Curso Modular Virtual de Nutrición y Dietoterapia [Escriba el subtítulo del documento]
1-4-2016
Dra. Gladys Liliana Rodríguez de Lombardi. Curso Modular Virtual nutrición y dietoterapia
2016
Curso Modular Virtual de Nutrición y Dietoterapia
Dra. Glady Gladyss Li Lililia ana Rod Rodrígu rígue ez de Lom Lomba bardi rdi
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Dra. Glady Gladyss Li Lililia ana Rod Rodrígu rígue ez de Lom Lomba bardi rdi
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Índice Capítulo I: Nutrición y alimentación. 1.- Algunos conceptos básicos 2. Composición Corporal Composición corporal Compartimentos corporales Antropometría Peso ideal Índice de masa corporal Índice de masa corporal adecuado Obesidad
3. Ingestas recomendadas, objetivos nutricionales Ingestas recomendadas de energía y nutrientes Ingestas dietéticas de referencia, nuevo enfoque Uso de las ingestas recomendadas Tablas de ingestas recomendadas para la población española Objetivos nutricionales 4.- Energía
Energía Unidades de energía Perfil calórico Componentes del gasto energético Cálculo de las necesidades de energía Balance necesidades / ingesta de energía Calorías vacías
5.- Proteínas
Proteínas Aminoácidos esenciales y no esenciales Calidad de la proteína
6. Grasas y lípidos
Lípidos o grasas. Ácidos grasos Funciones Lipoproteínas Grasas hidrogenadas. Ácidos grasos trans Colesterol Perfil lipídico sanguíneo recomendado r ecomendado Recomendacioness dietéticas Recomendacione
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7. Hidratos de carbono Hidratos de carbono Recomendaciones dietéticas Sustancias edulcorantes 8. Fibra dietética 9. Agua El agua, el nutriente olvidado, el alimento olvidado Balance hídrico Necesidades y requerimientos de agua 10. Minerales Minerales Calcio (Ca) Fósforo (P) Magnesio (Mg) Hierro (Fe) Yodo (I) Cinc (Zn) Selenio (Se) Sodio (Na)
Potasio (K)
11.-Vitaminas Vitaminas Vitamina A, retinol, carotenos (provitamina A) Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina B1 o Tiamina Vitamina B2 o Riboflavina Vitamina B3, Niacina o Vitamina PP Vitamina B5 o Ácido Pantoténico Vitamina B6 o Piridoxina Vitamina B8 o Biotina Ácido fólico o Vitamina B9 Vitamina B12 o Cianocobalamina Vitamina C o Ácido Ascórbico 12.- Otros componentes bioactivos 13. Digestión y absorción de nutrientes Proceso de digestión 3
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Proceso de absorción de nutrientes
14. Los alimentos como fuente de energía, nutrientes y otros bioactivos Otros componentes bioactivos de los alimentos Factores que condicionan el valor nutritivo de los alimentos Clasificación de los alimentos
Capítulo II: Dietoterapia. 1.- Introducción a la Dietoterapia. 2.- Clasificación de dietas
Dietas esenciales o curativas Dietas paliativas Dietas profilácticas o preventivas Dietas facilitadoras Dietas con fines exploratorios y diagnósticos Dietas artificiales o de preparación
3.- Requisitos Nutricionales 4.- Requisitos Nutricionales 5.- Dietoterapia y Dietas Terapéuticas
Dieta Absoluta Dieta Liquida Dieta Blanda Dieta normal, basal, general o estándar
6.- Alergia e intolerancia Alimentaria
Fase de Eliminacion Fase de provocación
7.- Cuidado nutricional en enfermedades de la cavidad bucal, esófago y estómago.
Definiciones Enfermedades del esófago
Enfermedades del estomago
Cuidado nutricional en enfermedades intestinales
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Enfermedades del intestino delgado Enfermedades inflamatorias del intestino
Enfermedades del intestino grueso
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8.- Cuidado nutricional en enfermedades de hígado, vías biliares y páncreas
Enfermedades hepáticas
Enfermedades vías biliares Enfermedades páncreas.
9.- Cuidado nutricional en diabetes 10.- Cuidado nutricional en enfermedades renales 11.- Nutrición y factores de riesgo cardiovascular.
12.- Soporte nutricional 13.- Dietas Enterales. 14.- Dietas parenterales.
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CAPITULO I NUTRICION Y ALIMENTACION
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1. Algunos c onceptos básicos en la Nutrició n La alimentación, los alimentos, la dieta, la nutrición, tienen un importante papel en el mantenimiento de la salud y en la prevención de muchas enfermedades, incluso antes del nacimiento, aunque muchas veces no seamos conscientes de ello. Cada día, varias veces al día, seleccionamos y consumimos alimentos que condicionan nuestro estado de salud, para bien y, en ocasiones, también para mal. Las deficiencias de hierro, yodo o vitamina A todavía afectan a una gran parte de la población, especialmente en países emergentes. En los países desarrollados, las más prevalentes son, sin embargo, las denominadas enfermedades de la abundancia o enfermedades crónico‐degenerativas (ECD) (obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular (ECV), hipertensión arterial (HTA), osteoporosis, algunos tipos de cáncer, etc.), en las que la dieta y sus componentes, nutrientes y no nutrientes, pueden estar implicados, como factores de protección o de riesgo.
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Hoy se sabe que aproximadamente entre un tercio y la mitad de los factores relacionados con estas enfermedades son factores dietéticos. Podría pensarse que esto es algo poco esperanzador pues hay que comer todos los días; sin embargo, este aspecto negativo tiene la contrapartida de que, a diferencia de otros factores como los genéticos, por ejemplo, tenemos la posibilidad de prevenir o, más exactamente, retrasar la aparición de enfermedad modificando las características de nuestra dieta. Partimos de la base, por tanto, de que una gran proporción de las enfermedades que en la actualidad pueden prevenirse están relacionadas con nuestros hábitos alimentarios. En este sentido, hoy hay un total consenso en la comunidad científica sobre el hecho de que la elección más importante que la población puede hacer para influir a medio y a largo plazo en su salud (aparte de dejar de fumar, aumentar la actividad física y evitar los accidentes de tráfico) es la modificación de la dieta.
La Nutrición puede definirse (Grande Covián, 1984) como el conjunto de procesos mediante los cuales el hombre ingiere, absorbe, transforma y utiliza las sustancias que se encuentran en los alimentos y que tienen que cumplir cuatro importantes objetivos: 1. Suministrar energía para el mantenimiento de sus funciones y actividades, 8
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2. Aportar materiales para la formación, crecimiento y reparación de las estructuras corporales y para la reproducción, 3. Suministrar las sustancias necesarias para regular los procesos metabólicos, y 4. Reducir el riesgo de algunas enfermedades. La Alimentaci ón es, también en palabras del profesor Grande Covián (1984), "el proceso mediante el cual tomamos del mundo exterior una serie de sustancias que, contenidas en los alimentos que forman parte de nuestra dieta, son necesarias para la nutrición". El alimento es, por tanto, todo aquel producto o sustancia que una vez consumido aporta materiales asimilables que cumplen una función nutritiva en el organismo. Otro término que se emplea habitualmente es el de dieta, que se define como el conjunto y cantidades de los alimentos o mezclas de alimentos que se consumen habitualmente, aunque también puede hacer referencia al régimen que, en determinadas circunstancias, realizan personas sanas, enfermas o convalecientes en el comer y beber. Solemos decir: "estar a dieta" como sinónimo de una privación parcial o casi total de comer. La Dietética estudia la forma de proporcionar a cada persona o grupo de personas los alimentos necesarios para su adecuado desarrollo, según su estado fisiológico y sus circunstancias. Es decir, interpreta y aplica los principios y conocimientos científicos de la Nutrición elaborando una dieta adecuada para el hombre sano y enfermo. Como dietas adecuadas, equilibradas o saludables -aquellas que contienen la energía y todos los nutrientes en cantidad y calidad suficientes para mantener la salud- hay muchas, la elección de la más correcta según todos los condicionantes del individuo se convierte en un arte. Por eso hablamos de la Ciencia de la Nutrición y del Arte de la Dietética, en la que también interviene la Gastronomía o el arte de preparar con los alimentos elegidos una buena comida: equilibrada, apetecible y con buena digestibilidad. Los componentes de los alimentos que llevan a cabo las importantes funciones antes descritas se conocen con el nombre de nutrientes. Así, un nutriente es toda sustancia, de estructura química conocida, esencial para el mantenimiento de la salud que, sin embargo, a diferencia de otras, no puede formarse o sintetizarse dentro de nuestro organismo, por lo que debe ser aportada desde el exterior, a través de los alimentos y de la dieta. Además, si no se consume en cantidad y calidad suficientes, puede dar lugar a desnutriciones (Beriberi, pelagra, escorbuto, etc.) que sólo curarán cuando se consuma de nuevo el nutriente implicado. Surge el concepto de esencialidad. La principal evidencia de que un nutriente es esencial es precisamente su capacidad de curar una determinada enfermedad.
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De entre los múltiples y diversos componentes que forman el cuerpo humano, sólo unos
50 tienen el carácter de nutriente . Es decir, el hombre para mantener la salud desde el punto de vista nutricional necesita consumir aproximadamente 50 nutrientes. Junto con la energía o las calorías, obtenidas a partir de grasas, hidratos de carbono y proteínas, el hombre necesita ingerir con los alimentos 2 ácidos grasos y 8 aminoácidos esenciales, unos 20 minerales y 13 vitaminas. Por tanto, para que la dieta sea correcta y equilibrada tienen que estar presentes en ella la energía y todos los nutrientes en las cantidades adecuadas y suficientes para cubrir las necesidades del hombre y mantener la salud. El agua, el nutriente olvidado, es también vital para mantener la salud. Otro componente nutricionalmente importante es la fibra alimentaria o fibra dietética .
Todos estos componentes o nutrientes están amplia y heterogéneamente repartidos en los alimentos, de manera que la dieta ─es decir, los alimentos o mezclas de alimentos en las cantidades en que son habitualmente consumidos─ tiene una importante función suministrando todas estas sustancias esenciales. Así, podemos decir que existe una única manera de nutrirse aportando la energía y los nutrientes necesarios pero numerosas, a veces ilimitadas, formas de combinar los alimentos y de alimentarse para obtener dichos nutrientes. Es importante recordar que no hay ninguna dieta ideal ni tampoco ningún alimento completo del que podamos alimentarnos 10
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exclusivamente, puesto que ninguno aporta todos los nutrientes necesarios. Sólo la leche puede considerarse un alimento completo durante los primeros meses de vida.
Los alimentos tienen también otros muchos componentes bioactivos , unos naturales que le confieren sus características organolépticas, etc. ─ y otros añadidos, cuyo papel con respecto a la salud tienen un gran interés en la actualidad.
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2. Composición c orporal Un análisis químico completo de la composición corporal del hombre, indica que está formado por materiales similares a los que se encuentran en los alimentos, pues no olvidemos que el hombre es producto de su propia nutrición. El cuerpo de un hombre joven sano de unos 65 kg de peso está formado por unos 11 kg de proteína, 9 kg de grasa, 1 kg de hidratos de carbono, 4 kg de diferentes minerales (principalmente depositados en los huesos), 40 kg de agua y una cantidad muy pequeña de vitaminas.
El estudio de la composición corporal es un aspecto importante de la valoración del estado nutricional pues permite cuantificar las reservas corporales del organismo y, por tanto, detectar y corregir problemas nutricionales como situaciones de obesidad, en las que existe un exceso de grasa o, por el contrario, desnutriciones, en las que la masa grasa y la masa muscular podrían verse sustancialmente disminuidas. Así, a través del estudio de la composición corporal, se pueden juzgar y valorar la ingesta de energía y los diferentes nutrientes, el crecimiento o la actividad física. Los nutrientes de los alimentos pasan a formar parte del cuerpo por lo que las necesidades nutricionales dependen de la composición corporal. 12
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Compartimentos corporales Nuestro cuerpo está constituido por múltiples sustancias (agua, grasa, hueso, músculo, etc.) pero, de todas ellas, el agua es el componente mayoritario. El agua constituye más de la mitad (50‐65%) del peso del cuerpo y en su mayor parte (80%) se encuentra en los tejidos metabólicamente activos. Por tanto, su cantidad depende de la composición corporal y, en consecuencia, de la edad y del sexo: disminuye con la edad y es menor en las mujeres.
Aparte del agua, otros dos componentes fundamentales de nuestro cuerpo son: El tejido magro o masa libre de grasa (MLG) (80%) en el que quedan incluidos todos los componentes funcionales del organismo implicados en los procesos metabólicamente activos. Por ello, los requerimientos nutricionales están generalmente relacionados con el tamaño de este compartimento; de ahí la importancia de conocerlo. El contenido de la MLG es muy heterogéneo e incluye: huesos, músculos, agua extracelular, tejido nervioso y todas las demás células que no son adipocitos o células grasas. La masa
muscular o músculo esquelético (40% del peso total) es el componente más importante de la MLG (50%) y es reflejo del estado nutricional de la proteína. La masa ósea, la que forma los huesos, constituye un 14% peso total y 18% de la MLG. El compartimento graso, tejido adiposo o grasa de almacenamiento (20%) está formado por adipocitos. La grasa, que a efectos prácticos se considera metabólicamente inactiva, tiene un importante papel de reserva y en el metabolismo hormonal, entre otras funciones. Se diferencia, por su localización, en grasa subcutánea (debajo de la piel, donde se encuentran los mayores almacenes) y grasa interna o visceral. Según sus funciones en el organismo, puede también dividirse en grasa esencial y de almacenamiento. La cantidad y el porcentaje de todos estos componentes es variable y depende de diversos factores como edad o sexo, entre otros. La MLG es mayor en hombres y aumenta progresivamente con la edad hasta los 20 años, disminuyendo posteriormente en el adulto. El contenido de grasa, por el contrario, aumenta con la edad y es mayor en las mujeres. Una vez alcanzada la adolescencia las mujeres adquieren mayor cantidad de grasa corporal que los hombres y esta diferencia se mantiene en el adulto, de forma que la mujer tiene aproximadamente un 20‐25% de grasa mientras que en el hombre este componente sólo supone un 15% o incluso menos. 13
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Hay también una clara diferencia en la distribución de la grasa. Los hombres tienden a depositarla en las zonas centrales del organismo, en el abdomen y en la espalda, mientras que en las mujeres se encuentra preferentemente en zonas periféricas (en caderas y muslos). Esta diferente distribución permite distinguir dos somatotipos: el androide o en forma de manzana en el caso de los hombres y el ginoide o en forma de pera en las mujeres. El primero puede representar un mayor riesgo para desarrollar algunas enfermedades crónico‐degenerativas. Con la edad se produce una internalización de la grasa y un aumento del depósito permite estimar el riesgo de enfermedad crónica relacionado con la distribución de la grasa corporal. Con la edad se produce una internalización de la grasa y un aumento del depósito en las zonas centrales del cuerpo. La relación circunferencia de cintura / circunferencia de cadera (RCC) permite estimar este riesgo El ejercicio físico también condiciona la composición corporal. Los atletas tienen mayor cantidad de MLG y agua y menor cantidad de grasa.
Antropometría Una de las técnicas más ampliamente utilizadas para valorar la composición corporal es la antropometría, pues su simplicidad la hace apropiada en grandes poblaciones aunque requiere personal muy entrenado y una buena estandarización de las medidas. El objeto es cuantificar los principales componentes del peso corporal e indirectamente valorar el estado nutricional mediante el empleo de medidas muy sencillas como peso, talla, longitud de extremidades, perímetros o circunferencias corporales, medida de espesores de pliegues cutáneos, etc. y, a partir de ellas, calcular diferentes índices que permiten estimar la masa libre de grasa y la grasa corporal. Dos de los índices más utilizados en la actualidad son el Índice de Masa Corporal y la relación circunferencia de cintura/circunferencia de cadera.
Peso ideal El peso es la suma de todos los compartimentos‐ es un marcador indirecto de la masa proteica y de los almacenes de energía. Para interpretar el peso y la talla se usan las tablas de referencia, específicas para cada grupo de población. Pero, ¿Cuál es el peso corporal ideal? Establecer el peso ideal no es fácil teniendo en cuenta todos los factores implicados. Además, ideal, ¿en términos de qué?: ¿de salud, de estética, de belleza, de rendimiento, ...?.
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El peso deseable debería ser aquel que dé lugar a una salud óptima y a un mínimo riesgo de enfermedades.
Índice de masa corporal Un parámetro muy útil para juzgar la composición corporal es el índice de Masa Corporal (IMC) o índice de Quetelet:
peso (kg) / talla x talla (m)
Es un índice de adiposidad y de obesidad, pues se relaciona directamente con el porcentaje de grasa corporal (excepto en personas con una gran cantidad de masa magra, como deportistas o culturistas).
Puede usarse para calcular el porcentaje de grasa introduciendo el valor del IMC en la siguiente fórmula:
% grasa = 1.2 x IMC + 0.23 x edad (años) 10.8 x sexo 5.4 Siendo Sexo = 1 (en el caso de los hombres) y 0 (para las mujeres)
También es un índice de riesgo de hipo e hipernutrición y, por tanto, de las patologías asociadas a ambas situaciones, especialmente de las enfermedades crónico‐degenerativas (enfermedad cardiovascular, diabetes, algunos tipos de cáncer, etc.). Se ha observado una relación en forma de jota entre el IMC y la mortalidad total, de manera que tanto IMCs muy bajos como muy altos se relacionan con un mayor riesgo para la salud.
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Índice de masa corporal adecuado Se estima que los límites aceptables del IMC ‐aquellos que se asocian con un menor riesgo para la salud y por tanto con una mayor expectativa de vida‐ están comprendidos entre 19‐25 kg/m2. Un IMC inferior a 15 en ausencia de cualquier desorden físico o psíquico se utiliza como diagnóstico de anorexia nerviosa, un trastorno alimentario muy frecuente en la actualidad.
IMC [peso (kg)/talla 2 (m)] IMC
Clasifi cación de la OMS
Descripc ión popular
< 18.5
Bajo peso
Delgado
18.5 ‐ 24.9
Adecuado
Aceptable
25.0 ‐ 29.9
Sobrepeso
Sobrepeso
30.0 ‐ 34.9
Obesidad grado 1
Obesidad
35.0 ‐ 39.9
Obesidad grado 2
Obesidad
> 40
Obesidad grado 2
Obesidad
Fuente: OMS, 1995
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IMC adecuado s egún edad (NRC 1989) Edad (años)
IMC [peso (kg)/talla2 (m)]
19 ‐ 24 25 ‐ 34
19 ‐ 24 20 ‐ 25
35 ‐ 44
21 – 26
45 ‐ 54
22 – 27
55 ‐ 65
23 – 28
> 65
24 – 29
Hay que tener en cuenta que el IMC no refleja directamente composición corporal. Para mucha gente sobrepeso significa exceso de grasa y, sin embargo, esto no siempre es así. Los atletas con huesos densos y músculos bien desarrollados podrían tener sobrepeso de acuerdo con el índice que estamos comentando. Sin embargo, tienen poca grasa. Un culturista puede ser clasificado con sobrepeso aunque no tenga grasa y de la misma forma, una gimnasta china pequeñita quedaría incluida en el rango de bajo peso aunque esté completamente sana. Por el contrario, la gente inactiva, muy sedentaria, puede tener un IMC y un peso adecuados cuando, de hecho, seguramente, tienen demasiada cantidad de grasa.
Obesidad El sobrepeso y la obesidad ‐importantes problemas de salud pública‐ pueden definirse como una excesiva acumulación de grasa ‐general o localizada‐ en el cuerpo. Se considera que una persona presenta sobrepeso cuando su IMC está comprendido entre 25.0 y 29.9 kg/m2 y son obesas aquellas que tienen un IMC >30 kg/m 2. Un criterio adicional de obesidad relacionado con un mayor riesgo para la salud es la cantidad de grasa abdominal. La distribución central de la grasa puede ser incluso más crítica que la grasa total como factor de riesgo de enfermedades crónico‐degenerativas. Está muy relacionada con una mayor prevalencia de intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, aumento de presión arterial y aumento de lípidos sanguíneos. El índice antropométrico que valora la distribución de la grasa es la relación circunferencia de cintura/circunferencia de cadera (RCC). Una cifra alta, generalmente más frecuente en los hombres, refleja una obesidad androide o central con un depósito de grasa preferentemente en el abdomen y en la parte alta del cuerpo y puede suponer mayor riesgo
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para la salud. Una cifra baja, más característica de las mujeres, refleja depósitos de grasa periféricos en las caderas y muslos, de tipo ginoide.
Riesgo
RCC en Hombres
RCC en Mujeres
Bajo
0.83 ‐ 0.88
0.72 ‐ 0.75
Moderado
0.88 ‐ 0.95
0.78 ‐ 0.82
Alto
0.95 ‐ 1.01
> 0.82
Muy alto
> 1.01
La circunferencia de cintura se usa también como una medida indirecta de la grasa abdominal y se recomienda su uso, junto con el IMC, para predecir el riesgo. Una circunferencia de cintura de más de 88 cm para mujeres y de más de 102 cm para hombres indica un elevado riesgo.
La obesidad puede considerase como una enfermedad crónica de complicada naturaleza, que afecta a un porcentaje considerable de la población. Es un factor de riesgo en la enfermedad cardiovascular, la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial y en 18
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ciertos tipos de cáncer. De hecho, la reducción de peso da lugar a una importante mejora en la diabetes, en los lípidos sanguíneos y en la sensación general de bienestar. Para muchas personas es además una cuestión estética que puede dar lugar a problemas psíquicos y sociales.
Posibl es beneficio s de una pérdida de peso de unos 10 kg (Truswell, 1999) Presión arterial Disminución de 10 mmHg en la sistólica Disminución de 20 mmHg en la diastólica
Diabetes Reducción de los niveles de glucosa en ayunas aproximadamente a la mitad
Lípidos plasmáticos Reducción de un 10% en el colesterol total Reducción de un 15% en el colesterol‐LDL Reducción de un 30% de los triglicéridos Aumento en un 8% en el colesterol‐HDL
Mortalidad Disminución de más de un 20% en la mortalidad total
La etiología de la obesidad es multifactorial, pero parece estar, al menos parcialmente, mediada a través de mecanismos genéticos. Se sabe que influyen en su desarrollo y mantenimiento diversos factores ambientales, metabólicos, bioquímicos, psíquicos, sociales, culturales y fisiológicos. En la mayoría de los casos, es el resultado de un balance positivo de energía, es decir, de una mayor ingesta calórica con respecto al gasto diario. La evidencia más fuerte indica que la prevalencia de obesidad ha aumentado como consecuencia de una disminución del gasto energético (menor actividad física) que no se ha compensado por una reducción equivalente en la ingesta de alimentos. Variaciones pequeñas y a corto plazo de la ingesta calórica son compatibles con el mantenimiento del peso. Puesto que la ingesta dietética y la actividad física ‐dos de las causas modificables de la obesidad‐ son los mayores contribuyentes, los principales objetivos del tratamiento irán encaminados a marcar unas pautas dietéticas y de actividad física que permitan reducir y mantener el peso. El verdadero éxito del tratamiento de la obesidad se logra cambiando definitivamente los hábitos alimentarios y de vida y cuanto antes mejor.
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Como en muchas otras enfermedades, especialmente las relacionadas con la dieta, en la obesidad es fundamental la prevención y ésta debe comenzar desde la primera infancia. Un niño de más de 4 años con sobrepeso tiene muchas más probabilidades de ser obeso en la edad adulta.
3. Ingestas r ecomendadas Para que la dieta sea adecuada y nutricionalmente equilibrada tienen que estar presentes en ella la energía y todos los nutrientes en cantidad y calidad adecuadas y suficientes para cubrir las necesidades del hombre y conseguir un óptimo estado de salud. Las necesidades de cada nutriente son cuantitativamente muy diferentes. Así, las proteínas, los hidratos de carbono y las grasas, los únicos nutrientes que nos proporcionan energía o calorías, deben consumirse diariamente en cantidades de varios gramos, por lo que se denominan macronutrientes. El resto, vitaminas y minerales, se necesitan en cantidades mucho menores (micronutrientes); por ejemplo, únicamente necesitamos unos pocos miligramos de vitamina C (60 mg/día) o de cinc y aún cantidades inferiores, del orden de microgramos, de otras vitaminas como B12, folato o vitamina D (10 mcg/día). Sin embargo, todos los nutrientes son igualmente importantes desde el punto de vista nutricional y la falta o el consumo excesivo de cualquiera de ellos puede dar lugar a enfermedad o desnutrición.
Según esto, el esquema general y teórico de la nutrición es muy sencillo: se trata, por un lado, de conocer las necesidades de energía y nutrientes de un individuo y por otro su ingesta real 20
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(Varela, 1982). El enfrentamiento de ambos componentes puede servir de base para la planificación dietética y para la valoración del estado nutricional juzgado por la dieta, tanto en individuos como en grupos.
Ingestas recomendadas Para evaluar el estado nutricional, desde el punto de vista de la dieta, es decir, para saber si los alimentos que comemos contienen y aportan suficiente cantidad de nutrientes se usan como estándares de referencia las denominadas ingestas recomendadas (IR) que se definen como la cantidad de energía y nutrientes que debe contener la dieta diariamente para mantener la salud de virtualmente todas las personas sanas de un grupo homogéneo (97.5% de la población). Existe un procedimiento consensuado que consiste en tomar como IR una cifra equivalente al requerimiento medio más dos veces la desviación estándar del requerimiento. Esto se hace así para todos los nutrientes excepto para la energía. En este caso, reflejan el nivel medio, ya que sobreestimar las IR de energía y recomendar un nivel de energía alto para cubrir las variaciones entre individuos, podría dar lugar a obesidad en la mayor parte de las personas. Las IR de energía se define como aquel nivel de ingesta que se 21
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corresponde con el gasto energético para un tamaño y composición corporal y un nivel de actividad física determinados. Pueden estimarse a partir del gasto correspondiente a la tasa metabólica en reposo y a la actividad física desarrollada a lo largo del día.
La cifra incluye una cantidad suficiente de cada nutriente para que queden cubiertas las necesidades, tras descontar todas las posibles pérdidas que se producen desde que el nutriente está en el alimento hasta que llega al organismo y también las pérdidas debidas a la incompleta utilización como consecuencia de la variabilidad individual en los procesos de digestión, absorción y metabolismo. Por ejemplo, la cantidad de hierro necesaria diariamente para que este nutriente realice satisfactoriamente todas sus múltiples funciones es de aproximadamente 1 mg (necesidad/requerimiento). Sin embargo, en la práctica es necesario ingerir 10 veces más (10 mg/IR), debido principalmente a que la digestibilidad del hierro, es decir, el porcentaje absorbido con respecto del ingerido, es muy baja (10‐15%). El concepto de ingesta recomendada considera igualmente la calidad del nutriente en el alimento consumido o las modificaciones que sufren los nutrientes cuando los alimentos se someten a diferentes procesos culinarios, industriales, de conservación, etc. Por ejemplo, la ingestas 22
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recomendadas de vitamina C ‐la vitamina más sensible, la que se pierde en mayor cantidad en los procesos culinarios‐ serán mayores en aquellos grupos de población que la obtengan en su mayor parte de alimentos cocinados. También son diferentes para cada individuo en función de su edad, sexo, actividad física (que modifica principalmente las necesidades de energía) y en el caso de la mujer, según el posible estado fisiológico de gestación o lactancia. Por ejemplo, las necesidades de calcio o proteína están muy incrementadas durante la adolescencia, por ser ésta una etapa de intenso crecimiento o durante la gestación. La distinta composición corporal entre hombres y mujeres (éstas tienen mayor proporción de grasa, metabólicamente menos activa) da lugar a diferencias en las necesidades de energía. También en las mujeres, durante toda la vida fértil, las ingestas recomendadas de hierro son mayores debido a las pérdidas que se producen durante la menstruación. Igualmente, las personas que fuman y beben habitualmente, pueden tener aumentadas las necesidades de algunas vitaminas antioxidantes como la C, E y los carotenos. Las ingestas recomendadas vienen expresadas por persona y día. Esto, sin embargo, no quiere decir que la dieta tenga que estar ajustada día a día a las recomendaciones. Habitualmente se juzga la dieta media de 7‐15 días aproximadamente, pues una persona bien alimentada, con un adecuado estado nutricional, tiene suficientes reservas corporales de nutrientes para cubrir las posibles variaciones diarias en la ingesta de dichos nutrientes. Es decir, no es imprescindible que cada día tomemos los 60 mg de vitamina C necesarios, si en el curso de una semana la cantidad media consumida coincide con la recomendada. Esto simplifica enormemente la programación de dietas para personas sanas, pues es difícil ajustar diariamente la ingesta de cada nutriente a las necesidades. Las ingestas recomendadas están recogidas en las tablas que los organismos competentes de cada país han preparado para la población a la que van dirigidas.
Ingestas dietéticas de referencia, nuevo enfoque Las Ingestas Dietéticas de Referencia [Dietary Reference Intakes (DRI) con ámbito de aplicación en EEUU y Canadá que tienen patrones de consumo similares y Dietary Reference Values (DRVs) en el Reino Unido y en la Unión Europea] son un nuevo concepto que hace referencia a la cantidad de un nutriente que debe contener la dieta para prevenir las enfermedades deficitarias, reducir las enfermedades crónicas y para conseguir una salud óptima, aprovechando el potencial máximo de cada nutriente. 23
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Se están desarrollando desde finales de 1997 para reemplazar al concepto clásico de IR/RDA que se ha usado desde 1941 y que inicialmente fue desarrollado para prevenir las deficiencias clínicas que por entonces eran un importante problema de salud pública.
Alemania, Austria y Suiza, conjuntamente, han realizado las correspondientes revisiones y diversos países miembros de la Unión Europea han creado el grupo EURODIET con objeto de unificar las recomendaciones para Europa. Las DRI incluyen 4 tipos de valores de referencia con aplicaciones concretas: 1. Requerimiento medio estimado [Estimated Average Requeriment (EAR)]. Es un valor de ingesta diaria media de un nutriente que cubre las necesidades del 50% de un grupo homogéneo de población sana de igual edad, sexo y con condiciones fisiológicas y de estilo de vida similares. Es, por tanto, una mediana (percentil 50) que puede coincidir con la media si los datos siguen una distribución normal. Se usa para establecer las nuevas RDA, pero sólo cuando EAR se ha estimado sobre las bases de suficiente y contrastada información científica. EAR es el parámetro de elección para juzgar la adecuación de ingestas de grupos de población (estimar la prevalencia de ingestas inadecuadas) y para planificar dietas adecuadas para grupos. 2. Las nuevas ingestas recomendadas [Recommended Dietary Allowances (RDA)]. Se definen como la cantidad de un nutriente que se juzga apropiada para cubrir los requerimientos 24
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nutricionales de casi todas las personas (97‐98%) de un grupo homogéneo de población sana de igual edad, sexo y con condiciones fisiológicas y de estilo de vida similares. Las nuevas RDA se calculan matemáticamente a partir de EAR. Considerando la variabilidad en los requerimientos entre individuos, EAR se incrementa en una cantidad para tener la seguridad de que quedan cubiertas las necesidades del 97‐98% de las personas del grupo. Todos los nutrientes se estiman de esta forma, excepto la energía que se establece como el requerimiento medio, sin ningún margen de seguridad. Las RDA representan un objetivo, una meta para planificar la ingesta dietética de individuos; sin embargo, tienen un uso limitado en la valoración individual. Dado que se marcan con un amplio margen de seguridad, una ingesta inferior a las RDA no necesariamente indica que el criterio de adecuación no se haya cubierto en una determinada persona. Puesto que es prácticamente imposible conocer con certeza los requerimientos de un individuo concreto, se considera que el riesgo de deficiencia es bajo si la ingesta cubre las RDA y aumenta según la ingesta del individuo se aleja de RDA. No se recomienda su uso en la valoración y programación de dietas de grupos de población. 3. Ingesta adecuada [Adequate Intake (AI)]. Son estimaciones que se usan cuando no hay suficiente evidencia científica para establecer el valor de EAR y calcular RDA. En el caso de muchos nutrientes hay pocos datos científicos sobre los requerimientos por lo que no es posible identificar el nivel de ingesta que es suficiente para el 50% de los individuos de un determinado grupo. En tales casos se hace una estimación del nivel de consumo que parece ser suficiente para virtualmente toda la población. Se basan en datos de ingestas medias de grupos de individuos sanos, determinadas por observación, experimentalmente o por extrapolación. El significado práctico de AI es el mismo que el de RDA. La distinción terminológica se refiere a la forma en la que se han calculado los dos valores. Generalmente AI es numéricamente mayor que EAR y posiblemente incluso mayor que RDA, pero su precisión es menor. 4. Ingesta máxima tolerable [Tolerable upper intake levels (UL)]. UL se define como el nivel más alto de ingesta diaria de un nutriente (a partir de alimentos, agua, alimentos fortificados y suplementos) que incluso de forma crónica, a largo plazo, no entraña riesgo para la salud de la mayor parte de los individuos de un grupo de población. Según aumente la ingesta sobre el nivel de UL, el riesgo de efectos adversos aumentará. La cantidad aportada por una dieta variada muy difícilmente puede superar los valores de UL.
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UL se usa como guía para limitar la ingesta cuando se planifican dietas y para evaluar la posibilidad de consumo excesivo en individuos y grupos. Aunque es difícil conocer con certeza la ingesta que en un determinado individuo tiene efectos adversos, si ésta es inferior a UL, puede decirse con seguridad que no se producirá el efecto no deseado.
Valores de Ingesta Máxima Tolerable [Tolerable Upper Intake Levels (UL)] de algunos nutri entes en adultos de 19 a 70 años (IOM, 2000) Nutri ente UL/día Vitamina A Beta‐caroteno y otros carotenoides
UL/día 3000
g
----------------
Vitamina D
50
Vitamina E (a) (b)
1000 mg
g (2000 UI)
Vitamina K Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B6
100 mg
Niacina (a)
35 mg
Folato de alimentos Ácido fólico sintético (a)
---------------1000
g
Vitamina B12
----------------
Biotina
----------------
Colina 3.5 g Ácido pantoténico
3.5 g ----------------
Vitamina C
2000 mg
Calcio
2500 mg
Fósforo
4000 mg
Magnesio (c)
350 mg
Flúor
10 mg
Selenio
400
ug
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(a) UL para vitamina E, niacina y folato se aplica a las formas sintéticas obtenidas a partir de suplementos, alimentos fortificados o a ambos. (b) Como alfa‐tocoferol: se aplica a cualquier suplemento de alfa‐tocoferol. (c) UL para magnesio no incluye la ingesta procedente de alimentos y agua, sólo representa la ingesta a partir de preparados farmacológicos. No hay información suficiente para establecer de momento UL para estos nutrientes. En estos casos, la ingesta de cantidades superiores a las recomendadas debe hacerse con mayor precaución.
Uso de las ingestas recomendadas Los usos de las ingestas recomendadas (IR) son numerosos. Cabe destacar, entre otros: a) Programar y valorar nutricionalmente las dietas. Las IR son los únicos valores de referencia disponibles para los profesionales de la salud para planificar y valorar dietas de individuos y grupos. Todos los métodos utilizados para evaluar la adecuación de la dieta hacen una estimación del riesgo de inadecuación de la ingesta de energía y nutrientes en individuos o grupos de población. La fiabilidad de la estimación del riesgo dependerá del método utilizado. Ninguno será capaz de detectar aquellos individuos que realmente tengan una deficiencia nutricional. Esto sólo puede confirmarse con la valoración bioquímica o clínica. Tradicionalmente se ha estimado el porcentaje de individuos cuyas ingestas están por debajo de las RDA/IR, pero dado que éstas exceden los requerimientos de prácticamente todas las personas del grupo considerado (excepto de un 2‐3%), 27
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cuando las IR se usan como punto de corte, la prevalencia de individuos con ingestas inferiores a sus propios requerimientos siempre estará sobreestimada. Sin embargo, cuanto menor sea la ingesta habitual con respecto a las IR y cuanto más tiempo dure esta ingesta deficitaria, mayor será el riesgo de inadecuación para el individuo. Se han empleado, muchas veces no adecuadamente, como referencia para programar y valorar dietas de grupos de población; obviamente, la planificación dietética basada en las IR suministrará mayor cantidad de nutrientes de los que la mayor parte del grupo necesite. Igualmente, la evaluación de las ingestas dietéticas medias de un grupo comparando con las IR sobreestimará el riesgo o prevalencia de ingestas inadecuadas. Se han utilizado diferentes aproximaciones arbitrarias para definir un nivel de diagnóstico, por ejemplo, un valor equivalente a 2/3 de las IR. Las actuales directrices sobre el uso de estos estándares de referencia recomiendan no utilizar directamente las IR para valorar la adecuación nutricional de dietas de grupos de población. Aunque la mayoría de los individuos de un grupo presente una ingesta inferior a las IR, no se puede concluir, como generalmente se hace, que el grupo está malnutrido, dado que, por definición, el 97.5% de los individuos del grupo tienen requerimientos inferiores a las IR. Las IR son útiles como guía, como meta, para la programación de dietas de individuos, siempre que esta se realice junto con una adecuada educación nutricional, orientando a la gente acerca de cómo realizar la mejor selección de los alimentos. Para juzgar la adecuación de la dieta de individuos tienen, sin embargo, un uso limitado. Es una cifra que representa más de lo que la mayoría de la gente necesita. No puede, por tanto, usarse directamente para evaluar cifras de ingesta individual y si se hace puede dar una impresión equivocada de inadecuación. Partimos de la base de que el requerimiento individual nunca se conoce con certeza. Si la ingesta de una persona, como media, cubre o excede el valor de IR, se puede asegurar que la ingesta es adecuada. Sin embargo, si una persona consume, por ejemplo, un 10% menos de vitamina C, no podemos asegurar que la ingesta sea deficitaria. Los requerimientos de un individuo pueden estar situados en cualquier punto de la curva de distribución. Es probable que esta persona consumiendo un 10% menos de lo recomendado, ingiera suficiente o más que suficiente con respecto a sus propias necesidades. Cuando la ingesta es inferior a las IR, sólo puede decirse que hay riesgo de inadecuación y este riesgo aumentará según la ingesta se aleje de las IR.
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Únicamente se puede hablar en términos de probabilidad de deficiencia. Ni la ingesta dietética ni cualquier otro parámetro aisladamente, son suficientes por si mismos para evaluar el estado nutricional de un individuo. Es la valoración conjunta de parámetros dietéticos, antropométricos, bioquímicos y clínicos la que permite juzgar el estado nutricional. b) Planificar y desarrollar programas de educación nutricional. c) Para estimar estándares en el etiquetado nutricional. d) Para desarrollar nuevos productos en la industria alimentaria.
Objetivos nutricionales Los objetivos nutricionales (ON) son recomendaciones dietéticas cuantitativas y cualitativas de determinados macro y micronutrientes, enmarcadas en la política nutricional del país y dirigidas a toda la población con el objeto de conseguir un óptimo estado de salud y especialmente para prevenir las enfermedades crónico‐degenerativas más prevalentes en la actualidad (cardiovasculares, obesidad, diabetes, algunos tipos de cáncer, osteoporosis, etc.). Incluyen aquellos nutrientes para los que hay evidencia científica suficiente sobre su papel en la salud y en la prevención de enfermedades crónicas actuando como factores de riesgo o de protección. Por ejemplo, en el caso de los lípidos, no sólo es importante aportar una cantidad mínima para suministrar ácidos grasos esenciales, para que la dieta sea palatable y también energética (>25% kcal) sino que en la actualidad es también necesario marcar una ingesta máxima, que se recomienda no superar (<35% kcal), para prevenir algunas enfermedades crónicas y especialmente la enfermedad cardiovascular. Además, puesto que el concepto actual de nutrición óptima va más allá de la alimentación y considera también, por su relación e interacción con la salud, la actividad física y otros aspectos del estilo de vida (ej. tabaquismo), los ON incluyen también pautas sobre actividad física, peso corporal y tabaquismo. No incluyen las cifras de aquellos minerales o vitaminas para los que hay establecidas IR, a menos que en alguno de estos nutrientes un consumo extra, dentro del rango de seguridad y del aportado por una dieta habitual, pueda ser un factor de protección en alguna enfermedad crónica. Para su establecimiento hay que conocer bien: - Los hábitos alimentarios de la población a la que van destinados. - Los problemas nutricionales o de salud relacionados con la alimentación, así como los factores de riesgo y/o de protección que hay en la dieta que habitualmente se consume. 29
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Objetivos nutric ionales para la población Rango aceptable de distribuci ón de macronutrientes: Proteínas 10 – 15 % VCT Grasa total
AGS
10 – 15 % VCT < 30% o < 35% VCT (si se consumen aceites monoinsaturados en alta proporción (aceite de oliva)) < 7‐8% VCT
AGP
5% VCT
AGM
20% (La diferencia)
Hidratos de carbono
50 – 60% VCT, principalmente complejos de bajo índice glucémico < 10% VCT
Mono y disacáridos (excepto los de lácteos, frutas y verduras) Alcohol
< 30 g de etanol/día < 2 copas/día, mejor con las comidas
Fibra dietética
>25 g/día en mujeres // >30 g/día en hombres >14 g/1.000 kcal
Fibra insoluble/soluble
1,5 – 3 (25‐50% del total de fibra soluble)
Calidad de la grasa: AGP/AGS (AGP+AGM)/AGS
>
n‐3 AGP Ácido α‐Linolénico
2 g/día // 0,5‐1% VCT
n‐6 AGP Ácido Linoleico
10 g/día // 2,5‐9% VCT
EPA + DHA
250 mg/día
Relación n‐6/n‐3
4/1 ‐ 5/1
Colesterol
< 300 mg/día // < 100 mg/1.000 kcal (en dietas de unas 2.500 kcal) < 1% VCT // < 3 g/día
Ácidos grasos trans
0,5
>2
Minerales: Sal // Sodio (mg NaCl x 0,4 = mg Na // mg Na x 2,54 = mg NaCl)
< 5 g/día // < 2.000 mg/día
Fe hemo (de origen animal)
40% del total de hierro
Relación vitamina C / Fe no hemo
4/1
Calcio
1.000 mg/día
Ca/P
1,3/1
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Dra. Gladys Liliana Rodríguez de Lombardi. Curso Modular Virtual nutrición y dietoterapia Yodo
150 μg/día
Flúor
1 mg/día
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Vitaminas: Tiamina
0,4 mg/1.000 kcal
Riboflavina
0,6 mg/1.000 kcal
Equivalentes de niacina
6,6 mg/1.000 kcal
Vitamina B6 (mg) / proteína (g)
> 0,02
Vitamina E (mg) / AGP (g)
> 0,4
Folatos
> 400 μg/día
Vitamina D
5 μg/día (200 UI) // En >50 años: 10 μg/día (400 UI) 30 min/día de exposición lumínica
Otros: Frutas
>400 g/día
Verduras y hortalizas
>300 g/día
IMC (peso (kg) / talla (m) 2)
18,5 – 25 // en >65 años: 23 – 26
Actividad física
PAL (*) >1,75 (45‐60 min/día)
(*) PAL: factor de actividad física (PAL medio en población de países desarrollados (actividad física ligera) = 1,4).
