Skenario "nyeri ekstremitas" Laki-laki umur 36 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama nyeri pada daerah siku kanan menjalar ke lengan bawah yang dirasakan sejak 9 bulan lalu. Keadaan ini dirasakan semakin bertambah berat terutama bila penderita memflexikan sikunya. Ada riwayat fraktur supracondylar pada waktu berusia 5 tahun. Pada siku kanan terlihat valgus deformitas, gangguan sensoris pada ujung jari kelingking. Atrophy otot pada web space KATA SULIT º Valgus deformitas Adanya kelainan dari valgus, yakni angulasi secara imajiner yang tidak ada hubungannya dengan lingkaran imajiner dimana penderita ditempatkan. º Web space 1 º Fraktur Supracondylar KATA/KALIMAT KUNCI º Laki – laki umur 36 tahun º Nyeri pada daerah siku kanan menjalar ke lengan bawah º Dirasakan sejak 9 bulan lalu º Nyeri bertambah bila memflexikan siku º Riwayat fraktur supracondylar (usia 5 thn) º Valgus deformitas (siku kanan) º Gangguan sensoris (ujung jari kelingking) º Atrophy otot pd web space I
PERTANYAAN 1. Bagaimana topografi extremitas atas? 2. Jelaskan mekanisme nyeri pada extremitas! 3. Bagaimana hubungan riwayat fraktur dengan kasus? 4. Jelaskan DD kasus! 5. Jelaskan penyebab terjadinya sindrom jebakan! 6. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis? 7. Bagaimana penatalaksanaan penyakit pasien pada skenario? JAWABAN PERTANYAAN 1. Innervasi Ekstremitas Superior Secara umum, extremitas superior dipersarafi oleh cabang-cabang plexus brachialis. Cabang-cabang terminal plexus brachialis adalah N.musculocutaneus, N.medianus, N.ulnaris, dan N.radialis º Nervus medianus Dibentuk oleh radix superior dari fasciculus lateralis dan radix inferior dari fasciculus medialis, berada di sebelah lateral arteria axillaris. Dibentuk oleh serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C5 – Thoracal 1. Sepanjang brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis, mula-mula berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut kira-kira pada pertengahan brachium, selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di sebelah
arteria brachialis. Di dareah brachium nervus ini tidak memberi percabangan. Memasuki daerah antebrachium, n.medianus berada di antara kedua caput m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial antebrachium, oleh karena itu disebut nervus medianus, berada di sebelah profunda m.flexor digitorum sublimis. Di regio antebrachium, nervus ini mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars lateralis m.flexor digitorum profundus, dan m.pronator quadratus. º Nervus ulnaris Merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di sebelah medial a.axillaris, selanjutnya berada di sebelah medial a.brachialis. Pada pertengahan brachium, saraf ini berjalan ke arah dorsal menembusi septum intermusculare medial, berjalan terus ke caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris humeri. Di daerah brachium n.ulnaris tidak memberi percabangan. Saraf ini masuk regio anterbrachium dengan melewati celah antara kedua caput m.flexor carpi ulnaris, lalu berjalan di antara m.flexor carpi ulnaris dan m.flexor digitorum profundus. Di sebelah distal pertengahan antebrachium n.ulnaris memberi dua cabang cutaneus, yaitu: 1) ramus dorsalis, yang berjlaan ke dorsal, berada di sebelah parofunda tendo m.flexor carpi ulnaris, mempersarafi kulit pada sisi ulnaris manus dan facies dorsalis 1½ jari, sejauh phalanx intermedia; 2) ramus palmaris, yang mempersarafi kulit sisi ulnaris pergelangan tangan dan manus. Pada regio manus, n.ulnaris terbagi ke dalam ujung-ujung terminal, yaitu:
1) ramus superficialis, mempersarafi m.palmaris brevis, lalu terbagi dua membentuk nn.digitales palmares communes. Cabang ini mempersarafi kulit 1 ½ jari bagian medial, pada facies palmaris seluruhnya dan pada facies dorsalis sampai phalanx distalis; 2) ramus profundus, yang berjalan bersama dengan arteri ulnaris, mempersarafi otot-otot hypothenar, memberi dua buah cabang yang masing-masing menuju ke ruang interossea, bersifat motoris untuk mm.interossei. Juga mempersarafi kedua otot lumbricales bagian medial. Ramus profundis ini berakhir dengan mempersarafi m.adductor pollicis dan m.interosseus palmaris I. º Nervus radialis Merupakan cabang terbesar dari plexus brachialis, merupakan lanjutan dari fasciculus posterior. Berjalan menyilang pada tendo m.latissimus dorsi, melewati tepi caudal m.teres major, di antara caput longum m.triceps brachii dan humeris. Saraf ini berjalan ke distal melingkari humerus, berada di dalam sulcus spiralis bersama dengan arteria profunda brachii. Tiba pada sisi lateal brachium n.radialis menembusi septum intermusculare lateral, berjalan di antara m.brachialis dan m.coracobrachialis, di sebelah ventral epicondylus lateralis humeri, terbagi menjadi ramus superficialis dan ramus profundus. Ramus superficialis nervi radialis merupakan lanjutan dari n.radialis, berjalan pada sisi lateral antebrachium, ditutupi oleh m.brachioradialis. Setelah mencapai facies dorsalis pergelangan tangan, nervus ini bercabang dua mementuk ramus lateralis dan ramus medialis. Ramus lateral kecil dan mempersarafi kulit bagian radialis. Ramus medialis mengadakan anastomose dengan cabang-cabang nervus cutaneus antebrachii lateralis dan ramus dorsalis nervi ulnaris, selanjutnya membentuk 4 buah nervus digitalis dorsalis, yang mempersarafi sisi ulnaris jari I, sisi radialis jari II, sisi ulnaris jari III dan sisi radialis jari III, sisi ulnaris jari III dan sisi radialis jari IV. º Nervus nusculocutaneus
Merupakan cabang dari fasciculus lateralis dan berpusat pada medulla spinalis segmen C 5 – 7, menembusi m.coracobrachialis, berjalan menyilang le arah lateral di antara m.biceps brachii dan m.brachialis. Memberi cabang ramus muscularis untuk m.coracobrachialis, m.biceps brachii, dan m.brachialis. Saraf ini berjalan meninggalkan tepi lateral m.biceps brachii, tembus fascia, melanjutkan diri sebagai nervus cutaneus antebrachii lateralis, yang mempersarafi facies lateralis regio antebrachium. Sistema Arteriosum - Arteria Brachialis Dengan percabangan : Areteria Profunda brachii, arteria nutricia humeri, arteria collateralis ulnaris superioris, arteria collateralis ulnaris inferior, dan rami musculares. - Anastomose di sekeliling Articulatio Cubiti dikeal juga dengan nama Rete articulatio Cubiti. Dibagi menjadi yang terletak di bagian ventral dan di bagian dorsal epicondylus - Arteria radialis dengan diameter lebih kecil daripada arteria ulnaris. Dibagi menjadi tiga bagian. - Arteria Ulnaris, setelah dipercabangkan oleh arteri brachialis maka arteria ulnaris berjalan oblique ke arah caudal, mencapai sisi ulnaris antebrachium, memberi percabangan sebagai berikut : Pada antebrachium, arteria recurrens ulnaris anterior, arteria recurrens posterior, arteria interossea communis, rami musculares. Pada pergelangan tangan arteria interossea anterior dan arteria interossea posterior. Pada manus arcus palmaris superficialis, ramus palmaris profundus. Sistema Venosum Terdiri dari vena superficialis dan vena profunda. Vena superficialis terdiri dari vena cephalica dan vena basilica. Pada fossa cubiti
terdapat vena mediana cubiti. Vena profunda berjalan bersama-sama dengan arteri bersangkutan. 2. Mekanisme Nyeri pada Ekstremitas Nyeri pada ekstremitas disebabkan oleh banyak hal. Namun penyebab yang paling sering adalah trauma atau fraktur pada daerah yang dilalui serabut saraf. Dapat juga karena tendinitis maupun peradangan atau pembengkakan tendon yang menjepit nervus yang ada di dekatnya. Apabila daerah yang dilalui serabut saraf mengalami tekanan yang berlebihan, tidak menutup kemungkinan tekanan pada daerah nervus ulnar, nervus radialis, maupun nervus medianus yang dapat disebabkan oleh beberapa cara. Dapat juga bila jaringan ikat (penyambung) disekitar nervus menebal, atau adanya perubahan/variasi dari struktur otot yang berada di sekitar nervus. Sebagai contoh, bila siku diposisikan dengan keadaan tulang yang menekan, maka akan menekan nervus ulnaris pula. Bila meletakkan lengan di atas meja dengan sisi bagian dalam siku yang melekat pada sisi meja, lengan akan terasa nyeri akibat penekanan nervus ulnar ini, dan bila berlangsung dalam jangka waktu yang lama, kekakuan dan nyeri akan persisten.
