticos, cuyas ventajas de mejor transferencia de materia, ajuste de la selectividad, fraccionamiento on line, tratamiento suave de las matrices, eliminación del disolvente, no residuos, instalaciones flexibles, no contaminación ambiental han sido poco rentabilizadas por la industria alimentaria y en el ámbito de los Alimentos Funcionales puede encontrarse su rentabilidad (14).

4.5.3. Oportunidades para la industria La industria de producción de alimentos y bebidas tiene en España una repercusión económica de primer nivel. Las ventas netas de productos de la industria alimentaria suponen el 17% del total de la producción industrial y el 8% del PIB español. Según el Instituto Nacional de Estadística, en los últimos años el porcentaje medio de gasto en I+D de la industria alimentaria española ha sido el 8% del gasto industrial total en I+D. Probablemente por ello, el valor añadido generado es solamente el 12%, cinco puntos por debajo de lo que le correspondería por producción. A la vista de los datos anteriores, es preciso mejorar el nivel competitivo y económico de la industria alimentaria. El salto tecnológico necesario puede sustentarse en buena medida en los alimentos funcionales de seguridad y eficacia demostradas por el valor añadido que pueden generar.

5. DIETÉTICOS 5.1. El concepto de «dietético» Los dietéticos son productos alimentarios de uso para la salud con tres características específicas establecidas y reguladas por normas comunitarias: — Son productos destinados a una alimentación especial (productos de muy bajo valor energético para control de peso, alimentos destinados a personas con intolerancia al gluten, alimentos destinados a un intenso desgaste muscular, alimentos pobres en sodio y sales hiposódicas

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y alimentos para personas con alteraciones del metabolismo de los glúcidos). — Son alimentos para usos médicos especiales conforme a la Directiva 1999/21/CE de la Comisión, de 25 de marzo de 1999. — Las sustancias que pueden añadirse a los dietéticos están enumeradas expresamente en el anexo del Reglamento (CE) 953/2009 de la Comisión de 13 de octubre de 2009.

5.2. Normativa que regula los dietéticos Además del Reglamento (CE) 953/2009 de la Comisión de 13 de octubre de 2009, existen las siguientes normas de carácter más específico: — Preparados para lactantes y de continuación (Real Decreto 867/2008). Alimentos elaborados a base de cereales y alimentos infantiles para lactantes y niños de corta edad (Real Decreto 490/1998) — Productos alimenticios destinados a ser utilizados en dietas de bajo valor energéticos para reducción de peso (Real Decreto 1430/1997) — Alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales (Real Decreto 1091/2000) — Productos alimenticios apropiados para personas con intolerancia al gluten (Reglamento (CE) 41/2009)

5.3. Comercialización de los dietéticos Antes de su comercialización, es necesaria la notificación a las autoridades competentes de la primera puesta en el mercado nacional de estos productos. Para ello las empresas que comercialicen los dietéticos deben inscribirse en el Registro General Sanitario de Alimentos según el procedimiento establecido al efecto.

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6. COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS 6.1. El concepto de «complemento alimenticio» Por normativa comunitaria, los Complementos Alimenticios son los productos cuyo fin es complementar la dieta normal. Consistentes en fuentes concentradas de nutrientes o de otras sustancias que tengan un efecto nutricional o fisiológico, se presentan en forma simple o combinada y se comercializan en forma dosificada, es decir cápsulas, pastillas, tabletas, píldoras, sobres, ampollas de líquido, botellas con cuentagotas y otras formas similares que deben tomarse en pequeñas cantidades unitarias a las dosis periódicas recomendadas en el etiquetado del producto.

6.2. Normativa que regula los complementos alimentarios Real Decreto 1487/2009, de 26 de septiembre, relativo a los complementos alimenticios, por el que se traspone a nuestro ordenamiento jurídico la Directiva 2002/46/CE establece el marco regulatorio a nivel europeo. Reglamento (CE) Nº 1170/2009 por la que se modifican la Directiva 2002/46/CE y el Reglamento 1925/2006 en lo relativo a las listas de vitaminas y minerales y sus formas que pueden añadirse a los alimentos, incluidos los complementos alimenticios. Informe de la Comisión al Consejo y al Parlamento Europeo sobre la utilización de sustancias distintas de las vitaminas y los minerales en los complementos alimenticios. SEC(2008)2976, SEC(2008)2977

7. NUEVOS ALIMENTOS 7.1. El concepto de «nuevo alimento» o «novel food» Es tan importante el fenómeno de la alimentación para la salud desde el comienzo del siglo XXI que, en la actualidad, los alimentos nuevos son mayoritariamente diseñados para obtener funciones saludables más que otras pro-

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piedades como las sensoriales o las tecnológicas que centraban la atención mayoritaria hace solo una década. Pero los nuevos alimentos no tienen que ser necesariamente alimentos de uso específico para la salud. Al contrario de lo que podría parecer, el concepto de «nuevo alimento» no es sencillo. Muchas veces aparecen en los medios de comunicación, en publicaciones no especializadas o simplemente se comenta que cualquier innovación relativa a productos alimentarios es un Nuevo Alimento. Sin embargo no es así. El concepto de Nuevo Alimento (Novel Food en denominación aceptada internacionalmente) es objeto de una estricta regulación legal. Se denominan nuevos alimentos o Novel Food, en el ámbito de la Unión Europea, a los alimentos o ingredientes alimentarios que no se utilizaban en cantidades significativas antes del 15 de mayo de 1997 y que pertenecen a cualquiera de las siguientes categorías: — Alimentos e ingredientes alimentarios que contengan organismos modificados genéticamente, con arreglo a la Directiva 90/220/CEE, o que consistan en dichos organismos. — Alimentos e ingredientes alimentarios producidos a partir de organismos modificados genéticamente, pero que no los contengan. — Alimentos e ingredientes alimentarios de estructura molecular primaria nueva o modificada intencionadamente. — Alimentos e ingredientes alimentarios consistentes en microorganismos, hongos o algas o sean obtenidos a partir de éstos. — Alimentos e ingredientes alimentarios que se hayan sometido a un proceso de producción no utilizado habitualmente, que provoca en su composición o estructura cambios significativos de su valor nutritivo, de su metabolismo o de su contenido en sustancias indeseables. Para que un producto sea considerado nuevo alimento debe constituir o ser derivado de una nueva fuente: nueva especie animal, vegetal o microbiológica. O bien ser derivado de un nuevo proceso: de la utilización de nuevas tecnologías sobre fuentes alimentarias convencionales. O bien ser resultante de una nueva aplicación de un proceso tradicional sobre una fuente

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alimentaria tradicional. O, finalmente, cuando se trata de un nuevo uso alimentario.

7.2. Normativa que regula los nuevos alimentos En general, la normativa exige que para ser clasificado como nuevo alimento un producto debe demostrarse que tiene el carácter de alimento y no de fármaco y que es nuevo, no simplemente resultante de la mejora de un producto sea sanitaria, composicional, sensorial, de presentación o de conveniencia. Reglamento (CE) 258/97, de 27 de enero de 1997, sobre nuevos alimentos y nuevos ingredientes alimentarios. Recomendación 97/618/CE, de 29 de julio de 1997, relativa a los aspectos científicos y a la presentación de la información necesaria para secundar las solicitudes de puesta en el mercado de nuevos alimentos y nuevos ingredientes alimentarios, la presentación de dicha información y la elaboración de los informes de evaluación inicial de conformidad con el Reglamento (CE) nº 258/97 del Parlamento Europeo y del Consejo. Reglamento (CE) 1852/2001, de 20 de deptiembre de 2001, por el que se establecen normas detalladas para hacer públicas determinadas informaciones y para la protección de la información facilitada de conformidad con el Reglamento nº 258/97 del Parlamento Europeo y del Consejo. Reglamento (CE) 608/2004, de 31 de marzo de 2004, de la Comisión, relativo al etiquetado de los alimentos e ingredientes alimentarios con fitosteroles, ésteres de fitosterol, fitostanoles o ésteres de fitostanol añadidos.

7.3. Procedimientos para solicitar la comercialización de un nuevo alimento La AESAN ha publicado una guía para solicitar la evaluación inicial de un nuevo alimento y nuevos ingredientes alimentarios. El procedimiento puede consultarse en la página web de la Agencia:

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http://www.aesan.msc.es/AESAN/docs/docs/evaluacion_riesgos/nuevos_alimentos_y_ogm/esquema_procedimiento_autorizacion.pdf No obstante, el Reglamento 258/1997, también prevé un procedimiento simplificado de carácter excepcional que permite solicitar la comercialización de un producto como nuevo alimento por la vía de la notificación y/o solicitud de equivalencia sustancial. Se trata de demostrar que el producto objeto de la solicitud es sustancialmente equivalente a alimentos o a ingredientes ya existentes en lo que se refiere a su composición, su valor nutritivo, su metabolismo, el uso al que están destinados y su contenido en sustancias indeseables, según datos científicos disponibles y reconocidos de forma general, o de un dictamen emitido por uno de los organismos competentes en la evaluación de los estados miembros.

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ABREVIATURAS AESAN: CE: CLA: DHA: EPA: FOS:

Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición Comisión Europea Ácido linoléico conjugado Ácido docosahexaenoico Ácido eicosapentanóico Fructooligosacáridos

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FOSHU: FUFOSE: GOS: LDL:

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Foods for Specified Health Use (Alimentos de uso específico para la salud) Functional Food Science in Europe (Ciencia de la alimentación funcional en Europa) Galactooligosacáridos Low Density Lipoproteins (Lipoproteinas de baja densidad)

Tema 12

Ingredientes bioactivos

Francisco Javier Señoráns Rodríguez Universidad Autónoma de Madrid

1. Introducción 2. Ácidos grasos poliinsaturados 3. Ácidos grasos mono-insaturados 4. Esteroles vegetales y ésteres de fitoesteroles 5. Compuestos minoritarios de naturaleza lipídica: vitaminas liposolubles y tocoferoles, carotenoides 6. Otros lípidos bioactivos: alquilgliceroles, diacil-gliceroles, fosfolípidos, etc. 7. Prebióticos 8. Probióticos 8.1. Principales efectos beneficiosos para la salud 8.2. Productos probióticos en el mercado 9. Compuestos fenólicos 10. Ingredientes funcionales de nuevas fuentes: algas, setas, microorganismos, subproductos Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN El avance de las Ciencias de la Alimentación y de la Nutrición ha permitido identificar y aislar un gran número de ingredientes naturales de los alimentos, que por su actividad biológica y su papel fisiológico beneficioso se denominan ingredientes bioactivos. Una vez concentrados, estos ingredientes con beneficios adicionales, se pueden añadir a otros alimentos que no los contienen o los tienen en pequeña proporción para elaborar alimentos más saludables o funcionales (1,2,3). Los principales ingredientes bioactivos se pueden clasificar en distintas familias según sus propiedades y naturaleza, como son: • Ácidos grasos poliinsaturados — Omega-3: ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA) — Omega-6 — CLA • Ácidos grasos monoinsaturados • Esteroles vegetales y ésteres de fitoesteroles • Compuestos minoritarios de naturaleza lipídica: Vitaminas liposolubles, Tocoferoles, Carotenoides. • Otros lípidos: alquilgliceroles, diacilgliceroles, fosfolípidos, y lípidos estructurados. • Prebióticos • Probióticos • Compuestos fenólicos y otros antioxidantes • Ingredientes funcionales de nuevas fuentes: algas, setas, microorganismos, subproductos.

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En este capítulo se presenta cada uno de estos grupos de ingredientes bioactivos, mostrando ejemplos de componentes concretos de cada tipo, sus propiedades principales y sus aplicaciones, con el objetivo de dar una visión general de los ingredientes bioactivos que se emplean actualmente en los alimentos funcionales, y que además sirva como introducción a otros capítulos posteriores donde se verá su relación con distintas enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, etc. Un objetivo adicional es presentar el estado actual de las investigaciones sobre estos grupos de ingredientes, distinguiendo entre los efectos beneficiosos encontrados en estudios científicos (incluyendo con frecuencia estudios clínicos con humanos, pero aún pendientes de confirmación adicional), y los efectos aceptados fuera de toda duda (por su «evidencia científica») por las autoridades alimentarias europeas y reconocidos en alegaciones de salud de un determinado ingrediente.

2. ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LC-PUFA) son ácidos grasos con más de un doble enlace, lo que les da propiedades fisiológicas diferentes al resto de ácidos grasos, y que se agrupan en familias de interés según sus propiedades fisiológicas y metabolismo, fundamentalmente en omega-3 y omega-6. Varios LC-PUFA están reconocidos como «ácidos grasos esenciales» en la dieta humana para prevenir enfermedades relacionadas con la nutrición, puesto que el cuerpo humano no es capaz de sintetizar estos ácidos grasos (por ejemplo, ácido linoleico y ácido linolénico) y deben ser suministrados en la dieta. En general, los ácidos grasos poliinsaturados se consideran más saludables que los saturados (4), y se recomienda limitar la ingestión máxima de grasas saturadas y sustituir por aceites poliinsaturados. Los LC-PUFA omega-3 (con el último doble enlace en la posición 3 desde el carbono terminal) han mostrado tener beneficios para la salud humana únicos, tales como prevenir enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes tipo-2, enfermedades renales, artritis reumatoide, colitis ulcerosa y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Una propiedad más novedosa y de gran interés de los omega-3 es su papel en el desarrollo cerebral y visual, ya demostrado hace tiempo a nivel infantil y que podría contribuir a preve-

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INGREDIENTES BIOACTIVOS

nir el declinar mental y visual asociados a la edad, que constituyen un problema cada vez mayor en las sociedades avanzadas. Omega-3: Ácido Eicosapentaenoico (EPA) y Ácido Docosahexaenoico (DHA) Los beneficios encontrados en los omega-3 partieron de estudios epidemiológicos que inicialmente se hicieron con aceites de pescado ricos en omega-3 en general, y que pronto se concretaron en estudios controlados de intervención en humanos dando dosis controladas de aceites marinos, y más recientemente han profundizado en el efecto de determinados ácidos poliinsaturados de la familia omega-3, y en concreto del ácido eicosapentaenoico (EPA) y del ácido docosahexaenoico (DHA), que han demostrado juntos y por separado tener importantes papeles en la salud humana en numerosos estudios clínicos. El aumento del conocimiento científico ha promovido numerosas aplicaciones alimentarias e incluso farmacéuticas de omega-3, y ha impulsado una industria en la que empresas como Ocean Nutrition, Croda Europe, Pronova, GCRieber oils, Puleva Biotech, Hoffmann-La Roche, Martek, etc. comercializan distintos productos con contenido variable de omega-3 PUFA, tanto en forma original de triacilgliceroles (como el aceite del que provienen) como en forma de ésteres etílicos de los ácidos grasos. En general los productos se venden al público o se prescriben en forma de cápsulas blandas o de gelatina con diversas presentaciones y dosis, con antioxidantes añadidos, y en ocasiones también se someten a microencapsulación para proteger de la oxidación el aceite y para evitar sabores extraños en los alimentos que los incluyen. Las fuentes naturales de los aceites de partida han sido tradicionalmente aceites de pescado de diversas especies ricas en omega-3, agrupadas en salmónidos, cuando tienen un mayor contenido en EPA y menor en DHA, como el aceite de salmón, o en túnidos, cuando su omega-3 mayoritario es el DHA y menor el EPA, como el aceite de atún. A estas fuentes tradicionales se han unido otras de origen marino, como el aceite de krill, rico en fosfolípidos, el de zooplancton, el de cefalópodos, el aceite de foca producido en Canadá, y una nueva fuente de origen vegetal, el aceite procedente de microalgas, ya aprobado como nuevo alimento en la Unión Europea, y previamente como alimento generalmente reconocido como seguro (GRAS) por la FDA en mayo de 2001, como el que comercializan las empresas Martek y Omega-Tech o Lonza, que ya se usan en distintos alimentos y leches infantiles.

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Entre todos los ingredientes bioactivos, los ácidos grasos omega-3 son probablemente los menos controvertidos y los que despiertan un mayor consenso tanto por sus probados e importantes beneficios para la salud, que se empezaron a estudiar hace décadas y ahora mismo siguen siendo objeto de intensas investigaciones, como por la necesidad de aumentar la ingesta de estos omega-3 para la población general, mediante un mayor consumo de fuentes naturales como los pescados grasos o mediante el consumo de alimentos enriquecidos con omega-3 o cápsulas con concentrados, o mediante ambas estrategias. Existe una gran cantidad de artículos científicos reflejando los resultados más interesantes de numerosos estudios realizados con omega-3 a nivel de laboratorio, en estudios pre-clínicos y en estudios clínicos. La investigación ha demostrado que ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (PUFAs) tienen efectos fisiológicos específicos en humanos y los efectos positivos en la salud de EPA y DHA han sido revisados recientemente en distintas monografías (ver Referencias al final del capítulo). En general, las actividades biológicas de estos ácidos grasos se basan en dos mecanismos de acción principales: • Regulación del metabolismo de ácidos grasos y eicosanoides. • Regulación de la fluidez de membranas y de la actividad enzimática ligada a membranas. Interés del EPA y DHA Dentro de los ácidos omega-3 de origen marino, inicialmente el interés se centró en el EPA, puesto que era mayoritario en los aceites disponibles en abundancia en el hemisferio norte, como son los aceites de salmón. Tanto el EPA como el DHA son dos de los principales ácidos poliinsaturados ␻-3 de cadena larga que se encuentran juntos en aceites marinos, y que han mostrado además de disminuir los niveles de triglicéridos y colesterol en suero sanguíneo, tener efectos positivos en la prevención y tratamiento de la hipertensión, artritis, desórdenes inflamatorios, autoinmunes y cáncer. Posteriormente, se ha comprobado que el ácido 4,7,10,13,16,19-docosahexaenoico (C22:6, omega-3, DHA) tiene efectos biológicos y fisiológicos diferentes al EPA, es decir, produce beneficios en la salud específicos que otros ácidos omega-3 no producen. El DHA es un ácido graso poli-insaturado de

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cadena larga abundante en los aceites de atún y de túnidos, y es más abundante en peces de aguas frías del hemisferio sur. Forma parte de los fosfolípidos de las membranas de los tejidos de mamíferos superiores, especialmente del tejido nervioso y visual, donde constituye más del 60 por ciento de la composición lipídica. El adulto humano puede sintetizar tanto EPA como DHA a partir del precursor ácido alfa-linolénico (18:3, omega-3) en cantidad suficiente para suplir los requerimientos metabólicos, pero mayores dosis o suplementos de estos omega-3 parecen aportar beneficios adicionales para la salud. En el caso del DHA, se ha comprobado su relación con el desarrollo neuronal y visual del feto y el lactante, por lo que se requiere un aporte adicional que en condiciones normales es aportado por la madre, primero a través de la placenta y después del parto a través de la lactancia materna. Este aporte materno es imprescindible porque el feto y el recién nacido no son capaces de suplir sus requerimientos nutricionales de DHA, y para ello la embarazada utiliza sus reservas de DHA para transferírselas al feto, por lo que hoy en día se recomienda la ingesta de suplementos con DHA para las embarazadas y madres lactantes, para prevenir posibles deficiencias del ácido graso. Igualmente, en el caso de ausencia de lactancia materna y durante los primeros meses de vida se puede producir una carencia fisiológica de DHA que podría conducir a dificultades en el desarrollo del sistema nervioso y de la función visual del lactante, que pueden afectar al desarrollo neuronal y la agudeza visual del adulto. Desde hace bastantes años, se recomienda que las leches infantiles y fórmulas de reemplazo contengan DHA en cantidad similar a la de la leche materna, y actualmente son habituales los productos para la alimentación de recién nacido que en su formulación incorporan DHA y otros ácidos grasos requeridos que la leche de vaca no contiene en cantidad suficiente para sustituir a la leche materna. Más recientemente se están poniendo en el mercado una serie de productos alimenticios y suplementos nutricionales enriquecidos en DHA, dirigidos al público en general, lo que ha originado un mercado en expansión creciente y hace aumentar la demanda de DHA. Existen en el mercado nuevas formas de administración de DHA procedentes de otros aceites de algunas especies de algas ricas en DHA y ya autorizadas como nuevos alimentos en la Unión Europea, y de concentrados de omega-3 que facilitan alcanzar las cantidades diarias recomendadas de estos ingredientes.

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Alegaciones de salud del EPA y DHA Con el fin de dejar claro las alegaciones de salud para las que ya hay evidencias científicas probadas y distinguirlas de las que aún están bajo investigación, la Agencia de Seguridad Alimentaria Europea (EFSA) está evaluando numerosas solicitudes de todo tipo de ingredientes y ha rechazado por el momento la gran mayoría, pero recientemente ha respaldado la importancia del DHA como ingrediente bioactivo saludable (5), aprobando tres alegaciones que pueden ser ya empleadas al estar demostradas con evidencias científicas: La ingesta de DHA puede contribuir al normal desarrollo cerebral del feto, del infante y de los niños pequeños. La ingesta de DHA puede contribuir al normal desarrollo del ojo del feto, del infante y de los niños pequeños La ingesta de DHA puede contribuir al desarrollo visual del infante.

Más recientemente la EFSA ha aprobado nuevas alegaciones de salud para EPA y DHA certificando que estos ácidos grasos contribuyen al mantenimiento de la presión sanguínea normal y al normal funcionamiento del corazón (6), a las que sin duda seguirán otras en los próximos años, con una recomendación de ingesta de 250 mg/día para la población general, y para el mantenimiento de concentraciones de triglicéridos en plasma saludables recomiendan un consumo de 2 gramos/día de DHA y EPA en adultos, mientras que en la misma opinión publicada demandan más datos para establecer el papel de estos omega-3 sobre el sistema inmune a través del los eicosanoides antiinflamatorios, por lo que es de esperar que haya nuevas y significativas alegaciones de salud para DHA y EPA en un futuro próximo.

Omega-6 El ácido graso omega-6 predominante en la dieta es el ácido linoleico (18:2, omega-6), que representa aproximadamente un 85% del total de PUFA, y junto con el alfa-linolénico (18:3, omega-3) que representa aproximadamente el 10% de los PUFA, son dos ácidos grasos esenciales derivados de fuentes vegetales, que sirven como sustratos para la síntesis endógena de numerosos compuestos como los eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos)

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implicados en los procesos de regulación de la inflamación entre otros. El equilibrio entre omega-3 y omega-6 ha despertado gran interés, y su influencia en la salud está en la base de muchas recomendaciones sobre el aumento de la ingesta de omega-3, precursores de eicosanoides antiinflamatorios, sin aumentar o incluso reduciendo la ingesta de omega-6 en general (precursores de eicosanoides inflamatorios). No obstante, hay algunos ácidos omega6 como el gamma-linolénico (ácido cis 6, cis 9, cis 12-octadecatrienoico) que parecen tener un efecto beneficioso (7) al ser precursores de eicosanoides anti-inflamatorios y citocinas que equilibran el exceso de otros omega-6 proinflamatorios como el ácido araquidónico procedente del linoleico. El ácido gamma-linolénico (GLA) es rápidamente elongado a dihomogamma-linolénico (20:3, omega-6), tanto si es producido endógenamente o ingerido directamente, y podría ejercer un efecto beneficioso sobre enfermedades crónicas como artritis, o enfermedades cardiovasculares y cáncer, aunque todavía se requieren más investigaciones para comprobar sus efectos. Las fuentes naturales de GLA son determinadas plantas, de las que solo se explotan comercialmente la borraja (Borago officinalis), la onagra (Oenothera officinalis) y la grosella negra (Ribes nigrum), que tienen un contenido significativo de GLA, junto con nuevas fuentes como Echium plantagineum L. que ahora se están considerando. En cualquier caso, la aprobación del GLA como ingrediente beneficioso por las autoridades de seguridad alimentaria como la europea EFSA requerirá la realización de estudios clínicos en humanos más amplios y sólidos en los que ya se está trabajando.

Ácido linoleico conjugado o CLA El ácido linoleico conjugado (CLA) representa una mezcla de al menos 28 isómeros posicionales y geométricos del ácido linoleico, un ácido graso de 18 carbonos con dos dobles enlaces. En general, las parejas de dobles enlaces en los ácidos grasos tienen un grupo metileno entre ellos, pero en el CLA esto no ocurre, estando conjugados. Los isómeros del CLA difieren en las posiciones de los dobles enlaces, los cuales pueden estar en (9,11), (10,12), (8,10), (7,9) y (11,13); y en la configuración de cada doble enlace, que puede ser cis-trans, trans-cis, cis-cis o trans-trans. Esta mezcla de isómeros podría explicar la variedad de actividades biológicas del CLA.

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El CLA se encuentra presente en la leche (8) y en la carne de rumiantes en pequeñas proporciones, debido a que se produce por bacterias anaerobias en el rumen de esto animales, siendo mayoritario el isómero cis-9, trans11 ó ácido ruménico (> 80%) en la grasa láctea. Industrialmente el CLA se produce por isomerización alcalina del ácido linoleico procedente de aceites vegetales como los de girasol o cártamo. Inicialmente se producía una mezcla compleja de isómeros, pero ahora es habitual obtener mezclas aprox. 50:50 de solo dos isómeros: cis-9, trans-11 y trans-10, cis-12 CLA, por lo que la mayoría de las publicaciones sobre las actividades del CLA se refieren a estos dos isómeros principales. El CLA ha mostrado tener efectos beneficiosos en la reducción de la incidencia de ciertos tipos de cáncer, en la prevención de enfermedades cardiovasculares y en la regulación del sistema inmune. Sin embargo, su mayor interés alimentario lo despierta su efecto reductor de la grasa corporal en los animales. Parece ser que este efecto del CLA es el resultado de múltiples mecanismos: el aumento del gasto energético, la reducción de la acumulación de lípidos en el tejido adiposo y/o la diferenciación de los adipocitos, el aumento de la apoptosis del adipocito, la modulación de adipocinas y citocinas, como la leptina, TNF-alfa, la adiponectina o las interleuquinas, y el aumento de la ␤-oxidación de los ácidos grasos en el músculo esquelético. En los últimos años este ácido ha despertado un gran interés por los resultados obtenidos en estudios con animales, y se están realizando estudios de intervención en humanos para confirmar sus posibles beneficios para la salud, siendo un ingrediente funcional autorizado que está presente en distintos alimentos en Europa bajo nombre comerciales como Tonalin, una mezcla de 80% de los dos isómeros de CLA c9,t11 y t10, c12 para la que EFSA por el momento avala la seguridad de la ingesta de hasta 4,5 gramos durante 6 meses (9).

3. ÁCIDOS GRASOS MONO-INSATURADOS El ácido graso monoinsaturado que ha despertado mayor interés desde hace tiempo por sus conocidas propiedades beneficiosas para la salud es el ácido oleico. El ácido oleico o ácido cis-9-octadecenoico es un ácido

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graso omega-9 monoinsaturado que se encuentra en varias fuentes animales y vegetales. El ácido oleico es el principal componente del aceite de oliva constituyendo un 55-80% del total y otros aceites vegetales como el aceite de semilla de uva también tienen una considerable proporción de ácido oleico. Numerosos estudios epidemiológicos demuestran que la sustitución en la dieta de grasas saturadas por grasas cis-monoinsaturadas, como el ácido oleico, provocan una disminución en el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, ya que estas dietas ricas en ácidos grasos monoinsaturados disminuyen la concentración de colesterol y triacilgliceroles en sangre. Además, las lipoproteínas de baja densidad (LDL) ricas en ácido oleico tienen una menor modificación oxidativa, lo que supone una disminución en el riesgo de aterosclerosis. Aunque la combinación de alta concentración de ácido oleico y componentes minoritarios fenólicos del aceite de oliva es considerada beneficiosa para la salud, no se han especificado hasta ahora dosificaciones y concentraciones adecuadas, principalmente por falta de extractos comerciales de fenoles de oliva bien caracterizados, que sustenten alegaciones de salud con la necesaria evidencia científica. Por el momento, se han aprobado alegaciones nutricionales, indicando que los aceites ricos en ácidos monoinsaturados deben tener al menos un 45% de estos ácidos, y menos de un 10% de grasa saturada, para mantener bajos niveles plasmáticos de colesterol-LDL, aunque estas definiciones se están revisando en la actualidad.

4. ESTEROLES VEGETALES Y ÉSTERES DE FITOESTEROLES Los esteroles vegetales o fitoesteroles son compuestos con estructuras muy similares al colesterol de los animales. Se caracterizan por ser triterpenos que poseen una estructura esteroide formada por un núcleo con cuatro ciclos unidos, y que puede presentar enlaces dobles (insaturaciones) y una cadena lateral con ramificaciones. Los fitoesteroles más comunes tienen entre 9 y 10 átomos en dicha cadena, para un total de 28 o 29 átomos de carbono, mientras que, el colesterol tiene 8 átomos de carbono en su cadena lateral, Además esta cadena lateral alquilo puede contener un doble enlace (ver figura 1) (10).

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Figura 1. Estructuras del colesterol, de los esteroles vegetales más comunes y de los estanoles.

Esta estructura hace que los esteroles sean una molécula bastante rígida o sólida (del griego Stereos = sólido) que se encuentra en las membranas de las células animales para darles rigidez y permeabilidad, y es relativamente poco soluble incluso en lípidos (y totalmente insoluble en agua) por lo que el exceso de colesterol en plasma puede contribuir a producir depósitos que generan una serie de problemas bien conocidos, estando establecido que un exceso de colesterol sanguíneo es un factor de riesgo cardiovascular. Los esteroles vegetales más abundantes en la naturaleza tienen un doble enlace en posición 5, pero también se emplean como ingredientes los esteroles saturados llamados estanoles, que no cuentan con dicho doble enlace, es decir, con una reducción-5␣. Normalmente los estanoles son mucho menos abundantes que los esteroles, y cuando se habla en términos generales de esteroles vegetales se suele hacer referencia a estos últimos. Los esteroles pueden ser convertidos a estanoles por hidrogenación química.

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Se han descrito más de cien tipos diferentes de esteroles vegetales en diferentes especies de plantas y hongos, siendo el más abundante el ␤-sitosterol, seguido por el campesterol y el estigmasterol (ver figura «esteroles»). Otros fitoesteroles relevantes que se pueden encontrar en las plantas en pequeñas cantidades son el brasicasterol, D5-avenasterol, sitostanol y campestanol. Las dos categorías de esteroles vegetales y de estanoles se reflejan en los nombres de los compuestos. Por ejemplo, el sitosterol es estructuralmente idéntico al sitostanol, excepto por el doble enlace en posición 5, y lo mismo ocurre con el campesterol y el campestanol (ver figura «esteroles»). En la naturaleza, además de en la forma libre, los esteroles vegetales pueden aparecer como compuestos esterificados con un ácido, en los cuales el alcohol del esterol (grupo hidroxilo 3␤-OH característico de los esteroles) está esterificado normalmente por ácidos grasos, o en ocasiones ácidos fenólicos como el ácido ferúlico (antioxidante semejante a la vitamina E y C), o bien glicosilados. Los ésteres con ácidos grasos están presentes en la mayoría de las plantas y constituyen cerca del 50% del total de esteroles en algunos alimentos, como el aceite de maíz, siendo productos de almacenamiento dentro de la célula; por su parte, los ésteres de ferulato también aparecen en cantidades apreciables en algunos alimentos. Al contrario que los esteroles o estanoles libres, que son cristalinos y muy poco liposolubles, las formas esterificadas se disuelven fácilmente en alimentos que contengan grasa, por lo que se emplean frecuentemente ésteres de esteroles como ingredientes en muchos alimentos presentes en el mercado. A nivel industrial, las principales fuentes de fitoesteroles utilizadas para su incorporación en los alimentos comerciales son los aceites vegetales (sobre todo subproductos de la refinación de aceite de soja y girasol) y un subproducto del aceite de pino escandinavo (llamada resina líquida o tall oil), que también es una fuente autorizada en la Unión Europea desde hace años. Principales efectos beneficiosos para la salud Hay numerosas evidencias experimentales que han demostrado que los esteroles vegetales tienen un importante efecto hipocolesterolémico, reduciendo tanto las concentraciones de colesterol total como las de colesterol LDL circulante (11). En cuanto al mecanismo de acción se han propuesto diferentes posibilidades, principalmente los esteroles vegetales afectan a la ab-

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sorción intestinal de colesterol, inhibiendo la formación de micelas del esterol animal, pero también parecen influir en su síntesis endógena, y en los sistemas de eliminación. En la actualidad se considera que la relación entre el colesterol y la aterosclerosis es inequívoca, y las concentraciones de colesterol sérico (particularmente las de colesterol LDL) son el principal factor primario causante de la enfermedad cardiovascular. El riesgo de enfermedad coronaria puede disminuirse de manera importante con una terapia encaminada a descender los niveles de colesterol LDL, terapia que desde los últimos quince años se desarrolla con notable éxito. A pesar de que su estructura química es similar, los esteroles vegetales y el colesterol difieren marcadamente en lo que respecta a su absorción intestinal. Los fitoesteroles se absorben poco en el intestino (0,4%-3,5%) y los estanoles aún menos (0,02%-0,3%). El efecto más estudiado de los esteroles vegetales es su inhibición de la absorción intestinal de colesterol, tanto procedente de la dieta (unos 300 mg/día) como colesterol endógeno recirculante procedente de la bilis (unos 1.000 mg/día), que puede ser parcialmente reabsorbido en el intestino. Los esteroles vegetales, al ser más hidrofóbicos que el colesterol, pueden desplazarlo de las micelas de absorción, habiéndose demostrado que de esta manera se produce una disminución, por competición, de la incorporación del colesterol en las micelas, y, en consecuencia, disminuye su absorción intestinal. A dosis máximas de esteroles vegetales la absorción de colesterol disminuye entre un 30% y un 50%. Al usar esteroles vegetales solubilizados de manera correcta, y dependiendo de la matriz en que se encuentran, las concentraciones de colesterol LDL descienden de manera concluyente en los estudios clínicos. Por ejemplo, una ingesta diaria de esteroles vegetales esterificados de 2-3 g produce la menor tasa de absorción de colesterol (pese a una mayor tasa de síntesis endógena) y la expresión más elevada del receptor LDL, lo cual da como resultado, en conjunto, un descenso del colesterol LDL de entre un 8-15%, mientras que dosis mayores no se asocian a un efecto superior. Es interesante destacar que el efecto reductor de las LDL es el mismo tanto si se ingiere una determinada cantidad de esteroles vegetales dos a tres veces al día como si se ingiere de una sola vez.

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Debido al gran número de estudios clínicos concordantes sobre el efecto beneficioso de los esteroles vegetales, se ha aprobado en Europa una alegación de salud que indica que el consumo de 1,6 g diarios de «esteroles vegetales ha mostrado reducir el colesterol sanguíneo. Reducir el colesterol sanguíneo puede reducir el riesgo de enfermedades coronarias», alegación que ya puede emplearse en alimentos funcionales dirigidos a adultos, como grasas untables tipo margarina, salsas, yogures, quesos y otros lácteos, siempre como parte de una dieta equilibrada.

5. COMPUESTOS MINORITARIOS DE NATURALEZA LIPÍDICA: VITAMINAS LIPOSOLUBLES Y TOCOFEROLES, CAROTENOIDES Los compuestos con actividad vitamínica conocidos desde hace décadas tienen una obvia actividad biológica y no se consideran habitualmente entre los ingredientes bioactivos de alimentos funcionales porque son un grupo aparte, bien estudiado y caracterizado, con contenidos conocidos en los alimentos y cantidades diarias de ingesta recomendadas establecidas. Sin embargo, la nueva legislación de la Unión Europea que regula las alegaciones de salud y obliga a una autorización previa que examina la evidencia científica de cualquier efecto beneficioso que se atribuya a un ingrediente, ha vuelto a poner de actualidad al grupo de las vitaminas, puesto que en sus primeras evaluaciones ha rechazado numerosas solicitudes por estar insuficientemente fundamentadas, mientras que ha aceptado otras alegaciones de efectos beneficiosos para vitaminas, que estaban probadas desde hace tiempo. En consecuencia, hay un resurgir del interés por enriquecer con vitaminas alimentos variados para permitir alegar efectos beneficiosos de esos alimentos. Desde hace años había nuevos alimentos con contenidos de vitaminas (A, C, E), por ejemplo en mezclas de zumos y lácteos, que hasta ahora no alegaban ningún beneficio para la salud, pero que pueden empezar a hacerlo a raíz de las opiniones publicadas por la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria. Igualmente nuevos estudios han confirmado el conocido efecto beneficioso de la vitamina D en la absorción del calcio, con incidencia en el desarrollo infantil y en prevención de la osteoporosis, que ha puesto de actualidad los productos enriquecidos con esta vitamina liposoluble. Aunque para evitar confusiones se recomienda diferenciar su papel como vitaminas de otros posibles

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efectos beneficiosos, existe una amplísima bibliografía con cientos de estudios publicados sobre distintos efectos biológicos de las vitaminas, por lo que probablemente algunas vitaminas como los tocoferoles y tocotrienoles serán incluidos entre los ingredientes funcionales con evidencias científicas. Tocoferoles y tocotrienoles Tocoferoles y tocotrienoles engloban un grupo de ocho compuestos liposolubles que reciben el nombre genérico de vitamina E, con un carácter esencial reconocido desde hace más de cuarenta años. Los tocoferoles y tocotrienoles tienen una estructura química similar: ambos tienen una estructura común que consiste en dos anillos, uno fenólico y otro heterocíclico, y una cadena lateral de 16 átomos de carbono, que es saturada en los tocoferoles e insaturada en los tocotrienoles. Los tocoferoles tienen tres centros quirales en su cadena lateral saturada. Dependiendo del número y la posición de los grupos metilo en el anillo fenólico, estos compuestos se designan como (␣-, ␤-, ␥- y ␴-tocoferoles) (12). Los tocoferoles se encuentran presentes en semillas oleaginosas, hojas y otras partes verdes de plantas superiores. En la naturaleza, solamente los organismos fotosintéticos son capaces de sintetizar tocoferol El ␣-tocoferol es el más abundante en la dieta europea y el que mayor actividad antioxidante tiene in vivo, aunque según el diseño de cada estudio se obtienen mejores resultados in vitro para otros isómeros (␤-, ␥-, ␴-tocoferol), lo que tiene cierto interés económico porque el gamma-tocoferol es más abundante en el aceite de soja mayoritario en América. Los tocoferoles han atraído mucha atención debido a su uso como antioxidantes naturales, tanto para proteger el propio alimento y alargar su vida útil (papel tecnológico, sustituyendo a antioxidantes sintéticos) como para producir un efecto beneficioso en el organismo humano. Como en el caso de otros ingredientes, el ␣-tocoferol puede ser de origen natural o sintético. Industrialmente, los tocoferoles se producen llevando a cabo varias reacciones químicas, teniendo una aceptación más limitada, por lo que su extracción a partir de fuentes naturales como destilados desodorizados de aceites, es una buena alternativa con fuerte crecimiento. Los tocoferoles obtenidos a partir de fuentes naturales tienen una gran aceptación en la industria alimentaria y están autorizados tanto en Europa como en

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Estados Unidos y otros países. Se permiten 300 ppm en grasas animales y también su combinación con otros tipos de antioxidantes. En Europa están autorizados con el código E-306, referido a extractos de origen natural ricos en tocoferoles. Su principal función en las células es la protección de las membranas ante el daño o deterioro oxidativo. En humanos, el ␣-tocoferol juega un papel protector de la piel y de los ojos ante patologías provocadas por acción de la luz y también actúa previniendo desórdenes degenerativos como la aterosclerosis, enfermedades cardiovasculares y cáncer. Por esta razón, se ha sugerido que su uso como suplemento o nutracéutico puede tener un impacto positivo en la salud. Se estima que la dosis diaria recomendada de vitamina E es de 10 a 20 mg al día, dependiendo de las características y circunstancias del individuo. En el caso de los tocotrienoles, el interés está aumentando rápidamente en los últimos años, debido a que se encuentran en el aceite de palma y la grasa de palmiste, cuya producción ha aumentado espectacularmente desde el año 2000 y ya son los aceites con mayor producción a nivel mundial, adelantando a otros como el aceite de soja o el de girasol que contienen tocoferoles La principal diferencia estructural entre tocoferoles y tocotrienoles se encuentra en la triple insaturación en la cadena lateral. Recientemente se ha sugerido que los tocotrienoles son mejores antioxidantes que los tocoferoles. Las propiedades hipocolesterolemiantes, antitrombóticas, y antitumorales de tocotrienoles han sugerido que estos compuestos pueden ser agentes efectivos en la dieta para la prevención y/o tratamiento de muchas enfermedades. En los próximos años la legislación europea concluirá el proceso de revisión de todas las evidencias científicas de efectos beneficiosos que actualmente se están evaluando, y se podrá considerar una completa guía de qué ingredientes bioactivos producen un determinado efecto, a quién y en qué condiciones de empleo. En el momento actual, las autoridades europeas han considerado que la ingesta de vitamina E todavía no ha probado una relación de causa efecto con el mantenimiento del sistema inmune o con el mantenimiento de la piel y hueso, o con el normal funcionamiento cardiaco. Sin embargo, sí han considerado probado que la vitamina E protege del daño oxidativo al DNA, a las proteínas y a los lípidos, lo que es un efecto beneficioso para la población en general de gran importancia y abre

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la puerta a la puesta en el mercado de alimentos con la alegación: «La Vitamina E contribuye a la protección del daño oxidativo de los constituyentes de la célula» (13). Carotenoides Existen más de 600 carotenoides diferentes, responsables de muchos pigmentos amarillos, naranjas y rojos en el reino vegetal, que se agrupan en dos familias según sean no oxigenados (carotenos, como el beta-caroteno con función de pro-vitamina A) o carotenoides oxigenados o xantofilas (como la astaxantina o la luteína). Son relativamente estables y constituyen los colorantes liposolubles más usados en la industria de alimentos. Químicamente son cadenas hidrocarbonadas con 40 átomos de Carbono y poliinsaturadas, que pueden tener oxígeno o no, pero no otros elementos aparte del hidrógeno, por lo que son lipofílicos. Inicialmente se han incluido como ingredientes funcionales por su probado papel pro-vitamínico y antioxidante, pero se ha encontrado que algunos de ellos presentan funciones específicas en complicados procesos, como por ejemplo, la luteína y zeaxantina en el desarrollo visual y en la prevención de enfermedades relacionadas con la degeneración macular, o como el licopeno que parece ser responsable del papel preventivo hallado para la salsa de tomate en el desarrollo del cáncer de próstata. Sus fuentes principales son frutas, hortalizas y microalgas, y normalmente se presentan como mezclas naturales de varios carotenoides, con composición muy variable dependiendo de su origen natural, aunque algunos ya se encuentran comercialmente como concentrados y otros son de origen sintético. Determinadas microalgas y otros microorganismos producen carotenoides en concentraciones muy elevadas, lo que permite su explotación comercial como fuente natural, y algunas de ellas están aprobadas desde hace tiempo para uso alimentario, como es el caso del alga Dunaliella, que produce beta-caroteno, del alga Haematococcus, que produce el carotenoide antioxidante llamado astaxantina y otras fuentes de licopeno como el hongo Blakeslea que ya ha sido considerado equivalente al tomate como fuente de este caroteno por las autoridades alimentarias europeas y de otros países. Un punto importante en relación con los carotenoides en general es la diferente bioactividad de los isómeros con sus dobles enlaces en configura-

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ción todo-trans frente a otros isómeros que tengan uno o varios enlaces en configuración cis, lo que produce diferente biodisponibilidad y efectos fisiológicos en el organismo (14). Los todo trans suelen ser mayoritarios, pero en extractos naturales se suelen encontrar combinados junto con otros isómeros cis-trans, formando mezclas complejas, y pueden producir efectos diferentes de los carotenos obtenidos sintéticamente, por lo que es un campo de activa investigación, puesto que algunos carotenos (beta-caroteno, licopeno) están autorizados con ambos orígenes, natural y sintético. El principal efecto positivo que se atribuye a muchos carotenoides es su actividad como antioxidante lipofílico natural que capta radicales libres, en ocasiones con gran actividad antioxidante, pero este efecto genérico no es admitido como un beneficio fisiológico por la EFSA, por lo que deben realizarse estudios clínicos más concretos. Aunque algunos de ellos están aceptados como aditivos alimentarios o colorantes naturales desde hace tiempo, su uso como ingredientes funcionales requiere profundizar en la investigación de cada caso concreto, como se vio en estudios pioneros en los noventa que encontraron efectos negativos para la combinación de vitamina E y betacaroteno en el caso de fumadores, un tema controvertido que aún se sigue estudiando. Otros beneficios encontrados y generalmente aceptados son el potencial anticancerígeno atribuido al licopeno del tomate ya comentado, aunque no se ha descartado que haya otros compuestos del tomate involucrados en este efecto beneficioso comprobado y sigue también en estudio, y la contribución del beta-caroteno como provitamina A al funcionamiento de la visión y de la piel y mucosas, en este caso aprobado recientemente como alegación de salud para alimentos. 6. OTROS LÍPIDOS BIOACTIVOS: ALQUILGLICEROLES, DIACIL-GLICEROLES, FOSFOLÍPIDOS, ETC. Debido a la importante relación entre los lípidos y la salud conocida desde hace décadas, ha habido grandes avances en el estudio y la incorporación a alimentos de determinados ácidos grasos beneficiosos, como se acaba de mostrar para los omega-3, el ácido oleico o más recientemente el CLA. El papel del exceso de determinados ácidos grasos en las enfermedades cardiovasculares, la obesidad, la diabetes y el cáncer, y los beneficios que aporta su sustitución por otros más saludables ha hecho que sea uno de los campos más activos en las ciencias de la alimentación.

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En este sentido, cada vez hay más estudios sobre la importancia de la forma de administrar esos ácidos grasos, que puede ser muy diferente en el caso de un triacilglicerol, lo más habitual en aceites y grasas naturales, que en forma de éster etílico de ácido graso, muy frecuente en la administración de concentrados de omega-3 de origen marino (7). Otras formas de administrar e ingerir estos ácidos grasos son los fosfolípidos, presentes en alimentos naturales como el aceite de krill y con importantes funciones a nivel neuronal, o los alquilgliceroles, abundantes en el aceite de hígado de tiburón, que están siendo objeto de investigación recientemente, como vehículos lipídicos alternativos. En el caso de los diacilgliceroles, ya existen alimentos funcionales en el mercado que los contienen como alternativa hipocalórica a los aceites comestibles, aunque hoy en día se estudian otros efectos potenciales. Finalmente, hay que tener en cuenta los nuevos lípidos estructurados, que permiten obtener lípidos de diseño para aplicaciones específicas, como por ejemplo un triglicérido que contenga EPA y CLA en una misma molécula, diferente a los que se encuentran en la naturaleza, y que sin duda tendrán un papel relevante en los próximos años.

7. PREBIÓTICOS Los prebióticos son ingredientes que tienen un efecto beneficioso sobre el tracto gastrointestinal, al mejorar la composición y la actividad de la microflora intestinal, mejorando la salud y el bienestar del individuo. Fundamentalmente son carbohidratos que deben cumplir una serie de requisitos para llegar al intestino en condiciones adecuadas, para lo que deben soportar las condiciones ácidas de la digestión en el estómago y la digestión en el intestino delgado, para después poder ser fermentados selectivamente en el colon y estimular bacterias beneficiosas de la microflora del colon como las Bifidobacterias y los Lactobacilos (Bifidobacterium y Lactobacillus) (15). Los carbohidratos prebióticos deben tener por tanto cierta resistencia a la digestión y condiciones químicas, no son simples monosacáridos, pero tampoco pueden ser polisacáridos no digeribles como hemicelulosas y pectinas que no puedan ser fermentados en el colon, aunque tengan otros beneficios como fibra o alimento colónico. Actualmente, los carbohidratos no

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digeribles más empleados como prebióticos son los oligosacáridos como fructooligosacáridos y galactooligosacáridos, que pueden ser fermentados a diferente velocidad dependiendo de su grado de polimerización y ramificación, de sus monómeros constituyentes y de la relación con las bacterias presentes. Hoy en día existen en el mercado mundial numerosos tipos de oligosacáridos no digeribles, que suelen ser mezclas de oligosacáridos con distinto grado de polimerización y contienen también mono- y disacáridos. Otro caso destacable de prebiótico es la lactulosa, también disponible comercialmente en varias preparaciones. Sus principales efectos beneficiosos para la salud son: — Mejora del crecimiento y composición de la flora bacteriana — Inhibición del crecimiento de la flora patógena — Aumento de la motilidad intestinal — Incremento de la absorción de minerales como Hierro y Calcio — Producción de nutrientes — Mejora del metabolismo lipídico Otros efectos como modulación del sistema inmune o reducción del riesgo de sufrir algunos tipos de cáncer han sido encontrados en estudios con animales y necesitan ser confirmados en estudios clínicos más amplios. Como en el caso de los probióticos que se explica a continuación, existen diversos alimentos prebióticos cuya seguridad está aprobada, pero en cambio no se ha establecido en general, a juicio de las autoridades europeas, una relación de causa-efecto entre su consumo y la mejora del tránsito intestinal o la disminución de microorganismos patógenos en el intestino, a pesar de los estudios presentados hasta la fecha, lo que sin duda requerirá realizar estudios clínicos más específicos y concluyentes.

8. PROBIÓTICOS Aunque la definición de Probióticos ha evolucionado rápidamente en los últimos años (Wildman, 2007), hoy en día la cuestión se dirime en torno a si deben ser microorganismos vivos o no, y se destaca que deben proporcionar

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un beneficio para la salud de quien los ingiere, por lo que se pueden definir como: «Microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, aportan un beneficio para la salud de quien los ingiere». Los criterios que deben cumplir los microorganismos para ser incluidos en alimentos y bebidas probióticas son: — Resistencia a las condiciones ácidas del estómago, y a las enzimas digestivas normalmente encontradas en el tracto humano, para que lleguen activos y puedan colonizar el intestino humano. — Además deben ser obviamente seguros para su consumo por las personas y tener una eficacia científicamente probada. Con estos simples criterios, la lista de bacterias que pueden ser incorporadas en los alimentos es realmente corta, especialmente en lo que se refiere a la evidencia científica de su efecto, que en general resulta difícil de comprobar. Este punto de la comprobación científica por encima de toda duda para probar su eficacia tiene especial relevancia hoy en día en Europa, cuando está entrando en vigor la nueva legislación alimentaria que exige una aprobación previa muy rigurosa de las alegaciones de salud de un alimentos funcional, que exige realizar estudios clínicos en humanos controlados y aleatorizados. Inicialmente se recomendó también que las bacterias probióticas fueran de origen humano, para facilitar su aprobación por las autoridades regulatorias y su aceptación por el consumidor, pero debido a la dificultad de encontrar bacterias adecuadas, hoy en día se aceptan bacterias de distintos orígenes. Igualmente parece superado el debate entre los defensores de que los alimentos probióticos incluyeran bacterias vivas y los que consideraban esto como un punto secundario, con una clara tendencia de los consumidores y productores de alimentos a incluir microorganismos vivos en sus productos probióticos, que se extiende a los organismos regulatorios (15). Los principales microorganismos estudiados como probióticos se muestran a continuación en la tabla 1. Aunque está lista crece rápidamente y también se están considerando otros tipos de microorganismos, como algunas levaduras con potencial probiótico, por ejemplo Saccharomyces boulardii, tanto en alimentos como en nutracéuticos.

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Tabla 1. Principales microorganismos estudiados como probióticos Bacterias del genero Lactobacillus Lactobacillus acidophilus Lactobacillus casei Lactobacillus plantarum Lb. delbrueckii subsp.bulgaricus Lb. fermentum Lb. helveticus Lb. rhamnosus (GG) Lb. gasseri Bacterias del genero Bifidobacterium Bifidobacterium bifidum B. infantis B. longum Otras Bacterias Streptococcus salvarius subsp. thermophilus Lactococcus lactis subsp.lactis y subsp.cremoris Enterococcus faecium Propionibacterium freudenreichii Pediococcus acidilactici Escherichia coli

8.1. Principales efectos beneficiosos para la salud La actuación a nivel intestinal de los probióticos tiene un doble efecto de reforzamiento de la barrera intestinal y de actividad metabólica beneficiosa en el intestino, que también producen una resistencia contra patógenos por competencia por los nutrientes y la adhesión. Su efecto más claro y probado es la prevención y mejora de alteraciones intestinales, tanto inflamatorias (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, por ejemplo) como infecciosas (diarreas infantiles) o por reacciones a antibióticos o a tratamientos por radiación. A estos efectos de los probióticos se han unido otros potencialmente más relevantes, como el efecto modulador de la respuesta inmune, el papel anticarcinogénico o antimutagénico, la mejora de la intolerancia a la lactosa, y la reducción del colesterol en sangre que producen algunos de ellos. Estos campos son objeto de una gran actividad investigadora en la actualidad, tanto por parte de las universidades como por parte de grandes empresas

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del sector, debido al interés científico y económico y al potencial de aplicación directa de los avances en este sentido.

8.2. Productos probióticos en el mercado Desde hace décadas existen productos probióticos en países avanzados como Japón, con su pionera regulación de alimentos funcionales (FOSHU), pero también pueden encontrarse hoy en día docenas de probióticos en el mercado Europeo, y en especial en España, donde algunos productos lácteos funcionales de grandes compañías tienen una importante cuota de mercado. A la forma tradicional de consumo de probióticos en productos lácteos fermentados se están uniendo nuevos productos que incorporan estos microorganismos en otros alimentos y bebidas como zumos de frutas o combinaciones de zumos y leche. En la actualidad, existen numerosos alimentos probióticos cuya seguridad está aprobada, pero en cambio no se ha establecido en general, a juicio de las autoridades europeas, una relación de causa-efecto entre el consumo de distintos probióticos y la mejora del tránsito intestinal o la disminución intestinal de microorganismos patógenos, al igual que pasaba en el caso de los prebióticos, o en la combinación de probióticos y prebióticos con ventajas de ambos (en los llamados simbióticos), a pesar de los estudios presentados hasta la fecha, lo que sin duda invita a realizar estudios más específicos y concluyentes.

9. COMPUESTOS FENÓLICOS Los compuestos fenólicos son componentes naturales presentes en numerosos alimentos de origen vegetal, donde son metabolitos secundarios y frecuentemente son los responsables del color en el reino vegetal, junto con los carotenoides. Algunos componentes como las antocinaninas son empleados por la industria de alimentos como colorantes naturales en matrices acuosas, aunque cuando se aíslan son menos estables que los carotenoides liposolubles, y cada vez hay mayor interés en su empleo como antioxidantes de interés fisiológico. En su estructura química tienen en común un anillo aromático y al menos un grupo hidroxilo (un fenol) que les hace ser en su

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mayoría potentes antioxidantes, ya que son excelentes donadores de protones o electrones en numerosos alimentos. Como ingredientes no nutritivos algunos de ellos pueden presentar otras actividades de interés: antibiótica, antialérgica y antiinflamatoria entre otras. Estos compuestos pueden ejercer su capacidad antioxidante vía diversos mecanismos, como la inactivación radicalaria de especies reactivas de oxígeno y la inhibición de enzimas involucradas en su producción, la quelación de cationes de metales de transición capaces de promover la formación radicalaria y la regeneración de antioxidantes endógenos como el alfa-tocoferol. Existen varios miles de compuestos fenólicos que se agrupan en familias según el tipo de estructura química, con una primera división entre fenoles simples (con un solo anillo aromático C6 con un sustituyente con entre uno y tres carbonos) y fenoles complejos, que tienen normalmente dos anillos aromáticos, y se dividen en lignanos y flavonoides, siendo estos últimos los más frecuentes y numerosos (16, 17). Los flavonoides tienen un esqueleto de difenilpropano (C6-C3-C6) y todos ellos presentan dos grupos hidroxilo en el anillo A. A su vez se dividen en seis clases, siendo los mayoritarios los flavanoles, flavonoles y antocianos. Los compuestos fenólicos habitualmente se encuentran glucosidados siendo solubles en agua, aunque entonces se bloquea la habilidad de deslocalización de la carga de los otros grupos hidroxilo. En el caso de las antocianinas, en su forma aglicona (no glucosidadas) se llaman antocianidinas (18). Las antocianinas se han relacionado con propiedades antiinflamatorias y preventivas de edemas, además de las habituales antioxidantes y capturadoras de radicales libres de otros polifenoles, aunque todavía hay menos estudios que en el caso de otros flavonoides, en parte debido a la dificultad de aislarlos y a su inestabilidad. Los compuestos fenólicos han sido estudiados en diversos tipos de alimentos donde tienen una presencia especialmente destacada, y han sido relacionados con los beneficios para la salud observados epidemiológicamente en esos alimentos. Aunque es posible aislar un determinado tipo de compuestos fenólicos, es más habitual obtener extractos enriquecidos en polifenoles con una composición muy variada, pero con propiedades relacionadas con las del alimento del que proceden. Por este motivo es frecuente hablar de compuestos fenólicos de:

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— Vino y de la uva — Aceite de oliva — Té — Cacao y chocolate — Frutas determinadas como la manzana o la granada — Frutos rojos — Cítricos A todos ellos se les han atribuido importantes beneficios para la salud, que aunque no estén inequívocamente demostrados, sí tienen ya una sólida base científica sobre la que se continúa trabajando (19), y a esta lista se añaden nuevas fuentes de compuestos fenólicos cada año. Entre los efectos beneficiosos observados en estudios epidemiológicos se destacan su potencial efecto anticancerígeno, hallado para flavonoides de distinto origen, y su efecto antitrombótico y el protector de vasos capilares de la rutina y hesperidina de cítricos para el tratamiento de varices, además del principal efecto de inhibir la peroxidación lipídica y de lipoproteínas, por lo que se ha asociado este efecto con los beneficios encontrados en poblaciones que consumen mayores cantidades de frutas y verduras, donde algunos tipos de cáncer se reducen drásticamente, aunque de nuevo es probable que este efecto se deba a una suma de factores y la relación causa-efecto debe ser demostrada científicamente. La complejidad y extensión del tema excede a los objetivos de este capítulo, pero existen numerosas referencias bibliográficas para ampliar la información (17,19). Numerosos grupos de investigación en todo el mundo están estudiando aspectos relacionados con los compuestos fenólicos, y en algunos casos la falta de resultados concluyentes se debe a la complejidad de la composición natural en los alimentos. Aunque en muchas ocasiones se ha tratado de identificar un compuesto fenólico destacado en un alimento, como las catequinas y el canferol en el té o la epicatequina en el cacao y chocolate, la mezcla variada de compuestos originales hace que se comporte de manera muy diferente un extracto de un alimento que un determinado componente aislado. También hay variaciones debidas al diferente comportamiento de los polifenoles en los estudios in vitro e in vivo, que depende de la biodisponibilidad de ingredientes como los flavonoides in vivo, muy pequeña en algunos casos, y de la concentración accesible tras la digestión y absorción.

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Por este motivo es cada vez mayor el interés en los extractos naturales ricos en polifenoles de algunos alimentos determinados, en lugar de intentar aislar un solo compuesto más activo que el resto. Con la actual reglamentación europea, los ingredientes funcionales deben estar bien caracterizados, lo que hace más complicado el trabajo con estos extractos naturales complejos, y también dificulta la obtención de evidencias científicas de la relación causa-efecto. Por ejemplo, en el campo de los ingredientes funcionales, se ha considerado tradicionalmente beneficioso un contenido en antioxidantes mayor de lo habitual, pero la falta de evidencia científica de la relación entre la actividad antioxidante y un beneficio concreto para la salud, hace necesario concretar los compuestos a estudiar y sus efectos más allá de la actividad antioxidante. Esto puede llevar a investigar y sustentar alegaciones de salud de determinados grupos de polifenoles, por ejemplo los compuestos fenólicos del vino que estén bien caracterizados (o los del té o del cacao), para los que se establezca un determinado efecto beneficioso concreto y se diseñe un estudio clínico específico, siendo un campo de investigación del máximo interés a nivel mundial y con un gran futuro por delante.

10. INGREDIENTES FUNCIONALES DE NUEVAS FUENTES: ALGAS, SETAS, MICROORGANISMOS, SUBPRODUCTOS En este capítulo se ha mostrado brevemente los principales tipos de ingredientes funcionales que se encuentran en alimentos saludables en la actualidad, pero sin duda existen otros muchos ingredientes que no se pueden incluir en estas familias y que tienen un potencial beneficioso que también está siendo investigado. Entre estos se pueden citar determinados compuestos específicos de alimentos tradicionales como los del ajo (compuestos azufrados como la alicina), o de frutas nuevas como el noni (Morinda citrifolia) que despiertan interés por su exotismo y usos médicos tradicionales, pero también dudas sobre su completa seguridad. Otros ingredientes bioactivos proceden de nuevas fuentes menos estudiadas hasta ahora, como son las algas (macro y microalgas) (20, 21), muchas de ellas autorizadas ya como nuevos alimentos en Europa, o los hongos y setas (22), e incluso microorganismos de origen variado que producen sustancias potencialmente beneficiosas.

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Por otra parte, también se estudian subproductos como el suero de quesería como fuentes de proteínas y nuevos péptidos bioactivos. Muchas de las proteínas alimentarias podrían tener una actividad biológica adicional, que por ejemplo ha sido estudiada en el caso de las proteínas lácteas desde hace años. Las actividades descritas son variadas, por ejemplo, antimicrobiana, anticancerígena, inmunoestimulante o reguladoras de la absorción de minerales. Ahora el interés se centra en los efectos encontrados en determinadas secuencias peptídicas y en hidrolizados enzimáticos de proteínas de leche y de otras fuentes (3), ya que se han encontrado actividades antihipertensivas, que han despertado gran interés, antitrombóticas, y otras como opiáceas y antiopiáceas para algunos de estos péptidos bioactivos. Todas estas nuevas fuentes naturales de ingredientes bioactivos están llamadas a jugar un papel cada vez más relevante en el campo de la alimentación humana, según se vayan realizando avances en la investigación en Alimentación, Nutrición y Salud y se comprueben sus efectos con la necesaria evidencia científica.

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ABREVIATURAS CLA: EFSA: EPA: DHA: GRAS: LC-PUFA:

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ácido linoleico conjugado Agencia Europea de Seguridad Alimentaria ácido eicosapentaenoico ácido docosahexaenoico generalmente reconocido como seguro Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga

Tema 13

Regulación de las condiciones de uso de los alimentos funcionales

Javier Morán Food Consulting@Associates, Murcia Marta Hernández Cabria Corporación Alimentaria Peñasanta, Asturias

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Los alimentos funcionales La publicidad de los alimentos funcionales La regulación europea El trabajo de EFSA Las declaraciones de salud aprobadas La sustanciación de las declaraciones de salud

Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. LOS ALIMENTOS FUNCIONALES La función principal de la dieta es proporcionar los nutrientes suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales de un individuo si bien cada vez hay más pruebas científicas que apoyan la hipótesis de que algunos alimentos y sus componentes bioactivos tienen efectos beneficiosos fisiológicos y psicológicos más allá del mero aporte de los nutrientes básicos y es por esto que hoy en día la ciencia de la nutrición ha pasado de identificar los conceptos clásicos de evitar las deficiencias de nutrientes a estudiar el concepto de nutrición «positiva» u «óptima». El enfoque de la investigación se ha desplazado más hacia la identificación de componentes biológicamente activos en los alimentos que poseen un claro potencial para optimizar el bienestar físico y mental pero que también pueden reducir el riesgo de enfermedad. El concepto de alimentos funcionales nació en Japón en la década de los 80 cuando las autoridades sanitarias reconocieron que una mejor calidad de vida se debía acompañar de un aumento en la esperanza de vida dado el entonces ya creciente número de personas mayores en la población con la vista puesta en un exhaustivo control de los cada vez mayores costos de atención de salud. Es en este momento cuando se introduce el concepto de alimentos desarrollados específicamente para promover la salud o reducir el riesgo de la enfermedad, lo que se denominó «FOSHU» («alimentos para uso especificado de salud»). Los alimentos funcionales aún no han sido definidos por la legislación europea aunque en general, se consideran como los alimentos que están destinados a ser consumidos como parte de la dieta normal y que contienen componentes biológicamente activos que ofrecen un potencial de mejora de la salud o de reducción del riesgo de enfermedad.

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El interés del consumidor en la relación entre la dieta y la salud ha aumentado considerablemente en Europa y actualmente es mucho mayor el reconocimiento que tienen los consumidores de cómo determinados hábitos saludables (incluyendo una dieta adecuada) pueden ayudarles a reducir el riesgo de enfermedad y a mantener su estado de salud y bienestar. Las tendencias en la demografía de la población y los cambios socioeconómicos también apuntan a la necesidad de alimentos con beneficios para la salud dado el aumento en la esperanza de vida, así como los crecientes costos de la atención sanitaria.

2. LA PUBLICIDAD DE LOS ALIMENTOS FUNCIONALES Muchas organizaciones académicas, científicas y regulatorias han trabajado y siguen haciéndolo activamente sobre las formas de establecer la base científica para apoyar las declaraciones de los componentes funcionales o los alimentos que los contienen, sobre la base de que cualquier marco de reglamentación tendrá necesariamente que proteger a los consumidores de afirmaciones falsas y engañosas al tiempo que satisfacer las necesidades de la industria para la innovación en el desarrollo de productos, marketing y promoción. Dado el potencial interés de los alimentos funcionales para la salud pública resulta capital que los consumidores tengan una clara comprensión de sus potenciales beneficios, y el nivel de confianza en los mismos se fortalecerá en relación con los criterios científicos que se utilizan para documentar los efectos de salud y declaraciones. Japón ha sido pionero en este ámbito. En 1991 el concepto de FOSHU fue establecido por el Ministerio de Salud y Bienestar que aprueba los mismos, tras la presentación de informes completos basados en la ciencia que apoyen las declaraciones usadas en los alimentos cuando se consumen como parte de una dieta normal. En los Estados Unidos, desde 1993, se han permitido declaraciones de reducción del riesgo de enfermedad para ciertos alimentos que son autorizadas por la Food and Drug Administration (FDA) sobre la base de la totalidad de la evidencia científica disponible y sobre la que hay consenso científico. El Codex Alimentarius (programa conjunto entre la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y de la Salud (OMS), para el establecimiento de normas alimentarias) gana autoridad en

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REGULACIÓN DE LAS CONDICIONES DE USO DE LOS ALIMENTOS FUNCIONALES

el comercio mundial, ya que los países que están desarrollando una nueva legislación a menudo utilizan las normas del Codex. Las discusiones en el Codex se encuentran en una fase temprana y las áreas clave que requieren más trabajo antes de que se alcance un consenso incluyen la reducción del riesgo de enfermedad, la necesidad de un fundamento científico y los problemas de etiquetado. A nivel internacional, en 1979 el Codex Alimentarius adoptó directrices generales para el uso de las declaraciones, que fueron revisadas en 1991. Estas directrices siguen dos principios: primero ningún alimento debe ser descrito o presentado de una manera falsa o mal orientada o que genere una impresión errónea sobre sus características en cualquier aspecto y, segundo, la empresa que elabora el producto tiene que justificar la declaración hecha. También describe las declaraciones en alimentos que debieran prohibirse como son declaraciones que no pueden sustentarse, declaraciones que señalen que una dieta balanceada o alimentos ordinarios no cubren las cantidades adecuadas de todos los nutrientes y la capacidad del alimento para la prevención, tratamiento o cura para enfermedades. Específicamente las directrices para el uso de declaraciones nutricionales han sido adoptadas por el Codex Alimentarius desde 1997. Éstas proporcionan definiciones para «la declaración del contenido del nutriente» y «declaraciones comparativas» y «declaraciones de función del nutriente» así como de las condiciones que sustenten tales declaraciones. Inicialmente las declaraciones saludables se incluyeron en estas directrices, sin embargo la discusión sobre este tipo de declaraciones demostró que era complejo y controvertido su tratamiento, por lo que en mayo de 2003 se determinó que la definición y las condiciones para las declaraciones saludables se acordaran en el Comité del Codex sobre Etiquetado de los Alimentos. En este sentido, el debate en el Codex Alimentarius se encuentra en diferentes niveles de revisión y el principal tema en el que se debe trabajar es en las recomendaciones sobre la base científica de las declaraciones de propiedades saludables. En la Unión Europea, existe desde hace poco una legislación armonizada sobre las declaraciones de propiedades saludables. El camino hacia esta regulación comunitaria tuvo sus inicios en varios países como Francia, Suecia, Países Bajos y Reino Unido. En la mayoría de estos países se formaron grupos con expertos de la industria, autoridades regulatorias, grupos de consumidores y científicos que han estado involucrados en la elaboración de las normas de la justificación científica de las declaraciones y su comunicación y forma de presentación.

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3. LA REGULACIÓN EUROPEA En diciembre de 2006 se publicó a nivel de la UE el Reglamento (CE) nº 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de diciembre de 2006, relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos (DO L 404 de 30.12.2006) para que fuese de aplicación en los Estados miembros desde el 1 de julio de 2007, constituyéndose como la primera pieza de legislación específica para armonizar y coordinar las declaraciones nutricionales y de salud. El presente Reglamento se aplica a todas las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables efectuadas en las comunicaciones de carácter comercial (etiquetado, presentación y publicidad) y las marcas de fábrica y otros nombres comerciales que puedan interpretarse como declaraciones nutricionales y de propiedades saludables. Se aplica a las declaraciones de los alimentados suministrados al consumidor final, incluidos los alimentos destinados a hospitales, cantinas y otras colectividades similares. También es aplicable a los productos alimenticios destinados a una alimentación especial y a los complementos alimenticios. El Reglamento no se aplica a las declaraciones sobre los efectos perjudiciales de un producto. Los objetivos básicos de este Reglamento pasan por garantizar un nivel elevado de protección de los consumidores mediante la protección contra las declaraciones sin fundamento, exageradas o falsas sobre los productos alimenticios. Con la nueva legislación, los consumidores pueden confiar en la información clara y precisa en las etiquetas de los alimentos, que les permita estar correctamente informados sobre los alimentos que eligen. La legislación sobre las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables protege al consumidor al prohibir toda información que sea inexacta, ambigua o engañosa (por ejemplo, que atribuya propiedades medicinales al producto, sin razón o sin que se haya demostrado científicamente); suscite dudas sobre la seguridad o la adecuación nutricional de otros productos alimenticios; aliente o apruebe el consumo excesivo de un producto alimenticio; incite al consumo de un producto alimenticio afirmando, sugiriendo o dando a entender que una alimentación equilibrada no proporciona todos los nutrientes necesarios y/o haga referencia a cambios en las funciones corporales que puedan crear alarma en el consumidor.

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El presente Reglamento complementa la Directiva 2000/13/CE relativa al etiquetado de los productos alimenticios y la Directiva 2006/114/CE sobre publicidad engañosa y publicidad comparativa que puede inducir a error al consumidor. También esta nueva normativa sirve para armonizar la legislación en toda la UE, proporcionando a los productores y fabricantes de alimentos reglas claras y armonizadas que permitan una competencia leal para ayudar a proteger la innovación en la industria alimentaria, garantizando que los fabricantes que hacen declaraciones nutricionales o de propiedades saludables no compiten con datos falsos o inexactos. Los tres tipos de declaraciones previstas en el Reglamento son los siguientes: 1. Declaraciones nutricionales, que afirman, sugieren o dan a entender que un alimento posee propiedades beneficiosas debido a su composición. 2. Declaraciones de propiedades saludables, que afirman, sugieren o dan a entender que existe una relación entre un alimento o uno de sus componentes y la salud. Este tipo de declaración menciona la función fisiológica de un componente y debe basarse en datos científicos aceptados y ser bien comprendida por el consumidor medio. 3. Declaraciones de reducción de factores de riesgo. Se trata de un tipo específico de declaración de propiedades saludables, que establece que un alimento o uno de sus componentes reduce significativamente un factor de riesgo de enfermedad. Por primera vez, la mención de enfermedad se permitirá en los alimentos pero sólo después de la aprobación por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA). Las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables deben cumplir determinadas condiciones como que la presencia, ausencia o contenido reducido de un nutriente u otra sustancia objeto de la declaración debe poseer un efecto nutricional o fisiológico benéfico científicamente probado; que el nutriente u otra sustancia objeto de la declaración debe estar contenido en una cantidad que produzca el efecto nutricional o fisiológico declarado. Su ausencia o su presencia en cantidad reducida debe igualmente producir el efecto nutricional o fisiológico declarado; que el nutriente o la

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sustancia objeto de la declaración debe encontrarse en una forma directamente asimilable y que las condiciones específicas de uso deben ser respetadas. Se prohíben las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en las bebidas alcohólicas con una graduación superior al 1,2%, excepto las que se refieran a una reducción en su contenido de alcohol o del contenido energético de una bebida alcohólica. Las declaraciones de propiedades saludables están sujetas a exigencias específicas. El etiquetado, la presentación o la publicidad de los que formen parte tienen que proporcionar obligatoriamente una indicación sobre la importancia de una alimentación variada y equilibrada y un modo de vida sano; la cantidad de producto alimenticio y el modo de consumo con los que se consigue el beneficio declarado; una indicación dirigida a las personas que deben evitar consumir la sustancia y una advertencia de los riesgos para la salud en caso de consumo excesivo. El presente Reglamento prohíbe cualquier declaración que haga referencia al ritmo o la magnitud de la pérdida de peso; las que indiquen que la salud puede verse afectada si no se consume un tipo determinado de alimento; las que hagan referencia a recomendaciones de médicos individuales u otros profesionales de la salud, y a asociaciones que no sean las asociaciones nacionales de profesionales de los sectores médico, nutricional o dietético e instituciones benéficas relacionadas con la salud, así como las que sugieran que la salud podría verse afectada si no se consume el alimento en cuestión. En cambio, el Reglamento permite, como excepción a la Directiva 2000/13/CE relativa al etiquetado (que prohíbe toda referencia a propiedades de curación, tratamiento y prevención de enfermedades humanas), las declaraciones sobre la reducción del riesgo de enfermedad siempre y cuando obtengan el dictamen favorable. Las declaraciones se utilizan para presentar los alimentos que aportan beneficios adicionales nutricionales o de salud. En la mayoría de los casos los consumidores perciben los productos que llevan ciertas declaraciones como mejores para su salud y bienestar. Por esto el Reglamento tiene por objeto proteger a los consumidores para que no sean inducidos a error, mediante el control de las declaraciones nutricionales y de salud. En el caso de las declaraciones de propiedades saludables, esto se lograría mediante el establecimiento de una lista positiva de declaraciones, que se generaría en tres pasos (primero, en enero de 2008, los estados miembros envían una lista de

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las declaraciones que consideren válidas, sobre la base de la ciencia en general aceptada en su país. A continuación, la EFSA evalúa las solicitudes recibidas en un plazo de dos años. Por último, la lista aceptada de las declaraciones de propiedades saludables pasaría a un registro público). Para las nuevas declaraciones de propiedades saludables la empresa que pretenda utilizarlas debería presentar una aplicación con la documentación de apoyo ante EFSA, lo que se seguiría por un procedimiento de aprobación. En el caso de declaraciones de reducción del riesgo de enfermedad y de salud de los niños se han establecido otros procedimientos más elaborados. El Reglamento exige que la Comisión Europea establezca los perfiles nutricionales que los alimentos que lleven declaraciones deben cumplir. Los perfiles nutricionales se basarán en un dictamen científico de EFSA dentro de los 24 meses tras la entrada en vigor del Reglamento. Con el fin de facilitar la aplicación de esta medida se acordó una excepción que permitirá realizar declaraciones nutricionales si un solo nutriente es mayor que el perfil requerido si bien el alto nivel de este nutriente debe indicarse claramente en la etiqueta, próximo y con la misma importancia que la declaración. Si dos o más de los nutrientes excedieran el límite no se podrían hacer declaraciones de propiedades nutricionales. Al Reglamento 1924/2006 se han unido otros instrumentos normativos como el Reglamento (CE) nº 353/2008 de la Comisión de 18 de abril de 2008 por el que se establecen normas de desarrollo para las solicitudes de autorización de declaraciones de propiedades saludables con arreglo al artículo 15 del Reglamento (CE) nº 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo (Texto pertinente a efectos del EEE) (DO L 109, 19.4.2008, p.11) y el Reglamento (CE) nº 1169/2009 de la Comisión, de 30 de noviembre de 2009 , que modifica el Reglamento (CE) nº 353/2008, por el que se establecen normas de desarrollo para las solicitudes de autorización de declaraciones de propiedades saludables con arreglo al artículo 15 del Reglamento (CE) nº 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo Texto pertinente a efectos del EEE (Diario Oficial nº L 314 de 01/12/2009 p. 0034-0035). Adicionalmente, el 11 de febrero de 2010, se publicó en el Diario Oficial de la Unión Europea el Reglamento 116/2010 de la Comisión, de 9 de febrero de 2010, por el que se modifica el Reglamento 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo en lo relativo a la lista de declaraciones nutricionales. La modificación del nuevo Reglamento afecta al uso de las declaraciones nu-

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tricionales en relación con los ácidos grasos omega-3, las grasas monoinsaturadas, las grasas poliinsaturadas y las grasas insaturadas.

4. EL TRABAJO DE EFSA El trabajo de EFSA incluye la prestación de asesoramiento científico sobre declaraciones de función en virtud del artículo 13.1 del Reglamento, nuevas declaraciones de función en virtud del artículo 13.5 del Reglamento y sobre declaraciones relativas a reducción del riesgo de enfermedad y sobre el desarrollo y la salud de los niños de conformidad con el artículo 14 del Reglamento y sobre los criterios para establecer los perfiles nutricionales. EFSA es responsable de verificar el fundamento científico de las declaraciones presentadas lo que sirve de base para la Comisión Europea y los Estados miembros, que son quienes finalmente deciden si autorizan las solicitudes. Las declaraciones de «función general» contempladas en el artículo 13.1 del Reglamento 1924/2006 se refieren a la función de un nutriente o sustancia en el crecimiento, desarrollo y funciones orgánicas, las funciones psicológicas y de comportamiento, adelgazamiento y control de peso, saciedad o la reducción de la energía disponible de la dieta. Estas declaraciones no incluyen los relacionados con el desarrollo o la salud de los niños o con la reducción de riesgo de enfermedad. La evaluación científica de EFSA asegura que las declaraciones son significativas y precisas, y por lo tanto puede ayudar a los consumidores a tomar decisiones saludables en su dieta. A partir de noviembre de 2010, EFSA ha publicado 200 opiniones sobre más de 1.700 declaraciones de «función general» de salud que fueron seleccionados de una lista de 4.637 solicitudes presentadas a EFSA por la Comisión Europea entre julio de 2008 y marzo de 2010. La lista actualizada («consolidada») de 4.637 declaraciones fue el resultado de un proceso de consolidación llevado a cabo por la Comisión, después de examinar más de 44.000 declaraciones facilitadas por los Estados miembros. La lista completa se publicó en el sitio web de EFSA en mayo de 2010. EFSA espera completar la evaluación de las declaraciones de propiedades saludables de función general de acuerdo con la Comisión a finales de junio de 2011. Las declaraciones en virtud del artículo 13.5 del Reglamento 1924/2006 se basan en pruebas científicas recientemente obtenidas y/o para los que se

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solicita protección de datos registrados. La autorización de estas declaraciones debe hacerse caso por caso, tras la presentación de un expediente científico ante las autoridades competentes de los Estados miembros que lo transmiten a EFSA para su evaluación y dictamen en el plazo de cinco meses. Si se precisase información suplementaria, EFSA tendría un mes adicional para la evaluación. Las solicitudes presentadas bajo el artículo 13.5 están incluidas en el Registro de preguntas de EFSA. EFSA ha recibido hasta la fecha 42 solicitudes, 9 han sido retiradas y 25 opiniones se han adoptado. Por razones de confidencialidad, y de conformidad con el Reglamento las solicitudes de este tipo de declaraciones no serán publicadas. Las declaraciones por el artículo 14 del Reglamento 1924/2006 se refieren a la reducción del riesgo de enfermedad o al desarrollo o salud de los niños. En agosto de 2008 EFSA adoptó su primera serie de opiniones sobre declaraciones de propiedades saludables con arreglo al artículo 14. Las solicitudes se transmiten a EFSA, por las autoridades competentes de los Estados miembros y después EFSA lleva a cabo una comprobación de la solicitud de acuerdo con un documento de orientación para la preparación y presentación de la solicitud. El objetivo de este documento es ayudar a los solicitantes a realizar una aplicación bien estructurada, aportar la información y los datos requeridos y justificar la declaración que se solicita. EFSA tiene la obligación de emitir sus dictámenes dentro de los cinco meses después de que la comprobación se haya realizado. Durante la fase de evaluación de la información complementaria que se solicita del presentante, el reloj puede detenerse y EFSA tiene dos meses adicionales para la evaluación. Las solicitudes presentadas a EFSA por el artículo 14 están incluidas en el registro de preguntas y hasta ahora se han recibido 267 solicitudes, 47 solicitudes han sido retiradas y 68 dictámenes científicos se han adoptado. La Comisión Europea también ha solicitado a EFSA asesoramiento científico para el establecimiento de los perfiles nutricionales contemplados en el artículo 4 del Reglamento 1924/2006 que prevé que la Comisión Europea deberá establecer los perfiles nutricionales específicos que los alimentos o ciertos grupos de alimentos deben respetar para poder llevar declaraciones nutricionales y de salud. El uso de los perfiles nutricionales pretende evitar una situación en la que las declaraciones nutricionales o de salud podrían inducir a error a los consumidores sobre la calidad nutricional general de un producto alimenticio cuando se trata de tomar decisiones sanas en el con-

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texto de una dieta equilibrada. El perfil nutricional de la dieta habitual es un factor determinante de la salud y dado que las dietas se componen de múltiples alimentos el balance de la dieta total puede lograrse a través de la complementación de alimentos con diferentes perfiles nutricionales. Sin embargo, determinados alimentos pueden influir en el perfil nutricional de la dieta total, dependiendo del perfil nutricional del alimento y su consumo, por lo que el potencial de los alimentos que afectan negativamente el balance general de la dieta es la consideración científica principal a considerar. Esta consideración se refiere en particular a los nutrientes para los que existe evidencia de su desequilibrio (ya sea por ingesta excesiva o insuficiente) en la dieta de la población de la UE y que pueden influir en el desarrollo de sobrepeso y obesidad o de otras enfermedades relacionadas con la dieta, tales como las enfermedades cardiovasculares y otros trastornos. Por esto, EFSA recomienda que la elección de nutrientes que deben incluirse en los perfiles nutricionales tendrá que ser impulsada por su importancia para la salud pública de la población de la UE. Estos nutrientes serían fundamentalmente los ácidos grasos saturados, el sodio y la fibra dietética que deberían relacionarse con una cantidad de referencia expresada por porción o sobre la base de la energía. EFSA además ha preparado una guía sobre cómo presentar una solicitud de declaración, basada en un amplio proceso de consulta con la industria y otras partes interesadas y ha proporcionado orientación en este campo desde 2007 tanto a través de consultas en línea como mediante la celebración de reuniones científicas. Entre 2010 y 2012 EFSA continuará su diálogo con las partes interesadas con el fin de explicar con más detalle cómo se está llevando a cabo su labor y ofrecer a los solicitantes información más detallada sobre la preparación de aplicaciones sobre declaraciones de propiedades saludables. EFSA ha organizado una serie de reuniones sobre temas específicos para proporcionar orientación adicional a los solicitantes. Adicionalmente, en 2007 EFSA publicó un documento que resume las respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de la preparación y presentación de las solicitudes de declaraciones de reducción de riesgo de enfermedades y sobre el desarrollo y la salud de los niños de conformidad con el artículo 14 y sobre las nuevas declaraciones de función con arreglo al artículo 13.5 del Reglamento. El documento revisado tiene en cuenta las observaciones recibidas durante la consulta celebrada en mayo de 2009, así como los debates y los comentarios recibidos en una reunión técnica con los solicitan-

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tes que se celebró el 15 de junio de 2009. En 2011, se prevé publicar un nuevo documento que incluya información actualizada relativa a la evaluación de las declaraciones de los artículos 13.1, 13.5 y 14 que recogerá los debates celebrados en una reunión con las partes interesadas en junio de 2010 y todos los comentarios recibidos a través de la consulta en línea en mayo de 2010.