Recomendaciones dietéticas Consumo diario
Consumo semanal
Pan, cereales, cereales integrales, arroz, pasta, patatas: 4‐6 Raciones/día Leche, yogur, queso: 2‐4 raciones/día Verduras y hortalizas: ≥ 2 raciones/día Frutas: ≥ 3 raciones/día Aceite de oliva: 3‐6 raciones/día Agua: 4‐8 raciones/día
Pescados y mariscos: 3‐4 raciones/semana Carnes magras: 3‐4 raciones/semana Huevos: 3‐4 raciones/semana Legumbres: 2‐4 raciones/semana Frutos secos: 3‐7 raciones/semana
Consumo ocasional Grasas (margarina, mantequilla) Dulces, bollería, caramelos, pasteles Bebidas refrescantes, helados Carnes grasas, embutidos Vino/cerveza: consumo opcional y moderado en adultos
Activi dad física: diaria >30 minutos
Grupos de alimentos Pan, cereales, cereales
Frecuencia recomendada 4‐6 raciones/día
Peso de cada ración (en crudo y neto) 40‐60 g pan
Medidas caseras 3‐4 rebanadas o un
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Dra. Gladys Liliana Rodríguez de Lombardi. Curso Modular Virtual nutrición y dietoterapia integrales, arroz, pasta, patatas
(↑ formas integrales)
60‐80 de pasta, arroz 150‐200 g patatas
Leche y derivados
2‐4 raciones/día
Verduras y hortalizas
≥ 2 raciones/día
Frutas
≥ 3 raciones/día
Aceite de oliva Legumbres Frutos secos
3‐6 raciones/día 2‐4 raciones/semana 3‐7 raciones/semana
Pescados y mariscos Carnes magras, aves
3‐4 raciones/semana 3‐4 raciones/semana. Alternar su consumo
125‐150 g 100‐125 g
Huevos Embutidos y carnes grasas Dulces, snacks, refrescos Margarina, mantequilla, bollería Agua de bebida Vino/cerveza
3‐4 raciones/semana Ocasional y moderado
Mediano (53‐63 g)
Actividad física
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panecillo 1 plato normal 1 patata grande o dos pequeñas 1 vaso/taza de leche 2 unidades de yogur 2‐3 lonchas de queso 1 porción individual 1 plato de ensalada variada 1 plato de verdura cocida 1 tomate grande, 2 zanahorias 1 pieza mediana 1 taza de cerezas, fresas, 2 rodajas de melón 1 cucharada sopera 1 plato normal individual 1 puñado o ración individual 1 filete individual 1 filete pequeño 1 cuarto de pollo 1 cuarto de conejo 1‐2 huevos
200‐250 ml leche 200‐250 g yogur 40‐60 g queso curado 80‐125 g queso fresco 150‐200 g
120‐200 g
10 ml 60‐80 g 20‐30 g
Ocasional y moderado Ocasional y moderado 4‐8 raciones/día Consumo opcional y moderado en adultos Diariamente
200 ml Vino: 100 ml Cerveza. 200 ml > 30 minutos actividad moderada
1 vaso o botellita 1 vaso 1 copa de
Dapcich V, Salvador Castell G, Ribas Barba L, Pérez Rodrigo C, Aranceta Bartrina J, Serra Majem Ll. Guía de la alimentación saludable. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC). Madrid, 2004.
Energía 32
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La energía es la capacidad para realizar trabajo. El hombre, para vivir, para llevar a cabo todas sus funciones, necesita un aporte continuo de energía: para el funcionamiento del corazón, del sistema nervioso, para realizar el trabajo muscular, para desarrollar una actividad física, para los procesos biosintéticos relacionados con el crecimiento, reproducción y reparación de tejidos y también para mantener la temperatura corporal. Esta energía es suministrada al cuerpo por los alimentos que comemos y se obtiene de la oxidación de hidratos de carbono, grasas y proteínas. Se denomina valor energético o calórico de un alimento a la cantidad de energía que se produce cuando es totalmente oxidado o metabolizado para producir dióxido de carbono y agua (y también urea en el caso de las proteínas). En términos de kilocalorías, la oxidación de los alimentos en el organismo tiene como valor medio el siguiente rendimiento :
1 g de grasa = 9 kcal 1 g de proteína = 4 kcal 1 g de hidratos de carbono = 4 kcal 1 g de fibra ≈ 2 kcal
Todos los alimentos son potenciales fuentes de energía pero en cantidades variables según su diferente contenido en macronutrientes (hidratos de carbono, grasas y proteínas). Por ejemplo, los alimentos ricos en grasas son más calóricos que aquellos constituidos principalmente por hidratos de carbono o proteínas. El alcohol , que no es un nutriente, también produce energía metabólicamente utilizable ‐con un rendimiento de 7 kcal/g cuando se consume en cantidades moderadas (menos de 30 g de etanol/día). Vitaminas, minerales y agua no suministran energía.
Unidades d e energía El valor energético de un alimento se expresa normalmente en kilocalorías (kcal). Aunque kilocalorías» y «calorías» no son unidades iguales (1 kcal = 1000 cal ó 1 Caloría grande), en el campo de la nutrición con frecuencia se utilizan como sinónimos, aunque siempre teniendo en cuenta que, si no se expresa lo contrario, al hablar de calorías nos estamos refiriendo a kilocalorías. Por otro lado, en la actualidad existe una creciente tendencia a utilizar la unidad kilojulio (kJ) en lugar de la kilocaloría, con la siguiente equivalencia: 1 kcal = = 4,184 kJ. Recordemos que la unidad internacional de energía es el Julio.
Perfil c alórico En términos energéticos, uno de los índices de calidad de la dieta más utilizados es el denominado perfil calórico que se define como el aporte energético de macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono y lípidos) y alcohol (cuando se consume) a la ingesta calórica total.
Perfil calórico recomendado. La dieta equilibrada, prudente o saludable será aquella en la que la proteína total ingerida aporte entre un 10 y un 15% de la energía total consumida; la grasa 33
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no más del 30‐35%, y el resto (>50%) proceda de los hidratos de carbono, principalmente complejos. Si existe consumo de alcohol, su aporte calórico no debe superar el 10% de las Calorías totales. En la actualidad, en las sociedades más desarrolladas, la calidad de la dieta juzgada por este índice no es muy satisfactoria pues, como consecuencia del excesivo consumo de alimentos de origen animal, existe un alto aporte de proteína y grasa siendo, en consecuencia, muy bajo el de hidratos de carbono, reduciendo, desde este punto de vista, la calidad de la dieta. Sin embargo, en las zonas en vías de desarrollo y en los países pobres, la mayor parte de la energía ‐hasta un 80%‐ puede proceder de los hidratos de carbono aportados principalmente por los cereales.
Componentes del gasto energético Al gasto energético diario ‐que lógicamente condiciona las necesidades calóricas‐ contribuyen tres componentes importantes:
El gasto metabólico basal o tasa metabólica basal incluye la energía necesaria para mantener las funciones vitales del organismo en condiciones de reposo (circulación sanguínea, respiración, digestión, etc.). En los niños también incluye el coste energético del crecimiento. A menos que la actividad física sea muy alta, este es el mayor componente del gasto energético. Tasa metabólica basal y gasto metabólico en reposo son términos que se usan indistintamente aunque existe una pequeña diferencia entre ellos. La tasa metabólica en reposo representa la energía gastada por una persona en condiciones de reposo y a una temperatura ambiente moderada. La tasa metabólica basal sería el gasto metabólico en unas condiciones de reposo y ambientales muy concretas (condiciones basales: medida por la mañana y al menos 12 horas después de haber comido). En la práctica, la tasa metabólica basal y el gasto metabólico en reposo difieren menos de un 10%, por lo que ambos términos pueden ser intercambiables. No todas las personas tienen el mismo gasto metabólico basal, pues depende de la cantidad de tejidos corporales metabólicamente activos. Recordemos que la masa muscular es 34
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metabólicamente más activa que el tejido adiposo. Está condicionado, por tanto, por la composición corporal, por la edad y el sexo. La mujer, con menor proporción de masa muscular y mayor de grasa, tiene un gasto basal menor que el hombre (aproximadamente un 10% menos) expresado por unidad de peso. En un hombre adulto de unos 70 kg de peso equivale a 1.1 kcal/minuto y 0.9 en una mujer de 55 kg. Esto representa, en personas sedentarias, un 70% de las necesidades totales de energía. Existen diversas fórmulas para calcular el gasto metabólico basal o en reposo (ver más abajo).
La termogénesis inducida por la dieta o postprandial es la energía necesaria para llevar a cabo los procesos de digestión, absorción y metabolismo de los componentes de la dieta tras el consumo de alimentos en una comida (secreción de enzimas digestivos, transporte activo de nutrientes, formación de tejidos corporales, de reserva de grasa, glucógeno, proteína, etc.). Puede suponer entre un 10 y un 15% de las necesidades de energía, dependiendo de las características de la dieta. También se denomina efecto termogénico de la dieta o de los alimentos o acción dinámica específica.
Por último, un tercer factor, a veces el más importante en la modificación del gasto energético, es el tipo, duración e intensidad de la actividad física desarrollada. La energía gastada a lo largo del día para realizar el trabajo y la actividad física es, en algunos individuos, la que marca las mayores diferencias. Evidentemente, no necesita la misma cantidad de energía un atleta que entrene varias horas al día o un leñador trabajando en el monte, que aquella persona que tenga una vida sedentaria. Por ejemplo, durante una hora de sueño sólo gastamos 76 kilocalorías; Si estamos sentados viendo la televisión o charlando el gasto es también muy pequeño: tan sólo 118 kcal/hora; pasear sólo quema 160 kcal/h y conducir durante una hora supone un gasto de 181 kcal. Sin embargo, hay otras actividades que conllevan un mayor gasto energético. Por ejemplo, 1 hora jugando al tenis, quema 458 kcal; montando en bicicleta, 504 kcal/h; subiendo a la montaña, 617; nadando, 727 o cuidando el jardín, 361 kcal/h. Una de las actividades que nos hace gastar más energía es subir escaleras: si estuviéramos durante 1 hora subiendo escaleras podríamos llegar a gastar hasta 1000 kcal.
Calculo d e las necesidades de energía Las necesidades diarias de energía de una persona son aquellas que mantienen el peso corporal adecuado constante. En niños en crecimiento y en las mujeres en periodo de gestación o de lactación, las necesidades de energía incluyen también la cantidad asociada a la formación de tejidos o a la secreción de leche a un ritmo adecuado. Pueden estimarse de tres formas: 1 A partir de la tasa metabólica basal o en reposo (TMR) y de factores medios de actividad física. 2 A partir de la TMR y de un factor individual de actividad física. 3 Las necesidades energéticas puede estimarse con mayor precisión empleando las tablas que recogen el gasto por actividad física expresado en kcal/kg de peso y tiempo empleado en realizar la actividad. 1 A partir de la tasa metabólica basal o en reposo (TMR) y de factores medios de actividad física
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Fórmulas para calcular el gasto metabólico en reposo Tasa metabóli ca en reposo (kcal/día) a partir de peso (P) (kg) y edad. FAO/WHO/UNU (1985) Edad (años)
Hombres
Mujeres
0‐2 (60,9 x P) – 54 (61,0 x P) – 51 3‐9 (22,7 x P) + 495 (22,5 x P) + 499 10‐17 (17,5 x P) + 651 (12,2 x P) + 746 18‐29 (15,3 x P) + 679 (14,7 x P) + 496 30‐59 (11,6 x P) + 879 (8,7 x P) + 829 (13,5 x P) + 487 (10,5 x P) + 596 > 60 Fuente: FAO/WHO‐OMS/UNU Expert Consultation Report. Energy and Protein Requirements. Technical Report Series 724. Ginebra: WHO/OMS. 1985.
Otra fórmula muy utilizada para calcular la TMR es la de Harris‐Benedict a partir del peso (P) (kg) y de la talla (T) (cm): Hombres Mujeres
TMR = 66 + [13.7 x P (kg)] + [5 x T (cm)] ‐ [6.8 x edad (años)] TMR = 655 + [9.6 x P (kg)] + [1.8 x T (cm)] ‐ [4.7 x edad (años)]
Factores de actividad física El gasto energético total se calcula multiplicando la tasa metabólica en reposo (TMR) por los coeficientes de actividad física de esta tabla, de acuerdo con el tipo de actividad desarrollada.
Hombres Mujeres
Ligera
Moderada
1.55 1.56
1.78 1.64
Alta 2.10 1.82
Clasifi cación de activid ades La actividad física desarrollada puede clasificarse de la siguiente manera:
Ligera
Personas que pasan varias horas al día en actividades sedentarias, que no practican regularmente deportes, que usan el coche para los desplazamientos, que pasan la mayor parte del tiempo de ocio viendo la TV, leyendo, usando el ordenador o videojuegos. Ej.: Estar sentado o de pie la mayor parte del tiempo, pasear en terreno llano, realizar trabajos ligeros del hogar, jugar a las cartas, coser, cocinar, estudiar, conducir, escribir a máquina, empleados de oficina, etc.
Actividad li gera o moderada 2 o 3 veces por semana. Moderada
Ej.: Pasear a 5 km/h, realizar trabajos pesados 36
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de la casa (limpiar cristales, barrer, etc.), carpinteros, obreros de la construcción (excepto trabajos duros), industria química, eléctrica, tareas agrícolas mecanizadas, golf, cuidado de niños, etc. Aquellas actividades en las que se desplacen o se manejen objetos de forma moderada.
Más de 30 minutos/día de actividad moderada y 20 minutos/semana de actividad vigorosa. Alta
Personas que diariamente andan largas distancias, usan la bicicleta para desplazarse, desarrollan actividades vigorosas o practican deportes que requieren un alto nivel de esfuerzo durante varias horas. Ej: Tareas agrícolas no mecanizadas, mineros, forestales, cavar, cortar leña, segar a mano, escalar, montañismo, jugar al fútbol, tenis, jogging, bailar, esquiar, etc.
Actividad moderada o vigorosa todos los días. Fuente: FAO/WHO‐OMS/UNU Expert Consultation Report. Energy and Protein Requirements. Technical Report Series 724. Ginebra: WHO/OMS. 1985.
Ejemplo: Hombre: Edad = 29 años Peso (P) = 80 kg TMR (OMS) = (15.3 x P) + 679 = 1903 kcal/día Factor de actividad (FA) moderada = 1.78 Necesidades energéticas = TMR x FA = 1903 kcal x 1.78 = 3387 kcal/día
Balance entre necesidades e ingesta energética El balance entre las necesidades de energía y la ingesta calórica es el principal determinante del peso corporal. Cuando hay un balance positivo y la dieta aporta más energía de la necesaria, el exceso se almacena en forma de grasa dando lugar a sobrepeso y obesidad. Por el contrario, cuando la ingesta de energía es inferior al gasto, se hace uso de las reservas corporales de grasa y proteína, produciéndose una disminución del peso y malnutrición. En ambas situaciones puede existir un mayor riesgo para la salud por lo que se recomienda mantener un peso adecuado, que es aquel que epidemiológicamente se correlaciona con una mayor esperanza de vida. El peso adecuado puede estimarse a partir del índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet definido por la relación: [peso (kg) / talla x talla (m)]. Es un índice de adiposidad y obesidad. Para una persona adulta se considera un IMC adecuado aquel comprendido entre 20 y 25; cuando está entre 25 y 30 puede existir sobrepeso; si es mayor de 30, obesidad y si, por el contrario, es menor de 20, se habla de bajo peso. 37
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Calor ías vacías Este término, actualmente poco usado, hace referencia a aquellos alimentos que por su composición sólo suministran energía o calorías , no aportando ningún otro nutriente (proteínas, minerales o vitaminas). En sentido estricto, este sería el caso de las bebidas alcohólicas que sólo contienen alcohol. Recordemos que el alcohol sólo aporta calorías (7 kcal/gramo). Alimentos muy refinados también podrían incluirse dentro de esta denominación, puesto que pueden aportar gran cantidad de energía pero muy pocos nutrientes. Otro componente de la dieta que se consideraba como suministrador de calorías vacías era la grasa, ya que siempre se ha pensado que sólo aportaba energía. Sin embargo, además de calorías, las grasas son vehículo importante de todas las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y aportan además una serie de ácidos grasos esenciales para la salud. Tampoco hay que olvidar que las grasas son el agente palatable por excelencia de nuestra dieta (uno de los componentes que hace apetecible los alimentos) y por tanto sin ellas, la comida no sería aceptada. A veces también el azúcar se califica como alimento que sólo aporta energía identificándose con mucha frecuencia como calorías vacías. Sin embargo, también en este caso es necesario hacer algunas consideraciones. Por ejemplo, muy pocas veces se come el azúcar a cucharadas. Normalmente, el azúcar se combina y emplea para edulcorar otros alimentos que sí llevan y aportan nutrientes como los lácteos, la repostería, los flanes o los zumos de frutas, entre otros. De manera que, indir ectamente, junto con el azúcar, van otros nutrientes esenciales como se ve en este ejemplo:
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Pero hay otro aspecto también muy importante. En el caso del azúcar, su sabor dulce y fácil digestión puede hacer que algunas personas ‐ancianos con menor capacidad gustativa, enfermos o inapetentes incluyan en la dieta determinados alimentos que de no llevar azúcar quizá no se hubieran consumido. Por tanto, el azúcar , gracias a su palatabilidad, es decir a su capacidad de conferir sabor dulce y agradable a la dieta, favorece que la dieta sea más fácilmente aceptada y se consuma . Hoy sabemos que no se come sólo para mantener la salud, aunque éste sea obviamente el objetivo prioritario, sino también por placer y según una tradición alimentaria, en algunos casos, bien arraigada. Si estos dos últimos requisitos no se cumplen, la dieta, por muy bien programada que esté desde el punto de vista nutricional, no se consumirá y, en definitiva, habrá sido un fracaso.
5. Proteínas Proteínas Aminoácidos esenciales y no esenciales Calidad de la proteína
Proteínas Todos los tejidos vivos contienen proteínas. Se distinguen químicamente de los lípidos y de los hidratos de carbono por contener nitrógeno. Son polímeros de aminoácidos (hay 20 distintos) unidos por enlaces peptídicos. Una proteína puede contener varios cientos o miles de aminoácidos y la disposición o secuencia de estos aminoácidos determina la estructura y la función de las diferentes proteínas. Algunas son estructurales (como el colágeno del tejido conectivo o la queratina que se encuentra en pelo y uñas), otras son enzimas, hormonas, etc. Las proteínas son el constituyente principal de las células y son necesarias para el crecimiento, la reparación y la continua renovación de los tejidos corporales y esto determina su continua necesidad. Por ejemplo, el tejido epitelial del intestino es reemplazado cada 3 o 4 días. También proporcionan energía (4 kcal/gramo) pero, por razones fisiológicas y económicas, es poco 39
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recomendable utilizarlas para este fin. Sin embargo, si en la dieta no hay suficiente cantidad de grasas o hidratos de carbono, la proteína se usará para proporcionar energía. Esto es lo que ocurre, por ejemplo, en la inanición.
Aminoácidos esenciales y no esenciales De los 20 aminoácidos que se combinan para formar las proteínas, algunos pueden ser sintetizados por el organismo, por lo que se denominan no esenciales (alanina, arginina, ácido aspártico, asparragina, cisteína, ácido glutámico, glutamina, glicina, prolina, serina y tirosina). Hay otros, los denominados aminoácidos esenciales o indispensables que, sin embargo, no pueden ser sintetizados por el hombre por lo que tienen que ser aportados por los alimentos, por la dieta, condicionando su esencialidad. Estos son: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano y valina. La arginina puede ser esencial para los niños muy pequeños ya que sus requerimientos son mayores que su capacidad para sintetizar este aminoácido. Hay también dos aminoácidos no esenciales que se forman a partir de otros esenciales: cisteína (y cistina) a partir de metionina y tirosina a partir de fenilalanina. Si la dieta no aporta suficiente cantidad de fenilalanina o si el organismo no puede transformar la fenilalanina en tirosina por algún motivo ‐como sucede en la enfermedad hereditaria denominada fenilcetonuria‐, entonces la tirosina se convierte en esencial.
Esta clasificación es impor tante nutricionalmente, pero no supone ninguna jerarquía en s u funcionali dad
Calidad de la pro teína
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Para juzgar la utilidad de las proteínas de los alimentos para mantener y reparar los tejidos y para llevar a cabo los procesos de crecimiento y formación de estructuras corporales se utiliza el término de "calidad de la proteína", calidad que se estima utilizando diversas medidas experimentales. Por ejemplo, el "valor biológico de la proteína" (VB) se define como la proporción de la proteína absorbida que es retenida y, por tanto, utilizada por el organismo. Otro parámetro habitualmente utilizado es el denominado "coeficiente de utilización neta de la proteína" (NPU) que, a diferencia del anterior, sí tiene en cuenta la digestibilidad de la proteína, es decir, mide la proporción de la proteína consumida que es utilizada. Durante la síntesis proteica deben estar presentes en las células todos los aminoácidos necesarios, si falta alguno, la síntesis puede fallar. Por ello, si la proteína ingerida contiene todos los aminoácidos esenciales en las proporciones necesarias para el hombre, se dice que es de alto valor biológico, que es completamente utilizable. Por el contrario, si sólo tiene pequeñas cantidades de uno de ellos (el denominado aminoácido limitante), será de menor calidad. En general, las proteínas de los alimentos de origen animal tienen mayor valor biológico que las de procedencia vegetal porque su composición en aminoácidos es más parecida a las proteínas corporales. Las proteínas de los huevos y de la leche humana tienen un valor biológico entre 0.9 y 1 (eficacia del 90‐100%, por lo que se usan como proteínas de referencia, un concepto teórico para designar a la "proteína perfecta"); el VB de la proteína de carnes y pescados es de 0.75 y 0.8; en la proteína del trigo de 0.5 y en la de la gelatina de 0.
De cualquier manera, la calidad individual de las proteínas es relativamente poco importante en dietas mixtas debido al fenómeno de complementación/suplementación entre proteínas distintas. Cuando dos alimentos que contienen proteínas con aminoácidos limitantes diferentes (lisina en la proteína del trigo y del arroz ‐pero muy ricas en metionina‐ y metionina en la de 41
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leguminosas ‐ricas en lisina‐) se consumen en la misma comida (por ejemplo en un potaje de garbanzos y arroz), el aminoácido de una proteína puede compensar la deficiencia de la otra, dando lugar a una proteína de alto valor biológico.
Por ello, los vegetarianos que consumen proteínas vegetales variadas pueden conseguir una proteína de tan alta calidad como la de origen animal. Igualmente, si la cantidad consumida de proteína es suficiente para cubrir las necesidades, como ocurre en todos los países desarrollados, la calidad tiene menor importancia. La calidad media de la proteína ingerida en España, juzgada por el valor del NPU, se ha estimado en un 70% (0.70) y considerando este valor se han calculado las ingestas recomendadas. Las necesidades de proteína varían a lo largo de la vida: los bebes, los niños y los adolescentes las necesitan para crecer, las gestantes para el desarrollo del feto y las lactantes para la producción de leche.
Grasas y lípidos Lípidos o gr asas. Ácidos gr asos Los lípidos son un grupo de sustancias insolubles en agua, pero solubles en solventes orgánicos, que incluyen los triglicéridos (comúnmente llamados grasas), fosfolípidos y esteroles. 1. Trigl icéridos (grasas y aceites): Glicerol Ácidos grasos: o Saturados (AGS) o Monoinsaturados (AGM) o Poliinsaturados (AGP): 42
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AGP omega‐3 (n‐3) AGP omega‐6 (n‐6)
2. Fosfolípidos (ej. Lecitina) 3. Esterol es (ej. Colesterol) Las grasas incluyen no sólo las grasas visibles, como la mantequilla, el aceite de oliva o la grasa visible de la carne, sino también las grasas invisibles que contienen la leche, los frutos secos o los pescados. Las grasas son mezclas de triglicéridos, formados por 3 moléculas de ácidos grasos y una de glicerol y las diferencias entre ellas dependen fundamentalmente de su diferente composición en ácidos grasos que, a su vez, se diferencian por el número de átomos de carbono y de dobles enlaces.
Ácidos grasos Hay tres tipos principales de ácidos grasos:
1. Ácidos grasos saturados (AGS). Sólo tienen enlaces sencillos entre átomos de carbono adyacentes; no contienen dobles enlaces, lo que les confiere una gran estabilidad y la característica de ser sólidos a temperatura ambiente. Los AGS predominan en los alimentos de origen animal, aunque también se encuentran en grandes cantidades en algunos alimentos de origen vegetal como los aceites de coco, palma y palmiste, también llamados aceites tropicales. El ácido esteárico (C18:0) es un ejemplo de AGS. 2. Ácidos grasos poliinsaturados (AGP) con dos o más dobles enlaces que pueden reaccionar con el oxígeno del aire aumentando la posibilidad de enranciamiento de la grasa. Los pescados y algunos alimentos de origen vegetal, como los aceites vegetales, líquidos a temperatura ambiente, son especialmente ricos en AGP. El ácido linoleico (C18:2) se encuentra en cantidades apreciables en el aceite de girasol. Desde el punto de vista nutricional son importantes los AGP de las familias omega‐3 (n‐3) y omega‐6 (n‐6), en los que el primer doble enlace está situado junto al tercer átomo de carbono (ácidos grasos omega‐3) o junto al sexto átomo de carbono (ácidos grasos omega‐6) contando desde el metilo terminal de la cadena. Los componentes de cada una de estas familias pueden tener diferente número de átomos de carbono y diferente número de dobles enlaces, pero el primer doble enlace siempre está en el carbono 3 o en el 6, respectivamente. Algunos son esenciales para el hombre: ácido linoleico (C18:2 n‐6) y alfa‐linolénico (C18:3 n‐3). Los ácidos grasos de la familia omega‐3 (principalmente en los pescados) tienen también un papel destacado en la prevención de algunas enfermedades degenerativas. 3. Ácidos gr asos monoi nsaturados (AGM) con un doble enlace en la molécula. Por ejemplo el ácido oleico (C18:1) principal componente del aceite de oliva. Aunque en todos los alimentos hay mezclas de las tres familias, en los de origen vegetal predominan las grasas insaturadas y en los de origen animal las saturadas y unas y otras, según su grado de saturación, se han relacionado ‐positiva y negativamente‐ con las enfermedades cardiovasculares, algunos tipos de cáncer y otras enfermedades crónicas. Los principales alimentos suministradores de lípidos son los aceites y grasas culinarias, mantequilla, margarina, tocino, carnes grasas, embutidos y frutos secos. Aunque todos los alimentos tienen ácidos grasos de distinto grado de saturación, es mayoritaria la composición de grasa saturada en los siguientes: carnes y derivados y en la mayoría de los lácteos. Tienen mayor proporción de ácidos grasos poliinsaturados: los pescados, los frutos secos y la mayoría de los aceites vegetales (maíz, soja, girasol, etc.), y contienen principalmente ácidos grasos monoinsaturados el aceite de oliva y el aguacate, entre otros. 43
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Se recomienda que el aporte calórico de la ingesta total de grasa no supere el 30‐35% de la energía total consumida, que el de AGS, AGP y AGM sea <10%, <7% y >13% de la energía total, respectivamente.
Funciones de la grasa La grasa, necesaria para la salud en pequeñas cantidades, se distingue de los otros dos macronutrientes, hidratos de carbono y proteínas, por su mayor valor calórico: es una fuente concentrada de energía que por término medio suministra, al ser oxidada en el organismo, 9 kcal/g y es esta su característica principal y la que determina su papel en los procesos nutritivos. Los lípidos son elementos de reserva y protección. Sin embargo, en el curso del tiempo, han ido descubriéndose otras funciones: o Son componentes estructurales indispensables, pues forman parte de las membranas biológicas. Intervienen en algunos procesos de la fisiología celular, por ejemplo, en la síntesis de o hormonas esteroideas y de sales biliares. Transportan las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y son necesarios para que se absorban o dichas vitaminas. Contienen ciertos ácidos grasos esenciales , es decir aquellos que el hombre no puede o sintetizar: el ácido linoleico (C18:2 n‐6) y el alfa‐linolénico (C18:3 n‐3) que juegan un papel especial en ciertas estructuras, principalmente en el sistema nervioso. Si no se consume una pequeña cantidad de estos ácidos grasos esenciales (aproximadamente un 2‐3% de la energía total), pueden producirse diversos trastornos. Los ácidos araquidónico (C20:4 n‐6), eicosapentaenoico (EPA C20:5 n‐3) y docosahexaenoico (DHA C22:6 n‐3) son también fisiológicamente importantes, aunque no son esenciales pues pueden sintetizarse a partir de ácido linoleico y alfalinolénico. EPA y DHA se encuentran en cantidades apreciables en los pescados (contienen aproximadamente 1 g de ácidos grasos n‐3 por 100 g de alimento). o La grasa sirve de vehículo de muchos de los componentes de los alimentos que le confieren su sabor, olor y textura. La grasa contribuye, por tanto, a la palatabilidad de la dieta ‐cualidad de un alimento de ser grato al paladar‐ y, por tanto, a su aceptación. El placer de comer es también importante, pues para que una dieta se consuma y, por tanto, cumpla su principal objetivo, además de ser nutricionalmente correcta, debe ser palatable y coincidir con los hábitos alimentarios de la persona a la que va destinada. o Intervienen en la regulación de la concentración plasmática de lípidos y
lipoproteínas. Lipoproteínas Los lípidos, como componentes insolubles en agua, tienen que ser tr ansportados en el organismo unidos a otras moléculas, las lipoproteínas, que solucionan el problema de tr ansportar materiales grasos en un medio acuoso como es la sangre. Hay cuatro tipos de lipoproteínas que se diferencian por su tamaño y densidad. Cada una contiene diferentes proteínas y transporta distintas cantidades de lípidos. − Quilomicrones: son las de mayor tamaño y menor densidad. Transportan los lípidos de la dieta (principalmente triglicéridos) desde el intestino al resto del organismo. − VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad, compuestas en un 50% por triglicéridos. Transportan los lípidos sintetizados en el hígado a otras partes del cuerpo. − LDL: lipoproteínas de baja densidad, cuyo principal componente es el colesterol (50%). Circulan por todo el organismo transportando colesterol, triglicéridos y fosfolípidos y dejándolo disponible para las células. 44
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− HDL: lipoproteínas de alta densidad, en cuya composición la parte más importante son las proteínas. Transportan el colesterol desde las células al hígado para ser eliminado.
Grasas hidr ogenadas. Ácidos grasos trans Uno de los procesos industriales a los que se someten los aceites vegetales insaturados y marinos (líquidos) para modificar sus características físicas y sensoriales y así hacerlos más apropiados para usos industriales como sustitutos de AGS, es el denominado proceso de hidrogenación , mediante el cual se incorpora hidrógeno al doble enlace de los ácidos grasos insaturados de los aceites líquidos (se saturan y por tanto se solidifican) para obtener margarinas y grasas emulsionables ("shortenings"), grasas sólidas que al estar más saturadas quedan parcialmente protegidas de la oxidación prolongando su vida útil. Generalmente la grasa no se hidrogena totalmente y siempre quedan parcialmente hidrogenadas.
Grasas hidr ogenadas. Ácidos gr asos trans Uno de los procesos industriales a los que se someten los aceites vegetales insaturados y marinos (líquidos) para modificar sus características físicas y sensoriales y así hacerlos más apropiados para usos industriales como sustitutos de AGS, es el denominado proceso de hidrogenación , mediante el cual se incorpora hidrógeno al doble enlace de los ácidos grasos insaturados de los aceites líquidos (se saturan y por tanto se solidifican) para obtener margarinas y grasas emulsionables ("shortenings"), grasas sólidas que al estar más saturadas quedan parcialmente protegidas de la oxidación prolongando su vida útil. Generalmente la grasa no se hidrogena totalmente y siempre quedan parcialmente hidrogenadas.
Colesterol Además de triglicéridos y fosfolípidos, los lípidos contienen también esteroles, uno de los cuales es el colesterol , que es esencial para nuestro organismo. Es un componente importante de las membranas celulares, es el precursor en la síntesis de sustancias como la vitamina D y las hormonas sexuales, entre otras, e interviene en numerosos procesos metabólicos. Una parte importante de la cantidad necesaria puede ser sintetizada en nuestro cuerpo (colesterol endógeno; el hígado fabrica unos 800 a 1500 mg de colesterol al día) y el resto, generalmente una cantidad pequeña, procede de los alimentos (colesterol exógeno; exclusivamente de los de origen animal, pues no existe en los productos vegetales). En una persona sana existe una regulación perfecta , de manera que, cuando el consumo a partir de los alimentos aumenta, la formación dentro de nuestro cuerpo disminuye. Esta regulación hace que los niveles de colesterol se mantengan constantes. Por tanto, " tener colesterol" no es malo , al contrario, es imprescindible. Es un compuesto que el cuerpo fabrica y usa. El problema radica en tener niveles muy altos o muy bajos que, en ambos casos, pueden resultar perjudiciales para la salud. El colesterol es transportado en la sangre en diferentes lipoproteínas. Unas se encargan de sacar el colesterol que sobra de las células y llevarlo al hígado para que sea eliminado a través de la bilis por las heces, estas son las HDL (lipoproteínas de alta densidad, compuestas principalmente por proteínas y una pequeña cantidad de colesterol) que son las que llevan el que coloquialmente llamamos colesterol "bueno" (colesterol HDL). En definitiva lo que hacen es eliminar colesterol y ayudar a reducir los niveles en sangre; tienen, por tanto, un efecto protector. Otras lipoproteínas, las llamadas LDL (lipoproteínas de baja densidad, compuestas principalmente de colesterol), se encargan de llevarlo a las células y depositarlo en los tejidos y cuando están en exceso también lo depositan en las paredes de las arterias contribuyendo a formar la placa de 45
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ateroma. Se dice que las LDL transportan el colesterol "malo" (colesterol LDL) y su exceso supone un riesgo para la salud. Por ello es importante que exista un adecuado equilibrio entre ambas fracciones HDL y LDL, a favor de las primeras.
Perfil lipídico sanguíneo r ecomendado mg/dL Colesterol total LDL‐Colesterol HDL‐Colesterol Triglicéridos Colesterol total/ Colesterol
HDL‐
<200 <130‐150 >35 <200 <5
mmol/L 5.2 3.4‐3.9 0.9 2.3
La concentración de cada una de las lipoproteínas depende de muchos factores y entre ellos de la cantidad y, especialmente, de la calidad de la grasa de la dieta. Aunque con importantes variaciones individuales, las grasas saturadas aumentan la síntesis de las lipoproteínas que transportan el colesterol malo, por eso se dice que son más aterogénicas y su consumo puede suponer un mayor riesgo. Pero no todos los AGS influyen de esta manera. Parece que son más aterogénicos los ácidos grasos mirístico (C14:0) y palmítico (C16:0) y menos el esteárico (C18:0). Los AGP (de alimentos de origen vegetal y de pescados, principalmente) y los AGM (oleico del aceite de oliva , por ejemplo), tienen un efecto beneficioso , reduciendo los niveles de colesterol‐LDL y aumentando los de colesterol‐HDL. El colesterol de la dieta no parece tener una influencia importante elevando los niveles de colesterol en sangre. Últimamente se ha relacionado un consumo alto de los productos que contienen ácidos grasos trans con un aumento del colesterol sanguíneo y de la fracción de colesterol transportada en las LDL, disminuyendo, por el contrario las HDL. La relación entre las grasas y los niveles de colesterol en sangre, y en definitiva con el riesgo cardiovascular, es compleja y no totalmente comprendida, especialmente con respecto a algunos tipos de ácidos grasos. Por otra parte, un consumo adecuado de fibra puede ayudar a rebajar los niveles de colesterol favoreciendo su excreción fecal. Igualmente, las LDL oxidadas son más aterogénicas por lo que la presencia de antioxidantes en la dieta puede reducir el riesgo.
Ingesta de grasa. Recomendacio nes Es importante moderar el consumo de grasa total y, especialmente, de grasa saturada, procedente principalmente de alimentos de origen animal y aumentar el consumo de verduras, hortalizas, cereales, leguminosas, frutas (fuente de fibra y vitaminas antioxidantes) y de pescados grasos y aceites vegetales, como el aceite de oliva, suministradores de AGP y AGM, respectivamente. Se recomienda también controlar el peso y, si existe consumo de alcohol, hacerlo de forma moderada (menos de 30 g/día). De cualquier manera, aparte de los factores dietéticos, existe la certeza de que factores genéticos y ambientales, entre los que destacan el tabaquismo, una vida sedentaria, el consumo de determinados medicamentos, etc., pueden también ser factores de riesgo y elevar los niveles de colesterol.
Hidratos de carbono 46
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Hidratos de carbono Los hidratos de carbono, carbohidratos (CHO), glúcidos (Glícidos: anglicismo) o azúcares tienen también como función primordial aportar energía, aunque con un rendimiento 2.5 veces menor que el de la grasa. Químicamente, están compuestos por carbono, hidrógeno y oxígeno (Cn:H2n:On). La unidad básica son los monosacáridos (o azúcares simples) de los que glucosa, fructosa y galactosa son nutricionalmente los más importantes. Entre los disacáridos ‐formados por dos monosacáridos‐ destacan sacarosa (glucosa + fructosa), lactosa (el azúcar de la leche: glucosa + galactosa) y maltosa (glucosa + glucosa). Los polisacáridos o hidratos de carbono complejos son moléculas largas compuestas por un número variable de unidades de glucosa unidas entre sí. Nutricionalmente hay que distinguir dos grandes grupos:
Almi dón , polímero de glucosa formando cadenas lineales o ramificadas (amilosa y amilopectina, respectivamente). Es la forma de almacenamiento de glucosa (de energía) de las plantas. Cuando comemos alimentos de origen vegetal, el almidón es hidrolizado liberando las moléculas de glucosa que nuestro cuerpo utiliza para obtener energía. El glucógeno , un polímero de glucosa con la misma estructura que la amilopectina, sintetizado a partir de glucosa por el hombre y los animales y no por las plantas, se almacena en pequeñas cantidades en el músculo y en el hígado, como reserva energética. No es un componente significativo en la dieta puesto que, tras la muerte del animal, se degrada nuevamente a glucosa. Diversos polisacáridos que reciben el nombre de polisacáridos no amiláceos (no glucémicos) El rendimiento energético medio de los hidratos de carbono es de 4 kcal/gramo, con algunas diferencias entre ellos: los monosacáridos proporcionan 3.74 kcal/g; disacáridos 3.95 kcal/g y almidón 4.18 kcal/g. Además de su papel energético , son fundamentales en el metabolismo de los centros nerviosos pues la glucosa proporciona casi toda la energía que utiliza el cerebro diariamente. La glucosa y su forma de almacenamiento, el glucógeno, suministran aproximadamente la mitad de toda la energía que los músculos y otros tejidos del organismo necesitan para llevar a cabo todas sus funciones (la otra mitad la obtienen de la grasa). También confieren sabor y textura a los alimentos y de esta manera contribuyen al placer de comer. Pero la gente no come glucosa y glucógeno directamente; comemos alimentos ricos en hidratos de carbono que nuestro organismo convierte en glucosa, fuente inmediata de energía, y en glucógeno, una de las reservas energéticas. La glucosa tiene una gran importancia nutricional. Es uno de los dos azúcares de los disacáridos y es la unidad básica de los polisacáridos. Uno de éstos, el almidón, es la principal fuente de energía en la dieta; otro, el glucógeno, es una importante forma de almacenamiento de energía en el organismo. que no son digeridos por los enzimas digestivos del hombre y que constituyen la fibra
dietética.
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La sacarosa, presente en algunas verduras y frutas, se obtiene de la caña de azúcar y de la remolacha azucarera. El azúcar (blanco y moreno) es esencialmente sacarosa, constituida por la unión de una molécula de glucosa y una de fructosa. La fructosa es el principal azúcar de las frutas, pero también se encuentra en verduras y hortalizas y, especialmente, en la miel. Es el azúcar más dulce. El poder edulcorante de un azúcar se determina en relación con la sacarosa, el azúcar de referencia (a una solución de 30 g/L a 20ºC se le asigna un poder edulcorante = 1). La lactosa es el azúcar de la leche, es menos dulce y está formada por glucosa y galactosa. El almidón se encuentra principalmente en cereales, patatas y legumbres.
Recomendaciones dietéticas Uno de los aspectos menos satisfactorios de las dietas de las sociedades desarrolladas es la importante disminución producida en la ingesta de hidratos de carbono, consecuencia del menor consumo de algunos alimentos de origen vegetal (pan, patatas y leguminosas, principalmente). Se recomienda que la dieta equilibrada y prudente incluya más de un 55% de la energía total consumi da en forma de hidratos de carbono , principalmente complejos, pues está claro su papel en el control del peso corporal y, junto con otros componentes de los alimentos de origen vegetal, en la prevención de la enfermedad cardiovascular, de la diabetes, de algunos tipos de cáncer y de algunos trastornos gastrointestinales.
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Fibra dietética La fibra dietética o alimentaria es un componente importante de la dieta y debe consumirse en cantidades adecuadas. Bajo la denominación de fibra dietética se incluyen un amplio grupo de sustancias que forman parte de la estructura de las paredes celulares de los vegetales. Los principales componentes son polisacáridos no amiláceos (celulosa, hemicelulosas, pectinas, gomas y mucílagos) y algunos componentes no polisacáridos, entre los que destaca la lignina. Estas sustancias no pueden ser digeridas por los enzimas digestivos, pero son parcialmente fermentadas por las bacterias intestinales dando ácidos grasos volátiles que pueden ser utilizados como fuente de energía. Además, en algunos alimentos de origen vegetal, como por ejemplo en las patatas, una parte del almidón puede ser difícil de digerir. Este almidón denominado "almidón resistente" ‐resistente a la digestión de la alfa‐amilasa‐ puede, sin embargo, ser degradado por la microflora en el intestino grueso y tiene, por tanto, propiedades similares a las de la fibra dietética. La cantidad de almidón resistente de una planta varía según el grado de maduración o los procesos culinarios a los que ha sido sometida. La fibra dietética también puede clasificarse en dos grandes grupos de acuerdo con su solubilidad: la fibra soluble (pectinas, gomas, mucílagos y algunas hemicelulosas) y la fibra insoluble (celulosa, hemicelulosas, lignina). Esta característica física de solubilidad junto con otras como su capacidad para retener agua como si fueran una esponja aumentando el volumen de las heces, su viscosidad o capacidad para formar geles o su susceptibilidad a ser fermentadas en el intestino grueso, están muy relacionadas con sus efectos fisiológicos. La mayoría de los alimentos tienen una mezcla de ambos tipos de fibra. El contenido medio de fibra soluble en algunos alimentos, expresado como porcentaje del contenido total de fibra, es el siguiente: 32% en cereales, verduras y hortalizas, 25% en leguminosas y 38% en frutas.
Funciones Tienen importantes funciones regulando la mecánica digestiva (evitando el estreñimiento) y actuando como factor de protección en algunas de las llamadas enfermedades crónicas (cardiovasculares, diabetes y, especialmente, en las neoplasias de colon). Por ejemplo, las pectinas, solubles en agua, ayudan a reducir los niveles sanguíneos de colesterol y de glucosa; la celulosa, aunque insoluble, es capaz de absorber agua, aumentando el volumen de las heces y actuando como un laxante. Sin embargo, un excesivo consumo de fibra puede resultar nutricionalmente inadecuado pues, por su acción laxante, hace que los nutrientes pasen más deprisa por el tubo digestivo y se reduzca su absorción. También puede producir la retención de algunos minerales como calcio, hierro, cinc o magnesio, eliminándolos por las heces y pudiendo dar lugar, en casos extremos, a deficiencias de los mismos. En esta acción juegan un papel importante los fitatos y el ácido fítico.