3. Hubungan Riwayat Fraktur dengan Kasus Fraktur suprakondilar yang dialami pasien pada masa anak-anak merupakan fraktur supracondylar humer (transkondiler) yang berdasarkan pergeseran fragmen distal. Dikenal dua tipe, yakni tipe posterior (tipe ekstensi yang merupakan 99% dari seluruh jenis fraktur suprakondilar humeri dengan fragmen distal bergeser ke arah posterior) dan tipe anterior (anti fleksi, yang fragmen distal bergeser ke arah anterior). Bila pada pasien mengalami fraktur tipe ekstensi, maka kemungkinan untuk valgus deformitas yang muncul dalam skenario setelah dewasa akan muncul, dan dengan demikian, akan mampu menekan perjalanan dari nervus yang berada di sekitar daerah tersebut.
4. DD Kasus Pada kasus, nyeri terjadi pada daerah siku kanan menjalar ke bagian bawah. Dari riwayat penyakit diketahui bahwa penderita pernah mengalami fraktur supracondylar. Hal inilah yang kemungkinannya menimbulkan nyeri. Maka dengan penekanan nervus yang terlihat dengan gejala pada pasien, didapatkan diagnosis banding sebagai berikut: 1. Carpal Tunnel Syndrome. Atau disebut juga CTS/Sindrom terowongan Karpal. Sindrom ini terjadi pada pergelangan tangan. Penyebab yang pasti umumnya tidak diketahui. Pada beberapa kasus kelainan ini ditemukan bersama dengan fraktur pergelangan tangan, osteoarthritis, penyakit Paget Tulang, mieloma, akromegali, hipertiroidisme, penderita diabetes, alkoholisme. Gambaran klinis : kelainan ini terutama ditemukan pada wanita berumur 40 – 60 tahun, bersifat bilateral sebesar 20 – 30% dan biasanya berlangsung 6 – 12 bulan. Ditemukan rasa tebal, perih, dan tertusuk pada jari terutama pada bagian ujung ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Gejala bertambah hebat pada malam hari, pada saat bangun, pada waktu mengangkat tangan atau setelah mengerjakan sesuatu seperti menjahit, mengetik. Gejala dapat bertambah berat pada masa kehamilan. Bila kelainan sudah berlangsung lama, maka terdapat atrofi muskulus abduktor pollicis brevis pada bagian penonjolan thenar disertai gangguan sensibilitas. Diagnosis : sebanyak setengah dari penderita memiliki gejala klinis yang ringan. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik semata-mata, selain itu diagnosis dapat ditegkkan dengan elektro diagnosis dengan pemeriksaan konduksi saraf. Pengobatan : 1. Konservatif :
1. Pemberian obat-obatan seperti vitamin B12 untuk jangka waktu yang panjang 2. Pemakaian bidai pada lengan bawah 3. Injeksi lokal hidrokortison 2. Operatif : Tindakan operatif yang dapat dilakukan berupa dekompresi dan pemotongan retinaculum fleksor pada pergelangan tangan disertai dengan neurolis eksterna/interna pada nervus medianus. Semua perdarahan kecil harus diligasi agar tidak terjadi fibrosis di kemudian hari. Pada saat ini dengan kemajuan teknologi pembedahan, tindakan operasi dapat dilakukan denga artroskopi untuk membebaskan semua jepitan 1. Cubital Tunnel Syndrome Atau disebut juga dengan Jepita saraf ulnaris pada bagian Siku. Cubital tunnel syndrome adalah kondisi yang menyebabkan saraf ulnaris yang berada di siku terjepit. Nervus ulnaris