5. LAS DECLARACIONES DE SALUD APROBADAS Las declaraciones de salud aprobadas hasta la fecha se pueden consultar en la tabla, al final del tema.

6. LA SUSTANCIACIÓN DE LAS DECLARACIONES DE SALUD Gracias a los avances en el diseño de ensayos de intervención, las metodologías de análisis para evaluar la naturaleza y el nivel de los componentes bioactivos en los alimentos, y el establecimiento de procesos para la evaluación sistemática de la literatura disponible, cada vez hay más medios para objetivar adecuada y convenientemente las declaraciones de propiedades saludables de los alimentos al tiempo que estas bases constituyen progresivamente el fundamento regulatorio en más países. La legislación sobre declaraciones de salud fue pionera en Japón en la década de los ochenta y entonces se establecieron bases de sistematización coherente de los aspectos que los dossier de aplicación requerían. Después, varios entes regulatorios (especialmente la FDA) han desarrollado una serie de enfoques sistemáticos para la revisión de los datos científicos que puedan establecer los vínculos entre los ingredientes de la dieta y la reducción de riesgo de enfermedad con el objetivo común de identificar el umbral de la evidencia científica necesaria para fundamentar una declaración de propiedades saludables. La apropiada sustanciación de las declaraciones tiene beneficios potenciales para las diversas partes interesadas. En primer lugar, los beneficios para los consumidores individuales a los que se les brinda una orientación sobre qué alimentos poseen potencial objetivo para reducir el riesgo de enferme-

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dades crónicas, mejorar la longevidad, y reducir la dependencia de los productos farmacéuticos. En segundo lugar, los servicios de salud se benefician de la reducción de costes al atender una población más sana y en tercer lugar, las empresas que se benefician de unas mayores ventas como consecuencia del valor añadido que brindan las declaraciones. El proyecto PASSCLAIM en el que fueron comprometidos 160 científicos del mundo académico, la industria, institutos de investigación, grupos de interés público, y de los reguladores tuvo como objetivo principal producir una herramienta genérica para evaluar el apoyo científico necesario para formular declaraciones de propiedades saludables en los alimentos mediante la definición de una serie de criterios de aplicación general haciéndose un especial énfasis en la necesidad de una evidencia directa de los beneficios en los seres humanos, reconociendo la utilidad de los marcadores de los efectos intermedios y destacando que los efectos deben ser a la vez biológica y estadísticamente significativos. El contexto en que se haga una declaración debe ser considerado en relación no solo con la legislación vigente (que debería considerar la permanente evolución de la base científica) sino de acuerdo con las directrices dietéticas para que los alimentos con declaraciones de propiedades saludables encajen dentro de una dieta saludable. Así PASSCLAIM proporciona una robusta herramienta científica para la evaluación de la calidad de los datos presentados en apoyo de las declaraciones de propiedades saludables en los alimentos al objeto de ayudar tanto a los científicos en la preparación de los expedientes como los organismos reguladores que deben evaluar dichos expedientes lo que, sin duda, podría mejorar la credibilidad de las declaraciones por parte de los consumidores. Más allá de PASSCLAIM en la actualidad se está procediendo a desarrollar nuevas investigaciones tendentes a sustanciar mejor las declaraciones de propiedades saludables a través de estudios que investigan compuestos activos de interés nutricional y saludable; desarrollo de métodos adecuados de obtención y concentración de compuestos activos promoviendo métodos minuciosos de caracterización físico-química de estos ingredientes; investigar y proponer nuevos biomarcadores de referencia para demostrar la evidencia científica de los efectos beneficiosos que otorga el consumo de ciertos ali-

322


mentos, con un nuevo enfoque que integre el desarrollo de marcadores de seguridad-exposición-funcionalidad, mediante sofisticados estudios bioquímico-metabólicos en modelos in vivo y en humanos y establecer metodologías de parametrización y protocolización que permitan asegurar el correcto diseño y análisis de resultados de los estudios de eficacia biológica in vivo y en humanos.

BIBLIOGRAFÍA 2000. Directiva 2000/13/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de marzo de 2000, relativa a la aproximación de las legislaciones de los Estados miembros en materia de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:32000L0013:ES:NOT 2003. PASSCLAIM Consensus Document http://www.ilsi.org/Europe/Pages/PASSCLAIM_Pubs.aspx 2006. Reglamento (CE) nº 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de diciembre de 2006, relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:012:0003:0018: ES:PDF 2006. European Commission request to the European Food Safety Authority for scientific advice on: the Community list of permitted health claims pursuant article 13 of Regulation 1924/2006 on nutrition and health claims made on foods http://www.efsa.europa.eu/en/ndaclaims13/docs/ndaart13tor.pdf 2006. Directiva 2006/114/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 12 de diciembre de 2006 , sobre publicidad engañosa y publicidad comparativa (Versión codificada) (Texto pertinente a efectos del EEE) http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:32006L0114:ES:NOT 2007. EFSA. Opinion of the Panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA) on a request from the Commission related to scientific and technical guidance for the preparation and presentation of the application for authorisation of a health claim. Question number: EFSA-Q-2007-066. Adopted: 6 July 2007 http://www.efsa.europa.eu/en/scdocs/scdoc/530.htm

323


2008. EFSA. The setting of nutrient profiles for foods bearing nutrition and health claims pursuant to Article 4 of the Regulation (EC) Nº 1924/2006 — Scientific Opinion of the Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Question number: EFSA-Q-2007-058. Adopted: 31 January 2008 http://www.efsa.europa.eu/en/scdocs/scdoc/644.htm 2008. Reglamento (CE) nº 353/2008 de la Comisión de 18 de abril de 2008 por el que se establecen normas de desarrollo para las solicitudes de autorización de declaraciones de propiedades saludables con arreglo al artículo 15 del Reglamento (CE) nº 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2008:109:0011:0016: ES:PDF 2008. Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies Unit European Food Safety Authority. Criteria for the initial screening of Article 13 (3) health claims of Regulation (EC) Nº 1924/2006 Agreed by the NDA panel on 7 October 2008. Parma, 2 October 2008 http://www.efsa.europa.eu/en/ndaclaims13/docs/ndaart13torax01.pdf 2009. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Briefing document for Member States and European Commission on the evaluation of Article 13.1 health claims on request of EFSA. EFSA Journal 2009; 7(11):1386. [10 pp.]. doi:10.2903/j.efsa.2009.1386. http://www.efsa.europa.eu/en/scdocs/scdoc/1386.htm 2009. EFSA. Frequently Asked Questions (FAQ) related to the EFSA assessment of Article 14 and 13.5 health claims applications. Question number: EFSA-Q-200900775. Adopted: 30 September 2009 http://www.efsa.europa.eu/en/scdocs/scdoc/1339.htm 2009. Reglamento (CE) nº 1169/2009 de la Comisión de 30 de noviembre de 2009 que modifica el Reglamento (CE) n o 353/2008, por el que se establecen normas de desarrollo para las solicitudes de autorización de declaraciones de propiedades saludables con arreglo al artículo 15 del Reglamento (CE) n o 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2009:314:0034:0035: ES:PDF 2010. Reglamento (UE) Nº 116/2010 de la Comisión de 9 de febrero de 2010 por el que se modifica el Reglamento (CE) n o 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo en lo relativo a la lista de declaraciones nutricionales

324


http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2010:037:0016:0018: ES:PDF 2010. Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies Unit European Food Safety Authority. EFSA’s Modus Operandi for Article 13 (3) Health Claims of Regulation (EC) Nº 1924/2006. Parma, 07 May 2010 http://www.efsa.europa.eu/en/ndaclaims13/docs/art13modusoperandi.pdf

325


Tabla 1 Alimento

Declaración aprobada

Condiciones de uso

Artículo

Acerola

Metabolismo energético normal

>15 % CDR

13.1

ALA

Mantenimiento de las concentraciones normales de colesterol

>15 % CDR

13.1/13.2

ALA

Desarrollo cerebral

Niños de 3-6 años. > 0,6 g ALA por 100 g o 100 ml o 100 kcal

14.1 (b)

ALA+LA

Crecimiento y desarrollo adecuado de los niños

>0,3 g ALA y >2,1 g LA. Niños de 1 a 12 años. 15% RDA.

14.1 (b)

Benecol

Reducción de colesterol y del riesgo cardiovascular

2g/día

14.1 (a)

beta-Glucanos

Mantenimiento de las concentraciones normales de colesterol sanguíneo

3 g/día

13.1/13.2

Biotina

Metabolismo de macronutrientes

>15 % CDR

13.1/13.2

Biotina

Metabolismo energético

>15 % CDR

13.1/13.2

Biotina

Mantenimiento de piel y mucosas

>15 % CDR

13.1/13.2

Biotina

Función normal del sistema nervioso

>15 % CDR

13.1/13.2

Biotina

Mantenimiento normal del pelo

>15 % CDR

13.1/13.2

Biotina

Funciones psicológicas normales

>15 % CDR

13.1

Calcio

Mantenimiento normal de huesos y dientes

>15% CDR

13.1

Calcio


>15 % CDR

13.1/13.2

Calcio

Función muscular y neurotransmisión normales

>15 % CDR

13.1/13.2

Calcio

Coagulación normal de la sangre

>15 % CDR

13.1/13.2

Calcio


>15 % CDR

13.1/13.2

Calcio

Función normal de las enzimas digestivas

>15 % CDR

13.1/13.2

Calcio

Crecimiento y desarrollo normales de los huesos en niños

>15 % CDR

14.1 (b)

Calcio

División y diferenciación celular normales

/

13.1

Calcio+Vitamina D

Mantenimiento normal del hueso

>15 % CDR

13.1/13.2

Mujeres <50 años. > Aumenta la densidad mineral y reduce el riesgo de frac- 1200 mg de calcio y Calcio+Vitamina D turas osteoporóticas 800 UI (20 ng) de vitamina D

14.1 (a)

Chicle sin azúcar

Neutraliza los ácidos de la placa dental

Niños > 3 años

13.1/13.2

Chicle sin azúcar

Mantiene la mineralización dental

Niños > 3 años

13.1/13.2

» 326


Alimento


Condiciones de uso

Artículo

Chicle sin azúcar

Reduce la sequedad oral

Niños > 3 años

13.1/13.2

Chicle sin azúcar

Reduce el riesgo de caries dental

2-3 gramos. Niños

>3 años

14.1 (a)

Cloro

Digestión normal

por producción de

ClH

>15 % CDR

13.1

Cobre

Protege las células

del daño oxidativo

>15 % CDR

13.1/13.2

Cobre

Función inmune normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Cobre

Mantenimiento normal del tejido conectivo

>15 % CDR

13.1/13.2

Cobre


>15 % CDR

13.1/13.2

Cobre


>15 % CDR

13.1/13.2

Cobre

Pigmentación normal de pelo y piel

>15 % CDR

13.1/13.2

Cobre

Transporte normal de hierro

>15 % CDR

13.1/13.2

Cromo

Metabolismo de macronutrientes

>15 % CDR

13.1

Cromo

Mantenimiento de los niveles plasmáticos de glucosa

>15 % CDR

13.1

Cynorrhodon

Reducción de cansancio y fatiga

>15 % CDR

13.1

Cynorrhodon

Protección celular de daño oxidativo

>15 % CDR

13.1

Danacol

Reducción de colesterol y del riesgo cardiovascular

1,6 g/día

14.1 (a)

DHA

Mantenimiento normal de los triglicéridos plasmáticos

2g/día. Adultos

13.1

DHA

Mantenimiento de la función cerebral normal

250 mg

13.1

DHA

Mantenimiento de la visión normal

250 mg

13.1

DHA/ARA

Desarrollo visual en niños

Niños <12 meses.

DHA >0.3% de los

AG

14.1 (b)

Enfamil Premium


Niños <12 meses. DHA >0.3% de los

AG

14.1 (b)

Esteroles/Estanoles vegetales

Mantenimiento de los niveles normales

de colesterol sanguíneo

0,8g/día

13.1

Fibra de trigo

Reducción del tiempo de tránsito intestinal

10 g

13.1

Fitoesteroles

Reduce el colesterol plasmático y el riesgo cardiovascular

2g

14.1 (a)

Fluor


>15 % CDR

13.1/13.2

Fólico

Formación normal de sangre

>15 % CDR

13.1/13.2

Fólico

Metabolismo normal de homocisteína

>15 % CDR

13.1/13.2

» 327


Alimento


Condiciones de uso

Artículo

Fólico


>15 % CDR

13.1/13.2

Fólico

elasticidad de vasos sanguíneos

/

13.1/13.2

Fólico

División celular normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Fólico

Crecimiento tisular normal en embarazo

Embarazadas

13.1/13.2

Fólico


>15 % CDR

13.1

Fólico


>15 % CDR

13.1

Fólico

Síntesis normal de aminoácidos

>15 % CDR

13.1

Fósforo


>15 % CDR

13.1/13.2

Fósforo


>15 % CDR

13.1/13.2

Fósforo

Función normal de las membranas celulares

>15 % CDR

13.1/13.2

Reducción de peso corporal

3g/día. Adultos

13.1

4g/día

13.1

10g/día. Adultos

13.1/13.2

Glucomanano Glucomanano Goma guar

Mantenimiento de los niveles normales de colesterol sanguíneo Mantenimiento de los niveles normales de colesterol sanguíneo

Hierro

Transporte normal de oxígeno en el cuerpo

>15 % CDR

13.1

Hierro


>15 % CDR

13.1

Hierro


>15 % CDR

13.1

Hierro

Formación normal de hemoglobina y hematíes

>15 % CDR

13.1

Hierro


>15 % CDR

13.1/13.2

Hierro

Función cognitiva normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Hierro


>15 % CDR

13.1/13.2

Desarrollo cognitivo normal en niños

>15% CDR. Niños

14.1 (b)

4 g. Adultos

13.1

5 g. Adultos

13.1

Hierro HPMC HPMC

Reducción del aumento de glucosa plasmática tras las comidas Mantenimiento de los niveles normales de colesterol sanguíneo

Konjac


>4g/día

13.1/13.2

Konjac

Reducción de peso corporal

>3g/día. Adultos

13.1

Lactasa

Hidroliza la lactosa

4500 FCC

13.1/13.2

Lactulosa


10g/día. Adultos

13.1


Niños <12 meses. DHA >0.3% de los AG

14.1 (b)

Lipil

» 328


Alimento


Condiciones de uso

Artículo

Magnesio


>15 % CDR

13.1

Magnesio


>15 % CDR

13.1

Magnesio

Contribuye a una función muscular normal

>15 % CDR

13.1

Magnesio

Contribuye al balance electrolítico

>15 % CDR

13.1/13.2

Magnesio


>15 % CDR

13.1/13.2

Magnesio

Mantenimiento normal de los dientes

>15 % CDR

13.1/13.2

Magnesio


>15 % CDR

13.1/13.2

Magnesio

Función nerviosa normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Magnesio

Síntesis proteica

>15 % CDR

13.1/13.2

Magnesio


>15 % CDR

13.1/13.2

Manganese


>15 % CDR

13.1/13.2

Manganese

Formación normal de tejido conectivo

>15 % CDR

13.1

Melatonina

Alivio subjetivo del jet lag

0,5-5 mg

13.1/13.2

Molibdeno

Metabolismo normal de aminoácidos sulfurados

>15 % CDR

13.1

Niacina


>15 % CDR

13.1/13.2

Niacina


>15 % CDR

13.1/13.2

Niacina


>15 % CDR

13.1/13.2

Niacina


>15 % CDR

13.1

Niacina


>15 % CDR

13.1

Nutrim


3g/día. Adultos

13.1/13.2

Omega 3 (EPA y DHA)

Función cardíaca normal

250 mg/día

13.1


2g/día. Adultos

13.1

Mantenimiento de la tensión arterial normal

3g/día. Adultos

13.1

Pantoténico


>15 % CDR

13.1/13.2

Pantoténico

Metanolismo energético

>15 % CDR

13.1/13.2

Pantoténico

Función mental normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Pantoténico

Síntesis y metabolismo normal de hormonas esteroides

>15 % CDR

13.1/13.2

Pantoténico

Síntesis y metabolismo normal de vitamina D

>15 % CDR

13.1/13.2

Pantoténico

Síntesis y metabolismo normal de neurotransmisores

>15 % CDR

13.1/13.2

Omega 3 (EPA y DHA) Omega 3 (EPA y DHA)

» 329


Alimento


Condiciones de uso

Artículo

Pantoténico


>15 % CDR

13.1

Pectinas

Reducción de glucosa sanguínea tras las comidas

10 g. Adultos

13.1

Pectinas

Mantenimiento de los niveles normales de colesterol sanguíneo

6 g. Adultos

13.1

Pescado

Función cardíaca normal

250 mg/día

13.1

Pescado


3g/día. Adultos

13.1

Pescado


2g/día. Adultos

13.1

Potasio

Función muscular y neurológica normales

>15 % CDR

13.1/13.2

Potasio


>15 % CDR

13.1/13.2

Proteínas

Crecimiento y mantenimiento de la masa muscular

Fuente mínima

13.1

Proteínas

mantenimiento del hueso

Fuente mínima

13.1

Proteínas animales

Crecimiento y desarrollo normales de hueso en niños

Niños de 3-18 años

14.1 (b)

Queso fresco

Crecimiento y desarrollo normales del hueso en niños Niños de 3 a 18 años

14.1 (b)

Riboflavina


>15 % CDR

13.1

Riboflavina

Metabolismo normal de hierro

>15 % CDR

13.1

Riboflavina


>15 % CDR

13.1

Riboflavina

Mantenimiento normal de la visión

>15 % CDR

13.1

Riboflavina

Mantenimiento de hematíes

>15 % CDR

13.1

Riboflavina


>15 % CDR

13.1

Riboflavina


>15 % CDR

13.1

Riboflavina


>15 % CDR

13.1

Rosa canina

Función normal del sistema inmune

>15 % CDR

13.1

Rosa canina


>15 % CDR

13.1

Saccharomyces cerevisiae ATY-SC-109


>15 % CDR

13.1/13.2



>15 % CDR

13.1/13.2



>15 % CDR

13.1/13.2


Síntesis normal de DNA y división celular

>15 % CDR

13.1/13.2

Sal fluorada


>15 % CDR

13.1

Sal yodada

Producción normal de hormonas tiroideas

>15 % CDR

13.1

Salmón

Función normal del corazón

250 mg/día de EPA+DHA

13.1

330

»


Alimento


Condiciones de uso

Artículo

Salmón

Mantenimiento de las concentraciones normales de triglicéridos

2g/día. Adultos

13.1

Salvado de trigo


10g/día. Adultos

13.1

Salvado de trigo

Incremento en el bolo fecal

Al menos «alto en fibra»

13.1

Selenio

Protege las células del daño oxidativo

>15 % CDR

13.1/13.2

Selenio


>15 % CDR

13.1/13.2

Selenio

Función tiroidea normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Selenio

Espermatogénesis normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Selenio

Mantenimiento normal de pelo y uñas

>15 % CDR

13.1

Slim Fast

Pérdida de peso

250 Kcal/porción

13.1/13.2

Tiamina

Función normal del corazón

>15 % CDR

13.1/13.2

Tiamina


>15 % CDR

13.1/13.2

Tiamina


>15 % CDR

13.1/13.2

Tiamina

Metabolismo energético y de carbohidratos normales

Hasta 18 años

14.1 (b)

Tiamina


>15 % CDR

13.1

Vitamina A

Diferenciación celular normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina A


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina A

Mantenimiento normal de piel y mucosas

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina A


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina A

Metabolismo normal de hierro

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina A y Beta Caroteno


>15 % CDR

13.1

Vitamina A y Beta Caroteno

Mantenimiento normal de piel y mucosas

>15 % CDR

13.1

Vitamina B12

Formación normal de hematíes

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina B12


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina B12

Metabolismo de energía

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina B12


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina B12

Funciones neurológicas normales

>15 % CDR

13.1

Vitamina B12


>15 % CDR

13.1

Vitamina B12


>15 % CDR

13.1

Vitamina B6

Metabolismo normal de glucógeno y proteínas

>15 % CDR

13.1/13.2

» 331


Alimento


Condiciones de uso

Artículo

Vitamina B6


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina B6

Formación de hematíes

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina B6


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina B6

Regulación de la actividad hormonal

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina B6

Impacto en la conducta (mujeres)

/

13.1/13.2

Vitamina B6


>15 % CDR

13.1

Vitamina B6


>15 % CDR

13.1

Vitamina B6


>15 % CDR

13.1

Vitamina B6


>15 % CDR

13.1

Vitamina B6

Síntesis normal de cisteína

>15 % CDR

13.1

Vitamina C


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina C

Formación normal de colágeno

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina C

Función normal de huesos, dientes y cartílagos

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina C

Incremento de la absorción de hierro no hem

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina C


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina C


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina C


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina C

Reduce el daño de los radicales libres

/

13.1/13.2

Vitamina C

Protege el ojo del daño oxidativo

/

13.1/13.2

Vitamina C

Mantiene la función inmunitaria normal antes y tras el ejercicio

>200 mg/día

13.1/13.2

Vitamina C


>15 % CDR

13.1

Vitamina C


>15 % CDR

13.1

Vitamina C

Regeneración de formas reducidas de vitamina E

>15 % CDR

13.1

Vitamina D

Mantenimiento de huesos y dientes normales

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina D

Absorción y utilización normal de calcio y fósforo. Mantenimiento de las concentraciones plasmáticas normales de calcio

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina D


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina D

Función inmunitaria normal y respuesta inflamatoria saludable

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina D

Función muscular normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina D


/

13.1/13.2

Vitamina D

Crecimiento y desarrollo normales de hueso en niños

>15 % CDR. 3-18 años

14.1 (b)

Vitamina D3

Función inmunitaria normal y respuesta inflamatoria saludable

>15 % CDR

13.1/13.2

332

»


Alimento


Condiciones de uso

Artículo

Vitamina E

«Vitamin E contributes to the protection of cell constituents from oxidative damage»

>15 % CDR

13.1

Vitamina E


>15 % CDR

13.1

Vitamina E


>15 % CDR

13.1

Vitamina K


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina K

Coagulación sanguínea normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Vitamina K2


>15 % CDR

13.1/13.2

Vitaminas K1 y K2

Coagulación sanguínea normal

>15 % CDR

13.1/13.2

WSTC

Xylitol

3 g WSTC I o 150 mg Agregación plaquetaria normal. Flujo vascular normal WSTC II. Adultos 3570 años 2-3 g de goma de Reducción del riesgo de caries en niños mascar, tres veces/ día. Niños > 3 años

13.5

14.1 (b)

Yodo

Crecimiento y desarrollo normales en niños

>15 % CDR

14.1 (b)

Yodo

Funciones cognitiva y neurológica normales

>15 % CDR

13.1

Yodo


>15 % CDR

13.1

Yodo


>15 % CDR

13.1/13.2

Yodo

Mantenimiento de la piel normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Yogurt

Mejora de la digestión de lactosa

108 CFU

13.1

Zinc


>15 % CDR

13.1/13.2

Zinc

Síntesis normal de DNA y división celular

>15 % CDR

13.1/13.2

Zinc


>15 % CDR

13.1/13.2

Zinc

Mantenimiento del hueso

>15 % CDR

13.1/13.2

Zinc

Función cognitiva normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Zinc

Fertilidad y reproducción normales

>15 % CDR

13.1/13.2

Zinc

Metabolismo normal de ácidos grasos

>15 % CDR

13.1/13.2

Zinc

Metabolismo ácido-base normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Zinc

Metabolismo normal de vitamina A

>15 % CDR

13.1/13.2

Zinc

Mantenimiento de la visión normal

>15 % CDR

13.1/13.2

Zinc

Mantenimiento de la piel normal

>15 % CDR

13.1

Zinc

Síntesis proteica

>15 % CDR

13.1

Zinc

Concentraciones normales de testosterona

>15 % CDR

13.1

Zinc

Metabolismo normal de carbohidratos

>15 % CDR

13.1

» 333


Alimento


Condiciones de uso

Artículo

Zinc

Mantenimiento de pelo y uñas

>15 % CDR

13.1

Zinc

Metabolismo normal de macronutrientes

>15 % CDR

13.1

ABREVIATURAS CDR: FDA: OMS: EFSA: CE:

334

Cantidad Diaria Recomendada Food and Drug Administration Organización Mundial de la Salud Agencia Europea de Seguridad Alimentaria Comunidad Europea

Tema 14

Evaluación de la actividad biológica de ingredientes bioactivos y alimentos funcionales

María Tabernero Urbieta Carlota Largo Aramburu Enrique de Miguel del Campo Hospital La Paz, Madrid

1. Introducción 2. Criterios para la evaluación científica de las alegaciones 2.1. Caracterización del ingrediente/alimento funcional 2.2. Establecimiento de la base científica a) Grupos de estudio b) Controles c) Tiempo de exposición d) Caracterización de los grupos de estudio e) Dosis del alimento o constituyente f) Efecto de la matriz alimentaria g) Control de seguimiento h) Poder estadístico 2.3. Marcadores 2.4. Requisitos de los marcadores: a) Validez biológica b) Validez metodológica y control de calidad 2.5. Significación del efecto 2.6. Consenso en las evidencias Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN En los últimos años la preocupación por la salud y la idea de la importancia de una alimentación adecuada se ha extendido en la sociedad, especialmente en determinados sectores. Por ese motivo, la publicidad alimentaria relacionada con la salud, incluyendo publicidad de alimentos que mejoran funciones corporales o reducen el riesgo a padecer enfermedades se ha incrementado, dado su alto impacto en la población. Para asegurar la certeza de este tipo de publicidad es necesario realizar estudios científicos que avalen los efectos de los alimentos funcionales en las funciones corporales. En 2006 la Comisión Europea propuso una nueva regulación en Nutrición y alegaciones saludables sobre alimentos, en la que se describe que la sustentación científica de las alegaciones debe ser el principal aspecto a tener en cuenta para poder utilizar esa alegación: «El fundamento científico debe ser el aspecto principal a tener en cuenta para el uso de declaraciones nutricionales y de propiedades saludables, y las empresas alimentarias deben justificarlo. Una declaración debe estar fundamentada científicamente mediante la toma en consideración de la totalidad de los datos científicos disponibles y la ponderación de las pruebas.» (Consideración nº 17, EC, 2006).

Por lo tanto, es imprescindible definir unos buenos criterios de calidad que sirvan para confirmar la base científica de las evidencias que sustentan las alegaciones saludables de los alimentos. En este contexto ILSI Europe coordinó un proyecto llamado «procesos para la evaluación del soporte científico en publicidad alimentaria (Process for the Assessment of Scientific Support for Claims on Foods PASSCLAIM)». Este proyecto ha sentado los principios para la evaluación del soporte científico en reclamos saludables. El objetivo de este capítulo es describir el proceso de investigación necesario para evaluar el potencial efecto fisiológico de un alimento funcional, presentando los criterios que han de cumplir los estudios y los requisitos necesarios evaluar

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la calidad de los datos que describen el impacto de los alimentos o sus componentes en la salud o el bienestar.

2. CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN CIENTÍFICA DE LAS ALEGACIONES 2.1. Caracterización del ingrediente/alimento funcional El alimento o el componente alimentario al que se le atribuye el efecto de la alegación debe estar caracterizado: El alimento o constituyente al que se le atribuye el beneficio ha de estar bien caracterizado y descrito. Ha de ser posible realizar una comparación entre diferentes estudios con el fin de asegurar que los niveles de exposición pueden ser relacionados cuantitativamente al efecto descrito en la declaración. El conocimiento de los efectos, bien beneficiosos o adversos, ha de ser igualmente descrito formando parte de la matriz alimentaria del alimento que se quiere evaluar. Además, las evidencias han de estar lo suficientemente estandarizadas para asegurar que la composición del producto comercializado refleja fiel y consistentemente la composición y naturaleza de la información que se suministra. También es importante que la caracterización del alimento o el componente se refiera al alimento tal y como es consumido.

2.2. Establecimiento de la base científica La confirmación de una alegación debe estar basada en datos obtenidos en estudios con humanos, principalmente mediante estudios de intervención: Una alegación solo puede ser considerada confirmada si hay un cuerpo de evidencias que demuestran su efecto en la población diana. Las alegaciones pueden estar apoyadas por estudios en animales, modelos animales o celulares y datos moleculares, pero la evidencia científica directa en humanos es necesaria en cualquier caso. Hay varios tipos de estudios en humanos, los cuales pueden clasificarse de manera general en observacionales o de intervención. Dentro de los estudios de intervención se incluyen los ensayos de prevención primaria (realizados en población sana), ensayos clínicos (realizados en pacientes) y estudios focalizados, que buscan efectos fisiológicos o

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EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD BIOLÓGICA DE INGREDIENTES BIOACTIVOS...

psicológicos. Los ensayos controlados y aleatorizados son considerados los que generan mejor base de evidencia. En estos estudios, los voluntarios se distribuyen al azar (aleatorizado) y son expuestos a una o más intervenciones, una de la cuales suele ser inactiva o control de intervención (controlado). Generalmente son la evidencia definitiva y final para una alegación, y se realizan tras haber obtenido datos de estudios observacionales u otros tipos de estudios. Los objetivos finales de estos estudios pueden incluir marcadores de riesgo, así como cambios fisiológicos y otros marcadores relacionados con la salud. Ya que la reproducibilidad de un efecto es fundamental, es preferible demostrar el efecto en más de un ensayo. Los ensayos clínicos (estudios realizados en pacientes) pueden ser utilizados para apoyar alegaciones para la población general, aunque son esencialmente estudios en gente enferma, que pueden estar recibiendo tratamiento, y que puede interferir de varias maneras en funciones fisiológicas. Por lo tanto, hay problemas potenciales con estos estudios ya que una mala salud puede afectar la ingesta alimentaria, el estado nutricional, el metabolismo, y puede generar dificultades a la hora de seleccionar un grupo control adecuado. Sin embargo, para algunas variables fisiológicas hay un espectro muy amplio entre salud y enfermedad, como por ejemplo en el caso de la presión arterial, los niveles de colesterol o frecuencia de tránsito intestinal. En estos casos individuos clasificados en situación de riesgo pueden ser legítimos para sustentar alegaciones dirigidas a la población general. En estos casos, los ensayos clínicos pueden ser útiles para contribuir a la demostración del efecto de un alimento o componente alimentario. Los estudios observacionales son denominados frecuentemente estudios epidemiológicos. Estos incluyen estudios transversales y longitudinales. En un estudio transversal, todas las observaciones son realizadas en un punto del tiempo. En un grupo de personas se establece si determinadas variables están asociadas entre sí; por ejemplo, el consumo de sal en individuos y su presión arterial. En los estudios epidemiológicos, medidas de consumo nacional, por ejemplo la ingesta de vino tinto, pueden ser relacionadas entre distintas poblaciones con las tasas nacionales de mortalidad debidas a enfermedades cardiovasculares. Un factor importante en estos estudios es que no podemos establecer la relación temporal entre exposición y enfermedad; por lo tanto no puede saberse si la exposición al factor medido es realmente la causa del efecto que se está analizando o una consecuencia del mismo. Los estudios caso-con-

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trol pretenden superar esa limitación mediante la comparación de individuos con y sin cierta enfermedad y analizando su exposición pasada a agentes de interés. En este tipo de estudios, sin embargo, existe un factor de variabilidad asociado a la estimación retrospectiva de la exposición. Esta limitación se puede mejorar mediante los estudios de cohorte, en los que el grupo de sujetos sin la enfermedad (cohorte) es seguido a lo largo del tiempo y su exposición a una causa y el subsecuente desarrollo de enfermedades es monitorizado, con la intención de establecer si la incidencia de la enfermedad puede estar relacionada con la exposición al factor de interés. Aun así, la mayor limitación de estos estudios es la dificultad de tener en cuenta factores desconocidos que pueden interferir en la incidencia de la enfermedad. La probabilidad de una relación causal en estudios humanos puede ser analizada según Bradford-Hill, siguiendo nueve criterios en la interpretación de los datos (1, 2). Entre ellos, los cinco criterios clave que sustentan una alegación saludable son: — Temporalidad: La exposición a la posible causa debe ser anterior a la respuesta. — Fuerza de la asociación: cuanto mayor sea la relación, mayor será la probabilidad. — Efecto dosis-respuesta. — Consistencia entre todas las líneas de evidencia y estudios. — Existencia de analogías. La fuerza de la evidencia derivada de un estudio observacional cambia dependiendo de la metodología. Si están bien diseñados, bien realizados y bien analizados los resultados de un estudio prospectivo de cohorte deben recibir más atención que los datos de estudios caso-control y transversales. En general, las diferencias existentes en la anatomía y fisiología entre humanos y animales hacen que evidencias basadas en experimentos animales no puedan sustentar por si solas alegaciones para humanos. En estudios en alimentos, es importante tener en cuenta las diferencias entre la cantidad y composición de ingesta de alimentos, longevidad, función gastrointestinal y flora intestinal entre especies. Sin embargo los ensayos en animales pueden proveer evidencias y ser necesarios en circunstancias en las que los estudios en humanos no son éticos. Pueden generar evidencias en casos donde se haya establecido la comparabilidad de un parámetro específico entre animales y humanos.

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Estudios in vitro o en modelos moleculares proveen generalmente evidencias complementarias sobre el efecto de los alimentos y los compuestos alimentarios en la función celular. Por si solos no pueden ser indicadores de un beneficio para la salud o un cambio fisiológico en el que se pueda basar una alegación saludable. Sin embargo, estos estudios pueden servir para profundizar los conocimientos sobre mecanismos de acción y pueden permitir ayudar a identificar marcadores para otros estudios. Se consideran especialmente útiles para localizar regulaciones genéticas del metabolismo. Es importante que estos estudios cumplan ciertos requisitos: — Usar líneas celulares apropiadas de tejido humano. — Tener una expresión de genes y proteínas funcionalmente relevantes. — Usar exposiciones definidas del alimento o compuesto alimentario — Ser repetitivo en más de un sistema experimental. Algunos modelos computacionales son utilizados en nutrición para evitar los costes y tiempo asociados a un estudio en humanos, con el fin de analizar los mecanismos y predecir un comportamiento en un sistema biológico. Estos modelos pueden proveer evidencias adicionales para la fase de evaluación. Los estudios mecanísticos, utilizados en términos de una función psicológica, fisiológica o celular, explican la asociación entre la ingesta del alimento y el beneficio para la salud. Añaden credibilidad a la alegación y aportan información para el desarrollo de nuevos marcadores. Sin embargo, para la evaluación de una alegación es más importante demostrar consistentemente el efecto de un alimento o componente alimentario en la salud mediante una serie de estudios, que tener probado científicamente su mecanismo de acción. Por ejemplo, se realizan recomendaciones en la reducción de grasas saturadas mientras que el mecanismo de acción por el cual los lípidos, el metabolismo lipídico y la formación de ateromas aun no están totalmente elucidados. Los estudios mecanísticos pueden ser importantes en estudios en los que los marcadores utilizados son indirectos, porque los efectos finales en la salud no puedan ser medidos directamente, por ejemplo, prevención a una factura o reducción en el riesgo de cáncer. El conocimiento de los mecanismos es valioso porque permite el desarrollo de productos más específicos para alterar los sistemas fisiológicos en beneficio para la salud. Por lo tanto, estudios de intervención en humanos desarrollados en base a hipó-

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tesis mecanísticas incluyendo recolección de datos sobre absorción, distribución, metabolismo y excreción de un alimento o compuesto alimentario, deben ser promovidos. Aunque no es esencial acompañar un mecanismo de acción a una alegación, todos los grupos de expertos del proyecto PASSCLAIM describen los eventos fisiológicos, metabólicos y moleculares que unen los marcadores con los efectos fisiológicos y beneficios para la salud. En otras palabras, para muchas alegaciones el cuerpo de evidencia y conocimiento que existe permite proponer mecanismos y diseñar hipótesis para el efecto que se describe. El diseño de los estudios debe seguir las siguientes consideraciones: a) Grupos de estudio Los grupos de estudio han de ser representativos de la población diana a la que se dirige el producto. Los resultados obtenidos con un grupo de estudio serán extrapolados al grupo de población al que se dirige el producto (población diana). Esta puede ser la población general o un subgrupo específico de la población (ancianos, obesos, fumadores, deportistas, estudiantes, embarazadas). Se pretende que los efectos inducidos por un alimento o un compuesto alimentario en el grupo de estudio se produzcan en la población diana, por lo tanto, la fisiología y psicología del grupo de estudio debe ser representativa del grupo diana. Cuando el efecto descrito por la alegación está relacionado con funciones y mecanismos de acción que están distribuidos de manera uniforme en toda la población, no es necesario tener datos específicos para subpoblaciones. Cuando la alegación es específica para un grupo de población, por ejemplo personas obesas, los estudios en grupos de población con estas características son esenciales. La idoneidad del grupo de estudio ha de ser considerada siempre caso por caso. La identificación del genotipo pertinente para el proceso fisiológico o psicológico del estudio es cada vez más accesible e importante para la interpretación de los resultados. Por ejemplo, hay polimorfismos bien descritos en genes que controlan el metabolismo del ácido fólico, isoflavonas y lipoproteínas, los cuales pueden interferir en los resultados de los estudios. El problema generalmente es no incluir al grupo de población representativo de la población diana. Por ejemplo, no se puede extrapolar

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resultados obtenidos en mujeres jóvenes u hombres para un producto que pretende reducir la osteoporosis en mujeres post-menopáusicas. En todos los estudios en humanos los siguientes factores han de ser tenidos en cuenta y considerados cuando sean relevantes: — Edad — Género — Origen étnico — Genotipo implicado en la función que se estudia — Factores del estilo de vida, por ejemplo, tabaquismo, actividad física, consumo de alcohol — Peso corporal y altura — Ciclo menstrual — Condiciones ambientales, como el clima.

b) Controles En estudios dietéticos y nutricionales no siempre es fácil definir un control apropiado. La cantidad de comida consumida diariamente es relativamente constante y cuando un alimento nuevo se incorpora a la dieta otro es desplazado o consumido en menor cantidad. Por lo tanto, la simple adición de un alimento o componente dietético puede inducir un efecto por sí sola. Otra dificultad es que casi ningún tipo de alimento puede estudiarse de manera «ciega». Por ejemplo, es difícil encontrar un control valido para un estudio sobre el efecto beneficioso en el consumo de frutas y vegetales. Lo ideal es que el control sea un alimento habitual de la dieta y que aporte nutrientes de manera similar. Por otro lado, cuando el alimento a evaluar lleva un compuesto funcional adicionado se recomienda utilizar como control el mismo producto sin el compuesto. En cualquier caso, el principio activo del alimento a evaluar debe de estar ausente, o presente en una concentración conocida, en el grupo control. No solo el alimento o componente, también el proceso del estudio en si mismo puede tener una respuesta o efecto subjetivo en los resultados del estudio. Estos pueden no estar relacionados con los efectos específicos derivados de la sustancia a probar. Este fenómeno placebo puede ocurrir tanto en el producto control

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como en los productos a analizar, por lo que ha de ser considerado en el diseño del estudio. La alegación ha de ser probada en el producto, tal y como será consumido. Esto significa que normalmente el producto control y el producto funcional deben de ser iguales, o lo más parecidos posibles, a como se va a presentar el alimento en el mercado. Cuando se seleccionan los sujetos es importante tener en cuenta la idoneidad del grupo control, en cuanto al seguimiento de una dieta típica y no de una dieta específica que pueda interferir en el estudio. Por ejemplo, no sería apropiado utilizar vegetarianos en la evaluación del efecto de la suplementación con fibra.

c) Tiempo de exposición Hay dos factores a tener en cuenta respecto a este criterio: 1. Que el tiempo elegido es factible para el consumo del alimento en la vida real (periodo de ingesta) y 2. Que la duración de la observación es lo suficientemente larga como para poder observar el efecto deseado y, si procede, demostrar que el efecto es mantenido en el tiempo. Los efectos fisiológicos de un alimento pueden ocurrir tras ser consumidos una o varias veces. Por ejemplo, el efecto de la glucosa en la memoria o el efecto de un alimento con bajo índice glucémico en saciedad. De manera alternativa, un alimento puede necesitar ser consumido durante varias semanas antes de que se produzca un efecto. Por ejemplo, los cambios inducidos por los prebióticos en la función intestinal o los estanoles y esteroles en el metabolismo del colesterol. A veces, meses o años son necesarios para observar el efecto esperado, como por ejemplo los cambios en densidad ósea en respuesta al consumo de calcio, cualquier evidencia relacionada con un descenso en el riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer o el impacto que tiene el consumo de alimentos con un bajo índice glucémico en la prevención de la diabetes y la obesidad. Un estudio de intervención en humanos debe asegurarse que la duración de la ingesta del producto es lo suficientemente larga como para permitir que ocurra el efecto deseado. En algunas ocasiones no se puede llevar a cabo este tipo de ensayos durante tan largo plazo de tiempo, por lo que es necesario utilizar aproximaciones alternativas para probar los beneficios (punto 3).

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Igualmente importante es el hecho de que los efectos pueden producirse en cada persona tras un periodo variable desde la ingesta del alimento. En la situación más simple, un efecto ocurre tras un periodo predecible, aumenta hasta llegar a un límite que se mantiene durante un tiempo para después disminuir y desaparecer. Otros efectos se producen en dos fases: un cambio en un parámetro biológico puede ser seguido del cambio contrario (efecto rebote). Pero no todos los efectos son acumulativos a lo largo del tiempo. Algunas sustancias pueden inducir de manera progresiva cierta tolerancia, por lo que los efectos observados pueden estar atenuados. Hay ciertos periodos en los cuales los efectos pueden ocurrir y por lo tanto es necesario medirlos. Los estudios de intervención deben considerar si todas estas posibilidades son tenidas en cuenta y de qué manera. La sostenibilidad y naturaleza del efecto durante ingestas continuas y discontinuas han de ser evaluadas. Por ejemplo, un pro o prebiótico puede producir un cambio en las bacterias intestinales en unos cuantos días, sin embargo es necesario conocer si este efecto se mantendrá si se continua con la ingesta del prebiótico o si el efecto persistirá aunque la ingesta se interrumpa. Por poner otro ejemplo, el efecto funcional de los alimentos con un bajo índice glucémico puede ser analizado en varios intervalos tras una o varias dosis. Los efectos glucémicos, insulinémicos y cambios en la saciedad deben ser estudiados en las horas que siguen a la ingesta. Los cambios en masa grasa corporal, especialmente la grasa abdominal, pueden ser observados siguiendo una ingesta repetida durante semanas o meses. Un descenso en el riesgo de desarrollar síndrome metabólico puede ser determinado tras una ingesta regular durante meses o años. De igual manera, el riesgo de desarrollar diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular debe ser evaluado a lo largo de varios años. Estos mismos argumentos pueden ser aplicados cuando se relacionan factores dietéticos y prevención de cáncer, ya que se trata de un proceso en múltiples etapas, que suceden a lo largo de muchos años.

d) Caracterización de los grupos de estudio La demostración de una alegación debe incluir la caracterización de la dieta basal de los grupos de estudio y ajustar los resultados no solo por la dieta, si no por todos los factores del estilo de vida que puedan tener un

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efecto en la principal variable del estudio. La dieta basal de la población diana y la del grupo de estudio han de ser tenidas en cuenta a la hora de diseñar la intervención. Los seres humanos están expuestos a muchas sustancias bioactivas en la dieta. Los estudios de intervención con un agente funcional deben determinar si el elemento activo está ya presente en la dieta de la población. También se ha de tener en cuenta si otra sustancia aportada por la dieta pudiera potencialmente interactuar con la sustancia a evaluar, potenciando o atenuando su efecto. Por ejemplo, cuando se evalúa el efecto funcional de vitaminas con efecto antioxidante en la reducción del riesgo a padecer un cáncer, es necesario saber la cantidad de consumo habitual de esas vitaminas con el fin de determinar el incremento inducido por la manipulación experimental y controlar los diferentes niveles de ingesta en diferentes subgrupos de la población de estudio. Se han desarrollado varios métodos de determinación dietética, y sus ventajas e inconvenientes han sido revisadas por diversos autores (3, 4), y en particular el informe conjunto de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (5). Marcadores independientes de la ingesta o exposición son útiles para asegurar la fidelidad de los datos de ingesta dietética. Por ejemplo, los niveles de un metabolito en plasma o excretados en orina pueden también ser utilizados en asociación con las determinaciones de ingesta (6-9). Como otro ejemplo, un estudio reciente utiliza los niveles de vitaminas en plasma y la excreción urinaria de potasio como marcadores del consumo de frutas y verduras (10). En situaciones en las que no exista ningún marcador de exposición valido, la ingesta de alimentos puede estimarse en base a la cantidad y composición del alimento consumido. Esto requiere no solo que la gente declare la ingesta de alimentos de manera precisa, si no también información exacta sobre la composición de los alimentos disponibles para la población. Las tablas de composición de alimentos tradicionales frecuentemente difieren entre países, en muchos casos debido a una diferencia certera en los alimentos consumidos, en otros casos debido a diferencias metodológicas y/o en la frecuencia de los análisis para tener en cuenta los cambios en la composición de los alimentos a lo largo del tiempo. En este sentido una Red de Excelencia Europea (EuroFIR, fuente de información alimentaria europea) comenzó en 2004 trabajos para armonizar las tablas de composición de alimentos y los enfoques de su clasificación, con el fin de mejorar la comparación entre los resultados.

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e) Dosis del alimento o constituyente La cantidad de alimento o constituyente que será analizada debe mantener el parámetro de consumo habitual, la manera, la frecuencia y el modo en que es consumido. En los casos en los que se realizan estudios de dosis respuesta, se debe incluir la cantidad de alimento o constituyente alimentario que se espera que sea consumido dentro del intervalo de dosis del estudio. Hay una tendencia en algunos estudios experimentales a usar dietas o componentes alimentarios aislados a niveles que son demasiado altos para ser alcanzados en la práctica en el consumo día a día del alimento en cuestión. Estos estudios no son realistas y sus resultados necesitan ser confirmados con ingestas más asequibles. Por ejemplo, dietas extremas utilizadas en programas de reducción de peso corporal y estudios que pretenden demostrar los beneficios de un alimento a altas dosis en la capacidad física. El papel de estos en la promoción de la salud y en su utilización como fundamentos para alegaciones necesita ser considerado cuidadosamente a la vista de la exposición de la población a dicho alimento, particularmente en colectivos que puedan sufrir algún riesgo derivado de una ingesta excesiva. Una relación ingesta-respuesta puede identificar la dosis efectiva optima, pero no es esencial para argumentar una alegación.

f) Efecto de la matriz alimentaria El efecto funcional de un alimento o un componente alimentario depende de la accesibilidad del compuesto activo al órgano diana. Para observar un efecto sistémico es necesario que el compuesto activo sea absorbido por la mucosa intestinal, transferido al organismo y distribuido respectivamente a los sitios donde es activo: la eficiencia total de este proceso es generalmente expresada en porcentaje y conocida entre los nutricionistas como la biodisponibilidad de un compuesto. La biodisponibilidad está influenciada por varios factores que van desde las características del individuo, su dieta completa y el alimento en cuestión. La influencia de los factores asociados al individuo, y la necesidad de caracterizarlos y controlarlos, son descritas en otro criterio (2b). En este criterio se describe la influencia de las propiedades físicoquímicas de un alimento, la dieta y el bolo alimenticio puedan tener en la estabilidad del compuesto activo y en la eficacia con la que es liberado

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de la matriz alimentaria para ser absorbido, en caso de efectos sistémicos, o de tener efectos a nivel del lumen intestinal (por ejemplo en la flora bacteriana) o en la mucosa intestinal. La matriz alimentaria, tanto fresca como después de un almacenamiento (por ejemplo, los congelados), así como la manera en que es cocinada, puede tener una influencia apreciable en la actividad o liberación del compuesto clave. La biodisponibilidad ha de ser evaluada caso por caso, ya que en pocos casos puede ser aplicada de manera generalizada a todos los alimentos o componentes alimentarios. Por lo tanto, una alegación lograda con una dieta o matriz alimentaria no tiene porque ser extrapolada directamente a otro producto con una matriz diferente: la extensión de una alegación a un producto con otra composición requiere pruebas que demuestren que el compuesto se mantiene funcionalmente activo para poder utilizar la alegación. Por ejemplo, transferir un compuesto clave a una matriz totalmente diferente, por ejemplo, de un zumo de frutas a una galleta o producto cereal, necesitara estudios adicionales para demostrar la eficacia y posiblemente para redefinir la relación de la dosis o la ingesta con la respuesta. Como otro posible ejemplo, un compuesto soluble en lípidos necesitará cierto contenido graso para asegurar su absorción por lo que su inclusión en un medio acuoso cambiará su biodisponibilidad. Por otro lado, un cambio pequeño, como un cambio en un saborizante, no tiene porque ser considerado como un cambio significativo en la matriz alimentaria. Igualmente, puede ser importante tener en cuenta el contexto de la dieta completa en la que el alimento va a ser incluido e incluso el tipo de comida en el que se va a consumir, es decir, desayuno, aperitivo o comida principal.

g) Control de seguimiento En cualquier estudio sobre dieta y salud es esencial saber la cantidad verdadera de ingesta de los voluntarios y confirmar que han consumido el alimento o constituyente en cuestión en la cantidad adecuada durante el periodo tiempo especifico. Si los sujetos han hecho esto, se puede decir que han cumplido con el protocolo y que, por lo tanto, el estudio puede ser adecuado para comprobar el beneficio del alimento. Controlar el cumplimiento es esencial para asegurar que el estudio es válido. Un seguimiento bajo puede llevar a un fallo en la demostración de un efecto y a la falsa asunción de una

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«no respuesta», por ejemplo que no ha ocurrido el efecto funcional. Este resultado «falso negativo» no muestra claramente la ausencia de un efecto, pero a menos que se tenga constancia de un bajo cumplimiento por parte de los voluntarios no es posible darse cuenta. De manera similar, este criterio ayuda a valorar si es necesario un estudio sistemático para determinar si hay o no un efecto positivo. Ejemplos de medidas de cumplimiento incluyen análisis a nivel de sangre o tejidos del compuesto conocido o sus metabolitos, como la composición de los fosfolípidos de la membrana de eritrocitos, la excreción de hidrógeno en el caso de los compuestos fermentables y la excreción urinaria de metabolitos. Cuando se aplican medidas de seguimiento, los resultados generalmente reflejan que el seguimiento fue mucho más bajo de lo esperado y la exclusión de los sujetos que no cumplieron el protocolo puede ser la mayor diferencia en la interpretación de resultados. Algunos cambios en la dieta, como aquellos en los que hay un cambio en la ingesta de grasa, pueden ser controlados mejor que cambios dietéticos más globales, por ejemplo la reducción del consumo de carne empleada en algunos estudios de prevención de cáncer. Por lo tanto, el desarrollo de marcadores de ingesta es de una gran necesidad en el progreso de esta área.

h) Poder estadístico Los estudios que se utilizan para apoyar las evidencias relacionadas con una alegación alimentaria deben indicar el criterio estadístico que fue utilizado en el diseño de los ensayos de intervención. Cuando se realiza el diseño de un estudio, es necesario estimar el tamaño del estudio, también conocido como poder, necesario para alcanzar un nivel de significación estadística. Este es el tamaño mínimo para observar un efecto biológico o práctico pertinente. Para estimar el tamaño del estudio es necesario tener un conocimiento de las características estadísticas de los resultados de la medida (por ejemplo, la varianza esperada). Una vez realizado el estudio, la estimación del grado del efecto y su significación estadística son calculadas para permitir llegar a conclusiones válidas. Es importante puntualizar que el poder estadístico puede dar resultados diferentes a los estimados inicialmente, por ejemplo la varianza obtenida de la variable puede ser diferente a la esperada (11). En casos en los que la magnitud del efecto es sustancial pero no alcanza la significación estadística, los

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datos, normalmente, por si solos no son suficientes para mantener una alegación. Sin embargo, pueden ser útiles para fundamentar investigaciones futuras y no deben ser descartados completamente. Al comparar estudios con diferentes resultados, el mayor peso se le debe atribuir a aquellos que tengan el mejor diseño y un número adecuado de sujetos. Los ensayos controlados y aleatorizados deben cumplir con las recomendaciones del «Estándares Consolidados Referentes a Ensayos (12), y considerar la directiva europea 2001/20/EC de las Buenas Prácticas Clínicas. 2.3. Marcadores Cuando no es posible medir directamente el efecto fisiológico final de la alegación los estudios deben usar marcadores: Siempre que sea posible, el beneficio alegado ha de ser medido directamente. Sin embargo, a pesar de que el objetivo del ensayo de intervención pueda ser identificado, no siempre puede ser medido en la práctica. Hay varios motivos para que esto ocurra. Puede existir un periodo de tiempo largo entre el inicio de la intervención y el efecto deseado (por ejemplo, una reducción en la incidencia de una enfermedad como consecuencia de la reducción de un factor de riesgo); puede ser inviable o no ético el acceso a los tejidos diana o procesos bioquímicos (por ejemplo, la pared vascular o la mucosa bronquial). De manera alternativa, aunque sea posible medir el efecto deseado (como los métodos para medir el metabolismo energético, renovación proteica, metabolismo de lípidos y lipoproteínas y cinética de la glucosa) en un estudio a gran escala este proceso puede ser excesivamente complicado en cuanto a medios y personal especializado, por lo que no resulta práctico. El proyecto FUFOSE concluyó que cuando el efecto definitivo no pueda ser determinado, el análisis de marcadores más sencillos de determinar puede ser utilizado como sustituto del efecto real esperado. FUFOSE clasificó los marcadores de relevancia funcional de acuerdo a si estos estaban: • Relacionados con la exposición al alimento que se estaba estudiando, tales como marcadores en suero, heces, aliento, orina o tejidos. Por ejemplo, el incremento del folato en eritrocitos es un marcador de la exposición alimentaria al folato, y el incremento de triptófano sanguíneo es un marcador de triptófano en los alimentos. Marcadores relacionados con la exposición a alimentos pueden dar indicaciones, pero no una prueba absoluta, de la biodisponibilidad del compuesto ali-

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mentario, o su presencia, o de un derivado o metabolito funcional, en el sitio diana funcional. • Relacionado con la función diana o con la respuesta biológica, como cambios en fluidos corporales, niveles de un metabolito, proteína o enzima (por ejemplo la reducción de los niveles de homocisteina plasmática como posible respuesta a el folato de la dieta) o cambios en una función determinada (como por ejemplo el aumento de presión arterial en respuesta a la cafeína). • Relacionados con un punto intermedio de una mejora en el estado de salud o bienestar o una reducción en el riesgo de enfermedad, o ambos, como la medida del proceso biológico que relaciona directamente a un punto final (por ejemplo, incrementos en el grosor de la arteria carótida como evidencia de enfermedad cardiovascular, o la densidad mineral ósea como marcador de riesgo de fractura ósea). El objetivo final en sí mismo, si éste fuera alcanzable, debe ser medido de alguna manera. Si es posible, tal medida puede ser utilizada como base para la validación de marcadores intermedios que pueden ser utilizados en estudios posteriores. Cuanto más alejado sea el marcador del efecto final, éste podrá ser menos especifico, más atenuado y susceptible de interferencias. Contrariamente, éstos serán más específicos y cuantitativamente relacionados cuanto más cercanos sean al efecto final en cuestión. La caracterización de los mecanismos y rutas que conducen a los efectos puede refinar la identificación de marcadores y aportar información sobre cómo han de ser seleccionados. La generación de este conocimiento, incluyendo técnicas de biología molecular basadas en genómica y postgenómica sustenta la validez fisiológica y biológica de los marcadores (ver criterios 4 y 5), es fundamental en el avance de la nutrición y aplicable al desarrollo de alimentos con alegaciones (alegaciones nutricionales funcionales, alegaciones de mejora de función y alegaciones de reducción de riesgo de enfermedad). En algunos casos, un marcador individual puede no aportar suficiente evidencia como para justificar una alegación. Puede ser que la combinación de varios marcadores relevantes, pero no necesariamente similares pueda ser utilizada para justificar una alegación. Esta aproximación necesitará una evaluación biológica y fisiológica, además del conocimiento de las fuerzas de asociación independientes y la probabilidad general de la combinación de fuerzas que justifican la alegación.

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2.4. Requisitos de los marcadores Debe de evidenciarse que cualquier marcador utilizado refleja un efecto biológico relevante y que puede ser fiable y repetitivo. La validación de un marcador incluye dos aspectos: a) validez biológica y b) Validez técnica o metodológica. Mientras que la validez biológica es común para todos los laboratorios, la metodológica necesita ser establecida en cada uno de ellos. a) Validez biológica Biológicamente válidos en el sentido de que tienen una relación conocida con el efecto final y su variabilidad en la población diana es conocida: Se refiere a la extensión a la cual un marcador refleja un determinado efecto de interés para la salud y el proceso que lo dirige. No depende de la competencia técnica de un laboratorio. La validez biológica de un marcador está determinada por la relación con el proceso biológico que dirige el efecto en la salud y requiere que el marcador cambie en línea con un cambio en las condiciones o circunstancias (por ejemplo, el consumo de un alimento particular). Además, para incidir en un proceso biológico, es necesario tener conocimiento de la sensibilidad y especificidad del marcador para el efecto en la salud. Como se expuso anteriormente (criterio 3), un marcador no tiene el mismo resultado que el efecto en salud. La existencia de una asociación entre el marcador y el riesgo a la enfermedad no necesariamente implica que cambiando esa variable se reduzca el riesgo de esa enfermedad. Tal modificación puede ocurrir solo en el caso de una relación causal, y si el efecto previamente inducido es reversible (Consejo de Salud de los Países Bajos, 2003). Por lo tanto, la elección de un marcador apropiado ha de ser considerada caso por caso. Puede ocurrir que un solo marcador no alcance todos los criterios necesarios para justificar un efecto saludable. Sin embargo, el marcador debe contribuir de manera útil al conjunto de evidencias (ver el criterio 3).

b) Validez metodológica y control de calidad Metodológicamente validado en cuanto a sus características analíticas: Cualquier laboratorio que realice análisis debe ser competente para realizar las medidas y para certificar que los valores producidos son fiables, es decir,

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que el método es válido técnicamente en su desarrollo en ese laboratorio. Los requerimientos de un estudio en cuanto a documentación y control, como Buenas Prácticas de Laboratorio (GLP, del inglés: Good Laboratory Practice),Buenas Prácticas Clínicas (GCP del inglés: Good Clinical Practice) y Buenas Prácticas Epidemiológicas (GEP, del inglés: Good Epidemiological Practice) no deben ser confundidas con los requisitos técnicos necesarios para poner a punto un análisis. Los requisitos para los controles de calidad se encuentran en diversas páginas web de sociedades químicas y comités de validación analítica tanto nacionales como internacionales (por ejemplo: www.fasor.com/iso25/, www.aoac.org, www.nmkl.org, www.ich.org). La variabilidad total de la medida de cualquier parámetro de interés es una combinación de variabilidad biológica y metodológica. A la hora de diseñar un estudio, lo ideal es obtener un resultado que refleje la variabilidad biológica y la validez metodológica. Históricamente, la investigación utilizando marcadores se ha hecho de una manera reduccionista (es decir, utilizando solo uno o unos cuantos marcadores simultáneamente), la biología molecular en genómica y postgenómica puede tal vez generar una aproximación más integrada que incluyan estudios moleculares y del cuerpo entero a la hora de establecer una alegación. Incluso de esta manera, los requisitos en cuanto a validez biológica y metodológica han de mantenerse.

2.5. Significación del efecto En el estudio la variable objeto debe cambiar de manera estadísticamente significativa y el cambio ha de tener un sentido biológico consistente con la alegación que mantiene: Este criterio refleja la doble importancia de la significación estadística y la magnitud biológica de un efecto. Al nivel de la significación estadística, la relevancia biológica puede ser asociada a cambios muy pequeños de un marcador, por ejemplo, niveles de colesterol, los cuales, a nivel poblacional, un pequeño porcentaje de cambio tiene una gran implicación para la carga en salud pública de enfermedad cardiovascular. Esto mismo es aplicable a la presión arterial. De la misma manera, una ligera mejora en la capacidad física puede tener importantes efectos en el deporte, en el cual, a nivel de competición una fracción de se-

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gundo marca la diferencia entre el éxito y el fracaso (13). Por el contrario, un cambio de varias decenas por ciento en el peso de las heces, aunque sea estadísticamente significativo, puede no tener ninguna relevancia biológica (14). Es necesario que condiciones de significación estadística y relevancia biológica se alcancen si el resultado de un estudio pretende ser utilizado para justificar una alegación.

2.6. Consenso en las evidencias Una alegación ha de ser apoyada científicamente, teniendo en cuenta la totalidad de los datos disponibles y evidencias de peso: Cuando se evalúa la validez de una alegación, el equipo evaluador ha de tener acceso a todos los datos relevantes para considerar su merito científico. Este criterio pretende asegurar la calidad científica de los estudios y las evidencias que serán utilizadas para la subsanación de las alegaciones. En muchos casos los resultados de estudios individuales pueden conducir a diferentes interpretaciones o generar evidencias contradictorias. La calidad de los estudios individuales puede diferir y es posible que no toda la investigación se haya realizado con los mejores, o al menos los habituales, estándares. Sin embargo, puede existir una complementariedad entre estudios individuales que permite determinar si la totalidad de las evidencias sustentan la alegación. Por el contrario, la revisión de todos los estudios en conjunto puede dejar patente inconsistencias que no serian observadas en la revisión de un solo estudio aislado. Los tipos de estudios y evidencias que pueden ser utilizados para sustentar una alegación se describieron en el criterio 2. La presentación selectiva de los estudios y sus resultados es aceptable solo si es clara y hecha en base a la calidad de los datos, por ejemplo, si la selección de los datos se basa en los principios descritos en estos criterios. En cuanto a las evidencias en general, idealmente debería haber: — Consistencia de los resultados a lo largo de varias categorías de evidencia y metodología. — Validez de los métodos dietéticos. — Muestreo realizado al azar. — Relación dosis-respuesta entre la ingesta del alimento o el ingrediente y los efectos en salud.

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— Relevancia biológica. Los datos que avalen las evidencias deben de ser obtenidos con marcadores validos (ver los criterios 3, 4 y 5). Ocultar datos dependiendo si apoyan o no la alegación no es aceptable. La evaluación de los datos disponibles puede dejar algunas preguntas por resolver. En estos casos, se debe considerar si estas preguntas necesitan ser respondidas por investigación adicional o si por el contrario el global de las evidencias no apoyan la alegación propuesta. Todos los estudios publicados deben ser revisados y los datos no publicados, incluidos aquellos que no se vayan a publicar por razones de confidencialidad, deben de ser igualmente tenidos en cuenta.

BIBLIOGRAFÍA Este capítulo está basado en las recomendaciones emitidas por el proyecto PASSCLAIM y publicadas en el European Journal of Nutrition en 2005 (Eur J Nutr (2005) [Suppl 1] 44: I/1-I/2-Passclaim process for the assessment of scientific support for claims on foods (P. J. AGGETT, J.-M. ANTOINE, N.-G. ASP, F. BELLISLE, L. CONTOR, J. H. CUMMINGS, J. HOWLETT, D. J. G. MÜLLER, C. PERSIN, L. T. J. PIJLS, G. RECHKEMMER, S. TUIJTELAARS and H. VERHAGEN). La traducción del texto original ha sido autorizada y revisada por ILSI-Europe (http://www.ilsi.org/ Europe/Pages/HomePage.aspx) (1) HILL, A. B. The Environment and Disease: Association or Causation? Proc R Soc Med. 1965 May.; 58: 295-300. (2) SUSSER, M. The logic of Sir Karl Popper and the practice of epidemiology. Am J Epidemiol. 1986 Nov.; 124(5): 711-8. (3) BINGHAM, S. A. Limitations of the various methods for collecting dietary intake data. Ann Nutr Metab. 1991; 35(3): 117-27. (4) BINGHAM, S. A GILL, C.; WELCH, A.; DAY, K.; CASSIDY, A.; KHAW, K. T. et al. Comparison of dietary assessment methods in nutritional epidemiology: weighed records v. 24 h recalls, food-frequency questionnaires and estimated-diet records. Br J Nutr. 1994 Oct; 72(4): 619-43. (5) Preparation and use of food-based dietary guidelines. Report of a joint FAO/WHO consultation. FAO/WHO. World Health Organ Tech Rep Ser. 1998; 880: i-vi, 1108.

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(6) BINGHAM, S. A.; CASSIDY, A.; COLE, T. J.; WELCH, A.; RUNSWICK, S. A.; BLACK, A. E. et al. Validation of weighed records and other methods of dietary assessment using the 24 h urine nitrogen technique and other biological markers. Br J Nutr. 1995 Apr; 73(4): 531-50. (7) BINGHAM, S. A.; GILL, C.; WELCH, A.; CASSIDY, A.; RUNSWICK, S.A.; OAKES S. et al. Validation of dietary assessment methods in the UK arm of EPIC using weighed records, and 24-hour urinary nitrogen and potassium and serum vitamin C and carotenoids as biomarkers. Int J Epidemiol. 1997; 26 Suppl 1: S137-51. (8) BLACK, A. E.; WELCH, A. A.; BINGHAM S. A. Validation of dietary intakes measured by diet history against 24 h urinary nitrogen excretion and energy expenditure measured by the doubly-labelled water method in middle-aged women. Br J Nutr. 2000 Apr; 83(4): 341-54. (9) MCKEOWN, N. M.; DAY, N. E.; WELCH, A. A.; RUNSWICK, S. A.; LUBEN, R. N.; MULLIGAN A. A. et al. Use of biological markers to validate self-reported dietary intake in a random sample of the European Prospective Investigation into Cancer United Kingdom Norfolk cohort. Am J Clin Nutr. 2001 Aug; 74(2): 188-96. (10) STEPTOE, A.; PERKINS-PORRAS, L.; MCKAY, C.; RINK, E.; HILTON, S.; CAPPUCCIO, FP. Behavioural counselling to increase consumption of fruit and vegetables in low income adults: randomised trial. BMJ. 2003 Apr 19; 326(7394): 855. (11) TRUSWELL, A. S. Levels and kinds of evidence for public-health nutrition. Lancet. 2001 Apr 7; 357(9262): 1061-2. (12) MOHER, D.; SCHULZ, K. F.; ALTMAN, D. G. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet. 2001 Apr 14; 357(9263): 1191-4. (13) SARIS, W. H.; ANTOINE, J. M.; BROUNS, F.; FOGELHOLM, M.; GLEESON, M.; HESPEL, P. et al. PASSCLAIM-Physical performance and fitness. Eur J Nutr. 2003 Mar; 42 Suppl 1: I50-95. (14) CUMMINGS, J. H.; ANTOINEM, J. M.; AZPIROZ, F.; BOURDET-SICARD, R.; BRANDTZAEG, P.; CALDER, P. C. et al. PASSCLAIM-gut health and immunity. Eur J Nutr. 2004 Jun; 43 Suppl 2: II118-II73.

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Tema 15

Nutrigenómica y nutrigenética

Andreu Palou Catalina Picó Universidad de las Islas Baleares

1.

Introducción.

2.

Conceptos de nutrigenómica o genómica funcional y nutrigenética

3.

El ámbito de la nutrigenómica

4.

Técnicas en nutrigenómica

5.

Ejemplos de efectos nutrigenómicos y nutrigenéticos 5.1. Efectos nutrigenómicos 5.2. Interacciones nutrigenéticas

6.

El reto de la nutrigenómica: hacia una nutrición personalizada 6.1. Beneficios de la nutrición personalizada 6.2. Posibles riesgos de la nutrición personalizada

7.

Conclusión

Bibliografía

Palabras clave Dislipemias, hipertensión, hiperhomocisteinemia, antioxidantes, alimentos funcionales, ECV.

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN Hoy en día está bien demostrada la existencia de una interacción compleja y dinámica entre la nutrición y el genoma humano (1). Esta interacción determina la expresión génica y la respuesta metabólica, lo cual finalmente afecta el estado de salud del individuo y/o predisposición a la enfermedad. Efectivamente, el concepto de nutrición ha cambiado considerablemente en los últimos años. Tradicionalmente hemos considerado a los alimentos que ingerimos meramente como una fuente de energía y de elementos estructurales o en relación a unos requerimientos esenciales de vitaminas y minerales, que creíamos bien establecidos. Sin embargo, hay un conocimiento creciente de nuevas propiedades de estos nutrientes (2), y de los alimentos como fuente de numerosas otras moléculas bioactivas, reguladoras, y que son capaces de interaccionar con genes, proteínas y otras biomoléculas implicadas en la regulación metabólica, en procesos como la transcripción, traducción o modificaciones posteriores, en la activación directa de procesos bioquímicos, etc.3. De este modo, ciertos componentes alimentarios y dietas en su conjunto resultan ser capaces de decantar adaptaciones de nuestro organismo al afectar el mantenimiento del equilibrio homeostático determinante de las condiciones de salud y bienestar, en el sentido de favorecer o prevenir determinadas enfermedades crónicas u otras alteraciones. Esta idea queda ilustrada por el amplio desarrollo que están teniendo en los últimos años los alimentos funcionales, es decir alimentos encaminados a la mejora del bienestar, de cualesquiera funciones del organismo y a la reducción del riesgo de enfermedades (4). Pero además del desarrollo de la ciencia de la nutrición molecular, el conocimiento creciente de los genes y de sus variantes polimórficas implicados en el desarrollo de distintas enfermedades permite entrever nuevas estrategias potencialmente útiles para la prevención y/o tratamiento de enfermedades crónicas en humanos que están relacionadas con la alimentación.

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Basada en estos conocimientos, la ciencia nutricional ha acuñado el término de Nutrigenómica o Genómica Nutricional. En este capítulo, se revisarán los principales conceptos relacionados con esta nueva ciencia de la nutrigenómica, su ámbito y aplicaciones, así como las principales técnicas que utiliza y los estudios de los que se nutre. Asimismo, se pondrán algunos ejemplos emblemáticos de efectos nutrigenómicos e interacciones nutrigenéticas, así como se explicará el principal reto de la nutrigenómica, es decir poder llegar en un futuro, no simplemente a dar consejos generales a la población sobre una vida y una alimentación saludables, sino establecer realmente lo que ya se empieza a conocer como Nutrición Personalizada.

2. CONCEPTOS DE NUTRIGENÓMICA O GENÓMICA FUNCIONAL Y NUTRIGENÉTICA La nutrigenómica o genómica nutricional es una disciplina emergente que estudia cómo interacciona la información de los alimentos con la de los genes, y cuales son las consecuencias. Esto incluye la identificación y caracterización de las variantes génicas asociadas a las diferentes respuestas frente a los nutrientes. En la genómica nutricional se utilizan generalmente los términos nutrigenómica y nutrigenética. La nutrigenómica estudia el efecto de los nutrientes sobre la expresión génica, mientras que la nutrigenética estudia más concretamente el efecto de la variación genética en la interacción entre la dieta y la enfermedad (1) (véase mapa conceptual). A menudo se considera la nutrigenética como una parte de la nutrigenómica. Las aplicaciones de la Nutrigenómica son enormes. Su desarrollo posibilita, entre otras cosas, dotar de un valor añadido a los conocimientos epidemiológicos y a los contenidos clásicos de la nutrición, confiriendo a esta ciencia una sólida capacidad predictiva. Además, puede orientar el diseño e implementación de nuevos alimentos funcionales para el control/prevención de distintas enfermedades basados en el conocimiento de la bioactividad específica y el impacto de determinados nutrientes sobre los sistemas implicados en el mantenimiento de la homeostasis (5).

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NUTRIGENÓMICA Y NUTRIGENÉTICA

3. EL ÁMBITO DE LA NUTRIGENÓMICA Si bien el concepto de nutrigenómica es relativamente nuevo, disponemos y aplicamos conocimientos nutrigenómicos desde hace años. Por ejemplo, cuando adecuamos la dieta de determinadas personas afectadas por enfermedades debidas a variantes o mutaciones génicas individuales (los denominados errores congénitos del metabolismo) o cuando prevenimos de ingerir determinados alimentos a ciertos grupos de población que, a diferencia de otros, presentan reacciones adversas frente a un determinado componente alimentario, como ocurre en el caso de las alergias o las intolerancias alimentarias. Ahora bien, el marco que define la Nutrigenómica es mucho más amplio6. Existen evidencias claramente establecidas de que una determinada dieta (por ejemplo, una dieta baja en calorías para disminuir el peso corporal, o una dieta para controlar el colesterol o los triglicéridos) es más efectiva en unos individuos que en otros. Además, se ha observado que los beneficios derivados de la ingesta de un determinado nutriente se consiguen a intervalos de concentración (del nutriente o componente alimentario en la dieta) variables entre individuos (7). La concentración que para un individuo es beneficiosa puede ser insuficiente para otro, y la que es beneficiosa para un individuo, puede ser excesiva (e ir por tanto ligada a riesgos) para otro. La explicación radica, en buena parte, en las variaciones genéticas interindividuales, que son un determinante crítico de las diferencias individuales en los requerimientos de nutrientes (8). En este sentido, la nutrigenómica, y en concreto la nutrigenética, que puede considerarse como una rama de la nutrigenómica, considera los polimorfismos, las diferentes variantes génicas, en los cuales la presencia de un alelo u otro supone sólo cierta diferencia (Figura 1), aunque sea pequeña, con respecto a una determinada función, y considera también las combinaciones de múltiples variantes que consideradas individualmente no tienen efecto funcional pero que en combinación determinan nuevas propiedades (5, 9). Hasta la fecha, se han identificado más de 1.000 genes humanos causantes de enfermedades y han sido parcialmente caracterizados, el 97% de los cuales ahora sabemos que son la causa de enfermedades monogénicas (10). Sin embargo, otras enfermedades como la obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer se deben a complejas interacciones entre diversos genes y factores ambientales. Por ejemplo, se han identificado polimorfismos en genes que codifican para proteínas implica-

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das en el metabolismo lipídico, que son importantes determinantes de los niveles plasmáticos de LDL-colesterol, un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular, así como la interacción entre dichos polimorfismos y la dieta (11). Cuanto más caracterizados estén estos polimorfismos relacionados con ésta y otras enfermedades, así como su relación con la dieta, más y mejores podrán ser las recomendaciones para estos subgrupos de población con estas características.

Figura 1. Ejemplo de un tipo particular de polimorfismo, denominado polimorfismo de un solo nucleótido (Single Nucleotide Polymorphisms, SNP). En general, los polimorfismos pueden estar causados por mutaciones que afecten desde un cambio en un simple nucleótido a variaciones en varios cientos de bases, incluyendo deleciones y/o inserciones. La forma más simple y común se denomina SNP, y consiste en la variación de un solo nucleótido, pudiendo ocurrir tanto en la región codificadora como en la reguladora. Dichos polimorfismos representan alrededor del 90% de todos los polimorfismos del ADN humano.

Ahora bien, además de la genética, la historia metabólica de cada persona, es decir el resultado de su exposición a distintos nutrientes y otros factores durante etapas críticas del desarrollo, particularmente la etapa perinatal, pero en general a lo largo de todas las diferentes etapas de la vida (epigenética) pueden afectar a la respuesta de un individuo a un nutriente concreto y afectar a la propensión a padecer una determinada enfermedad. Dichos factores son considerados también por la Nutrigenómica ya que sin duda esta historia individual contribuye significativamente a una respuesta también individualizada12. Esto puede explicar la existencia de diferencias

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importantes en la respuesta a la alimentación incluso en hermanos gemelos que tienen la misma dotación genética. En definitiva, la individualidad bioquímica y la nutrición molecular están en la base de la nutrigenómica o genómica nutricional. Es una ciencia multidisciplinar, con aportaciones de la nutrición, biología molecular, fisiología, genética y bioinformática6. La nutrigenómica busca aumentar nuestro conocimiento y comprensión de las interacciones entre genes y dieta y su impacto sobre la salud. Y esto, cada vez más, a escala genómica global y de una manera sistemática: más genes, más factores dietéticos, más enfermedades. La nutrigenómica por tanto es una ciencia que está en la confluencia de la nutrición molecular y la genómica, con expectativas realmente altas, y que en términos generales pretende: — Entender cómo los componentes de los alimentos modulan la actividad de los genes y el metabolismo. — Cómo esto influencia las enfermedades relacionadas con la alimentación. — Cómo los genes que poseemos (nuestro genotipo individual) afectan a nuestros requerimientos nutricionales, nuestras respuestas a la dieta, e incluso nuestras preferencias alimentarias. Esto último es el campo de estudio específico de la nutrigenética. — Y como los diferentes factores a lo largo de la vida van perfilando la respuesta a los alimentos, específicamente en cada individuo. En definitiva, las expectativas de la nutrigenómica son extremadamente elevadas, pero debe mencionarse que el avance es bastante lento. El campo de la nutrigenómica se enfrenta al reto de establecer una base sólida de investigación básica, al mismo tiempo que superar una serie de obstáculos tecnológicos. Su desarrollo requerirá paciencia y tener expectativas realistas.

4. TÉCNICAS EN NUTRIGENÓMICA La nutrigenómica utiliza las técnicas tradicionales pero también se nutre de manera importante de las nuevas tecnologías «ómicas», lo que supone

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poder acumular información sobre miles y miles de parámetros que, en definitiva, nos pueden revelar el «perfil nutrigenómico» de cada persona: la genómica (genes y variantes; tenemos unos 24.000 genes pero unos 10 millones de variantes), la transcriptómica (medida de los niveles de los diferentes ARNm), la proteómica (conjunto completo de proteínas), y la metabolómica (el conjunto de metabolitos). Se nutre también de los rápidos avances en el conocimiento de los genes que conforman el genoma, sus mecanismos de regulación y como ciertos componentes de los alimentos inciden en estos sistemas; y se beneficia de los grandes avances en el conocimiento de la bioquímica humana y en particular del metabolismo (9) (Figura 2).

Figura 2. Representación esquemática de las etapas implicadas en la expresión génica, las técnicas de genómica funcional usadas en el análisis de estas etapas, y los puntos de modulación por la dieta. Las fuentes de variabilidad en la respuesta individual a un determinado alimento o nutriente vienen determinadas por las características funcionales de cada sistema (generales para toda la población) junto con las particularidades genéticas y epigenéticas que son propias e irrepetibles en cada individuo.