Agua El agua, el nutriente olvid ado, el alimento olvidado Aunque el agua se excluye a menudo de las listas de nutrientes, es un componente esencial para el mantenimiento de la vida que debe ser aportado por la dieta en cantidades muy superiores a las que se producen en el metabolismo. El agua debe pues considerarse como un verdadero nutriente 49
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que debe formar parte de la alimentación. De hecho, en la actualidad, muchos países incluyen entre sus recomendaciones dietéticas la de ingerir una determinada cantidad de líquidos, principalmente agua de bebida (1,5 a 2,5 litros/día = al menos 8 vasos al día, en climas moderados), recomendación que ya aparece en las pirámides nutricionales de algunos grupos de población. Además, puesto que el cuerpo tiene una capacidad muy limitada para almacenar agua, debe ser ingerida diariamente en cantidad aproximadamente igual a la que se pierde. Normalmente la sensación de sed, invitándonos a beber, permite satisfacer nuestras necesidades de agua, pero no siempre ocurre así. Puesto que el mecanismo de la sed aparece cuando el proceso de deshidratación ya se ha iniciado, es aconsejable beber incluso aunque no se tenga sed. No hay otra sustancia tan ampliamente involucrada en tan diversas funciones como el agua. Todas las reacciones químicas del organismo tienen lugar en un medio acuoso; sirve como transportador de nutrientes y de sustancias necesarias para la vida de las células y también como vehículo para eliminar productos de desecho; lubrica y proporciona soporte estructural a tejidos y articulaciones. Pero quizá una de sus funciones más importantes está relacionada con la termorregulación. Por su alto calor específico, el agua es capaz de coger o ceder grandes cantidades de calor sin que se modifique mucho la temperatura corporal, evitando así variaciones de temperatura que podrían ser fatales. Gracias a la gran cantidad de agua que tenemos, la temperatura corporal permanece constante, independientemente de la temperatura ambiente. Esta función termorreguladora también depende de otra de sus características físicas, su alto calor de vaporización , que permite, a través de un mecanismo tan sencillo como la sudoración, eliminar una gran cantidad de calor. Cuando la temperatura de nuestro cuerpo aumenta (por ejemplo en ambientes muy cálidos o cuando se realizan ejercicios físicos intensos), la evaporación del sudor sobre la superficie de la piel ayuda a eliminar de manera muy eficaz ese calor adicional evitando un peligroso sobrecalentamiento. Todo lo anterior pone de manifiesto la necesidad de mantener una correcta hidratación para que la cantidad de agua de nuestro cuerpo no disminuya por debajo de unos límites muy estrictos. Una reducción de tan sólo un 2% en el contenido total de agua puede alterar el mecanismo de termorregulación; una reducción del 7% puede producir alucinaciones, y deshidrataciones del 10% pueden producir la muerte.
Agua corporal En el caso del hombre el agua constituye cerca de las dos terceras partes de su peso siendo, por tanto, el componente cuantitativamente más importante y su contenido se mantiene prácticamente constante gracias a que nuestro organismo está dotado de diversos mecanismos que regulan muy bien los ingresos y las pérdidas de dicho líquido, algo que es extraordinariamente vital. Como porcentaje de la masa corporal, el contenido de agua es mayor en los hombres que en las mujeres y tiende a disminuir con la edad en ambos sexos como consecuencia de los cambios que se producen en la composición corporal (pérdida de masa magra e incremento de grasa corporal), siendo en algunas personas mayores una causa importante de reducción de peso en esta etapa de la vida. Un hombre adulto tiene aproximadamente un 60% y una mujer una cantidad próxima al 50%.
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Balance hídric o El balance entre la ingesta de líquidos y las pérdidas tiene gran importancia y cualquier alteración del mismo puede poner en peligro la vida del individuo. Por ejemplo, un adulto sano y bien nutrido puede vivir incluso 60 o 70 días sin consumir alimento, dependiendo evidentemente de las reservas de grasa que tenga, pero sin agua la muerte se produce en pocos días. El aporte de agua procede de tres fu entes principales: Del consumo de líquidos: agua y otras bebidas. Del agua de los alimentos sólidos, pues casi todos contienen algo de agua y muchos (frutas, verduras, hortalizas, leche,...) una cantidad considerable. De las pequeñas cantidades de agua que se producen en los procesos metabólicos de proteínas, grasas e hidratos de carbono. Las pérdidas de agua incluyen la eliminada por orina, heces, por evaporación a través de la piel y a través de la respiración. Estas pérdidas aumentan considerablemente cuando se produce una mayor sudoración como consecuencia del calor ambiental o de la realización de ejercicio físico intenso y en situaciones de diarrea, infección, fiebre o alteraciones renales. Una ingesta elevada de agua no presenta problemas fisiológicos en una persona sana, porque el exceso se elimina fácil y rápidamente por los riñones. Pero una ingesta baja puede tener efectos desastrosos. La hipohidratación se corrige por una mayor ingesta de agua a través de los alimentos y las bebidas, mediada por la sensación de sed, mecanismo muy efectivo haciendo beber después de periodos de privación de líquidos.
Necesidades y requerimientos de agua 51
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Los requerimientos de agua del hombre están estrechamente relacionados con numerosos factores endógenos y exógenos: edad (que incide especialmente en niños y ancianos), tamaño corporal (de él depende la superficie de evaporación), dieta (condiciona la carga osmótica a eliminar), temperatura y humedad exteriores (factores físicos exógenos que afectan a la velocidad de evaporación de cualquier líquido) o la actividad física (pérdidas por sudor) y situaciones fisiológicas especiales como embarazo o lactancia materna. Por ello es difícil llegar a establecer recomendaciones generales. De cualquier manera se recomienda consumir unos 2 litros al día. La ingesta líquida, además de agua, puede incluir zumos, refrescos, infusiones, sopas, leche y aguas minerales. El alcohol y las bebidas con cafeína no deberían incluirse en esta recomendación debido a su efecto diurético. En situaciones que cursan con diarrea, vómitos, en síndromes de malabsorción, hemorragias, quemaduras, fiebre, alteraciones renales, infecciones y/o ingesta de diuréticos, la cantidad de agua que se pierde puede presentar graves problemas si no se repone con prontitud y eficacia, por lo que hay que cuidar especialmente su aporte. Durante el embarazo, las necesidades de líquidos se modifican poco, gracias a mecanismos de adaptación; sin embargo, durante la lactancia materna es necesario consumir una cantidad adicional: unos 600 – 750 mL/día. Los niños necesitan mayor cantidad de líquidos por su mayor superficie corporal y metabolismo basal con respecto al peso. Además, sus riñones aún no tienen la capacidad adecuada para concentrar solutos.
Minerales Se han descrito aproximadamente 20 minerales esenciales para el hombre. Según las cantidades en que sean necesarios y se encuentren en los tejidos corporales se distinguen dos grandes grupos: Macrominerales : calcio, fósforo, magnesio, sodio o potasio, cloro, azufre y Microminerales o elementos traza que se encuentran en muy pequeñas cantidades: hierro, cinc, yodo, selenio, flúor, manganeso, selenio, cromo, cobre o molibdeno. La distinción entre estos dos grupos no implica una mayor o menor importancia nutricional de unos o de otros, todos son igualmente necesarios para la vida. A diferencia de las vitaminas que pueden ser fácilmente destruidas, los minerales son elementos inorgánicos que siempre mantienen su estructura química. El hierro, por ejemplo, puede combinarse temporalmente con otros elementos formando sales, pero sigue siendo hierro. Los minerales no son destruidos o alterados por el calor, el oxígeno o los ácidos, únicamente pueden perderse por lixiviación (en el agua de lavado y cocción de los alimentos, cuando ésta no se consume). Por ello, a diferencia de las vitaminas, no requieren un cuidado especial cuando los alimentos que los contienen se someten a procesos culinarios. Algunos minerales como el potasio pasan fácilmente a la sangre en la que circulan libremente y se eliminan por los riñones. Otros, como el calcio, necesitan transportadores para ser absorbidos y circular por la sangre. Igual que las vitaminas liposolubles, los minerales ingeridos en exceso pueden ser tóxicos. Su biodisponibilidad -es decir, la medida en la que un nutriente es absorbido y utilizado- es variable y depende de numerosos factores. Por ejemplo, hay alimentos que contienen sustancias 52
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que son capaces de unirse a algunos minerales formando compuestos complejos que el o rganismo no puede absorber, reduciendo significativamente su disponibilidad. Este es el caso del ácido fítico que se encuentra principalmente en los cereales o del ácido oxálico de las espinacas, por ejemplo. Los minerales, como las vitaminas, no suministran energía al organismo pero tienen importantes funciones reguladoras además de su función plástica al formar parte de la estructura de muchos tejidos. Son constituyentes de huesos y dientes (calcio, fósforo y magnesio), controlan la composición de los líquidos extracelulares (sodio, cloro) e intracelulares (potasio, magnesio y fósforo) y forman parte de enzimas y otras proteínas que intervienen en el metabolismo, como las necesarias para la producción y utilización de la energía (hierro, cinc, fósforo).
Calcio (Ca) Es el mineral más abundante en el organismo, formando parte de huesos y dientes principalmente, que contienen el 99.9% de todo el calcio del cuerpo. En los huesos tiene dos funciones: forma parte de su estructura y es una reserva de calcio para mantener una adecuada concentración en sangre (incluso cuando hay una deficiencia en la ingesta de calcio, la cantidad en sangre es constante, pero a expensas del hueso). Hay que destacar su importante papel en el crecimiento y en la formación del tejido óseo durante los primeros años de vida y minimizando la pérdida de tejido óseo en las personas mayores, previniendo la osteoporosis. Pero también interviene en la función inmunitaria, en la contracción y relajación muscular, en la función nerviosa y en la regulación de la permeabilidad de las membranas, de la presión arterial y de la coagulación sanguínea Para evitar su deficiencia, que puede producir diferentes patologías óseas (alteraciones en el crecimiento en niños y osteoporosis en los adultos, caracterizada por una baja densidad ósea), se recomienda que la dieta aporte unos 1000-1500 mg/día. Las principales fuentes de calcio de la dieta son la leche y sus derivados. Los pescados pequeños, como las sardinas enlatadas o los boquerones fritos, cuando se consumen enteros, algunas hortalizas y leguminosas y los alimentos fortificados contienen también cantidades apreciables de este mineral.
El exceso de calcio durante un tiempo prolongado puede producir estreñimiento, aumentar el riesgo de formación de cálculos renales y alteraciones renales e interferir en la absorción de otros minerales como hierro y cinc. Las ingestas altas sólo pueden producirse a través del consumo de suplementos.
Fósfor o (P) Es el segundo mineral más abundante en el organismo. Aproximadamente un 85% se encuentra combinado con el calcio en huesos y dientes, interviniendo, por tanto, en su adecuada mineralización. El fósforo forma parte de todas las células y es constituyente del material genético (ADN y ARN), de algunos hidratos de carbono, lípidos (fosfolípidos que ayudan a transportar otros lípidos en la sangre) y proteínas (fosfoproteínas, como la caseína de la leche). Es necesario para la activación de muchos enzimas y de las vitaminas del grupo B y participa en el metabolismo energético. Se encuentra ampliamente distribuido en los alimentos, especialmente en los que son fuente de proteínas de origen animal (carnes, pescados, huevos, lácteos), en legumbres y frutos secos. Por 53
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ello, su deficiencia dietética prácticamente es desconocida. Además, se añaden fosfatos a muchos alimentos procesados. Dietas con una adecuada cantidad de energía y proteína, aportan también cantidades suficientes de fósforo. Las ingestas recomendadas se han estimado, para un adulto, en unos 700 mg/día. Concentraciones altas de fósforo pueden reducir los niveles de calcio e incrementar la pérdida de masa ósea, si la ingesta de calcio es baja. La óptima relación calcio/fósforo en la dieta se estima en 1.3/1 Magnesio (Mg) Aproximadamente la mitad de todo el magnesio que hay en el cuerpo se encuentra en el hueso, como reservorio y participando también en su adecuada mineralización. El resto se encuentra en músculos y en tejidos blandos, donde actúa como cofactor de cientos de enzimas intracelulares. Participa, junto con el calcio, en la contracción muscular y en la coagulación de la sangre (el calcio promueve estos procesos y el magnesio los inhibe). Interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono, en la transmisión del impulso nervioso y en el adecuado funcionamiento del sistema inmunitario y ayuda a prevenir la caries dental. El magnesio está ampliamente distribuido en los alimentos, especialmente en los de origen vegetal: leguminosas, frutos secos, patatas y otras verduras y hortalizas. Se encuentra también en algunos moluscos y crustáceos. El consumo de aguas "duras" con un alto contenido en magnesio puede contribuir también a la ingesta. En España, la dieta aporta 309 mg/día (103% de las ingestas recomendadas), la mayor parte procedente de cereales (26%), verduras (18%), lácteos (16%), frutas y frutos secos (9.8%), carnes (9.2%) y leguminosas (8.7%) Hierro (Fe) La mayor parte del hierro del organismo se encuentra formando parte de dos proteínas: la hemoglobina o pigmento rojo de la sangre y la mioglobina o proteína de las células musculares; en ambas, el hierro ayuda a transportar el oxígeno necesario para el metabolismo celular. El hierro puede existir en dos estados iónicos diferentes (oxidado o hierro férrico: Fe+++, y ferroso o reducido: Fe++), por lo que puede actuar como cofactor de numerosas enzimas que intervienen en las reacciones de oxido-reducción del organismo. La falta de hierro es una de las deficiencias nutricionales más comunes. En una gran parte de la población, especialmente en las adolescentes y en las mujeres en edad fértil, la dieta no aporta suficiente cantidad de hierro, por lo que en estas circunstancias las reservas van disminuyendo poco a poco apareciendo finalmente la llamada anemia ferropénica. El hierro es almacenado en cierta cantidad en órganos como el hígado. En los alimentos, el hierro se encuentra en dos formas: Hierro hemo en los de origen animal, formando parte de las proteínas hemoglobina y mioglobina. El hierro hemo se absorbe mucho mejor que el que se encuentra en los alimentos de origen vegetal. Tienen cantidades apreciables de hierro hemo: sangre, vísceras (hígado, riñón, corazón, etc.), carnes rojas, aves y pescados (un 40% del hierro de la mayoría de estos alimentos es hierro hemo). Hierro no hemo en los alimentos de origen vegetal, principalmente en leguminosas, frutos secos y algunas verduras. El hierro vegetal se absorbe en muy pequeñas cantidades. Como media, un 10% del hierro que diariamente ingiere una persona es hierro hemo, del que se absorbe más de un 20%. Por ello, se recomienda que, al menos, un 25% del hierro sea hemo. Por el contrario, sólo un 2-20% del hierro no hemo es absorbido, dependiendo de las reservas de
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hierro y de otros factores dietéticos. Por ejemplo, la vitamina C consumida favorece la absorción del hierro no hemo de los alimentos de origen vegetal.
Yodo (I) La mayor parte del yodo se encuentra en la glándula tiroidea, siendo un constituyente esencial de las hormonas sintetizadas en la misma, hormonas que regulan la temperatura corporal, la tasa metabólica, la reproducción, el crecimiento, la producción de células rojas o la función muscular y nerviosa. Su deficiencia, todavía frecuente en algunos grupos de población, determina la hipertrofia de la glándula tiroides conocida con el nombre de bocio y puede alterar el desarrollo fetal. Las fuentes dietéticas más importantes son los pescados y mariscos. El contenido en otros alimentos es muy variable y depende de la concentración de este elemento en el suelo y en las dietas de los animales de procedencia.
Cinc (Zn) El cinc es un mineral extraordinariamente versátil que forma parte de más 100 enzimas, relacionadas con el crecimiento, la actividad de la vitamina A o la síntesis de enzimas pancreáticos. Virtualmente, todas las células contienen cinc, pero las mayores concentraciones están en el hueso, en la glándula prostática y en los ojos. Sin embargo, la mayor proporción, un 60% de todo el existente en el organismo, se encuentra en el tejido muscular, ya que éste representa una parte muy importante de la masa celular. Es fundamental para el sistema inmune, para el crecimiento y desarrollo. Es esencial para mantener el sentido del gusto y, por tanto, el apetito, para facilitar la cicatrización de las heridas y para el normal desarrollo del feto, entre otras importantes funciones. Se encuentra presente en gran número de alimentos, fundamentalmente asociado con proteínas, siendo las carnes rojas, los pescados, la leche y las leguminosas, buenas fuentes de este elemento. Las ostras son especialmente ricas en cinc. La fibra y los fitatos de los cereales pueden limitar su absorción. Selenio (Se) Es uno de los antioxidantes del organismo trabajando junto con la vitamina E y el enzima glutation peroxidasa, que previene la formación de radicales libres. Algunos estudios sugieren que su deficiencia puede aumentar el riesgo de padecer enfermedad coronaria y algunos tipos de cáncer. Se encuentra en alimentos ricos en proteínas, como carnes, pescados y cereales. El contenido de selenio en los alimentos de origen vegetal varía según la concentración de este mineral en el suelo.
Sodio (Na) A lo largo de la historia, la sal (cloruro sódico (NaCl), que contiene sodio) ha sido un bien muy apreciado. A menudo decimos "eres la sal de la vida" para mostrar nuestra admiración por alguien. Incluso la palabra "salario" procede de la palabra latina que significa sal. La sal ha sido el conservante tradicional y para la mayor parte de la gente es un agente palatable que mejora el sabor y la aceptación de los alimentos. Es un componente habitual de la dieta, cuyo consumo en exceso está relacionado, especialmente en las personas obesas, con la hipertensión arterial, uno
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de los principales factores de riesgo cardiovascular. Las necesidades en un adulto se estiman entre 500-1500 mg/día de Na. Todos los líquidos del cuerpo contienen sodio, incluso la sangre, y su papel es crítico para regular el balance hídrico. El sodio es el principal catión de los fluidos extracelulares del organismo. Es necesario para la transmisión nerviosa y para la contracción muscular. El sodio se encuentra en algunos alimentos de forma natural -en cantidades relativamente bajas- o añadido en forma de sal para su conservación o también para aumentar su aceptación: aceitunas, bacon, panceta, jamón serrano, lomo embuchado, pescados salados o ahumados, precocinados, aperitivos salados (patatas fritas, cortezas, frutos secos, etc.). Por ejemplo, 100 gramos de patatas en crudo no tienen más de 10 mg de sodio; sin embargo, la misma cantidad de patatas fritas contiene más de 200 mg de Na. La carne de vacuno tiene unos 60 mg/100 g; cantidad que se incrementa extraordinariamente cuando se prepara en forma de hamburguesa = 990 mg/100 g. En conjunto los alimentos pueden aportar hasta el 70% de todo el sodio que comemos. Pero además, el sodio procede también de la sal que se añade a los alimentos en el momento de cocinarlos o de la que se añade directamente en la mesa que, en conjunto, constituye aproximadamente un 25%. Porcentajes mucho menores proceden del agua que bebemos y de los medicamentos. Por todo lo anterior, la dieta generalmente aporta más sal de la que el cuerpo necesita y una ingesta alta se asocia con hipertensión arterial.
Potasio (K) El potasio ejerce una acción complementaria a la del sodio en el funcionamiento de las células, pero a diferencia de éste, el potasio es el principal catión intracelular. Juega un importante papel en el mantenimiento del balance hidroelectrolítico y de la integridad celular; en la transmisión nerviosa y en la contracción celular. Las necesidades diarias se estiman en unos 3500 mg para un adulto. Las principales fuentes de potasio son: frutas, verduras y hortalizas frescas, principalmente patatas (570 mg/100 g de parte comestible) y plátanos (350 mg/100 g), frutos secos, leguminosas, cacao y chocolate, leche y, especialmente, el café liofilizado (4000 mg/100 g de producto). Las dietas con bajo contenido en potasio pueden aumentar la presión arterial. La ingesta media de potasio en la población española es de 3.5 g y procede, principalmente, de verduras y hortalizas (1.14 g), lácteos (0.61 g), frutas (0.47 g) y carnes (0.45 g).
Vitaminas Las vitaminas son micronutrientes orgánicos, sin valor energético, necesarias para el hombre en muy pequeñas cantidades y que deben ser aportadas por la dieta, por la alimentación, para mantener la salud. Algunas pueden formarse en cantidades variables en el organismo (vitamina D y niacina se sintetizan endógenamente (la primera se forma en la piel por exposición al sol y la niacina puede obtenerse a partir del triptófano) y las vitaminas K2, B1, B2 y biotina son sintetizadas por bacterias intestinales). Sin embargo, generalmente esta síntesis no es suficiente para cubrir las necesidades. Su gran importancia en el mantenimiento de la salud (haciendo honor a su nombre: "vita" significa vida) queda demostrada por la aparición de las enfermedades deficitarias que provoca su falta en la dieta: la deficiencia de vitamina A puede producir ceguera y la falta de vitamina D puede retardar el crecimiento de los huesos. Además, hoy se sabe que su papel nutricional va más allá de 56
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la prevención de las enfermedades deficitarias o carenciales. Pueden también ayudar a prevenir algunas de las enfermedades crónicas más prevalentes en las sociedades desarrolladas. La vitamina C, por ejemplo, no sólo previene la enfermedad deficitaria conocida como escorbuto, también parece proteger o prevenir la aparición de ciertos tipos de cáncer. La vitamina E, un potente antioxidante, es un factor de protección en la enfermedad cardiovascular y los folatos ayudan a prevenir defectos del tubo neural en el feto. Aunque se describan aisladamente, muchas de ellas actúan conjunta y armónicamente en el organismo, como por ejemplo las vitaminas del grupo B en el metabolismo energético. Son químicamente muy heterogéneas y clásicamente se han clasificado en dos grandes grupos en función de su solubilidad : Liposolubles (A, D, E y K), solubles en lípidos pero no en el agua y, por tanto, vehiculizadas generalmente en la grasa de los alimentos . Estas pueden acumularse y provocar toxicidad cuando se ingieren en grandes cantidades. Hidrosolubles (vitaminas del grupo B [B1, B2, niacina, ácido pantoténico, B6, biotina, ácido fólico, B12] y vitamina C), contenidas en los compartimentos acuosos de los alimentos.
Es importante conocer la disponibilidad de las vitaminas en los alimentos. Esta depende de dos factores: de la cantidad de vitamina que contiene el alimento y de la cantidad absorbida y utilizada por el organismo (biodisponibilidad de las vitaminas). Conocer su biodisponibilidad es un tema complejo pues depende de numerosos factores: de la eficacia del proceso digestivo, del estado nutricional en vitaminas de la persona y también, entre otros, del método de preparación al que se somete el alimento. Las vitaminas son muy sensibles a diferentes agentes físicos y químicos (calor, luz, oxidantes, reductores, humedad, ácidos, bases) por lo que pueden sufrir pérdidas durante los procesos culinarios, especialmente las vitaminas C, ácido fólico y B1. Parte de las hidrosolubles pueden ser también eliminadas con el agua de lavado y de cocción. Durante la cocción puede llegar a perderse prácticamente toda la vitamina C y hasta un 40% de la tiamina, por ejemplo. La radiación ultravioleta del sol o de los fluorescentes puede destruir parte de la riboflavina de aquellos alimentos que se almacenan en recipientes de cristal transparente. Las vitaminas, aportadas por los alimentos en diferentes formas, son absorbidas principalmente en el intestino delgado mediante mecanismos de difusión pasiva, difusión facilitada o transporte activo. Las liposolubles son absorbidas en forma de micelas por vía linfática, pasan a circulación sanguínea para alcanzar los tejidos donde ejercen ejercen su papel y después son eliminadas a través de las heces (liposolubles, ácido fólico y B12) y de la orina (A, B1, B2, niacina, ácido pantoténico, B6, biotina, y C). En la sangre, las hidrosolubles pueden circular libremente, pero las liposolubles necesitan transportadores, en muchos casos específicos para cada una de ellas. Sólo las vitaminas E, C y una forma de vitamina K son activas sin transformación previa. Otras se encuentran en los alimentos en forma inactiva, como precursores o provitaminas. Ciertas vitaminas pueden ser almacenadas en el organismo: D y E en tejido adiposo y músculo, y vitaminas A, E, ácido fólico y B12 en el hígado. Para las vitaminas B12, A y ácido fólico las reservas pueden cubrir las necesidades de 3 a 5 años, de 1 a 2 años y de 3 a 4 meses, respectivamente. El resto no se almacena de forma significativa por lo que deben ser aportadas regularmente por la alimentación. De todas, sólo las vitaminas A y D pueden ser tóxicas en cantidades elevadas.
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Las vitaminas están implicadas en cuatro grandes tipos de funciones: Acción coenzimática, según la cual se combinan con proteínas para formar enzimas metabólicamente activas que intervienen en múltiples e importantes reacciones (regulación del metabolismo) que no podrían llevarse a cabo sin su presencia (A, K, B1, B2, niacina, B6, ácido pantoténico, biotina, ácido fólico, B12, C ); ayudan a los enzimas a liberar la energía de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas contenidos en los alimentos y facilitan el trabajo de las células. Transferencia de protones y electrones (E, K, B2, niacina, ácido pantoténico, C) Estabilización de membranas (vitamina E) Función de tipo hormonal (vitamina D) Pueden agruparse también en: antianémicas (B12, ácido fólico), antioxidantes (C, E, carotenos), antixeroftálmica (A), antirraquítica (D), antihemorrágica (K). Como nutrientes, su falta en la dieta puede producir una enfermedad con sintomatología clínica característica que sólo curará cuando se consuma de nuevo la vitamina implicada. En los países en vías de desarrollo, estas deficiencias clínicas (beri-beri, pelagra, etc.) siguen siendo un importante problema de salud pública. En las sociedades desarrolladas, sin embargo, prácticamente han desaparecido los clásicos cuadros de avitaminosis, pero existen grupos de población en riesgo con deficiencias subclínicas o marginales debido a diferentes circunstancias (bajo consumo de alimentos -personas de edad, regímenes de adelgazamiento mal programados-, gestantes, lactantes, problemas de absorción, alcoholismo crónico, etc.). Estudios recientes indican que niveles sanguíneos adecuados de vitaminas pueden tener también un papel protector previniendo la aparición de ciertas enfermedades degenerativas (cardiovasculares, cáncer, cataratas, maculopatías, etc.).
Vitamina A, retinol, carotenos (provitamina A) Vitamina liposoluble, esencial para prevenir la ceguera nocturna, para la visión, para un adecuado crecimiento y funcionamiento del sistema inmunitario y para mantener la piel y las mucosas sanas, pues participa en la síntesis proteica y en la diferenciación celular. Su falta en la dieta provoca una enfermedad denominada xeroftalmia, principal causa de ceguera en los niños y todavía frecuente en muchas partes del mundo, en la que los ojos desarrollan úlceras y la córnea se vuelve opaca, produciendo ceguera. Su falta también disminuye la resistencia a las infecciones y produce alteraciones digestivas, nerviosas, musculares y en la piel. En los alimentos se presenta en dos formas: Como retinol (vitamina A ya preformada) en los de origen animal (hígado, leche entera y mantequilla, principalmente).
Como carotenos que pueden ser convertidos en retinol en el organismo. Los carotenos se encuentran en los vegetales, especialmente en las verduras y hortalizas (zanahorias, grelos, espinacas, tomates, etc.) y en algunas frutas. Por ello, la actividad vitamínica A se expresa en forma de equivalentes de retinol (ER) (se mide en microgramos) incluyendo el retinol y la contribución de los carotenos.
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Los carotenos son pigmentos de color rojo, amarillo, naranja, etc. de los que se han aislado varios cientos en los alimentos de origen vegetal (más de 500). Sin embargo, sólo unos pocos pueden convertirse en retinol o vitamina A. De todos ellos, el más activo es el beta-caroteno. Otros carotenoides provitamínicos A son alfa-caroteno, ganma-caroteno y beta-criptoxantina. Los carotenos, además de su papel como provitamina A, también actúan como antioxidantes y anticancerígenos en el organismo, jugando un importante papel preventivo en algunas enfermedades degenerativas. Otros carotenoides sin actividad provitamínica A son, entre otros, el licopeno, un pigmento de color rojo muy abundante en los tomates, sandía y cerezas, cuyo consumo se ha relacionado epidemiológicamente con una menor incidencia de enfermedad cardiovascular, de cáncer de próstata y de cáncer gastrointestinal. Otro carotenoide, la luteína, que se encuentra en acelgas, espinacas, apio verde y brécol, es un antioxidante mucho más potente que el beta-caroteno y parece actuar como factor de protección en la degeneración macular, una enfermedad ocular muy frecuente en las personas mayores. En la dieta media de los españoles, la mayor parte del retinol procede de carnes (60%) y de lácteos (21%). Los carotenos están suministrados por verduras y hortalizas (73%) y frutas (22%). El retinol, como vitamina liposoluble, consumida en grandes cantidades (más de 10 veces las ingestas recomendadas) puede resultar tóxico. Los carotenos son menos tóxicos pues en el organismo no se convierten totalmente en retinol. Cuando se consumen excesivamente pueden acumularse debajo de la piel y colorear las mucosas, pero sin peligro. Vitamina D La vitamina D, colecalciferol (D3), ergocalciferol (D2) tiene un papel destacado en la mineralización de los huesos, pues favorece la absorción intestinal de calcio y fósforo y aumenta su reabsorción renal. Recientemente se han descubierto otras muchas funciones relacionadas con el sistema nervioso, el cerebro, el páncreas, etc. Se obtiene de la dieta (pescados grasos, yema del huevo, hígado, lácteos, mantequilla) y, principalmente, de la síntesis cutánea mediada por la radiación ultravioleta del sol a partir de un precursor que se encuentra en la piel: el 7-dehidrocolesterol (sintetizado en el hígado a partir de colesterol). Si existe una adecuada exposición al sol, la cantidad de vitamina formada en la piel puede ser suficiente para cubrir las necesidades, desapareciendo, en este caso, el carácter de nutriente y la "obligatoriedad" de ser aportado por la dieta. De cualquier manera, existen numerosos factores que condicionan la adecuada síntesis cutánea, por lo que el aporte dietético de la vitamina es necesario para muchas personas: Personas mayores que tienen menores niveles cutáneos del precursor, menor exposición al sol y cuando se exponen lo hacen con el cuerpo cubierto. Personas que viven en países poco soleados a los que no llega suficiente radiación ultravioleta, especialmente en invierno. Personas con alto grado de melanización. Personas que permanecen mucho tiempo en interiores o personas inmovilizadas. Su deficiencia, por una ingesta deficitaria o por una inadecuada exposición al sol, da lugar a raquitismo en los niños y a osteomalacia en los adultos. En las personas de edad avanzada, su carencia puede contribuir a la aparición de osteoporosis , caracterizada por una pérdida de masa ósea. La mayor parte de la ingesta media, que generalmente no alcanza las ingestas recomendadas, procede del grupo de pescados (72%). Otros grupos de alimentos como huevos o lácteos 59
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suministran cantidades mucho menores. Los márgenes de seguridad para evitar cuadros de toxicidad se estiman en 10 veces las ingestas recomendadas. Vitamina E La vitamina E (tocoferoles) es un potente antioxidante que protege a los lípidos y otros componentes de las células del daño oxidativo, de esta manera interviene en el mantenimiento de la estructura de las membranas celulares. Es especialmente útil evitando la oxidación de los ácidos grasos poliinsaturados (AGP); por ello, se recomienda que exista una adecuada relación entre la ingesta de esta vitamina y la de AGP: Vitamina E (mg) / AGP (g) = 0.4 - 0.6.
Afortunadamente, los alimentos con mayor cantidad de AGP suelen tener también un alto contenido de esta vitamina. Por ejemplo, el aceite de girasol, uno de los alimentos más ricos en AGP, tiene también el mayor contenido en vitamina E de entre los alimentos que habitualmente consumimos. Se encuentra también en otros aceites vegetales, en frutos secos y huevos. En la dieta media de los españoles los aceites vegetales suministran el 79% de la vitamina E consumida. Puede destruirse fácilmente por acción del calor y del oxígeno del aire. Una ingesta que cubra adecuadamente las ingestas recomendadas parece comportarse como factor de protección en la enfermedad cardiovascular, al proteger de la oxidación a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), uno de los principales factores de riesgo de dicha patología. La vitamina E actúa conjunta y sinérgicamente con el mineral selenio, otro antioxidante del organismo. Es una de las vitaminas liposolubles menos tóxicas. Vitamina K La vitamina K, filoquinona (K1), menaquinona (K2), es necesaria para la síntesis de los numerosos e importantes factores de la coagulación, por lo que su falta puede prolongar peligrosamente el tiempo de hemorragia. Su presencia en cantidades adecuadas puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte. También participa en la síntesis de proteínas óseas específicas y en el metabolismo de ciertas proteínas fijadoras de calcio, colaborando de esta manera en el adecuado desarrollo del hueso. De hecho, algunos estudios han observado una correlación positiva ente la ingesta de vitamina K y la densidad ósea. Puede ser sintetizada por las bacterias de la flora intestinal y aproximadamente la mitad de los requerimientos pueden obtenerse de esta manera. La destrucción de la flora tras el consumo prolongado de antibióticos puede comprometer esta fuente de la vitamina. Otro grupo de riesgo por falta del aporte endógeno son los recién nacidos, que nacen con un aparato digestivo estéril. Prácticamente no se almacena por lo que las pequeñas reservas duran pocas horas. En los alimentos, la mayor cantidad se encuentra en las verduras, especialmente en las de hoja verde, y en las leguminosas.
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Vitamina B1 o Tiamina Forma parte de un coenzima que interviene en el metabolismo energético, en la liberación de la energía de los hidratos de carbono. Por ello, las ingestas recomendadas de tiamina se estiman en función de la ingesta energética (0.4 mg por 1000 kcal). Juega también un importante papel en la transmisión nerviosa. La deficiencia de tiamina, muy poco frecuente en los países desarrollados, da lugar a la aparición de la enfermedad denominada "beri-beri" (del cingalés beri: debilidad; beri-beri: "no puedo- no puedo") que se manifiesta con una serie de síntomas generales, alteraciones neurológicas, musculares y trastornos cardíacos. Se observó por primera vez en Asia, donde la población obtiene la mayor parte de la energía a partir del arroz pulido o descascarillado en el que las partes más externas del grano, las más ricas en tiamina, se han eliminado. La deficiencia también puede producirse en el alcoholismo crónico, pues el alcohol además de no aportar nutrientes aumenta la excreción urinaria de tiamina. Es una vitamina que puede destruirse fácilmente por el calor. Se encuentra ampliamente repartida y las fuentes más importantes son hígado, carne de cerdo, cereales (especialmente los enriquecidos, pues los cereales refinados tienen, sin embargo, muy pequeñas cantidades), huevos, leguminosas, frutas y verduras. En la dieta media de los españoles, que aporta suficiente cantidad de esta vitamina, la mayor parte procede de carnes (31%), cereales (21%), verduras y hortalizas (15%) y lácteos (11%). Vitamina B2 o Riboflavina Como la tiamina, la riboflavina también está implicada en la liberación de energía de hidratos de carbono, grasas y proteínas. Por ello, sus necesidades dependen también del contenido calórico de la dieta (0.6 mg/1000 kcal). Otras funciones están relacionadas con el mantenimiento de una adecuada salud ocular y de la piel. Su deficiencia (arriboflavinosis), muy rara, se manifiesta por una serie de síntomas cutáneo-mucosos (úlceras en las comisuras de los labios), nerviosos y oculares (fotofobia). Pueden producirse desnutriciones subclínicas o marginales (sin manifestaciones clínicas) en alcohólicos crónicos, en las personas mayores con una alimentación inadecuada o en los vegetarianos estrictos. Se encuentra principalmente en lácteos (antiguamente se llamaba lactoflavina), hígado, carnes, huevos y frutos secos. Si la dieta incluye habitualmente lácteos, éstos son la principal fuente de riboflavina.
Es una vitamina muy sensible a la radiación ultravioleta y la irradiación. Sin embargo, es estable al calor, por lo que no se destruye durante el cocinado
Vitamina B3, Niacina o Vitamina PP El nombre de niacina incluye dos forma químicas: ácido nicotínico y nicotinamida. Los dos coenzimas en los que participa la niacina son fundamentales en el metabolismo energético, especialmente en el metabolismo de la glucosa, de la grasa y del alcohol. Las ingestas recomendadas se estiman igualmente en función de la energía: 6.6 mg/1000 kcal. Otras funciones están relacionadas con el sistema nervioso, el aparato digestivo y la piel.
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La pelagra, nombre que recibe la deficiencia de esta vitamina, produce síntomas como diarrea, dermatitis, demencia y puede llegar a producir la muerte. Puede aparecer en grupos de población que basan su dieta casi exclusivamente en el maíz, sin consumir otras fuentes de proteína. Aunque el maíz contiene ácido nicotínico, éste se encuentra ligado a hidratos de carbono complejos y a pequeños péptidos que impiden su absorción y por tanto su utilización. Sin embargo, cuando el maíz se prepara en condiciones alcalinas, como las que se dan en la preparación de las tortillas mejicanas (dejándolas toda la noche en agua de cal), el ácido nicotínico se libera y puede absorberse. Puede obtenerse directamente de la dieta (carnes, pescados, patatas, pan, cereales, frutos secos) o también a partir del aminoácido triptófano (leche y huevos, principalmente) (para obtener 1 mg de niacina se requieren teóricamente 60 mg de triptófano).
Vitamina B5 o Ác ido Pantoténico Interviene en numerosas etapas de la síntesis de lípidos, neurotransmisores, hormonas esteroideas y hemoglobina. Participa también en el metabolismo energético. La ingesta adecuada para un adulto es de 5 mg/día. La vitamina, que se destruye fácilmente con el calor durante el cocinado, se encuentra en hígado (4 – 10 mg/100 g de parte comestible de alimento), riñones, carnes, pescados, leguminosas, huevos, lácteos, judías, lentejas, cereales integrales, verduras y frutas (0 – 0.4 mg/100 g de alimento). Vitamina B6 o Piridoxina También denominada piridoxal o piridoxamina, la vitamina B6 interviene en el metabolismo de las proteínas y de los ácidos grasos, en la formación de hemoglobina, de ácidos nucleicos (ADN o ARN) y de la lecitina. Ayuda a convertir triptófano en niacina y en serotonina. Otras funciones la relacionan con la función cognitiva, la función inmune y la actividad de las hormonas esteroideas. Las ingestas recomendadas de los adultos se han establecido en 1.6-1.8 mg/día, con un límite superior de 100 mg/día, pues puede ser tóxica en exceso. Puesto que participa en el metabolismo proteico, la ingesta también se relaciona con la de proteína: se recomienda que la relación vitamina B6 (mg) /proteína (g) en la dieta sea mayor de 0.02. La deficiencia conduce a irritabilidad, debilidad, insomnio y a alteraciones de la función inmune, entre otras. El alcohol, consumido de forma crónica, puede contribuir a la destrucción y a la pérdida de la vitamina. Está ampliamente distribuida en carnes, pescados, huevos y cereales y cuando estos alimentos se cocinan puede perderse parte de la vitamina. En España, un 30% de la vitamina ingerida procede de verduras y hortalizas; 25% de carnes; 13% de cereales; 13% de frutas y 10% de lácteos. Vitamina B8 o Biotina Interviene en el metabolismo de hidratos de carbono, ácidos grasos y algunos aminoácidos. La deficiencia es muy rara en el hombre pero puede producirse experimentalmente tras el consumo diario de grandes cantidades de clara de huevo cruda que contiene una proteína, la avidina, que al unirse a la biotina impide su absorción. La ingesta adecuada se ha estimado para un adulto en unos 30 mcg/día.