masuk ke dalam kompartemen ekstensor dari lengan atau melalui septum intermuskularis ulnaris pada insersi muskulus deltoideus. Selanjutnya saraf ini berada di belakang epikondilus medialis humerus dan mencapai kompartemen fleksor pada lengan bawah dan berjalan di antara olekranon dan kaput epikondilus dari fleksor karpi ulnaris. Jepitan pada sendi diku ini juga disebut neuritis ulnar, pada daerah ini biasanya disebabkan oleh adanya tekaan di bagian belakang epikondilus lateralis. Gambar di atas menunjukkan Jepitan Saraf Ulnaris Pada anak-anak biasanya disebabkan oleh karena valgus pada sendi siku serta fraktur kondilus lateralis humeri dan pada orang dewasa karena oleh karena adanay penyempitan atau traksi yang berulangulang. Penyempitan dapat terjadi oleh adanya osteoartritis atau osteofit pada cekungan nervus ulnaris. Pada kedua keadaan ini, saraf mengalami fibrosis dan apabila tidak dilakukan tindakan sesegera mungkin maka kelainan akan bersifat secara reversible.
Gambaran klinis : gambaran klinis yang biasa ditemukan yaitu penderita mengeluh adanya rasa tebal dan nyeri di sekitar distribusi nervus ulnaris atau adanya gangguan gerakan halus pada perjarian misalnya pada pemain musik. Pada pemeriksaan ditemukan hlangnya persarafan sensoris nervus ulnaris pada sebagian jari kelingking dan sebagian metakarpal serta terdapat artrofi dan kelemahan otot-otot yang dipersarafi nervus ulnaris dan keadaan kulit yang dilewati oleh nerevus ulnaris menjadi kering. Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan elektrodiagnostik. Gambar daerah pada manus yang dipersarafi oleh Nervus ulnaris Pengobatan : Tindakan operatif biasanya merupakanjalan terbaik dengan pembebesan atau transposisi nervus ulnaris pada tempat jepitan di pergelangan tangan .Setelah melewati pergelangan tangan, nervus ulnaris berjalan secara superfisial melewati ligamentum karpal transversa berjalan ke lateral os pisiform dan masuk ke dalam canalis Guyton. Setelah saraf itu terbagi dalam dua bagian yaitu bagian superficialis dan bagian profunda di dalam kanal dimana yang superficialis menginnervasi daerah kutaneus jari-jari tangan dan bagian profunda memberikan inervasi motorik pada tiga otot hipothenar, muskulus interosseus dan sebagian muskulus lumbrikalis dan muskuls abduktor pollicis. Dapat pula terjadi jepitan pada daerah ini yang disebabkan oleh adanya ganglion pada aspek palmaris sendi karpal yang menyebabkan tekanan pada cabang ini. 1. Radial Tunnel Syndrome Cabang interosseus posterior dari nervus radialis berada dalam saluran antara muskulus radialis dan muskulus brachioradialis. Nervus interossea posterior selanjutnya di belakang dan sekitar leher dari radius di antara kedua kaput muskulus supinator. Jepitan nervus radialis dapat terjadi sewaktu nervus interosseus posterior menuju supinator. Jepitan yang terjadi bisa berupa pita yang menekan, ganglion, lipoma, atau fibroma pada daerah leher radius. Neuropati radialis dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Faktor mana mungkin terjadi sendiri-sendiri atau secara bersamaan (multiple factors).