Ahora bien, los estudios nutrigenómicos tienen sus limitaciones y dificultades. Por una parte, debe considerarse que un solo experimento de nutri-

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genómica puede generar una enorme cantidad de datos. Debe aprenderse, por tanto, como extraer la información biológica útil de estos datos, y debe abordarse el manejo y almacenamiento de diferentes tipos de datos derivados de las diferentes plataformas utilizadas, así como el desarrollo y aplicación de nuevos algoritmos de bioestadística. Hay que mencionar que aunque las metodologías para hacer frente a esta abrumadora cantidad de datos y la información están todavía en su infancia, ya se han publicado un número considerable de ejemplos de aplicación de estas tecnologías en ciencias de la nutrición (13). Por lo general y para simplificar, estas tecnologías se aplican mediante la comparación de dos situaciones (por ejemplo, enfermos en comparación con sanos, tratados versus no tratados, etc.). Así, la complejidad en los datos se reduce drásticamente mediante el examen únicamente de las diferencias entre grupos. Sin embargo, hay que comentar que, mediante el uso de estos métodos de visualización diferencial, la gran mayoría de los datos recogidos no son explotados. Múltiples cambios de menor importancia pasar inadvertidos, ya que sólo se elaboran las diferencias llamativas. Esta tendencia se ve acentuada por la falta de herramientas estadísticas adecuadas para hacer frente a estos nuevos tipos de conjuntos de datos, que permitan al investigador juzgar cuales de los cambios de expresión génica son realmente significativos. Para entender cómo funcionan los genomas, es preciso integrar toda esta información, y conocer las interacciones entre los componentes y los niveles superiores de organización. Una nueva forma de hacer frente a estos datos que está actualmente tomando forma, con el objetivo de hacer un uso óptimo de toda la información disponible y describiendo los procesos biológicos completos hace referencia a lo que denominamos Biología de sistemas (9). En este sentido, la nutrigenómica pretende describir el sistema biológico (el funcionamiento de una célula, tejido, sistema biológico en general, o nuestro organismo completo en el caso más amplio que aquí nos interesa) en su totalidad: en términos de su composición de miles de ARNm, proteínas y metabolitos, y las combinaciones de todos ellos. Un objetivo es el de poder describir «completamente» cada sistema homeostático, para así poder percibir desplazamientos de este sistema, previos a la aparición de alteraciones o factores de riesgo que pronto o tarde pueden dar lugar a determinadas alteraciones más definidas (desde las condiciones de riesgo actualmente conocidos hasta enfermedades incipientes o manifiestas u otros fenotipos de interés).

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5. EJEMPLOS DE EFECTOS NUTRIGENÓMICOS Y NUTRIGENÉTICOS 5.1. Efectos nutrigenómicos Los principales agentes a través de los cuales los nutrientes influencian la expresión génica son los factores de transcripción. Entre el grupo más importante de sensores de nutrientes, destaca la superfamilia de factores de transcripción de receptores nucleares, con 48 miembros en el genoma humano14. Numerosos receptores de esta superfamilia unen nutrientes y sus metabolitos. Por ejemplo, receptores nucleares como los receptores activados por proliferadores peroxisomales (peroxisome proliferator activator receptors, PPAR) (que une ácidos grasos) o el receptor X del hígado (liver X receptor, LXR) (que une metabolitos del colesterol), se unen como heterodímeros con el receptor X de retinoides (retinoid X receptor) a secuencias de nucleótidos específicos (los elementos de respuesta) en las regiones promotoras de un gran número de genes. Con la unión de ligandos, los receptores nucleares experimentan un cambio conformacional que da lugar a la disociación coordinada de correpresores y el reclutamiento de proteínas coactivadoras que posibilitan la activación de la transcripción. En los órganos metabólicamente activos, tales como el hígado, el intestino y el tejido adiposo, estos factores de transcripción actúan como sensores de nutrientes, afectando la tasa de transcripción de genes específicos en respuesta a los cambios de nutrientes. Los receptores nucleares tienen importantes funciones en la regulación de numerosos procesos, incluyendo el metabolismo de los nutrientes, el desarrollo embrionario o la proliferación y diferenciación celular. No es sorprendente por tanto que los nutrientes, mediante la activación de estos receptores, sean capaces de influir en una amplia gama de funciones celulares. Una de las tres isoformas del PPAR, el PPARalpha, está presente principalmente en el hígado. Los más de 3.000 a 4.000 genes diana del PPARalpha participan en numerosos procesos metabólicos en el hígado, incluyendo la oxidación de ácidos grasos, la cetogénesis, la gluconeogénesis, el metabolismo de los aminoácidos, la proliferación celular, etc. (14). El PPARalpha hepático es particularmente importante durante el ayuno, cuando los ácidos grasos libres son liberados del tejido adiposo. Estos ácidos grasos llegan al hígado para oxidarse, pero también se unen al PPARalpha, y dichos PPARalpha activados conducen al incremento de la expresión de todo un conjunto de

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genes a través de la unión a secuencias específicas en sus regiones promotoras, formando parte de la respuesta fisiológica a las condiciones de ayuno para el mantenimiento de la homeostasis energética. Además de su importante papel en la respuesta fisiológica a la privación de alimentos o el hambre, el papel de PPARalpha en la obesidad es menos claro, pero probablemente muy relevante para la comprensión de la fisiopatología de la diabetes tipo 2 asociada a la obesidad (15). La obesidad visceral se sabe que está asociada al aumento de los niveles de ácidos grasos libres circulantes y, curiosamente, estas moléculas pueden ser reconocidas por el hígado como «señales de hambre» o «de necesidad de la glucosa», lo que resulta en un incremento de la gluconeogénesis dependiente del PPARalpha, especialmente en condiciones de resistencia hepática a la insulina.

5.2. Interacciones nutrigenéticas La identificación de variantes genéticas asociadas con respuestas diferenciales a las dietas/nutrientes (tanto en términos de cantidad como de calidad) es también muy relevante, sobre todo en el campo de la obesidad y patologías relacionadas, principalmente la enfermedad cardiovascular, donde han sido un buen número de genes candidatos los investigados por su importancia como principales causas de morbilidad y mortalidad (16). Un ejemplo de interacción gen-dieta de relevancia en el contexto de la obesidad es la relación entre la variante polimórfica de la apolipoproteína A5 (APOA5) y los efectos de la ingesta dietética de grasa en el índice de masa corporal (IMC) y riesgo de obesidad (17). En concreto, se ha descrito una interacción entre el polimorfismo 1131T>C en el promotor del gen APOA5 y la ingesta de grasas: los homocigotos para el alelo (-1131T) muestran un aumento en el IMC asociado con una mayor ingesta de grasa, pero esto no se observa en los portadores del alelo 1131C (aproximadamente el 13% de la población) (17). Otro ejemplo relacionado con el metabolismo de las lipoproteínas y la enfermedad cardiovascular lo representa el polimorfismo –75G/A que está localizado en el promotor del gen de la apoproteína A1 (ApoA1) y consiste en una sustitución G/A, que está vinculada a una interacción significativa en términos de concentración de HDL-colesterol y el consumo de ácidos gra-

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sos poliinsaturados, particularmente en mujeres: las concentraciones de HDL-colesterol incrementan con el aumento de la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados en los portadores del alelo A, mientras que se observa el efecto contrario en los que son homocigotos para el alelo G. Esto tiene especial relevancia de cara a la prevención de enfermedades cardiovasculares, ya que los portadores del alelo A potencialmente pueden reducir el riesgo aterogénico incrementando el consumo de ácidos grasos poliinsaturados (18).

6. EL RETO DE LA NUTRIGENÓMICA: HACIA UNA NUTRICIÓN PERSONALIZADA El principal reto de la nutrigenómica es poder llegar en un futuro, no simplemente a dar consejos generales a la población sobre una vida y una alimentación saludables (representadas generalmente en las pirámides nutricionales u otro tipo de estructuras que se utilizan como guías alimentarias para la población en general), sino establecer realmente lo que ya se empieza a conocer como Nutrición Personalizada, que considera tanto las propiedades saludables de los componentes de los alimentos como la carga genética y epigenética de cada persona con el fin de mejorar su calidad de vida, su bienestar. En este sentido, la nutrigenómica permitirá mejorar tanto la seguridad como la eficacia de los alimentos (2) al acceder a un nivel de comprensión más preciso de las influencias de los alimentos y sus componentes en nuestros sistemas homeostáticos, con nuevas aproximaciones para la determinación de efectos, beneficiosos o adversos, en fases precoces; por ejemplo, anticipadamente al desarrollo de una enfermedad. Ello incluye la alimentación dirigida a subgrupos de población e incluso personalizada, es decir, dietas inteligentes diseñadas de acuerdo con las demandas específicas de genotipos individuales y de su historia. Ahora bien, con el fin de poder realizar recomendaciones a partir del perfil genético individual, la información genética debe predecir un aumento o disminución del riesgo de enfermedad en relación con un determinado patrón dietético, alimento o nutriente, que debe ser claro y robusto. Además, debe ser establecido mediante pruebas sólidas de que la intervención basada en el genotipo reduce el riesgo de la enfermedad o los niveles de factores de riesgo. Ambos criterios son difíciles de cumplir, como se ha puesto de manifiesto en los últimos años (19).

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Las principales dificultades que deberán superarse tienen su raíz en la propia complejidad de los alimentos y prácticas alimentarias, y en la propia complejidad de nuestros sistemas metabólicos y sus finas interregulaciones, así como los problemas de percepción social, cuestiones éticas e implicaciones económicas y sociales. Es decir, nuestra dieta es omnívora y consiste en toda una variedad de plantas, animales y agua, así como hongos, levaduras y una diversidad de bacterias. La mayoría de alimentos son una vasta mezcla de bastantes nutrientes y otras substancias bioactivas, a menudo con acciones sinérgicas, y de numerosos otros componentes, incluyendo tóxicos naturales de los alimentos, microorganismos, contaminantes, aditivos, substancias formadas en el cocinado, etc. Por tanto, el cuerpo tiene que manejar una gran cantidad de diferentes nutrientes y otros componentes de los alimentos, presentes en concentraciones muy diferentes, tratándose en algunos casos de concentraciones altas (de micromolar a milimolar) sin llegar a alcanzarse niveles tóxicos. Además, cada nutriente también puede tener numerosas dianas, con diferentes afinidades y especificidades. Esta situación contrasta evidentemente con la farmacología, donde los agentes individuales se utilizan a bajas concentraciones y actúan con una relativamente alta afinidad y selectividad por un número muy limitado de objetivos biológicos. Además, la propia alimentación no es independiente de varios otros factores, la actividad física, sentimientos y emociones, factores económicos, sociales, y otros. Las limitaciones estriban también en que tratar los sistemas metabólicos y los productos alimentarios como piezas aisladas puede ser útil sólo a efectos de estudio o por conveniencias descriptivas o expositivas. Sin embargo, nos enfrentamos a una muy compleja red de enlaces e interacciones que dificulta cualquier simplificación (20). El sistema de control del peso corporal es un buen ejemplo (4, 21). Nuestro organismo está mejor preparado para defenderse de la pérdida de peso que para combatir la ganancia de peso, probablemente porque durante miles de años hemos evolucionado bajo condiciones de escasez de alimento, pero son más de 400 los genes potencialmente implicados en los fenotipos obesos. Otros ejemplos de enfermedades crónicas de gran impacto, económico y social, son la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, diversos tipos de cáncer y enfermedades autoinmunes, cuya profusión está en gran parte relacionada con la alimentación y que sabemos que con ella, en buena parte, puede prevenirse. La elaboración de mapas físicos y de asociación genética, combinados con téc-

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nicas para catalogar bases de datos masivas de información genética, permitirán descubrir genes que interaccionan con la dieta afectando el desarrollo de enfermedades. Posiblemente, el desarrollo de modelos refinados de mecanismos de enfermedades, basados en el conocimiento genómico, podrá proporcionar nuevas líneas de investigación, y nuevos objetivos nutricionales. Un reto importante de la nutrigenómica es que la descripción de los genes/expresión génica/proteínas/metabolitos, en una persona, ha de poder permitir predecir las posibles desviaciones de su homeostasis ya en las personas sanas, es decir, antes de que los sistemas hubieran quedado irreversiblemente decantados hacia el desarrollo, a corto, medio o largo plazo, de enfermedades. Para hacer realidad este sueño, las actuales herramientas habitualmente aplicadas al análisis de datos son todavía insuficientes en su capacidad: se necesitan nuevos biomarcadores tempranos y nuevas aproximaciones informáticas/matemáticas en nutrigenómica (9, 20). Nos quedan todavía muchas cuestiones sin resolver (6), entre ellas: — ¿Qué componentes de la dieta tienen importantes efectos beneficiosos para la salud? — ¿Cómo, dónde y cuándo ejercen estos efectos? — ¿Pueden algunos de estos mismos componentes tener también efectos adversos? — ¿En qué cantidad, en qué forma y en qué combinaciones son más efectivos? — ¿Qué necesidad o conveniencia tenemos de comer tales componentes para prevenir el desarrollo de determinadas enfermedades (enfermedad cardiovascular, cáncer, diabetes, obesidad, etc.), alcanzando un máximo de prevención con un riesgo mínimo? — ¿Cómo varían las exigencias dietéticas según las características genéticas, epigenéticas, edad, género y modo de vida? Podemos afirmar que, actualmente, se dan las condiciones óptimas para que tanto la ciencia básica como sus aplicaciones puedan beneficiarse del uso de las tecnologías «ómicas» o nutrigenómicas, que están cambiando los paradigmas de la investigación y desarrollo en agroalimentación y salud, bajo el paraguas de la bioinformática o de la biología computacional. Se

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trata de temas ambiciosos y que generalmente no pueden ser afrontados por grupos de investigación aislados, sino que requiere la colaboración de diversos grupos de investigación. En este sentido, en Europa, la European Nutrigenomics Organization (NuGO) (2004-2010) (que representa un referente mundial) ha afrontado el desafío ambicioso de intentar traducir los datos de la Nutrigenómica a la práctica, en forma de predicciones precisas de los efectos beneficiosos o adversos para la salud de los componentes de la dieta; BIOCLAIMS (2010-2015) es el nuevo consorcio que trata de extender las aplicaciones de la nutrigenómia a la identificación de nuevos biomarcadores de salud, enfermedad y bienestar; proyectos financiados por la CE, enfocados en la prevención de las enfermedades crónicas mediante la optimización y el mantenimiento de la homeostasis a nivel celular, tisular, órganos y organismo completo. La consecución de estos objetivos requiere la comprensión de la interacción de los nutrientes en el organismo, a nivel génico, proteómico y metabolómico y, en último término, su regulación.

6.1. Beneficios de la nutrición personalizada Basándonos en lo anteriormente descrito, se vislumbran importantes beneficios potenciales de la nutrición personalizada (19), entre ellos: En primer lugar, el genotipado ofrece la perspectiva de iniciar de manera temprana la prevención de la enfermedad, antes de que se detecten cambios en biomarcadores biológicos no genéticos relacionados con el riesgo de enfermedad. Esto es particularmente importante para las enfermedades en las que el desarrollo de la patología y sus complicaciones tiene largos periodos de latencia y es esencialmente irreversible, como la diabetes tipo 2 o la osteoporosis. En segundo lugar, el éxito de una intervención dietética específica temprana permitiría ahorrar recursos si se dirigiese el asesoramiento y la ayuda hacia los individuos que más probabilidades tuviesen de beneficiarse. Por último, otra ventaja potencial es que un individuo con un elevado riesgo de padecer una determinada enfermedad, establecido a raíz de la información genética obtenida, podría tener una mayor motivación para cumplir con la intervención dietética que cuando se da un consejo general. Es decir, puede intuirse que la recomendación de un mayor consumo de frutas

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y verduras debería tener más éxito en una persona con predisposición genética establecida a padecer un cáncer de colon, así como la de dejar de fumar en una con una predisposición a padecer un cáncer de pulmón. Cabe señalar que esta ventaja potencial todavía no se ha probado y es discutible. En efecto, no se puede excluir que, en algunos individuos, el conocimiento de una predisposición genética podría llevar a una actitud fatalista y un cumplimiento reducido con cualquier intervención.

6.2. Posibles riesgos de la nutrición personalizada Si bien se ha avanzado mucho en el estudio de la interacción entre genes y nutrientes, quedan todavía muchos aspectos por resolver y muchas cuestiones por contestar. Es decir, en nuestra opinión, antes de que la realización de los tests genéticos sea una estrategia de salud pública debemos asegurarnos de que tenemos los conocimientos necesarios para poder realizar las recomendaciones individuales adecuadas, y esto implica conocer las interacciones gen-gen, gen-dieta, gen-gen-dieta, y toda la compleja red de interacciones que tienen lugar y sus implicaciones. En esto se basa la principal crítica que tiene a día de hoy la realización de pruebas genéticas para poder realizar intervenciones personalizadas (19). En concreto, el principal riesgo surge porque las recomendaciones y decisiones tomadas a partir de los resultados de los tests genéticos podrían estar basadas en datos insuficientes o incluso inadecuados. Es decir, debe aclararse que los datos genéticos, cuando se hayan obtenido con los procedimientos adecuados, no dejan lugar a dudas, pero las consecuencias funcionales sí. Esto puede ilustrarse con un ejemplo sencillo. Si sobre un cierto genotipo se pudiese predecir un beneficio importante con el consumo de alcohol para evitar la enfermedad coronaria, la consecuencia lógica sería recomendar un mayor consumo de alcohol en la dieta. Dicha recomendación, sin embargo, no se realizaría a día de hoy porque con los conocimientos que tenemos sabemos que aumentaría el riesgo de otras enfermedades como la enfermedad hepática, alcoholismo y el cáncer, además de tener otros efectos sociales negativos. Por tanto, en este caso concreto, los riesgos de la recomendación son bien conocidos. En otros, sin embargo, existe información limitada, y es concebible que una recomendación específica o la respuesta del individuo a la recomendación pudiese desencadenar otro riesgo desconocido.

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Las cuestiones éticas asociadas a la genómica merecen también una especial reflexión, si bien no van a tratarse de manera exhaustiva en este capítulo. En breve, el problema radica en la sensibilidad intrínseca de los datos personales. Los resultados de los estudios genéticos podrían ser utilizados por «terceras partes» interesadas, tales como empresas, compañías de seguros y otros. Ahora bien, estos riesgos pueden ser controlados por las leyes que prohíben la divulgación de información a terceros y la regulación de otras aplicaciones de datos y de muestras biológicas residuales (19). Por último, cabe mencionar que el inicio de la realización de pruebas genéticas demasiado temprano, antes de que dispongamos de los conocimientos necesarios, aparte de conducir a recomendaciones no apropiadas, puede suponer el riesgo de desencadenar la decepción por parte de la población y por tanto tener efectos adversos sobre la opinión pública.

7. CONCLUSIÓN En definitiva, la nutrición moderna, en la era posgenómica, debemos entenderla como una nutrición en la que uno de sus pilares fundamentales es la Nutrigenómica. Una mejora en la alimentación, y en consecuencia de la salud, pasa ineludiblemente por la formación de nuevos especialistas en nutrición capaces de entender dicha materia no sólo desde un punto de vista clásico, sino capaces también de aplicar e incorporar las nuevas tecnologías «ómicas» (como la genómica funcional, la epigenómica, la transcriptómica, la proteómica y la metabolómica), de conocer los conceptos de Biología de Sistemas, de aplicar estos conocimientos que nos aportan las nuevas tecnologías «ómicas» a casos concretos, de ser capaces de conocer con más profundidad las interacciones gen-nutriente (y todas sus diversas posibilidades, como gen-gen-nutriente), de tener un buen conocimiento sobre los Alimentos Funcionales y su industria, de estar bien entrenados también dentro del campo de la Seguridad Alimentaria y conocer las leyes que regulan este campo, y de poder llegar en un futuro, integrando todo esto, no simplemente a dar consejos generales a la población sobre una vida y una alimentación saludables, sino de establecer realmente lo que se conoce como Nutrición Personalizada, que considera tanto las propiedades saludables de los componentes de los alimentos como la carga individual (genética y epigenética) de cada persona con el fin de mejorar su bienestar y calidad de vida.

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Hay que mencionar, sin embargo, que la complejidad de los objetivos de la nutrigenómica es enorme y que su cumplimiento requiere buscar la integración de múltiples disciplinas entre sí.

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BLOQUE III ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y EL CÁNCER

Tema 16

Alimentos funcionales en la enfermedad cardiovascular

Laura M Bermejo López Viviana Loria Kohen Samara Palma Villa Carmen Gómez Candela Hospital La Paz, Madrid

1. Introducción 2. Alimentos funcionales y dislipemias 2.1. Alimentos ricos en fibra 2.1.1. Recomendaciones nutricionales 2.2. Ácidos grasos 2.2.1. Recomendaciones nutricionales 2.3. Fitoesteroles y fitoestanoles 2.3.1. Recomendaciones nutricionales 2.4. Proteína de soja 2.4.1. Recomendaciones nutricionales 3. Alimentos funcionales e hipertensión 3.1. Péptidos y compuestos bioactivos derivados de la leche 3.1.1. Recomendaciones nutricionales 3.2. Polifenoles (Flavonoles) 3.2.1. Recomendaciones nutricionales 4. Alimentos funcionales e hiperhomocisteinemia 4.1. Vitaminas B6, B9 (Ácido Fólico) y B12 4.1.1. Recomendaciones nutricionales 5. Alimentos funcionales con capacidad antioxidante 5.1. Radicales Libres 5.2. Antioxidantes 5.2.1. Recomendaciones nutricionales 6. Recomendación nutricional general Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN El 29,2% del total de las muertes ocurridas en el mundo, es decir 16,7 millones de personas, son debidas a alguna de las variedades de la enfermedad cardiovascular (ECV), siendo actualmente la principal causa de muerte de los países desarrollados. Al menos 20 millones de personas sobreviven a infartos y ataques de corazón todos los años, y requieren continuamente costosos tratamientos clínicos. Además, la ECV afecta a todos. Sin embargo, muchas de las muertes, así cómo las complicaciones crónicas asociadas a la ECV (dislipemias, hipertensión, obesidad central, y diabetes), podrían ser prevenidas actuando sobre los principales factores de riesgo de la misma: dieta poco saludable, escasa actividad física, hábito tabáquico. El mantenimiento de una alimentación saludable, variada y equilibrada es un pilar fundamental para controlar el riesgo cardiovascular. En este sentido muchos estudios señalan que las dietas ricas en fruta y verdura, que incorporen pescado de manera habitual, pobres en sal e hidratos de carbono refinados y con un aporte adecuado de grasa, pueden condicionar una menor prevalencia de la ECV (1). Sin embargo, los nuevos estilos de vida han provocado que se abandonen determinados hábitos de alimentación saludables que durante años han formado parte de nuestra historia y tradición. La falta de tiempo para cocinar, el ritmo de vida actual y la enorme oferta de alimentos que hace difícil la toma de decisiones adecuadas, conduce a que muchas personas no sigan una alimentación equilibrada, y por tanto, no ingieran todos los nutrientes que necesitan o las cantidades adecuadas. Por estas razones, los alimentos funcionales, siempre que estén dentro del contexto de una dieta variada y equilibrada, podrían ayudar a compen-

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sar los desequilibrios alimentarios y a garantizar la ingesta de nutrientes recomendada para mantener un estado de salud óptimo. Las formulaciones de alimentos funcionales con compuestos bioactivos con efecto protector frente a los diferentes factores de riesgo cardiovascular son múltiples (2). Entre los compuestos bioactivos más utilizados están la fibra alimentaria, ciertos tipos de ácidos grasos y diferentes fitoquímicos (fitosteroles, proteínas de soja, polifenoles…) y cada uno de ellos parece estar implicado en el control de diferentes factores de riesgo cardiovascular (dislipemias, hipertensión, hiperhomocisteinemia,…) (Tabla 1). Tabla 1. Funciones principales de los compuestos bioactivos más utilizados en alimentación funcional Funciones

Compuestos bioactivos

Control de las dislipemias

Ácidos grasos monoinsaturados Ácidos grasos polinsaturados Fitosteroles, Fitostanoles Proteínas de soja Tocotrienoles Sustitutivos de la grasa Fibra

Control de trombogénesis

Acidosgrasos ␻3 (EPA y DHA) Ciertos antioxidantes Acido linoleico

Control de la hipertensión arterial

Péptidos bioactivos Polifenoles (Flavonoles) Acidos grasos ␻3 (EPA y DHA)

Control de niveles de homocisteína

Ácido Fólico Vitamina B6 Vitamina B12

Defensa antioxidante

Vitamina C Vitamina E Carotenoides Polifenoles Selenio

En este capítulo abordaremos los conocimientos actuales sobre algunos de estos compuestos bioactivos y los alimentos funcionales que los incorporan, agrupándolos en función de su principal acción beneficiosa frente a la ECV.

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

2. ALIMENTOS FUNCIONALES Y DISLIPEMIAS Las dislipemias son una serie de estados patológicos cuyo elemento común es una alteración del metabolismo de los lípidos, con la consecuente alteración de las concentraciones de lípidos y lipoproteínas en la sangre. Los compuestos bioactivos que mayor evidencia científica están demostrando en la prevención y/o tratamiento de las dislipemias son la fibra, los ácidos grasos insaturados, los fitoesteroles y fitoestanoles, y la proteína de soja. A continuación se describen las propiedades de cada uno de ellos.

2.1. Alimentos ricos en fibra A partir de la década de los cincuenta, el estudio del papel de la fibra sobre la fisiología intestinal creció de manera exponencial. Las primeras definiciones de fibra alimentaria la caracterizaban por su digestión en el aparato gastrointestinal e incluían a la celulosa, hemicelulosa, pectina, lignina, gomas y mucílagos (3). Con los años, esta definición ha ido modificándose para incorporar otros elementos como la cutina, las ceras, el almidón resistente… A efectos prácticos, podemos distinguir dos tipos de fibra: — Fibra insoluble: incluye celulosa, algunas fracciones de hemicelulosas, ligninas y otros compuestos minoritarios. Esta fibra se caracteriza por su escasa capacidad de hidratación y porque apenas sufre fermentación en el tracto digestivo. Tiene efecto laxante, acortando el tiempo de tránsito intestinal e incrementando la masa fecal. — Fibra soluble: incluye pectinas, gomas, mucílagos, algunas hemicelulosas y otros componentes. Se hidrata con facilidad y forma geles. Y a diferencia de la insoluble, si es fermentable por las bacterias del colon y no tienen efecto laxante. En general, la fibra de tipo soluble retrasa el tiempo de tránsito en el estómago y en el intestino delgado. Como consecuencia de estas propiedades, se producen unos efectos fisiológicos de gran relevancia en la prevención y/o tratamiento de la ECV: — Reducción del colesterol en el plasma. Diferentes estudios han observado como la fibra soluble puede reducir entre un 5% y un 25% el colesterol plasmático, siendo las lipoproteínas de baja densidad (LDL)

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las verdaderamente afectadas y no las de alta densidad (HDL) (4, 5). Por lo que el consumo de alimentos ricos en ella, como el salvado de avena y de cebada, las legumbres y las hortalizas, puede ser eficaz al conseguir reducciones de colesterol en plasma. El mecanismo por el que la fibra soluble presenta efecto hipocolesterolemiante está relacionado con su capacidad para facilitar la eliminación de ácidos biliares interrumpiendo la circulación enterohepática y con ello la tasa de absorción de lípidos y colesterol de la alimentación. Como consecuencia, el aporte de colesterol y TG vehiculizados a través de los quilomicrones es menor; el pool hepático de colesterol libre para formar sales biliares disminuye, y se estimula la conversión de colesterol en sales biliares. Otros autores destacan el papel de la fibra en la disminución de la absorción del colesterol exógeno, en la modificación provocada en la síntesis de colesterol o inhibiendo la síntesis de ácidos biliares, por el efecto de los ácidos grasos liberados en la fermentación colónica (6). Por el contrario, la fibra insoluble apenas tiene efecto sobre el metabolismo lipídico. — Modificación de la respuesta glucémica. La administración de ciertas fibras solubles reduce las respuestas glucémica e insulinémica posprandiales. Sin embargo, son pocos los estudios de intervención que demuestren su efecto sobre el control de la diabetes (5). — Cambios en la funcionalidad del intestino grueso. La ingestión de fibra puede repercutir en la fisiología intestinal de diferentes modos: disminuyendo el tiempo de tránsito, aumentando el peso total de las heces y modificando el sustrato disponible para la flora intestinal. Esto último nos da una idea de la complejidad de los efectos de la fibra, en el mantenimiento de la ecología microbiana y los distintos metabolitos producidos. De hecho, sabemos que la inmunidad general del organismo y la defensa ante ciertos patógenos pueden estar relacionadas con el equilibrio de la microflora intestinal, la cual está muy influida por el sustrato que la «alimenta» (la fibra). — Cambios en la biodisponibilidad de nutrientes. La fibra puede afectar a la actividad de algunas enzimas presentes en la luz del intestino (lipasa pancreática, amilasa, proteasa) y, por lo tanto, puede modificar la digestión y absorción de proteínas, carbohidratos y grasas. Además, la fibra soluble, puede retrasar la velocidad de digestión y

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absorción de ciertos nutrientes sin afectar a la cantidad total finalmente absorbida. Esto puede afectar de un modo no del todo conocido a la biodisponibilidad de nutrientes para ciertos órganos e incluso a la liberación de hormonas como respuesta a la dieta. La relación entre dieta, metabolismo de colon y salud está aún lejos de ser clara, pero la administración de alimentos ricos en fibra parece prometedora en relación con su capacidad de modular la composición de la flora intestinal. Por todo ello, la fibra ha adquirido una gran importancia al relacionarse con la prevención de diferentes patologías. Por esta razón ha sido introducida como ingrediente funcional en numerosos productos alimenticios. Se trata de los denominados prebióticos: sustancias de origen vegetal que, incorporadas a la dieta, llegan al intestino y pueden servir de sustrato a las bacterias allí presentes y, por tanto, ser promotores de su crecimiento. Además, ambos tipos de fibra se encuentran de forma natural en proporciones variables en los alimentos, aunque de forma genérica puede decirse que la insoluble predomina en los cereales enteros mientras que la soluble abunda en frutas, vegetales y tubérculos.

2.1.1. Recomendaciones nutricionales Las recomendaciones actuales de consumo de fibra en adultos oscilan entre 25 a 30 g/día o bien de 10 a 13 g/1.000 Kcal, debiendo ser la relación insoluble/soluble de 3/1 según American Dietetic Association 1996. El consumo actual de fibra en Europa se encuentra alrededor de 20 g por persona y día. En concreto, en España estamos en una ingesta de 22 g. En los países en vías de desarrollo el consumo de fibra se sitúa entre 60-120 g/día. No existe una cifra de recomendación para niños menores de dos años, pero a los mayores de dos años se les recomienda una cantidad igual o superior a su edad más 5 g/día. Para poder alcanzar esta recomendación es importante incorporar en las dietas más de 5 raciones al día de frutas y verduras y además consumir más de 6 raciones de alimentos del grupo de cereales (cereales de desayuno, arroz, pasta, pan), intentando que parte de ellos sean consumidos sin refinar. En aquellos casos en los que sea difícil poder cumplir con estos requerimientos, los alimentos funcionales enriquecidos en fibra podrían ayudar a cumplir la recomendación.

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2.2. Ácidos grasos La función fisiológica de los ácidos grasos se extiende más allá de su carácter energético y está estrechamente relacionada con las membranas celulares y el metabolismo de sustancias activas (prostanoides, leucotrienos, etc.). Sin duda, una de sus propiedades más estudiadas son los posibles efectos de algunos ácidos grasos sobre el metabolismo de los lípidos. En la actualidad, sabemos que una dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados (AGM) y en concreto en ácido oleico (omega-9) tiene un efecto protector frente a las ECV, ya que promueve el aumento de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y disminuye las de baja densidad (LDL). Y también en dietas con alimentos ricos en omega-9, se producen disminuciones del colesterol total (7). Asimismo, dietas ricas en ácido oleico en comparación con otras ricas en ácidos grasos poliinsaturados (AGP), presentan una menor modificación oxidativa del organismo, la cual se relaciona directamente con la capacidad aterogénica de las LDL. Por otro lado, conocemos que los AGP esenciales, tanto de la serie omega6 (especialmente el ácido linoleico (AL) y el ácido araquidónico (AA)) como de la serie omega-3 (de la que son los más importantes el ácido linolénico (ALN), el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docohexaenoico (DHA)), son imprescindibles para el crecimiento y desarrollo y además juegan un papel fundamental en la prevención y tratamiento de la ECV, hipertensión, diabetes, artritis, cáncer y otras enfermedades inflamatorias (8). Los ácidos grasos omega-6, procedentes de semillas, generan por acción de enzimas desaturasas y elongasas AA, que a su vez promueve la síntesis de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos (PGE1, PGE2, PGI2, TXA2, LTB4) estimulantes del sistema inmune, vasoconstrictores y procoagulantes, con perfil por tanto potencialmente proinflamatorio, proalergizante y deletéreo a nivel cardiovascular. Y los ácidos grasos omega-3 presentes principalmente en aceites de pescado azul, parecen jugar un papel relevante como agentes antiinflamatorios, antiarritmogénicos (9,10) y protectores a nivel cardiovascular (11,12). El ALN es el principal precursor del DHA y origen de ciertas prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos con actividad antiinflamatoria, anticoagulante, vasodilatadora y antiagregante (PGE3, PGI3, TXA4 y LTB5). Además, los omega-3 parecen

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estar implicados en la disminución de los niveles plasmáticos de triglicéridos y no tanto en el aumento de HDL o en la disminución de LDL. Por tanto, la competición por las enzimas hepáticas (desaturasas y elongasas), así como placentarias y de glándula mamaria lactante, para formar DHA en lugar de AA, parece ser el mecanismo fisiológico fundamental que explicaría dichas acciones de tipo antiinflamatorio. La modificación del patrón dietético de la población de los países desarrollados durante los últimos 100-150 años ha producido una variación en el consumo de ácidos grasos, incrementándose el consumo de omega-6 y reduciéndose notablemente el de ácidos grasos omega-3. Esto ha producido un desequilibrio en la proporción omega-6/omega-3, de manera que la proporción 1:1 original de la dieta del hombre primitivo está muy lejos de los ratios actuales cercanos al 20:1 (8). Por todo ello, la industria alimentaria está fabricando alimentos funcionales que han sustituido ácidos grasos saturados o PUFA omega-6 por omega-3, como bollería, productos lácteos, embutidos o incluso huevos (modificando la composición de los piensos de las gallinas, con adición de aceites de pescado).

2.2.1. Recomendaciones nutricionales Numerosos países recogen recomendaciones de ingesta diaria de EPA y DHA que varían entre los 500 mg/día recomendados por Francia a los 1-2 g/día en Noruega. En cuanto a los organismos internacionales, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un consumo de 0,3 a 0,5 g/día, la Sociedad Internacional para el Estudio de los Ácidos Grasos y Lípidos (ISSFAL) 500 mg/día y la North Atlantic Treaty Organization (NATO), 800 mg/día. Las recomendaciones más recientes de la Sociedad Americana del Corazón (AHA) afirman que las personas adultas han de consumir pescado al menos dos veces por semana. Así mismo, los pacientes con enfermedad coronaria deben incluir en su dieta 1g diario de EPA+DHA y los pacientes con hipertrigliceridemia, de 2 a 4 g diarios de EPA+DHA. Una reciente publicación de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) señala que la cantidad de EPA + DHA necesaria para la reducción de triglicéridos es de 2-4 g/día y para la reducción de la presión

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arterial de 3 g/día. En España, el consenso establecido por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (13), contempla como objetivos nutricionales deseables que la dieta contenga aproximadamente un 5% de AGP. De este porcentaje 2 g deberían ser ALN más 200 mg de DHA. En un estudio reciente elaborado por el Ministerio de Agricultura Pesca y Alimentación en 2007, se pone de manifiesto que la población española presenta una ingesta de ALN de 1,52 g/día y la relación omega-6/omega-3 es muy elevada (16:1) debido a la alta ingesta de omega-6. Además, la ingesta de EPA+DHA fue inferior a las recomendaciones. Para aumentar el consumo de omega-3 como primera opción sería necesario adaptar la dieta a las recomendaciones establecidas en la mayoría de las guías de alimentación nacionales e internacionales. Es decir, se debería incrementar el consumo de pescado a 2-3 raciones semanales. Sin embargo, las sociedades occidentales, incluida España, tienden a incluir muy poco pescado en la dieta. Otra alternativa útil para aumentar la ingesta de omega-3 es el consumo de alimentos funcionales a los que se ha añadido omega-3. Los complementos alimenticios podrían contribuir como tercera opción a alcanzar las recomendaciones. La introducción de complementos alimenticios en grupos de población que no consumen suficiente cantidad en la dieta y el uso de suplementos dietéticos en individuos que presentan factores de riesgo cardiometabólico podrían ayudar a alcanzar las dosis necesarias en cada uno de esos grupos de forma fácil y rápida. Sin embargo, la ingesta de complementos alimenticios o suplementos dietéticos con omega-3 puede verse limitada por la presencia de diversos contaminantes (metilmercurio, bifenilos policlorados, dioxinas). A ello debemos añadir que la concentración de EPA y DHA en muchos suplementos dietéticos es inferior al 30% y que hay importantes variaciones entre marcas e incluso dentro de la misma marca. Por último, podemos afirmar que una ingesta adecuada de ambos ácidos grasos, omega-6 y omega-3, es esencial para una buena salud y para la disminución del porcentaje de enfermedades cardiovasculares, aunque no está claro que el ratio entre ambos ácidos grasos tenga utilidad (14). Mientras algunos investigadores postulan la importancia de disminuir el consumo de omega-6 para mejorar el ratio, otros recalcan que lo importante es aumentar la ingesta de omega-3, sobre todo EPA y DHA; buscando alternativas que, más allá de una educación nutricional orientada al aumento del consumo de pescado, compense la deficiencia de su ingesta.

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2.3. Fitoesteroles y fitoestanoles Los fitoesteroles y fitoestanoles (productos de su reducción química), son esteroles naturales de origen vegetal presentes mayoritariamente en plantas oleaginosas (maíz, soja, girasol y canola), nueces y cereales, que se caracterizan por tener una estructura química muy semejante al colesterol. Ambos son muy poco liposolubles, salvo las formas esterificadas que se disuelven fácilmente en alimentos que contengan grasas. Los contienen prácticamente todos los alimentos vegetales, especialmente los aceites de maíz, girasol y soja, las legumbres y en menor grado los cereales, pan y frutos secos. Diferentes estudios ponen de manifiesto que cuando los fitoesteroles y fitoestanoles vegetales forman parte de la dieta en cantidades suficientes, reducen la absorción de colesterol en el tubo digestivo y, en consecuencia, reducen su concentración en sangre (15,16). Se han postulado tres mecanismos de acción por los cuales estos compuestos presentan efectos hipocolesterolémicos (17) (ver figura):

Mecanismos de acción de los fitoesteroles y fitoestanoles.

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1. Los esteroles compiten con el colesterol libre desplazándolo de las micelas mixtas, siendo expulsado éste por las heces. 2. Los esteroles inhiben la enzima acil CoA —colesterol acetil transferasa (ACAT)—, encargada de la esterificación del colesterol, paso necesario para ser incorporado a los quilomicrones y secretado a la linfa. 3. Los esteroles incrementan la salida de colesterol libre desde el enterocito al lumen intestinal, al potenciar la actividad de los transportadores ABC (ABCG5 y ABCG8). La mayoría de los estudios en los que se ha probado el efecto hipocolesterolemiante de los fitoesteroles o fitoestanoles en un rango de dosis de 0,8 a 4 g diarios, concluyen que disminuyen las concentraciones plasmáticas de colesterol LDL, entre un 10 y un 15%, aunque la ingesta de colesterol sea baja. Sin embargo, no ejercen efecto alguno sobre los niveles de colesterol HDL ni de triglicéridos (18). En general, dosis mayores a 3 g diarios de fitoesteroles o fitoestanoles, no provocan una reducción significativamente mayor de los niveles plasmáticos de colesterol LDL que la alcanzada con esos niveles de ingesta. La mayoría de estudios señalan que la incorporación dietaria de fitoesteroles/fitoestanoles disminuye de manera más eficaz el colesterol en sujetos que tienen una mayor capacidad de absorberlo intestinalmente o en aquellos que lo producen en menor cantidad. Además, algunos estudios sugieren que la adición de fitoesteroles/fitoestanoles a la terapia con estatinas, reduce aún más el colesterol LDL plasmático, por lo que pueden emplearse conjuntamente (19). Por último, es interesante señalar, que una revisión reciente señala que no se han encontrado evidencias cientificas suficientes que avalen diferencias en los efectos hipocolesterolemiantes entre fitoesteroles y fitoestanoles (20). 2.3.1. Recomendaciones nutricionales Como consecuencia de las rigurosas evidencias científicas existentes, el Tercer Panel de Expertos en Tratamiento del Colesterol Elevado en Adultos (NCEP-ATP III) sugiere, como una alternativa válida para el tratamiento de la hipercolesterolemia, el uso de fitoesteroles/fitoestanoles en dosis de 2 g

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diarios a través de la ingesta de productos que los llevan incorporados (leche, margarinas, yogurt, etc.) o en forma de suplementos dietéticos (21). Al igual que con la fibra, para poder ingerir con la dieta fitosteroles/fitostanoles en las dosis efectivas es importante incorporar más de 5 raciones al día de frutas y verduras y además consumir más de 6 raciones de alimentos del grupo de cereales (cereales de desayuno, arroz, pasta, pan). En aquellos casos en los que sea difícil cumplir con estos requerimientos, los alimentos funcionales enriquecidos en fitoesteroles/fitoestanoles podrían ayudar a cumplir la recomendación. En general, se sostiene que los fitoesteroles/fitoestanoles a dosis de 2 a 3 g. diarios son inocuos, ya que se absorben muy poco y son rápidamente excretados por la bilis, no existiendo riesgo de acumulación. Dosis superiores a estas no son recomendables por no provocar una reducción adicional del colesterol y, en algunos sujetos, podrían acumularse y tener consecuencias nocivas, por lo que se desaconseja consumir dos productos alimenticios enriquecidos con ellos a la vez o ingerir más cantidad de la recomendada. Por último, recordar que, como ya se ha señalado en un capítulo previo, la Comisión Europea (CE) ha autorizado una declaración de propiedades saludables para la prevención de enfermedades en adultos, relativa a los fitoesteroles/ésteres de fitoestanol, actualizada por el Reglamento de la CE 384/2010, de 5 de mayo, sobre la autorización o denegación de autorización de determinadas declaraciones de propiedades saludables en los alimentos relativas a la reducción del riesgo de enfermedad y al desarrollo y la salud de los niños. De acuerdo con el citado reglamento, las condiciones de uso de la declaración permitida son las siguientes: «Información al consumidor de que el efecto beneficioso (reducción del colesterol sanguíneo) se obtiene con una ingesta diaria de 1,5 a 2,4 gramos de fitoesteroles/fitoestanoles. Solo podrá hacerse referencia a la magnitud del efecto para los alimentos incluidos en las siguientes categorías: grasas amarillas para untar, productos lácteos, mayonesa y aliños para ensaladas. Cuando se haga referencia a la magnitud del efecto, deberá comunicarse al consumidor el rango completo “del 7% al 10%” así como el período a partir del cual surte efecto “de dos a tres semanas”».

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2.4. Proteína de soja Son numerosas las investigaciones científicas en torno a los efectos de la proteína de soja sobre los lípidos sanguíneos. En el año 1995 se realizó un metanálisis en el cual se evaluaron 38 trabajos que habían investigado los efectos de la proteína de soja sobre los lípidos séricos. Se concluyó que el consumo de proteína de soja en lugar de proteínas de origen animal había disminuido significativamente los niveles de colesterol total (9,3%), colesterol LDL (12,9%) y triglicéridos (10,5%), sin afectar el colesterol HDL. Además, Los efectos eran mayores en individuos con hipercolesterolemia. Un metaanálisis demostró que 30 a 60 g de proteína de soja redujo el colesterol LDL de un 3 a 5% (22). Es importante distinguir los efectos de la proteína de la soja de aquellos de los otros componentes de la misma. El mecanismo de acción por el cual la proteína de soja parece regular el metabolismo lipídico parece estar asociado a la proteína «hidrolizada» de soja que se genera por la acción de enzimas proteasas sobre las proteínas de soja una vez que el alimento es ingerido. La proteína hidrolizada de soja también es incorporada directamente en esa forma en los alimentos funcionales a los que es adicionada. Esta proteína hidrolizada actúa disminuyendo la síntesis de colesterol en el hígado, bloqueando su absorción en el intestino y reduciendo su almacenamiento. Lo cual se manifiesta en una reducción significativa de las concentraciones de colesterol total y colesterol-LDL. Algunos estudios sugieren que otros componentes de la soja como las isoflavonas podrían potenciar el incremento del colesterol-HDL y por tanto ejercer un efecto protector sobre la ECV. También se ha descrito que los fosfolípidos de la soja asociados a la proteína podrían potenciar la reducción de los triglicéridos, siendo este efecto más potente en personas con niveles elevados de colesterol. Sin embargo, hasta el momento, la evidencia es insuficiente. Los resultados de los estudios realizados son contradictorios, aunque esto podría deberse a las diferentes dosis utilizadas y a las distintas poblaciones que han sido estudiadas, por lo que se debe profundizar aún más en el conocimiento de sus efectos.

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2.4.1. Recomendaciones nutricionales En 1999, la administración norteamericana que regula los alimentos y los medicamentos (Food and Drug Administration [FDA]), declaró que el consumo de soja en la dieta se asociaba a una reducción del riesgo de padecer una enfermedad coronaria. Por ello, en 2002, la American Heart Association (AHA) recomendó seguir una dieta cardiosaludable para prevenir el riesgo cardiovascular: una dieta habitual rica en frutas, verduras y legumbres, alimentos con bajo contenido graso (especialmente grasas saturadas), haciendo especial mención a los alimentos con fitosteroles vegetales, entre los que se incluye la soja. La evidencia científica indica que el consumo diario de 25 g de proteína de soja (3 tazas y media de leche de soja o una taza y cuarto de tofu) o más, puede disminuir los niveles de colesterol total y LDL. De hecho, la FDA permite a los fabricantes que incorporan este ingrediente en sus productos indicar que «las dietas pobres en grasa saturada y colesterol que incluyen 25 g/día de proteína de soja pueden reducir el riesgo de cardiopatía». Los alimentos de soja y las leches maternizadas a base de soja se utilizan ampliamente con los niños, pero no hay estudios que hayan mostrado si los aislados de proteína de soja son útiles o seguros en esta población. Por lo tanto, no se recomienda la utilización de productos a base de aislado de proteína de soja. Además, debemos tener en cuenta que los alimentos elaborados con la proteína de soja pueden ser recomendados siempre y cuando reemplacen a las proteinas animales, las cuales poseen un contenido elevado en grasas saturadas y colesterol.

3. ALIMENTOS FUNCIONALES E HIPERTENSIÓN 3.1. Péptidos y compuestos bioactivos derivados de la leche La hipertensión es un factor de riesgo para la ECV, incluyendo enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica y accidente vascular cerebral. El sistema renina-angiotensina es un regulador importante de la presión ar-

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terial. La enzima convertidora de angiotensina (ACE) participa en esta regulación convirtiendo angiotensina I en angiotensina II (agente presor) e inactivando la bradicinina (péptido vasodilatador). La leche y los lácteos fermentados contienen una serie de proteínas que son fragmentadas en péptidos biológicamente activos por las enzimas digestivas o por proteinasas producidas por los lactobacilos durante la fermentación. Estos péptidos son capaces de disminuir la presión sanguínea por inhibición de la ACE. De las muchas especies de lactobacilos que poseen actividad proteolítica, destaca el Lactobacillus helveticus. Los inhibidores de la ACE son formados por las proteinasas bacterianas, que son las mismas enzimas que hidrolizan las proteínas lácteas, principalmente la caseína. Los péptidos resultantes con capacidad de inhibir la ACE de forma competitiva son, principalmente, Val-Pro-Pro (VPP) e Ile-Pro-Pro (IPP). Estos péptidos son estables y absorbidos gracias a su tamaño pequeño y a la secuencia prolina-prolina con terminal carboxilo, que es resistente a la peptidasa. Diferentes estudios han observado que la leche rica en estos péptidos puede disminuir la presión sistólica en animales de experimentación y en humanos (23). Algunas cepas de lactobacilos, como el Lactobacillus casei, catalizan la descarboxilación del glutamato derivado de las proteínas de la leche para generar energía, resultando en la liberación de gama-aminobutirato (GABA) y CO2. El GABA es un neurotransmisor depresivo en el sistema nervioso simpático y puede deprimir también la elevación de la presión sistólica. Algunos péptidos derivados de la caseína de la leche tienen actividad opioide y, por tanto, actúan sobre la presión sanguínea. Figuran entre estos péptidos la casomorfina-b (derivada de la caseína-b), las exorfinas-a (derivadas de la caseína-a), y las casoxinas (derivadas de la caseína-k). Las proteínas del suero de la leche como la lactoalbúmina-a y la lactoglobulina-b pueden también derivar en péptidos con estas propiedades. Además de los lácteos, la bibliografía señala otras fuentes de péptidos bioactivos con capacidad antihipertensiva: productos marinos (atún, sardina, bonito, algas…); productos vegetales (garbanzo, soja, germen de trigo…); sin embargo, la información científica sobre los beneficios generados a partir de las proteínas de estos alimentos es todavía limitada.

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3.1.1. Recomendaciones nutricionales Las dosis utilizadas de péptidos bioactivos derivados de productos lácteos que han mostrado efectos hipotensores en diferentes estudios científicos se encuentran en rangos de 1.04-3.75 mg, y el tiempo en el cual observan dicho efecto oscila entre 4-10 semanas. Es importante señalar que dicho beneficio solo se ha observado en individuos que presentaban hipertensión al inicio del estudio (24).

3.2. Polifenoles (flavonoides) Diferentes estudios han observado que el consumo de frutas y vegetales puede influir positivamente en el control de la hipertensión. Este efecto se atribuye a los polifenoles o flavonoides contenidos en este tipo de alimentos. Otros alimentos, como el té, el cacao o el vino, son también ricos en estos compuestos. Y de hecho, son muchas las investigaciones que señalan que dietas que contienen de manera habitual estos alimentos se asocian a reducciones estadísticamente significativas de la presión arterial sistólica y diastólica. Esto se ha atribuido a la composición diferencial de fenoles que ocasionan vasodilatación arterial al incrementar la producción endotelial de óxido nítrico.

3.2.1. Recomendaciones nutricionales Actualmente no existen alimentos funcionales que contengan polifenoles que destaquen específicamente por sus beneficios sobre la tensión arterial. Sin embargo, para concluir este apartado debemos tener en cuenta que las recomendaciones nutricionales establecidas por diferentes organismos e instituciones del ámbito de la nutrición y la dietética proponen dietas ricas en frutas y vegetales (ricos en polifenoles) y en productos lácteos con bajo contenido en grasa (que contienen péptidos bioactivos) para ayudar en el control de la tensión arterial de los pacientes hipertensos. Además, hacen especial hincapié en el control del sodio en la alimentación y en la reducción de la ingesta de grasas, principalmente las saturadas.

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4. ALIMENTOS FUNCIONALES E HIPERHOMOCISTEINEMIA 4.2. Vitaminas B6, B9 (Ácido Fólico) y B12 Desde finales de los años sesenta conocemos el papel aterogénico de la homocisteína (25), un producto derivado del metabolismo de la metionina. En los últimos años, numerosos estudios han confirmado que el exceso de homocisteína plasmática se asocia con un mayor riesgo de enfermedad vascular (coronaria, cerebral y periférica) (26), así como con el agravamiento del deterioro cognitivo de pacientes aquejados de Alzheimer (27). Se ha comprobado que una dieta rica en folatos y vitamina B12 es eficaz para prevenir el exceso de homocisteína (28), ya que son cofactores importantes de las enzimas implicadas en la regulación de su metabolismo.

4.2.1. Recomendaciones nutricionales Actualmente, diferentes organizaciones e instituciones del campo de la nutrición recomiendan favorecer la educación alimentaria de la población (sobre todo la de más riesgo), estimulando el consumo de alimentos ricos en vitaminas del grupo B (entre ellos vitaminas B6, ácido fólico y B12), como las verduras de hoja verde. Este hecho ha llevado a que las ingestas recomendadas (IR) de algunas de ellas hayan sido cuestionadas. En concreto las recomendaciones de ácido fólico establecidas para la población americana y española han sido aumentadas a 400 µg/día para varones y mujeres mayores de 51 años. Incluso algunos países han recomendando el enriquecimiento de alimentos de consumo común con estas vitaminas (lácteos, cereales, zumos) con el objetivo de reducir el riesgo de padecer ECV. Este es el caso de EE UU, donde existe obligación de enriquecer los cereales con ácido fólico desde 1998.

5. ALIMENTOS FUNCIONALES CON CAPACIDAD ANTIOXIDANTE En la actualidad existe una sólida evidencia de que muchas de las enfermedades o dolencias humanas asociadas al envejecimiento, son el resultado del daño oxidativo celular producido por los radicales libres.

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5.1. Radicales libres Los radicales libres se pueden definir como cualquier especie química capaz de existir de forma independiente y que contiene uno o más electrones libres o no apareados. La mayoría de los radicales libres son inestables y muy reactivos. El daño que provocan los radicales libres sobre la estructura y función de algunos componentes celulares (material genético, lipoproteínas plasmáticas, lipoproteínas de membrana) se ha relacionado con el envejecimiento, y con la aparición de enfermedades: ECV, cáncer, cataratas, desórdenes neurológicos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los factores que pueden estimular la producción de estas sustancias son las inflamaciones, el tabaco, el estrés, la contaminación del aire, las radiaciones, las dietas altas en ácidos grasos saturados y los carcinógenos, que ante un sistema deficitario de defensa antioxidante se acumulan en exceso en el organismo. Con el envejecimiento, se produce un aumento en la formación de radicales libres, con el consiguiente aumento de daños en los diferentes procesos celulares. Numerosos estudios se han basado en la teoría del envejecimiento por radicales libres y el papel de los antioxidantes en su prevención o retardo.

5.4. Antioxidantes Los antioxidantes son sustancias que tienen capacidad de retardar o prevenir la oxidación en presencia de oxígeno, es decir, que son capaces de contrarrestar los efectos nocivos de los radicales libres. Los antioxidantes pueden ser exógenos o endógenos. Los primeros son aportados principalmente por los alimentos, y los endógenos son producidos por el mismo organismo como un mecanismo de defensa intrínseco. El aporte de antioxidantes naturales (exógenos) a través de una dieta equilibrada debe ser potenciado como protector del daño oxidativo. La dieta mediterránea es rica en antioxidantes esenciales como los que se relacionan a continuación:

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Vitamina E (␣-Tocoferol): La vitamina E es un potente antioxidante, y tiene gran importancia en la prevención de la oxidación de los AGP, recomendándose en la dieta una adecuada relación vitamina E (mg.)/AGP (g.) = 0,4-0,6. Esta vitamina participa en funciones importantes que pueden ayudar a promover la salud. De hecho, aumentar la ingesta de vitamina E, con el consumo diario de 5-8 raciones de frutas y verduras, puede ayudar a reducir el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares y a mantener la función inmune en diferentes etapas de la vida. La vitamina E también es importante en el prevención del Alzheimer, ya que parece estar relacionada con la prevención del daño oxidativo inducido por la placa amiloide y retrasa la pérdida de memoria y el daño cognitivo. La vitamina E está presente en aceites vegetales, aceites de semilla, germen de trigo (pan integral), las carnes, el pollo, el pescado y algunas verduras y frutas. Y en algunos alimentos funcionales ha sido incorporada. Vitamina C: Diversos estudios han constatado que individuos con mejor capacidad funcional y mental tienen mayor ingesta de dicha vitamina. Otras investigaciones relacionan el aumento de la ingestión de vitamina C con una elevación del HDL-colesterol, menor oxidación del LDL-colesterol y disminución del riesgo cardiovascular. Las frutas cítricas y los vegetales son las principales fuentes de vitamina C. Carotenoides: Los carotenoides tienen un importante papel como antioxidantes y se relacionan con la prevención de enfermedades cardiovasculares, cáncer y patologías oculares. Podemos obtenerlos como beta carotenos (en verduras y frutas amarillas y anaranjadas y verduras verdes oscuras), alfa carotenos (en la zanahoria), licopenos (en el tomate), luteínas y xantinas (en verduras de hoja verde, como el brócoli) y beta criptoxantinas (en frutas cítricas). Selenio: El selenio es cofactor de la enzima antioxidante glutation peroxidasa. Este mineral está relacionado con la protección frente a enfermedades cardiovasculares y con la estimulación del sistema inmunológico. Además, disminuye el

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proceso de envejecimiento celular, y también se asocia a la prevención del cáncer. El selenio se encuentra naturalmente en alimentos de origen animal, frutos de mar, carnes, hígado, riñón, vegetales y cereales integrales. Polifenoles: La actividad antioxidante de los polifenoles es también conocida desde hace tiempo, así como sus posibles efectos sobre la salud. Destacan en la bibliografía su efecto protector frente a la aparición de diferentes tipos de cáncer y, especialmente, su capacidad de reducción del riesgo cardiovascular. Esta acción parece demostrada tanto si los polifenoles son ingeridos en su forma natural, presente en una gran diversidad de alimentos vegetales, como en forma de bebidas no destiladas: cerveza, vino y sidra. Recientemente, se han descubierto en algunos alimentos otros antioxidantes no nutrientes, tales como las isoflavonas en soja, los bioflavonoides en los cítricos, la quercetina en la cebolla.

4.2.2. Recomendaciones nutricionales De modo general, no existe ninguna recomendación específica de la cantidad de antioxidantes que deben ingerirse para mantener una dieta cardiosaludable. En el caso de las vitaminas y los minerales, los individuos precisan unas ingestas mínimas para satisfacer las demandas del organismo, que a la vez confieren cierta protección a nivel cardiovascular, ya que el déficit de estos compuestos puede ser un factor de riesgo cardiovascular. Por tanto, la recomendación estaría en alcanzar las IR establecidas para cada uno de ellos en función de la edad y el sexo de cada individuo. Si se mantiene una alimentación variada y equilibrada con un alto contenido en frutas, verduras, cereales y legumbres no existirán carencias vitamínicas, por lo que la suplementación con vitaminas antioxidantes en principio no resultaría de mucha utilidad. En cuanto a los polifenoles, es interesante destacar los resultados del estudio Zuthphen en el que, tras haber estudiado el consumo de flavonoides presentes en la dieta de más de 800 varones de entre 65 y 84 años de edad, se encontró una disminución del 70% en la mortalidad por ECV entre los percentiles de ingesta más altos (> 29 mg/día) y los más bajos (< 19 mg/día) (29).

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A pesar de todo, son necesarios más estudios que confirmen el papel beneficioso de los antioxidantes, sobre todo en sujetos de alto riesgo cardiovascular, como es el caso de los fumadores, o en situaciones de estrés, donde las ingestas recomendadas se ven aumentadas.

6. RECOMENDACIÓN NUTRICIONAL GENERAL A modo de recomendación general, el mantenimiento de una dieta que contenga una ingesta mayor de grasas insaturadas (pescado azul, aceite de oliva) y menor de saturadas (carnes rojas, embutidos, grasas, productos de bollería y pastelería), más alimentos naturales con fibra y sustancias antioxidantes (frutas, verduras y cereales), y un menor consumo de proteínas animales, azúcares y alcohol, permitiría conseguir una buena salud cardiovascular, ya que existen múltiples y sólidas evidencias científicas que confirman que este tipo de dietas previenen las ECV. Además, la incorporación de alimentos funcionales con compuestos bioactivos con efecto científicamente demostrado sobre la ECV, en el contexto de una dieta variada y equilibrada, podría ayudar a compensar los desequilibrios alimentarios y a garantizar las ingestas de nutrientes recomendadas.

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ABREVIATURAS ␻-3: ␻-6: ␻-9: AA: AGM: AGP: AL: ALN: DHA: ECV: EPA: FDA: HDL: IR: LDL: OMS: TG:

ácidos grasos omega-3 ácidos grasos omega-6 ácidos grasos omega-9 ácido araquidónico ácidos grasos monoinsaturados ácidos grasos polinsaturados acido linoleico ácido linolénico ácido docosahexaenoico enfermedad cardiovascular ácido eicosapentaenoico Food Drug Administration lipoproteínas de alta densidad ingestas recomendadas lipoproteínas de baja densidad Organización Mundial de la Salud triglicéridos

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Tema 17

Alimentos funcionales en la obesidad

José García Almeida Gracia M.ª Casado Fernández Bardomera Martínez Alfaro Hospital Virgen de la Victoria, Málaga Carmen Gómez Candela Hospital La Paz, Madrid

1. Obesidad: concepto, diagnóstico y tratamiento 1.1. Introducción 1.2. Concepto 1.3. Diagnóstico y clasificación 1.4. Tratamiento 2. Regulación del apetito. Peptidos regulares del apetito. Aminoácidos 2.1. Sistemas de regulación endógenos a corto y largo plazo 2.2. Regulación de la ingesta por nutrientes 3. Relación «dieta/tipo de nutriente» en la génesis de la obesidad 4. Efectos del ejercicio y la actividad física 4.1. Recomendaciones: intensidad, duración y tipo de ejercicio 4.2. Nutrientes específicos: L-carnitina y creatina 5. Alimentos-nutrientes y componentes funcionales con posibles efectos sobre la enfermedad 5.1. Papel de los macronutrientes en sobrepeso-obesidad 5.2. Papel de los micronutrientes en sobrepeso-obesidad 5.3. Componentes funcionales de los alimentos y su efecto en sobrepeso-obesidad 6. Conclusiones Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. OBESIDAD: CONCEPTO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 1.1. Introducción En las últimas décadas, la obesidad ha llegado a convertirse en un problema de salud pública a nivel mundial. Su prevalencia está aumentando, del mismo modo que la carga de enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación, como la hipertensión, diabetes, enfermedad cardiocerebrovascular y ciertos tipos de cáncer. La relación entre obesidad y enfermedades crónicas está bien establecida en la literatura científica. Los individuos obesos tienen de dos a tres veces más posibilidad de muerte prematura, debido principalmente a la asociación entre obesidad, diabetes tipo II y enfermedad coronaria (1,2). Esta enfermedad es un importante problema de salud, con tasas de prevalencia del 20-50%, tanto en países desarrollados como en aquellos en vía de desarrollado (ver figura 1). La globalización de la dieta «Occidental» y el alejamiento de la dieta Mediterránea parece haberse ido afianzando en los hábitos de nuestra población disminuyendo el posible efecto protector de la dieta tradicional (3). Es crucial comprender y destacar la elevada prevalencia de obesidad infantil y juvenil por su transcendencia futura. El problema de salud asociado al exceso de peso corporal escapa por tanto, al terreno puramente sanitario sino que tiene fuertes implicaciones en lo social y también en la regulación de la política de la alimentación a nivel global. El incremento en la incidencia de la obesidad y sus complicaciones médicas asociadas, ha ido creando una presión enorme en parte de los consumidores y supone una oportunidad única para la industria alimentaria de desarrollar alimentos que ayuden a la prevención y/o al tratamiento de estas patologías. En la industria de la alimentación, el énfasis está puesto en el

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Datos referidos a IMC 30 de población adulta. Fuente: Organización Mundial de la Salud (2010). Obesidad en el mundo.

Figura 1. Prevalencia de obesidad en los distintos países del mundo.

potencial que tienen los alimentos para promover el estado de salud, mejorar el bienestar y reducir el riesgo de enfermedad. En este sentido, surge el concepto de alimentos funcionales. La obesidad aparece como una diana clave para el desarrollo de los mismos, dado que su prevención es el problema nutricional más importante y uno de los retos sanitarios prioritarios en las sociedades occidentales. En líneas generales, se pueden definir diversas estrategias para el diseño de alimentos funcionales para el control del peso corporal; unas dirigidas a la inhibición de la ingesta o limitando la biodisponibilidad de nutrientes, otras produciendo un descenso en el contenido calórico de los alimentos, también estimulando el gasto energético (termogénesis); y finalmente regulando la distribución de nutrientes entre tejidos, o al limitar (la expresión que se prefiera) el acumulo de grasa. Los alimentos funcionales para el control de la obesidad pueden incluir también alimentos que afecten a la homeostasis de la glucosa-insulina y me-

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA OBESIDAD

joren los factores de riesgo para enfermedades asociadas, tales como la diabetes y/o la enfermedad cardiovascular. El uso de combinaciones apropiadas de nutrientes que afecten a diferentes procesos podría ser una estrategia indicada para hacer frente al control de la obesidad (4).

1.2. Concepto La obesidad se define como un incremento de las reservas energéticas del organismo en forma de grasa, acompañadas de un aumento excesivo de peso corporal con respecto a lo que se correspondería según género, talla y edad. La obesidad es una enfermedad de etiopatogenia compleja y multifactorial, que parece producirse como consecuencia de una interacción entre factores relacionados con el estilo de vida y la predisposición genética. El papel de la genética, que inicialmente era poco conocido, cada vez es más destacado desde el mayor conocimiento de los más de cuatrocientos genes que participan en la regulación del peso corporal a través del apetito, la termogénesis, la adipogénesis, etc. De estos, es importante destacar por su mayor conocimiento el déficit de leptina y su receptor (5). Sin embargo, el rápido incremento en la prevalencia de obesidad no puede ser explicado exclusivamente por cambios genéticos ya que estos tardan miles de años en expresarse. Una importante proporción de esta ganancia de peso poblacional a nivel mundial está relacionada con factores ambientales (hábitos dietéticos y sedentarismo) que han tenido lugar en nuestra sociedad en las últimas décadas. Con estas premisas previas no parece nada fácil de solucionar y en múltiples ámbitos existe un cierto grado de «Nihilismo» terapéutico. Las opciones terapéuticas actuales incluyen diversos tipos de dietas, ejercicio físico, intervenciones quirúrgicas y un escaso reducto de tratamiento farmacológico. Sin embargo, existen múltiples estudios que han demostrado que una reducción moderada del exceso de peso (10%), puede disminuir la mortalidad de sujetos obesos, lo que justifica una actitud terapéutica adecuada encaminada a conseguir tanto la pérdida de peso como su mantenimiento a lo largo del tiempo.

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La dieta, y más concretamente la grasa dietética, tienen un papel central en la regulación del apetito y aporte calórico total de la dieta (un gramo de grasa aporta 9 Kcal). Sin embargo, la prevalencia de obesidad ha ido en aumento aun cuando el promedio de ingesta energética de algunas poblaciones se ha estabilizado e incluso reducido. El estilo de vida moderno, con una importante disminución de la actividad física, juega un rol al menos tan importante como la dieta (6).

1.3. Diagnóstico y clasificación El diagnóstico de la obesidad se basa en el cálculo del índice de masa corporal (IMC) [Peso (kg)/Talla2 (m)] y, de acuerdo a su severidad, se clasifica en obesidad leve o sobrepeso, obesidad moderada, severa y mórbida. El IMC se correlaciona en forma significativa con la morbimortalidad y con el riesgo de desarrollar comorbilidades, principalmente diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares. La determinación del perímetro abdominal también es de utilidad en la evaluación del paciente obeso dado que es un indicador de la grasa visceral que se asocia a un mayor riesgo, en comparación a la grasa periférica. Para definir la obesidad se acepta como punto de corte un valor de IMC de 30 kg/m2 o superior, aunque también se han establecido valores superiores al percentil 85 de la distribución de la población de referencia. La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), en el documento publicado en 1996, introdujo algunas modificaciones a la clasificación propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS): se rebajó el límite inferior del peso normal a 18,5 kg/m2, se subdividió la gama de sobrepeso en dos categorías y se introdujo un grado adicional de obesidad para los pacientes con IMC de 50 kg/m2 o superior, que son tributarios de indicaciones especiales en la elección del procedimiento de cirugía bariátrica (ver tabla 1). En la población infantil y juvenil se utilizan como criterios para definir el sobrepeso y la obesidad los valores específicos por edad y sexo de los percentiles 85 y 97 del IMC, respectivamente, empleando las tablas de Cole et al (6).

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Tabla 1. Criterios Diagnósticos de Obesidad (SEEDO2007) Criterios SEEDO para definir la obesidad en grados según el IMC en adultos Categoría Peso insuficiente Normopeso Sorepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad) Obesidad de tipo I Obesidad de tipo II Obesidd de tipo III (mórbida) Obesidad de tipo IV (extrema)

Valores límite del IMC (kg/m2) <18,5 18,5-24,9 25,0-26,9 27,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,00-49,9 ≥50

1.4. Tratamiento En cuanto a su tratamiento, ha de ser multidisciplinario, incluyendo médicos, nutricionistas, enfermeros educadores, psicólogos, cirujanos, etc. Deben considerarse los siguientes aspectos (ver tabla 2): a) Dietoterapia La dieta es el componente esencial de las intervenciones para reducir de peso, incluso cuando se opta por el uso de fármacos o cirugía. Para la elaboración de la prescripción dietética, es fundamental determinar la ingesta nutricional, los requerimientos calóricos y las comorbilidades. Lo más recomendado es aportar diariamente 500 calorías menos que el gasto calórico total estimado para mantener el peso actual. De esta forma se puede inducir una reducción de 0,5 a 1,0 kg de peso aproximadamente, por semana. La utilización de dietas muy bajas en calorías (≤800 cal/día) no se recomienda, de forma generalizada y debe, ser supervisadas estrictamente. Las recomendaciones mas aceptadas sugieren una distribución de 20-30% de las calorías como grasa, 40-65% como carbohidratos, 15-30% como proteínas y un aporte de fibra de 20 a 40 g al día. En caso de comorbilidades específicas se debe adaptar la dieta a las premisas específicas de cada patología. Frente a este enfoque oficial existen múltiples modelos de modificaciones dietéticas que pretenden lograr una mayor pérdida de peso y una mejor

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Tabla 2. Criterios intervención en Obesidad según IMC (SEEDO 2007) IMC (Kg/m2)

Intervención

18,5-22

No justificada

Consejos sobre alimentación saludable y actividad física

22-24,9

No justificada, salvo en caso de aumento superior a 5 kg/año y/o FRCV asociados

Reforzar consejos sobre alimentación saludable Fomentar la actividad física

25-26,9

No justificada si el peso es estable, la distribución de la grasa es periférica y no hay enfermedades asociadas. Justificada si hay FRCV y/o distribución central de la grasa

Consejos dietéticos Fomentar la actividad física Controles periódicos

27-29,9

Objetivo: Pérdida del 5-10% del peso corporal

Alimentación hipocalórica Fomentar la actividad física Cambios estilo de vida Controles periódicos Evaluar asociación de fármacos si no hay resultados tras 6 meses

30-34,9

Objetivo: Pérdida del 10% del peso corporal Control y seguimiento en unidad de obesidad si coexisten comorbilidades graves

Alimentación hipocalórica Fomentar la actividad física Cambios estilo de vida Controles periódicos Evaluar asociación de fármacos si no hay resultados tras 6 meses

35-39,9

Objetivo: Pérdida del >10% del peso corporal Control y seguimiento en unidad de obesidad

Actuación terapéutica inicial similar al grupo anterior Si no hay resultados tras 6 meses: evaluar DMBC y/o cirugía bariátrica si hay comorbilidades graves

≥49

Objetivo: Pérdida ≥ 20% del peso corporal Control y seguimiento en unidad de obesidad

Actuación terapéutica inicial similar al grupo anterior Si no hay resultados tras 6 meses: evaluar DMBC y/o cirugía bariátrica

Criterios de intervención terapéutica en función del índice de masa corporal FRCV: Factores de riesgo cardiovasculares. DMBC: dieta de muy bajo contenido calórico

adherencia al tratamiento dietético, aunque cuando se comparan a medio-largo plazo no ofrecen ventajas sobre el patrón más equilibrado. En este sentido, los sustitutos de comidas pueden constituir en el momento actual una opción frente a una dieta hipocalórica convencional, siempre y cuando formen parte de un programa terapéutico, y su composición sea la adecuada. Su contenido debe ser equilibrado nutricionalmente y puede estar reforzado en vitaminas y minerales. Existen múltiples presentaciones (barritas, líquido, en polvo para su reconstitución como batidos o con el aspecto de comidas habituales preelaboradas) que en la mayoría de los casos

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no cubren todas las necesidades nutricionales diarias si se toman como un sustituto total de la dieta. Algunos forman parte de dietas de muy bajo contenido calórico, que proporcionan menos de 800 Kcal/día y se emplean durante períodos limitados de tiempo en pacientes con obesidad mórbida en programas de cirugía bariátrica. Algunos ensayos clínicos actuales muestran la seguridad y efectividad de estos preparados, cuando se emplean como estrategia para perder peso, siempre que su composición sea adecuada (7). b) Actividad física Aunque el ejercicio aislado sólo induce una reducción del 2 al 3% del IMC, éste es más efectivo cuando se asocia al tratamiento dietético. El ejercicio físico induce un consumo energético, que mediante un entrenamiento adecuado, puede ser de gran utilidad para contrarrestar el balance energético positivo de la ingesta. También hay que destacar su efecto inductor de la lipólisis. Por otra parte, realizar actividad física regular, es el componente del tratamiento que más ayuda en el mantenimiento a largo plazo del peso perdido. Los programas de pérdida de peso sin ejercicio, se asocian a una reganancia de peso en más del 80% de los individuos a los dos años (5). c) Modificación conductual-cognitiva Las terapias de cambios de conducta son estrategias para modificar los hábitos de alimentación y de actividad física de los pacientes. Es importante establecer metas realistas en cuanto a la reducción de peso, manejo de la autoestima y prevención de recaídas. d) Farmacoterapia El uso de fármacos se recomienda en pacientes con IMC ≥30 o con IMC ≥27 asociado a otras patologías relacionadas. Su uso debe estar asociado a modificaciones del estilo de vida e) Tratamiento quirúrgico de la obesidad Pacientes con un IMC ≥40 kg/m2 o con IMC >35 kg/m2 asociado a comorbilidades y con una respuesta inadecuada al tratamiento médico, pueden ser candidatos para tratamiento quirúrgico. Éste ha demostrado ser efectivo en la reducción del peso y en la mejoría de las comorbilidades asociadas a largo plazo, sobre todo en paciente con diabetes asociada.

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2. REGULACIÓN DEL APETITO. PÉPTIDOS REGULADORES DEL APETITO. AMINOÁCIDOS Aunque los patrones y ritmos de alimentación pueden variar según la disponibilidad, tipo de comida y otras condiciones, la mayoría de las personas mantienen su peso corporal estable. Los sistemas de control de la ingesta se establecen como sistemas de regulación a corto plazo (que regulan el tamaño y la duración de las comidas), y a largo plazo (según las señales de los depósitos grasos) integrando múltiples señales reguladoras. La complejidad de los sistemas de regulación de la homeostasis de la energía en el organismo es muy alta y cada poco tiempo se descubre un nuevo péptido y una vía de regulación que vincula el control central y periférico, a corto y a largo plazo (3).

2.1. Sistemas de regulación endógenos a corto y largo plazo La entrada de comida en el aparato digestivo genera una serie de señales mecánicas (distensión gástrica) y químicas (derivadas de nutrientes y de osmosensores situados en el intestino delgado) que se transmiten desde receptores vagales del tracto gastrointestinal al SNC, y contribuyen a la regulación a corto plazo de la ingesta. Al inicio de la ingesta, el tracto gastrointestinal secreta una variedad de péptidos en respuesta a la presencia de alimento: Colecistoquinina (CCK), Péptido relacionado con el Glucagón (GLP-1), polipéptido YY o gastrina, que ejercen un papel fisiológico produciendo un efecto anorexígeno para inducir la interrupción de la ingesta. Muchos son secretados en diferentes tramos del tracto digestivo y en otras localizaciones tan alejadas del lugar de la ingesta como el SNC (CCK en las neuronas hipotalámicas). La grelina, secretada por las células de la pared gástrica, se ha implicado directamente en el control a corto y a largo plazo de la ingesta, al ejercer un papel en la regulación del comportamiento alimentario. Sus efectos orexigénicos parecen estar mediados por la estimulación de las neuronas en el hipotálamo. La Grelina deriva de una prohormona por el procesamiento postraduccional; la otra parte es la denominada «Obestatina» que tiene receptores distintos a la grelina y efectos opuestos inhibiendo la contracción del yeyu-

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no y disminuyendo la ganancia de peso corporal. Así podemos ver lo complejo del sistema regulador del apetito ya que dos hormonas peptídicas con acciones opuestas en la regulación del peso derivan del mismo gen (8). En el control central y a largo plazo del peso corporal intervienen hormonas como insulina y leptina que regulan las diferentes vías metabólicas y los depósitos energéticos. La insulina se libera por las células en respuesta a la ingesta de alimentos por efecto de activación parasimpática, de la glucosa y los aminoácidos de los alimentos digeridos, y por la liberación de incretinas como el polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y el péptido 1 análogo al glucagón (GLP-1). En los modelos animales la administración central de insulina produce una reducción de la ingesta y del peso corporal por interacción con diversos neuropéptidos hipotalámicos, y también incrementa centralmente la actividad simpática y el gasto energético. Por otra parte tiene efectos periféricos anabólicos y es crítica para el almacenamiento de los nutrientes ingeridos (glucosa y lípidos). En obesos existen niveles elevados de insulina basal y postprandial, por insulinresistencia, lo que condiciona una serie de alteraciones metabólicas. La leptina es la hormona producida por el tejido adiposo que juega un papel central en la regulación del balance energético, inhibiendo la ingesta e incrementando el gasto energético. La leptina plasmática es proporcional al tamaño de las reservas grasas, atraviesa la barrera hematoencefálica mediante un sistema saturable, y ejerce la mayor parte de sus efectos sobre el balance energético a nivel central. En los individuos obesos, con niveles elevados de leptina circulante, se evidencia una resistencia a sus efectos. La resistencia a la leptina podría deberse a defectos en el sistema que la transporta al SNC o bien en las vías de transducción post-receptor de la leptina (ver figura 2). La obesidad también se considera un estado de inflamación crónica «de bajo grado», caracterizado por una elevada producción de citocinas y adipocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), la interleucina (IL) 6, la IL-1, la proteína quimio-atrayente (MCP1) y un descenso de otras de perfil antiinflamatorio (como la adiponectina) responsables de las alteraciones metabólicas presentes en estos pacientes (9). En el balance energético, además de considerar la ingesta debemos valorar las fuentes de gasto como el metabolismo basal, la actividad física y la

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La insulina y leptina son las principales señales reguladoras del balance energético a largo plazo. Ambas actúan a nivel central inhibiendo la ingesta y activando el gasto energético. La grelina también puede ejercer su función a corto y largo plazo y sus efectos orexigénicos parecen ser opuestos y competitivos con los anorexígenos de la leptina.

Figura 2. Mecanismos de acción de las diferentes hormonas en la regulación de la ingesta.

termogénesis. Es precisamente este aspecto el que ha suscitado un mayor interés en el estudio de las proteínas desacoplantes (UCP, Uncoupling Carrier Protein) que son miembros de la superfamilia de las proteínas transportadoras de la mitocondria que actúan en la cadena respiratoria desacoplando la síntesis de ATP, produciendo en su defecto, liberación de calor. Se conocen hasta el momento cinco UCPs: UCP1, UCP2, UCP3, UCP4 y UCP5. Cada una de ellas predomina en distintos tejidos y se les atribuyen diversas funciones. La UCP3, predomina en el músculo esquelético. Su función se relaciona con la disminución de especies químicas con oxígeno reactivo, regulación de la síntesis de ATP y regulación de la oxidación de ácidos grasos. Se activa, al igual que la UCP2 ante el ayuno y la alimentación hipergrasa, por la leptina

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y las hormonas tiroideas. La UCP2 es ubicua, se encuentra en múltiples tejidos. La UCP1 (llamada «termogenina») presente en tejido adiposo pardo, cumple un rol importante en la producción de calor (termogénesis). Su función está relacionada entonces, con la termogénesis adaptativa y la regulación del peso. Es activada en respuesta al frío y a la sobrealimentación. Y disminuye su activación en respuesta al ayuno. La UCP4 se encuentra exclusivamente en el cerebro y estaría involucrada en la producción de calor, termorregulación en el cerebro. La UCP5 también llamada BMCP (Brain Mitochondrial Carrier Protein), se encuentra en múltiples tejidos, principalmente en cerebro y testículos. Al igual que UCP4 estaría involucrada de manera tejido específica en la termorregulación y el metabolismo energético, incrementándose su expresión ante la exposición al frío y la ingesta excesiva de grasas. Los resultados de los experimentos más recientes en animales y células humanas, apoyan la posible utilidad de la sobreexpresión de UCP1, pero no existen datos en humanos (10).

2.2. Regulación de la ingesta por nutrientes La regulación de la ingesta también se puede llevar a cabo a través de la composición en nutrientes y algunas propiedades físicas de los alimentos como el peso, volumen, textura, olores y sabores, que pueden afectar la intensidad y duración de la sensación de hambre. Las proteínas se consideran uno de los macronutrientes con un mayor poder saciante, ya sea por su capacidad de estimular la secreción de CCK o por el efectos de los aminoácidos (Fenilalanina y Triptófano) y péptidos que la componen que pueden influenciar la ingesta a través de acciones directas en el SNC o a nivel del tracto gastrointestinal (receptores hepáticos y portales). Cambios en el perfil de los aminoácidos plasmáticos se han asociado a alteraciones en el apetito (11). El triptófano es el aminoácido precursor de la síntesis de serotonina, se ha teorizado que podría modificar la concentración este neurotransmisor según su biodisponibilidad. Además el triptófano posee un potente efecto inhibidor del vaciamiento gástrico lo que podría tener algún valor en la regulación de la ingesta. Se ha reportado el efecto del 5-hidroxitriptófano como anorexígeno, produciendo una disminución de la ingesta alimentaria y pér-

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dida de peso en sujetos obesos. Su uso en obesidad no está aceptado por la FDA (Food and Drug Administration de USA). Sin embargo su uso «no declarado» en combinaciones con carbidopa y otros productos podría ser frecuente entre médicos especialistas en obesidad en EEUU (12). Los carbohidratos tienen un poder saciante parecido al de las proteínas. Su interacción con receptores específicos del intestino delgado se traduce en la secreción de péptidos anorexígeno, como el GLP-1 y la amilina, y en un retraso del vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal (13). Por otra parte, los cambios en la concentración circulante de glucosa podrían ser señales importantes para el SNC que participarían en la determinación del inicio de la ingesta. Las grasas tienen un poder saciante menor que los otros macronutrientes pero éste también depende de la composición en ácidos grasos(AG cadena corta y poliinsaturados son más saciantes). El consumo de dietas ricas en grasas reduce la respuesta de la apoproteina A-IV al estimulo lipídico, lo que podría explicar en parte, por qué este tipo de dietas predisponen a aumento de ingesta y obesidad (14). El interés de estos aspectos reside en investigar la posibilidad de activar los mecanismos de la saciedad utilizando sustancias capaces de influir sobre la regulación del apetito desde la alimentación, seleccionado alimentos funcionales que modulen estas respuestas fisiológicas.