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Se encuentra en hígado (20 – 30 mcg/100 g de alimento), riñones, huevos, lácteos, carnes, pescados, cereales integrales, leguminosas, verduras y frutas (0.1 – 5 mcg/100 g de alimento). La biotina también es sintetizada por las bacterias del tracto gastrointestinal, aunque realmente no se sabe qué cantidad de la sintetizada se absorbe. Es termoestable pero sensible a las radiaciones ultravioletas Ácido fólico o Vitamina B9 El ácido fólico (folatos o folacina) tiene diversas funciones pero es especialmente importante en la formación de las células sanguíneas y del ADN en las células en fase de división rápida, por lo que sus necesidades se incrementan durante las primeras semanas de la gestación. Bajos niveles causan anemia megaloblástica y defectos del tubo neural en el feto (malformaciones congénitas que afectan a la formación del sistema nervioso central). Actualmente, su deficiencia también se considera un factor de riesgo independiente en la enfermedad cardiovascular, al determinar, junto con deficiencias en las vitaminas B6 y B12, aumentos en la concentración del aminoácido homocisteína que parece favorecer la coagulación y el deterioro de la pared arterial. El ácido fólico se encuentra en las verduras de hoja verde (espinacas, acelgas), hígado, leguminosas y semillas. Hay que tener en cuenta que se destruye fácilmente por el calor y el oxígeno. Vitamina B12 o Cianocobalamina Es necesaria, junto con el ácido fólico, para las células en fase de división activa como las hematopoyéticas de la médula ósea. Su deficiencia da lugar a una forma característica de anemia la anemia perniciosa- y a la degeneración de las neuronas, generalmente consecuencia de una deficiencia hereditaria de la proteína necesaria para que se absorba la vitamina B12. Se encuentra exclusivamente en los alimentos de origen animal (hígado, carnes, pescados, huevos y leche), por lo que puede existir riesgo a largo plazo de deficiencia en los vegetarianos estrictos. Como consecuencia del alto consumo de alimentos de origen animal en las sociedades desarrolladas, la ingesta de vitamina B12 es alta, superando ampliamente las ingestas recomendadas. En España es de 8.3 mcg/día, suministrada por carnes (53%), pescados (25%), lácteos (15%) y huevos (6.4%). Vitamina C o Ácido Ascórbico Es necesaria para la síntesis de colágeno, para la correcta cicatrización, el normal funcionamiento de las glándulas adrenales y para facilitar la absorción del hierro de los alimentos de origen vegetal. Su carencia, actualmente rara, produce escorbuto, caracterizado por la aparición de hemorragias especialmente en los vasos de pequeño calibre. Por sus propiedades antioxidantes juega un importante papel en la prevención de las cataratas, algunos tipos de cáncer y otras enfermedades degenerativas. Se encuentra en frutas y hortalizas, especialmente en cítricos, fresas, tomates, pimientos y patatas. Es extraordinariamente termosensible y lábil a la acción del oxígeno y a las radiaciones ultravioletas, por lo que las pérdidas durante los procesos culinarios son importantes. Es la más lábil de todas las vitaminas hidrosolubles. Digestión y absorción de nutrientes P roceso de digestión de alimentos Digestión de los alimentos y absorción de nutrientes
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Un alimento es realmente incorporado al organismo después de ser digerido, es decir, degradado física y químicamente para que sus componentes puedan ser absorbidos, es decir, puedan atravesar la pared del aparato digestivo y pasar a la sangre (o a la linfa). Proceso de digestión Antes de que todos estos componentes puedan ser utilizados o metabolizados, los alimentos deben sufrir en el cuerpo diversos cambios físicos y químicos que reciben el nombre de digestión y que los hacen "absorbibles", aunque no siempre es necesario que se produzca algún cambio para que el componente se absorba. Por ejemplo, el agua, los minerales y ciertos hidratos de carbono se absorben sin modificación previa. En otros casos, el proceso culinario ya inicia cambios químicos en el alimento antes de entrar en el cuerpo: el cocinado ablanda las fibras de carne y la celulosa de los alimentos de origen vegetal y gelatiniza el almidón. Sin embargo, el verdadero proceso de la digestión no comienza hasta que el alimento está en el aparato digestivo. En el proceso de digestión también intervienen las glándulas salivares, el hígado y el páncreas y está regulado por mecanismos nerviosos y hormonales. La digestión consiste en dos procesos, uno mecánico y otro químico. La parte mecánica de la digestión incluye la masticación, deglución, la peristalsis y la defecación o eliminación de los alimentos. En la boca se produce la mezcla y humectación del alimento con la saliva, mientras éste es triturado mecánicamente por masticación, facilitando la deglución. La saliva contiene ptialina, una enzima que hidroliza una pequeña parte del almidón a maltosa. De la boca, el alimento pasa rápidamente al esófago y al estómago, donde se mezcla con los jugos gástricos constituidos por pepsina (una enzima que comienza la digestión de la proteínas), ácido clorhídrico y el factor intrínseco, necesario para que la vitamina B12 se absorba posteriormente. El tiempo de permanencia del quimo (mezcla semilíquida del alimento) (2-4 horas) depende de múltiples factores, como por ejemplo, el tipo de alimento. Aquellos ricos en grasas permanecen más tiempo y los que tienen grandes cantidades de hidratos de carbono pasan rápidamente. En el intestino delgado tiene lugar la mayor parte de los procesos de digestión y absorción. El alimento se mezcla con la bilis, el jugo pancreático y los jugos intestinales. Durante la fase química de la digestión diferentes enzimas rompen las moléculas complejas en unidades más sencillas que ya pueden ser absorbidas y utilizadas. Algunas de las enzimas más importantes son la lipasa (que rompe las grasas en ácidos grasos), la amilasa (que hidroliza el almidón) y las proteasas (tripsina y quimotripsina, que convierten las proteínas en aminoácidos). En el intestino grueso, las sustancias que no han sido digeridas pueden ser fermentadas por las bacterias presentes en él, dando lugar a la producción de gases. Igualmente pueden sintetizar vitaminas del grupo B y vitamina K, aportando cantidades adicionales de estas vitaminas que serán absorbidas. Proceso de absorción de nutrientes El proceso de absorción de nutrientes se produce principalmente y con una extraordinaria eficacia a través de las paredes del intestino delgado, donde se absorbe la mayor parte del agua, alcohol, azúcares, minerales y vitaminas hidrosolubles así como los productos de digestión de proteínas, grasas e hidratos de carbono. Las vitaminas liposolubles se absorben junto con los ácidos grasos. La absorción puede disminuir notablemente si se ingieren sustancias que aceleran la velocidad de tránsito intestinal, como la fibra dietética ingerida en grandes cantidades y los laxantes. Igualmente, la fibra y el ácido fítico pueden reducir la absorción de algunos minerales, como el hierro o el zinc, por ejemplo. En la enfermedad celíaca (o intolerancia al gluten), la destrucción de las vellosidades intestinales puede reducir significativamente la superficie de absorción. En el intestino grueso, donde se reabsorbe una importante cantidad de agua del residuo que llega del intestino delgado, se almacenan las heces hasta ser excretadas por el ano. Las heces, además
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de los componentes no digeridos de los alimentos, contienen gran cantidad de restos celulares, consecuencia de la continua regeneración de la pared celular. Una vez absorbidos los nutrientes son transportados por la sangre hasta las células en las que van a ser utilizados. Los ácidos grasos que pasan a la pared intestinal son transformados inmediatamente en triglicéridos que serán transportados hasta la sangre por la linfa. La grasa puede ser transformada posteriormente en el hígado y finalmente se deposita en el tejido adiposo, una importante reserva de grasa y de energía. Los hidratos de carbono en forma de monosacáridos pasan a la sangre y posteriormente al hígado desde donde pueden ser transportados como glucosa a todas las células del organismo para ser metabolizada y producir energía. La insulina es necesaria para la incorporación de la glucosa a las células. Los monosacáridos también pueden ser transformados en glucógeno, una fuente de energía fácilmente utilizable que se almacena en el hígado y en los músculos esqueléticos. Los aminoácidos de las proteínas pasan igualmente a la sangre y de ésta al hígado. Posteriormente pueden pasar a la circulación general para formar parte del pool de aminoácidos, un importante reservorio que será utilizado para la síntesis de proteínas estructurales y enzimas. Los aminoácidos en exceso también pueden ser oxidados para producir energía.
Los Alimentos os alimentos: fuentes de energía y nutri entes
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El conocimiento de la composición nutricional de los alimentos y los diferentes grupos en que estos se clasifican es fundamental para la preparación de dietas, pues simplifica y ayuda extraordinariamente en la elección de los alimentos y menús que formarán parte de la dieta. El hombre para mantener la salud desde el punto de vista nutricional, necesita consumir diariamente una determinada cantidad/calidad de energía y de unos 50 nutrientes que se encuentran almacenados en los alimentos. Gracias a las diversas adaptaciones que ha desarrollado a lo largo de su evolución, en la actualidad, puede utilizar o consumir una amplia gama de productos o alimentos para obtener la energía y los nutrientes necesarios. Según el Código Alimentario Español, los alimentos son aquellas sustancias o productos de cualquier naturaleza que, por sus componentes, características, preparación y estado de conservación, son susceptibles de ser habitual e idóneamente utilizados para la normal nutrición humana, como fruitivos o como productos dietéticos en casos especiales de nutrición humana. ¿Qué aportan los alimentos? Los alimentos son almacenes dinámicos de nutrientes -de origen animal o vegetal, sólidos o Líquidos, naturales o transformados- que una vez ingeridos aportan: otra forma de energía, pues el hombre necesita un aporte continuo de energía. Materiales para el crecimiento, la reparación de los tejidos y la reproducción. Sustancias necesarias para la regulación de los procesos de producción de energía, crecimiento y reparación de tejidos. Además, los alimentos tienen también un importante papel proporcionando placer y palatabilidad a la dieta. Los componentes de los alimentos que desempeñan estas funciones son los nutrientes: sustancias necesarias para la salud que no pueden ser sintetizadas por el organismo y que por tanto deben ser ingeridas a través de los alimentos y la dieta y cuya carencia va a producir una patología determinada que sólo curará con la administración del nutriente en cuestión. Hidratos de carbono, proteínas y grasas o lípidos se denominan macronutrientes y son los mayoritarios en los alimentos. A partir de ellos se obtiene la energía que el organismo necesita:
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Dra. Gladys Liliana Rodríguez de Lombardi. Curso Modular Virtual nutrición y dietoterapia 1 g de grasa 9 kcal/g 1 g de proteína 4 kcal/g 1 g de hidratos de carbono
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9 kcal/g 4 kcal/g 3.75 kcal o 4 kcal/g
De manera que la composición cuantitativa de estos 3 componentes en el alimento determina su aporte de energía, bastará multiplicar la cantidad de cada uno de ellos por estos factores para conocer las calorías que aporta. Aquellos que estén formados mayoritariamente por lípidos serán los que aporten mayor cantidad de energía. El alcohol, que no es un nutriente, cuando se consume moderadamente (menos de 30 g de etanol al día) también puede aportar energía con un rendimiento de 7 kcal/gramo de etanol. El consumo excesivo satura los sistemas enzimáticos que intervienen en el metabolismo del alcohol y éste no se metaboliza, aumentando los niveles en sangre, la alcoholemia, y los efectos indeseables. Minerales y vitaminas, también denominados micronutrientes, se necesitan y se encuentran en los alimentos en cantidades mucho más pequeñas. Dentro de las vitaminas se observan grandes diferencias cuantitativas en los alimentos: concentraciones de pocos microgramos para la vitamina B12 o el ácido fólico y de varías decenas de miligramos para la vitamina C. No olvidemos en este breve recuerdo a otros constituyentes importantes de los alimentos: El agua, un componente común en prácticamente todos los alimentos, cuyo contenido es extraordinariamente variable y del que depende la concentración del resto de los nutrientes y, por tanto, el valor nutritivo del alimento (0% en aceites, azúcar o galletas y 96% en melón y sandía). Fibra dietética o alimentaria, con un papel destacado en la mecánica digestiva y en la prevención de algunas enfermedades crónico-degenerativas.
Otros compon entes bioactivos de los alimentos Además de la fracción nutritiva formada por los componentes anteriores, los alimentos contienen una fracción no nutritiva, mucho más numerosa, especialmente en los alimentos de origen vegetal, y que a su vez está constituida por dos partes: Componentes naturales de los alimentos (aromas, pigmentos, etc.), importantes en su relación con el entorno y que le proporcionan sus características sensoriales y organolépticas (color, olor, textura, sabor, aroma, etc.). Muchos de ellos pueden jugar un importante papel como factores de protección frente al estrés oxidativo y a la carcinogénesis (licopeno en tomates; alium en el ajo y la cebolla; luteína en vegetales de hoja verde; limoneno en los cítricos; resveratrol en las uvas, etc.). Las plantas sintetizan una plétora de compuestos, muchos de los cuales son fisiológicamente activos cuando se consumen (antioxidantes y cancerígenos). Por ejemplo, se estima que el tomate contiene cientos de compuestos fitoquímicos distintos. Alimento Frutas, verduras y hortalizas muy pigmentadas (zanahorias, tomates, espinacas, brécol,..) Cítricos Ajo, cebolla, puerros Brécol, repollo, coliflor, coles de Bruselas Uvas, vino Soja Frutas, avena, soja Cereales Trigo, avena, soja Frutas, verduras, hortalizas, té, orégano
Fitoquímicos β-caroteno, Licopeno, Luteína Limoneno, Compuestos fenólicos Compuestos aliáceos: Diallil sulfuro, Allil-metil trisulfuro Ditioltiones, Isotiocianatos, Sulfurofano, Indoles (Indol-3-carbinol) Polifenoles Inhibidores de la proteasa, Fitosteroles, Isoflavonas, Saponinas Ácido cafeico, Ácido ferúlico cido fítico Fitosterina Flavonoides (incluyendo quercetina) 66
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Factores que condi cionan el valor nutritivo de los alimentos La mayoría de los alimentos son mezclas complejas de estos nutrientes en calidad y cantidad. Casi ningún alimento está constituido por un solo nutriente y, por otro lado, no hay ningún alimento completo para el hombre adulto (la leche materna sólo es un alimento completo para el recién nacido durante los primeros meses de vida. Después deja de ser completa pues carece de hierro, vitamina C y fibra). En definitiva, todos los nutrientes se encuentran amplia y heterogéneamente distribuidos en los alimentos y pueden obtenerse a partir de múltiples combinaciones de los mismos. Se dice que existe una única forma de nutrirse pero múltiples e incluso infinitas formas de combinar los alimentos o de alimentarse. Por este motivo, y dado que los nutrientes están muy repartidos, no hay ninguna dieta ideal ni ningún alimento aislado es bueno o malo por sí mismo. El valor nutricional de la dieta depende, por tanto, de la mezcla total de los alimentos que la componen y de los nutrientes que aporta y debe ser valorada en el curso de varios días. El consumo de una dieta variada y moderada es la mejor garantía de equilibrio nutricional. Todos los componentes de los alimentos sufren continuos cambios que modifican la composición final del producto. Es decir, cuando un alimento está recién recolectado, pescado, etc. tiene un valor nutritivo potencial que puede modificarse por acción de diferentes procesos antes de ser utilizado por el organismo teniendo, en el momento de ser metabolizado, un valor nutritivo real. Cuando llega el alimento a nuestro plato puede haber sufrido modificaciones industriales y culinarias que pueden haber cambiado sus propiedades nutritivas. Factores que condicion an el valor nutritiv o del alimento Cada alimento tiene un valor nutricional distinto y su importancia desde el punto de vista nutricional depende de distintos factores: De la composición en crudo del alimento, tal y como es comprado. Del grado en que se modi fican (pierden o ganan) los nutri entes durante el transporte, almacenamiento, preparación o cocinado doméstico o industrial y de la adición de otros nutrientes durante su elaboración. El tipo de preparación empleado puede aumentar la absorción de vitaminas rompiendo paredes celulares y solubilizándolas. Algunos nutrientes y especialmente las vitaminas son muy sensibles a la luz, calor, oxígeno, ácidos, álcalis y su contenido puede verse sensiblemente disminuido cuando se ven sometidos a los agentes anteriores. Entre las vitaminas, las más estables son la niacina y las vitaminas liposolubles y las más lábiles la vitamina C y el ácido fólico. Las vitaminas hidrosolubles pueden también perderse en el agua de cocción si esta no se consume. De la interacción de los nutrientes con otros componentes de la dieta . La naranja no sólo es importante nutricionalmente por su contenido en vitamina C sino también porque esta vitamina C aumenta la absorción del hierro inorgánico (de origen vegetal) y por tanto su biodisponibilidad, pues reduce el Fe+++ a Fe++, mucho más soluble. Por otro lado, hay sustancias como los fitatos que pueden formar complejos insolubles y disminuir la absorción de algunos minerales. De la cantidad que se consuma y de la frecuencia de consumo . Todos los alimentos son igualmente importantes por muy pequeñas cantidades de nutrientes que contengan, pero la cantidad y frecuencia de consumo son grandes determinantes del valor nutritivo del alimento. Por ejemplo, la patata no es una buena fuente de vitamina C: por su bajo contenido (18 mg/100 g de alimento), si se compara con la naranja (60 mg/100 g) o el pimiento (150 mg/100 g) y además porque se consume cocinada y durante este proceso se pierde una parte importante de la vitamina, hasta un 50%. Sin embargo, muchos grupos de población consumen grandes cantidades de este alimento y para ellos la patata es el mejor suministrador de vitamina C. En Galicia, los 301 g de patatas consumidos aportan un 33% de toda la vitamina C ingerida. En Madrid este porcentaje es de tan sólo un 14%. En Galicia, la naranja y el pimiento, con una mayor cantidad de vitamina C, aportan menor cantidad puesto que se consumen en menor proporción. El valor nutritivo de las especias es otro ejemplo muyilustrativo: 100 g de orégano contienen unos 1580 mg de calcio. Sin 67
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embargo, la cantidad que puede aportar por "ración" (empleadas en muy pequeñas cantidades en la elaboración de platos: por ejemplo, medio gramo o menos para condimentar un plato) no es en absoluto comparable a la cantidad de calcio que aportan los lácteos cuyo alto consumo en España (casi 400 g/día como media) los convierte en los principales suministradores de calcio en la dieta. De las necesidades nutricionales de cada persona y la medida en que éstas hayan sido cubiertas por otros alimentos de la dieta. Los aceites vegetales tienen un valor nutricional añadido suministrando vitamina E, no sólo por la cantidad que contienen sino también por el hecho de que esta vitamina no es aportada de forma significativa por casi ningún otro alimento. También depende de que el nutriente se sintetice en el organismo y de las características de dicha síntesis. En condiciones óptimas, las vitaminas D y K pueden formarse en el cuerpo en cantidades importantes (mas del 50% de las necesidades), disminuyendo la dependencia de la dieta. Sin embargo, la falta de sol (en el caso de la vitamina D) o la antibioterapia prolongada (vitamina K) reducen notablemente la síntesis endógena y convierten al alimento en vehículo imprescindible de estas vitaminas, "aumentando" su valor nutritivo. De los almacenes corporales y de otros muchos factores individuales.
Clasificación de los alimentos La clasificación de los alimentos puede realizarse utilizando diferentes criterios: Según su origen y procedencia: en alimentos de origen animal y vegetal. Según su composición mayoritaria en proteínas, lípidos o hidratos de carbono. Según su aporte energético: hipocalóricos o hipercalóricos Según sus funciones: energéticos, plásticos o estructurales y reguladores. En la descripción que se realiza a continuación clasificaremos los alimentos, por sus similares características nutricionales, en dos grandes grupos: de origen vegetal y animal. Todas las cifras sobre el valor nutritivo de los alimentos se refieren a 100 g de parte comestible del alimento, es decir, después de haberle quitado la cáscara, piel, huesos, espinas, etc. En muchos casos se refieren al alimento crudo. En las tablas de composición de alimentos, para cada alimento figura un valor que expresa en tanto por 1, o en porcentaje, la parte potencialmente comestible del alimento entero tal y como se compra (Porción (por 1 g) = 1; 0.75; etc. (por 100 g) = 100%; 75%; etc.). Por ejemplo, una porción comestible de 100 (en el caso de las alubias, bollería, pan, arroz, leche, chocolate, etc.), significa que el alimento no tiene desperdicios y por tanto la cantidad que se consume es similar a la que se compra. En este caso, el peso del alimento no se verá modificado antes de hacer los cálculos correspondientes. Sin embargo, el peso de aquellos alimentos que tienen desperdicios (cáscaras, huesos, espinas, pieles, escamas, raíces, etc.) debe ser transformado en la porción comestible definitiva antes de hacer cualquier cálculo. Recordemos que la composición nutricional de las bases de datos se refiere a 100 g de parte comestible. Por ejemplo, las chuletas de cordero, tal y como se compran, tienen una porción comestible de 50, es decir, sólo se consume un 50% del peso del alimento entero. Así, 100 g de chuletas de cordero en el mercado se convierten en 50 g de chuletas en el plato. Por tanto, antes de usar cualquier tabla de composición de alimentos, lo primero que hay que hacer es calcular la porción comestible y, para esta cantidad, calcular el contenido de energía y nutrientes.
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Ejemplo: Calcular la parte comestible de 250 g de plátanos comprados en el mercado Factor de porción comestible = 66% (0.6 g / 1 g) Parte comestible = [250 g x 66] /100 = 165 g Esta cantidad de parte comestible (165 g) es con la que trabajamos al usar las tablas, pues recordemos que la composición nutricional de las tablas se refiere a 100 g de la parte comestible. Las características nutricionales generales de unos y otros quedan resumidas en el siguiente cuadro, no olvidando nunca que los alimentos son mezclas muy heterogéneas de nutrientes y que siempre hay importantes excepciones. Origen vegetal Agua
Origen vegetal SI, variable
Origen animal Bajo contenido, excepto la Leche
Hidratos de carbono
Sencillos/complejos
excepto lactosa y glucógeno
Fibra Grasa Colesterol Proteína
NO AGS/AGP (también AGM) SI Alta cantidad/calidad
Magnesio Cinc Calcio Potasio
Soluble/Insoluble AGP/AGM NO Calidad/cantidad moderada, excepto en legumbres NO hemo, de baja biodisponibilidad SI Bajo contenido Bajo contenido SI
Sodio Tiamina Riboflavina Niacina Niacina Vitamina B6 Vitamina B12 Retinol Carotenos Vitamina C Vitamina D Vitamina K
Bajo contenido Bajo contenido Bajo contenido Bajo contenido SI SI NO NO SI SI NO SI
SI SI SI SI SI Bajo contenido SI SI SI Muy bajo contenido NO o muy bajo contenido SI Muy bajo contenido, excepto en vísceras
Vitamina E
SI
Muy bajo contenido, excepto en víscera
Hierro
Hemo, alta biodisponibilidad Bajo contenido SI SI Bajo contenido
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CAPITULO II
Dietoterapia
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TEMA 1: DIETOTERAPIA
3.1.- Introducción a la Dietoterapia En sus orígenes griegos, bajo el término dietética se agrupaban todas las actividades físicas y mentales que proporcionaban a la persona el más alto grado de bienestar, por lo tanto una filosofía de vida encaminada al descubrimiento del conocimiento pleno y verdadero. Con el tiempo, fueron desapareciendo sus connotaciones psicológicas y espirituales, limitándose, únicamente, al aspecto corporal. La dietética es la disciplina que relaciona los alimentos con las necesidades nutricionales. La dietoterapia, por su parte, utiliza esta relación para tratar las necesidades en caso de enfermedad o trastorno relacionado con la alimentación. Es la parte de la dietética dedicada al estudio y la elaboración de pautas de alimentación relacionadas con las diferentes enfermedades. Es habitual que una persona enferma deba modificar su sistema de alimentación en mayor o menor cuantía. Esta modificación exigirá buena disposición y aceptación por parte del paciente ya que se trata de trata de un binomio indisoluble: enfermo y actuación dietética. Para aumentar las posibilidades de éxito, será necesaria una intensa colaboración entre el médico, el dietista, el personal de enfermería y el propio enfermo. Dietas esenciales o curativas. Si buscamos el origen del problema podemos encontrarnos con una alteración en la eliminación de alguno de los componentes habituales en la alimentación por su interconexión con el proceso patológico. Son, por ejemplo, los enfermos con un incremento del ácido úrico o gota por defecto en la eliminación del citado producto. La dieta va encaminada a una menor ingesta del ácido úrico y así una menor eliminación. Otro ejemplo es la dieta para la enfermedad celíaca, en la que el afectado no tolera el gluten; las de la intolerancia a la lactosa y otros disacáridos, en las que deben evitarse dichas sustancias en la alimentación; la de la diabetes mellitus tipo II, en la que se realiza una redistribución de los nutrientes, etc.
Dietas paliativas. La dieta no es el tratamiento definitivo ya que no radica la enfermedad, solo contribuye, junto con otros medios, a la mejoría de la enfermedad. Así, en la diabetes mellitus tipo I la dieta se asocia a la administración de insulina para conseguir que el enfermo mantenga unos niveles óptimos de glucemia sanguínea; en la úlcera péptica a antiácidos y antihistamínicos; en las quemaduras a antibióticos, transfusiones sanguíneas y cirugía; en la hipertensión a diuréticos y vasodilatadores, etc.
Dietas profilácticas o preventivas. Se encargan de reducir las posibilidades de manifestación de una enfermedad. Es el caso de las dietas de restricción del sodio para evitar la hipertensión; las bajas en colesterol para prevenir el depósito de grasa en las arterias denominado arteriosclerosis;
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Dietas facilitadoras. facilitadoras. Hay determinado pacientes que presentan una incapacidad para la normal deglución y no precisan variaciones en cuanto a la composición nutricional normal. Su misión es la de permitir la alimentación cuando son incapaces de llevar a cabo los procesos masticatorios ni deglutorios habituales. Los cambios afectan a la consistencia y presentación de los alimentos, pudiendo administrarse éstos en estado líquido, semilíquido, blando, triturado, etc.
Dietas con fines exploratorios y diagnósticos. diagnósticos . El objetivo no es especifico terapéutico, pero su empleo en la práctica de determinadas pruebas diagnósticas es esencial para el descubrimiento de posibles anomalías y la identificación de numerosas enfermedades. De ellos destacar los contrastes baritados en la patología digestiva, la detección de sangre oculta en las heces.
Dietas artificiales o de preparación. preparación. Este tipo de dietas es específica para la alimentación por vía parenteral y su elaboración es exclusiva de las unidades de dietética de los hospitales. En ellas se calculan las necesidades necesidades calóricas de determinados enfermos y se elabora un preparado especial para la alimentación enteral / parenteral.
3.1.1.- Requisitos Nutricionales: Nutricionales: Ante un paciente con un proceso patológico determinado y una necesidad nutricional especial hay que observar unos determinantes específicos antes de iniciar el tratamiento dietético para no provocar un mayor perjuicio sobre el paciente. Para ello es necesario: El paciente debe ser valorado por especialista, especialista, no olvidemos que estamos ante un paciente con un proceso patológico determinado y no con individuos sanos como otros tipos de dietas adaptadas. El médico tras el estudio de la historia del paciente, y de los resultados de la exploración física y las pruebas diagnósticas, determinará la recomendación de un tipo de dieta específica así como la frecuencia y cantidad de las tomas. Esté perfectamente comprobada la idoneidad del tratamiento para obtener los efectos que se persiguen en ese tipo específico de enfermedad y de paciente ya que .hacer pruebas con los pacientes puede ser, además de molesto para ellos, extremadamente peligroso. El enfermo debe tolerar sin problemas la nueva pauta alimentaría y además tener predisposición para ello. Previamente deberá haberse realizado la historia dietética, que servirá para descartar alergias e intolerancias alimentarias específicas, y conocer las preferencias y hábitos del paciente. Con posterioridad, se explicarán las modificaciones que se deben establecer y el motivo que las origina. La comprensión y buena disposición por parte del afectado es fundamental para el éxito de la evolución posterior. En el caso de las dietas para pruebas diagnósticas y exploratorias, se debe informar al paciente de la razón de la prueba prueba y de cómo se va a desarrollar. En el caso de las dietas para alimentación enteral por sonda o parenteral se deberá seguir se forma estricta y rigurosa la formulación prescrita ya que está ajustada las 72
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necesidades calóricas del paciente 3.1.2.- Tratamiento Nutricional. Nutricional. Al igual que en el apartado anterior hablábamos de requisitos previos al inicio inicio del tratamiento en este nos referiremos a requisitos requisitos durante el tratamiento nutricional. No es conveniente iniciar una pauta dietética y olvidarnos del paciente Es fundamental el cumplimiento de normas de calidad de la asistencia del enfermo en aspectos nutricionales y alimentarios para que puedan alcanzarse los objetivos marcados. Para ello debemos observar: mantenimiento del estado nutricional ya que los pacientes ingresados, o los tratados ambulatoriamente, deben conservar su estado de nutrición siempre que éste sea bueno. La dieta se encargará de aportar todos los nutrientes esenciales para permitir al enfermo que el resto de medidas terapéuticas se apliquen sobre una base sólida. En ocasiones las restricciones dietéticas condicionan la aparición,con el tiempo, de una deficiencia nutritiva que debe ser corregida, en la medida de lo posible, mediante los suplementos correspondientes, recuperación del estado nutricional de las personas cuyas enfermedades repercuten directa o indirectamente en su bienestar nutricional . 3.1.3.- Dietoterapia y Dietas Terapéuticas La prescripcion de la dieta debe iniciarse con una minuciosa historia dietetica que permita permita detectar gustos del enfermo, su ritmo de alimentacion, habitos de bebida, la posible existencia de de deficit nutritivos etc. Desde que un paciente puede comenzar a tomar alimentos por via oral hasta que se alimenta con mormalidad, es necesario que atraviese una serie de fases que estan relacionadas con la mejoria de su estado de salud. Las pautas dieteticas van variando conforme avanza el proceso, por lo cual este grupo de dietas se conocen como dietas progresivas, quw se caracterizan por una modificacion de la consistencia de los alimentos. Son las siguientes : Dieta Absoluta Absoluta : Ausencia de ingestion por via oral. Puede estar indicada para la realizacion de determinadas pruebas diagnosticas,como preparacion a la cirugia o en estados postoperatorios. El aporte de nutrientes debera realizarse mediante nutricion enteral por sonda o nutricion parenteral. Dieta Liquida : Liquida : Su Su funcion basica es evitar la deshidratacion mediante el aporte de liquidos y electrolitos. Se aplica en los pacientes debiles, en procesos gastrointestinal acompanados de diarrea aguda aguda intensa o tras un infarto de miocardio. En esta dieta se emplean alimentos que se encuentran en estado liquido a temperatura ambiente.
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Dieta Blanda : Blanda : Se Se prescribe en algunos postoperatorios, en pacientes con ulceras pepticas y otros transtornos gastrointestinales , en la infecciones agudas y en pacientes debiles por la dificultad pafra su ingestion. Se emplea un elevado numero de alimentos de textura suave y sometidos a tecnicas culinarias sencillas . Dieta normal, basal, general o estándar Es una alimentación que se realiza en pacientes con determinadas patologías y semejante a la que realizan los individuos fuera del medio hospitalario. Está constituida por alimentos que se encuentran fácilmente en el medio geográfico donde se sitúa el centro sanitario y recoge las preferencias alimentarías de la mayoría de la población. Dentro de este tipo de dietas dietas podemos introducir las dietas dietas con variaciones en la cantidad de fibra dietética. Este compuesto afecta a diferentes aspectos del tránsito intestinal. al no poder digerirse apenas apenas ni ser absorbido. absorbido. Las dietas con con reducción de fibra producen una disminución del volumen de las heces, frena la motilidad peristáltica y desencadena un mayor tiempo de permanencia de los alimentos en el intestino. Las dietas ricas en fibra incrementan el volumen y peso de las heces lo que, secundariamente estimula las contracciones intestinales y acelera el transito. Su indicación más habitual son los pacientes con estreñimiento por los problemas de defeccion que presenta, 3.1.4.- Alergia e intolerancia Alimentaria El sistema defensivo corporal se distribuye por todos los organos y tejidosde nuestra economia. Para el diagnostico de la Alergia Alimentaria el paso inicial conssistira en la elaboracion de una cuidadosa historia dietetica en la que haremos hincapie en los alimentos ingeridos durante las veintcuatro horas previas a la aparicion de los sintomas. Posteriormente pasaremos a la realizacion de una dieta para estudio y control de la alergia alimentaria que consta de dos fases : Fase de Eliminacion : En esta fase se evitan los alimentos mas frecuentemente implicados en procesos alergicos. Lo normal es que se produzca una mejoria paulatina de los síntomas. Si esto no ocurre, es posible que el origen no sea alimentario. Los alimentos prohibidos son los productos de confitería, los condimentos y salsas, las bebidas gaseosas y tónicas, el tomate, el plátano, la fresa, la uva, la naranja y el limón, carnes como el cerdo y el conejo, pescados y crustáceos, pan, harina, cereales, huevos, leche y chocolate. Fase de provocación. Si el enfermo experimenta experimenta mejoría tras la fase de eliminación, eliminación, significa que se trata de una alergia alimentaría. A partir de este momento deberemos ir introduciendo, uno a uno y con prudencia, los alimentos En el momento que reaparezca la sintomatología, habremos descubierto el producto implicado.
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TEMA II 2.1.- CUIDADO NUTRICIONAL EN ENFERMEDADES DE LA CAVIDAD BUCAL, ESÓFAGO Y ESTOMAGO DEFINICIONES ACLORHIDRIA: ausencia de ácido clorhídrico en las secreciones gástricas estimuladas al máximo. AQÜILIA GÁSTRICA: ausencia de ácido clorhídrico y pepsina en el jugo gástrico. DISPEPSIA (INDIGESTIÓN): deterioro del grado o función de la digestión; suele aplicarse a las molestias epigástricas después de las comidas. EPIGASTRIO: la región media alta del abdomen. ESFÍNTER ESOFÁGICO BAJO: los pocos centímetros terminales del esófago que evitan el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. ESOFAGIT1S POR REFLUJO: una enfermedad crónica, que puede poner en peligro la vida, que se manifiesta por diversas secuelas relacionadas con el reflujo del contenido gástrico y duodenal hacia el esófago. GASTRITIS ATROFICA: gastritis crónica con atrofia de mucosa y glándulas que origina aclorhidria y pérdida de factor intrínseco. GASTRITIS: inflamación del estómago. HERNIA HIATAL: saliente de una porción del estómago hacia el tórax a través del hiato esofágico del diafragma. HIPOGLUCEMIA ALIMENTARIA: disminución de la glucosa en sangre que se manifiesta por debilidad, sudación, hambre, náuseas, ansiedad y temblores; ocurre 1 a 2 h después de una comida en personas que se sometieron a gasírectomías o vagotomías. NERVIO VAGO: el décimo par craneal con nauchas ramas que proporcionan fibras sensoriales al oído, lengua, faringe y laringe; fibras motoras a faringe, laringe y estómago, y fibras aferentes parasimpáticas y viscerales a los órganos torácicos y abdominales. PIROSIS: síntoma esofágico que consiste en una sensación retroesternal de calor o ardor que puede acompañarse de reflujo de líquido hacia la boca.
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PLEGAMIENTO DEL FONDO: despegamiento del extremo inferior del esófago y fijación del estómago a su alrededor para tratamiento de la esofagitis por reflujo. SÍNDROME DE YACIMIENTO RÁPIDO: respuesta fisiológica compleja al vacimiento rápido del contenido gástrico hacia el yeyuno. ULCERA DUODENAL: una úlcera péptica en el duodeno. ULCERA GÁSTRICA: ulceración de la mucosa gástrica no relacionada con la secreción excesiva de ácido gástrico sino con una alteración de la barrera mucosa del estómago. ULCERA PÉPTICA: una lesión por erosión en la mucosa esofágica, gástrica o duodenal que resulta de la acción del ácido del jugo gástrico. VAGOTOMIA DE CÉLULAS PARIETALES: resección o extirpación de la porción del nervio vago que inerva las células parietales, de modo que se disminuye la secreción gástrica de ácido. VAGOTOMIA TRONCAL: resección o extirpación de porciones del nervio vago, que disminuye la estimulación colinérgica de las células parietales y reduce la respuesta celular a estimulantes como la gastrina. 2.2.- ENFERMEDADES DEL ESOFAGO Fisiología Durante la deglución, la totalidad del esófago funciona como un tejido. A medida que pasa el bolo de alimento de manera voluntaria de la boca a la faringe, se relaja el esfínter alto, pasa el alimento hacia el esófago y se relaja el esfínter esofágico bajo (LES) para recibir el bolo alimenticio. Las ondas peristálticas lo llevan hacia abajo por el esófago y hasta el estómago. Los trastornos del esófago son causados por obstrucción, inflamación o alteración del mecanismo de la deglución. Ya que con frecuencia las dificultades en la deglución (disfagia) se deben a problemas neurológicos. Esofagitis Este trastorno suele ocurrir en la parte baja del esófago por el efecto irritante del reflujo gástrico ácido en la mucosa esofágica. El síntoma común es pirosis, un dolor retrosternal epigástrico ardoroso. Otros síntomas son regurgitación y disfagia.
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La esofagitis aguda es causada por ingestión de un irritante, inflamación viral o intubación. La esofagitis crónica o por reflujo resulta del reflujo gastroesofágico recurrente debido a una hernia hiatal, disminución de la presión de LES, aumento de la presión abdominal (como en una enfermedad pulmonar obstructiva), vómitos recurrentes u otros factores. Cuando la esofagitis baja es crónica, puede presentarse estrechez inflamatoria y finalmente disfagia. La gravedad de la esofagitis por reflujo gastroesofágico depende del contenido del reflujo gástrico, la resistencia de la mucosa, el índice de eliminación del esófago y el ritmo del vaciamiento gástrico. También es importante la capacidad de LES. La presión de este esfínter se controla por muchos factores, uno de los cuales es hormonal; disminuye durante el embarazo, en mujeres que toman anticonceptivos que contienen progesterona e incluso en la etapa final de un ciclo menstrual normal. Casi en cualquier persona ocurren episodios de reflujo pasajeros, pero el prolongado es un problema. El reflujo gastroesofágico puede implicar problemas en pacientes con enfermedad pulmonar crónica que aspiran durante el sueño. Cuidado nutricional Los objetivos del cuidado nutricional son: 1) Prevenir la irritación de la mucosa esofágica inflamada en la fase aguda 2) Evitar el reflujo esofágico 3) Disminuir la capacidad irritativa o la acidez del jugo gástrico. En la fase aguda, es posible que el paciente prefiera una dieta líquida que es menos abrasiva para el esófago. El jugo de naranja y otros cítricos y productos de tomate pueden irritarlo por su acidez. Ciertos alimentos y factores disminuyen la presión de LES y deben restringirse u omitirse. En consecuencia, la dieta debe ser baja en grasas y excluirse alcohol, carminativos (menta y yerbabuena), chocolate y bebidas que contienen cafeína, todos los cuales disminuyen la presión de LES. Un factor contribuyente es la obesidad porque aumenta la presión intragástriga. El tratamiento eficaz consiste en la pérdida de peso, en particular cuando existe una hernia hiatal. Hernia hiatal Una causa común de reflujo gastroesofágico y esofagitis es la hernia hiatal, que es la saliente de una porción del estómago hacia el tórax a través del hiato esofágico del diafragma. Las presiones generadas por el diafragma son suficientes para forzar el contenido gástrico ácido hacia el esófago. Los 77
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pacientes tienen más molestias después de comidas considerables y cuando se acuestan o inclinan hacia delante. Amigdalectomía Como el periodo de convalecencia después de una amigdalectomía es corto, no es crítica la suficiencia nutricional de la dieta. Los alimentos muy fríos, con sabores suaves y "no rasposos" son los más cómodos para el paciente y ofrecen la mayor protección contra hemorragia del área quirúrgica. Durante las primeras 24 h, los que se aceptan más incluyen leche fría, bebidas lácteas, como leche malteada y ponche de huevo; helados de chocolate y vainilla, fruta helada y jugos de pera, durazno o ciruela. Al segundo día, pueden iniciarse líquidos tibios y alimentos suaves y sustituirse en forma cautelosa por alimentos calientes a medida que progresa la cicatrización y se toleran. En los siguientes días puede instituirse una dieta normal. Cáncer de cavidad bucal, faringe y esófago Los pacientes con cáncer de cavidad bucal, faringe o esófago pueden presentar problemas nutricionales cuando se diagnostican, debido a los problemas para la alimentación por la masa de tumor, obstrucción, infección y ulceración bucales o el alcoholismo concurrente que suele asociarse con estos tumores. Ello se complica por el tratamiento que suele incluir resección quirúrgica y radiación regional e incluso quimioterapia. Se afectan la masticación, deglución y salivación y el gusto. Puede haber caries dentales extensas, osteorradionecrosis e infecciones. Si se administra quimioterapia, cabe esperar que produzca náuseas, vómitos y anorexia. La resección del esófago puede originar malabsorción de grasas con grados variables de esteatorrea. Al inicio, el apoyo nutricional se proporciona a través de una sonda para alimentación si el resto del tubo digestivo es funcional. Según la extensión de la resección, quizá se requiera alimentación por sonda a largo plazo si no se recupera la capacidad para comer. Si es posible la alimentación bucal después de la cirugía, las recomendaciones dietéticas generales incluirían alimentos líquidos o húmedos suaves para masticación y deglución fáciles y raciones pequeñas, frecuentes, de alimentos con densidad calórica relativamente alta. Si hay esteatorrea, quizá sea necesario utilizar triglicéridos de cadena media en la fórmula. Se prefieren los carbohidratos complejos en lugar de los azúcares más cariógenos. También es utilizar periódicamente una solución de saliva artificial, igual que el consumo frecuente de líquidos para contrarrestar la resequedad bucal. Los enjuagues salinos normales pueden ayudar a aliviar la mucositis y la aplicación de anestésicos tópicos el dolor. Se recomiendan las restauraciones dentales necesarias y una higiene bucal intensa, que incluye el uso diario de 78
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fluoruro. Las infecciones bucales en este periodo suelen ser micoticas. Desafortunadamente, los medicamentos que se utilizan en el tratamiento dejan un sabor metálico que altera más los deseos de comer del paciente. 2.3.- ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO Indigestión Indigestión, o dispepsia, es un término no preciso que suele utilizarse para describir cualquier molestia que ocurre en el tubo digestivo. Cuando es posible, es importante establecer la causa porque los síntomas quizá adviertan una enfermedad más importante. La indigestión puede originarse en el estómago, o reflejar una afección de vesícula biliar, apendicitis crónica, úlcera o alteración de algún otro órgano, como el colon. Las alteraciones gastrointestinales se relacionan con las emociones y es frecuente encontrar indigestión como una manifestación de psiconeurosis. Otras causas de indigestión son comer con rapidez, mala masticación y excesos alimenticios. Cuidado nutricional Rara vez se requiere una dieta terapéutica para la indigestión simple porque suele bastar con una dieta bien equilibrada y evitar comer con rapidez, masticar mal y excesos alimenticios. Un factor importante es el tratamiento de la causa, sea mental o física. Gastritis aguda Esta afección, una inflamación de la mucosa gástrica, se inicia de manera súbita y en ocasiones violenta. La gastritis verdadera suele manifestarse por náuseas y vómitos, hemorragia, dolor, malestar, anorexia o cefalea. Con gran frecuencia los ataques son consecutivos a la ingestión de alimentos específicos a los cuales es sensible la persona, una comida muy rápida o comer cuando hay cansancio excesivo o una alteración emocional. La gastritis aguda también puede deberse al uso de alcohol o tabaco en exceso y alimentos muy condimentados; la ingestión de un agente infeccioso, como Helicobacter pylori, o una sustancia corrosiva, o al uso de aspirina u otros fármacos antiinflamatorios no esteroides (nonsteroidal anti-inflamatory drugs, NSAID). En ocasiones, la gastritis aguda es consecutiva a radioterapia, traumatismo, quemaduras, cirugía, hipoxia, choque, fiebre, ictericia o insuficiencia renal. El tratamiento inicial consiste en eliminar la causa o la sustancia agresora tan pronto sea posible. Quizá sea necesario vaciar el estómago induciendo el vómito, mediante lavado, o ambos. También puede ser útil para acelerar el proceso de eliminación irrigar el colon y administrar un laxante. 79
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Cuidado nutricional Para permitir que el estómago descanse y cicatrice, suele suspenderse la alimentación durante 24 a 48 h o por más tiempo, dependiendo de que haya hemorragia o dolor. Si ocurre la primera, el lavado nasogástrico con agua helada produce hemostasis en la mayoría de los pacientes. Se administran líquidos por vía intravenosa. Después del periodo de ayuno, se añaden líquidos según se toleren. Se aumentan la cantidad de alimento y el número de alimentaciones según la tolerancia del paciente hasta llegar a una dieta regular completa. Quizá sea necesario evitar por un tiempo alimentos muy condimentados. Gastritis crónica Se desconoce la causa de esta afección. Con frecuencia precede al desarrollo de lesiones gástricas orgánicas, como cáncer o úlcera. Puede ser causada por una infección antral con H. pylori, que origina una respuesta inflamatoria y deterioro de las defensas de la mucosa. También puede relacionarse indirectamente con enfermedades, como tuberculosis, insuficiencia del miocardio y nefritis. Cuando existe una lesión suele utilizarse endoscopia para. La gastritis crónica se relaciona con las mismas alteraciones dietéticas que la aguda. Aunque los síntomas pueden ser vagos, o quizá no se presenten, los más usuales son similares a los de la indigestión, pérdida de apetito, sensación de plenitud, eructos, dolor epigástrico vago, náuseas y vómitos. Cuidado nutricional Como los síntomas de gastritis crónica son vagos, el cuidado nutricional debe seguir principios generales. Es muy importante prescribir un tratamiento individualizado evitando los alimentos y situaciones que causan molestia. La dieta debe ser adecuada en calorías y nutrientes y de consistencia blanda. El enfermo debe comer a intervalos regulares, masticar muy bien el alimento y evitar los que sabe que le causan molestia. No suelen tolerarse bien los muy condimentados. El exceso de líquidos con las comidas tiende a causar molestia por distensión gástrica. En el tratamiento de la gastritis también se siguen los principios que se llevan a cabo en el cuidado de úlceras. La gastritis atrófica, que origina atrofia y pérdida de células parietales gástricas, se caracteriza por falta de secreción de HCL (aclorhidria) y factor intrínseco. En estos enfermos siempre debe valorarse el estado de la vitamina 812, porque la falta de factor intrínseco origina malabsorción de esta vitamina
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Ulceras gástrica y duodenal Una úlcera péptica es una lesión erosionada en la mucosa gástrica o duodenal que resulta de diversas causas, muchas de ellas aún no definidas. Las úlceras gástricas son menos frecuentes y es más probable que se acompañen de una afección maligna y mortalidad. Aunque las úlceras duodenales son mucho más comunes, su frecuencia ha disminuido espectacularmente en los últimos 30 años. Sin embargo, no sucede lo mismo en la úlcera gástrica, lo que indica la diferencia de su patogénesis. Aunque las úlceras duodenales eran una enfermedad que ocurría sobre todo en varones, ahora es igual en ambos sexos. Patogénesis de la úlcera Normalmente, la mucosa gástrica y duodenal está. protegida de la acción proteolítica del jugo gástrico por la barrera, mucosa, una capa de moco secretado por glándulas que se encuentran en las paredes epiteliales desde el esófago bajo hasta el duodeno alto. El moco contiene bicarbonato que neutraliza ácido y el jugo pancreático que se secreta hacia la luz intestinal proporciona más bicarbonato. La producción de moco se estimula por acción de las prostaglandinas. Las células principales secretan ácido clorhídrico en respuesta a estímulos por acetil-colina, gastrina e histamina. El proceso de la digestión gástrica expone los alimentos ingeridos a la pepsina y el ácido clorhídrico y los lleva en forma de un quimo líquido muy ácido a través del píloro hacia el duodeno próximal. La presencia del ácido estimula la secreción rápida de jugo pancreático que contiene una concentración alta de bicarbonato e inhibe la secreción gástrica y el peristaltismo para permitir que la secreción pancreática tenga el tiempo suficiente para llegar al duodeno y actuar en el quimo. La úlcera péptica se presenta cuando hay anomalías neurales y hormonales que alteran los factores que conservan normalmente la integridad de la mucosa y permiten la erosión proteolítica y acida del tejido mucoso. Casi todas las úlceras gástricas ocurren en la curvatura menor del antro del estómago; las duodenales se presentan en un tramo de 3 cm del bulbo duodenal en un área inmediata al píloro en donde aún no se neutralizan por completo los jugos gástricos
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Ulcera gástrica Al parecer la úlcera gástrica es causada por factores que alteran la barrera mucosa y permiten que los iones hidrógeno difundan hacia el tejido mucoso, donde causan el daño que finalmente origina destrucción celular y la ulceración subsecuente. Se piensa que una causa importante de esta alteración es un defecto en el esfínter pilórico que permite el reflujo del contenido duodenal hacia el antro gástrico, en donde el efecto detergente de las sales biliares reduce la resistencia de la mucosa. Los NS AID disminuyen de manera espectacular el riesgo de úlceras en quienes los acostumbran. Al parecer, se relaciona con la inhibición sistémica de la producción de prostagiandina por estos fármacos y ei deterioro resultante de las defensas contra la acidez por la mucosa gástrica. Al parecer, otro factor patogenético importante es una gastritis antral infecciosa por H. pylori y el deterioro resultante de las defensas de la mucosa, que la tornan vulnerable a la ulceración. Las úlceras gástricas no se acompañan de una acidez excesiva; de hecho, el índice de secreción de ácido es normal o incluso bajo.