Misalnya, suatu diabetes melitus yang pada mulanya subklinis akan menjadi simptomatis sesudah adanya suatu trauma atau kompresi yang mengenai saraf. 1. Trauma Pada fraktur dan dislokasi, neuropati terjadi karena penekanan safar oleh fragmen tulang, hematom, kallus yang berbentuk sesudah fraktur, atau karena peregangan sarar akibat suatu dislokasi. Neuropati radialis sering terjadi pada fraktur kaput humerus. Presis nervus radialis dapat terjadi akibat tidur dengan menggantungkan lengan diatas sandaran kursi (Saturday night palsy), atau tidur dengan kepala diatas lengan atas. Akibat penekanan pada waktu saraf ini menembus septum intermuskularis lateralis. Pada tempat mana saraf ini terletak agak superfisial dan menempel pada tulang (Dyck 1987). Disamping itu trauma pada waktu olah raga, kerja, pemakain kruk, atau posisi tangan pada waktu operasi dapat menyebabkan terjadinya parese NR. 2. Infeksi. Dapat terjadi karena: sifilis, herpes zoster, lepres dan TBC. Bisa mengenai saraf atau banyak saraf 3. Toksi. Lebih spesifik mengenai nervus radialis adalah pada lead intoxication 4. Penyakit vaskuler 5. Neoplasma Lesi penyebab neuropati radialis dapat mengenai saraf disepanjang perjalanannya. Gejala yang timbul dipengaruhi oleh lokasi lesi: A. Pada level lengan atas lesi pada n.radialis dapat terjadi pada aksila, pada waktu melilit humerus di musculoradialis groove, atau sewaktu berjalan superfisial pada sisi lateral lenga atas. Menyebabkan parese semua otot yang diper sarafinya yaitu triseps, ekstensor pergelangan
tangan, ekstensor jari dan brakhioradialis, dan disertai defisit sensorik pada daerah yang dipersarafi yaitu sisi lateral-dorsal tangan, ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Lesi pada aksila dapat disebabkan kompresi oleh kruk, dislokasi sendi bahu, fraktur humerus dan luka tembus (Dejong 1979, Dyck 1975, Patten 1980). B. Lesi neuropati radialis Lesi neuropati radialis sewaktu melilit humerus atau sewaktu berjalan seperfisial pada aspek lateral lengan atas, sering akibat kelamaan menggantung lengan diatas sandaran kursi (Saturday nigth palsy), akibat tertekannya lengan karena posisi yang tidak tepat selama anestesi atau tidur, penggunaan tomiket yang tidak benar atau akibat iritasi dan kompresi oleh kallus sesudah fraktur tulang. Gejalanya: - tidak dapat ekstensi siku karena parese triseps - tidak dapat fleksi siku pada posisi lengan bawah antara pronasi dan supinasi karena parese m.brakhioradialis - tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m.brakhioradialis - tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m. supinator - wrist drop dan finger drop karena parese ekstensor pergelangan tangan dan jari - gangguan abduksi ibu jari tangan - refleks trispes negatif atau menurun - gangguan sensorik berupa parestesi atau baal pada bagian dorsal distal lengan bawah, sisi leteral dan dorsal tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah. C. Lesi pada bagian saraf yang berjalan antara septum intermuskularis
lateralis dan tempat dimana n.interosseus posterior menembus m.supinator mengakibatkan jari yang dipersarafi oleh nerpus ini. Gejalanya: - tidak dapat supinasi dan meluruskan jari - tidak ada wrist drop - refleks triseps positif - gangguan sensorik tidak ada D. Lesi pada punggung pergelangan tangan, hanya akan menimbulkan gejala sensorik, tanpa defisit motorik. 5. Penyebab Terjadinya Sindrom Jebakan • Kompresi akibat kompartemen yagn menyempit baik oleh karen penyakit lokal maupun sistemik atau karena adanya pembengkakan
jaringn di sekitarnya. • Ketegangan berulang -ulang pada saraf yang melalui struktur yang mengalami kelainan. • Tekanan karena penyembuhan tulang yang tidak baik, mis: pada nervus medianus. • Gesekan yang disebabkan oleh penyempitan yang berulang -ulang dari seranut saraf. • Dislokasi yang berulang-ulang.
6. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dapat berupa Radiologi maupun Tes Pemeriksaan Sindroma Jebakan.