3. RELACIÓN «DIETA/TIPO DE NUTRIENTE» EN LA GÉNESIS DE LA OBESIDAD Numerosos estudios epidemiológicos confirman la asociación entre la dieta ingerida y la incidencia y severidad de las enfermedades crónicas, pero no resulta fácil distinguir cuales son las moléculas beneficiosas de los alimentos. Un gran número de genes del genoma humano codifican las proteínas que median y/o controlan los procesos nutricionales. El uso de las nuevas técnicas del análisis del genoma será crucial para el desarrollo de las ciencias de la alimentación y nutrición en la era de los alimentos funcionales. Como ejemplo de la complejidad de una comida «simple», están los cientos de compuestos del aceite de oliva, entre los que se encuentran posiblemente algunos de los compuestos de mayor interés para

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la salud. Los posibles efectos de los componentes de la dieta van desde favorecer la síntesis de receptores, alterar las concentraciones de substratos o intermediarios e influir positiva o negativamente sobre las rutas de señalización. Los componentes de la dieta son regularmente ingeridos y participan directa e indirectamente en las interacciones entre genotipo y ambiente. El aumento de la obesidad en países desarrollados parece reflejar los cambios en el estilo de vida. A pesar de que la carga genética permanece estable a través de muchas generaciones, la obesidad podría derivar de un fallo en los sistemas de control por cambios en la exposición ambiental (hábitos alimentarios, sedentarismo, etc.). Hay casos de obesidad monogénica en los que una mutación en un único gen puede ser responsable de la obesidad del sujeto, como sucede con los genes de la leptina y de su receptor, la proopiomelanocortina (POMC) y el receptor de melanocortina 4 (MC4R). Las mutaciones en el gen de la MC4R se presentan en un 2-4% de los casos de obesidad humana severa. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la etiología de la obesidad es de origen poligénico o multifactorial. La herencia genética a través de genes específicos puede influir en la regulación del apetito (leptina, grelina, receptores de melanocortina, de NPY), la termogénesis y el metabolismo energético (UCPs...), así como en diferentes procesos incluyendo la adipogénesis (PPAR, adiponectina...). Hay variantes genéticas que parecen interactuar con la dieta de los sujetos. Así, los individuos portadores de la mutación Gln27Glu del gen ADRB2 o del polimorfismo Pro12Ala del gen PPARG2 que presentan además una ingesta elevada de carbohidratos, poseen mayor riesgo relativo de obesidad (15). El contenido y la composición de los macronutrientes ingeridos parecen participar en la regulación de la ingesta y pueden afectar a la utilización de la energía. La relación grasa/hidratos de carbono es el factor más importante que causa fácilmente sobreconsumo y conduce a la ganancia de peso. La combinación de bebidas azucaradas, que reduce el uso de la grasa como fuel energético, se ha relacionado con la ganancia de peso excesiva. Sin embargo, se necesitan estudios a largo plazo para explorar los efectos independientes de los azúcares de la dieta y la carga glucémica en el control del peso corporal. Existen diversos datos epidemiológicos que asocian un alto consumo de grasa con el desarrollo de obesidad, pero, aunque los

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resultados son indicativos, no son concluyentes. Una cuestión controvertida es si las dietas con un alto contenido en grasa, comparadas con las dietas pobres en grasa pero con la misma energía total, contribuyen de igual manera a la ganancia de peso. Esta heterogeneidad conduce a la idea de que existen diferencias interindividuales en la respuesta a la grasa, lo que podría deberse, al menos parcialmente, a la susceptibilidad genética y a la interacción entre genes-nutrientes. La selección de nutrientes funcionales, además de un mejor conocimiento de la influencia de los polimorfismos genéticos en el metabolismo de los nutrientes puede orientar a la industria alimentaria en la utilización de los componentes funcionales de los alimentos para mejorar la salud y evitar enfermedades, teniendo en cuenta la constitución genética de los consumidores. Actualmente, las investigaciones se están centrando en la identificación de más componentes activos de la dieta para desarrollar alimentos funcionales que prevengan o intervengan de forma específica en las diferentes enfermedades.

4. EFECTOS DEL EJERCICIO Y LA ACTIVIDAD FÍSICA La actividad física y el ejercicio son componentes esenciales del manejo de la obesidad y el exceso de peso, combinados con un plan de alimentación estructurado. El ejercicio físico de forma aislada como tratamiento de la obesidad no parece tener un papel destacado en la pérdida de peso, aunque sus efectos beneficiosos sobre el riesgo cardiovascular y la salud en general son muy importantes.

4.1. Recomendaciones: intensidad, duración y tipo de ejercicio Las recomendaciones de la mayoría de las sociedades científicas es que en adultos se deberían realizar al menos 30 min diarios de actividad física de intensidad moderada, preferentemente todos los días de la semana. Necesidades que deben aumentarse en el caso del paciente obeso para aumentar el gasto energético y ayudar a la restricción energética en el balance global negativo. La Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad (IASO) hace dos recomendaciones: la primera hace referencia a la necesidad de re-

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alizar 45-60 min de actividad física diaria (315-420 min/semana) como acción preventiva para evitar que las personas con sobrepeso puedan evolucionar hacia la obesidad, y la segunda, que va dirigida a las etapas de mantenimiento del peso perdido, propone dedicar de 60 a 90 min diarios (420-630 min/semana) a la realización de actividad física de intensidad moderada, para evitar la recuperación del peso perdido. Se debe plantear comenzar con un plan de actividad física lento pero progresivo, durante varias semanas, hasta alcanzar los objetivos planteados. Como primera medida, conviene reducir el sedentarismo, fomentando el incremento de las actividades cotidianas que generen un gasto calórico (utilizar transporte público, subir tramos de escaleras, caminatas, etc.). A medida que la persona pierde peso y aumenta su capacidad funcional, pueden incrementarse tanto la intensidad como el tiempo de dedicación a estas actividades, hasta alcanzar un mínimo de 45-60 min diarios. Sin embargo, a fin de que la actividad física sea eficaz para adelgazar y/o mantener la pérdida ponderal a largo plazo, es necesario que se realice con una determinada intensidad o esfuerzo. Sólo los ejercicios de actividad moderada o intensa, como caminatas a paso rápido, natación, bicicleta, gimnasia aeróbica, deportes (tenis, baloncesto, fútbol), etc., permiten alcanzar dicho objetivo (6). La restricción dietética combinada con un plan de ejercicio de resistencia supone una estrategia efectiva para promover la pérdida de pero y reducir la masa grasa en pacientes obesos. Los programas de ejercicio sin restricción dietética son menos eficientes. Sin embargo, incluir un programa de ejercicio es importante para disminuir la masa grasa, con una menor masa grasa visceral, mejorar el cumplimiento de la dieta y mantener el control del peso por un largo período. El modelo de ajuste de macronutrientes en la dieta también puede tener algún interés, ya que las dietas hipocalóricas y altas en proteínas pueden inducir una mayor pérdida de peso y una mejor composición corporal al aumentar la masa libre de grasa (16). La relación entre el gasto total de energía durante la realización de ejercicio y la pérdida total de masa grasa ha sido establecida firmemente. El tipo de ejercicio, juega también un papel relevante en los programas de intervención para la pérdida de masa grasa. La forma de entrenamiento es un mayor predictor de la pérdida total de masa grasa que la intensidad del entrenamiento (17).

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4.2. Nutrientes específicos: L-carnitina y creatina Dentro de las sustancias con interés en la modulación del ejercicio y la pérdida de peso en el tratamiento de la obesidad, debemos considerar la carnitina y la creatina. L-carnitina (figura 3) es un cofactor esencial en el transporte de ácidos grasos de cadena larga a través de la membrana mitocondrial interna para la posterior degradación de la grasa y producción de energía. Por lo tanto, L-carnitina es responsable de mantener el metabolismo energético de la totalidad del cuerpo. De este modo, cuando es deficitaria, se puede ver deteriorada la capacidad para utilizar la grasa como combustible. El hígado es un órgano central para el metabolismo de la carnitina, por lo tanto su metabolismo se encuentra alterado en ciertos tipos de enfermedad hepática crónica.

Por acción de la enzima CPTI, la molécula de acil-CoA pierde el coenzima A uniéndolo a la carnitina y originando acilcarnitina. A continuación la proteína transportadora translocasa la transfiere hacia la matriz mitocondrial y nuevamente la enzima CPTI une una molécula de CoA de la matriz del ácido graso, regenerando el acil-CoA. La carnitina se devuelve al espacio intermembrana por la proteína transportadora y reacciona con otro acilCoA, repitiéndose el ciclo.

Figura 3. Estructura y metabolismo de la carnitina.

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El interés potencial de la L-carnitina como componente funcional adicionado en alimentos, está dirigido a mejorar la composición corporal induciendo un balance energético negativo y un menor deposito de grasa visceral. Varios estudios han sugerido que la suplementación con L-carnitina puede influir en el metabolismo de los lípidos y la composición corporal. En modelos animales de obesidad por dieta alta en grasa, la suplementación dietética de la L-carnitina mejora la utilización de las grasas proporcionando una marcada reducción en los niveles plasmáticos de triglicéridos (18). En ratas obesas con resistencia a la insulina, se ha observado que la suplementación con carnitina mejora la tolerancia a la glucosa e incrementa el gasto total de energía. La modulación de la enzima Carnitina-palmitoiltransferasa (CPT)-1 puede afectar al metabolismo y consumo de alimentos. La principal hipótesis de trabajo se basa en el supuesto de que un incremento en la concentración citosólica de ácidos grasos de cadena larga se correlaciona con una mayor saciedad y disminución de la ingesta y peso corporal. Las investigaciones sobre la CPT-1 continúan centradas en los efectos tanto de la estimulación como de la inhibición de la misma y su relación con el mantenimiento de la obesidad (19). A pesar de que varias líneas de evidencia sugieren que la L-carnitina tiene un papel en el almacenamiento de lípidos en los seres humanos y animales, pocos estudios han investigado un papel regulador de la L-carnitina a nivel clínico. Las «ayudas ergogénicas» son elementos de carácter natural ó farmacológico que se suministran al deportista para mejorar su rendimiento y salud. Estas ayudas sólo se deben realizar bajo supervisión médica y sin violar el código ético del deporte. Como ayuda ergogénica, la suplementación con Lcarnitina y antioxidantes mejora el perfil lipídico y la capacidad de ejercicio en ratas entrenadas (20). Alguno de estos efectos también se han comprobado en humanos, lo que sugiere que la suplementación con carnitina y antioxidantes pueden mejorar el rendimiento del ejercicio. La creatina en un compuesto sintetizado endógenamente a partir de diversos aminoácidos (Arginina, Glicina y Metiotina) en el hígado, riñón y páncreas. La fuente exógena proviene de las carnes (1 kg de carne contiene aproximadamente 5 gramos). Su efecto metabólico principal es la transformación de ADP en ATP mediante la creatinkinasa. La edad avanzada se suele asociar a una reducción de la masa muscular (sarcopenia), fuerza y capacidad fun-

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cional, que puede mejorar con un entrenamiento de resistencia. La suplementación de creatina monohidrato en estas circunstancias puede mejorar la masa magra pero no disminuye la masa grasa, por lo cual su efecto en la obesidad para inducir pérdida ponderal, es muy limitado. Aun así estos efectos solo están demostrados a corto plazo y se desconoce los efectos de una suplementación prolongada (21).

5. ALIMENTOS-NUTRIENTES Y COMPONENTES FUNCIONALES DE LOS ALIMENTOS CON POSIBLES EFECTOS SOBRE LA ENFERMEDAD En términos generales cuando hablamos de dieta equilibrada, nos referimos a aquella que cubrirá nuestros requerimientos nutricionales tanto a nivel de macronutrientes (hidratos de carbono, lípidos, proteínas) como de micronutrientes (vitaminas, minerales y oligoelementos). Los distintos macronutrientes, han de representan del porcentaje de energía total: 55-60% los H de C, 10-15% las proteínas y 30-35% los lípidos, garantizando con ello una dieta óptima. Para la consecución de la misma, son fundamentales dos factores: variedad y máxima disponibilidad de cada uno de los distintos grupos de alimentos de la pirámide de la Alimentación Saludable.

5.1. Papel de los macronutrientes en sobrepeso-obesidad La composición en nutrientes y la densidad energética de los alimentos tienen un papel importante determinando tanto la saciedad como la frecuencia y tamaño de los episodios de comida. Los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas difieren en su capacidad saciante y en los mecanismos de inducción de saciedad. a) Hidratos de carbono Los carbohidratos, hidratos de carbono, sacáridos o glúcidos (del griego σάκχαρον que significa «azúcar») son moléculas orgánicas compuestas por carbono, hidrógeno y oxígeno. Son solubles en agua y se clasifican de acuerdo a la cantidad de carbonos o por el grupo funcional que tienen adherido. Son la forma biológica primaria de almacenamiento y con-

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sumo de energía. Las comidas ricas en hidratos de carbono tienen un elevado índice de saciedad; de hecho, el índice de saciedad de los alimentos se correlaciona positivamente con su contenido en este macronutriente. Diferentes estudios en humanos muestran que un desayuno rico en hidratos de carbono, comparado con un desayuno rico en grasas, disminuye el apetito durante la mañana y resulta en una menor ingesta a la hora del almuerzo. La inhibición de la producción de grelina gástrica tras la ingesta de alimento, más persistente tras la ingesta de hidratos de carbono que de grasa, puede explicar, al menos en parte, el mayor efecto saciante de los hidratos de carbono (4). A pesar de las especulaciones de que tanto la cantidad como la calidad de los hidratos de carbono consumidos, contribuye significativamente al exceso de ganancia de peso, la relación entre el consumo de carbohidratos y el IMC, es controvertido. La mayoría de los estudios observacionales muestran una relación inversa entre el consumo de hidratos de carbono y el IMC. Dado que la calidad total de la dieta tiende a ser mayor en dietas ricas en hidratos de carbono, una estrategia dietética baja en grasa y rica en fibra, particularmente cereales, puede ser beneficiosa para la salud y el control del peso. Una dieta con un aporte bajo de hidratos de carbono (<47% de la energía total), se asocia a una mayor posibilidad de padecer sobrepeso entre los adultos sanos. Un riesgo menor se observa cuando el consumo oscila entre un 4764% de la energía total (22). Los datos sobre la asociación entre el índice glucémico (IG) y el IMC no son demasiados consistentes. Las futuras recomendaciones nutricionales deberían tener en cuenta el concepto de IG. Existen evidencias (en estudios a corto plazo) de que comidas con bajo IG tienen un mayor efecto saciante que alimentos o comidas con un índice mayor. Los mecanismos implicados pueden ser derivados del efecto de los niveles de glucosa en sangre, frente a la saciedad (teoría glucostática) y otros estímulos (por ejemplo los péptidos), implicados en el control del apetito. Debido al creciente número de variables de confusión en los estudios disponibles a largo plazo, no es posible concluir que las dietas de bajo índice glucémico presenten beneficios de salud basados en la regulación del peso corporal (23). El Piruvato es un cetoácido de tres carbonos (triosa) producido en las etapas finales de la glucólisis. Puede ser reducido a lactato en el citoplasma u oxidado a acetil-CoA en la mitocondria como producto final del metabo-

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lismo de la glucosa. Al igual que como otras sustancias, está siendo más estudiado por sus posibles efectos beneficiosos para la salud. El Piruvato se usa como suplemento dietético por su supuesta capacidad para: aumentar la pérdida de grasa y peso, mejorar la capacidad de ejercicio de resistencia, reducir el colesterol, y servir como un potente antioxidante. Sin embargo, estas afirmaciones se basan principalmente en extrapolaciones teóricas de las pruebas preliminares o no concluyentes (24). Existen escasos datos científicos de su efecto clínico sobre la pérdida de peso o su utilidad para limitar la re-ganancia. Estos se han logrado reproducir con dosis de suplementación muy elevadas en sujetos obesos mórbidos controlados en una unidad de estudios metabólicos. b) Proteínas Las proteínas son macromoléculas formadas por cadenas lineales de aminoácidos. El nombre proteína proviene de la palabra griega («prota»), que significa «lo primero» o del dios Proteo, por la cantidad de formas que pueden tomar. Las proteínas desempeñan un papel fundamental para la vida y son las biomoléculas más versátiles y más diversas. Son imprescindibles para el crecimiento del organismo. Realizan una enorme cantidad de funciones diferentes, entre las que destacan: estructural (colágeno y queratina), reguladora (insulina y hormona del crecimiento), transportadora (hemoglobina), defensiva (anticuerpos), enzimática (sacarasa y pepsina), y contráctil (actina y miosina). Los alimentos ricos en proteínas inhiben el apetito, ejerciendo generalmente un mayor efecto saciante que los ricos en hidratos de carbono. No se han descrito diferencias remarcables entre diferentes tipos de proteínas. El efecto saciante de las proteínas se debe probablemente a la activación de la liberación de péptidos gastrointestinales anorexígenos. La saciedad puede ser inducida tanto por proteínas intactas, como por algunos aminoácidos específicos (Trp, Phe y Tyr parecen ser los más efectivos) o por péptidos, tales como el dipéptido L-aspartil-L-fenilalanina metil éster (4). c) Lípidos Los lípidos son un conjunto de moléculas orgánicas compuestas principalmente por carbono e hidrógeno y en menor medida oxígeno, aunque también pueden contener fósforo, azufre y nitrógeno, que tienen como

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característica principal el ser hidrofóbicas. Los lípidos cumplen funciones diversas en los organismos, entre ellas la de reserva energética (triglicéridos), la estructural (fosfolípidos de las membranas) y la reguladora (esteroides). Las comidas ricas en grasas son más atractivas pero menos saciantes que las ricas en HC. La inducción de saciedad de la comida grasa depende de la composición particular de ácidos grasos y de la tasa de digestión de los mismos, debido en parte, al retraso del vaciamiento gástrico que producen. Se ha observado que los triacilgliceroles ricos en ácidos grasos de cadena media y los ácidos grasos poliinsaturados tienen un poder saciante relativamente elevado (figura 4). Olibra. Es una mezcla comercial en proporción 95:5 de aceite de palma y aceite de avena fraccionados, que puede ser incorporado en diversos alimentos en forma de emulsión. Estudios a corto plazo habían demostrado que inducían la inhibición del apetito, pero estos hallazgos no han podido reproducirse a medio o largo plazo (25). Por otra parte, las salatrimas, una familia de triacilgliceroles bajos en calorías, son derivados estructurales de los triglicéridos y están constituidos predominantemente por una mezcla de ácidos grasos de cadena larga (principalmente, ácido esteárico) y de cadena

(Picó C., et al. Alimentos funcionales y obesidad: estrategias, eficacia y seguridad. Rev Esp Obes 2006; 4 (3): 156-174.) LCT y MCT son digeridos en sus respectivos ácidos grasos, LCFA y MCFA. Los primeros se empaquetan en los quilomicrones como LCT para ser transportados por la circulación periférica. Por el contrario los MCFA no requieren de quilomicrones para su transporte y viajan directamente a hígado vía portal. Dichos son oxidados completamente por lo que no se acumulan en tejido adiposo y en menor proporción también pueden elongarse a LCFA e incorporarse en lípidos complejos. Por su parte los LCFA sí se depositan en el mismo.

Figura 4. Metabolismo de los TG de cadena larga y media.

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corta (ácido acético, ácido propiónico y ácido butírico), esterificados todos ellos con glicerol. Su aplicación está limitada al uso en panadería y a la elaboración de productos alimentarios como chocolate, repostería, bollos, pastas y galletas. Varios estudios epidemiológicos y experimentales se han publicado acerca de los beneficios de los ácidos grasos W-3 frente a la enfermedad cardiovascular. Tanto el pescado como los aceites de éste son ricos en EPA y DHA. El ácido alfa-linolénico (ALA), es también un W-3 presente en semillas y aceites, vegetales de hoja verde, frutos secos y frijoles. El ácido linoleico (LA), un ácido graso W-6 está presente en granos, carnes, y semillas de la mayoría de las plantas. Desde hace varios años también se conoce que los ácidos grasos poliinsaturados (W3) tienen una cierta capacidad de disminuir la adiposidad ya que activan el catabolismo hepático de ácidos grasos, activan la termogénesis e inhiben la capacidad lipogénica hepática. El Ácido Linoléico Conjugado (CLA por su acrónimo en inglés, conjugated linoleic acid) es un ácido graso que se encuentra de manera natural, en la grasa de algunos alimentos procedentes de rumiantes como carne y productos lácteos, en los que puede representar el 0,5-2% de los ácidos grasos. Las siglas CLA hacen referencia a un conjunto de isómeros tanto posicionales como geométricos de un ácido linoléico poliinsaturado, de cadena larga, que presenta dobles enlaces conjugados en configuración cis o trans. En la naturaleza, el isómero más abundante es el cis9 , trans11, presente de manera importante en la grasa de la leche (c9, t11 C18:2 o ácido ruménico), mientras que el CLA que se comercializa habitualmente en forma de complementos alimenticios es una combinación, habitualmente al 50%, de dos de los isómeros anteriormente mencionados, c9,t11 y t10,c12, en forma de ácidos grasos libres o triglicéridos. El CLA ha demostrado poseer gran variedad de efectos beneficiosos, tanto en modelos animales como en el ser humano, en algunos tipos de cáncer, obesidad, diabetes, inflamación, inmunodeficiencia y patología cardiovascular. La utilización de isómeros concretos presenta gran interés en el control de peso puesto que se ha demostrado que algunos de los efectos de CLA sobre la composición corporal son específicos del isómero t10, c12. Mientras que los efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico y en concreto sobre la reducción de los Triglicéridos plasmáticos (TG) está asociada al isómero c9,t11. Gaullier ha demostrado este efecto a corto y largo plazo (dos años) (26).

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Nuestro grupo acaba de terminar el estudio «Efecto de una leche con CLA sobre la composición corporal de un colectivo de personas sanas con sobrepeso grado II sin intervención dietética. Valoración de la seguridad del producto», ensayo clínico de intervención, prospectivo, doble ciego y controlado con placebo realizado en 67 pacientes, que está en fase de publicación en este momento. Nuestro estudio clínico tenía por objetivo principal valorar la eficacia del consumo de un envase de 200 ml leche de vaca semidesnatada con CLA, sobre la composición corporal, comparándolo con el consumo del mismo producto con placebo añadido. Nuestros resultados parecen mostrar un efecto positivo del consumo del lácteo con CLA en la disminución de los principales parámetros indicadores de obesidad (Peso, IMC, cintura, % Masa Grasa).Como segundo objetivo de este estudio se planteó valorar la seguridad del consumo diario del lácteo que contiene una mezcla de CLA trans-10,cis12 y cis-9, trans 12 y no se han encontrado cambios en parámetros indicadores de riesgo cardiovascular como el perfil lipídico sanguíneo, ni en la glucosa plasmática, ni en el índice HOMA a largo plazo (6 meses). Tampoco se han encontrado cambios en ninguno de los marcadores de función renal o hepática medidos, transcurrida la intervención. En conclusión, los resultados de este estudio muestran que el consumo de esta leche no supone ningún riesgo para la salud a largo plazo. Los datos obtenidos nos permiten sugerir que un programa combinado de intervención dietética junto con el lácteo suplementado con CLA en sujetos con sobrepeso, podría suponer una intervención sinérgica y que aporte mejores resultados de los habituales. El potencial futuro de los ácidos grasos insaturados, para contrarrestar los efectos negativos de la obesidad es sustancial y merece una mayor investigación (2). Además, existen también otros compuestos relacionados con las grasas, que se están ensayando como son los sustitutos de éstas, la olestra, aprobada en 1996 en Estados Unidos por la FDA (Food and Drug Administration) para reemplazar grasas y aceites utilizados en la preparación de alimentos como aperitivos de maíz o de patata. La olestra es un poliéster de sacarosa que contiene entre 6 y 8 ácidos grasos por molécula, con propiedades organolépticas similares a las de las grasas típicas pero que no es hidrolizado por las lipasas (figura 5). En consecuencia, el organismo no puede extraer energía a partir de ella, por lo que tiene cierto potencial para ayudar a controlar el peso corporal. Algunos estudios han mostrado que el reemplazo de parte de

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Figura 5. Estructura química del olestra. Poliéster de sacarosa que contiene entre 6 y 8 ácidos grasos por molécula.

la grasa de la dieta por olestra durante un día no causa compensación durante las 24 horas siguientes, por lo que dicho compuesto puede permitir una reducción efectiva a corto plazo de las grasas y calorías de la dieta. En estudios a más largo plazo se han obtenido resultados similares. Una limitación de la olestra es que disminuye la absorción de compuestos lipofílicos como las vitaminas liposolubles, y que los efectos son dependientes de la dosis. La posición que mantiene la Asociación Americana de Dietética sobre este tema es que la mayoría de los sustitutos de grasas, mientras sean usados con moderación por los adultos, pueden ser complementos útiles y seguros para reducir el contenido de grasas de los alimentos y, por tanto, ayudar a disminuir el contenido calórico de la dieta y la ingesta de grasas. El diacilglicerol (DAG) es un componente natural minoritario de algunos aceites vegetales y grasas (aceite de colza, aceite de algodón). Se utiliza en la industria alimentaria en pequeñas cantidades como emulsificante. Las características organolépticas de los aceites ricos en DAG son similares a las de los aceites que contienen mayoritariamente TAG , por lo que su incorporación a la dieta es relativamente sencilla. Además, el DAG parece estar relacionado con la estimulación de la oxidación de las grasas. Estudios recientes sugieren que el consumo habitual de DAG, activa mecanismos metabólicos distintos a los del triacilglicerol , que es el componente mayoritario de los aceites. Y estas diferencias podrían ser beneficiosas en la prevención y tratamiento de la obesidad. En este momento tenemos un ensayo clínico en curso con este tipo de aceite.

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5.2. Papel de los micronutrientes en sobrepeso-obesidad a) Vitaminas Las vitaminas (del latín vita (vida) + el griego, αµµονιακός ammoniakós «producto libio, amoníaco», con el sufijo latino ina «sustancia») son compuestos heterogéneos imprescindibles para la vida, que al ingerirlas en dosis adecuadas son trascendentales para promover el correcto funcionamiento fisiológico. La gran mayoría de las vitaminas esenciales no pueden ser sintetizadas por el organismo, por lo que éste no puede obtenerlos más que a través de la ingesta de los alimentos. Se pueden clasificar según su solubilidad: si lo son en agua, hidrosolubles, o si lo son en lípidos liposolubles. Investigaciones recientes sugieren que niveles deficientes de algunos micronutrientes, pueden relacionarse con un incremento de grasa corporal. Actualmente se sabe que los individuos obesos y con sobrepeso, tienen niveles inferiores de vitaminas y minerales comparados con individuos con su peso adecuado. No está claro sin embargo, si esta asociación representa una relación causal y si fuese así , cual es la dirección de la casualidad. Pocos estudios se han centrado en la relación entre el acumulo de grasa en individuos obesos y el estatus de antioxidantes como la vit. E, la vit. C, los beta-carotenos y el selenio. Las concentraciones sanguíneas de estos antioxidantes son más bajas en pacientes obesos con diferentes edades, comparados con individuos que presentan un IMC normal. Deficiencias de vitamina E y C se han asociado con el acumulo de grasa a nivel abdominal en pacientes obesos. El ácido ascórbico dietético reduce el incremento de peso corporal y los depósitos de grasa en ratas alimentadas con dietas ricas en grasa. Esta reducción fue asociada con una deficiente regulación de los genes implicados en la adipogénesis, la diferenciación de adipocitos y el metabolismo de los glucocorticoides. El efecto del déficit de antioxidantes en la regulación bioenergética puede ser otro mecanismo subyacente entre la asociación de las deficiencias con la obesidad y las comorbilidades asociadas. La ingesta de vitamina C, E y beta-caroteno, parece ser un predictor negativo de las concentraciones de leptina en niños suizos con sobrepeso. Niveles deficientes de estos antioxidantes pueden alterar la expresión génica de la leptina dando lugar a la aparición de resistencia a la misma lo que puede incrementar el riesgo de obesidad. El déficit de antioxidantes podría incrementar

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el riesgo de comorbilidades asociadas con la obesidad, tales como enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer o resistencia a la insulina. Por su parte la vitamina A, puede jugar un papel muy importante en la regulación del peso corporal y la obesidad a través de la acción de diferentes metabolitos de la misma. En individuos con sobrepeso y con obesidad se han encontrado concentraciones séricas bajas de retinol y en diversos experimentos esto se ha relacionado con mayor tasa de obesidad e insulinresistencia. La vitamina A puede reducir la tendencia al acúmulo graso a través de distintos mecanismos. El ácido retinóico, un derivado de esta, inhibe la adipogénesis, durante la fase temprana de diferenciación de los adipocitos , y en altas dosis ,también puede incrementar la apoptosis de las células adiposas ya maduras. Además puede regular la producción de algunas adipoquinas, incluyendo la leptina y resistina, las cuales son importantes para la regulación de la ingesta de alimentos, gasto energético y la composición corporal (27). Respecto a la vitamina D (Vit. D), existen estudios que describen su deficiencia, en sujetos con obesidad mórbida (OM), aunque en pocos se compara a éstos con individuos sin obesidad. Se habla de que OM es un factor asociado a que exista déficit de vitamina D, por lo que podría valorarse incluir la determinación de 25-hidroxivitamina D en las guías para el manejo de estos pacientes y evitar así estados carenciales. Su déficit es muy frecuente tras la cirugía de la obesidad, con una prevalencia de hasta un 50-80% de los casos tras técnicas mixtas o puramente malabsortivas. Sin embargo la obesidad por sí misma también se ha asociado a bajas concentraciones de esta vitamina (28). El estatus de vit. D puede también jugar un papel en la determinación de la composición corporal, al regular la producción de la leptina, ya que la administración de vit. D inhibe significativamente la secreción de leptina por el tejido adiposo. Por todo esto, parece que el déficit de vit. D es un factor de riesgo para las enfermedades crónicas asociadas con el aumento de peso y adiposidad. En el caso del complejo vitamínico B, la relación entre las vitaminas englobadas en el mismo y la obesidad aún no está suficientemente clara. Numerosos estudios encontraron que adultos con obesidad y sobrepeso tienen una menor concentración sanguínea de tiamina, vit. B6, B12, y ácido fólico, si bien la deficiencia de una u otra varía entre los estudios y los posibles mecanismos no han sido suficientemente estudiados (27).

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La Coenzima Q10 (CoQ10) es un antioxidante natural con un papel fundamental en la bioenergética celular. Carne, pescado, nueces y algunos aceites son las fuentes alimentarias más rica en CoQ10 y también se puede encontrar en la mayoría de los productos lácteos, verduras, frutas y cereales. Existen grandes variaciones del contenido de CoQ10 en algunos alimentos de orígenes geográficos distintos. Existen tres estrategias de fortificación: la adición de CoQ10 a los alimentos durante el procesamiento, la adición de este compuesto en el medio ambiente en el que los productos alimenticios primarios se están formando (es decir, la alimentación animal), o con la modificación genética de plantas (es decir, los cultivos de cereales). Los efectos mejor conocidos se dan en la recuperación del ejercicio, cardiopatías, integración con estatinas y aspectos reproductivos, sin embargo en la obesidad no parece jugar ningún papel conocido (29). b) Minerales Se definen como sustancias sólidas, naturales, homogéneas, de origen inorgánico y de composición química definida. Algunos de ellos se han relacionado con la presencia de ciertas enfermedades. Concretamente frente a la obesidad existen referencias del: 1. Calcio El calcio de los productos lácteos podría ejercer un papel en la regulación del peso corporal, aunque se han publicado resultados controvertidos al respecto. Un mecanismo teórico podría ser su capacidad de unirse a las grasas en el intestino, resultando en la formación de jabones de ácidos grasos y calcio insolubles que reducen su absorción. Además, se ha demostrado que un incremento en la cantidad de calcio de la dieta reduce la concentración de 1,25-dihidroxivitamina D, lo cual conduce a una menor transferencia de calcio dentro de las células adiposas y pancreáticas. El aumento en la ingesta de calcio y productos lácteos, inhibe la lipogénesis y promueve la lipolisis. La asociación inversa entre el consumo de calcio y el peso corporal es más fuerte cuando la fuente de calcio son los productos lácteos. El calcitriol regula la localización y expansión de la deposición de grasa en el tejido adiposo, promueve la apoptosis de células adiposas y puede jugar un importante papel en la modulación de las citokinas involucradas en el metabolismo energético. La asociación entre consumo de calcio, ya sea con la dieta o suplemen-

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tación, y la regulación del peso y el riesgo de obesidad, necesita ser estudiada con mayor profundidad (27). 2. Zinc Existen datos epidemiológicos y algunos modelos animales donde se evidencia una relación entre el déficit de zinc y la obesidad, adiposidad central y la inflamación. En animales, la deficiencia de zinc puede incrementar la grasa corporal. El déficit de zinc, a nivel celular, incrementa el estrés oxidativo y la respuesta inflamatoria en individuos obesos. Algunos estudios epidemiológicos asocian un bajo consumo de zinc poblacional con un incremento de la prevalencia de obesidad, diabetes y otras enfermedades cardiovasculares. 3 Hierro También en este caso, se conocen datos epidemiológicos que relacionan un mayor riesgo de obesidad en poblaciones con consumo deficitario en hierro (NHANES III). Esta relación puede deberse a que los individuos obesos tengan un menor consumo del mismo y una menor absorción o un secuestro tisular por el proceso inflamatorio crónico de bajo grado. Sin embargo existen datos de que su consumo no es significativamente diferente a otras poblaciones, por lo cual estas diferencias deben relacionarse con otros factores aun no bien conocidos. 4. Otros oligoelementos Son sustancias que se encuentran en cantidades ínfimas (menos de un 0,1%) en los seres vivos y tanto su déficit como una concentración elevada puede ser perjudicial para el organismo. En el ser humano se consideran oligoelementos: Boro, Bromo, Cromo, Cobalto, Cobre, Flúor, Hierro, Manganeso, Molibdeno, Níquel, Selenio, Silicio, Vanadio, Yodo y Zinc. De ellos, al Picolinato de cromo, en los estudios clínicos realizados se le puede atribuir un descenso de entre 0,08 a 0,2 kilos por semana en intervenciones de entre 6 y 14 semanas, aunque también hay resultados publicados en los que no se supera el efecto del placebo. También hay que considerar, que el consumo (superior a 1.000 microgramos/diarios) de este tipo de sustancia, inductora de la liberación de radicales libres, puede producir rabdomiolisis y daño renal (3).

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5.3. Componentes funcionales de los alimentos y su efecto en sobrepeso-obesidad 1. Fibra dietética En general, la ingesta de fibra se asocia inversamente con el peso y la grasa corporal; por lo que el aumento de la ingesta de fibra puede ser importante en la prevención de la obesidad. Los resultados de los estudios de intervención en humanos son diversos, aunque la mayoría de ellos coinciden en que un incremento en la ingesta de fibra, tanto de la soluble como de la insoluble, disminuye la ingesta y, por consiguiente, el peso corporal. Se han sugerido muchos mecanismos por los cuales la fibra dietética puede ayudar a controlar el peso corporal, incluyendo la promoción de la saciedad, el descenso de la absorción de macronutrientes y la alteración de la secreción de hormonas gastrointestinales. En estudios de intervención, la suplementación con fibra en individuos obesos, aumenta significativamente la pérdida de peso (30). Las fibras más utilizadas son la goma de guar, el psillium, el plántago, el glucomanano y el nopal, con las cuales se ha reportado mínima pérdida de peso y mejoría de la hiperglucemia e hipercolesterolemia. El glucomanano es una fibra muy soluble, que posee una excepcional capacidad de captar agua, formando soluciones muy viscosas. Se ha demostrado que puede ser eficaz en la obesidad a una dosis de 2-3 gramos/día, por la sensación de saciedad que produce. Es necesario tener en consideración sus posibles efectos de intolerancia digestiva y de limitación de la biodisponibilidad de otros fármacos. Por último destacar el papel creciente de los FOS (fructooligosacáridos), que tienen importantes efectos fisiológicos beneficiosos, tales como un efecto prebiótico, de mejora en la absorción de los minerales y disminución de los niveles de colesterol sérico y triglicéridos. Se están incorporando en determinados alimentos como fuente de fibra y por su efecto prebiótico. 2. Probióticos La microbiota intestinal se considera un nuevo factor implicado en la regulación del peso corporal y las enfermedades asociadas a la obesidad. La función metabólica de la microbiota intestinal es esencial para la obtención de la energía de la dieta, la generación de compuestos absorbibles y la pro-

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ducción de vitaminas. La microbiota intestinal y algunos probióticos también regulan las funciones inmunológicas del individuo, protegiéndolo frente a infecciones y procesos de inflamación crónica. En cambio, los desequilibrios en la microbiota intestinal pueden ser factores inflamatorios responsables del desarrollo de resistencia a la insulina y del aumento del peso corporal (31). En modelos animales de ratones genéticamente obesos (ratones deficientes en leptina ob/ob) se ha asociado a un aumento en Firmicutes en su flora y reducciones proporcionales de Bacteroides, en comparación con ratones delgados. Algunos estudios también han demostrado que estas alteraciones pueden revertirse a corto plazo mediante la transferencia por vía oral de la microbiota intestinal de ratones delgados o bien mediante la administración de prebióticos. Los cambios en las proporciones relativas entre Firmicutes y Bacteroides en la microbiota intestinal también se han encontrado en humanos. En pacientes obesos, tras seguir una dieta hipocalórica se mostraron incrementos significativos en las proporciones de Bacteroides paralelos a la pérdida de peso durante un periodo de intervención de un año. La manipulación de la microbiota a través de la dieta se considera una posible herramienta para el tratamiento y prevención de la obesidad y de las alteraciones metabólicas asociadas (insulinresistencia). 3. Edulcorantes Son sustancias de diversa naturaleza utilizadas para sustituir al azúcar de los alimentos. Inicialmente su uso se limitaba a pacientes diabéticos, pero debido a su menor valor energético (de 1,5 a 3 kcal/g), se ha generalizado su uso en la población y principalmente en la industria, para reducir la energía de sus productos (productos «ligth»). Algunos de estos se han propuesto como base de reducción energética y también por los efectos de algunos de ellos, aunque ligeros, sobre la supresión del apetito (p. ej., la polidextrosa o el xilitol). Otros alcoholes se utilizan en la alimentación y en nutrición artificial para disminuir la carga glucémica de los productos. Según el patrón individual de ingesta de azúcares, se podrían llegar a reducir hasta unas 400 Kcal al día si se consume habitualmente productos light, que contengan edulcorantes acalóricos. Con estos edulcorantes artificiales (tales como el acesulfamo potásico, aspartamo, ciclamato, sacarina o sucralosa), sin embargo todavía no existe un consenso total sobre su utilidad como sustitutos de la saca-

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rosa para controlar el peso corporal puesto que no hay datos experimentales fiables a largo plazo. 4. Bebidas y extractos de plantas El uso de infusiones y diversas bebidas son muy populares en las recomendaciones generales de adelgazamiento. Café y té son dos bebidas con efectos estimulantes que se han supuesto beneficiosos en el tratamiento de la obesidad. La cafeína tiene un efecto modulador que da como resultado una liberación aumentada de noradrenalina. Las catequinas del té parecen inhibir la degradación de la noradrenalina. Ingeridas a la vez podría prolongar, al menos de forma teórica, los efectos estimulantes de la noradrenalina sobre el metabolismo lipídico y energético. No existen datos concluyentes sobre su eficacia en el control del peso, en la oxidación de la grasa y la termogénesis. Existe un fuerte mercado de productos derivado de plantas con atribuciones terapéuticas en el terreno del exceso de peso (figura 6). De éstos, los derivados de la efedra sinica (efedrina), planta utilizada en la medicina tradicional china, es comúnmente usada por sus supuestos efectos termogénicos, lipolíticos, anorexígenos y de retraso en el vaciamiento gástrico, principalmente derivados de su efecto de activación simpática del sistema nervioso central. También se encuentran disponibles asociados a cafeína como en la infusión de yerba mate, los extractos de la flor de malva o el fruto del guaraná. Los alcaloides con actividad simpaticomimética pueden producir efectos indeseables graves como son arritmias cardiacas, hipertensión arterial, infarto del miocardio y convulsiones. De ahí que la Food and Drug Administration (FDA) haya controlado su uso por los riesgos potenciales unido a que en conjunto no han demostrado beneficios sobre la reducción de peso corporal a medio-largo plazo en los trabajos realizados (3). Más recientemente se ha centrado el interés en el Citrus aurantium (Naranja amarga), que contiene varios alcaloides con una actividad simpático mimética alfa y beta agonista, incluyendo sinefrina y octopamina. La sinefrina es una amina, estructuralmente similar a la epinefrina, cuyo efecto podría venir del estimulo de receptores beta 3- adrenérgicos, induciendo un incremento en la lipólisis y en la beta-oxidación. Hasta ahora ni su seguridad ni su eficacia, han sido establecidas.

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A. Catequinas (Te Verde), B. Efedrina (Efedra Sínica), C. Sinefrina (Citrus Aurantium), D. Ácido hidroxicítico (Garcinia Cambogia), E. Acido Pinólenico (Pinus Koraiensis), F. Genisteína (Soja), G. Ginsenósidos (ginseng) y H. Salvia Hispánica.

Figura 6. Imágenes de diversas plantas que contienen sustancias funcionales con un potencial uso en obesidad.

El ácido hidroxicítico (HCA), un extracto natural del fruto seco de la Garcinia cambogia utilizado en los suplementos dietéticos, parece promover la pérdida de grasa corporal sin estimular el sistema nervioso central. Su efecto potencial se relaciona con el calcio y sus implicaciones en el metabolismo de los lípidos, termogénesis y el aumento de la densidad ósea. Hay datos de experimentación básica que apoyarían su efecto metabólico. En suplementos dietéticos parece que es bien tolerado y seguro, aunque se necesitan más evidencias sobre sus efectos clínicos (24). Se conocen algunos productos de origen vegetal que pudieran ejercer un efecto saciante usados de forma tradicional por determinadas poblaciones. El aislamiento de sus componentes activos ha llevado por ejemplo al estu-

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dio del glucósido oxipregnano precedente de un tipo de cactus. Su efecto saciante podría establecerse por imitación del efecto de la glucosa en el hipotálamo. En modelos animales la inyección intraventricular origina una reducción del consumo diario de alimentos del 50-60%. El ácido pinolénico es un isómero del ácido gammma-linolénico, que se encuentra en el aceite de las semillas de una especie de pino asiático (Pinus koraiensis), que actúa incrementando las señales de saciedad en el sistema nervioso central y disminuyendo la ingesta de alimentos. Este compuesto estimula la secreción de colecistoquinina (CCK) y GLP-1. Ambas hormonas producen un estímulo saciante y de inhibición de la motilidad y el GLP-1 modula la secreción de insulina. En ratas hipertensas reduce los niveles tensionales y de LDL colesterol. Se desconoce si la ingesta de este compuesto de forma habitual puede tener efectos adversos ya que su estructura es similar a otros ácidos grasos fisiológicos. Un gran número de plantas «medicinales» contienen principios activos del grupo de compuestos fenólicos que agrupan miles de sustancias con distintas estructuras químicas y vías de activación. Los flavonoides, especialmente las flavonas, flavonoles, flavononas, catequinas, antocianinas, isoflavonas y chalconas, son ingeridos a través de la fruta, los vegetales, frutos secos y bebidas como el té o el vino. Para las plantas cumplen funciones vitales como la coloración de las flores y frutos, protección ultravioleta o efecto antioxidante. Es esa capacidad la que los posiciona como posibles dianas terapéuticas en la obesidad que se caracteriza por un nivel de oxidación crónicamente aumentado. En el modelo de obesidad murino inducido por una dieta rica en grasa su administración parece ser preventiva, y esto ha supuesto una cierta esperanza en la prevención de la obesidad humana (32). El lúpulo es una planta, tradicionalmente utilizada en la producción de cerveza, que contiene diversos compuestos fenólicos como las isohumulonas que están siendo estudiadas por su posible papel en el metabolismo hidrocarbonado y de las grasas. En ratas, inducen una disminución del peso corporal así como una mejor tolerancia a la glucosa que parece estar relacionado con un aumento plasmático de adiponectina. También en el modelo animal produce una inhibición de la absorción intestinal de grasa. Probablemente la soja sea el vegetal que más interés ha suscitado por sus componentes funcionales, habiéndose extendido su uso por todo el

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mundo con muy diferentes utilidades potenciales. Entre sus componentes más activos destacan las isoflavonas, saponinas, fitatos, fitoesteroles, vitaminas y minerales. La genisteína y la daidzeina, las dos isoflavonas principales encontradas en la soja, han sido estudiadas por sus propiedades antioxidantes y fitoestrogénicas. Las saponinas pueden estar involucradas con la reducción de la absorción del colesterol, los fitatos pueden reducir la homocisteína y los fitoesteroles disminuyen los niveles de colesterol. Los datos actuales no nos permiten concluir que los alimentos de soya causen pérdida de peso o pérdida de grasa, pero pueden ser tan buenos como cualquier otra fuente proteica para la promoción de la pérdida de peso, así como también hay evidencias de que éstos pueden conferir beneficios adicionales en el control glucémico y lipídico, sin embargo los resultados deben interpretarse cuidadosamente y se requieren más evidencias antes de evaluar su efecto en la pérdida de peso (33). Las antocianinas, usadas como colorantes alimenticios, están ampliamente distribuidas en la dieta humana procedentes de los alimentos vegetales (tabla 3). En algún modelo animal ha demostrado tener efectos beneficiosos para la prevención de la obesidad y la diabetes.

Tabla 3. Contenido en antocianinas en varias especies vegetales (en mg por cada 100 g. de peso fresco)

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Especie

Contenido de antocianinas

Euterpe oleracea

32013

Ribes nigrum

165-41214 15

Aronia melanocarpa

1.48016

Solanum melongena

75016

naranja

13

Rubus fruticosus

˜ 200 31717

Rubus occidentalis

58913

Rubus idaeus

36516

Vaccinium

55819

Prunus cerassus

350-40013

Ribes rubrum

80-42016

uva roja

88820

vino tinto

24-3513

maíz morado

1.64221


El ginseng es quizás la planta medicinal más popular a nivel mundial. Procede de la raíz de una planta asiática con múltiples componentes entre los que destaca un 2-3% de saponinas triterpénicas (Ginsenósidos o panaxósidos) que se utilizan en/para múltiples problemas de salud. Algunos estudios en animales han evidenciado un menor aumento de peso y mejor tolerancia a la glucosa que podría relacionarse con una disminución de leptina y neuropéptico YY en el SNC. No existen datos clínicos en humanos de rigor para evaluar su efecto en obesidad (34). Irvingia gabonensis es un fruto similar al mango que en teoría inhibe la adipogénesis por efecto supresor sobre PPAR-gamma (peroxisome proliferator-activated receptor gamma). Se han publicado un par de trabajos con resultados esperanzadores, pero en el momento actual no se puede hacer una recomendación de uso. Es bien tolerada aunque puede producir cefaleas, flatulencia e insomnio. La semilla de la salvia (salvia hispánica) contiene ácidos grasos omega-3, ácido alfa-linoleico y fibra. Un solo experimento con 50 gramos al día de semillas no ha demostrado diferencias en la pérdida de peso a corto plazo. No existen datos para recomendar su uso (35). Los extractos de espirulina, que es un alga azul-verdosa carente de yodo que contienen fenilalanina, vitaminas del grupo B, beta-caroteno y folatos, así como los extractos de la hierba de St. John y la «sidra avinagrada» se utilizan para suprimir el apetito, pero los resultados de estudios publicados han sido cuestionables y generalmente anecdóticos. El alga denominada fucus o kelp (Laminaria japonica), podría tener efectos de estimulación endocrina. No hay estudios determinantes sobre su eficacia en la pérdida de peso, aunque su riqueza en yodo ha hecho que se utilice como estimulante tiroideo. El regaliz es un producto de uso tradicional obtenido de la raíz de Glycyrrhiza glabra. En algún estudio, se ha visto que puede reducir la masa grasa sin cambiar el índice de masa corporal. Sin embargo el regaliz puede causar pseudoaldosteronismo con hipertensión y retención hídrica. La capsaicina, contenida en especias picantes, parece actuar estimulando la secreción de catecolaminas, con efectos potenciales sobre la oxidación de las grasas y en la termogénesis. En cualquier caso, la evidencia de su beneficio a largo plazo es escasa y su suplementación prolongada está limitada por su sabor picante y por sus posibles efectos gastrolesivos.

441


También existe algún dato básico de que el cacao podría prevenir la obesidad derivada del consumo de dietas ricas en grasa a través de una modulación del metabolismo lipídico, especialmente al disminuir la síntesis de ácidos grasos y su sistema de transporte, así como al potenciar parte de los mecanismos de termogénesis en el hígado y en el tejido adiposo. El chitosan es un polímero de quitina que se extrae de las conchas de los crustáceos y supuestamente atrapa las grasas y ácidos biliares en la luz intestinal. Parece que su modo teórico de actuación, es similar al de una resina de intercambio, por lo que podría tener también valor en el tratamiento de dislipemias. Hay algunas evidencias sobre su posible beneficio, aunque hay otros estudios recientes que no han encontrado cambios significativos en la pérdida de peso. Aunque no existen datos para recomendarlo es bien tolerado aunque se han descrito ciertos síntomas gastrointestinales tras su uso (35). Finalmente referir que existen numerosas plantas medicinales de uso tradicional como diuréticos (abedul y cola de caballo), laxantes (hojas de sen y cáscara sagrada) o sedantes (pasiflora y valeriana) que no asocian realmente ninguna pérdida de peso.

6. CONCLUSIONES Debido a la elevada prevalencia a nivel mundial del exceso de peso, millones de personas dirigen su atención al uso de productos suplementarios que les puedan ayudar a lograr perder peso. Este mercado, con un fuerte márketing asociado, consigue el uso de muchos de estos productos que no están sustentados por evidencias firmes sobre su eficacia, y lo que es más grave, sobre su seguridad a largo plazo. Las políticas sanitarias deben advertir de los posibles riesgos y dudosos beneficios aportados por ciertos suplementos. Aunque existen algunos productos con características funcionales prometedoras (CLA, Piruvato o Irwingia gabonensis), la experiencia de uso aún es muy limitada. En general se recomienda no usar los extractos de efedra y ser cautelosos con el cromo, el ginseng y la Lcarnitina. Es necesario insistir en la necesidad de una alimentación variada, saludable y equilibrada que se implante, aprenda y practique desde la más temprana infancia en el contexto de la dieta mediterránea junto

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con la práctica de una actividad física adaptada y adecuada. La comercialización de nuevos alimentos y de complementos alimenticios debe estar basada en la demostración científica más rigurosa de sus propiedades con estudios científicos suficientes. En el futuro, un mejor conocimiento de las causas de la obesidad y de las interacciones gen-nutriente contribuirá a un cambio progresivo hacia un enfoque más individualizado en el control de la obesidad y sus complicaciones.

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446

Tema 18

Alimentos funcionales en la prevención y tratamiento de la diabetes mellitus

Alejandro Sanz París Hospital U Miguel Servet, Zaragoza María Pilar Matía Hospital Clínico San Carlos, Madrid Rosa Burgos Peláez Hospital Vall d'Hebron , Barcelona José Manuel García Almeida Hospital Virgen de la Victoria. Málaga Ángela Martín Palmero Hospital San Pedro, Logroño Carmen Gómez Candela Hospital La Paz, Madrid

1. Introducción 2. Efectos funcionales de los hidratos de carbono 2.1. Índice glucémico (IG) 2.2. Carga glucémica (CG) 2.3. Clasificación del índice glicémico y carga glucémica 2.4. Edulcorantes 2.5. Fibra 2.6. Fructooligosacáridos (FOS) 3. Proteínas 3.1. Proteínas y nutrición 3.2. Potencial efecto funcional de proteínas, péptidos y aminoácidos 4. Grasas 4.1. Alimentos con ácido oleico 4.2. Alimentos con ácidos grasos omega-3

447


4.3. 4.4. 4.5. 4.6.

Alimentos con contenido reducido en grasa saturada Alimentos con sustitutos de grasa Alimentos con ácido linoleico conjugado Alimentos con fitosteroles

5. Micronutrientes 5.1. Oligoelementos y vitaminas 5.2. Micronutrientes con especial interés en la diabetes mellitus Bibliografía

MAPA CONCEPTUAL

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1. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es una de las patologías endocrinológicas con mayor prevalencia en la población general y en especial entre los pacientes ingresados en el hospital (1). En todo el mundo se estima que afecta al 2.8% de la población en el año 2000, pero se espera que afecte al 4.4% en el 2030 en relación con el envejecimiento de la población y el incremento constante de la obesidad, llegando a calificarse esta situación como «epidémica» (2). El enfoque nutricional en el paciente diabético va más allá del mero aporte de nutrientes porque es la base de su tratamiento, cuenta tanto la cantidad de alimentos como su cantidad y el horario de las ingesta de alimentos. La Sociedad Americana de Diabetes (3), la Canadiense (4) y la Sociedad Americana de Dietistas (5) han dado en llamarlo «tratamiento médico nutricional» para darle el énfasis que se merece. No solo interviene en el control glucémico sino que afecta a todo el control metabólico y además previene la aparición y progresión de la propia diabetes y de sus complicaciones asociadas. La dieta es la base en el tratamiento de la DM, pudiendo reducir hasta un 2% la HbA1c. Pero no existe una dieta específica o estándar para el paciente diabético en general, sino que la individualización es la clave. Cada paciente diabético tiene unas necesidades específicas de calorías según su edad, peso, sexo o actividad física que desarrolla (6). El reparto de los macronutrientes de la dieta depende del perfil lipídico y de la función renal; el horario de las ingestas del estilo de vida y los fármacos hipoglucemiantes; y por encima de todo, hay que tener siempre presente las preferencias personales, familiares y culturales de cada individuo. La distribución de macronutrientes no está homogéneamente definida por todas las sociedades científicas. Incluso en el caso de algunas recomendaciones publicadas intentando clasificarlas según grados de evidencia, no

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hay coincidencia. La tendencia predominante en la actualidad es que sigan las recomendaciones dadas para la población general en la línea de Una Alimentación Saludable (7). Tabla 1. Comparativo de Recomendaciones Nutricionales en Diabetes hechas por distintas sociedades científicas Asociaciones Americanas de Asociación Europea de Diabetes y de Dietistas Diabetes 2004 2008

Asociación Canadiense de Diabetes 2008

Proteínas

10-20% ICT

15-20% ICT

15-20% ICT Como población general

Carbohidratos

45-60% ICT Individualizado

Individualizar > 130 g/día

45-60 % ICT

Índice Glucémico bajo

Si

Modesto beneficio

Si

Azúcar

50g /día si buen control

No limita dentro del con- < 10% ICT tenido total

Fibra

> 40g/día

14 g/1000 Kcal 25-50 g/d Como población general

Grasas totales

< 35% ICT < 30% si sobrepeso

Individualizado

≤35 % ICT

Grasas saturadas

< 10% ICT < 8% si LDL alto

< 7% ICT

< 7% ICT

Grasas poliinsaturadas

≤7% ICT

≥2 pescados/semana

≤10% ICT

No hace referencia

Usar en lugar de saturados

Grasas monoinsaturadast 10-20% ICT Colesterol Ácidos grasos n-3 Alcohol

< 300 mg/d ≤ 200 mg/d Menos si LDL alto 2-3 raciones de pescado a ≥ 2 raciones de pescado a Consumir tanto de pescala semana la semana do, como de plantas < 10 g en mujer < 20 g en hombre

1 en mujer/día 2 en hombre/día

Limitar a 1 en mujer y 2 en hombre/día, con riesgo de hipoglucemia tardía

ICT: Ingesta calórica total

Respecto a los alimentos funcionales, ninguna de las sociedades científicas hace una recomendación clara de su utilización específica, sino dentro del contexto de una dieta saludable.

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

En la tabla 1 se comparan las recomendaciones de distribución de macronutrientes dadas por distintas sociedades (Asociación Americana de Diabetes y Asociación Canadiense de Diabetes, 2008) y la Asociación Europea de Diabetes (EASD, 2004).A continuación revisaremos las recomendaciones de cada uno de los macronutrientes.

2. EFECTOS FUNCIONALES DE LOS HIDRATOS DE CARBONO En este apartado revisamos la importancia del índice glicémico (IG) y de la carga glucémica (CG) en diferentes comidas y la posibilidad de su aplicación como componentes funcionales de la dieta en la clínica. Hay algunos estudios que demuestran los beneficios de dietas con bajo IG, comparadas frente a otras, en distintas enfermedades. En los últimos años, dado el mayor interés, se ha establecido un debate sobre el efecto de modificar los hidratos de carbono de la dieta, frente al riesgo de DM, síndrome metabólico, perfil de lípidos en sangre y otros factores. En población sana y en diabéticos, los alimentos que contienen hidratos de carbono, producen diferentes respuestas en la elevación de la glucemia postpandrial, siempre manteniendo la misma cantidad de hidratos de carbono. La clasificación del IG, probablemente con varias implicaciones en la salud y enfermedad, está basada en esta respuesta en la glucosa postpandrial tras la ingesta de alimentos que contienen hidratos de carbono. Datos recientes apoyan el posible efecto de una dieta con bajo IG, en la prevención del desarrollo de DM y enfermedad cardiovascular, si bien existen también otras áreas de interés como su importancia en el control del peso corporal; con estudios que demuestran que el consumo de alimentos con bajo IG, pueden resultar en una menor ingesta energética. La planificación de dietas haciendo uso de alimentos funcionales con bajo IG, puede resultar de ayuda en pacientes con problemas de mal control glucémico postpandrial. Un ejemplo de ello, queda reflejado en el hecho de que diferentes industrias están fabricando numerosos productos a los que se les incorpora un nuevo ingrediente, tipo isomaltulosa o palatinosa, pues se ha observado que

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dicho azúcar (procedente de la modificación por bacterias de la sacarosa) con un enlace modificado, hace que su absorción sea muy lenta. Existe en pequeñas cantidades en la remolacha y la miel. Se está utilizando en la elaboración de helados y barritas de cereales.

2.1. Índice glucémico (IG) El concepto de IG de los alimentos se desarrolló en un intento por clasificar sistemáticamente los hidratos de carbono en las diferentes comidas, de acuerdo a los efectos que éstos producen tras su ingesta, en la glucemia postpandrial. IG se define como el incremento del área bajo la curva, en respuesta de la glucosa en sangre tras el consumo de un alimento, en relación con la producida por un alimento de referencia que contiene una cantidad equivalente de hidratos de carbono (50 o 25 g). Es un valor del alimento tomado como patrón de referencia (pan o glucosa). Representa pues, un número abstracto sin unidades, que se usa para comparar diferentes alimentos con este denominador común que puede ser el pan o la glucosa. Este concepto es una extensión de la hipótesis de la fibra, y sugiere que el consumo de ella reduce la influencia de los nutrientes a nivel intestinal. Esto tiene una mayor relevancia en las enfermedades crónicas asociadas con obesidad central y resistencia a la insulina. Estudios recientes muestran que comidas ricas en almidón tienen efectos muy diversos en los niveles de glucosa postpandrial y respuesta de la insulina, tanto en sujetos sanos como en diabéticos, dependiendo del grado de digestión. Numerosos factores asociados al consumo de los alimentos también se ha visto que influyen en la absorción de glucosa y consecuentemente en la glucemia e insulinemia (8). El IG es un buen parámetro medio de la glucemia postpandrial. Predice el pico de respuesta, la fluctuación máxima de la glucosa y otros atributos de la curva de respuesta (9). El IG de los alimentos proporciona una clasificación según la composición de hidratos de carbono, dando un valor numérico para agrupar dife-

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rentes alimentos, que puede ser utilizada en la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas como la diabetes, y como vehículo para realizar modificaciones nutricionales. La dieta de bajo IG produce una disminución en la excreción de péptido-C por orina en sujetos sanos, mejora el control glucémico en sujetos diabéticos, y reduce los lípidos plasmáticos en sujetos dislipémicos. Además, el consumo de dietas con bajo IG se ha asociado con un incremento de las concentraciones de HDL-c y en grandes estudios de cohortes con un descenso del riesgo de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular (10). Existe controversia sobre la utilidad del IG en el diseño práctico de las comidas para diabéticos. Una mejora del control glucémico a través de la dieta, podría minimizar la medicación, reducir las complicaciones de la diabetes, mejorar la calidad de vida y aumentar la esperanza de la misma. Se observó un descenso no significativo en la hemoglobina glicosilada (HbA1c), lo que apoya que dietas con bajo IG pueden mejorar el control de la glucemia en diabetes, sin incrementar el riesgo de eventos hipoglucémicos (11). Alimentos con IG bajo, disminuyen la insulinorresistencia y la hiperinsulinemia pospandrial. De ahí que una dieta rica en cereales integrales: — Disminuya el riego de DM — Mejore el control metabólico (menos oscilaciones glucémicas) — Disminuya el riesgo cardiovascular

2.2. Carga glucémica (CG) El concepto de CG, se introdujo después de cuantificar el efecto global en la glucemia de una porción de alimento. Así la CG de una porción típica de alimento es el producto de la cantidad de hidratos de carbono disponible en esa porción de alimento y el IG de dicho alimento (usando la glucosa como alimento de referencia), dividido por 100. Al considerar tanto la cantidad como calidad de hidratos de carbono en el alimento, da una información más real de la respuesta de la glucosa posprandial. Dos comidas con similar CG, aunque tengan distinta cantidad de hidratos de carbono y distinto IG, dan glucemias e insulinemias comparables.

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2.3. Clasificación del índice glicémico y carga glucémica Los valores absolutos del índice glicémico y la carga glucémica, son poco prácticos para su uso rutinario. Se han clasificado en valor alto, medio y bajo, para facilitar su uso en la investigación y en la práctica clínica. En el caso del índice glicémico, estos valores se definen como: • bajo si es inferior a 55 • medio, entre 56-69 • alto si es superior a 70. En el caso de la carga glucémica, las categorías son: • baja si es inferior o igual a 10 • media entre 11-19 • alta cuando es superior a 20. Se expresa gráficamente en la figura 1.

Figura 1. Clasificación del IG (Índice Glucémico) y CG (Carga Glucémica o GL)

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2.4. Edulcorantes Actualmente son de gran aplicabilidad por sus efectos, entre ellos el acalórico, frente a numerosas situaciones: • disminuir el peso • controlar la DM y evitar hipoglucemias reactivas • cuidado dental Se pueden agrupar en: • acalóricos naturales • acalóricos artificiales (sacarina, ciclamato, aspartamo, acesulfame k, D-tagatosa, y L-glucosa) • calóricos naturales (sacarosa, fructosa, glucosa y lactosa) • calóricos artificiales (sorbitol, manitol, xilitol, maltitol e isomaltitol) Los sustitutos del azúcar se desarrollaron originalmente para ser utilizados por diabéticos y personas con problemas específicos de salud; sin embargo, hoy en día se ha incrementado la demanda de productos bajos en calorías por parte de los consumidores. Algunos de estos hidratos de carbono utilizados como edulcorantes (por ejemplo polidextrosa o xilitol) se han propuesto como ingredientes de alimentos funcionales útiles para el control de la ingesta por su bajo contenido energético (ya que no son metabolizados o no completamente) y también por los efectos de algunos de ellos, aunque ligeros, sobre la supresión del apetito. Otros azúcares alcoholes como el sorbitol, lactitiol, y el xilitol están siendo cada vez más utilizados como edulcorantes en la obtención de productos «sin azúcar». Estos productos son absorbidos de una forma incompleta por el tracto digestivo, por lo que tienen un contenido calórico útil menor que el del azúcar (de 1,5 a 3 kcal/g). Otro de los edulcorantes, conocidos recientemente es stevia. Se emplea como sustituto del azúcar. Tiene un sabor más lento al comienzo y una duración más larga que la del azúcar, aunque algunos de sus extractos pueden tener un sabor amargo o como gusto a regaliz en altas concentraciones. Con sus extractos, que tienen hasta 300 veces el dulzor del azúcar, stevia ha llamado la atención con la creciente demanda de bajos carbohidratos y alimentos bajos de azúcar en la alimentación alternativa. La investigación

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médica también ha demostrado los posibles beneficios de la stevia en el tratamiento de la obesidad y la hipertensión arterial porque tiene un efecto insignificante en la glucosa en la sangre, es atractivo como un edulcorante natural para las personas con dietas en carbohidratos controlados. Sin embargo, la salud y controversias políticas han limitado la disponibilidad de la stevia en muchos países. La fructosa clásicamente se ha utilizado como sustituto de la sacarosa en pacientes diabéticos, como edulcorante para la elaboración de numerosos productos, etiquetados como «aptos para diabéticos». Sin embargo más recientemente se ha comprobado que dietas con alto contenido en fructosa, inducen a hiperglucemia, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e insulinoresistencia, por lo cual su uso se ha limitado en diabetes. El sucromalt, oligosacárido procedente de la conversión de sacarosa y maltosa, en fructosa y un oligosacárido de glucosa con uniones 1-3 y 1-6 alternativamente, ha sido muy utilizado en el diseño de alimentos de bajo IG.

2.5. Fibra Los resultados de los estudios de intervención en humanos son diversos, aunque la mayoría de ellos coinciden en que un incremento en la ingesta de fibra, tanto de la soluble como de la insoluble, disminuye la ingesta y, por consiguiente, el peso corporal. Además de la obesidad, sus comorbilidades asociadas, pueden prevenirse o controlarse. Fibras como la goma de guar, el psillium, el plántago, el glucomanano y el nopal han reportado mínima pérdida de peso e incluso corrección de dislipoproteinemia y mejoría de la hiperglucemia en algunos diabéticos. Estos complementos vegetales son en realidad inocuos y pueden mejorar los síntomas colónicos de algunas personas. En particular con el uso de extractos de la penca del nopal se ha demostrado un mejor control de la hiperglucemia e hiperlipidemia en algunos diabéticos, aunque el efecto sobre el peso corporal es variable. Dietas muy ricas en fibra (50 g/día), reducen la glucemia en pacientes con DM I y II, así como la hiperinsulinemia y lipemia en la DMII.

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2.6. Fructooligosacáridos (FOS) Se trata de un tipo de oligosacárido resistente (fibra totalmente fermentable), y están formados por fructosa. Proceden del ajo, alcachofa y cebolla. Algunos tipos de fibra se consideran prebióticos en cuanto que son beneficiosos pues estimulan selectivamente el crecimiento y/o actividad de bacterias deseables en colon (Bifidobacterium o Lactobacillus), frente a las perjudiciales. Los productos finales de la fermentación de la fibra son tróficos para las células epiteliales intestinales; de este modo se mantiene el equilibrio de la microbiota intestinal, mediante la fermentación y la producción bacteriana de ácidos grasos de cadena corta, especialmente acetato, butirato y propionato. FOS e inulina son los principales prebióticos y en menor medida los galoctooligosacáridos. En animales de experimentación se ha observado que los FOS, disminuyen la actividad de la enfermedad de Crohn.

3. PROTEÍNAS Las proteínas son macromoléculas orgánicas, constituidas básicamente por carbono, hidrógeno, oxígeno y nitrógeno, conteniendo casi todas ellas también azufre. El contenido de nitrógeno por término medio es del 16% de la masa total de la molécula; es decir, cada 6.25 g de proteína contienen 1 g de N. Las proteínas son el principal componente estructural de las células y tienen numerosas e importantes funciones en el organismo: enzimáticas, de transporte, de almacenamiento, de protección, reguladoras, etc (12).

3.1. Proteínas y nutrición Las proteínas son macro nutrientes que forman parte de la composición de los alimentos. Las proteínas van a aportar aminoácidos que se utilizarán para la reparación proteica corporal y el crecimiento. Para la evaluación de la calidad de la proteína de un alimento, se deben considerar dos factores: su contenido en aminoácidos indispensables y su digestibilidad.

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La composición y la proporción de aminoácidos determinan el valor biológico de la proteína. Este será máximo, cuando las proporciones de aminoácidos son las necesarias para satisfacer las necesidades de nitrógeno para el crecimiento, la síntesis y la reparación tisular. El valor biológico no es constante y se halla condicionado por la especie, la edad y el estado fisiológico del individuo. La digestibilidad es el otro factor que condiciona la utilización de las proteínas alimenticias. La digestibilidad será igual a 100 cuando el nitrógeno ingerido sea totalmente absorbido. En la actualidad el método sugerido para evaluar la calidad proteica es la calificación del cómputo químico o escore de aminoácidos corregido por digestibilidad proteica (protein digestibility corrected aminoacid score) o PDCAAS. El PDCAAS compara el perfil de aminoácidos de una proteína en estudio con las necesidades del niño mayor a un año que representan los requerimientos más exigentes de los diferentes grupos etarios a excepción de los lactantes que se comparan con la leche humana. El PDCAAS más alto que puede recibir una proteína es 1.0 (13). Las fuentes dietéticas de proteínas incluyen carne, pescado, huevos, soja, granos, legumbres y productos lácteos tales como queso o yogurt. Las proteínas de la leche y el huevo son las más parecidas a la proteína ideal, aunque todas las que proceden de los animales contienen perfiles adecuados de aminoácidos esenciales. Las fuentes vegetales, a excepción de la soja, son deficientes en algunos aminoácidos y se dice que son proteínas incompletas. Las proteínas de algunos alimentos pueden llegar a complementarse en sus aminoácidos deficitarios. Así las legumbres carecen de triptófano y metionina, los cereales de lisina, treonina e isoleucina y los frutos secos y otras semillas de lisina e isoleucina. De tal manera, que si se mezclan cereales y legumbres, cereales y lácteos, semillas-frutos secos y legumbres, y cualquiera de estos alimentos con lácteos se obtiene una proteína de mejor calidad nutricional, que cuando se consumen estos alimentos por separado.

3.2. Potencial efecto funcional de proteínas, péptidos y aminoácidos Existen numerosos estudios que aportan datos sobre proteínas, péptidos y aminoácidos en relación a su potencial funcional. La mayoría de estos re-

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sultados precisan de mas estudios, que permitirían recomendar la utilización de estas moléculas y nutrientes de forma generalizada La distribución óptima de macro nutrientes en las dietas utilizadas para la pérdida de peso no se conoce. La dieta baja en grasa ha sido tradicionalmente propuesta para la pérdida de peso, sin embargo numerosos estudios han demostrado que con dietas bajas en hidratos de carbono la pérdida de peso a los 6 meses es mayor que con las dietas bajas en grasas (14). En un estudio en mujeres obesas asignadas de forma aleatoria a una de cuatro dietas diferentes, mostró a los 12 meses mayor pérdida de peso (significativa) con la dieta baja en carbohidratos y rica en proteínas (dieta de Atkins), que con la dieta rica en hidratos de carbono (15). Las dietas con alto contenido proteico aumentan la secreción de PYY, péptido regulador del apetito y de la ingesta. Aunque con las dietas ricas en proteínas se observa alteración en el perfil lipídico (aumento de LDL colesterol). Se han propuesto dietas bajas en carbohidratos y ricas en proteínas vegetales para propiciar la pérdida de peso y mejorar los niveles sanguíneos de colesterol. La proteína de soja (hidrolizada) produce un aumento de la termogénesis cuando se compara con los carbohidratos, y cuando esta proteína es ingerida antes que los carbohidratos, la respuesta glucémica es menor. Además, la suplementación con proteína de soja, en vez de proteínas de fuente animal, puede ayudar a prevenir la enfermedad renal, por disminución de los niveles de proteínas en orina, y además mejora el perfil lipídico. En estudios epidemiológicos se relaciona el aumento de consumo de proteínas vegetales con la prevención de la hipertensión arterial y enfermedades crónicas relacionadas. La prevalencia de síndrome metabólico está marcadamente asociada con el consumo de leche y derivados. Sin embargo algunos estudios han demostrado que el consumo de lácteos desnatados en mujeres disminuye el riesgo de diabetes. Esto sugiere un rol potencial de algún nutriente en la leche, posiblemente las proteínas, en relación con la disminución de la incidencia de diabetes. Algunos estudios apuntan hacia el potencial beneficio de péptidos de las proteínas de la leche (lactoproteínas séricas) sobre la enfermedad cardio-

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vascular (disminución de la presión arterial), a través de la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina y mejoría de la función vascular. El consumo de un suplemento de lactoproteína sérica con una mezcla de hidratos de carbono, aumenta la producción de insulina y puede ayudar a mejorar el control glucémico después de una comida. Las proteínas de la patata y las del huevo, también parecen tener efectos beneficiosos sobre la disminución de la presión arterial, a través del mismo mecanismo mencionado para los péptidos de la leche. Existen algunos estudios con L-Arginina y Leucina para propiciar la pérdida de peso pero sólo se han realizado en experimentación animal. 4. GRASAS La mayor parte de los trabajos sobre alimentos funcionales y grasa dietética en diabetes se han centrado en la disminución del riesgo cardiovascular, valorando fundamentalmente cambios en el perfil lipídico y en factores proaterogénicos (3). 4.1. Alimentos con ácido oleico El ácido oleico (C18:1, n-9) es un ácido graso monoinsaturado (AGMI) cuyo doble enlace se sitúa entre el 9º y el 10º átomos de carbono. Comparadas con dietas con alto contenido en grasas saturadas, las dietas con alto contenido en AGMI se asocian a unos valores más bajos de colesterol LDL. Este hecho también se ha observado con dietas con una proporción alta de calorías en forma de carbohidratos, sin embargo, con éstas se ha observado una elevación de la glucemia, la insulinemia y la hipertrigliceridemia posprandiales cuando se han comparado con dietas de alto contenido en AGMI (3). Las dietas con una alta proporción de calorías en forma de AGMI generalmente originan más efectos favorables sobre las alteraciones proaterogénicas asociadas con el estado de diabetes, como la dislipemia, la lipemia posprandial, las partículas LDL pequeñas y densas, la oxidación de lipoproteínas, la inflamación, la trombosis y la disfunción endotelial. No parece haber diferencias

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entre dietas con alto contenido en carbohidratos y en AGMI en el control glucémico de sujetos diabéticos. En cambio, si que se ha descrito tanto en sujetos sanos, como en supervivientes de infarto miocárdico una reducción en la incidencia de DMII asociada al consumo de un patrón de dieta mediterránea, que se caracteriza por una proporción elevada de AGMI en forma de aceite de oliva. Si bien los AGMI están representados por el ácido oleico y su consumo se equipara generalmente con el de aceite de oliva, ni el ácido oleico tiene esta única fuente alimentaria, ni el aceite de oliva contiene ese único nutriente funcional. El ácido oleico puede consumirse también a partir de otros alimentos naturales como el aguacate (70%) y la carne (cordero 55%, pollo 50%, ternera 57%). El aceite de oliva contiene otros compuestos menores de gran bioactividad entre los que se incluyen los polifenoles. Estos compuestos son los responsables de los distintos efectos beneficiosos originados tras el consumo de aceite de oliva virgen y de aceite de oliva refinado (en el que se han perdido una gran parte de estas sustancias). Así, la reducción de la hipertrigliceridemia postprandial, el aumento de los valores de colesterol HDL, la disminución de la oxidación lipídica y los efectos antiinflamatorios y de defensa vascular parecen tener una relación dependiente de dosis con las fracciones bioactivas del aceite, y no sólo con la cantidad de AGMI. Un trabajo reciente describe una reducción de la tensión arterial sistólica en sujetos ancianos con diabetes mellitus tipo 2 tras el consumo de una dieta enriquecida con aceite de oliva virgen. Este efecto no se observó tras la ingesta de aceite de girasol. En este mismo estudio también se observó una protección frente a la oxidación del colesterol LDL. Los autores defienden la hipótesis de que este efecto se debe a la cantidad de antioxidantes contenidos en el aceite de oliva virgen (polifenoles y tocoferoles) y a la menor tendencia a la oxidación de los AGMI (16). Actualmente es frecuente encontrar en el supermercado alimentos modificados en los que se ha sustituido el aceite de palma, de coco o de girasol, u otras grasas hidrogenadas, por aceite de girasol alto oleico (se han sustituido parte de los ácidos grasos omega-6 —ácido linoleico— por ácido oleico). Éste se obtiene a partir de semillas de variedades de girasol especiales, ricas en ácido oleico.

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Frente a grasas saturadas mantiene el efecto beneficioso sobre el perfil lipídico (disminución de triglicéridos y colesterol LDL plasmáticos), y además es más resistente a la oxidación. Sin embargo, los efectos beneficiosos atribuidos a los compuestos fenólicos del aceite de oliva parecen estar ausentes en algunos trabajos que han comparado éste con el aceite de girasol alto oleico. Se emplea sobre todo en repostería industrial (galletas, snacks..), pero cada vez es más frecuente encontrar este tipo de aceite en otros tipos de productos como conservas de pescado, precocinados…

4.2. Alimentos con ácidos grasos omega-3 Los ácidos grasos omega-3 son ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. El ácido linolénico (C18:3, n-3) es un ácido graso esencial a partir del cual pueden sintetizarse ácido eicosapentaenoico (EPA:C20:5, n-3) y docosahexaenoico (DHA: C22:6, n-3). En sujetos con DMII, el consumo de una combinación de aceites de pescado (ácido eicosapentaenoico —EPA (C20:5); 1,1-5,2 g diarios— y ácido docosahexaenoico —DHA (C22:6, n-3); 0,3-4,8 g diarios—) se ha asociado a un descenso en los valores plasmáticos de triglicéridos y de colesterol VLDL y a una elevación de los de colesterol LDL, frente a placebo (17,18). No se ha demostrado un efecto sobre el control glucémico o la insulinemia en ayunas, pero los ácidos grasos omega-3 parecen revertir o prevenir la insulinorresistencia. Tampoco se ha observado un deterioro del control glucémico en sujetos con DMI. Las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) contemplan el aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 para mejorar el perfil lipémico en diabetes (grado A). En las recomendaciones nutricionales publicadas por la ADA en 2008, se aconsejan dos o más raciones de pescado a la semana (excluyendo filetes de pescado frito comercial) para aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 (grado B) (3). Debe tenerse en cuenta que la mayor parte de la evidencia se desprende del consumo de ácidos grasos omega-3 EPA y DHA, y que no es tan decisiva para el ácido alfa-linolénico. El ácido α-linolénico puede consumirse a través de alimentos como la soja, verduras de hoja verde, aceite de linaza y nueces. Los ácidos grasos

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omega-3 marinos (EPA y DHA) se encuentran en pescados, sobre todo azules (salmón, sardinas, atún, caballa) y en aceites de pescado (aceite de hígado de bacalao). Existe controversia en cuanto al contenido en metales pesados de estos alimentos. Pueden encontrarse en el mercado algunos alimentos modificados, enriquecidos con ácidos grasos omega-3 (leche, huevos, galletas, zumos, aceitunas), pero es necesario consultar el etiquetado para deducir el tipo de ácido graso utilizado (ácido linolénico, aceites de pescado o una mezcla de ambos). Tabla 2. Comparación del porcentaje de ácidos grasos en los aceites de oliva, de girasol y de girasol alto oleico Aceite de oliva

Aceite de girasol

Aceite de girasol alto oleico

AGS

14 %

9%

8%

AGPI omega-3

1%

trazas

trazas

AGPI omega-6

8%

62,8 %

9%

AGMI omega-9

72 %

20 %

83 %

AGS: ácidos grasos saturados. AGPI: ácidos grasos poliinsaturados. AGMI: ácidos grasos mon

4.3. Alimentos con contenido reducido en grasa saturada Entre las recomendaciones sobre tratamiento nutricional en diabetes mellitus se recoge la de reducir el consumo de grasa saturada por debajo del 7% de las kilocalorías totales. Además se recomienda (grado A) disminuir el consumo de ácidos grasos saturados para lograr objetivos de perfil lipídico en diabéticos (3). En este sentido, los lácteos desnatados o semidesnatados pueden considerarse alimentos funcionales; también algunas margarinas en las que se ha modificado la composición de aceites vegetales (a considerar la cantidad de ácidos grasos trans). En este apartado también podrían incluirse los alimentos modificados a partir de aceite de girasol alto oleico, en sustitución de grasa saturada.

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4.4. Alimentos con sustitutos de grasa El consumo de alimentos con sustitutos de grasa por parte de pacientes diabéticos permite completar una dieta con menos calorías (particularmente importante para sujetos con sobrepeso u obesidad) y una cantidad reducida de grasa saturada, sin alterar el sabor, la textura ni otras propiedades organolépticas. No obstante, son necesarios más estudios para valorar el impacto de su utilización sobre el contenido en macronutrientes de la dieta, lo parámetros metabólicos relacionados con la diabetes y los beneficios potenciales sobre salud y nutrición (19). Existen varios en el mercado: derivados de hidratos de carbono (Avicel®, Polidextrosa —helados y postres congelados—, Maltodextrina), derivados de proteínas (Simplesse®, Basso-light®— helados—) y derivados de grasas (Olestra®, Salatrim®-productos de panadería y confitería; especialmente chocolate) Las personas con diabetes deberían entrenarse en la identificación de estas sustancias en las etiquetas de los alimentos a consumir (19).