Ulcera duodenal. Entra las causas de la úlcera duodenal cabe citar los factores que: 1) aumentan la secreción de ácido 2) incrementan el índice de vaciamiento gástrico 3) reducen la capacidad del duodeno para controlar una carga de ácido. Sin embargo, estas circunstancias sólo se observan en un tercio de los pacientes con úlcera duodenal, lo que indica la participación de otras anormalidades.
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Los pacientes con úlcera duodenal suelen secretar más ácido total, más ácido en estado basa! o de reposo, y tienen una respuesta de ácido más prolongada a una comida. Sin embargo, en 67% de enfermos con úlcera duodenal los valores de ácido son normales. En algunos es menor la producción de bicarbonato en estado basal. El número de células parietales en pacientes con úlcera duodenal es el doble que en personas normales. El aumento de los estímulos secretorios a las células parietales por los secreta gogos gastrina, histamina y acetil colina y una mayor sensibilidad a estos estímulos pueden incrementar más la secreción de ácido. En respuesta a la estimulación del nervio vago se libera acetilcolina. En consecuencia, el estrés emocional, en particular la ansiedad prolongada, puede iniciar y agravar una úlcera al estimular la liberación vagal de mayores cantidades de acetilcolina. La. falta de neutralización del quimo ácido en el duodeno puede deberse a su transporte excesivamente rápido que no permite una amortiguación adecuada o depender de anormalidades en la síntesis y secreción de bicarbonato. La producción pancreática de bicarbonato se inhibe por el tabaco (nicotina) y la síntesis defectuosa de prostaglandinas que median la secreción de este amortiguador. El exceso de NSAID y corticosteroides también se ha relacionado con un aumento del riesgo de úlcera. Recomendaciones sobre la dieta y el patrón de alimentación.
La historia de la terapéutica dietética de la úlcera péptica es muy extensa. Sin embargo, diversos estudios no han demostrado que las modificaciones de la dieta aumentan el índice de cicatrización o eviten las recurrencias. La supresión de ciertos alimentos disminuye en ocasiones la molestia, pero el resultado es muy individual. La mayoría de los pacientes prefiere una molestia leve a la alternativa de una dieta muy rígida sin libertad de elecciones. Sin embargo, siempre hay algunos enfermos con gran ansiedad que requieren una dieta rígida por razones emocionales y psicológicas. El tratamiento dietético moderno de enfermos con úlcera se dirige a las personas más que a una dieta y se concentra en las necesidades nutricionales normales más que en un régimen especial. La tolerancia al alimento se determina mejor por ensayo. Los pacientes suelen evitar cualquiera que saben por experiencia que les causa indigestión, dolor y otros síntomas digestivos. Es 83
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importante la alimentación regular con horarios apropiados para la ingestión de antiácidos (1 y 3 h después de las comidas). Los alimentos deben dividirse cuando menos en tres comidas al día; ya no se requieren más las seis alimentaciones pequeñas que en alguna época fueron populares, porque se ha encontrado muy poca diferencia en cuanto a la secreción gástrica de ácido entre tres o seis comidas. La dieta tradicional para la terapéutica de la úlcera péptica era la dieta Sippy, que ahora rara vez se utiliza. Consistía en raciones de leche y crema cada hora, seguidas de la progresión gradual a. una "dieta blanda" que se continuaba por un tiempo considerable. Esta dieta se caracterizaba por seis alimentaciones pequeñas, eliminación de frutas y vegetales frescos, cereales y panes de grano entero y alimentos condimentados e ingestión frecuente de leche. Estudios que demostraron que este régimen no aceleraba la cicatrización de la úlcera permitieron abandonar la recomendación de este programa dietético inadecuado en fibra y muchos nutrientes, e inquietantemente alto en grasa saturada y colesterol. 2.4.- CUIDADO NUTRICIONAL EN ENFERMEDADES INTESTINALES DEFINICIONES COLITIS ULCEROSA: ulceración crónica, recurrente de la mucosa y submucosa dei colon. COLOSTOMIA: una abertura quirúrgica en el colon para permitir la defecación. DIARREA: frecuencia y liquidez anormales de las heces. DIETA ALTA EN FIBRA: la que contiene 25 a 50 g/día de fibra de la dieta. DIETA CON RESIDUO MÍNIMO: la que no sólo excluye tanta fibra de la dieta como sea posible sino también alimentos como leche productos lácteos y tejido conjuntivo de la carne que contribuyen ai residuo fecal. DIVERTICULITIS: inflamación de divertículos. DIVERTICULOSIS: presencia de divertículos, que son herniaciones de la mucosa a través de las capas musculares de la pared del colon. ENFERMEDAD DE CROHN (ENTERITIS REGIONAL): enfermedad inflamatoria granulomatosa crónica de etiología desconocida que afecta los intestinos delgado y grueso con cicatrización y engrasamiento de la pared intestinal.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO: término general para las enfermedades inflamatorias dei intestino de etiología desconocida, incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. ENTEROPATIA SENSIBLE AL GLUTEN (ENFERMEDAD CEWA-CA): síndrome de malabsorción por ingestión de alimentos que contienen gliadina; se caracteriza por un aplanamiento de las vellosidades del intestino delgado. ESTEATORREA: exceso de grasa en las heces, como se observa en los síndromes de malabsorción. ESTREÑIMIENTO: trastorno en el cual se reducen la frecuencia o cantidad de las defecaciones. FÍSTULAS: comunicación anormal entre dos órganos internos o de un órgano interno a la superficie del cuerpo. FLATO: expulsión de gas del tubo gastrointestinal a través del ano. FLATULENCIA: cantidades excesivas de gas en el tubo gastrointestinal. ILEOSTOMIA: abertura quirúrgica hacia el íleon a través de un estoma en la pared abdominal. INTOLERANCIA A LA LACTOSA: incapacidad para digerir lactosa hacia galactosa y glucosa por deficiencia de la enzima lactasa. RESIDUO: la porción no digerida de la dieta que contribuye al contenido de las heces; incluye la fibra dietética no digerida y otros constituyentes que no se absorben. SÍNDROME DE ASA CIEGA: un trastorno por crecimiento bacteriano excesivo con la malabsorción resultante por alteraciones en la anatomía del intestino delgado en la que se separa una asa de la corriente principal. SÍNDROME DE INTESTINO CORTO: cualquiera de los trastornos de maiabsorción que resulta de una resección masiva de intestino delgado; se caracteriza por diarrea, esíeatorrea y desnutrición. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (IRRITABLE BOWEL SYNDROME-IBS): un patrón anormal de defecadonescon síntomas de disfundón intestinal que persiste por más de tres meses.
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TRIGLICERIDOS DE CADENA MEDIA: triacigliceroles con áddos grasos de 8 a 12 carbonos de largo que son lo bastante cortos para absorberse directamente hacia la sangre portal. SINTOMAS COMUNES DE DISFUNCION INTESTINAL Flatulencia Los flatos intestinales están constituidos principalmente por Na, C-2, COs, fÍ2 y CH* (metano). El intestino normal procesa 7 a 10 L de gas diario, que en su mayor parte se resorben hacia la sangre. Sólo se expulsan alrededor de 600 mi de gas, gran parte de él insensiblemente, a un ritmo menor de 100 nú/hr. Cuando se excede esta cantidad, las personas suelen quejarse de "exceso de gas". Por lo general, no se forma más gas, pero un aumento de la motilidad origina que pase a través del colon muy rápido para permitir su absorción normal a través de la mucosa de la pared. El exceso de gas también puede deberse a aerofagia, que es la deglución de aire cuando se come o ingieren líquidos. Sin embargo, la mayor parte de este gas se eructa del estómago, y sólo llegan al colon pequeñas cantidades. Las concentraciones altas de Nz y Oo en el gas rectal, ambos gases que se encuentran en la atmósfera en grandes cantidades, se deben a aerofagia, que puede evitarse si se come con lentitud, se mastica con la boca cerrada y no se beben líquidos con sorbetes. Aunque la producción de gas por fermentación bacteriana en el colon es un proceso normal, en ocasiones se produce en exceso por residuos no digeribles de la dieta. Cantidades elevadas de H 1 y O2 en el gas rectal indican fermentación bacteriana excesiva y sugieren malabsorción de un sustrato fermentado, como lactosa. Si el problema depende de una deficiencia enzimática, es necesario disminuir u omitir de la dieta los carbohidratos agresores. La propensión ampliamente reconocida de las habichuelas secas para producir flatos se ha atribuido a la presencia de carbohidratos específicos no digeribles, en particular estaquiosa y rafinosa. Se dispone de pocos datos de investigación sobre otros alimentos que se denominan formadores de gases. Estreñimiento Las definiciones de estreñimiento como "la eliminación poco frecuente y difícil de heces", tienden a ser muy subjetivas. Una valoración más objetiva define el estreñimiento como un trastorno en el que: 1) hay menos de tres defecaciones por semana cuando la persona come una dieta con residuo alto 2) más de tres días sin eliminar heces 86
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3) una eliminación total de heces en un día menor de 35 g Normalmente, la defecación ocurre 25 a 72 h o más después de ingerir alimento. En condiciones normales, el residuo del alimento que se ingiere una mañana llega al intestino grueso (pero no al recto) durante la mañana siguiente. Muchas personas que piensan que es necesario defecar diario se alteran cuando no ocurre y pueden intentar compensarlo purgándose con catárticos. Las evacuaciones cada segundo o tercer día, o tres evacuaciones en un día, se consideran dentro del límite normal. Cuidado nutricional Una parte esencial del tratamiento de pacientes con estreñimiento consiste en proporcionar una dieta normal alta en fibra soluble e insoluble. Las dietas bajas en fibra aumentan el tiempo de tránsito intestinal, lo que permite la absorción excesiva de agua y la formación de heces más duras. El principal efecto de la fibra de la dieta en la función intestinal se atribuye a su capacidad para absorber agua, que tal vez origina un aumento del volumen de las heces y el efecto de estiramiento en el colon que estimula la urgencia por defecar. Sin embargo, en la actualidad, parece que la acción estimuladora deriva de los ácidos grasos de cadena corta volátiles que se producen de la fibra por acción de las bacterias del colon. La dieta diaria debe contener cuando menos 25 g de fibra, que pueden proporcionarse incluyendo cantidades amplias de frutas, vegetales y granos enteros El salvado del trigo es en particular eficaz para promover la formación de volumen y aliviar el estreñimiento. Sin embargo, debe utilizarse con moderación y aumentarse de manera gradual desde una cucharadita al día a cuatro a seis cucharadas soperas diarias, y a esta cantidad debe aunarse la ingestión adicional de agua (unos 2 I/día). Las dietas altas en fibra no deben usarse de manera indiscriminada. Cuando continúa el estreñimiento obstructivo, incluso con la ingestión elevada de fibra, deben sospecharse otros factores, como trastornos de la tactilidad o un tumor. Laxantes: En ocasiones es necesario tratar el estreñimiento resistente, y también hemorroides, con sustancias que promueven la eliminación regular de heces suaves. Los agentes de volumen, como celulosa, derivados de hemicelulosa y semillas, son los más aceptables con este fin. También se utilizan los reblandecedores de las heces, como el Colace. Las ciruelas y el jugo de ciruela
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contienen dihidroxifenilisatina, una sustancia química que estimula la motilidad intestinal por medios farmacológicos. Se ha pensado que el aceite mineral, en particular cuando se ingiere después de las comidas, interfiere con la absorción de caroteno y las vitaminas liposolubles A, D y K. Diarrea Este trastorno se caracteriza por la evacuación frecuente de heces líquidas, que se acompañan de la pérdida excesiva de líquidos y electrólitos, en especial sodio y potasio. Ocurre cuando el tránsito del contenido intestinal excesivamente rápido a través del intestino delgado, interfiere con la digestión enzimatica e impide la oportunidad de una absorción completa de líquidos y nutrientes. La diarrea también se debe a alteraciones en la luz o la mucosa de los intestinos delgado y grueso. Clasificación y etiología Las diarreas osmóticas son causadas por la presencia en el intestino de solutos osmóticamente activos que se absorben mal. Los ejemplos incluyen las diarreas del síndrome de vaciamiento rápido y las consecutivas a la ingestión de lactosa cuando hay deficiencia de lactasa. Las diarreas secretorias se deben a la secreción activa de electrólitos y agua por el epitelio intestinal. Las diarreas secretorias agudas son causadas por exotoxinas bacterianas, virus y aumento de la secreción de hormonas intestinales. A diferencia de las diarreas osmóticas, las secretorias no se alivian con el ayuno. En las diarreas exudativas siempre hay daños en la mucosa, que originan la salida de moco, sangre y proteínas del plasma con acumulación neta de electrólitos y agua en el intestino. Puede participar la liberación de prostaglandinas. Las diarreas de la colitis ulcerosa crónica y la enteritis por radiación son exudativas. Las diarreas por contacto mucoso limitado resultan de situaciones en que hay una mezcla inadecuada de quimo y su exposición inapropiada al epitelio intestinal. Incluyen la diarrea de la enfermedad de Crohn y la consecutiva a una resección intestinal extensa. Este tipo de diarrea suele complicarse por esteatorrea debida a crecimiento bacteriano excesivo y disminución de las concentraciones luminales de ácidos biliares conjugados.
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Cuidado nutricional Como la diarrea es un síntoma de un estado patológico, el objetivo del tratamiento médico es eliminar la causa. La prioridad siguiente es la restitución de líquidos y electrólitos y por último la atención de los problemas nutricionales. Las pérdidas de electrólitos, en especial de potasio y sodio, deben corregirse temprano y mediante soluciones bucales con electrólitos y glucosa y la adición de potasio. En la diarrea rebelde, en especial en lactantes o niños pequeños, suele requerirse alimentación parenteral. Aunque también puede ser necesaria incluso si se anticipan una cirugía exploradora o si no se espera que el paciente reanude la ingestión bucal completa en cinco a siete días. ADULTOS.
Además del reposo intestinal, el cuidado nutricional de adultos incluye la restitución de los líquidos y electrólitos perdidos mediante el aumento de la ingestión de líquidos, en particular los altos en sodio y potasio, como caldo y jugo de frutas. La pectina es útil para controlar la diarrea, y pueden administrarse manzana cruda rallada o cantidades liberales de puré de manzana cada 2 a 4 h según se toleren. Cuando se detiene la diarrea y el paciente comienza a tolerar alimento, deben aumentarse en forma gradual las cantidades que se administran según se acepten, se comienza con alimentos bajos en fibra (p. ej., almidones refinados) y se sigue con alimentos proteínicos. Debe fomentarse la grasa y no limitarse. Como es posible que durante una gastroenteritis esté reducida la actividad de la enzima lactasa, es adecuado evitar.primero la lactosa. Si la diarrea se torna crónica, pueden presentarse varias carencias nutricionaies. Además de un posible deterioro de la absorción, hay pérdidas considerables de electrólitos, vitaminas, minerales y proteínas y deben restituirse. La pérdida de potasio altera la motilidad intestinal, fomenta la anorexia y puede iniciar un ciclo de molestias intestinales. La pérdida de hierro por hemorragia gastrointestinal puede ser lo bastante considerable para causar anemia. Las carencias nutricionales en sí originan alteraciones en la mucosa, como disminución de la altura de las vellosidades y de la secreción de enzimas, que originan mal absorción. Una vez que comienza a disminuir la diarrea, puede ser eficaz añadir más fibra a la dieta, porque un volumen mayor de las heces ayuda a restablecer ia motilidad normal del intestino. LACTANTES Y NIÑOS. La diarrea aguda es más peligrosa en lactantes y niños pequeños que pueden
deshidratarse con facilidad por grandes pérdidas de líquidos. En estos casos, la restitución de líquido y electrólitos debe ser agresiva e inmediata. Ha sido muy eficaz una solución de glucosa y electrólitos en agua, pero si es necesario puede utilizarse sacarosa en lugar de glucosa. Las soluciones contienen entre 50 y 90 meq/L de sodio y también pueden ser eficaces y seguras Incluso durante la diarrea aguda, el intestino puede absorber 89
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hasta el 60% del alimento ingerido y como se ha demostrado que el ayuno reduce más la capacidad del intestino delgado para absorber nutrientes, el intestino no debe ponerse "en reposo" omitiendo la ingestión de alimentos. Puede ser útil administrar suplementos de folato en diarreas agudas, posiblemente porque aceleran la regeneración normal de las células de la mucosa epitelial dañadas. Esteatorrea Este trastorno es una consecuencia de la malabsorción en que las grasas no absorbidas permanecen en las heces. En contraste con los 2 a 5 g de la grasa ingerida que normalmente se excretan diario, en este trastorno pueden perderse hasta 60 g. Con excepción de intolerancias a carbohidratos específicos, casi todas las enfermedades que causan malabsorción producen esteatorrea. El diagnóstico suele basarse en una relación de la grasa fecal con la ingerida o coeficiente de absorción. Se reúnen las heces de 72 h y se analiza la grasa al mismo tiempo que se anota la ingestión de alimentos y se analiza su contenido de grasa. Suele sugerirse una dieta que con 100 g de grasa. La excreción excesiva de grasa puede deberse a: 1) falta de digestión adecuada, como en la pancreatitis o después de una resección gástrica 2) deficiencia de sales biliares, p. ej., enfermedades de hígado y vías biliares, síndrome de asa ciega o resección ileal 3) falta de absorción normal por daño de la mucosa, como en el esprue y la enteritis regional y después de la radioterapia gastrointestinal 4) disminución de la esterificación de grasa y de la formación y transporte de quilomicrones, que se observan en la beta-lipoproteinemia y la linfangiectasia intestinal. Cuidado nutricional Como la esteatorrea es un síntoma y no una enfermedad, es necesario diagnosticar y tratar la causa subyacente de la malabsorción. Cuando se pierde peso es necesario aumentar la ingestión de energía. Las proteínas y carbohidratos de la dieta deben ser altos, y hay que añadir carbohidratos y grasas según se toleren para satisfacer las necesidades individuales. Las carencias múltiples de vitaminas y minerales requieren tratamiento de restitución, insistiendo en especial en vitaminas liposolubles, calcio, zinc, magnesio y hierro. TRIGLICERIDOS DE CADENA MEDIA. La ingestión inadecuada de energía por falta de digestión y absorción de grasas puede aliviarse con triglicéridos de cadena media (MCT). Estas grasas sintéticas están constituidas por ácidos grasos de 8 y 10 átomos de carbono, comparados con los l6 y 18 comunes en la mayor parte de los ácidos grasos que 90
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comprenden los triglicéridos de la dieta. Por esta razón, MCT se hidrolizan con mayor rapidez y para su digestión suele bastar la cantidad pequeña de lipasa intestinal en lugar de la lipasa pancreática. Los productos de la hidrólisis se dispersan y absorben con facilidad sin ácidos biliares, que con frecuencia causan la malabsorción de grasas. Los ácidos grasos de cadena corta y media pueden penetrar en la sangre venosa portal para su transporte directo al hígado sin resintetizarse a triglicéridos. 2.5.- ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADO Esprue celiaco (enteropatía por sensibilidad al gluten) El esprue celiaco, que con frecuencia se denomina enteropatía por sensibilidad al gluten, enfermedad celiaca, esprue no tropical o enfermedad celiaca del adulto, es una afección causada por una reacción a la gliadina, el componente soluble en alcohol del gluten. El daño resultante de las vellosidades de la mucosa intestinal origina malabsorción de casi todos los nutrientes. No se conoce el mecanismo por el que la gliadina daña el intestino delgado, pero al parecer participan componentes genéticos e inmunologías Se ha sugerido que un receptor en la superficie de las células intestinales permite que la gliadina, o una secuencia de aminoácidos específicos de la misma, se una al enterocito. A continuación, este complejo de gliadina y receptor se torna en un inmunógeno capaz de sensibilizar linfocitos T, que liberan linfocinas que pueden dañar la célula en forma directa. Esta enfermedad afecta sobre todo la mucosa del intestino delgado. La atrofia y aplanamiento de las vellosidades limita considerablemente el área disponible para absorción de nutrientes. La extensión de la afección del intestino delgado es variable, pero suele afectarse con mayor gravedad el proximal. Las células de las vellosidades presentan deficiencia de disacaridasas y peptidasas necesarias para la digestión y también de los transportadores indispensables para llevar nutrientes al torrente sanguíneo. La disminución de la producción de colecistocinina reduce las secreciones de la vesícula biliar y del páncreas, lo que contribuye en forma adicional a la mala digestión. Los procedimientos diagnósticos consisten en biopsia de la mucosa seguida de dietas sin gluten, una nueva biopsia para observar la mejoría de las vellosidades intestinales, y por último un reto con gluten seguido de otra biopsia seis semanas después. Las pruebas de xilosa en sangre a la hora o de xilosa urinaria a las 5 h no son tan precisas para diagnosticar la enfermedad y no deben utilizarse. En la valoración de la absorción gastrointestinal cada vez se utiliza más la determinación de los valores séricos de anticuerpos IgG e IgA antigliadina, aunada al folato y caroteno séricos. Una dieta sin gliadina controla el proceso y normaliza la mucosa intestinal; sin embargo, algunos pacientes quizá requieran meses o incluso años para su recuperación máxima. Debe evitarse la gliadina toda la vida. 91
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Una forma de esprue celiaco, que se denomina esprue resistente, no responde a la eliminación de gliadina o sólo en forma temporal. Muchos de estos pacientes responden a la prednisona. La dermatitis herpetiforme, un trastorno de la piel, se acompaña de una lesión leve de la mucosa similar a la del esprue celiaco. Las pruebas sugieren que este trastorno también depende del gluten y mejora suprimiendo la gliadina. Sin embargo, se requieren varios meses a dos años de dieta sin gluten para lograr un aspecto normal de la piel. La dieta debe continuarse toda la vida. Síntomas Según la extensión de la afección del intestino delgado, los síntomas pueden variar de malabsorción devastadora que pone en peligro la vida a una anemia ferropriva resistente o pruebas de osteomalacia por malabsorción. La enfermedad puede manifestarse por primera vez cuando el lactante comienza a ingerir cereales que contienen gliadina, o quizá no se presente hasta la edad madura en la que se descubre por alguna cirugía gastrointestinal, estrés, embarazo o una infección viral. Los síntomas más comunes en niños de seis meses a tres años son diarrea, falta de crecimiento, vómitos en proyectil, timpanismo abdominal y heces de aspecto, olor y cantidad anormales. La frecuencia de defecaciones varía pero puede ser mayor de 10 al día. En los adultos puede observarse aumento del apeíito, pérdida de peso, debilidad y fatiga o quizá se presenten anormalidades hematológicas. Puede haber o no diarrea. Las defecaciones suelen ser voluminosas, de color arcilla y de mal olor y las heces tienden a flotar por la esteatorrea. Cuidado nutricional La supresión de la gliadina de la dieta origina una mejoría clínica rápida. Durante las primeras semanas de la omisión, la dieta debe complementarse con vitaminas, minerales y proteínas extra para contrarestar las deficiencias y restituir los depósitos de nutrientes. En una dieta sin gliadina se omite la fracción de proteína unida a la glutamina (glutenina y gliadina) En esta dieta, se excluyen trigo, centeno, cebada y avenas; asimismo el alforfón, mijo, amaranto y la quino a porque se carece de información segura sobre su contenido de glutamina. Los productos que pueden utilizarse como sustitutos son los elaborados en base a maíz, patata, arroz, frijol de soya, tapioca y arrurruz. Para garantizar una dieta sin gliadina es necesario leer cuidadosamente las etiquetas de los productos de repostería y alimentos empacados. Es posible que los granos que contienen gliadina no sólo sean un ingrediente básico sino que también se añadan durante el procesamiento o la preparación. Por ejemplo, la proteína vegetal hidrolizada 92
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puede elaborarse de trigo, soya, maíz o mezclas de estos granos. La ausencia de síntomas después de ingerir gliadina no necesariamente significa que las vellosidades no estén dañadas. El trastorno precipitante suele continuar, y la gliadina causa alteraciones en la mucosa en el transcurso de horas. Sin embargo, es posible que se requieran ocho semanas o más para que se presenten de nuevo los síntomas. Se ha observado que los adultos que incluyen y suprimen la gliadina de la dieta en varias ocasiones pueden llegar finalmente a un estado en el que no responden ya a la dieta. Pueden presentarse las complicaciones de yeyunoileítis ulcerosa crónica o afección maligna. No se sabe si la dieta sin gluten durante toda la vida reduce el riesgo de una afección maligna, pero al parecer sí disminuye. En ocasiones se presenta intolerancia a la lactosa secundaria al esprue celiaco. Para controlar los síntomas es útil una dieta sin lactosa aunada a la de supresión de gliadina. Una vez que comienza a. cicatrizar la mucosa gastrointestinal después de suprimir la gliadina, suele recuperarse la lactasa y desaparecer la intolerancia a la lactosa. Si la enfermedad ha sido grave, quizá se requieran suplementos. La anemia se trata con hierro, folato o vitamina 812, según el tipo. Cuando existen púrpura, hemorragias o un tiempo de protrombina prolongado debe administrarse vitamina K. Es esencial restituir los electrólitos.y líquidos en quienes hay deshidrata-ción por diarrea grave. Tal vez se requiera administrar calcio y vitamina D para corregir la osteomalacia, y administrar vitaminas A y E para restituir los depósitos agotados por la esteatorrea. Quienes continúan con malabsorción deben tomar con regularidad un suplemento de múltiples vitaminas y minerales.
ESPRUE TROPICAL Este trastorno es un síndrome de etiología desconocida que ocurre en la mayor parte de las áreas tropicales, con excepción de África al sur del Sahara. Es posible que sea la secuela de una diarrea infecciosa aguda con contaminación subsecuente del intestino 93
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por bacterias coliformes específicas. La carencia nutricional puede aumentar la susceptibilidad a un agente infeccioso. Como en el espme celiaco, las vellosidades intestinales están acortadas pero las alteraciones de las células de la superficie son mucho menos graves. Puede haber atrofia e inflamación de la mucosa gástrica, con disminución de la secreción de ácido clorhídrico y factor intrínseco. Los síntomas incluyen diarrea, anorexia, distensión abdominal, y manifestaciones de carencia nutricional, como ceguera nocturna, glositis, estomatitis, queilosis, palidez y edema. Es posible que haya anemia por carencias de hierro, ácido fólico y vitamina B12. Cuidado nutricional El esprue tropical responde de manera espectacular al tratamiento con tetraciclina y folato. Este último se administra a dosis de 5 ragadía por vía bucal aunadas a vitamina Bia IM (1 000 pg/mes) y tetraciclina. Deficiencias de las enzimas intestinales del borde en cepillo Las deficiencias de enzimas intestinales incluyen las disacaridasas del borde en cepillo que hidrolizan disacáridos en la membrana de las células de la mucosa, y pueden ocurrir como: 1) defectos congénitos raros, p, ej., las deficiencias de sacarasa, isomaltasa o lactasa que se observan en recién nacidos 2) formas dañan el epitelio intestinal (como enfermedad de Crohn o esprue celiaco) o, con mayor frecuencia, 3) una forma adquirida genéticamente (p. ej., deficiencia de lactasa) que suele presentarse después de la niñez pero puede aparecer desde los dos años de edad. Deficiencia de lactasa La intolerancia a la lactosa se debe a una deficiencia de lactasa, la enzima que digiere el azúcar de la leche. La lactosa que no se hidroliza a galactosa y glucosa permanece en el intestino y actúa osmóticamente extrayendo agua hacia el intestino. Las bacterias, fermentan la lactosa no digerida, lo que produce ácido láctico y otros ácidos orgánicos, dióxido de carbono y gas hidrógeno. Como resultado hay timpanismo flatulencia, cólicos y diarrea. El trastorno es muy frecuente en la población mundial, en especial en personas de raza negra, asiática y sudamericanos. El hecho de que el 70% de los adul¬tos en el mundo no puedan digerir la lactosa ha llevado a proponer que la intolerancia a la lactosa es un estado normal, en tanto que el trastorno anormal es su tolerancia. Aunque se ha sugerido; que la lactasa persiste porque continúa administrándose leche en la dieta después del destete, no existen pruebas que apoyen esta teoría. Con mayor probabilidad, 94
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la conservación de la lactasa durante la vida adulta que es común en descendientes de poblaciones del norte y centro de Europa indica la continuación de una mutación genética antigua. La intolerancia a la lactosa también puede ser secundaria a una infección del intestino delgado. Es posible que la actividad de lactasa no se recupere después de una cirugía de intestino delgado por la falta de uso prolongada del tubo gastrointestinal, como es la nutrición parenteral total; sin embargo: suele recuperarse, aunque con lentitud. La deficiencia de lactasa se diagnostica con: 1) la historia de síntomas gastrointestinales que ocurren después de ingerir leche 2) valores anormales de hidrógeno en el aliento 3) una prueba de tolerancia a la lactosa anormal 4) biopsia de mucosa intestinal PRUEBA DE TOLERANCIA A LA LACTOSA. La prueba de tolerancia a la lactosa se basa en administrar una dosis bucal de lactosa equivalente a la cantidad que contiene un litro de leche (50 g). Cuando existe intolerancia a la lactosa, la glucemia aumenta menos de 25 mg/100 mi de suero arriba del valor en ayuno y pueden presentarse los síntomas gastrointestinales. Además, aumentará la producción intestinal de hidrógeno, que se mide con la prueba de hidrógeno en el aliento. Muchos pacientes anormales en el estudio, no tienen antecedentes de intolerancia a la leche. Al parecer, estas personas toleran porciones más pequeñas de leche en su dieta, pero no pueden ajustarse a la carga grande de 50 g de la prueba cuando se administra sin diluir y con el es tómago vacío. CUIDADO NUTRICIONAL. La reducción o supresión de la leche y de alimentos que contienen lactosa, alivia los síntomas de intolerancia a la misma. La mayor parte de los adultos con esta intolerancia pueden consumir cierta cantidad de lactosa s in síntomas. Se supone que cuando no existe lactasa, aún se utilizan con eficacia las proteínas, grasas, vitaminas y minerales de la leche. La lactosa se tolera mejor como parte de una comida que cuando se ingiere por separado. Algunos productos lácteos, como el queso añejado, suelen tolerarse bien porque su contenido de lactosa es bajo. La tolerancia al yogurt puede deberse a una galactosidasa beta microbiana en el cultivo bacteriano que facilita la digestión de lactosa en el intestino. Ello depende de la marca y método de procesamiento. Como ésta enzima microbiana es sensible al congelamiento, es posible que el yogurt helado no se tolere tan bien
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Se dispone de leche y productos lácteos tratados con la enzima lactasa (Lactaid), igual que de la enzima en sí, que puede añadirse a la leche o ingerirse antes de una comida que contiene leche. Es eficaz en la mayoría de las personas. Sin embargo, la leche con Lactobacillus acidophilus no es baja en lactosa y no se tolera mejor que la leche regular Es necesario valorar el contenido de la dieta de calcio, vitamina D, y riboflavina según el grado al que deben evitarse la leche y productos lácteos, en especial en mujeres y niños. Deficiencia de sacarasa o dextrinasa alfa La intolerancia a la sacarosa se presenta en las circunstancias mucho menos comunes de deficiencia de sacarasa (dextrinasa alfa). Los síntomas son los mismos que los de la intolerancia a la lactosa y resultan de la fermentación bacteriana del azúcar no digerido. CUIDADO NUTRICIONAL. Se utiliza una dieta sin sacarosa, en la que se eliminan el azúcar de mesa y Tos alimentos que lo contienen, igual que las frutas y algunos vegetales. 2.6.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO La enfermedad de Crohn (enteritis regional) y la colitis ulcerosa son formas precisas de enfermedad intestinal inflamatoria (inflammatory bowel disease, IBD) idiopática. Cuando un proceso inflamatorio afecta uno o más segmentos del intestino delgado o grueso desde la mucosa hasta la serosa, la afección se denomina enfermedad de Crohn; si la inflamación se encuentra en el recto y se extiende hacia el colon sin afectar colon derecho ni intestino delgado, la enfermedad es claramente una colitis ulcerosa. En 10 a 15% de los pacientes con IBD, no existe una distinción tan clara y es difícil establecer un diagnóstico clínico correcto. Se desconocen las causas de estas enfermedades, pero las teorías actuales incluyen factores genéticos, infecciosos e inmunológicos. Las IBD son más frecuentes entre los 15 y 25 años y afectan por igual ambos sexos. La frecuencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado en los últimos 30 años en tanto que la colititis ulcerosa ha permanecido constante. Es probable que los factores psicológicos no sean primarios pero participen en las exacerbaciones de la enfermedad. Es común que haya disfunción hepática concurrente. Uno de los primeros síntomas en niños puede ser la disminución del crecimiento. (Al parecer, los menores de seis años son resistentes a la enfermedad de Crohn.). Las causas posibles de esta falta de crecimiento son la ingestión inadecuada de alimento, pérdida de proteína hacia la luz intestinal, fiebre, obstrucción intestinal ligera, pero crónica, malabsorción de grasas y proteínas y tal vez deficiencia secundaria de zinc. ENFERMEDAD DE CROHN. Esta afección es un trastorno progresivo crónico. Puede seguir una evolución benigna y desaparecer finalmente o ser grave, con complicaciones como obstrucción intestinal o formación de fístulas. Cuando se encuentra en intestino delgado, la enfermedad es difusa 96
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y continúa diseminándose y dañando el intestino, incluso después de la resección quirúrgica. De manera característica, los pacientes tienen fatiga, anorexia, pérdida de peso variable, dolor o cólicos en cuadrante inferior derecho, diarrea y fiebre. COLITIS ULCEROSA. Esta afección es una inflamación y ulceración crónica de la mucosa del intestino grueso que siempre se inicia en el recto. También puede dañarse la musculatura intestinal y originar dilatación del colon (megacolon). Es común observar que las personas que presentan la enfermedad suelen ser deprimidas, irritables y emocionalmente inestables. También pueden participar factores genéticos. La enfermedad es más usual en jóvenes, de 20 a 40 años, con un máximo secundario a los 50 a 60, aunque última edad está exenta del trastorno. Las características generales son hemorragia rectal, diarrea con dolor y espasmo, fiebre, lesiones ulcerosas en la mucosa de intestino grueso, deshidratación, desequilibrio electrolítico, anorexia y desnutrición. Puede haber anemia por la pérdida de sangre. Una característica de la enfermedad, la uveítis, tal vez lleve al paciente a un oftalmólogo. La inflamación suele suprimirse con tratamiento médico, pero en 20% de los enfermos es necesario extirpar el colon y hacer una colostomía, una bolsa de Koch o ileal, y crear una anastomosis ileo anal. Cuidado nutricional Las enfermedades inflamatorias del intestino originan con facilidad desnutrición, por el temor del paciente a comer y al dolor y diarrea consiguientes, intolerancia aciertos alimentos, alteración de la sensación del gusto, malabsorción, esteatorrea, pérdida da proteínas y sangre hacia el intestino, y el uso de medicamentos que inhiben la absorción de folato y promueven un equilibrio nitrogenado negativo. En consecuencia, es muy importante restablecer un buen estado nutricional, y en algunos casos esta medida aislada puede mejorar el proceso. Es esencial una valoración nutricional para determinar la eficacia del apoyo nutricional. Durante las exacerbaciones agudas de la enfermedad de Crohn, puede ser útil el reposo intestinal con nutrición parenteral, aunados a tratamiento médico, aúneme estas medidas no han sido eficaces en la colitis ulcerosa. En pacientes que no toleran la alimentación completa puede ser útil una dieta elemental por sonda entérica o bucal Sin embargo, los enfermos con IBD suelen atenderse corno externos, y existen diversas medidas dietéticas útiles para tratar los síntomas y mejorar el estado nutricional. La dieta debe ser alta en energía y proteínas 140 a 50 kcal y 1 a 1.5 g de proteínas/kg de peso corporal ideal. Como el contenido de energía es tan alto suelen ser más aceptables y
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eficaces las alimentaciones frecuentes. Para la esteatorrea es necesario reducir la grasa al 25% del total de kilocalorías, pero ello también significa disminuir el contenido de energía. La esteatorrea promueve la pérdida de calcio, magnesio y zinc de modo que es necesario valorar o complementar estos minerales. La esteatorrea también puede promover la absorción excesiva de oxalato y originar hiperoxaluria y la posibilidad de cálculos renales y dolor articular, por consiguiente se recomienda evitar los alimentos ricos en oxalato En pacientes con IBD suele estar reducida la actividad de lactasa, lo que origina intolerancia a la lactosa. Por lo general no es completa y permite utilizar un poco de lactosa diario. Sin embargo con frecuencia mejoran de manera espectacular cuando se utiliza lactosa en cantidades limitadas y se evita durante las exacerbaciones. Los pacientes con IBD suelen evitar alimentos altos en fibra por creencias erróneas. Pruebas epidemiológicas sugieren que la ausencia de fibras. que la dieta puede ser un factor en la etiología ola la enfermedad de Crohn. Es posible que sea útil una dieta con residuo mínimo en las exacerbaciones agudas o cuando hay estrechez de la luz intestinal, pero es probable que no sea útil una dieta baja en fibra por tiempo prolongado. Es necesario individualizar la ingestión de fibra de la dieta y los incrementos deben ser graduales. Debido al uso de la sulfasalacina, la pérdida de sangre y la malabsorción, quizá se requieran suplementos de ácido fólico, hierro y vitamina B.: para corregir la anemia. si hay esteatorrea tal vez se necesiten suplementos de calcio y vitamina D. Algunas pruebas sugieren que una dieta alta en energía con residuo moderado, por vía bucal o sonda nasogástrica, puede causar la remisión de la enfermedad hasta por nueve meses. Con esta nutrición entérica agresiva, no se observa la hepatopatía relacionada con TPN. 2.7.- ENFERMEDADES DEL INTESTINO GRUESO Síndrome de intestino irritable El síndrome de intestino irritable (irritable bowei syndrome, IBS) se define como un patrón anormal de defecaciones con síntomas de disfunción intestinal durante más de tres meses. Se caracteriza por diarrea indolora, estreñimiento alternativo con diarrea, estreñimiento crónico, percepción de flatulencia excesiva, sensación de evacuación incompleta, dolor rectal y moco en las heces. Los pacientes suelen presentarlo por primera vez entre los 20 y 30 años. No existe una patología subyacente. Se desconoce la causa de IBS, pero los posibles mecanismos son: 1) 2)
reflejo gastrocólico exagerado, sensibilidad anormal del colon al estiramiento 98
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3)
trastornos psiconeuróticos
4)
conducta de enfermedad aprendida o preocupación por los sí ntomas intestinales
5)
intolerancias dietéticas.
Los ataques se relacionan con frecuencia con trastornos emocionales o periodos de estrés prolongados. Las causas contribuyentes pueden pueden incluir uso excesivo de laxantes laxantes o cafeína, enfermedad gastrointestinal previa, antibioticoterapia y falta de regularidad en el sueño, el reposo, la ingestión de líquidos y las defecaciones. Es importante diagnosticar adecuadamente IBS y descartar enfermedades graves del aparato digestivo que ponen en peligro la vida (p. ej., carcinoma de colon) o afecciones funcionales. Cuidado nutricional Con frecuencia, las personas con IBS tienen un peso menor, están tensas y molestas. Quizá teman comer y tienen miedo de padecer mayor dolor. El objetivo del cuidado nutricional es aliviar el trastorno, nutrir al paciente y normalizar el peso. El régimen terapéutico también incluye ayudarlo a afrontar las situaciones de estrés y establecer un estilo de vida saludable. Se recomienda una dieta normal, con insistencia en alimentos altos en fibra que añadirán volumen a las heces, lo que alivia la presión constrictora y promueve una motilidad intestinal normal. Cuando hay flatos en exceso, debe debe reducirse la cantidad cantidad de salvado y a continuación aumentarse otra vez con lentitud. Se recomiendan 20 a 30 g de fibra de la dieta. Quizá también se necesite fibra adicional adicional en forma de laxantes de volumen. En pacientes con antecedente familiar firme de atopia, IBS puede depender de hipersensibilidad a ciertos alimentos. Es probable que en estas circunstancias se justifique un ensayo de eliminación y reto alimentario. Si la diarrea no se controla con estas medidas, quizá se requieran anticolinérgicos o antidiarreicos. Cuando es apropiado, se recomienda ayuda psiquiátrica. También pueden ser útiles las técnicas de biorretro alimentación y aprendizaje para relajación y disminución del estrés. Enfermedad diverticular La divertículosis es un grupo de herniaciones herniaciones de la pared del colon. colon. Se piensa piensa que las salientes se deben a segmentación del colon y las presiones intracolónicas altas resultantes. Ello puede deberse a una dieta baja en fibra.