Pada pemeriksaan radiologi, bila ditemukan osteofit (dapat karena pasien sebelumnya menderita osteoarthritis) maupun gambaran yang lebih jelas terhadap fraktur yang sebelumnya terjadi pada masa kanakkanak. Terlebih ditemukan keluhan berupa valgus deformiotas sehingga akan memudahkan menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan siondroma jebakan dapat dengan : Tes Tinel = dapat pada pemeriksaan narvus medianus dengan melakukan penekanan pada pertengahan ligamentum carpi transversum (volare). Tinels’ test postif jika timbul nyeri yang berarti terdapat penjepitan saraf. Pada pemeriksaan nervus ulnaris, penekanan dilakukan pada sulcus nervi ulnaris yatu di bagian posterior epicondylus medialis humeri. Jika positif jebakan nervus ulnaris, akan terasa nyeri yang hebat dan menjalar sepanjang perjalanan nervus ulnaris. Pada pemriksaan Jebakan nervus radialis, penekanan dilakukan pada bagian proksimal dari processus styloideus os radii. Phalent’s test = pada pemeriksaan jebakan nervus medianus, melakukan hiperfleksi pada pergelangan tangan dengan
mempertemukan kedua punggung tangan. Pada paseien yang menderita carpal Tunnel Syndrome, akan terasa nyeri yang sangat hebat. Pemeriksaan gangguan sensibilitas = yakni dengan pemeriksaan sensibilitas dari daerah yang dipersarafi oleh nervus medianus, ervus radialis. Dan nervus ulnaris. Adanya kekurang sensitifan pada pemeriksaan (dapat dengan menkan menggunakan benda tajam/tumpul) mengarahkan kita kepada jebakan nervus mana yang dialami. 7. Penatalaksanaan 1. Konservatif Ø obat anti inflamasi non steroid (NSAID) Ø Vitamin B6 100 mg/hari, masih kontroversi
Ø membatasi aktivitas pada siku, bila perlu menggunakan elbow pad selama beraktivitas untuk melindungi saraf dari tekanan langsung dari luar. 2. Bedah (tindakan operatif) Ø ulnar nerve transposition : membentuk terowongan baru dari otot flexor pada pada lengan. Nervus ulnaris dikeluarkan dari terowongan cubital dan ditempatkan pada terowongan baru yang telah dibuat tadi. Ø Dekompresi ulnar : dengan memotong salah satu ligamentum pada cubital tunnel untuk membuka terowongan dan mengurangi tekanan pada nervus Ø medial epicondylectomy : dapat membantu menggerakkan nervus ulnar di dalam dan luar cubital tunnel. HASIL ANALISIS DAN SINTESIS PERMASALAHAN Berdasarkan hasil diskusi, maka kelompok kami menganalisis sebagai berikut: CTS Cub.TS Rad.TS Laki-laki 36 thn + + + Nyeri menjalar ke lengan bawah - + + Dirasa sejak 9 bulan + + Riwayat fraktur supracondylar - + + Valgus deformitas - + + Gangguan sensoris kelingking - + Atrophy web space 1 + + Total 3 7 4 Riwayat fraktur berhubungan dengan valgus deformitas pada pasien, sehingga mendukung terjadinya jebakan/jepitan pada saraf ulnaris. Olehnya, terdapat gangguan sensoris pada jari yang dipersarafi oleh nervus ulnaris, yakni jari kelingking dan sebagian jari manis. Artrofi pada web space 1 dikarenakan nervus ulnaris juga mempersarafi
daerah muskulus abductor pollicis sehingga artrofi pada daerah web space 1. KESIMPULAN Pasien mengalami jebakan pada saraf ulnaris dengan penekanan pada bagian cubital (siku) sehingga dinamakan juga sebagai Cubital Tunnel Syndrome. Dengan riwayat fraktur supracondylar, didapatkan bahwa terjadi valgus deformitas dan menyebabkan fibrosis sehingga terasa nyeri pada bagian siku kanan yang menjalar ke lengan bawah. DAFTAR PUSTAKA
Rasjad, Chairuddin, Prof.Ph.D. 2000. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar : Bintang Lamumpatue. Japardi, Iskandar. 2004. Neuropati Radialis. Universitas Sumetra Utara: Bagian Bedah, Fakultas Kedokteran.