4.5. Alimentos con ácido linoleico conjugado El ácido linoleico conjugado (CLA) es el nombre genérico para un grupo de isómeros conjugados del ácido linoleico (ácido graso poliinsaturado de la serie omega-6). Los dos isómeros principales de CLA son el trans10, cis 12-CLA (10-12 CLA) y el cis9, trans11-CLA (9-11 CLA). En el hombre, las bacterias intestinales pueden producir CLA a partir de ácido linoleico, pero en cantidades muy pequeñas. Los estudios iniciales en animales describieron que inducen un descenso en el porcentaje de masa grasa, un aumento en el de masa magra, y una disminución neta del peso corporal asociado al consumo de CLA. En humanos no se han observado cambios tan significativos en el peso corporal, y los resultados no han sido concluyentes con respecto a la composición corporal. Algunos trabajos realizados en sujetos con síndrome metabólico y diabetes mellitus han puesto de manifiesto un posible deterioro de la glucemia y de la sensibilidad a la insulina, que no ha sido demostrado por otros autores (20). Se encuentra de forma natural en los aceites vegetales, y en mayor proporción en los ali-

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mentos de origen animal como la carne de rumiantes y los productos lácteos. También se ha añadido de forma artificial a lácteos que pueden encontrarse en los supermercados.

4.6. Alimentos con fitosteroles Los fitosteroles son compuestos estructurales de las membranas celulares vegetales similares al colesterol de las animales. Las variedades más abundantes son el sitosterol, el campesterol y el estigmasterol. Los estanoles son la versión hidrogenada de los esteroles, pero se encuentran en las mismas fuentes alimentarias, y a diferencia de los esteroles, se absorben mínimamente en el tracto gastrointestinal. Para añadir fistosteroles a los alimentos, e incrementar su solubilidad en ellos, aquéllos han de esterificarse. Las formas no esterificadas pueden combinarse con lecitina para no tener que dispersar en gran medida estos compuestos en la matriz grasa. Los fitosteroles esterificados son hidrolizados en la luz intestinal, durante la fase posprandial, por la colesterol-reductasa. Una vez libres limitan la absorción de colesterol de la dieta, desplazándolo en la formación de micelas. Además aumentan el flujo de colesterol en la luz intestinal, lo que eleva el contenido de éste en heces. Se han descrito reducciones de entre 4,1 y 15% sobre el valor inicial de colesterol LDL, concretamente un 14% en DM (21). Dosis inferiores a 1 g diario de fitosteroles no parecen ser eficaces, y las superiores a 3 g no aportan beneficios añadidos. No se han observado diferencias en eficacia entre estanoles y esteroles, ni en relación con la fuente de fitosteroles, ni con el tipo de alimentos en los que éstos son dispersados, sin embargo la duración máxima de los estudios ha sido de menos de dos años. Debe tenerse en cuenta que no hay trabajos que relacionen el consumo de fitosteroles con una reducción de los eventos cardiovasculares, como ocurre con las estatinas, pero varios ensayos clínicos han demostrado que la adición de fitosteroles al tratamiento con estos fármacos puede producir mayor reducción de las cifras de LDL colesterol (entre un 7 y un 20%). Esta medida puede ser útil en pacientes en los que no se logran objetivos a pesar de dosis máximas de estatinas, o cuando la dosis de éstas deba reducirse por efectos adversos o por interacciones farmacológicas no seguras.

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En los trabajos realizados con diabéticos no se han detectado alteraciones del control glucémico en relación con el consumo de fitosteroles. No obstante, no deben indicarse como primera línea terapéutica en la dislipemia del diabético. No se ha demostrado un efecto sobre el nivel de triglicéridos circulantes. Con respecto a otras cuestiones de seguridad, el consumo de fitosteroles se ha relacionado con un descenso en la absorción de betacarotenos. Por ello también suele recomendarse realizar una ingesta elevada de frutas y verduras como zanahorias, calabaza, albaricoques, espinacas y brócoli. No deben emplearse durante el embarazo y la lactancia. Tampoco en sujetos que no presentan hipercolesterolemia. La dieta media occidental aporta unos 150-350 mg diarios de fitosteroles. Los contienen alimentos naturales como verduras, frutas, frutos secos, semillas, legumbres y aceites comestibles (girasol y soja entre otros). Puede consumirse la dosis recomendada (1-3 g diarios) a partir de alimentos fortificados con estanoles y esteroles, generalmente yogur sólido o líquido, margarina, galletas y productos lácteos con zumos de frutas, siempre después de una comida principal. La Food and Drug Administration (FDA) americana permite incluir una alegación de salud (reducción del riesgo de enfermedad cardiaca) en el etiquetado de los productos que contienen 1,3 g de ésteres de esterol, 3,4 g de ésteres de estanol y 800 mg de fitosteroles libres. Las guías de la ADA recogen, con un grado de recomendación A, el consumo de estanoles y esteroles vegetales como medida dietética para mejorar el perfil lipídico de los sujetos con diabetes (3).

5. MICRONUTRIENTES Los micronutrientes son sustancias que tienen funciones esenciales como substratos en el metabolismo, a pesar de que no poseen valor energético propio. El interés por estas sustancias está creciendo debido al conocimiento de sus efectos «no nutricionales», como las funciones antioxidantes e inmunitarias. Se pueden ver situaciones de déficits moderados e incluso severos en sujetos sanos. Además, en algunas patologías, como en la diabetes mellitus, se pueden observar déficits provocados por un mayor consumo de algu-

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nos micronutrientes debido a la situación prooxidativa y pro-inflamatoria que acontece en la enfermedad. 5.1. Oligoelementos y vitaminas Los micronutrientes incluyen dos grandes grupos de sustancias: • Elementos traza • Vitaminas Los elementos traza son nutrientes inorgánicos sin valor energético, pero metabólicamente esenciales: se hallan presentes en concentraciones estables en los tejidos, su déficit produce un defecto estructural o funcional reproducible y asociado con una alteración bioquímica específica, y su reposición corrige o previene dichas alteraciones. Constituyen menos del 0.01% del peso corporal. Se han identificado 17 elementos traza con funciones biológicas en mamíferos, pero sólo 10 de ellos son considerados esenciales en humanos: Cromo (Cr, necesario para el metabolismo de los carbohidratos y control glicémico), Cobalto (Co), Cobre (Cu, esencial para la síntesis de colágeno, función inmune, funciones neurológicas y antioxidante), Hierro (Fe, esencial en la cadena de transporte de electrones, inmunidad humoral y transporte de oxígeno), Flúor (Fu), Yodo (I, esencial para la función tiroidea), Molibdeno (Mo), Manganeso (Mn), Selenio (Se, esencial para la función tiroidea, función de los neutrófilos y defensa antioxidante) y Zinc (Zn, necesario para el crecimiento y replicación celular e involucrado en la inmunidad celular, humoral y defensa antioxidante). Las vitaminas son compuestos inorgánicos esenciales para diversas vías metabólicas, entre ellas las defensas antioxidantes e inmunes. Las vitaminas se clasifican según su grado de solubilidad en: • Vitaminas liposolubles: A, E, D y K. • Vitaminas hidrosolubles: el resto de vitaminas, destacando las vitaminas del grupo B y la vitamina C. Los requerimientos de micronutrientes de la población general se han ido definiendo progresivamente a lo largo de las últimas décadas. Los expertos han definido el concepto de «Ingesta Dietética de Referencia» o RDI (Recommended Dietary Intakes) como un concepto epidemiológico en el

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que se calculan los requerimientos medios para la población general que evita déficits clínicos detectables. Integra factores de corrección por utilización incompleta, variaciones en los requerimientos entre personas sanas o por grupos de edades, y las variaciones en la biodisponibilidad entre diferentes alimentos. Se calcula la media de los requerimientos que evita deficiencias, y se añaden dos desviaciones estándar. En la tabla 1 se hallan las ingestas dietéticas de referencia para vitaminas y elementos traza según sexo y grupos de edad. Los micronutrientes se constituyen en la primera línea de la defensa antioxidante, junto con otras sustancias enzimáticas y no enzimáticas. Cuatro elementos traza y dos vitaminas están particularmente involucradas: cobre, manganeso, selenio, zinc y vitaminas C y E. Los elementos traza tienen propiedades de «scavenger», de atrapar a los radicales libres neutralizando su efecto en tres familias de enzimas: la superóxido dismutasa (cataliza la conversión de superóxido en peróxido de hidrógeno, menos tóxico, y utiliza Co, Zn o Mn como cofactores), la catalasa (utiliza Cu como cofactor) y la glutatión peroxidasa (selenoenzima). Cualquier déficit de micronutrientes alterará el efecto de dichas enzimas. Las vitaminas del grupo B no tienen función antioxidante directa, pero contribuyen indirectamente a través de su posición en el metabolismo celular (riboflavina o B2 y niacina) En la enfermedad, se pueden producir cambios en la biodisponibilidad de los micronutrientes y en la distribución corporal de los mismos. Durante la agresión, el cuerpo reacciona con cierto grado de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), a menudo proporcional a la severidad de la enfermedad. Esta respuesta produce una redistribución mediada por citoquinas de algunos elementos traza y vitaminas hacia órganos vitales como el hígado, el bazo y el sistema retículo-endotelial, disminuyendo sus concentraciones plasmáticas, es el caso del Fe, Se y Zn). Durante la respuesta de fase aguda sólo dos elementos traza aumentan en plasma: Cu y Mn. Durante la enfermedad, la ingesta de nutrientes a menudo disminuye debido a anorexia. También puede verse afectados la absorción intestinal ó incrementadas las pérdidas (intestinales o de otra índole) Además, la enfermedad suele ir acompañada de un incremento en la producción de ra-

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dicales libres, lo que contribuye a una situación de desequilibrio que puede tener un impacto negativo en la defensa antioxidante. De los elementos traza, el Cu, Fe, Se y Zn son esenciales en diversos pasos de la respuesta inmune. Las vitaminas involucradas son las vitaminas C y E. Sus efectos inmunes resultan de la combinación entre modulación de la producción de citoquinas, efectos antioxidantes y efectos directos sobre la proliferación de las células inmunes. Las vitaminas están presentes en concentraciones de picomoles o micromoles por litro en fluidos biológicos, y los elementos traza en concentraciones aún menores. La forma más accesible para determinar las concentraciones de micronutrientes es medir las concentraciones plasmáticas. No obstante, las concentraciones plasmáticas bajas no son diagnósticas de déficit, ya que hay un flujo activo entre órganos y tejidos. Además, no hay demasiado consenso en cuanto al método de estandarización entre laboratorios, lo que dificulta las comparaciones. Las concentraciones plasmáticas se hallan afectadas por la respuesta de fase aguda, la redistribución de las proteínas del espacio intravascular al espacio intersticial (disminuyendo las proteínas de transporte) y la disminución de la ingesta.

5.2. Micronutrientes con especial interés en la diabetes mellitus (DM) Los micronutrientes de mayor interés en la DM son aquellos que participan en la defensa antioxidante: Cu, Se, Zn, vitaminas C y E. — Cobre (Cu): importante en la cicatrización de heridas y en la defensa antioxidante. Cofactor de metaloenzimas implicados en la formación de tejido conectivo. Importante en la síntesis de noradrenalina y en la hematopoyesis. Se absorbe de forma pobre en el tracto gastrointestinal y se excreta por bilis. Los requerimientos diarios son bajos, 900 µg/día. Se pueden ver deficiencias en casos de nutrición artificial, sobre todo a largo plazo, y sus manifestaciones son: pancitopenia y clínica neurológica como ataxia, neuropatía periférica y mielopatía. Se puede ver toxicidad por Cu en pacientes con insuficiencia hepática y nutrición parenteral.

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— Selenio: función antioxidante en dos formas: seleniometionina y seleniocisteína. El Se de la dieta se absorbe bien en duodeno y yeyuno proximal. Se excreta por la orina y por el tracto gastrointestinal. Se pueden ver déficits en casos de nutrición parenteral sin aporte de Se, en alcohólicos, infección por VIH, resección intestinal, hemodiálisis continua, trauma, fístula gastrointestinal o fugas quilosas. El déficit se manifiesta como cardiomiopatía, miositis y alteraciones cutáneas y capilares. Los niveles plasmáticos no reflejan el estado de Se del organismo, se pueden medir los niveles eritrocitarios. La ingesta de referencia es de 55 µg/día, pero se pueden necesitar dosis mucho mayores en pacientes críticos. — Zinc: interviene en la formación de metaloenzimas y juega un papel en el metabolismo de los carbohidratos, sistema inmune y cicatrización de heridas. Se absorbe bien en duodeno y yeyuno, y circula unido a la albúmina. Se excreta por heces y en pequeña cantidad por orina. Se pueden ver déficits en pérdidas gastrointestinales aumentadas, trauma, quemados, alcoholismo, enfermedades renales y pancreáticas e infección por VIH. El déficit se manifiesta como rash cutáneo, intolerancia a la glucosa, mala cicatrización de heridas, disfunción inmune, alteraciones en el cabello y en el gusto, diarrea y disfunción hepática. Se pueden medir las concentraciones séricas (normales entre 70-150 µg/dl). La ingesta dietética recomendada depende de la patología del paciente (estrés agudo, pérdidas). — Vitamina C: antioxidante no enzimático, interviene en la síntesis de colágeno, cicatrización de heridas y síntesis de neurotransmisores. El déficit clásico es el escorbuto. Los requerimientos están incrementados en todas las enfermedades agudas, especialmente trauma y quemados. — Vitamina E: antioxidante, importante función en la fluidez de la membrana celular y la integridad. Se pueden ver déficits de vitamina E en casos de malabsorción de grasas, y consiste en neuropatía periférica, miopatía y fragilidad eritrocitaria. Las RDI son de 15 mg/día, no obstante, en pacientes críticos se necesitan dosis mayores.

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ABREVIATURAS

472

DM:

Diabetes mellitus

ADA:

Asociación Americana de Diabetes

EASD:

Asociación Europea de Diabetes


IG:

Índice glicémico

CG:

Carga glucémica

HbA1c:

Hemoglobina glicosilada

FOS:

Fructooligosacáridos

N:

Nitrógeno

PDCAAS: Protein digestibility corrected aminoacid score AGMI:

Ácido graso monoinsaturado

AGS:

Ácidos grasos saturados

AGPI:

Ácidos grasos poliinsaturados

EPA:

Ácido eicosapentaenoico

DHA:

Docosahexaenoico

CLA:

Ácido linoleico conjugado

FDA:

Food and Drug Administration

ICT:

Ingesta calórica total

473

Tema 19

Nutrición y cáncer

Samara Palma Milla Viviana Loria Kohen Laura Bermejo López Carmen Gómez Candela Hospital La Paz, Madrid

1. Introducción y objetivos 2. Estudios epidemiológicos en nutrición y cáncer 3. Evidencias disponibles de la relación dieta y cáncer 3.1. Alimentación y cáncer: generalidades 3.2. Tóxicos de consumo y tóxicos ambientales 3.3. Frutas y verduras y cáncer 3.4. Fibra y cáncer 3.5. Cereales integrales y cáncer 3.6. Grasas y cáncer 3.7. Alimentos y cáncer 4. Bibliografía 5. Glosario de términos

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

La enfermedad neoplásica representa una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial junto con las enfermedades cardiovasculares y las infecciosas. Los datos disponibles en la actualidad sugieren la dieta es la segunda causa prevenible de cáncer después del tabaco. El término cáncer agrupa a numerosas enfermedades, diferentes en su etiología, comportamiento y respuesta al tratamiento: muchas de ellas son evitables, otras se benefician de un diagnóstico temprano y un tratamiento eficaz y, en algunos tipos concretos, es posible identificar a la población en riesgo de desarrollarlo para instaurar las medidas de prevención primaria oportunas. Todo esto determina la necesidad de un abordaje multidisciplinar de la enfermedad tumoral. El cáncer es la primera causa de muerte en España, responsable de unas 90.000 defunciones anuales, con una incidencia de 162.000 casos nuevos al año. Los tumores más frecuentes en la población masculina son el cáncer de pulmón, el de colon-recto y el de próstata; mientras que en mujeres, el más frecuente es el de mama, seguido del colorrectal. Las evidencias científicas sugieren que al menos un tercio de la mortalidad anual por cáncer está relacionada con aspectos nutricionales, la actividad física y patrones de estilo de vida. Así, se cree que hasta un 50% de los cánceres del tracto gastrointestinal podrían evitarse disminuyendo la ingesta, aumentando el gasto energético y la actividad física. De ahí que conocer qué alimentos o patrones alimentarios nos ayudan a prevenir la incidencia de determinados tipos de neoplasias, tenga una gran trascendencia, en tanto que la adquisición de los mismos por la población supondría una disminución importante de la tasa de mortalidad atribuida al cáncer.

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La nutrición y el cáncer mantienen una estrecha relación durante todo el curso clínico de la enfermedad tumoral (1). En las fases iniciales, determinados alimentos o nutrientes podrían actuar como factores de riesgo o factores protectores, modificando el riesgo de desarrollar cáncer a través de muy diversos mecanismos y en las distintos estadios del proceso de génesis. Una vez desarrollada la enfermedad, la nutrición adquiere de nuevo un papel fundamental, en tanto que la prevalencia de desnutrición en los pacientes con cáncer adquiere cifras importantes: entre el 15 y el 40% en fases iniciales, alcanzando un 80% en caso de enfermedad avanzada. La magnitud y severidad de la desnutrición asociada a la enfermedad tumoral es variable en función del tipo de neoplasia. La identificación del estado de desnutrición junto con la instauración de medidas de soporte nutricional específicas contribuirá a una evolución clínica más favorable del paciente, disminuyendo las complicaciones de las cirugías (fístulas, dehiscencias de suturas), mejorando su sistema inmunológico y con ello reduciendo la incidencia de complicaciones infecciosas, acortando el tiempo de hospitalización, mejorando la percepción de la calidad de vida, y todo ello asociado a un menor gasto sanitario. A partir de ahora, nos centraremos en los aspectos de esta relación cáncer-nutrición que tienen que ver con la prevención de la enfermedad tumoral. Los términos nutracéutico y alimento funcional se incorporan al glosario de términos oncológicos a partir de 2003, aludiendo de forma amplia a aquellos alimentos, suplementos dietéticos y alimentos-medicamentos que tienen un beneficio médico saludable, incluyendo la prevención y/o tratamiento del cáncer. Se postula que distintos nutrientes y elementos vehiculados en ellos actúan como promotores o inhibidores en el proceso de génesis de la enfermedad tumoral. Así por ejemplo, las frutas y verduras contienen vitaminas (C y E, carotenos), selenio, fibra y otros fitoquímicos que muestran propiedades antioxidantes, protegiéndonos de la formación de radicales libres, estos últimos íntimamente ligados a la enfermedad tumoral. Las aflatoxinas y el alcohol, por el contrario, son factores de la dieta sobre los que hay evidencia de que incrementan el riesgo de desarrollar una enfermedad tumoral. También la obesidad, entendida como el producto del desequilibrio entre consumo y gasto energético, se encuentra en la lista de los factores que incrementan el riesgo de cáncer (tabla 1).

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NUTRICIÓN Y CÁNCER

Tabla 1. Factores implicados en la génesis del cáncer Posibles factores protectores Fibra, soja Pescado Ácidos grasos omega 3 Carotenoides, vitaminas B, C, D, E Calcio, zinc, selenio Fitoquímicos (flavonoides, isoflavonas, lignanos)

Factores que aumentan el riesgo Sobrepeso y obesidad Alcohol y tabaco Aflatoxinas Pescados en salazón Probables: carne en conserva, salazones, alimentos y bebidas muy calientes Posibles: grasa animales, hidrocarburos policíclicos, nitrosamina, aminas heterocíclicos

Los mecanismos de acción de los factores nutricionales podrían expresarse en los siguientes: — Comportándose como carcinógenos o disminuyendo el efecto carcinogénico de determinados factores medioambientales. — Contribuyendo o lesionando directa o indirectamente el ADN celular o favoreciendo en cierto modo su reparación. — Favoreciendo o inhibiendo el desarrollo de la neoplasia. Hoy día sabemos que, además de determinados patrones alimentarios, hay elementos en la forma de conservación y preparación de los alimentos que o bien favorecen la formación de compuestos cancerígenos o se comportan como vehículo de otros compuestos con potencial efecto cancerígeno. Sin embargo, demostrar esta asociación es difícil, de tal forma que, actualmente, solo se han podido demostrar algunos efectos claros y aún quedan muchas áreas de penumbra. Los objetivos de este capítulo son conocer la importancia de los factores nutricionales en el desarrollo de la enfermedad neoplásica así como las evidencias actuales sobre alimentos funcionales y cáncer.

2. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS EN NUTRICIÓN Y CÁNCER La epidemiología nutricional tiene por objeto el estudio de las relaciones existentes entre la dieta (alimentos y nutrientes) y la incidencia de enfermedades en la población. Los conocimientos obtenidos se utilizan posterior-

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mente en la elaboración de guías de práctica clínica, recomendaciones alimentarias, etc... ¿Qué vamos a estudiar? — Patrones alimentarios: En estos casos no estamos centrándonos en ningún nutriente en concreto, ni siquiera en un alimento, sino en el resultado de combinarlos de una determinada forma. — Alimentos: estudiamos los posibles efectos de un alimento, por ejemplo, los lácteos, sin destacar ningún componente en particular del mismo, bien porque no los tengamos adecuadamente identificados o porque pensamos que es la combinación de varios de los componentes en su forma natural en el alimento lo que ejerce el efecto objeto de estudio. — Nutrientes: en estos casos queremos estudiar las propiedades de un nutriente concreto, por ejemplo de la vitamina A en el cáncer de cabeza y cuello o el papel de los ácidos grasos omega 3 en el de mama. Un problema derivado del estudio de nutrientes aislados es que podemos estar obviando efectos beneficiosos que se deriven de la combinación natural de ese nutriente con otros en los alimentos. Como ejemplo de estudio en epidemiología del cáncer señalamos el estudio EPIC (2) (European Prospective Investigation in to Cancer Nutrition), diseñado con el objetivo de estudiar la influencia del patrón alimentario en el desarrollo de enfermedad tumoral y su mortalidad. Se estudió el patrón alimentario de 500.000 sujetos y se registró la incidencia de cáncer. Entre los resultados de este estudio destacan los siguientes ítems. a) Los cánceres más frecuentes en la población estudiada fueron mama, colon, próstata y pulmón. b) Se encontró una asociación negativa (efecto protector) para las frutas en el cáncer de pulmón; para la fibra, frutos secos y semillas (sólo en mujeres) y pescado en el cáncer de colon. c) Se encontró una asociación positiva (factor de riesgo) para la carne roja y procesada en el cáncer de colon y para la ingesta de grasa (en general) en el cáncer de mama. d) La ingesta de frutas y vegetales no presentó asociación con el cáncer de mama, ni con el prostático.

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e) Se observó una reducción de la mortalidad global asociada a un mayor consumo de frutas y vegetales frescos. f) Se observó una asociación negativa débil entre la ingesta total de frutas y vegetales y el riesgo de cáncer. Sin embargo, los propios autores del estudio insisten en que los sujetos con mayor ingesta de frutas y verduras presentaban además estilos de vida más saludables: bajo consumo de alcohol, no fumadores, más deportistas, por lo que cabría pensar que no todo es efecto exclusivo del consumo de frutas y verduras.

3. EVIDENCIAS DISPONIBLES DE LA RELACIÓN DIETA Y CÁNCER En este apartado, haremos un recorrido general por la evidencia disponible entre alimentación y cáncer; posteriormente, particularizaremos en aquellos tipos de cáncer en los que sea posible. I. Alimentación y cáncer: generalidades Hace décadas que se iniciaron las primeras investigaciones sobre el impacto de la nutrición en la enfermedad tumoral en cualquiera de sus localizaciones; sin embargo, muchos de los datos de que disponemos son inconsistentes y ello dificulta la formulación de recomendaciones para la prevención del cáncer en la población. Existe evidencia suficiente para afirmar que determinados factores de la dieta como el sobrepeso y la obesidad, el alcohol y las aflatoxinas aumentan el riesgo de padecer cáncer. Además, se han identificado algunos estilos de vida que se asocian más frecuentemente a la enfermedad tumoral, como el hábito tabáquico, el consumo elevado de alcohol, los alimentos en salazón, carnes procesadas o la toma de alimentos muy calientes. Sobre los elementos protectores, son muchos los alimentos a los que se le atribuyen propiedades beneficiosas (la fibra, la soja, el pescado, los omega 3, los carotenoides y otras vitaminas, determinados fitoquímicos); sin embargo, los únicos que actualmente reúnen suficiente evidencia sobre su efecto son las frutas y verduras. Probablemente, el exceso de peso sea el factor de riesgo para el desarrollo de cáncer que más evidencia ha acumulado. Esta asociación es convincente en la enfermedad tumoral localizada en esófago, colon, recto, mama,

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riñón y endometrio, y lo es de forma lineal, esto es el riesgo aumenta de forma progresiva con la adiposidad. Este aspecto será considerado de forma específica en otro capítulo de este manual.

3.2. Tóxicos de consumo y tóxicos ambientales (3, 4) De forma breve, enumeraremos algunos tóxicos que se han relacionado con el desarrollo de tumores: — El alcohol se considera un agente carcinógeno en humanos así como el acetaldehído, su principal metabolito. Su consumo excesivo (>80 g al día) se ha relacionado con mayor incidencia de cáncer en distintas localizaciones como boca, faringe, laringe, hígado y estómago y se cree que podría aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de colon y mama. En los últimos años, el patrón de consumo está cambiando, aumentando entre las mujeres y en favor de bebidas como la cerveza o el vino sobre las bebidas espirituosas. Las bebidas alcohólicas se obtienen de la fermentación de alimentos ricos en carbohidratos como la cebada (cerveza) o la uva (vino); las bebidas espirituosas requieren un proceso de destilado posterior. Además del alcohol, las bebidas alcohólicas pueden contener distintos contaminantes con potencial carcinógeno conocido, como es el caso de las nitrosaminas, micotoxinas, asbesto, arsénico, pesticidas etc. Sin embargo, también contienen elementos que podríamos calificar de anticarcinógenos como son los polifenoles y los flavonoides. El resveratrol es un polifenol con propiedades antiinflamatorias, antioxidantes, con capacidad para inhibir ciertas rutas metabólicas relacionadas con la carcinogénesis, proliferación celular y apoptosis. Además, como fitoestrógeno, presenta actividad estrogénica y antiestrogénica. Se han propuesto numerosos mecanismos por los cuales el consumo de alcohol modificaría el riesgo de cáncer, ello incluye el daño directo sobre determinados órganos y tejidos, particularmente en los cánceres del tracto digestivo; pero también un daño indirecto a través de la interferencia con la absorción o metabolismo de determinados nutrientes (retinoides), metabolización de otros carcinógenos, inducción de cambios en los niveles de determinadas hormonas (aumento de estrógenos circulantes en mujeres posmenopáusicas, aumento de la resistencia a la insulina), etc.

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— Las aflatoxinas son toxinas producidas por ciertos hongos que contaminan los cereales en determinadas condiciones de almacenamiento. El consumo excesivo se ha relacionado con una mayor incidencia de carcinoma hepático. — Las aminas heterocíclicas son compuestos nitrogenados que se forman durante el cocinado de carnes rojas y productos cárnicos. La evidencia sobre el riesgo asociado a las carnes en el carcinoma colorrectal podría relacionarse con la presencia de estos compuestos más que con la carne o la grasa asociada. — El tabaco se considera un factor de riesgo para el cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad cardiovascular (ECV) entre otras. Se considera una de las principales causas de mortalidad en EE. UU., donde el 90% de los cánceres de pulmón y hasta un tercio de los cánceres de otras localizaciones se atribuyen a este tóxico. El tabaco contiene más de 4.700 compuestos químicos, de los cuales muchos tienen poder carcinogénico como las especies reactivas de oxígeno, nitrógeno, hidrocarburos policíclicos, etc... Aunque es posible que el mecanismo por el cual resultan lesivos sea diferente para cada compuesto, se cree que el mecanismo fundamental está relacionado con el daño oxidativo. — El arsénico es un elemento químico que se ha empleado en algunas industrias no alimentarias y que puede llegar al organismo a través de aguas contaminadas. La exposición crónica a altas concentraciones de arsénico se ha asociado a lesiones cutáneas, enfermedad vascular periférica, hipertensión, la enfermedad de los pies negros y cáncer de diferentes localizaciones, especialmente de vejiga. En España, la contaminación podría catalogarse de intermedia baja. Su mecanismo lesivo está relacionado con el estrés oxidativo. — El cromo se encuentra en dos formas fundamentales: el cromo que ingerimos con la dieta es la forma trivalente y se considera un micronutriente esencial para el organismo; sin embargo, el cromo hexavalente se considera un agente carcinógeno, efecto que ejerce mediante aumento del estrés oxidativo. La exposición al cromo hexavalente tiene lugar a través de la vía respiratoria, por ello se considera un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de pulmón, pero se cree que

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podría estar implicado también en el desarrollo de linfoma, leucemia, cáncer gástrico, óseo, de próstata, vesical, renal etc. Muchos de estos agentes ambientales ejercen su efecto lesivo mediante el daño oxidativo, por lo que cabe plantearse si una mayor ingesta de alimentos ricos en agentes antioxidantes podría suponer una disminución de este daño o una protección frente al mismo. Con cierta reserva podemos decir que en el caso del tabaco, cromo y arsénico, la mayor ingesta de vitaminas antioxidantes resulta beneficiosa.

3.3. Frutas y verduras y cáncer La asociación inversa entre la ingesta de frutas y verduras y el cáncer se ha constatado en numerosos estudios epidemiológicos, llevados a cabo en varios países, con patrones dietéticos diferentes, sobre distintos tipos de cáncer y utilizando para ello varios métodos de valoración de la ingesta. Esta asociación se ha estudiado para las frutas y verduras en general, haciendo diferencias según el grupo botánico al que pertenecían, por su composición en fitoquímicos, o de forma individual. Los mecanismos por los cuales la mayor ingesta de frutas y vegetales podría tener un efecto protector frente a la enfermedad tumoral son muy variados (tabla 2). Sin embargo, la hipótesis más barajada se basa en el alto contenido en nutrientes con potencial antioxidante como la vitamina C, E, carotenoides etc, aunque es probable que intervengan otros efectos beneficiosos conocidos y aun desconocidos. Actualmente, disponemos de suficiente evidencia para afirmar que la producción de radicales libres interviene directa o indirectamente en los procesos celulares relacionados con la génesis de las enfermedades más relevantes en la actualidad: la aterogénesis y carcinogénesis. Los radicales libres de oxígeno (RLO) se comportan como especies altamente reactivas capaces de dañar moléculas biológicamente importantes como el DNA, proteínas, carbohidratos o lípidos. La cadena de lesiones desencadenada por los RLO puede ser modificada por agentes antioxidantes como las vitaminas, que los reducen a derivados inocuos. El conocimiento de un posible efecto protector de las vitaminas antioxidantes se extrajo a partir de numerosos estudios epidemiológicos en los que se observaba que, en lí-

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neas generales, los pacientes con mayor ingesta de frutas y verduras presentaban una menor incidencia global de cáncer. Los datos parecían más consistentes para las frutas y verduras que para las vitaminas antioxidantes de forma aislada, esto responde a la dificultad de estimar la ingesta real de vitaminas en estudios epidemiológicos y porque probablemente, exista cierto sinergismo entre éstas y otros componentes de las mismas. No obstante, hay estudios experimentales con suplementos de —carotenos, selenio o vitamina E, que concluyen que, si bien las dosis masivas de vitaminas antioxidantes podría traducirse en efectos no beneficiosos, la ingesta frecuente de los mismos mediante frutas y verduras no se asocia a efectos adversos, comportándose como un factor protector consistente frente a la gran mayoría de cánceres. Tabla 2. Mecanismos anticarcinogénicos de las frutas y verduras Mecanismo

Fitoquímicos

Fuente alimentaria

Inducción de la actividad de enzimas relacionadas con la detoxificación de carcinógenos

Carotenoides Compuestos órgano sulfurados Sulfurofanes y Glucosinolatos Terpenos y D- Limoneno Resveratrol Flavonoides

Vegetales amarillos y naranjas Liliáceas: ajo, cebolla, puerro, cebollino Crucíferos: brócoli, coliflor, repollo Cítricos, cerezas, limones, naranjas tomates Grosella, uvas

Regulación del ciclo celular, metabolismo del DNA

Sulfurofanes y Glucosinolatos Compuestos órgano sulfurados Vitamina E Beta carotenos Licopeno Beta- criptoxantina

Manzanas, arándanos, brócoli, col de Bruselas, cebolla, naranja, pera Aguacate, manzana, plátano, brócoli, kiwi, espinacas Uva, guayaba, tomates, sandía Aguacate, manzana, banana, mango, ciruelas, melón de coca.

Estimulo del sistema inmune

Compuestos órgano-sulfurados, vitaminas C y E, licopenos y beta carotenos.

Antioxidación

Resveratrol, vitaminas E, C y carotenoides, flavonoides.

Otros mecanismos

Inhibición de la agregación plaquetaria → flavonoides

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3.4. Fibra y cáncer En líneas generales, en la investigación de la relación entre dieta y cáncer los carbohidratos, a diferencia de la fibra, han sido objeto de escasas atenciones. El papel de la fibra en el cáncer es difícil de evaluar por varios motivos, entre los cuales se encuentra su propia definición, la variabilidad en su composición, la combinación con otros nutrientes, etc., factores que, al fin y a la postre, determinan el efecto de la misma (5). Sobre los carbohidratos son pocos los estudios existentes. Sin embargo, parece que la ingesta total de carbohidratos podría tener una asociación positiva para el desarrollo de cáncer de colon. Esta hipótesis surge a raíz de los resultados de estudios descriptivos en los que se apreciaba una mayor incidencia de cáncer de colon en países (Japón, sur de Europa) con elevada ingesta de carbohidratos (arroz, pasta, patatas). En relación a los carbohidratos sencillos, encontramos una relación positiva para la sucrosa. En estudios con roedores, la sucrosa se asocia a proliferación de las células epiteliales del colon, así como a la mayor formación de adenomas. En humanos, la sucrosa aumenta el tiempo de tránsito de los alimentos entre la boca y el ano, aumentando el tiempo de contacto con la mucosa intestinal de agentes carcinógenos como los ácidos biliares secundarios. Denominamos índice glucémico (IG) al efecto que un alimento tiene sobre la glucemia postprandial y liberación de insulina. Así, los alimentos de mayor IG son aquellos que se incorporan rápidamente produciendo una elevación aguda de la glucemia plasmática. En algunos estudios, aunque no en la totalidad de los llevados a cabo, se observa una relación positiva entre el índice glucémico y el riesgo de cáncer de colon, no siendo tan consistentes para el cáncer de mama. Centrándonos en la fibra, probablemente la evidencia más consistente entre ésta y el cáncer se ha observado para el cáncer colorrectal. Recientes metanálisis confirman esta hipótesis, la cual gana en consistencia cuando se estima la ingesta de fibra a partir del consumo de alimentos que la contienen, frente al consumo aislado de la misma, y no parece existir una relación dosis-respuesta. Sobre los mecanismos de acción de la fibra se proponen, de forma no excluyente, los siguientes (tabla 3):

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Tabla 3. Mecanismos anticarcinogénicos de la fibra

Fibra

— Aumenta el bolo fecal, disminuyendo la concentración de ácidos biliares y otros carcinógenos. — Diluye y liga carcinógenos (ácidos biliares y hormonas esteroideas). — Disminuye el tiempo de contacto entre los carcinógenos y colon. — Produce ácidos grasos de cadena corta que modifican el pH. — Aumenta la disponibilidad de beta hidroxi butirato, implicado en la proliferación, diferenciación celular y apoptosis. — Podría influir en la circulación entero hepática de estrógenos.

a) La fibra se une a los ácidos biliares secundarios generados por las bacterias del colon, a los que se atribuye cierto efecto en la promoción del cáncer en general, y del colorrectal en particular. b) Al modificar el pH intestinal, la fibra modifica las condiciones del medio en el que la actividad enzimática bacteriana tiene lugar, regulando y/ o modificando dicha actividad. c) La fibra podría alterar los niveles de estrógenos al interferir en la circulación entero-hepática de los mismos, fenómeno que se ha planteado como un posible mecanismo de acción de la fibra en su efecto protector frente al cáncer de mama. d) Se piensa que al estimular el tránsito intestinal y favorecer la dilución en agua, la fibra insoluble limitaría el tiempo de contacto entre agentes carcinogénicos y la mucosa intestinal. En lo que respecta a otras localizaciones, se ha observado, como veremos más adelante, un efecto protector de la fibra (estimado a través de la ingesta de frutas y verduras) en el cáncer de páncreas, gástrico, etc.

3.5. Cereales integrales y cáncer Los estudios sobre el posible papel protector de los cereales integrales en la enfermedad tumoral de distinta localización surgen a raíz de hallazgos epidemiológicos que asocian la mayor ingesta de aquellos a una menor incidencia de enfermedades crónicas como la diabetes, la enfermedad coro-

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naria y cáncer. Ello ha determinado que organismos internacionales como el departamento de salud de EE. UU. recomienden que la mitad de los cereales que se ingieran sean integrales. Esta recomendación se basa en la presencia en los cereales integrales de múltiples fitonutrientes como la fibra, vitaminas, minerales, lignanos y fitoestrógenos, que, actuando de forma sinérgica conferirían cierto potencial protector frente al cáncer 6. Sin embargo, el estudio de esta relación resulta complejo: primero, no existe un claro acuerdo en la definición de cereal integral; segundo, establecer de forma precisa el consumo de estos alimentos es complicado, recurriendo en la mayoría de las ocasiones a clasificaciones tan burdas como grandes frente a mínimos consumidores; tercero, no hay ningún marcador como tal que permita separar los efectos atribuibles a la fibra de los del cereal integral; cuarto, en líneas generales, las personas con mayor consumo de productos integrales también presentan patrones alimentarios y estilos de vida más saludables; variables confusoras a la hora de analizar el efecto protector de los cereales integrales frente al cáncer. En lo que respecta al mecanismo de acción de los cereales integrales frente al cáncer, se ha propuesto: a) El menor índice glucémico de los cereales integrales frente a los ya procesados. b) La producción de ácidos grasos de cadena corta a nivel de colon. El butirato, en concreto, se ha asociado a una menor proliferación y mayor diferenciación de las células del colon. c) Su contenido en ácidos ferúlicos, fenoles con potencial antioxidantes que se asocia a una mayor estabilidad de membrana. d) Su contenido en fitoestrógenos, como los lignanos, que, de forma global, inhiben el crecimiento de las células tumorales. e) Algunos componentes de los cereales integrales promueven la actividad enzimática del citocromo P450 que actúa «retirando» carcinógenos. Probablemente, el trabajo publicado que más extensamente aborda este tema es un metanálisis de Jacobs y cols. (1998), en el que se concluye que los pacientes con consumo de cereales en los percentiles superiores presentaron menor incidencia de cáncer en determinadas localizaciones, como es el caso del tracto digestivo; sin embargo, hacen un llamamiento a la prudencia con cánceres de otra localización como es el caso de la próstata o la mama. El autor concluye su metanálisis diciendo que sería recomendable instar a la población a un mayor consumo de cereales integrales, aunque sería necesario que se llevasen a cabo más estudios que nos permitieran alcanzar un mayor grado de evidencia científica para esta recomendación.

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3.6. Grasas y cáncer (7-9) La ingesta total de grasa es, probablemente, el factor de riesgo, desde el punto de vista nutricional, más ampliamente estudiado por su relación con la enfermedad tumoral, y más concretamente, con los tumores hormono-dependientes, como es el caso de la mama o la próstata. En las últimas décadas, se han publicado numerosos estudios, de diseño diverso, con el objetivo de esclarecer el posible papel protector frente al cáncer, no de las grasas en general, sino de los ácidos grasos (AG), centrándose fundamentalmente en los AG omega 3. A los AG poliinsaturados de cadena larga (PUFAs) que se obtienen a partir de AG. A-Linolénico(omega-3), denominados EPA (ácido eicosapentanoico) y DHA (ácido docosahexanoico), se les atribuyen una serie de propiedades beneficiosas: antiinflamatorias, antiagregantes y más recientemente, antitumorales; mientras que a los derivados de la serie 6, se le atribuyen propiedades menos beneficiosas. A pesar de que las enzimas que regulan este proceso tienen preferencia por los omega-3, al ser más abundantes los AG de la serie omega-6 (porque la ingesta es mayor); la reacción se desvía hacia la producción de PUFAs omega-6, quedando la relación omega-6/omega-3 muy a favor de los primeros. La fuente dietética más importante de omega-3 es el pescado azul (salmón, sardinas, caballas, arenque) que a su vez lo obtiene de las algas y los aceites derivados. Es importante conocer que el pescado azul criado en cautividad no es tan rico en omega-3; de hecho, es más rico en omega-6. Los primeros indicios sobre el posible papel protector de los AG omega-3 se obtienen a partir de la observación de que aquellos países cuya dieta se compone de grandes cantidades de pescado azul, como ocurre en Alaska o Groenlandia, tenían una menor incidencia de determinados cánceres, concretamente, de próstata y mama; y que esta incidencia se modificaba al alza cuando incorporaban patrones alimentarios más occidentalizados. A partir de estos estudios poblacionales, se realizaron estudios de casos y controles que, aunque no mostraron resultados tan consistentes, concluyeron que, en el proceso de desarrollo de tumores hormonodependientes como los de mama y próstata, los AG omega-3 podrían tener un papel regulador, no pudiendo establecer conclusiones generales aplicables a otros tipos de cánceres. En el caso del cáncer de próstata se vio que aquellos pacientes con mayor consumo de AG omega-3 tenían menor riesgo de presentar metástasis, lo que sugería que más que en la incidencia, los AG omega-3 podrían regular la progresión y potencial

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metastático de la enfermedad. En línea con lo anteriormente expuesto, en estudios con animales genéticamente modificados para padecer más tumores, se ha comprobado que el enriquecimiento de la dieta con AG omega-3 alarga la supervivencia. Otro hallazgo importante es que el posible papel antitumoral de los AG omega-3 depende más del ratio omega-3/omega-6 que de la cantidad absoluta de omega-3. Los mecanismos «anticáncer» propuestos para los AG omega-3 podrían resumirse en los siguientes: a) Los AG omega-3 juegan un papel fundamental en la estabilidad y permeabilidad de la membrana celular, modificando la expresión de determinadas estructuras, como los receptores asociados a proteína G, la tirosin kinasa, canales iónicos etc. b) Si la ruta enzimática favorecida es la de los AG omega-3, disminuye la producción de derivados de los eicosanoides, incluyendo prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, relacionados en cierto modo con la proliferación, diferenciación y apoptosis celular, y en el caso de la enfermedad tumoral con la iniciación y posterior progresión del proceso neoplásico, estimulando la angiogénesis, promoviendo el carácter invasivo etc. c) El mayor consumo de AG omega-3 se ha asociado a una regulación a la baja de factores hormonales como el 17β estradiol o la testosterona, claramente relacionados con los tumores hormonodependientes como es el caso de los de mama y próstata. d) Por último, los productos resultantes de la peroxidación muestran un potencial inhibitorio del crecimiento celular. La conclusión que podemos extraer es que, en el proceso de desarrollo y progresión de la enfermedad tumoral hormonodependiente, especialmente mama y próstata, los AG omega-3, EPA y DHA, juegan un importante papel. Si el consumo de mayor cantidad de pescado azul modifica el riesgo de padecer otros cánceres o no está aún por establecer. A pesar de todo lo anterior, son necesarios más estudios adecuadamente diseñados para esclarecer la relación entre AG omega-3 y cáncer. Si bien, actualmente se recomienda aumentar la ingesta de pescados azules como fuente de AG omega-3.

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3.7. Alimentos y cáncer Soja y cáncer La soja pertenece a la familia de las leguminosas. Desde el punto de vista de su composición nutricional destaca por su contenido en fibra, proteínas y grasas. En lo que respecta a las grasas, la soja es rica en ácido oleico (omega-9) y ácido linoleico (omega-6). Al igual que otras legumbres, la soja presenta una gran variedad de compuestos fenólicos como son los fitoestrógenos, denominados así por su origen vegetal y su actividad estrogénica. Dentro de los fitoestrógenos, los más importantes son las isoflavonas que, en el caso de la soja y productos derivados son la genisteína, la daidzeína, la glicitina glucósido y el cumesterol. Es importante saber que el contenido de los mismos varía en función del procesamiento al que sea sometido la soja. La utilidad de la soja en medicina se conoce desde hace varios miles de años. Los descubrimientos más recientes se han hecho a raíz de su uso en el tratamiento de determinadas enfermedades crónicas como la aterosclerosis o el cáncer, al identificar la importancia de factores dietéticos en el desarrollo de las mismas. La hipótesis sobre una posible actividad anticancerosa nace a partir de los resultados de estudios experimentales con animales en los que se observó una relación inversa entre el consumo de soja y derivados y el desarrollo de cáncer, especialmente para el cáncer de mama. Este efecto se atribuyó a las isoflavonas de la soja, si bien, es probable que otros componentes de la misma contribuyan a ello. En animales, se ha estudiado la relación entre la isoflavona de soja Genisteína y el cáncer de mama. Si se administraba en el período posnatal, la incidencia de cáncer de mama en animales de experimentación (ratas) disminuía en un 50%. Este hallazgo se ha confirmado en humanos, encontrándose que la ingesta de soja regular y mantenida a lo largo de la vida, con inicio en la adolescencia, se asociaba a una menor incidencia de cáncer de mama. Su posible efecto sobre los tumores ya existentes también ha sido estudiado a nivel experimental en animales, siendo los resultados bastante prometedores. Los mecanismos de acción frente al cáncer de las isoflavonas son muy variados: ejercen acción moduladora estrogénica, reguladoras del ciclo celular en diferentes puntos del mismo, inhibición de enzimas relacionadas con la proliferación, etc.

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Por todo ello, se recomienda incrementar el consumo de soja y productos derivados, si bien, con una llamada de atención a la prudencia, pues muchos de estos hallazgos necesitan, a la luz del las evidencias actuales, ser adecuadamente confirmados mediante estudios diseñados con dicho fin. Té verde y cáncer Los estudios sugieren que el consumo de té podría promover el estado de salud y bienestar, así como prevenir frente a ciertos tipos de cáncer (10). El té verde proviene de la Camellia Sinensis; los diferentes tipos de té surgen de los diferentes tipos de cultivo y tratamientos posteriores. El té es rico en compuestos polifenólicos, de los cuales los más característicos se conocen como catequinas; dentro de las cuales encontramos diferentes tipos (epicatequina, epigallocatequina, etc.), con distintos niveles de bioactividad. Además de las catequinas, podemos encontrar otros polifenoles en menor cuantía como son la quercetina, Kaempferol, myricetina y alcaloides como la cafeína o teobromina. Entre los mecanismos por los cuales el té y/o sus componentes podrían ejercer su efecto frente al cáncer, destacamos los siguientes: a) Potentes antioxidantes. b) Inhibición de factores de transcripción clásicamente implicados en la carcinogénesis como TNF alfa, el AP1. c) Reguladores de la proliferación celular bloqueando de forma directa proteínas como las ciclinas o las quinasas, mecanismo involucrado en ciertos tipos de tumor: mama, epiteliales, cabeza y cuello, próstata, etc. d) Inducción de apoptosis en varias líneas celulares, incluyendo leucemia, piel, pulmón, estómago y próstata. e) Inhiben la angiogénesis, invasión y por tanto, la capacidad de metastatizar de una línea tumoral; f) Inhiben el metabolismo del ácido araquidónico a prostaglandinas y leucotrienos. El té inhibe la carcinogénesis inducida por rayos UV y carcinógenos químicos en ratones, así como la tumorogénesis espontánea en ratones salvajes y modificados genéticamente. Los órganos frente a los cuales el té ha demostrado ejercer efecto protector incluyen pulmón, piel, cavidad oral, esófago, estómago, hígado, páncreas, vejiga, intestino, colon y prós-

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tata. Parece que las células más susceptibles de beneficiarse de las propiedades del té y sus compuestos son las que entran en contacto directo, esto es las células del tracto digestivo. Los estudios epidemiológicos llevados a cabo en humanos, sin embargo, resultan contradictorios. Así, en algunos trabajos se observa una asociación inversa entre el consumo de té y el riesgo de cáncer esofágico, gástrico y mamario, pero no en todos. Esta dificultad en la interpretación de resultados podría explicarse por la distinta biodisponibilidad de los compuestos activos del té según el tipo de té, la forma de preparación, la combinación con otros alimentos (té con leche), etc. Se han realizado algunos estudios de intervención en pacientes fumadores con leucoplasia oral, para medir el efecto antioxidante, encontrando reducción de las mismas; en pacientes con cáncer de próstata, con disminución del marcador tumoral PSA (antígeno prostático específico). Los resultados son prometedores, pero son necesarios más estudios al respecto. Por sus propiedades beneficiosas sobre la salud y por los posibles efectos protectores frente al cáncer en humanos, el té y sus componentes son actualmente objeto de estudio de numerosos grupos de investigación, por lo que en futuro será posible hacer recomendaciones respecto a la ingesta de té. Actualmente, con la evidencia disponible, únicamente podemos decir que el consumo de té verde resulta saludable. Ajo y cáncer Los efectos de las liliáceas sobre la salud, son bien conocidos. De ellas probablemente la más representativa sea el ajo, pero también el puerro, el cebollino, etc. Se les atribuyen propiedades antiinflamatorias, antitrombóticas, antimicrobianas, antiarrítmicas, hipoglucemiantes. Recientemente, los estudios en el campo de la alimentación y el cáncer sugieren el efecto antitumoral del ajo. Se desconoce qué componente/s del ajo ejercerían este efecto, aunque parece que los más importantes son los compuestos órgano sulfurados; los oligosacáridos, por su importante efecto sobre la flora y/o la función del tubo digestivo; la arginina por su efecto antiinflamatorio; el selenio, los flavonoides... Este efecto protector es dosis y tiempo dependiente, reconocible en el ajo entero, pero también en derivados como el aceite de ajo, o el ajo seco. Los mecanismos por los cuales ejercería este efecto podrían resumirse en los siguien-

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tes: a) los órgano sulfurados bloquearían la activación de determinados carcinógenos, así como las moléculas de DNA aberrante; b) interviniendo en la regulación hormonal, mediante el bloqueo del dietilbestrol, un estrógeno sintético que se ha relacionado con el cáncer de mama en animales; c) promoviendo el aclaramiento de la testosterona, disminuyendo su estímulo a las células hormonosensibles como las prostáticas; d) por su efecto antiinflamatorio: regulando la producción de óxido nítrico y prostaglandinas de la serie E2, y la de citoquinas; e) mejorando la inmunocompetencia; f) mediante efectos antiproliferativos y proapoptóticos. Los conocimientos actuales sobre el ajo proceden en su mayoría de estudios preclínicos en animales y líneas celulares de colon y próstata. Bayas y frutos rojos y cáncer Los estudios sugieren que una dieta rica en fitoquímicos, que incluiría consumo frecuente de frutas y verduras, contribuye a disminuir el riesgo de padecer determinados tipos de cáncer. Las bayas y frutos rojos ejercen propiedades anticáncer en estudios llevados a cabo in vitro, con diferentes líneas celulares cancerígenas (colon, mama, leucemias) y en animales, que, en principio, han sido atribuidas a su alto contenido en diversos fitoquímicos (11). El contenido en éstos es variable de unos frutos a otros y, generalmente, contienen más de un tipo, siendo los mejor conocidos los flavonoides, especialmente las antocianinas, pero también ácidos fenólicos; taninos, resveratrol, lignanos etc. Los mecanismos mediante los cuales las bayas ejercerían su efecto protector parecen depender de los fitoquímicos que contengan y comprenden: regulación de las señales celulares que llevan a la proliferación, inhibición del crecimiento y apoptosis; efectos antiangiogénicos; anti— mutagénicos; así como la inducción de enzimas con acción antioxidante y/o detoxificante o la inhibición de enzimas como las metaloproteinasas implicadas en los procesos de expansión de las células cancerígenas (invasión, capacidad metastásica). A pesar de los hallazgos en los estudios de experimentación, no se han llevado a cabo estudios en humanos dirigidos a demostrar las propiedades anticáncer de estos frutos. Se conocen algunos aspectos sobre la biodisponibilidad y metabolismo de los agentes bioactivos que contienen las bayas. Así, sabemos que para su absorción necesitan la participación de ciertos enzimas en el tubo digestivo, que puede verse alterada por la flora intestinal, así

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como a nivel hepático. Su eliminación tiene lugar, fundamentalmente, a través de la bilis y orina. Vegetales crucíferos y cáncer Los vegetales crucíferos son la fuente alimentaria más importante de glucosinolatos para los humanos (12). Son vegetales crucíferos: brócoli, coliflor, nabos, rábanos, coles de Bruselas, coliflores, etc. Los glucosinolatos son compuestos nitrogenados heterósidos, mayoritariamente glucósidos que contienen azufre en su molécula. Su hidrólisis genera glucosa, nitrógeno, azufre e isocianatos, que son los responsables de sus efectos biológicos. Hay más de 120 tipos de glucosinolatos, presentes en proporciones variables en los vegetales citados. Numerosos estudios epidemiológicos sugieren cierto efecto protector frente a diferentes tipos de cáncer, a saber: ovario, mama, pulmón, vejiga, próstata, riñón, linfoma. Este efecto protector es dosis-dependiente. A pesar de que, tomados en conjunto, los estudios muestran una fuerte asociación negativa, no todos los estudios consiguen demostrar este efecto. Entre las posibles causas de esta discordancia se ha señalado la dificultad de estimar el consumo a partir de las encuestas dietéticas, cuantificación de los isocianatos en líquidos biológicos, etc. Se han propuesto dos mecanismos de acción frente al cáncer: a) los glucosinolatos son inductores enzimáticos, favoreciendo la detoxificación y eliminación posterior de agentes carcinogénicos; b) regulan el ciclo celular, inhibiendo la proliferación y promoviendo la apoptosis; si bien el mecanismo último no ha sido aún aclarado. La administración en forma de concentrados de vegetales crucíferos obliga a realizar estudios que avalen su seguridad cuando se utiliza a altas dosis; pues se han observado ciertos efectos adversos cuando se administra a altas dosis: crecimiento de lesiones en varios órganos: tiroides, hígado, páncreas; pérdida de peso y carcinoma de próstata. Estos vegetales son a su vez una importante fuente de vitamina K, aspecto a tener en cuenta en aquellos pacientes que tomen tratamientos anticoagulantes basados en la inhibición de aquélla. En resumen, podemos decir que la asociación, a la vista de los estudios, es fuerte, si bien son necesarios más estudios que aclaren aspectos relacionados con su biodisponibilidad, seguridad y eficacia.

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Micronutrientes y cáncer 1. Zinc El carácter esencial del zinc se descubrió hace no más de 45 años. La deficiencia de zinc es muy prevalente en la población general, afectando a más de 2 billones de personas en el mundo. De todas las consecuencias del déficit de zinc, las que más nos interesan son su papel en el sistema inmunológico, su poder antiinflamatorio y antioxidante. Se asocia a retraso de crecimiento, hipogonadismo masculino y deterioro cognitivo. A nivel inmunológico, el déficit de zinc se asocia, entre otras cosas, a una menor activación de factores de transcripción como el NF-kβ, muy relevante por su implicación en la apoptosis celular y la tumorogénesis. Además, como ya hemos señalado en el párrafo anterior, la oxidación y la génesis de RLO forman parte de los mecanismos propuestos en el proceso de tumorogénesis, por lo que la capacidad antiinflamatoria y antioxidante del zinc podría ser de utilidad en la prevención de tumores. El déficit de zinc se ha asociado en pacientes con ciertos tipos de cáncer a mayor número de complicaciones relacionadas con el tratamiento, hospitalizaciones no programadas, mayor carga tumoral, etc. 2. Selenio Su carácter como nutriente esencial también fue establecido hace menos de 50 años. En animales de experimentación, la suplementación con altas dosis de selenio se asoció a una menor incidencia de cáncer, concretamente el melanoma cutáneo parece estar relacionado con el déficit de selenio. El mecanismo de acción antitumoral no es del todo reconocido pero podría estar mediado por selenoproteinas con actividad proapoptótica (13). 3. Calcio y Vitamina D La vitamina D ha sido implicada en el desarrollo y progresión de la enfermedad tumoral en estudios epidemiológicos, moleculares y celulares. El calcio, un nutriente íntimamente ligado a la Vitamina D, también parece influir en el riesgo de desarrollar enfermedad tumoral. Aunque ambos tienen una función clave en el mantenimiento de la salud ósea, de forma progresiva se han ido conociendo otras funciones relacionadas con el comportamiento celular, incluyendo proliferación, diferenciación y apoptosis (14).

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El término vitamina D designa a un grupo de calciferoles, esteroides liposolubles, que pueden provenir de la dieta: colecalciferol (D3, fuente animal) y ergocalciferol (D2, fuente vegetal), productos enriquecidos o ser sintetizados por el propio organismo a partir de colesterol, a nivel de la epidermis, proceso que precisa de la exposición a radiación UVB. Independientemente de la fuente, la vitamina D necesita sufrir una serie de cambios (hidroxilaciones) en el hígado y posteriormente a nivel renal para ejercer sus funciones; así la forma de vitamina D3 activa es la 1-25-OH-Vitamina D3. La vitamina D activa se une a un receptor de naturaleza esteroidea denominado VDR (Vitamina D receptor) que ha podido aislarse en tejidos que no intervienen en el metabolismo óseo, como los queratinocitos de la piel, o las células epiteliales de la glándula mamaria, colon, páncreas o próstata. El VDR pertenece a una familia de factores de trascripción ligando-dependiente, y su activación se ha relacionado con la regulación del ciclo celular, diferenciación, adhesión celular y respuesta inmune. Estos efectos antiproliferativos de la Vitamina D se llevan a cabo a través la alteración de procesos clave en el ciclo celular en los que intervienen factores como la proteína del retinoblastoma, el P53, TGF-β, caspasas, etc. Conocidos los efectos antitumorales del calcio y la vitamina D a partir de los estudios realizados en animales, se plantea la posibilidad de trasladarlos a los humanos, en busca de posibles acciones preventivas y/o dianas terapéuticas frente a la enfermedad tumoral. Entre los hallazgos que apoyarían la hipótesis de que la vitamina D y el calcio podrían ayudar en la prevención de la enfermedad tumoral a nivel de colon, mama y próstata encontramos los siguientes: a) Se ha observado una asociación inversa entre la exposición solar, el consumo de productos lácteos y la ingesta de vitamina D con el riesgo de cáncer de colon, mama y próstata; b) niveles bajos de vitamina se han asociado con un incremento del riesgo de padecer cáncer de colon; c) los polimorfismos del receptor VDR que disminuyen su funcionalidad se asocian a mayor riesgo de cáncer y/o capacidad metastásica; d) la vitamina D inhibe la proliferación de las células con lesiones preneoplásicas; e) los ratones modificados genéticamente que no disponen del VDR presentan una capacidad proliferativa anormal de las células epiteliales de colon, mama y piel. Algunos datos hacen pensar que en el metabolismo de la vitamina D hay pasos clave, que podrían ser utilizados como dianas terapéuticas frente al cáncer, entre ellos: a) las células tumorales expresan VDR; b) los agonistas

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naturales o sintéticos de este receptor interrumpen el ciclo celular, inducen apoptosis y diferenciación in vivo e in vitro; c) la vitamina D inhibe la angiogénesis; d) los análogos de la vitamina D tienen efectos antitumorales y suelen ser bien tolerados. Por todo lo anteriormente expuesto y, teniendo en cuenta la alta prevalencia del déficit de vitamina D y calcio, muchos de los productos que consumimos diariamente están enriquecidos con ambos nutrientes, una estrategia, inicialmente dirigida a fomentar el beneficio frente a la enfermedad tumoral que ejercen el calcio y la vitamina D; sin embargo, a pesar de todas los datos que sostienen esta hipótesis, aun son necesarios más estudios que permitan contestar muchas de las preguntas no resueltas. II. Factores nutricionales relevantes en el cáncer de pulmón Sin duda alguna, el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de pulmón es el hábito tabáquico. En lo que respecta a aspectos nutricionales, no está clara la asociación entre dieta y el cáncer de pulmón. Únicamente, algunos estudios epidemiológicos muestran una asociación inversa entre el consumo de glucosinolatos y el desarrollo de cáncer de pulmón en fumadores en activo, que no se observa en aquellos pacientes que ya cesaron en el hábito tabáquico. La suplementación con β-carotenos, lejos de ejercer un efecto protector frente al cáncer parece incrementarlo, como se ha visto en estudios de suplementación (15). III. Factores nutricionales relevantes en el cáncer colorrectal • Sobrepeso y obesidad y cáncer de colon Probablemente, sea el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de colon. La actividad física por el contrario, parece asociarse a una reducción del riesgo. • Carnes y cáncer de colon Parece que determinados productos surgidos de las forma de procesamiento industrial de la carne podrían aumentar el riesgo de padecer cáncer de colon. Las carnes frescas no han demostrado ejercer ninguna acción que lo favorezca.

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• Vegetales crucíferos Estudios epidemiológicos en humanos y experimentales en animales parecen mostrar un efecto protector de los glucosinolatos presentes en estos vegetales frente al desarrollo de cáncer de colon. • Fibra y cáncer de colon El efecto protector de la fibra frente al cáncer de colon ha sido demostrado en numerosos estudios; si bien este efecto parece ser menor de lo que se estimó inicialmente. En el apartado correspondiente a la fibra y el cáncer se detallan los mecanismos que sostienen la hipótesis fibra-cáncer de colon. • Calcio y vitamina D en el cáncer de colon (16) Los estudios llevados a cabo a este respecto muestran una asociación inversa entre los niveles de vitamina D y el cáncer de colon. En un estudio en humanos, los productos enriquecidos con calcio produjeron una mayor precipitación de los ácidos biliares favoreciendo su excreción y más importante, la suplementación con calcio se asoció a inhibición de la proliferación de las células del colon en pacientes con elevado riesgo de cáncer de colon. También se ha probado la suplementación con calcio en humanos con intención de disminuir las recurrencias en pacientes con pólipos de colon. • Selenio y cáncer de colon Estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto una asociación inversa entre la ingesta de selenio y el riesgo de desarrollar cáncer de colon. Los estudios realizados en este campo arrojan una mayor seguridad del uso de suplementos de selenio en su forma orgánica en lugar de la forma inorgánica. • Ajo y cáncer de colon En estudios llevados a cabo in vitro, el ajo bloquea modelos celulares de cáncer de colon. El efecto parece ser dosis dependiente. No se dispone, actualmente, de estudios adecuadamente diseñados, que permitan extrapolar estos resultados a los humanos. • Otros El alcohol, probablemente, se comporte como un factor de riesgo, así como una dieta pobre en folatos. La talla adulta como marcador indirecto del estado nutricional durante la infancia parece asociarse discretamente a

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un aumento del riesgo. Si bien, la evidencia disponible en estos casos es bastante menor. IV. Factores nutricionales relevantes en el cáncer de próstata • AG omega 3 y cáncer de próstata En el cáncer de próstata, el mayor consumo de omega-3 presenta una asociación inversa con el riesgo de cáncer de próstata. Parece ser que esta asociación guarda más relación con la capacidad de metastatizar o diseminar que con la incidencia en sí, si bien son necesarios más estudios que establezcan la naturaleza real de esta asociación. No está determinado a partir de qué consumo de omega-3 existe «protección», por ello, lo que se hace es una recomendación general instando a un mayor consumo de pescados grasos. • Calcio y Vitamina D en el cáncer de próstata Como ocurre en la mama, el riesgo de cáncer de próstata está inversamente relacionado con la exposición solar (como marcador del nivel de vitamina D). En algunos estudios se ha encontrado relación entre el déficit de vitamina D y el desarrollo de cáncer de próstata avanzado en gente joven. La administración experimental de vitamina D en pacientes con cáncer de próstata ha mostrado estabilización de la enfermedad en algunos de los pacientes con limitada toxicidad. A este respecto, los agonistas de la vitamina D podrían ofrecer similares o mejores resultados con menor toxicidad. • Ajo y cáncer de próstata El cáncer de próstata depende de forma importante del estímulo hormonal androgénico. Compuestos sulfurados presentes en el ajo favorecen el aclaramiento de los niveles de la testosterona, disminuyendo su efecto estimulante, por lo que podría comportarse como un factor protector. Si bien, es necesaria la realización de más estudios para establecer su eficacia real, seguridad etc. • Vegetales crucíferos (glucosinolatos) y cáncer de próstata Estudios epidemiológicos muestran un efecto protector frente al cáncer de próstata en aquellos con mayor frecuencia de consumo. • Selenio y cáncer de próstata

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La suplementación con selenio parece disminuir el riesgo de padecer todo tipo de cánceres salvo el de piel, siendo el efecto más marcado en el caso del cáncer de próstata. Además en el caso del cáncer de próstata, la existencia de un marcador de la enfermedad, el PSA (antígeno prostático específico) permite, en cierto modo, cuantificar este efecto. • Otros El té verde no ha demostrado ejercer ningún efecto sobre el riesgo de desarrollar un cáncer de próstata. V. Factores nutricionales relevantes en el cáncer de mama (17) • Sobrepeso y obesidad y cáncer de mama Ambos actúan como factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama a través del aumento de los niveles de estradiol en la menopausia y postmenopausia. • AG omega-3 y cáncer de mama El cáncer de mama es, probablemente, junto con el de próstata, la enfermedad tumoral en la que más estudios se han llevado a cabo con intención de esclarecer el papel de los omega-3. Tanto los estudios ecológicos como los analíticos muestran una asociación inversa entre el consumo de omega-3 y el cáncer de mama. • Calcio y vitamina D en el cáncer de mama Son muchos los estudios que encuentran una asociación inversa entre los indicadores del estatus de la vitamina D y el cáncer de mama. Así, se ha encontrado que la densidad mamográfica, un importante factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama, es menor en las pacientes con mayores ingestas de productos ricos en vitamina D y calcio. También se ha observado que la administración tópica de cremas de vitamina D fue eficaz en el control de la enfermedad cutánea metastásica en 1 de cada 5 pacientes. En resumen, a la luz de los resultados de los estudios, sería recomendable mantener una adecuada ingesta de calcio y vitamina D como estrategia preventiva para el desarrollo de cáncer de mama. En lo que respecta al tratamiento de la enfermedad, habrá que esperar, pero parece que la vitamina D o sus receptores podrían ofrecer alternativas terapéuticas para estas pacientes.

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• Selenio y cáncer de mama La suplementación con selenio podría ser efectiva en la reducción de la incidencia de cáncer de mama cuando se administra a animales en dosis no tóxicas entre cinco y diez veces por encima de los requerimientos. No obstante, es éste un aspecto controvertido, pues los estudios arrojan resultados contradictorios. • Cereales integrales, fibra y cáncer de mama Los cereales integrales son, entre otras cosas, una fuente importante de zinc, el cual se ha correlacionado negativamente con el cáncer de mama. Estudios de casos y controles con cereales integrales muestran un posible efecto protector, aunque algunos muestran resultados contradictorios. • Otros Las isoflavonas de soja parecen ejercer un efecto protector frente al cáncer de mama en estudios llevados a cabo in vitro y en animales de experimentación. Las consumidoras de té verde tienen una menor incidencia de cáncer de mama según se observa en estudios epidemiológicos, tras ajustar por posibles factores de confusión. El ajo, a través de su efecto regulador de los niveles de hormonas, podría ejercer un efecto protector. Estudios llevados a cabo en animales sugieren una asociación inversa entre la ingesta de glucosinolatos y el cáncer de mama. Las bayas y frutos rojos en estudios con líneas celulares de cáncer de mama inhiben el crecimiento tumoral. VI. Factores nutricionales relevantes en el cáncer de cabeza y cuello El alcohol y el tabaco son los factores de riesgo más claramente identificados para el desarrollo de cáncer de cabeza y cuello. El déficit de zinc es muy prevalente en los pacientes que desarrollan un cáncer de cabeza y cuello por lo que es posible que juegue un papel protector en estos pacientes. Por otro lado, en los países en desarrollo hasta un 60% de los casos podrían justificarse por déficits de micronutrientes (vitamina C, riboflavina, folatos)

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secundarios a dietas pobres en frutas y verduras. Por último, la alta temperatura de los alimentos podría comportarse como un factor de riesgo para el desarrollo de esta neoplasia. VII. Factores nutricionales relevantes en el cáncer gástrico El factor de riesgo mejor identificado para el cáncer gástrico es el antecedente de infección por H. pylori, aunque se cree que su papel inductor podría ser modificado por una dieta adecuada. Una alimentación saludable, rica en frutas, verduras y cereales integrales podría modificar la incidencia de cáncer gástrico en determinados países, si bien, los resultados de los estudios realizados, no son del todo concluyentes. El mayor consumo de té verde se ha asociado en estudios epidemiológicos a una menor incidencia de cáncer gástrico. VIII. Factores nutricionales relevantes en el cáncer hepático El principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer hepatocelular es la infección por los virus de la hepatitis B y C. Como factores dietéticos cabe señalar el consumo de alcohol y los productos contaminados con aflatoxinas. IX. Factores nutricionales relevantes en el cáncer pancreático Posiblemente el sobrepeso y la obesidad se comporten como factores de riesgo para desarrollo de cáncer de páncreas. Desde el punto de vista de la alimentación no hay datos consistentes, aunque se cree que un elevado consumo de carnes y un escaso consumo de frutas y verduras podrían aumentar el riesgo. X. Factores nutricionales relevantes en el cáncer de endometrio, cervix y ovario Salvando las diferencias en cuanto a los factores de riesgo no dietéticos para estos tumores, desde el punto de vista nutricional presentan aspectos comunes. Así, la obesidad y el sobrepeso, así como la ingesta excesiva que puede llevar a dicha situación, se comportan como factores de riesgo; mientras que el desarrollo de un patrón alimentario saludable rico en frutas y verduras protegería frente a la enfermedad.

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XI. Factores nutricionales relevantes en el cáncer de vejiga Existen escasos datos concluyentes sobre la relación entre aspectos nutricionales y el riesgo de desarrollo de cáncer vesical. XII. Factores nutricionales relevantes en el cáncer renal Se señalan como factores relacionados con un mayor riesgo el sobrepeso y la obesidad y el elevado consumo de carnes y lácteos. La ingesta de verduras podría ejercer un efecto protector. Si bien, son necesarios más estudios al respecto.

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GLOSARIO DE TÉRMINOS Aflatoxinas: micotoxinas producidas por hongos y mohos que crecen en los frutos secos, cereales y piensos para animales cuando se almacenan en ambientes húmedos y calurosos. La aflatoxina más tóxica es la B1. Se trata de un potente carcinógeno en los animales de experimentación, se cree que puede ser la causa del cáncer hepático primario del hombre en ciertas zonas de África. Fitoquímicos: son compuestos que encontramos en los alimentos vegetales con actividad biológica, que no se consideran nutrientes pero que pueden ejercer efectos beneficiosos en el ser humano. Son por ejemplo los carotenos o los flavonoides.

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BLOQUE IV ALIMENTOS FUNCIONALES EN LAS ETAPAS DE LA VIDA

Tema 20

Alimentos funcionales en la infancia

Adriana Horrisberger Samara Palma Milla Carmen Gómez Candela Hospital La Paz, Madrid

1. Introducción 2. Alimentos funcionales: líneas de investigación en Pediatría 3. Crecimiento, desarrollo y alimentos funcionales 3.1. Ácido fólico 3.2. Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga 3.3. La leche materna como alimento funcional 3.4. Contenido de pre y probióticos 4. Probióticos en la alimentación infantil 5. Prebióticos en la alimentación infantil Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

*AGPI-CL: Ácidos Grasos Poliinsaturados de Cadena Larga.

1. INTRODUCCIÓN La investigación en nutrición ha ido cambiando a lo largo de los años en relación a las necesidades del hombre. Originalmente estaba orientada determinar el aporte de nutrientes para asegurar la supervivencia y aumentar la calidad de vida de los seres humanos. Desde finales del siglo pasado ha cambiado la perspectiva de estudio, también se buscan nutrientes con propiedades extras en relación al crecimiento, desarrollo y, en algunos casos, a la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles desde edades tempranas, e incluso desde la edad fetal. A causa de esto, el desarrollo de alimentos funcionales destinados a la población infantil está en boga en los últimos años. Diversos autores definen a los alimentos funcionales como aquellos que contienen compuestos que mejoran la salud y el bienestar y reducen el riesgo de enfermedad. En la población infantil, el propósito de la investigación en alimentos funcionales, es identificar el periodo crítico donde las funciones objetivo son susceptibles a una modificación por una intervención nutricional o dietaria. Los tipos de alimentos funcionales son variados, y en la población infantil son diversas las formas de incluirlos, ya sea a través de alimentos naturales con componentes funcionales (leche materna) o bien mediante la tecnología alimentaria, por adición o exclusión de ciertos compuestos como: eliminación de una proteína alérgena, aumento o disminución de la concentración de algún nutriente como el hierro, calcio, acido fólico, fibra, etc., o incorporando agentes microbianos vivos, entre algunas opciones. Desde el punto de vista empresarial y comercial, dada la trascendencia económica debido al incremento del consumo de estos productos, la población infantil es un blanco ideal para inducir a padres con mensajes de alimentos más saludables y adecuados para sus hijos; por lo que, la misma

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tendencia de los consumidores a comprar este tipo de productos es lo que provoca su constante crecimiento y expansión. Es fundamental promover el asesoramiento con especialistas para evitar el consumo abusivo de determinados alimentos buscando un efecto favorable sobre el desarrollo infantil, dado que no se ha demostrado que estén exentos de riesgos a largo plazo. Es importante destacar que una dieta variada y equilibrada sigue siendo la mejor opción para prevenir las enfermedades y mantener un adecuado estado de salud. Los objetivos de este capítulo son los siguientes: — Determinar los principales ingredientes funcionales involucrados en el proceso de crecimiento y desarrollo fetal. — Conocer los componentes funcionales de la leche materna como primer alimento funcional en la etapa neonatal. — Indagar sobre los ingredientes funcionales más descriptos y los empleos en alimentación infantil.

2. ALIMENTOS FUNCIONALES: LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN EN PEDIATRÍA En el año 1999, el documento de consenso del proyecto Functional Food Science in Europe (FUFOSE) del Instituto Internacional de Ciencias de la Vida en Europa (ILSI-Europe) definía a un alimento funcional como aquel que ha demostrado que afecta de manera beneficiosa a una o más funciones del organismo, más allá de sus efectos nutricionales habituales, siendo esto relevante para la mejoría de la salud y el bienestar y/o la reducción del riesgo de enfermar (1). Dichos alimentos, deben mostrar sus efectos cuando se consumen en cantidades habituales de la dieta y no deben sustituir a ningún alimento natural; es decir, deberían incorporarse a una dieta equilibrada y saludable. Las líneas actuales de investigación de alimentos funcionales son diversas; dentro de ellas, el área de crecimiento y desarrollo es la que considera las adaptaciones maternas que se producen en el embarazo y la lactancia como las necesidades nutricionales de los niños durante el desarrollo (etapa fetal, neonato, lactante y primera infancia) (2, 3).

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA INFANCIA

El uso de alimentos funcionales desde el desarrollo temprano puede contribuir a modular funciones relacionadas con el crecimiento y el desarrollo; es decir que no solo tendría una influencia a corto plazo sobre el crecimiento, la composición corporal y las funciones corporales sino que también pueden ejercerla a largo plazo (3). Algunas publicaciones, sugieren que el empleo de alimentos funcionales en los niños está destinado a mejorar el estado de salud y bienestar más que a la prevención de enfermedades. No obstante, es conocido que la patogénesis de algunas enfermedades así como de algunas disfunciones metabólicas del adulto relacionadas con la dieta, puede iniciarse en los primeros años de vida (4). Actualmente, es escasa la evidencia científica avalada por estudios rigurosos y validos en niños (4, 5). Los alimentos funcionales de mayor desarrollo e investigación científica y con efectos demostrados hasta el momento son los probióticos, prebióticos y ácidos grasos poliinsaturados tipo omega-3.

3. CRECIMIENTO, DESARROLLO Y ALIMENTOS FUNCIONALES La nutrición en las etapas iniciales de la vida se reconoce no sólo por su papel en mejorar la sobrevida neonatal, potenciar el crecimiento y desarrollo mental durante la infancia, sino también como factor condicionante de la salud del individuo a lo largo de su vida. Crecimiento y nutrición son dos procesos biológicos íntimamente relacionados. Determinados alimentos funcionales favorecen el crecimiento y desarrollo en situaciones en las que las necesidades energéticas y de determinados nutrientes son más elevados que en otras etapas de la vida: adaptaciones de la madre durante la gestación, desarrollo fetal, desarrollo del lactante y del niño. La ingesta de algunos nutrientes en particular, influye en el curso del embarazo y también en la composición de la leche materna y el posterior desarrollo del niño. El empleo de alimentos funcionales durante el embarazo por tanto, podría influenciar el desarrollo intrauterino y la primera infancia.

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3.1. Ácido fólico El desarrollo cerebral, comienza durante las etapas iniciales de la vida intrauterina con la formación del tubo neural. El ácido fólico es necesario para el cierre de dicho tubo (5), las alteraciones en su cierre producen los llamados defectos del tubo neural y pueden tener lugar a dos niveles: cerebro y columna vertebral (6). Es por esto que para mujeres en edad fértil y embarazadas se recomienda una ingesta diaria de 400 y 600 µg/día de ácido fólico sintético respectivamente. El aporte puede proceder de alimentos fortificados o suplementos, además del aporte a través de la dieta; no obstante, aún no se conoce si es posible lograr el mismo nivel de protección mediante el empleo de alimentos naturalmente ricos en folato (7). Un estudio español reciente, publicó que la mayoría de los productos fortificados existentes en el mercado son cereales y derivados y que en general, carecen de población diana, es decir, no especifican el grupo poblacional al que están dirigidos o están dirigidos a población con sobrepeso, siendo minoritarios los dirigidos a mujeres en edad fértil. No obstante, los autores concluyen que muchos de los productos podrían ser adecuados para este grupo poblacional, con el objetivo de alcanzar las recomendaciones complementando una alimentación rica en fuentes naturales de folatos (8).

3.2. Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI-CL) Así como se sabe que la restricción importante de calorías y proteínas durante el desarrollo fetal da lugar a distintas alteraciones de la placenta y el desarrollo fetal (afectando el peso y el número de células del cerebro); se reconoce también, que hay algunos nutrientes esenciales específicos sobre la maduración funcional del sistema nervioso y el desarrollo psicomotor (9). La influencia de la dieta sobre la capacidad cognitiva cobra un interés considerable dentro de la salud pública, dado que una baja capacidad cognitiva conduce a un bajo nivel educativo con tendencia a seguir una trayectoria de baja posición socioeconómica, lo que se asocia con menos oportunidades y salud en la vida adulta (10). El crecimiento del cerebro se acelera durante la segunda mitad del embarazo y se mantiene elevado durante el primer año de vida y se hace continuo en los años siguientes (11). Durante este periodo hay algunos nutrientes que

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pueden condicionar tanto la estructura como la función del cerebro. La evidencia más fuerte respecto al efecto de la dieta, es el aporte de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI-CL) (10). Dentro de éstos, el aporte de ácidos grasos omega-3, en especial el ácido docosahexaenoico (DHA) es el que cobra mayor importancia ya que sumado a otros AGPI-CL, representan la tercera parte de todos los lípidos de la materia gris del cerebro (2). El DHA es un componente esencial de las membranas celulares, especialmente en el cerebro y la retina y se incorpora al cerebro desde el embarazo y en la etapa inicial del recién nacido; se lo considera necesario para el desarrollo neurológico infantil (2, 11, 12), así como para el sistema visual (5); este último se completa a lo largo del primer año de vida (10). Como se expuso anteriormente, el desarrollo cerebral continúa durante la primer infancia; por lo tanto, el aporte de AGPI-CL debe estar asegurado tanto en la etapa perinatal como en la posnatal. Un documento de consenso reciente (13), recomienda que la ingesta promedio de DHA debería ser de al menos 200 mg/día durante el embarazo y la lactancia. Para cubrir esta ingesta, se deben consumir una a dos porciones de pescado de mar por semana, sobre todo de pescados azules, que son buena fuente de ácidos grasos omega−3. Durante el primer año de vida del niño, las fuentes de AGPI-CL incluyen la leche materna o preparados de continuación enriquecidos con AGPI-CL y alimentos complementarios, tales como el huevo y los pescados grasos. Con la introducción de alimentos complementarios, los niños consumen menos leche materna o de fórmula, y la ingesta dietética total de AGPI-CL puede disminuir a menos que los alimentos introducidos contengan AGPI-CL por lo que sería recomendable regular la ingesta de yema de huevo, pescado, hígado u otros alimentos fortificados con AGPI-CL. No obstante, los requerimientos exactos de AGPI-CL para lactantes de más edad y niños pequeños no se conocen (10). En el consenso del Grupo de Trabajo de Ingesta Lipídica Perinatal (13) se concluyó que la evidencia disponible respalda los beneficios de la adición de DHA a los preparados para lactantes. La adición de al menos 0,2% de DHA parece necesaria para la consecución de un beneficio sobre parámetros funcionales, pero no deben sobrepasar el 0,5% de ácidos grasos, porque la evaluación sistemática de los niveles más altos de consumo no ha sido publicada.