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Además, es probable que esté disminuida la fuera de la musculatura del colon. La frecuencia de diverticulosis aumenta con la edad, tal vez por una disminución gradúal de la fuerza de tensión de la mucosa intestinal. La diverticulitis se presenta cuando la acumulación de material fecal en las bolsas diverticulares origina infección e inflamación, y en ocasiones ulceración o incluso perforación. En 10 a 15% de pacientes con diverticulosis div erticulosis se desarrolla diverticulitis.
Cuidado nutricional En una época se pensó que el bagazo agravaba el trastorno y las dietas clásicas para la diverticulosis eran bajas en este elemento. Ahora se sabe que una dieta alta en fibra promueve heces suaves, voluminosas, que pasan con mayor rapidez, se defecan con más facilidad y producen presiones más bajas dentro del colon. Se ha encontrado que dos cucharaditas de salvado tres veces al día alivian los síntomas en la mayoría de los pacientes. Los enfermos que han seguido una dieta baja en fibra durante años, quizá requieran un gran estímulo para adoptar el método de fibra alta. Al inicio, pueden tener timpanísmo o gas, pero estos efectos secundarios suelen desaparecer en poco tiempo. En pacientes con una exacerbación aguda de diverticulitis, es apropiada una dieta con poco residuo o elemental, seguida del aumento gradual a una dieta alta en fibra
ILEOSTOMÍA O COLOSTOMÍA En pacientes con colitis ulcerosa grave, enfermedad de Crohn, cáncer de colon o traumatismo intestinal suele ser necesario hacer una comunicación quirúrgica de la superficie corporal al intestino para permitir la defecación a través de la porción intestinal intacta. Cuando deben extirparse la totalidad del colon, el recto y el ano, se hace una ileostomía, o sea una abertura hacia el íleon. Si sólo se extirpan el recto y el 100
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ano, una colostomía permite el acceso al colon. En algunos casos puede hacerse una abertura temporal para permitir la cirugía y cicatrización de partes más distales del intestino. Finalmente, la abertura, o estoma, queda del tamaño de una moneda pequeña el material que sale por el estoma depende de su localización. La consistencia de las heces en una ileostomía será líquida, en tanto que en una colostomía puede variar de pastosa a muy bien formada. Las heces en una colostomía izquierda serán más duras que las de una colostomía en el lado derecho. Una preocupación importante de los pacientes con ileostomía o colostomía es el olor; sin embargo, en una ileostomía las heces por lo general tienen un olor ligeramente ácido que no es desagradable. Las heces de muy mal olor suelen deberse a esteatorrea o la acción de bacterias en residuos alimenticios particulares que producen gas de mal olor. Los pacientes aprenden a observar sus heces para conocer los alimentos que deben eliminar y ello difiere en las distintas personas. Los alimentos que tienden a causar olor son maíz, habichuelas o frijoles sec os, cebollas, col, alimentos muy condimentados, pescados, antibióticos y algunos suplementos de vitaminas y minerales. La persistencia del olor puede deberse a mala higiene del estoma o una complicación de la ileostomía que permite el crecimiento excesivo de bacterias en el íleon. Existen desodorantes, y los dispositivos de bolsas modernas son a prueba de olor. La producción de gas puede distender la bolsa y es posible que se desaloje de manera accidental. Pueden servir las reco mendaciones nutricionales que se comentan al inicio de este capítulo para reducir la flatulencia. Con el tiempo ocurre la adaptación a la ileostomía, disminuirán las pérdidas fecales y las heces serán más duras. Suele presentarse en siete a diez días. No sucede al mismo grado en pacientes con resección ileal además de la ileostomía. Su eliminación ileal será unas dos a cinco veces mayor que la de pacientes que sólo tienen una ileostomía. Los enfermos con ileostomía requieren ingestiones mayores del promedio de sal y agua para restituir las pérdidas excesivas por las heces. El consumo inadecuado de agua puede originar una diuresis baja y propensión a cálculos renales. Los pacientes con una ileostomía que funciona normalmente, no suelen tener problemas nutricionales. En quienes también se practicó resección ileal se requieren suplementos de vitamina B12- También puede haber un desequilibrio en la flora de intestino delgado con el consiguiente agotamiento de vitamina B12. Los enfermos con ileostomía suelen tener una ingestión baja de vitamina C porque consumen menos vegetales y frutas. Los ileostomizados deben guiarse por su tolerancia individual a los alimentos y no por informaciones anecdóticas, porque es probable que muchos alimentos se prohiban sin necesidad (Kramer, 1987).
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Como es posible que el bolo alimenticio quede atrapado en el punto en que se estrecha el íleon a su entrada en la pared abdominal, es importante advertir al paciente que evite vegetales muy fibrosos y mastique bien sus alimentos. Aparte de las recomendaciones anteriores, hay que alentar a los enfermos con ileostomía o colostomía a que sigan su dieta normal y sólo eviten los alimentos particulares que saben que les causan problemas. Los pacientes con una colostomía o ilestomía permanente requieren una gran comprensión por parte de todo el grupo de la salud. Suele ser difícil aceptar este estado y los problemas relacionados con la conservación de la regularidad intestinal. Las reuniones de estos pacientes con personas que han sufrido una cirugía similar les ayudarán a este ajuste difícil. Finalmente, se benefician al reconocer que en él futuro no tendrán las múltiples hospitalizaciones incapacidad crónica relacionados con su afección íntestinal.
Cirugía rectal Los cuidados nutricionales después de la cirugía rectal, como en hemorroidectomías, se dirigen a conservar una ingestión que permita la reparación de las lesiones y evite la infección de la herida por las heces. La frecuencia de evacuaciones se reduce al mínimo si se utilizan fármacos que producen estreñimiento y una dieta con residuo mínimo Las dietas definidas químicamente son de residuo bajo y su uso puede reducir el volumen y frecuencia de las defecaciones hasta tan poco como 50 g cada seis días, y por ello no será necesario hacer una colostomía temporal quirúrgica.
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Después de la cicatrización completa se reanuda la dieta normal, y se indica al paciente que debe ingerir una dieta alta en fibra a fin de evitar estreñimiento en el futuro. 2.8.- CUIDADO NUTRICIONAL EN ENFERMEDADES DE HIGADO, VIAS BILIARES Y PANCREAS 2.8.1.- ENFERMEDADES HEPÁTICAS Funciones del hígado El hígado tiene las funciones más variadas y extensas de cualquier órgano y es uno de los más importantes en el metabolismo de los alimentos. La mayor parte de los productos finales de la digestión se transportan directamente al hígado en donde se almacenan o resintetizan hacia otras formas o se llevan a otras partes del cuerpo cuando es necesario. Las células hepáticas almacenan energía en forma de glucógeno, que queda a disposición como glucosa cuando se requiere. Cuando no es posible conservar la concentración de glucosa en sangre (glucemia) por glucogenólisis, las células hepáticas convierten las proteínas en glucosa mediante gluconeogénesis. En el hígado se sintetizan triglicéridos y fosfolípidos y se incorporan en lipoproteínas que los transportan a los tejidos periféricos para su uso o depósito. Este órgano también sintetiza colesterol y convierte casi el 80% en sales biliares; el resto circula en forma de lipoproteínas. Los ácidos grasos se oxidan hacia acetil-CoA, que a su vez es oxidada por el ciclo de Krebs para liberar energía. Antes de utilizarse en la síntesis de proteínas, para energía, o en la conversión de carbohidratos y grasas, los aminoácidos se desaminan en el hígado y el amoniaco resultante es destoxificado por conversión a urea. La transaminación de aminoácidos para conservar concentraciones sanguíneas normales de aminoácidos no esenciales se lleva a cabo en este órgano, que también es el sitio de síntesis de la mayor parte de las proteínas del plasma, de las que conserva una reserva para reponer las séricas cuando es necesario. El hierro y el cobre, ambos esenciales para la formación de hemoglobina, se almacenan en el hígado, que también recupera el hierro de los eritrocitos destruidos. Este hierro y varios minerales y vitaminas se unen en este órgano a sus proteínas de transporte respectivas para llevarse a todo el cuerpo. Todas las vitaminas liposolubles se almacenan en el hígado, y también cantidades apreciables de ácido ascórbico y vitaminas del complejo B. En este órgano se convierten el caroteno en vitamina A, la vitamina K en protrombina y la D en una forma activa (25-OHD 3).
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HEPATOPATÍAS Hepatitis aguda La hepatitis es una inflamación del hígado por virus, toxinas, obstrucción, parásitos o fármacos. La hepatitis viral aguda es causada por virus conocidos, de los cuales los más comunes son los de las hepatitis A (HAY) y B (HBV), o no identificados, que causan la afección conocida como hepatitis no-A, no-B (NANB) (fig.28-1). La hepatitis A, común en niños y adultos jóvenes se transmite por la vía fecal-bucal y se contrae por la ingestión de agua o alimentos contaminados o agua de albañales. Los síntomas incluyen náuseas, anorexia y dolor en cuadrante superior derecho seguidos de orina oscura e-ictericia. Aunque la mayor parte de los ataques no son importantes, en ancianos pueden ser graves. La hepatitis B puede causar una gran variedad de enfermedades hepáticas y extrahepáticas agudas o crónicas, como artritis, exantema y glomerulonefritis, e incluso producir-insuficiencia hepática fulminante aguda. La evolución clínica es más variable y suele ser más prolongada que la de HAV. El virus se transmite por transfusiones sanguíneas de un portador o a través de instrumentos médicos, piezas dentales, agujas para tatuajes u otros instrumentos que puncionan la piel, mal esterilizados y quedan estado en contacto con sangre contaminada. El 3 a 10% de los pacientes, con HBV desarrolla hepatitis crónica. Algunos se tornan portadores asintomáticos del antígeno B (HBsAg), que puede transmitir la enfermedad a otras personas a través de la sangre. Cuidado Nutricional En el tratamiento de la hepatitis las recomendaciones dietéticas están orientadas a cubrir las necesidades nutricionales del paciente, controlando al mismo tiempo la cantidad de proteínas que ingiere, ya que son necesarias para restaurar las células hepáticas dañadas, pero en exceso pueden favorecer la acumulación de desechos tóxicos si el hígado no es capaz de procesarlas adecuadamente. En cuanto a los hidratos de carbono, el organismo los almacena en forma de glucógeno, que se transformará en glucosa cuando el cuerpo lo necesite. La dieta puede variar dependiendo del funcionamiento del hígado, pero normalmente se aconseja incrementar la cantidad de carbohidratos en proporción a las proteínas. Sin embargo, reducir demasiado la ingesta de proteínas puede originar desnutrición, por lo que es muy importante seguir el consejo de su 104
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médico, que establecerá la cantidad apropiada de proteínas dependiendo de sus características físicas y del daño hepático. Una pauta que deben seguir los enfermos de hepatitis es considerar la carne como un complemento de verduras, pastas y legumbres (por ejemplo, espaguetis a la boloñesa), y no al contrario. La hepatitis puede afectar a la absorción de nutrientes e influir sobre el apetito del enfermo, provocándole una pérdida de peso, reduciendo sus reservas de energía y dificultando la recuperación de la enfermedad. Una dieta equilibrada ayudará al paciente a mantener el balance de líquidos y electrolitos en el organismo, y disminuirá la sobrecarga de trabajo del hígado, que es un órgano implicado en la conversión de los alimentos en energía. CIRROSIS Esta afección es la etapa final de la lesión y degeneración hepática y ocurre en 15% de los grandes alcohólicos (Diehl, 1988). Otras causas incluyen envenenamiento con fármacos o sustancias químicas, HBV, los diversos trastornos metabólicos que se comentan en el capítulo 41, la fibrosis cística o la obstrucción biliar. Cualquier hepatitis crónica activa puede conducir a. cirrosis. En este trastorno se destruye en forma gradual el tejido hepático normal y se sustituye por tejido conjuntivo fibroso inactivo (tejido cicatrizal). El crecimiento de nuevo tejido origina el desarrollo de nódulos anormales que limitan la función hepática al interferir con el Fujo sanguíneo. En contraste con el hígado adiposo crecido, el cirrótico está contraído y ha perdido casi toda su función. Una vez que se forman bandas vasculares y fibrosas densas, el trastorno es irreversible.. Esta insuficiencia hepática crónica puede complicarse con episodios agudos de exacerbación y encefalopatía. La obstrucción de la vena porta origina una presión portal alta con la subsecuente congestión de los vasos sanguíneos abdominales y el desarrollo de una circulación colateral que rodea al hígado hacia la circulación venosa sistémica a través del esófago y la parte superior del estómago. Una complicación de estas alteraciones es la oscitis, que es la acumulación de líquido, proteínas séricas y electrólitos en la cavidad peritoneal. Una complicación adicional es el crecimiento de las venas que proporcionan circulación colateral. Como estas varices esófago gástricas son de pared delgada y se someten a una presión alta, tienen el riesgo de romperse y la mortalidad por hemorragia varicela es alta. Cuidado nutricional La instauración precoz de medidas para evitar y tratar la desnutrición es prioritaria en pacientes con CH ya que mejora el pronóstico de la enfermedad y la aparición de descompensaciones, entre las que se encuentra la EH. El incremento del gasto de energía debe ser compensado mediante un aporte adecuado de energía de tal manera que las guías de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN)27 recomiendan una ingesta energética diaria de 35-40 Kcal/kilo de 105
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peso aunque no está claro el peso de referencia a tomar, especialmente en caso de ascitis, por lo que probablemente la utilización del peso ideal sea la aproximación más útil20. No obstante, ante situaciones de estrés metabólico como puede suceder en la CH descompensada, las necesidades van a aumentar pudiendo ser necesarias 55 kcal/kilogramo (kg) para conseguir una adecuado aporte nutricional. Respecto a los requerimientos proteícos, las guías ESPEN recomiendan una ingesta proteica diaria entre 1, 0 y 1, 2 gramos de proteínas por kg de peso en pacientes con CH para mantener el balance proteico adecuado. La restricción proteica debe evitarse en los pacientes con EH salvo en aquellas situaciones que lo requieran por un periodo corto de tiempo no superior a los 2-3 días, tales como la presencia de un sangrado gastrointestinal o una EH grado 3-4 ante el riesgo de bronco aspiración, de tal manera que si no se observase una mejoría clínica debería plantearse iniciar nutrición enteral. Hay múltiple estudios que demuestran que los pacientes con episodios de EH toleran y se benefician de dietas normoproteicas. A pesar de estas evidencias no es infrecuente la utilización de dietas hipoproteicas en la práctica clínica como parte del tratamiento de los episodios de EH, debiendo evitar la utilización sistemática de este tipo de dietas mal llamadas de protección hepática ya que no confieren ningún beneficio y empeoran la desnutrición, factor pronóstico de complicaciones y mortalidad como anteriormente se ha señalado. Finalmente, en el caso que el paciente no pueda recibir ingesta oral se recomienda la utilización de nutrición enteral, ya que mejora el estado nutricional y la función hepática, reduce las complicaciones y prolonga la supervivencia en pacientes cirróticos27. Se pueden utilizar sondas flexibles de pequeño tamaño que no aumentan el riesgo de sangrado por varices esofágicas. En los pacientes con CH descompensada con ascitis debe evitarse la colocación de gastrostomías o yeyunostomías ante el riesgo de complicaciones. INSUFICIENCIA HEPÁTICA La insuficiencia hepática ocurre cuando disminuye la función del hígado a 30% o menos. Entre las anormalidades concurrentes se observa encefalopatía hepática (hepatic encephalopathy, HE), en la que se derivan las toxinas nitrogenadas hacia la circulación y cruzan una barrera hematoencefálica anormalmente permeable. Las anormalidades psicomotoras que sobrevienen evolucionan por lo general hacia el coma y por último la muerte. Los signos de encefalopatía grave y coma hepático inminente incluyen confusión, apatía, cambios de la personalidad, asterixis ("aleteo" o temblor de las manos cuando se extienden los brazos), y espasticidad. Al parecer, la principal toxina relacionada con HE es el amoniaco, que se produce por acción de las bacterias intestinales en las proteínas derivadas de la dieta o una hemorragia intestinal, o como un producto accesorio del metabolismo normal de los aminoácidos. El hígado enfermo es incapaz de convertir el amoniaco en urea, y este amoniaco se acumula en la sangre. Sin embargo, es probable que en la etiología de HE también participen otros factores, porque la correlación entre la concentración 106
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sanguínea de amoniaco y la profundidad del coma o el grado de alteraciones neurológicas es mala. Es probable que intervengan metabolitos de la metionina, mercaptanos o el metanetiol (producido por metabolismo bacteriano de la metionina) que interactúan con ácidos grasos y amoniaco (Zieve y col., 1974). Las concentraciones elevadas de los aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina y triptófano libre), que en condiciones normales se metabolizan en el hígado en presencia de valores bajos de aminoácidos de cadena ramificada (branched-chain amino acids-BCAA) —leucina, valina e isoleucina pueden producir neurotransmisores falsos y precipitar encefalopatía (Fischer y Baldessarini, 1971; Fischer y Bo-wer, 1981; Freund y col., 1979). También se han relacionado los valores elevados de ácido gamma butírico, un neurotransmisor inhibidor (Schafer y Jones, 1982). Cuidado nutricional en hepatopatías Los objetivos del cuidado nutricional son 1) conservar o mejorar el estado nutricional del paciente proporcionándole energía y nutrientes adecuados; 2) prevenir o mejorar la encefalopatía hepática, y 3) evitar la degeneración adicional del hígado y facilitar tanto como sea posible la regeneración de nuevo tejido. Modificaciones de la dieta en hepatopatías Dieta: Se recomienda una dieta conteniendo alrededor de 30 kcal/kg/día y 1,2 g de proteínas/kg/día. La restricción proteica no está indicada en la cirrosis compensada. En la encefalopatía aguda puede llegar a necesitarse una restricción proteica temporal, pero debe minimizarse su empleo. MALNUTRICION EN ALCOHÓLICOS. Varios factores contribuyen a la malnutrición común en alcohólicos crónicos con hepatopatía, 1. El alcohol puede sustituir el alimento en la dieta de quienes beben de manera moderada o intensa. En los que beben muy poco, suele ser una fuente adicional de energía (Lieber, 1988b). Aunque 600 ml de un licor 86 grados proporcionan 1500 kcal, o un 50 a 75% de las necesidades diarias de energía, no contiene proteínas, vitaminas ni minerales. Más aún, aunque el alcohol proporciona 7 kcal/g, su eficiencia energética no es comparable a la de otros nutrientes. 2. La inflamación de estómago, páncreas e intestino, que causa el consumo de alcohol, origina malabsorción de nutrientes, en particular tiamina, vitamina B12, y ácidos fólico y ascórbico. Es común el síndrome de Wernicke-Korsakoff por carencia de tiamina.
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3. El alcohol y su producto de conversión, el aldehido acético, tienen efecto hepatotóxico directo que interfiere con el metabolismo y activación de vitaminas A, D, Be y folato por las células hepáticas. 4. El metabolismo del alcohol aumenta la necesidades de ciertos nutrientes, en particular vitaminas B y magnesio (Flink, 1986). La relación entre desnutrición y alcoholismo es un círculo vicioso, ya que la desnutrición provocada inicialmente por el alcohol potencia sus efectos hepatotóxicos. ENERGÍA. Como suele haber una pérdida de peso considerable, está indicada una dieta alta en energía, con 35 a 45 kcal/kg de peso corporal ideal al día. Ello 18 corresponde aproximadamente al 150 a 175% del gasto de energía en reposo (Shronts, 1988). Cuando se suspende el alcohol, significa una ingestión mucho mayor de alimento por el alcohólico de la que está acostumbrado a ingerir. CARBOHIDRATOS. En la hepatitis se altera el metabolismo de los carbohidratos. Los pacientes pueden tener hipoglucemia en ayuno por disminución de los depósitos de glucógeno y aumento de la insulina sérica. También puede haber intolerancia a la glucosa por resistencia a la insulina. Los aumentos de glucagón y hormona del crecimiento originan la extracción y utilización de las proteínas endógenas para energía. Puede ocurrir hiperglucemia en ayuno y posprandial. En consecuencia, la dieta debe ser tan alta como sea posible en carbohidratos complejos; se recomiendan 300 a 400 g/día para ahorrar las proteínas disponibles. PROTEÍNAS. En las hepatopatías hay alteraciones intensas en la distribución y metabolismo de los aminoácidos, y la relación de aminoácidos aromáticos con BCAA en sangre es anormalmente alta (cuadro 28-2). Al mismo tiempo, aumenta la necesidad de proteínas de proteínas si el paciente está desnutrido. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA O INSUFICIENCIA HEPÁTICA Cuando se presentan los signos y síntomas de encefalopatía o insuficiencia hepática, debe reducirse la ingestión dietética de proteínas a 0.5 g/kg/día. Sin embargo, es necesario conservar un equilibrio nitrogenado positivo porque el negativo puede agravar la encefalopatía; es difícil sostenerlo y no obstante evitar la encefalopatía hepática, porque es posible que las necesidades de proteínas para la regeneración del tejido hepático sean mayores de 1 g/kg/día. Con frecuencia, el amoniaco en sangre se reduce administrando por vía bucal neomicina para destruir la flora intestinal y lactulosa, un carbohidrato no digerible que elimina el contenido intestinal al provocar diarrea. La lactulosa también puede reducir la absorción de amoniaco en colon al disminuir el pH de la luz. Al parecer, se toleran mejor las proteínas vegetales que las de la carne, quizá por su contenido más bajo de metionina y aminoácidos aromáticos y más altos de BCAA). 108
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Cuando es difícil la adaptación a dietas vegetarianas por el aumento de la flatulencia, anorexia y saciedad temprana, deben utilizarse proteínas lácteas según se toleren. Si el paciente no tiene problemas neurológicos después de una semana con una dieta baja en proteínas, con complementos de BCAA o sin ellos, se aumenta la ingestión de proteínas 10 a 15 g cada semana hasta un valor de 1 g/kg/día o mayor. Si se presenta encefalopatía, deben reducirse de nuevo las proteínas de la dieta, o administrarse BCAA o el tratamiento adicional para reducir el amoniaco. LIPIDOS. La cirrosis se caracteriza por un deterioro del metabolismo de las grasas y malabsorción. La acumulación de grasa en el hígado se ha reducido disminuyéndola en la dieta al 25% del total de kilo-calorías y también sustituyendo las grasas normales de la dieta de cadena más larga por triglicéridos de cadena media (MCT). Casi en la mitad de los pacientes cirróticos, sean, o no alcohólicos, hay esteatorrea. Las causas posibles incluyen insuficiencia pancreática relacionada con la cirrosis, disminución de la cantidad de sales biliares, administración de neomicina o colestiramina y congestión linfática o portal. Puede ser útil sustituir algunos triglicéridos de cadena larga por aceite MCT. Si se utiliza este último y se excluyen otras grasas de la dieta, se requerirá finalmente un suplemento de 4 a 7 g de ácido linoleico para evitar una deficiencia de ácidos grasos esenciales. Cuando no es eficaz el uso de MCT, quizá sea necesario reducir el total de la grasa de la dieta. Sin embargo, el alimento es más agradable y fácil de preparar cuando se permiten cantidades moderadas, en especial por las necesidades altas de proteínas. Además, la inclusión de grasas aumenta el contenido energético de la dieta. En consecuencia, se recomiendan 40 a 70 g, o un 25 a 30% del total de kilocalorías (cuadro 28-3). En ocasiones mejora la tolerancia con grasas lácteas. VITAMINAS Y MINERALES. Es necesario administrar suplementos de muchas vitaminas para reparar el daño y fortalecer el hígado contra el estrés. Las carencias más comunes son de folato, tiamina y vitamina B12; sin embargo, debe prescribirse una fuente adecuada de todas las vitaminas B. Si existe esteatorrea, quizá se requieran las formas hidrosolubles de vitaminas A, D y E. Cuando en la cirrosis grave hay problemas de almacenamiento, metabolismo y transporte de vitaminas, quizá sea necesario inyectar por vía intramuscular vitaminas A, D y K. Esta última debe prescribirse si hay pruebas de hipoprotrombinemia. En la cirrosis es deficiente la 25-hidroxilación de la vitamina D en hígado. Son comunes osteopenia y osteomalacia. Sin embargo, no se ha demostrado el valor de los suplementos de vitamina D para prevenir la osteopenia (Blendis y Jenkins, 1988). Cuando existe hipocalcemia en presencia de esteatorrea, se justifican los suplementos de calcio. 109
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Quizá sea necesario administrar suplementos de zinc cuando hay pruebas de anormalidades de adaptación a la oscuridad o de la agudeza gustativa. En el cuadro 28-5 se incluyen las carencias comunes de vitaminas y minerales. Los pacientes con insuficiencia hepática también sufren toxicidades por nutrientes, de manera que es necesario vigilar muy de cerca los suplementos de nutrientes. LÍQUIDOS Y SODIO. La acumulación de líquido en la ascitis se reduce al restringir el sodio a unos 500 a 2 000 mg/día (22 a 87 meq), según la diuresis y tolerancia del paciente. (Véanse en el capítulo 33 dietas bajas en sodio.) Las concentraciones de sodio deben conservarse tan altas como sea posible para que los alimentos sean de buen sabor debido al mal apetito característico de los pacientes con hepatopatía. El objetivo es una diuresis gradual de 100 a 400 mg/día. Es necesario pesar a los pacientes y palpar diario su abdomen para controlar si hay retención de líquido. También es útil medir la cintura abdominal. Hay que vigilar a los enfermos en busca de signos de hipocalcemia, hipercalcemia, hiperazoemia, hiponatremia, encefalopatía y precipitación del síndrome hepatorrenal. A medida que progresa la diuresis, se perderá peso hasta que el paciente está "seco", seguido de un aumento lento, constante, hasta un peso normal conforme mejora el estado nutricional. PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN. Es necesario tener gran cuidado para serviralimentos atractivos y apetitosos. Como casi siempre el apetito es malo, suele" ser difícil conservar una ingestión nutricional adecuada. Por lo general, se aceptan mejor seis a ocho pequeñas raciones que tres "comidas grandes. Como los pacientes tienden a presentar náuseas al final del día, la mayor parte de la alimentación debe proporcionarse por la mañana. Cuando se atienden pacientes con hepatitis, deben seguirse los procedimientos estándar del hospital para evitar contaminación. Modificaciones de la dieta en la resección hepática* La resección hepática es muy frecuente hoy en día, que es posible localizar en el preoperatorio el área problema mediante tomografía y arteriografía. Muchos pacientes con afección hepática primaria o secundaria están desnutridos y si es posible deben mejorarse nutricionalmente antes de la cirugía. Después de una resección hepática mayor, es necesario atender las alteraciones metabólicas de una manera que permitan la recuperación y regeneración rápida del tejido hepático. En resecciones del 70% o más, puede haber hipo-glucemia grave; en consecuencia, es necesario vigilar en forma cuidadosa la glucemia. También ocurrirá hipoalbuminemia porque la albúmina se sintetiza en el hígado. Se requieren suplementos parenterales. De albúmina durante una a tres semanas del pos operatorio para evitar una caída progresiva de la presión osmótica en el compartimiento vascular y la acumulación
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subsecuente de líquido intersticial, un aumento de la carga vascular y el peligro de edema pulmonar. Es necesario administrar vitamina K en el preoperatorio y el posoperatorio. En esta última fase disminuyen los factores de coagulación que se sintetizan en el hígado pero se normalizarán con la regeneración hepática. Modificaciones de la dieta en e! trasplante hepático El trasplante hepático ya es un tratamiento establecido para la insuficiencia hepática. Si hay desnutrición, se requiere apoyo nutricional antes de la cirugía (Shronts y col., 1987). También puede utilizarse en el preoperatorio y después de la cirugía una dieta baja en bacterias. Aunada a antibióticos, reduce el riesgo de infecciones bacterianas o micóticas en pacientes con inmunosupresión después del trasplante (cap. 36). Esta dieta se conserva en el posoperatorio en tanto se llevan a cabo los procedimientos de descontaminación intestinal (Pemberton y col., 1988). La dieta baja en bacterias excluye todos los productos de queso , vegetales crudos y frutas crudas no peladas y requiere una preparación de alimentos baja en bacterias y experiencia para su manejo. ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR Fisiología y función de ¡a vesícula biliar Como se muestra en la figura 28-4, la vesícula biliar está unida a la cara inferior del lado derecho del hígado. Las enfermedades de la vesícula biliar y las vías biliares se relacionan de cerca con afecciones hepáticas. La principal función de la vesícula biliar es concentrar y almacenar la bilis, secretada por el hígado. Durante el proceso de concentración, la mucosa de la vesícula biliar resorbe agua y electrólitos. Los constituyentes que no se resorben, en particular sales biliares y sustancias lipidias, como colesterol, se concentran bastante en la bilis, que ayuda a la digestión y absorción de grasas y a la absorción de las vitaminas liposolubles A, D, E y K y de minerales, hierro y calcio. (Véase en el cap. 1 el comentario más amplio del proceso de la digestión.) Normalmente, la vesícula biliar está llena y relajada entre las comidas y el esfínter de Oddi cerrado. Esquema que muestra la relación de órganos del abdomen superior. A, hígado (retraído hacia arriba); 3. vesícula biliar; C, abertura esofágica del estómago; 0. estómago (se muestra en lineas punteadas); =. colédoco, F, duodeno; G, páncreas y conducto pancreático; H, bazo: I, ríñones.
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Durante la digestión, la grasas que llegan al duodeno estimulan la producción de colecistocinina en la mucosa intestinal. Esta hormona contrae la vesícula biliar y relaja el esfínter de Oddi, liberando la bilis concentrada hacia el duodeno a través del colédoco que desemboca en la ampolla de Vater en la que también termina el conducto que lleva las enzimas digestivas que provienen del páncreas. Por esta unión de los conductos hepático, biliar y pancreático, con frecuencia se interrelacionan las afecciones de estos órganos. Enfermedades de la vesícula biliar Las afecciones de la vesícula biliar son más frecuentes en mujeres y más comunes en obesas mayores de 40 años. Las enfermedades usuales de las vías biliares son discinesia biliar, colelitiasis (cálculos biliares) y colecistitis. Discinesia biliar Este trastorno se presenta cuando hay un espasmo del esfínter de Oddi que no se abre en forma adecuada. La acumulación consecutiva de la bilis aumenta la presión en la vesícula biliar, que se manifiesta por molestias abdominales vagas. Colelitiasis La formación de cálculos biliares sin infección de la vesícula biliar se llama colelitiasis. Es posible que los cálculos no causen síntomas y el paciente no se dé cuenta de su existencia. La colédoco Litiasis se presenta cuando los cálculos se deslizan hacia el colédoco y producen obstrucción y cólicos. El paciente suele tener dolor intenso en cuadrante superior derecho. Se interrumpe el paso de bilis al duodeno y puede presentarse colecistitis. Cuando no existe bilis en el intestino se deteriora la absorción de lípidos, y sin pigmentos biliares las heces toman un color claro. Si no se corrige, el flujo retrógrado de bilis puede causar daño hepático, cirrosis biliar primaria o pancreatitis. Sin embargo, en casi todos los casos los cálculos quedan fijos y los síntomas son similares a la inflamación crónica. Si se extirpan la vesícula biliar y los cálculos (colecistectoirua), la mayoría de los pacientes cura con rapidez. No existen pruebas que sugieran que una dieta baja en colesterol lo disminuya en la bilis. Los cálculos de pigmento consisten típicamente de polímeros de bilirrubina o sales de calcio. En contraste con la litiasis de colesterol, los factores de riesgo relacionados con estos cálculos son peso corporal bajo, deficiencia de grasas y proteínas en la dieta, ancestros del lejano oriente, estasis o infección biliar, cirrosis, anemia de células falcifonnes y talasemia.
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En cuanto al tratamiento nutricional, no se ha definido ninguna terapia nutricional específica para la colelitiasis. Los factores relacionados con la alimentación, como la obesidad y el ayuno severo, han de corregirse en la medida que sea posible.
Se recomienda sobre todo en colecistitis una dieta baja en grasas, evitando alimentos como embutidos y carnes grasas, leche entera, mantequilla, margarina, nata, crema, flan, chocolate, pasteles, huevos, aceitunas y frutos secos, aceite, sebo y fritos en general. Colecistitis La inflamación de la vesícula biliar se conoce como colecistitis. La principal causa suelen ser cálculos biliares, que por constricción de la vesícula biliar pueden obstruir la abertura del conducto. La inflamación se debe al flujo retrógrado de bilis. Las paredes de la vesícula biliar se tornan rojas y tumefactas, y en ocasiones se acumula pus y se distiende. Durante estos episodios, el paciente tiene dolor en cuadrante superior derecho con náuseas, vómitos y flatulencia. - También puede haber ictericia. Gran parte del pigmento que confiere a la bilis, su color verdoso deriva de la destrucción de los eritrocitos. Cuando la obstrucción de las vías biliares, impide que la bilis llegue al intestino, la sustancia colorante sufre cambios y regresa a la circulación como bilirrubina. El flujo excesivo de esta último en la circulación general causa la pigmentación amarilla de la piel y los ojos, típica de la ictericia. Cuidado nutricional en enfermedades de la vesícula biliar El tratamiento preferible de la colecistitis aguda y crónica es la cirugía. Sin embargo, en tanto se lleva a cabo, debe recomendarse una dieta baja en grasas. Ataque agudo La colecistitis aguda ocurre casi siempre por una obstrucción. Cuando se presenta, la vesícula biliar debe conservarse tan inactiva como sea posible. En ocasiones se suspende la alimentación bucal. Sin embargo, cuando el paciente come, debe omitirse toda la grasa de la dieta porque puede causar dolor al estimular el esfínter de Oddi. Puede administrarse una dieta baja en grasa (Apéndice 33). Se recomienda seguirla' (20 a 30% de kilocalorías o unos 50 g de grasa) en tanto se establece si está indicado extirpar la vesícula biliar. En el cuadro 28-3 se muestra una combinación de alimentos que proporciona esta cantidad de grasa. Trastorno crónico Los pacientes con colecistitis crónica también requieren dieta baja en grasa (un, 25% del total de kilocalorías). No es conveniente una limitación más rígida, porque la presencia de grasa en el intestino es importante para cierta estimulación, de la 113
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vesícula biliar y el drenaje de las vías biliares. La ración de proteínas se conserva a las necesidades normales, y se ajusta la ración, de carbohidratos para lograr el peso conveniente y conservarlo. El grado de intolerancia a los alimentos varía mucho entre los pacientes con afección de la vesícula biliar, pero muchos suelen quejarse de alimentos que piensan que "producen gas" o les causan molestias. Es mejor que indiquen los que deben eliminarse por esta razón. En el capítulo 27 se incluye una lista de alimentos que pueden formar gas. Como la grasa, y en consecuencia las vitaminas; liposolubles, se absorben mal, quizá sea necesario administrar vitaminas A, D, E, y K en forma hidrosoluble. La vitamina K tiene una acción importante -. en el control de hemorragias en personas que padecen ciertos tipos de ictericia. Aunque el tratamiento de elección de los cálculos biliares es la cirugía, en ocasiones está indicada la terapéutica conservadora. Los ácidos quenodesoxicó-lico y ursodesoxicólico, que son constituyentes normales de la bilis del hombre, disolverán los cálculos biliares en la mayoría de los pacientes cuando se administran diario; sin embargo, quizá se requiera este tratamiento durante seis a 30 meses. También se utiliza para disolver cálculos biliares la lecitina, otro componente de la bilis. Cirugía de la vesícula biliar Después de la cirugía de vesícula biliar, suele reanudarse la alimentación bucal cuando se presentan de nuevo ruidos intestinales, o en ocasiones antes, progresando en forma gradual hasta una dieta regular según se tolere. Desde el primer día del pos operatorio puede iniciarse la alimentación entérica por sonda. Si no se tolera la alimentación entérica por sonda o bucal a los cinco a siete días, debe iniciarse cierta forma de apoyo nutricional intravenoso. Según la tolerancia del paciente, se recomienda durante las primeras semanas después de la cirugía una dieta baja en grasas. La mayoría tolera una dieta normal una vez que desaparece toda la inflamación. Cuando no existe la vesícula biliar, la bilis se almacena en el colédoco que une el hígado con el intestino delgado. Este conducto se dilata para llevar a cabo su nueva función.
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ENFERMEDADES PANCREÁTICAS
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Fisiología y función del páncreas
El páncreas se localiza en la profundidad del abdomen alto, detrás del estómago. Algunas de sus células elaboran insulina (función endocrina) y otras secretan enzimas que intervienen en la digestión de proteínas, grasas y carbohidratos en el intestino (función exocrina). El conducto que sale del páncreas se une con el colédoco en un conducto común a través del cual drenan hacia el duodeno la bilis y los jugos pancreáticos. Pancreatitis Esta afección es una inflamación del páncreas que se caracteriza por edema, exudado celular y necrosis grasa. Puede ser leve y curar sola, o grave, con necro¬sis del tejido pancreático, y aguda o crónica, con destrucción pancreática tan extensa que se pierden las funciones exocrina o endocrina y se presentan esteatorrea o diabetes. Los síntomas de pancreatitis pueden variar de una molestia leve gástrica hasta un dolor intenso en abdomen alto, náuseas y vómitos, distensión, esteatorrea, edema, choque, y causar la muerte. El dolor puede irradiarse hacia la espalda y aumentar con la ingestión de alimento. Se desconoce la etiología precisa de la pancreatitis „ aguda y crónica y de la
destrucción pancreática. Las causas posibles incluyen alcoholismo crónico, afección de vías biliares, ingestión de ciertos medicamentos, traumatismos, hipertrigiiceridemia e hipercalcemia. La principal causa de pancreatitis crónica es el alcohol (Hacker, 1988). ; La destrucción del páncreas puede deberse a obstrucción del flujo de jugo pancreático. En el alcoholismo, se supone que el alcohol causa duodenitis y edema de la ampolla de. Vater. Ello origina que los jugos digestivos regresen hacia el páncreas y digieran el órgano en sí. En casos graves, las enzimas salen del páncreas y comienzan a digerir el tejido adiposo vecino. Cuando sucede, disminuye el calcio sérico a un valor peligrosamente bajo, tal vez debido a la formación de "jabones" por el calcio y los ácidos grasos derivados de la necrosis de grasa. El paso de amilasa y lipasa pancreáticas del órgano inflamado al sistema linfático y el torrente sanguíneo origina valores séricos elevados de estas enzimas, característicos de la afección pancreática. La mejor prueba de laboratorio para confirmar una pancreatitis es un aumento del doble o mayor de la amilasa sérica total (Steinberg, 1988). En el cuadro 28-6 se indican otras pruebas.