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El suministro de los AGPI-CL con la dieta, debe seguir durante los segundos seis meses de vida, pero actualmente no existe suficiente información cuantitativa para dar recomendaciones precisas de adición de AGPI-CL a alimentos y fórmula de continuación o complementarios. Por su parte, las guías alimentarias americanas publicadas en el 2005 (7), recomiendan que la ingesta total de grasa para niños de 2 a 3 años de edad debe encontrarse entre el 30 al 35 por ciento de calorías, y para niños y adolescentes (de 4 a 18 años) entre 25 y 35 por ciento de las calorías totales, con la mayoría de las grasas provenientes de fuentes de grasas poliinsaturadas y ácidos grasos monoinsaturados, tales como pescado, nueces y aceites vegetales pero no se especifican cantidades precisas. El suministro subóptimo de otros nutrientes durante la etapa pre y posnatal, por ejemplo yodo y hierro, pueden afectar el desarrollo neurológico (11). El yodo es un componente esencial de al menos dos hormonas tiroideas necesarias para el neurodesarrollo; la deficiencia de hierro puede retrasar significativamente el desarrollo del sistema nervioso central. Algunas vitaminas como las del complejo B, la vitamina D y el colesterol también pueden ser importantes en el desarrollo cerebral del feto (10). Todos estos nutrientes y muchos otros más, pueden resultar útiles como ingredientes de alimentos funcionales que favorezcan en crecimiento y el desarrollo de distintos sistemas (Tabla 1). Tabla 1. Ejemplos de modulaciones de funciones relacionadas con el crecimiento, desarrollo y diferenciación con distintos ingredientes funcionales (adaptado de Diplock et al.) Funciones objetivo

Ingrediente funcional

Desarrollo del tubo neuronal

• Ácido fólico

Desarrollo esquelético

• Calcio • Vitaminas C y D

Crecimiento y composición corporal

• Aminoácidos esenciales • Ácidos grasos poliinsaturados

Función inmune

• Vitaminas A y D • Ácidos grasos omega-3 y omega-6 • Probióticos

Desarrollo cognitivo y psicomotor

• Ácidos grasos omega-3 y omega-6 • Hierro, cinc y yodo

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3.3. La leche materna como alimento funcional En el período neonatal precoz, la mayor influencia del medio ambiente sobre el desarrollo neurológico es la nutrición y lo más beneficioso, es la leche materna (10). El calostro y la leche madura contienen gran cantidad de factores que promueven la adaptación a la vida extrauterina (2). Hay cierta evidencia de que la lactancia tiene efectos positivos sobre la salud en la edad adulta (14). La leche humana no sólo consiste en nutrientes, como proteínas, lípidos, carbohidratos, minerales, vitaminas y oligoelementos que son de vital importancia para satisfacer las necesidades nutricionales de los lactantes y garantizar el crecimiento y desarrollo normales. La leche materna también contiene numerosos componentes relacionados con la inmunidad que protegen a los lactantes contra las infecciones invasivas (14). Contiene diversas clases de inmunoglobulinas, como IgG1, IgG2, IgA e IgM. Se ha demostrado que estas inmunoglobulinas son activas y que aglutinan bacterias, neutralizan toxinas e inactivan virus. La IgA presente en la leche y el calostro protege frente a patógenos bacterianos, proporcionando una inmunidad pasiva en el neonato hasta que su barrera intestinal se encuentra funcionalmente madura. El componente secretor de la IgA es capaz de neutralizar virus y toxinas bacterianas (15). Los lípidos son de vital importancia durante este período por varias razones. En primer lugar, son una fuente importante de energía para apoyar el crecimiento apropiado; tanto en la leche materna como en las fórmulas infantiles el aporte de aproximadamente la mitad de sus calorías es en forma de grasa. Además, aportan AGPI-CL (como omega-3 y omega−6) que son necesarios para el crecimiento y maduración normal de múltiples sistemas de órganos sobre todo, como se comentó anteriormente, para el cerebro y la retina (11); los bebés nacen con un sistema visual poco desarrollado, pero durante el primer año de vida, se desarrolla rápidamente. Hay estudios observacionales que encontraron que los niveles de DHA de la leche materna se correlacionaron positivamente con el desarrollo visual en los bebés alimentados con leche materna (10). Dentro de las proteínas, la lactoferrina es una de las principales proteínas de la leche humana, constituyendo entre el 10 y el 30% de la proteína total

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que depende del estado de lactancia (ya que es mayor en el calostro que en la leche madura). La lactoferrina posee actividad antibacteriana, antifúngica, antiviral y antiparasitaria. La mayoría de las funciones de la lactoferrina están avaladas por estudios en niños, por lo que existe la tendencia general de adicionar lactoferrina a las fórmulas lácteas. Por su parte, la lisozima posee también actividad bacteriostática y antiviral, y actúa de manera sinérgica con la lactoferrina (15). Tabla 2. Especies bacterianas aisladas o detectadas mediante técnicas moleculares en leche de mujeres sanas Lactobacillus L. fermentum L. gasseri L. gastricus L. plantarum L. reuteri L. rhamnosus L. salivarius L. vaginalis

Otras bacterias Staphilococcus Streptococcus lácticas

Otras bacterias gram (+)

Bacterias gram (-)

Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Lactococcus lactis Leuconostoc citreum Leuconostoc fallax Leuconostoc mesenteroides Pediococcus pentosaceous Weissella cibaria Weissella confusa

Actinomyces odontolyticus Arthrobacter cumminsii Bacillus vietnamiensis Bacillus pumilus Corynebacterium aurimucosum Corynebacterium coyleae Corynebacterium pseudogenitalium Gemella haemolysans Kocuria kristinae Kocuria rhizophila Entre otras

Acinetobacter johnsonii Bacteroides sp. Burkholderia multivorans Citrobacter freundii Escherichia coli Klebsiella milletis Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Kluyvera cryocrescens Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas pseudoalcaligenes Pseudomonas synxanthia

S. aureus S. epidermidis S. hominis S. xylosus S. haemolyticus S. lugdunensis

S. bovis S. mitis S. oralis S. parasanguis S. salivarius S. infantis S. peroris

3.4. Contenido de pro y prebióticos La leche materna contiene bacterias ácido lácticas y galactoligosacáridos (GOS) que favorecen el desarrollo de una flora bifidogénica. Los lactantes alimentados a pecho, tienen una microbiota en la que predominan estas bacterias; el contenido de hidratos de carbono (lactosa, oligosacáridos) en la leche materna, es la explicación sobre el patrón diferente de colonización de bacterias intestinales entre los lactantes amamantados y los que reciben una fórmula infantil (14). La menor incidencia de infecciones gastrointestinales

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y otras infecciones en los lactantes alimentados con leche materna, puede estar en parte relacionados con la calidad de la flora intestinal. Entre las bacterias aisladas normalmente de la leche materna, existen algunas especies que se incluyen habitualmente entre las potencialmente probióticas (16) (Tabla 2). Los probióticos son definidos como bacterias vivas que colonizan el intestino y proporcionan un beneficio para la salud del huésped (17). Hay estudios recientes que han revelado que los Lactobacillus aislados de leche materna poseen un potencial probiótico similar o superior al de ciertas cepas de Lactobacillus de gran difusión comercial. En general, las bacterias lácticas aisladas de leche materna parecen mostrar un gran potencial para adherirse a las mucosas y/o para producir sustancias antimicrobianas (18). La leche humana contiene también más de 130 oligosacáridos diferentes (en mayor concentración en el calostro que en la leche de transición y madura) cuya síntesis se inicia principalmente a partir de restos de lactosa (17). Los prebióticos son sustancias no digeribles por el ser humano y que, formando parte de los alimentos, pueden aportarle beneficios por estimulación selectiva del crecimiento y/o actividad de un grupo de bacterias intestinales (19). Los oligosacáridos de la leche materna demostraron ser resistentes a la digestión enzimática en el tracto gastrointestinal superior, con lo que las proporciones no digeridas pueden servir como sustratos para la fermentación colónica y contribuir a la estimulación del crecimiento de Bifidobacterias en el colon quienes tienen efectos protectores contra infecciones entéricas (17). Se ha descripto también que podrían proteger a los niños contra las enfermedades diarreicas y quizás, contra las infecciones respiratorias y del oído medio. Inhiben la patogenicidad del Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae y enteropatogenos como Escherichia coli y Streptococcus pneumoniae (20). A menudo, estos carbohidratos no digeribles son considerados como un modelo para la adición de prebióticos a los preparados para lactantes y preparados de continuación, aunque dada la complejidad de su estructura (entre otros factores) no es posible reproducir exactamente el componente de oligosacáridos de la leche materna para estos preparados (17). El objetivo deseable sería que la lactancia materna exclusiva durase alrededor de seis meses, pero la lactancia materna parcial, así como la lactancia materna por períodos más cortos de tiempo también son valiosas (14).

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4. PROBIÓTICOS EN ALIMENTACIÓN INFANTIL Los probióticos son definidos como un ingrediente alimentario microbiano vivo, que es beneficioso para la salud (21). Los probióticos más utilizados se engloban dentro de las bacterias ácido lácticas y las cepas Lactobacillus y Bifidobacterium. Generalmente son adicionados a productos lácteos (formulas lácteas infantiles, yogures, postres lácteos) que pueden ser consumidos en periodo de lactancia como de alimentación complementaria. Las cepas antes citadas, han demostrado efectos beneficiosos —publicados desde mediados de los años 90— en casos de intolerancia a la lactosa; los mecanismos propuestos son la reducción del tránsito orocecal (21) así como el incremento de la digestión luminal por la actividad lactasa que aportan las bacterias productoras de ácido láctico y la consecuente disminución del contenido de lactosa (22-24). Es importante recordar que la mucosa intestinal es una barrera protectora contra la colonización de patógenos y que la regulación de esta función inmune está influenciada por la microflora, la dieta y los antígenos. Se ha demostrado que los niños suplementados con una cepa de Lactobacillus casei, tuvieron mayor concentración de IgA circulante, lo que se relaciona con menor duración de diarrea inducida por rotavirus (25) (virus comúnmente causante de diarrea severa en los infantes). Temporalmente, la flora intestinal puede modificarse negativamente por el uso de antibióticos. La diarrea en niños supone una situación de riesgo de deshidratación y, en casos severos, de malabsorción de nutrientes. Según Haschke y cols. (26) la incidencia de diarrea asociada al empleo de antibióticos de amplio espectro en niños ronda el 20 a 40%. Si bien hay revisiones sistemáticas de la literatura que apoyan que la administración de probióticos en combinación con los antibióticos reducen el riesgo de diarrea asociada a éstos (en particular cepas de Saccharomyces boulardii y algunas cepas de Lactobacillus en diarrea provocada por Clostridium difficile), en general los ensayos se realizaron en adultos y por lo tanto, las conclusiones no pueden ser aplicables a los niños (17). El estudio prospectivo, randomizado y doble ciego de Saavedra y cols. (27) publicado en el año 2004, fue llevado a cabo en 118 niños sanos entre 3 y 24 meses de edad, que fueron divididos en grupos para recibir una fór-

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mula con probióticos (Bifidobacterium lactis y Staphilococco thermophilus) y una fórmula placebo (sin probióticos) con el objetivo de evaluar la tolerancia y los efectos en el crecimiento, el estado clínico general y el funcionamiento intestinal. Dentro de los resultados, se puede destacar que si bien no hubo diferencia significativa en la incidencia diarrea y los indicadores de severidad de la enfermedad (como fiebre y vómitos asociados a diarrea), se encontraron diferencias significativas en cuanto a los síntomas gastrointestinales y al empleo de antibioticoterapia, dado que hubo menos reporte de cólicos o irritabilidad intestinal y menor uso de antibióticos en el grupo de probióticos respecto al grupo placebo. Este mismo año, el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) (17) publicó un comentario sobre probióticos en las fórmulas infantiles concluyendo que hay muy pocos datos publicados en cuanto a los efectos clínicos de la suplementación con probióticos en las fórmulas para lactantes, las fórmulas de seguimiento y alimentos especiales; siendo los grupos de menor preocupación los mayores de cinco meses de edad ya que tienen una respuesta inmune más madura, una colonización intestinal establecida y una historia de exposición a una variedad de organismos del medio ambiente. Los grupos de mayor preocupación son los prematuros así como los inmunocomprometidos. Si bien no se ha reportado bacteriemia asociada con probióticos administrados por vía enteral en lactantes y niños, es un riesgo teórico. A pesar de algunos beneficios a corto plazo demostrables científicamente, no es posible concluir que los efectos clínicos de la suplementación con probióticos son preventivos o terapéuticos de cualquier enfermedad de la infancia. No hay datos disponibles sobre los posibles efectos a largo plazo sobre la colonización intestinal y el sistema inmune, datos que serían muy importantes dado que las bacterias consumidas en la primera infancia tienen más posibilidades de colonizar permanentemente el intestino respecto a las ingeridas a lo largo de la vida. En resumen, los probióticos utilizados hasta ahora en los ensayos clínicos, pueden ser generalmente considerados como seguros, aunque quedan por definir los tipos y dosis adecuadas de cepas a emplear, la duración de su uso y la edad de introducción.

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Tabla 3. Efecto bifidogénico de diferentes carbohidratos (prebióticos) Tipo Palatinosa Oligosoja Glucosa Polidextrosa Oligofructosa Sacarosa Oligomaltosa Oligoxilosa Oligogalactosa Lactulosa Almidon Oligoglucosa Fructosa

Incremento bifidobacteria (log 10) 3,3 2,7 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,4 0,9 0,8 0,7 0,5 0,4

5. PREBIÓTICOS EN ALIMENTACIÓN INFANTIL Los prebióticos son componentes alimentarios no digeribles que afectan beneficiosamente al huésped mediante la estimulación selectiva del crecimiento y/o actividad de un número ilimitado de bacterias en el colon, mejorando así la salud den huésped (17). Los favorecedores principales del crecimiento bacteriano colónico son los hidratos de carbono que resisten la digestión y, en menor medida las proteínas. La fermentación bacteriana colónica de los hidratos de carbono, además de estimular el crecimiento de la flora bacteriana no patógena (Tabla 3) a expensas de otros tipos de bacterias más perniciosas (como Clostridium, eubacterias o enterobacterias), produce ácidos grasos de cadena corta —butirato, propionato y acetato—, que tienen funciones muy importantes sobre el crecimiento, diferenciación, trofismo y soporte energético del epitelio colónico (28). Como consecuencia de ésto y entre otros factores, hay incremento de la producción de gas y mayor retención de agua en las heces. En Europa y EE. UU. los probióticos más utilizados en la fabricación de alimentos son la inulina y los oligofructosacáridos (29) que a nivel industrial proceden de la achicoria, pero también están presentes naturalmente en el trigo, cebolla, plátanos, ajo y puerros (19). Para ser eficaces, los prebióticos deben alcanzar el intestino grueso donde serán utilizados de manera selectiva por ciertos microorganismos (habi-

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tualmente las Bifidobacterias y Lactobacillus) (3). Ahora también se sabe que los prebióticos pueden ser fermentados por muchas cepas de acuerdo a sus características metabólicas y varias comunidades bacterianas han sido identificadas en el tracto intestinal de los bebés. De hecho, se sabe que los fructanos tipo inulina aumentan la producción de acetato y butirato, lo que indica que hay poblaciones distintas a las bifidobacterias (porque no producen butirato) que no están definidas y que pueden ser selectivamente promovidas por los prebióticos (29). El Comité de Nutrición de la ESPGHAN en un comentario sobre prebióticos en las fórmulas infantiles del año 2004 (29), concluyen que los datos publicados sobre la eficacia y seguridad de las fórmulas con prebióticos para prematuros y recién nacidos a término son escasos. Se ha probado sólo una mezcla de prebióticos en los ensayos controlados (mezcla de 90% de galactooligosacaridos y 10% de fructooligosacaridos) para los preparados para lactantes que no evidencian efectos adversos, pero recomiendan la realización de estudios para conocer las proporciones de los prebióticos más eficaces. El beneficio demostrado a corto plazo fue el incremento del número total de bifidobacterias en las heces aunque no está claro si este número está vinculado a algún resultado funcional (modulación inmunológica o inflamatoria) pero no hay datos sobre los beneficios a largo plazo. Por lo tanto, no es posible apoyar o refutar la suplementación con prebióticos oligosacáridos en fórmulas infantiles como medida preventiva o terapéutica para ninguna enfermedad de la niñez.

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Tema 21

Alimentos funcionales en la mujer adulta y menopausia

Pilar Riobó Serván Fundación Giménez Díaz

1. Introducción 2. Ganancia de peso en la menopausia 3. Diabetes mellitus de tipo 2 en la mujer menopáusica 4. Hiperlipemia 5. Aumento del riesgo cardiovascular 6. Obesidad y riesgo de cáncer 7. Osteoporosis 8. Alimentos funcionales en la menopausia a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Soja Ácido linoleico conjugado (CLA) Esteroles vegetales Omega 3: pescado, frutos secos y alimentos enriquecidos Péptidos antihipertensivos Alimentos enriquecidos en calcio y vitamina D Café Arándanos Probióticos

Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN La menopausia se caracteriza por una disminución de las hormonas sexuales, con la consiguiente amenorrea. Dada la esperanza de vida, que actualmente para las mujeres es de más de 80 años, muchas mujeres pasan en esta situación más de la tercera parte de su vida. En el 75% de las mujeres, se asocia con síntomas vasomotores. En esta etapa se pueden producir ciertos problemas de salud, que son susceptibles de cuidados nutricionales específicos. Los problemas más importantes que afectan a la mujer en la menopausia son la ganancia de peso, y la redistribución central de la grasa, que se asocia a un aumento del riesgo de diabetes, alteraciones lipídicas y enfermedad cardiovascular. Además, la obesidad también parece ser factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama y de otros cánceres. Otro problemas que afecta a la mujer menopáusica es la osteoporosis. En cuanto a los alimentos funcionales que a menudo son utilizados en esta época de la vida, los suplementos de calcio, los esteroles vegetales y la soja ocupan un lugar central. Los objetivos que se van a abordar en el tema son los principales problemas que se producen a partir de la menopausia y los alimentos funcionales que pueden ser útiles en esta etapa.

2. GANANCIA DE PESO EN LA MENOPAUSIA La ganancia de peso que se produce durante la menopausia se asocia a un cambio en la distribución de la grasa corporal, que se localiza alrededor de los órganos abdominales. A ello se asocia un aumento del riesgo de hipertensión arterial, elevación de los niveles de lípidos plasmáticos y re-

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sistencia a la insulina. Esta redistribución central de la grasa corporal es típica del síndrome metabólico, y produce una elevación del riesgo cardiovascular, que se multiplica por cuatro durante los diez años siguientes a la menopausia (1). Los estudios poblacionales han demostrado un aumento significativo del peso con la menopausia (2). En un estudio en el que se siguieron casi 500 mujeres durante tres años, la ganancia media de peso en las mujeres que presentaron la menopausia era de 2.25 kg, pero el 20% de la población había ganado 4.5 kg o más. Las mujeres que ganaron peso también presentaron elevación de los niveles de colesterol, de insulina plasmática y de la tensión arterial; estos cambios no se observaron en las que permanecieron delgadas. Ello sugiere que algunos de los típicos factores de riesgo cardiovasculares que se producen durante la menopausia pueden ser debidos a la ganancia de peso. Ciertas evidencias relacionan las hormonas sexuales femeninas con el comportamiento alimentario. En animales, la ovariectomía aumenta el consumo de alimentos, y se pensó que la causa de la ganancia de peso sería un aumento de la ingesta debido a la falta de hormonas. En un estudio se comparó, de forma prospectiva, la ingesta energética en mujeres que presentaron la menopausia y las que no la presentaron, tras seis años de seguimiento. En ambos grupos aumentó la ingesta energética en unas 100 Kcal. Sin embargo, las menopáusicas habían disminuido la actividad física y su gasto energético era algo menor, en comparación con el basal, lo que generaba un balance energético positivo de unas 300 Kcal/día. También se ha especulado que la disminución de la tasa metabólica en las mujeres posmenopáusicas podría ser en parte debido a la pérdida del incremento del gasto energético que se observa en la fase luteal, además de a la pérdida de masa magra debido a la disminución de la actividad física. Numerosos estudios han demostrado que la obesidad abdominal es la que se asocia a aumento del riesgo metabólico y cardiovascular. La causa fisiológica de este cambio parece ser una actividad disminuida de la lipoproteína lipasa en los adipocitos femorales y una pérdida de la respuesta lipolítica de los adipocitos mamarios y abdominales que se encuentra en la mujer fértil.

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA MUJER ADULTA Y MENOPAUSIA

3. DIABETES MELLITUS DE TIPO 2 EN LA MUJER MENOPÁUSICA Estudios epidemiológicos de base poblacional han demostrado la asociación entre obesidad y DM tipo 2, tanto en hombres como en mujeres y, aunque otros factores, como la susceptibilidad genética, participan en la aparición de DM tipo 2, la obesidad se reconoce como su factor predictor dominante. Se ha demostrado una relación directa entre el IMC y la prevalencia de diabetes; esta aumenta al aumentar el IMC. En población femenina se ha descrito que, en comparación con mujeres con un IMC de menos de 21 Kg/m2, el riesgo de desarrollar DM se incrementa cinco veces si el IMC es de 25 Kg/m2, 28 veces si el IMC es de 30 Kg/m2 y hasta 93 veces si el IMC es de 35 Kg/m2 o superior. Es decir, la obesidad influye directamente en la aparición de diabetes de tipo 2. La causa parece ser una alteración en el funcionamiento del receptor de insulina, lo que condicionaría una hiperinsulinemia compensadora. Aunque durante un tiempo la hiperinsulinemia sería capaz de compensar y la glucemia se mantendría normal, posteriormente, llegaría un momento en que el páncreas se agotaría y las cifras de glucosa en sangre se elevarían. El trastorno metabólico más característico de la obesidad es la elevación basal de los niveles de insulina y la respuesta exagerada de insulina en situación posprandial, debido a la situación de resistencia insulínica (3). A ello se une la actividad lipolítica y la producción excesiva de ácidos grasos libres (AGL) a la circulación portal desde los adipocitos de localización abdominal. Los AGL tienen un efecto deletéreo sobre la captación de insulina por el hígado y contribuyen al aumento de la neoglucogénesis y de la producción hepática de glucosa, observada en la obesidad de predominio abdominal. La reducción del aclaramiento hepático de insulina produce un estado de hiperinsulinemia y secundariamente favorece la down-regulation de los receptores de insulina periféricos. En fases iniciales de este proceso, el páncreas responde manteniendo un estado de hiperinsulinemia pero llega un momento en que, la hiperinsulinemia compensatoria deja de ser eficaz y aparece la hiperglucemia clínica. La hiperinsulinemia y la resistencia insulínica se asocian a un estado dislipoproteinémico y contribuyen a las alteraciones características del perfil lipídico asociadas a la obesidad: hipertrigliceridemia, disminución de los niveles de HDL, elevación de los niveles de colesterol total y de LDL y aumento del número de lipoproteínas asociadas a apo-B.

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4. HIPERLIPIDEMIA Como ya se ha dicho, la ganancia de peso de la menopausia conlleva también una elevación de los niveles lipídicos. Entre el 70-80% de la mortalidad por enfermedad coronaria y entre el 20-40% de los episodios agudos silentes, suceden en personas con más de 65 años. Es decir, el riesgo atribuible de nuevos casos de enfermedad coronaria es más elevado en los mayores y, por ello el número de sujetos que se beneficiarían de una actuación terapéutica a partir de esta edad es, en consecuencia, mayor. Los ensayos clínicos con estatinas que han incluido a sujetos con mas de 65 años, han evidenciado una reducción significativa del 25-35% en la reducción del riesgo coronario tras cinco años de seguimiento, pudiendo observarse efectos positivos a partir de los seis meses de tratamiento. Por tanto, en todos aquellos sujetos que sea esperable una esperanza de vida razonable, no hay razón para no iniciar un tratamiento activo (4). El tratamiento dietético y de modificación de hábitos en el estilo de vida sigue siendo válido tanto en la prevención primaria como secundaria, no sólo porque su objetivo sea alcanzar una reducción en la ingestión de grasa saturada y colesterol, sino por la oportunidad de incluir en la dieta habitual toda una gama de nutrientes y sustancias con alta capacidad antioxidante, antiagregante o antiinflamatoria, que contribuya a disminuir el riesgo de enfermedad coronaria. Los objetivos terapéuticos están ligados a la presencia de factores de riesgo cardiovasculares y a las metas de cLDL a alcanzar (5). Si tras tres meses de tratamiento nutricional no se consigue llegar al objetivo previsto, debe iniciarse tratamiento farmacológico. En conjunto, con todas las medidas dietéticas y de hábitos de vida, puede conseguirse una reducción en las concentraciones de cLDL del 3040%, sin necesidad de recurrir al empleo de fármacos. El beneficio obtenido puede ser importante; ya que, por cada 10% de reducción en las concentraciones de cLDL, el riesgo cardiovascular disminuye aproximadamente en un 25%.

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5. AUMENTO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Las hormonas femeninas protegen a la mujer durante su edad fértil, pero desaparece a partir de la menopausia. Por lo tanto, mientras que las mujeres premenopáusicas presentan una menor frecuencia de enfermedades cardiovasculares que los hombres, estas tasas se igualan cuando se produce la menopausia (6). Es probable que ello se deba a la ganancia de peso ya que la obesidad se ha identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV). En la obesidad es produce una hipertrofia ventricular excéntrica con disfunción diastólica. En fases más avanzadas se produce disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca congestiva. El riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca es doble en sujetos obesos, definidos por IMC superior a 30 Kg/m2, que en sujetos en normopeso (IMC inferior a 25 Kg/m2), siendo este riesgo discretamente superior en mujeres que en hombres. Sin embargo, el riesgo de ECV como problema de salud en las mujeres está en general infravalorado, dado que las ECV son la primera causa de muerte, también en la mujer. Pero lo cierto es que más del 40% de todas las muertes de mujeres en los países desarrollados se debe a la enfermedad cardiovascular, y una de cada tres mujeres muere debido a una enfermedad del corazón, comparado con el 3% por cáncer de mama. Muy pocos consideran la enfermedad cardiovascular (ECV) como «enfermedad de mujeres». Además, en caso de mujeres posmenopáusicas con tratamiento hormonal sustitutivo, tienen un riesgo cardiovascular aumentado. En general, las mujeres tienen nueve veces más probabilidades de morir de ECV que de cáncer de mama. La percepción de que las ECV son un problema masculino supone que las mujeres no suelen ser diagnosticadas o tratadas de forma eficaz. La causa es que, durante años, los estudios científicos sobre estas enfermedades se han concentrado principalmente en los hombres. Además, existen ligeras diferencias en los síntomas que presentan las mujeres y los hombres. Los hombres experimentan con mayor frecuencia los signos «típicos» de un evento cardíaco: opresión en el pecho, dolor en el brazo y dificultad para respirar. Los síntomas en las mujeres son más inespecíficos como cansancio, problemas para dormir, dificultad para respirar, ansiedad, náuseas, y mareos, y a menudo se atribuyen al estrés, y por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento se retrasan. Por esta razón, tras un ataque cardíaco, las mujeres presentan una tasa de mortalidad mayor, al igual que un mayor riesgo de complicaciones.

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Es más, se han detectado diferencias según el sexo en el tratamiento por parte de los médicos generales, de hombres y mujeres con enfermedad cardiaca isquémica (7). En las mujeres diagnosticadas de cardiopatía, es menos probable que los hombres que tengan registrado el IMC, la tensión arterial, y se les haya determinado el colesterol, pero era más probable que fueran obesas y que presentaran elevación de la TA y de las cifras de colesterol. Sin embargo, era más frecuente que los hombres tomaran aspirina, que tuvieran un diagnóstico de hiperlipidemia y que tomaran fármacos hipolipemiantes. Estos resultados destacan que existe un sesgo sistemático hacia los varones, en comparación con las mujeres en cuanto a la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. En el desarrollo de aterosclerosis en la mujer menopáusica influyen, tanto la obesidad abdominal como las concentraciones de colesterol, hipertensión arterial y la diabetes. Para intentar prevenir la enfermedad, es necesario que las mujeres tengan conciencia del riesgo que presentan. Las mujeres también deben tratar los factores de riesgo: controlar los niveles de colesterol y de azúcar, la presión sanguínea, y cambiar el estilo de vida: dejar de fumar y hacer ejercicio.

6. OBESIDAD Y RIESGO DE CÁNCER Los estudios epidemiológicos han demostrado que la obesidad es factor de riesgo de algunas neoplasias. El sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de cáncer colorrectal en mujeres (riesgo relativo 1.2-1.5) y las tasas de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas en un 30 a un 50%, probablemente a través de sus efectos estrogénicos (8). Teniendo en cuenta la alta incidencia de cáncer de mama en la sociedad occidental (un caso por cada diez mujeres), cualquier aproximación dietética que ayude a prevenir esta enfermedad sería muy valorada. Asimismo, el sobrepeso como la obesidad se asocian al desarrollo de cáncer de endometrio. El riesgo relativo se incrementa de forma paralela al incremento de IMC; así en mujeres con sobrepeso el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio es doble al de las mujeres en normopeso, y se triplica en mujeres obesas. El mecanismo por el que estas alteraciones metabólicas pueden promover la carcinogénesis es desconocido pero parece que la hiperinsulinemia

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puede favorecer la actividad proliferativa e invasiva de las lesiones preneoplásicas, como el carcinoma ductal in situ. Por lo tanto, la disminución de peso, combinada con un programa de ejercicio podría disminuir las concentraciones de estrógenos e insulina en las mujeres obesas, y disminuir su riesgo aumentado de cáncer.

7. OSTEOPOROSIS La osteoporosis es un proceso silente, cuya principal característica es una disminución de la masa ósea, es decir, un hueso de mala calidad, por lo que tiene un mayor riesgo de fracturas. El pico de masa ósea se obtiene, aproximadamente hasta la tercera década de la vida, en la cual los huesos alcanzan su tamaño definitivo y también su mayor densidad ósea. A partir de este momento se inicia una pérdida pequeña, pero progresiva y constante, de la masa ósea, que es de aproximadamente 1% anual. En los años que rodean la menopausia, y debido precisamente a la falta de hormonas sexuales, esta pérdida aumenta tremendamente, de forma que en los primeros años de la menopausia las mujeres pueden llegar a perder hasta el 40% de su hueso trabecular. Además del pico de masa ósea logrado en la adolescencia y del estado hormonal, entre los factores que influyen para la aparición de osteoporosis se encuentran: el nivel de actividad física, el tabaquismo, el uso de ciertas medicaciones (esteroides, anticonvulsionantes, hormonas tiroideas, heparina, anticoagulantes...). Entre los factores nutricionales de los más importantes es el consumo de calcio; si bien el pico de masa ósea viene en parte definido genéticamente, este pico máximo queda limitado cuando la ingesta de calcio es insuficiente (9). En el estudio de McDonald y cols. (10) se estudiaron 891 mujeres, con edad 45-55 años en el momento basal y se siguieron 5-7 años. Se realizó un estudio de la ingesta y se encontró que la mayor ingesta de calcio se correlacionaba con el cambio en la DMO en cuello femoral y la ingesta de moderada cantidad de alcohol se asociaba con menos pérdida ósea a nivel lumbar. Se vio mayor pérdida ósea con mayor ingesta de grasa poliinsaturada y monoinsaturada, retinol y vitamina E. Las mujeres fumadoras presentan una reducción de la densidad mineral ósea, de un 8% con respecto a las mujeres no fumadoras. En mujeres postmenopáusicas fumadoras se dobla el riesgo de fracturas.

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8. ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA MENOPAUSIA Los cuidados nutricionales recomendados para reducir el riesgo cardiovascular en la menopausia incluyen un aporte energético inferior al gasto para prevenir el sobrepeso; disminuir la grasa saturada (disminuir los alimentos de origen animal (ternera, cordero, cerdo, tocino, nata, mantequilla, o de origen vegetal como los aceites de coco y palma, muy utilizados en comida rápida y productos de bollería industrial); se permite el consumo de ácidos grasos monoinsaturados que en nuestro medio está contenido en el aceite de oliva. Parece que la sustitución de las proteínas de la dieta por proteína de soja es capaz de disminuir el colesterol sanguíneo. Aunque no se puede explicar el mecanismo parece que podría deberse a que favorece la secreción de ácidos biliares; otra posibilidad es que la proteína de soja estimula el hígado y este reacciona disminuyendo el nivel de colesterol LDL, o bien que las isoflavonas de esta leguminosa actúan como antioxidantes o favoreciendo la vasodilatación. Sea cual sea la explicación, la acción protectora cardiovascular de la soja está admitida por la Food and Drug Administration (FDA). Tampoco son recomendables las grasas denominadas «trans» producidas por la hidrogenación para la obtención de grasas vegetales sólidas, estables, a partir de aceites líquidos. En los estudios clínicos se ha comprobado que los ácidos grasos trans elevan los niveles de colesterol total, sobre todo a expensas del colesterol malo. Son fuentes alimentarias de ácidos grasos «trans», las margarinas, carnes, y en general todos los productos en cuya composición se incluyan grasa vegetales parcialmente hidrogenadas. Por el contrario, ciertos antioxidantes, tendrían la posibilidad de disminuir los fenómenos de estrés oxidativo que se producen durante el envejecimiento y ciertos problemas de salud. Se ingieren antioxidantes, a través del consumo habitual de aceites de semillas y de oliva, que son fuentes importantes de vitamina E, o tocoferol. Las hortalizas y las frutas amarillas (melocotón, albaricoque, melón) nos aportan B-caroteno (provitamina A). Naranjas, fresas, kiwis son alimentos ricos en vitamina C; además las carnes, cereales y verduras aportan cantidades de Zinc, otro mineral con acción antioxidante. Por ello se recomienda un consumo importante de frutas (dos o más veces al día), y verduras (dos o más raciones al día). Las recomendaciones nutricionales en la menopausia se muestran en la tabla 1.

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Tabla 1. Recomendaciones nutricionales para la menopausia • Dieta basada en productos vegetales, con frutas (2-3 raciones al día) y vegetales (2-3 raciones al día) • Aumento de alimentos ricos en calcio, especialmente los lácteos, dentro del contexto de una dieta equilibrada. • Adecuada exposición a la luz solar «No es necesario tomar el sol». Si no es posible, se recomienda consumo de lácteos enriquecidos en vitamina D • Práctica de alguna actividad física de forma habitual • Moderación en el consumo de proteínas animales • Moderación en el consumo de sodio, sal y salazones: previene la hipertensión y la osteoporosis: condimentación basada en especias • Evitar el tabaquismo • Moderación en el consumo de alcohol • La ingesta de café debe asociarse a una ingesta adecuada de leche (o de otros alimentos ricos en calcio) • Dieta rica en fibra, pero sin excesos ya que el consumo excesivo de salvado de trigo reduce la absorción de calcio • Consumo de productos derivados de la soja, especialmente si no hay tratamiento hormonal sustitutivo • Moderación en el consumo de grasas saturadas para evitar las alteraciones lipídicas y el aumento del riesgo cardiovascular: — Disminución de los alimentos animales (carnes, embutidos), bollería industrial — Utilización de aceites de semillas o de oliva • Consumo semanal de legumbres 2 veces por semana (incluyendo soja) • Consumo diario de 2 o más frutas, y de 2 o más raciones de frutas y verduras. • Disminución del valor calórico de la dieta, para evitar el sobrepeso

a. Soja Los estudios epidemiológicos han demostrado que la tasa de ciertas enfermedades, como las cardiovasculares, el cáncer, y la osteoporosis es menor en Asia que en Occidente, y ello se ha atribuido al mayor consumo de soja en la población oriental. Esta leguminosa contiene unas sustancias, denominadas fitoestrógenos, que parecen ser potencialmente saludables. La ingesta dietética de fitoestrógenos en las mujeres occidentales es menor de 1 mg/día, frente los 60-80 mg/día en la población asiática. Existen tres tipos principales: las isoflavonas, lignanos y cumestanos. El contenido en isoflavonas varía según los diferentes productos derivados de la soja. Las isoflavonas se encuentran habitualmente en la parte proteica. Estas sustancias tienen una estructura química es similar a la de los estrógenos naturales. Por ello tienen actividad estrogénica débil y también tienen acti-

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vidad antiestrogénica, en ciertos tejidos. Por ello, pueden ser útiles disminuyendo los síntomas de la menopausia, como los sofocos. Las tasas de cáncer de mama en occidente son unas 4-7 veces mayores a las observadas en la población oriental. En los estudios epidemiológicos se ha encontrado que el riesgo de cáncer de mama es menor en las mujeres con mayor ingesta de fitoestrógenos. Utilizando la determinación de fitoestrógenos en la orina, en los estudios realizados en China se ha comunicado un efecto protector de estas sustancias frente al cáncer de mama. Asimismo, los fitoestrógenos también pueden tener un papel protector frente a enfermedades cardiovasculares, ya que el riesgo cardiovascular en las poblaciones asiáticas es menor que en la población occidental. En estudios científicos se ha demostrado que la proteína de soja logra una reducción significativa del colesterol, y por lo tanto, es posible que pueda reducir el riesgo cardiovascular. Sin embargo, también pueden influir otros factores, ya que el alto consumo de soja es solo uno más de los muchos factores potencialmente protectores, en relación con el estilo de vida, que distinguen a la población asiática de la occidental. Por ejemplo, los orientales tienen menor prevalencia de obesidad y una dieta global más saludable, con menor ingesta de grasas saturadas, y tienen mayor actividad física. El miedo hacia los posibles efectos secundarios del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) a nivel cardiovascular y mamario ha hecho que su uso haya disminuido tremendamente en los últimos años desde la publicación de los estudios Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) y Women Health Initiative (WHI). Por esta misma razón muchas mujeres se han volcado en la medicina complementaria y alternativa, incluyendo los suplementos dietéticos, y los alimentos funcionales (11). Los precursores de los lignanos se encuentran en los cereales integrales, semillas de lino, frutas vegetales y legumbres. Las bacterias intestinales convierten los lignanos de las plantas en lignanos mamíferos (enterolactona y enterodiol) y las isoflavonas a isoflavonas activas no conjugadas (genisteína, daidzeína, y equol). Las isoflavonas son miembros de un heterogéneo grupo de moléculas que tienen en común al menos un sistema de anillo aromático hidroxil-sustituido. Aunque no son esteroides, las isoflavonas tienen una estructura química similar al anillo estrogénico y, por ello, pueden tener actividad

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estrogénica débil y pueden tener efectos parciales agonistas o antagonistas sobre los receptores estrogénicos, dependiendo del nivel de hormonas circulantes y de la disponibilidad de receptores. Existen dos subtipos de receptores estrogénicos alfa y beta (ERα y ERβ) y los fitoestrógenos parece que tienen mayor afinidad por los Erβ. Esto puede explicar el efecto positivo sobre el sistema nervioso central, los vasos sanguíneos y el hueso, mientras que apenas tienen efecto sobre la mama y el tejido endometrial. Se ha propuesto que la alta ingesta de productos de la soja en Asia es una de las razones de la baja prevalencia de síntomas menopáusicos en las mujeres asiáticas. Por ello, el consumo de soja se ha convertido en un alimento popular para tratar los sofocos menopáusicos, a pesar de los pocos estudios clínicos de calidad realizados (12, 13). Desgraciadamente, la gran mayoría de los estudios no describen la composición exacta de la soja que utilizan, ni han evaluado la biodisponibilidad del contenido en isoflavonas (tabla 2). Los estudios con resultados negativos, es decir, sin efectos sobre los sofocos menopáusicos tendían a incluir a mujeres de mayor edad. Las mujeres con los síntomas vasomotores más severos (es decir, con la menopausia más reciente) serían las que más se beneficiarían de la suplementación con isoflavonas. Parece lógico asumir que un producto estrogénico débil tendría más efecto en las mujeres con síntomas más severos. Todos estos factores, junto a la heterogeneidad de los estudios realizados (en cuanto a la situación perimenopáusica y edad de las participantes, en la dosis de soja), y al hecho de que tampoco se conoce exactamente cual es la dosis de isoflavonas más adecuada (en los estudios varían entre 34 y 134.4 mg) hacen que sea difícil realizar una recomendación definitiva. Por otra parte, parece que la soja no tiene efectos serios de seguridad y los datos epidemiológicos no parecen indicar que se produzcan efectos negativos serios a largo plazo. En cuanto al posible efecto positivo de las isoflavonas sobre la salud ósea es todavía un tema controvertido. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la ingesta de isoflavonas se asocia con una mayor densidad mineral ósea (DMO) de la columna y de la cadera en las mujeres chinas posmenopáusicas, pero no en las premenopáusicas (14). También, se ha demostrado que la proteína de soja reduce los niveles de los marcadores bio-

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Primer autor y año

Jadad score

Pacientes estudiados

Duración Semanas

Tratamiento

Control

Objetivo primario

Resultados

Murkies 1995

3

58 mujeres con 14 sofocos por semana (30-70 años)

12

45 g de harina de soja por semana(no se conoce el contenido exacto de isoflavonas)

45 g de harina de trigo por semana

Graduación de sofocos. Graduación de síntomas menopáusicos

No diferencias

Albertazzi 199

4

104 mujeres sin reglas durante al menos 6 meses, con >7 sofocos moderados a severos al día FSH elevada (45-62 años)

12

60 g de polvo e soja (76 mg isoflavonas)

60 g de caseína

Registro diario de sofocos

Reducción en número de sofocos con soja vs. control a 4, 8 y 12 semanas (P<0.01)

Dalais 1998

3

52 mujeres sin reglas durante 12 meses, FSH alta y >14 sofocos por semana (edad media54 años)

12

45 g de soja (52.64<104>8.68 mg isoflavonas) o 45 g linaza (contenido en isoflavonas no conocido)

45 g de trigo al día

Frecuencia de sofocos

Los sofocos mejoraron en todos los grupos. No se compararon entre ellos

Washburn 1999

4

51 mujeres con 1 sofoco durante día o noche y con falta de 3/12 en los últimos periodos menstruales(51<104>4.8 años)

6

20 g de proteína de soja en 1ó 2 dosis al día (34 mg de fitoestrógenos en total)

20 g de carbohidratos complejos al día

Síntomas vasomotores medidos por un diario, cuestionario de QOL y escala de Likert

Mejoría de los síntomas estrogénicos (P<0.05) y de la severidad de los sofocos (P<0.01) con la dosis en 2 tomas vs. Control

Upmalis 2000

3

177 mujeres con 5 sofocos al día. Sin reglas durante al menos 6 meses (edad media 54.8 años)

12

50 mg de extracto de isoflavonas al día (0/50 genisteína y daidzeína) en 2 tabletas

Placebo

Diario para registro de síntomas vasomotores

No diferencias significativas entre los grupos (tendencia positiva)

Kotsopoul os 2000

3

94 mujeres con 12 meses de amenorrea y FSH alta (50-75 años)

12 semanas

Bebida de soja, 2 veces al día (118 mg de isoflavones)

Bebida idéntica de caseína como placebo

Cuestionario validado de síntomas menopáusicos

Diferencia no significativa entre los grupos

St Germain 2001 (27)

4

69 mujeres con 10 sofocos/ sudores nocturnos por semana con más de 12 meses del último periodo (edad media 50 años)

24 weeks

Proteína de soja rica en isoflavonas (80.4 mg) o pobre en isoflavonas (4.4 mg)/ día

Proteína de trigo

Cuestionario para percepción de cambios de los síntomas


Knight 2001(28)

4

24 mujeres con amenorrea durante más de 6 meses con síntomas climatéricos y FSH alta (edad media 55 años)

12 weeks

60 g de bebida de soja (134.4 mg de isoflavones)

Bebida isocalórica de caseína

Incidencia de sofocos. Escala de Greene


Han 2002

5

80 mujeres con síntomas de perimenopausia durante 12 meses (45-55 años)

16 weeks

Cápsulas de soja de 33.3 mg de isoflavonas 3 veces al día

Cápsulas de placebo 3 veces al día

Índice de menopausia de Kupperman

Disminución en el índice de Kupperman con soja vs. placebo(P<0.01)

Drapier Faure 2002

4

75 mujeres con menopausia natural o quirúrgica con 7 sofocos al día (53 años

16 weeks

2 cápsulas de fitosoja 2 veces al día (total de 70 mg de geisteína y daidzeína

Cápsulas similares de placebo

Registro de los sofocos

En las «respondedoras» disminución de los sofocos en el 65.8% en el grupo con soja vs. 34.2% en el placebo (P<0.005)


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Tabla 2. Ensayos randomizados y controlados sobre uso de soja para los síntomas climatéricos


químicos de resorción ósea y aumenta el factor de crecimiento similar a la insulina (una hormona que aumenta la formación ósea) (15). La causa de por qué algunos estudios muestran efectos positivos y otros negativos, no están claras, pero posiblemente sean debidas a problemas de diseño de los estudios, y a ciertos factores de confusión como el contenido en calcio de la dieta. Los estudios realizado en animales, que sugerían un beneficio de la proteína de soja, han utilizado un modelo de ratas ovariectomizadas jóvenes. Por el contrario, los estudios realizados con modelos animales de mayor edad generalmente no encontraron ningún beneficio de las isoflavonas para revertir la osteopenia. Se está estudiando una isoflavona sintética, ipriflavona, que tiene propiedades estrogénicas y parece que puede reducir la pérdida ósea en ratas y en mujeres posmenopáusicas. En una revisión muy reciente, realizada por Messina et cols. (16) sobre los estudios clínicos y epidemiológicos realizados sobre el tema, se han identificado 15 ensayos clínicos que examinaban los efectos de las isoflavonas o de la proteína de soja sobre la densidad mineral ósea. La mayoría de los ensayos realizados habían sido de un año o menos de duración e incluyeron un número de pacientes relativamente pequeño (menos de 30 por grupo). Los hallazgos de estos estudios sugieren que las isoflavonas reducen la perdida ósea en las mujeres postmenopáusicas recientes. Igualmente, los datos epidemiológicos generalmente demuestran que entre las poblaciones asiáticas, la ingesta de isoflavonas se asocia con una mayor densidad mineral ósea. Se ha realizado recientemente un estudio muy riguroso (17), ciego, controlado con dieta, en un grupo de 15 mujeres posmenopáusicas que se han asignado al azar a comer una dieta basal fija, suplementada con proteína de soja sin isoflavonas, o bien una proteína de soja con isoflavonas, o con proteína de trigo y caseína durante 28 días. Los investigadores no pudieron detectar un mayor efecto de la soja con isoflavonas que el de la soja sin isoflavonas sobre el balance neto de calcio, el depósito en el hueso o la reabsorción ni sobre la formación o resorción ósea, medida a partir de marcadores bioquímicos. Los resultados variables de los estudios y la falta de entendimiento en el mecanismo por el cual las isoflavonas afectan al hueso dejan sin contestar la relación entre las isoflavonas de la soja y reabsorción ósea. El problema es que los estudios clínicos con una muestra pequeña y de corta duración, no

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pueden evaluar adecuadamente los beneficios sobre la calidad del hueso ya que éste es un órgano de respuesta lenta. El tiempo que tarda un ciclo de remodelado humano es de 120 días. Idealmente, la evaluación de cualquier tratamiento sobre el hueso, debería realizarse después de varios ciclos de remodelación. El recambio óseo también se puede evaluar más rápidamente con los marcadores bioquímicos, pero éstos son muy variables y requieren unos tamaños muestrales muy grandes.

b. Ácido linoleico conjugado (CLA) Se conoce con el nombre de CLA (Conjugated Linoleic Acid) a un conjunto de isómeros tanto posicionales como geométricos del ácido linoleico que se caracterizan por tener dobles enlaces conjugados, es decir, intercalados con uno sencillo. El cambio de posición de los dobles enlaces es de gran importancia ya que origina una disposición espacial diferente de estos isómeros confiriéndoles propiedades distintas a las del ácido linoleico original. Los más abundantes y conocidos CLA son el C18:2 c9, t11 (también conocido como ácido ruménico) y el C18:2 t10, c12 . Las fuentes principales de CLA son los alimentos de origen animal como la leche (5.5 mg de CLA / g grasa) o la carne procedentes de animales rumiantes (4.3 mg de CLA / g grasa), debido a que la síntesis de los CLA se produce en el estómago de los rumiantes por la acción de la bacteria Butyrivibrio fibrisolvens sobre el ácido linoleico procedente de las plantas y pastos que consumen estos animales. La ingesta de CLA en una dieta habitual es baja, pero existe la posibilidad de aumentar los CLA de los alimentos, por ejemplo modificando la alimentación del animal para obtener una leche con más CLA, o usando determinadas bacterias fermentadoras capaces de producir CLA a partir del ácido linoleico. El interés que despiertan los CLA se basa en las numerosas propiedades beneficiosas que se asocian con su consumo en diferentes situaciones. Para una revisión general, ver el artículo de Belury (18). Los efectos beneficiosos más estudiados se centran en los cambios en la composición corporal, con pérdida de grasa y aumento de la masa muscular (19), en la ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular (20) y en la formación de hueso (21), aspectos

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todos ellos de especial interés en la mujer adulta. Parece que existe una clara especificidad de los 2 isómeros, demostrándose que es el C18:2 c9, t11 el que muestra propiedades anticancerígenas mientras que el C18:2 t10, c12 es el que está relacionado con la variación de la composición corporal o los efectos beneficiosos sobre el hueso, motivos por el que es utilizado por mujeres adultas, en la menopausia. El interés del CLA por el control del peso corporal se produjo a raíz de los resultados obtenidos en animales de experimentación, donde la administración de CLA en la dieta habitual se acompañaba de una reducción del 30 al 60% de la grasa corporal. Sin embargo, los resultados en humanos no han sido tan llamativos, entre otros motivos porque los roedores tienen una tasa metabólica por gramo de tejido mucho más elevada que en humanos. En la práctica habitual, la administración de CLA suele presentarse en una proporción al 50% de los dos tipos de isómeros (cis-9, trans-11 [c9,t11] y trans-10, cis-12 [t10,c12]) obtenidos a partir de la extracción del aceite de cártamo (Tonalin ®). La dosis con la que se encuentra el mayor efecto es de 3,4 g/día, habitualmente en un vehículo lácteo. Existe controversia en relación a los efectos de la administración de la mezcla de isómeros sobre el peso corporal en humanos, ya que no todos los estudios son concluyentes en este sentido y las modificaciones del peso corporal tras la administración de CLA son escasas, pero en cambio, sí resultan significativos la pérdida de masa grasa, y el incremento de masa magra.

c. Esteroles vegetales La dieta baja en grasas saturadas, sustituyéndola por poliinsaturadas y monoinsaturadas, con reducción de grasas «trans» y del colesterol dietético, está indicada para reducir el colesterol LDL . Pero además, hay ciertos alimentos que contienen ingredientes activos específicos, tales como fitoesteroles/fitoestanoles, beta-glucano y proteína de soja, que se ha demostrado que tienen capacidad para reducir el colesterol. Los esteroles vegetales son triterpenos, con estructura similar a la del colesterol, pero con diferencias en la cadena lateral. Los fitoestanoles son la forma saturada (sin dobles enlaces) de los fitoesteroles y se encuentran en cantidades muy pequeñas en las plantas. Los tipos de fitoesteroles que más

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abundan en las plantas son campesterol, sitosterol, 5-avenasterol y estigmasterol. Los aceites vegetales, como los de maíz, girasol, soja y colza contienen entre un 0,1% y 0,8% de esteroles vegetales. También se encuentran en legumbres. A pesar de su analogía estructural con el colesterol animal, su absorción intestinal es muy escasa, debido a la mayor hidrofobicidad de los fitoesteroles, lo que les permite desplazar al colesterol de las micelas por competición. También existen unos transportadores, que eliminan colesterol y sitosterol de nuevo al intestino para su eliminación para evitar su acumulación en el enterocito. Como resultado se produce una reducción de la absorción intestinal del colesterol de un 30% a 60% tras la ingestión de dosis farmacológicas de fitoesteroles en humanos. Consecuentemente, se incrementa la expresión de receptores LDL, con el resultado final de una reducción del colesterol LDL de alrededor de un 10%. También disminuyen las concentraciones de colesterol total. La alimentación occidental aporta entre 150 y 200 miligramos diarios de esteroles vegetales. Pero para que se produzca una reducción del colesterol, es necesario consumir entre 1,6 y 3 gramos diariamente. Existen diferentes productos en el mercado español enriquecidos con esteroles vegetales. Se añaden fitoesteroles en margarinas, salsas, yogures, quesos, bollería, chocolate, productos cárnicos, zumos, e incluso pan o cereales etc. Así se impide la absorción de colesterol en un 50%. La ingestión de 2 g/día de esteroles esterificados (o 1,4 g esteroles libres) produce una disminución promedio de un 10% en las concentraciones de c-LDL, una reducción adicional a la que se produce con otras modificaciones de la dieta, sin que se vea afectado el HDL. El consenso ATP-III, indica que la administración de esteroles vegetales hasta 2 g/día (dosis mayores no mejoran la efectividad) es una medida coadyuvante al tratamiento dietético de la hipercolesterolemia. Los fitoesteroles pueden actuar sinérgicamente con el tratamiento farmacológico, no siendo preciso incrementar la dosis de estatinas. Del mismo modo, complementan la acción de las resinas de intercambio y de los fibratos; no así del fármaco ezetimiba (ezetrol) porque poseen mecanismos de acción similares. La manera actual de administración de los fitoesteroles es suministrarlos en una dosis única vehiculizado en un lácteo, una vez al día, junto a una comida, para permitir que la liberación de sales biliares exponga todo su colesterol a la acción de los esteroles vegetales.

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d. Omega 3: pescado, frutos secos y alimentos enriquecidos Se ha descrito en múltiples estudios epidemiológicos que el aceite de pescado, incluyendo el eicosapentaenoico (EPA) y el docosaexaenoico (DHA) puede disminuir la enfermedad cardiovascular. Actúa disminuyendo los niveles de triglicéridos mejoría de la TA, y reducción del estrés oxidativo. Además tiene un efecto antiarritmico (22). En una revisión de la literatura sobre los alimentos funcionales ricos en omega-3, como nueces o pescados, en una dieta sana los autores consideran que se deben incluir estos alimentos en la dieta de los pacientes con diabetes para disminuir el riesgo cardiovascular (23). Asimismo, en los estudios epidemiológicos se ha asociado el consumo de frutos secos, en especial nueces y almendras, con un menor riesgo de enfermedades coronarias. Se ha realizado un analisis conjunto de 25 ensayos de intervencion (24), encontrándose que el consumo medio de 67 gr de frutos secos logra una disminución media del colesterol total del 5.1%, del LDL del 7.4% y de los triglicéridos del 10.2%, siendo más intenso el efecto hipolipemiante en los sujetos con niveles más elevados de LDL y en los que tenían IMC más bajo. Las semillas de lino son una buena fuente de alfa-linolénico (ALA), fibra y lignanos. En un estudio aleatorio se evaluaron los efectos de 49 gramos de estas semillas, frente a los marcadores de riesgo cardiovascular en 62 mujeres menopáusicas con LDL-Colesterol entre 130 y 200 mg/dl frente a un grupo control con dieta baja en grasa y colesterol. Las semillas de lino disminuyeron significativamente el colesterol LDL-C a las 5 semanas (–13%, p < 0.005), pero no a las 10 semanas (–7%, p = 0.07), y además redujeron la Lp (a) un 14% (p = 0.02), y el índice HOMA un 23.7% (p = 0.03) . Los autores concluyen que, además de disminuir el colesterol LDL, mejoran la sensibilidad a la insulina en pacientes hiperlipidemicas (25).

e. Péptidos bioactivos antihipertensivos Entre los péptidos capaces de lograr una disminución leve de la tensión arterial están los péptidos obtenidos por la fermentación de la leche con Lactobacillus helveticus. Estos péptidos contienen secuencias específicas de aminoácidos que tienen una acción similar a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA).

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Otros péptidos con capacidad hipotensora derivan de las proteínas del huevo como la ovokinina y la ovokinina 2-7 que son hipotensoras, con capacidad vasodilatadora directa dependiente de endotelio, mediada por óxido nítrico. En general la incorporación de estos péptidos bioactivos en base láctea puede contribuir a disminuir las cifras de presión arterial en sujetos hipertensos.

f. Alimentos enriquecidos en calcio y vitamina D Las recomendaciones actuales establecen una ingesta de calcio en la menopausia de 1.200 mg día, aumentando esta cantidad hasta 1.500 mg día, cuando no se pone tratamiento hormonal sustitutivo. La procedencia habitual del calcio en la dieta española es la leche y sus derivados. Los productos lácteos bajos en grasa como la leche descremada y yogures bajos en grasa con sabores constituyen otro aporte adecuado de calcio. Sin embargo, es difícil llegar a cubrir los requerimientos y se ha utilizado el enriquecimiento de la leche con este fin. Para lograr una ingesta de 1.200 mg diarios de calcio, se conseguiría a través del consumo de 5 vasos (cada uno de 200 ml, en total de 1.000 ml al día) de leche, o 7 yogures de 125 ml, o 150 g de queso manchego curado, o haciendo combinaciones de éstos elementos: 1 vaso de leche contiene 250 mg de calcio, 1 yogur contiene 175 mg de calcio, 30 g de queso manchego curado contienen 250 mg de calcio. Los alimentos que se comercializan como enriquecidos en calcio pueden ayudar: por término medio las leches enriquecidas en calcio contienen 160 mg de calcio por 100 ml de leche. Debe destacarse que el calcio en los productos de soja suelen tener una biodisponibilidad baja. Si con la ingesta de alimentos no se llega a cubrir los aportes recomendados se recomienda utilizar suplementos de calcio en comprimidos. A diferencia de los alimentos, los suplementos de calcio son otra fuente alternativa, pero estos productos no brindan los beneficios de otros nutrientes asociados, y el cumplimiento suele constituir un problema. Sin embargo, un alto porcentaje de la población padece intolerancia a la lactosa que se manifiesta por molestias digestivas, flatulencias, dolor cólico o abdominal, diarreas, tras la ingesta de leche. Se recomienda en estos casos la ingesta de yogures, y quesos, con bajo contenido de lactosa debido a la fermentación de la misma. Así mismo es importante señalar que los productos lácteos desnatados y semidesnatados contienen la misma cantidad de calcio

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que los productos enteros y sin embargo contienen menos grasa, por lo que su aporte calórico es netamente inferior. No solamente influye la cantidad de calcio sino también la biodisponibilidad del mismo, que significa el porcentaje de calcio ingerido que se absorbe. En este sentido la lactosa, presente de forma natural en la leche, aumenta la absorción del calcio. Así mismo la presencia de Vitamina D en el organismo, también aumenta la absorción de calcio. Otros nutrientes pueden disminuir la absorción intestinal de calcio, y aumentar la excreción urinaria del mismo: el consumo excesivo de fósforo, muy presente en carnes, pescado, huevos, y bebidas de cola. Así mismo las dietas excesivamente ricas en proteínas y en sodio aumentan significativamente la eliminación urinaria de calcio, lo cual puede conducir a un balance negativo de calcio. Hay que recordar que la principal fuente de sodio es la sal común, y los alimentos salados, y que el sodio también representa un factor de riesgo en la aparición de hipertensión. Por otra parte la presencia de fitatos y oxalatos presentes en cereales integrales y verduras de hoja oscura parecen ser también limitadores de la absorción del calcio, y lo mismo ocurre con el salvado de trigo. La cafeína también aumenta la excreción urinaria de calcio. Sin embargo la asociación de una menor densidad ósea en las mujeres con consumo habitual de café en cantidades significativas no se observa cuando la ingesta de café se consume como café con leche, ya que el calcio contenido en la leche serviría para contrarrestar los efectos negativos de la cafeína. La soja contiene isoflavonas con efecto estrogénico, y parece que puede reducir potencialmente el riesgo de osteoporosis, así como el cáncer de mama, y las alteraciones lipídicas. La vitamina D se forma en la piel por acción de la luz ultravioleta del sol, por lo que se puede decir que la exposición a la luz solar, es la principal fuente de esta vitamina. Además, son alimentos ricos en vitamina D, el hígado, los pescados azules (salmón, caballa), la yema de huevo, el aceite de hígado de bacalao y las leches enriquecidas. En España todavía las leches enriquecidas son de consumo escaso. Pero con solo 10-15 minutos diarios de exposición solar son suficientes para evitar deficiencias. La vitamina D favorece la absorción del calcio, lo que contribuye mantener normales los niveles de calcio y fósforo en la sangre y, ayuda a prevenir la osteoporosis y las fracturas. En un metanálisis de Bischoff-Ferrari en el que se evaluan los estudios prospectivos randomizados y controlados con suplementos de vitamina D en los ancia-

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nos, incluyendo más de 1.200 personas, la suplementación con vitamina D reduce el riesgo de caídas en ancianos mas de un 20% (26). Pero desgraciadamente, alrededor del 36% de los adultos jóvenes, por lo demás completamente sanos, y hasta el 57% de los pacientes de medicina general presentan deficiencias, incluso en nuestro soleado país, sobre todo en invierno y al inicio de la primavera. En España los hábitos alimentarios (alto consumo de pescado) y el estilo de vida (exposición al sol) deberían asegurar un estado saludable de vitamina D. Sin embargo, los niveles sanguíneos encontrados en las personas de edad avanzada son, en numerosas ocasiones, sorprendentemente bajos y un elevado porcentaje de los ancianos «sanos» no institucionalizados tienen aportes de vitamina D menores de dos tercios de lo recomendado. Las cantidades recomendadas en el anciano son de 10 µg/día (1 µg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D), e incluso 15 µg/día en casos con escasa exposición al sol. A la deficiencia de vitamina D contribuyen la falta de exposición a la luz solar, especialmente en los meses de invierno, o también con factor de protección solar muy elevado, la disminución de la síntesis cutánea debida a la edad en la mujer adulta. Es frecuente que estas mujeres hagan dietas bajas en vitamina D debido a que comen poca grasa por miedo a engordar, o con pocos huevos por miedo al colesterol. La deficiencia de vitamina D en la mujer adulta es causa de hiperpartiroidismo secundario, con la consiguiente reabsorción ósea que contribuye y acelera la osteoporosis. Tras el descubrimiento de la vitamina D, la idoneidad de su concentración sérica se basó simplemente en la prevención de los problemas óseos. Pero en los últimos años, los avances científicos nos han permitido conocer que tiene otras importantes funciones, más allá del hueso. Por ejemplo, también es importante para que los músculos funcionen adecuadamente y existe una relación directa entre el nivel de vitamina D y el riesgo de caídas en las personas de edad avanzada. Algunos estudios sugieren que puede ayudar a prevenir la diabetes mellitus de tipo 2. Por ejemplo, en el estudio epidemiológico, Ely Prospective Study, que se inició en 1990, un nivel basal de vitamina D bajo era predictivo de resistencia a la insulina y diabetes durante los diez años de seguimiento. Es posible que la creciente incidencia de diabetes en la población sea debida, al menos en parte, además de la obesidad y el sedentarismo, a la deficiencia de vitamina D. Asimismo el déficit de esta vitamina también se ha relacionado con la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares.

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Se ha demostrado que el cerebro, próstata, mama, colon, y las células inmunológicas, responsables de la defensa frente a las infecciones tienen receptores para esta vitamina. La vitamina D interviene en la función inmunológica, gracias a síntesis de una sustancia, catelicidina, capaz de destruir el bacilo Mycobacterium tuberculosis. Es más, la vitamina D controla más de 200 genes, responsables de regular la proliferación y diferenciación celular y la apoptosis, mecanismos involucrados en la defensa frente a los tumores. Se ha evaluado la actividad anticáncer de la vitamina D, en animales y en líneas celulares durante años. Hay evidencias epidemiológicas que apoyan el papel de la vitamina D para la prevención de ciertos cánceres frecuentes, sobre todo mama, colon, estómago, esófago, páncreas y próstata. Es más, hay una menor mortalidad prematura por cáncer en los países con más radiación ultravioleta. En el Nurses Health Study, realizado con 85.000 enfermeras americanas, seguidas durante 15 años, los altos niveles en sangre de vitamina D se asociaban con un menor riesgo de cáncer de mama. Por todo ello sería deseable para todos aumentar el nivel de vitamina D. Este objetivo se puede lograr con exposición solar, unos 10 minutos al día. Pero ello puede favorecer los cánceres cutáneos y además es difícil de seguir esta recomendación en los meses de invierno. También se puede lograr un buen nivel de vitamina D a través de la dieta (sobre todo con pescados grasos), pero a menudo las dietas son deficitarias en esta vitamina. Por ello resultan muy convenientes los alimentos fortificados con esta vitamina, especialmente la leche suplementada. Se deberían desarrollar políticas de salud pública encaminadas a favorecer el consumo de alimentos funcionales fortificados, como leche y derivados, sobre la base de que el límite de seguridad superior aceptable para el aporte de vitamina D es de más de 2.000 UI diarias.

g. Café Diversos estudios epidemiológicos, así como dos metanálisis realizados, sugieren que el consumo a largo plazo de café con cafeína y también de café descafeinado puede reducir el riesgo de diabetes, siendo la disminución del riesgo superior cuando se consume con la comida del mediodía. Aunque todavía no está totalmente aclarado, se ha postulado que el mecanismo por el que el café protege de la diabetes pudiera ser por un efecto sobre

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el peso, por su efecto sobre la saciedad, por el aumento de la lipolisis, por un efecto termogénico o por su capacidad de aumentar los niveles de adiponectina. El café contiene vitaminas, minerales y cientos de compuestos diferentes, incluyendo aminoácidos y otros compuestos nitrogenados, polisacáridos, azúcares, diterpenos (cafestol y kahweol), compuestos fenólicos (ácido clorogénico). Pero el principio activo del café que más se ha estudiado hasta la fecha es la cafeína. Un café expreso contiene 7 g de café, lo que equivale a aproximadamente a 40-100 mg de cafeína. La cafeína se considera una sustancia GRAS (sustancia generalmente reconocida como segura) y la FDA establece que la ingesta de cafeína del orden de 300 mg/día (3-4 tazas de café diarias) en los adultos sanos no implica riesgos para la salud. En el caso del café descafeinado, «otros componentes del café», pudieran tener también algún efecto beneficioso. En este sentido, ciertos componentes del café no filtrado llamados «diterpenos», como «cafestol «y «kahweol», son sustancias lipídicas parecen influenciar sobre los niveles de colesterol en sangre. Quizás también, algunos efectos del café pueden ser debidos al ácido clorogénico; este es un compuesto fenólico que in vitro se comporta como antioxidante. En los estudios epidemiológicos sobre café y diabetes, destacan los estudios realizados en países nórdicos. En un estudio (27) realizado con 16.600 participantes de Finlandia y 12 años de seguimiento, mediante cuestionarios autoadministrados, el riesgo de diabetes disminuía con el consumo de café. En otro estudio, en casi 8.000 suecos (28), el consumo de café también se relacionó de manera inversa con el riesgo de presentar diabetes o intolerancia a la glucosa. Tras un seguimiento de 18 años en suecos, se encontró que el efecto protector era dosis dependiente (29). Se han realizado dos metaanálisis sobre el efecto protector del café en la diabetes. En un primer metaanálisis (30) publicado en 2005, que incluyó 9 estudios con casi 200.000 participantes en los que se produjeron 8.394 casos de diabetes tipo 2, el riesgo relativo era de 0,65 para la ingesta de 6-7 tazas al día, comparado con la no ingesta habitual de café (figura 1). En el segundo metanálisis (31) con datos de 18 estudios con información de 457.922 participantes. Se encontró una asociación inversa entre el consumo de café y el riesgo de diabetes: por cada taza de café diario se observó una disminución del riesgo de diabetes en un 7%.

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Figura 1. Riesgo relativo de diabetes entre el consumo más alto de café y el no consumo. Tomado de: van Dam RM, Hu FB. Coffee Consumption and risk of type 2 diabetes: a systematic review. JAMA 2005;294:97-104.

El antagonismo con el receptor de adenosina está implicado en la capacidad de la cafeína de aumentar la lipolisis, lo que también podría tener un efecto de disminución del peso corporal. Así, un estudio epidemiológico prospectivo reciente observó un aumento en la ingesta de cafeína se asociaba inversamente con la ganancia de peso durante 12 años (32). A dosis altas, de unos 600 mg/día, la cafeína produce un aumento del gasto energético de alrededor de 100 kcal, durante varias horas después de su ingesta (33), posiblemente debido al aumento del trabajo cardiovascular y a la producción del lactato y del triacilgliceroles a nivel hepático, que precisan consumo de energía. El efecto sobre el peso corporal del café también puede estar influenciado por la adiponectina. En un estudio con mas de 2000 enfermeras, las mujeres que bebían más de 4 tazas de café al día tenían concentraciones mas altas de adiponectina (34). Esta hormona recientemente descubierta, producida por el tejido adiposo, es un marcador de la sensibilidad a la insulina.

h. Arándanos Estos frutos se han utilizado durante varias décadas para la prevención y el tratamiento de las infecciones del tracto urinario (ITU). Se ha realizado una revisión sistemática sobre este tema (35) en la que se incluyeron diez

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ensayos randomizados publicados, cinco de ellos con un grupo paralelo. Los productos con arándanos, tanto en comprimidos como en zumo, redujeron significativamente la incidencia de ITU a los doce meses (RR 0.65) en comparación con el grupo placebo/control. Sobre todo, eran eficaces en las mujeres que padecían ITU de repetición. Sin embargo, todavía no está claro cuál es la dosis óptima ni el mejor método de administración (zumo o comprimidos) y el numero de abandonos era alto.

i. Probióticos para la vaginosis bacteriana El predominio de los lactobacilos en la microbiota vaginal y su depleción en la vaginosis bacteriana (VB) ha motivado la posible instilación de probióticos, vía oral o vía vaginal para el manejo de esta situación. En una revisión sistemática publicada en la Cochrane Library se realizó una búsqueda de todos los estudios publicados sobre el tema, especialmente los ensayos randomizados en los que se utilizan probióticos (tanto un cepa única como un «cocktail» de diferentes cepas) para el tratamiento de esta condición, independientemente de la dosis, o vía de administración (oral o vaginal). Los resultados sugieren que hay una mejoría microbiológica con un régimen con metronidazol y con una preparación de probióticos/estriol. Los autores concluyen que todavía no existen suficientes evidencias ni a favor ni en contra para recomendar los probióticos para la VB y aunque los resultados con probiótios son muy prometedores son necesarios más estudios con un mayor número de pacientes (36). Concluimos, después de esta extensa revisión, al igual que otros autores (37), que un mejor conocimiento de la nutrición y de los alimentos funcionales podría reducir o prevenir ciertas enfermedades, lo que se traduciría en un importante ahorro económico para el sistema de salud.

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Tema 22

Alimentos funcionales en personas de edad avanzada

Dr. Jose Manuel Reuss Geriatría. Residencia Ancianos Manoteras. Madrid

1. Introducción 2. Nutrición y envejecimiento 3. Intervención nutricional 4. Nutrición y prevención de enfermedades crónicas 5. Cáncer 6. Prebióticos y probióticos 7. Radicales libres y oxidación 8. Restricción calórica 9. Demencia 10. Conclusión Bibliografía

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1. INTRODUCCIÓN El siglo XIX se caracterizó, desde el punto de vista demográfico por el «derroche» de vida (alta natalidad pero muy alta mortalidad); el siglo XX ha sido un periodo de transición demográfica con una verdadera revolución de la longevidad y el envejecimiento, sobre todo en la segunda mitad; este siglo, será el desafío de hacer compatible la longevidad ganada con la autonomía personal, en un escenario de familias más reducidas en número de miembros y con una mayor presencia de la soledad y la dependencia. La esperanza de vida media se ha modificado a lo largo de la historia. En España, un individuo que nacía en el año 1900 tenía una previsión de vivir 36 años las mujeres y 34 años los hombres, cifras muy similares a la expectativa de un romano en el siglo I. Un siglo después año 2000, la esperanza de vida media en España era de 76.5 años para los hombres y de 83 para las mujeres, es decir, se ha duplicado en poco menos de 100 años (Tabla 1). A esto han contribuido aspectos y factores relacionados con las mejoras higiénicas, con una marcada disminución de la mortalidad infantil y de la propagación de diferentes tipos de infecciones. Otros factores importantes han sido el avance en materia de vacunaciones, avances en la lucha contra la pobreza y en la mejora de la alimentación. Tabla 1. Esperanza de vida a diferentes edades en España 1900 V–M

1980 V–M

1990 V–M

2000 V–M

33.8 – 35.7

72.5 – 78.6

73.84 – 80.5

76.1 – 82.8

A los 65 años

9.0 – 9.2

14.7 – 17.9

15.5 – 19.1

16.7 – 20.7

A los 95 años

1.1 – 1.0

2.3 – 2.3

2.0 – 2.1

2.2 – 2.2

Años Al nacer

559


Otro concepto a tener en cuenta, desde el punto de vista epidemiológico es el índice de envejecimiento, que indica la proporción de personas mayores de 65 años en relación al total de la población. En España en estos momentos el índice es de 16.7% y a principios del siglo XX era del 5.2%. Los cálculos de los demógrafos para el 2060 apuntan a casi 16 millones de españoles por encima de los 65 años y a un índice de envejecimiento que se aproximaría mucho al 30% (tabla 2). Tabla. 2. Población Mayor en España Edad

>65 años

>85 años

1900

967.754 (5.2%)

115.365 (0.6%)

2001

7.037.553 (17.1%)

1.633.040 (4.0%)

2050 (proyección)

16.387.874 (30.8%)

5.923.000 (11.1%)

El reto actual consiste no sólo en extender este parámetro sino en mejorar la calidad de vida en esos años añadidos y corresponde a todos los profesionales de la salud en general. Es evidente que una alimentación equilibrada y suficiente va a jugar un papel destacado. Un último concepto a tener en cuenta es la existencia o no de dependencia con el avance de la edad. En la actualidad una persona de 65 años tiene todavía, en España, una esperanza de vida media de 20 años en la mujer y de 15 en el varón. Aproximadamente 2/3 de ese tiempo el individuo realizará una vida independiente o lo que es igual, será capaz de realizar todas la actividades de la vida diaria (comer, levantarse, lavarse, etc.), pero el resto (30% aprox.), va a requerir ayuda para realizar alguna de esas actividades, por lo tanto será dependiente de terceras personas, familia en primer término y los diferentes niveles de atención socio sanitaria de forma alternativa o complementaria.

2. NUTRICIÓN Y ENVEJECIMIENTO El estado nutricional y los requerimientos de las personas mayores/ancianas están asociados a los cambios biológicos en relación a la edad y, muy a menudo, a factores de carácter los socioeconómico. La disminución en la

560

ALIMENTOS FUNCIONALES EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA

ingesta de alimentos, la vida sedentaria, y la reducción del gasto energético se transforman en las personas mayores en factores de riesgo críticos para la malnutrición, especialmente proteica y de micronutrientes. Así mismo los cambios funcionales —pérdida de autonomía— junto con la citada malnutrición en edad avanzada, incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas asociadas a la edad. Estas enfermedades de tipo crónico disminuyen a su vez la capacidad de realizar las actividades normales de la vida diaria, e incrementan los requerimientos de ciertos nutrientes debido a los cambios en la capacidad absortiva y metabólica, sobre todo, a nivel gastrointestinal. En este capítulo, nos dedicaremos preferentemente a los radicales libres y factores oxidantes como reconocidos e importantes agentes nocivos en la biología del envejecimiento y, en la influencia sobre enfermedades degenerativas asociadas a dicho envejecimiento. Varios estudios han indicado el papel potencial de los antioxidantes en la dieta, en la reducción de enfermedades degenerativas como la demencia vascular, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Recientes estudios indican que las propiedades de la vitamina E y los polifenoles presentes en la composición del té verde, podrían contribuir asimismo en la reducción del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, en parte debido a la reducción de la susceptibilidad para la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad y por otra parte a la disminución y agregación de células inflamatorios como los de monocitos. Estos hallazgos realizados en diferentes estudios epidemiológicos, clínicos y en animales sugieren que el consumo del té verde y la vitamina E están asociados a una reducción del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y cáncer, causas lideres en la morbilidad y mortalidad entre los ancianos.

3. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL Conviene recordar que en muchas enfermedades asociadas al envejecimiento, los alimentos y la nutrición juegan un importante papel (tabla 3). Enfermedades incapacitantes, crónicas, pueden también incrementar los requerimientos de ciertos nutrientes, debido a los cambios en la absorción y su metabolismo. Por otro lado, los radicales libres y el stress oxidativo jue-

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gan un papel preponderante en el envejecimiento y enfermedades relacionadas con éste. Por lo tanto, la disminución en la formación de radicales libres y la reducción del stress oxidativo, con el consiguiente aumento de defensas antioxidantes, son consideradas como esenciales en la reducción de la tasa de envejecimiento y en el riesgo de padecer las mencionadas enfermedades. Históricamente la nutrición ha sido reconocida como un importante factor en la modulación de enfermedades y longevidad. Sin embargo la única intervención que ha demostrado ser efectiva en el elentecimiento o retraso del proceso de envejecimiento, sobre todo en modelos animales es, la restricción calórica. Se ha demostrado que la restricción calórica es una intervención dietética efectiva que reduce el stress oxidativo, aumenta el sistema de defensas antioxidantes y asimismo extiende la esperanza de vida media y máxima en varios modelos de experimentación animal. La restricción calórica ha demostrado también elentecer el declive en las funciones físicas, así como en el sistema inmune y neuronal. Retrasa la posible aparición de enfermedades como el cáncer, la diabetes y las cataratas. La restricción de la ingesta calórica en un 30-40% en seres humanos sin embargo, aparte de muy difícil de llevar a la practica, supone una drástica modificación en su forma de vida. Este tipo de restricción es impracticable hoy en día, excepto de forma experimental y por lo tanto no constituye una opción generalizada para la población. No obstante es recomendable una menor ingesta en calorías junto con una actividad física regular que causarían efectos beneficiosos en la salud en general, y una prevalencia menor de enfermedades crónicas. Tabla 3. Enfermedades asociadas a envejecimiento y nutrición • Cáncer • Enfermedades cardiovasculares • Diabetes • Osteoporosis • Sarcopenia • Catarata • Degeneración macular • Infección

562


La mayoría de la población anhela tener una vida larga, sin embargo, si los periodos de dependencia, dolor y enfermedad incapacitante se alargan, esos deseos pueden ser diferentes. La pregunta clave es: ¿qué calidad de vida tendré cuándo envejezca? Es mucho más importante que: ¿cuántos años viviré?, o dicho de otra manera, calidad de vida frente a una visión depresiva de la vejez. Los expertos en gerontología definen esto como «envejecer con éxito» y se refieren a un mínimo declive en las funciones físicas y mentales, donde además se mantendría una vida activa e incluso productiva, seguida por un periodo relativamente corto de empeoramiento al final de nuestras vidas. Ya que nuestra herencia genética es inmutable, nuestra actuación como profesionales de la salud irá dirigida a aquellos factores medioambientales, como hábitos de vida y dieta, que son potencialmente controlables. Así pues, el desarrollo de productos nutricionales hechos a medida que protejan y mejoren la salud de la población anciana serán cruciales en un futuro próximo para este vulnerable grupo de población, y se podrá retrasar de forma significativa la tan temida dependencia y el ingreso subsiguiente en centros residenciales. Por ejemplo en USA hay más de dos millones de personas en residencias (5% de las personas mayores de 65 años y un 25% en aquellos mayores de 85 años). En España existen cerca de 400.000 plazas residenciales, la mayoría privadas.

Tabla 4. Causas de muerte Ranking

Causa de muerte

1.

Enfermedades cardiacas

2.

Cáncer

3.

Enfermedades cerebrovasculares

4.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

5.

Neumonía

6.

Diabetes

7.

Accidentes

8.

Septicemia

9.

Nefritis

10.

Enfermedad de Alzheimer

563


4. NUTRICIÓN Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Las diez principales causas de muerte entre las personas mayores de 65 años se reflejan en la tabla 4. Alguna de estas causas de muerte en los ancianos tienen un componente nutricional muy importante, y su patogénesis y su riesgo se podrían modular con una diete adecuada, atenuando e incrementando el consumo de ciertos componentes en los alimentos. Las enfermedades cardiovasculares son la causa más importante de muerte entre las personas mayores. Un tercio de las muertes ocurren entre aquellos con edades comprendidas entre los 65 a 74 años y un 44% entre los mayores de 85 años ocurren por enfermedad coronaria en USA. La tasa de ictus se dobla cada década a partir de los 50 años. El mayor factor de riesgo de esta enfermedad es la hipertensión arterial, que tiene un tratamiento no farmacológico primordial en su control, como son el ejercicio físico y la restricción calórica y salina.

5. CÁNCER El cáncer es una enfermedad con una alta incidencia en las personas mayores. Adultos de 65 años y más, tienen diez veces más riesgo de desarrollar cáncer que los menores de 65 años. En Europa el 60% de nuevos casos de cáncer y el 70% de las muertes debidas a cáncer ocurren en pacientes mayores de 65 años. De nuevo recordar el importante papel de la nutrición en la prevención de esta enfermedad. La dieta mediterránea, rica en verduras y frutas, ha demostrado su protección frente al cáncer en diferentes estudios epidemiológicos. Hoy en día existen investigaciones en varios países para tratar de identificar aquellos componentes de la fruta y las verduras que protegen frente al cáncer. Un área de investigación que está ganando considerable atención es el posible papel de varios fitoquímicos dietéticos como los flavonoides, isotiocianatos y carotenoides como agentes preventivos del cáncer. Estos componentes en la nutrición funcional no sólo parecen ser beneficiosos frente al cáncer, sino también en otras enfermedades asociadas al envejecimiento como las del sistema cardiovascular, digestivo área neurocognitiva y oftálmica. De nuevo y hablando del futuro deberán desarrollarse alimentos que ayuden a mantener el peso en aquellos pacientes afectos de cáncer, así como

564


aportar una nutrición innovadora con productos de fácil ingesta como bebidas, suplementos líquidos, pudding, etc., en estos pacientes con un gran componente de debilidad generalizada

6. PREBIÓTICOS Y PROBIÓTICOS En otro capítulo de este libro se habla extensamente de estos compuestos. En relación con su influencia en la nutrición de las personas mayores, cabe decir que se conocen sus beneficios en la salud no hace mucho tiempo y que también es cierto que a pesar de sus presumiblemente efectos beneficiosos existe una gran necesidad de estudios que documenten dichos beneficios. No obstante en los países occidentales son ya muy conocidos por su utilización en diferentes alimentos como son los derivados lácteos (yogures), tanto de forma aislada como en su combinación (simbióticos). Los prebióticos (inulina, FOS y GOS) normalizan y mantienen la función intestinal, la integridad de la mucosa colónica y brindan una resistencia a la colonización de agentes patógenos en el tramo intestinal. Estas características hacen su uso apropiado en casos de diarrea asociado a la toma de antibióticos, a diferentes tipos de colon irritable y, usados en cantidades apropiadas pueden alterar la excreción de nitrógeno, lo cual resulta muy ventajoso en pacientes con patología renal. En la tabla 5 se hace una relación de algunos productos comerciales que contienen prebióticos ampliamente comercializados en USA. El concepto de probióticos surge de las observaciones a principios del siglo XIX del inmunólogo ruso E. Metchnikoff, quien lanzó la hipótesis sobre la relación de longevidad y salud en el pueblo búlgaro debido al consumo de leches fermentadas que contenían lactobacilus beneficiosos. Más de 100 años después se ha demostrado una importante influencia de estos microbios en la resistencia a la infección y en el sistema inmune, también en personas de edad avanzada. Hay que prevenir de que el uso comercial del término «probiótico» se ha utilizado con poco criterio científico. El término por definición no se puede usar nunca para describir productos que contengan bacterias muertas, para ello se debería utilizar otro término que describiera estas sustancias.