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Cuidado nutricional en las enfermedades pancreáticas Pancreatitis El dolor de la pancreatitis se estimula por las actividades secretorias de enzimas pancreáticas y bilis. En consecuencia, el cuidado nutricional se ajusta para proporcionar alimentos que no estimulen la acción de estos sistemas. Durante ataques graves, agudos, se suspende toda la alimentación bucal y se conserva la hidratación por vía intravenosa. Es un error iniciar la alimentación, muy pronto. Después de 24 a 48 h, puede administrarse una dieta de líquidos claros, si se tolera. Una dieta con fórmula definida constituida por aminoácidos, glucosa y una cantidad pequeña de grasa no estimulará las secreciones pancreáticas. En la pancreatitis grave prolongada, quizá se requiera nutrición parenteral total. Pueden utilizarse emulsiones de grasa en tanto la pancreatitis aguda no causa hipertrigiiceridemia. En ataques menos graves, deben administrarse alimentos de fácil digestión, no estimulantes, con muy poca grasa. La alimentación se tolera mejor si se divide en seis pequeñas raciones. Puede utilizarse la dieta baja en grasa que se indica en el cuadro 28-3. Sin embargo, también existe el problema de conservar un equilibrio nitrogenado positivo ante un gasto mayor de energía. Las necesidades de energía pueden ser hasta 150% del gasto de energía en reposo (Bouf-fard y col, 1989). La pancreatitis crónica se presenta cuando no remite la inflamación o recurre a intervalos. La alimentación suele precipitar dolor persistente o recurrente. Deben evitarse las grandes comidas, alimentos grasosos y el alcohol. La administración de enzimas pancreáticas alivia en forma notable el dolor al disminuir las secreciones exocrinas. La cirugía se reserva para los casos más graves. Debido a las náuseas y vómitos que provoca el dolor, es difícil conservar un estado nutricional adecuado. Es común que se pierda peso. En la pancreatitis de larga duración, de unos cinco a seis años, el páncreas se deteriora hasta un punto en que no puede secretar ya suficientes enzimas, esto causa mala digestión y malabsorción de proteínas y grasas. Es esencial restituir las enzimas pancreáticas. La esteatorrea es un problema común y debido a la malabsorción de vitaminas liposolubles, será necesario administrarlas en forma hidrosoluble. El principal tratamiento" de la esteatorrea consiste en administrar Pancrease, una enzima pancreática para restitución por vía bucal, después de cada comida, pero la disminución de la grasa de la dieta a 40 a 60 g/día puede proporcionar un beneficio adicional. A fin de promover el aumento de peso, la concentración de grasa en la dieta debe ser la máxima que tolere el paciente sin que aumente la esteatorrea o el dolor. 116
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La sustitución de la grasa de la dieta por aceite MCT puede mejorar más la absorción de grasas y el aumento de peso. Como es frecuente que la secreción pancreática de bicarbonato sea defectuosa, también deben administrarse este último y antiácidos para conservar-un pH óptimo para la actividad enzimática. Es posible que sean útiles los antagonistas del receptor Ha para reducir la secreción gástrica de ácido. Hay que hacer todo lo posible por satisfacer la tolerancia y preferencias del paciente hasta donde lo permita la prescripción dietética. Sin embargo, se prohíbe el alcohol porque actúa como irritante intestinal y fomenta recurrencias. En casos crónicos con destrucción pancreática extensa, disminuye la capacidad de secreción de insulina del páncreas y se presenta intolerancia a la glucosa. Se requieren tratamiento con insulina y cuidados nutricionales similares a los de pacientes con diabetes mellitus (cap. 31). Estos enfermos también pueden presentar hipoglucemia resistente por deficiencia de glucagón. El tratamiento es delicado y debe tener como objetivo controlar los síntomas en lugar de lograr la normoglucemia. La deficiencia de proteasa pancreática, necesaria para separar la vitamina 812 de su proteína de transporte, origina con frecuencia carencia de esta vitamina (Hacker, 1988) que, si se requiere, debe administrarse por vía parenteral. La absorción de vitamina Bt2 también debe mejorar con la administración de enzimas pancreáticas. 2.9.- CUIDADO NUTRICIONAL EN DIABETES DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus es una enfermedad antigua. La palabra griega diabetes indica "fluir a través de un sifón". Sacarina (o mellitus) que significa "meloso" se agregó muchos siglos después para describir el sabor dulce de la orina. Clasificación El síndrome clínico de diabetes se caracteriza por un deterioro de la capacidad para metabolizar carbohidratos y grasas, que origina un aumento de la concentración de glucosa (hiperglucemia) y lípidos (hiperlipidemia) en la sangre circulante y que al final causa degeneración vascular prematura. La anormalidad del metabolismo se debe a la secreción inadecuada de insulina o ineficacia de la disponible. La diabetes mellitus dependiente de insulina (insulina-dependiente diabetes mellitus, IDDM, que también se denomina cipo 1 o diabetes de inicio juvenil, se presenta más comúnmente en jóvenes y adultos jóvenes pero puede ocurrir en cualquier edad. Los síntomas se manifiestan en forma súbita y para controlarlos es necesario administrar insulina. IDDM corresponde sólo al 5 a 10% de la diabetes total en Estados Unidos y su frecuencia no ha cambiado desde 1965 (Harris y Hamman, 1985),
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La diabetes mellitus no dependiente de insulina (non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM) que también se denomina tipo 2 o de inicio en el adulto, suele manifestarse en la edad madura. Este tipo es mucho más común, y afecta casi al 90 a 95% de las personas que padecen esta afección La diabetes juvenil de inicio en la madurez es un tipo de NIDDM que se presenta antes de los 20 años. La diabetes tipo III es otro subtipo, que sólo se observa en jóvenes de raza negra, en los que la evolución, clínica inicial es similar a la deficiencia aguda de insulina de IDDM, pero la dependencia en la insulina es pasajera y la evolución final es de NIDDM. Fisiología y fisiopatología Relaciones hormonales y bioquímicas METABOLISMO DE LA GLUCOSA. Las concentraciones de este azúcar en sangre (glucemia) se conservan por la glucosa de los carbohidratos de la dieta y el glucógeno hepático. A medida que penetra en el torrente sanguíneo, se lleva con rapidez a las células en donde puede 1) utilizarse para energía (oxidación celular), 2) convertirse en glucógeno para depositarse en hígado o músculo (glucogénesis) o 3) transformarse en grasa para depositarse en el tejido adiposo (lipogénesis). El transporte de la glucosa al interior de casi todas las células depende de la presencia de insulina unida a sitios receptores en las membranas celulares. Cuando no existe suficiente insulina o su eficacia está reducida, la glucosa no puede cruzar la membrana-celular y se acumula en la sangre, esto origina hiperglucemia y glucosuria. Las excepciones son cerebro, hígado, cristalino, eritrocitos y médula renal, en los que la glucosa puede pasar a través de la membrana celular sin intervención de la insulina. La insulina promueve la síntesis de ácidos grasos en el hígado. Asimismo, el depósito subsecuente de crasas al estimular la actividad de la enzima lipasa de lipoproteínas, una de cuyas funciones es facilitar la captación de triglicéridos por el tejido adiposo. Cuando no existe insulina o su actividad no es eficaz, se promueve la lipólisis y aumentan en sangre los ácidos grasos libres, los triglicéridos, el colesterol y los fosfolípidos. La insulina promueve el paso de aminoácidos a través de la membrana celular en un sistema de transporte similar al de la glucosa. Asimismo, promueve la síntesis de proteínas en tejido muscular y en hígado. Cuando no existe insulina suficiente, se desaminan los aminoácidos y la porción no nitrogenada se utiliza para sintetizar glucosa o ácidos grasos. SECRECIONES PANCREÁTICAS. La insulina, el glucagón y la somatostatina son hormonas que secretan células vecinas en los islotes pancreáticos de Langerhans. La insulina disminuye la glucemia; el glucagón, aunado a la adrenalina, el cortisol y la hormona del crecimiento, la aumenta. La somatostatina inhibe la secreción de insulina 118
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y glucagón y la liberación de hormona del crecimiento. También puede controlar el índice de absorción de nutrientes en la circulación. SITIOS RECEPTORES CELULARES. NIDDM se caracteriza por resistencia a la insulina a nivel celular en tejido hepático y muscular. Disminuye el número de receptores de unión de insulina 'en la superficie de la membrana celular a medida que aumenta la concentración basal de insulina. Los valores básales de insulina están elevados, típicamente, en NIDDM. Cualquier medida, como la dieta, que los reduce, aumentará el número de receptores y mejorará la acción de la insulina. Sin embargo, también hay un defecto pos receptor en la célula que explica algunos casos de resistencia a la insulina. Complicaciones degenerativas Las complicaciones degenerativas son la causa de la mayor parte de la morbilidad y mortalidad de la diabetes. No se ha aclarado por completo si la normalización de la glucemia puede posponer y reducir al mínimo el inicio de retinopatía, neuropatía, afección renal y aterosclerosis grave. Cuidado Nutricional El modelo nutricional al que aproximarnos es, en términos generales, el de la DME. Las características de la DMe podrían resumirse en los siguientes puntos: • Los HC son el pilar fundamental, a consumir en forma de legumbres, cereales y frutas. De forma similar, se recomienda un consumo frecuente de verduras. Los frutos secos forman asimismo parte de esta dieta, si bien su consumo, dado el valor calórico, debe ser moderado. • En lo que respecta a las proteínas se preconiza un consumo moderado de productos cárnicos, siendo preferible el consumo de pescado, incluyendo el pescado azul, y las aves. Se recomienda un consumo moderado de lácteos, sobre todo quesos y yogurt. • Como fuente de grasa fundamental se prefiere el aceite de oliva. • Consumo bajo pero regular de vino, en el contexto de las comidas principales. En la Figura 1 se muestra la nueva rueda de los alimentos, basada en lo anteriormente expuesto, que se interpreta de la siguiente manera, en función de sus colores: los alimentos dentro de la cuña color verde son aquellos que debemos comer varias veces al día. Los alimentos en la cuña amarilla son aquellos que debemos comer a diario y, dependiendo de la posición que ocupen, los comeremos en mayor o menor cantidad. Así, los cereales que están en la parte más externa, debemos comerlos más frecuentemente y en mayor cantidad que los que están en la parte más interna, que debemos comerlos con moderación. En rojo están los alimentos de los que se recomienda un consumo moderado y del mismo modo, los de la parte externa son los que podemos comer con más frecuencia y los de la parte interna los que debemos comer 119
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ocasionalmente. Se ha estudiado la relación existente entre la mayor adherencia a este patrón alimentario y la prevención de la ECV en sus distintas manifestaciones en el desarrollo de Alzheimer, neoplasias, etc., y la asociación, aunque no siempre puede demostrarse, tiene un sentido inverso, esto es, a mayor adherencia, menor riesgo de desarrollar estas enfermedades. Además se ha relacionado con una mejoría de la morbimortalidad CV.
ENFERMEDAD VASCULAR. El aumento de la esperanza de vida de personas con diabetes, que fue posible cuando se dispuso de insulina e hipoglucemiantes bucales, se ha acompañado de un incremento constante de la frecuencia de complicaciones vasculares. La afección macro vascular (cardiopatía coronaria, afección cerebrovascular y enfermedad vascular periférica) no es específica de la diabetes, pero suele desarrollarse a una edad más temprana y es una causa importante de muerte en pacientes con esta enfermedad. Una consecuencia común de la enfermedad vascular periférica es una disminución de la circulación, en particular de las piernas y los pies. Otras molestias son enfriamiento y fatiga en estas áreas. Las heridas y las infecciones pueden ser peligrosas por la mala cicatrización debida al riego deficiente, y puede presentarse gangrena. Además, hay una disminución de la sensación de dolor y un deterioro de la respuesta inflamatoria a lesiones, de modo que las personas con diabetes quizá no tengan el dolor y enrojecimiento usuales en respuesta a una lesión. En el cuadro 31-2 se incluyen algunas de las complicaciones degenerativas de la diabetes. La enfermedad micro vascular ocurre en tejidos en que el transporte de glucosa al interior de las células no depende de la insulina. Cuando el valor extracelular de la glucosa es alto, aumenta la concentración celular de glucosa que se convierte en 120
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sorbitol y fructosa. El sorbitol y la fructosa no pueden salir de las células con facilidad, y a medida que aumenta su concentración celular, promueve la acumulación osmótica de agua con la subsecuente tumefacción y disfunción celular, en especial en el cristalino. En células nerviosas periféricas y tal vez en otros tejidos, la acumulación de sorbitol y fructosa. INFECCIONES. La hiperglucemia daña algunos componentes del sistema inmunológico y origina que las personas con diabetes sean muy susceptibles a infecciones que destruyen en forma característica la homeostasis de glucosa e insulina y originan que la diabetes quede "fuera de control". La combinación de infección, cicatrización lenta de heridas y deterioro de la circulación de las extremidades, implica el riesgo extremo de no poder tratar las lesiones de los pies.
COMPONENTES DE LA DIETA Energía. La ingestión apropiada de energía se determina con eficacia mediante 1) la vigilancia del peso y el ajuste de la ingestión de energía como corresponda, 2) siguiendo el consumo actual de energía si el peso es apropiado, o 3) calculando la ingestión de energía como sigue: 1. Con la fórmula de Harris-Benedict que se indica en el cuadro 2-5 o el nomograma de la figura 2-1, se determina el gasto basal de energía (BEE) de 24 h basándose en la edad, sexo y talla. En personas con un peso corporal ideal es alrededor de 1 kcal/kg/h * 24 h. 2. Se añade un incremento por actividad como porcentaje de BEE como sigue: sedentaria, 20%; ligera, 30% y activa 50 a 75%.
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3. Se añade un 10% más de este total para el efecto térmico del alimento (TEF). La suma es la necesidad total de energía. Una estimación general de la suma de estos tres factores es 20 a 24 kcal/kg de peso actual en personas sedentarias, 26 a 30 kcal/kg para personas activas y 32 a 40 kcal/kg en personas muy activas. Para los cálculos en obesos se utiliza el peso corporal deseable (DBW) en lugar del real. 4. Otro método para determinar el-grado de energía para personas obesas que deben reducir peso es restar 500 a 750 kcal de la necesidad diaria total de energía con base en el peso actual. En obesos muy sedentarios, quizá sea necesario restar hasta I 000 kcal/día. El déficit de energía también puede aumentarse si se añade ejercicio diario. En algunos casos, las personas obesas con diabetes pueden seguir un ayuno modificado con una ingestión de calorías de 400 a 600 kcal/día (cap. 18). Una vez que se llega al peso apropiado, puede conservarse si se ajusta el grado de energía de la dieta. Sin importar cómo se elabore, es más importante un régimen para lograr disminuir el peso en obesos que las alteraciones en la composición de macronutrientes de la dieta. 5. Las necesidades de energía en niños varían entre 72 y 90.kcal/kg, con una disminución gradual de las necesidades de energía por kilogramo a medida que aumenta la edad. Los niños adolescentes requieren 40 a 72 kcal/kg y las niñas 30 a 40 kcal/kíí según la actividad. Proteínas. Las necesidades de proteínas se determinan en la misma forma que para personas sin diabetes y, según la edad, pueden variar de 0.75 a 2.2 g/kg de peso corporal ideal (0.8 a 2 g/kg). Los niños requieren entre 1 y 1.2 g/kg, en tanto que los lactantes necesitan 1.6 a 2.2 g/kg. Ello suele significar una ingestión de proteínas de 12 a 20% de la energía total. Las mujeres embarazadas y en lactancia tienen necesidades adicionales igual que las personas con estrés catabólico. Las investigaciones actuales valoran las diferentes respuestas de insulina a comidas con carbohidratos y proteínas según la fuente de estas últimas. Es razonable si se considera que algunos aminoácidos promueven la secreción de insulina y otros la deglucagón. Carbohidratos. La estimación de la cantidad y tipo de carbohidrato de la dieta se rige por la respuesta glucémica del paciente, los valores de lípidos y los patrones individuales de alimentación. En la dieta de la mayoría de los estadounidenses, los carbohidratos proporcionan el 45 a 50% de la energía total de la dieta, pero puede aumentar hasta 55 a 60% en diabéticos. Al parecer, los pacientes dependientes de insulina pueden metabolizar dietas con un contenido variable de carbohidratos sin una influencia importante en el control de la glucemia. Una dieta alta en carbohidratos también disminuye la glucemia y aumenta su control en NIDDM. Sin embargo, en algunos enfermos con NIDDM, las dietas altas 122
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en carbohidratos reducen CHDL y aumentan los triglicéridos (American Diabetes Association, 1987a). Tal vez si se proporcionará parte de la energía en forma de grasas monoinsaturadas en lugar de carbohidratos complejos se obtendría un perfil de lípidos más adecuado (Garg y col., 1988). Son aceptables pequeñas cantidades de sacarosa y otros azúcares refinados (hasta 5% de la energía por carbohidratos) si el paciente está controlado metabólicamente y vigila su peso. Con frecuencia, estas pequeñas cantidades de sacarosa pueden significar la diferencia entre una falta de adaptación y el control de la diabetes. Respuesta glucémica. La disponibilidad de SMBG ha permitido valorar la respuesta glucémica a alimentos individuales y sus combinaciones. Los resultados sugieren que el índice de digestión, absorción y metabolismo de carbohidratos puede ser tan importante como la cantidad real que se consume. Este índice depende de la forma de alimento (puré o entero, cocido o crudo); preparación (cocinado en casa o de lata), procesamiento (p. ej., la harina rica en gluten en pastas comparada “. con la harina regular en el pan); presencia de antinutrientes (fítatos, taninos y lectinas, como en las habichuelas); cantidad y tipo del contenido de fibra (soluble comparada con insoluble) y combinación de nutrientes en la comida (carbohidratos solos o con grasa). Todos los almidones (carbohidratos complejos) en cantidades iguales no producen el mismo incremento de la glucemia, y los azúcares (carbohidratos simples) no necesariamente aumentan más la glucemia que los almidones (Jenkins, 1984 y 1988). Incluso la adición de sal a una comida aumenta la respuesta glucémica (Thorburn y col., 1986). Se ha establecido un "índice glucémico" para muchos alimentos, según el aumento de la glucemia, después de su ingestión comparado con un estándar definido, como el aumento de la glucemia después de ingerir pan blanco o glucosa (Jenkins, 1984). La dextrosa produce glucemias más altas que la sacarosa, y la fructosa origina curvas de respuesta a la glucemia relativamente planas comparadas con las de la sacarosa o la dextrosa (Bohannon y col., 1980; Crapo y col., 1982). Las legumbres producen las respuestas glucé-micas más planas e incluso aplanan la respuesta glucémica a las comidas que se ingieren después de consumirlas (Wolever y col., 1988). Si se consideran los múltiples factores que afectan la respuesta glucémica y el número pequeño de elementos valorados hasta la fecha, no es posible indicar cuáles alimentos, o combinaciones de ellos, tendrán el mejor efecto en el control de la glucemia. Estudios adicionales podrían conducir al desarrollo de un sistema de índice glucémico (glycemic Índex, GI) que pudiera utilizarse en la educación del diabético. “En la actualidad, al parecer, la respuesta glucémica a una comida que contiene alimentos con GI alto o bajo no es muy diferente (fig. 31-2), y el sistema de lista de intercambios es igual de exacto para predecir el resultado en la glucemia (Laine y col., 1987). Es esencial recordar la importancia de la composición de la dieta completa.
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Fibra. Fibra. La fibra dietética soluble, que se encuentra en frutas, vegetales, cebada, y en especial avenas y legumbres, mejora el control de la glucemia, tal vez porque hace más lento el vaciamiento gástrico y aumenta el tiempo de tránsito intestinal, y retrasa así la absorción de la glucosa . Se ha demostrado que los suplementos de fibra soluble añadidos a las dietas de diabéticos tienen los mismos resultados positivos (Aro y col., 1981). A medida que se aumenta la fibra en la dieta, es posible que los pacientes se quejen de aumento de la flatulencia, eructos y mayor frecuencia de defecaciones. Estas molestias se reducen ai mínimo si se comienza con porciones pequeñas de alimentos altos en fibra y se aumentan en forma gradual. Cuando los pacientes inician una dieta alta en fibra, deben vigilarse muy* de cerca las necesidades de insulina y la glucemia y reducirse las dosis según se requiera. Los estudios sugieren que el consumo a largo plazo de dietas altas en. fibra no afectará la absorción de minerales (Anderson y col., 1980; Rattan y col., 1981). Sin embargo, los grupos de alto riesgo, como mujeres posmenopáusicas, niños o ancianos, quizá requieran suplementos de calcio o de oligominerales (American Diabetes Association, 1987a). La cantidad de fibra que se recomienda para la dieta de diabéticos es de unos 40 g o 25 g/1 000 kcal, constituidos por cantidades casi iguales de fibra soluble e insoluble (cap. 3 y cuadro 3-5). Como en la dieta estadounidense promedio se consumen 13 a 19 g de fibra al día, ello requeriría duplicar la ingestión usual. El consumo de fibra puede calcularse con los valores promedio de las listas de intercambios del cuadro 317, o del cuadro 2 del Apéndice. En cualquier incremento de la fibra de la dieta también debe haber un aumento correspondiente de agua. Grasa. Grasa. Para equilibrar las necesidades energéticas, la energía restante de la dieta se suministra con grasa. Como una medida preventiva contra la aterosclerosis y la cardiopatía coronaria, se recomienda restringirla a menos del 30% de las calorías, y que esté constituida aproximadamente por un tercio de grasa poliinsaturada y cantidades similares de saturada y monoinsaturada. El colesterol total debe ser menor de 300 mg/día. En algunos pacientes hiperlipidémicos, quizá sea necesario reducir más la grasa saturada, al 7% de la ingestión total de energía, y el colesterol de la dieta a 200 mg/día . La reducción de la hiperglucemia puede disminuir los triglicéridos séricos, aumentar HDL-C y reducir LDL-C y el colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL-C). Minerales y vitaminas. vitaminas . Cuando la dieta es adecuada y se controla la glucosuria no es necesario administrar suplementos de minerales y vitaminas. Una posible excepción es el cromo, un componente de GTF. Este complejo orgánico de cromo, ácido nicotínico y aminoácidos es necesario para el metabolismo normal de carbohidratos y lípidos. Algunos estudios demuestran un aumento de la tolerancia a la glucosa, 124
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disminución de los valores de insulina, aumento de los receptores y la unión de insulina, e incluso una disminución del colesterol, después de administrar suplementos de cromo (Anderson, 1983; Offenbacher y Pi-Sunyer, 1980). Sin embargo, aún no es posible identificar a quienes podrían beneficiarse por valores más altos de cromo, y en la actualidad el uso de suplementos aún es experimental. Los candidatos más probables son los pacientes ancianos con NIDDM. Los suplementos de cromo deben proporcionarse con cautela, con un límite superior de 200 (ig/día. Para observar los resultados quizá sea necesario administrarlos por dos o tres meses (Anderson, 1988). Algunos estudios sugieren que sólo son eficaces si es adecuada la concentración de ácido nicotínico, que también puede ser deficiente (Urberg y Zemel, 1987). Las fuentes más adecuadas de cromo son levadura de cerveza, ostras, patatas y manzanas con cascara, hígado, germen de trigo, queso y yemas de huevo. PLANEACION DE LA DIETA. El tipo, dosis de insulina, hora de su administración, la hora, tipo y grado la actividad y ejercicio diarios determinan la cantidad de ingestión de alimentos durante la diabetes. 2.10.: CUIDADO NUTRICIONAL EN CARDIOPATIA Algunas cardiopatías, como la insuficiencia cardiaca congestiva y la caquexia cardiaca se caracterizan por una falla gradual del corazón para funcionar como una bomba. El cuidado nutricional en estos trastornos se relaciona sobre todo con las consecuencias de la mala circulación en todo el cuerpo. Las modificaciones necesarias de la dieta difieren considerablemente de las que se llevan a cabo en el tratamiento de las afecciones vasculares relacionadas con la aterosclerosis y la hipertensión. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA La insuficiencia cardiaca congestiva (congestiue heart faiiure, CHF) resulta de un proceso extenso en el cual el corazón pierde de manera gradual su capacidad para funcionar normalmente. Por algún tiempo el órgano es capaz de compensar la ineficiencia y conservar una circulación casi normal al crecer y aumentar la frecuencia del pulso (cardiopatía compensada). En la cardiopatía descompensada ya no es posible una circulación normal. Con cualquier actividad disminuye la respiración (disnea) y se presentan dolores torácicos. El gasto cardiaco reducido origina cambios complejos en el control renal, nervioso y endocrino de la presión arterial, que causan un aumento de la resorción tubular de sodio y, por último, edema. Se afectan otros órganos, como hígado y cerebro, a medida que disminuye su flujo sanguíneo (Wb.at...,1988). La cardiopatía se torna aguda cuando existen infecciones que producen endocarditis o carditis, en la insuficiencia cardiaca y después de un infarto del miocardio y de la 125
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cirugía de corazón. Las enfermedades extracardiacas que originan un aumento de la carga de trabajo en el corazón pueden causar CHF secundaria. Caquexia cardiaca La caquexia cardiaca es un resultado final de CHF moderada a grave y se caracteriza por un estado de desnutrición grave que pone en peligro la vida. La cardiopatía subyacente suele ser de etiología valvular, con predominancia del ventrículo derecho. Son obvias la pérdida de grasa y de la masa muscular en las áreas temporal y supraclavicular. Aunque no se comprende porqué se presenta este trastorno en algunos pacientes, se sabe que diversos factores contribuyen al estado de desnutrición. 1) La anorexia puede resultar de la ascitis, que causa presión en la cavidad abdominal con una sensación constante de plenitud, y de la disnea y el agotamiento que pueden presentarse al comer, la dieta restringida en sodio con frecuencia desagradable, alteraciones de las sensaciones del gusto y el olfato, posible toxicidad digital, y depresión. 2) El índice metabólico Basal puede aumentar por la cardiomegalia y unincremento del trabajo cardiaco y pulmonar. 3) El riego inadecuado y la hipoxia tisular alteran el proceso de la digestión y absorción por los órganos abdominales y originan malabsorción, en especial de calcio y magnesio. 4) El uso de diuréticos contribuye a la pérdida de zinc, magnesio y potasio. Otras mentes de pérdida de nutrientes son la presencia de gastroenteropatía con pérdida de proteínas y las pruebas sanguíneas extensas que originan un estado marginal de hierro. Finalmente, la caquexia se refleja en una pérdida de la masa del miocardio, hipotensión, reducción de la frecuencia cardiaca, el índice metabólico basal y el consumo de oxígeno, anormalidades del electrocardiograma (ECG), y por último insuficiencia cardiaca. El "corazón caquéctico" puede ocurrir en cualquier situación clínica de desnutrición extrema. El paciente caquéctico que debe someterse a cirugía de, corazón tiene un riesgo elevado de mayor morbilidad y mortalidad, retraso de la cicatrización de la herida, aumento del tiempo para la supresión paulatina del apoyo ventilatorio y mayor susceptibilidad a insuficiencia renal aguda posoperatoria (War-nold y Lundholm, 1984). Es necesario iniciar antes de la cirugía el apoyo y la rehabilitación nutricionales. SÍNTOMAS El síntoma más común de CHF es la disnea y puede ocurrir durante diversas actividades. A medida que empeora CHE, puede presentarse ortopnea, o insuficiencia respiratoria al estar acostado. Otros síntomas que indican un riego inadecuado de los órganos abdominales incluyen anorexia, náuseas, sensación de plenitud, estreñimiento, dolor abdominal, malabsorción, hepatomegalia e hipersensibiiidad 126
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hepática. La disminución del riego craneal puede originar confu¬sión mental, pérdida de la memoria, ansiedad, insomnio y cefalea. Son comunes las extremidades frías, sudación y edema de las piernas. A medida que progresa la insuficiencia, aumenta la cantidad de sangre que debe bombear el corazón. Se debilita el miocardio por estiramiento excesivo y finalmente falla el corazón. TRATAMIENTO La terapéutica consiste en eliminar o reducir al mínimo la causa de CHF tanto como sea posible, disminuir la carga de trabajo del corazón y proporcionar una nutrición adecuada. Se logra al administrar oxígeno, disminuir la actividad física, con medicamentos y "control de la dieta. El objetivo del cuidado nutricional es proporcionar una nutrición adecuada con tan poco trabajo para el corazón como sea posible y evitar edema. Los medicamentos de uso común son furosemida (un diurético), digital y glucósidos. Los agentes inotrópicos positivos no glucósidos, como la dopamina, aumentan la contractilidad del músculo cardiaco. Los fármacos que reducen la precarga y pos carga del corazón, como el nitroprusiato, dilatan los vasos arteriales y venosos. Cuidado nutricional Valoración La valoración del paciente en CHF con caquexia cardiaca o sin ella se complica por la alteración del equilibrio renal y de líquidos. El edema causa confusiones en los cambios de peso y las mediciones del pliegue cutáneo del tríceps. Puede pasarse por alto una pérdida considerable de masa muscular por el edema creciente con poco cambio neto del peso corporal. Sin embargo, en la caquexia cardiaca el desgaste es tan intenso que suele manifestarse por una pérdida del 10 a 15% del-peso corporal. Debido al efecto de dilución del exceso de líquido extracelular, los marcadores usuales de la nutrición, como albúmina, proteína de unión de retinol, o transferrina séricos pueden ser desproporcionadamente bajos. En consecuencia, la valoración nutricional depende sobre todo de una historia dietética y de la circunferencia, a mitad del brazo, la medición antropométrica que menos se afecta por el edema (Talamini, 1987). Componentes de la dieta ENERGÍA. Es posible que en la insuficiencia cardiaca bien compensada no sea necesario modificar la dieta aparte de lograr el peso adecuado y conservarlo. Quizá es más común un paciente desnutrido que tal vez requiera apoyo nutricional anabólico. La ingestión adecuada de energía depende del estado nutricional de la persona.. Las necesidades de energía de pacientes con insuficiencia grave o caquexia cardiaca pueden ser hasta un 30 a 50% mayores de las básales. Esta necesidad debe cubrirse con una dieta alta en energía que también controle la ingestión de líquidos. Asimismo,
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pueden aumentar las necesidades de proteínas a 1.5 a 2 g/kg (Ansari, 1987). La relación de calorías con nitrógeno debe ser de 150:1. Quizá sea necesario regular la cantidad de carbohidratos en la dieta, según Pcc-2 arterial. También depende de la hiperglucemia, que es muy común en pacientes con cardiopatía. En esta población es mayor la frecuencia le diabetes y la disminución del riego del páncreas por CHF puede originar hiperinsulinemia aguda y resistencia a la insulina. El apoyo nutricional del paciente con caquexia: cardiaca quizá necesite incluir alimentación entérica por sonda. En estos casos, debe comenzarse lentamente con vigilancia constante del equilibrio de líquidos y el sodio valorando si hay estertores húmedos en los pulmones, edema en las extremidades, y el peso diario. La repleción nutricional muy agresiva puede empeorar CHF y causar edema pulmonar. La fórmula nutricional debe tener una relación alta en calorías para el volumen (2 kcal/mi) y un contenido de sodio moderado abajo (Apéndice, cuadro 33). Los pacientes son CHF que reciben apoyo nutricional adecuado pueden pasar a un estado anabólico, aunque quizá haya una pérdida de peso inicial por el movimiento y eliminación del exceso de líquido extracélular (Heyms-ñeld y Casper, 1989). Es necesario utilizar nutrición parenteral cuando 3Í paciente no tolera una sonda de ningún tipo y puede haber peligro con las vías respiratorias, la función gastrointestinal es inadecuada, o la infusión ie los alimentos causa presión intraabdominal y aumenta el trabajo respiratorio. La terapéutica paren-:eral debe iniciarse con lentitud porque el estrés por 2! aumento del volumen sanguíneo y el índice meta-DÓÜCO basal pueden empeorar CHF. Es razonable :comenzar con la mitad de las necesidades estimadas Y aumentar el volumen poco a poco. A medida que se incrementa deben vigilarse la presión venosa central, .a frecuencia del pulso, la presión arterial, la diuresis y el estado pulmonar y la silueta cardiaca mediante radiografías seriadas. El tratamiento entérico o parenteral se inicia tan pronto se presente el primer signo de ingestión inadecuada, ya que en pacientes-cardiacos se necesita más; tiempo para aumentar el apoyo nutricional y llegar a ,os valores adecuados de energía. Cualquier rehabilitación nutricional requiere cuando menos tres semanas. SODIO. El edema en la cardiopatía descompensada se debe al deterioro de la función cardiaca. Está disminuida la circulación renal, en consecuencia se acumula sodio y, por lo tanto, líquido en los tejidos. 3 e requieren dieta restringida en sodio y diuréticos jara aliviar el esfuerzo del corazón y evitar mayor laño y edema. Como la restricción de sodio aumenta os efectos de su eliminación por los diuréticos, se obtendrán mejores resultados si se restringe y se administran estos fármacos. El grado de restricción de sodio y en ocasiones de líquidos depende de las necesidades de cada paciente. La carga máxima de sodio que se tolera en la fase aguda suele ser de 1 a 2 g/día. Suele aumentarse a 3 a 4 g/día cuando mejora el paciente o se da de alta. En los casos raros 128
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en que se requieren valores de sodio de 500 mg/día o menos la restricción sólo debe instituirse por periodos cortos porque estas dietas son desagradables y potencialmente inadecuadas desde el punto de vista nutricional. Sería más apropiado conservar un valor elevado de sodio y aumentar el uso de diuréticos. Se limitan los alimentos altos en sodio. Se permite sal en la preparación, pero no se añade en la mesa después de cocerlos. Con frecuencia se denomina dieta. sin adición de sal. 2a 3 g (87 a 130 meq) de sodio —restricción leve de sodio Se omiten alimentos con contenido alto de sodio. Se permite una cantidad limitada para cocinarlos y no se añade sal después de cocerlos. 1 g (43 meq) de sodio — restricción moderada de sodio Se suprimen los alimentos ricos en sodio. No se utiliza sal en la preparación de la comida ni en la mesa. Se evitan alimentos enlatados o procesados que contengan sal. Asimismo, guisantes, habichuelas lima, vegetales mixtos y maíz congelados porque durante su preparación para la congelación se utiliza salmuera. También se limita el uso de pan y artículos de repostería regulares. Para la mayoría de los pacientes puede ser difícil seguir esta dieta en casa. 500 mg (22 meq) de sodio —restricción rígida de sodio Se evitan los alimentos ricos en sodio. No se utiliza sal en la preparación de la comida ni en la mesa. Se omiten los alimentos enlatados o procesados que contengan sal; asimismo, los congelados y los siguientes vegetales que tienen un contenido natural alto de sodio: remolachas, verduras verdes, zanahorias,, berza, espinaca, apio, nabos blancos, habas, verduras, acelga y diente de león. El pan regular se sustituye por bajo en sodio." -La dieta es de mal sabor y sólo debe utilizarse por'" periodos cortos. Puede ser nutricionalmente deficiente si no se planea en forma cuidadosa. 250 mg (11 meq) de sodio restricción intensa de sodio Se suprimen los alimentos ricos en sodio. No se utiliza sal en la preparación de la comida ni en la mesa. Se omiten asimismo los alimentos enlatados o procesados que contengan sal. El pan regular se sustituye por bajo en sodio y se evitan vegetales congelados y frescos con un contenido natural alto de sodio. Se sustituye la leche regular por leche baja en sodio y se limitan los alimentos proteínicos. Es una dieta extrema y rara vez se utiliza. Planeación de una dieta restringida en sodio. Al planear una dieta restringida en sodio, la consideración inicial es proporcionar el mínimo de sal y alimentos muy salados, o eliminarlos. A medida que la restricción es más rígida, se vigilan los alimentos que se preparan con sal o compuestos que contienen sodio, como panes y cereales, que contribuyen con el 30% del sodio en la dieta estadounidense.. Por último, deben considerarse los alimentos con un contenido natural de sodio: leche, carne y vegetales. Es importante no olvidar la diversidad de formas en que puede llevarse a cabo la restricción. Por ejemplo, es posible que un 129
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paciente prefiera seguir una dieta con 1 gramo de sodio, en la que se limita el pan y se omiten los vegetales de lata, a fin de poder utilizar ½ cucharita de sal (1150 mg de sodio) en su comida durante el día. 2.11.- CUIDADO NUTRICIONAL EN ENFERMEDADES RENALES FISIOLOGÍA Y FUNCIÓN DE LOS RÍÑONES La principal función del riñón es conservar el equilibrio homeostático de líquidos, electrólitos y solutos orgánicos. El riñón normal tiene la capacidad de llevar a cabo esta función en una amplia gama de fluctuaciones dietéticas de sodio, agua y diversos solutos. Esta labor se lleva a cabo por la filtración continua de sangre y alteraciones (secreción y resorción) de este líquido filtrado. El riñón recibe 20% del gasto cardiaco, que le permite filtrar unos 1 600 L/día de sangre. En la filtración de esta sangre se producen: así 180 ml de líquido (ultrafíltrado), y a través de procesos activos de resorción de ciertos componentes,' secreción de otros, cambia su composición a 1.5 ml de orina que se eliminan en promedio al día. Cada riñón consta aproximadamente de un millón de unidades funcionales que se denominan neuronas. La nefrona consiste en un glomélulo conectado por una serie de túbulos, que pueden dividirse en segmentos con funciones diferentes: túbulo contorneado proximal, asa de Henle, túbulo distal y conducto colector. Cada nefrona funciona de manera independiente y contribuye a la orina final, aunque todas 5 encuentran bajo el mismo control y en consecuencia coordinadas. No obstante, cuando se destruye un pigmento de una nefrona, la unidad completa ya no funcional.
La Nefrona
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ENFERMEDADES DEL RIÑON
Las manifestaciones de las enfermedades renales son una consecuencia directa de la parte de la nefrona más afectada. Incluyen: 1) síndrome nefrótico, 2) síndrome nefrítico, 3) insuficiencia renal aguda, 4) defectos renales, 5) cálculos renales y por último 6) enfermedad renal en etapa final. Los objetivos de los cuidados nutricionales dependen de la anormalidad que se trate. Enfermedades glomerulares
Las funciones del glomérulo importantes con respecto a enfermedades incluyen la producción de un ultrafiltrado adecuado y prevenir el paso hacia éste de ciertas sustancias. Síndrome nefrótico
El síndrome nefrótico se refiere a un grupo heterogéneo de enfermedades cuyas manifestaciones comunes derivan de una pérdida de la barrera glomerular a las proteínas. Las grandes pérdidas de proteínas en la orina originan hipoalbuminemia con edema consecutivo, hipercolesterolemia, hipercoagulabilidad y anormalidades del metabolismo óseo. Más del 95% de los casos en que se observa este síndrome depende de tres enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico [LES], y amiloidosis) y cuatro afecciones principalmente del riñón (enfermedad de cambios mínimos, nefropatía membranosa, glomerulosclerosis focal y glomerulo-nefritis membranoproliferativa). Aunque es posible que se deteriore la función renal durante el curso de estas enfermedades, no es una característica constante. CUIDADO NUTRICIONAL. El principal objetivo del tratamiento dietético en el síndrome nefrótico es restituir la albúmina y otras proteínas que se pierden del plasma hacia la orina. Los pacientes con una deficiencia grave de proteínas establecida que siguen perdiendo proteínas, quizá requieran cuidado nutricional supervisado en forma cuidadosa por tiempo prolongado.
La dieta debe proporcionar suficientes proteínas y energía para conservar un equilibrio nitrogenado positivo, aumentar la concentración de albúmina del plasma y eliminar el edema. No hay acuerdo general sobre la cantidad de proteínas de la dieta en pacientes con síndrome nefrótico. Históricamente, estos enfermos recibían dietas altas en proteínas (hasta 1.5 g/kg/día) como intento para aumentar la albúmina sérica y evitar la desnutrición de proteínas. Sin embargo, los estudios demuestran que una reducción de la ingestión de proteínas hasta tan poco como' 0.6 n/kg/día puede disminuir la proteinuria sin afectar de manera adversa la albúmina sérica (Kaysen, 1986). Para permitir el uso óptimo de proteínas, el 80% de ellas debe provenir de fuentes de valor biológico alto y la ingestión de energía debe ser de 35 a 50 kcal/ kg/día para adultos y 100 a 150 kcal/kg/día en niños. El edema, que es la manifestación, más aparente clínicamente en este grupo de enfermedades, indica un estado de sobrecarga total de sodio corporal. No obstante, debido a la presión oncótica baja en el volumen sanguíneo circulante que resulta de la hi-poalbuminemia, en realidad está reducido el volumen de sangre circulante. Los intentos para limitar la ingestión de sodio más que moderadamente y eliminar grandes cantidades adicionales de sodio con diuréticos, pueden originar hipotensión notable, exacerbación de la coagulopatía y deterioro de la función renal. En consecuencia, el control del edema en este grupo de enfermedades no debe ser completo; se apoya en cierto grado en medias elásticas que abarquen la totalidad de los miembros inferiores, y sólo una restricción moderada de sodio, unos 3 g/día. La consecuencia importante de la hipercolesterolemia escriba en la posibilidad de originar una enfermedad cardiovascular. Aunque no hay una respuesta satisfactoria
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obvia, se piensa que los pacientes con síndrome nefrótico prolongado tienen mayor riesgo (Bernard, 1988). Muchos niños con síndrome nefrótico resistente o recaídas frecuentes tienen un riesgo particular de aterosclerosis prematura. En pacientes con síndrome nefrótico, ciertos fármacos que disminuyen los lípidos combinados con una dieta baja en colesterol, pueden reducir el colesterol total, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los triglicéridos. Síndrome nefrítico El síndrome nefrítico se refiere a las manifestaciones clínicas de un grupo de enfermedades que se caracterizan por inflamación de las asas capilares de los glomérulos. Estas enfermedades, que también se denominan glomerulonefritis aguda, son de inicio súbito, duran poco tiempo y evolucionan hacia la recuperación total, el desarrollo de síndrome nefrótico (comentado) o ESRD. La principal manifestación "de estas enfermedades es hematuria (sangre en la orina), una consecuencia de la inflamación capilar que daña la barrera glomerular a los eritrocitos. El síndrome también se caracteriza por hipotensión y pérdida leve de la función renal. La presentación más común es consecutiva a una infección estreptocócica y suele curar en forma espontánea. Otras causas incluyen enfermedades renales primarias, como nefropatía IgA y nefritis hereditaria, y enfermedades secundarias, como LES, vasculítides y glomerulone¬fritis con endocarditis, abscesos o derivaciones ventrículo peritoneales infectadas. CUIDADO NUTRICIONAL . El tratamiento de la glomérulo nefritis aguda tiene como fin conservar un buen estado, nutricional y permitir a la vez el tiempo suficiente para que la enfermedad se resuelva de manera espontánea. Cuando depende de una afección subyacente, predomina la terapéutica de la misma y en gran parte determina el resultado final del paciente. No hay razón para restringir la ingestión de proteínas o potasio a menos que se presenten uremia o hipercalcemia importantes. Cuando hay hipertensión, se relaciona sobre todo con el exceso de volumen extra-celular y debe tratarse restringiendo el sodio. Insuficiencia renal aguda
ARF se caracteriza por una reducción súbita del índice de filtración glomerular (glomerular filtration raíe, GFR) y una alteración de la capacidad de los riñones para eliminar la producción diaria de desechos metabólicos. Puede ocurrir aunada a una disminución de la diuresis (oliguria, definida estrictamente como la eliminación menor de 500 mi en 24 h) o con una diuresis normal. Típicamente, ARF ocurre en • ríñones
antes sanos. Su duración varía de algunos--" días a varias semanas. Sus causas son numerosas, y 1 con frecuencia ocurren varias a la vez Cuidados nutricionales
Los objetivos de los cuidados nutricionales en el tratamiento son: 1. Prevenir deficiencias y conservar un buen estado nutricional (y el crecimiento, en el caso del niño) a través de una ingestión adecuada de proteínas, energía, vitaminas y minerales. 2. Controlar el edema y el desequilibrio de electrólitos, vigilar la ingestión de sodio, potasio y líquidos. 3. Prevenir o retrasar el desarrollo de osteo distrofia renal, controlar la ingestión de calcio, fósforo y vitamina D. 4. Permitir que el paciente coma una dieta atractiva, apetitosa que se ajuste tanto como. sea posible a su estilo de vida.
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2.12.- NUTRICION Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. Nutrición y factores de Riesgo Cardiovascular. Introducción En las sociedades de países desarrollados existe un creciente aumento de enfermedades cardiovasculares, que se sitúan como la primera causa de mortalidad entre la población. Estas enfermedades cardiovasculares responden a causas genéticas en algunos casos, pero principalmente están asociadas con hábitos alimentarios y sociales incorrectos. Se considera factor de riesgo cardiovascular a la condición de un individuo que aumenta la probabilidad de que se desarrolle una enfermedad cardiovascular en un futuro más o menos lejano. Se define como factor de riesgo independiente al factor cuyo poder predictivo persiste después de ser ajustado para la existencia de otros factores de riesgo con los cuales se asocia. Factores De Riesgo Cardiovascular: a) Factores modificables. Son aquellos sobre los que se puede incidir de forma voluntaria y con la colaboración del paciente a pesar de que se consigan o no los objetivos terapéuticos Tabaquismo : La relación entre tabaco y enfermedad coronaria ya fue puesta de manifiesto a finales de los años 50 Estudios en pacientes fallecidos han demostrado una mayor prevalencia y gravedad de las lesiones de las arterias o arteriosclerosis así como alteración de la pared de las arterial lo que provoca una menor capacidad de inducir dilatación arterial. Colesterol de las Lipoproteínas de Baja Densidad: La relación entre las concentraciones de colesterol y la mortalidad coronaria es directa, continua y no existe un valor umbral a partir del cual se inicie el riesgo de padecer una complicación isquémica de la arteriosclerosis. Hipertensión. Numerosos estudios indican que existe una relación directa y continua entre la presión arterial sistólica y diastólica, y el riesgo de padecer un evento cardiovascular. Cuando existe enfermedad coronaria o hipertrofia ventricular izquierda, una presión diastólica excesivamente alta podrá comportar un riesgo de padecer complicación isquémica. Dieta Rica en Grasa y Colesterol: Se ha demostrado que dietas de estas características aumentan la concentración plasmática de colesterol favorecen la formación de células espumosas que intervienen en la formación de la placa ateromatosa. Diabetes Mellitus: Es la resistencia insulinica (hormona responsable de la absorción de azucares) y la hiperinsulinemia, el factor desencadenante del mayor r iesgo cardiovascular de estos pacientes. Sedentarismo : La actividad fisica disminuye la adiposidad y la concentracion de trigliceridos, aumenta el colesterol del tipo HDL y se asocia a una mayor prevalencia de HTA.Por lo que la ausencia de dicha actividad puede influir en el mantenimiento de elevados niveles de estos factores en el paciente. Obesidad : existen evidencias de que la obesidad,ya de grado ligero .da lugar a un aumento de la mortalidad cardiovascular. Este riesgo debido a la obesidad esta muy relacionado con la distribucion de grasa corporal. La obesidad androide o abdominal es el patron que se asocia a un mayor riesgo cardiovascular. Se considera que el indice cintura- cadera deseable es inferior a 0.9 en los hombres y a 0.8 en las mujeres. Consumo de Alcohol: El consumo excesivo de alcohol se asocia con mayor mortalidad cardiovascular, en parte, debido al efecto tóxico del alcohol sobre el miocardio y la pared arterial; también tiene efecto aumentando la presión arterial. 133
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b) Factores no modificables. Son aquellos determinados por el propio pacientes que no pueden ser modificados ni de forma interna ni externa. Edad: Aunque las enfermedades cardiovasculares no son causa directa del envejecimiento, son más comunes entre las personas de edad avanzada. Esto se debe a que las afecciones coronarias son el resultado de un desorden progresivo. Se ha demostrado que la arteriosclerosis a menudo se inicia a una edad temprana y puede tardar entre 20 y 30 años llegar al punto donde las arterias coronarias están suficientemente bloqueadas para provocar un ataque cardiaco u otros síntomas Sexo: Los ataques cardiacos en personas jóvenes son sufridos principalmente por varones y aumentan en forma lineal con la edad. Los hombres por debajo de los 50 años tienen una incidencia más elevada de afecciones cardiovasculares que las mujeres en el mismo rango de edad entre tres y cuatro veces más. A partir de la menopausia los índices de enfermedades cardiovasculares son solo el doble en hombres qu en mujeres de igual edad. En general se ha comprobado que las complicaciones clínicas de la arteriosclerosis aparecen en la mujer con 10-15 años de retraso con respecto al hombre. Antecedentes Familiares : Los mienbros de la familias con antecedentes de ataques cardiacos se consideran en una categoria de riesgo cardiovascular mas alta. El riesgo en hombres con con historias familiares de ECV antes de los 50 anos de edad es de 1.5 veces a 2 mayor que en quienes no aportan el factor hereditarios. En cambio parece que la cuestion genetica influye en menor medida en las mujeres. Tratamiento Nutricional El tratamiento nutricional es siempre imprescindible para prevenir factores de riesgo cardiovascular. Es por ello que a continuación se exponen unas recomendaciones nutricionales según el grupo de alimentos para prevenir o mejorar las patologías cardiovasculares. Si conseguimos una alimentación equilibrada y mantenemos unos hábitos de vida saludables, con el adecuado ejercicio físico, libre de humos y de estrés, podemos estar seguros de que las enfermedades cardiovasculares no serán nunca un problema para la población. Entre los hábitos saludables podemos destacar: ·Ajustar el contenido calórico de la alimentación a necesidades reales. Las calorías de la dieta derivadas de las grasas nunca deben sobrepasar el 30 % del total. Esto no se aplica a cada comida, sino al conjunto de alimentos que tomas a lo largo de una semana, por ejemplo. ·Se preferirá siempre el aceite de oliva de primera prensa en frío por su riqueza en ácidos grasos monoinsaturados y sus cualidades antioxidantes, al resto de los aceites vegetales y, por supuesto, a las grasas de origen animal. ·Reducir el consumo de proteínas de origen animal, sustituyéndolas por legumbres y cereales integrales. Las proteínas nunca deben sobrepasar el 15 % de las calorías de la dieta. De entre las proteínas de origen animal reducir el consumo de carnes grasas y aumentar el de pescados, especialmente de pescados azules. ·Sustituir la leche entera por leche desnatada o leche de soja enriquecida con calcio. Consumo de quesos tiernos en vez de grasos o curados. 134
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·Limitar el consumo de yemas de huevo a 2 o 3 por semana. Las claras pueden tomarse sin limitación y mezclarse con las yemas para hacer tortillas, revueltos y salsas. ·Consumir todos los días un buen plato de verduras frescas o una buena ensalada, junto con los cereales y las legumbres, deben ser la base de la alimentación. Preferir siempre los alimentos integrales a los refinados. Un aporte suficiente de fibra es una de las claves para la salud cardiovascular. ·Consumir todos los días al menos un par de piezas de fruta fresca. Especialmente recomendado para empezar el día. ·No consumir nunca más de 30 g de alcohol al día. Se ha comprobado que el beber un poco de vino tinto en las comidas mejora la salud cardiovascular. ·Mantener al mínimo el consumo de azúcar refinado y sal. No olvidar el azúcar y la sal de los alimentos procesados. ·Preferir siempre los productos naturales a los procesados o industriales. Cuando se vaya a comprar un producto preparado, leer siempre la etiqueta de información nutricional y vigilar los contenidos de grasas saturadas, colesterol, azúcar y sodio. La ingesta de macronutrientes debe ser la siguiente: Hidratos de carbono. 60-65% del total y de ellos no más del 10% de simples, el resto carbohidratos complejos. Grasa. 20-25% y de ella 12-15% monoinsaturada, 5-8% poliinsaturada y el pequeño resto de saturada. Proteínas. 10-15% Fibra dietética. Se debe tomar una cantidad superior a 25 gramos por día,el objetivo deben ser los 30 gramos. Colesterol. Alrededor de 75 miligramos por 1000 Kcal. Consumo de Sal. No mas de 3 gramos por día 2.13. SOPORTE NUTRICIONAL Nutricion Enteral : Generalidaes : Entendemos por Nutrición Enteral (NE), la administración de nutrientes parcial o totalmente digeridos a través del tubo digestivo, bien por boca o por sonda, para conseguir una nutrición adecuada. Su utilización reúne una serie de ventajas frente al uso de la Nutrición Parenteral (NP). Además de ser más fisiológica, de mayor sencillez, con menores y menos graves complicaciones y de menor costo, la NE tiene otras importantes ventajas: 135
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a. Efecto Trófico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades intestinales que, sin embargo, se mantienen estructuralmente intactas con la presencia de los mismos. Además, determinados nutrientes poseen ventajas adicionales por ser esenciales para el enterocito y colonocito. Así la glutamina es utilizada como sustrato imprescindible en la multiplicación celular intestinal y los ácidos grasos de cadena corta, especialmente el butirato, obtenidos de la fermentación bacteriana de la fibra, actúan como materiales energéticos de elección en las células de la pared intestinal y particularmente en los procesos metabólicos del colonocito. b. Efecto barrera: En el momento actual se considera al intestino no únicamente un órgano de paso, sino un complejo sistema funcional modulador del catabolismo proteico, limitador de la implantación y proliferación de gérmenes, modulador inmunológico, etc. La no utilización del tracto gastrointestinal en la nutrición provoca una serie de efectos secundarios (Tabla 2). TABLA 2: EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO INTESTINAL
Va a ser el estado funcional del tracto gastrointestinal el que, en última instancia, nos haga decidir sobre la vía de administración de los nutrientes. En 1987 la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) publicó una guía con las indicaciones de la nutrición enteral y nutrición parenteral, revisadas posteriormente en 1993 y que aportan un algoritmo de decisión clínica todavía vigente hoy en día (Figura 02)
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Figura 06: Algoritmo de decisión clínica: ruta del soporte nutricional 2.14. MÉTODOS Y MECÁNICA DE ADMINISTRACIÓN V ÍAS DE ADMINISTRACIÓN 1. Alimentación por vía oral. El soporte nutricional administrado por la boca requiere la colaboración del paciente, que mantenga una situación estable y que conserve el reflejo de deglución. Hay que utilizar preparados que tengan un olor y sabor agradables para evitar el rechazo que puedan originar en el enfermo. En estos casos, podrá utilizarse como nutrición completa o como suplemento. Esta vía puede resultar útil en enfermos con procesos crónicos (enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de malabsorción, etc.) que llevan un tratamiento hospitalario o ambulatorio, pudiendo administrarse el total de las necesidades diarias mediante estas formulaciones artificiales. 2. Alimentación por sonda. Es la forma más utilizada en NE. En general, distinguimos dos tipos de sondaje según requieran o no intervención quirúrgica para su colocación. Al mismo tiempo, la colocación de sondas sin técnica quirúrgica puede realizarse mediante el tradicional método ciego de paso espontáneo, o mediante seguimiento visualizado con ecografía, endoscopia o fluoroscopia, sobre todo en los casos de sondaje transpilórico. a. Sondaje sin técnica quirúrgica: – Sonda nasogástrica (SNG). – Sonda nasoduodenal (SND). – Sonda nasoyeyunal (SNY). b. Sondaje con técnica quirúrgica: – Faringostomía. – Esofagostomía. – Gastrostomía. – Duodenostomía. – Yeyunostomía. 2.15. MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN Una vez seleccionada la fórmula y la vía de administración más adecuada, lo fundamental para asegurar la tolerancia de la misma es indicar una adecuada pauta de administración. Antes de comenzar la alimentación deben realizarse unas valoraciones previas. La nutrición se puede administrar de forma intermitente o continua. 1. Administración intermitente: Es la que más se parece a la nutrición habitual, pero sólo se debe utilizar en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado. Se puede realizar con tres sistemas. a. Con jeringa: Poco recomendable en hospitales por el estado clínico de los pacientes y la falta de personal auxiliar. Es frecuente que se presenten las complicaciones propias de una administración 137
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muy rápida. Sin embargo, es muy útil en pacientes con NE domiciliaria. En general, se suelen administrar entre 1500-2000 ml/d en unas 5 a 8 veces, en función del volumen total y de la tolerancia. Se debe presionar el émbolo lentamente y con una velocidad de infusión no superior a 20 ml por minuto. b. Por gravedad: Permite una administración más lenta y generalmente es mejor tolerada, pudiendo graduar la velocidad de infusión moviendo la posición del regulador del equipo. Generalmente 3 ó 4 periodos de infusión al día, de 3 ó 4 horas cada uno. El problema que puede presentarse es la dificultad de regular el goteo adecuadamente, originando obstrucciones o paso demasiado rápido de la dieta. c. Con bomba: Permite regular exactamente la velocidad de infusión. Es útil en la administración de volúmenes elevados o cuando se utilizan sondas muy finas o fórmulas muy densas. Es el método de elección en pacientes graves y el más recomendable en el paciente hospitalizado. 2. Administración continua: Consiste en la administración de la dieta sin interrupción, bien a lo largo de 24 horas o durante 16-18 horas, o bien durante el día o la noche. Esta técnica está indicada cuando se encuentran alterados los procesos de digestión o absorción, o bien en caso de que la alimentación se realice a través de sondas colocadas en duodeno o yeyuno. En el caso de infusión en el estómago, existe controversia sobre el ritmo de administración, intermitente o continúa. Parece razonable utilizar las infusiones continuas en pacientes graves, desnutridos y en aquellos que llevan un periodo de tiempo prolongado en ayuno o con NP. La infusión intermitente será de elección en pacientes conscientes, especialmente en los que deambulan, y por supuesto en los pacientes con NE domiciliaria y con vía de acceso en estómago. En el caso de la infusión en intestino delgado existe menos controversia, ya que toleran muy mal la sobrecarga que supone la nutrición en bolus. Como conclusión, se puede decir que la administración continua es mejor tolerada en general y provoca menos complicaciones gastrointestinales. Entre sus ventajas destacan: a. b. c. d. e. f.
Disminuye la distensión gástrica. Disminuye el riesgo de aspiraciones. Disminuye los efectos metabólicos indeseables. Tiene menor efecto termogénico. Tiene menor riesgo de diarrea. Facilita la absorción de nutrientes.
2.16. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES INDICACIONES Generalmente se clasifican según la integridad anatómica y funcional del aparato digestivo.
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ANATÓMICA Y FUNCIONALMENTE INTACTO – Quemados. – Sepsis. – Politraumatizados sin lesiones digestivas. – Anorexias/caquexias y SIDA. – Enfermos con disminución del nivel de conciencia. – Enfermos con patología neuromuscular. – Cirugía no digestiva. – Cáncer extradigestivo. – Desnutrición por insuficiente ingesta oral. – Preparación de cirugía. – Enfermos con ventilación mecánica. ANATÓMICAMENTE ALTERADO Y FUNCIONALMENTE INTACTO – Resecciones parciales de intestino delgado (en 1ª o 2ª fase). – Síndrome de intestino corto. – Fístulas de intestino delgado excepto si está situada en los 100 primeros cm. –Post-quirúrgico de cirugía digestiva alta: esofágica, gastrectomías, pancreatectomías. ANATÓMICAMENTE INTACTO Y FUNCIONALMENTE ALTERADO – Síndrome de malabsorción. – Absorción dificultosa: – Fístula biliar externa. – Fístula pancreática externa. – Ocasionalmente, en 2ª fase, patología inflamatoria intestinal. – Algunas pancreatitis agudas. CONTRAINDICACIONES.
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En la revisión hecha de las recomendaciones de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), publicadas en 1993, se refuerza el papel predominante de la NE dentro del contexto de la nutrición artificial y se afirma que la NE debe ser la primera técnica a considerar en los pacientes con ingesta oral de nutrientes inadecuada y que la NP exclusiva debe utilizarse sólo tras demostrar el fracaso de la NE o en los casos de contraindicación de la NE. Parecen más claras las condiciones de contraindicación absoluta o relativa de la NE que las propias indicaciones, aunque hay que considerar que muchas de ellas lo son por un espacio limitado de tiempo, pudiendo iniciarse la NE cuando se ha solucionado la causa que lo impedía. 1. Obstrucción completa del intestino delgado o grueso. En el caso de obstrucción del intestino proximal (esófago o estómago), el soporte nutricional de elección será enteral, mediante sonda por ostomía distal a la obstrucción. 2. Ileo paralítico. Sin una motilidad intestinal adecuada, existe riesgo de aspiración de la NE y de sobrecrecimiento bacteriano. Es preferible la NP hasta que se recupere la motilidad, aunque gran parte de los pacientes responden bien a una nutrición en yeyuno unido a procinéticos. 3. Peritonitis difusa. 4. Vómitos incoercibles. 5. Fístulas entéricas de débito alto. 6. Enteritis aguda grave por radiación o por infección. Requiere reposo intestinal y NP. Más dudosa es la contraindicación en la enfermedad inflamatoria intestinal grave activa, habiéndose obtenido buenos resultados con nutrición enteral. En cuanto remite la fase más aguda se puede reiniciar la NE como paso previo a la dieta oral. 7. Pancreatitis aguda grave hemorrágica o necrotizante. Es una contraindicación relativa ya que en un gran porcentaje de casos se puede instaurar una nutrición en yeyuno con aspiración gástrica simultánea. Cuando esto no es posible, se administrará NP. 8. Malabsorción grave. Es una contraindicación relativa, existiendo la posibilidad de instaurar una nutrición mixta enteral y parenteral, aportando los sustratos que el intestino no tolera por vía parenteral y el resto por vía enteral. 9. Perforación gastroduodenal. 10. Hemorragia digestiva aguda grave activa. 11. Isquemia gastrointestinal. 12. Cirugía urgente. 13. Durante el shock (séptico, hipovolémico, cardiogénico). El aporte de nutrientes se ha asociado con enteritis necrotizante por necrosis transmural, perforación y muerte, por lo que se debe 140
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aportar los nutrientes por vía parenteral hasta que se haya recuperado la perfusión mesentérica y estabilizado el paciente hemodinámicamente, en general en 48 h. COMPLICACIONES La NE puede presentar una serie de complicaciones, de las cuales las más frecuentes son las gastrointestinales (aproximadamente el 30%-50% de los pacientes que reciben NE presenta algún tipo de complicación gastrointestinal). A pesar de ello la dieta enteral puede mantenerse en muchas ocasiones aunque haya aparecido alguna complicación, sin necesidad de suprimirla. 1. Gastrointestinales: a. Aumento del residuo gástrico: Se define como la presencia de un volumen superior a 200 ml obtenidos en cada valoración del contenido gástrico. Debe ser valorado mediante la conexión periódica de la SNG a bolsa de drenaje, cada 8 horas los dos primeros días de NE y posteriormente cada día. Se trata de la complicación más frecuente (20-70%) cuando se administra la nutrición por vía gástrica. Su elevada incidencia se explica por el gran número de factores que interfieren en la velocidad de vaciamiento gástrico . El tratamiento debe seguir una serie de pasos. El primero consiste en la suspensión de la dieta, de forma transitoria, durante 6 horas, de forma que se previene la broncoaspiración mientras se valora la posible causa. Después se puede instaurar tratamiento con fármacos procinéticos y reiniciar lentamente. Si pese a todo persiste el aumento del residuo gástrico está indicada la colocación de sonda transpilórica, y si es posible, mantener una segunda sonda gástrica que permita valorar la evolución de la tolerancia gástrica ydetectar la presencia de reflujo duodenogástrico de la dieta (indicativo de malposición de la sonda duodeno-yeyunal y/o de intolerancia intestinal a la dieta). b. Estreñimiento: En la práctica clínica puede ser considerado cuando se percibe ausencia de deposiciones en periodos superiores a 5 días. No obstante, en pacientes graves es frecuente la disfunción motora del intestino grueso, siendo su tiempo de recuperación de 7 a 10 días. En general está facilitado por la falta de fibra en la mayoría de las dietas o por la utilización de soluciones con escasos residuos. Puede ser debido a deshidratación o a la ingesta de escasas cantidades de líquido, en cuyo caso se hará un aporte extra de líquidos por vía oral o intravenosa. La utilización de enemas de limpieza o el uso de laxantes es habitual. En el tratamiento farmacológico, es preferible la indicación de agentes de latencia media que aumentan el bolo fecal y actúan preferentemente en el colon, en vez de recurrir a medicaciones aceleradoras del tránsito intestinal de manera global con efecto rápido. c. Diarrea: Un problema para valorar la incidencia real de esta complicación es la falta de unanimidad en la definición de la misma. En general, se admite como tal la emisión de 1000 ml/d de heces líquidas y/o cinco deposiciones líquidas al día. El volumen, la consistencia y la frecuencia de las deposiciones son utilizados por la mayoría de los autores como criterios objetivos para su diagnóstico. La fisiopatología tiene un mecanismo común: la diarrea es la consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secreción y reabsorción hídrica en el tubo digestivo. Puede 141
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producirse por alteraciones del intestino delgado o en el colon. Las causas son muy diversas y se pueden distribuir en 5 grupos: 1. Factores relacionados con la dieta: Hiperosmolaridad. Presencia de lactosa. Porcentaje calórico de las grasas superior al 20%. Bajo contenido de vitamina A (<10.000 UI/día). Bajo contenido en sodio (<90 mEq/litro). 2.
Factores relacionados con la técnica de administración: Régimen intermitente de administración. Elevado ritmo de infusión. Administración “por gravedad”. Baja temperatura de la dieta. 3. Factores infecciosos: Contaminación de la dieta. Contaminación de la sonda de nutrición. Sobrecrecimiento bacteriano. Gastroenteritis (Clostridium, E. Coli, Staphilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Hongos, Parásitos). 4.
5.
Factores relacionados con la medicación concomitante: Antibióticos. Agentes hiperosmolares (jarabes/soluciones con sorbitol, antiácidos). Laxantes. Agentes procinéticos (metoclopramida, cisaprida, eritromicina). Antiarrítmicos (quinidina). Agentes inotropos (digoxina, drogas vasoactivas-simpaticomiméticas). Antihipertensivos. Drogas citotóxicas/inmunosupresores. Antiinflamatorios no esteroideos. Broncodilatadores. Antagonistas H 2. Factores relacionados con la patología del paciente: Isquemia intestinal. Hipoperfusión intestinal (situaciones de bajo gasto cardíaco, fármacos vaso activos). Obstrucción intestinal incompleta. Impactación fecal. Reposo intestinal prolongado. Desnutrición severa. Hipoalbuminemia. Alteraciones de la motilidad intestinal. Malabsorción (por patología de la mucosa digestiva, alteraciones de la secreción biliar, alteraciones en la secreción pancreática). Insuficiencia respiratoria aguda. 142
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Fracaso multiorgánico. 2.17. CLASIFICACIÓN DE LAS DIETAS ENTERALES GRUPO I: PREPARADOS POLIMÉRICOS Son aquellos en los que los nutrientes energéticos se encuentran en su forma macromolecular intacta. Son alimentos naturales homogeneizados o mezclas de nutrientes obtenidos de los alimentos mediante distintos procedimientos físicos en los que, a su vez, generalmente se elimina el residuo. Su utilización requiere que el intestino delgado mantenga una cierta capacidad motora, digestiva y absortiva. Tienen osmolaridad moderada y aceptable sabor. Se subdividen en tres apartados: a. Poliméricas normoproteicas: El contenido proteico supone el 11-18% del total energético. Definimos como normoproteicas aquellas fórmulas en las que la relación kilocalorias no proteicas/g de nitrógeno es mayor de 120. Es el grupo de preparados más numerosos, por ser más frecuentes sus indicaciones. En efecto, salvo en casos de requerimientos proteicos muy aumentados, es ésta la proporción idónea de aporte de nutrientes energéticos. Un excesivo aporte proteico en situaciones de ayuno simple o estado catabólico moderado puede suponer una sobrecarga metabólica innecesaria y un “despilfarro nutricional”. Suelen ser presentados de forma líquida, y la densidad calórica es de 1 Kcal/ml. b. Poliméricas normoproteicas concentradas: Con las mismas características que las anteriores, pero su presentación es líquida y en forma concentrada, es decir, con una dilución de 1,5 kcal/ml. c. Poliméricas hiperproteicas: El contenido proteico supone más del 18% del total energético. Son aquellas en las que la relación kilocalorias no proteicas/g de nitrógeno se ve disminuida entre 75120. Están indicadas en situaciones de requerimientos proteicos muy aumentados, o severa deplección proteica, siempre que las funciones hepática y renal se mantengan. GRUPO II: PREPARADOS MONOMÉRICOS (“PRE-DIGERIDOS”) Son aquellos en los que las proteínas han sido artificialmente “digeridas”, es decir, hidrolizadas mediante técnicas enzimáticas industriales, hasta cadenas de 2 a 6 aminoácidos (oligopéptidos) y/o L-aminoácidos libres. Los hidratos de carbono de estos preparados son aportados, lógicamente, en su forma hidrolizada parcial y las grasas, en un porcentaje variable, como triglicéridos de cadena media (MCT), cuya absorción se mantiene aún cuando la actividad lipolítica esté muy comprometida o los mecanismos absortivos disminuidos.
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En su conjunto, son fórmulas indicadas en todos aquellos casos en que la capacidad anatómica y/o funcional del intestino delgado se encuentre severamente disminuida, o se requiera un reposo del mismo, aunque cabe decir que su utilización es cada vez más escasa. Se subdividen: a. Preparados peptídicos normoproteicos: contenido proteico entre el 11-18% de la energía total (Kcal no proteicas/g N 2 >120). b. Preparados peptídicos hiperproteicos: contenido proteico >18% de la energía total (Kcal no proteicas/g N 2 <120). c. Preparados monoméricos aportando aminoácidos (dietas elementales). GRUPO III: PREPARADOS ESPECIALES Se engloban aquí aquellos preparados que poseen alguna característica distintiva en relación a sus aplicaciones. La mayoria de ellos son fórmulas nutricionales que se apartan de los criterios de equilibrio nutricional en cuanto a contenido de nutrientes energéticosno energéticos, para adaptarse a las especiales necesidades metabólicas, y por tantotricionales, de algunos pacientes, dependiendo de la patología. Se subdividen: a. Con fibra. Hoy día, numerosas dietas poliméricas la contienen, de diferentes tipos y con variadas combinaciones, tanto solubles como insolubles. Dada su creciente presencia entre las dietas “estándar”, más bien deben considerarse como una variante de aquellas y no como una dieta especial. b. Hepatopatías crónicas: Las proteinas se aportan como mezcla de aminoácidos, con predominio de cadena ramificada: leucina, isoleucina y valina, y menor aporte de aromáticos. Ricas en hidratos de carbono y aporte restringido de electrolitos. c. Nefropatia crónica: Aportan una cantidad de proteínas limitada, y en forma de aminoácidos esenciales más histidina. Ricas en hidratos de carbono y con aporte electrolítico muy bajo. d. Insuficiencia respiratoria: Invierten la relación calórica grasas/carbohidratos, con disminución de éstos, para disminuir en lo posible la producción de CO 2 en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. e. Inmunomodulación o estrés hipermetabólico: Se trata de dietas hiperproteicas, con nutrientes especiales (A. Grasos n3, nucleótidos, arginina, glutamina etc...), que parecen reportar beneficios en el paciente con elevado estrés metabólico y/o inmunocomprometido. f. Pediátricos: Especialmente diseñadas, tanto en macro como en micronutrientes, para la población infantil. g. Hiperglucemias: Dietas adaptadas al paciente hiperglucémico, bien por diabetes o por hiperglucemia de estrés.
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h. Obesidad: Fórmulas de ayuno modificado. GRUPO IV: SUPLEMENTOS Y MÓDULOS NUTRICIONALES Los suplementos son fórmulas que aportan uno o varios nutrientes pero no en cantidades suficientes para cubrir los mínimos diarios, por lo que no deben ser utilizados como dieta completa. Los módulos son preparados compuestos por un sólo tipo de nutriente o que contiene cantidades mínimas de otros. Existen distintos tipos según los nutrientes que los componen: a. Módulos hidrocarbonados: Formados básicamente por polímeros de glucosa y monosacáridos. Aportan también electrolitos. b. Módulos lipídicos: LCT y MCT. Algunos MCT son enriquecidos en ácidos grasos esenciales. c. Módulos proteicos: Pueden aportar aminoácidos totales, esenciales o ramificados. Algunos contienen oligoelementos y/o minerales. En la Figura 3 se presenta un algoritmo orientativo para la selección de la dieta más adecuada al paciente con una patología concreta 2.18. NUTRICION ENTERAL. CONCEPTO Y TIPOS Definimos la nutrición parenteral (NP) como el aporte de nutrientes por vía venosa. Aunque históricamente son numerosos los intentos de administrar nutrientes por dicha vía, fue Dudrick quien consiguió, en 1968, rentabilizar clínicamente esta técnica que desde entonces se ha hecho habitual en los hospitales. Simultáneamente, la nutrición parenteral ha evolucionado considerablemente, tanto en lo que respecta a las diferentes técnicas de fabricación, preparación, utilización, vías y controles, como a los propios productos que poco o nada tienen que ver con los iniciales. La finalidad, sin embargo, sigue siendo la misma: mantener un adecuado estado nutritivo que ayude a la resolución de la enfermedad de base y permitir el reposo del aparato digestivo en aquellos pacientes en los que esté indicado. La NP debe aportar todos los nutrientes esenciales: agua, hidratos de carbono, grasas, proteínas, sales minerales, vitaminas y oligoelementos. Será necesario aportarlos en forma elemental ya que se obvia el paso por el aparato digestivo y el filtro hepático. La preparación de las unidades nutrientes se centraliza en el Servicio de Farmacia donde se mezclan de forma estéril en cabinas de flujo laminar horizontal. Ello permite reducir las posibilidades de contaminación bacteriana, ya que las mezclas nutritivas son excelentes medios de cultivo de gérmenes, o de incompatibilidad fisico-química de los nutrientes entre sí, que pueden provocar precipitaciones y pérdidas de actividad, por lo que la selección de los productos de nutrición ha de ser cuidadosa, estudiando sus interrelaciones. 145
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Generalmente se añaden aminoácidos, glucosa y lípidos en una sola bolsa. Es el sistema que se denomina “todo en uno”. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en pediatría , interesa administrar separadamente los lípidos en y con el resto de nutrientes juntos en la misma bolsa. Algunos términos utilizados en nutrición parenteral son: NP - COMPLETA O TOTAL (NPT) Se aportan todos los principios inmediatos, carbohidratos, grasas y aminoácidos, así como vitaminas, minerales y oligoelementos para intentar cubrir todos los requerimientos. Se administra por vía central. NP - PERIFÉRICA (NPP) Se administra por vía periférica y suele ser incompleta, aunque si se utilizan lípidos puede ser suficiente para cubrir todos los requerimientos. Su principal inconveniente es la elevada incidencia de flebitis debido a la alta osmolaridad. Hoy día es poco habitual esta forma de administración. NP - HIPOCALÓRICA (NPH) Cubre las necesidades proteicas pero con un bajo aporte enérgetico. Está indicada en el postoperatorio inmediato o cuando se supone una nutrición parenteral de corta duración. Se administra con frecuencia por via periférica pero debería hacerse por via central. No debe mantenerse más de 5-7 días. NP- SUPLEMENTARIA (NPS) Cuando se trata de complementar la vía oral o enteral. Tras realizar el cálculo de necesidades diarias, se administra por esta vía todo lo que, por el motivo que sea, no se puede administrar por vía digestiva. NP- DOMICILIARIA (NPD) Cuando se realiza fuera del hospital, estando el paciente en su propio domicilio. Con frecuencia suele ser cíclica o intermitente. Suele precisar un entorno familiar y/o social adecuado para soportar, al menos en parte, el control de la NP. Dependiendo del aporte calórico y nitrogenado puede ser hipercalórica, normocalórica o hipocalórica e hiperproteica, normoproteica o hipoproteica. 2.19. VÍAS Y MECÁNICA DE ADMINISTRACIÓN. CONTROLES BÁSICOS VÍAS DE ACCESO Y MECÁNICA DE ADMINISTRACIÓN La vía de acceso venoso en nutrición parenteral (NP) puede ser periférica o central. La vía periférica se utilizará sólo cuando la osmolaridad de la solución lo permita, debiendo ser inferior a 800 mOsm/l, lo que normalmente impide el aporte adecuado de calorías y proteínas. Puede ser útil en pacientes con buen estado nutricional, que tengan necesidades calóricas y proteicas no muy elevadas, sin restricción de volumen y durante corto periodo de tiempo, no superior a cinco días, o como fase intermedia entre nutrición parenteral central y nutrición enteral, o como suplemento de ésta cuando se considere insuficiente, o en el preoperatorio y postoperatorio inmediato en paciente no complicado.
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El acceso venoso central es, sin duda, el de elección. Requiere la implantación de un catéter en una vena de grueso calibre cuyo mantenimiento y manipulación debe realizarse con unas normas rigurosas de asepsia. La cateterización de la vena cava inferior a través de la vena femoral se asocia con una alta incidencia de infección y sepsis, por lo que debe deshecharse. La vena cava superior puede cateterizarse a través de las venas basílica, cefálica, yugular externa, yugular interna y subclavia vía supraclavicular o infraclavicular. La elección dependerá de la experiencia del médico y de las condiciones del enfermo. Los catéteres en el brazo limitan la movilidad del paciente pero al mismo tiempo tienen una técnica de inserción más sencilla. Es preferible la basílica, ya que la cefálica tiene un mayor índice de trombosis. La yugular interna es de acceso relativamente fácil y con pocas complicaciones, pero también limita la movilidad. La vía de elección es, sobre todo para nutriciones de media o larga duración, la subclavia infraclavicular, que permite una perfecta sujección torácica y libertad de movimientos, aunque precisa personal con experiencia y tiene mayor índice de complicaciones. La utilización de nuevos materiales, y particularmente poliuretano y silicona, permite canalizaciones prolongadas sin problemas añadidos e incluso nutrición parenteral domiciliaria en los casos en que esté indicada. Antes del inicio de la infusión, debe controlarse mediante radiografía de tórax la correcta posición del catéter. La vía venosa debe reservarse para uso exclusivo de la NP, por lo que es recomendable la inserción de catéteres de dos o tres luces. Aunque en ocasiones pueda ser necesaria la adición de medicamentos a las bolsas, esta práctica debe desaconsejarse, a excepción de la insulina en los pacientes que la precisen, ya que se ha comprobado su buen índice de recuperabilidad (87%-92%). En el ámbito hospitalario la NP debe administrarse a ritmo constante las 24 horas del día, con objeto de evitar cambios bruscos en la volemia, osmolaridad, glucemia y demás valores biológicos, por lo que debe ser obligada su utilización con bomba de perfusión y su inicio gradual a lo largo de 2-3 días. Si se debe interrumpir la infusión por cualquier motivo, se administrará una glucosa al 10% al mismo ritmo que llevaba la NP. Debe darse de forma simultánea la fuente energética (carbohidratos y grasas) y la plástica (aminoácidos) para el correcto metabolismo de éstos últimos. 2.20. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES En términos globales, la nutrición parenteral está indicada en todo paciente que “no pueda, no deba o no quiera” ingerir alimentos por vía digestiva, tanto de forma oral como por sonda, o lo haga en cantidad insuficiente. Más que un listado de patologías o grupo de patologías susceptibles de NP, consideramos más útil una normativa general con los criterios para la iniciación de nutrición por vía venosa. Son los siguientes: 1. Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal deben permanecer en ayuno absoluto, independientemente del motivo, durante un máximo de siete días. Pueden beneficiarse 147
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de una nutrición parenteral hipocalórica (central o periférica), siendo la indicación más habitual la denominada clásicamente “protein sparring”, con aporte normoproteico e hipocalórico, bien de glucosa o polioles, en el preoperatorio o postoperatorio inmediato, aunque puede ser útil en pacientes que van a someterse a exploraciones que precisan mantener el ayuno, o en hemorragias moderadas del aparato digestivo superior. 2. Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal se les supone un periodo de ayuno absoluto igual o superior a siete días, sin ninguna patología específica hipercatabólica añadida (cirugía digestiva reglada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, algunos pacientes con patología neurológica, neoplasias no complicadas). Se beneficiarán de nutrición parenteral estándar para paciente normocatabólico o ligeramente hipercatabólico. 3. Pacientes que presentan de entrada un estado hipercatabólico secundario a su patología de base (sepsis, politraumatismo, gran quemado, cirugía mayor), o que encontrándose en el grupo anterior sufren una complicación que los hace hipercatabólicos. Se administrará una nutrición parenteral para paciente altamente hipermetabólico. Será de indicación absoluta si además coexiste una alteración funcional y/o anatómica parcial o completa del tracto gastrointestinal. La indicación es relativa si la vía digestiva permanece intacta, debiendo valorarse entonces otros factores, como grado de catabolismo nitrogenado, volúmenes necesarios, sedación-relajación etc... 4. Pacientes desnutridos que no pueden o no quieren alimentarse por vía digestiva (neoplasias digestivas, enfermedades consuntivas, inmunodeprimidos sin patología complicativa, anorexia nerviosa). Se iniciará nutrición estándar para paciente medianamente hipercatabólico. Si la alteración de la vía digestiva es parcial, deberá valorarse el grado de desnutrición y su etiología para instaurar una nutrición mixta entero-parenteral. 5. Pacientes con patología crónica y descompensación aguda (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes). Se administrará una nutrición específica adaptada a su patología, que podrá ser enteral o parenteral dependiendo del estado funcional de su aparato digestivo y de la patología intercurrente frecuentemente asociada. La nutrición parenteral está contraindicada de forma absoluta en todo paciente con vía digestiva normofuncionante y que tenga cubiertas sus necesidades nutricionales, tanto calóricas como proteicas, con la dieta oral o los productos de nutrición enteral que existen actualmente en el mercado farmaceutico. 2.21. NUTRIENTES EN NUTRICIÓN PARENTERAL. Puesto que el objetivo último de la nutrición parenteral es el mantenimiento de un adecuado estado nutricional, debe proporcionarse al organismo todos los nutrientes necesarios y en la cantidad adecuada para que ello sea posible. Dichos nutrientes se clasifican en tres grandes grupos: fuente calórica, fuente proteica y micronutrientes. La primera la componen hidratos de
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carbono y grasas; la segunda se administra con mezclas de aminoácidos y se cuantifica en gramos de nitrógeno; la tercera se compone de minerales, oligoelementos y vitaminas. APORTE CALÓRICO En la actualidad está aceptado el uso combinado de hidratos de carbono y lípidos conjuntamente como aporte enérgetico no nitrogenado. La glucosa como único substrato, que se llegó a utilizar antigüamente, presenta demasiados inconvenientes: hiperglucemia, diuresis osmótica, deshidratación, necesidad de utilizar grandes dosis de insulina exógena, alteraciones en el funcionalismo hepático, formación de hígado graso y aumento de la producción de CO 2. Por todo ello, se aconseja que el 30-50% de la energia se aporte en forma de lípidos. 1. Hidratos de carbono. El carbohidrato ideal debería reunir las siguientes condiciones: alto valor calórico utilizable, disponibilidad del sustrato y sus metabolitos por todos los tejidos, alta tasa de utilización metabólica tanto en sanos como en enfermos, sin efectos secundarios, compatiblidad con otros nutrientes, alto dindel renal de eliminación, no producir flebitis, no reaccionar con el cristal o los plásticos. Es evidente que dicho producto no existe, ya que todos presentan algún tipo de inconveniente. Los más utilizados son: a. Glucosa: Es el carbohidrato que mayores ventajas presenta en nutrición parenteral. Es utilizable como fuente de energia por todos los tejidos y es el mejor tolerado en situaciones normales. Sin embargo, en pacientes con un grado elevado de estrés metabólico existe una deficiente utilización de la glucosa y una sobreproducción de glucosa endógena que no es frenada ni por la hiperinsulinemia existente ni por el aporte exógeno de insulina. Por ello, no es recomendable sobrepasar la velocidad de 4 mg/kg/min en nutrición parenteral ya que la administración de grandes cantidades de glucosa no mejora la situación metabólica y puede producir efectos indeseables. La glucosa aporta 4 kcal/g. Las cantidades diarias recomendadas son de 2-5 g/kg/día. Se encuentra comercializada en concentraciones que van desde el 5 al 70% (50 a 700 g/l) que contienen desde 200 kcal/l a 2800 kcal/l, respectivamente. La osmolaridad aumenta a medida que aumenta la concentración llegando a ser mayor de 3500 mOs/l en las más concentradas. Su pH es ácido, tanto más cuanto mayor sea la concentración. Sin embargo, al mezclarla con los aminoácidos se aproxima a la neutralidad permitiendo la adición del resto de los nutrientes sin problemas de incompatibilidad. b. Otros carbohidratos: Como ya hemos comentado, en los pacientes con estrés metabólico existe hiperglucemia con respuesta disminuida a la insulina, lo que ha hecho buscar alternativas a la glucosa como fuente única de carbohidratos. – La fructosa ha sido recomendada como alternativa a la glucosa en pacientes diabéticos o con estrés metabólico severo. No es un buen substrato de forma aislada. Se utiliza en mezclas junto a glucosa y xilitol (en proporción 2:1:1) en el síndrome de resistencia insulínica. Se metaboliza en hígado a glucosa en un 70%. 149
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– El xilitol es un polialcohol utilizado en situaciones de agresión, en la mezcla antes citada. Se metaboliza en hígado en un 80% – El sorbitol es también un polialcohol. Se metaboliza en el hígado a fructosa. No deben sobrepasarse los 150-200 g/dia. Forma parte de algunos preparados de nutrición parenteral periférica hipocalórica. – El glicerol es un derivado de la hidrólisis de los lípidos cuyo metabolismo está muy relacionado con los hidratos de carbono. Su principal ventaja es la mínima respuesta insulínica que provoca. No debe sobrepasarse la dosis de 0,74 g/kg/dia. Forma parte de preparados de nutrición parenteral periférica hipocalórica. Los carbohidratos alternativos están lejos de ser substratos ideales. Su densidad calórica no es superior a la de la glucosa. Ninguno de ellos puede ser utilizado como única fuente hidrocarbonada (salvo en nutrición hipocalórica), ya que las cantidades necesarias podrían producir efectos secundarios. Su independencia insulínica es tan sólo parcial (salvo en el glicerol) ya que todos se metabolizan en parte a glucosa en el hígado. La fructosa y el sorbitol pueden producir graves efectos adversos en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa. Por todo ello, estos productos solo tienen interés en nutrición hipocalórica, en pacientes diabéticos y en pacientes con un grado severo de estrés metabólico que puedan beneficiarse de la menor dependencia insulínica de estos preparados, que en caso de utilizarse en nutrición completa deberán formar parte de mezclas como la anteriormente citada: fructosa/glucosa/xilitol. 2. Grasas. Hoy en día su uso está no solo plenamente aceptado sino incluso recomendado como nutriente imprescindible, a pesar de las reticiencias iniciales debidas a la baja tolerancia de los primeros preparados procedentes de semillas de algodón. Los productos actuales, en gran parte, son emulsiones lipídicas que contienen triglicéridos de cadena larga (LCT) procedentes del aceite de soja. Utilizan fosfolípidos procedentes de yema de huevo (lecitina) como emulsionante y glicerol para isotonizar la emulsión y conseguir un pH fisiológico. Existen presentaciones al 10% y al 20% que han probado su buena tolerancia durante 30 años de utilización y, últimamente, al 30%. Recientemente se han incorporado a las emulsiones lipídicas los triglicéridos de cadena media (MCT) procedentes del aceite de coco. Se presentan comercialmente en mezclas con los LCT (MCT/LCT al 50%). Los MCT presentan algunas ventajas sobre los LCT: su hidrólisis plasmática a ácidos grasos libres es muy rápida, no precisan carnitina para entrar en la mitocondria, son una fuente energética más rápida que los LCT, son protectores de la función hepática. Su inconveniente es que no contienen ácidos grasos esenciales, por lo que no pueden utilizarse como fuente única de lípidos. APORTE PROTEICO Se realiza en forma de soluciones con 18-20 aminoácidos en forma levógira. Deben aportarse obligatoriamente los aminoácidos esenciales (valina, leucina, isoleucina, treonina, lisina, 150
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metionina, fenilalanina y triptófano), aunque a estos ocho aminoácidos propuestos inicialmente por Rose, hay que añadir otros que en condiciones especiales o en una patología o grupo de edad concreto, pueden llegar a ser indispensables. En enfermos renales debe considerarse también como esencial la histidina. En niños histidina y cisteína. En neonatos y prematuros la taurina y parcialmente la tirosina. En adultos, arginina y glutamina en situaciones de estrés hipermetabólico. El aporte proteico se mide generalmente en gramos de nitrogéno (g de N 2): 1 g de N 2 equivale a 6,25 g de proteínas de alto valor biológico. Definimos el cociente E/T como la proporción entre la cantidad total en gramos de aminoácidos esenciales (E) y la cantidad de nitrógeno total en gramos (T) incluyendo los aminoácidos esenciales y los no esenciales. Se considera que en las soluciones estándar de aminoácidos, esta relación debe estar en torno a 3. También debe tenerse en cuenta el porcentaje de aminoácidos ramificados que debe situarse en un 20-25%. AGUA Y ELECTROLITOS Deben aportarse entre 35-50 ml/kg/dia, ajustándose en función del balance hídrico. El sodio y el potasio se ajustarán diariamente en función de las pérdidas y del nivel plasmático. Calcio y magnesio deben aportarse diariamente. En caso necesario pueden aportarse fosfatos en forma de sales sódicas o potásicas, vigilando siempre la compatibilidad física con el calcio, especialmente si el volumen de la nutrición es pequeño. A modo de orientación, la tabla siguiente expone las cantidades recomendadas TABLA 10: RECOMENDACIONES DIARIAS DE MINERALES
MICRONUTRIENTES 1. Vitaminas: Las vitaminas se encuentran implicadas en la utilización de sustratos energéticos y en la síntesis proteica, mantenimiento de las defensas normales del organismo y cicatrización de heridas. En el momento actual, los síndromes claros de deficiencia vitamínica son raros, sin
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embargo, son frecuentes carencias más moderadas, especialmente en los grupos de riesgo. Con frecuencia los síntomas y signos que aparecen son poco llamativos y nada específicos. 2. Oligoelementos: Zinc, cobre, hierro, manganeso, molibdeno, cromo, selenio, iodofluor. De ellos debe prestarse especial atención al zinc, ya que son frecuentes las deficiencias. En los pacientes con requerimientos o pérdidas incrementadas de zinc deberá suplementarse individualmente, adicionándose a la bolsa de nutrición. Se considera que en pacientes con estrés o drenaje de heridas deben administrarse 10-15 mg/d de zinc y 12-17 mg/d en pacientes con pérdidas intestinales. El hierro debe individualizarse en función de las necesidades del paciente, suplementándose por vía im o iv si es necesario. Los oligoelementos aceleran la degradación de algunas vitaminas. Por ello, es práctica habitual en la preparación de las bolsas de nutrición, añadir las vitaminas y los oligoelementos en días alternos. TABLA 11: RECOMENDACIONES DIARIAS DE VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
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