565


Tabla 5. Lista de suplementos prebióticos en productos comercializados (USA)

Web compañía

Producto

Tipo de prebiótico

Formato

Dosis mínima

www. nutraceutical.com

Kal NutraFlora FOS

Fructo oligosacáridos

En polvo

1 cucharadita

Solaray Nutraflora FOS Fructo oligosacáridos

Cápsula

4 capsulas

Inulina

Pastilla masticable /gotas

4 pastillas / gotas

www. nutraceutical.com

www.fiberchoice.com/p FiberChoice (variety of roducts/ formats) tablets.asp www.smartfiberstixx.co m/about_us. htm

SmartFiberSitxx

FOS e inulina

En polvo

2 fiberstixx

www.vitaminshoppe.co m/store/en/ browse/sku_detail.jsp?i d=VS-2528

Miracle Fiber

Inulina

En polvo

3 cucharaditas en diferentes dosis

www.vitaminshoppe.co m/store/en/browse/sku_ detail.jsp?id=VS-2152

NutraFlora FOS

Fructo oligosacáridos

En polvo

1 cucharadita

www.lifeenhacement.com/ product.asp?id=600

Durk Pearson & Sandy Shaw’s Glycemic Control Resistant Starch

Sustancia almidón resistente

En polvo

1 cucharada

Los probióticos más utilizados en productos alimentarios son las diferentes cepas de lactobacilus o bífido bacteria, así como el Sacaronices cerevisiae. En la tabla 7 se muestras los criterios mínimos que se deben considerar para un probiótico de uso humano. Probióticos y prebióticos se pueden combinar resultando productos simbióticos que presumiblemente producen efectos beneficiosos de ambos ingredientes. No obstante en USA algunos productos conteniendo elementos simbióticos en cadenas de alimentación, no están etiquetados como tales, siendo vital para la estabilidad del pro y prebiótico un ph apropiado y una refrigeración correcta.

566


Tabla 6. Lista de suplementos comercializados que contienen prebióticos Nivel de Inclusión

Dosis mínima Tipo de Prebiótico diaria

Web compañía

Producto

Contenido

www.horizonorganic.com/

Varios

Absorción de calcio aumentada

0.70

FOS

3

www.stonyfield.com

Varios

Absorción de calcio

1.0 a 4.0

Inulina

8

2

Inulina

8

www.heiiosnutrition.com

Nutrición orgçánica Bifidogenesis. Absorción de Helios calcio

gr/ por toma

www.kashi.com

Barritas de cereales y bebidas

Fribra

Ver etiqueta

Inulina

8

www,ensure.com

Ensure Fibra

Fibra, Digestión saludable

1

FOS

3

Varios

Combinación inulina y oligocaradidos

8

www.southbeachdiet.com/k Barritas de cereales raft/kraft.asp energéticas y snaks

Fibra

Tabla 7. Criterios Mínimos para considerar a un probiótico de uso humano • • • •

Cepas purificadas del microbio candidato. Identificación del tipo de cepas usando técnicas bioquímicas y genéticas. Haber demostrado en estudios humanos la mejoría en parámetros de salud. Seguro para el consumo humano.

7. RADICALES LIBRES Y OXIDACIÓN En nuestro organismo se dan continuamente reacciones bioquímicas en las que interviene el oxígeno, lo cual permite generar energía, pero son potencialmente nocivas. Estas reacciones oxidantes generan radicales libres que aumentan con celeridad y oxidan gran cantidad de células, haciendo que funcionen mal e incluso que mueran. Para contrarrestar estos efectos y evitar el envejecimiento producido por tal oxidación se recomienda una alimentación con una dosis adecuada

567


de antioxidantes. Una dieta variada, equilibrada y suficiente, garantiza los requerimientos de elementos antienvejecimiento (antioxidantes) en una persona sana, sin que necesite tomar suplementos dietéticos cuya dosis y en parte efectos no han sido debidamente estudiados. Se recomienda por tanto, consumir comidas de los siete grupos alimentarios. Es más, en personas mayores se debe mantener un equilibrio entre las calorías ingeridas y consumidas por el organismo, sin excederse ni restringir ninguno de los tres grupos nutrientes principales: proteínas, carbohidratos y grasas. Todas estas condiciones las cumple la archiconocida dieta mediterránea europea. Entre los agentes antioxidantes más estudiados cuyo consumo se sugiere aumentar a través de la dieta figuran: • El selenio y el zinc, minerales que ayudan a eliminar radicales peróxidos y en la caso del selenio unido a la vitamina E previene la oxidación de grasas en las células y actúa como potente desintoxicador de metales pesados que genera radicales libres. • Carnes, vísceras, pescados y cereales son ricos en selenio y el zinc también se encuentra en hígado de cerdo, vaca, trigo germinado y soja. • Betacaroteno, este pigmento es convertido en el organismo en vitamina A y es eficaz en la eliminación del oxígeno. Esta vitamina brinda una especial protección contra el cáncer y se encuentra en general en todas las frutas y hortalizas rojas o anaranjadas • Vitamina E, esta vitamina ayuda a prevenir las complicaciones cardiovasculares asociadas a la oxidación de las grasas y el colesterol. Se encuentra en los aceites de semillas, los huevos y los cereales. • Vitamina A y C, conocida la primera como necesaria en una visión correcta y con una importante actividad antioxidante que previene enfermedades respiratorias y la segunda con una importante acción protectora contra radicales libres de toxinas como el monóxido de carbono que llegan al organismo a través de la contaminación ambiental. Esta presente en verduras, tomas, patatas, cítricos, etc.

568


8. RESTRICCIÓN CALÓRICA Numerosos estudios en animales han demostrado la influencia de la restricción en la ingesta de alimentos y, por tanto, de calorías, en el aumento de la longevidad. En diferentes cepas de ratones se demostró que esta dieta restrictiva iba asociada a una disminución de enfermedades como cáncer y distintos tipos de enfermedades metabólicas. Parámetros como la tensión arterial, niveles en sangre de colesterol y triglicéridos disminuyen, así como el número de células inflamatorias en diferentes órganos. En modelos de investigación humana, la restricción calórica en la dieta evidenció una normalización de la presión arterial, de los niveles de azúcar, colesterol, insulina y hormonas tiroideas en sangre, todo ello unido a una significativa reducción del peso corporal. Evidentemente si estos conocidos factores de riesgo, sobre todo cardiovascular, son controlados, la supervivencia debería mejorar. No obstante, este tipo de restricciones en la dieta no son compatibles con una vida razonable para el ser humano, ya que puede producir efectos perniciosos como la debilidad muscular, la tristeza e incluso la depresión. Recordemos una vez más aquella famosa frase del profesor Grande Covián: «Comer de todo pero en plato de postre», en clara alusión a una restricción «permisiva».

9. DEMENCIA La demencia junto a la hipertensión son las enfermedades crónicas más frecuentes en personas mayores de 65 años y la demencia supone la causa mayor de incapacidad, institucionalización y muerte. En otros capítulos se ha plasmado las intima relación entre nutrición y demencia a través de numerosos estudios científicos que hacen especial mención a los trastornos vasculares y el stress oxidativo como principales factores patogénicos. La evidencia epidemiológica de estos hechos se recogen en los estudios longitudinales más importantes publicados en los últimos años (tabla 8).

569


10. CONCLUSIÓN Queda un largo y prometedor futuro en la investigación de pre y probioticos, como agentes que modifican de forma beneficiosa para la salud la flora bacteriana intestinal. Inulina, Fructooligosacaridos (FOS), galactooligosacaridos (GOS) y lactulosa como prebióticos, y cepas de lactovacilos y bifidobacterias como probióticos han demostrado en diversos estudios en humanos su efecto beneficioso. Así mismo una dieta rica en antioxidantes parece tener una relación directa con la desaceleración del envejecimiento y de defensa ante enfermedades asociadas a éste. Todo un reto para profesionales de la dietética y gerontólogos, interesados en la salud y bienestar de las personas mayores. Tabla 8. Principales Estudios Longitudinales sobre Factores Dietéticos y Demencia Factores dietéticos

Estudios con asociación positiva

Estudios sin asociación

Colesterol básico elevado

Alonso et al. (2009), Solomon et al (2007), Stewart et al (2007)

Hayden et al. (2006)

Diabetes y prediabetes

Akomolafe et al. (2006), Luchsinger et al (2001), Xu et al (2004)

Obesidad y sobrepeso

Chiang et al. (2007) Rosengren et al (2005) Whitmer et al (2005)

Alonso et al. (2009)

Vitamina B6 B12, folatos

Fisher et al. (2008), Kivipelto et al (2009), Maswell et al (2008)

Aisen et al. (2008), Morris et al (2006)

Dieta y stress oxidative en demencia. Antioxidante vitaminas (C, E)

Engelhart et al. (2002), Helmer et Kang et al. (2008), Luchsinger et al al (2003), Morris et al (2005), (2003) Zandi et al (2004)

Dieta Mediterranea (frutas y ver- Barbeger-Gateau et al. (2007), Dai duras) et al (2006), Scarmeas et al (2006)

Feart et al. (2009)

BIBLIOGRAFÍA (1) Observatorio de Mayores. Madrid: IMSERSO, 2006. (2) Organización Mundial de la Salud. Envejecimiento activo. Un marco político. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 (supl 2): 74-105.

570


(3) Eurostat-Database. Consulta junio 2008. (4) RIBERA, CASADO JM.; Geriatría: conceptos y generalidades. En: Farreras y Rozman (eds). Medicina Interna. Decimoquinta edición. Madrid: Elservier España; 2008. P. 1309-1317. (5) RUIZ GOMEZ, A.; GARCÍA RODRIGUEZ, LA.; PANES, J. Risk of irritable bowel syndrome after an episode of bacterial gastroenteritis in general practice: influence of comorbidities. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:465-469. (6) AGRAWAL, A.; WHORWELL, PJ. Irritable bowel syndrome: diagnosis and management. BMJ 2006; 332:280-283. (7) CREMONINI, F.; TALLEY, NJ. Treatmentes targeting putative mechanisms in irritable bowel syndrome. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2:82-88. (8) QUIGLEY, EM.; FLOURIE, B. Probiotics and irritable bowel syndrome: a rationale for their use and an assessment of the evidence to date. Neurogastroenterol Motil 2007; 19: 166-172. (9) SPILLER, RC. Role of infection in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol 2007; 42: Suppl 17: 41-47. (10) LIN, HC. Small intestinal bacterial overgrowth: a framework fot understanding irritable bowel síndrome. JAMA 2004; 292:852-858. (11) MALINEN, E.; RINTTILA, T.; KAJANDER, K.; MATTO, J.; KASSINEN, A.; KROGIUS, L.; SAARELA, M.; KORPELA, R.; PALVA, A. Analysis of the fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients and healthy controls with real-time PCR. Am J Gastroenterol 2005; 100: 373-382. (12) ANDRESEN, V.; BAUMGART, DC. Role of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: potential mechanisms and current clinical evidence. Inter J Probiotics Prebiotics 2006; 1: 11-18. (13) MCFARLAND, LV. Normal flora: diversity and functions. Microb Ecol Health Dis 2000; 12: 193-207. (14) ELMER, GW.; MCFARLAND, LV.; MCFARLAND, M. Introduction. Chapter 1. In: The Power of Probiotics: Improving Your Health with Beneficial Microbes.; Binghamton, New York: Haworth Press, 2007: 3-5.

571


(15) MCCARTHY, J.; O’MAHONY, L.; O’CALLAGHAN, L.; SHEIL, B.; VAUGHAN, EE.; FITZSIMONS, N.; FITZGIBBON, J.; O’SULLIVAN, GC.; KIELY, B.; COLLINS, JK.; SHANAHAN, F. Double blind, placebo controlled trial of two probiotic strains in interleukin 10 knockout mice and mechanistic link with cytokine balance. Gut 2003; 52: 975-980. (16) O’MAHONY, L.; MCCARTHY, J.; KELLY, O.; HURLEY, G.; LUO, F.; CHEN, K.; O’SULLIVAN, GC.; KIELY, B.; COLLINS, JK.; SHAHAN, F.; QUIGLEY, EM. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology 2005: 128: 541-551.

572

BLOQUE V ALIMENTOS FUNCIONALES EN OTRAS ENFERMEDADES

Tema 23

Alimentos funcionales y enfermedades del aparato digestivo

José Ignacio Fernández-Blanco Hernáiz Hospital La Paz, Madrid Joaquín Poza Cordon Hospital Moncloa José María Monturiol Jalón Hospital Gregorio Marañón

1. Introducción 2. Fibra dietética y sus aplicaciones en gastroenterología 2.1. Compuestos no carbo-hidratados 2.2. Características nutricionales de la fibra 2.3. Efecto prebiótico de las fibras solubles 2.4. Aplicaciones 2.5. Nutrición enteral 3. Flora. probióticos, prebióticos y simbióticos 3.1. Enfermedad inflamatoria intestinal 4. Otros posibles ingredientes funcionales Bibliografía

575

MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN El término dieta del griego dayta o «régimen de vida» hace referencia al régimen alimenticio, o «conjunto y cantidades de los alimentos o mezclas de ellos que se consumen habitualmente». Este ha condicionado la evolución y características fisiológicas de la actual especie humana: bipedestación, tamaño cerebral, morfología de la mandíbula y de los dientes o la mano (1). Aunque la constitución genética del hombre actual no difiere de la de nuestros ancestros, durante el pasado siglo los humanos han derivado su alimentación hacia un consumo dominante de elementos proteicos, de grasas de origen animal y de azúcares o harinas refinadas artificialmente en un «experimento de escala planetaria» (Kollath) que condujo a una epidemia de patologías degenerativas, la mesotrofia, que les impide una vida satisfactoria sin estar suficientemente mal para precisar hospitalización (J. S. Bland), frente a los que ha aparecido un concepto nutricional basado en una alimentación saludable, con la elección de elementos dietéticos que contribuyan a la salud. Un nuevo concepto, la inmunonutrición o capacidad de modular el sistema inmune con nutrientes epsecíficos, puede aplicarse a situaciones en las que los nutrientes puedan modificar respuestas inflamatorias o inmunes. Del concepto «alimento sano» se pasa al de «alimento funcional», entendido como un alimento modificado que provee beneficio para la salud superior al tradicional en la prevención de procesos específicos. Su concepción como fármaco nace en Japón (1980) en el intento de controlar gastos de salud y estimular el desarrollo de alimentos que cubriendo «deficiencias pandémicas» mejoraran la calidad de vida. Se establece así el concepto nutricional de «Alimentos para Uso Específico en la Salud (Foods for Specified Health Use: FOSHU). Organismos reguladores como FUFOSE (Functional Food Science in Europe) tienen como objetivo el enfoque científico del es-

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tudio de productos alimenticios con efecto beneficioso sobre una función fisiológica para mejorar el estado de salud y/o reducir el riesgo de aparición de enfermedades. Otro organismo: International Life Sciences Institute (ILSI) analiza los temas de seguridad alimentaria, toxicología o medio ambiente, y en conjunción con FUFOSE establecen guías y recomendaciones acerca de este tipo de alimentos. Un alimento puede definirse funcional si en su procesado se le ha realizado: — Eliminación de algún componente alimenticio determinante de enfermedad como proteínas alergénicas o lactosa. — Incrementado la concentración de un componente alimenticio: la fortificación hace que la dosis del mismo se acerque a la recomendada por los organismos reguladores para atenuar el riesgo de enfermedad. — Adición de un componente no presente en la mayoría de los alimentos, que no necesariamente debe ser un macro o un micronutriente. — Reemplazo de macronutrientes. Por regla general un macronutriente como puede ser la grasa. Incremento de biodisponibilidad o estabilidad de un componente conocido, con el objeto de producir un efecto funcional o reducir la aparición de enfermedad. Los alimentos funcionales se diseñan por tanto cubrir aspectos como: — Funciones gastrointestinales: como las asociadas a actividad de la microflora bacteriana que participa en la actividad endocrina intestinal, la inmunidad local o el control del tiempo de tránsito. — Modulación de sistemas redox y antioxidante cuyo desequilibrio se asocia con la aparición de enfermedades y requieren en su control de un consumo balanceado de antioxidantes, provitaminas, componentes alimentarios como los polifenoles y antioxidantes naturales de origen vegetal. — Metabolismo de macronutrientes. Objetivo específico del metabolismo de los carbohidratos, los aminoácidos y los ácidos grasos. — Ayudas al feto. El alimento de la madre y del feto constituyen el objetivo de algunos alimentos funcionales con suplementación de ácido fólico. — Metabolismo xenobiótico y su modulación mediante componentes no-nutritivos, tal como algunos fitoquímicos.

578

ALIMENTOS FUNCIONALES Y ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Algunos ejemplos de alimentos funcionales pueden ser: huevos enriquecidos con ácidos grasos esenciales omega-3, en la reducción de riesgo de afecciones cardíacas. Leche y yogures fermentados con probióticos, facilitan la digestión. Cereales enriquecidos en ácido fólico, ayudan a reducir la incidencia de espina bífida, o margarinas ricas en fitoesteroles que reducen el riesgo de afecciones cardiacas.

2. FIBRA DIETÉTICA Y SUS APLICACIONES EN GASTROENTEROLOGÍA Definición de fibra: Conocemos con el nombre de fibra un conjunto de macromoléculas de origen vegetal, principalmente polisacáridos y ligninas no digeribles por las enzimas digestivas humanas, con citoesqueleto vegetal que puede ser fermentado por las bacterias entéricas y adquiere características dispares según la especie de procedencia (Trowell, 1976). Clasificación de la fibra: Tres conceptos de fibra se entremezclan en la literatura: la fibra dietética ya definida, fibra cruda obtenida tras el tratamiento de vegetales con ácidos y álcalis, y fibra vegetal: elementos fibrosos de la pared vegetal. Esta clasificación ha sido sustituida la que valora su solubilidad como carbohidrato y divide la fibra en dos grupos: La fibra insoluble que forma con el agua mezclas de baja solubilidad y sirve de nutriente a las bacterias entéricas está integrada por celulosa, hemicelulosa, lignina y almidón resistente. Retiene poco agua, es poco fermentable y resiste la acción de los microorganismos del intestino. Su principal efecto es desintoxicante-limpiador de desechos adheridos a las pared intestinal, además como voluminizador de heces al ingerirse diariamente previene el estreñimiento. La fibra soluble (inulina, pectinas, gomas y fructooligosacáridos), capta mucha agua y forma geles viscosos que retardan el vaciamiento gástrico, enlentece la absorción de grasas y azúcares, fermentan en el colon por acción bacteriana favoreciendo el desarrollo de la microbiota y aumenta el volumen fecal disminuyendo su consistencia. Predomina en legumbres, cereales: avena, cebada y frutas. De forma general, la fibra consumida debería tener una proporción de 3/1 entre insoluble y soluble, aconsejándose fuentes variadas, ingestión a lo largo del día y una ingestión hídrica adecuada. Diversas agencias recomiendan consumir porciones de 30-35 gramos de fibra dietética por

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día; frente al consumo medio de los habitantes de algunos países occidentales inferior a los 12-18 g/día al considerar una dieta referencia de 2000 kcal. Químicamente la fibra dietética la constituyen un conjunto de polisacáridos diferentes del almidón y la lignina que pueden ser agrupados como: Tabla 1. Principales tipos de fibra Polisacáridos estructurales:

Compuestos no carbohidratos:

— Celulosa.

—Lignina

— No celulósicos: hemicelulosa y pectinas

— Cutina

— Almidón resistente

— Taninos — Suberina

Polisacáridos no estructurales:

— Ácido fitico

— Gomas

— Proteínas

— Mucilagos

—Minerales: Ca, K, Mg

Celulosa: El componente más común de la pared celular de las plantas es un polisacárido lineal resultado de la unión de 300-15000 unidades de glucosa que la dotan de alto peso molecular. Por sus propiedades biológicas de hidrólisis y capacidad de absorción de agua (retiene 40 ml de agua en cada 100 gr de heces) aumenta el volumen del bolo fecal, favorece el peristaltismo y disminuye el tiempo de tránsito y la presión intraluminal intestinal. Hemicelulosas: Polisacáridos constituidos por la unión de: glucosa, galactosa, xilosa, arabinosa, manosa y ácidos urónicos que se estructuran como polímeros de hemicelulosas y peptinas. Atendiendo a su contenido en ácidos urónicos se definen como ácidas cuando son ricas en los mismos y neutras si no lo son. Se significan como agentes que incrementan el bolo fecal y reducen la presión intraluminal del colon aumentando la excreción de ácidos biliares. Pectinas: constituidas por polisacáridos de ácido galactúronico, que se unen en cadenas de hasta 1.000 monosacáridos con fructosa, xilosa o ramnosa y forman parte de las fibras solubles cuyas propiedades de absorción de agua formando geles, fermentabilidad por las bacterias del colon con producción de ácidos grasos de cadena corta, fijación de los ácidos biliares y

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aumento de su excreción, comparten. Se encuentran sobre todo en la piel de ciertas frutas como la manzana o en la pulpa de otros vegetales como los cítricos, la fresa, el membrillo y la zanahoria. Almidón resistente: Los almidones o féculas, ampliamente distribuidos en los tubérculos, se encuentran en granos, semillas de gran número de frutos, y los rizomas y la médula de otras plantas. Se distinguen tres grupos: almidón rápidamente digerible (RDS) (se digiere en 20 minutos), almidón lentamente digerible (SDS) (entre 20 y 120 minutos), y almidón resistente definido como la suma de almidón y sus productos de degradación no absorbidos en el intestino delgado. Es resistente a la acción de la alfa-amilasa humana y escapa al proceso de digestión para fermentar en intestino grueso. Gomas: Constituyen polisacáridos de alta complejidad formadas por ácido urónico, xilosa, arabinosa o manosa, como la goma guar, arábiga, karaya y tragacanto. Forman parte de las fibras solubles y procuran retardo del vaciamiento gástrico constituyendo un sustrato fermentable para las bacterias del colon. Aumentan el volumen fecal con producción de gas y ácidos grasos de cadena corta, fijan los ácidos biliares y aumentan su excreción y mejoran la tolerancia a la glucosa de los pacientes diabéticos. Mucílagos: Son polisacáridos muy ramificados constituidos por arabinosa y xilosa que secretan las plantas frente a las lesiones. Su composición depende del grado de la maduración de la planta: a mayor maduración mayor cantidad de celulosa o lignina y menor de mucílagos o gomas. Constituyen hemicelulosas neutras, aunque no lo son estructuralmente, y aparecen en el Plantago ovata, ciertas algas y en las semillas de la acacia y el tomate. Forman parte de las fibras solubles con los que adquieren sus características funcionales y su función laxante.

2.1. Compuestos no carbo-hidratados Lignina: El polímero orgánico más abundante en el mundo vegetal, forma la estructura leñosa de los vegetales, como acelga, lechuga, el tegumento de los cereales y constituye la única fibra no polisacárido conocida. Posee cantidad de ácidos y alcoholes fenilpropílicos (cumarílico, coniferílico y sinapílico) cuyo acoplamiento le confiere una estructura tridimensional compleja

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de alto peso molecular que forma la fibra insoluble en la que el grado de lignificación afecta a su digestibilidad.

2.2. Características nutricionales de la fibra La fibra alimentaria resulta resistente a la digestión por los fermentos digestivos humanos que no pueden degradarla al carecer de celulasa. Su capacidad de absorción y retención de agua se atribuye al tamaño de sus partículas: a mayor complejidad estructural más capacidad de absorción, aunque variables como el pH y los electrolitos del medio contribuyen también a esta magnitud. Fijación de sustancias orgánicas e inorgánicas: las substancias que la fibra secuestra son atrapadas en redes generadas de forma natural, o ligadas mediante diversos enlaces con mínima posibilidad de escape. Entre ellas encontramos: proteínas, glúcidos y grasas que retrasan su absorción en presencia de fibra. Sales biliares: la fibra aumenta su eliminación fecal y disminuye su absorción aminorando los niveles de colesterol y la litogenicidad de la bilis dotándola de un efecto protector anticancerígeno. Minerales como calcio, zinc, magnesio, fósforo, hierro y vitaminas al unirse a la fibra pueden disminuir su absorción, aunque es necesaria gran cantidad de fibra o tratar pacientes con algún déficit para alcanzar repercusión clínica. Fermentación en el intestino grueso por las bacterias del colon. La fibra llega inalterada al colon donde sufre el ataque de las enzimas bacterianas. En esta reacción se producen ácidos grasos de cadena corta (AGCC) que acidifican el medio y elevan la temperatura local. El grado de fermentación depende de la composición como alimento completo o fibra aislada, y de la velocidad del tránsito intestinal. Desde el punto de vista de fermentación en intestino grueso las fibras pueden ser: • Poco fermentable: La fibra rica en celulosa y lignina es resistente a la degradación bacteriana del colon y es expulsada intacta con las heces, constituyendo la anteriormente nominada como fibra insoluble.

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• La muy fermentable se corresponde con la fibra soluble fermentada y degradada por la flora del colon y es rica en pectina, glucurónico, hemicelulosa, y arabinoxilano. Fibra y ácidos grasos de cadena corta: Los AGCC son utilizados por la mucosa intestinal, o absorbidos a través de la pared del colon hacia la circulación portal evitando la circulación enterohepática, y de allí transportados hacia la circulación general. Particularmente el butírico tiene acciones fisiológicas y efectos favorables sobre la salud: • Estabiliza los niveles de glucosa en sangre, actuando sobre la liberación pancreática de insulina y el control hepático de la glucogenolisis. • Suprime la síntesis de colesterol heMarch 18, 2011pático y reduce los niveles de LDL colesterol y triglicéridos. • Disminuye el pH colonico, limitando la formación de pólipos colónicos e incrementa la absorción de minerales. • Incrementa la proliferación de la flora bacteriana colónica (bífidobacterias y lactobacillus), con lo que estimula la restauración de las células locales. Propiedades de la fibra dietética: La ingesta de fibra dietética desarrolla acciones fisiológicas según la localización en la que se analice. Sobre el estómago, forma geles que aumentan su volumen, retardan su vaciamiento con el consecuente incremento de pH, y proporciona la sensación de saciedad que facilita su empleo en regímenes de adelgazamiento. En el intestino delgado proximal disminuye la viscosidad del bolo y aumenta la velocidad del tránsito inhibiendo la absorción de lípidos y carbohidratos, propiedad particularmente interesante adscrita a la fibra soluble y la lignina. Ingerida con la alimentación como suplemento nutricional, atraviesa el tracto digestivo sin sufrir digestión enzimática ni absorción, hasta su acceso al colon donde los elementos bacterianos degradan por hidrólisis sus polisacáridos constitutivos a disacáridos y monosacáridos, que tras penetrar las bacterias se desintegran de manera que más del 50% de la fibra de las frutas, vegetales y granos enteros se degrada en el colon. La fibra con menor poder de imbibición desarrolla sus propiedades en los tramos finales del tubo digestivo donde la dispersión en el agua se traduce en un aumento de la degradación microbiana de los polisacáridos. El incremento del volumen contribuye a la laxación y

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proporciona sustrato a la microflora promoviendo el crecimiento de flora aerobia frente a la de anaerobios, en un mecanismo metabólico que proporciona AGCC y butirato, la fuente de energía de la que se nutre el coloncito para su recambio y la restauración de la integridad de la mucosa, adquiriendo protección frente al cáncer de colon por cuanto productos de degradación anaerobia pueden resultar ser un éstimulo cancerogénico. Las fibras solubles consiguen aumentar el peso fecal a costa del crecimiento y proliferación bacteriana de la biomasa cólica. Las insolubles, resistentes a la fermentación bacteriana, no pierden su capacidad de retener agua y favorecen la disminución de la presión en la luz al aumentar el volumen y peso de las heces. La «American Dietetic Association» recomienda un consumo promedio de 25-35 gramos de fibra diarios para obtener beneficio en la salud. La ingesta de mayores cantidades tiene efectos perjudiciales sobre la absorción de nutrientes como el calcio, el zinc y el hierro. Se recomienda por tanto iniciar su consumo de manera gradualmente incrementada, evitando reacciones adversas en personas con digestión más sensible. En personas cuyo consumo de fibra es reducido la opción de mejorar su estreñimiento con suplementos de fibra del mercado puede mantener el problema por hábitos desequilibrados adquiridos de deficiente ingesta de frutas, legumbre y vegetales. Aspectos fisiológicos de la fibra: El déficit de fibra altera la digestión y el metabolismo: aumenta la absorción de nutrientes y favorece la obesidad, la resistencia a la insulina y las hiperlipemias. Al alterar las vías metabólicas del colon enfermo se le implica en la patogénesis de la enfermedad inflamatoria intestinal (EEII) y el cáncer de colon, mientras que al favorecer la reducción de la velocidad del tránsito fecal e incremento de la presión luminal favorece el desarrollo de divertículos y trastornos defecatorios que facilitan la aparición de hemorroides. Como se ha dicho la fibra dietética fermenta bajo la acción bacteriana del colon que la utiliza para su nutrición y crecimiento. La fermentación de carbohidratos genera productos inocuos o beneficiosos para el organismo, mientras que la proteica da lugar a la aparición de elementos perniciosos. El gas H2S resulta muy reactivo y puede tener efectos negativos sobre el intestino, mientras que H2, CO2, y Metano CH4 genera flatulencia como efecto nocivo. Los AGCC y el lactato resultan protectores en el metabolismo de la célula entérica al constituir su fuente de energía, y actúan sobre la microflora ambiental facilitando el descenso del pH. Los tres principales AGCC produ-

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cidos por la fermentación bacteriana se absorben por difusión activa y pasiva que aumenta la absorción de agua y Na. Sólo una pequeña parte se elimina por las heces y la mayor parte se convierte en fuente de energía capaz de aportar 540 kcal/día dependiendo de la cantidad ingerida. El propionato es utilizado por el hígado en la glucogénesis, el acetato es esencial en la lipogénesis y accede al tejido muscular periférico para su metabolización, y el butirato, fundamentalmente metabolizado en las células epiteliales del colon constituye su primordial fuente energética, favorece su trofismo al estimular la proliferación en la base de las criptas y actúa como antiproliferativo con actividad «in vitro» e «in vivo» en los colonocitos neoplásicos . La carcinogénesis se caracteriza por la expansión del área de proliferación, alteración del patrón de diferenciación y atenuación de la apoptosis y cultivos celulares de cáncer de colon señalan que el butirato inhibe la proliferación al bloquear la fase G1 del ciclo celular, además de inducir diferenciación y apoptosis modulando la expresión de oncogenes y genes supresores implicados en el proceso. Este efecto paradójico establece que el colonocito neoplásico cambia su metabolismo aeróbico en anaeróbico e inhibe la proliferación celular inducida por butirato, al quedar atrapado en el citoplasma y competir con el mevalonato en su afinidad por el receptor de la proteína G interrumpiendo con ello el ciclo celular en su fase G1 (Figura 1). El etanol, metabolizado por las bacterias intestinales no representa peligro para el huésped, pero los ácidos grasos de cadenas ramificadas, el amonio NH3, las aminas y los indofenoles, son irritantes para la célula intestinal y mutagénicos con efectos negativos sobre el sistema inmune a altas concentraciones.

Figura 1. Fermentación de los carbohidratos

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2.3. Efecto prebiótico de las fibras solubles Se define como prebiótico un ingrediente no digerible de los alimentos, con fermentación selectiva en el colon que produciendo cambios en la composición y/o la actividad de la microbiota gastrointestinal le confiere efectos beneficiosos en la salud . El efecto prebiótico de un carbohidrato se valora en función de su capacidad de estimular la proliferación de bacterias «saludables»: lactobacilos y bifidobacterias en detrimento de las dañinas: bacteroides, clostridios y E. coli. Las bifidobacterias (25% de la población bacteriana intestinal del adulto) muestran beneficio sobre la síntesis de vitamina B, inhibición del crecimiento de patógenos, acidificación del medio, protección de infecciones intestinales, estimulación de la función intestinal y mejora de la respuesta inmune. Los lactobacilos participan en la inhibición de patógenos, acidificación del medio, y en laprevención del crecimiento bacteriano de cándidas, pseudomonas, estafilococos, E. coli y salmonella o tras el tratamiento con antibióticos. Fuentes naturales de fibra: Algunas plantas presentan exhiben carácter terapéutico frente a procesos digestivos, centrando con ello su interés clínico. Plántago ovata: Herbácea original del sur de Asia que aparece también en el área mediterránea. Los productos farmacéuticos utilizan tanto la semilla como su cutícula denominada ispaghula. La semilla contiene fibra soluble e insoluble en una relación 20/80; mientras que la cutícula invierte esta proporción a favor de la fibra soluble hasta alcanzar valores 79/30. Su actividad terapéutica la determina el contenido en mucílago (30%) cuya fracción soluble la constituyen D-xilosa (63.6%) y L-arabinosa (20.4%). El mucilago, muy hidrófilo, facilita la evacuación en caso estreñimiento y actúa como absorbente en presencia de diarrea. Retrasa y disminuye la absorción de azúcares y grasas, aminora el aporte calórico de la comida y la concentración de glucosa en sangre, un efecto a considerar en pacientes debilitados pues su uso prolongado podría causar pérdida de potasio y deterioro de la homeostasis. Aunque su mecanismo no ha sido aclarado la fermentación de plantago ovata inhibe las beta-glucorinadasas bacterianas cuya actividad parece incriminada en el incremento de la tasa de cáncer colorrectal. Por su composición las semillas de plantago ovata parecen la fuente ideal de fibra cumpliendo la recomendación de la Food and Drug Administration (FDA) de

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dieta equilibrada al aportar 70-75% de fibra soluble y 20-30% de fibra insoluble, cuando de administra a dosis 10.15 gr/día. Goma guar: La reserva funcional de las semillas de Cyamopsis tetragonolobus y Cyamopsis psoralioides, son leguminosas constituidas por polisacáridos fundamentalmente mucílagos (85%) como los galactomanos y saponinas (0.1%). El guar no puede ser dirigido por el intestino y forma soluciones viscosas que retrasan la absorción de nutrientes en el intestino delgado considerándose eficaz en el control de la hiperglucemia y de la concentración de colesterol, dos de sus perfiles de aplicación clínica. La distensión abdominal producto de la fermentación puede mejorar al evitar polisacáridos parcialmente digeridos, añadiendo a la dieta enzimas como lactasa o X-glucosidasa y con el empleo de antibióticos que alteren la composición bacteriana de la biomasa. La goma guar constituye el mejor sustrato para la producción de X-glucosidasa extracelular por las bacterias, y mejora la flatulencia inducida por fructosa y el sobrecrecimiento bacteriano. Glucomanano: Extraída de la raíz de la Konjac lo constituyen unidades de glucosa y manosa. Forma parte de la fibra solubles, siendo utilizada en regímenes de adelgazamiento y para reducir los niveles de colesterol. Su alta capacidad de retención de agua provoca efecto saciante que suma al de voluminizador de las heces. Para interpretar su capacidad de reducción de las lipoproteínas y ácidos biliares se ha sugerido que konjac-glucomanano (KGM) tenga efectos plásticos sobre la estructura de amilosa y amilopectina. Independientemente, muestra efecto probiótico al incrementar la población de bifidobacterias/lactobacillos y reducir la toxicidad fecal en modelos animales de desarrollo de cáncer colorrectal en humanos en los que induce descenso de la actividad β-glucuronidasa fecal y de los niveles de ácidos biliares aminora el daño al DNA inducido e incrementa la supervivencia de células Caco-2.

2.4. Aplicaciones terapéuticas de la fibra dietética en gastroenterología La efectividad de la fibra varía considerablemente en las distintas patologías digestivas: tiene una importancia decisiva en enfermedad celiaca e intolerancia a la lactosa, pero es ineficaz en el tratamiento de la litiasis biliar. En patología pancreática, las medidas dietéticas pueden ser importantes en la pancreatitis aguda pero la crónica no es esperable beneficio

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de la modificación dietética salvo por la abstinencia alcohólica. Un alto contenido de fibra dietética resulta inefectivo en casos de colon irritable, y su beneficio en la EEII si bien puede aminorar complicaciones no modifica el proceso patológico. Síndrome de intestino irritable: Los estudios que utilizan salvado o ispaghula identifican solo un beneficio marginal en el control de síntomas del paciente, y señalan que la fibra insoluble empeora las manifestaciones de estreñimiento asociado al SII. Un metanálisis que analiza los agentes formadores de heces en portadores de SII y una revisión Cochrane no identifica evidencia favorable a su empleo en el SII. Estreñimiento: La constipación crónica atribuible a error dietético y entendida como emisión de menos de tres defecaciones por semana, excluyendo la inercia colónica, el anismo, o el síndrome de periné descendido, muestra 60% de resoluciones clínicas con dosis de 20gr/día de salvado. Por el contrario el excesivo contenido en fibra en la dieta contribuye al desarrollo de megacolon y vólvulo sugiriendo un efecto negativo sobre el tránsito, favorecer la actividad microbiana y la producción de gas como fuente de síntomas. Enfermedad diverticular: La experiencia clínica señala que una dieta rica en fibra ayuda a la recuperación al paciente con diverticulitis recurrente, lo que implica a dietas pobres en fibra en el desarrollo del proceso, pero no tenemos evidencia científica que indique su utilización asociada a aminosalicilatos o a elementos polibacterianos como se había postulado. Enfermedad inflamatoria intestinal: La teoría que implica a carbohidratos fácilmente digeribles, y la que propone el defecto de oxidación de los AGCC por el colonocito como base fisiopatológica para el desarrollo de colitis ulcerosa sentaron las bases de la aplicación de fibra en EEII. En modelos animales, la suplementación de fibra aminora el daño epitelial al colonocito en animales transgénicos HLA-B27, mediando incremento en la producción de los AGCC e inhibición de mediadores inflamatorios. Otro estudio, en portadores de colitis ulcerosa en remisión, analiza su comportamiento clínico tras administración de Plantago (10 g/b.i.d.), mesalazina (500mg/t.i.d.), o su combinación durante 12 meses, y muestra capacidad una eficacia del plántago (60%) similar a la de mesalazina (65%) para mantener la remisión clínica con tasas ligeramente superiores (70%) para la terapia combinada . Hay que tener en mente que la cáscara de la semilla, el psyllium, disminuye

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la absorción de medicamentos y aminora niveles terapeúticos de carbamazepina, sales de litio, antidiabéticos orales, formulaciones de hierro y riboflavina, una consideración que no debe obviarse al administrarlos conjuntamente. Sin embargo no parece tener papel adverso con cumarínicos, digoxina, o etinil-estradiol, aunque deberán ser consumidos entre una y cuatro horas posteriores al psillium. Cáncer de colon: La hipótesis de Burkitt sugiriendo la relación inversa entre fibra y desarrollo de cáncer colorrectal parece hoy debilitarse sobre el análisis ajustado al consumo de grasa de origen animal, que señala que la verdadera relación se da entre niveles de colesterol y cáncer, pero no con el consumo de fibra. Una revisión Cochrane confirma falta de evidencia para soportar que una alta ingesta de fibra reduzca la incidencia en periodos de 2 a 4 años frente al desarrollo de pólipos o cáncer colorrectal. Por el contrario, modelos animales y humanos señalan a la grasa como promotor de tumores colónicos, señalándose la importancia de la cantidad ingerida y su composición. Así, animales tratados con ácidos grasos n6 presentan focos aberrantes en las criptas, incremento en la producción de ac. araquidónico y prostaglandina PGE2 y mayor desarrollo de carcinomas inducidos que los consumidores de dietas con contenido en ácidos grasos n-3 y n-9, estableciendo un papel preventivo del aceite de oliva al modular la expresión de ac. araquidonico y la síntesis local de PGE2 actuando sobre COX2 y Bcl-2 para disminuir la proliferación celular, la producción de COX2 y la expresión de Bcl-2. Por el contrario, los ácidos grasos polinsaturados (PUFS) poseen efecto citotóxico mediado por estrés oxidativo, producción local de ROS y acumulación de RNS junto a incremento de actividad de los ipoperoxidos que inducen cambios en la composición de la membrana lipídica e incremento de permeabilidad de la misma. Algunos estudios muestran beneficio de los AGCC n-3 eicosapentanoico y docosahexeonico, y su principal fuente dietética el aceite de pescado, para ejercer propiedades anti-neoplásicas.

2.5. Nutrición enteral Los viajes espaciales obligaron a diseñar dietas de fácil ingesta y manejo, capaces de cubrir las necesidades vitales. Estas fórmulas definidas por

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sus componentes elementales, serían el sustrato de las futuras «dietas enterales» (DE) de aplicación ahora crucial en determinadas patologías. Las primitivas DE integradas por moléculas simples, pasaron a otras de mayor complejidad pero, paradójicamente, con mayor facilidad de hidrólisis y absorción intestinal una de sus complicaciones a largo plazo fue la aparición de estreñimiento alternante con cuadros diarreicos. Dobb y Towler (1990), prueban que una alimentación exenta de fibra, como la DE utilizada en clínica, podía desencadenar diarrea por escasa formación de AGCC y reducción de la flora colónica. Con ello la DE enriquecida con fibra (soluble/insoluble), se muestra ahora indispensable en situaciones de duración a medio y largo plazo. Aunque el mecanismo de actuación en la EC no ha sido aclarado, la DE introducida por O’Morain en ese escenario induce similar tasa de remisión que los glucocorticoides generando la hipótesis sobre su reducción de antigeneidad y modulación de la flora entérica. Sobre estas teorías la composición de la grasa y la provisión de nutrientes específicos han definido distintas dietas: elementales con fuente proteica de aminoácidos peptídicos, poliméricas compuestas de proteínas totales, y oligopeptidicas con 4-5 aminoácidos de cadena corta, pero no hay diferencia en el rango de remisión clínica alcanzado con cada una de ellas en presencia de EC. El tipo de grasa administrada en DE modifica la síntesis de eicosanoides, controla la producción de citoquinas, o fosfatidininositol-4-5-bifosfato e inactiva la protein kinasa-C que media en la señalización intracelular. Los rangos de remisión de la EC con modelos de dietas de bajo contenido en grasa o elevada concentración de la misma han sido analizados y las dietas ricas en ácidos grasos polinsaturados n-6 (PUFA) parecen menos eficaces que las que contienen ácidos monoinsaturados (MUFA) señalando datos de remisión con dieta polimérica (35 gr de lípidos, alto contenido ac. oleico: 79%, y bajo en linoleico: 6.5%) menores (20%) que los (52%) alcanzados con dieta de bajo contenido en linoleato: 45% y alto en oleato 28%. El control del crecimiento en el curso de la EC constituye un objetivo primario del tratamiento, y una revisión sistemática enfatiza su beneficio modulador de eventos inmunes, en la mejora el estatus nutricional y el metabolismo óseo, en la inducción de remisión y en alcanzar la curación mucosa superando a los glucocorticoides.

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3. FLORA. PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS Strachan propuso el cambio en la composición de la flora como responsable de mayor incidencia de trastornos inmunitarios y los modelos de experimentación evidencian que la flora comensal evoluciona en armonía con el huésped para mejorar su salud, condicionando el desarrollo del sistema inmune, la respuesta a patógenos, y la tolerancia inmune mucosa con participación en funciones metabólicas como la producción de vitaminas y el aporte de sustratos que regulan la diferenciación celular del intestino grueso e inducen la apoptosis, parece primordial para el control de la inflamación y su progresión cancerígena. Nuevas tecnologías permiten hoy estudiar la microbiota intestinal sin precisar cultivos mediante técnicas de amplificación (PCR), o cebadores dirigidos al ARNr y a polimorfismos del fragmento de restricción terminal. Por ello hemos conocido que las bacterias comensales sintetizan polisacáridos capsulares zwitteriónicos (PSZ) que modulan el ecosistema local. Dichos PSZ emplean el sistema mayor de histocompatibilidad CMHII para activar linfocitos T, y las células T-CD4+ así estimuladas confieren protección frente al desarrollo de abcesos inducidos por bacterias. Estos avances pueden contribuir a resolver el dilema de si emplear probióticos constituidos por cepas bacterianas aisladas o mezclas de las mismas en la regulación de la inflamación, o simbióticos. Prebióticos: Constituyen ingredientes dietéticos no digeribles con metabolismo selectivo que genera cambios beneficioso en la población microbiana intestinal. Algunos probióticos como los fructooligosacáridos, galactooligosacáridos y la lactulosa cumplen este requisito y deben ser incluidos en este capítulo junto a la fibra alimenticia y la inulina, pero otros carbohidratos pudieran ser incluidos dado el amplio rango de alimentos que pueden ser fortificados con prebióticos. Todas estas moléculas pueden formar parte de la dieta o añadirse a ella y la industria los utiliza como sustitutos de azúcares y grasas para mejoran las propiedades organolépticas de productos lácteos fermentados, galletas, pan, mermeladas y leche. La mayor parte de los prebióticos comercializados se constituyen en fibra dietética, de manera que los oligosacáridos no-digeribles que incrementan la fermentación de carbohidratos pueden ser aplicados en las situaciones clínicas anteriormente descritas para su utilización. No obstante, no todos los oligosacáridos ejercen efecto beneficioso, y dado que incrementan la fermentación pueden también aumentar la formación de gas y deparar flatulencia en personas sensibles

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con dosis de 5gr o estar ausentes a dosis de hasta 40 gr en las que resultan tolerantes. Una dieta normal provee unos 5-10 gr por día de carbohidratos no digeribles de origen vegetal (fundamentalmente fructooligosacáridos) y esta debe considerarse la dosis mínima recomendada para el adulto sano. No disponemos de oligosacáridos que constituyan estímulo selectivo frente bacterias concretas y los experimentos en humanos muestran que contraviniendo la idea de que estimulan el crecimiento de bifidobacterias o lactobacilos hay gran número de bacterias que pueden fermentarlos. De este modo la efectividad de los mismos debe medirse por su capacidad de modificar el metabolismo pero no por la estimulación de cepas específicas bacterianas. Tabla 2. Efectos de diferentes Oligosacáridos Oligosacárido

Efecto beneficioso descrito

Fructo-oligosacáridos FOS

Sí: Heces más blandas. Menor disconfort

Inulina

Sí: Tiempo de transito Mayor absorción de minerales

Trans-galacto-oligosacáridos (GOS)

Sí. Efecto probiotico Prevención de enfermedades atópicas

Xylo-oligosacáridos:

Sí

Manno-Oligosacáridos:

Sí. Solamente en animales?

Lactulosa:

Sí. Encefalopatía hepática

Inulina: El nombre que procede de la primera planta en que se aisló —el helenio (Inula helenium)—, designa a una familia de polisacáridos de cadenas de fructosa que se encuentra generalmente en las raíces, tubérculos y rizomas de plantas fanerógamas como la achicoria, cebolla, ajo, cardo, alcachofa, diente de león, yacón, etc. Forma parte de la fibra alimentaria es soluble en agua y no digerible por los enzimas digestivos, sino por los de los microorganismos pobladores del intestino. Una vez ingerida, la inulina libera fructosa en pequeña proporción, pues el organismo humano carece de enzimas específicas para hidrolizarla y no es degrada por la ptialina ni la amilasa salivar o pancreática dado que sus enlaces X(1-2) resisten su acción. Los subproductos de su metabolización aumentan el peristaltismo intestinal y facilitan la absorción (en un efecto limitado en el tiempo) de minerales como el calcio, magnesio y fósforo. Al estar disponible para su metabolización por la microbiota, favorece el desarrollo de bifidobacterias y lactobacillos adquiriendo actividad prebiótica y

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efecto bifidogénico que les suponen utilidad terapéutica como elemento aislado o combinado con probióticos en el tratamiento de la EEII. Probióticos: Se definen como microorganismos vivos, bacterias y levaduras, que agregados a la dieta en cantidad suficiente, permanecen activos en el intestino y contribuyen al equilibrio de la flora intestinal y a potenciar el sistema inmunológico. Los principales probióticos son especies de lactobacilos y bifidobacterias aunque otros elementos como Escherichia coli Nissle y Sacharomyces boulardi pueden ser incluidos en esta denominación. Su mecanismo de actuación parece imbricar inhibición de patógenos mediante acidificación del medio, bloqueo de su unión a la célula epitelial y secreción de bactericidas con el mantenimiento de la barrera mucosa al aumentar la producción de moco de IgA y efecto inmunomodulador por incremento de la producción de IL-10 y TGF-beta. Estos mecanismos facilitan su aplicación clínica en condiciones tan diversas como: diarrea aguda infecciosa, infección por rotavirus o clostridium difficile, intolerancia a lactosa, erradicación de H. pylori, encefalopatía hepática, sobrecrecimiento bacteriano, hiperoxaluria entérica, colon irritable, diverticulos, EEII y cáncer de colon.

3.1. Enfermedad inflamatoria intestinal La microflora está incriminada en la generación de células inmunocompetentes que regulan el equilibrio entre linfocitos Th1 y Th2 durante el desarrollo del sistema inmune asociado a la mucosa, y parece bien asentada la teoría de que la flora intestinal contribuye a la patogénesis de la enfermedad inflamatoria intestinal (EEII) bajo determinantes genéticos. En presencia de EEII aparece un descenso de la producción de bifidobacterias y lactobacilos entre portadores de EC y de colitis ulcerosa que muestran un descenso de bacterias anaerobias, sin cambios en la población de enterobacterias ni gérmenes aeróbicos. La administración de probióticos restaura este desequilibrio y aminora la inflamación intestinal entre portadores de EEII quedando establecida la eficacia de la preparación probiótica VSL#3 en el mantenimiento de la remisión de los fenómenos de inflamación de las bolsas pélvicas ileoanales conocida como pouchitis (2). Un estudio preliminar parece mostrar eficacia de S. boulardii en colitis ulcerosa, y Schistosoma mansoni infrarregular la inflamación en modelos de colitis por trinitrobenzeno incrementando la expresión de IL-4 e IL-10 mRNA y el descenso de los niveles ITF-g (3).

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Este efecto beneficioso de los probióticos sobre la EEII puede estar mediado por mecanismo similar a los prebióticos junto a su capacidad de descomponer antígenos intraluminales, sobre-regular la expresión de defensinas deteriorada en portadores de EC, y la secreción de antimicrobianos. Lactobacilos: Constituyen el grupo más estudiado desde que Ilya Metchnikoff (1845. Járkov. Ucrania-1916. Paris. Francia) creyó encontrar en los microbios del yogourt la solución al problema del envejecimiento. Constituyen anaeróbicos facultativos y la mayoría convierte la lactosa y otros monosacáridos en ácido láctico, creando ambiente ácido que inhibe el crecimiento de bacterias dañinas. Las lactobacillales más conocidas son: L. acidophilus útil en el tratamiento de de diarreas agudas al eliminar elementos bacterianos nocivos, L. plantarum eficaz en el control sintomático del colon irritable, L. casei con beneficio sobre el sistema inmunológico y el tratamiento de la diarrea por rotavirus tan eficaz como la asociación de L. rhamnosus 10970 y L. reuterii DSM12246. Lactobacilus GG ha mostrado capacidad para reducir el riesgo de infecciones gastrointestinales y respiratorias en población pediátrica hospitalizada, en la prevención de reacciones atópicas y eczema y alergias alimentarias. En un modelo de ratones IL-10 deficientes, L. reuteri previene el desarrollo de colitis al incrementar niveles de IL-10 que reduce la producción de interferon gamma (ITF-g) crucial en la formación de granulomas, lesión que identifica la EC (Tabla 3). Tabla 3. Probióticos y Medicina basada en la evidencia (Gill HS. Guarner F. Postgraduate Med J. 2004:80:516-26) Grado A de recomendación ( Nivel 1 A de evidencia): Tratamiento de diarrea aguda infecciosa en niños Prevención de diarrea asociada a antibióticos Prevención de diarrea nosocomial y adquirida en la comunidad Tratamiento de la maldigestión de lactosa Prevención de pouchitis y mantenimiento de su remisión. Grado B de recomendación (Nivel 2B de evidencia) Prevención de sepsis asociada a pancreatitis aguda severa Prevención de infecciones postoperatorias Prevención de enfermedades atópicas. Prevención de NEC

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Bifidobacterias: Uno de los mayores géneros de bacterias saprófitas de la flora intestinal colónica, son anaeróbicas obligadas y constituyen la flora dominante en residuos fecales de lactantes alimentados con leche materna. Generan ácidos láctico y acético como productos derivados de la fermentación de glucosa que ayudan en la digestión, suprimen organismos patógenos del intestino, y se asocian a menor incidencia epidemiológica de alergias. Las más conocidas son: Bifidobacterium bifidum: la leche fermentada con B.bifidum acelera el tránsito intestinal, y reduce la distensión abdominal en mujeres con SII asociado a estreñimiento (Belt 2009), B. infantis que determina mejoría en sus síntomas globales, y B. longum que modifica el entorno bacteriano, ayuda a mantener el sistema inmunitario y a combatir las infecciones y favorece el metabolismo óseo. Simbióticos: La combinación de prebiótico y probiótico define al simbiótico, elemento que beneficia al huésped favoreciendo la sobrevida e implantación de microorganismos vivos presentes en los suplementos dietéticos en el sistema gastrointestinal. Se ha descrito un efecto sinérgico por el que el prebiótico estimula el crecimiento de cepas específicas y contribuye a la instalación de una microflora bacteriana específica con efecto beneficioso. Un ejemplo lo constituye la relación de la cantidad de fibra con la microflora: la dieta pobre en fibra produce disminución de la población de Lactobacillus mientras aumenta la de bacteroides capaces de desdoblar los ácidos biliares secundarios en compuestos carcinogénicos, como el deshidronorcoleno y el metilcolantreno. Kéfir («bendición» en turco): Constituye una asociación simbiótica de bacterias probióticas y levaduras (L. acidophilus y Saccharomyces kéfir). El kéfir de leche la fermenta desdoblando la lactosa en glucosa y galactosa, por lo que puede ser consumido por personas con intolerancia a la lactosa. Favorece la digestión al aumentar la secreción de jugos digestivos, estimula el peristaltismo sin generar gases ni dolores, y regenera la flora intestinal después de tratamiento antibiótico. Además está indicado en presencia de estreñimiento, y se utiliza como cicatrizante, antiinflamatorio y antihemorrágico en el tratamiento de lesiones relacionadas con úlcera péptica, colitis ulcerosa y artritis reumática. Sus supernadantes adoptan capacidad antioxidante y con ella aminora el daño inducido al DNA sugiriendo un efecto antigenotóxico que le habilita como un reductor del riesgo de cáncer.

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4. OTROS POSIBLES INGREDIENTES FUNCIONALES La medicina complementaria o alternativa (CAM) incluye medidas diferentes a las empleadas por la medicina científica. En ausencia de ensayos controlados de eficacia los pacientes han volcado su mirada cada vez con más frecuencia en la terapia herbaria (del 9% al 50% en los últimos años), que contrariamente al creer popular pueden tener consecuencias desfavorables e interferir con las drogas convencionales a menudo necesarias, y hace preciso estudiar su marco legal e implementar ensayos clínicos que señalen su verdadera eficacia. Aloe vera: Conocida como aloe de Barbados o Curazao, es una xantorreácea originaria de África e introducida en México, donde se la conoce como sábila y «acíbar». Se reconoce su aplicación farmacéutica desde los sumerios y aparece en las paredes de templos egipcios (año 4000 a. C). Administrado durante cuatro semanas a pacientes con UC moderadamente activa, induce mayor respuesta clínica (37%) e histológica que placebo. Boswellia serrata: Elemento tradicional de la medicina ayurvédica presente en el incienso. Los estractos de goma Boswellia y el ac. boswellico participan en la defensa humoral reduciendo el título de anticuerpos, en la secreción de citoquinas: inhibe la activación de NFk-beta por los neutrófilos, con descenso de TNF-alpha, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6 e IFN-g, y en la vía clásica del complemento por inhibición de la conversión de C3 a C3a y C3b. (4). Su efecto inhibitorio se extiende a la producción de leucotrienos, incriminados en el desarrollo de inflamación y con ello no sorprenden sus beneficios en la EEII: Su aplicación en modalidades de UC muestra una similar eficacia a los salicilatos en el control de actividad de la UC y para mantener su remisión (5), pero ante la EC dos ensayos clínicos solo alcanzan a definir seguridad, y ante colitis microscópicas no ofrece beneficio. Cebada germinada comestible [germinated barley foodstuff (GBF)]: Constituye una mezcla de fibra dietética y proteína rica en glutamina que le confieren propiedades prebióticas. Dos estudios avalan su aplicación en la EEII. El primero demuestra que la GBF administrada durante cuatro semanas como terapia concomitante al tratamiento con aminosalicilatos produce descenso del índice de actividad de la UC superior a la terapia convencional sola. El segundo señala utilidad en el mantenimiento a largo plazo de la remisión (6).

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Curcumina: El extracto de cúrcuma es un colorante catalogado con el código alimentario de la Unión europea como E-100, que procede de raíces y tallos de la cúrcuma. Su principio activo el polifenol curcumina posee efecto antitumoral, y antioxidante superior a la vitamina E. En condiciones crónicas inflamatorias como EEII, inhibe la activación de NFk-b y la expresión de citoquinas inflamatorias: IL-23p19, IFN-, TNF-α, IL-6, MCP-1. Modelos animales señalan actuación sobre la flora entérica con disminución de enterobacterias y enterococos e incremento de lactobacilos / bifidobacterias, con efecto favorable al reducir la traslocación bacteriana. Atenúa la expresión de macrófagos estimulada por lipopolisacáridos e inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos mediada por IL-8, con resultados favorables en el manejo de UC al mejorar la actividad clínica y endoscópica siendo efectiva en el mantenimiento de la remisión (7). Soja: Una leguminosa parecida a las semillas de la lenteja, pariente cercana de los guisantes, las habas o las judías. La judía de soja se cultivaba 2.800 años a. C. en los pueblos asiáticos, y ha constituido la principal fuente proteica en muchos pueblos de Oriente donde a finales del siglo XVII fue introducido el tofu. Contiene isoflavonas: genisteína, daidceína, gliceteína y fitoestrógenos, que desde hace años son objeto de interés. Sus componentes más estudiados en relación al cáncer son las isoflavonas y saponinas que interactúan con la membrana celular reduciendo el número de focos aberrantes e inducen apoptosis de líneas celulares de cáncer de colon. La expresión descendida de cyclooxygenasa-2 (COX-2) en animales tratados con soja ha sido señalada pero no se ha podido establecer relación entre la concentración plasmática de soja, el número de focos aberrantes o la expresión COX-2(8). Por el contrario, un metanálisis ha señalado que los productos de soja y tofu están inversamente relacionados con la cancerogénesis gástrica, mientras que el consumo de miso incrementa el riesgo de padecerlo (9).

BIBLIOGRAFÍA (1) TEAFORD, M. F. y UNGAR, P. S.: «Diet and the evolution of the earliest human ancestors», Proceedings of the National Academy of Sciences, 97 (25): 1350613511, 2000.

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(2) GIONCHETTI, P.; RIZZELLO, F.; VENTURI, A. et al Oral bacteriotherapy as maintenance treatment in patients with chronic pouchitis: a double-blind, placebocontrolled trial. Gastroenterology 2000. 119305-309). (3) TAMBOLI, CP.; NEUT, C.; DESREUMAUX, P. et al. Dysbiosis in inflammatory bowel disease. Gut. 2004; 53: 1-4). (4) AMMON, HP. Modulation of the immune system by Boswellia serrata extracts and boswellic acids. Phytomedicine. 2010 Sep; 17(11): 862-7. Epub 2010 Aug 8). (5) GUPTA, I.; PARIHAR, A.; MALHOTRA, P. et al. Effects of gum resin of Boswellia serratain patients with chronic colitis. Planta Med 2001; 67: 391-5. (6) HANAI, H.; KANAUCHI, O.; MITSUYAMA, K et al. Germinated barley foodstuff prolongs remission in patients with ulcerative colitis. Int J Mol Med 2004; 13: 6437. (7) HANAI, H.; IIDA, T.; TAKEUCHI, K. et al. Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis: randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 1502-1506. (8) MIN, WK.; SUNG, HY.; CHOI, YS. Suppression of colonic aberrant crypt foci by soy isoflavones is dose-independent in dimethyl-hydrazine-treated rats. J Med Food. 2010 Jun; 13(3): 495-502. (9) TONG, X.; LI, W.; QIN, LQ. Meta-analysis of the relationship between soybean product consumption and gastric cancer. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 2010 Mar; 44(3): 215-20.

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Tema 24

Alimentos funcionales y enfermedades del sistema nervioso

Samara Palma Milla Carmen Gómez Candela Viviana Loria Kohen Laura Bermejo Hospital La Paz. Madrid

1. Introducción 2. Fundamentos 2.1. Epidemiología y etiopatogenia de las enfermedades neurológicas 2.2. Papel de la nutrición en el crecimiento, desarrollo y función neurológica 2.3. Papel de la nutrición en las enfermedades neurológicas 2.4. Enfermedades neurológicas y su impacto en el estado nutricional de un individuo 3. Alimentos funcionales en el sistema nervioso central 3.1. Macronutrientes i. Hidratos de carbono ii. Aminoácidos iii. Lípidos 3.2. Micronutrientes i. Minerales ii. Vitaminas 3.3. Patrones alimentarios, alimentos y otros 4. Alimentos funcionales en los principales síndromes neurológicos 4.1. Enfermedad de Alzheimer (EA) 4.2. Enfermedad de Parkinson 4.3. Enfermedad cerebrovascular Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN Según los datos publicados por la Fundación Española de Enfermedades Neurológicas, en España, más del 50% de los enfermos crónicos/personas dependientes, lo son por enfermedades de origen neurológico. La importancia del estado nutricional en el adecuado desarrollo y funcionamiento del sistema nervioso central es indiscutible. De hecho, prácticamente todas las deficiencias de micronutrientes tienen alguna manifestación neurológica. La relación entre nutrición y enfermedad neurológica es bidireccional, en tanto que el estado nutricional puede verse implicado en la aparición de determinadas enfermedades neurológicas, pero una vez instaurada, la enfermedad puede condicionar el desarrollo de malnutrición. En los últimos años, se está barajando la hipótesis de que mejorando la dieta de un individuo podemos influir, retrasando o disminuyendo, en cierto modo, en el proceso de degeneración cognitiva que tiene lugar asociado a la edad y a otros muchos factores y que se relaciona con la aparición de enfermedades neurológicas. En el presente capítulo se abordarán las funciones de distintos factores nutricionales en el funcionamiento del cerebro, los efectos derivados de su déficit y los posibles beneficios derivados de su suplementación que se conocen actualmente. En una segunda parte, nos centraremos en las enfermedades neurológicas más conocidas, como la enfermedad de Alzheimer, Parkinson, demencias, esclerosis lateral amiotrófica. 2. FUNDAMENTOS 2.1. Epidemiología y etiopatogenia de las enfermedades neurológicas En las últimas décadas, las mejoras de las condiciones sociosanitarias han permitido un aumento de la esperanza de vida, con el consiguiente enve-

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jecimiento progresivo de la población, lo que en definitiva, se traduce en un incremento de la incidencia y prevalencia de las enfermedades neurológicas, confiriéndole el carácter de grave problema sociosanitario. La patología neurológica comprende el conjunto de enfermedades que afectan al sistema nervioso central y periférico. Por su importancia y relevancia para el desarrollo de este capítulo, destacaremos: la demencia, con la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular a la cabeza; la enfermedad de Parkinson; los accidentes cerebro-vasculares; la esclerosis múltiple y la epilepsia; si bien, el elenco de enfermedades neurológicas es mucho más amplio. Por otro lado, encontramos enfermedades no propiamente neurológicas pero si relacionadas como es el caso de la depresión, el estrés, etc. patologías en cuya etiopatogenia también podrían estar involucrados el patrón alimentario y el estado nutricional. Las enfermedades neurológicas suponen un porcentaje importante del total de los ingresos y las consultas hospitalarias realizadas anualmente. Según las fuentes ya citadas, uno de cada veinte españoles precisó valoración neurológica durante el año 2005. En lo que respecta a la mortalidad, según el Instituto Nacional de Estadística (INE), 44.432 españoles fallecieron a causa de una enfermedad neurológica, siendo las principales la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad de Alzheimer. En lo que respecta a la etiopatogenia de las enfermedades neurológicas, son múltiples y muy diferentes dependiendo de la enfermedad que estemos estudiando. Por su importancia y pertinencia en este capítulo nos centraremos en el deterioro cognitivo asociado a la edad y en las enfermedades neurodegenerativas. En líneas generales, una de las causas mejor documentadas del deterioro cognitivo es el aumento del estrés oxidativo. Este aspecto es especialmente relevante en el cerebro, un órgano en el que, como veremos más adelante, el componente graso es muy abundante, concretamente en ácidos grasos poliinsaturados. Además, ocurre que el cerebro, para la oxidación de la glucosa que consume continuamente, precisa de grandes cantidades de oxígeno. Ello, unido a la baja concentración de antioxidantes que presenta, lo convierte en un órgano altamente vulnerable al daño oxidativo. El estrés oxidativo a nivel cerebral se ha identificado a partir de estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales como uno de los mecanismos lesivos implicados en la etiopatogenia del deterioro cognitivo y la demencia. Esta circunstancia ha dado pie a pensar que quizás si enrique-

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NUTRICIÓN Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

cemos la dieta con factores antioxidantes, podríamos prevenir el desarrollo de dichos procesos.

2.2. Papel de la nutrición en el crecimiento, desarrollo y función neurológica El cerebro como estructura, comienza su desarrollo durante el periodo fetal, momento en el que tienen lugar procesos tan importantes como la mielinización o la formación de la sinapsis neuronal. En estas fases iniciales el cerebro es especialmente vulnerable a determinados déficits nutricionales, dada la velocidad a la que ocurren los acontecimientos. La corteza frontal es la estructura que más sufre los estragos de una situación de desnutrición durante el periodo fetal. En la infancia, asistimos a un enlentecimiento de los cambios estructurales y funcionales que culminarán al llegar a la edad adulta, a partir de la cual, se inicia el proceso de envejecimiento. A nivel cerebral, el proceso de envejecimiento se traduce en una serie de cambios que afectan fundamentalmente a las neuronas y que podrían resumirse en los siguientes (1): — Alteración de la conducción o transmisión del impulso nervioso como consecuencia de la pérdida progresiva de la banda de mielina que lo facilita y del acúmulo de detritus, tóxicos, productos de degradación celular. — Disminuyen las ramificaciones (dendritas) destinadas a la interconexión neuronal, afectándose la transmisión de impulsos. — Compromiso parcial del riego sanguíneo cerebral como consecuencia de la aterosclerosis y otros procesos frecuentemente asociados al envejecimiento. En todo momento, el cerebro precisa un aporte específico, prioritario y continuo de determinados nutrientes, inicialmente, para su adecuado desa rrollo y funcionamiento; y posteriormente, para preservar las funciones y retrasar y/o atenuar la aparición de los cambios degenerativos asociados al envejecimiento. Por ello, la malnutrición calórico-proteica tiene un impacto negativo sobre la función y desarrollo neurológicos en cualquier etapa de la vida de una persona, aunque quizás, el momento crucial es el correspondiente al periodo fetal y postnatal.

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Sin embargo, como veremos más adelante, no todos los nutrientes son igualmente importantes para el cerebro: la glucosa es la principal fuente de energía y, de otro lado, el único hidrato de carbono que éste utiliza; algunos aminoácidos son necesarios para la síntesis de neurotransmisores; las grasas, muy abundantes, se destinan a funciones estructurales (membranas celulares) y la formación de las bandas de mielina que facilitan la propagación del impulso nervioso; los minerales, como el yodo, primordial para lograr un adecuado desarrollo neurológico, cuyo déficit durante el periodo fetal se asocia a un retraso mental grave que se conoce como cretinismo, o las vitaminas implicadas en la visión, en la función cognitiva, etc. Los requerimientos nutricionales, no obstante, van cambiando dependiendo de la fase de desarrollo en la que nos encontremos, de tal forma que un determinado nutriente puede ser esencial en un momento dado y tóxico en otro.

2.3. Papel de la nutrición en las enfermedades neurológicas La hipótesis de que el estado nutricional puede intervenir en el desarrollo de las enfermedades neurológicas surge a raíz de varios hechos: por un lado, se ha observado que, prácticamente, cualquier déficit nutricional se asocia a manifestaciones neurológicas de distinta índole; por otro, se han constatado déficits nutricionales específicos en síndromes neurológicos que podrían estar involucrados en su etiopatogenia. Así, a pesar de que la mayoría de los estudios se han llevado a cabo en animales y, por tanto, son difícilmente trasladables a los humanos, los datos disponibles sugieren que determinados macro y micronutrientes podrían estar implicados en la preservación del estado de salud del sistema nervioso central, pudiendo ejercer un efecto preventivo sobre las enfermedades neurológicas en general y las neurodegenerativas en particular.

2.4. Enfermedades neurológicas y su impacto en el estado nutricional de un individuo Como ya se señaló al inicio del capítulo, la relación entre el estado nutricional y las enfermedades neurológicas es bidireccional.

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Así, las enfermedades neurológicas son una causa importante de aparición de desnutrición (2) por motivos relacionados directamente con ellas o con los fármacos que se utilizan para su tratamiento: — Modificando el gasto energético. — Modificando el apetito: anorexia. — La disfagia, término que alude a la existencia de cierta dificultad para la masticación y deglución es, en su mayor proporción, secundaria a procesos neurológicos como los accidentes cerebrovasculares o la esclerosis lateral amiotrófica. — En otras ocasiones son los efectos secundarios de los fármacos que se utilizan para el tratamiento de aquéllas los que condicionan la aparición de anorexia, disgeusia, síntomas gastrointestinales etc. — La dependencia de otras personas para preparar la comida y/o ingerirla. — Generalmente, estas enfermedades afectan a personas de edad con lo que se añade toda la problemática socio-económica, emocional, la polifarmacia etc.

3. ALIMENTOS FUNCIONALES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL En este apartado se hará un recorrido por los alimentos, macro y micronutrientes que se relacionan con el estado de salud y enfermedad del sistema nervioso (Tabla 1).

3.1. Macronutrientes 3.1.1. Hidratos de carbono La fuente de energía principal de las células del sistema nervioso central son los carbohidratos, concreta y exclusivamente la glucosa, de tal forma que el 50% de la que ingerimos se destina a este órgano. A lo largo del día, debemos ingerir una cantidad mínima de glucosa que permita el mantenimiento de las funciones cerebrales y que se cifra en torno a los 1,4 g por kilogramo de peso y día; no obstante, dada la importancia del aporte de gluco-

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Tabla 1. Principales alimentos funcionales a nivel de sistema nervioso central y sus efectos neuroquímicos Alimento funcional

Principio activo

Efecto/ función

Blueberries

Flavonoides

Capacidad cognitiva, memoria y coordinación.

Pescados

Ácidos grasos omega-3

Antiinflamatorios, antioxidantes, reduce placa amiloide, permeabilidad de membranas.

Té verde

Polifenoles

Antioxidantes, antiinflamatorios

Curry

Curcumina

Antioxidantes, antiamiloide, antioxidantes

Vino tinto

Resveratrol

Antioxidante y antiinflamatorio

Ginkgo biloba

Flavonoides y terpenos

Antioxidantes

Frutas y verduras

Vitaminas A, C, E

Antioxidantes

Tomate

Ácido ferúlico

Antioxidantes

sa continuo, existen una serie de mecanismos de regulación que determinan que la glucemia plasmática sea un parámetro bastante estable y constante. Para el mejor mantenimiento de la glucemia plasmática se recomienda distribuir las tomas a lo largo del día, e incluir carbohidratos en todas ellas, preferentemente complejos, por su paso más lento a sangre. Cuando se produce un descenso de la glucemia plasmática por debajo de unos mínimos, situación conocida como hipoglucemia, se ponen en marcha los mecanismos destinados a reinstaurar dicho nivel lo más rápidamente posible para evitar que el flujo cerebral quede comprometido. La hipoglucemia condiciona una alteración de la función cognitiva que no se restaura tan rápidamente como lo hace la glucemia plasmática. Si se prolonga el tiempo de recuperación o se repite frecuentemente a lo largo del tiempo, los daños neurológicos podrían ser irreversibles. 3.1.2. Aminoácidos El cerebro precisa un aporte continuo de aminoácidos que utiliza para la síntesis de proteínas y para la producción a nivel neuronal de los neuro-

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transmisores, término que alude a las sustancias químicas que transmiten información de una neurona a otra atravesando el espacio que las separa. Para llegar a las neuronas y poder ser convenientemente utilizados, los aminoácidos deben atravesar la barrera hemato-encefálica (BHE), una estructura que hace de filtro, compitiendo entre sí, de ahí la importancia de la concentración plasmática de cada aminoácido, factor que, entre otras cosas, depende de la ingesta. Así, la tirosina y su precursor, la fenilalanina, son utilizados en la síntesis de dopamina y noradrenalina; la lecitina, también conocida como fosfatidilcolina, es un precursor de la acetilcolina y el triptófano lo es de la serotonina. Este último, por ejemplo, juega un importante papel como modulador del apetito y la saciedad, el sueño y alteraciones del comportamiento entre otros. Algunas enfermedades se han relacionado con un déficit de determinados neurotransmisores, como ocurre en la depresión, que responde a una menor concentración de dopamina, serotonina, noradrenalina y ácido gammahidroxibutírico; o la miastenia gravis, una enfermedad de origen autoinmune caracterizada por debilidad muscular y fatiga, que tiene en su origen una disminución del estímulo acetilcolinérgico; o la enfermedad de Parkinson, en la que existe un déficit de dopamina. Este hecho no ha pasado desapercibido para la industria farmacéutica, de hecho, algunos de los fármacos que se utilizan para el tratamiento de las enfermedades neurológicas tienen su base en incrementar el aporte de una determinada sustancia para que llegue en mayor cantidad al cerebro para la síntesis de neurotransmisores, algunos ejemplos son la lecitina, la fosfatidilserina, la carnitina etc. Otros síndromes neurológicos se relacionan más directamente con la ingesta de aminoácidos: — En la encefalopatía hepática, un cuadro que aparece en pacientes con afectación hepática severa, los síntomas neurológicos se deben a una alteración en el ratio de aminoácidos (Aa) aromáticos sobre los ramificados, como consecuencia del menor aclaramiento de los primeros. Como parte del tratamiento de este proceso, se recomienda la administración de Aa ramificados y la restricción de proteínas. — En los pacientes con Parkinson que reciben tratamiento con L-dopa, dado la competición entre Aa para acceder al SNC a través de la BHE,

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se recomienda que fraccionen la toma de proteínas para no comprometer el paso de la L-dopa al cerebro. — En los pacientes epilépticos, las dietas ricas en proteínas y pobres en hidratos de carbono, se asocian a una mayor respuesta al tratamiento farmacológico. — Los alimentos ricos en triptófano, precursor de la serotonina, como los huevos, lácteos, soja, plátano, aguacate, piña, parecen ejercer un efecto positivo sobre el estado de ánimo, mejorando el humor, el sueño, etc. 3.1.3. Lípidos El cerebro es el segundo órgano, después del tejido adiposo, con mayor contenido de lípidos. A nivel cerebral, el principal cometido de los lípidos no está relacionado con el almacenamiento o fuente de energía sino que participa formando parte de las estructuras celulares y de los procesos implicados en la transmisión del impulso nervioso, así, forman parte de las membranas celulares, determinando la permeabilidad de las mismas a determinadas sustancias y de la mielina, favoreciendo la propagación del estímulo nervioso. El patrón de lípidos que ingerimos a través de las grasas de la dieta es muy importante, en tanto que pueden influir en procesos como el desarrollo y modificar el riesgo de padecer demencia. De todos los lípidos para el sistema nervioso central los más importantes son los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI). Esto se debe a la multitud de funciones que se les atribuyen: estructural, formando parte de las membranas celulares; protectora, especialmente de los vasos sanguíneos; reguladoras: la neuroinflamación no deja de ser un mecanismo de defensa frente a las múltiples agresiones que puede recibir un tejido, pero de mantenerse en el tiempo, puede asociarse a daños y secuelas. Los AGPI de la serie omega-6 son, en este sentido proinflamatorios, mientras que los de la serie omega-3 son antiinflamatorios. Aunque el cerebro asimila ácidos grasos de ambos tipos, los patrones de ingesta actual determinan un aporte mayor de omega-6 que de omega-3, cual puede llegar a ser problemático dada la mayor relevancia de estos últimos en el normal desarrollo y funcionamiento del SNC.

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Se sabe que cuando el aporte de omega-3 al cerebro se ve mermado por cualquier motivo, se reutilizan una y otra vez los existentes con la intención de minimizar el daño ocasionado por su falta. En las primeras etapas de la vida, los omega-3 son fundamentales, especialmente en el caso de la vista; pero también en etapas posteriores, durante el envejecimiento, su déficit resulta pernicioso, afectando a la corteza frontal, los sentidos y alterando la capacidad defensiva frente a la peroxidación lipídica. Como veremos más adelante, los omega-3 en general y más concretamente los de cadena larga parecen ejercer un efecto neuroprotector frente a la demencia.

3.2. Micronutrientes 3.2.1. Minerales Como ya se ha mencionado con anterioridad, prácticamente todos los déficits de micronutrientes se asocian a manifestaciones neurológicas, lo que da una idea de la necesidad que tiene el sistema nervioso de ellos. No obstante, no todos son igualmente importantes como veremos a continuación. La mayor parte del conocimiento que tenemos acerca de su función depende fundamentalmente de la observación de las manifestaciones de los déficits de los mismos. En general, las cantidades que precisa el cerebro de todos ellos son pequeñas, y la mejor forma de cubrir dichos requerimientos se basa en seguir una dieta equilibrada y saludable. Hierro El hierro es un nutriente esencial en los humanos. Su deficiencia es alarmantemente frecuente, siendo el déficit nutricional más frecuente en los niños, afectando en algunos países al 50% de la población. El papel del hierro en la formación y desarrollo del sistema nervioso se asume relacionado con el aporte de oxígeno y con la producción de energía dependiente de enzimas que tienen como cofactor al hierro. De esta forma, se cree que su déficit compromete la maduración de las células nerviosas durante la embriogénesis ocasionando daños que pueden ser irreversibles; y el mantenimiento de la normofunción de las mismas en etapas posteriores. En los niños, el déficit de hierro se ha asociado a retraso mental, psicomotor y del desarrollo. Se han observado alteraciones en la esfera psicosocial

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y emocional, constituyendo un factor de riesgo para el desarrollo del síndrome de déficit de atención e hiperactividad. También alteraciones en el comportamiento alimentario como la pica, para el hielo, se atribuye con cierta especificidad al déficit de hierro. En el adulto, la mayoría de los síntomas del déficit de hierro están determinados por la presencia concomitante de anemia, si bien, es frecuente que se acuse somnolencia, apatía, irritabilidad etc. Cobre El cobre es un nutriente esencial para el ser humano que interviene en procesos como el crecimiento, mineralización ósea, transporte de hierro, desarrollo fetal, desarrollo cerebral, metabolismo del colesterol, sistema inmune, contractibilidad del miocardio, etc. Se han descrito dos enfermedades hereditarias en las que el cobre adquiere un papel etiopatogénico determinante, por exceso del mismo, en la enfermedad de Wilson, o por defecto del mismo, en la denominada enfermedad de Menkes, y en ambas adquieren especial importancia los síntomas neurológicos. En el caso de la enfermedad de Menkes se describe atrofia retiniana y daño profundo del sistema nervioso central con retraso mental grave, convulsiones y ataxia. Una de sus funciones más importantes es la de cofactor de enzimas denominadas métalo proteínas, como neuromelanina o el péptido beta amiloide, implicadas en la defensa frente al estrés oxidativo, nexo común a muchas de las enfermedades más prevalentes en la actualidad, entre ellas las neurodegenerativas. Yodo El yoduro, el anión monovalente del yodo, es esencial para los mamíferos en tanto que es necesario para la síntesis de hormonas tiroideas, las cuales adquieren especial relevancia en el crecimiento y desarrollo del ser humano, en la regulación térmica, del metabolismo energético y de los macronutrientes. De hecho, es el mineral más implicado en el desarrollo cerebral. Las alteraciones por deficiencia de yodo son muy variadas y pueden afectar al individuo en cualquier etapa de su vida, si bien, su impacto es mayor cuando acontece en las primeras etapas de la vida, por ser en esta etapa de rápido crecimiento y desarrollo donde más necesaria es su participación.

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El déficit de yodo materno en las primeras semanas del embarazo, correspondientes al crítico periodo de la embriogénesis, determina la aparición de un cuadro sindrómico denominado cretinismo que, desde el punto de vista neurológico, se caracteriza por deficiencia mental, mutismo, alteraciones auditivas y parálisis bilateral espástica entre otros. En el adulto, el déficit de yodo se asocia a bocio e hipotiroidismo, que, llevado al extremo, puede dar lugar a un cuadro conocido como coma mixedematoso, caracterizado por una disminución importante del nivel de conciencia, hipotermia, hipotensión, bradicardia, hipoglucemia y alteraciones electrolíticas. Zinc La esencialidad del zinc se identificó en el siglo XX y reside en sus indispensables funciones relacionadas principalmente con su participación como coenzima en los procesos que conforman el ciclo celular y con los sistemas endocrino-metabólicos que regulan el crecimiento y el metabolismo de un individuo. La deficiencia de zinc es, junto con la de hierro y la de vitamina A, una de los déficits nutricionales más prevalentes. Su déficit se manifiesta fundamentalmente en el crecimiento, la cicatrización y la inmunidad. En lo que se refiere al sistema nervioso, el déficit de zinc se asocia a alteraciones en el desarrollo psicomotor, al síndrome de déficit de atención con hiperactividad y disminución del apetito por disminución de la liberación de los neurotransmisores implicados en este proceso (neuropéptido Y, endorfinas, galaninas) y alteración de algunos estímulos sensoriales como el gusto. La base fisiopatológica de estas alteraciones podría explicarse por su función en el metabolismo de los AGPI, como ya se ha comentado, los principales constituyentes lipídicos de este órgano. En los últimos años, el déficit de zinc se ha asociado a alteraciones de la función cognitiva. Así, en pacientes con enfermedad de Alzheimer se constata una alta prevalencia de la deficiencia de este mineral, lo que ha llevado a la realización de numerosos estudios con el objetivo de aclarar si la suplementación con este mineral podría ejercer un efecto protector frente a la enfermedad. Selenio El carácter esencial del selenio se descubrió de forma tardía debido al solapamiento con la vitamina E. Entre sus funciones destacamos aquellas que lo hacen relevante en este capítulo: a) antioxidante, a través de su asociación a métalo proteínas como la glutatión peroxidasa, fundamental en la defensa antioxidante; b) protectora frente a la toxicidad de otros metales pesados como

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el plomo, mercurio, cadmio, etc. c) reguladora de la función tiroidea a través de las desyodasas de las cuales forma parte; d) protectora del endotelio vascular, a través de la selenoproteína P. Algunos estudios plantean un posible efecto protector del selenio frente al deterioro de la función cognitiva. Magnesio El magnesio es el segundo catión en importancia en el medio intracelular. A pesar de que sus funciones principales están relacionadas con sistema musculoesquelético, también participa en procesos relacionados con la excitabilidad del sistema nervioso central, a través de la acetilcolina; con la defensa antioxidante y tiene un importante papel como estabilizador de estructuras celulares. Cromo El papel del cromo a nivel del sistema nervioso central no es bien conocido, aunque se conoce que su déficit puede asociarse entre otras cosas a daños cerebrales y nerviosos. De forma indirecta, su déficit podría afectar al cerebro en tanto que regula el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. Cobalto El cobalto va ligado en sus funciones a la vitamina B12 en tanto que es cianocobalamina. También participa en la formación de sistema nervioso. Manganeso Su déficit se ha relacionado con alteraciones neurológicas. La base etiopatogénica de estas manifestaciones podría asumirse asociada a su función como cofactor de enzimas relacionadas con la defensa frente al estrés oxidativo. En caso de acúmulo a nivel cerebral resulta neurotóxico. Litio El litio se ha utilizado en el tratamiento de numerosas enfermedades, si bien, actualmente, su papel ha quedado reducido al campo psiquiátrico: depresión, psicosis maniacodepresiva. Su déficit se traduce principalmente en alteraciones enzimáticas que, a nivel neurológico, pueden traducirse en alteraciones en el comportamiento.

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Molibdeno La deficiencia de molibdeno también se asocia a síntomas neurológicos, aunque son menores las evidencias al respecto.

3.2.2. Vitaminas Las vitaminas son compuestos químicos orgánicos esenciales para el correcto funcionamiento del organismo. Dentro del pool de vitaminas encontramos algunas cuyas funciones están más relacionadas con el tema que nos ocupa; así las vitaminas del grupo B se han relacionado con el pensamiento abstracto o con la memoria visoespacial, las vitaminas C y A se han relacionado con la capacidad visual. Vitamina A La vitamina A y los carotenoides pertenecen a la familia de las vitaminas antioxidantes y por este motivo se le atribuyen propiedades beneficiosas frente al cáncer, enfermedad cardiovascular, inmunidad, etc. Entre sus funciones biológicas, la vitamina A desarrolla un importante papel en la visión y en la diferenciación celular. A nivel ocular es responsable de la foto transducción y previene la xeroftalmia. La vitamina A es fundamental para la proliferación y diferenciación de las células nerviosas durante el periodo fetal y permite el inicio y desarrollo de las funciones cognitivas en tanto que favorece el establecimiento de las comunicaciones interneuronales en el hipocampo cerebral. En el adulto la vitamina A es necesaria para el mantenimiento de la función cognitiva, aprendizaje y memoria. Se le atribuyen propiedades preventivas frente al deterioro cognitivo y demencia basadas en su capacidad antioxidante, impidiendo la oxidación de los fosfolípidos de membrana que condicionan la permeabilidad y funciones de la misma, directamente implicados en la transmisión del impulso nervioso, liberación de neurotransmisores, etc. La concentración de retinoides disminuye con la edad, pero esta disminución es más marcada entre los pacientes que desarrollan una enfermedad de Alzheimer (EA) de inicio tardío. Por ello, son muchos los estudios que se

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han diseñado para establecer las propiedades beneficiosas de los retinoides en la prevención de la EA. Vitamina E Al igual que la vitamina A, la vitamina E es un potente antioxidante natural. El término vitamina E alude, en realidad, a varios compuestos de vitamina e biológicamente activos: alfa/beta/gamma/delta tocoferol y sus respectivos isómeros. Sin duda, su función principal es la de antioxidante, protegiendo los ácidos grasos poliinsaturados de la peroxidación, hecho que ha determinado su conexión a la enfermedad cardiovascular. Algunas de sus funciones, no obstante, son independientes de su capacidad antioxidante, como la inhibición de la proliferación celular, la agregación plaquetaria, etc. Su suplementación junto con otros antioxidantes se ha postulado como una posible estrategia terapéutica en la prevención del deterioro cognitivo. Vitamina D El término vitamina D hace alusión a dos moléculas distintas: la D2 o ergocalciferol y la D3 o colecalciferol. Probablemente, la función más conocida de la vitamina D esté relacionada con la homeostasis mineral ósea. Sin embargo, en los últimos años se han descubierto receptores para la vitamina D en muy diversas localizaciones no relacionadas con el metabolismo óseo, lo que sugiere nuevas funciones. En concreto, se sabe que participa en los procesos de regulación celular en el sistema nervioso y sistema inmunológico, hecho que determina que se le haya relacionado con la incidencia de enfermedades como el cáncer, infecciones, enfermedad cardiovascular, deterioro cognitivo y demencia. Respecto a esto último, se han aislado receptores para vitamina D a nivel de sistema nervioso central y se conoce que tiene lugar la síntesis in situ de esta vitamina. Se le atribuyen propiedades neuroprotectoras y los mecanismos que avalan esta hipótesis podrían resumirse en los siguientes: a) participa en la apoptosis y rediferenciación de determinadas células nerviosas, lo que podría constituir una forma de protección frente al cáncer; b) induce la síntesis en ciertas células nerviosas de factores neuroprotectores denominados neurotrofinas; c) inhibe la formación de óxido nítrico a nivel cerebral, un agente que resulta tóxico para las neuronas y otras células de sistema nervioso central. Niveles bajos de vitamina D se han relacionado con enfermedades como la esclerosis múltiple,

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la isquemia cerebral y más recientemente con la EA y el riesgo de deterioro cognitivo. Muy recientemente, se ha publicado un ensayo clínico prospectivo diseñado con el objetivo de estudiar la relación entre los niveles de vitamina D y el deterioro cognitivo en 858 adultos >65 años con 6 años de seguimiento. Los autores concluyen que dicha asociación existe, lo que abre nuevas puertas en el tratamiento del deterioro cognitivo. Vitamina C La vitamina C es uno de los agentes antioxidantes más potentes que existe frente a una gran variedad de agentes, incluyendo hierro y cobre; además actúa como cofactor de múltiples enzimas. Es una vitamina hidrosoluble y su papel a lo largo de la historia ha estado muy relacionado con la enfermedad que genera su déficit: el escorbuto. Este poder antioxidante es eficaz y rápido, lo que la convierte en una posible diana terapéutica en la enfermedad cardiovascular, EA, etc., en cuya etiopatogenia el estrés oxidativo juega un papel determinante. A nivel de sistema nervioso central, además de su actividad antioxidante, la vitamina C participa en la regulación de la síntesis de determinados neurotransmisores como es el caso de la hidroxilación de dopamina a noradrenalina. Combinado con otros antioxidantes naturales en forma de suplementos ha sido objeto de multitud de publicaciones, como veremos, más adelante, destinadas a estudiar su papel protector frente a la demencia, fundamentalmente tipo EA. También se ha usado como suplemento, enfrentado a los ácidos grasos omega-3 en casos de síndrome de hiperactividad/ déficit de atención con resultados similares.

3.2.3. Vitaminas del complejo B B1 o Tiamina Esta vitamina hidrosoluble desempeña un papel fundamental en algunas de las reacciones clave en el metabolismo de los hidratos de carbono. Ejerce una acción detoxificante sobre los radicales libres e interviene en el inicio

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de la propagación del impulso nervioso. Su deficiencia se asocia de forma invariable a alteraciones neurológicas, lo que sugiere la importancia de su presencia en el sistema nervioso central. El beriberi y el síndrome de WernickeKorsakoff son algunos de los síndromes neurológicos asociados a la deficiencia de B1. B2 o Riboflavina Destaca su imprescindible papel en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y aminoácidos. También participa como cofactor de enzimas implicadas en la defensa antioxidante. Su deficiencia no se ha asociado a síntomas neurológicos. B3 o Niacina Tanto el ácido nicotínico como la nicotinamida quedan englobados bajo la palabra Niacina. Al igual que sus precedentes, la niacina se comporta como una coenzima en tanto que participa en distintas reacciones químicas implicadas en el metabolismo de los principales macronutrientes y en los procesos de oxidación-reducción. Además, el ácido nicotínico en grandes dosis se ha utilizado como hipolipemiante. La niacina ejerce una doble defensa frente al estrés oxidativo, de un lado minimizando su efecto y de otro participando en la reparación de los daños ocasionados sobre el DNA. La niacina ha demostrado en estudios experimentales con animales tener un efecto protector frente al daño neurológico traumático o vascular. Tanto el déficit como el exceso de niacina se asocian a la aparición de síntomas neurológicos. B6 o Piridoxina La piridoxina es una de las vitaminas de mayor empleo terapéutico; en el campo que nos ocupa, se ha utilizado en el tratamiento de la depresión, polineuritis, corea de Huntington y crisis convulsivas en el recién nacido. La vitamina B6 interviene en distintos tipos de reacciones que afectan a los aminoácidos, gluconeogénesis, conversión del triptófano a niacina, síntesis de esgingolípidos y neurotransmisores, función inmune y regulación de las funciones de las hormonas esteroideas. Su papel a nivel de sistema nervioso central es muy importante como se deduce por el hecho de que la concentración supera cien veces la plasmática.

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Se han publicado numerosos estudios sobre sus propiedades neuroprotectoras: en estudios experimentales llevados a cabo en animales se ha observado una mejor recuperación del daño cerebral dosis dependiente así como un enlentecimiento del deterioro cognitivo asociado a la edad. En el caso de los humanos, se han llevado a cabo multitud de estudios, generalmente no con B6 aislada, sino combinadas con B12, B1 y en ocasiones ácido fólico, vinculando su efecto neuroprotector con el descenso de la homocisteina plasmática. Los resultados no siempre van a favor de dicha hipótesis; aunque los autores, con frecuencia, aluden defectos de método, considerando a pesar de todo la validez de la misma. Actualmente hay en marcha un estudio (B-Vitage) que trata de ver el efecto de un suplemento de vitaminas B, entre ellas piridoxina y ácido fólico en pacientes con depresión tratados con citalopram. B12 o Cobalamina La vitamina B12 interviene en la síntesis de DNA, ciertos procesos a nivel de sistema nervioso central y en la producción de metionina a partir de homocisteina. Su deficiencia se asocia, por tanto, a elevación de homocisteina, un factor de riesgo cardiovascular menor y al que recientemente se le atribuye carácter neurotóxico asociándose de forma positiva con el deterioro cognitivo; pero también polineuropatía por desmielinización progresiva; anemia macrocítica, etc. A pesar de que la asociación es fuerte, aun no se dispone de suficiente evidencia para la suplementación rutinaria con idea de prevenir el deterioro cognitivo, si bien, este es un tema que suscita gran interés en la comunidad científica siendo muy numerosos los estudios en marcha en relación a este aspecto. Ácido Fólico Como ocurre con otras vitaminas el término ácido fólico incluye a toda una familia de moléculas con actividad biológica. Las funciones del ácido fólico en el sistema nervioso central son múltiples: a) regula la síntesis de DNA en todas las células del organismo incluyendo las nerviosas; b) su suplementación en mujeres embarazadas previene la aparición de defectos del desarrollo del tubo neural, malformaciones congénitas que pueden llegar a ser muy graves e incompatibles con la vida; c) regula la síntesis de metionina a partir de homocisteina, un factor de riesgo independiente para la enfer-

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medad cardio y cerebrovascular y, más recientemente, relacionado con el deterioro cognitivo y la demencia; d) preserva la función cognitiva y protege frente a las enfermedades neurodegenerativas. En los últimos años, la idea de que a través de la nutrición se puede, en cierto modo, modificar el deterioro cognitivo asociado a la edad, ha ido tomando fuerza a la vista de los resultados de los estudios realizados. En estudios epidemiológicos se ha observado una alta prevalencia e incidencia de la deficiencia de folatos en patologías como la depresión, deterioro cognitivo en población psiquiátrica y asociado a la edad, e incluso Alzheimer. Se desconoce aún si el mecanismo neuroprotector de los folatos depende exclusivamente de su papel regulador de la homocisteinemia o intervienen otros procesos. A pesar de que la asociación es fuerte para el ácido fólico y la prevención del deterioro cognitivo, los estudios no acaban de ser concluyentes.

3.3. Patrones alimentarios, alimentos y otros 3.3.1. Dieta mediterránea La dieta mediterránea tradicional se caracteriza por un elevado consumo de frutas y verduras, aceite de oliva como fuente principal de grasa; moderado de pescados, lácteos y vino; y bajo en grasas saturadas, carnes etc. La mayor adherencia a este patrón alimentario se ha asociado a mayor supervivencia, disminución del riesgo cardiovascular y de las enfermedades neurodegenerativas y de la mortalidad por cáncer (3). No obstante, el impacto de la dieta mediterránea sobre la función cognitiva de un individuo no está del todo aclarado. Para ello se han planteado varios estudios en los que se correlaciona la adherencia a esta dieta y los resultados de función cognitiva cuantificados mediante diferentes tipos de test diseñados con dicho fin. Uno de los estudios publicados a este respecto se llevó a cabo en Bordeaux, Francia. Se estudiaron 1.410 adultos > 65 años durante cinco años. La adherencia a la dieta mediterránea se cuantificó a través de registros alimentarios y recuerdos de 24 horas. Únicamente en uno de los cuatro test de función cognitiva utilizados los resultados eran concordantes con la hipótesis de partida. Tampoco la mayor adherencia se asoció al riesgo de demencia. En sus conclusiones, los autores del estudio plantean la posible participación de errores de medida, variables confusotas, etc.; aunque, teniendo en cuenta

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que la mayor adherencia a la dieta mediterránea suele ir asociada a unos hábitos de vida más saludables en líneas generales, es probable que esta relación exista, por lo que finalizan insistiendo en la necesidad de realizar más estudios que permitan aclarar si existe esta asociación. Chocolate, café y té Estos alimentos o sus componentes estimulan la liberación de endorfinas, las cuales, pueden condicionar el estado de ánimo. Algunos pacientes necesitan tomarlas para encontrarse mejor, situación que se ha quedado en denominar chocolatismo. Las metilxantinas son un grupo de alcaloides estimulantes para el sistema nervioso central, las encontramos en el té (teofilina); chocolate (teobromina); café (cafeína). Ginkgo biloba (GB) Conocido popularmente con ginkgo, los usos medicinales de esta planta datan desde hace más de 1.000 años. La medicina china la ha utilizado para el tratamiento del asma, problemas digestivos, etc., pero, más recientemente, su extracto se está utilizando, por sus propiedades antioxidantes, en el tratamiento de enfermedades vasculares así como para el tratamiento de la pérdida de memoria y demencia. Se postula que sus efectos dependen de dos grupos fundamentales de sustancias: los terpenolactanos y los flavonoglicósidos. Las propiedades biológicas del GB son muy variadas, modifica la neurotransmisión y tiene propiedades neuroprotectoras como se ha observado en estudios llevados a cabo en animales. Se le atribuyen propiedades antioxidantes, fomenta la actividad colinérgica a través de la inhibición de la acetilcolinesterasa, hecho que podría ser interesante como diana terapéutica para el Alzheimer, tiene propiedades vasodilatadoras. En los últimos años se han llevado a cabo estudios destinados a establecer las propiedades de esta sustancia en el tratamiento y prevención de la demencia, del deterioro cognitivo asociado a la edad, así como su utilidad en trastornos del estado de ánimo como la depresión (4). Los resultados, por ahora, son contradictorios en algunos casos e insuficientes en otros. Acetil– L– Carnitina Es una amina cuartenaria que se sintetiza en hígado, riñón y cerebro a partir de de dos aminoácidos esenciales: Lisina y Metionina. Su función principal guarda relación con la producción celular de energía y la retirada de los

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ácidos grasos acumulados para evitar su toxicidad. En animales de experimentación, revierte algunos de los efectos atribuibles a la edad en el sistema nervioso. En estudios llevados a cabo en humanos parece mejorar parcialmente la memoria, pero los resultados no son del todo concluyentes. También se ha estudiado su papel en el caso del deterioro cognitivo asociado al alcoholismo crónico, concluyéndose que podría ser beneficioso, siendo necesaria la realización de más estudios al respecto. Fosfatidilserina Pertenece a la familia de los fosfolípidos, componentes esenciales de las membranas celulares. La fostatidilserina es el fosfolípido más abundante en el cerebro, donde regula la permeabilidad, flexibilidad y fluidez de las membranas celulares, así como la liberación de ciertos neurotransmisores como la acetilcolina y la dopamina. Se preconiza su uso en el tratamiento de la depresión, de la enfermedad de Alzheimer y como potenciador de la memoria. Citicolina La citicolina, un intermediario en la síntesis de fosfatidilcolina a partir de colina, se comporta como psicoestimulante, neuroprotector y nootrópico. Posee propiedades antiedema y consigue mejorar la respuesta a la hipoxia y la isquemia; de ahí que se preconice su uso en las fases iniciales del ictus. Existe una revisión Cochrane del año 2005 sobre su posible efecto beneficioso en la memoria y el comportamiento a corto-medio plazo. Concluyen que, aunque la evidencia global es fuerte, son necesarios estudios más estudios y con periodos de seguimiento más largos.

4. ALIMENTOS FUNCIONALES EN LOS PRINCIPALES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS 4.2. Enfermedad de Alzheimer La EA es la principal causa de demencia en el anciano y afecta a uno de cada cuatro adultos > 85 años. Los expertos creen que la prevalencia cuadruplicará las cifras actuales para el año 2047. Es una enfermedad que está adquiriendo una gran dimensión sanitaria y económica y, actualmente, no se dispone de tratamientos verdaderamente eficaces ni estrategias preventi-

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vas adecuadas. Se considera una enfermedad de origen multifactorial, incluyendo factores genéticos, ambientales y relacionados con los estilos de vida. En los últimos años, existe un interés creciente en establecer la relación entre determinados factores dietéticos y el desarrollo de la enfermedad (5). Se han propuesto multitud de nutrientes específicos que potencialmente reúnen una serie de características que los convierten en posibles agentes protectores frente a la enfermedad. Sin embargo, los estudios realizados a este respecto, aunque ofrecen resultados muy sugerentes, son, en líneas generales, poco consistentes; por lo que, hoy por hoy, no existe ningún modelo dietético con efecto protector o terapéutico frente a la EA. En los siguientes párrafos se hará un recorrido sobre los principales alimentos funcionales en la EA. Restricción calórica (RC) La ingesta calórica excesiva se considera un factor de riesgo para el desarrollo y progresión de ciertas enfermedades asociadas a la edad como la diabetes, obesidad y enfermedad cardiovascular. En estudios experimentales con animales, la RC modula parámetros neuroinflamatorios, el estrés oxidativo y favorece la síntesis de factores neurotróficos con propiedades neuroprotectoras. La RC ha demostrado ejercer efectos beneficiosos sobre las lesiones propias de la EA en animales. El mecanismo por el cual protegería frente a la EA no está del todo aclarado. A pesar del posible efecto beneficioso de la RC, se recomienda precaución al respecto, en tanto que la pérdida de peso puede ser un síntoma inicial de la EA y con frecuencia, a lo largo del curso de la enfermedad, es frecuente que se establezca cierto grado de desnutrición calórico-proteica, que lejos de ser beneficiosa, coloca al paciente con EA en una situación de mayor fragilidad. Lípidos Los lípidos juegan un papel fundamental en la etiopatogenia de la EA (6). La Apo E es una molécula perteneciente a la familia de las lipoproteínas que encontramos formando parte de los quilomicrones. Su función consiste en regular el transporte del colesterol en sangre, sistema nervioso central y líquido cefalorraquídeo. Además, unas de sus funciones principales es la de reparar las neuronas y sus estructuras aportando los lípidos necesarios. Uno de los alelos de esta proteína, el ε4, se identifica como factor de riesgo para el desarrollo de EA. El mecanismo parece residir en la función anormal de

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la apoproteína que no aportaría los lípidos necesarios para la reparación de las neuronas y sus estructuras. Por el contrario, el alelo ε2 parece proteger frente a la enfermedad. En lo que respecta al colesterol, se ha visto en estudios in vitro que el aumento de las cifras de éste estimula, en cierto modo, la aparición de las placas de amiloide que constituyen la base anatomopatológica de la enfermedad. El tratamiento farmacológico y las medidas dietéticas para la regulación de los niveles de colesterol se asociarían a un menor riesgo de padecer la enfermedad. El papel de los ácidos grasos omega-3 en la EA es un tema candente en la actualidad, atribuyéndole un efecto protector frente a la enfermedad en base a sus propiedades antiinflamatorias, antioxidantes, estructurales; formando parte de las membranas regulando su permeabilidad y fluidez, así como por sus efectos beneficiosos frente a la enfermedad cardiovascular (ECV), etc. El ácido docohexaenoico (DHA) es un ácido graso omega-3 de cadena larga que se ha relacionado con el procesamiento de las placas de amiloide tan características de la EA; encontrándose niveles más bajos de éste en aquellos pacientes con demencia tipo Alzheimer. Son muchos los estudios epidemiológicos que contribuyen a reforzar la hipótesis del efecto protector de los omega-3 frente al deterioro cognitivo y la EA; si bien, cuando la búsqueda se limita a ensayos clínicos de intervención (suplementación con omega-3) el número se reduce bastante. Actualmente se han publicado los resultados de cuatro estudios y de otros dos se conocen algunos datos a través de ponencias en congresos. Los resultados se presentan de forma breve en la tabla 2. En resumen, existen datos para pensar que la asociación existe y es importante, pero son necesarios más estudios bien diseñados que permitan el establecimiento de su eficacia real, dosis y efectos secundarios antes de generalizar las recomendaciones. Quelantes metálicos El cerebro es un órgano especialmente vulnerable al estrés oxidativo, como ya se ha visto en apartados anteriores. Las concentraciones de metales como el hierro y cobre son muy altas en el cerebro. Éstos están altamente implicados en la formación de radicales libres de oxígeno y el daño cere-

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Tabla 2. Ensayos clínicos llevados a cabo con ácidos grasos omega-3 en pacientes con Alzheimer REF

PACIENTES y MÉTODO

INTERVENCIÓN

SEGUIMIENTO

RESULTADOS

COMENTARIOS

(1) Año 2004

20 pacientes. 500 mg de EPA 12 semanas Ensayo clínico 2 veces al día

No mejoría

No grupo control

(2) Año 2006

21 pacientes con 240 mg de DHA 90 días deterioro cogni- frente a placebo tivo moderado. (aceite de oliva) ECA.

Mejoría en aquellos pacientes con lesiones orgánicas previas (infartos, traumas, hemorragias)

Los propios autores concluyen que presentan grandes errores metodológicos

(3) Año 2006

204 pacientes 1.7g DHA y 0.6g 6 meses con EA modera- EPA frente a plada. ECA. cebo

No diferencias en Concluyen que los los test cognitivos. beneficios son mayores para los sujetos en fases más tempranas de la enfermedad.

(4) Año 2008

64: 23 pacientes 1.8 mg de PUFA 24 semanas y 23 con deterio- frente a placebo ro cognitivo (aceite de oliva) moderado. ECA

Mejoría en los pacientes que recibían la intervención.

A pesar del resultado positivo, no ajustaron en función de Apo e.

(5) Año 2010

485 individuos 900 mg DHA sin enfermedad. ECA

Mejoría de los test cognitivos. Aumento de DHA en plasma

Se le ha criticado que el objetivo primario se modificara tras un primer análisis.

(6) Año 2010

402 pacientes 2g/día DHA con EA moderada. ECA

6 meses

Encontraron algunos problemas al iniciarlo y lo consideraron negativo.

bral asociados a la EA. El cobre se ha relacionado también con una mayor predisposición a la formación de placas amiloides dependientes de colesterol. La exposición al plomo es otro factor que parece intervenir en la formación de las lesiones que encontramos en la EA. Es por ello que el tratamiento con quelantes podría ser una alternativa de tratamiento válida para la EA; sin embargo, como frecuentemente ocurre, aún son necesarios más estudios que nos permitan esclarecer su eficacia real, la dosis idónea, los posibles efectos adversos, etc.

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Vitamina E y antioxidantes Son numerosos los hallazgos que sugieren que el estrés oxidativo es uno de los mecanismos lesivos que acontecen en la EA (7). Primero, el análisis anatomo-patológico de los cerebros de los pacientes con EA revela que acumulan lesiones atribuibles al estrés oxidativo; segundo, encontramos una elevada proporción de agentes antioxidantes, dato que indica la tendencia prooxidante de dicho órgano; tercero, los estudios in vitro indican que los agentes antioxidantes disminuyen la formación de placas de amiloide. Por todo ello, se ha planteado la hipótesis de que los antioxidantes de la dieta podrían reducir el riesgo de desarrollar EA. La vitamina E como importante antioxidante que es, podría tener un papel protector frente a la EA, pues el estrés oxidativo es uno de los mecanismos lesivos que se proponen en el establecimiento del deterioro cognitivo. En estudios epidemiológicos se han observado cifras más bajas de vitamina E en los pacientes con EA con respecto a los que no la presentan. Sin embargo, cuando se suplementa en ensayos clínicos bien diseñados no se observa protección o mejoría del deterioro cognitivo, por lo que es necesario que se realicen más estudios al respecto. Por otro lado, parece que este efecto protector es mayor cuando la suplementación de vitamina E se hace a través de la dieta, hecho que podría tener que ver con el sinergismo entre la vitamina E y otros componentes de los alimentos. En la revisión que hace The Cochrane Collaboration en 2009 (8), los autores concluyen que no hay suficiente evidencia, a partir de los estudios publicados, para afirmar la eficacia de la vitamina E en la prevención de la EA o del deterioro cognitivo moderado. Vitaminas relacionadas con la homocisteína En la patogenia de la EA, la hiperhomocisteinemia adquiere especial relevancia, en tanto que se asocia a atrofia cerebral y convulsiones, interfiere en la normal reparación del DNA dañado y se la vincula a los mecanismos etiopatogénicos de la EA. La suplementación con ácido fólico, B6 y B12 se asocia a disminución de las cifras de homocisteina, lo que aún es objeto de cierta controversia es si dicha suplementación corrige también los daños neuronales ocasionados y por tanto el deterioro cognitivo (9, 10); si bien, dada la inocuidad de dichas vitaminas, algunos autores plantean la suplementación en personas de edad.

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Polifenoles Los polifenoles son sustancias naturales presentes fundamentalmente en las plantas pero también en el vino y en el aceite de oliva. Dentro de los polifenoles, los flavonoides son los más importantes. Recientemente, a los flavonoides del té, por sus propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y quelantes de metales como el hierro, se les han atribuido propiedades neuroprotectoras. Por otro lado, el «extracto mega natural de uva» parece influir en la formación de las placas de amiloide y en la restauración del deterioro cognitivo. Por todo ello, se cree que los polifenoles podrían ser una intervención eficaz frente a la neurodegeneración. Vino El papel del vino en la EA está relacionado con su alto contenido en polifenoles y alcohol. El polifenol por excelencia del vino tinto es el resveratrol. La relación del alcohol con la enfermedad es complicada: de un lado, bebido con moderación, parece ejercer un efecto protector frente a la enfermedad cardiovascular (ECV), íntimamente relacionada con la EA; de otro, el alcohol en exceso presenta efectos neurotóxicos que podrían favorecer el deterioro cognitivo y la EA. Actualmente, se están investigando los efectos de un extracto concentrado de zumo de uva rico en polifenoles sobre el deterioro cognitivo y la demencia tipo Alzheimer. En resumen, en la actualidad, frente a la EA, únicamente se puede hacer una recomendación genérica sobre el consumo moderado de alcohol, preferentemente vino, de forma similar a como se hace para la ECV. Especias A raíz de los datos arrojados por estudios epidemiológicos que indicaban una prevalencia entre 4 y 5 veces menor de EA entre la población hindú, se empezó a relacionar esta información con posibles factores dietéticos. La curcumina, presente en el curry, es un antioxidante natural más potente que la vitamina E y con actividad frente a determinados metales. Además, parece tener efectos antiinflamatorios en SNC y ejerce una importante acción protectora frente a la peroxidación lipídica. En estudios en animales, la curcumina reduce las placas de depósito amiloide características de la enfermedad. Por todo ello, la curcumina es objeto de múltiples estudios pues, por las propiedades que exhibe, podría ser una posible estrategia de tratamiento frente a la EA.

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Por último, se han llevado a cabo ensayos con suplementos nutricionales compuestos de más de un nutriente. El Cache County Study (11) estudió el deterioro cognitivo en una cohorte de 3.376 pacientes a los que se siguió durante ocho años, en función de que tomasen suplementos de vitamina E, C y/o antiinflamatorios. Los resultados indicaban que, aquellos sujetos que presentaban al menos una copa del alelo ε4 de la Apo E y tomaban suplementos de vitaminas E y C junto con antiinflamatorios no esteroideos, presentaban un declinar de la función cognitiva más lento. Scheltens (12) publicó recientemente un ensayo clínico aleatorio (ECA) en el que se administraba un preparado nutricional compuesto de EPA, DHA, fosfolípidos, colina, vitaminas E, C, B12, B6, fólico, selenio y uridin monofosfato durante doce semanas. Sus resultados son bastante esperanzadores, pues muestran mejoría de la memoria en pacientes con EA moderada, sentando las primeras bases para seguir investigando en esta línea. Remington (13), en una dirección similar, publicó un ECA con un preparado compuesto de fólico, alfatocoferol, S-adenosil-metionina, N-acetil cisteina, Acetil carnitina y vitamina B12 en pacientes con EA en estadio moderado tardío durante nueve meses. Nuevamente, los resultados hablan a favor de la suplementación con este preparado, mejorando la respuesta de los sujetos frente a test validados en la evaluación cognitiva de la enfermedad. A pesar de ello, en medicina, las cosas suelen ir despacio, por lo que tendremos que esperar a reunir un cuerpo de evidencia mayor para generalizar la recomendación de suplementar con nutracéuticos a los pacientes con EA.

4.2. Enfermedad de Parkinson (EP) La EP es la segunda enfermedad neurodegenerativa en frecuencia y afecta al 2-3% de los mayores de 65 años. Su etiología no es del todo bien conocida y confiere una tasa de mortalidad entre 4 y 5 veces mayor que la de los sujetos de la misma edad y libres de enfermedad. Son varias las razones para pensar que la dieta podría intervenir en cierto modo en el desarrollo de la enfermedad (14); en primer lugar hay un cuadro clínico muy similar al que se produce como consecuencia de la exposición a una toxina vegetal; segundo, numerosos estudios implican al estrés oxidativo en la aparición de la enfermedad. Aunque actualmente no existe evidencia suficiente para hacer una recomendación alimentaria específica

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para el paciente con EP, los estudios realizados abogan por un papel protector frente a la enfermedad de ciertos nutrientes, como es el caso de las vitamina E, C, los antioxidantes y polifenoles, y el café; mientras que, algunos nutrientes parecen comportarse como factores de riesgo, tal es el caso de la vitamina A y de las grasas animales. No obstante, de forma similar a la EA, aunque son necesarios más estudios bien diseñados, los hallazgos de estudios epidemiológicos señalan una asociación fuerte entre dieta y enfermedades neurodegenerativas.

4.3. Enfermedad cerebrovascular La enfermedad cerebrovascular al igual que la cardiovascular tiene mucho que ver con la obesidad, el sobrepeso y ciertos patrones dietéticos que se han analizado en otro capítulo de este mismo volumen.

BIBLIOGRAFÍA (1) IBÁÑEZ, E. Nutrientes y función Cognitiva. Nutrición Hospitalaria. Suplementos. Mayo 2009; 2(2): 3-12. (2) BRETON, I.; PLANAS, M.; BURGOS, R. EN PLANAS, M.; ÁLVAREZ, J.; CULEBRAS, J.M.; GARCÍA, LORENZO, A.; LEÓN, M. et al. Tratado de nutrición. Tomo IV: Nutrición Clínica. 2ª Edición. Madrid, Editorial Panamericana 2010. P: 881-98. (3) FÉART, C.; SAKIERI, C.; RONDEAU, V.; AMIELA, H.; PORTET, F.; DARTIGUES, J.F. et al. Adherence To A Mediterranean Diet, Cognitive Decline, And Risk Of Dementia. JAMA. August 12, 2009; 302 (6): 638-48. (4) SNITZ, B. E.; O’MEARA, E. S.; CARLSON, M. C.; ARNOLD, A. M.; IVES, D. G. et al. Ginkgo Biloba For Preventing Cognitive Decline In Older Adults. JAMA. December 23/30, 2009; 302 (24): 2663— 70. (5) RAMESH, B. N.; SATHYANARAYANA, T. S.; PRAKASAM, A.; SAMBAMURTI, K.; JAGANNATHA K. S. Neurontrition An Alzheimer Disease. J Alzheimer Disease. 2010 January; 19(4): 1123-39. (6) JICHA, G. A.; MARKESBERY, WR. omega-3 Fatty Acids: Potential Role In The Management Os Early Alzheimer Disease. Clinical Intervention In Aging 2010: 5 45-61.

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ABREVIATURAS

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DHA:

Ácido docosahexaenoico.

EA:

Enfermedad de Alzheimer.

ECA:

Ensayo clínico aleatorizado

ECV:

Enfermedad cardiovascular.


EP:

Enfermedad de Parkinson.

EPA:

Ácido eicosapentaenoico.

INE:

Instituto nacional de estadística.

PUFA: Ácidos grasos poliinsaturados SNC:

Sistema Nervioso Central.

GLOSARIO DE TÉRMINOS Mielina: lipoproteína que constituye la vaina de las fibras nerviosas. Neurotransmisores: sustancia química que transmite los impulsos nerviosos en la sinapsis. Sinapsis: relación funcional de contacto entre las terminaciones de las células nerviosas. Xeroftalmia: enfermedad de los ojos caracterizada por la sequedad de la conjuntiva y opacidad de la córnea.

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Tema 25

Alimentos funcionales y otras patologías relacionadas

Viviana Loria Kohen Laura Bermejo Samara Palma Carmen Gómez Candela Hospital La Paz, Madrid

1. Introducción 2. Alimentos funcionales y hueso 2.1. Factores nutricionales implicados en la salud ósea 2.2. Alimentos e ingredientes funcionales de utilidad en la patología ósea 3. Alimentos funcionales y visión 3.1. Factores nutricionales implicados en la Degeneración Macular Señil (DMS) 3.2. Alimentos e ingredientes funcionales de utilidad en la función visual 4. Alimentos funcionales y piel 4.1. Nutrientes implicados en la salud de la piel 4.2. Alimentos e ingredientes funcionales de utilidad en la salud de la piel 4.3. Aspectos nutricionales de algunas enfermedades con repercución sobre la piel Bibliografía

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MAPA CONCEPTUAL

1. INTRODUCCIÓN La principal función de la dieta diaria es aportar los nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales de las personas. Cada día existen más pruebas científicas que indican que ciertos alimentos, así como algunos de sus componentes, tienen efectos físicos y psicológicos beneficiosos, gracias al aporte de los nutrientes básicos. En la actualidad, la ciencia de la nutrición ha evolucionado a partir de conceptos clásicos de: como evitar las deficiencias de nutrientes y la suficiencia nutricional básica, a los conceptos de nutrición «positiva» u «óptima». Las investigaciones han pasado a centrarse más en la identificación de componentes biológicamente activos en los alimentos, que ofrezcan la posibilidad de mejorar las condiciones físicas y mentales, así como de reducir el riesgo de contraer enfermedades. En general una alimentación variada, equilibrada y adecuada en calorías puede ser suficiente para cubrir las necesidades habituales de los diferentes nutrientes involucrados en la salud ósea, de nuestra piel y vista; sin embargo, en determinadas situaciones biológicas donde las demandas pueden verse incrementadas los alimentos funcionales pueden representar una estupenda alternativa para ayudar a cubrir sus necesidades y contribuir de este modo a un mayor estado de bienestar y salud. Los objetivos de este capítulo son: — Describir los factores nutricionales implicados en la salud ósea, de la vita y la piel. — Conocer los diferentes ingredientes y sus potenciales funciones en el diseño de alimentos funcionales destinados a la salud y prevención de enfermedades del hueso, vista y piel. — Abrir perspectivas para el desarrollo de nuevos productos.

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2. ALIMENTOS FUNCIONALES Y HUESO El hueso es un tejido conectivo especializado formado por una matriz colagenosa mineralizada cuya función en el organismo es estructural y homeostática. Es un tejido de escasa celularidad compuesto por una matriz extracelular inorgánica y tres tipos de células: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. La matriz ósea esta formada por colágeno sintetizado por los osteoblastos y otros componentes no colagenosos. En la matriz ósea no mineralizada (osteoide) se deposita fosfato cálcico que precipita en cristales de hidroxiapatita característica del hueso del adulto. El hueso proporciona forma y soporte al cuerpo, protege a los órganos internos frente a los traumatismos, facilita la locomoción y actúa como lugar de almacenamiento de minerales, especialmente calcio y fósforo, que a su vez pueden ser liberados para mantener el equilibrio entre los líquidos corporales. Además, proporciona médula ósea, imprescindible para el desarrollo y almacenamiento de las células sanguíneas. Crecimiento, formación y modelación de los huesos son resultado de un proceso continuo de formación y destrucción. Durante la infancia y adolescencia, la formación de nuevo tejido predomina sobre la destrucción, en el adulto joven, ambos proceso se equilibran y alrededor de los 25-30 años se alcanza el «pico de masa ósea». Su cantidad es el factor más importante de resistencia del hueso, y va a depender en gran medida de factores genéticos (50-70%), pero también de factores nutricionales y del grado de actividad física que se realice. Las alteraciones nutricionales provocan lo que genéricamente se denomina osteopenia, con dos síndromes osteopénicos: osteoporosis (reducción neta de la masa ósea, con hueso normal) y osteomalacia (reducción del compartimento mineral). La osteoporosis presenta una incidencia creciente en nuestra sociedad, entre el 30 y 50% de las mujeres posmenopáusicas desarrollan osteoporosis (1) y tras los primeros años de la menopausia las mujeres pueden llegar a perder hasta el 40% de su hueso trabecular (2, 3) y, aunque se reconoce como una patología de origen multifactorial, los factores nutricionales juegan un papel fundamental tanto en su prevención como en su tratamiento (Tabla 1).

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ALIMENTOS FUNCIONALES Y OTRAS PATOLOGÍAS RELACIONADAS

Tabla 1. Factores implicados en el desarrollo de la osteoporosis Factores nutricionales Abuso del alcohol Café Dieta pobre en calcio Dieta rica en proteínas Dieta rica en fosfatos Bajo Índice de Masa Corporal

Ciertas enfermedades

Otros

el desarrollo de la Osteoporosis Osteogénesis imperfecta Homocistinuria Enfermedad de Marfan Ehrler-Darlos Diabetes Mellitus Intolerancia a la lactosa Malabsorción intestinal Hipergonadismo Hipercorticismo Hiperprolactinemia Acromegalia, hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Diabetes Hepatopatía crónica Insuficiencia renal crónica Hemoglobinopatías Neoplasias EPOC

Hábito somático delgado y baja talla Ciertos fármacos Tabaco Historia familiar positiva Raza Menopausia Envejecimiento Escasa exposición solar

El tejido óseo esta íntimamente ligado, en su función y estructura, al tejido articular. Esta formado por membranas, cartílagos, ligamentos e inserciones tendinosas musculares. La alteración de estas estructuras por procesos patológicos y/o carencias nutricionales, esta unida íntimamente a las alteraciones del compartimento óseo, se la conoce en forma genérica como artritis e incluye diferentes enfermedades con diferente etiología y diferente tratamiento. La forma más común es la osteoartritis (OA), enfermedad degenerativa, que aparece en mayores de 50 años y que generalmente afecta a articulaciones que soportan peso. Es el cuadro más frecuente. La artritis reumatoide (AR) suele iniciarse entre los 20 y los 45 años, es más frecuente en mujeres, afecta tanto a pequeños huesos como a largos y la inflamación está presente.

2.1. Factores nutricionales implicados en la salud ósea La salud ósea se ve influenciada por los efectos de un amplio grupo de nutrientes y alimentos que actúan sobre el estatus del hueso. Entre éstos se incluyen macronutrientes, como la proteína; ácidos grasos y minerales, como

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el calcio, magnesio, potasio, cobre, cinc, silicio y sodio; y vitaminas C, A, K y B12. Estos nutrientes y alimentos pueden afectar a la salud del hueso por diferentes vías, fundamentalmente actuando sobre la absorción del calcio y/o sobre su metabolismo (Figura 1).

Figura 1. Nutrientes para la salud ósea

2.1.1. Calcio y Vitamina D De los 800 mg que habitualmente aporta la dieta, solo del 20 al 50% son absorbidos en el intestino, del cual el 99% pasa al comportamiento óseo y el resto desarrolla otras funciones metabólicas. El tejido óseo es el principal reservorio de calcio en el organismo; por tanto, un apropiado suministro de dicho elemento es esencial para mantener la homeostasis o equilibrio del hueso en todas las etapas de la vida. El riñón excreta diariamente unos 100-200 mg de calcio. La regeneración del calcio óseo es muy lenta. El calcio plasmático se encuentra en un 45% en forma ionizada, el resto unido a la albúmina. Los niveles plasmáticos se controlan estrechamente gracias a la acción de la paratohormona (PTH) (que

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aumenta los niveles de calcio mediante reabsorción tubular renal y estimulando la producción de 1-25 dihidroxicolecalciferol), la calcitonina (que ejerce efecto contrario a la PTH, provocando un aumento de la excreción renal calcio y una disminución de la liberación del calcio óseo hacia el plasma) y la Vitamina D (Figura 2).

Figura 2. Fisiología y metabolismo del calcio (Gómez Candela C.; Loria V.; De Miguel E. Salud a la carta para el paciente con artrosis. You & US. S.A. Madrid. 2003).

La deficiencia crónica de calcio que resulta del consumo inadecuado o de una pobre absorción intestinal es una de las varias causas importantes de la reducción de la masa ósea del hueso y, consecuentemente, de la osteoporosis. Sin embargo, en una revisión que evaluó el efecto del calcio y los productos lácteos sobre la salud ósea en niños y adultos jóvenes se encontró una escaza evidencia sobre los beneficios en la salud ósea, por lo que aspectos como la cantidad ingerida y otros nutrientes que acompañenen a su consumo (vitamina D) serían aspectos importantes a tener en cuenta a la hora de realizar recomendaciones de consumo (4).

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La Vitamina D se obtiene fundamentalmente de su precursor mediante la exposición a los rayos solares y en un pequeño porcentaje, a través de los alimentos. Tras una doble hidroxilación hepática y renal, el metabolito activo estimula la absorción de calcio en el intestino. Sin embargo, existe buena evidencia que indica que la ingesta de alimentos fortificados con vitamina D aumenta de forma consistente los niveles de 25 hidroxi vitamina D tanto en jóvenes como en adultos mayores (5). En muchos países, aún con buenos niveles de exposición solar, se ha recalcado la necesidad de fortificar alimentos con esta vitamina dada la elevada frecuencia de su deficiencia (6).

2.1.2. Fósforo y proteínas Junto con el calcio, el fósforo es un elemento esencial para la mineralización del hueso, por lo que se requiere un suministro adecuado de este elemento a lo largo de la vida. Una depleción (o perdida de mineral) en el fósforo sérico altera la mineralización del hueso y compromete la función de los osteoblastos. La relación recomendada entre el aporte de calcio y fósforo es 1/1. La asociación de un elevado consumo de fósforo y bajo en calcio, puede ser perjudicial para el mantenimiento de la masa ósea. Los estudios epidemiológicos han mostrado que el alto consumo de fósforo junto al bajo de calcio, disminuyen la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres pos y perimenopausicas y hombres de edad avanzada. Cuando la ingesta proteica se eleva en exceso, aumenta la calciuria. Las dietas moderadas en proteínas (1-1,5 g proteína/día) se encuentran asociadas a un metabolismo normal del calcio y presumiblemente no alteran el equilibrio del esqueleto. Al mismo tiempo que su consumo excesivo no es recomendable, una ingesta inadecuada puede comprometer la microestructura del hueso, aspecto que se ha observado en personas mayores o malnutridas (7).

2.1.3. Vitamina C La vitamina C es esencial para la síntesis del colágeno. Esta vitamina actúa como un cofactor que interviene en la hidroxilación de la lisina y la leptina, dos aminoácidos que son los mayores constitutivos del colágeno (principal ingrediente de la matriz ósea). Su deficiencia se asocia a fragili-

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dad de la estructura del colágeno de los pequeños vasos, con la aparición de múltiples y pequeñas hemorragias intersticiales.

2.1.4. Vitamina B12 La vitamina B12 es un cofactor necesario para la síntesis de ADN. Se piensa que estimula la formación del hueso al estimular la actividad de los osteoblastos. Además, el tratamiento con esta vitamina a los pacientes con anemia por déficit de B12 incrementa los marcadores de formación del hueso y mejora la DMO.

2.1.5. Vitamina K La vitamina K juega un papel muy importante en las proteínas denominadas vitamina K-dependientes. Entre éstas, las más conocidas son las que participan en la coagulación, pero también se han descrito tres en el hueso; una de ellas, la más conocida, es la osteocalcina, que se encuentra en el tejido mineralizado y es sintetizada por las células formadoras de tejido óseo. Se ha sugerido que esta proteína/hormona peptídica (osteocalcina) podría participar en el control de la resorción ósea. Esto se podría traducir, según diferentes estudios, en que existe una relación inversa entre la ingesta de vitamina K y la prevalencia de fractura de cadera y de pérdida de DMO.

2.1.6. Ácidos grasos de la dieta Kremer ha demostrado la mejoría clínica de pacientes con AR tratadas con suplementos de aceite de pescado sumados a la terapia de base. Esta mejoría no aparece hasta las doce semanas y la dosis mínima que se precisa es de 3-6 g/día de ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA), lo que equivale a 2-3 raciones de pescado graso a la semana (8). Algunos autores describen la disminución e incluso la retirada de la dosis de antinflamatorios no esteroideos en estos pacientes que reciben el aceite de pescado. Existen también estudios en animales que han mostrado que la ingesta de ácidos grasos omega-3 podría influenciar la formación y resorción ósea (9, 10).

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En el estudio de Hogstrom y cols. se demostró que los cambios en la densidad mineral ósea de la columna entre los 16 y 22 años mostraban una asociación positiva con la concentración sérica de omega-3 y una asociación negativa con el radio omega-6/omega-3 (11). 2.1.7. Oligoelementos El boro, magnesio, zinc, cobre y manganeso son oligoelementos relacionados con el correcto mantenimiento estructural y funcional del hueso, aunque no hay estudios concluyentes respecto a la necesidad de un aporte específico en la dieta en estos casos, muchos de ellos están sujetos a interacciones específicas con fármacos habitualmente utilizados. El flúor aumenta la actividad de los osteoblastos, incrementando la masa ósea, aunque no ha quedado demostrada la relación entre ingesta de flúor y la densidad ósea, ya que la resistencia a la presión del hueso resultante es mayor, pero su elasticidad es menor. Parece que las sales de flúor pueden ser una forma eficaz de incrementar la masa ósea, sobre todo del hueso trabecular. Una adecuada ingesta de magnesio es esencial para un apropiado metabolismo del calcio. El magnesio participa en el equilibrio del hueso, favoreciendo el crecimiento de los cristales y su estabilización. El magnesio es uno de los nutrientes presentes en frutas y verduras que contribuye a alcalinizar el medio y, por tanto, puede mejorar la salud del hueso; sin embargo, un gran número de personas consumen cantidades insuficientes de este mineral, lo que destaca la utilidad de buscar nuevas vías para su incorporación en la dieta (12). Cobre y cinc son dos cofactores esenciales para la síntesis de diferentes componentes de la matriz ósea, cuya ingesta es deficitaria en un gran porcentaje de la población. 2.2. Alimentos e ingredientes funcionales de utilidad en la patología ósea En la Tabla 2 se resumen algunos de los diferentes alimentos funcionales diseñados y actualmente empleados para obtener beneficios sobre la salud ósea. Otros ingredientes bioactivos con efectos potenciales para el hueso se estudian a continuación.

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Tabla 2. Alimentos funcionales orientados a la salud ósea y visual Alimento funcional Leches enriquecidas

Componente funcional

Posibles efectos en la salud

Con ácidos omega-3 (EPA y Pueden reducir los procesos inflamatorios, presenDHA)* tes en enfermedades como la artrosis. Mejoran las funciones visuales. Con calcio

Ayudan al desarrollo de huesos y dientes. Pueden prevenir la osteoporosis.

Con vitaminas A y D

Favorecen la función visual y la absorción del calcio, respectivamente.

Con fósforo y cinc

Ayudan al desarrollo de los huesos.

Con isoflavonas

Ayudan al desarrollo de los huesos.

Yogures enriquecidos Con calcio Con vitaminas A y D

Ayudan al desarrollo de huesos y dientes. Pueden prevenir la osteoporosis. Favorecen la función visual y la absorción del calcio, respectivamente.

Leches fermentadas

Con ácidos omega-3 (EPA y Mejoran las funciones visuales. Pueden reducir los DHA) y ácido oleico procesos inflamatorios.

Zumos enriquecidos

Con vitaminas y minerales

Cereales fortificados

Vitaminas y Minerales: Vita- Actúan a distintos niveles favoreciendo la salud ósea. mina C, D, B12, Magnesio

Huevos enriquecidos

Con ácidos omega-3

Pueden reducir los procesos inflamatorios, presentes en enfermedades como la artrosis.

Pan enriquecido

Con calcio

Pueden disminuir malformaciones en el tubo neural y ayudan a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Vitaminas D: favorece la absorción del calcio. Calcio: ayudan al desarrollo de huesos y dientes. Pueden prevenir la osteoporosis. Vitamina C: esencial para la síntesis del colágeno.

* EPA: ácido eicosapentaenoico y DHA: ácido docosahexaenoico (ácidos grasos omega-3 de cadena larga)

2.2.1. Té Estudios recientes sugieren que el consumo habitual de té podría proteger contra la pérdida de masa ósea. En un estudio realizado en mujeres ancianas australianas, el consumo de esta infusión se asoció a una mayor DMO y a tasas más bajas de pérdida de hueso en la cadera. Estos resultados podrían asociarse a diferentes sustancias presentes en el té, como flavonoides

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y lignanos, algunos de los cuales tienen actividades similares al estrógeno. Uno de los principales flavonoides, el epigalocatequin-gallate podría aumentar la expresión de genes osteógenos y aumentar la mineralización en médula de murino. Además, las concentraciones plasmáticas de fitoestrógenos pueden permanecer elevadas a lo largo del día, con lo que contribuyen a un efecto sostenido en el hueso (13). Otros estudios en población similar no han llegado a encontrar diferencias significativas en su densidad mineral entre las consumidoras de té (14). Distintos estudios en rata sugieren un papel protector, especialmente del té verde, al disminuir la inflamación, preservar la microestructura del hueso y suprimir la erosión del mismo (15).

2.2.2. Fitoestrógenos La reducción en la función ovárica en mujeres postmenopáusicas conduce a un aumento de la resorción ósea y a una mayor velocidad de pérdida ósea. Los isoflavonoides presentes en la soja pueden actuar como fitoestrógenos pudiendo proteger al hueso de la deficiencia de estrógeno. En un estudio realizado en mujeres chinas durante el primer año de la posmenopausia, se encontró una diferencia de entre 4-8% en la DMO entre aquellas con mayores o menores ingestas de proteínas de soja, estos mejores niveles de mineralización se observaron tanto en la cadera como en la densidad corporal total (16). Similares resultados se obtuvieron en una población de mujeres de 30-40 años seguidas durante tres años, las mayores ingestas se asociaron a mayor densidad mineral (17). Según modelos en animales, los beneficios de las isoflavonas son mayores cuando se ingieren en combinación con calcio, al consumo aislado de cada uno de ellos (18). Los mayores beneficios estarían ligados a las proteínas de soja o a los alimentos que contienen isoflanoides, ya que un metanálisis reciente no encontró beneficios del consumo de extractos de isoflavonas en la densidad mineral de cuello de fémur, cadera y trocánter, favoreciendo sólo el incremento a nivel lumbar en mujeres menopaúsicas (19). A similares conclusiones llegaron Lu y cols., quienes destacan que una ingesta media de 87 mg de isoflavonas de la soja administradas por al menos un año, no produce cambios significativos (20).

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2.2.3. DHEA (dehidroepiandrosterona) Esta sustancia es una prohormona endógena secretada por las glándulas suprarenales que actúa como un precursor de andrógenos y estrógenos. Las concentraciones de DHEA en la sangre disminuyen a medida que se envejece. Es por ello que se cree que su inclusión como suplemento dietético permite regenerar algunas de las actividades hormonales normales durante la juventud pudiéndo de este modo mejorar la DMO. Asi se ha observado al administrarlo en mujeres después de la menopausia ya que el DHEA se convertiría en estrógeno a través de la actividad de una enzima aromatasa (21). Varios ensayos aleatorios controlados demostraron que la administración diaria de 50 mg de DHEA produce un incremento, pequeño pero significativo, de la densidad de la espina lumbar o cuello femoral (22).

2.2.4. Condroitín sulfato Es una sustancia natural existente en nuestro organismo y uno de los principales constituyentes del cartílago. Se une a una proteína para formar el proteoglicano, que proporciona al cartílago propiedades mecánicas y elásticas. Además, el condroitín sulfato impide que determinadas sustancias del organismo destruyan los cartílagos. Por este motivo, se administra en pacientes con artrosis para reducir el dolor y otros síntomas y mejorar el movimiento de las articulaciones afectadas. Existen múltiples estudios en los que se evalúa la utilidad de esta sustancia, sola o ligada a la glucosamina, generalmente empleando escalas de valoración del dolor, en los que se concluye que sería efectivo sobre todo en formas moderadas-severas de la enfermedad (23). Con respecto a las modificaciones estructurales del cartílago, es necesaria más evidencia para aclarar si puede interferir en la progresión de enfermedades como la osteortritis (24).

2.2.5. Glucosamina Es un aminosacárido que participa de la formación y reparación del cartílago, se forma de manera natural en nuestro organismo y su déficit se ha aso-

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ciado tradicionalmente a la aparición de dolor, especialmente en personas mayores aquejadas de artrosis. Se encuentra en organismos vivos, en especial como componente de la quitina que forma los caparazones de algunos crustáceos como langostas, cangrejos o gambas. Existe una gran cantidad de estudios en animales y humanos que parecen demostrar la utilidad de esta sustancia en el manejo del dolor y la inflamación (25, 26).

2.2.6. MSM (methylsulfonylmethane) Es otra sustancia empleada para el tratamiento de la osteoartritis. Si bien existen estudios en los que se reporta reducción significativa del dolor y del deterioro de la función física en general son dudosos en su diseño metodológico. Revisiones y metaanális recientes sugieren que los cambios sobre el dolor no son clínicamente relevantes y ponen en dudas la utilidad del empleo de la misma y la necesidad de diseñar nuevos estudios (27, 28). Históricamente, las mujeres y adultos mayores de 60 años han sido el foco de atención para el cuidado del hueso; sin embargo, el diagnóstico de osteoporosis en población más joven y las elevados cifras de deficiencia de calcio y vitamina D han generado la necesidad de innovación y desarrollo de nuevos productos que permitan suplir esas deficiencias.

3. ALIMENTOS FUNCIONALES Y VISIÓN La degeneración macular senil (DMS) es una enfermedad que afecta el área central de la retina o mácula. En las primeras etapas de la enfermedad, el material lipídico se acumula en depósitos debajo del epitelio de pigmento retiniano. Estos depósitos se conocen como drusas y pueden verse como manchas amarillo pálido en la retina. La coloración del epitelio pigmentario de la retina puede alterarse, con áreas de hiper e hipopigmentación. En los estadios avanzados de la enfermedad, el epitelio pigmentario de la retina puede atrofiarse completamente. Esta pérdida puede ocurrir en las áreas focales pequeñas o puede ser extensa. Los estadios iniciales de la enfermedad son en general asintomáticos. En los estadios posteriores puede haber considerable distorsión de la visión y

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pérdida completa de la función visual, en particular en el área central de la visión. Estudios poblacionales sugieren que aproximadamente el 30% de las personas de 75 años de edad o mayores tiene signos tempranos de la enfermedad y el 7% presenta estadío avanzado. Es la causa más común de ceguera y deficiencia visual en los países industrializados. En el Reino Unido, por ejemplo, se diagnostican más de 30.000 personas por año con ceguera completa o parcial, la mitad de las cuales ha perdido la visión debido a degeneración macular (29).

3.1. Factores nutricionales implicados en DMS 3.1.1. Vitaminas antioxidantes y minerales Existen diferentes estudios que evalúan los efectos del empleo de suplementos de vitaminas antioxidantes o minerales, solos o en combinación, sobre la progresión de la DMS. Existen dos ensayos grandes, con duración del tratamiento y del seguimiento extensos, de 4 a 6 años (AREDS y VECAT). El ensayo AREDS aporta pruebas de que los suplementos con vitaminas C, E, betacarotenos y zinc para las personas con DMS, reducen a largo plazo el riesgo de progresión de la enfermedad y de pérdida de agudeza visual. El beneficio general es moderado, con una reducción del riesgo del orden del 20% al 25%. El estudio VECAT indica que la población general no debería tomar vitamina E con miras a prevenir la incidencia o la progresión de DMS. Sin embargo, el estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para responder a la pregunta si las personas con signos de DMS, como aquellas que participaron en el estudio AREDS, deberían tomar vitamina E. Con respecto a la utilidad del empleo de suplementos de zinc existen datos contradictorios, algunos demuestran efectos similares a emplear suplementos vitamínicos, otros muestran buenos resultados y otros resultados nulos. Tras esta revisión, la conclusión a la que llegan los autores es que las personas con DMS pueden mostrar un retraso moderado en la progresión de la enfermedad con los suplementos de vitaminas antioxidantes y de minerales.

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Dado que este hallazgo se extrae de un único ensayo grande realizado en una población estadounidense, se requieren más ensayos a gran escala en otras poblaciones para poder aplicar estas conclusiones a la pobalción general. 3.1.2. Ácidos grasos omega-3 También se han estudiado a los ácidos grasos omega-3 en la prevención de la DMS. Recientemente, se realizó un estudio cohorte de 1.837 personas para comprobar la progresión de la degeneración macular asociada a la edad. Tras doce años de estudio, se encontró que las ingestas de omega-3, valoradas usando cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos, estaban relacionadas con el riesgo de degeneración macular. La incidencia durante 12 años de atrofia central geográfica y degeneración macular neovascular en participantes con riesgo moderado-alto, fue menor para aquellos que tenían mayor consumo de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 (30). Otras patologías, como el sindrome del ojo seco (SOS), también podrían beneficiarse del incremento en la ingesta de ácidos grasos omega-3. Es una de las entidades más frecuentes en las que la inflamación de la glándula lagrimal y la superficie ocular juegan un rol importante en su desarrollo, se acompaña de un incremento de citoquinas inflamatorias como la IL1, IL6 y TNF, de ahí la utilidad que los ácidos grasos omega-3 tendrían, por su efecto antiinflamatorio. Miljnovic y cols. investigaron la relación de la ingesta de ácidos grasos omega-3 y el ratio omega-6/omega-3 (valorándose con un cuestionario validado de frecuencia de consumo de alimentos) con la incidencia de SOS en 39.876 mujeres que participaban en el Women’s Health Study, con edades entre 45 y 84 años, observando que un ratio elevado se asociaba a un incremento del riesgo de padecer SOS (31). Algunas avitaminosis también se han asociado a trastornos visuales. Entre estas se encuentran: • La deficiencia de riboflavina o vitamina B2. Los síntomas son lesiones de las mucosas y de la piel, fotofobia, vascularización de la córnea y trastornos oculares en general. La intensidad de los síntomas depende del grado de deficiencia.

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La B2 es una vitamina hidrosoluble que se encuentra en cantidades valorables en la levadura de panadería (extracto seco), hígado de animales, huevos de gallina, leche y sus derivados y, en menor cantidad, en frutas y verduras. • La deficiencia de vitamina A. Los síntomas más frecuentes son trastornos oculares, cutáneos, de las mucosas y de la permeabilidad de las membranas. En países desarrollados, las carencias se deben a enfermedades crónicas que pueden disminuir la capacidad de absorción intestinal. Esta vitamina se almacena en las grasas animales. Las fuentes alimentarias son la leche, mantequilla, yema de huevo, hígado de mamíferos y aves, y también de animales marinos y pescados grasos. En los alimentos vegetales se encuentran los carotenoides, entre los que destacan los B-carotenos por su mayor capacidad de conversión a vitamina A. 3.2. Alimentos e ingredientes funcionales de utilidad en la función visual En la Tabla 2 se resumen algunos de los diferentes alimentos funcionales diseñados y actualmente empleados que puedan tener beneficios sobre la función visual. Otros ingredientes bioactivos con efectos potenciales sobre el ojo y la DMS estudiados son: 3.2.1. Luteína y zeaxantina La luteina, que no puede ser sintetizada por nuestro organismo y ha de ser incorporada por la dieta, es transportada en la sangre unida a lipoproteinas de alta densidad y es captada sobre todo por la retina y el cristalino; allí se metaboliza a zeaxantina. La luteína y la zeaxantina se conocen con el nombre de «pigmentos maculares» por ser los pigmentos que se encuentran en la mácula. Su función es proteger esta zona de la retina y el cristalino de la acción oxidante de la luz. Algunos estudios observacionales han demostrado que la ingesta de luteína y zeaxantina a través de alimentos ricos en pigmentos xantófilos como la espinaca, el brócoli y los huevos, podrían estar asociados a una significativa

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reducción en el riesgo de desarrollo de cataratas (hasta 20%) y de DMS (hasta un 40%) al reducir el daño oxidativo provocado por la luz azul (32, 33). Además, la luteína podría retardar la degeneración visual en pacientes con retinitis pigmentosa (ceguera nocturna).

3.2.2. Ginkgo Biloba Desde hace siglos se ha utilizado por sus acciones terapéuticas, especialmente por la medicina tradicional china, y las hojas del árbol se usan en la herbolaria moderna. El Ginkgo es utilizado para el tratamiento de la vasculopatía periférica y de la «insuficiencia cerebral». Se piensa que tiene varios potenciales mecanismos de acción, como el aumento del flujo sanguíneo, el antagonismo con el factor activador de plaquetas y la prevención del daño de la membrana causado por los radicales libres. Se cree que los factores vasculares y el daño oxidativo son dos mecanismos potenciales en la patogénesis de la degeneración macular senil. Sin embargo, tras una revisión se llegó a la conclusión de que hasta el momento, no hay suficientes pruebas para recomendar el uso de Ginkgo biloba en el tratamiento de la DMS (34).

4. ALIMENTOS FUNCIONALES Y PIEL La piel actúa como una barrera importante entre el entorno externo e interno. Está involucrada en la regulación de la homeostasis del cuerpo mediante la reducción de la pérdida de agua y la regulación de la temperatura corporal y, además, desempeña un papel importante en el sistema inmune. La piel también proporciona terminaciones nerviosas que permiten percibir la sensación de dolor y temperatura. Su salud e integridad está bajo constante ataque por factores medioambientales, tales como la radiación ultravioleta del sol y los radicales libres producidos en los procesos metabólicos que pueden dañar las células y acelerar el proceso de envejecimiento, exposición a compuestos tóxicos y sustancias alérgénicas. Una adecuada nutrición es fundamental para el mantenimiento de una piel sana.

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En el cuidado de la piel existen diferentes tipos de productos: — Una clase de productos cosméticos, llamados «cosmeceuticals» (una mezcla de las palabras «cosméticos» y «farmacéutica») consiste en el agregado de nutrientes específicos y componentes de los alimentos (por ejemplo, vitaminas, fitoquímicos, enzimas, antioxidantes y aceites esenciales) en productos de la piel, tales como cremas antiedad y humectantes. Una característica importante de estos productos cosmeceuticals es que deben ser aplicados de forma tópica, es decir, directamente sobre la piel. — Los productos que han sido desarrollados para la salud de la piel pero son ingeridos, llamados nutricosmetics o skingestibles, pretenden mejorar el estado de la piel a través de la ingesta de nutrientes implicados. Nuestra piel está expuesta constantemente al estrés oxidativo, tanto endógeno como exógeno, lo cual potencia el envejecimiento intrínseco y extrínseco. El estrés oxidativo se origina por la producción de especies reactivas de oxígeno conocidas como radicales libres. Estas moléculas pueden ser producidas por la acción de factores exógenos, tales como exposición a la radiación UV, contaminación ambiental del aire, el hábito de fumar, radiaciones, alcohol, ejercicio, inflamación y exposición a ciertas drogas o metales pesados. El cuerpo posee mecanismos de defensa contra los radicales libres, conocidos como antioxidantes, los cuales son capaces de neutralizarlos. Las enzimas antioxidantes se producen en forma natural en la piel, también existen moléculas antioxidantes endógenas no enzimáticas, tales como alfa tocoferol (vitamina E), ácido ascórbico (vitamina C), glutatión y ubiquinona.

Figura 3. Equilibrio entre radicales libres y antioxidantes en la prevención del estrés oxidativo.

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Además de estar involucrados en todo el proceso de envejecimiento, los radicales libres pueden causar fotoenvejecimiento, carcinogénesis e inflamación de la piel. El uso de antioxidantes como suplemento oral o formulaciones tópicas puede incrementar las cantidades de antioxidantes y de esta forma aminorar los efectos dañinos adversos inducidos por las especies reactivas de oxígeno sobre la piel (Figura 3). 4.1. Nutrientes implicados en la salud de la piel 4.1.1. Vitamina C Es crucial lograr un incremento de los niveles de vitamina C en la piel por su importancia como antioxidante. No existen trabajos que demuestren que la ingestión de esta vitamina aumenta sus niveles en la piel. Por este motivo, los preparados de uso tópico se han hecho más populares y diferentes estudios han mostrado una mejoría clínica y estadísticamente signifcativa de la hidratación, arrugas, brillo de la piel y de las manchas café (35). Otro de los efectos antioxidantes del ascorbato es su acción en la síntesis de colágeno. Además de su capacidad antioxidante, la vitamina C tiene efectos antiinfamatorios. También puede ser utilizada como agente despigmentante. 4.1.2. Vitamina E La vitamina E en la piel actúa como un antioxidante liposoluble que la protege del estrés oxidativo. Administrada en forma oral o tópica parece tener efecto fotoprotector. Varios estudios in vivo con piel de animales demuestran efecto fotoprotector de los preparados tópicos al reducir las células de quemadura y al disminuir el daño originado por la exposición crónica a los rayos ultravioletas (RUV) e inhibir la fotocarcinogénesis. También se ha publicado que tanto la administración oral como tópica de la vitamina E disminuyen los efectos de fotoenvejecimiento, inhiben el desarrollo de cáncer cutáneo, y contrarrestan la inmunosupresión inducida por la RUV. 4.1.3. Coenzima Q10 O Ubiquinona La ubiquinona es liposoluble y puede detectarse en todas las células. Con la edad, los niveles de esta sustancia disminuyen tanto en humanos como en

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animales. Estudios in vitro, revelan que los niveles bajos de CoQ10 en las mitocondrias se asocian con un aumento de la muerte celular, daño oxidativo del ADN, y reducción de la síntesis de ATP.

4.1.4. Licopeno Se requieren estudios in vivo para demostrar los efectos fotoprotectores del licopeno. Sin embargo, se ha incorporado a productos para el cuidado de la piel, incluyendo aquellos para prevenir el envejecimiento cutáneo.

4.1.5. Té verde El té verde es un derivado de la planta Camellia sinensis. Los polifenoles del té verde, además de ser poderosos antioxidantes, tienen propiedades antiinfamatorias y anticarcinogenéticas. Existen numerosos estudios tanto in vivo como in vitro sobre los efectos del té verde en la piel; en efecto, es uno de los antioxidantes más estudiados. En piel humana, los efectos fotoprotectores de los polifenoles del té verde aplicados en forma tópica reducen, en dosis dependiente al eritema inducido por la RUV, el número de células de quemadura y el daño del ADN, además de proteger a las células de Langerhans.

4.1.6. Extracto de café arábigo y coffeeberry La planta del café es originaria de Etiopía y es la fuente original de la bebida que se consume en todo el mundo. Tanto el extracto del fruto como la semilla tienen capacidad antioxidante.

4.1.7. Polypodium leucotomos El Polypodium leucotomos es un extracto derivado de los helechos que se utiliza como fotoprotector oral debido a que es un potente antioxidante. Tiene efectos fotoprotectores al ser administrado tanto en forma oral como

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tópica. Puede ser útil en el tratamiento de la quemadura solar y la inhibición de las reacciones fototóxicas, así como también en la prevención del fotoenvejecimiento.

4.1.8. Resveratrol El trans-3,5,4’-trihydroxystilbene es un derivado de la fitoalexina polifenólica, compuesto con un amplio rango de propiedades biológicas y farmacológicas. Se extrae de la cáscara y semillas de las uvas, fresas y cacahuetes, entre otros alimentos. Existen dos isoformas; el trans-resveratrol, que es más estable, y el cisresveratrol. Además de su gran efecto antioxidante, el resveratrol tiene propiedades antiinfamatorias y antiproliferativas. Se ha demostrado tanto in vivo como in vitro que este derivado tiene efectos quimiopreventivos y antiproliferativos en varios tipos de cáncer, incluyendo el cáncer de piel.

4.1.9. Extracto de semillas de granos de uvas La uva, o vitis vinifera, es consumida en todo el mundo en forma de fruta o como fuente del vino. El extracto que puede obtenerse de sus semillas es rico en proantocianidinas. Ests sustancias tienen una gran variedad de propiedades biológicas, farmacológicas, quimiopreventivas y antioxidativas.

4.1.10. Granada La granada (Punica granatum, Punicaceae) es una fruta nativa de Persia y es consumida en forma natural y en zumos. Se pueden obtener extractos de sus diversos componentes, tales como la cáscara o la semilla. Los extractos de la fruta contienen dos diferentes compuestos polifenólicos con una gran capacidad antioxidante. Un estudio comparativo con cuatro tests, para medir la potencia antioxidante de diversas bebidas ricas en polifenoles, demostró que el zumo de granada es el que tiene mayor potencia antioxidante (36).

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4.1.11. Ácidos grasos escenciales El ácido alfa linolénico (LNA) es un acido poliinsaturado cuya ausencia provoca alteraciones en la estructura y la función de la piel. Su déficit produce un aumento de la proliferación de las células de la piel, con pérdida de agua, un aumento de su actividad metabólica y formación de queratinocitos anormales. El ácido linoleico (LA) pertenece al grupo de los ácidos omega-6 y es el ácido graso poliinsaturado más abundante de la piel. Su déficit hace que la piel sufra pérdida excesiva de agua y se vuelva escamosa. Este ácido tiene como misión fundamental el mantenimiento de la barrera epidérmica al agua. El ácido araquidónico (AA) es el segundo ácido graso poliinsaturado más abundante de la piel. Es el precursor de las prostaglandinas que actúan durante la inflamación.

4.2. Alimentos e ingredientes funcionales de utilidad en la salud de la piel El desarrollo de alimentos funcionales para el cuidado de la piel requeriría de combinaciones de los nutrientes antes mencionados, de forma tal de aportar a través de un alimento varios de estos nutrientes. Sin embargo, el diseño de estos alimentos no es tarea fácil, ya que muchas de esas sustancias pueden interaccionar generando un deterioro en las características del producto terminado en lo referente a su sabor, color, solubilidad, biodisponibilidad, nivel de pH, seguridad, toxicidad, etc. Un ejemplo de una interacción potencial es la formulación de un producto que contenga tiamina con una combinación de frutas debido a su contenido de dióxido de azufre. La combinación de este nutriente con las frutas puede producir degradación inmediata de tiamina debido al dióxido de azufre, por tanto, el nivel de dióxido de azufre debe determinarse antes de la fortificación y se deben tomar las medidas adecuadas para compensar las pérdidas. Además, la tiamina puede impartir un sabor amargo y sulfuroso. En otros casos, minerales como el zinc o el hierro puede impartir un sabor metálico y persistente al producto final.

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Entre los muchos factores que pueden contribuir a minimizar las interacciones, una opción puede ser la de separar vitaminas y minerales en dos premezclas individuales, o encapsular ciertas vitaminas o minerales, o utilizar una forma particular de un ingrediente específico, por ejemplo, yoduro de potasio o fosfato de magnesio.Aunque los antioxidantes, ciertos carotenoides y los ácidos grasos poliinsaturados son el centro de gran parte de los alimentos funcionales vinculados al cuidado de la piel, existen otros ingredientes emergentes en estudio. Algunos de estos nuevos ingredientes naturales son enumerados en la Tabla 3. Tabla 3. Nuevos ingredientes en estudio para el diseño de alimentos funcionales con efecto beneficioso sobre la piel Acai Gogi Mangostán GABA Aloe Vera Curcumin Glucosamina Botánicos Probióticos Mar-Espino Fruto de Dragon Gooseberry India Yumberry Semilla de uva Soja

4.3. Aspectos nutricionales de algunas enfermedades con repercución sobre la piel 4.3.1. Psoriasis La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel de causa desconocida, no obstante, una predisposición genética asociada a factores ambientales como el tabaco, el consumo de alcohol, una alimentación inadecuada, infecciones, drogas y el estrés, contribuyen en su etiología (37).

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La prevalencia y gravedad de esta enfermedad ha demostrado disminuir tras períodos de ayuno. Las dietas con reducción en el aporte calórico (hipocalóricas) conducen a la mejoría de los síntomas y pueden contribuir en la prevención y el tratamiento de formas moderadas de la enfermedad (38). Aunque algunos mecanismos por los que esto sucede aún continúan siendo desconocidos, la explicación más importante es, probablemente, la reducción en la ingestión de ácido araquidónico (AA), ya que su consumo da lugar a la producción de sustancias eicosanoides con efectos inflamatorios, de ahí su efecto negativo sobre la enfermedad. En base a esto, las dietas vegetarianas podrían tener efectos beneficiosos en el tratamiento de la psoriasis, puesto que al disminuir la ingestión de ácido araquidónico se reduciría también la formación de eicosanoides inflamatorios. Concentraciones elevadas de éste ácido y sus metabolitos se han observado en lesiones psoriáticas, así como en otros desórdenes con características inflamatorias o autoinmunes. Es por ello que una opción terapéutica en el tratamiento de la psoriasis es la substitución del ácido araquidónico por ácidos grasos omega-3, como el ácido eicosapentanoico (EPA), que al ser metabolizado por las mismas vías que el araquidónico contribuiría a la disminución de este último. A pesar de que el empleo de los ácidos grasos omega-3 en la mayoría de las investigaciones muestra resultados positivos, no existe acuerdo respecto a las dosis recomendadas. Estudios recientes han evidenciado una asociación entre la enfermedad celíaca y la psoriasis. Una dieta sin gluten podría mejorar las lesiones en la piel, aun en personas que no presentan la enfermedad pero poseen anticuerrpos antigliadina positivos IgA e IgG. Algunas hipótesis que se han sugerido para explicar esta asociación podrían ser la presencia de una alteración en la permeabilidad del intestino, por mecanismos inmunes o por deficiencia de vitamina D, sin embargo, esta relación es controvertida y requiere de más investigación. El estrés oxidativo y la formación de radicales libres se ha relacionado también con la inflamación de la piel en la psoriasis. Existen estudios que demuestran que pacientes con psoriasis presentan altas concentraciones de estas sustancias ya sea debido a que el efecto antioxidante de su cuerpo se

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encuentra deteriorado o porque poseen niveles disminuidos de sustancias como β-carotenos, vitamina E o selenio. El selenio es un micronutriente con efectos moduladores sobre la inmunidad. Se ha observado que pacientes con otras enfermedades inflamatorias de la piel presentan concentraciones disminuidas del mismo. Su deficiencia podría deberse tanto a una baja ingesta alimentaria como a la excesiva descamación de la piel (39). La vitamina D actúa sobre la proliferación de las células, lo que destaca su papel en la psoriasis. El uso de suplementos de vitamina D debe ser considerado cuando no se realiza tratamiento tópico con esta vitamina. 4.3.2. Dermatitis atópica (DA) Es la manifestación cutánea de la atopia (hipersensibilidad frente a proteínas heterólogas) en la que participan también otros fenómenos no inmunológicos como la sequedad cutánea, reactividad cutánea paradójica, microorganismos, etc. (40). La prevalencia de las enfermedades alérgicas ha aumentado en los últimos años, principalmente en los países industrializados. En Europa y Estados Unidos, la prevalencia de DA ha aumentado 20 veces en las últimas seis décadas, afectando a un 17%-23% de la población (41). La modulación de la respuesta inmune en dermatitis atópica, en relación a la suplementación con ácidos grasos omega-3, ha sido demostrada por Dunstan y cols. El suplemento con ácidos grasos poliinsaturados omega-3 a madres atópicas desde las veinte semanas de gestación hasta el parto, modificó la respuesta inmune de los recién nacidos, disminuyendo su producción de citoquinas, y los recién nacidos suplementados in utero, tuvieron menor severidad de la DA. Otros estudios, en adultos, han demostrado que el consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 produce una mejoría clínica en pacientes con DA (42). BIBLIOGRAFÍA (1) TORRESANI, MS.; SOMOZA MI. Lineamento para el cuidado nutricional. 2ª edición. Editorial Universitaria de Buenos Aires. Buenos Aires; 2005.

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ABREVIATURAS AA: Ácido araquidónico AR: Artritis Reumatoide DA: Dermatitis atópica DHEA: dehidroepiandrosterona DMO: densidad mineral ósea DMS: Degeneración macular senil EPA y DHA: ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico LA: Ácido linoleico LNA: Ácido alfa linolénico OA: Osteoartritis PTH: paratohormona RUV: Rayos ultravioletas

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Los alimentos funcionales son productos de uso cotidiano que incorporan ingredientes de probada actividad biológica, con capacidad para reducir el riesgo de contraer enfermedades crónicas no transmisibles o favorecer determinados efectos saludables. Su diseño debe estar sustentado por criterios científicos de alto nivel, y su comercialización sometida al cumplimiento de una normativa rigurosa y avanzada (Reglamento sobre alegaciones nutricionales y propiedades saludables en los alimentos de la Unión Europea). Amparada por este Reglamento, la industria alimentaria tiene la oportunidad de comercializar productos exclusivos, con actividad preventiva o de mejora de enfermedades, validados por la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA). El diseño de alimentos funcionales requiere combinar criterios científicos avanzados procedentes de muy diversas áreas como la biomedicina, la nutrición, la toxicología, la ciencia y tecnología de los alimentos y la legislación alimentaria. La sociedad demanda alimentos funcionales de efectos saludables demostrados, seguros y correctamente prescritos por profesionales de la Medicina o de la Nutrición. El temario de este manual está dirigido a todos aquellos profesionales del sector alimentario (industria, distribución, administraciones públicas competentes en calidad y seguridad alimentaria), del sistema de salud (médicos, dietistas) y titulados superiores en Ciencias o Ciencias de la Salud que deseen adquirir conocimientos especializados en el diseño, recomendación y adecuada prescripción de alimentos funcionales. El objetivo fundamental de este manual es proporcionar la formación integral, específica y avanzada necesaria para el diseño, la producción y la validación de alimentos funcionales, incluyendo los aspectos científicamente más novedosos, su enfoque nutrigenómico y los criterios a aplicar según la normativa europea que regula la comercialización de alimentos funcionales. Los autores de este manual, profesionales de prestigio en este campo, coordinaron el trabajo para ofrecer un contenido claro, didáctico, riguroso y científico que aborde todo lo relacionado con este tema desde su diseño hasta la aplicación en patologías de alta prevalencia en nuestra sociedad.

ISBN: 978-84-362-6162-2

Editorial

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educación permanente 9 788436 261622

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